Krónikus anaemiák transzfúziós kezelése. Speciális vérkészítmények transzfúziós indikációja Dr.Réti Marienn Egyesített Szent István és Szent László Kórház Klinikai transzfuziológia szinten tartó 2013.
WHO besorolás
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Symptoms_of_anemia.png
Korcsopor t
Hgb küszö b (g/dl)
Gyermek (0.5–5.0 év)
11.0
Gyermek (5–12 év)
11.5
Gyermek (12–15 év)
12.0
Nő, nem terhes (>15 év)
12.0
Nő, terhes
11.0
Férfi (>15 év)
13.0
Anaemiák osztályozása Anaemia okai •
•
•
Csökkent termelés Fokozott pusztulás Vérzés
Microcyter •
Hem szintézis zavara
•
Globin szintézis zavara
Macrocyter •
DNS szintézis zavara
•
Fokozott erythropoesis
•
Vvs membránfelszin növekedése
Normocyter •
Csontvelői betegségek
•
Másodlagos anaemiák
Transzfúziós indikációt befolyásolja •
Anaemia mértéke
•
Kialakulás gyorsasága
•
–
Akut
–
Krónikus
Társbetegség
EPIDEMIOLÓGIA •
Incidencia –
•
2-15 % (USA, GB)
ÉLETTAN •
Vvs élettartam: 115 nap
•
Keringő vvs tömeg: 30 ml/kg
•
Napi vvs termelődés:
Demographia –
–
–
–
G-6-PD (afro-amerikai) Β thalassaemia (mediterrán) Nő >férfi (2x↑) Fiataloknál a klinikai tünet később
•
–
0,26 ml vvs/kg/nap
–
18 ml vvs/nap (70 kg)
–
12 ml vvs/nap (70 kg, 100 g/l hgb)
Napi transzfúziós igény –
24 ml vvs/nap (70 kg, 100 g/l hgb)
→ ~ 1 E/hét transzfundálandó csontvelő működés hiányában •
Vvs veszteség vérvétellel –
175 ml (általános osztályok)
–
762-944 ml (intenzív osztályok)
–
41 ml/naponta (intenzív osztályok)
Vörösvérsejt transzfúzió indikációja
Standard indikációk •
•
•
Klinikai tüneteket okozó anaemia kezelése Extrém anaemia prophylaxisa O2 szállító kapacitás helyreállítása vérzésben
Speciális indikációk •
Vörösvérsejt csere –
Súlyos UHB
–
Súlyos methaemoglobinaemia
–
Sarlósejtes anaemia
–
Súlyos parazita fertőzés (malaria, babesia)
Általában nem indokolt •
Hiány anaemiák –
Vashiányos anaemia
–
Folsav hiányos anaemia
–
B12 hiányos anaemia
Kompenzáló mechanizmusok anaemiában •
Perctérfogat növekedése –
Tachycardia
–
Fokozott myocardialis contractilitás
–
•
•
Csökkent vérviszkozitás és vascularis resistencia
Hgb 02 disszociációs görbe jobbra tolódása EPO termelődés növekedése
Egészségeseken az 02 szállítás csökkenése isovolaemia esetén: < 50 g/l (htk: 10 %)! Weiskopf et al. 1998; Leung et al. 2000
Postoperatív anaemia •
•
•
retrospektív cohort study: 1981-1994 2083 egymást követő beteg, vallási okból visszautasított transzfúzió 300 beteg hgb < 8 g%
MORTALITÁS – 30. nap •
Hgb 7.1 - 8.0:
0 %*
•
Hgb 5.1 - 7.0:
9%
•
Hgb 3.1 - 5.0:
30 %
•
Hgb 2.1 - 3.0:
54 %
•
Hgb ≤ 2.0:
100 %
* morbiditás: 9.4 % (Carson JL, Transfusion, 2002)
Szerv-specifikus hypoxia tolerancia
Figure 3. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in Figure 2. Pimonidazole-protein binding in ventricle, brain, kidney, skeletal ventricle, brain, kidney, skeletal muscle, liver, and small intestine in sham muscle, liver, and small intestine in sham animals, and at Hb4 (Hb 4 g/dL) and animals, at Hb4 (Hb 4 g/dL) and Hbcrit (Hb 2.5 g/dL). Data are mean ± sem, n = 6 per group, *p < 0.05. mRNA = messenger RNA. Hbcrit (Hb 2.5 g/dL). Data are mean ± sem, n = 6 per group, *p < 0.05 Patrick Lauscher at al: Crit Care Med 2013; 41:0–0
Malac normál hemoglobin érték: 100-150 g/l (RM)
Anaemia - transzfúziós küszöb Haemoglobi n
Klinikai tünet
Hypoxia
Transzfúzió
90-100 g/l
rendszerint nincs
nincs
nem indokolt
75 g/l
terhelésre dyspnoe
terhelésre
mérlegelendő
60 g/l
gyengeség
állva
általában indokolt
30 g/l
nyugalmi dyspnoe
ülve
indokolt
20-25 g/l
szívelégtelens ég
fekve
