!
!!!!!!!!!!!!!!INSCHRIJVINGSFORMULIER!KSA!VORSELAAR! VUL$DIT$FORMULIER$VOLLEDIG$IN$EN$BEZORG$HET$AAN$IEMAND$VAN$ONZE$LEIDINGSPLOEG.$JE$KAN$OOK$INSCHRIJVEN$VIA$DE$WEBSITE$ WWW.KSAVORSELAAR.BE.$EEN$INSCHRIJVING$IS$PAS$DEFINITIEF$NA$DE$BETALING$VAN$HET$LIDGELD.$EEN$FORMULIER$PER$KIND$AUB.$
INFO!OVER!DE!OUDER(S)!
INFO!OVER!HET!KIND!
HOOFDLETTERS!AUB!
! VOORNAAM:!……………………………………………………………………………………………………………………………………! ! FAMILIENAAM:!………………………………………………………………………………………………………………………………..! ! GESLACHT:!M!/!V! ! GEBOORTEDATUM:!……………………………………………………………………………………………………………………………! ! GEBOORTEPLAATS:!……………………………………………………………………………………………………………………………! ! !
! Via!deze!gegevens!nemen!we!contact!met!je!op! ! Voornaam:!………………………………………………………………………………………………………………………………………..! ! Familienaam:!………………………………………………………………………………………………………………………….…………! ! Relatie!tot!het!kind:!………………………………………………………………………………………………………………………….! ! Telefoonnummer:!…………………………………………………………………………………………………………………………….! ! Adres!en!huisnummer:!……………………………………………………………………………………………………………….…….! ! Postcode!en!gemeente:!……………………………………………………………………………………………………………….……! ! Email:!…………………………………………………………………………………………………………………………………………….….! ! ! Op!deze!gegevens!is!de!wet!van!08.12.1992!tot!bescherming!van!de!persoonlijke!levenssfeer!ten! opzichte!van!de!verwerking!van!persoonsgegevens!van!toepassing.!Elke!ouder!heeft!recht!op!inzage! en!correctie!van!onjuiste!gegevens!in!het!deel!van!de!administratie!dat!op!zijn!of!haar!kind! betrekking!heeft.! ! ! Ik!verklaar!onder!straffe!van!meineed!dat!ik!de!wettelijke!voogd!ben!van!of!het!ouderlijk!recht! heb!over!het!bovengenoemd!kind.!Ik!ga!er!bovendien!mee!akkoord!dat!bovenstaande!gegevens! elektronisch!worden!bewaard!en!gebruikt!binnen!KSA!Vorselaar.!! ! Ik!begrijp!dat!de!inschrijving!van!mijn!kind!slechts!compleet!is!als!KSA!Vorselaar!het! inschrijvingsgeld!van!35,00!euro!en!de!medische!fiche!heeft!ontvangen.!!! !
!
BETALING!
!
! ! Ik!betaal!het!lidgeld!van!35,00!euro!contant!bij!het!inleveren!van!dit!formulier.! ! Ik!schrijf!het!lidgeld!van!35,00!euro!over!op!het!rekeningnummer!van!KSA!Vorselaar!met! vermelding!van!de!naam!van!mijn!kind.!Rek!nr:!BE80!0689!0356!9777!(BELFIUS!BANK!–!BIC:! GKCCBEBB).!We!geven!enorm!de!voorkeur!aan!een!betaling!via!overschrijving.! ! Datum!+!handtekening!ouder/voogd!
!
!!!!!!!!!!!!!!MEDISCHE!FICHE!KSA!VORSELAAR! GELIEVE!DEZE!FICHE!ZORGVULDIG!IN!TE!VULLEN!EN!AF!TE!GEVEN!AAN!IEMAND!VAN!DE!LEIDING.!VOEG!DAARBIJ!EEN!KLEEFBRIEFJE!VAN! UW!ZOON/DOCHTER.!INDIEN!ER!BEPAALDE!GEGEVENS!ZIJN!WAARVAN!U!DENKT!DAT!ZE!BETREKKING!HEBBEN!OP!DE!GEZONDHEID!VAN! UW!KIND,!GELIEVE!DIT!ZEKER!ONDERAAN!BIJ!OPMERKINGEN!TE!NOTEREN.!DEZE!INFORMATIE!IS!STRIK!VERTROUWELIJK.!ONZE! LEIDINGSPLOEG!IS!GEHOUDEN!TOT!DE!NALEVING!VAN!DE!DISCRETIEPLICHT!EN!HET!BEROEPSGEHEIM.! HOOFDLETTERS!AUB! _________________________________________________________________________________________________________________!
