2011.05.30.
Légzőszervi betegségek kialakulásának megelőzése Légzőszervi rehabilitációban alkalmazható prevenciós eljárások j Dr. Sárközi Anna Tüdőgyógyászati Klinika
Krónikus betegségek • WHO becslése szerint kb. 35 millió haláleset volt chr. betegség következében 2x annyi mint fertőző betegségek, születési rendellenességek, táplálkozási hiányállapotok y p miatt • A fejlett országokban a halálozás 20% 20%--ért felelős
1
2011.05.30.
Légzőszervi betegségek -légúti abnormalitások -alveolaris l l i régió, é ió iintersticiumot t ti i té érintő i tő betegség -pulmonalis érrendszer eltérései, betegségei -légzés kontrolljának eltérései -mellhártya, rekesz, mellkasváz betegségei
Krónikus légzőszervi betegségek • • • • • •
krónikus obstruktív tüdőbetegség asztma t bronchiale b hi l légúti allergiás betegségek pulmonalis hypertensio foglalkozási tüdőbetegségek alvási apnoe syndroma
• tüdődaganat????
2
2011.05.30.
Adott asztma bronchiale gyermek „az asztma súlyosbítja a szegénységet a szegénység súlyosbítja az asztmát”
iskolai hiányzás
• gyógyszerhasználat fokozódik • sürgősségi ellátás, kórházi kezelés
anya hiányzik a munkahelyről
• financiális problémák • kevesebb pénz jut a gyógyszerekre • betegség fokozódhat
foglalkoztatási lehetőség csökken
• iskoláztatás helyett korai munkavégzés • társadalmi elzüllés
Akadályok melyek növelik a krónikus betegség terheit Krónikus betegség a sérülések, fertőző betegségek mellett nincs hangsúlyozva Diagnosztikai infrastruktúra fejletlen, alul diagnosztizált Krónikus betegségekről kapott adatok hiányosak, rizikófaktorokat nem ismerik, megelőzési stratégiák hiányosak Akut ellátást követően nincs szakember a betegség további követésére Terápiához szükséges gyógyszerek nem elérhetők (anyagi keret, nincs hozzáférhető gyógyszer) Alternatív gyógyászat, hagyományokon alapuló kezelés Nemzetközi guidelineguideline-k ismeretlenek
3
2011.05.30.
PREVENCIÓ Primer prevenció: a betegséget kiváltó ismert ok megszűntetése valódi megelőzés
Szekunder prevenció: a betegség már kialakult, de minél korábbi, korábbi, preklinikai stádiumban történő felfedezése szűrővizsgálatokkal
Tercier prevenció: egy ismert betegség gondozása, kezelése a progresszió ill. a betegség kiújulásának megelőzése érdekében
Pulmonológiai rehabilitáció „….egy evidencia alapú, multidiszciplináris és több komponensű p p program g krónikus tüdőbetegségben tüdőbetegség ben szenvedő, panaszos betegek beteg ek számára, akiknek gyakran csökkent a rendszeres napi aktivitása ….egyéni …. egyéni kezelési terv részeként a PR célja, hogy csökkentse a panaszokat optimalizálja a funkcionális állapotot növelje ö lj a b betegek t k napii aktivitását kti itá át csökkentse az egészségügyi költségeket azáltal, hogy stabilizálja vagy megfordítja a betegség szisztémás manifesztációit”
4
2011.05.30.
A tüdőbetegségek következményei Társbántalom
Patológia
Perifériás izomdiszfunkció
Dekondicionálódás, szteroid myopathia, malnutritio, csökkent izomtömeg, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit eltérések
Légzőizom diszfunkció
Hyperinflácio mechanikai következményei, rekeszfáradás, malnutritio, hypoxaemia, savbázis- és elektrolit zavarok
Táplálkozási zavarok
Obesitas, cachexia, csökkent zsírmentes testtömeg
Kardiovaszkuláris dis f nkció diszfunkció
Dekondicionálódás, cor pulmonale
Csontrendszeri bántalmak
Osteoporosis, kypho-scoliosis
Érzékszervi zavarok
Gyógyszer mellékhatások (szteroid, vízhajtó, antibiotikum)
Pszicho szociális zavarok Félelem, depresszió, pánik, függőség, kognitív funkció csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkció
A COPD definíciója A COPD egy megelőzhető és kezelhető betegség több extrapulmonalis következménnyel, amelyek a tüdőbetegség súlyosságát, kimenetelét befolyásolják A tüdőt a légúti áramláskorlátozottság jellemzi, amely túlnyomóan irreverzibilis A légúti áramláskorlátozottság rendszerint progresszív progresszív,, és a tüdőnek a szövetkárosító gázok / porok inhalációjának hatására kialakuló abnormális gyulladásos válaszreakciójával jár együtt www.goldcopd.com
5
2011.05.30.
