Jellemzően intenzív osztályos, nozokomiális kórokozók: - antibiotikum-rezisztencia - terápiás lehetőségek Székely Éva Infekciók az intenzív osztályon - az infektológus megközelítésében 2011. október 8.
K. pneumoniae ESBL!
E. faecalis
ampi
R
ampi
R
32≥
pip/tazo
R
≥128
imi
É
2
erta
R
≥8
erythro
R
≥8
imi
M
2
clinda
R
≥8
mero
M
2
genta
R (H)
ceftriaxon
R
≥64
strepto
R (H)
aztreonam
R
≥64
vanco
É
2
tobra
R
≥16
teico
É
1
ami
R
32
Q/D
R
genta
R
≥16
linezolid
R
≥8
cefepim
R
≥64
tige
É
0,25
cipro
R
≥4
tige
É
1
Bad Bugs, No Drugs: No E S K A P E !
Bad Bugs, No Drugs: No E. faecium S. aureus K. pneumoniae A. baumannii P. aeruginosa Enterobacter spp. !
Bad Bugs, No Drugs: No E. faecium/faecalis S. aureus K. pneumoniae A. baumannii P. aeruginosa E. coli !
Nozokomiális infekciók gyakorisága
1990. március, Spanyolország, 123 kórház, 38489 beteg
Intenzív osztály Belgyógyászat Sebészet Nőgyógyászat Gyermekosztály Egyéb Σ
USA 1995-2003
38,1% 9,5% 9,9% 4,9% 10,5% 3,9% 9,9%
5-8%
Leggyakoribb nozokomiális infekciók
Általában
UTI Pneumónia Posztoperatív sebinfekció
39% 18%
17% Bakterémia, szepszis 7%
ICU
Pneumónia 47% UTI 17% Véráram infekció
12% 7%
Sebfertőzés . . . Klinikai szepszis 2%
Nozokomiális infekciók kórokozói az ICU-n, USA 2003. Pneumónia (n=4365)
UTI (n=4109)
BSI (n=2351)
E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp. S. marcescens P. aeruginosa Acinetobacter spp.
SSI (n=2984)
Gaynes R., Edwards JR. et NNISS Clin Infect Dis 2005;41:848.
CNS S. aureus Enterococcus spp.
A kórokozók megoszlásának változása 1986-2003 között
Pneumónia
UTI
a K. pneumoniae és az Acinetobacter spp. aránya szignifikánsan emelkedett
SSI
az Acinetobacter spp. aránya szignifikáns mértékben nőtt
E. coli és Enterobacter spp. izolátumok száma szignifikánsan csökkent az Acinetobacter spp. izolátumok száma nőtt összességében a Gram-pozitív infekciók gyakoribbá váltak
BSI
érdemi változás nem történt Gaynes R., Edwards JR. et NNISS Clin Infect Dis 2005;41:848.
A kórokozók érzékenységének változása 1986-2003 között
MRSA/S. aureus izolátum 1992. 35,9% 2003. 64.4% E. faecium/enterococcus izolátum 1992. 12,7% 2003. 22,2% VRE (faecium/faecalis) 1992. 28,9%/0,2% 2003. 72,4%/0,5% Gaynes R., Edwards JR. et NNISS Clin Infect Dis 2005;41:848. Klevens RM. et al. Clin Infect Dis 2006;42:389. 2005;43:462.
Treitman et al. J Clin Microbiol
A „fejlődés”
NHSN 2006-2007. éves jelentésében
VAP-ból izolált
679 P. aeruginosa 26,4%-a, 427 A. baumannii 36,8%-a karbapenem rezisztens BSI-ből izolált 483 K. pneumoniae 27,1%-a 3. generációs kefalosporinra 10,8%-a karbapenemre rezisztens
Eurosurveillance, 2006-ban ICU-ról izolált kórokozók
A. baumannii karbapenem rezisztencia Görögország 85% 12 másik ország 42,5% Görögországban 28 polymyxinre is rezisztens Enterobacter spp. Hidron AI. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996.
Souli M. Euro Surveill 2008;13:584.
Nozokomiális fertőzések Magyarországon 2010. Nozokomiális fertőzések száma kórokozó szerint Σ MACI MECO MENB MKLE MPAE MRSA MSTM VISA
VRE
230
148
67
270
104
806
6
2
16
1649 2009
352
290
90
430
129
801
17
3
9
2121 2010
BSI n=1957 (535 MDR)
3% 13%
10%
9%
17%
8%
9% 7% 11%
12%
1%
NNSR www.oek.hu
CNS S. aureus Enterococcus spp. Streptococcus spp. E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. Candida spp. egyéb
Nozokomiális fertőzések Magyarországon 2010. 40 nozokomiális járvány fele MDR 2121 MDR baktérium 30,5%-a ITO BSI 33%-a ITO
kórházak 44%-a jelentett 2010-ben HK vizsgálatok száma 21%-kal csökkent 2009hez képest
• 8,7 vizsgálat/ágy/év – 2009. NNSR • 46 vizsgálat/ágy/év – 2001. SZTE • 60 vizsgálat/ágy/év – 2000. Szt. László Kórház
S. aureus nozokomiális infekciókban
Az emberek (eü személyzet is!) jelentős része hordozó (orr, bőr [axillák, tenyér, perineum]) 20% állandó hordozó 60% átmeneti hordozó 20% nem hordozó
Jelentős patogenitással bír Kórképek
BSI, SSI, VAP, implantátumok infekciója endocarditis
MRSA előfordulása 100 90 80 70 %
60
2004 2006 2010
50 40 30 20 10 0 ambuláns
kórházi www.oek.hu
invazív
ITO
www.oek.hu
Q/ lin D ez m olid up iro cin co t ri m o
te tra
am er i yt hr o cli nd a va rif nco am pi cin
cip ro ge nt a
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ox a
%
A S. aureus antibiotikumérzékenysége az ICU-n 2010.
