Art i kelasl i
HUBUNGAN ANTARA DERAJAT BERAT INFEKSI VIRUS DENGUE DAN KADAR NATRIUM SERUM DewaGdeAgungBudi yasa,K TutiParwatiM erati Bagi an/ SM FIl muPenyakitDal am FK Unud-RSUPSanglahDenpasar Emai l :budiyasadewa@ yahoo.com ABSTRACT DengueViral(DV)infectionhasbeenabigproblem ontheworld(W HO,2005). Oneofthefactorsthatcaninßuence succesful loft heDV infectiontreatmentwascorrectionforhyponatremiaasoneofthefactorscauseddengueencephal opathy. Hyponat remi acausebyplasmaleakage,themoresevereplasmaleakagethemoreseverehyponat remia. Theaim ofthisstudyt o know associ at i onbetweendegreeofseverityofDV infectionandnatrium serum concentrati on,correlat ionbet weent wosi gns ofpl asmal eakage(al bumin concentration and hematocrit)with serum natrium concentration. Analyticcrosssectionaldesign beappl i edforDV infectionpatientswhoadmitt edatInternalM edici neDepartmentofSanglahGeneralHospi talonNovember –December2010. Pearsoncorrelationtestshowedsigni Þcantcorrelationbetweenal bumi nandserum natrium (p= 0.018,r= 0.254),no si gni Þcantcorrelation between hematocritand natrium serum (p = 0.861,r= 0.019). Linearregression showed p val ueforal bumin0.495 anddegreeofseverityofDV infecti on0.000,sovariablethatcanpredictnatrium serum concent rat i on wasdegreeofseverityofDV infection,statedwithformulay= 134, 515 -2, 664x. Theconcl usionwefoundtherewasnegati ve associ at i onbet weendegreeofseverityofDV infectionandnatrium serum concentrationwhichsigni ÞcantbetweenDFandDHF. ButamongdegreeofDHF therewerejusttendentionthatthemoreseveredegreeofseverityofDHF thelowerserum natrium concent rat i on. Therewassigni Þcantcorrelation between albumin and natrium serum concent rati on,butalbumin can’tpredi ct nat ri um serum concentration. No signi Þcantcorrelation between natrium serum concent rat ion and hematocrit. Wesuggestt o measurenat ri um serum concentrationtoantisipateworseningofDV infection,andbetterbeperformedforserialexami nati on. Keywords:degreeofseverityofdengueviralinfection,natrium serum,albumin,hematocrite
PENDAHULUAN InfeksiVi rusDengue(VD)merupakanmasalah kesehat anbesardiduni a,di manaorgani sasikesehatan duni a(W HO)mel aporkan100j ut akasusdengueseti ap t ahun,dengankurangl ebi h2, 5 mi l yarmanusi aberi si ko t erj angki tpenyaki ti nisehi nggamembuatpenyakiti ni sebagaisatudaripenyaki tvi rust erpent i ngdiduni ayang ut amanya berj angki tdinegara t ropi s dan subt ropis.1 M ani fest asikl i ni spenyaki ti nfeksiVD bervariasidari asi mt omat i k,demam yangt i dakj el as(undifferentiated Hubunganant araDeraj atBeratInfeksiVi rusDenguedanKadarNatri um Serum Dewa Gde Agung Budiyasa, K Tuti Parwati Merati
fever), Demam Dengue (DD) atau Dengue Fever (DF), dan Demam Berdarah Dengue (DBD) at au Dengue Hemorrhagi c Fever(DHF). Demam dengue merupakan mani fest asikli nis yang ri ngan dan DBD t ermasuk didal amnya Si ndrom Syok Dengue (SSD) merupakan manifest asiklini s yang berat.2 Di agnosis penyakitDD danDBD didasarkanpadakri teri aW HO 1997,dimanaperbedaan mendasardi antarakeduanya adalahadanyakebocoranpl asmapadaDBD yangt i dak didapat kanpadaDD.3 Sampaisaati niti dakdi dapatkan terapispesi Þk,prinsi p utama adalah terapisuport i f, 21
di manapenanganan kl i ni syang t epatol eh dokt erdan perawat yang berpengal aman pada umumnya akan menyel amat kanpasi en. Unt ukmenent ukanpenanganan i nfeksiVD,perl udi ket ahuikl asi Þkasideraj atpenyaki t, di manapadaDBD mempunyaideraj atpenyakitmulai darideraj atIyangpal i ngri ngansampaideraj atIV yang pal i ngberat . Pemel i haraanvol umecai ransi rkul asimerupakan t i ndakan yang pal i ng pent i ng dal am penanganan kasus DBD, di sampi ng penanganan suporti fyang l ai n.3 Sal ah sat u fakt or pent i ng yang mempengaruhi keberhasi l an penanganan i nfeksiVD adalah koreksi el ekt rol i t .4 Kel ai nanel ekt rol i tyang seri ngdidapatkan 4-10 11 11 adal ah hi ponat remi a, hi perkal emi a, hi pokal emia, 8 dan hi pokal semi a. Hi ponat remi a adal ah kelai nan el ekt rol i tyang pal i ng seri ng di dapat kan pada i nfeksi VD.10-13 Insi denhi ponat remi apadai nfeksiVD didapat 14 15 16 bervari asisebesar41%, 46, 8%, 47%, dan64, 7%.11 Kel ai nan i ni menj adi pent i ng unt uk di awasi oleh karena hi ponat remi a adal ah sal ah sat u fakt or yang menyebabkanensefal opat ipadaDBD yangberatyang merupakan t anda gawat nya penyaki tdengan segal a 7, 12, 17, 18 mani fest asi nya. Insi den ensefal opati dengue di perki rakan sebesar 0, 5 – 6, 2% dari kasus DBD dengan kemat i an sebesar22% darikasusensefal opat i dengue.19 Ada beberapa pendapat t ent ang pat ogenesi s hi ponat remi a pada i nfeksi VD. Pendapat pert ama ol eh Suvat t e,menyat akan hi ponat remi at erj adiaki bat perembesan pl asmaol eh karenapermeabi l i t askapil er yang meni ngkat , sehi ngga nat ri um, al bumi n dan bahan l ai n dal am darah bersama dengan ai r akan kel uar menuj u daerah ekst ravaskul ar yang akhi rnya mengaki bat kanhi ponat remi a,peni ngkat anhematokri t, 20 hi poal bumi nemi a,danaki batl ai nnya. Pendapatkedua menyat akan hi ponat remi at erj adi aki bat kel ebi han cai rant ubuhsehi nggat erj adidil utionalhyponatremia. Hi poprot ei nemi a dan dil utional hyponatremia berkorel asi dengan berat nya penyaki t .21 Sedangkan pendapat l ai n menyat akan t erj adi nya hi ponat remi a mel al uimekani sme kekurangan garam t ubuh aki bat 22
