Laminitida opěrné končetiny – zátěžová laminitida Zátěžová laminitida je nepříjemnou komplikací u koní s nadměrnou jednostrannou zátěží. Bylo by chybou předpokládat, že zátěžová laminitida je stejná jako ostatní typy laminitidy, protože některými svými rysy se od nich liší. Prevence je tedy velmi důležitou součástí managementu koní, kterým tento typ laminitidy hrozí, protože pokud se u takového koně vyvine laminitida na kontralaterální končetině, nemá už k dispozici žádnou jinou, zdravou, na které by mohl stát . 1. Úvod Zátěžová laminitida je nejčastější výraznou komplikací nadměrné jednostranné zátěže u dospělých koní. Tento stav se může vyvinout u jakéhokoli koně s výraznou laminitidou nebo neurologickými problémy na protější končetině. Je neobvyklé, aby postiženou byla jiná než kontralaterální končetina. To vede k domněnce, že zátěžová laminitida je lokální proces v prstu, který je značně ovlivněn mechanickým přetížením končetiny. Tím se odlišuje od jiných typů laminitidy, u kterých se předpokládá, že nikoli přetížení, ale systémové odchylky přispívají k rozvoji nemoci, která ve většině případů postihuje více končetin zároveň. Cílem tohoto článku je srovnání laminitidy zátěžové s ostatními typy, které se u koní mohou vyskytovat. 2. Patofyziologie V posledních deseti letech proběhlo velké množství výzkumů zabývajících se laminitidou, ale většina z nich byla zaměřena na klasické formy laminitidy, jako například překrmení jádrem, toxémie (sick horse syndrom) a tzv. metabolický syndrom. Jen velmi málo prací se zabývalo zátěžovou laminitidou, která má pravděpodobně jinou patogenezi než ostatní formy laminitidy. Zda všechny tyto formy laminitidy mají či nemají shodnou patogenezi, není v současné době známo, ale četné případy tento předpoklad spíše vyvracejí. V současné době patogenezi zátěžové laminitidy neznáme. Naproti tomu, pokud jde o patogenezi klasických forem laminitidy, existují dvě teorie. Jedna z nich předpokládá, že hyperglykémie v prstu umožňuje přístup destruktivních enzymů (jako spouštěcích faktorů laminitidy) do lamel, a ty následně ničí tyto buňky. Druhá teorie uvažuje o hypoperfuzi, která je následována reperfuzí kyslíkatých radikálů, což vede k ischémii lamel a buněčné destrukci. Bez ohledu na to, kterou teorii veterinární lékaři upřednostňují, nejčastější myšlenkou je, že intenzivní zánětlivý proces zasahuje lamelární tkáň. Předpokládá se, že zánětlivé mediátory, jako jsou metaloproteinázy (MMPs), postihují basální membránu lamel, což má za následek rozpad a odloučení bazální membrány od epidermálních buněk. Případně se cirkulující leukocyty mohou dostat k lamelární tkáni skrze poškozený endotel, dojde k uvolnění intracelulárních enzymů, které pak způsobí destrukci lamel. Rozsah této zánětlivé odpovědi odráží procesy, které se u lidí vyskytují při sepsi (SIRS) a syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS). Konečný výsledek těchto procesů (odloučení lamelárních epiteliálních buněk od pod nimi ležící dermis) je pravděpodobně způsoben kombinací (1) porušení bazální membrány uvolněnými a aktivovanými mataloproteinázami (MMP) a (2) zánětlivým, možná i hypoxickým, poškozením lamelárních bazálních epiteliálních buněk odpovědným za adhezi buněk pod nimi ležící matrix. Pokud jde o laminitidu způsobenou metabolickým syndromem, předpokládá se, že je spojena s rezistencí na inzulin (IR), která vyvolává hyperinzulinémii a hyperglykémii. Ukázalo se také, že u poníků s opakujícími se epizodami laminitidy se vyskytuje IR, a zvýšené hladiny
