KAZUISTIKA PACIENTA PO IMPLANTACI TEP LEVÉHO KOLENNÍHO KLOUBU

Katedra fyzioterapie

KAZUISTIKA PACIENTA PO IMPLANTACI TEP LEVÉHO KOLENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce

Vedoucí práce:

Vypracoval:

PhDr. Jitka Čemusová Ph.D.

Mertlík Jakub

Praha 2011

Název práce: Kazuistika pacienta po implantaci TEP levého kolenního kloubu Cíl práce: Cílem této bakalářské práce je zpracování kazuistiky vybraného pacienta během souvislé odborné praxe a seznámení se s teoretickými podklady diagnózy implantace totální endoprotézy kolenního kloubu.

Abstrakt: Tato bakalářská práce vznikla jako rešerše s případovou studií v časovém období od 10.1. do 4. 2. 2011. Stať je rozdělena na část obecnou a část speciální. V části obecné je popsána anatomie a kineziologie kolenního kloubu. Teoreticky je rozpracována problematika artrózy, dále pojednává o problematice totálních endoprotéz kolenního kloubu, jejich typech, indikacích a kontraindikacích, operační technice

a

moţných

komplikacích,

s připomenutím

základních

anatomických

a biomechanických charakteristik kolenního kloubu. Speciální část se pak zaměřuje na aspekty rehabilitace u pacientů s TEP kolenního kloubu. V kazuistice je uveden případ pacienta s implantovanou totální endoprotézou kolenního kloubu se vstupním rozborem, návrhy terapie s podrobným zpracováním rehabilitačního plánu. V závěru této speciální části je uvedeno výstupní vyšetření a zhodnocení terapie.

Klíčová slova: totální endoprotéza, kolenní kloub, fyzioterapie, kazuistika

Title: Case report patient after implantantion of left total endoprosthesis knee Objective: The aim of this thesis is the processing of case studies selected patients in countinous professional practice and become familiar with theoretical base implantation diagnosis of total knee arthroplasty.

Abstract: This case study was performed during the period of 10.1. to 4. 2. 2011. This article is divided into a theoretical component and a practical component. The theoretical component consists of an anatomical description of the knee joint and its kinesiology. The issue of arthritis are described along with the complications

of

total

knee

replacement,

their

types,

indications

and contraindications. Also, surgical technique and possible complications are discussed as a reminder of basic anatomical and biomechanical characteristics of the knee joint. The practical component focuses on the aspects of rehabilitation in patients with total knee arthroplasty. The case report was completed on a patient with implanted total knee arthroplasty through initial analysis and a detailed proposal therapy rehabilitation treatment plan. In conclusion, the practical component is composed of final testing and evaluation of the therapy plan.

Key words: total endoprosthesis, knee joint, physiotherapy, case report

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením PhDr. Jitky Čemusové Ph.D. a všechny zdroje, ze kterých jsem čerpal, jsem uvedl do seznamu literatury.

V Praze dne 10. dubna 2011

................................................................ Jakub Mertlík

PODĚKOVÁNÍ Rád bych tímto poděkoval paní PhDr. Jitce Čemusové Ph.D. a Bc. Růţeně Hlavičkové za jejich pomoc, podporu a cenné rady při zpracovávání této bakalářské práce. Poděkování patří také pracovišti ÚVN, konkrétně oddělení ORFM v Praze Střešovicích za to, ţe mi zde bylo umoţněno podílet se na chodu rehabilitačního oddělení pod odborným dohledem a ţe mi zde byly vytvořeny ideální podmínky pro zpracování této bakalářské práce.

Souhlasím se zapůjčením práce ke studijním účelům. Jméno/ příjmení

Datum

Poznámka

OBSAH 1 ÚVOD ............................................................................................................................ 3 2 OBECNÁ ČÁST ........................................................................................................... 4 2.1 Kolenní kloub ........................................................................................................ 4 2.1.1 Anatomie kolenního kloubu ..................................................................... 4 2.1.2 Svaly ovládající kolenní kloub .................................................................. 6 2.1.3 Biomechanika kolenního kloubu .............................................................. 8 2.1.3.1 Základní kinematické principy...................................................... 8 2.2 Artróza................................................................................................................. 10 2.2.1 Patologické změny na chrupavce ............................................................ 10 2.2.2 Typy osteoartózy ..................................................................................... 10 2.2.3 Stádia artrózy ........................................................................................... 11 2.2.4 Léčba artrózy ........................................................................................... 11 2.2.5 Gonartróza .............................................................................................. 12 2.2.5.1 Faktory přispívající ke vzniku gonartrózy .................................. 13 2.2.5.2 Výskyt a četnost gonartrózy ....................................................... 13 2.3 Totální endoprotéza kolenního kloubu ............................................................... 14 2.3.1 Typy náhrad kolenního kloubu ............................................................... 14 2.3.1.1 Hemiartroplastika ........................................................................ 14 2.3.1.2 Totální náhrada ........................................................................... 15 2.3.2 Indikace a kontraindikace ....................................................................... 15 2.3.3 Komplikace ............................................................................................. 16 2.3.4 Úspěšnost a prognóza ............................................................................. 17 2.4 Léčebná rehabilitace u implantace totální endoprotézy kolenního kloubu ......... 17 2.4.1 Předoperační léčebná rehabilitace ......................................................... 18 2.4.2 Pooperační léčebná rehabilitace ............................................................. 18 2.4.3 Dlouhodobý rehabilitační plán po ukončení hospitalizace ..................... 20 1

2.5 Rehabilitační postupy ........................................................................................... 21 2.5.1 Léčebná tělesná výchova ......................................................................... 21 2.5.2 Techniky měkkých tkání ......................................................................... 21 2.5.2.1 Postizometrická relaxace............................................................. 22 2.5.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace ..................................................... 22 2.5.4 Senzomotorická stimulace ...................................................................... 23 2.5.5 Mobilizační a manipulační techniky....................................................... 24 2.5.6 Nácvik chůze o berlích ........................................................................... 24 2.6 Fyzikální terapie .................................................................................................. 25 2.7 Ergoterapie .......................................................................................................... 26 2.8 Psychosociální problematika............................................................................... 26 2.9 Návrh ucelené terapie .......................................................................................... 27 3 ČÁST SPECIÁLNÍ ...................................................................................................... 28 3.1. Metodika práce ................................................................................................... 28 3. 2.

Anamnéza ..................................................................................................... 28 3.2.1

Diferenciální rozvaha ........................................................................ 30

3.2.2

Vstupní kineziologický rozbor .......................................................... 30

3.2.3 Krátkodobý rehabilitační plán ................................................................ 39 3.2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán ............................................................... 39 3.2.5 Průběh rehabilitace ................................................................................. 40 3.2.6 Výstupní kineziologický rozbor .............................................................. 51 3.2.7 Zhodnocení efektu terapie ...................................................................... 59 3.2.8 Dlouhodobý návrh – doporučení pro pacientku ..................................... 60 4 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 61 5 POUŢITÁ LITERATURA .......................................................................................... 62 6 PŘÍLOHY .................................................................................................................... 65

2

1 ÚVOD Pro zpracování bakalářské práce jsem si vybral pacientku s implantovanou totální endoprotézou levého kolenního kloubu. Zaměřuji se v ní zejména na problematiku fyzioterapie po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. V obecné části se budu zabývat anatomickým popisem kolenního kloubu, dále jeho biomechanickou funkcí, degenerativním onemocněním, operačním přístupem, charakteristikou totální endoprotézy kolenního kloubu. Významná část bude věnována také

předoperační

a

pooperační

fyzioterapeutické

rehabilitaci

a

vybraným

fyzioterapeutickým postupům, které jsou vhodné po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. V druhé, speciální části bude podrobně rozpracována kazuistika pacientky po implantaci totální endoprotézy levého kolenního kloubu. V této části se budu snaţit maximálně prakticky vyuţít získaných teoretických znalostí a poznatků. Správným výběrem a aplikací vybraných fyzioterapeutických metod se budu postupně snaţit dosáhnout co nejlepšího zdravotního stavu pacientky. Zhodnocení efektu terapie bude na konci této speciální části. Nejčastějším důvodem pro volbu implantace totální endoprotézy je osteoartróza. Jedná se o degenerativní onemocnění, při kterém dochází k nadměrnému opotřebení chrupavek díky jejich odírání. K rozvoji artrózy napomáhá zejména nadměrné zatěţování kloubů. Mezi další rizikové faktory také patří obezita, jednostranná zátěţ a tím špatné drţení těla. V neposlední řadě k rozvoji artrózy přispívají úrazy a traumata, jako jsou nejrůznější zlomeniny a dyslokace. Kaţdá okolnost vedoucí k tomu, ţe jsou chrupavky nerovnoměrně zatěţovány je prvním impulsem k tomuto degenerativnímu onemocnění chrupavky. V posledních letech se implantace totální endoprotézy kolenního kloubu stala jednou z nejčastějších ortopedických operací vůbec. Nepřisuzoval bych to jen celkovému stárnutí naší populace, ale také změně ţivotního stylu, který je stále hektičtější. Spolupráce moderní medicíny a kvalitní fyzioterapeutické péče však dokáţe přinést úlevu od suţující bolesti a napomoci tak k návratu k normálnímu a nezávislému ţivotu takřka bez omezení.

3

2 OBECNÁ ČÁST 2.1 Kolenní kloub 2.1.1 Anatomie kolenního kloubu Kolenní kloub je kloub sloţený a se skládá ze tří kostí, které v něm artikulují, jak můţeme vidět na obrázku (viz obr. č. 1) (37). Jsou to femur, tibia a patella, které vytvářejí dva klouby – femorotibiální a femoropatelární. Femur a tibia navzájem artikulují svými kondyly, mezi něţ jsou vloţeny kloubní menisky vyrovnávající nerovnosti obou styčných ploch. Kloub kolenní je lokalizován zhruba uprostřed dolní končetiny a umoţňuje ohýbat končetinu do flexe, coţ je základním předpokladem bipedální lokomoce – chůze. Femorotibiální skloubení je tvořeno distální částí kosti stehenní a tibiální kloubní ploškou kosti holení. Tento kloub umoţňuje pohyb bez omezení celkem ve 4 směrech: pohyb do varozity – valgozity, předozadní translace (klouzavý pohyb), vnitřní – zevní rotace a flexe – extenze. Je vrozeně nestabilní, jelikoţ zakřivení kondylů femuru je mnohem větší neţ u plochých kondylů tibie. Skutečný rozsah pohybu je individuální a závisí na tom, jak je velikost rozsahu omezena a stabilizována svaly (dynamicky) a vazy (staticky). Další velice důleţitou strukturou zvyšující stabilitu jsou menisky. Jedná se o srpkovité destičky z vazivové chrupavky. Slouţí zejména k vyrovnávání inkongruencí mezi kondyly tibie a femuru (viz výše). Na příčném průřezu mají tvar klínu svaţujícího se směrem do centra kloubu. Mediální meniskus se pro svůj otevřený tvar často označuje jako „C“ meniskus a upíná se svou přední částí do area intercondylaris anterior a svým zadním širším rohem se upíná do area intercondylaris posterior. Laterálni meniskus je menší a je uzavřen téměř do kruhu. Proto bývá často označován jako „O“ meniskus. Je svými konci ukotven také do area intercondylares. O něco významnější roli má tedy meniscus lateralis, který vyrovnává větší nerovnosti styčných ploch kondylů femuru a tibie, neţ meniscus medialis. Na laterální straně je kondyl tibie plochý a v sagitální rovině aţ mírně konvexní a tato inkongruence je jen částečně vyrovnávána chrupavkou. Ve femoropatelárním skloubení, které je vytvořeno mezi facies patelaris distální části femuru, klouţe patella. Také geometrie tohoto skloubení významně přispívá ke zvýšení stability kolenního kloubu. 4

Strukturu ohraničující kloubní dutinu označujeme jako kloubní pouzdro. Upíná se při okrajích styčných ploch na tibii a femur. Epikondyly na rozdíl od patelly vystupují vně kloubní pouzdro a slouţí jako úpony pro četné svaly kolenního kloubu. Patella je naopak ukryta uvnitř pouzdra. Nitrokloubní vazy se významně podílí na tvaru kloubní dutiny. Vnitřní plocha pouzdra kloubního je pokryta synoviální membránou. Dále tato membrána pokrývá také corpus adiposum infrapatellae ( tzv. Hoffovo těleso, které je uloţeno mezi hrotem patelly, přední částí area intercondylaris anterior a zadní plochou lig. patellae) a oba zkříţené vazy. V okolí patelly pak synoviální membrána vystýlá recessus suprapatellaris – nad patellou, plica synovialis infrapatellaris – pod patellou, a konečně po stranách patelly plicae alares (4, 10, 40, 41, 43).

Obr. č. 1: Anatomie kolenního kloubu (37)

Velmi důleţitou součástí kolenního kloubu jsou vazy (ligamenta), jeţ lze rozdělit do několika skupin: Vazy zkříţené (ligamenta cruciata genus) : Probíhají nitrokloubně a jsou velice důleţité pro funkci a stabilitu kolenního kloubu. Patří sem ligamentum cruciatum anterius, které probíhá od mediální plochy laterálního kondylu femuru a upíná se šikmo vpřed do area intercondylaris anterior. Druhým nitrokloubním vazem je ligamentum cruciatum posterius, které je z obou vazů mohutnější. Jde od laterálního plochy mediálního kondylu femuru šikmo vzad. Upíná se do area intercondylaris posteriori.

5

Vnitřní vazy: Probíhají zde drobné vazy – ligamentum transversum genus a ligamentum meniscofemorale anterius et posterius, které oba menisky mezi sebou fixují a upevňují je téţ k okolním strukturám kloubu. Vazy postranní (ligamenta collateralia): Stejně jako vazy zkříţené se podílejí vazy postranní na stabilitě kolene, konkrétně se starají o stabilitu na mediální a laterální straně kolenního kloubu. Maximálního napětí potom dosahují při extenzi kolenního kloubu. Ligamentum collaterale tibiale je plošší a je ho průběh je od mediálního epikondylu aţ zevní ploše kondylu tibie. Částečně také přirůstá ke kloubnímu pouzdru a ke střední částimediálního menisku. Ligamentum collaterale fibulare probíhá od laterálního epikondylu femuru k hlavičce fibuly. Narozdíl od lig. collaterale tibiale nepřirůstá, ale je odděleno řídkým tukovým vazivem od kloubního pouzdra. Má tvar oblého provazce. Zadní vazy: Na zadní straně kolenního kloubu je kloubní pouzdro vyztuţeno pomocí dvou drobných vazů – ligamentum popliteum obliquum a ligamentum popliteum arcuatum. Ligamentum patellae: Probíhá po přední straně kolenního kloubu a představuje důleţitou součást extenčního aparátu. Je pokračováním úponové šlachy musculus quadriceps femoris. Upíná se na tuberositas tibiae a splývá zároveň distálně s kloubním pouzdrem. V průběhu lig. patellae je největší sezamská kost lidského těla, patella, která je po obou stranách fixována slabšími vazy – retinacula patellae. V okolí kolenního kloubu také nacházíme také velké mnoţství burz, coţ jsou tzv. tíhové váčky, které komunikují s kloubní dutinou (2, 4, 9, 29, 43).