sürgős
Transzfúziós stratégia RÉGI – LIBERÁLIS
Transzfúziós küszöb:
•
–
–
•
100 g/l
Transzfúziós küszöb: –
Transzfúziós célérték:
•
ÚJ – RESTRIKTÍV
100-120 g/l
•
70-80 g/l
Transzfúziós célérték: –
70-90-(100) g/l
A 100/30-as szabály elavult! •
1 E vvs konc: kb. 200 ml vvs (mosás: max 20 % ↓), Htk: 55-65 %
•
1 E vvs konc: htk: kb. 3 %↑, hgb: kb. 10 g/l ↑
•
1 E vvs konc kb. 200 mg vas
Restriktív transzfúziós ajánlás! Hospitalizált, haemodinamikailag stabil beteg
•
–
Cardivascularis betegség nincs: Hgb < 70 g/l és/vagy tünet
–
Cardiovascularis betegség van: Hgb < 80 g/l és/vagy tünet
Postoperatív sebészeti beteg
•
–
Hgb < 80 g/l és/vagy klinikai tünet: mellkasi fájdalom, folyadék pótlásra nem javuló orthostasis, tachycardia, congestív szívelégtelenség
A hgb értéket és a klinikai tüneteket egyaránt figyelembe kell venni az indikáció felállításánál! A transzfúzió független rizikó tényező: mortalitás, ICU/kórházi ápolás, nosocomialis fertőzések, MOF, SIRS (>4E), A restriktív transzfúziós gyakorlat 40 %-kal csökkenti a vérkészítmény felhasználást. Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58. Crit Care Med 2009; 37:3124 –3157 Eur Heart J. 2007 Jul;28(13):1598-660.
Speciális szempontok krónikus anaemiában •
Alloimmunisatio kialakulása
•
Vastúlterhelés kialakulása
•
–
200 mg vas / 1 E vvs
–
Haemosiderosis:
–
>15-20 g vas, 75-100 E vvs konc
Transzfúzióval átvihető betegségek fokozott rizikója A transzfúziós stratégiát a klinikai
Transzfúzió során alkalmazható speciális vérkészítmények •
Fehérvérsejt-mentesített vérkészítmények
•
Besugárzott vérkészítmények
•
Plazmamentesített vérkészítmények
•
Apheresises vérkészítmények
•
Választott thrombocyta készítmények
•
Granulocyta koncentrátum
Fehérvérsejt okozta mellékhatások •
Mikroaggregátum képződés - ARDS
•
Nem haemolytikus lázas transzfúziós reakció
•
HLA immunizáció
•
Fehérvérsejt-asszociált vírusátvitel
•
Transzfúzió asszociált graft-versus-host betegség
Mikroaggregátum képződés •
Fvs, thr törmelék, fibrin, fibronectin
•
Fvs hiányában nem képződik
•
Mérete: 10-200 μ
•
•
Normál transzfúziós szűrő nem távolítja el Következménye: ARDS
Nem-haemolytikus lázas transzfúziós reakció •
•
•
•
> 1 °C testhőmérseklet emelkedés haemolysis nélkül, 2 órán belül Gyakoriság –
Vvs transzfúzió: kb. 1 %
–
Thr transzfúzió: kb. 30 %
Típus –
Endogén cytokin (vvs, thr)
–
Exogén cytokin (tárolt thr)
Küszöbdózis –
2,5 x 108 fvs/transzfúzió (CALL)
HLA immunizáció megelőzése •
•
•
A thrombocyta refrakter állapot leggyakoribb immunológiai oka (80-90%) Kiváltója –
Donor leukocyta (APC)
–
Terhesség
Küszöbdózis (CILL) –
2x107 fvs/transzfúzió (primer)
–
102 fvs/transzfúzió (secunder)
Leukocyta asszociált vírusátvitel megelőzése •
•
•
CMV – Küszöbdózis – 106 - 107 fvs/transzfúzió – serokonverzió gyakorisága – Immunkompetens: 1 % – Immunszupprimált: > 10 % – Transzplantált: > 30 % HTLV I/II – Átvitel nagyon ritka (szűrővizsgálat) EBV
Transzfúzió asszociált graft-versus-host betegség APA
A1 B3 DR 2
+
A3 B8 DR 5
A1 A1 B3 B3 DR DR 2 2 GYEREK
A1 A2 B3 B1 DR 4 2 DR 7 GYEREK
A1 B3 DR 2
A2 B1 4 DR 7
A3 A1 B8 B3 DR DR 5 2 GYEREK
ANYA
A3 A2 B8 B1 DR 4 5 DR 7 GYEREK
Besugárzás indikációja •
1.-2.fokú vérrokontől származó készítmény
•
HLA kompatibilis készítmény
•
Magzat – intrauterin transzfúzió
•
Allogén SCT recipiens (kondicionálástól min. 6 hónap + GVHD esetén)
•
Autológ SCT recipiens (kondicionálástól min. 3 hónap, TBI: 6 hónap)
•
Autológ/Allogén őssejt-donor (-7.nap-donáció)
•
M.Hodgkin
•
T sejtes immundefektus
•