kortizolu pak mohou vést k těmto problémům. Lamelární buňky jsou vysoce závislé na glukóze a narušení jejího využití buňkami pravděpodobně přispívá k laminitidě u těchto obézních koní. Navíc, glukotoxicita vyvolávající dysfunkci endotelu, známá u lidí, může vyústit v emigraci leukocytů a cytokinů do lamel, což vyvolá prudkou zánětlivou odpověď. Jak bylo prokázáno v nedávné studii, vysoké hladiny inzulinu mohou přímo přispívat k laminitidě. U poníků, jimž bylo po 72 hodin podáván humánní rekombinantní inzulin pro vyvolání hyperinzulinémie, se laminitida vyvinula na všech čtyřech končetinách. U kontrolní skupiny poníků, která dostávala fyziologický roztok, se laminitida nevyvinula. Navíc se zdá, že existuje přímá souvislost mezi hladinami inzulinu a závažností laminitidy u koní s metabolickým syndromem. Jak tedy patofyziologie ostatních typů laminitidy zapadá do obrazu zátěžové laminitidy? Jeden z výrazných rozdílů mezi laminitidou zátěžovou a laminitidami jiného typu je, že u zátěžové laminitidy obvykle nedochází k systémovým odchylkám (kterých bychom si byli vědomi). Tito koně jsou obvykle naprosto zdraví pouze s muskuloskeletálními lézemi, které přispívají k nadměrnému zatížení kontralaterální končetiny. U klasických forem laminitidy se objevují systémové odchylky (překrmení jádrem, toxémie, metabolický syndrom, Cushing, léčba glukokortikoidy atd.), které se na chodidle lokálně projevují. Navíc, a to je zásadní rozdíl, je pro zátěžovou laminitidu velmi neobvyklé, aby se projevila u více než jedné končetiny. Z toho vyplývá logický závěr, že mechanické síly působící na protější končetinu, musí výrazně přispívat k vývoji zátěžové laminitidy. Venografické studie nohy odhalily, že ve chvíli, kdy byl karpální kloub konstantně zatížen, došlo ke snížené perfuzi dorzální kopytní stěny. To ukazuje na to, že nadměrné zatížení jedné končetiny může omezovat přísun krve do lamel, což potenciálně přispívá k hypoxickému poškození nebo oxidativnímu stresu lamelární tkáně. Navíc, pokud je končetina zatěžována, hluboký ohybač prstu vyvíjí neustálý tlak na distální článek prstu (kopytní kost). Kombinace sníženého prokrvení a nepřetržitého tlaku ohybače pak přispívá k oddělení citlivých a necitlivých lamel a k příznakům laminitidy. Dalším možným vysvětlením je, že bolest a stres spojené s jednostranným kulháním zvyšují uvolňování ACTH a kortizolu. Ten působí proti účinku inzulinu a může vést k IR, hyperglykémii, hyperinzulinémii, případně k laminitidě. Buňky lamel jsou na glukóze značně závislé a IR u těchto buněk vede ke sníženému příjmu glukózy, redukci počtu hemidemozomů a zničení struktury bazálních buněk. To může potenciálně vést k oddělení celého dermoepidermálního spojení. Nicméně, otázka zní, proč systémový hyperadrenokorticismus a IR ovlivňují pouze jednu jedinou končetinu. A také zda je zvýšená celková hladina kortizolu spolehlivým indikátorem bolesti u koní. V četných studiích bylo zjištěno, že u koní s laminitidou ke zvýšení hladiny kortizolu nedochází. Stanovení hladiny kortizolu a inzulinu u koní s jednostrannou zátěží končetiny může být předmětem dalších výzkumů v budoucnosti. 3. Rizikové faktory Míra pravděpodobnosti, že se u koně vyvine zátěžová laminitida, je dána jednak délkou trvání a jednak závažností kulhání na protilehlou končetinu. Často jsou případy zátěžové laminitidy spojovány s frakturami druhostranné končetiny, sepsí, která postihuje synoviální struktury, závažným narušením závěsného aparátu a dalšími procesy vedoucími k přetížení. Souvislost mezi typem kulhání na jedné končetině a pravděpodobností vzniku zátěžové laminitidy na končetině druhé není známa. Nicméně koně, kteří nejsou ochotni zatížit nemocnou končetinu ani na sebemenší chvíli, jsou mnohem více náchylní ke vzniku zátěžové laminitidy, než ostatní koně, schopni se alespoň čas od času belhat po nemocné noze a ulevit tak končetině protilehlé. Podle autora je dalším rizikovým faktorem zvýšená tělesná hmotnost. Ve studiích klinických případů zátěžové laminitidy však toto nebylo prokázáno.