2.1.2 Svaly ovládající kolenní kloub Pomocí kolenního kloubu se končetina přizpůsobuje lokomoci. Dále umoţňuje měnit vzdálenost trupu od terénu, ve kterém se člověk pohybuje. Ke všem těmto činnostem neodmyslitelně patří také svalový aparát kolene. I kdyţ je kolenní kloub funkčně velice sloţitý, funkce svalů samotných je o poznání jednodušší neţ třeba u kloubu kyčelního. Je zde prováděn pohyb kolem dvou základních os. Je to osa flekčně – extenční a osa rotační. Podle funkce se tedy svaly ovládající kolenní kloub rozdělují na extenzory a flexory, které mají z drtivé většiny také účinek rotační (2, 42, 46). 6

Svaly ovládající kolenní kloub: Posteromediální komplex svalů m. semimembranosus – Začátek svalu je na kosti sedací. Pomocí silné šlachy přechází k tibiální straně proximálního konce tibie, kde se rozděluje na tři pruhy. Ty se postupně upínají do tuberositas tibiae, vnitřní kondyl tibie a poslední zadní pruh přechází v lig. obliquum. m. semitendinosus – Začíná taktéţ na hrbolu kosti sedací a upíná se na vnitřní kondyl femuru – pes anserinus. m. sartorius – Probíhá na přední straně stehna. Začátek tohoto svalu je na SIAS a končí v pes anserinus. m. gracilis – Začátek je na kosti stydké v blízkosti symfýzy a upíná se stejně jako m. sartorius a m. semitendinosus do pes anserinus. Posterolaterální komplex svalů m. biceps femoris – Skládá se z krátké a z dlouhé hlavy. Je lokalizován při fibulární straně stehna. Krátká hlava začíná v dolní polovině laterálního okraje femuru. Začátek dlouhé hlavy je na tuber ischiadicum. Obě hlavy se spojují v jednu šlachu. Ta probíhá podél lig. collaterale fibulare a upíná se na caput fibulae. Hlavní funkcí tohoto svalu je flexe kolenního kloubu a zevní rotace. m. triceps surae – Je sloţen z m. soleus a dvou mm. gastrocnemii. Začátek svalu je lokalizován na horní okraje obou kondylů femuru, plynule přechází v tendo Achillis a upíná se tuber calcanei. Pomáhá při flexi kolenního kloubu. Anteromediálně – anterolaterální komplex svalů m. quadriceps femoris – Skládá se ze čtyř hlav (m. rectus femoris, m. vastus intermedius, m. vastus medialis a leateralis) a jejich hlavní funkcí je extenze kolenního kloubu. M. rectus femoris začíná na SIAI nad acetabulem a kromě extenze kolenního kloubu se podílí ještě na flexi kloubu kyčelního. Jeho svalové bříško se zuţuje ve šlachu, která splývá se šlachou m. vastus intermedius. Společně zabírají čéšku a upínají se na tuberositas patellae jako lig. patellae. m. tensor fascie latae - Pomocí tractus iliotibialis se upíná na zevní plochu laterálního epikondylu tibie. Podílí se na rotaci kolena a pomáhá při stoji k udrţení extenze v kolenním kloubu (2, 20, 41, 43).

7

2.1.3 Biomechanika kolenního kloubu Stavba kolenního kloubu je díky vazivovému aparátu velice sloţitá, a proto i biomechanika tohoto skloubení je velice problematická. Dokonce dosud není zcela objasněna a probíhající studie přinášejí stále nové poznatky. Sloţitost biomechaniky kolenního kolene tedy vyplývá nejen z komplikované stavby skloubení, ale především ze sloţení jeho vazivového aparátu. Plná extenze je základním a výchozím postavením v kloubu kolenním. Z této plné extenze lze provést ještě malou extenzi v rozsahu 5°, tzv. hyperextenzi. V některých případech můţe dosáhnout aţ 15°. Je tomu tak u jedinců s větší laxitou vazů. Flexi, coţ je pohyb opačným směrem, je moţno provést zhruba okolo 160°, ale jen 140° lze dosáhnout aktivním pohybem. Při dosaţení 140° flexe se začnou vzájemně omezovat v pohybu flexory stehna a flexory bérce, tím není další aktivní pohyb moţný. Zbylých 20° tak docílíme pomocí pasivního pohybu, např. působením hmotnosti těla při dřepu nebo za pomoci další osoby. Základními aktivními pohyby v kloubu kolenním tedy jsou flexe – extenze, vnitřní a zevní rotace bérce. Další pohyby jsou pouze pasivní. Jejich rozsah je velmi malý, avšak má svůj praktický význam (2). 2.1.3.1 Základní kinematické principy Jedná se o pohyb, který probíhá převáţně v sagitální rovině, coţ tedy znamená flexe - extenze. Vyplývá z kombinace sloţitých řad dějů. Během flexe – extenze se kombinují tyto tři pohyby: iniciální rotace – Kondyly femuru zevně rotují na začátku flexe a naopak na konci extenze rotují vnitřně. valivý pohyb – Kondyly femuru se valí po tibiálním plató. klouzavý pohyb – Kondyly femuru spolu s menisky klouţou po tibiálním plató. Příčinou těchto různých pohybů je průběh a uspořádání hlavních vazů kloubu kolenního a také tvar kloubních ploch. Rozhodující je zakřivení kondylů v sagitální rovině. Podíváme – li se na kondyly kosti stehenní z boku, vidíme rozdílné poloměry křivosti jednotlivých částí kloubní plochy. Tento poloměr se dorzálně postupně

8

zmenšuje a tím narůstá zakřivení kondylu. Hovoříme o tzv. instantním centru rotace. Osa pohybu se totiţ mění v závislosti na stupni flexe. To, ţe flexně – extenzní pohyb probíhá převáţně v sagitální rovině, zajišťují postranní vazy spolu s interkondylickou eminencí tibie. Zkříţené vazy mají zase hlavní podíl na vzájemné koordinace všech tří výše zmíněných pohybů. Koordinace všech tří pohybů je naprosto nezbytná pro plynulý pohyb. Během pohybu v kloubu kolenním se totiţ mění napětí zkříţených vazů (2, 20, 22, 44). Dle Fusse zůstávají určitá vlákna obou vazů (guiding bundle) po celou dobu stále napnutá (8). Stupeň flexe je rozhodujícím faktorem pro moţnost a rozsah rotace. Např. při plné extenzi jsou rotační pohyby nemoţné z důvodu napětí téměř všech vazů. Rozsah rotací se zvyšuje zejména během prvních 30° flexe. Dále uţ se rozsahy zvyšují poměrně málo. Největšího rozsahu rotačního pohybu dosahujeme mezi 45 a 90° flexe kolenního kloubu. Rotační pohyb v kolenním kloubu závisí především na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Jako centrum rotace je označován zevní okraj tuberculum mediale těsně před úponem předního zkříţeného vazu. Rotace se odehrává v femoromeniskální i v meniskotibiální části kolenního kloubu. Při zevní rotaci se vnitřní kondyl tibie posouvá vpřed a laterálně, zatímco laterální kondyl tibie se posouvá mediálně a vzad. Tím se vnitřní kondyl kosti stehenní dostává do kontaktu se zadním rohem meniscus medialis a laterální kondyl kosti stehenní do kontaktu s předním rohem meniscus lateralis. Současně se také meniscus lateralis posouvá po tibiálním plató ventrálně a mediálně. U vnitřního menisku je to naopak. V centru

obou

femorotibiálních

kloubů

dochází

k přímému

kontaktu

artikulujících kostí. Významnou roli zde hraje rozdílná fixace obou menisků. K většímu rotačnímu pohybu tedy dochází v mediálním femorotibiálním kloubu, především mezi femurem a meniskem. V laterálním femorotibiálním je rotační pohyb rozdělen rovnoměrněji. Laterální meniskus tvoří pohyblivou jamku pro kondyl kosti stehenní i pro konvexní laterální kondyl tibie. Rozsah pohybu meniscus lateralis je zhruba dvakrát větší neţ u menisku mediálního, 12 mm proti 6 mm (2, 20, 22, 44).

9

2.2 Artróza Artróza patří mezi chondroartropatie a primárně je tedy primárně postiţena hyalinní chrupavka (43). Jedná se o nezánětlivé degenerativní onemocnění kloubů, které vzniká postupným zvýšením „opotřebením“ a porušením kloubní chrupavky. Na tuto degenerativní změnu navazují další chorobné procesy – postupné porušení vazivového aparátu, omezení pohybu kloubu, porucha osy končetiny (19, 29, 36).

2.2.1 Patologické změny na chrupavce U časných stádií osteoartrózy dochází nejprve ke změknutí a ztrátě pruţnosti chrupavky. Dále se sniţuje její mechanická odolnost. Při pohybu se zvyšuje tření a povrch kolagenních fibril se stává drsným. S postupem času je povrch chrupavky stále více narušován jemnými štěrbinami zasahujícími stále více do hloubky přes kalcifikované části chrupavky aţ ke kosti. Postupně dochází odírání chrupavky a k uvolňování drobných povrchových úlomků chrupavky. To také bývá příčinou vzniku sekundární zánětlivé reakce synoviální výstelky. Subchondrální kost, která je obnaţená, nemůţe odolávat mechanickým tlakům. Tím právě vznikají mikrofraktury a eroze s moţnou tvorbou pseudocyst (7, 44).

2.2.2 Typy osteoartózy Rozlišujeme celkem 2 typy osteoartrózy: Primární (idiopatická) osteoartróza Sekundární osteoartróza Primární (idiopatická) osteoartróza Dochází k předčasnému jako nadměrnému opotřebení chrupavky. U tohoto typu je příčina nejasná. Genetické faktory, nadváha a přetěţování kloubu urychlují degenerativní proces. Vzniká spontánně a ve větším procentu postihuje ţeny ve středním věku (5, 19). Sekundární osteoartróza Vyvíjí se jiţ na patologicky změněném terénu kloubu. Mezi příčiny vzniku této sekundární osteoartrózy patří zánětlivá kloubní onemocnění, vrozené a vývojové vady

10

kloubu, traumata a mikrotraumata, neurologická onemocnění, extraartikulární osové deformity, Pagetova choroba, krvácivé stavy a metabolické poruchy (19, 33).

2.2.3 Stádia artrózy Stadium poškození kloubu degenerativním procesem artrózy se hodnotí pomocí rentgenového snímku. Bolest není kupodivu hlavním ukazatelem pokročilosti onemocnění. Občas se stává, ţe v raném stádiu nemoci jsou bolesti větší neţli při postiţením těţším. Omezení pohybu a bolest tedy nemusí odpovídat pokročilosti degenerativního procesu. Pomocí rentgenového snímku se zjišťuje šířka kloubní štěrbiny, přítomnost osteofytů a změny kostní struktury. Kromě RTG vyšetření se dnes začíná pro vyšetření artrotických změn pouţívat také magnetická rezonance (5, 19, 43). Dělení do stádií artrózy dle RTG (podle Kellgrena-Lawrence) Stádium: malé diskrétní osteofyty Stádium: větší definitivní osteofyty, mírně zúţená kloubní štěrbina Stádium: mnohočetné osteofyty, zúţení kloubní štěrbiny Stádium: závaţné zúţení kloubní štěrbiny s mnohočetnými osteofyty a sklerózou kostí. Stádium IV. Je stádium konečné. Moţná léčba, která navrátí pohyb v kloubu a odstraní bolesti je jiţ jen totální náhrada kloubu – endoprotéza (19).

2.2.4 Léčba artrózy Konzervativní léčba artrózy a) Nefarmakologická 

Instruktáţ pacienta (pohybové návyky, obezita, cvičení, šetření kloubu)



Rehabilitace (elektroterapie, magnetoterapie, léčba teplem a chladem atd.)



Pomůcky



Lázeňská léčba

b) Farmakologická 

Léčiva s krátkodobým účinkem

 Analgetika - paracetamol, tramadol  Nesteroidní antirevmatika – anxiolytika, antidepresiva

11



Léčiva s dlouhodobým účinkem – symptomaticky působící léky

Chirurgická léčba 

Upravení anatomických poměrů kloubu (osteotomie), řešení deformit, které přispívají k nerovnoměrnému zatěţování kloubu



Totální endoprotézy kloubu (19, 32, 28).

2.2.5 Gonartróza Osteoartróza kolenních kloubů je označována jako gonartróza. Dle Dungla et al. (2005) je gonartróza definována jako „nezánětlivé degenerativní onemocnění kolenních kloubů, charakterizované degradací kloubní chrupavky, subchondrální sklerózou, tvorbou osteofytů a změnami měkkých tkání, které zahrnují synoviální membránu, kloubní pouzdro, kloubní vazy i svaly“ (5). Typické pro postiţení kolenních kloubů artrózou je obvykle oboustranná projekce. Často jsou stejně postiţeny i klouby horní končetiny. Postiţené klouby se deformují a vzniká varózní deformita – nohy do tvaru „O“ (19). Etiologii osteoartrózy lze podle Fassbendera rozdělit na několik ovlivňujících faktorů: exogenní mechanické, exogenní toxické či endogenní nutritivní poškození (diabetes, dna apd.), osteochondrální intraartikulární fraktury, sklerotické kostní změny v epi- a metafýze s patologickou poruchou výţivy kloubní chrupavky (43). Diagnostická kritéria pro artrózu kolenních kloubů dle ACR (American College of Rheumatology) 

Bolest kolena po většinu dní posledního měsíce



Osteofyty na kloubních okrajích



Nezánětlivý kloubní výpotek



Věk nad 40 let



Ranní ztuhlost delší neţ 30 minut



Tvrdé drásoty při aktivním pohybu

Artrózu kolenního kloubu diagnostikujeme, jsou-li přítomna kritéria: 1, 2 nebo 1, 3, 5, 6 nebo 1, 4, 5, 6 (19).

12

2.2.5.1 Faktory přispívající ke vzniku gonartrózy Základními faktory přispívající ke vzniku artrózy kolenních kloubů jsou: Genetické faktory Rodinné dispozice jsou nepřehlédnutelným faktorem u vzniku gonartrózy. Určité formy artrózy jsou spojeny s určitými geny. Velmi důleţitou roli však také hrají návyky jako jsou pohyb a stravování. Hormonální funkce Bylo prokázáno, ţe ţenské hormony estrogeny mají nesporný vliv na artrotické postiţení kloubů. Zejména potom v období klimakteria. V chondrocytech byly objeveny estrogenové receptory, coţ ukazuje vliv estrogenů na tyto buňky. Obezita Riziko postiţení právě kolenních kloubů výrazně stoupá při nadváze. Sportovní aktivity Všeobecně je sportovní aktivita pokládána za prevenci nejrůznějších nemocí. V některých případech však i zde dochází k opotřebení kloubní chrupavky a tím k začátku degenerativních změn kloubů. Drobná mikrotraumata vznikají při opakovaných a silných nárazech na kloub. Určují tak lokalizaci, kde se v budoucnu artróza objeví. Úrazy Při úrazu je kloub výrazně náchylnější k manifestaci artrózy. Mění se mechanika zatěţovaného kloubu a vytváří se slabé místo v pohybovém systému člověka, zejména poté u člověka, který má jak předpoklady genetické tak metabolické. Tvarové změny kloubu Změnou tvaru kloubu např. do „O“ nebo „X“ dochází ke změně zátěţe na kloub. Zátěţ jiţ není rovnoměrně rozmístěna, a proto se některé struktury opotřebují dříve (19, 30). 2.2.5.2 Výskyt a četnost gonartrózy Ve studiích incidence se uvádí výskyt zhruba 200 nových případů na 100 000 obyvatel za rok. Četnosti případů osteoartrózy a gonartrózy stoupá přirozeně s věkem. V literatuře je uvedeno, ţe zhruba 1% ve věku mezi 25 – 34 lety trpí touto nemocí. A aţ 30% ve věku nad 75 let má diagnostikovanou osteoartrózu. V naší populaci postihuje asi 10% obyvatel (24, 30).