Purin analóg: fludarabine, cladribine, deoxycoformycin kezelés
•
Alemtuzumab kezelés
•
Aplasticus anaemia + ATG vagy alemtuzumab kezelés
British Journal of Haematology, 2010;152, 35–51
Fehérvérsejt asszociált szövődmények megelőzése •
Fehérvérsejt kontamináció csökkentése –
Buffy coat eltávolítás
–
Mikroaggregátum kéződés
–
Fehérvérsejt-mentesítés (szűrés)
–
NHLTR
–
Primer HLA immunizáció
–
CMV átvitel
fvs kontamináció < 1x106 / készítmény •
Fehérvérsejt proliferáció gátlás –
Besugárzás: 25-50 Gy
–
GVHD
Mosott/közegcserélt készítmények •
•
Túlérzékenységi reakció –
Urticaria: 1-3 %
–
Anaphylaxia: 1:20000 – 1:47000
–
IgA hiány
–
Haptoglobin hiány
MEGELŐZÉS •
Mosás/közegcsere
•
Mosás/Közegcsere
Passzív antitest átvitel –
–
ABO kompatibilis, de nem identikus készítmények Transfusion related acute lung injury (TRALI)
•
Női donoroktól származó plazma → frakcionálás
Thombocyta készítmények POOLOZOTT
APHERESISES – „Egyedi donor”
Előállítás: teljes vérből
Előállítás: sejtszeparátorral – egy
4 E poolozott buffy coatból •
•
•
Thr: 0,6-0,7x1011/E Fvs: 107fvs/E Plazma: 40-50 ml (15-20 % plazma + additív oldat)
Előnye: •
Magasabb thr, alacsonyabb fvs és plazma tartalom
donor véréből •
Thr: 2-6x1011/E
•
Fvs: <106fvs/készítmény
•
Plazma: változó
Előnye: •
Szűrt/szűrt minőségű készítmény
•
Csökkent donor expozíció
•
•
Alkalmas tárolás előtti fvs mentesítésre
A donor előre választható kompatibilitási vizsgálattal
Thrombocyta dózis POOLOZOTT: 4 E/70 kg (régi: 1 E /10 kg) APHERESISES: 0,5-1 készítmény/felnőtt beteg (0,5x1011 thr/10 kg) Sepsis, DIC, splenomegalia, fagyasztott készítmény alkalmazásakor a standard dózis másfél-kétszerese adandó terápiás indikáció esetén! (Thrkívánt (G/l) – Thrjelenlegi (G/l)) x vérvolumen (l) Beadandó thr (x109) = ------------------------------------------------------------
0,67*
* lépkorrekciós faktor; aspleniában 0,9; splenomegaliában jelentősen csökken (akár 0,2-0,3) Mintaszámítás (példa): A beteg jelenlegi thr száma:
10 G/l = 10x109/1
A beteg kívánt thr száma: 60 G/l = 60x109/1 A beteg keringő vértérfogata: 4,8 liter A beteg lépe normális métetű (60x109/1 – 10x109/1) x 4,8 l
50x109 x 4,8
240 x109
Beadandó thr = --------------------------------------- = ----------------- = ------------- = 358 x109 = 3,6x1011 0,67 0,67
0,67
Thrombocyta transzfúzió hatékonyság
Klinikai tünetek megfigyelése • Absolut thr szám emelkedés
5 G/l (5000/ul) / beadott thr E (poolozott készítménynél)
• –
Korrigált increment számolás - az 1 órás érték informatívabb! •
(Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x testfelszin (m2) 1 órás: > 5 CCI = -------------------------------------------------beadott pool egységek száma (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x testfelszin (m2) 1 órás: > 7,5 CCI = -------------------------------------------------beadott thr (x1011) 16-24 órás: > 5
Százalékos visszanyerés (Percent platelet recovery=PPR) • (Thrpost (G/l) - Thrpre (G/l) ) x vérvolumen (l) PPR = 100 x ----------------------------------------------------- (%) beadott thr egységek száma (x1011)
1 órás: > 20% 16-24 órás: > 10 %
Apheresises vagy poolozott legyen? •
Mintaszöveg szerkesztése –
Második szint
–
Harmadik szint •
Negyedik szint – Ötödik szint
Thrombocyta kompatibilitás AB0 rendszer •
Azonos/kompatibilis
(Akut életveszély esetén transzfuziológus irásbeli javaslára adható inkompatibilis készítmény, de a plazma tartalom SOHA nem lehet inkompatibilis!) Poolozott buffy coatból előállított, additív oldatban reszuszpendált thrombocyta további közegcserét nem igényel.