met aboli smetubuh yang berl ebihan,kelebi han cai ran t ubuh,peningkat an sekresihormon ADH (SIADH) 22, 23 sement ara, masuknya nat rium ke dalam selakibat di sfungsiNa-K pump,dan kehilangan nat ri um pada urine aki batacute tubul ar necrosis.23 Saatterj adi nya hi ponat remi apadainfeksiVD di nyatakanl ebihbanyak t erj adipadasaatfasesyok/ krit i s.22-24 Berdasarkan hi potesi s bahwa hiponat remi a terjadiaki batkebocoranat auperembesanplasmakel uar pembuluh darah hanya terjadipada DBD dan l ebih banyak terjadipadafasesyok atau krit i s,sert amaki n beratderaj atpenyaki tmakin berathiponat remiayang terjadi,makadal am peneli ti ani niakandi carihubungan ant araderaj atberatnyai nfeksiVD dan kadarnatri um serum. M engi ngatbahwaselainnat ri um banyaksekali bahanl ainyangi kutkel uarpembul uhdarahsaatt erjadi kebocoran pl asma,maka dalam peneli t ian i niakan dicaripul ahubungan ant arakadarnatrium serum dan duapet andat erj adinyakebocoranplasmayait u kadar al buminserum dannil aihematokri t . Dengandemi ki an ji kadi dapatkanhiponat remiapadapenderi t at ersangka infeksiVD,makaprakti sikesehat anakanl ebihawasdan waspadaakan fasekegawat an penyaki ti ni. Demiki an puladapatdiket ahuiapakah hiponat remiayangt erj adi berhubunganataudapatdi jadi kanpet andat el ahterj adi kebocoran plasmakel uarpembuluhdarah. Tujuan penel i tian ini adalah unt uk mengetahui hubungan antara derajatberati nfeksiVD dan kadar nat rium serum, mengetahui hubungan antara kadar al bumin serum dan kadar nat rium serum, dan menget ahui hubungan antara ni lai hemat okrit dan kadar nat ri um serum. Ket erbatasan peneli t i an i ni adalah st udi potong l i ntang sehingga pengamat an hanya dil akukan sat u kal i, sedangkan sebagai mana diketahuiprosesperpi ndahannat rium dariint ravaskul ar ke ekstravaskul ar berl angsung dalam periode waktu tertentu, sert at erdapat banyak sekal i faktor yang mempengaruhikadarnatrium serum,namun beberapa faktoryangti dakbisadieval uasiakandiekskl usidal am penentuansampeldanbeberapafaktorlai nti dakakan diperiksakarenaal asant eknisdanbi aya. JPeny Dal am, Vol ume 12Nomor 1Januari 2011
BAHAN DAN CARA Penel i t i an i nimerupakan st udipot ong li ntang anal i t i k yang di l akukan t erhadap penderit a aki bat i nfeksiVD yang di rawatdiBagi an Penyaki tDal am RSUPSangl ahDenpasarBul anNovember–Desember 2010. Popul asipada penel i t i an i niadal ah penderit a aki bati nfeksiVD yang di rawatdiBagi an Penyaki t Dal am RSUPSangl ahDenpasar . Sampelpeneli ti anini di pi l i hdenganmet odekonsekut i fdi manasampeladal ah penderi t aaki bati nfeksivi rusdengueyang memenuhi kri t eri ai nkl usisebagaiberi kut ,penderi t aaki bati nfeksi vi rus dengue adal ah penderi t a DD dan DBD yang di t egakkan berdasarkan kri t eri a di agnosi s DD dan DBD menurutW HO t ahun 1997,yang dikonÞrmasi dengan pemeri ksaan serol ogi sant idengue,berusiadi at as12 t ahun, di rawatdiBagi anPenyaki tDal am RSUP Sangl ah,bersedi ai kutsert adal am penel i t i an i niyang di nyat akandenganinformed consent. Kri t eri aekskl usiadal ah demam l ebi h darili ma hari pada saat masuk rumah saki t ,memakai obat obat anyangdapatmempengaruhikadarnat ri um serum, pul ang paksa sebel um dapat di eval uasi , meni nggal duni a sebel um hari ket uj uh, mendapat kan t erapi koreksi nat ri um sebel um hari kel i ma mendapat kan t erapial bumi nsebel um harikel i ma,menderit apenyaki t sel ai npenyaki taki bati nfeksiVD sel amadi rawat. Juml ah sampel sebesar 86 orang. Vari abel t ergant ung adal ah kadar nat ri um serum penderit a i nfeksiVD,vari abelbebasadal ahderaj atberati nfeksi vi rusdengue,hemat okri t ,dan kadaral bumi n serum, vari abelkendal iadal ahobatyang dapatmempengaruhi kadarnat ri um serum,penyaki tl ai nyangdi deri tapada saatdi rawat ,t erapikoreksinat ri um,t erapial bumi n, dant erapicai rankol oi d,sert avari abelrambangadalah kadarADH dal am darah,kadarl i pi d (kol esteroldan t ri gl i seri da) darah,kadar gul a darah,kadar prot ein darah,met abol i smet ubuh,fungsiNa-K pump,nekrosi s t ubul arakut ,dan di et . Sebel um penel i t i an di l akukan penel i t i mi nt ai j i n kepada di rekt ur RSUP Sanglah t empatpenel i t i an i niakan di l aksanakan. Set i ap kasus Hubunganant araDeraj atBeratInfeksiVi rusDenguedanKadarNatri um Serum Dewa Gde Agung Budiyasa, K Tuti Parwati Merati
i nfeksiDD dan DBD yang memenuhikri t eri ai nkl usi di beripenj elasant entangtuj uandanmanfaatpenel it i an i ni, j ika bersedi a di ikut kan dal am penel i t ian i ni penderita dimi nt a menandatanganiinformed consent, selanjutnya dicat at i denti tas,dat a riwayat penyaki t , pemeri ksaanÞsi kdanpemeri ksaanlaborat orium yang diperlukan meli putidarah l engkap saatmasuk rumah sakit . Di lakukan anamnesi st entang penyakit-penyaki t yangpernahdansedangdiderit a,atauobat -obat anyang sedangdi konsumsiyangdi ketahuidapatmempengaruhi kadarnatri um serum penderi ta. Pemeriksaan kadar natri um sel anj ut nya dikerjakan pada hari kelima dari t imbulnya panas disert aipemeri ksaandarahlengkapulangdanal bumin serum. Jika sebelum harikeli ma mendapat kan terapi koreksinatrium atau terapialbumin,maka penderit a diekskl usidaripenelit i an. Pemeriksaan serol ogiant i dengue(IgM danIgG ant idengue)dandarahlengkap ulang dikerjakan pada hari ketuj uh dari ti mbulnya demam. Padasaati nidapatdi t ent ukanapakahpenderi ta inimenderit ai nfeksiVD at auti dak,apakahmenderi ta DD at au DBD,di cat atpul aj enisdan vol umecairan int ravena yang di beri kan, dan akhirnya dil akukan anali sisdat a. Dat a frekuensi dan rerat