Hartfalenverpleegkundige
© Copyright AVVV Utrecht, maart 2004 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd bestand, of openbaar gemaakt, in welke vorm dan ook, zonder schriftelijke voorafgaande toestemming van de AVVV. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave voor welk doeleinde dan ook, dient men zich tot de AVVV te richten.
Nederlandse Vereniging Hart-, en Vaat Verpleegkundigen (NVHVV)
Inhoudsopgave Voorwoord
7
1
Verantwoording 1.1 Inleiding 1.2 Betekenis van dit beroepsdeelprofiel
8
2
Positionering van hartfalenverpleegkundige zorg 2.1 Inleiding 2.2 Ontwikkeling hartfalenverpleegkundige zorg 2.3 Autonomie in het handelen
10
3
Zorgvragers en zorgvragen 3.1 Inleiding 3.2 Oorsprong van de zorgvragen 3.3 Kenmerken van de groep zorgvragers 3.4 Aard van de zorgvragen naar urgentie en complexiteit 3.5 Effecten van de zorgvraag voor gezondheid en bestaan 3.6 Settings
11
4
De betekenis en meerwaarde van hartfalenverpleegkundige zorg 4.1 Inleiding 4.2 Betekenis en meerwaarde - op het terrein van hartfalenverpleegkundige zorg - voor de zorgvrager - voor medeprofessionals - binnen de gezondheidszorg - binnen zorgorganisaties
15
5
Taakgebieden, kerntaken en competenties 5.1 Inleiding 5.2 Zorgvrager gebonden taken - de zorgvraag introduceren en verkennen - gegevens verzamelen - verpleegkundige/medische diagnose stellen - het beoogde resultaat van de totale zorg formuleren - verpleegkundige interventies kiezen - observeren en signaleren - organiseren en coördineren van primaire zorg - begeleiden - verpleegkundige handelen - informeren en adviseren - preventie en voorlichting geven - coördineren - evalueren van het totale zorgproces 5.3 Professiegebonden taken - de eigen deskundigheid bevorderen - de kwaliteit van verpleegkundige zorg bevorderen - de beroepsuitoefening professionaliseren - beroepshouding - methodische beroepsuitoefening
18
5.4 Organisatiegebonden taken - bijdragen aan het verpleegbeleid en beheer van de organisatie - intercollegiaal en multidisciplinair samenwerken Bijlagen
32 Begrippenlijst Geraadpleegde literatuur Opstellers beroepsdeelprofiel
Voorwoord Waarom dit beroepsdeelprofiel? De verpleegkundige beroepsuitoefening beweegt mee met de dynamiek in de hedendaagse gezondheidszorg. Een dynamiek die op gang wordt gehouden door continu veranderende zorgvragen, ontwikkelingen in medisch-technisch handelen en de voortdurend bewegende arbeidsmarktsituatie. Hierdoor zien wij momenteel een grote verscheidenheid aan vormen van verpleegkundige beroepsuitoefening. De talrijke differentiaties en specialisaties, en de daarvoor benodigde opleidingen, roepen echter een beeld op van verbrokkeling en gebrek aan samenhang. Dit wordt in de hand gewerkt door het benadrukken van een ieders bijzonderheid en het veronachtzamen van de gemeenschappelijkheid in het verpleegkundig beroep. Ook de argumenten om het bestaan van een differentiatie of specialisatie te verklaren zijn divers, en ondergraven daardoor juist het bestaansrecht ervan. Binnen lidorganisaties van verpleegkundigen bestaat daarom grote behoefte hun beroepsuitoefening te beschrijven en te verantwoorden door middel van beroepsdeelprofielen. De uniformiteit daarin laat elke differentiatie of specialisatie tot haar recht komen. En alle beroepsdeelprofielen tezamen dragen bij aan samenhang en transparantie van de verpleegkundige beroepsstructuur. In het verlengde hiervan wordt gezocht naar passende vormen van kwalificering door middel van opleidingen en naar registratie als bekrachtiging en erkenning van de positie die men inneemt binnen het beroepenveld en de gezondheidszorg. Om die reden zijn deze beroepsdeelprofielen evenzeer van belang voor overige beroepsbeoefenaren, de wetgever, de algemene beroepsgroep, overheid (VWS), onderwijsinstellingen, werkgevers en vakbonden. AVVV Utrecht, 2004
7
1
Verantwoording
1.1 Inleiding De hartfalenverpleegkundige zorg is een jonge differentiatie, die zich sinds midden jaren ’90 in hoog tempo professionaliseert in zowel academische als algemene ziekenhuizen. De internationale richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting en van de Commissie Beroeps Ontwikkeling (CBO) gelden op dit moment als enige standaard. Uniformering van protocollen binnen de hartfalenverpleegkundige zorg heeft hoge prioriteit binnen de Nederlandse Vereniging Hart- Vaat Verpleegkundigen (NVHVV). De zich in hoog tempo ontwikkelende mogelijkheden van medisch-diagnostisch onderzoek naar de oorzaken en behandeling van hart- en vaatziekten, specifiek hartfalen, en de groei van intra- en extramurale behandeling en begeleidingsmogelijkheden van zorgvragers met hartfalen en de invloed van 1e lijnsgezondheidszorg, vragen om een continue professionele ontwikkeling van kennis, inzicht en vaardigheden van de hartfalenverpleegkundige.