Vezető halálokok Nyugat Európában 1990
2020
1. ISZB
1. ISZB
2. Stroke
2. Stroke
3. Tüdőrák
3. Tüdőrák
4. Pneumonia
4. COPD
5. COPD
5. Pneumonia
6. Colon és rectum cc
6. Colon és rectum cc
7. Gyomorrák
7. Gyomorrák
8. Mamma cc.
8. Májcirrhosis
9. Közlekedési balesetek
9. Mamma cc
10. Májcirrhosis
10. Közlekedési balesetek ERS/ELF. European Lung White Book 2003
Vezető halálokok Kelet Európában 1990
2020
1. ISZB
1. ISZB
2. Stroke
2. Stroke
3. Tüdőrák
3. Tüdőrák
4. Pneumonia
4. COPD
5. Gyomorrák
5. Gyomorrák
6. Közlekedési balesetek
6. Közlekedési balesetek
7. Sajátkezű sérülések
7. Pneumonia
8. COPD
8. Colon és rectum cc.
9. Colon és rectum cc.
9. Sajátkezű sérülések
10. Májcirrosis
10. Májcirrosis
6
2011.05.30.
COPD kórtana /kockázati tényezők/ Károsító ágensek LÉGSZENNYEZÉS (kéndioxid, nitrogén oxidok, ózon, korom, kvarckvarc-fémporok, stb.)
AKTÍV, PASSZÍV DOHÁNYZÁS (egészséges csoportban 25 éves életkor felett a FEV1 évi csökkenése 3030-40 ml, a veszélyeztetett dohányosok körében 7070-90 ml), „magzati dohányzás dohányzás”” GENETIKAI faktorok (α1 – Antitripszin hiány (az emphysemások 33-4% 4%--ban mutatható ki), „A” vércsoport, non secretor IgA)
rossz szociális, gazdasági körülmények
gyakori gennyes légúti fertőzések
alacsony születési súly családi halmozódás
COPD
www.goldcopd.com
A COPD diagnózisa Spirometria!!! Spirometria !!!
Tünetek:
Rizikófaktorokra vonatkozó Dyspnoe, amely pozitív anamnesis progresszív, fizikai terhelés alatt fokozódik Nem teljesen reverzibilis és perzisztál légúti áramláskorlátozottság Krónikus köhögés (2 év) Krónikus és túlzott mértékű köpetürítés (3hó) BODE index: B: testtömeg index O: légúti obstrukció súlyossága D: dyspnoe mértéke (BRC:0(BRC:0-5) E: fizikai terhelhetőség (6 WT)
www.goldcopd.com
7
2011.05.30.
FEV V1 (% 25 éves értékhez viszo onyítva)
A dohányzás szerepe Soha nem dohányzott vagy nem érzékeny a dohányzásra *
100
75
Rendszeresen dohányzott és érzékeny rá
50
Abbahagyta 45 évesen
károsodás 25
abbahagyta 65 évesen
halál 0 25
50
75
kor(években) *A FEV1 átlag csökkenése és tartománya Based on Fletcher and Peto. Br Med J. 1977;1:16451977;1:1645-1648
.
Miért javasolt a leszokás? • A dohányzás abbahagyása a leghatékonyabb önálló módszer hogy csökkenjen a COPD ki l k lá á k kkockázata kialakulásának ká t é és a b betegség t é progressziójának megelőzésére • Sok dohányosnak vannak légúti tünetei, és sokuknál áll fenn nem diagnosztizált COPD • A dohányzás abbahagyása késleltetheti vagy megelőzheti a légúti áramlás korlátozottság kialakulását és a tünetek jelentkezését, és szignifikáns hatással lehet a mortalitásra
1. GOLD 2005; 2. Anthonisen et al. JAMA 1994; 3. Anthonisen et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 4. Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005
8
2011.05.30.