13

Osteoartrózou trpí asi 60 % osob ve věku mezi 55. a 64. rokem a ve věkové kategorii mezi 75. a 84. rokem jiţ postiţení touto chorobou dosahuje aţ k 90 %. Incidence gonartrózy pak těmto hodnotám přibliţně odpovídá. Gonartrózou trpí kolem asi 60 % osob nad 60 let věku (39).

2.3 Totální endoprotéza kolenního kloubu Totální náhrada těţce poškozených kolenních kloubů je známá jako metoda s vysokou úspěšností provedení. Má za sebou téměř 130 let vývoje chirurgických technik, biomechanických konceptů a studií o výběru vhodného materiálu (viz obr. č.2) (3).

Obr. č. 2: Totální endoprotéza kolenního kloubu (3)

2.3.1 Typy náhrad kolenního kloubu Základní

rozdělení náhrad kolenního kloubu

je na hemiartroplastiku

a na mnohem častěji pouţívanější tzv. totální náhrady.

2.3.1.1 Hemiartroplastika Tato metoda se někdy pouţívá, je-li poškozen pouze jeden kompartment femorotibiálního skloubení. Podmínkou je to, ţe nesmí docházet k větší osové odchylce v kloubu. Výkon při implantaci tohoto speciálního materiálu pacienta zatěţuje poměrně málo a i rehabilitace je o poznání snazší neţ u totální endoprotézy. Nevýhodou je však to, ţe implantát je velice náchylný k opotřebení z přetíţení a u mladších nemocných osob si většinou po několika letech ţádá výměnu za náhradu totální. Právě z tohoto důvodu se více pouţívá totální endoprotéza (30, 43). 14

2.3.1.2 Totální náhrada Totální endoprotéza ošetřuje všechny kloubní povrchy kolena. Jsou různé typy totálních náhrad kolenního kloubu. Všechny moderní metody však spojuje to, ţe se pouţívají velice tenké a kompaktní komponenty, které více či méně poměrně věrohodně imitují přirozené kloubní tvary. Rozhodujícím rozlišovacím faktorem je způsob fixace ke kostnímu lůţku. Na základě toho rozdělujeme totální endoprotézy na cementované a necementované. Cementované endoprotézy Tyto implantáty se ukotvují do kostního lůţka pomocí kostního cementu, coţ je dobře modelovatelná rychle tuhnoucí hmota. Z chemického hlediska se jedná o methylmetakrylát. Kostní cement umoţňuje dlouhodobou fixaci implantátu se současnou vyplní a taktéţ dorovnává drobné kostní defekty. Děje se tak i u kostí méně kvalitních. Rychlým uzavřením spongiózních ploch po resekci zabraňuje nadměrným ztrátám krve. Výhodou je, ţe rychlá a pevná fixace komponent umoţňuje velmi brzo zatěţovat operovaný kloub, vyţaduje-li to situace. Naopak nevýhodou jsou vedlejší účinky, které způsobují do organismu uvolněné monomery a také jisté termické poškození přilehlé kosti. Tyto faktory sniţují odolnost a obranyschopnost kosti proti infekcím ještě několik týdnů po operaci. Necementované (bezcementové) endoprotézy Fixace ke kostnímu lůţku u těchto náhrad je zajišťována nejprve těsným mechanickým kontaktem k přilehlé kosti. Později potom dochází k zarůstání (vhojování) komponent do kosti. Vzniká tak biologická vazba. U tohoto procesu je velice důleţitý porézní povrch implantátu a naprosto dokonalé usazení komponenty do kostního lůţka. Nevýhodou je větší krevní ztráta během operace. Operační technika je velice náročné a vyţaduje téţ kvalitního kostního lůţka. Vhojování implantátu do kosti trvá poměrně dlouho. Také proto musí pacient operovanou končetinu v pooperačním období déle odlehčovat. Ani cena není u této náhrady zanedbatelná (3, 5, 39, 40, 43, 45).

2.3.2 Indikace a kontraindikace Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu je pouze relativně indikovaný výkon. Rozhodnutí k výkonu probíhá v několika etapách. Praktický lékař rozhoduje 15

o tom, zda byly jiţ vyčerpány všechny prostředky konzervativní léčby a zdali je schopen pacient podstoupit operaci. Poté je pacient předán do péče ortopeda. Hlavní indikace: Pokročilá gonartróza bez moţnosti konzervativní léčby. Zásadními kritérii jsou: věk pacienta, bolest, deformita a porucha funkce kloubu, rtg nález a v neposlední řadě ochota pacienta podstoupit operační zákrok. Speciální indikace: 

Zánětlivá revmatická onemocnění (revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev, psoriatická artritida)



Poúrazové stavy (stavy po nitrokloubních zlomeninách, poúrazové deformity atd.)



Systémové poruchy pohybového aparátu (aseptické nekrózy kondylů, dna, chondrokalcinóza, morbus Paget)



Vrozené vady

Hlavní kontraindikace: Přítomnost infekčního loţiska, závaţná kardiopulmonální onemocnění, závaţnější cévní onemocnění, strukturální postiţení CNS a závaţná psychická onemocnění. Relativní kontraindikace: Příliš vysoký nebo naopak příliš nízký věk nemocného, stavy po polimyelitidě, hemofylii, těţší formy diabetu, těţká obezita a těţké formy systémových kostních postiţení. Ortopedické kontraindikace: Stavy po infekčních zánětech kolenního kloubu, poúrazové ztrátové poranění kostí, kolaterálních vazů a měkkých tkání většího rozsahu, maligní nádorové afekce kolene (22, 43, 44).

2.3.3 Komplikace Pooperační komplikace lze rozdělit na celkové a místní. Mezi nejčastější celkové komplikace řadíme flebotrombózu, tromboembolickou nemoc a cévní mozkovou příhodu. Mezi místní komplikace potom patří periprotetické zlomeniny vzniklé peroperačně nebo kdykoliv po operaci, parézu nervus fibularis, která vzniká většinou otlakem nervu při zevněrotačním postavení končetiny po operaci. Dále můţe dojít 16

k poranění popliteálních cév během operace při opracovávání zadní části mediálního kondylu tibie nebo při násilném redresu kolenního kloubu. Instabilita kolene vzniklá jako následek chybného vyváţení vazivového aparátu kolenního kloubu se v lepším případě řeší ortézou, jinak musí být pacient reoperován. Stejně je tomu taku mechanického uvolnění endoprotézy. Dalšími pooperačními komplikacemi můţe být ruptura šlachy m. quadriceps femoris a lig. patellae, nestabilita čéšky, dehiscence rány. V 1 – 2% případů dochází k infekci v operační ráně (11, 23).

2.3.4 Úspěšnost a prognóza Vavřík et al. (2005)udává, ţe: „zdárný průběh operace jistě ovlivňuje zkušenost a erudice operačního týmu, dobré technické vybavení, ale hlavně celkový zdravotní stav pacienta“ (45). Dlouhodobá ţivotnost a úspěšnost implantátu velmi závisí na průběhu operace a následném pooperačním období. Musíme však brát v úvahu fakt, ţe ţivotnost endoprotézy je omezená a závislá na mnoha faktorech, z nichţ kromě operačního průběhu a vlastností samotného implantátu nelze opomenout zejména individuální reakci organismu pacienta, úroveň spolupráce s pacientem při realizaci rehabilitačního programu a jeho respektování doporučených reţimových opatření a moţností endoprotézy (19, 45).

2.4 Léčebná rehabilitace u implantace totální endoprotézy kolenního kloubu Celková léčebná rehabilitace si klade za cíl co nejrychlejší a nejdokonalejší obnovení porušené funkce. Snaţíme o minimalizaci přímých zdravotních následků a tím dosaţení optimální obnovy funkce kolenního kloubu. Pomocí toho jsou vytvářeny ty nejlepší psychické a fyzické podmínky pro následný návrat do plnohodnotného ţivota bez výraznějších omezení. Z těchto důvodů se rehabilitace stává nedílnou součástí kaţdého léčebného procesu.

17

Komplexní léčebnou rehabilitaci u totálních endoprotéz kolenního kloubu můţeme rozdělit na 3 fáze: 

předoperační rehabilitace



pooperační rehabilitace během hospitalizace



rehabilitační program po ukončení hospitalizace (6, 19).

2.4.1 Předoperační léčebná rehabilitace Rehabilitační program před plánovanou implantací náhrady kolenního kloubu by měl představovat komplexní přípravu pacienta na operaci a pooperační období po stránce fyzické i psychické. Předoperační rehabilitace by měla obsahovat tyto sloţky: Relaxaci a protahování zkrácených svalových skupin – flexorů kolenního kloubu, adduktorů kyčelního kloubu, eventuálně m. iliopsoas, techniky manuální medicíny jako jsou trakce a mobilizace, mohou přinést pacientovi úlevu od bolesti a reflexně působit na napětí okolních měkkých tkání. Posilování oslabených svalových skupin – především m. quadriceps femoris, dále gluteálního svalstva a břišního svalstva. Procvičování rozsahu aktivní i pasivní kloubní pohyblivosti v kolenním kloubu, nejlépe v bazénu nebo po předchozí aplikaci vodoléčby. Pacient by měl být informován a připraven na obvyklé pooperační bolesti a obtíţe při vertikalizaci a chůzi. Takováto instruktáţ výrazně sniţuje pooperační psychickou zátěţ, která můţe často modifikovat efekt pooperační rehabilitace (14, 19, 24).

2.4.2 Pooperační léčebná rehabilitace Pro toto období má kaţdé pracoviště přesně předepsaný plán, který funguje a který se snaţí striktně dodrţovat. V tomto plánu se objevují drobné odchylky pracoviště od pracoviště. Rozpracovaný rehabilitační plán den po dni s prvky, které nesmí chybět:

V den operace: Polohujeme operovanou dolní končetinu do 40° flexe v kolenním kloubu na polohovací dlaze. Dále vyuţíváme respirační fyzioterapii.

18

Den první: Prevence TEN, začínáme izometricky posilovat m. quadriceps femoris, respirační fyzioterapie, polohování DK na motodlaze, aktivní cvičení zdravé DK, posilování svalů horních končetin, břišních, zádových svalů a hýţďových svalů, uvolňování krční páteře. Den druhý: Polohování postiţené DK na motodlaze, odstranění Redonových drénů, začínáme s vertikalizací pacienta do sedu, operovaná končetina v mírné semiflexi, kdyţ to pacient zvládne můţe být vertikalizován aţ do stoje. Den třetí: Pokračujeme v polohování operované končetiny, začínáme se zvyšováním kloubního rozsahu na motodlaze, pacient cvičí několikrát denně (cca 30 min), cvičíme extenzi v operovaném koleni a tonizujeme m. quadriceps femoris. Den čtvrtý: Polohování končí a začínáme s asistovaným cvičením a aktivním cvičením flexe a extenze v kolenním kloubu, flexi na motorové dlaze zvyšujeme maximálně o 10°, pacient sedí v odlehčeném sedu s pevnou oporou femuru, nácvik stoje s pomocí vysokých podpaţní holí. Den pátý: Po bezpečném zvládnutí stoje začínáme s nácvikem 3-dobé chůze o 2FH s odlehčováním operované končetiny, zaměřujeme se na správný stereotyp chůze. Den 6. Aţ 14. Postupně omezujeme cvičení na motorové dlaze a důkaz klademe více na aktivní cvičení operované DK. Pokračujeme v nácviku správného stereotypu chůze, vedeme pacienta k soběstačnosti. Po 14. dni: Po vyjmutí stehů začínáme polohovat a cvičit pacienta také na břichu, flexe a extenze je cvičena dle svalového testu, začínáme cvičit chůzi do schodů a ze schodů. Při chůzi dbáme na správný výběr obuvi (30). Trochu rozdílný postup léčebné tělesné výchovy dle Hromádkové v časném pooperačním období probíhá přibliţně podle tohoto schématu: Jiţ od okamţiku opuštění operačního sálu se provádí polohování do flexe jako prevence vzniku flekční kontraktury.

19

1. pooperační den: Provádíme dechová cvičení se souhybem HKK, kondiční cvičení zdravých končetin, mobilizaci periferních kloubů operované DK, prevenci TEN, izometrické kontrakce m. quadriceps femoris a gluteálního svalstva a pokračujeme v polohování operované DK. 2. - 3. pooperační den: Přidáváme aktivní cvičení flexe i extenze kolenního kloubu, abdukce v kyčli a elevaci extendované DK, lze také začít pouţívat motorovou dlahu. Pacienta postupně vertikalizujeme do sedu a stoje a začínáme s nácvikem chůze o berlích. 4. - 5. pooperační den: Přidáváme cvičení v sedu – flexi i extenzi operované DK proti působení gravitace, zvětšujeme rozsahy všech pohybů. 6. - 10. pooperační den: Začínáme s nácvikem samostatné chůze po schodech s oporou o berle a odlehčením operované DK. Dále můţeme přidat cvičení v lehu na břiše. 10. - 14. pooperační den: Pokračujeme v předchozích cvičeních. Touto dobou bývají obvykle extrahovány stehy. Proto zařazujeme péči o jizvu. Dále pak nácvik stability, zlepšení propriorecepce a exterorecepce (16).

2.4.3 Dlouhodobý rehabilitační plán po ukončení hospitalizace Tato část rehabilitace je často opomíjena. Avšak v poslední době se i rehabilitace mimo hospitalizaci dostává stále více do podvědomí pacientů a lidí, kteří mají zájem o své zdraví. Ideální variantou je proto ambulantní docházení za pokračující rehabilitací. Zejména u komplikovanějších pacientů, kteří mají trvající omezenou hybnost operovaného kloubu, nebo jim dělá obtíţe správný nácvik chůze. Výhodná je také ústavní či komplexní lázeňská léčba. Nejčastěji se lázeňská léčba předepisuje v časovém rozmezí 3 – 6 měsíců od operace. Cílem tohoto pooperačního doléčovacího rehabilitačního programu je nácvik správných pohybových stereotypů, posílení oslabených svalových skupin atd.

20

V tomto období také dochází k postupnému zvyšování zátěţe na operovanou končetinu. Zhruba 50% zátěţ je dovolena od 6 týdnů po operaci. Od 3. měsíce po operaci je zátěţ plná. Odměnou za vytrvalost při rehabilitaci je dlouhodobá a správná funkce endoprotézy, zbavení bolesti a návrat k plnohodnotnému ţivotu bez omezení (22, 25, 43).

2.5 Rehabilitační postupy 2.5.1 Léčebná tělesná výchova Jednou z hlavních a nejčastěji pouţívaných léčebných metod ve fyzioterapii je léčebná tělesná výchova neboli kinezioterapie. V rehabilitaci se pouţívá, jakmile to umoţňuje stav pacienta. Jejím základním cílem je dosaţení správného nebo potřebného provedení pohybu. Je to z toho důvodu, aby pacient mohl realizovat co nejdříve motorickou činnost běţného ţivota bez výraznějšího nebo ţádného omezení. LTV pouţívá vědecky zdůvodnitelné a empiricky prokazatelné efektivní pohyby k udrţení ohroţené funkce tělesného ústrojí nebo k jejímu znovuzískání, pokud byla tato funkce ztracena (6). Cíle léčebné tělesné výchovy jsou: 

udrţet maximální moţný rozsah pohybu v kloubu kolenním



zabránit atrofii m.quadriceps femoris



posílit svalovou hmotu m. quadriceps femoris v plném rozsahu pohybu



udrţet pohyblivost patelly



posílit komplexně celý likomoční aparát včetně horních končetin pro případnou oporu (12, 24, 43).

