Kardiológiai rehabilitáció Dr. Szabados Eszter Med. habil egyetemi docens Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék
Kardiológiai rehabilitáció hatásai • Javítja - a túlélést - az életminőséget - a funkcionális kapacitást - a CV rizikó profilt • Csökkenti - a rehospitalizációk számát - a pszichológiai megbetegedéseket
Problémák a kardiológiai rehabilitácóira kerülésben Részvételi arány acut esemény/beavatkozás után: 10–30% (USA, Európa, Ausztrália). Okok: Referálás szuboptimális
Nem felel meg számos beteg elvárásainak: • nem egyeztethető össze a munkájával, életvitelével, családjával • távol van az otthonától
• nem érzi magát annyira betegnek, hogy kórházban legyen • típusosan nem szívesen jön: fiatal, jó állapotú betegek és nők (kb. 70% ffi, 30% nő)
Megoldás: Ambuláns rehabilitáció (Tele-rehabilitáció)
A rehabilitáció fogalma /WHO meghatározás/ „A rehabilitáció azon tevékenységek összessége, amelyek lehetővé teszik a betegek számára, hogy saját közreműködésük mellett, a legjobb fizikai, mentális és szociális állapotba kerüljenek, és visszailleszkedhessenek a korábbi családi és társadalmi környezetükbe. Nem tekinthető a kezelés különálló formájának, hanem azt integrálni kell a terápia egészébe.”
Kardiológiai rehabilitáció definíciója Összehangolt, sokrétű intervenció Optimalizálja a fizikai, pszichológiai és szociális funkciókat Stabilizálja, lassítja vagy visszafordítja az atherosclerosis folyamatát, ezáltal csökkenti a morbiditást és mortalitást Fontos és hatékony lehetőséget teremt a szekunder prevencióra AHA Statement on Cardiac Rehabilitation Circulation 111: 369-376; 2005
A Kardiológiai rehabilitáció programja (CRP) Exercise Psycho
training
CRP Risk Factor
Medical
modification EDUCATION
Multidisciplináris kardiológiai rehabilitációs team Kardiológus (rehabilitációs szakorvos, (program-koordinátor) orvosok
gyógytornász
dietetikus
pszichológus
Pszichoterápiás Modul
nővérek
szociális munkás
foglalkozási tanácsadó
A kardiológiai rehabilitáció általános elvei Akut kardiális esemény után lehetőleg mindenki vegyen részt rehabilitációs programban Krónikus betegek állapotuktól függően kerüljenek programozott rehabilitációra A szívbetegek rehabilitációja akkor a leghatékonyabb, ha már az akut eseményt követően elkezdődik, és megszakítás nélkül tart a beteg élete végéig.
A kardiológiai rehabilitáció indikációi ISZB: - Myocardialis infarctust követően - CABG - PCI-t követően Szívelégtelenség: - stabil állapotú betegek, NYHA Class II-III PM, ICD implantatio után Billentyű műtétet követően Egyéb, stabil állapotú szívbetegség Szívtranszplantációt követően Magas cardiovascularis rizikójú betegek
Rehabilitáció fázisai 1. - Akut (kórházi) fázis (kardiológiai/postop. őrző és
fekvőbeteg osztály) (kb. 1 hét) - Kardiológiai rehabilitációs osztály (kb. 3 hét)
2. Ambuláns kardiológiai rehabilitáció (1-3 hónap) 3. Fenntartó fázis
A kardiológiai rehabilitatio programja • Állapotfelmérés, rizikó stratificatio, gyógyszeres kezelés, szekunder prevenciós gyógyszeres kezelés • Rizikó faktorok kezelése: -Dyslipidaemia kezelése -Hypertonia -Cukorbetegség kezelése -Dohányzás kezelése
-Testsúly csökkentése, diétás tanácsadás • Mobilizálás, fizikai tréning, fizioterápia • Pszichologiai interventio • Szociális helyzet felmérése, segítség nyújtás, munkahelyi tanácsadás • Educatio (beteg és család)
Állapotfelmérés I. Kórelőzmény ismerete, társbetegségek tisztázása Jelen panaszok, beteg felvilágosítás Rehabilitációs célok (egyéni) Program ismertetése) Fizikális vizsgálat mozgás vizsgálata, izomzat vizsgálata pulzusok vizsgálata mellkas seb - sternum instabilitás saphenectomia hegének vizsgálata, (leoltás) mellkasdeformitás pulmo vizsgálata: HTX, atelectasia, rekeszmozgás, respirex ellenőrzése, a beteg önellátásra képes-e, anélkül hogy panaszai lennének
Állapotfelmérés II. • Strukturális integritás vizsgálata (Rtg, TTE, TEE, Nyugalmi szívizom perfúziós vizsgálatok, CT, MR) • Funkcionális vizsgálatok (Field tesztek, Terheléses vizsgálatok EKG-Echo-Izotóp vizsgálatokkal, MR, PET) • Szív elektromos stabilitásának megítélése (EKG, Holter EKG, TTEKG, Terheléses EKG) • Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, CRP, máj –és vesefunkció, ionok, TSH, lipidek, vércukor)
Mobilizálás megkezdésének általános szempontjai Kezdjük korán a beteg mobilizálását Monitorozzuk közben: a vérnyomást, frekvenciát, EKG-t, ellenőrizzük: vertigo, dyspnoe, pulmonalis pangás. Stabil beteg szívinfarktus/acut PCI után másnap elkezdheti a fizikai aktivitást: sétáljanak naponta többször egyre növekvő távolsággal Fokozatosság, egyénre szabott mobilizálás A pulzusszám emelkedés: első napokban max. 10-15/min, RR emelkedés: első napokban 5-15 Hgmm, Borg-skála alapján (8-20) kifáradás 12-13 MET: kezdetben 2-3 MET, mely fokozatosan emelhető 5 MET-re