Miért javasolt a leszokás? BETEGSÉG TÜDŐRÁK
DOHÁNYZÁS FÜGGŐ RELATÍV KOCKÁZAT 15 X
GÉGERÁK
24 X
COPD
12 X
SZÍVINFARKTUS
1,6 X
STROKE
1,3 X
Betegségek dohányzással összefüggő kockázatai (Doll nyomán)
A fejlett ipari országokban a felnőtt lakosság 4-7% 7%--t érinti
WHO szerint 3535-74 éves férfiak COPD miatti halálozási statisztikában 78%00078%000-kel Mo az első 3260 cigaretta /év/fő világ ranglista 3. hely A COPD exacerbatiója miatt kórházba kerülő betegek 2323-43% 43%--a 1 éven belül meghal: 20% - 60 napon belül 33% féléven 43% 1 éven belül** !!
Mo--on a becsült betegszám 400 Mo 400--500 ezer, 2009--ban nyilvántartott 139636* 2009
Csak a dohányzás elhagyása, * Orsz. Korányi Tbc és Pulm. Intézet adata, 2009 **Am J Resp Crit Care Med 1996, 154:959-967
amely képes csökkenteni a légzésfunkció romlását és a betegség progresszióját
9
2011.05.30.
DOHÁNYZÁS ÉS TÜDŐRÁK KOCKÁZAT Pack Year index függvényében Mannino et al:Arch Int Med, 2003
20 18
kockázat
16 14 12 10 8 6 4 2 0 soha
30-ig
31-60
60-tól
Miről mondanak le a program során? Főfüst: részecske és gázfázisból áll Részecske fázis: víz nikotin kátrányanyagok
1010-20% 6-8% 4-6%
Gázfázis: nitrogén oxigén szén--dioxid szén szén--monoxid szén
74% 10% 9,5% 4,2%
10
2011.05.30.
Miről mondanak le a program során? Az előbbi anyagok hatásai: Nikotin: belégzéskor a szervezet a nikotin 90%90%-t elnyeli. Felszívódik a száj, légutak nyálkahártyájába és az emésztőszervekbe Pszichoaktív hatású azaz a dohányzók szubjektív beszámolói és objektíven mérhető kísérletek alapján nikotin az alábbi pszichés hatásokkal bír: szorongásoldó, kedélyjavító, kontrollálható testsúly é t koncentrációs érzet, k t á ió ké képesség é ffokozódik, k ódik pszichés i hé függőség alakul ki Élettani hatás: növeli a pulzusszámot, emeli a vérnyomást, szűkíti a bőr kisereit, megváltoztatja a vér összetételét és az anyagcserét
Leszokás folyamata Dohányzás ↓ Motiváció ↓ Elhatározás ↓ Visszaesés←Leszokás Visszaesés← Leszokás→ →Nem dohányzás
11
2011.05.30.
Programszerű leszokás • Ask (tudakozódás) – kérdezzünk rá a dohányzási szokásokra ((kb. 1010-20”)) • Advise (tanácsadás)– (tanácsadás)– tanácsoljuk a leszokást (kb. 202030”) 30 ”) • Assess (tisztázás) – erősítsük a leszokás motivációját (kb. 1 1--2’) A minimális intervenció valamennyi orvos kötelessége, legfeljebb 22-3 percet vesz igénybe Az elhatározást követően a nikotin addikció felmérése Megfelelő módszer megválasztása a pácienssel közösen • Assist (támogatás) (támogatás)– – támogatott leszokási program 3 hónapon keresztül • 12 hónapos arrange follow up (tevékeny ellenőrzés) – beteg rendszeres ellenőrzése
Leszokási módszerek GYÓGYSZERMENTES MÓDSZEREK Gyenge függőség esetén ajánlott Egyéni elhatározás Telefonos tanácsadás Orvosi/asszisztensi segítség Csoportterápia Tájékoztató füzetek/internetes oldalak FARMAKOTERÁPIÁS MÓDSZEREK Közepes és erős függőség esetén ajánlott Nikotin pótló terápia (tapasz, rágógumi, sz.tabletta) Nikotinmentes készítm. (bupropion,vareniklin)
12
2011.05.30.
Leszokási módszerek hatékonysága 4 3,5 egyéni
3
füzet
2,5
telefon
2
orvos
1,5
Npt
1
BUP
0,5
VAR
0 módszer
„Blue Bloater” „Kék pöfögő”
„Pink Puffer” „Rózsaszín szuszogó”
13
2011.05.30.