Dále se autor domnívá, že zátěžová laminitida postihuje klinicky mnohem častěji hrudní končetiny oproti pánevním, a že dostihoví koně jsou ke vzniku tohoto typu laminitidy mnohem náchylnější. Nicméně epidemiologické studie klasické laminitidy neodhalily žádnou spojitost věku, plemene, pohlaví a hmotnosti s výskytem laminitidy. Podle doktora Reddena, největší kapacity přes koňskou laminitidu v USA, jsou koně se zdravými, velkými kopyty k zátěžové laminitidě méně náchylní než koně s úzkými chodidly, nízkými patkami, negativními palmárními úhly, defekty v kopytní stěně a dalšími strukturálními odchylkami. 4. Klinické příznaky Koně s jednostranným zatížením by vždy měli být pozorně sledováni se zaměřením na případné příznaky laminitidy na kontralaterální končetině. V závislosti na původním poranění může být značně obtížné u koně kulhání odhalit, výrazné kulhání může být často skryto z důvodu potřeby koně přesunout větší váhu na podpůrnou (původně nezraněnou) končetinu a neschopnosti koně této končetině ulevit. Kůň se může pokusit přesunout svou váhu ze špičky (z prstu) na patu, aby tak snížil bolest a tlak z dorzální strany, nebo může trvale přesunout váhu z podpůrné končetiny na končetinu chromou (zraněnou). Palpace digitální artérie a korunky a změny teploty kopytní stěny nám mohou pomoci zjistit, zda kůň trpí zátěžovou laminitidou. Základní charakteristiky týkající se digitálního pulsu a korunky by měly být podrobně stanoveny tak, aby i drobné změny mohly být interpretovány přesně. Palpace korunky je považována za výrazně spolehlivější ukazatel dislokace distálního článku prstu distálním směrem, než jakým je rentgenový snímek. Ve chvíli, kdy distální článek prstu v kopytě klesne, měkké tkáně nacházející se bezprostředně proximálně od korunky jsou vtlačeny dovnitř k okraji kopytního pouzdra. Toto vtlačení lze v oblasti korunky nahmatat a mělo by být u koní s rizikem zátěžové laminitidy pravidelně posuzováno. Povrchová teplota kopytní stěny může kolísat v závislosti na okolním prostředí, a vedou se také četné debaty o tom, zda vlastně při počínající laminitidě tato teplota stoupá nebo naopak klesá. Nicméně i tak by měla být nadále hodnocena jako ukazatel zánětu v noze. Mnohé z těchto klinických příznaků mohou být velmi nepatrné a v časné fázi zátěžové laminitidy obtížně interpretovatelné. Bohužel, pokud je léčba suspektní laminitidy zahájena až ve chvíli klinicky zjevných příznaků, chorobný proces je již často ve značně pokročilém stadiu. Obecně platí, že preventivní opatření u laminitidy by měla být zavedena dávno před tím, než se objeví klinické příznaky. 5. Typy pohybu distálního článku prstu Kdekoliv v oblasti spojení kostních lamel s kopytní stěnou může dojít k mechanickému poklesu distálního článku prstu. Klinicky dochází většinou k pohybu distálního článku prstu ve formě jednoho ze tří odlišných modelů: Jsou to dorzální rotace, oboustranný distální posun a jednostranný distální posun. K dorzální rotaci dochází častěji, než k oboustrannému distální posunu. Ten je ale běžnější, než posun jednostranný. a) Dorzální rotace patří mezi klasické formy laminitidy, při níž se distální článek prstu oddělí od dorzální stěny kopytního pouzdra a rotuje kolem distálního interfalangeálního kloubu. K určení diagnózy slouží nejlépe laterální rentgenový snímek chodidla. b) K oboustrannému distálnímu posunu neboli „poklesu“ dojde při rovnoměrném mechanickém rozpadu lamel, a to v celém rozsahu jejich spojení s kopytní stěnou, přičemž následně dojde k poklesu kosti v kopytním pouzdře. Chodidlový okraj distálního článku prstu se přiblíží více k povrchu země (k podložce) a vzdálenost mezi parietální plochou distálního článku a vnitřní stěnou kopytního pouzdra se zvětší. Posunutí může být často obtížné diagnostikovatelné pouze pomocí jednoho bočního snímku, avšak pokles lze často vypalpovat na korunce.