1.2 Betekenis van dit beroepsdeelprofiel Het voorliggende beroepsdeelprofiel is een verbijzondering van het verpleegkundig beroepsprofiel. Het geeft een expliciete beschrijving van de beroepsuitoefening als hartfalenverpleegkundige, zodat alle betrokkenen hiervan een helder beeld krijgen. De essentie van het verpleegkundig beroep komt herkenbaar terug in het referentiekader, gevormd door de taakgebieden, kerntaken en competenties uit het beroepsprofiel. De verbijzondering wordt zichtbaar in de specificering of uitbreiding van taakgebieden, kerntaken en competenties binnen de context waarin de hartfalenverpleegkundige haar beroep uitoefent. De beschrijving van de context, de zorgvragen en de zorgvragers vormt tevens een basis voor legitimering en validering. Het gaat dan om het onderscheid ten opzichte van andere verpleegkundigen en andere hulpverleners in de gezondheidszorg, en om de toegevoegde waarde ten opzichte van al bestaande vormen van verpleegkundige beroepsuitoefening. Hiermee worden aanknopingspunten ontwikkeld die leiden tot de positionering van de hartfalenverpleegkundige binnen een deelgebied van de verpleegkundige beroepsuitoefening. De terminologie die in dit document wordt gehanteerd, sluit aan bij de ontwikkelingen binnen de verschillende zorgsectoren en het huidige opleidingsstelsel. Om recht te doen aan het grote aantal vrouwelijke verpleegkundigen is ervoor gekozen de term verpleegkundige in de tekst met de vrouwelijke vorm aan te duiden. Hiermee worden zowel mannen als vrouwen bedoeld. In navolging van het beroepsprofiel gebruiken we de werkveldoverstijgende term zorgvrager. Hiermee worden, afhankelijk van het werkveld, mannelijke en vrouwelijke patiënten, cliënten of bewoners bedoeld. Voor de leesbaarheid gebruiken we de term zorgvrager in de mannelijke vorm.
8
2 2.1
Positionering van de verpleegkundige hartfalenzorg Inleiding
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de ontwikkeling van hartfalenverpleegkunde en een duiding van autonomie in handelen.
2.2
Ontwikkeling
In Nederland noch in het buitenland is een eenduidige beschrijving van een hartfalenpolikliniek vastgesteld. Er bestaan veel vormen, variërend van een telefonisch spreekuur door een verpleegkundige tot de inrichting van een hartfalen(poli)kliniek met een gespecialiseerd verpleegkundige en cardioloog. Ervaringen in Amerika en Zweden leren dat een multidisciplinaire interventie bij ontslagplanning, educatie, medicatie-review en (telefonische) follow-up de therapietrouw verhogen en er minder heropnames plaatsvinden. Daarnaast bevordert deze ondersteuningsvorm de kwaliteit van leven en de mate van zelfzorg. Rond 1993 startte in Nederland de discussie over gespecialiseerde zorg voor zorgvragers met hartfalen. Een betere voorlichting en een langere follow-up werden als mogelijke voordelen aangedragen. Als nadeel werd de fragmentatie van de zorg genoemd. Midden jaren ‘90 startten gespecialiseerde hartfalenverpleegkundigen op de polikliniek met de overname van een deel van de zorg die eerder door de arts werd uitgevoerd. Hun taken lagen op het terrein van voorlichting en preventie, medicatie titreren en controleren, en als laagdrempelig aanspreekpunt voor het melden van waargenomen achteruitgang van die toestand. In een groot aantal ziekenhuizen bestaan inmiddels poliklinieken hartfalen: zij hebben verschillende accenten in organisatie en inhoud van de taken van de hartfalenverpleegkundige. Van de poliklinieken in Nederland zijn nog geen effecten in gerandomiseerde studies aangetoond. Ondanks het ontbreken van evidenced based studies presenteren deze poliklinieken fraaie resultaten. De kwaliteit van leven voor een aantal zorgvragers verbetert of levert kostenbesparingen op door vermindering van heropnames van zorgvragers N.Y.H.A. (New York Heart Association) klasse I tot IV. De ervaren hartfalenverpleegkundige beschikt inmiddels over specialistische kennis, inzicht en vaardigheden in het begeleiden van zorgvragers bij het leren signaleren en omgaan met de veranderde gezondheid- en bestaanssituatie als gevolg van hartfalen. Door haar meerkennis en inzicht draagt zij zorg voor een substitutie van medische zorg door structurele overname van medische taken. Daarnaast fungeert zij, mede door het laagdrempelige effect van een aanspreekpunt, als inhoudsdeskundige, wat tot uiting komt in de begeleidende, onderzoekende en ondersteunende rol bij het medisch, fysiek, sociaal-emotioneel en maatschappelijk omgaan met en verwerken van afname van de gezondheidstoestand. Hartfalenverpleegkundige zorg is geen kortstondige aangelegenheid en beperkt zich niet tot de klinische setting. Deze zorg strekt zich uit in de zorgketen die begint voor, tijdens en na de opname en na het ontslag. Het bewerkstelligen van continuïteit en kwaliteit