a di analisis dengan st at i st i kdeskri pt if,normalit asdat akonsent rasinat ri um serum,hematokritdan al bumi n serum di lakukan uji Kolmogorov-Smi rnov. Uj ikomparat ifOneWayAnova dil akukan unt uk menguj ivariabelbebas katagori kal (DD,DBD deraj at I,II,III,dan IV) dan variabel tergant ung numerik (kadarnat rium serum)j i ka dat a memenuhisyaratuntuk ujiparamet rik,dan j i kat idak memenuhisyaratdil akukan uj ialt ernati fnya yai t u uj i Kruskal-Wall is.Uj ikorel asibi vari atPearsondigunakan untukmengujivari abelbebasnumerik(hematokri tdan kadaralbuminserum)danvariabeltergant ungnumeri k (kadar natri um serum). Ujiregresil inier di l akukan untuk menguj i pengaruh vari abel bebas t erhadap variabeltergantung,besarnyaefekantarvariabelbebas dant ergant ungdinyatakandengannil aipresisii nterval kepercayaan95% dan p< 0, 05. 23
HASIL Dari 86 orang sampel yang t ermasuk dalam penel i t i an i nidi dapat kan rerat a umur27, 84 ± 11, 33 t ahun dengan umurt erendah 12 t ahun dan t ert inggi 59 t ahun. Ji kadi l i hatdarikel ompok umur,t erbanyak beradapadaumur21 –30t ahun(29orangat au33, 7%), sedangkan kel ompok umur yang l ai n berturut-turut adal ah 12 – 20 t ahun (26 orang at au 30, 2%),31 – 40 t ahun (22 orang at au 20, 6%),41 – 50 t ahun (5 orang at au 5, 8%)dan 51 – 60 t ahun (4 orang at au 4, 7%). Berdasarkanj eni skel ami nnya49orang(57%)l aki-laki dan37orang(43%)perempuan. Tabel1. Karakt eristiksampel Karakt eri st i k Jeni sKel ami n Laki Perempuan Umur(t ahun)
Frekuensi
Persentase
49 57, 0 37 43, 0 range12 –59tahun,rerat a 27, 84 ±11, 33 tahun 30, 2 26 33, 7 29 20, 6 22 5, 8 5 4, 7 4
12 –20 21 –30 31 –40 41 –50 51 –60 Hasi lpemeri ksaanserologi dengue IgM posi t i f 86 100 IgG posi t i f 63 73, 3 Lamademam saatM RS range2 –5 hari,rerata3, 88 ± (hari ) 0, 69hari 2 1 1, 2 3 23 26, 7 47 54, 7 4 17, 4 5 15 range3 –10hari,rerata5, 20 LamaM RS(hari) ±1, 21 hari 4, 7 4 3 23, 3 20 4 38, 4 33 5 20, 9 18 6 9, 3 8 7 2, 3 2 8 1, 2 1 10
24
Rerat a lama demam saatM asuk Rumah Saki t (M RS)3, 88 ± 0, 69 haridengan rent ang nilai2 – 5 hari ,terbanyak didapatkan M RS pada harikeempat demam sebesar47 orang (54, 7%). Rerat alamarawat i napadalah5, 20±1, 21 haridenganrent angnil ai3 –10 hari ,t erbanyakdidapat kanM RS sel ama5 harisebesar 33 orang(38, 4%). Berdasarkanhasiluj iTorni quet ,75 orang(87, 29%)denganhasilposit i fdansi sanyanegat if, sedangkanberdasarkanujiserologi s,63 orang(73, 3%) denganhasi lserologiIgG posi t if,dan86orang(100%) dengan Ig M posi tif. Berdasarkan derajat berat nya i nfeksivi rusdengue,50orang(58, 1%)dengandemam dengue,20orang(23, 3%)DBD GrI,12 orang(14, 0%) DBD GrII,dan 4 orang (4, 7%)DBD GrIII. Sel ama penel iti an inidi lakukan,ti dak didapatkan penderi ta denganDBD GrIV dant idakdi dapatkanadanyakasus kematianaki bati nfeksiVD. Tabel 2. Hasil temuan laboratorium pada hari kel ima demam ParameterLaboratorium Terendah Tertinggi Natrium (mEq/l) Albumin(mg/dl) Kalium (mEq/l) Leukosit(x1000/ul) Hemoglobin(mg/dl) Hematokrit(%) Trombosit(x1000/ l)
116, 0 2, 59 2, 43 1, 30 8, 7 25, 1 2, 0
141, 0 4, 40 5, 50 10, 88 18, 2 54, 3 172, 0
Rerata
132, 78 ±4, 27 3, 34 ±0, 39 3, 40±0, 49 3, 95 ±2, 02 14, 45 ±1, 83 42, 87±5, 23 55, 56±33, 80
Tabel3 Derajatberatinfeksivirusdengue DerajatberatinfeksiVD
Frekuensi Persentase
Demam dengue Demam berdarahdengueGrI Demam berdarahdengueGrII Demam berdarahdengueGrIII
50 20 12 4
58, 1 23, 3 14, 0 4, 7
Kadarnatrium serum diperiksapadakarikeli ma demam. Rerat a kadar natrium serum dari sel uruh sampelsebesar132, 78 ± 4, 27 mEq/ l,dengan kadar t erendah 116, 0 dan t ert inggi 141, 0,serta 58 orang (67, 4%)denganhi ponatremi adansisanyanormal . JPeny Dal am, Vol ume 12Nomor 1Januari 2011
Tabel 4 Rerata kadar natrium serum dan persentase hi ponat remi apadamasing-masingderajatberatinfeksiVD Deraj atberati nfeksiVD Demam dengue Demam berdarahdengue GrI Demam berdarahdengue GrII Demam berdarahdengue GrIII
Reratakadar natrium
Persentase hiponatremia
134, 66±3, 32
50, 0
130, 78 ±3, 19
90, 0
130, 90±3, 24
91, 7
124, 87±7, 09
100
Al bumi n serum di peri ksa pada hari kelima demam. Rerat a kadar al bumi n adal ah 3, 34 ± 0, 39 mg/ dl ,dengan kadart erendah 2, 59 mg/ dldan kadar t ert i nggi4, 40 mg/ dl . Ni l aihemat okri tdi peri ksa pada harikel i ma demam. Rerat a ni l aihemat okri tsebesar 42, 87 ± 5, 23%, dengan ni l ai t erendah 25, 10 dan t ert i nggi 54, 30%. Deraj at berat i nfeksi VD adal ah vari abelbebaskat agori kalyang t erdi ridari4 kat agori dan kadarnat ri um serum adal ah vari abelt ergantung numeri k,sehi nggauj iyangdi pakaiadal ahuj iOneWay Anova. Ji kauj ii nit i dakmemenuhisyaratuj iparamet rik maka akan di pakaiuj ial t ernat i fnya yai t u uj iKruskal Wal l i s. Syarat -syaratuj iparamet ri k adal ah di stri busi dat aharusnormaldanvari ansdat aharussama. Unt uk menget ahui normal i t as dat a kedua vari abel maka di pakaiuj iKol mogorov Smi rnov dengan hasi lseperti padaTabel5 beri kut . Tabel 5 Uj i Kolmogorov Smirnov kadar nat rium serum sesuaideraj atberatinfeksiVD Deraj atberati nfeksivirusdengue
Ni laip
Demam dengue Demam berdarahdengueGrI Demam berdarahdengueGrII Demam berdarahdengueGrIII
0, 640 0, 200 0, 200 0, 000
Terl i hatbahwani l aisi gni Þkansiunt ukkel ompok DD,DBD GrI,dan DBD GrII> 0, 05,t apiDBD Gr III< 0, 05,sehi nggadapatdi kat akan bahwadi st ri busi dat at i dak normal . Ol eh karena i t u perl u di l akukan Hubunganant araDeraj atBeratInfeksiVi rusDenguedanKadarNatri um Serum Dewa Gde Agung Budiyasa, K Tuti Parwati Merati