www.oek.hu
Q/ lin D ez m olid up iro cin co t ri m o
te tra
am er i yt hr o cli nd a va rif nco am pi cin
cip ro ge nt a
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ox a
%
Az MRSA antibiotikumérzékenysége a kórházban 2010.
E. faecalis és faecium nozokomiális infekciókban Normál bélflóra tagja Egészséges emberben UTI-n kívül infekciót nem okoz Jellegzetesen szekunder, tercier kórokozó (AB előkezelések után) Nozokomiális infekciókban
UTI intraabdominalis infekciók (peritonitis) bakterémia, endocarditis
Az enterococcusok előfordulása 100% 90%
424
1099 285
80% 70% 60% 50%
19261
20649 1285
40% 30% 20% 10% 0% 2006
2010
2010 ICU
E. faecium E. faecalis
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
www.oek.hu
lin ez ol id
Q/ D
te ico
va nc o
L) (H
re pt o st
ge nt a
(H
L)
2006 2010 2010 ICU
am pi
%
Az E. faecalis antibiotikumérzékenysége
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
www.oek.hu
lin ez ol id
Q/ D
te ico
va nc o
L) (H
re pt o st
ge nt a
(H
L)
2006 2010 2010 ICU
am pi
%
Az E. faecium antibiotikumérzékenysége
E. coli és K. pneumoniae nozokomiális infekciókban Normál bélflóra tagjai, a környezetben is mindenhol jelen vannak Az emberi test bármely tájékának kolonizációjára képesek Idegentest kolonizációjukat elősegíti Nozokomiális infekciókban
UTI, IAI, HAP, VAP, SSI, cSSTI BSI/szepszis
E. coli antibiotikumérzékenységének alakulása 2000
2006 ICU
2010 ICU
www.oek.hu
t TM ra P/ SM X
te
am i
ta ge n
cip ro
ce fu ro xim ce ftr ia xo n ce fe pi m
im i
am ox i/k l
av
pi p/ ta zo
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
K. pneumoniae antibiotikumérzékenységének alakulása 2000.
2006 ICU
2010 ICU
www.oek.hu
TM P/ SM X
tra te
am i
ta ge n
cip ro
im ce fe p
ce fta z
im i
pi p/ ta zo
am ox i/k l
av
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
P. aeruginosa nozokomiális infekciókban
Nedves környezetben mindenhol előfordul: talaj, víz, növények állatok, emberek Otthoni környezetben, egészséges embert ritkán kolonizál, ha mégis, jellegzetesen a nedves területeken: a perineum, axilla, külsőfül A humán fertőzések mindig vizes rezervoárral állnak összefüggésben Kórházi rezervoár: lélegeztető, oldatok (gyógyszer és fertőtlenítő is), mosogató, mosogatórongy stb. Nozokomiális infekcióban:
VAP, HAP, UTI, SSI, IAI, cSSTI, BSI stb.
P. aeruginosa antibiotikumérzékenységének alakulása 2000.
2006 ICU
2010 ICU
www.oek.hu
co lis tin
am i
to br a
ta ge n
cip ro
im ce fe p
z ce fta
o m er
im i
pi p/ ta zo
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
„Our Worst Nightmare?” Fq
Pip
Taz
Cem
Imi
Mer
Ag
Pm
Receptor változás topoizomeráz II topoizomeráz IV
r/R r/R
-
-
-
-
-
-
-
AmpC derepresszió részleges teljes
-
R R
R R
r R
-
-
-
-
Túlszabályozás MexAB-OprM MexEF-OprN MexXY-OprM
R/R r/R r/R
r/R r/R r/R
r/R r/R r/R
r/R r/R r/R
r -
r r r
r/R
-
Csökkent Ag transzport
-
-
-
-
-
-
r/R
-
OprD elvesztése
-
-
-
-
R
r
-
-
Membrán változás
-
-
-
-
-
-
-
R
Livermore D. M. Clin Infect Dis 2002;34:634.