c) Jednostranný distální posun pak vznikne tehdy, když dojde k mechanickému kolapsu na mediální nebo laterální straně kopyta. Mediální dislokace je běžnější a distální článek prstu na postižené straně se postupně přibližuje ke spodní stěně kopytního pouzdra. Tento typ posunutí může být diagnostikován rentgenologicky, a to pomocí horizontálního dorsopalmarního/ plantárního snímku distálního článku. Ačkoli se každý z těchto typů dislokace může objevit i samostatně, často se u koní vyskytuje kombinace všech tří typů. Oboustranný distální posun se u koní se zátěžovou laminitidou vyskytuje častěji, než ostatní typy dislokace distálního článku prstu. Nicméně, mnoho koní vykazuje mírné klinické příznaky laminitidy a přitom se v časných stádiích onemocnění na RTG snímku neobjevují žádné abnormality. Nedostatek rentgenových změn však neznamená, že se u koně nevyvinula zátěžová laminitida. Všichni koně s třeba i sebemenšími projevy zátěžové laminitidy by měli být ošetřeni, a je třeba pokračovat s preventivními opatřeními. Pokud u koně s unilaterálním kulháním dojde k pohybu distálního článku prstu, prognóza se obvykle zhorší z důvodu extrémně obtížného managementu koně se závažným oboustranným kulháním. 6. Diagnóza pomocí radiografie Rentgen prstu je užitečnou metodou monitoringu koní se zátěžovou laminitidou, nelze ji však využít ke stanovení definitivní diagnózy. Rentgen je také poměrně málo citlivý nástroj k dokumentaci časných odchylek v oblasti lamel. Zobrazování pomocí magnetické rezonance (MR) bylo vyzkoušeno na končetinách kadáverů postižených chronickou laminitidou a bylo odhaleno mnoho dalších abnormalit, které na rentgenu nebyly vidět. MR lze využít u koní se zátěžovou laminitidou zejména k odhalení časných a neznatelných odchylek lamel a kopyta, které je většinou těžké odhalit pomocí rentgenu. Bohužel, u spousty koní není MR vždy proveditelná. Pro nejlepší využití RTG by měly být vytvořeny laterální a dorzopalmární snímky kontralaterální končetiny. Stejná technika a polohování by měly být použity i u všech dalších (pozdějších) snímků, abychom měli srovnání. Tloušťka měkkých tkání mezi parietálním povrchem distálního článku prstu a vnitřní stěnou kopyta (zóna rohovinových lamel) by měla být stanovena na lateromediálních projekcích a srovnána se standardem. U většiny koní je tato vzdálenost stejná na proximálním i distálním konci dorzální kopytní stěny a měla by se pohybovat kolem 16 mm (rozmezí 11-20mm). Nicméně, tato hodnota se liší v závislosti na plemenu, věku a velikosti koně, což jen zdůrazňuje nutnost bazálního (standardního) snímku pro jeho co nejpřesnější interpretaci. Ve studii, kterou zpracoval Peloso a kol., byla tloušťka měkkých tkání nacházejících se dorzálně od distálního článku prstu (DČP) vyjádřena jako procento palmární kortikální délky DČP (tj. vzdálenosti mezi špičkou DČP a středem kloubu spojujícího DČP s člunkovou kostí). Toto vyjádření bere v potaz možné rozdíly ve velikosti nohou u jednotlivých koní Kontralaterální končetina s tloušťkou těchto měkkých tkání rovnou 29% palmární kortikální délky naznačuje výskyt zátěžové laminitidy. V této studii byla rotace kopytní kosti viditelná na lateromediálním snímku pouze jednoho z 16 koní trpících zátěžovou laminitidou. Navíc, vzdálenost od proximálního okraje dorzální kopytní stěny (který si označíme kovovou značkou) k proximálnímu okraji processus extensorius kopytní kosti (tzv. founder distance) by měla být srovnána s následujícími snímky, aby bylo možno prokázat oboustrannou distální dislokaci DČP. Podle studie je tato vzdálenost u normálních koní vcelku variabilní s průměrnou hodnotou 4,1mm (s rozmezím 1,8 – 9,7mm). Jiní autoři však uvádějí rozmezí od 0 do 15 mm. Zvětšování této vzdálenosti (founder distance) napovídá tomu, že DČP klesá níže do kopytního pouzdra, což může být u některých koní jediným příznakem laminitidy na rentgenu. Podle studie Crippse a Eustace, founder distance byla označena nejvíce