Voor6!en!familienaam!kind:!..............................................................................................................................!! Adres:!..............................................................................................................................................................!! Telefoonnummer:!............................................................................................................................................!! Geboortedatum:!..............................................................................................................................................!! ! Voor6!en!familienaam!moeder:!.........................................................................................................................!! Voor6!en!familienaam!vader:!............................................................................................................................!! Bereikbaarheid!van!de!ouders!tijdens!de!actviteiten:!!......................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! Naam!en!adres!huisarts:!...................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! Telefoonnummer!huisarts:!...............................................................................................................................!! Naam!en!adres!ziekenfonds:!............................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! ! Bloedgroep:……………………………………………………………!!Resusfactor:!...................................................................!! Kan!uw!kind!zwemmen:!JA!/!NEEN! Heeft!uw!kind!een!ernstige!ziekte!gehad!en/of!heelkundige!ingrepen!ondergaan?!Zoja,!welke?! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! Lijdt!uw!kind!aan!een!chronische!ziekte!(astma,!suikerziekte,!epilepsie,!hartaandoening…)?! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! Is!uw!kind!allergisch!voor:! •
geneesmiddelen!(zoja,!welke?):!!.........................................................................................................!! !...........................................................................................................................................................!!
•
bepaalde!stoffen!of!levensmiddelen!(zoja,!welke?):!............................................................................!! !...........................................................................................................................................................!! !
Moet!uw!zoon/dochter!geneesmiddelen!nemen!tijdens!de!activiteiten!(welke,!hoeveel,!wanneer)?! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!!
Gaat$verder$op$de$volgende$pagina$
Medische$fiche$KSA$Vorselaar$8$pagina$1/2!
! Zijn!er!aandachtspunten!waarmee!de!leiding!dient!rekening!te!houden?! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! Is!uw!kind!vegetarisch?!JA/!NEE! Volgt!uw!kind!(om!medische!redenen)!een!speciaal!dieet?!JA/!NEE!–!zoja,!verklaar!hieronder:! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! Kan!uw!kind!zwemmen?!JA/!NEE! Mag!uw!kind!deelnemen!aan!alle!normale!activiteiten!(sport,!spel,!zwemmen,!trektocht)?!JA/!NEE! Eventuele!uitzonderingen:!!...............................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! ! Extra!inlichtingen!en/!of!opmerkingen!mogen!hieronder!genoteerd!worden:! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! !........................................................................................................................................................................!! ! Ik/wij,!……………………………………………………………………………………………………………,!vader/moeder/ouders/voogd!! van!…………………………………………………………………………………………………………………………………!bevestig(en)!de! juistheid!van!bovenstaande!informatie.!Ik/wij!bevestig(en)!tevens!dat!ik/wij!bij!verandering(en)!van!de! medische!toestand!van!mijn/onze!zoon/dochter!altijd!KSA!Vorselaar!hierover!zullen!informeren.! ! Datum!+!handtekening!ouder(s)/voogd!
$
Medische$fiche$KSA$Vorselaar$8$pagina$2/2!