in de (multidisciplinaire) ketenzorg is daarom een belangrijk kenmerk van hartfalenzorg. Zonder verpleegkundige/medische hartfalenzorg krijgt de zorgvrager niet de gewenste individuele aangepaste zorgverlening, zoals juiste materialen en middelen, begeleiding, ondersteuning en voorlichting, en preventie voor midden en langere termijn. De groep hartfalenzorgvragers manifesteert zich bij de zorgcategorieën chronisch zieken en zorgvragers Intensieve Klinische zorg. Hun achterliggende lijden doet zich voor in een specifieke levens- of ontwikkelfase van de zorgvrager en kan worden toegeschreven aan een specifieke groep van aandoeningen. De verpleegkundige hartfalenzorg volgt een voorspoedige ontwikkeling, gebaseerd op de Nederlandse standaarden voor verpleegkundige beroepsuitoefening en beroepsopleiding. Internationale ontwikkelingen worden zowel door de individuele hartfalenverpleegkundige als door de NVHVV in nauwe samenwerking met de Nederlandse Hartstichting (NHS) op de voet gevolgd. Er
9
vindt zowel op landelijk als op instellingsniveau mono- en multidisciplinaire uitwisseling en afstemming plaats van nieuwe zorgconcepten, richtlijnen, protocollen, behandelmethoden en materialen. Deze ontwikkelingen leiden tot uniformering en structurering van de inrichting van de zorg voor de zorgvragers met hartfalen.
2.2 Autonomie in het handelen De hartfalenverpleegkundige is een zelfstandig, in multidisciplinair verband werkende beroepsbeoefenaar, die in staat is zonder directe aanwijzingen van derden, gespecialiseerde zorg te verlenen aan zorgvragers met hartfalen, mits de substitutie van medische zorg protocollair is geregeld binnen de instelling, dan wel instellingsoverstijgend. Algemene eenduidigheid over autonomie in het handelen van de hartfalenverpleegkundige is er nog niet, gegeven het feit dat haar autonomie mede bepaald wordt door de organisatorische (economische) en medische context waarbinnen zij functioneert. Een belangrijk aspect daarbij is het afstemmingsvraagstuk tussen medisch specialisten, management van de verpleegafdeling en polikliniek en de hartfalenverpleegkundigen over medische, verpleegkundig, ethische en technische vraagstukken, vertaald in beroepsinhoudelijk en organisatorisch afdeling- en instellingsbeleid. Daarnaast ontbreekt het de NVHVV en de beroepsgroep hartfalenverpleegkundigen op dit moment aan voldoende evidenced based resultaten, die van belang zijn voor toekomstige keuzes over de organisatie en de inhoud, om een optimale vorm van ketenzorg te vinden voor zorgvragers met hartfalen. De praktijk heeft inmiddels bewezen dat naarmate het takenpakket en de eindverantwoordelijkheden uitbreiden, ook de expertise van de hartfalenverpleegkundige zich verder ontwikkelt. Ze maakt gebruik van organisatorische en vakinhoudelijke ontwikkelingen rond zorgvragers met hart- en vaatziekten, en specifiek hartfalen. Deze kennis vergaart zij door middel van bij- en nascholing, het lezen van vakliteratuur, netwerkbijeenkomsten, deelname aan werkgroepen van de NVHVV beroepsorganisatie en het deelnemen aan (internationale) congressen. De NVHVV behartigt en ondersteunt op landelijk niveau de ontwikkelingen op het gebied van domeinontwikkelingen en autonomie. In de hartfalenverpleegkundige beroepspraktijk komen risicovolle handelingen, beslissingen of voorbehouden handelingen voor. Zij gebeuren met en zonder toezicht of tussenkomst van de arts (cardioloog) en zijn vastgelegd in autorisaties. De autonomie komt tot uiting in: - het zelfstandig voorbereiden, vaststellen en verlenen van gerichte verpleegkundige interventies m.n. advies, voorlichting en begeleiding van zorgvragers met hartfalen - de verantwoordelijkheid voor het zelfstandig diagnosticeren, interpreteren, prioriteren, plannen en uitvoeren van verpleegkundige hartfalenzorginterventies, ook in (acute) situaties, met in achtneming van zowel voor de instelling als landelijk geldende standaarden en handelingsvoorschriften het zelfstandig identificeren, diagnosticeren en (be)handelen of verwijzen van zorgvrager met hartfalen, zonodig in overleg met de cardioloog, binnen de wettelijke kaders van de Wet BIG - het zelfstandig (zo mogelijk digitaal) verzorgen van de schriftelijke verpleegkundige verslaglegging naar de bij het zorgplan betrokken collega-verpleegkundigen van verblijfsafdelingen, (para)medische collega’s op verblijfsafdelingen, dagbehandeling, polikliniek, transmurale en extramuraal betrokkenen (thuiszorgverpleegkundigen en huisartsen) het zelfstandig uitvoering geven van risicovolle en voorbehouden handelingen volgens richtlijnen en samenwerkingsafspraken, en het schriftelijk registreren in het medisch dossier het zelfstandig uitvoeren van intra- en extramurale consulten met voorlichting en advies het zelfstandig voorbereiden en uitvoeren van klinische presentaties hartfalenzorg aan betrokkenen beroepsbeoefenaren binnen en buiten de instelling patiëntengroepen / belangenvereniging