Oxigénkezelés ATS, az ERS és a Magyar Tüdőgyógyász Társaság ajánlásai
A krónikus légzési elégtelenséghez vezető betegségek kezelésében a folyamatos otthoni oxigénterápia a mai napig az egyetlen ami bizonyítottan megnöveli az élettartamot és javítja egyetlen, az életminőséget. életminőséget. 1. Igény szerinti oxigénkezelés sO2 az éjszaka több mint 30%30%-ban 90% alatt van sO2 5 percnél hosszabb időre 90% alá esik (cardiopulmonális kísérő betegségek – hypertonia, arrithmia, balkamra diszfunkcó, angina, stroke)
2. Tartós oxigénkezelés (LTOT) nyugalmi helyzetben PaO2 O < 55 Hgmm vagy sO2 O < 88% % 55 Hgmm < PaO2 < 60 Hgmm, továbbá továbbá pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy szívelégtelenség szívelégtelenség Cél:PaO2 ≈ 60 Hgmm vagy SAT ≈ 90 % Adagolás Adagol ás:: > 15 óra óra/nap /nap
Oxigénpalack Előny: magas áramlás könnyen hozzáférhető kis palackkal mobilizáció
Hátrány: hamar kifogy drága szállítás, nagy szervizigény nagy súly robbanásveszély!!!
14
2011.05.30.
Oxigénkoncentrátor Előny: olcsó és kicsi a szervizigénye folyamatos oxigénellátás hordozható változat-mobilizáció A levegő nitrogénjét egy szintetikus alumíniumszilikát- oszlop megköti és nagy koncentrációjú (alacsony áramlásnál 90% feletti) oxigént állít elő.
Hátrány: működtetés drága oxigén koncentráció <100% magas áramlásnál zajos
Folyékony oxigén A hordozható oxigénforrás segítségével fizikai aktivitás alatt is lehetővé válik a hypoxaemia yp korrekciója és fokozódik a betegek együttműködési készsége.
2004-től OEP támogatás
-Pulmonológus szakfőorvos
Hátránya:
Előnye:
drága szerviz igényes
elegendő oxigén mobilizáció takarékos adagolás közepes és magas áramlás is biztosított
15
2011.05.30.
Betegoktatás A team valamennyi résztvevője részéről, a rehabilitáció egész ideje alatt. Információátadásra alapul, de nem merül ki azzal. Egy egészségnevelő, interaktív tevékenység a PR egész időszaka alatt, melybe alkalmanként a családtagokat is be kell vonni vonni.. Leggyakoribb témák: légzőrendszer anatomiája és élettana tüdőbetegségek kórélettana légutak átjárhatóságának biztosítása légzési technikák gyógyszerek,, inhaláció technikája gyógyszerek technikája,, O2 kezelés napi tevékenységek egyszerűsítése dohányzásról leszokás, leszokás, környezeti ártalmak pszichés tényezők (félelem, pánik kontroll) táplálkozás áplálkozás,, utazás
COPD exacerbatió gátlása Az exacerbáció jelentősen csökkenthető a dohányzás teljes elhagyásával a fenntartó kezelés betartásával a rendszeres testmozgással a szükséges védőoltások felvételével: Influenza ellen évente Pneumococcus ellen 5 évente Immonmodulans kezelés: Broncho Broncho--Vaxom
16
2011.05.30.
Az allergiás betegségek és előfordulási gyakoriságuk Allergiás rhinitis Atopiás dermatitis Urticaria Asthma bronchiale gyakorisága g Pozitív bőrpróba gy a normál populációban
15-20 % 151010-15 % 10 10--20 % 5-10 % 20 20--30%
N. Mygind, R.Dahl, S.Pedersen: Essential Allergy, 1996.
megváltozott környezeti hatások úgynevezett nyugati típusú életforma: védőoltások elterjedése az antibiotikumok túlzásba vitt alkalmazása a higiénés viszonyok viszonyok, lakáskörülmények javulá javul ása az urbanizaci urbanizació ó es motorizaci motorizació ó elterjed elterjedé ése
17
2011.05.30.