Rh rendszer •
Leánygyermek vagy szülőképes korú nő
Pozitív készítmény adása esetén anti-D adandó: 50 ug/E, > 10 E: 500 ug •
Kimutatott Rh rendszerbeli antitest
Thrombocyta kivizsgálás INDOKOLT •
•
•
Ismételt NHLTR Egymást követő két alkalommal a thrombocyta increment elmaradása. Várhatóan tartós thrombocyta szubsztitúció (ha pozitív az alloimmunizációs anamnesis)
THROMBOCYTA VÁLASZTÁS •
•
•
HLA identikus (Class I A,B) donor HLA-CREG (cross-reactive group) kompatibilis EBM (epitop based matching) + HLA matchmaker software
•
Poszt-transzfúziós purpura
•
HPA identikus donor
•
Neonatális thrombocytopenia
•
Cross-match
•
Gyógyszer indukálta thrombocytopenia HLA/HPA specifikus antitest igazolása esetén választott készítmény!
Csak a kompatibilis donortól készül apheresises készítmény! Ennek hiányában csak poolozott, fehérvérsejtmentesített készítmény alkalmazható!
Vörösvérsejt készítmény KÉSZÍTMÉNY INDIKÁCIÓ kiválasztása •
Határrétegszegény
„alapkészítmény”
•
Mosott
•
Szűrt
ABO kompatibilis transzfúzió Allergia, anaphylaxia megelőzés Ismert IgA hiányos beteg NHLTR megelőzés Primer HLA immunizáció megelőzés CMV átvitel megelőzés
•
Szűrt, mosott
Mosás + szűrés együttes indikációja
•
Besugarazott
TA-GVHD megelőzés
•
Apheresises
Egyenértékű a szűrt-mosott készítménnyel
Thrombocyta készítmények KÉSZÍTMÉNY • Poolozott (additív oldatban) •
•
Szűrt, poolozott (additív oldatban)
Apheresises (szűrt/szűrt minőségű)
INDIKÁCIÓ Alapkészítmény NHLTR megelőzés Primer HLA immunizáció megelőzés CMV átvitel megelőzés Választott készítmény igénye esetén
•
Mosott/Közegcserélt
Allergia, anaphylaxia megelőzés Ismert IgA hiányos beteg
•
Fagyasztott (apheresises)
Tartalék készítmény
•
Besugarazott
TA-GVHD megelőzése
Granulocyta transzfúzió INDIKÁCIÓ •
•
•
Súlyos neutropenia (ANC < 0,5 G/l) vagy congenitalis neutrophil funkciózavar
•
•
•
Igazolt vagy nagyon valószínű, antibiotikum, anti-mikotikumra nem reagáló sepsis Kuratív kezelést kapó, potenciálisan gyógyítható beteg
DÓZIS •
GYŰJTÉS
1-2x1010/m2/nap több napig ABO, Rh(D), választott, begugárzott készítmény
•
•
Hazánkban jelenleg kizárólag apheresissel Donor „mobilizálás” –
Steroid
–
HES
–
G-CSF
Extra rizikó a donor szempontjából Poolozott előállítás fog előtérbe kerülni?? GIN1 study: Massey E, Transfus Med 2012
http://www.transfusionguidelines.org.uk/index.aspx?Publication=DL&pageid=13 http://hospital.blood.co.uk/library/pdf/INF276_3.pdf
Köszönöm a figyelmet!