10
-
-
het bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek en het implementeren van resultaten binnen en buiten de instelling haar ontwikkelde over-all blik van het totale zorgproces (ketenzorg) en tot uiting komend in het coördinatorschap/casemanagement en eindverantwoordelijk voor haar eigen functioneren als hartfalenverpleegkundige op de polikliniek het maken van transfers d.w.z. zij is in staat een mix van competenties aan te wenden in de meest uiteenlopende intra- en extramurale zorgsituaties, waardoor problemen of complicaties tot een minimum worden beperkt, voorkomen, of adequaat worden behandeld.
De hartfalenverpleegkundige is individueel verantwoordelijk, en bekwaam en bevoegd in het uitvoeren van haar rollen en daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheden.
11
3
Zorgvragers en zorgvragen binnen de hartfalenzorg
3.1
Inleiding
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van zorgvragen, zorgverlener, zorgverlening, zorgvrager en zorgcontext, als onderbouwing van een specifieke vorm van beroepsuitoefening.
3.2
Oorsprong van de zorgvragen
Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart. De diagnose hartfalen bestaat uit een aantal symptomen in combinatie met bevindingen bij lichamelijk onderzoek en resultaten van verschillende diagnostische onderzoeken. Het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten en de sterfte daaraan wordt voor een gedeelte bepaald door leefstijl en endogene risicofactoren die beïnvloedbaar zijn. Zorgvragers met hartfalen hebben vaker dan personen zonder hartfalen een voorgeschiedenis van een coronaire hartziekte, hypertensie, kleplijden, ritmestoornissen, cardiomyopathie of een verminderde nierfunctie. De zorgvragen manifesteren zich afwisselend, op het somatische, psychosociale en maatschappelijke vlak, en kenmerken zich daarbinnen als afwisselend complex en urgent, enerzijds door hun onderlinge wisselwerking en anderzijds door de draaglastmogelijkheden van de individuele zorgvrager en zijn naasten.
3.3
Kenmerken van de groep zorgvragers
Per jaar worden gemiddeld ruim 25.000 mensen opgenomen met als ontslagdiagnose hartfalen. Dit komt overeen met ruim 1,5 opname per 1.000 inwoners per jaar. Concentraties berekend per 10.000 inwoners levert een landelijk gemiddelde van 16 mensen met hartfalen. De concentratie in Zuidoost-Nederland(met uitzondering van de westelijke mijnstreek) is het hoogst met 22 inwoners, gevolgd door Flevoland en de vier grote steden met 20 inwoners met hartfalen. Al naargelang de ernst van hartfalen zijn vier classificaties binnen zogenaamde NYHA-classificatie mogelijk: - I: zonder klachten - II: klachten bij zwaardere inspanning - III: klachten bij lichte inspanning - IV: klachten in rust Chronisch zieken op het terrein van hartfalen kenmerken zich door co-morbiditeit, zoals diabetes, hypertensie, nierfunctie stoornissen en C.O.P.D. Hun ziekteverloop is grillig, waardoor palliatieve zorg en curatieve zorg door elkaar lopen. Zij vallen voornamelijk in de leeftijdscategorie 60-85 jaar en het betreft voornamelijk mannen met een toenemende groep vrouwen. Zij komen voornamelijk uit de lagere sociale klassen en zijn multicultureel. De groep kenmerkt zich door een aantal endogene, beïnvloedbare factoren zoals (ex)roken, overgewicht door ongezonde voeding en inactiviteit, en meer dan matig alcoholgebruik. Zij hebben vaak hypertensie en hypercholesterolemie. In toenemende mate zijn ze hulpmiddelen- en zorgafhankelijk zowel in intra- als extramurale settings, wegens afname van A.D.L en H.D.L. en krijgen multi-therapie. Zij hebben frequent(er) contact met huisarts en specialisten. Ze kennen een bepaalde mate van isolement door o.a. fysieke problemen of door onbegrip uit omgeving, en hebben stoornissen op het gebied van slapen, seksualiteit, concentratie en geheugen. Het volgen van therapie en het leven met de handicap is vaak een aanslag op het psychische evenwicht van de zorgvrager. Coping en therapietrouw zijn belangrijke aandachtspunten en vormen een van de kernopgaven voor de hartfalenverpleegkundige. Daarnaast zijn er zorgvragers Intensieve klinische zorg. De aandacht voor deze groep gaat in eerste instantie uit naar onderzoek en behandeling van klachten. Het verwerken van de aandoening, het inpassen van een andere leefstijl, de noodzaak van medicamenteuze multi-therapie, hoe om te gaan met naasten en werk, krijgen na de stabilisatie van de acute situatie prioriteit. De rol van de
12
hartfalenverpleegkundige bevindt zich voornamelijk binnen het taakgebied ‘Uitvoeren van medische en verpleegkundige taken’, in het bijzonder signaleren interveniëren of doorverwijzen.