Rizikó stratifikáció kardiológiai rehabilitáció előtt/alatt Megítélés függ: 1. Bal kamra funkciótól 2. myocardialis ischaemiától (complett vagy incomplett revascularisatio, indukálható ischaemia) 3. arrhythmia (elektromos instabilitás)
• Osztályozás: alacsony, közepes vagy magas rizikó a rehabilitáció során
Alacsony rizikó a rehabilitáció során • Megtartott BKF (ejection fraction >=50%) • Nincs detektálható rezidualis ischaemia, komplett revascularisatio • Nincs komplex arrhythmia
Közepes rizikó rehabilitáció során • BKF: 30-50% • Myocardialis ischaemia kiváltható, inkomplett revascularisatio • Nincs komplex vagy malignus kamrai ritmuszavar
Magas a rizikó rehabilitáció során • Súlyosan csökkent BKF (EF <=30%) • Súlyos koronária betegség, markáns indukálható myocardialis ischaemia (ST depressio > 2 mm illetve már alacsony terhelésnél) • Komplex kamrai ritmuszavar nyugalomban vagy terhelés során
Szövődmények kardiológiai rehabilitáció során 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Pericardialis folyadékgyülem/Haemopericardium Hydrothorax, Atelectasia, féloldali rekesz bénulás Pitvarfibrillatio, flutter, kamrai ritmuszavarok Mellkasi fájdalom GI vérzés, Egyéb vérzéses szövődmények Sternum instabilitás Infectio Femoralis ál-aneurysma Műbillentyű elégtelenség, thrombosis, IE Sebgyógyulási zavar MVT, PE, Agyi infarctus Gyógyszer mellékhatások monitorozása (QT nyújtó szerek!, amiodarone, statinok, ACEI) 13. Vesefunkciós eltérések, vércukorháztartás felborulása
Pszichológiai interventio • Egyéni és csoportos pszichoterápia • Témacentrikus csoportbeszélgetés (empátiás készség, kommunikációs készség fejlődik, elmagányosodás érzése csökken) • A típusú viselkedés befolyásolása (irreális ambíciók, túlzott aktivitás, öntudat, magabiztosság, kritikátlanság, túlhajtott élettempó, krónikus időzavar) • D típusú személyiség (distressed personality, a CV betegségek rizikószemélyiségének tekintik, negatív affektivitás (negatív érzelmek, szociális gátoltság jellemzi) • Autogén tréning (a relaxációs módszerek egyik formája, amelynek célja az izom- és pszichés tónus áthangolásával pszichovegetatív egyensúly kialakítása) • Házastárs terápia (harmonikus házastársi kapcsolat visszaállítása)
Egészségnevelés, oktatás, tanácsadás • Szívgyógyászati alapismeretek oktatása • Étkezési tanácsok
• Dohányzással kapcsolatos felvilágosítás, leszoktató programok ismertetése • Mozgással, fizikai tréninggel kapcsolatos tanácsok • Munkával kapcsolatos tanácsok • Szabadidős tanácsok • Szexuális tanácsadás
Rizikófaktorok kezelése, életmód változtatás
Az egészséges étrend jellemzői
Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
„Mediterranean diet is associated with a 10% reduction in CV incidence or mortality and an 8% reduction in all-cause mortality.”
Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
J. Perk et al. Eur Heart J, 33, 1635, 2012.
Ajánlások a fizikai aktivitásra
A fizikai aktivitás intenzitásának megítélése
Dohányzás leszokás támogatás
Pszichoszociális RF-ok és kezelésük
Glükóz filtráció és reabszorbció a vesében A nátrium-glükóz kotranszporterek (SGLT) felelősek a vesében történő reabszorpcióért Glomerulus
180 g glükóz filtrációja minden nap
Proximális csatorna
S1
Gyűjtőcsatorna
S2
Glükózfiltráció SGLT2 90%
Disztális csatorna
SGLT1 10%
S3
Glükózreabszorpció
Akár a glükóz ~90%-a is reabszorbeálódhat az S1/S2 szegmentumokból
1.
A glükóz ~10%-a az S3 szegmentumból reabszorbeálódik
Minimális glükóz ürítés Henlekacs
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; 2. Gerich JE. Diabet Med 2010;27:136–42.
Thrombocyta aggregáció gátló kezelés (APT) a klinikai gyakorlatban 1.
ACS után kettős TAG terápia (DAPT) javasolt 12 hónapon keresztül (Mo-on alaphelyzetben ez aspirin+clopidogrel, bizonyos esetekben aspirin+ prasugrel)
2.
Elektív stent implantáció után stent típustól függően javasolt DAPT
3.
12 hónap után aspirin folytatása javasolt (TAG vizsgálatot a guidelinek egyelőre nem javasolnak). Aspirin kontraindikáció/intolerancia esetén clopidogrel 1x75 mg javasolt.
4.
„Triple therapy” (DAPT+OAC) 1-3-6 hónap (vérzéses rizikótól, acut eseménytől függően
5.
Ha a beteg OAC therápiában is részesül 12 hónap után csak az OAC marad (Aspirin ex).
6.
APT kezelés primer prevencióban nem javasolt (diabeteses betegnek sem, ha nincs igazolt ISZB)
A gyógyszer adherencia javítása
Ideálisan a kórházi fázisból az ambuláns rehabilitációs/szekunder prevenciós programokba kell irányítani a beteget
Kardiológiai akut/rehab. osztály
GUIDELINE-ok
Amb. rehabilitáció Szekunder Prevenció
Köszönöm a figyelmet!