Acinetobacter spp. nozokomiális infekciókban
Nedves környezetben, talajban mindenhol előfordul Száraz felületen is napokig elél Egészséges emberek 25%-ának bőréről izolálható, átmeneti torokhordozás is előfordul A leggyakoribb Gram-negatív baktérium, amit az eü személyzet a bőrén állandóan hordozhat „Veleszületetten” igen érzékeny baktérium volt Nozokomiális infekcióban (A. baumannii, calcoaceticus):
VAP, HAP, UTI, SSI, IAI, cSSTI, BSI stb.
A. baumannii és calcoaceticus érzékenységének alakulása 2000
2006 ICU
2010 ICU
www.oek.hu
am i
br a to
ta ge n
cip ro
im ce fe p
ce fta z
o m er
im i
pi p/ ta zo
am pi /s zu
lb
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
A. baumannii és calcoaceticus érzékenységének alakulása
www.oek.hu
am i
br a to
ta ge n
cip ro
im ce fe p
ce fta z
o m er
im i
pi p/ ta zo
am pi /s zu
lb
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Terápiás lehetőségek
A beteg rizikójának felmérése
lehet-e rezisztens kórokozója milyen súlyos az állapota
A lokális érzékenységi adatok ismerete (tenyésztés!) BSAC 2001. n=2194 BSAC 2001. CF n=127 Belgyógyászat MKT n=278
70 60 50 40 30 20 10 0 i am
a nt e g
o pr ci
z fta e c
i im
BSAC 2001. ICU NCF n=173 LAM 2002. n=460 Urológia MKT n=122
o er m
P PI
zo ta / p pi
im ep f ce
Terápiás lehetőségek
Glikopeptidek
hatékonyak MRSA-val, E. faecium-mal szemben MSSA-val szemben a béta-laktámok hatékonyabbak, az empirikusan megkezdett glikopeptid-kezelést le kell cserélni – ha lehet – a célzott terápiában gondot jelent: • MRSA MIC értékének növekedése – terápiás kudarc • enterococcusokkal szemben a glikopeptid sem baktericid aminoglikozid nélkül
Telavancin (lipoglikopeptid)
emelkedett MIC értékű staphylococcusokkal szemben is hatékony
Terápiás lehetőségek
Linezolid (oxazolidinone)
teljesen új hatásmechanizmus hatékony glikopeptidekre mérsékelten érzékeny/rezisztens Gram-pozitívokra rezisztencia használatával növekszik (elhúzódó használat – mutáció)
Daptomycin (lipopeptid)
teljesen új hatásmechanizmus vancomycin előkezelés, emelkedett MIC – magasabb daptomycin MIC is (keresztrezisztencia) tüdőszövetben nem hatékony
Terápiás lehetőségek
Karbapenemek
ESBL-t, AmpC-t termelő kórokozók ellen hatékonyak használatukkal párhuzamosan nő a rezisztens P. aeruginosa, Acinetobacter spp. előfordulása (többféle mechanizmus) szelektálódnak a primeren rezisztens E. faecium, S. maltophilia törzsek
Ertapenem – P. aeruginosa-val szemben nem hatékony Doripenem – Pseudomonas spp.-kel szembeni intrinsic aktivitása nagyobb
Terápiás lehetőségek
Polymyxinek
igen hatékonyak a Gram-negatív baktériumokkal szemben, kivéve • Serratia spp., Proteus spp., S. maltophilia, B. cepacia, Flavobacterium spp.
egyéb antibiotikumcsoportokkal szembeni rezisztenciával keresztrezisztencia nincs a colistin használatával párhuzamosan nő az A. baumannii rezisztenciája (Izrael 2001-2004) MDR A. baumannii-ben heterorezisztencia lehet • dózis? • monoterápia?
Terápiás lehetőségek
Tigecyclin
egyéb antibiotikumcsoportokkal szembeni rezisztenciával keresztrezisztencia nincs, hatékony • rezisztens Gram-pozitív baktériumok • ESBL, karbapenemáz termelő bélbaktériumok • MDR A. baumannii • MIC? • véráraminfekció?
• S. maltophilia
nem hatékony • P. aeruginosa • Proteus spp.
Terápiás lehetőségek Aminoglikozidok Aztreonam
Terápiás lehetőségek
Kombinációk célzott terápiában a kombinációnak előnye nincs colistin + karbapenem aminoglikozid vagy colistin + tigecyclin rifampicin + karbapenem/ampicillinszulbaktám/colistin
Pk/pd adatok kihasználása VAP-ban porlasztott antibiotikum, szisztémás kezelés mellett (!)
Heyland DK. Crit Care Med 2008;36:737.
Terápiás lehetőségek
Amikacin monoterápia súlyos szepszisben (2 eset) colistin + béta-laktám mellett romló állapot panrezisztens P. aeruginosa 25-50 mg/kg dózis a Cmax/MIC 8-10 eléréséhez folyamatos veno-venosus hemofiltráció a toxicitás kivédésére
Layeux B. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4939. Epub
„The XDR problem is here. We are returning to the pre-antibiotic era where some infections are antreatable. Strict infection control practices must now be routinely enforced, and antibiotics that are still helpful should prudently and optimally used.” Paterson DL. Crit Care Med 2007;35:1789.