signifikantním prognostickým měřítkem u případů akutní laminitidy. K dalším radiografickým znakům distální dislokace patří propadnutí korunkového okraje, zvýrazněné zobrazení proximálního okraje stěny kopyta a snížená vzdálenost mezi špičkou DČP a povrchem chodidla. Jednostrannou dislokaci DČP lze rozpoznat pouze na dorzopalmárním snímku jednak jako zvýšenou vzdálenost mezi vnější kopytní stěnou a DČP a jednak jako sníženou vzdálenost mezi DČP a chodidlem na postižené straně. Navíc, kloubní prostor distálního interfalangeálního kloubu může být na postižené straně zvětšený a na zdravé straně naopak zúžený. Mnohé z těchto radiografických znaků mohou být nepatrné, což znovu zdůrazňuje potřebu vytvořit kvalitní základní laterální a dorzopalmární snímek kontralaterální končetiny u koní s jednostranným kulháním. 7. Prevence / Terapie Ošetření koní se zátěžovou laminitidou by mělo být zaměřeno na prevenci a mělo by být zahájeno dříve, než se objeví klinické a rentgenové známky laminitidy. I tak se přes všechna preventivní opatření může zátěžová laminitida u koní objevit, což může vést k domněnce, že preventivní ošetření není příliš efektní. Není divu, protože patogeneze zátěžové laminitidy je ve srovnání s jinými typy laminitidy často velmi odlišná (a někdy ani není známa); preventivní kroky však jsou přesto stejné. Všeobecně by se měla prevence u zátěžové laminitidy zaměřit jak na primární problém (tedy kulhání), tak i na kontralaterální končetinu. Primárním rizikovým faktorem, který značně přispívá k zátěžové laminitidě, je délka trvání jednostranného kulhání. Tudíž cokoliv, co vede k léčbě primární příčiny kulhání a tedy k pokud možno normálnímu zatížení dané končetiny, pomáhá k prevenci zátěžové laminitidy na končetině druhé. Cílem terapie zaměřené na kontralaterální končetinu je buď prevence vzniku akutní laminitidy, nebo minimalizace jakékoliv dislokace DČP. Systémová terapie: Preventivní a léčebné postupy u koní se zátěžové laminitidou jsou často obdobné jako u jiných typů laminitidy a bývají zaměřeny na jeden z mnoha možných mechanismů vzniku. Patří sem omezení zánětlivé reakce (NSAID, antioxidanty a lidokain), zlepšení perfuze lamel (acepromazin, nitroglycerin, isoxsuprine a pentoxifylin), prevence trombózy (aspirin a heparin) a inhibice MMPs (doxycyklin). Není známo, zda jsou výše zmíněné mechanismy důležité i při vývoji zátěžové laminitidy, a obecně je úspěch medikamentózní léčby jako prevence laminitidy (bez ohledu na její příčinu) dosti sporný. Nicméně, mnohé z výše zmíněných léků a jejich kombinací je používáno u koní s rizikem zátěžové laminitidy jako snaha o oddálení nebo zabránění vzniku patologického procesu. Lokální terapie: Mezi typické cíle zaměřené na prevenci laminitidy nebo omezení dislokace DČP patří (1) snížení tělesné hmotnosti, (2) posílení všech částí chodidla a střelu, aby mohly být zatíženy, (3) přerozdělení hmotnosti z nejvíce zatížené části kopytní stěny na nejméně zatíženou část a (4) zkrácení pákových sil kolem distálního interfalangeálního kloubu. Většinu z těchto cílů lze splnit odstraněním stávajících podkov, zkrácením a zkosením špičky a/nebo kopytní stěny, aplikací podpory rohového střelu, umístěním koně do měkkého stání nebo do písku a snahou přinutit koně, aby si lehnul. Tělesnou hmotnost lze snížit pomocí kastu, nebo zavěšením koně. Závěs je krajní možností, jak relativně snížit tělesnou hmotnost a ubrat zátěž protější noze. Nicméně stejně jako použití závěsu i monitoring pacienta vyžaduje určité odborné znalosti. Navíc míra, do jaké koně závěs tolerují, je značně individuální. Naštěstí intermitentní zavěšení na pár hodin denně je většinou koní tolerováno a může značně přispět k prevenci laminitidy kontralaterální končetiny. Bohužel je tento způsob často náročný na lidskou práci a v mnoha situacích není úplně praktický.