3.4
Aard van de zorgvragen naar urgentie en complexiteit
Onder zorgvragers met hartfalen kunnen zich zowel enkel als meervoudige multidimensionale zorgvragen voordoen. Beide soorten kennen een lage tot hoge urgentie en complexiteit die, indien noodzakelijk, adequate en snelle interventies vereisen. Te denken valt aan optredende complicaties die de vitale functies ernstig verstoren en een levensbedreiging (kunnen) vormen. De complexiteit wordt mede bepaald door de leeftijd van de zorgvrager, de patiëntencategorie, de oorzaak, aard en omvang van hartfalen, de gezondheidstoestand voor het manifesterende hartfalen, de aanwezige co-morbiditeit, en het optreden van complicaties als gevolg van een eventuele (chirurgische) behandeling. Daarnaast kent de individuele zorgvrager specifieke zorgvragen die als complex kunnen worden ervaren. Te denken valt aan de geriatrische, de verstandelijk gehandicapte, de intensieve klinische, de chronisch zieke zorgvrager en de psychiatrische, alsmede zwangeren, kraamvrouwen, kinderen en jeugdigen en hun naasten. De hartfalenpolikliniek is een locatie waar zich een sterk wisselend aanbod van zorgvragers NYHA klasse I t/m IV voordoet, die ieder hun eigen klassengebonden zorgvragen kennen. De hartfalenverpleegkundige kan, mede door haar overall-blik, haar hoge mate van flexibiliteit en haar kennis, inzicht en ervaring in het afwegen van dilemma’s en keuzemogelijkheden onder stressvolle en onvoorziene werkomstandigheden, systematisch en analytisch optreden. Er ligt een kernopgave voor haar verscholen in de onvoorziene omstandigheden met hoogcomplexe en urgente zorgvragers versus de geplande laagcomplexe niet urgente zorgvragers. Er bestaat met regelmaat een hoge turnover NYHA klasse III en IV-zorgvragers die via polikliniek tot een acute opname worden geïndiceerd door de hartfalenverpleegkundige. Dit vraagt van haar flexibiliteit en communicatieve vaardigheden.
3.5
Effecten van de zorgvragen voor gezondheid en bestaan
Hart- en vaatziekten zijn doodsoorzaak nummer 1 in Nederland, Het aantal ziekenhuisopnames is sinds de ‘70’er jaren gestaag toegenomen. Vanaf 1998 is er echter sprake van een duidelijke daling. Mogelijke verklaringen hiervan zijn: verschuivingen van ziekenhuisopname naar dagbehandeling, intensievere poliklinische behandeling, verbetering van de hartfalenverpleegkundige zorg en de medicamenteuze behandelingen. Ook de gemiddelde verpleegduur is gedaald. Er leven naar schatting ongeveer 200.000 mensen per jaar met hartfalen, die levenslang medicamenteuze behandeling ondergaan. Hartfalen wordt gekarakteriseerd door veel ziekenhuis(her)opnamen (gemiddeld 250.000) en een lange opnameduur. Door de toename van de (para)medische mogelijkheden op het gebied van preventie, onderzoeken en medicamenteuze behandeling van zorgvragers met hart- en vaatziekten lijkt het nastreven van een bepaalde mate van gezondheid in principe voor iedereen haalbaar. In veel gevallen zal een chronisch zieke zorgvrager met een of meerdere aandoeningen langer blijven leven. Zo ook de zorgvrager met hartfalen. Deze verandering vraagt om specifieke aandacht voor het (leren) herkennen van symptomen, zoals moeheid, kortademigheid bij geringe inspanning en vochtophoping met name in benen, buik en longen. Daarnaast vraagt het de zorgvrager te (leren) leven met een ziekte, stoornis, beperking of handicap, en de fasegebonden zorgvragen die mede voortkomen uit de langere levensverwachting van de zorgvrager met hartfalen. Het hebben van een hart- of vaatziekte is over het algemeen een indrukwekkende en stressvolle ervaring, die aanleiding geeft voor verstoring van gezondheid en bestaan van de zorgvrager en zijn naasten. Zorgvragers voelen zich door hun symptomen min of meer belemmerd in hun A.D.L. Een aantal zal zich chronisch ‘gehandicapt en ziek’ voelen: tijdelijk als gevolg van ingrijpend onderzoek of behandeling, of chronisch als gevolg van hartfalen. Dit kan op langere termijn verstoring van het zelfbeeld geven: de zorgvrager voelt zich onzeker en onveilig in de directe sociale omgang en het maatschappelijke leven. De hartfalenverpleegkundige anticipeert op deze ontwikkelingen en werkt
13
toe naar een optimale leefwijze in het fysiek, sociaal-emotioneel en maatschappelijk omgaan met hartfalen. De gevolgen van de zorgvragen voor gezondheid en bestaan zijn in het ergste scenario levensbedreigend: met name als de medische en verpleegkundige zorgverlening onvoldoende resulteert in verandering naar een gezondheidsverbetering en een zekere mate van stabiliteit van de hartfunctie en het bestaan.