t ransformasidatauntukmenormalkandist ribusikadar natri um serum padamasing-masi ngderajati nfeksiVD. Bentuk t ransformasiyang dipi l ih adal ah square root, dengan hasi l uji normal it as Kolmogorov-Smi rnov dengan hasil yang hampi r sama dengan sebel um dit ransformasi . Sehingga untuk uji i ni dipi l ih uji nonparametri kyangmerupakanujial t ernatifdariOne WayAnovayai tuuj iKruskalWalli s. Tabel6 HasilujiM ann-W hitney perbedaan kadarnatri um serum antar-derajatberatinfeksiVD Perbedaankadarnatrium serum antar derajatinfeksiVirusDengue
Nilaip
DD danDBD GrI DD danDBD GrII DD danDBD GrIII DBD GrIdanDBD GrII DBD GrIdanDBD GrIII DBD GrIIdanDBD GrIII
0, 000 0, 001 0, 001 0, 893 0, 115 0, 133
Hasi l nyamenunjukkanni laip= 0, 000,sehi nggadapat di si mpulkan bahwa paling t i dak t erdapatperbedaan kadarnat ri um serum ant ara dua derajatberati nfeksi VD. Untukmenget ahuiderajatyangmanamempunyai perbedaanmakadi l akukanuj ipost hocuntukujiKruskal Wall isyait uuj iM ann-W hit ney. Hasi lnyadapatdi l ihat padat able7,yangmenunj ukkan perbedaanbermakna (p < 0, 05)terdapatpadaDD dan semuaderaj atDBD baik DBD Gr I,II,atau III,dan t idak di dapat kan perbedaanyangbermaknadi antarakelompokDBD. Untuk mengetahui hubungan kadar albumi n serum dannat ri um serum dipakaiuj ikorelasiPearson ji ka kedua data mempunyaidistri businormal . Unt uk menget ahuinormali t ast ersebutdi pakaiujiKol mogorov Smirnovdenganhasi lyangmenunj ukkanbahwanil aip untukkadarnat rium serum danalbumi n>0, 05,arti nya bahwadi stribusikeduakelompok dataadalah normal sehinggaujiPearson dapatdi pakai. Hasi lujiPearson menujukkan koeÞsi en korelasi (r)= 0, 254 dan ni l ai p = 0, 018. Nil aip pada ujidiatas < 0, 05 sehi ngga disimpul kan bahwa t erdapatkorelasiyang bermakna 25
ant arakadarnat ri um serum dankadaral bumi nserum. Uj i unt uk menget ahui hubungan ni l ai hematokrit dan al bumi n adal ah uj ikorel asiPearson j i ka kedua dat a mempunyaidi st ri businormal . Uj i Kol mogorov Smi rnovdenganhasi lyangmenunj ukkanbahwani laip unt ukni l aihemat okri t> 0, 05,art i nyabahwadi st ri busi kedua kel ompok dat a adal ah normal sehi ngga uji Pearson dapatdi pakai . Hasi luj iPearson menuj ukkan koeÞsi enkorel asi(r)=0, 019danni l aip=0, 861. Ni lai ppadauj idiat as> 0, 05 sehi nggadi si mpul kanbahwa t i dakdidapat kankorel asiyangbermaknaant arakadar nat ri um serum danni l aihemat okri t . 145.00
kadar natrium serum
140.00
135.00
130.00
125.00
78 68 11
120.00
115.00 DD
DBD Gr I
DBD Gr II
DBD Gr III
DerajatBeratInfeksiVD Gambar1. Boxplothubungan antara derajat berati nfeksi VD dankadarnatrium serum
Hubungan ant ara vari abelbebas (deraj atberat i nfeksi VD dan al bumi n) dan vari abel t ergantung (kadar nat ri um serum). Set el ah di l akukan anali sis bi vari at , maka di l akukan anal i si s mul t i vari at unt uk menunj ukkanhubunganant arabeberapavariabelbebas dansat uvari abelt ergant ung,sert aunt ukpredi ksiyai tu meramalni l aivari abelnumeri k dengan ni l aivari abel l ai nnya. Ol eh karena vari abel t ergant ung adalah vari abelnumeri k maka j eni suj iyang di pakaiadalah uj iregresil i ni er . Vari abelyang akan di nasukkan ke dal am anal i si sregresil i ni eradal ahvari abelyangpada anal i si s bi vari atmempunyaini l aip < 0, 25. Vari abel t ersebutadal ah al bumi n dan deraj atberati nfesiVD. 26
Hasilanali sisregresilini ermenunjukkanni l aipunt uk al bumin sebesar0, 495 dan derajatberatinfeksiVD sebesar 0, 000. Ol eh karena it u vari abelyang dapat dipakaiunt uk mempredi ksibesarnya kadar nat ri um serum adalah deraj at berat infeksi VD. Hubungan tersebut dapat dinyat akan dengan persamaan y = 134, 515 - 2, 664x,dimana koeÞsi en regresisebesar -2, 664 dan konstanta 134, 515. Dengan demiki an apl ikasidaripersamaan yang diperoleh adalah deraj at beratinfeksiVD dapat mempredi ksi kadarnat rium serum denganpersamaanregresi: Kadarnat ri um serum = 134, 515 -2, 664 (derajatberat infeksiVD) Suatu persamaan dikat akan l ayak unt uk digunakanbi lanil aippadaUjiAnova< 0, 05. Padauji Anovai ni ,nilaipsebesar0, 000,sehinggarumusyang didapat kanl ayakuntukdi gunakan. Unt ukmenget ahui seberapa besar ni l ai (persen) persamaan rumus i ni mampumenj elaskankadarnatri um serum dapatdi l i hat darinil aiAdjusted Rsquare padaModelSummary. Pada persamaan i ninilaiAdj usted R yang di perol eh adal ah sebesar30%,arti nyabahwapersamaanyangdiperol eh mampumenj el askankadarnat rium serum sebesar30%, sisanyasebesar70% di j el askanol ehvari abelyangl ain yangti dakdit eli t i. Kadar nat ri um serum Observed Linear
145.00
140.00
135.00
130.00
125.00
120.00
115.00 0
DD
0.5
1
DBD Gr I
1.5
2
DBD Gr II
2.5
3
DBD Gr III
Deraj atberati nf eksiVD
Gambar2. Scatterplothubunganantaraderajatberatinfeksi VD dankadarnatrium serum JPeny Dal am, Vol ume 12Nomor 1Januari 2011