2.5.2 Techniky měkkých tkání Pomocí technik měkkých tkání vyšetřujeme kůţi, podkoţí a fascie. Na povrchových vrstvách kůţe vyšetřujeme HAZ (hyperalgetické zóny). V oblasti této zóny palpujeme sníţenou protaţitelnost a odpor následkem zvýšené potivosti kůţe. Jakmile narazíme na bariéru (neelastický odpor), zůstáváme na tomto místě a pomocí palců lehce odtahujeme kůţi od sebe. Čekáme na fenomén tání (release). Pro vyšetření 21

větší plochy vyuţíváme mediální hrany celých rukou a postupujeme stejně. Dbáme také na protaţitelnost aktivní jizvy, která bývá často omezena. Při vyšetření a ošetření podkoţních tkání vytváříme mezi svými prsty koţní řasu ve tvaru esíčka nebo podkovy a po ucítění bariéry v koţní řase opět čekáme na fenomén tání – release. Stejně tak postupujeme u jizvy. Fascie mají při léčbě funkčních poruch pohybového aparátu snad zásadní význam. Vyšetřujeme je pomocí celé plochy dlaní rukou. Patologická bariéra nemusí být na straně bolesti, ale terapii musíme provádět na straně patologické bariéry (13, 22). 2.5.2.1 Postizometrická relaxace Hlavním principem PIR je relaxace, která následuje po zhruba 10-ti sekundové lehké izometrické kontrakci svalu, který uvolňujeme. Je kladen minimální odpor po dobu 10 sekund, poté terapeut vyzve pacienta k uvolnění a přitom sleduje a testuje uvolnění svalu. Svalový tonus postupně klesá. Doba relaxace je dána odhadem a pozorováním terapeuta, který vnímá, zda se relaxace ještě prohlubuje. Při opakování cyklu vycházíme z dosaţené relaxované polohy. Celý úkon 3-5x podle toho, zda se relaxace prohlubuje nebo nikoli. V případě terapeutického neúspěchu lze prodlouţit dobu izometrické fáze a tím relaxaci prohloubit (22, 26). Rozdílného postupu se pouţívá u izometrického protaţení zkrácených svalů. v tomto případě se pouţívají i odpory o značné síle a okamţitě potom dochází k protaţení s vyuţitím postizometrického útlumu (18). Příčinou tohoto rozdílného postupu je přesnější rozlišování funkčních (reversibilních) změn od strukturálních. Jde-li jen o svalová vlákna ve spasmu (Trp), je pasivní protaţení nevhodné, protoţe se tím vyvolá napínací reflex, který neumoţní dokonalé uvolnění. Je-li však sval strukturálně (pojivově) zkrácen, je pasivní protaţení nutné. Musíme proto odlišovat myofasciální

bolest

jako projev dysfunkce

od strukturálních dystrofických změn (26)

2.5.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Metoda PNF je zaloţena na komplexním vyuţívání celkem 6 základních principů, z nichţ 3 se týkají proprioceptivní stimulace a další 3 exteroceptivní stimulace (31).

22

Principy: Proprioceptivní: 

stimulace pomocí svalového protaţení



stimulace kloubních receptorů



adekvátní mechanický odpor

Exteroceptivní: 

taktilní stimulace



zraková stimulace



sluchová stimulace (31). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) neboli Kabatova technika, je

jednou z nejkomplexnějších facilitačních metod. Jejím základem je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla. Během léčebné rehabilitace pacientů s implantovanou TEP kolenního kloubu pouţíváme techniku PNF zejména k uvolnění a protaţení svalů zkrácených, posílení svalů oslabených a zlepšení koordinace zapojování svalů stabilizujících kolenní kloub (1, 15).

2.5.4 Senzomotorická stimulace Metoda zdůrazňuje propojení aferentní a eferentní informace při řízení pohybu. Jedná se o tělovýchovně – léčebnou techniku, která se uplatňuje nejen v tělesné výchově zdravých, ale především v oblasti medicíny. Řadíme ji mezi techniky komplexní (syntetické), které se vyuţívají pro zlepšení nebo obnovení určité pohybové funkce sloţité pohyby. Tato technika se zabývá funkčními poruchami hybnosti na základě inhibice. Cíl metody se upravuje individuálně podle stavu pacienta. Od základního cvičení se postupně zvyšují nároky na pacienta. Základním cílem terapeuta je dovést pacienta ke cvičení ve stoji, aby došlo k propojení motorických programů s běţnými denními činnostmi (12, 22, 31). Hlavní cíle cvičení: 

zlepšení svalové koordinace



zrychlení nástupu svalové kontrakce



úprava poruch rovnováhy



zlepšení drţení těla a stabilizace trupu ve stoji a chůzi

23



začlenění nových pohybových aktivit do běţného denního programu

U pacientů

po operaci

TEP

kolenního

kloubu

vyuţíváme

techniku

senzomotorické stimulace především při snaze zlepšit koordinaci a stabilitu operovaného kloubu. Zároveň je tato metoda platná na celkovou posturu pacienta (22).

2.5.5 Mobilizační a manipulační techniky Při výběru mobilizačních a manipulačních technik jsme u endoprotézy kolenního kloubu limitováni stavem kloubních struktur po operaci. Po uvolnění měkkých tkání kolenního kloubu můţeme šetrně uvolňovat patellu v kraniokaudálním směru a po vyjmutí stehů opatrně začít s péčí o jizvu. V dalším doléčovacím období se moţnosti terapeutického vyuţití mobilizačních a manipulačních technik rozšiřují. Stav pacienta se zlepšil a i bolestivost kloubu ustoupila. Můţeme tedy zvolit o něco razantnější způsob terapie, avšak s ohledem na implantovanou endoprotézu. Zaměřujeme se opět na odstranění funkčních poruch a to nejen v oblasti kolenního kloubu, ale zaměřujeme se na pacienta jako celek (22, 26, 38).

2.5.6 Nácvik chůze o berlích Poté co pacient úspěšně zvládne vertikalizaci ze sedu do stoje, snaţíme se ho co nejdříve zaedukovat a přejít k nácviku vlastní chůze. Nejprve s francouzskými holemi a postupem času s pouhou dopomocí. Podle moţnosti zatíţení nemocné končetiny obecně rozeznáváme: 

Chůzi s plným odlehčením, částečným zatíţením a plným zatíţením



Chůzi s částečným odlehčením obou dolních končetin



Chůzi švihem či kmihem



Chůzi přísunem



Chůzi po schodech V časném pooperačním období se zpravidla jedná o chůzi s plným odlehčením,

která se později dle indikace lékaře mění na chůzi s částečným zatíţením a postupně i s plným zatíţením operované končetiny.

24

Podle rytmu krokového mechanismu rozeznáváme: 

Chůzi čtyřdobou



Chůzi třídobou



Chůzi dvoudobou Výběr vhodného rytmu chůze musíme vţdy uváţit dle moţností a schopností

konkrétního pacienta. Po bezpečném zvládnutí chůze po rovině můţeme začít s nácvikem chůze po schodech, kterou by měl pacient zvládnout ještě před odchodem do domácího ošetřování (12, 22, 43).

2.6 Fyzikální terapie Fyzikální terapie patří k základním metodám léčebně-rehabilitační péče. I pacienti s totální endoprotézou kolenního kloubu bývají indikováni k vyuţití prostředků fyzikální terapie. Moţnosti této léčby jsou široké a vţdy se odvíjejí od diagnózy. Druhy fyzikální terapie vhodné po implantaci TEP koleního kloubu: Mechanoterapie Jedná se zejména o polohování a vyuţití motorové dlahy. Moţnost polohování je v polohách antalgických – tedy v semiflexi v kolenním kloubu, tak i v polohách preventivních – tedy v plné extenzi kolenního kloubu. S polohováním začínáme ihned po opuštění operačního sálu a pokračujeme v něm i během dalších dnů. Polohu kolene měníme po 2 aţ 4 hodinách. Dalším prostředkem mechanoterapie je motorová dlaha. Jedná se prakticky o pomalé provádění pasivní flexe - extenze. Vhodné je to zejména u pacientů s výrazně omezeným rozsahem pohybu. Indikováno bývá obvykle od druhého či třetího dne po operaci. Termoterapie Zejména v prvních dnech po operaci jsou hojně vyuţívané kryosáčky jako metoda kryoterapie. Aplikujeme je z důvodu sníţení bolest a teploty operované rány, zvláště potom po aktivním cvičení. Hydroterapie Nejčastěji jsou indikovány vířivé koupele dolních končetin, které svými jemně masáţními účinky pomáhají odstraňovat otok a relaxovat kolemkloubní svaly. Dále je často vyuţíváno výhod hydrokinezioterapie (LTV v bazénu), která umoţňuje šetrné rozcvičování operovaného kloubu při současném odlehčení ve vodním prostředí. 25

Nejširší spektrum vodoléčebných procedur však nabízí lázeňská léčba. Celkově je vyuţití tohoto druhu fyzikální terapie u této diagnózy takřka bez omezení. Elektroterapie Elektroterapie se u pacientů s kloubní náhradou můţe provádět pouze jako distanční procedura po vzdálené segmentální aplikaci. Přítomnost kovového materiálu je totiţ přísnou kontraindikací této procedury. Magnetoterapie Pro urychlení hojení je tato metoda aplikována ve formě nízkofrekvenčního pulzního magnetického pole. Dále se také vyuţívá pro svůj analgetický efekt a pro zmenšení otoku. Fototerapie Aplikace laseru na tvořící se jizvu, případně její osvit polarizovaným světlem pomocí biolampy, výrazně urychluje její hojení (19, 22, 34, 35).

2.7 Ergoterapie Jedná

se

o

samostatný

léčebný

obor,

ve

kterém

by

ergoterapeut

s fyzioterapeutem měl tvořit dobře spolupracující tým. Cílem ergoterapie je dosáhnout maximální soběstačnosti a nezávislosti při běţných denních činnostech. Ergoterapeutická péče se v konkrétním případě pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu zaměřuje především na výběr vhodných pomůcek a úpravou domácnosti. Je to buď z důvodů kompenzačních, nebo preventivních. Vybírány jsou pomůcky opěrné, jako jsou berle a hole. U starších pacientů však je často nezbytná také úprava domácnosti nainstalováním madel, protiskluzových opatření v koupelnách, zvýšením WC a podobně. Vhodné je také doporučení zdravotní pevné obuvi s měkkou podráţkou (22).

2.8 Psychosociální problematika Psychosociální problematika je nedílnou součástí rehabilitace. Na pacienta je nutno pohlíţet komplexně, tudíţ i na jeho psychický stav, který je úzce propleten i se stavem zdravotním. Zejména bolest a omezení běţných denních aktivit můţe vést k negativním změnám psychiky. U pacientů indikovaných k implantaci TEP kolenního kloubu se často vyskytují úzkosti a obavy z nových situací, pocity méněcennosti a sníţení sebedůvěry či pocity 26

sociálního odtrţení v důsledku sníţené schopnosti chůze. Vyrovnání se s těmito nepříjemnostmi nezávisí jen na váţnosti zdravotního stavu, ale zejména na osobnosti pacienta a jeho přístupu k ţivotu. Po získání nového, plně funkčního kloubu se postupem času pacient zbavuje bolestí a fyzických obtíţí, se kterými se musel potýkat. Tím se zvyšuje pacientovo sebevědomí a taktéţ psychický stav. V opačném případě by měl pacient vyhledat pomoc psychoterapeuta (22, 27)

2.9 Návrh ucelené terapie Fyzioterapeutický proces nelze chápat jen jako obnovu fyzického, případně psychického zdraví. Kaţdý pacient je jedinečné individum, a proto je nutno na kaţdého pacienta i takto nahlíţet. Spolu s poznáním zdravotního stavu pacienta je téměř stejně důleţité poznat i jeho osobnost a ţivotní zkušenosti. Z tohoto důvodu by rehabilitace měla být součástí celospolečenského systému a měla by představovat koordinovanou činnost všech sloţek společnosti s cílem navrátit zdravotně jakkoliv postiţeného člověka zpět do aktivního ţivota. V závislosti na věku, společenském postavení, finančním zajištění a mnoha dalších faktorech pak nabývají jednotlivé její sloţky na významu. Jako sloţky základní bývají uváděny rehabilitace: 

Léčebná



Sociální



Pracovní



Pedagogická



Technická

Snahou ucelené rehabilitace je uchopení člověka procházejícího rehabilitačním procesem v jeho individuální situaci na úrovni zdravotnické, sociální, kulturní, pedagogické, pracovní, technické, legislativní, ekonomické, organizační a politické (27, 46).

27

3 ČÁST SPECIÁLNÍ 3.1. Metodika práce Souvislou odbornou praxi jsem absolvoval v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, konkrétně na oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny. Praxi jsem vykonával v období od 10. 1. 2011 do 4. 2. 2011. Pacientku, kterou jsem si pro zpracování své bakalářské práce zvolil, byla hospitalizována s diagnózou Stav po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu vlevo. Hospitalizace pacientky na ORFM probíhala od 12. 1. 2011 do 3. 2. 2011. Terapeutické jednotky jsem s pacientkou vedl 1x denně v délce 45 minut. Jednou denně terapii prováděla fyzioterapeutka tamějšího oddělení ORFM. Terapie tedy probíhala 2x denně, jednou v tělocvičně a jednou na vyšetřovně. Postupně jsem volil tyto terapeutické metody a postupy: Techniky měkkých tkání pro uvolnění kůţe, podkoţí a fascií jizvy a v okolí levého kolenního kloubu, postizometrickou relaxaci pro sníţení napětí hypertonických svalů, kondiční cvičení pro zvýšení svalové síly oslabených svalů, mobilizační techniky pro odstranění kloubních blokád a tím zvýšit kloubní rozsah, PNF pro rytmickou stabilizaci kolen, aplikace

kinesiotapu

pro

zvýšení

stability

kolenního

kloubu,

LTV

na neurofyziologickém podkladu (nácvik malé nohy, aktivace svalů pánevního dna a m. transversus abdominis), vertikalizace a nácvik správného stereotypu chůze o 2FH. Pacientce byla také dvakrát denně aplikována motodlaha pro zvýšení rozsahu kloubního levého kolenního kloubu. Začínala s nastavením motorové dlahy na 60°. K terapii jsem běţně uţíval fyzioterapeutických pomůcek, jako jsou např. overball nebo thera-band.

3. 2. Anamnéza Anamnestická data: Pacient: M. K. , ţena Rok narození: 1939 Diagnóza: M 170 St. p. implantaci TEP levého kolenního kloubu pro pokročilou gonartrózu

28

RA: otec zemřel v 69 letech na infarkt myokardu, matka zemřela přirozenou smrtí v 85 letech, sourozence nemá.