3.6
Settings
Intensieve klinische zorg en zorg voor chronisch zieken met hartfalen komen zowel in de intra-, extra-, transmurale en eerste lijnsetting voor. Intramuraal - Voor zorgvragers die niet eerder met hartfalen bekend waren, waarbij meestal sprake is van een acute ziekenhuisopname - voor zorgvragers met een exacerbatie van hun hartfalen (NYHA-klasse III of IV) - zorgvragers bekend met hartfalen die i.v.m. andere somatische aandoening op een niet cardiologische afdeling zijn opgenomen. Extramuraal - Voor extramurale zorgvragers die een bezoek brengen aan het spreekuur dat wordt uitgevoerd door de cardioloog of de hartfalenverpleegkundige (NYHA-klasse II, III en IV). Transmuraal - Inschakelen van de thuiszorgverpleegkundigen om de zorgvrager met hartfalen te ondersteunen bij dagelijkse activiteiten en exacerbatie van hartfalen te signaleren (NYHAklasse III en IV) - het afleggen van huisbezoeken en zo nodig thuisbehandelen van de zorgvrager. Eerste lijnszorg: - De huisarts stelt de vermoedelijke diagnose bij hartfalenzorgvragers, verwijst voor nader onderzoek naar cardioloog en behandelt na diagnose (NYHA-klasse I en II). Daarnaast heeft hij een behandelende rol in de palliatieve fase. De verpleegkundige hartfalenzorg kan in alle genoemde settingsvormen en onder verschillende werkomstandigheden worden verleend. Afhankelijk van de setting, de behoefte en vormgeving van multidisciplinaire samenwerking zijn accenten in de zorgverlening mogelijk. De beroepsorganisatie NVHVV streeft naar een landelijke uniformering van de hartfalenzorgverlening en de daarbij behorende opleidingen.
14
4. De betekenis en meerwaarde van verpleegkundige hartfalenzorg 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk geven we antwoord op de vraag wie de hartfalenverpleegkundige is, wat zij doet en waar zij zich mee onderscheidt van andere verpleegkundigen en andere hulpverleners in de gezondheidszorg. Het accent ligt daarbij op de toegevoegde waarde ten opzichte van al bestaande vormen van verpleegkundige beroepsuitoefening.