OVEREENKOMST TOT AFSTAND VAN PORTRETRECHTEN
Beste ouder(s), Tijdens onze activiteiten worden er regelmatig foto’s genomen. Elke gebeurtenis wordt geflitst, elke sprong, val of lachbui wordt gefotografeerd, iedere herinnering gedocumenteerd. En dat is natuurlijk leuk, want deze vele foto’s zorgen er enerzijds voor dat we altijd onze activiteiten nog eens helemaal kunnen herbeleven. Anderzijds kunt u als ouder door de foto’s proeven van de pret die uw kind op onze activiteiten heeft beleefd. Toestemming ouders Omdat deze beelden in lokale en nationale campagnes en publicaties zou worden gebruikt – steeds met het grootste respect voor de kinderen & jongeren op de foto’s – zijn wij verplicht om uw expliciete toestemming voor deze foto’s te vragen. Op de volgende pagina vindt u een overeenkomst die door ons is opgesteld. Als u dit contract ondertekent dan geeft u de toestemming dat uw kind tijdens onze activiteiten wordt gefotografeerd, en dat die foto’s achteraf in publicaties worden gebruikt. U staat met andere woorden het portretrecht van uw kind af. Wat is portretrecht Het portretrecht of recht van afbeelding staat in de wet als volgt beschreven: 'De auteur of de eigenaar van een portret dan wel enige andere persoon die een portret bezit of voorhanden heeft, heeft niet het recht het te reproduceren of aan het publiek mede te delen zonder toestemming van de geportretteerde of, gedurende twintig jaar na diens overlijden, zonder toestemming van zijn rechtverkrijgenden.' (Wet van 30 juni 1994 betreffende het auteursrecht en naburige rechten, artikel 10). Portretrecht in de praktijk Als KSA Vorselaar dus een beeld wil maken voor een campagne en dit op grote of kleine schaal wil verspreiden, hebben ze de toestemming nodig van de persoon in kwestie. Omdat het in dit geval over heel wat minderjarige kinderen en jongeren gaat, hebben ze de toestemming nodig van de ouders of voogd. Ben je meerderjarig? Dan mag je het document gewoon zelf ondertekenen. Met de ondertekening van het document gaat u er dus mee akkoord dat er foto’s worden genomen van uw zoon of dochter en dat deze afbeeldingen binnen KSA Vorselaar en KSA Nationaal vzw worden gebruikt. Het beeld van uw dochter of zoon zal eventueel worden gebruikt in onze social media-kanalen, een brochure, op een banner, een campagne, op de site, in een persbericht, ... We willen extra benadrukken dat dit steeds met het grootst mogelijk respect gebeurt voor het kind of de jongere in kwestie. En nu? Ziet u hier geen probleem in? Dan zou het tof zijn als je de overeenkomst op de achterzijde invult en ondertekent. Je mag deze na ondertekening terug bezorgen aan iemand van onze leidingsploeg. Alvast heel erg bedankt. Ouders of leden met vragen kunnen terecht bij Jordy Nuyts of via onze website www.ksavorselaar.be, e-mail op
[email protected] of telefonisch op 0492 71 93 98.
Overeenkomst tot overdracht van rechten (Minderjarig) model – deelnemend kind/jongere aan de activiteit(en) Naam: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ondergetekende meerderjarig model of ouder/voogd/wettelijk vertegenwoordiger Naam: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ik, ondergetekende, of ouder/voogd/wettelijk vertegenwoordiger van ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… verklaar hierbij kennis te hebben genomen van de mogelijke reproductievormen en de verspreiding van de foto’s. Ik erken dat de beelden onvermijdelijk de herkenbaarheid van en identificatie met het model inhouden en dat zulks niet is te aanzien als een inbreuk op de persoonlijkheids! en/of integriteitsrechten, meer in het bijzonder het recht op afbeelding. Ik draag hierbij uitdrukkelijk, onherroepelijk en op niet-exclusieve wijze alle rechten betreffende het fotomateriaal dat genomen word tijdens de activiteiten van KSA Vorselaar waaraan mijn zoon/dochter deelnam, over aan KSA Vorselaar en KSA Nationaal vzw (hierna “KSA” genoemd), met dien verstande dat KSA het recht heeft deze foto’s te bewerken, vervormen en voorzien van tekst, zonder de persoonlijkheidsrechten, de eer en integriteit van het model of mezelf te schenden. Deze overdracht van rechten omvat ondermeer het recht om de foto’s te (laten) reproduceren, verspreiden en publiceren via gelijk welke reproductiemethode, daarin begrepen doch niet beperkt tot publicatie online, via bannering, in brochures, nieuwsbrieven, postkaarten, posters, flyers, boeken en ander drukwerk, videomateriaal, smartphone apps en alle toekomstige, nog niet ontwikkelde reproductievormen. De huidige overdracht van rechten slaat op de algeheelheid van de aan het fotomateriaal verbonden reproductierechten, distributierechten en persoonlijkheidsrechten, verloopt “om niet” en te kosteloze titel, voor de wettelijke geldigheidsduur van de rechten en voor de wereld. Zowel in mijn eigen naam als in naam van het model waarvoor ik mij sterk maak, zie ik dienaangaande af van enige vordering of procedure jegens KSA of diens rechtsopvolgers.
Datum en handtekening, voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”