OA: Dřívější: Onemocnění: běţná dětská onemocnění, r. 1988 – lymská borelióza – bez následků Úrazy: r. 1970 – úraz, otřes mozku, 1972 – úraz v práci, ruptura vazů pravého ramene Operace: r. 1989 – gynekologická operace (hysterektomie) – následná infekce Nynější: Pacientka si od prosince 2009 dlouhodobě stěţovala na stupňující se občasnou tupou bolest omezující pohyb v oblasti levého kolenního kloubu. Nyní se tento stav zhoršil a bolest občasná se stala bolestí celodenní. Proto byla pacientka indikována k implantaci TEP levého kolenního kloubu pro pokročilou artrózu. Operace proběhla dne 12. 1. 2011 bez komplikací. Byla provedena spinální svodná anestezie od pasu dolů. Po operaci byla pacientka hospitalizována na oddělení ortopedie ÚVN, kde byla rehabilitována bezprostředně po operačním zákroku. Dne 19. 1. 2011 je 7. den po operaci a je přeloţena na oddělení ORFM za účelem další rehabilitace. Nyní si pacientka stěţuje na občasnou tupou bolest v levém kolenním kloubu, která se objevuje převáţně v noci a která ji omezuje v pohybu. Jiné obtíţe ji netrápí. Gynekologická anamnéza: 2 porody bez komplikací, 1 potrat, menopauza okolo 50. roku ţivota Alergologická anamnéza: neguje Farmakologická: Emelbin, Altoris, Avandamed, Minidiab PA: důchodkyně, dříve pracovala v kravíně jako dojička SA: ţije sama v rodinném domku, syn (44 let), dcera (37 let), pravidelné návštěvy SpA: kolo, plavání – pouze na rekreační úrovni Abusus: nekouří, alkohol příleţitostně, dieta 0 Předchozí rehabilitace: neguje Výpis ze zdravotnické dokumentace: Implantatio TEP genus l. sin. Zimmer Nexgen v lokální anestézii (spinální) v kombinaci s hypnotiky v pneumatickém bezkrví 300 mm Hg anteromediálním přístupem. Pacientce byla implantována cementovaná kloubní náhrada kolenního kloubu. Sníţení moţné zátěţe LDK na 30% z celkové zátěţe. 29

Indikace lékaře k rehabilitaci: Individuální LTV po TEP levého kolenního kloubu. Jiné specifikace nejsou uvedeny.

3.2.1 Diferenciální rozvaha Příčiny, které vedou k předčasným nebo nadměrným opotřebením kloubní chrupavky mohou být např. přetěţování (nejčastěji nadváha, fyzicky namáhavé zaměstnání). Časté je také degenerativní onemocnění (artróza), zánětlivé onemocnění (artritida), genetické faktory, traumata (zranění) nebo onkologická příčina (nádor). Pacientka M. K. má diagnostikovanou gonartrózu zhruba 1 rok. V mládí sportovala pouze na rekreační úrovni a v její rodině se problémy s pohybovou soustavou také nevyskytují. Jedna z moţných příčin můţe být zaměstnání, které paní M. K. vykonávala. Jako dojička v kravíně často přetěţovala kolenní klouby.

3.2.2 Vstupní kineziologický rozbor (19. 1. 2011) – 7.den po operaci Status praesens: Výška: 150 cm Váha: 60 kg Index BMI: 26,7 TK: 120/80 mmHg Tep: 68/min Subj.: pacientka si stěţuje na tupou bolest a občasné prudké bolesti v levém kolenním kloubu, jinak bez obtíţí Obj.: rána se stehy, primární hojení rány, transfery na lůţku (leh - sed) zvládá bez větších problémů, vertikalizace a chůze s pomocí 2FH s odlehčováním LDK na 30% celkové zátěţe také zvládá.

Aspekce: Poloha vleţe na zádech Leh v ose těla, bérce obvázané, LDK je v mírné semiflexi, levý kolenní kloub je mírně nateklý, na LDK 16 cm dlouhá jizva se stehy (anteromediálně), primární hojení, v okolí 30

jizvy nebolestivé hematomy (nejvíce ve střední části laterální strany stehna), jizvičky po drénu, světlá barva kůţe, v oblasti jizvy se vyskytuje mírné zarudnutí, při celkovém pohledu se svaly HKK a DKK jeví jako hypertonické (mírné napětí svalů). Vyšetření stoje: (dle Jandy) Vyšetření stoje bylo provedeno v modifikované pozici z důvodu pouţití 2FH nutných k opoře a odlehčování LDK. Zezadu: Úzká baze noţní, oploštění podélné klenby, hlezenní klouby jsou v mírném valgozním postavení, Achilovy šlachy symetrické, levá popliteální rýha zhruba o 0,5 cm níţe, mírná hypotrofie svalů lýtka a stehna, levá SIPS o 1 cm výše neţ pravá, levý ramenní kloub je výše, hypertonus v oblasti m.trapezius bilat. Z boku: Mírně nestabilní stoj o úzké bazi noţní, oploštění příčné i podélné klenby noţní, levý kolenní v semiflexi, pravý kolenní kloub v hyperextenzi, anteflexe pánve, hyperlordóza bederní páteře, výraznější hrudní kyfóza, ochablá břišní stěna, protrakce obou ramenních kloubů, předsunuté drţení hlavy. Zepředu: úzká baze noţní, oploštění podélné klenby, otok levého kolenního kloubu, deviace pately levého kolenního laterálně, levý m. quadriceps femoris více hypotrofický neţ pravý, pupek taţen k pravé straně, ramena v protrakci, hlava v mírném předsunu. Vyšetření chůze: Třídobá chůze o 2 FH s odlehčením LDK. Chůze stabilní s rytmickou nepravidelností, nestejná délka kroku, pravý krok je delší neţ levý, nedochází ke správnému odvíjení plosky nohy od podloţky, pacientka přikládá na podloţku celou nohu najednou, LDK drţena v semiflexi, nedostatečná extenze v kloubech kyčelních, vysoká aktivita paravertebrálních svalů v oblasti Lp, trup nakloněn dopředu, zvýšené napětí mezilopatkových svalů, předsun hlavy. Hodnocení stoje pomocí olovnice: Vyšetření olovnicí nelze provést, protoţe pacient musí odlehčovat levou nohu a pouţívat 2 FH k opoře.

31

Antropometrie: (dle Haladové) L (cm)

P (cm)

Anatomická délka

75

75

Funkční délka

80

80

Délka stehna

34

33

Délka bérce

30

30

Délka nohy

21

21

Nejširší část

42

40

Přes patelu

37

33

Obvod kolene

37

33

Obvod přes tuber.tibie

32

30

Obvod lýtka

33

31

Obvod přes kotníky

23

23

Obvod přes nárt a patu

23

22

Obvod přes metatarsy

20

20

Obvod stehna

Tabulka č. 1 – Antropometrie dolních končetin

Goniometrie (aktivní pohyb): (dle Jandy) POHYB - KyK

L (°)

P (°)

Flexe s ext.kolenem

70

90

Flexe s flekt.kolenem

80

105

Extenze

10

10

Abdukce

15

20

Addukce

10

20

Zevní rotace

10

30

Vnitřní rotace

10

25

POHYB - KoK

L (°)

P (°)

Flexe

65

110

Extenze

0

5

Tabulka č. 2 – Goniometrie dolních končetin

32

Vyšetření zkrácených svalů: (dle Jandy) SVAL

L

P

m.triceps surae – m.soleus

2

2

m.triceps surae – m.gastrocnemius

nevyš.

1

m.iliopsoas

1

1

m.rectus femoris

nevyš.

1

m.tensor fasciae latae

nevyš.

1

flexory kolenního kloubu

2

2

adduktory kyčelního kloubu

2

2

m.piriformis

2 (omezená 1 pohyblivost)

Paravertebrální zádové svaly

1

1

m.quadrarus lumborum

1

1

m.pectoralis major – část sternální dolní

1

1

SVAL

L

P

m.pectoralis major – část sternální střední a 1

1

horní m.pectoralis major – část klavikulární a 1

1

m.pectoralis minor m.trapezius – horní část

1

1

m.levator scapulae

0

1

m.sternocleidomastoideus

1

1

Tab.č. 3 – Vyšetření zkrácených svalů

Hodnocení: 0 – nejde o zkrácení 1 – malé zkrácení 2 – velké zkrácení Vyšetření svalové síly vybraných svalových skupin - svalový test: (dle Jandy) Svalová skupina DKK

L

P

Kyčel – flexe (m. iliopsoas, m. rectus femoris)

3

4

Kyčel – abdukce (m. gluteus med. et min., tensor)

3

4

Kyčel – addukce (krátké a dlouhé adduktory)

3

4

Kyčel – extenze s flexí kolenní (m. gluteus max.)

3+ 3+

33

Kyčel – extenze s extenzí kolenní (m. gluteus max., hamstringy)

3

4

Kyčel – zevní rotace (m. piriformis)

3

4

Kyčel – vnitřní rotace (m. gluteus med. et min., tensor)

3

3

Koleno – flexe (hamstringy)

3

4+

Koleno – extenze (m. quadriceps femoris)

3

4+

Hlezno – plantární flexe (m. triceps surae, m . soleus)

4

5

Hlezno – supinace s dorzální flexí (m. tibialis anterior)

4

4+

Hlezno – supinace s plantární flexí (m. tibialis posterior)

5

5

Hlezno – plantární pronace (mm. peronei)

5

5

Palec DK – flexe MP a IP (m. flexor hallucis longus et brevis)

5

5

Palec DK – extenze MP a IP (m. extenzor hallucis longus et brevis)

5

5

Prsty – flexe MP (mm. lumbricales)

5

5

Prsty –extenze MP (m. extenzor digit. longus et brevis)

5

5

Prsty –flexe IP1 a IP2 (m. flexor digit. longus et brevis)

4

4

Tab.č. 4 – Svalová síla vybraných svalových skupin dolních končetin

Dynamické vyšetření páteře: vyšetřeno orientačně vsedě dle aktuálních moţností pacientky předklon: pohyb v krční páteři není omezen, začíná předsunem hlavy, je omezen v dolní hrudní páteři a v bederní páteři omezen zcela záklon: minimální pohyb páteře do záklonu v bedrech úklon vpravo: minimální pohyb v bederní oblasti (17 cm) úklon vlevo: minimální pohyb v bederní oblasti (16 cm) Vyšetření pohybových stereotypů: (dle Jandy) Extenze v kloubu kyčelním norma: aktivace 1. m. gluteus maximus, 2. ischiokrurální svaly, 3. kontralaterální paravertebrální extenzory trupu lumbální oblasti, 4. homolaterální paravertebrální extenzory trupu lumbální oblasti, 5. kontralaterální extenzory trupu Th – Lp, 6. homolaterální extenzory trupu Th – Lp, 7. svalstvo pletence ramenního bilaterálně aktivace 3 a 4 současně, poté dojde k zapojení 1 a 2 současně a pak k aktivaci zbylých svalových skupin s flexí kolenní se zvýrazní aktivace 3 a 4

34

Abdukce v kloubu kyčelním norma: aktivace 1, m. gluteus medius et minimus, 2. m. tensor fasciae latae, 3. m. quadratus lumborum, 4. m. iliopsoas, 5. m. rectus femoris, 6. mm. abdomini abdukce vpravo je prováděna s převahou m. quadratus lumborum, dochází k elevaci pánve vpravo – kvadrátový mechanismus, abdukce vlevo je prováděna s převahou m. tensor fasciae latae, dochází k současné zevní rotaci a flexi v kyčelním kloubu – tenzorový mechanismus. Vyšetření neurologické: Vyšetření čití: povrchové čití: Typ čití

LDK

PDK

Taktilní

- Hypestezie na mediální

bpn

Termické

straně kolenního kloubu

Algické

-

Diskriminační

tuberositas tibiae

v okolí

Hypestezie

Grafestezie Tab.č.5 – Povrchové čití

hluboké čití: Typ čití

LDK

PDK

Polohocit

bpn

bpn

Pohybocit

bpn

bpn

Tab.č.6 – Hluboké čití

Vyšetření fyziologických reflexů: Reflexy na DKK: Patelární L2 – L4

P

L

normoreflexie normoreflexie

Šlachy Achillovy L5 – S2 normoreflexie normoreflexie Medioplantární L5 – S2

normoreflexie normoreflexie

Tabulka č. 7 – Vyšetření reflexů

35

Hodnocení (dle Véleho) reflex: nevýbavný – areflexie sníţeně výbavný – hyporeflexie normálně výbavný – normoreflexie nadměrně výbavný – hyperreflexie Vyšetření patologických reflexů: pyramidové jevy iritační – s extenční odpovědí: Reflex

LDK

PDK

Opepenheim

bpn

bpn

Babinsky

bpn

bpn

Chaddock

bpn

bpn

Vítkův sumační fenomén

bpn

bpn

LDK

PDK

Ţukovskyj – Kornylov

bpn

bpn

Rossolimo

bpn

bpn

Reflex

LDK

PDK

Barré

bpn

bpn

Mingazzini

bpn

bpn

Fenomén retardace

bpn

bpn

Tab.č. 8 – Pyramidové jevy iritační s extenční odpovědí

pyramidové jevy iritační – s flekční odpovědí: Reflex

Tab. č. 9 – Pyramidové jevy iritační s flekční odpovědí

pyramidové jevy zánikové:

Tab.č.10 – Pyramidové jevy zánikové

Vyšetření napínacích manévrů: Lassegue: bez patologického nálezu Obrácený Lassegue: nelze přesně vyšetřit pro omezení rozsahu pohyblivosti v kolenním kloubu

36

Vyšetření reflexních změn palpací: Zjištěna sníţená posunlivost kůţe, podkoţí a fascií, nejvíce v oblasti kolenního kloubu vlevo na laterální straně a na stehně na laterální straně, na LDK převáţně na ventrální straně stehna, dále také v oblasti paravertebrálních svalů Lp jizva na LDK má především na její kaudalní části horší posunlivost TrP: nalezen na levém m. gastrocnemius laterální část, levém m. tensor fasciae latae, pravém m. biceps femoris Vyšetření periostových bodů: Periostový bod

L

P

hlavičky metatarzů

bpn.

bpn

ostruha patní

bpn.

bpn.

hlavička fibuly

PB

bpn

Pes anserinus tibiae

bpn.

bpn.

Úpony kolaterálních vazů

bpn.

bpn.

horní okraj pately

bpn.

bpn.

hrbol sedací kosti

bpn.

bpn.

SIPS

bpn.

bpn.

laterální okraj symfýzy

bpn.

bpn.

horní okraj symfýzy

bpn.

bpn.

Kostrč

bpn.

bpn.

Hřeben kosti pánevní

PB

bpn.

Trnové výběţky Lp,Th

bpn.

bpn.

