Aanvraag-/wijzigingsformulier voor verzekering van bedrijfsgebouwen, goederen/inventaris, bedrijfsschade, reconstructiekosten, geld
Fortis ASR Schadeverzekering N.V.
Dit formulier betreft
aanvraag van nieuwe verzekering(en)
wijziging van bestaande verzekering(en) onder polisnummer(s):
1
Algemene gegevens over de onderneming
a handelsnaam
b postadres
straat en huisnummer postcode en plaatsnaam
c telefoonnummer
d bank- of postrekeningnummer
e soort bedrijf/winkel
f oprichtingsdatum onderneming
g ondernemingsvorm
eenmanszaak
maatschap
firma (v.o.f.)
B.V.
andere vorm
h bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf ingeschreven?
onder welk nummer?
i wordt voor het bedrijf een
j kan het bedrijf BTW verrekenen?
K.v.K. te nr.
voorraadadministratie bijgehouden?
nee
ja
nee
ja
2
Algemene gegevens over de bedrijfsleiding
(eigena(a)r(en), firmanten, maatschapsleden, bestuurders of directeuren)
a uit hoeveel personen bestaat de bedrijfsleiding
b functie in het bedrijf 1
c familienaam en voorletters
d privé-adres
straat en huisnummer postcode en woonplaats
e geboortedatum
f nationaliteit
g sinds wanneer wordt het beroep/bedrijf uitgeoefend?
3
Algemene gegevens in verband met de te verzekeren objecten
3.1 Ligging
a adres van te verzekeren object(en)
het in vraag 1 genoemde adres anders:
straat/huisnr.
postcode/plaats
b ligging in winkelcentrum/op industrieterrein?
nee
ja
winkelcentrum, naam
open winkelcentrum
overdekt winkelcentrum
bedrijventerrein, naam:
c ligging in bebouwde kom?
ja
d op welk afstand staan de belendingen?
e wat is hiervan de bouwaard en dakbedekking?
f waartoe dienen deze belendingen?
52324 (06-06)
nee
/5
2
Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht, Nederland Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83 00
3.2 Gegevens over het gebouw/de gebouwen
a bouwjaar
b bestemming
winkel
opslagplaats
kantoor
fabricage
toelichting
anders, en wel
c is een werkplaats in het gebouw aanwezig?
nee
d bouwaard
steen
grotendeels steen
hout
grotendeels hout
anders, en wel
e dakbedekking
ja
beton, pannen, mastiek
golfplaten
riet
gedeeltelijk riet
anders, en wel
f wordt het gebouw bewoond door
eigenaar/exploitant?
nee
ja
g is het geheel of gedeeltelijk buiten gebruik?
nee
ja, en wel
h zijn er nog andere gebruikers van het gebouw?
nee
ja,
Zo ja, wie en voor welke doeleinden?
i hoe wordt het gebouw verwarmd?
C.V.
anders, en wel
j wordt gewerkt met mechanische drijfkracht?
nee
ja, aantal kW
k bevinden zich in het gebouw licht brandbare of explosieve stoffen of vindt verf- of lakspuiten plaats? nee
l welke brandpreventieve maatregelen
ja, en wel
schuim-/poederblussers en/of haspels
zijn genomen?
automatische brandmeldinstallatie
automatische sprinklerinstallatie
brandmuren tussen kompartimenten/gebouwen
geen brandbeveiliging
ja
m is het gebouw (incl. dak, afvoerpijpen) goed
onderhouden zonder zichtbare gebreken zoals
nee,
verzakkingen, scheuren e.d.? 3.3 Bij verzekering van inhoud
a waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen?
b vindt opslag van goederen in kelder of
souterrain plaats? (de goederen moeten
nee
ja
nee
ja, preventieklasse
zich 15 cm. boven de vloer bevinden)
c zijn inbraakpreventieve maatregelen genomen?
van het NCP/CCV
(certificaat bijvoegen)
ja, andere maatregelen en wel:
elektronisch:
bouwkundig:
3.4 Bij verzekering van bedrijfsschade voor MKB Is het bedrijf voor meer dan 75% van de goederenvoorraad afhankelijk van één leverancier? nee
4
ja, en wel
Ingangs- of wijzigingsdatum
(contractduur 5 jaar doorlopend)
-
Betalingstermijn
-
jaar
halfjaar
kwartaal
maand
5
Te verzekeren object
a
bedrag
gewenste verz.vorm
voorstelpremie
gebouw op basis van herbouwwaarde
incl. btw
excl. btw
incl. fundering
excl. fundering
€
/5
uitgebreid met index excl. inductie
‰
b inhoud
– goederen, op basis van inkoopwaarde
€
uitgebreid
‰
– opstand/inventaris, op basis van nieuwwaarde – indien huurder: aan het gebouw
aangebrachte verbeteringen (huurdersbelang),
op basis van nieuwwaarde
– branche vreemde goederen –
€ €
totaal inhoud
€
f
bedrijfsschade voor midden- en kleinbedrijven
c
verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar
€
uitgebreid voor het MKB
verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar
(zie vraag 8)
(c + e)
d
verzekerbaar belang en uitk. termijn 1 jaar
€
verzekerbaar belang en uitk. termijn 2 jaar
(zie vraag 8)
e
– 30% incr./decrease
ja
€
**
(** bij de uitgebreide polis voor het MKB
alleen het meerdere boven € 5.000,– extra kosten
g
€
‰
uitgebreid excl. inductie
uitgebreide gelddekking:(maximaal € 12.500,–) €
uitgebreid excl. inductie
‰
nee
reconstructiekosten, uitk. termijn 52 weken
f
uitgebreid excl. inductie
alleen mogelijk in combinatie met verz. van
inhoud op uitgebreide
voorwaarden
€
Voor gebouw, inhoud en bedrijfsschade kan de waarde door een deskundige worden vastgesteld wanneer de indicatieve waarde voor gebouw en inhoud meer dan € 200.000 bedraagt. Wenst u deze gratis waardevaststelling?
