Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld
ASR Schadeverzekering N.V.
Dit formulier betreft
aanvraag van nieuwe verzekering(en)
wijziging van bestaande verzekering(en) onder polisnummer(s):
1
Algemene gegevens over de onderneming
a handelsnaam
b postadres
straat en huisnummer postcode en plaatsnaam
c telefoonnummer
d bankrekeningnummer
e soort bedrijf/winkel
f oprichtingsdatum onderneming
g ondernemingsvorm
eenmanszaak
maatschap
firma (v.o.f.)
B.V.
andere vorm
h Bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf
ingeschreven?
i wordt voor het bedrijf een
j kan het bedrijf BTW verrekenen?
KvK te
voorraadadministratie bijgehouden?
Inschrijvingsnummer Handelsregister
nee
ja
nee
ja
2
Algemene gegevens over de bedrijfsleiding
(eigena(a)r(en), firmanten, maatschapsleden, bestuurders of directeuren)
a uit hoeveel personen bestaat de bedrijfsleiding
b functie in het bedrijf
c familienaam en voorletters
d privé-adres
1
straat en huisnummer postcode en woonplaats
e geboortedatum
f nationaliteit
g sinds wanneer wordt het beroep/bedrijf uitgeoefend?
3
Algemene gegevens in verband met de te verzekeren objecten
3.1 Ligging
a adres van te verzekeren object(en)
het in vraag 1 genoemde adres anders:
straat/huisnr.
postcode/plaats
Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht, Nederland Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00
b ligging in winkelcentrum/op industrieterrein?
nee
ja
winkelcentrum, naam
open winkelcentrum
overdekt winkelcentrum
bedrijventerrein, naam:
c ligging in bebouwde kom?
ja
d op welk afstand staan de belendingen?
e wat is hiervan de bouwaard en dakbedekking?
f waartoe dienen deze belendingen?
52324 (06-11)
nee
1/6
2
3.2 Gegevens over het gebouw/de gebouwen
a bouwjaar
b bestemming
winkel
opslagplaats
kantoor
fabricage
toelichting
anders, en wel
c is een werkplaats in het gebouw aanwezig?
nee
d bouwaard
steen
grotendeels steen
hout
grotendeels hout
anders, en wel
beton, pannen, mastiek
golfplaten
riet
gedeeltelijk riet
anders, en wel
e dakbedekking
ja
f wordt het gebouw bewoond door
eigenaar/exploitant?
nee
ja
g is het geheel of gedeeltelijk buiten gebruik?
nee
ja, en wel
h zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
nee
ja,
Zo ja, wie en voor welke doeleinden?
i hoe wordt het gebouw verwarmd?
C.V.
anders, en wel
j wordt gewerkt met mechanische drijfkracht?
nee
ja, aantal kW
k bevinden zich in het gebouw licht brandbare of ex-
l tot welke hoogte vindt het stapelen van goederen
plosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats? nee
ja, en wel
niet van toepassing
tot 10 meter
plaats
tot 6 meter
meer dan 10 meter
m wordt in het bedrijf (her)verpakt?
nee
ja, soort verpakking en/of vulmateriaal
n vindt opladen van accu’s plaats?
nee
ja, in acculaadinrichting
ja, anders
schuim-/poederblussers en/of haspels
o welke brandpreventieve maatregelen
zijn genomen?
automatische brandmeldinstallatie
automatische sprinklerinstallatie
brandmuren tussen kompartimenten/gebouwen
geen brandbeveiliging
ja
p is het gebouw (incl. dak, afvoerpijpen) goed
onderhouden zonder zichtbare gebreken zoals
nee,
verzakkingen, scheuren e.d.? 3.3 Bij verzekering van inhoud
a waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen?
b vindt opslag van goederen in kelder of
souterrain plaats? (de goederen moeten
nee
ja
nee
ja, preventieklasse
zich 15 cm. boven de vloer bevinden)
c zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen?
van het NCP/CCV
(certificaat bijvoegen)
ja, andere maatregelen en wel:
elektronisch:
bouwkundig:
3.4 Bij verzekering van bedrijfsschade voor MKB Is het bedrijf voor meer dan 75% van de goederenvoorraad afhankelijk van één leverancier? nee
4
ja, en wel
Ingangs- of wijzigingsdatum
Ingangsdatum
-
Betalingstermijn
jaar
Contractduur
3 jaar
-
halfjaar
kwartaal
maand
1 jaar *
* Deze contractduur is niet mogelijk als:
- wij een inspectie laten uitvoeren om tot een goede risicobeoordeling te komen;
- wij op uw verzoek de waarde laten vaststellen door een deskundige. Voor gratis waardevaststelling geldt een
minimaal verzekerd bedrag van € 200.000 voor gebouwen, huurdersbelang, inventaris en handelsgoederen
(gezamenlijk) op één vestigingsadres. 2/6
5 Te verzekeren object
a
bedrag
gewenste verz.vorm
incl. btw
excl. btw
incl. fundering
excl. fundering
voorstelpremie
gebouw op basis van herbouwwaarde uitgebreid met index
€
‰
b inhoud
uitgebreid
‰
goederen, op basis van inkoopwaarde uitbreiding koelschade
€
‰
uitbreiding lichtreclame
€
‰
uitbreiding voor computers, elektronica
€
en/of instrumenten :
vaste apparatuur (met standaard software) €
verblijfdekking
‰
notebooks en toebehoren
€
verblijfdekking
‰
medische instrumenten
€
Nederlanddekking
‰
muziekinstrumenten
€
werelddekking
‰
€
inventaris, op basis van nieuwwaarde
€
indien huurder: aan het gebouw
€
‰
__________________________________________
aangebrachte verbeteringen (huurdersbelang), op basis van nieuwwaarde
branche vreemde goederen
bedrijfsschade voor midden- en kleinbedrijven
c
}
€
verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar
€
uitgebreid voor het MKB
verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar
(zie vraag 8)
(c + e) uitgebreid
‰
uitgebreid
‰
d
bedrijfsschade voor andere bedrijven
verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar
€
verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar
(zie vraag 8)
e
f
– 30% incr./decrease
ja
nee
reconstructiekosten, uitk. termijn 52 weken
€
**
(** bij de uitgebreide polis voor het MKB alleen het meerdere boven € 5.000,– extra kosten
€
uitgebreid
g
uitgebreide gelddekking:(maximaal € 12.500,–) €
alleen mogelijk in combinatie met verz. van
inhoud op uitgebreide
voorwaarden
Moet de waarde definitief door een deskundige worden vastgesteld?