4.2
Betekenis en meerwaarde
4.2.1 Op het terrein van hartfalenzorg De beroepsuitoefening door hartfalenverpleegkundige berust op specifieke kennis van acute en chronische ziektebeelden, die leiden tot het ontstaan van alle voorkomende vormen van hart- en vaatziekten, waaronder hartfalen. Zij heeft meer specifieke kennis en inzicht in de gezondheid en bestaansproblemen die voortkomen uit hartfalen, en van pathologie en fysiologie als gevolg van acute hart- en vaatziekte, die kunnen leiden tot levensbedreigende leefsituaties. De hartfalenverpleegkundige heeft specifieke kennis van geavanceerde medisch/ technische (hulp)middelen en farmaca, die de zorgvrager gebruikt tijdens het proces van onderzoek, diagnostiek, behandeling en herstel, leven met, en gaan sterven door hartfalen. De hartfalenverpleegkundige coördineert en bewaakt zorginhoudelijk en organisatorisch, zowel intra-, trans,- als extramuraal het hulpverleningsproces met de daarbij betrokken hulpverleners in de (keten)zorg. Een goede ontslagplanning is essentieel voor een voorspoedige overgang van ziekenhuis naar huis. Gebrek aan continuïteit in de (na)zorg is een van de belangrijkste redenen voor ongeplande heropname. De hartfalenverpleegkundige is de schakel in de afstemming van de zorgverlening, ook na de ziekenhuisopname.. Binnen de hartfalenverpleegkundige zorg wordt systematisch gewerkt met afgeleide zorgmodellen. Dit biedt structuur voor het verkrijgen van anamnesegegevens, die een beeld leveren van het gezondheid- en bestaanspatroon van de zorgvrager. De hartfalenverpleegkundige intervenieert bij zorgvragen met een bepaalde mate van complexiteit. Ze prioriteert op urgentie de aanvullende zorgbehoeftes, met name de mate van verstoring in de gezondheidsbeleving en instandhouding, voeding en stofwisseling, uitscheiding, mobiliteit en activiteit, slaap en rust, cognitie en waarneming, zelfbeleving, rol en relatie, seksualiteit en voortplanting, stressverwerking, en waarden en (geloof)overtuiging. Vervolgens zal zij een zorgplan opstellen waarna zij de zorgvrager en diens naasten begeleidt en ondersteunt. Zij communiceert het zorgplan met betrokken disciplines en rapporteert de ontwikkelingen en resultaten. 4.2.2 Voor de zorgvrager Op het gebied van hartfalenzorg presenteert de hartfalenverpleegkundige zich aan een zorgvrager en diens naasten als een laagdrempelige hulpverlener die een vertrouwensrelatie kan opbouwen. Zij beschikt over specifieke kennis met betrekking tot ziektebeelden, endogene aanleidingen die leiden tot hartfalen, farmaca, onderzoeks- en behandeltechnieken en materialen. Zij waakt als casemanager over de continuïteit van (keten)zorg, ongeacht de verblijfplaats van de zorgvrager, wat wordt bereikt door primair poliklinisch of klinisch contact, voortzetting tijdens klinische periode en poliklinische nazorg of huisbezoeken. Zij draagt kennis over aan andere disciplines, die de zorg voor de zorgvrager dragen. De hartfalenverpleegkundige begeleidt zorgvragers standaard bij het gebruik van medicatie en geeft voorlichting over mogelijke interactie. Zij pleegt interventies zoals het zelfstandig behandelen niet-cardiologische afdelingen, organiseert laboratoriumaanvragen, voert standaard lichamelijke controles uit, neemt anamneses af en vraagt aanvullend diagnostisch onderzoek aan. Zij en observeert, signaleert, interpreteert en diagnosticeert de effecten en de grenzen van therapie(on)trouw. Zij bewaakt het opvolgen van de leefregels en de effecten, geeft voorlichting en advies over het ziektebeeld, eventuele co-morbiditeit en de wederzijdse beïnvloeding, leefregels,
15
medicatie, therapietrouw, herkennen van symptomen, hoe te handelen bij verslechtering, beweging, belang van rust en ondersteunende instanties. Daarnaast coördineert en controleert de hartfalenverpleegkundige het medicatiebeleid onder eindverantwoordelijkheid van intra- en extramurale artsen. Tenslotte wordt bij een aantal ernstige zieke zorgvragers en hun naasten de toekomstverwachting, prognose en het reanimatie-/euthanasiebeleid besproken. De hartfalenverpleegkundige heeft specifieke kennis van de sociaal-emotionele gevolgen van hartfalen en de invloed op de bestaanssituatie van de zorgvrager en zijn naasten. Zij informeert en begeleidt systematisch vanaf het moment van opname tot aan ontslag en later poliklinische bezoeken. 4.2.3 Voor medeprofessionals De hartfalenverpleegkundige - regisseert en coördineert als centraal verantwoordelijke (casemanager) - profileert zich aan medeprofessionals als een belangrijke schakel binnen het zorgcontinuüm tussen verpleegafdeling, polikliniek, thuiszorg en zorgvrager - rapporteert structureel en frequent betrokken intra-, trans- en extramurale ketenzorgpartijen - geeft een overdracht van het verpleegplan en het gevoerde en te voeren medische en verpleegkundige beleid inzake hartfalenzorg en heeft hierbij toestemming van de zorgvrager. 