Allergiás rhinitis definíciója A nyálkahártya gyulladásos elváltozása,, melyet orrviszketés, elváltozása orrviszketés tüsszögés, orrfolyás, orrdugulás jellemez. A tünetek közül kettő napi egy vagy több órán át és több napon keresztül fennáll.. fennáll
Szezonális allergiás rhinitis • Triász: orr: vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás szem: viszketés, könnyezés, y periorbitalis oedema torok: viszketés Esetenként fáradság, fejfájás, koncentrálóképesség csökkenése
18
2011.05.30.
Perennialis (nem szezonális) allergiás rhinitis • Gátolt orrlégzés a domináló, szemtünetek ritkák • Az allergénexpozícióval g p p párhuzamosan intermittáló jellegű panaszok • Allergének: háziporatka (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae), állati szőrök (kutya, macska, nyúl, stb), gomba spórák • Élelmiszerek, foglalkozási allergének, gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium)
Asztma bronchiale definíciója • „Az asztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelynek kialakulásában számos gyulladásos sejt és sejtproduktum szerepet játszik • A gyulladás és a következményes légúti hyperreaktivitás eredményeként visszatérően lépnek fel sípoló légzéssel, dyspnoeval, mellkasi feszüléssel, köhögéssel járó epizódok főként éjszaka vagy kora reggel. • A tünetek kiterjedt, változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására legtöbbször reverzibilis.” • Az asztma krónikus betegség, betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával legtöbbször megelőzhető, de a betegség nem gyógyítható. • Klinikai manifesztációi (nappali és éjszakai tünetek, korlátozott fizikai aktivitás) megfelelő kezeléssel jól kontrollálható (N.I.H/WHO, 2006; GINA)
19
2011.05.30.
Asztma epidemiológiája • 2009 2009--ban a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek: 250.160 volt volt-2,5% előfordulási gyakoriság • Az éves új megbetegedés száma (incidencia) az utóbbi 5 évben: évben:16 16--19.000 • Asztma mortalitás: 5/100.000 asztmás/év
Az asztma kialakulását és klinikai megjelenését befolyásoló tényezők Egyéni tényezők:
Környezeti tényezők
genetikai: atópiás betegségre hajlamosító gének légúti hyperreaktivitásra hajlamosító gének
Allergének (bel és kültéri)
Elhízás Nem
Infekciók (vírusok) Foglalkozási allergének Dohányfüst (aktív(aktív-, passzív dohányzás) Kül--/Beltéri légszennyezés Kül Táplálkozás
20
2011.05.30.
Az asztma komplex kezelése Az asztma súlyosságának felmérése ⇒lépcsőre sorolás A beteg környezetének az ellenőrzése, az ismert allergének és aspecifikus irritánsok kerülése Gyógyszeres kezelés Betegoktatás: megelőzőmegelőző-tüneti gyógyszerek közötti különbségtétel helyes gyógyszer inhalációs technika ellenőrzése betegnapló vezetése csúcsáramlásmérő rendszeres használata asztma nursenurse-k betegklubok
Ételallergia és a rhinitis – Keresztreakciók • Fűpollenek – paradicsom, borsó • Nyírfa, mogyoróbokorgyümölcs (alma, barack), mogyoró, sárgarépa, paradicsom • Fekete üröm – zeller, sárgarépa, fűszerek • Parlagfű – banán, dinnye, paradicsom, borsó • Latex – banán, kiwi, mogyoró, gesztenye, avocado, spenót
21
2011.05.30.
Allergén elimináció és környezeti kontroll Házi állat allergének • Ha H llehet h t ne ttartsunk t k há háziállatot iáll t t a há házban, b d de fől főleg ne a hálószobában • Rendszeresen porszívózzunk, a matracokat, ágyat, padlót • Rendszeresen mossuk meg az állatok szőrét
Pollenkerülés lehetőségei • Amikor magas a pollenszám lehetőség szerint maradjunk a lakásban • Kerüljünk bizonyos aktivitásokat a szabadban • Használjunk légkondicionálót vagy szűrőberendezést a l ká b lakásban, autóban tób • Pollen előrejelzés alapján a lehetséges pollenforrás elkerülése, eltávolítása
22
2011.05.30.