Střelové podpory pomáhají nejen ke zotavení zadní části nohy tak, aby mohla být více zatížena, ale zvýšením patky také snižují tah šlachy hlubokého ohybače. Zvýšení patky lze dosáhnout také upevněním klínové podložky (klínu) na spodní část chodidla. To lze nejsnáze vyřešit kombinací komerčně vyráběného klínu spojeného s možností snadného připevnění na kopyta. Použitím kombinace polystyrénové výplně klínu s materiálem používaným ve stomatologii k zubním otiskům zajistíme jak podporu střelu tak zvýšení patky. Analýza doktora Reddena zaměřená na koně s jednostrannou ne-zátěžovou laminitidou říká, že u 2,5% koní, u nichž byl patní klínek použit, se na protější končetině laminitida vyvinula. Bylo zjištěno, že kryoterapie zmírňuje příznaky akutní laminitidy u koní překrmených sacharidy. Zprvu byla trvale využívána, a to až do doby, než byl uveden model nasvědčující tomu, že kryoterapie jako preventivní opatření je mnohem efektivnější než jako léčebný postup zavedený poté, co se již objevily klinické příznaky. Předpokládaným mechanismem účinku byla vasokonstrikce, která zabránila spouštěcím faktorům laminitidy, vzniklých překrmením sacharidy, získat přístup do končetiny. Není známo, zda podobné spouštěcí faktory fungují i u zátěžové laminitidy. Navíc, pozitivní účinky kryoterapie jako preventivního opatření nebyly u koní s jednostranným kulháním testovány. Nicméně, kryoterapie je považována za opatření, které napomáhá zpomalovat metabolismus lamel, čímž potenciálně může ochránit nohu před nepříznivými účinky zvýšené aktivity MMPs; to je přínosné u jakéhokoliv typu laminitidy. Využití dlouhodobé kryoterapie je často u mnoha klinických pacientů nepraktické, zejména u jedinců s jednostranným kulháním. V současné době není známo, zda je intermitentní (přerušovaná) kryoterapie v prevenci laminitidy stejně efektivní jako kryoterapie dlouhodobá (kontinuální). 8. Management bolesti Míra bolestivosti u koní postižených laminitidou často odpovídá závažnosti daného patologického procesu. Klinické určení stupně kulhání nebo bolesti může napomoci ke stanovení prognózy s tím, že stupeň bolesti často odpovídá stupni závažnosti lamelárního poškození. Tudíž koně s mírným diskomfortem a bolestí není třeba ošetřovat tak intenzivně jako koně vykazující prudkou bolestivost. Také doba, po kterou je kůň schopen stát, může být vodítkem k určení míry bolestivosti a tedy i k tomu, jak intenzivní ošetření pomocí analgetik u koně uplatňovat. Management bolesti u koně se zátěžovou laminitidou je často komplikován primárním muskuloskeletálním problémem, protože postižená končetina se mnohdy nestačí uzdravit do doby než se vyvine laminitida na kontralaterální. Kůň nemá k dispozici zdravou nohu, na které by mohl stát, což v něm vyvolává značné znepokojení. To je navíc jedním z hlavních důvodů eutanazie těchto pacientů. Lehká bolest je většinou ošetřena perorálním podáváním NSAID. Koně se střední bolestivostí obvykle vyžadují další prostředky, jakými jsou celkové opioidy (morfium, IM nebo fentanylové náplasti), epidurální analgezii/anestezii (detomidin a morfin) a sedativa ke zmírnění úzkosti (IM xylazin/detomidin nebo acepromazin). Morfium podáváme v množství 0.1 mg/ kg, IM každých 4–6 hod, a následně dle stavu pacienta dávku postupně snižujeme. Acepromazin (0.02 mg/kg, IM nebo 10 mg/450 kg ž. hm. každých 4–6 hod) můžeme podávat společně s morfiem, čímž předejdeme excitaci CNS, která použití morfia někdy provází. Případně tím také můžeme zlepšit perfuzi distální části končetiny. Látky používané pro epidurální anestezii při laminitidě postihující pánevní končetiny obvykle zahrnují detomidin (0.030 mg/kg) a morfium (0.2 mg/kg) a jejich aplikace může být opakována dle potřeby. K zajištění opioidní analgezie můžeme místo morfia použít jednu nebo dvě náplasti fentanylu (každý po 10 mg) aplikovaného do předloktí. Dle autora je fentanyl u koní s prudkou bolestí neúčinný. Místo něj je u těchto koní důležité pomocí infuzí zajistit trvalý přísun analgetik jako například lidokain/ketamin nebo roztok označovaný jako Pentafusion, který obsahuje kombinaci lidokainu, ketaminu, morphia,