Tab.č.11 – Spoušťové body na okostici Vyšetření svalového tonu: (dle Véleho) LDK: hypertonus – m. iliopsoas, m. quadriceps femoris, m. biceps femoris, m. gastrocnemius pars medialis hypotonus -

m. gluteus maximus, m. rectus femoris, mm. adductores

PDK: hypertonus – m. iliopsoas, m. vastus lateralis, m. tensor fasciae latae, m. biceps femoris, m. gastrocnemius pars lateralis hypotonus - mm. adductores, m. gluteus maximus

37

HKK: hypertonus - m. pectoralis major bilaterálně TRUP: hypertonus – m. quadratus lumborum bilaterálně, paravertebrální svaly v oblasti Lp a dolní Thp bilaterálně s hypertrofií, směrem kraniálním postupně s normotrofií hypotonus - m. rectus abdominis, m transversus abdominis, m. obliquus internus et externus abdominis bilaterálně KRK A ŠÍJE: hypertonus – m. trapezius horní část bilaterálně, m. sternocleidomastoideus bilaterálně Vyšetření kloubní vůle dle Lewita: Joint play MTT kloubů na LDK omezena do všech stran Joint play Lisfrankova kloubu a os calcanei je omezen více vlevo omezené pruţení v horním hlezenním kloubu bilat. směrem dorzálním (tvrdá zaráţka), v levém dolním hlezenním kloubu směrem laterálním (tvrdá zaráţka.) pruţení hlavičky fibuly omezeno dorzálním směrem vlevo, je bolestivá (tvrdá zaráţka) posunlivost pately na LDK omezená všemi směry SI skloubení nepruţí bilaterálně

Shrnutí vstupního kineziologického rozboru: Pacientka hospitalizována k pooperačnímu rehabilitačnímu pobytu po implantaci TEP levého kolenního kloubu. Pacientka je týden po operaci, stále chodí 3 – dobou chůzí o 2 FH s odlehčením LDK. Chůze je relativně stabilní, s předklonem trupu a zvýšeným zatíţením PDK. Po prodělané operaci došlo ke vzniku otoku, výraznému sníţení kloubního rozsahu levého kolenního kloubu, sníţení svalové síly svalů v okolí kyčelního a kolenního kloubu LDK na st.č. 3 aţ 4., omezení posunlivosti měkkých tkání a zvýšené palpační citlivosti v okolí pravého kolenního kloubu a Lp. Posunlivost jizvy na LDK po TEP kyčelního kloubu byla rovněţ sníţená, a to hlavně její kaudální část. Neurologické vyšetření nevykázalo ţádné patologické nálezy. V následné terapii se budu zaměřovat zejména na zvýšení rozsahu kloubní vůle a na zvýšení svalové síly svalů, které ovládají kolenní kloub. Docílím toho pomocí

38

nejrůznějších fyzioterapeutických postupů, jakými jsou například techniky měkkých tkání, postizometrická relaxace, mobilizace, senzomotorická stimulace, metoda PNF, aktivní kondiční cvičení a také kinesiotaping, který se v dnešní době stává hojně vyuţívanou fyzioterapeutickou metodou.

3.2.3 Krátkodobý rehabilitační plán Do krátkodobého rehabilitačního plánu jsem zařadil chlazení operační rány (kryoterapie), péči o jizvu spolu s uvolňováním kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního technikami měkkých tkání. Dále jsem se snaţil sníţit otok a odstranit reflexní změny na Lp a v oblasti levého kolenního kloubu pomocí míčkování. Vyuţití metody postizometrické relaxace pro zvětšení kloubních rozsahů levého kolene, ovlivnění hypertonických svalů a kombinace postizometrické relaxace s protaţením pro uvolnění svalů zkrácených. Pro zvýšení rozsahů kloubních je dobré téţ aplikovat motodlahu. Snaha o korekci svalových dysbalancí, zvýšení fyzické kondice a zvětšení svalové síly pomocí léčebné tělesné výchovy, metody PNF a s vyuţitím nejrůznějších pomůcek (overball, velký míč atd.). Nácvik a korekce správného stereotypu chůze o 2 FH po rovině i do schodů. Vyuţití senzomotorické stimulace na plochonoţí (malá noha). Eventuelní vyuţití mobilizací a manipulací pro klouby se sníţeným joint play. V neposlední řadě také nutnost zainstruovat pacientku o autoterapii a poučení o reţimových opatřeních.

3.2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán Po zainstruování by pacientka měla pokračovat v autoterapii a v kondičním cvičení pro udrţení a následné zvýšení fyzické kondice a také pro udrţení stávajících rozsahů v kloubech. Po propuštění z hospitalizace by také měla začít navštěvovat fyzioterapeutickou ambulanci, zejména pro vytvoření optimálních svalových balancí v oblasti DKK a odstranění svalových dysbalancí ve vzdálenějších oblastech těla. Dále snaha o dlouhodobé udrţení fyziologické chůze a postupné zvyšování zátěţe na LDK. S tím je spojené moţné zařazení lehké sportovní aktivity, jakou je např. jízda na kole, plavání, krátké procházky, která by zároveň slouţila jako redukce hmotnosti pacientky (dle doporučení a konzultace s lékařem). Velice prospěšná by byla také lázeňská péče po předchozím doporučení od lékaře.

39

3.2.5 Průběh rehabilitace Pacientka byla hospitalizována v Ústřední vojenské nemocnici v Praze na oddělení ORFM od 19. 1. 2011 do 3. 2. 2011. S informovaným souhlasem pouţití fotodokumentace, lékařské dokumentace a osobních údajů k bakalářské práci mi byla pacientka svěřena do péče dne svého nástupu k rehabilitaci, tedy 19. 1. 2011. Terapeutická jednotka č. 1 (19. 1. 2011) (viz vstupní kineziologický rozbor) Terapeutická jednotka č. 2 (20. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka se cítí poměrně dobře. Pociťuje bolesti levého kolenního kloubu převáţně v noci a v klidu. Objektivně: Levý kolenní kloub je mírně zarudlý, oteklý. Jizva se stehy je sterilně krytá. Na dotek je teplota levého kolene znatelně vyšší. Chůze o 2FH je oproti včerejšímu dni nepravidelná a pacientku více zatěţuje. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, péče o jizvu, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, kontrola a případná korekce naučeného stereotypu chůze o 2 FH s plným odlehčením operované DK. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy a vstřebání otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, fyzikální léčba: kryoterapie.

40

Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (65°), cca 30 minut, TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, tlaková masáţ jizvy přes sterilní krytí, míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně, hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris

vlevo, PIR

s protaţením na m. triceps surae, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, aktivní nácvik flexe/extenze v pravém kolenním kloubu (sunutí paty po podloţce), flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, izometrické posilování pomocí overballu na svaly LDK, kontrola a případná korekce naučeného stereotypu chůze o 2 FH (3 - dobá chůze), fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pomocí kryosáčku pro sníţení otoku (cca 15 minut). Výsledek: Měkké tkáně LDK jsou volnější. Pasivní rozsah pohybu v levém kolenním kloubu (flexe) byl na motodlaze 65°, aktivně 60°. Terapeutická jednotka č. 3 (21. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka se cítí dobře. Popisuje sníţení bolesti levého kolenního kloubu oproti včerejšímu dnu. Objektivně: Levý kolenní kloub je méně oteklý. Jizva se stehy bez sterilního krytí. Na dotek je teplota levého kolene znatelně vyšší. Chůze o 2FH je výrazně lepší. Krok je rytmicky nepravidelný. Moţné upravení délky FH pacientky pro bolest ramenních kloubů. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, péče o jizvu, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, kontrola a případná korekce naučeného stereotypu chůze o 2 FH s odlehčením operované DK na 1/3 celkového zatíţení, zainstruování k autoterapii. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy a vstřebání otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR 41

na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, fyzikální léčba: kryoterapie, zainstruování pacientky o autoterapii před víkendem. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motorové dlahy (70°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, tlaková masáţ jizvy bez sterilního krytí, míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového napětí, PIR a PIR s protaţením na m. triceps surae bilaterálně, PIR na hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, aktivní nácvik flexe/extenze v pravém kolenním kloubu (sunutí paty po podloţce), flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, izometrické posilování pomocí overballu na svaly LDK, kontrola a případná korekce naučeného stereotypu chůze o 2 FH, vykročení zdravé končetiny, odvíjení plosek od podloţky, vzpřímené drţení trupu a hlavy, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, aplikace kryosáčku (cca 15 minut), instrukce k autoterapii, cviky pro posílení m. quadriceps femoris – vleţe na zádech, nácvik plné extenze, trénink 3 – dobé chůze dle instruktáţe. Výsledek: Pacientka subjektivně popisuje uvolnění měkkých tkání v oblasti levého kolenního kloubu. Také bolestivost rány se sníţila. Pacientka během chůze o 2FH lépe flektuje kolenní kloub LDK. Terapeutická jednotka č. 4 (24. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka je odpočatá po víkendu, cítí dobře. Trápí ji jen občasné bolesti levého kolenního kloubu, převáţně v noci. Přes víkend dodrţovala autoterapii (dle pacientky). Objektivně: Levý kolenní kloub je stále mírně oteklý a zarudlý. Jizva je bez stehů. Na dotek je teplota levého kolene stále mírně vyšší neţ u kolene pravého. Chůze o 2FH se mírně přes víkend zhoršila. Pacientka odvíjí hůře chodidlo a méně flektuje levý kolenní kloub při nákroku.

42

Cíl dnešní terapeutické jednotky: Uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, péče o jizvu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolen dle PNF, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, uvolnění kloubů se sníţeným joint play, edukace, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, mobilizace kloubů se sníţeným joint play, zainstruování v péči o jizvu, fyzikální léčba: kryoterapie. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (75°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů , míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového

napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně,

hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo, PIR s protaţením na m. triceps surae, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, aktivní nácvik flexe/extenze v pravém kolenním kloubu (sunutí paty po podloţce), flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, izometrické posilování pomocí overballu na svaly LDK, mobilizace kloubů se sníţeným joint play (patella bilat., MTT klouby nohy bilat., Lisfrankův kloub vlevo, mobilizace hlavičky fibuly vlevo), fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku,aplikace kryosáčku na 15 minut, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH. Výsledek: Pacientka subjektivně popisuje uvolnění měkkých tkání v oblasti levého kolenního kloubu. Také bolestivost rány se sníţila. Pacientka opět během chůze o 2FH lépe flektuje kolenní kloub LDK. Pasivní pohyb flexe/extenze na motorové dlaze 75° flexe, aktivně 75°.

43

Terapeutická jednotka č. 5 (25. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka popisuje zvýšení bolesti po včerejší terapeutické jednotce. Proto jsem se dnes rozhodl o něco ubrat na zátěţi, mobilizacích a zaměřit se spíše na měkké techniky a senzomotorickou stimulaci. Objektivně: Levý kolenní kloub je stále mírně oteklý a zarudlý. Jizva je bez stehů. Na dotek je teplota levého kolene stále mírně vyšší neţ u kolene pravého. Chůze o 2FH ovlivněná větší bolestivostí levého kolenního kloubu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Péče o jizvu, uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolen dle PNF, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, kinesiotaping a míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, senzomotorická stimulace na plosky obou nohou, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, mobilizace nebo manipulace kloubů se sníţeným joint play, fyzikální léčba: kryoterapie. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (75°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů, aplikace kinesiotapu nad levý kolenní kloub a míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně, hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo, PIR s protaţením na m. triceps surae, prevence TEN, respirační fyzioterapie

pro

aktivaci

m.

transversus

abdominis,

izometrické

posilování

m. quadriceps femoris a mm. glutei, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, nácvik malé nohy pomocí senzomotorické

44

stimulace, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, aplikace kryosáčku na 15 minut, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH. Výsledek: Pacientka subjektivně popisuje sníţení bolesti levého kolenního kloubu. Pro dnešek jsem z terapeutické jednotky vyřadil posilování pomocí overballu a také jsem sníţil zátěţ a počet opakování cviků na posílení LDK. Terapeutická jednotka č. 6 (26. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Bolestivost levého kolenního kloubu se po včerejší méně intenzivní terapeutické jednotce opět sníţila. Otok levého kolenního kloubu se také znatelně zmenšil. Pacientka se cítí dobře a je v dobré náladě. Objektivně: Otok levého kolenního kloubu se viditelně sníţil. Jeho teplota je však stále znatelně vyšší oproti pravému kolenu. Jizva bez stehů je pohyblivá všemi směry. Pacientka si zvyká na 2-dobou chůzi o 2FH s odlehčením LDK. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Péče o jizvu, uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolen dle PNF, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, uvolnění kloubů se sníţeným joint play, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení a nácvik chůze do schodů. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, senzomotorická stimulace na plosky obou nohou, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, mobilizace kloubů se sníţeným joint play, fyzikální léčba: kryoterapie.

45

Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (75°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů , míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového

napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně,

hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo a adduktory LDK, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, aktivace svalů pánevního dna, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, vyuţití overballu, rytmická stabilizace a posílení svalů na LDK na podkladu PNF, mobilizace a manipulace kloubů se sníţeným joint play (trakce kyčelního kloubu, patella, hlavička fibuly dorzálně, drobné klouby noho), LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, aplikace kryosáčku na 15 minut, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH a nácvik chůze do schodů. Výsledek: Pacientka se po terapeutické jednotce cítí dobře, uvolněně a nepociťuje ţádné nepříjemné bolesti. Zvláště si pochvaluje uvolnění drobných kloubů nohy na LDK. Popisuje pouze subjektivně únavu. Terapeutická jednotka č. 7 (27. 1. 2011)

Status praesens: Subjektivně: Pacientka je v optimistické náladě, cítí se dobře. Popisuje jen mírné pnutí v oblasti levého kolenního kloubu. Objektivně: Otok levého kolenního kloubu stále ustupuje. Jeho teplota se také jiţ oproti včerejšímu dni sníţila. Jizva bez stehů je dobře pohyblivá do všech směrů. Chůze pacientky o 2FH se dnes zdá být jistější a plynulejší neţli včera. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Péče o jizvu, uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolenních kloubů dle PNF, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, nácvik a korekce

46

2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení a nácvik chůze do schodů. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, senzomotorická stimulace na plosky obou nohou, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, fyzikální léčba: kryoterapie. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (75°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů , míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového

napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně,

hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo a adduktory LDK, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, aktivace svalů pánevního dna, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, vyuţití overballu, rytmická stabilizace a posílení svalů na LDK na podkladu PNF, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, aktivní posilovací cvičení s overballem, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, aplikace kryosáčku na 15 minut, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH a nácvik chůze do schodů. Výsledek: Měkké tkáně v okolí levého kolenního kloubu jsou dobře posunlivé. Pacientka se po terapeutické jednotce cítí dobře, uvolněně a nepociťuje ţádné nepříjemné bolesti. Viditelné zvýšení svalové síly LDK. Svaly se v pohybu zapojují snáze a vydrţí větší zátěţ neţ při začátečních terapeutických jednotkách. Aktivní pohyb do flexe v levém kolenním kloubu je okolo 80°. Terapeutická jednotka č. 8 (28. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka je v optimistické náladě, cítí se dobře. Popisuje jen mírné pnutí v oblasti levého kolenního kloubu.

