Kérelem települési támogatáshoz Lakásfenntartási támogatás I. A kérelmező adatai Neve: ...................................................................................................................................................... Születési neve: ....................................................................................................................................... Anyja neve: ............................................................................................................................................ Születési hely, év, hó, nap: .................................................................................................................... Bejelentett lakóhely:…………………………………………………………………………………... Bejelentett tartózkodási hely:…………………………………………………………………………. Tényleges tartózkodási hely:………………………………………………………………………….. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: .................................................................................................. Telefonszám (nem kötelező megadni): ................................................................................................. Állampolgársága:……………………………………………………………………………………… Folyószámla száma (amennyiben nem közüzemi szolgáltatóhoz kéri az utalást):………………………………………………………………………………………………... Idegenrendészeti státusza nem magyar állampolgárság esetén*: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kékkártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan * A megfelelő rész aláhúzandó
II. A lakás adatai (amellyel kapcsolatban a támogatást kéri): A kérelmező lakáshasználatának jogcíme: tulajdonos, haszonélvező, családtag, szívességi lakáshasználó, bérlő, albérlő, egyéb…………………………………. A lakás alapterülete:…………………………………………………nm. A lakás fenntartásának költségei:(átlagosan/hó) lakbér vagy albérleti díj:…………………………………………………………… lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete:…………………………………. közös költség:……………………………………………………………………… víz és csatorna használati díj:……………………………………………………… szemétszállítás költsége:…………………………………………………………… villanyáram költsége:………………………………………………………………. gázfogyasztás költsége:……………………………………………………………. tüzelőanyag költsége:……………………………………………………………… adó és adójellegű befizetések:……………………………………………………… lakásbiztosítás:……………………………………………………………………… telefondíj:…………………………………………………………………………… A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz-vagy áramszolgáltatást mérő készülék*: van nincs *A megfelelő rész aláhúzandó
A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás: Villany, gáz, víz, szemétszállítás díjának, vagy lakbér, albérleti díj kifizetése * A megfelelő rész aláhúzandó
III. Az egy háztartásban élőkre vonatkozó adatok A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:……………………………….. A kérelmezővel a kérelemmel érintett lakásban együtt, közös háztartásban élők adatai:
Sorszám
Név
Születési hely, idő
Anyja neve
1.
2.
3.
4.
5.
6.
A kérelmező gyermekeit egyedül neveli: igen *A megfelelő rész aláhúzandó
nem
TAJ száma
IV. A kérelmező és a vele együtt élők jövedelme
Jövedelem típusa / nettó jövedelem /
Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó, (pl.közfoglalkoztatás) jövedelem Társas vagy egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem Nyugellátás, és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem Táppénz, gyermekgondozási támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzati, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított e l l át á s o k Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kisösszegű kifizetések, lakáshasznosításból, föld bérbeadásából származó jövedelem stb.) Összes nettó jövedelem
A háztartásban élő tartósan beteg, vagy súlyosan fogyatékos személyek száma: ………………….
Ügyintéző tölti ki: Egy főre jutó jövedelem:……………………………………. Támogatás összege:………………………………………… V. Nyilatkozat Nyilatkozatok Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben foglalt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelem címzettje ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevevőt kötelezheti a pénzbeli szociális ellátás visszafizetésére; természetben nyújtott szociális ellátás esetén a dolog visszaszolgáltatására vagy a szolgáltatásnak megfelelő pénzegyenérték megfizetésére. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során szükséges mértékben történő kezeléséhez és felhasználásához. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 99.§ (2) bekezdésében foglaltak alapján kérelmem kedvező elbírálása esetén fellebbezési jogomról lemondok.