Atkamentesítés • Megfelelő szellőztetés csökkenti az „in door” nedvességet • Rendszeres ágynemű mosás 60° 60°C-on • A párnákat párnákat, matracokat az allergének számára impermeábilis huzattal vonjuk be • HEPA filteres (ha hozzáférhető) porszívót használjunk • A toll, vagy bőr ágyneműket kerüljük • A padlószőnyeget cseréljük le parkettára vagy linóleumra • Távolítsuk el a hálószobákból a függönyöket, házi há i áll állatokat t k té és „porfogó” f ó” borítással ellátott játékokat
Penészgomba mentesítés • A gomba gomba--tenyészés lehetséges forrásait lakáson belül és kívül távolítsuk el • Csökkentsük a lakás páratartalmát p • Biztosítsunk maximális szellőzést • A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést • Gombaölő szerek használata az érintett helyeken • Korlátozzuk a légnedvesítők használatát és rendszeresen tisztítsuk azokat
23
2011.05.30.
Specifikus IT ( SIT) hatékony nagy tisztaságú emelkedő adagú specifikus allergén kivonatot megfelelő dózisban -a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése -a gyógyszeres ó kkezelés lé veszélyeinek él i k é és költ költségeinek é i k csökkentése -életminőség javítása
Specifikus IT ( SIT)
Ha az allergiás beteg nem válaszol megfelelő módon a gyógyszeres kezelésre, vagy jelentős mellékhatások jelentkeznek. Nem tűnik logikus választásnak mivel arra kell törekedni, hogy minél korábbi fázisban indítsuk el az SIT--t meggátolva a polyszenzitizálódást, SIT polyszenzitizálódást, az irreverzibilis morfológiai elváltozásokat és a SIT mellékhatásait amit a nagyobb szenzitizáció okozhat
MINÉL KORÁBBAN,MONOSZENZITIZÁLTAN
24
2011.05.30.
Pulmonalis hypertonia 1.
Pulmonális artériás hypertonia (PAH)
Idi Idiopathiás thiá PAH (IPAH) Familiáris PAH Más betegséghez ill. gyógyszerhatáshoz kapcsolódó PAH: • Kötőszöveti betegségekhez • HIVHIV-hez • Portalis hypertoniához Veleszületett szívbetegségekhez bal--jobb shuntökhöz bal PPHN (újszülött kori idiopathiás)
2. PH bal szívfél betegséggel Pitvari illetve kamrai érintettség Valvularis érintettség
3. PH tüdőbetegségekkel/hypoxiával COPD Interstitiális tüdőbetegségek Alvási légzészavarok, alveoláris hypoventiláció Krónikus magassági betegség Fejlődési zavarok
4. Krónikus thromboembóliás és/vagy egyéb embóliás PH Proximális tüdőartériák thromboemboliás obstrukciója Distalis tüdőartériák thromboemboliás obstrukciója Nem--thrombotikus tüdőembolizáció Nem
5. Egyéb (sarcoidosis, histiocytozis X, lymphangiomatosis, tüdőerek külső kompressziója)
Foglalkozási rákkeltők EXPOZÍCIÓ
DAGANAT
Iparág széngáz és kokszgyártás bútoripar vas és acélipar izopropil zopropil--alkohol gyártás gumiipar
Kémiai anyagok ar én és vegyületei arzén eg ületei azbeszt benzol króm és nikkel vegyületek kátrány ásványi olajok azbeszt tartalmú talkum vinilinil-klorid
tüdő tüdő,hólyag, tüdő,hólyag hólyag, bőr orrüreg tüdő orrüreg hólyag ólyag,, leukémia, limfóma
tüdő, üdő, bőr tüdő, üdő, mesothelioma leukémia tüdő bőr bőr tüdő máj, áj, tüdő, agy, leukémia
25
2011.05.30.
Leggyakoribb foglalkozási tüdőbetegségek Megbetegedés
Kiváltó ok
Példák
Ipari bronchitis
Irritáló ágensek
Gázok, füst
Foglalkozási asthma
Kémiai anyagok állati fehérjék, növényi anyagok, fémek
Izocianátok, fluor, labor állatok
Hiperszenzitiv pneumonitis
Szerves porok
Thermofil gombák
Pneumoconiosis
Szervetlen porok
Azbeszt, szilikátok, szén
Hörgőrák
Szervetlen porok, Azbeszt, arzén, radon fémporok, sugárhatás
Prevenció elimináció szubsztitúció termelési folyamat módosítása előrelátó tervezés műszaki védekezés karbantartás, arbantartás, higiénia munkarend szabályzás felvilágosítás elvilágosítás,, képzés személyi védőeszközök
26
2011.05.30.