DISKUSI Kadarrerat anat ri um serum padapenel it ian ini adal ah dibawah normalsebesar132, 78 ± 4, 27 mEq/ l . Hasi lyang hampi r sama di dapat kan ol eh Jut arat M ekmul l i ca, dkk. t ahun 2005 di Thai l and bahwa ni l ait ersebutsebesar132, 7 ± 3, 5 mEq/ l ,l ebi h rendah dari padapenderi t anon-denguesebesar135 ±3, 3 mEq/ l . Dari86 sampelpenel i t i an i ni58, 1% t ermasuk DD, 23, 3% DBD GrI,14, 0% DBD GrII,4, 7% DBD GrIII dan t i dak di dapat kan dengan DBD GrIV. Ji kadi lihat darikadarrerat anat ri um serum sesuaidengan deraj at berati nfeksiVD,t erl i hatbahwakadarrerat at erti nggi di dapat kan pada DD sebesar134 ± 3, 32,sedangkan padaDBD GrIdan IIt i dak banyak berbeda,masi ng masi ng130, 78 ± 3, 19dan130, 90± 3, 24,dant erendah pada DBD GrIIIsebesar124, 87 ± 7, 09 mEq/ l. Ji ka t erdapat perbedaan yang bermakna, maka dapatl ah di si mpul kan sebagai t erdapat nya hubungan ant ara deraj atberati nfeksiVD dankadarnat ri um serum.25 Ol eh karena vari abel bebas adal ah variabel ordi nall ebi h dari2 kat agoridan vari abelt ergant ung bersi fatnumeri k,maka uj iyang di pakaiadal ah One WayAnova. Syaratuj ii niadal ahdi st ri busidat aharus normaldan vari an dat a harussama. Uj iKolmogorov Smi rnov menunj ukkan bahwa di st ri busi data kadar nat ri um serum bai k sebel um maupun sesudah t ransformasisesuaideraj atberati nfeksiVD adal ah t i dak normal(p pada DBD GrIII< 0, 05),sehingga di pi l i huj ial t ernat i fnyayai t uuj iKruskalWall is. Ujii ni menunj ukkan bahwa pal i ng t i dak t erdapatperbedaan kadarnat ri um serum ant ara dua deraj atberatinfeksi VD (p= 0, 000). Anal i si s post hoc dengan uj i M ann W hit ney menunj ukkan bahwa perbedaan bermakna (p < 0, 05) t erdapatant ara DD dan semua deraj atDBD,namun t i dakdi dapat kanperbedaanbermaknadi antaraderaj at DBD bai kperbedaanpadaDBD GrIdanII,IdanIII, maupun IIdan III. Perbedaan yang bermaknaant ara DD dan DBD sesuaidengan t eoribahwa pada kasus DD t i dak t erj adikebocoran pl asma sehi ngga kadar Hubunganant araDeraj atBeratInfeksiVi rusDenguedanKadarNatri um Serum Dewa Gde Agung Budiyasa, K Tuti Parwati Merati
nat rium serum pal ingti nggipadaDD. PadaDBD GrI danIImenunjukkankadarnatri um serum yanghampir sama. Hali nidisebabkan perbedaan derajatt ersebut hanya dibedakan dengan adanya perdarahan spont an saja,sehi nggaberatnyakebocoranpl asmahampi rsama yang akhirnya t idak berpengaruh terhadap perbedaan kadarnat ri um serum. Sesuaidengan t eoriseharusnya kadarnatrium serum DBD GrIIIl ebih rendah secara bermaknadengan DBD GrIdan II,namun penel i ti an ini menunjukkan wal aupun kadar reratanya l ebi h rendah,t apisecaraumum st at i st i khaltersebutmenj adi ti dak bermakna(DBD GrIdan IIIdengan p = 0, 115, danDBD GrIIdanIIIdenganp= 0, 133). Hali nibisa disebabkan ol eh pemeri ksaan kadar nat ri um serum yang hanya sekalipada harikelima demam sehi ngga kadarnat rium yang diperiksabel um tent u merupakan kadarnatri um terendah. Saatkebocoran plasma berupa rentang wakt u yai tuhariket igasampaiket ujuh,sehinggapengambil an sampelharikeli ma bel um tent u merupakan puncak kebocoran pl asmasehinggati dak menghasi l kan kadar nat rium t erendah penderi t a tersebut. Kemungki nan lainbahwawal aupunjeni scairanyangdiberikansama (ri ngerlakt at),namun vol ume cairan yang di berikan diantara masing-masing penderita adal ah berbeda sesuai dengan deraj at berat infeksi VD yang akan mempengaruhihasilpemeriksaankadarnatri um serum. Sebel um pemeriksaan kadarnat rium serum,t idak ada sampel yang mendapat kan terapi koreksi natri um maupunmendapat kant erapicairankoloi d. Kemungki nan faktor-faktorl ai n yang t ermasuk variabelrambang dalam penel i tian i nisepert ikadar ADH,kol esterol,t ri gli seri da,gul adarah,sert apengaruh metabol isme t ubuh, fungsi pompa Na-K, nekrosi s tubul arakutdandietmempunyaipengaruhyangcukup si gni Þkandalam mempengaruhikadarnat rium serum. Jumlah sampelpada BDB GrIIIyang sangatkeci l dibandingkan dengan deraj at infeksiVD yang lai n kemungkinan j uga merupakan salah sat u fakt oryang mempengaruhiti daksi gni Þkannyaperbedaantersebut. Namun demiki an dapat dikatakan bahwa t erdapat 27
kecenderunganmaki nberatderaj atDBD maki nrendah kadarnat ri um serum. Dengananal i si smul t i vari atakan dapatdi ket ahuibesarnyapengaruhderaj atberatinfeksi VD t erhadapkadarnat ri um serum. Terdapatbeberapapenel i t i an unt uk menget ahui kadar nat ri um serum pada penderi t ai nfeksi vi rus dengue bai k di Indonesi a maupun di l uar negeri. Sebuahst udipot ongl i nt angunt ukmenget ahuikel ainan el ekt rol i tpadapasi en yang di rawatperi odeDesember 2005 sampaidengan Juni2006 diDi vi siTropi k dan Infeksi , Bagi an Il mu Penyaki t Dal am, Fakul t as Kedokt eran Uni versi t as Ai rl angga,Rumah Saki tDr Soet omo Surabaya ol eh Nasronudi n,menunjukkan bahwa hi pokal emi a dan hi ponat remi a merupakan kel ai nan el ekt rol i t yang pal i ng seri ng di dapat kan. Dari110 penderi t a,66, 3% adal ah penderi t a dengan DD/ DBD,24, 55% di are,2, 72% demam t i foi d,2, 72% keracunanmakanan,1, 85% AIDS,danmasi ng-masing 0, 9% dengan mal ari a dan pneumoni a. Saat masuk rumahsaki t44, 5% penderi t adenganhi ponat remiadan 36, 36% hi pokal emi a,sedangkan saatdi rawat33, 82% hi ponat remi a dan 50, 91% hi pokal emi a.26 Sehingga dengan mel i hat dat a di at as kemungki nan kej adi an hi ponat remi apadapenderi t ai nfeksiVD sangatbesar . Beberapa st udi t erdahul u di beberapa negara yang menghubungkan deraj atberati nfeksiVD dan kadar nat ri um serum, t i dak mengkat agori kan penderi ta i nfeksiVD berdasarkankri t eri aW HO 1997. Penderi t a di kat agori kan berdasarkan derajat i nfeksiVD dengan kat agorit ersendi ri ,yai t u kat agori 22 ri ngan,sedangdanpasi endengansyok, at aupenderi ta au penderit a pada toxic stage dan recovery stage,24 at 23 syok dan t i dak syok dan beberapa penel i tian l ai n. Semua penel i t i an t ersebut t i dak secara jel as menyebut kan kri t eri a pengel ompokan penderi t anya. Namun demi ki an kesi mpul an yang di hasi l kan hampir sama bahwa hi ponat remi a yang t erj adiberhubungan denganderaj atberatpenyaki ti nfeksiVD. St udiWandee Varavi t hya,dkk. t ahun 1973 diThai l and t erhadap 32 orang penderi t a menunj ukkan bahwa maki n berat deraj ati nfeksiVD,kej adi anhi ponat remi amaki nbesar, 28