detomidinu a acepromazinu. Roztok ketamin/lidokainu je tvořen kombinací 3 g (6 mg/kg) ketaminu a 400 mg (0,8–1,0 mg/kg) lidokainu v 5 l sterilní tekutiny, zejména zpočátku rychlostí 500–600 ml/h. Autor s přípravkem Pentafusion nemá zkušenost, ale tento přípravek je označován jako efektivní způsob kontroly prudké bolesti u zchvácených koní. Autor zmiňuje kombinaci lidokainu (3 mg/kg nebo 1,35 g/450 kg) a ketaminu (0,6 mg/kg nebo 4 g/450 kg) do 1 l fyz. roztoku. Další možnou kombinací je pak podle autora morfin (0,025 mg/kg nebo 170 mg/450 kg), detomidin (0,004 mg/kg nebo 30 mg/450 kg) a acepromazin (0,002 mg/kg nebo 15 mg/450 kg) v 1 litru fyz. roztoku. Oba zmíněné roztoky podáváme rychlostí 70ml/h. Množství použitých léků by se mělo odvíjet od stupně bolestivosti a odpovědi koně na léčbu. Bolus lidokainu (1,2mg/kg, IV) a morfinu (0,1mg/kg, IV) lze použít v kombinaci s jakýmkoli zmíněným roztokem pro urychlení ústupu bolesti. Koně, jež přijímají kombinace těchto roztoků, by měli být ze začátku důkladně sledováni a rychlost infuzí by měla být přizpůsobena pro případ, že by došlo k ataxii nebo jiným komplikacím. Doba podávání infuzí je variabilní a závisí na odpovědi na léčbu, rychlost infuze by však měla být snížena a přerušena co nejrychleji, aby nedošlo k předávkování. 9. Management chodidla U koní, kteří mají na zraněné noze kast, můžeme na druhou nohu připevnit vyvýšené podpůrné dřevěné špalky, abychom tak srovnali rozdíly v délce končetin. Končetina opatřená kastem je zpravidla delší, než noha „zdravá“, což vede k tomu, že kůň upřednostňuje zatížení končetiny, na které kast není. Umístění vyvýšeného špalku na tuto nohu dovoluje koni stát rovně (rovnoměrně na všech 4 končetinách), čímž je noha chráněna před nadměrným používáním a vznikem zátěžové laminitidy. K dřevěnému špalku (o síle 1,5 nebo 1,75 cm) se pomocí distálně zavedených vrutů připevní umělohmotná plochá podložka (o síle 0,5 cm) vyříznutá tak, aby odpovídala obvodu a tvaru chodidla. Zubní otiskovací hmota se nanese pod blok na střelku a patky, nechá se odtéct pod střelem a patkami. To umožňuje střelu, chodidlu a patkám tvořit oporu z palmární/plantární strany chodidla. Dřevěný podpůrný blok je připevněn ke kopytu pěti šrouby (1,5 cm) zavedenými proximo-distálním směrem, a to podél dorzální poloviny obvodu kopyta. Šrouby by neměly být umístěny za nejširší částí nohy a blok by měl být přikládán při plném vědomí pacienta, abychom se vyhnuli zasažení citlivých struktur kopyta. Cílem zajištění axiální podpory nohy u pacientů se zátěžovou laminitidou je snížení působení tažných sil na přední lamely a do určité míry odlehčení lamelám přenesením zátěže na chodidlo, střel a rozpěrky. Axiální podpora chodidla slouží k prevenci stejně jako k léčbě v akutní fázi laminitidy. Jsou dostupné četné materiály na výrobu podpůrného aparátu chodidla resp. střelu, včetně otiskovacích hmot, pěn a gumových podložek. Použití toho kterého materiálu je záležitostí osobní preference lékaře, ale obecně platí, že měkčí materiály zajišťují mnohem menší oporu a imobilizaci. Velmi užitečné a účelné jsou výřezky z