47

Objektivně: Otok levého kolenního kloubu stále ustupuje a je téměř pryč. Jeho teplota se také jiţ oproti včerejšímu dni sníţila. Jizva bez stehů je dobře pohyblivá. Chůze pacientky o 2FH se dnes zdá být jistější a plynulejší neţli včera. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Péče o jizvu, uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolenních kloubů dle PNF, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, uvolnění kloubů se sníţeným joint play, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení a nácvik chůze do schodů, edukace pacientky pro autoterapii na víkend. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, senzomotorická stimulace na plosky obou nohou, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, fyzikální léčba: kryoterapie. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (80°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů, míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně, hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo a adduktory LDK, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, aktivace svalů pánevního dna, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, vyuţití overballu, rytmická stabilizace a posílení svalů na LDK na podkladu PNF, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, aplikace kryosáčku na 15 minut, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH a nácvik chůze do schodů, edukace pacientky pro autoterapii na víkend. Výsledek: Levý kolenní kloub je téměř bez otoku, okolní měkké tkáně kolene jsou téměř bez napětí a fascie dobře posunlivé. Pacientka je zainstrována pro kondiční cvičení na víkend pro udrţení stávající svalové síly. 48

Terapeutická jednotka č. 9 (31. 1. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka se necítí po víkendu moc dobře. Stěţuje si na praktiky fyzioterapeuta, který ji měl o víkendu na starosti. Udává zvýšení bolestivosti levého kolenního kloubu. Objektivně: Otok levého kolenního kloubu stále ustupuje. Teplota otoku je také téměř identická s pravým kolenním kloubem. Měkké tkáně levého kolenního kloubu ve větším napětí, neţli před víkendem. Chůze pacientky o 2FH není tak jistá jako před víkendem. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Péče o jizvu, uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolenních kloubů, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení a nácvik chůze do schodů. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, senzomotorická stimulace na plosky obou nohou, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, fyzikální léčba: kryoterapie. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (85°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů , míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového

napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně,

hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo a adduktory LDK, PIR s protaţením na m. triceps surae, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, aktivace svalů pánevního dna, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, vyuţití overballu, rytmická stabilizace a posílení svalů na LDK na podkladu PNF, LTV kondiční cvičení zdravých částí těla, flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH a nácvik chůze do schodů 49

Výsledek: Levý kolenní kloub je téměř bez otoku. Napětí měkkých tkání v okolí levého kolenního kloubu se téţ sníţilo. Pasivní rozsah levého kolenního kloubu na motodlaze je stále 80°, aktivně však pacientka dosáhne téměř 85°. Terapeutická jednotka č. 10 (2. 2. 2011) Status praesens: Subjektivně: Pacientka je opět v dobré pohodě a nestěţuje si na ţádné subjektivní bolesti. Cítí se dobře. Objektivně: Otok levého kolenního kloubu je téměř pryč. Teplota otoku je identická s pravým kolenním kloubem. Cíl dnešní terapeutické jednotky: Péče o jizvu, uvolnění kůţe, podkoţí a fascií v oblasti levého kolenního kloubu, sníţení otoku, uvolnění hypertonických svalů stehenních LDK, posílení oslabených svalů stehenních DKK, rytmická stabilizace kolenních kloubů, zvětšení rozsahu pohybu v levém kolenním kloubu, posílení svalů zdravých částí těla, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH s odlehčením LDK na 1/3 plného zatíţení a nácvik chůze do schodů. Návrh terapie: TMT na kůţi, podkoţí a fascie LDK, TMT na jizvu a její okolí, míčkování pro zlepšení ţilního návratu, odtoku lymfy, vstřebání otoku a tím sníţení otoku, cévní a respirační fyzioterapie, PIR na vybrané svaly ve funkčním hypertonu, PIR s následným protaţením na vybrané zkrácené svaly, posílení svalů LDK pomocí rytmické stabilizace na podkladě PNF, senzomotorická stimulace na plosky obou nohou, posílení flexorů a extenzorů kolenního kloubu, fyzikální léčba: kryoterapie. Provedení terapeutických postupů: Pasivní cvičení flexe a extenze v levém kolenním kloubu pomocí motodlahy (85°), TMT na kůţi, podkoţí a fascie levého stehna a lýtka, masáţ jizvy bez stehů, míčkování LDK pro sníţení otoku a svalového napětí, PIR na m. triceps surae bilaterálně, hamstringy bilaterálně, m. quadriceps femoris vlevo a adduktory LDK, prevence TEN, respirační fyzioterapie pro aktivaci m. transversus abdominis, aktivace svalů pánevního dna, izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. glutei, vyuţití overballu, rytmická stabilizace a posílení svalů na LDK na podkladu PNF, LTV kondiční cvičení 50

zdravých částí těla, flexe a abdukce v pravém kyčelním kloubu, fyzikální terapie: kryoterapie na levý kolenní kloub pro sníţení otoku, aplikace kryosáčku, cca 15 minut, nácvik a korekce 2-dobé chůze o 2 FH a nácvik chůze do schodů Výsledek: Levý kolenní kloub je téměř bez otoku. Měkké tkáně v okolí levého koleního kloubu jsou bez výraznějšího napětí. Pasivní rozsah levého kolenního kloubu na motodlaze je 85°, aktivně 85°. Terapeutická jednotka č. 11 (3. 2. 2011) (viz výstupní kineziologický rozbor)

3.2.6 Výstupní kineziologický rozbor (3. 2. 2011) Pacientka M. K. je 22. den po operaci levého kolenního kloubu pro gonartrózu.

Status praesens: Subj.: Pacientka se cítí dobře a nestěţuje si na ţádné subjektivní bolesti. Popisuje pouze mírné pnutí v levém kolenním kloubu ţádné bolesti. Obj.: Výška: 150 cm Váha: 60 kg Index BMI: 26,7 TK: 120/80 mmHg Tep: 66/min Aspekce: Poloha vleţe na zádech Leh v ose těla, bérce obvázané, LDK je v mírné semiflexi, levý kolenní kloub je mírně nateklý, na LDK 16 cm dlouhá jizva se stehy (anteromediálně), primární hojení, v okolí jizvy nebolestivé hematomy (nejvíce ve střední části laterální strany stehna), jizvičky po drénu, světlá barva kůţe, v oblasti jizvy se vyskytuje mírné zarudnutí, při celkovém pohledu se svaly HKK a DKK jeví jako hypertonické (mírné napětí svalů). 51

Vyšetření stoje: (dle Jandy) Vyšetření stoje bylo provedeno v modifikované pozici z důvodu pouţití 2FH nutných k opoře a odlehčování LDK. Zezadu: Úzká baze noţní, mírné oploštění podélné klenby, hlezenní klouby jsou v mírném valgozním postavení, Achilovy šlachy symetrické, popliteální rýhy symetrické, mírná hypotrofie svalů lýtka a stehna, levá SIPS o 0,5 cm výše neţ pravá, levý ramenní kloub je výše, hypertonus v oblasti m.trapezius bilat. Z boku: Mírně nestabilní stoj o úzké bazi noţní, mírné oploštění příčné i podélné klenby noţní, levý kolenní v mírné semiflexi, pravý kolenní kloub v hyperextenzi, anteflexe pánve, hyperlordóza bederní páteře, výraznější hrudní kyfóza, ochablá břišní stěna, ramenní klouby v mírném protrakčním postavemní, předsunuté drţení hlavy. Zepředu: úzká baze noţní, mírné oploštění podélné klenby, patelly symetrické, m. quadriceps femoris symetrické bilat., pupek taţen k pravé straně, ramena v mírné protrakci, hlava v mírném předsunu. Vyšetření chůze: Dvoudobá chůze o 2 FH s odlehčením LDK. Chůze stabilní s rytmickou nepravidelností, stejná délka kroku, pravý, nedochází ke správnému odvíjení plosky nohy od podloţky, pacientka přikládá na podloţku celou nohu najednou, LDK drţena v mírné semiflexi, nedostatečná extenze v kloubech kyčelních, vysoká aktivita paravertebrálních svalů v oblasti Lp, mírný náklon trupu dopředu, zvýšené napětí mezilopatkových svalů, předsun hlavy. Hodnocení stoje pomocí olovnice: Vyšetření olovnicí nelze provést, protoţe pacient musí odlehčovat levou nohu a pouţívat 2 FH k opoře.

52

Antropometrie: (dle Haladové) L (cm)

P (cm)

75

75

L (cm)

P (cm)

Funkční délka

80

80

Délka stehna

33

33

Délka bérce

30

30

Délka nohy

21

21

Nejširší část

41

40

Přes patelu

34

33

Obvod kolene

34

34

Obvod přes tuber.tibie

31

30

Obvod lýtka

32

31

Obvod přes kotníky

23

23

Obvod přes nárt a patu

22

22

Obvod přes metatarsy

20

20

Anatomická délka

Obvod stehna

Tabulka č. 12 – Antropometrie dolních končetin

Goniometrie (aktivní pohyb): (dle Jandy) POHYB – KyK

L (°)

P (°)

Flexe s ext.kolenem

85

95

Flexe s flekt.kolenem

95

110

Extenze

10

10

Abdukce

15

20

Addukce

10

20

Zevní rotace

10

30

Vnitřní rotace

10

25

L (°)

P (°)

Flexe

90

110

Extenze

0

5

POHYB – KoK

Tabulka č. 13 – Goniometrie dolních končetin

53

Vyšetření zkrácených svalů: (dle Jandy) SVAL

L

P

m.triceps surae – m.soleus

1

1

m.triceps surae – m.gastrocnemius

1

1

m.iliopsoas

1

1

m.rectus femoris

nevyš.

1

m.tensor fasciae latae

nevyš.

1

flexory kolenního kloubu

2

2

adduktory kyčelního kloubu

1

1

m.piriformis

1

1(omezená pohyblivost)

Paravertebrální zádové svaly

1

1

m.quadrarus lumborum

1

1

m.pectoralis major – část sternální dolní

1

1

SVAL

L

P

m.pectoralis major – část sternální střední a

1

1

1

1

m.trapezius – horní část

1

1

m.levator scapulae

0

1

m.sternocleidomastoideus

1

1

horní m.pectoralis major – část klavikulární a m.pectoralis minor

Tab.č. 14 – Vyšetření zkrácených svalů

Hodnocení: 0 – nejde o zkrácení 1 – malé zkrácení 2 – velké zkrácení Vyšetření svalové síly vybraných svalových skupin - svalový test: (dle Jandy) Svalová skupina DKK

L

P

Kyčel – flexe (m. iliopsoas, m. rectus femoris)

4

4

Kyčel – abdukce (m. gluteus med. et min., tensor)

4

4

Kyčel – addukce (krátké a dlouhé adduktory)

4

4

Kyčel – extenze s flexí kolenní (m. gluteus max.)

4+ 4+

54

Kyčel – extenze s extenzí kolenní (m. gluteus max., hamstringy)

4+ 4

Kyčel – zevní rotace (m. piriformis)

3

Kyčel – vnitřní rotace (m. gluteus med. et min., tensor)

3+ 4

Koleno – flexe (hamstringy)

4

Koleno – extenze (m. quadriceps femoris)

4+ 4+

Hlezno – plantární flexe (m. triceps surae, m . soleus)

4

5

Hlezno – supinace s dorzální flexí (m. tibialis anterior)

4

4+

Hlezno – supinace s plantární flexí (m. tibialis posterior)

5

5

Hlezno – plantární pronace (mm. peronei)

5

5

Palec DK – flexe MP a IP (m. flexor hallucis longus et brevis)

5

5

Palec DK – extenze MP a IP (m. extenzor hallucis longus et brevis)

5

5

Prsty – flexe MP (mm. lumbricales)

5

5

Prsty –extenze MP (m. extenzor digit. longus et brevis)

5

5

Prsty –flexe IP1 a IP2 (m. flexor digit. longus et brevis)

5

5

4

4+

Tab.č. 15 – Svalová síla vybraných svalových skupin dolních končetin

Dynamické vyšetření páteře: vyšetřeno orientačně vsedě dle aktuálních moţností pacientky předklon: pohyb v krční páteři není omezen, začíná předsunem hlavy, je omezen v dolní hrudní páteři a v bederní páteři omezen zcela záklon: minimální pohyb páteře do záklonu v bedrech úklon vpravo: minimální pohyb v bederní oblasti (19 cm) úklon vlevo: minimální pohyb v bederní oblasti (17 cm) Vyšetření pohybových stereotypů: (dle Jandy) Extenze v kloubu kyčelním norma: aktivace 1. m. gluteus maximus, 2. ischiokrurální svaly, 3. kontralaterální paravertebrální extenzory trupu lumbální oblasti, 4. homolaterální paravertebrální extenzory trupu lumbální oblasti, 5. kontralaterální extenzory trupu Th – Lp, 6. homolaterální extenzory trupu Th – Lp, 7. svalstvo pletence ramenního lepší zapojování m. gluten maximus bilat. S flexí kolenní se zvýrazní aktivace 3 a 4 Abdukce v kloubu kyčelním norma: aktivace 1, m. gluteus medius et minimus, 2. m. tensor fasciae latae, 3. m. quadratus lumborum, 4. m. iliopsoas, 5. m. rectus femoris, 6. mm. abdomini 55

abdukce vpravo je prováděna s převahou m. quadratus lumborum, dochází k elevaci pánve vpravo – kvadrátový mechanismus, abdukce vlevo je prováděna s převahou m. tensor fasciae latae, dochází k současné zevní rotaci a flexi v kyčelním kloubu – tenzorový mechanismus Vyšetření neurologické: Vyšetření čití: povrchové čití: Typ čití

LDK

PDK

Taktilní

bpn

bpn

LDK

PDK

Polohocit

bpn

bpn

Pohybocit

bpn

bpn

Termické Algické Diskriminační Grafestezie Tab.č.16 – Povrchové čití

hluboké čití: Typ čití

Tab.č.17 – Hluboké čití

Vyšetření fyziologických reflexů: Reflexy na DKK: Patelární L2 – L4

P

L

normoreflexie normoreflexie

Šlachy Achillovy L5 – S2 normoreflexie normoreflexie Medioplantární L5 – S2

normoreflexie normoreflexie

Tabulka č. 18 – Vyšetření reflexů

56

Hodnocení (dle Véleho) reflex: nevýbavný – areflexie sníţeně výbavný – hyporeflexie normálně výbavný – normoreflexie nadměrně výbavný – hyperreflexie Vyšetření patologických reflexů: pyramidové jevy iritační – s extenční odpovědí: Reflex

LDK

PDK

Opepenheim

bpn

bpn

Babinsky

bpn

bpn

Chaddock

bpn

bpn

Vítkův sumační fenomén

bpn

bpn

LDK

PDK

Ţukovskyj – Kornylov

bpn

bpn

Rossolimo

bpn

bpn

Reflex

LDK

PDK

Barré

bpn

bpn

Mingazzini

bpn

bpn

Fenomén retardace

bpn

bpn

Tab.č.19 – Pyramidové jevy iritační s extenční odpovědí

pyramidové jevy iritační – s flekční odpovědí: Reflex

Tab. 20 – Pyramidové jevy iritační s flekční odpovědí

pyramidové jevy zánikové:

Tab.č.21 – Pyramidové jevy zánikové

Vyšetření napínacích manévrů: Lassegue: bez patologického nálezu Obrácený Lassegue : bez patologického nálezu Vyšetření reflexních změn palpací: zjištěna sníţená posunlivost kůţe, podkoţí a fascií v oblasti paravertebrálních svalů Lp

57

Vyšetření periostových bodů: Periostový bod

L

P

hlavičky metatarzů

bpn.

bpn.

ostruha patní

bpn.

bpn.

hlavička fibuly

bpn.

bpn.

Pes anserinus tibiae

bpn.

bpn.

Úpony kolaterálních vazů

bpn.

bpn.

horní okraj pately

bpn.

bpn.

hrbol sedací kosti

bpn.

bpn.

SIPS

bpn.

bpn.

laterální okraj symfýzy

bpn.

bpn.

horní okraj symfýzy

bpn.

bpn.

Kostrč

bpn.

bpn.

Hřeben kosti pánevní

PB

bpn.

Trnové výběţky Lp,Th

bpn.

bpn.