namun ti dak menunjukkan nil aikadarnat rium serum. Penel iti an i ni t idak menyebut kan saat pengambil an serum unt uk pemeriksaan nat rium. Sensi ri vat ana, dkk,t ahun 1985 diThai land meneli t ikadarnat rium, hemat okrit,dan M CV padapenderitaDBD. Hasi l nya menunjukkan bahwa kadarnatri um lebi h rendah dan kadar hemat okri tl ebih tinggi pada penderi t a syok ji ka dibandi ngkan dengan yang t i dak syok, yang sangatsesuaidengan t eori . Namun penel it i an i nipun ti dak menyebutkan saat pengambi l an sampel unt uk pemeri ksaannat rium,sehi nggat i dakbisadi bandingkan denganpenelt i ani ni . Penel iti Thai land yang l ai n adal ah Jutarat M ekmul l ica, dkk. tahun 2005 yang menel it i kadar nat rium darah dan uri nepadapenderi tadengan DBD. Penel iti an inimemakai93 pasien,49 pasi en dengan infeksidenguedanhanya6yangdengansyok. Sampel darah di ambi l saat masuk rumah sakit sebelum pemberi an cairan int ravena. Hasi l nya menunj ukkan bahwa diant ara pasi en dengan dengue, kadarrerat a nat rium serum pasien syok l ebih rendah secara bermaknadi bandingkanpasi entanpasyok(130, 0±1, 6 vs133, 1 ± 3, 6 mEq/l,p = 0, 003). Padapeneli t i an i ni, rerat akadarnat rium serum ant araDD,DBD GrI,IIdan GrIIIbert urut -t urutsebesar 134, 66 ± 3, 32,130, 78 ± 3, 19,130, 90±3, 24,dan124, 87±7, 09. Terlihatbahwa bedarerataantarapasi ensyok(DBD GrIII)dant idak syok (DD,DBD GrIdan II)cukup besar,t apiyang bermakna secara stat ist ik hanya antara DBD Gr III (syok)dan DD saj a,dan ti dak di dapatkan perbedaan bermaknaantarapenderitaDBD GrIIIdan DBD GR IatauII. Penel iti anM ei-ChuanKuo,dkkdiTaiwant ahun 2002 menunj ukkan bahwa hiponat remia lebi h sering didapat kansecarasi gni Þkanpadapasi endenganDBD/ SSD dibandi ngkan dengan DD.27 Peneli t ian i niti dak membandi ngkan kadarnat rium pada pasien DBD Gr Idan IIdengan SSD. Dari498 penderit a terdi ridari 401 dengan DD dan 97 dengan DBD menunj ukkan bahwa hi ponatremi a didapatkan pada 23, 4% dari penderi t a dengan DD dan 36, 1 % dari penderi ta JPeny Dal am, Vol ume 12Nomor 1Januari 2011
DBD,p= 0, 014 (p< 0, 05),namunpenel i t i ani niti dak menguj iperbedaan rerat a kadarnat ri um serum pada masi ng-masi ng deraj atberati nfeksiVD. Sedangkan padapenel i t i ani nihi ponat remi adi dapat kanpada50% penderi t aDD danpenderi t adenganDBD GrI,II,dan III bert urut -t urutsebesar 90%,91, 67%,dan 100%. Terl i hat bahwa persent ase hi ponat remi a pada DBD j auhl ebi ht i nggidari padaDD,danmaki nberatderaj at i nfeksiVD maki nt i nggipul apersent asehi ponat remia yangt erj adi . Anal i si smul t i vari atdi pakaiunt ukmempredi ksi besarnya kadarnat ri um dariberat nya deraj ati nfeksi VD. Hasi l uj i regresi l i ni er menunj ukkan t erdapat korel asiyang bermakna ant ara deraj atberati nfeksi VD dan kadarnat ri um serum (p = 0, 000,p < 0, 05). Hubungant ersebutdapatdi nyat akandenganpersamaan y = 134, 515 -2, 664x,di manay adal ah kadarnatri um serum dan x adal ah deraj atberati nfeksiVD. Arti nya bahwa set i ap peni ngkat an deraj atberati nfeksiVD 1 deraj atakanmenurunkankadarnat ri um serum sebesar 2, 664 mEq/ l . Wal aupun rumusi nil ayak di pakai(p < 0, 05 pada uj iAnova),t ernyat a persamaan rumus i ni hanyamampumenj el askankadarnat ri um sebesar30% (R Adj usted = 30%). Ol eh karenai t u perl u peneli tian l anj ut an unt uk menel i t i vari abel l ai n yang juga mempengaruhikadarnat ri um serum yangt i dakdi tel it i pada penel i t i an i ni . Sebagai mana di ket ahui banyak sekal ifakt oryangmempengaruhikadarnat ri um serum t ersebut ,sehi nggakemungki nanfakt or-fakt oryanglai n i t ul ahyangl ebi hbanyakmempengaruhikadarnatrium serum. Kadar al bumi n serum t ergant ung pada l aju si nt esi s, sekresi hepat osi t , di st ri busi dal am cairan t ubuh,dan degradasi . Hi poal bumi nemi a di sebabkan ol eh gangguan pada sat u at au l ebi h proses t ersebut diat as.28 Pada i nfeskiVD kemungki nan yang t erj adi adal ah gangguan si nt esi s dan sekresi al bumi n dari hepat osi taki batpenurunant ranskri psimRNA al bumin ol ehpenekananmedi at orproi nßamasi(IL-6danTNF29, 30 ). Kemungki nanl ai nadal ahmal di st ri busial bumi n dal am cai ran t ubuh aki bat t erj adi nya peningkat an Hubunganant araDeraj atBeratInfeksiVi rusDenguedanKadarNatri um Serum Dewa Gde Agung Budiyasa, K Tuti Parwati Merati
permeabi lit as vaskul ar yang berakibat pada hemokonsent rasiolehkarenaefeksi nergi sti kmedi ator ki mia:TNF- ,IL-2,IL-6,IFN-!,PAF,C3a,C5a,dan einemiadipakaisebagaisal ah hi st ami ne.12,31,32 Hipoprot sat u bukt i adanya kebocoran pl asma pada kri teri a 33 di agnosisDBD. Padapeneli ti ani nidi dapatkankadar rerat aalbumi nserum 3, 34 ±0, 39mg/ dl. Uji korel asi Pearson yang dipakai unt uk menguji hubungan kadar albumi n dan nat rium serum menunjukkan bahwa t erdapathubungan yang bermaknadenganp= 0, 018 dengankoeÞsi enkorelasi (r)= 0, 254. Hali niberartimakinti nggikadaral bumi n makamaki n tinggipul akadarnatri um serum,namun kekuat an hubungan tersebut l emah.25 Halinidapat t erj adi oleh karena bai k natri um maupun al bumin berpi ndah darii ntravaskularkeekstravaskul arkarena kebocoran plasma,namun masih banyak fakt orl ai n yangmempengaruhimekanismekeduanya. Uj