gumových tělocvičných žíněnek, které koním umožňují zformovat si je do tvaru, který je pro ně nejpohodlnější. Takovéto materiály na noze obvykle dobře sedí. Snahou lékaře by mělo být sejmout váhu ze špičky a přesunout ji palmárně/plantárně. Gumové podložky jsou pak na své místo přichyceny pomocí elastických obvazů nebo duté pásky. Zmenšení tažných sil na přední lamely dosáhneme nejlépe omezením tahu šlachy hlubokého ohybače na DČP. To provedeme buď zvýšením patky, přesunem bodu překlápění kopyta při chůzi více palmárně/plantárně (seříznutím a zkosením špičky), nebo oběma těmito způsoby. Ke zvýšení patek se používají komerčně vyráběné produkty jako je Redden ultimate cuff, vytvořená spojením dvou klínových podložek. Na druhou stranu lze použít i dřevěný nebo polystyrenový blok. Ve většině případů by zvýšení patek nemělo překročit 10°, jelikož podomácku vyrobené podložky mohou vyvolávat tlak v ostatních oblastech. Navíc ne všichni koně odpovídají na toto opatření stejně. Proto by měla být důkladně sledována klinická odpověď pacienta na zvýšení patek, a v případě, že by byl u koně pozorován výraznější
diskomfort, podložka by měla být koni odejmuta. Použití kopytního kastu společně s patkovým klínem, jak se ukázalo, odlehčí dorzální kopytní stěně, ale zvýší zátěž na jiných částech kopyta. Není známo, zda se to projevuje klinicky, ale další možností je zajištění axiální podpory chodidla u koní ohrožených zátěžovou laminitidou nebo jako ošetření u koní s akutní laminitidou. Použití kastu je snadné u zdravých koní, ale může být komplikované u koní s muskuloskeletálními problémy, kteří nejsou schopni nohu vůbec zvednout. Zdá se ale, že koně kasty poměrně dobře snášejí, a to dokonce i při jejich použití na primárně poraněné končetině (Obr.7). Autor sám kasty jako součást preventivních opatření zátěžové laminitidy nepoužívá a není ani přesvědčen o jejich účinnosti při akutní laminitidě. 10. Prognóza Přestože RTG může být vhodným nástrojem ke sledování vývoje laminitidy, k určení prognózy se příliš nehodí, obzvláště u koní s akutní laminitidou. Doktor Hunt se domnívá, že klinické zhodnocení koně (do jaké míry je kůň chromý) je spolehlivějším prostředkem ke stanovení možného konečného výsledku léčby a je třeba ho upřednostnit před rentgenovým nálezem. Nicméně, podle této studie se u koní, kteří se navrátili ke sportovní formě, vyskytovala podstatně menší distální rotace DČP než u koní, kteří občas pokulhávali nebo těch, kteří měli trvalé těžké kulhání. To naznačuje, že míra rotace DČP má vliv na budoucí zdraví koní s chronickou laminitidou. Mnoho koní, u nichž se rozvine těžká akutní laminitida, nemusí přežít dostatečně dlouho na to, aby u nich došlo k rotaci nebo dislokaci falangeální rotace mezi koňmi, kteří se opět dostali do sportovní formy (do kondice) a těmi, kteří nepřežili. Dle studie Crippse a Eustace je typ laminitidy určený klinickým vyšetřením (laminitis, acute founder, “sinker,” a chronic founder) nejvýznamnějším prognostickým parametrem, což opět potvrzuje důležitost klinického hodnocení těchto koní. V současné době není známo, zda klinické hodnocení nebo závažnost abnormalit zjištěných rentgenem mohou být použity ke stanovení prognózy u koní se zátěžovou laminitidou. Co však víme, je skutečnost, že koně, u kterých se zátěžová laminitida rozvine, bývají utraceni častěji, než koně s podobnými problémy, u kterých však k rozvoji laminitidy nedojde. U mnoha z těchto koní, nedostatek "zdravých nohou, na kterých by mohli stát" vyžaduje složitý management, což může vést k dlouhodobému ulehnutí, silné bolesti při stání a pochybné kvalitě života.