Fonyód,
………………………………………………………………... A kérelmező, vagy törvényes képviselőjének aláírása
A kérelmező házastársa/élettársa, a háztartás nagykorú tagjai részéről: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a kérelmezővel megegyező lakcímen élek, a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Fonyód,…………………………………… ……………………………………………. házastárs/élettárs ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. háztartás nagykorú tagja
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Az önkormányzat települési támogatást nyújt önálló ellátásként a szociálisan rászoruló háztartások részére a rászorulók által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadások viseléséhez. A képviselő-testület a villanyáram-, a víz- és a gázfogyasztás, a szemétszállítás díjához, a lakbér vagy az albérleti díjhoz lakásfenntartási támogatást nyújt annak a jogosultnak, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 140 %-át, egyedülélő, egyedülálló szülő esetén, valamint ha a háztartásban tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos személy él a 160%-át, feltéve, hogy a háztartás tagjainak a vagyona nem haladja meg az Szt. 4. § (1) bekezdésében foglalt mértéket. A lakásfenntartási támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában azon rendszeres kiadáshoz kell nyújtani, amelynek megfizetése a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti. Egyedülélő: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Lakcím: az a lakó- vagy tartózkodási hely, ahol az érintett személy életvitelszerűen lakik. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. Jövedelemnek minősül az a bevétel is, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, az elismert költség kiszámítása során a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 20 százalékával. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás. A háztartás tagjainak jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap, - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelem igazolható
1. munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz esetén a munkáltató által kiállított, a munkabért terhelő levonásokkal nem csökkentett nettó munkabérre, táppénzre vonatkozó igazolással, amennyiben a nettó bér, a táppénz összegét tartásdíj levonás terheli, úgy ennek összegét az igazoláson külön fel kell tüntetni, a munkabérrel, a táppénzzel együtt folyósított családi pótlék esetében az igazoláson külön fel kell tüntetni ennek az összegét is, 2. munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás esetén a munkaügyi szerv által kiállított igazolással, amelyben fel kell tüntetni a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás nettó összegét és a folyósítás kezdő és várható befejező időpontját, 3. nyugellátás, balesetei nyugellátás vagy egyéb nyugdíjszerű ellátás (a továbbiakban együtt: nyugdíjszerű ellátás) esetén, amennyiben a nyugdíjszerű ellátás összege a tárgyévben nem változott, a nyugdíjfolyósító szerv által a tárgyév elején megküldött elszámolási lappal, vagy a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett nyugdíjszerű ellátást igazoló szelvénnyel, vagy a nyugdíjfolyósító szerv igazolásával; amennyiben a nyugdíjszerű ellátás összege a tárgyévben változott, úgy az ellátás összege a tárgyév elején megküldött elszámolási lappal nem igazolható; 4. a járási hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás esetén a járási hivatal által kiállított igazolással, melyben fel kell tüntetni a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás nettó összegét és a folyósítás kezdő és várható befejező időpontját. 5. a gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, árvaellátás) esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátást igazoló szelvénnyel, vagy a kifizető szerv által kiállított, 30 napnál nem régebbi igazolással, 6. vállalkozásból származó jövedelem esetén az adóhatóság igazolásával, továbbá az adóbevallással nem lezárt időszakra vonatkozóan az egy havi átlagjövedelemről szóló könyvelői igazolással, ennek hiányában az érintett nyilatkozatával, 7. tartásdíj esetén a ténylegesen felvett tartásdíjról szóló irattal (elismervény, postai feladóvevény stb.), ennek hiányában az érintett nyilatkozatával, 8. ösztöndíj esetén a felsőfokú oktatási intézmény a kérelem benyújtását megelőző 30 napnál nem régebbi igazolásával; 9. a munkaügyi kirendeltség igazolásával arról, hogy a támogatást igénylő személy, vagy a nagykorú családtagja regisztrált munkanélküli és támogatásban nem részesül; 10. az a)-h) pontokba nem tartozó jövedelmek esetén egyéb, a jövedelem típusának megfelelő igazolással, 11. rendszeres jövedelemmel nem rendelkező esetén az erre vonatkozó nyilatkozattal, 12. a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt havi rendszeres jövedelem esetén az ezt igazoló dokumentummal, Amennyiben az ellátások folyószámlára kerülnek utalásra, úgy a jövedelem a kérelem benyújtását megelőző 30 napnál nem régebbi bankszámlakivonattal is igazolható, ez esetben a bankszámla kivonat mellé be kell csatolni az érintett nyilatkozatát az ellátásokat terhelő levonások összegére vonatkozóan. A kérelemhez csatolni kell: -
A jövedelemigazolásokat A kérelmet megelőző hónapra vonatkozó közüzemi számlát, amely szolgáltatásra tekintettel a kérelmet benyújtották
-
vagyonnyilatkozatot A bérleti, vagy albérleti szerződést Tartós betegséget, fogyatékosságot igazoló dokumentumot