iregresi l inier unt uk menget ahui seberapa besar pengaruh albumi nt erhadap kadarnatri um serum menunj ukkan hubungan yang t idak bermakna(p = 0, 495,p < 0, 05). Hal i ni menunjukkan bahwa kadar al bumi nt i dak dapatdi pakaisebagaifaktoryang dapatmempredi ksi besarnya kadar nat rium serum. Al bumi n hanyalah vari abel perancu saja yang mempengaruhi kadar natri um serum,sedangkan vari abelyang sebenarnya mempengaruhikadarnat ri um serum hanyalah deraj at berati nfeksiVD. Halyang sudah j elasbahwa kadar albumi nberhubungandenganderajatberati nfeksiVD, di mana makin berati nfeksiVD maki n rendah pul a 34 kadaralbumin. Bal ankura,dkk. menemukan bahwa hi poal buminemiayangnyat adenganprotei nserum t ot al yangl ebihrendahdidapat kanpadaSSD dibandi ngkan denganbukanSSD. Demiki anpulapeneli t ianW i bi sono diSemarang dan Sasongko diSurabaya menemukan bahwa hi poal bumi nemi a mempunyai hubungan yang pal i ngkuatdengant erj adi nyasyokpadai nfeksiVD. 35,36 Secarateoridapatdi ketahuibahwamaki nbesar kebocoran plasma akan dii kut i ol eh meningkat nya juml ahnat ri um danal buminyangkeluarpembuluhdarah sehinggakadarnat rium danal bumi ndalam darahakan 29
menurun. Kedua halt ersebutsama-sama t erj adiol eh karenakebocoranpl asma,akant et apikeduanyabel um t ent umerupakanhubungansebabaki bat . Kemungki nan yangdapatmenj el askant i dakadanyahubunganant ara kadaral bumi n dan kadarnat ri um serum pada infeksi VD adal ah wal aupun keduanya dapatt erj adiaki bat kebocoranpl asma,t et apit erdapatmekani smel ai nyang l ebi h kompl eksyang dapatmempengaruhikeduanya. Sal ahsat uvari abeli nit i dakmerupakanpenyebabdari yang l ai n. M ekani smeyang di dugasebagaipenyebab hi ponat remi a adal ah kebocoran pl asma,kadarADH, kol est erol ,t ri gl i seri da,gul adarah,met abol i sm t ubuh, fungsipompaNa-K,nekrosi st ubul arakutdan diet .2224 Sedangkan kadaral bumi n serum t ergantung pada l aj u si nt esi s,sekresihepat osi t ,di st ri busidal am tubuh 28 aki batkebocoran pl asma,dan degradasi . Hall ain yangperl udi perhat i kanbahwasampelunt ukpeneli ti an i niadal ahsampelunt ukuj iOneWayAnovasehi ngga t i daksesuaiunt ukuj ikorel asii ni . Unt uki t udiperlukan caraperhi t unganj uml ahsampelyangl ebi ht epatpada penel i t i anyangl ai n. Peni ngkat an ni l aihemat okri t> 20% dibandi ngkan st andar sesuai umur dan j eni s kel ami n at au penurunan hemat okri t> 20% set el ah mendapatterapi cai ran di bandi ngkan ni l ai hemat okri t sebel umnya merupakan t anda kebocoran pl asma pada DBD yang t i dak di dapat kan pada DD.33 Peni ngkat an kadar hemat okri tsel al u di dapat kan pada DBD yang ti dak di sert airenj at an,t et apil ebi h beratpada kasus yang di sert ai renj at an, sehi ngga dapat di kat akan bahwa maki n berat deraj at i nfeksi VD maki n meni ngkat pul ani l aihemat okri t .32 Padapenel i t i an i nini l airerata hemat okri t42, 87±5, 23%,denganni l ait erendah25, 1% dant ert i nggi54, 3%. Uj ikorel asiPearsonmenuj ukkan t i dakdi dapat kanhubunganyangbermaknaant arani lai hemat okri tdankadarnat ri um serum (r=0, 019,p=0, 861, p < 0, 05). M ekani sme yang mendasaripeni ngkat an hemat okri tadal ah kebocoran pl asma aki bati nteraksi medi at or mul t i pel dan kompl eksi t as pat oÞsi ologi yang mendasari ,sedang kadarnat ri um bukan sematamat a karena kebocoran pl asma,t api l ebi h kompl eks 30
darii tu sepertiyang di jel askan padati nj auan pustaka di atas. Persamaan mekanisme aki bat kebocoran pl asmat ernyatat i dakmenunjukkanhubungandiant ara keduanya,tet apikeduanyaberhubungandenganderaj at beratinfeksiVD,sehi nggakadarhemat okritt idakdapat di pakaisebagaiukuranyangdapatmempredi ksikadar natri um serum. Disamping it u bai k kadar nat ri um maupun hemat okritdapatberubah dengan cepatol eh karenajumlahdanj eni sterapicai ran,dansecarat eori t idak di dapat kan hubungan sebab aki bat di ant ara keduanya. KESIM PULAN Dari peneli ti an ini dapat di simpul kan bahwa didapat kan hubungan negat if antara deraj at berat infeksi virus dengue dan kadar natri um serum, yang berart iderajati nfeksivi rus dengue yang l ebi h beratmenunjukkan kadarnatrium serum yang lebi h rendah. Hubungan t ersebutbermakna secara st at i st ik ant ara demam dengue dan demam berdarah dengue, tetapidi antaraderaj atdemam berdarah denguehanya didapat kankecenderunganmaki nberatderajatdemam berdarah dengue maki n rendah kadarnat rium serum. Terdapat hubungan bermakna antara kadaralbumi n dan kadarnat rium serum,akan t etapikadaralbumi n ti dakdapatdi pakaiunt ukmemprediksibesarnyakadar nat rium serum. Tidak didapat kan hubungan bermakna ant aranil aihemat okritdankadarnatri um serum. Dari penel it ian i ni di darankan unt uk memperhat i kan kadar natri um serum unt uk mengant i si pasit erj adinya perburukan penyaki taki bat infeksivi rusdengue,ji kai nginmemakaikadarnat ri um serum untukmempredi ksiperburukanpenyaki taki bat infeksi VD, disarankan unt uk pemeri ksaan kadar nat rium serum secaraseri aldarisaatmasukrumahsaki t . Ji ka ingi n melakukan peneli t ian yang sama dengan peneli t ian i ni,disarankan untuk meningkat kan j umlah sampeldanhendaknyat erdapatpenderit adenganDBD GrIV agardist ri busidat a lebi hl uas. Unt uk menel it i hubungan antara kadaral bumin dan nil aihemat okrit JPeny Dal am, Vol ume 12Nomor 1Januari 2011
dengan kadar nat ri um serum, di sarankan untuk memakaiperhi t unganj uml ahsampelyangsesuai.
11.
DAFTAR RUJUKAN
12.
1.
2.
3.
4.
5.
6. 7.
8.
9.
10.