Alvási apnoe (Sleep apnoe) szindróma • Definíció: óránként legalább 10 apnoe, melyek hosszabbak 10 sec sec. -nál • Patomehanizmus: alvás alatt az izomrelaxáció következtében a garatban teljes obstrukció alakul ki. légző mozgás ellenére nincs légáramlás, SO2 esés, bradycardia hypotonia krízishelyzetet mikro ébredés oldja meg, melynek hatására izomtónus, izomtónus,ventillatio ventillatio helyre áll visszaalvás miatt azonban az izmok ismét másodpercek múlva ellazulnak
Alapszűrés Célja: az alvásfüggő légzészavar gyanújának felállítása: nemzetközi felmérések alapján a férfiak 4%, a nők 2% érinti Magyarors agyarországon zágon 3 300.000 00.000--re becs becsülik ülik a betegek számát, ebből súlyos forma 30.000, aluldiagnosztizált • Eszköze: diagnosztikai kérdőív, pulzoximetria Alvásvizsgálatot megelőző javasolt vizsgálatok: • Fül Fül--orr orr--gégészeti vizsgálat
Rutin
• EKG • Labor /rutin/ • ABPM • ECHO, HOLTER
• Légzésfunkció
Kardiovaszkuláris előzmény /MI, Card. Decomp./ Obstruktív, restriktív légzészavar
27
2011.05.30.
Alvásfüggő légzészavarok /OSAS/ terápiás lehetőségei • Életmódbeli tanácsok /valamennyi osas osas--ban/ • Gyógyszeres terápia /enyhe* osas osas--ban/ • műtéti eljárások /valamennyi osas osas--ban/ • Szájprotézisek /enyhe osas/ • pozitív nyomású légzéstámogatás /mérsékelt ** és súlyos*** osas osas--
ban/ * Enyhe OSAS: RDI 55-15 és/vagy Epworth: 14> ** Mérsékelt OSAS: RDI: 1515-30 és/vagy Epworth: 14> *** Súlyos OSAS: RDI>30 és/vagy Epworth: 14<
Életmód Valamennyi osas beteg esetében alkalmazandó, enyhe osas osas-ban primer terápia • Ideális testsúly /BMI<30 felett alveoláris hypoventilláció veszélye nő, fokozott kardiopulmonális rizikó/ • Alkohol fogyasztás mellőzése /min. 6 óra/ • Szedatívumok /hypnoticumok, antihisztaminok,
antiepilepticumok/ • nehéz ételek, „meleg vacsora” /min. 3 óra/ • dohányzás • Felsőlégutak fokozott rezisztenciája /allergia, megfázás/
28
2011.05.30.
Gyógyszeres terápia Enyhe osas, CPAPCPAP-ot nem toleráló közepes osas esetében alkalmazhatók, hatásuk nem kielégítő g ((1). ) • Theophyllin /este 150150-300 mg/
• Fluoxetin /este …(REM deprimáció) • Acetazolamid (centrális apnoék, cheynes cheynes--stokes légzés(2) • Nasális szteroidok (orrüregi ellenállás csökkentése) • Medroxyprogesteron ( sok mellékhatás)
1. Cohrane Database Syst. Rev 2002; Drug treatments for OSA; Smith, Lasserson; 2. The Ummsch 2000 Jul, CSA and Cheynes Cheynes--Stokes resp.; 3. Pack al, Am J respir Crit Care Med, 2001.
Pozitív nyomású folyamatos légterápiák Közepes és súlyos obstrukiv alvási apnoe szindróma leghatékonyabb terápiája, ajánlott első terápiás választás választás** megfelelő nyomás mellett végzett nCPAP kezelés a betegek megközelítőleg 70 70-80 80% %-ban azonnali drámai javulást eredményez a beteg szubjektív és objektív állapotában CPAP--ot használó betegek complience CPAP complience--e a betegek szubjektív megítélése alapján 60 60--75% közötti. Hazai adatok 2003 2003--as OEP felmérés alapján 8080-90% 90%--os *Practice Parameters of the American Sleep Disorders Associations, 1995
29
2011.05.30.