6
p.j.
bedrijfsschade voor andere bedrijven
€
ja
nee
ja
nee, omdat
ja
nee, omdat
Andere verzekeringen: a is reeds eerder een verzekering gesloten voor
het/de object(en) waarvoor u nu een verzekering aanvraagt?
b zo ja, is deze nog van kracht?
c gegevens met betrekking tot de elders gesloten
verzekering(en):
- verzekerd object 1
- naam maatschappij
- polisnummer
- verzekeringsvorm
- einddatum
- verzekerde som
- index:
ja
nee
d wordt/worden deze naar ons overgesloten?
ja
nee
e lopen bij Fortis ASR nog andere verzekeringen?
ja
nee
f welk bedrag moet per ingangsdatum verzekerd
2
ja
nee
(zo ja, opzegkaartje bijvoegen)
worden?
het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en)
het/de in vraag 5 genoemde bedrag(en), minus de elders lopende verzekerde som(men)
/5
p.j.
7
Overige omstandigheden: a heeft het bedrijf of de bedrijfsleiding reeds eerder
nee
ja
schade geleden door een te verzekeren ge- beurtenis? Zo ja, wat was de oorzaak, hoe groot was de schade en wanneer trad de schade op? (Deze vraag dient ook beantwoord te worden als de schade niet verzekerd was).
b is ooit enige verzekering aan het bedrijf of de
nee
ja
bedrijfsleiding geweigerd, opgezegd of slechts onder bijzondere voorwaarden voortgezet? Zo ja, wanneer, door welke maatschappij(en), welke verzekering(en) en om welke reden?
c hebt u feiten te melden omtrent een strafrechtelijk
nee
ja
nee
ja
verleden van u, het bedrijf, een (mede)bestuurder van het bedrijf of een (mede)verzekerde, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?
d hebt u verder nog iets mede te delen over het te
verzekeren risico of over de bedrijfsleiding, dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn? (Bijv. een faillissement of surséance van betaling) N.B. Bij bevestigende beantwoording van vraag 7c kunt u vertrouwelijke informatie desgewenst in een gesloten envelop, geadresseerd aan de directie bijvoegen.
8
Invullen bij aanvraag bedrijfsschadedekking a Wat is de laatst bekende omzet (excl. BTW
O=E
voor belasting) op jaarbasis?
b Over welk jaar?
c Is het bruto-winstpercentage (*) van uw
bedrijf bekend?
ja
%;
ga verder met vraag d.
nee
Zo nee, bereken het bruto-winstpercentage als volgt: Hoeveel bedragen de variabele kosten (**) over genoemd jaar?
V=E
Bruto-winstpercentage = O - V x 100%
E
O
- E
x 100% =
%
E
d Wat is de verwachte omzet van het komende jaar? E
(Indien sterk afwijkend van de laatst bekende omzet, graag de reden hiervan aangeven.)
e Berekening jaarbedrag (c x d)
f Welke uitkeringstermijn is noodzakelijk?
% x
= E
E
2 jaar: verz. som = 2,
(***) x e
1 jaar: verz. som = e
E
(*) Het bruto-winstpercentage is dàt percentage van de omzet dat gevormd wordt door de bruto winst, oftewel dat deel van de omzet
dat beschikbaar is voor dekking van netto winst, voor belasting + vaste kosten. (**) Variabele kosten zijn kosten die evenredig omhoog en omlaag gaan met de verhoging en verlaging van de omzet. Te denken valt aan inkoopkosten (bij winkels één van de belangrijkste factoren), verbruik van gas, water en electriciteit (behalve vastrecht), vrachtkosten, emballagekosten e.d. (***) Hier in te vullen het verwachte stijgingspercentage van de omzet in het tweede jaar ten opzichte van het eerste jaar.
Premiebetaling Als deze verzekering wordt opgenomen in een combinatiepakket, wordt de wijze van premiebetaling die bij dit contract is afgesproken, gevolgd. Bij een aparte verzekering (niet met andere verzekeringen in een pakket) geldt als betalingstermijn standaard 1 jaar. Betaling vindt plaats aan
de verzekeringsadviseur
Fortis ASR, per
automatische afschrijving*
acceptgiro
lopende maandrekening (automatische afschrijving)*
* de machtiging tot automatische incasso van bank- en/of girorekeningnummer wordt verleend door ondertekening van dit aanvraagformulier. /5
Ondertekening De ondergetekende verklaart dat de gegevens antwoorden juist en volledig zijn. Hij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te nemen en daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen. Belangrijk Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons (Fortis ASR) verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiele instellingen; voor statische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij (Fortis ASR) uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Fortis ASR heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De voorwaarden van de door u gewenste verzekering liggen ter inzage bij Fortis ASR. U ontvangt deze samen met de polis. Op uw verzoek kunnen de voorwaarden u bovendien nu reeds worden toegezonden. Plaats
Datum
Handtekening verzekerde
Verzekeringsadviseur Adres Relatienummer Post reeds (telefonisch ) aangemeld?
ja
nee
Gesproken met
/5