Worl dHeal t hOrgani zat i on. Denguehemorrhagi c fever,anddengueshocksyndromei nt hecont ext oft hei nt egrat edmanagementofchi l hoodi ll ness, Depart mentofChi l dandAdol escentHealt hand Devel opment . Geneva:W HO;2005.p.1-40. Sut aryo. Perkembangan pat ogenesi s demam berdarah dengue. In: Hadi negoro SRH,Sat ari HI, edi t ors. Naskah l engkap pel at i han bagi Dokt er Spesi al i s Anak dan Dokt er Spesial is Penyaki tDal am dal am t at al aksanakasusDBD. Jakart a:BPFKUI;1999.p.32-43. Depkes RI. Pedoman t at al aksana infeksi denguedisaranapel ayanan kesehat an. Jakarta: Depart emenKeseharanRI;2005. Sari n YK, Si ngh S, Si ngh T. Dengue viral i nfect i on. Indi an Pedi at ri cs Journal 1998; 35: 129-37. SaggarPS. Ant idi uret i cs hormone-i t’ s use in Dengue Hemorrhagi c Fever (DHF). Pediatri c Oncal l2004; 1: 246-8. Wi l der-Smi t hA,Schwat rzE. Denguei nt ravel ers. N EngJM ed2005; 353: 924-32. Channa R,Wasay M . Cent ralvervous syst em i nvol vementi n dengue vi rali nfect i on. Paki st an JournalofNeurol ogi calSci ence2006; 1(2): 84-8. Chi Wai L. Dengue fever t rai ni ng course. Procceedi ngs ofdengue fevert rai ni ng course; rd 20-23 June2006;Bangkok. Shepherd S.M ,Hi nfey PB,ShoffW H. Dengue fever:di fferent i aldi agnoses& workup. Avai labl e from:ht t p: / / www.eM edi ci ne.com. Accessed on: 20thDecember2009. Cabanas JG, Fal con-Chevere J. Focus on: dengue fever . Ameri can Col l ege ofEmergency Physi ci an2008; 5: 1-5.
Hubunganant araDeraj atBeratInfeksiVi rusDenguedanKadarNatri um Serum Dewa Gde Agung Budiyasa, K Tuti Parwati Merati
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Tram TV. Thechangeofrenalfuncti oni ndengue shocksyndromeinchi ldren. TCY HocVi et nam 2005;311:91-7. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagi c fever . Cl ini cal M i crobi ology Revi ews 1998;11(3): 480-96. M al avige GN, Velathant hiri VGNS, W ij ewi ckrama ES,Fernando S,Jayarat ne SD, Aaskov J,Senevi rat ne SL. Patt ern of di sease amongadul t shospitalizedwit hdenguei nfecti on. Q JM ed2006; 99: 299-305. Teichmann D,Gobel sK,Niedrig M ,Grobusch M P. Denguevirusi nfecti onintravel ersret urni ng t oBerl i n,Germany. EurTropM ed2003; 2: 25-7. TorresJR,TorresCG. DengueinLat inAmerica -a uni que sit uati on. Dengue Bul let in 2002;26: 62-9. Seeta RCS, Ooi b EE, Wongc HB, Patond NI. An outbreak of primary dengue i nfect i on among mi grantchi nese workers i n Si ngapore charact eri zed by prominent gast roint est i nal symptomsand ahi gh proporti on cases. Dengue Bulletin2004; 28; 46-9. deSouzaLJ,deOlivi eraM arti nsAL,Paradi vi ni PCL, Noguera RM R, Neto CG, Bastos DA, da Sil va Siquera EW, da Costa Carneiro R. Hemorrhagi c encephal opathy i n dengue shock syndrome:a case report. Brazi li an Journalof Infect iousDi sease2005;9(3):2-7. M isra UK, Kali ta J, Syam UK, Dhol e TN. Neurol ogical manifest ati on of dengue vi rus infect ion. Journaloft heNeurologi calSci ences 2006;244: 117-22. Varat harajA. Encephali ti si nt heclini calspect rum ofdengueinfect i on. JournalofNeurologyIndi a 2010;58: 585-91. ChenK,PohanHT,SintoR. Diagnosisdant erapi cairanpadademam berdarahdengue. M edi cinus ScienceJournalofPharmaceuti calDevel opment andM edi calAppl ication2009; 22(1):3-7.
31
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
32
TorresJR,Torres-Vi eraJM ,Garci aH,Sil vaJR, BaddourY,Baj aresA,Cast roMJ.Prognost i cfact or ofcl i ni calout comei nnon-paedi at ri cspet i ent swi t h denguehemorrhagi cfever/ dengueshocksyndrome. DengueBul l et i n2004; 28: 68-76. Varavi t hyaW,M anuP,Ki t t i koolJ,Phongbetchara P,KashemsantC. St udi esondenguehemorrhagic fever II:el ect rol yt e st udy. J M ed Assoc Thai 1973; 56: 4-6. M ekmul l i caJ,Suwanphat raA,Thei npai t oonH, ChansongsakulT,Cherdki at kulT,PancharoenC, etal . Serum and uri nesodi um l evel si n dengue pat i ent s. Sout h EastAsi a J Trop M ed Publ ic Heal t h2005; 36: 197-9. Sensi ri vat ana R, Isarasena TI. Dengue hemorrhagi c fever: cl i ni cal val ue of serum sodi um,hemat ocri t ,and M CV ast hei ndi cesof severi t y. JM edAssocThai1981; 2: 68-72. Dahl anM S. Besarsampeldancarapengambil an sampel dal am penel i t i an kedokt eran dan kesehat an. Jakart a: Sal emba M edi ka; 1986.p. 65-70. Nasronudi n. Thepreval enceofhypokal emi aand hyponat remi ai ni nfect i ousdi seasehospi t al ized pat i ent s,DrSoet omo Hospi t al ,Surabaya,2006 (Tesi s). Uni versi t asAi rl angga;2007. Kuo M C,Lu PL,Chang JM ,Li n M Y,TsaiJJ, Chen YH,etal . Impactofrenalfai l ure on the out come ofdengue vi rali nfect i on. Cl i n JAm SocNephrol2008; 3: 1350-6. Brad AR. Hypoal bumi nemi a. Avai l abl e from: ht t p: / / www.eM edi ci ne.com. Accessed on: 20th December2009. Si gal LH. The acut e phase response to i nßammat i on. In: Si gal LH, Ron Y, edi tors. Immunol ogyandInßammat i on-basi cmechani sm andcl i ni calconsequences. New York:M cGrawHi l lInc;1994.p.287-301.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
M arinN,M i gnonA,Dhai nautJF. Li verinsepsi s. In:Dhai nautJF,Thij sLG,ParkG,edi t ors. Sept ic shock. London:W B SaundersCompany;2000. p.277-302. Kurane I,Inni s B,Nimannityo S,Ni sal ak A, Livi ngstone P,Green S, etal. T cel lresponses i n dengue vi rus i nfect ion:possi ble rol ei nt he pathogenesis of dengue hemorrhagic fever . ernPaci ÞcCongress Procceedi ngoft he3rd West on Chemotherapy and Infect i uosDisease;1992 Apr6-9;Bali,Indonesi a. IgarashiA. Impactofdenguevirusi nfect ionand it ’ scontrol. FEM S Immunol& M ed M i crobiol 1997;18: 291-300. WorldHealt hOrganizat i on. Denguehemorrhagi c fever: diagnosi s, t reatment, preventi on, and cont rol,2nd ed. Geneva:W HO;1997.p.1-45. Leangpi bul P, Thongcharoen P. Cli ni cal l aboratory investigation. In: Thongcharoen P, edit or . M onograph on dengue/ dengue hemorrhagi cfever . New Delhi :W HO-SEARO; 1993.p.62-71. Wi bi sonoB.H,RoyantoB,SoeharyoH,Karnadi E. Beberapa fakt oryang berhubungan dengan kejadian sindrom renjat an dengue pada orang dewasa. M edi ka1994;11:28-34. Sasongko. Gambaran kadar prot ei n pl asma, hematokri tdant rombositpadapenderi tademam berdarah dengue di kisaran waktu kejadi an renj atan(Tesi s). Universi t asAirl angga;1995.
JPeny Dal am, Vol ume 12Nomor 1Januari 2011