Natural History of Lung Cancer Cancer”” • A rutin orvosi vizsgálat során diagnosztizált tüdő tumor rapid fatális lefolyású, még akkor is, ha azt I stádiumban detektálták • Azon betegeket, akiknél a lézió tüdődaganatra gyanús, azonnal tüdőgyógyászhoz kell utalni. A belgyógyász és családorvos csak annyi obszervációs időt töltsön a beteggel, amelynek során kizárja a tüdőgyulladást • A túlélést illetően napjainkban sincs áttörés – csak minimális emelkedés tapasztalható • A tüdődaganat heterogén betegség - a növekedési jellemzők széles spektrumával • A lassan növekvő tumorok aránya szignifikánsan nőtt a szűrőprogramokkal (főleg a CT szűrés) diagnosztizált betegek között. • A lefolyás szempontjából eltérő csoportként kell kezelni a a rutin orvosi vizsgálat illetve a CT szűrőprogram során felfedezett tüdődaganatokat • A CT szűrő programok eredményei alapján (a lassan növekvő daganatok aránya magasabb) „túldiagnosztizálásról” és „túlkezelésről” beszélhetünk • Az un. „tumor duplikációs idő” tényéből még nem vonhatunk le pontos következtetést a daganat lefolyására – ugyanis nem rendelkezünk pontos tumor növekedési modellekkel Turning Gray: The Natural History of Lung Cancer Over Time. Detterbeck FC, Gibson CJBA. Journal of Thoracic Oncology. Volume 3(7), July 2008, 781-792.
8000
7410 7568 7401 6923
7000
6743
6000
4843
4732
5000
4000
3000
2425 1977
2000
776
699
1000
98
316 106 185
256
30
0 20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
30
2011.05.30.
16.0
14.0
12.0
10.0
A tüdőrákos betegek koreloszlása ötéves korcsoportonként, nemenként és együtt, az adott csoport létszámának százalékában
8.0
6.0
4.0
2.0
együtt
férfi
nő
0.0 20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90 95 100 korcsoportok
Konklúzió A követés és a gondozás kapcsán elsődleges szempontok: – a beteg megfelelő életminőségének a biztosítása – a recidivák, a metastasisok minél korábbi felismerése, adott esetben ezek aktív kezelése – a kemoterápiás eljárások körültekintő alkalmazása
Cél,, hogy krónikus betegséggé tegyük a tüdőrákot. (Ez sok Cél
rák--típusnál megvalósítható, rák megvalósítható a tüdőráknál még nem) 5 éves túlélés átlagosan: átlagosan:14% átlagosan kis, műtétileg eltávolíthat daganatok eset esetében jobb: 45% 5 éves úlélés Kissejtes carcinoma csaknem mindig áttétet ad a diagnózis időpontjában
31
2011.05.30.
Szekunder prevenció p
Tünetek és diétás lehetőségek Panasz
Gyakoriság (%)
Javaslat
Anorexia
73
Előbb a kalóriadús étel fogyasztása, kedvenc étel kiválasztása, gyakori étkezés, „nassolás”, evés forszírozása, több kalóriadús komponens (margarin, vaj, majonéz, öntetek)
Korai jóllakottság
87
Előbb a kalóriadús vagy hideg étel fogyasztása, kevés folyadék étkezés alatt (ivás evés után egy órával)
Dyspnoe
73
Pihenés, hörgőtágító, hörgő toalett evés előtt, lassabb étkezés, légzés ajakfékkel a falatok között, egyik kar támasztott helyzetben, deszaturáció esetén oxigén terápia
Fáradtság
60
Pihenés e és e evés és e előtt, őtt, kész és éte étel mindig d g legyen egye hozzáférhető, o á é ető, pihent p e t állapotban többet enni
Puffadás
80
Előbb a hörgőtágítás, hogy kevesebb legyen a levegőnyelés; kevesebb, gyakoribb étkezés; puffasztó ételek kerülése; lassú étkezés
Székrekedés
50
Mozgás a tolerálhatóságig, rost dús ételek, elegendő folyadék
Gyenge fogazat
30
Puha, kalóriadús ételek
32
2011.05.30.
Mellkasi fizioterápia Definíció: inhalációs terápia, légút g tisztítás,, a fizikai aktivitás valamint a kezeléssel kapcsolatos folyamatos ismeretátadás adekvát kombinációja Hagyományos: mellkas ütögetés vibráció testhelyzetes (posturalis) drenázs
Autogen drenázs maszkkal és mellkasi kompresszióval kombinálva
Modern: forszírozott kilégzés aktív légzés ciklus autogén drenázs eszközös technikák: PEP, KSKS-pipa
Köszönöm a figyelmet
33