Tab.č.22 – Spoušťové body na okostici

Vyšetření svalového tonu: (dle Véleho) LDK: hypertonus – m. iliopsoas, m. quadriceps femoris, m. biceps femoris, m. gastrocnemius pars medialis hypotonus - m. gluteus maximus, m. rectus femoris, mm. adductores PDK: hypertonus – m. iliopsoas, m. vastus lateralis, m. tensor fasciae latae, m. biceps femoris, m. gastrocnemius pars lateralis hypotonus - mm. adductores, m. gluteus maximus HKK: hypertonus - m. pectoralis major bilaterálně TRUP: hypertonus – m. quadratus lumborum bilaterálně, paravertebrální svaly v oblasti Lp a dolní Thp bilaterálně s hypertrofií, směrem kraniálním postupně s normotrofií hypotonus - m. rectus abdominis, m transversus abdominis, m. obliquus internus et externus abdominis bilaterálně KRK A ŠÍJE: hypertonus – m. trapezius horní část bilaterálně, m. sternocleidomastoideus bilaterálně 58

Vyšetření kloubní vůle dle Lewita: Joint play Lisfrankova kloubu a os calcanei je stále omezen mírně více vlevo omezené pruţení v horním hlez. kloubu bilat. směrem dorzálním (tvrdá zaráţka), v levém dolním hlezen. kloubu směrem laterálním (tvrdá zaráţka.) dobrá pohyblivost hlavičky hlavičky fibuly patella levého kolenního kloubu posunlivá všemi směry směrem, mírné omezení kraniálním směrem SI skloubení nepruţí bilaterálně

Shrnutí výstupního kineziologického rozboru: Celkové zlepšení posunlivosti měkkých tkání LDK, avšak posunlivost fascií v oblasti paravertebrálních svalů Lp zůstala mírně omezena. Patella posunlivá všemi směry, mírné omezení kraniálním směrem. Otok levého kolenního kloubu se podařilo téměř úplně odstranit. Kloubní rozsahy se v levém kolenním i kyčelním kloubu zvětšily. Zvýšila se výrazně svalová síla dolních končetin, zejména pak na LDK. Pro optimální stav svalů je však i nadále tyto svaly posilovat. Sníţil jsem svalové napětí na DKK pomocí metody PIR. Při chůzi pacientka stále drţí LDK v mírné semiflexi a stále musí odlehčovat LDK na 1/3 celkového zatíţení.

3.2.7 Zhodnocení efektu terapie Počátek (LDK)

Konec (LDK)

37 cm

34 cm

Flexe kolenního kloubu

65°

90°

Zkrácené svaly – m. triceps

st. 2

st. 1

st. 3

st. 4+

st. 3

st. 4

PB

bpn

omezená

posunlivá všemi směry

Parametr Obvod stehna přes patellu

surae Svalová síla – m. quadriceps femoris Svalová síla – m. biceps femoris Periostový bod – hlavička fibuly Posunliost patelly Tab. č. 23 – Zhodnocení efektu terapie

59

Zdravotní stav pacientky se od první terapie výrazně zlepšil. Otok levého kolenního kloubu od operace díky pečlivě dodrţované kryoterapii a míčkování téměř úplně zmizel. Jizvu na levém koleni se podařilo rozhýbat postupně do všech směrů. Pomocí technik na měkké tkáně se mi podařilo uvolnit měkké tkáně DKK a celkově uvolnit napětí svalů, které byly předtím v hypertonu. Striktním dodrţováním cvičebních jednotek a vyuţíváním nejrůznějších pomůcek se svalová síla pacientky zlepšila téměř o jeden stupeň u všech svalů DKK. K výraznému posílení došlo zejména u svalů levého kolenního klouby (m. guadriceps femoris a m. biceps femoris), na které bylo posilování převáţně zaměřeno. Pacientka je po absolvování rehabilitace více samostatná a rozsah flexe jejího operovaného kolenního kloubu se z původních 60° zvýšil aţ na 90 °. I díky tomu se domnívám, ţe efekt terapii se můţe povaţovat za úspěšný.

3.2.8 Dlouhodobý návrh – doporučení pro pacientku Pro pacientku M. K. by bylo jistě nejvhodnější, aby po ukončení hospitalizace dále pokračovala v započaté fyzioterapeutické péči, a to nejlépe pomocí ambulantního docházení na fyzioterapii v místě bydliště. Je třeba se dále věnovat zvýšení rozsahu pohyblivosti levého kolenního kloubu a také dbát na správný stereotyp chůze o 2FH. Podrobnější odstranění svalových dysbalancí a tím zlepšit celkový zdravotní stav pacientky. V neposlední řadě bych pacientce doporučil do dlouhodobého plánu návštěvu lázeňského zařízení.

60

4 ZÁVĚR Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu se v posledních letech stala jednou z nejčastějších operací vůbec. Nepochybně to souvisí s celkovým stárnutím lidské populace a tím i se zvyšujícím se výskytem gonartózy. V neposlední řadě jsou na vině také stále se zvyšující náročnost sportovních aktivit, větší počet dopravních nehod a s tím související úrazy, které si vyţadují tento zákrok. V konkrétním případě paní M. K., jejíţ případ byl podrobně rozebrán v této práci, se jedná o dlouhodobě rozvíjející degenerativní proces, který vyústil v implantaci totální endoprotézy levého kolenního kloubu. Od zákroku si pacientka slibovala zejména sníţení narůstajících, obtěţujících bolestí kolenního kloubu, které ji omezovaly při chůzi a stěţovaly ji provádění běţných denních činností. Z hlediska subjektivního i objektivního se nejen v tomto ohledu stav pacientky výrazně zlepšil. K dosaţení tohoto zlepšení zdravotního stavu vedla i cílená a odborně vedená rehabilitace. Právě rehabilitační péče u pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu je jedním z rozhodujících faktorů, které vypovídají o úspěšnosti nebo neúspěšnosti tohoto operačního zákroku a tím i spokojenosti a nespokojenosti pacienta i zdravotníka. Kvalitně a odborně vedená rehabilitace přispívá k urychlení zlepšení zdravotního stavu pacienta. Dále zlepšuje vyuţití funkčního potenciálu operovaného kloubu, snaţí se upevnit nebo vylepšit naučené pohybové stereotypy a také působí preventivně proti dalším obtíţím podobného charakteru. Kdyţ pacient dbá všech instrukcí fyzioterapeuta, významně tím ovlivňuje i ţivotnost implantované endoprotézy. Jak vyplývá ze všech výše uvedených skutečností, odborné vedení rehabilitační péče je nedílnou součástí úspěšné léčby po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu.

61

5 POUŢITÁ LITERATURA 1. ADLER, S.,

BECKERS, D.,

BUCK, M. PNF in Practice. Heidelberg :

Springer, 2008. 300 s. ISBN 978-3-540-73901-2. 2. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, 2004. 256 s. ISBN 80-7345-017-8. 3. BEZNOSKA. Beznoska [online]. 2010 [cit. 2011-04-09]. Beznoska s.r.o. Vracíme radost z pohybu. Dostupné z WWW: . 4. ČIHÁK, R., Anatomie I. Praha: Grada, 2003, 497 s.,ISBN 80-7169-970-5. 5. DUNGL, P. et al. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8. 6. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc 2003. 104 s. ISBN 978-80-2441656-4. 7. FRÜHAUFOVÁ, V., RYLICHOVÁ, E. Artróza FN Bulovka, Praha, Postgrad. Med., Roč.3 č.1 (2001), str. 91-106. 8. FUSS F.K. Optimal replacement of cruciate ligaments from the functional – anatomic point of view. Acta Anat 140: 260-8, 1991. 9. GRIM, M., DRUGA, R. et al. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén a Karolinum, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2. 10. GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha : Triton, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8. 11. HAJNÝ, P., ŠTĚDRÝ, V. Aloplastika kolenního kloubu. Postgraduální medicína, 2001, roč. 3, č. 1, s. 70-73. 12. HALADOVÁ, E. et al. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Vyd. 2., nezm. Brno: NCO NZO, 2003. 134 s. ISBN 80-7013-384-8. 13. HALADOVÁ, E., – NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Vyd. 2., nezm. Brno: NCO NZO, 2003. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 14. HNÍZDIL, J. et al. Artróza v psychosomatickém přístupu. Praha : Triton, 2007. 47 s. ISBN 80-7254-913-8. 15. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace : 1. část. Praha : Karolinum, 2008. 115 s. ISBN 978-80-246-1294-2. 16. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Praha : H+H, 1999. 429 s. ISBN 80-8602245-5.

62

17. JANDA, V., PAVLŮ, D. Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. 107 s. ISBN 80-7013-160-8. 18. JANDA, V. et al. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5. 19. KAČINETZOVÁ, A. Bolesti kolenních kloubů I. Praha : Triton, 2003. 194 s. ISBN 80-7254-427-6. 20. KAPANDJI, I. A. The physiology of the Joints : Lower Limb - Volume 2. London : Churchill Livingstone, 1987. 242 s. ISBN 0-443-03618-7. 21. KASE, K., WALLIS, J., KASE, T. Clinical therapeutic apllications of the kinesiotaping method. Tokyo : Ken Ikai Co., 2003. 250 s. 22. KOLÁŘ, P., et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha : Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 23. KOUDELA, K. et al. Ortopedie. Praha: Karolinum, 2003. 281 s. ISBN 80-2460654-2. 24. KOUTNÝ, Z. Rehabilitace po totálních endoprotézách. Postgraduální medicína, 2001, roč. 3, č. 1, s. 79-84. 25. KŘÍŢ, V.

Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích. Praha :

Avicenum, 1986. 332 s. 26. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha : Sdělovací technika, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. 27. MAREK, J., et al. Propedeutika klinické medicíny. Praha : Triton, 2001. 652 s. ISBN 80-7254-174-9. 28. MARTÍNKOVÁ, J., et al. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha : Grada, 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1356-4. 29. MCRAE, R. Clinical orthopaedic examination. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2004. 318 s. ISBN 978-0-443-07408-0. 30. NOVOMESKÁ, A. Optimalizácia rehabilitačného programu po implantácii totálnej náhrady kolenného klbu .Rehabilitácia. 2001, vol. 34, no. 2, s. 98-106. ISSN 0375-0822. 31. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické metody a koncepty. Praha : CERM, 2003. 239 s. ISBN 80-7204-266-1. 32. PAVELKA, K.

Konzervativní

léčba

ostoartrózy váhonosných

Postgraduální medicína, 2001, roč. 3, č. 2, s. 160-166.

63

kloubů.

33. PETEROVÁ, V., POKORNÝ, V., HAVLAS, V., SMETENIA, P., KUBÍČEK, P., OLEJÁROVÁ, M., PODŠKUBA, A., Zdravotnický týdeník Diagnóza, vydání 32, Odborná část, Úrazy kolene, Praha 2000 34. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha : Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 35. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie II. Praha : Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 36. POKORNÝ, D. Artróza. Praha : Vašut, 2000. 32 s. ISBN 80-7236-184-8. 37. PORTER, Martyn. Hipkneeclinic [online]. 2008 [cit. 2011-04-10]. The Knee joint.DostupnéWWW:. 55. 38. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů a končetin. Praha : Grada, 256. 2002 s. ISBN 80-247-0237-1. 39. SCOTT, R. D. Total Knee Arthroplasty. Portland: Elsevier Health Sciences Inc, 2005. 166 p. ISBN-13: 9780721639482. 40. SCOTT, W. N. The Knee. St. Louis, Missouri: Mosby - Year Book, Inc, 1994. 774 p. ISBN 0-8016-6613-9. 41. SOBOTTA, J. Atlas of Human Anatomy : Volume 2. Baltimore : Urban und Schwarzenberg, 1989. 379 s. ISBN 0-8067-2721-7. 42. TICHÝ, M. Dysfunkce kloubu V : Dolní končetina. Praha : Miroslav Tichý, 2008. 123 s. ISBN 978-80-254-2251-9. 43. TRNAVSKÝ, K., et al. Syndrom bolestivého kolena. Praha : Galén, 2005. 225 s. ISBN 80-7262-391-5. 44. UVEHAMMER, J. Knee joint kinematics, fixation and function related to joint area design in total knee arthroplasty. Acta orthopaedica Scandinavica. 2001, 72, 299, s. 1-52. ISSN 0001-6470. 45. VAVŘÍK, P. et al. Endoprotéza kolenního kloubu: průvodce obdobím operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton, 2005. 85 s. 46. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi, Grada Publishing, 1997, ISBN 80-7169-256-5.

64

6 PŘÍLOHY Příloha I.

Vzor informovaného souhlasu

Příloha II.

Vyjádření etické komise

Příloha III.

Seznam pouţitých zkratek

Příloha IV.

Seznam ilustrací

Příloha V.

Seznam tabulek

65

Příloha I INFORMOVANÝ SOUHLAS

V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu (§ 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás ţádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás ţádám o souhlas k nahlíţení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, ţe odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem moţnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, ţe jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím

s nahlíţením

níţe

jmenované

osoby

do

mé

dokumentace

a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum:……………………………………… Osoba, která provedla poučení:……………………………………… Podpis osoby, která provedla poučení:…………………………………… Vlastnoruční podpis pacienta /tky:…………………………………….

66

Příloha II VYJÁDŘENÍ ETICKÉ KOMISE

67

Příloha III POUŢITÉ ZKRATKY A SYMBOLY ACR American College of Rheumatology bilat. bilaterálně BMI

body mass index

bpn

bez patologického nálezu

cm

centimetry

CNS

centrální nervový systém

DK

dolní končetina

DKK dolní končetiny FH

francouzské hole

HAZ hyperalgetická zóna HKK horní končetiny KoK

kolenní kloub

KyK

kyčelní kloub

LDK levá dolní končetina lig.

ligamentum

Lp.

bederní páteř

LTV

léčebná tělesná výchova

m.

musculus

mm.

musculi

mm

milimetry

MTT metatarzální klouby Obj.

objektivní

PB

periostový bod

PIR

postizometrická relaxace

PDK pravá dolní končetina PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilitace

RTG rentgenový SI

sakroiliakální

SIAS spina iliaca anterior superior sin.

levý 68

St. p. status post Subj. subjektivní TEN

trombembolická nemoc

TEP

totální endoprotéza

Th

thorakální, hrudní

TMT

techniky měkkých tkání

TrP

trigger point

ÚVN Ústřední vojenská nemocnice

69

Příloha IV SEZNAM ILUSTRACÍ Obr. č. 1: Anatomie kolenního kloubu

5

Obr. č. 2: Totální endoprotéza kolenního kloubu

14

Obr. č. 3: Jizva 8. den po operaci

72

Obr. č. 4: Jizva 16. den po operaci

72

70

Příloha V SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Antropometrie dolních končetin (vstupní)

32

Tabulka 2: Goniometrie dolních končetin (vstupní)

32

Tabulka 3: Vyšetření zkrácených svalů (vstupní)

33

Tabulka 4: Svalová síla vybraných svalových skupin (vstupní)

33 - 34

Tabulka 5: Povrchové čití (vstupní)

35

Tabulka 6: Hluboké čití (vstupní)

35

Tabulka 7: Vyšetření reflexů (vstupní)

35

Tabulka 8: Pyramidové jevy iritační s extenční odpovědí (vstupní)

36

Tabulka 9: Pyramidové jevy iritační s flekční odpovědí (vstupní)

36

Tabulka 10: Pyramidové jevy zánikové (vstupní)

36

Tabulka 11: Spoušťové body na okostici (vstupní)

37

Tabulka 12: Antropometrie dolních končetin (výstupní)

53

Tabulka 13: Goniometrie dolních končetin (výstupní)

53

Tabulka 14: Vyšetření zkrácených svalů (výstupní)

54

Tabulka 15: Svalová síla vybraných svalových skupin (výstupní)

54 - 55

Tabulka 16: Povrchové čití (výstupní)

56

Tabulka 17: Hluboké čití (výstupní)

56

Tabulka 18: Vyšetření reflexů (výstupní)

56

Tabulka 19: Pyramidové jevy iritační s extenční odpovědí (výstupní)

57

Tabulka 20: Pyramidové jevy iritační s flekční odpovědí (výstupní)

57

Tabulka 21: Pyramidové jevy zánikové (výstupní)

58

Tabulka 22: Spoušťové body na okostici (vstupní)

58

Tabulka 23: Zhodnocení efektu terapie

59

71

Obr. č. 3: Jizva 8. den po operaci

Obr. č. 4: Jizva 16. den po operaci

72