ja
nee
3/6
‰
6
Andere verzekeringen: a is reeds eerder een verzekering gesloten voor
ja
nee, omdat
ja
nee, omdat
het/de object(en) waarvoor u nu een verzekering aanvraagt?
b zo ja, is deze nog van kracht?
c gegevens met betrekking tot de elders gesloten
verzekering(en):
- verzekerd object
- naam maatschappij
- polisnummer
- verzekeringsvorm
- einddatum
- verzekerde som
- index:
d wordt/worden deze naar ons overgesloten?
e lopen bij ASR Verzekeringen nog andere
1
verzekeringen?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
2
ja
nee
(zo ja, opzegkaartje bijvoegen)
f welk bedrag moet per ingangsdatum verzekerd
worden?
het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en)
het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en), minus de elders lopende verzekerde som(men)
7
Invullen bij aanvraag bedrijfsschadedekking a Wat is de laatst bekende omzet (excl. BTW
O=E
voor belasting) op jaarbasis?
b Over welk jaar?
c Is het bruto-winstpercentage (*) van uw
bedrijf bekend?
ja
%;
ga verder met vraag d.
nee
Zo nee, bereken het bruto-winstpercentage als volgt: Hoeveel bedragen de variabele kosten (**) over genoemd jaar?
V=E
Bruto-winstpercentage = O - V x 100%
E
- E
O
x 100% =
%
E
d Wat is de verwachte omzet van het komende jaar? E
(Indien sterk afwijkend van de laatst bekende omzet, graag de reden hiervan aangeven.)
e Berekening jaarbedrag (c x d)
f Welke uitkeringstermijn is noodzakelijk?
% x
= E
E
2 jaar: verz. som = 2,
(***) x e
1 jaar: verz. som = e
E
(*) Het bruto-winstpercentage is dàt percentage van de omzet dat gevormd wordt door de bruto winst, oftewel dat deel van de omzet
dat beschikbaar is voor dekking van netto winst, voor belasting + vaste kosten. (**) Variabele kosten zijn kosten die evenredig omhoog en omlaag gaan met de verhoging en verlaging van de omzet. Te denken valt aan inkoopkosten (bij winkels één van de belangrijkste factoren), verbruik van gas, water en electriciteit (behalve vastrecht), vrachtkosten, emballagekosten e.d. (***) Hier in te vullen het verwachte stijgingspercentage van de omzet in het tweede jaar ten opzichte van het eerste jaar.
Premiebetaling Als deze verzekering wordt opgenomen in een combinatiepakket, wordt de wijze van premiebetaling die bij dit contract is afgesproken, gevolgd. Bij een aparte verzekering (niet met andere verzekeringen in een pakket) geldt als betalingstermijn standaard 1 jaar. Betaling vindt plaats aan
de verzekeringsadviseur
ASR Verzekeringen, per
* De machtiging tot automatische afschrijving van bankrekeningnummer Adres Relatienummer ja
acceptgiro wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier.
Verzekeringsadviseur
Post reeds (telefonisch ) aangemeld?
automatische afschrijving*
nee
Gesproken met 4/6
Slotverklaring Bent u of is een andere belanghebbende de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
nee
ja
Met belanghebbenden bedoelen wij: – medeverzekerden – leden van de maatschap; – medevennoten; – de statutair directeur(en)/bestuurders – aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer en hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer) Kies Ja als van één van deze personen: – De rijbevoegdheid (voorwaardelijk) is ontzegd Of als één van deze personen of bedrijven verdacht is/zijn geweest van of veroordeeld voor: − Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe − Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe − Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten Kies ook Ja als één van deze betrokkenen geweigerd of opgezegd is/zijn door een verzekeraar of betrokken is/zijn geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling. Kies ook Ja als op dit moment op de bezittingen of inkomsten van één van deze betrokkenen door de deurwaarder beslag is gelegd. Kies ook Ja als van deze betrokkenen in de laatste 5 jaar failliet is verklaard of door de rechter in een schuldsanering is betrokken. Als u een van deze vragen met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, de andere belanghebbenden, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn?
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (ASR Verzekeringen) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (ASR Verzekeringen) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. ASR Verzekeringen heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.
5/6
Ondertekening De ondergetekende verklaart: – dat de antwoorden juist en volledig zijn – dat de op grond van deze aanvraag op te maken polis in ontvangst wordt genomen en de verschuldigde premie en kosten te betalen – kennis te hebben genomen van de polisvoorwaarden De ondergetekende machtigt ASR om eventueel informatie in te winnen bij andere verzekeringsmaatschappijen of assurantie adviseurs over zijn schadeen verzekeringsverleden. Plaats
Datum
Handtekening verzekerde
Verzekeringsadviseur Adres Relatienummer Post reeds (telefonisch ) aangemeld?
ja
nee
Gesproken met
6/6