4.2.4 Binnen bestaande differentiaties Op het gebied van de hartfalenzorg profileert de hartfalenverpleegkundige zich binnen bestaande differentiaties als een beroepsbeoefenaar die: - deskundig is in het coördineren, organiseren en aanbieden van kwaliteit en continuïteit in de ketenzorg aan zorgvragers die chronisch of acuut ziek zijn als gevolg van hartfalen deskundig is in het bieden van kwaliteitszorg in geval van (acute) verslechtering van de gezondheid, waardoor de zelfzorgtekorten toenemen zo nodig in afwachting van de cardioloog of andere specialist handelt adequaat kan handelen en de eindverantwoordelijk arts inschakelt voor nadere afstemming van de vervolgbehandeling - deskundig is in het bieden van kennis en inzicht inzake hartfalen aan de zorgvrager, zijn naasten en multidisciplinair betrokken intra- en extramurale zorgverleners - deze kennis vergaart door leren ‘on the job’ en bij- en nascholingen op het terrein van cardiomyopathie, hartfalen en cardiologie. 4.2.5 Binnen gezondheidsorganisaties Op het gebied van de hartfalenzorg profileert de hartfalenverpleegkundige zich binnen de gezondheidsorganisaties als een beroepsbeoefenaar die: - door de beoogde toename van de kwaliteit van de hartfalenzorgverlening continu bijdraagt aan een zo’n kort mogelijke opnameduur van hartfalenpatiënten - in staat is doelmatig (efficiënt en effectief) gebruik te maken van de polikliniek ruimte, waardoor zij een kostenbesparende bijdrage levert aan de gezondheidszorg - in staat is doelmatig bepaalde (para)medische taken over te nemen waardoor enerzijds (para)medische specialisten aan hun kerntaken toekomen en anderzijds de verpleegkundige expertise beter kan worden benut. Voor de overname van sommige taken is zij bekwaam en bevoegd, en bewaakt zij de kaders van de Wet BIG - een efficiënte organisatie van de ontslagprocedure coördineert, waardoor verblijf in de instelling niet langer duurt dan noodzakelijk is en daardoor kostenbesparend werkt - verpleegkundig onderzoek naar haar eigen organisatie vertaalt en implementeert - deskundigheid aanwendt bij het vaststellen, bijstellen en uitvoeren van beleid b.v. opstellen van criteria voor (zelf)zorg, zowel intra- en extramuraal, die ontstaan als gevolg van ziekte en behandeling, waarbij zij de kwaliteit van hartfalenzorgverlening bewaakt en mogelijkheden ter verbetering voorstelt - betrokken is bij het doelmatig gebruik en beheer van materiaal, middelen en menskracht.
16
4.2.6 Binnen de gezondheidszorg Kijkend naar de praktijkresultaten van de bestaande hartfalenpoliklinieken is de meerwaarde te vinden in een continu aanbod van verpleegkundige kwaliteitszorg. Er treedt verbetering op van het zorgbeleid hartfalen, aangezien er een structurele bewaking van de kwaliteitseis van de hartfalenzorg bestaat. Dit leidt tot vermindering van heropnames, een kortere ligduur en adequaat medicatiegebruik met als gevolg een stabielere algehele conditie van de zorgvrager en kostenbesparingen in de gezondheidszorg. Op het gebied van de hartfalenzorg profileert de hartfalenverpleegkundige zich binnen de gezondheidszorg als: - professional die in de ketenzorg van de hartfalenzorgverlening continue kwaliteitszorg ambieert en deze profileert in het onderhouden van richtlijnen en protocollen - hulpverlener die hartfalenzorg garandeert die voldoet aan de hedendaagse eisen, waardoor de zorgvrager in alle fasen de zorg krijgt die hij nodig heeft - multidisciplinaire gesprekspartner, die kwaliteitszorg nastreeft en daar waar de zorgverlening inhoudelijk en organisatorisch verbeterd kan worden, deze aandachtspunten signaleert, analyseert, interpreteert en oplossingen aandraagt - deskundigheidsbevorderaar aangezien ze over een brede, specialistische kennis, inzicht en communicatieve vaardigheden beschikt inzake de zorg voor hartfalenzorgvragers - meedenker in nieuwe ontwikkelingen van landelijke (onderzoeks)protocollen en richtlijnen, zowel op instellingsniveau als op landelijk niveau, binnen de NVHVV en de NHS
17
5
Taakgebieden, kerntaken en competenties
1.1 Inleiding In samenhang met voorliggende onderwerpen wordt in dit hoofdstuk een beschrijving gegeven van de deskundigheid van een hartfalenverpleegkundige. Deze deskundigheid manifesteert zich op 3 taakgebieden, te weten: Zorgvragergebonden taken: de verzameling van taken die verbonden zijn aan het primaire proces, de directe zorgverlening Professiegebonden taken: de verzameling van taken die verbonden zijn aan behoud, ontwikkeling en kwaliteit van professionele beroepsuitoefening Organisatiegebonden taken: de verzameling van taken die verbonden zijn aan beleid en beheer met betrekking tot voorwaarden voor de directe zorgverlening in een zorgorganisatie of in een organisatie-eenheid Elk taakgebied is een verzameling van kerntaken rond een aspect van zorg, waarvoor een hartfalenverpleegkundige verantwoordelijkheid draagt. Alle taakgebieden samen dekken het totale proces van behandeling en zorg. Elk taakgebied krijgt een eigen inkleuring door de zogeheten kernopgaven. Kernopgaven hebben betrekking op een opgave of probleem, die specifiek/kenmerkend is voor een hartfalenverpleegkundige en waarop zij in haar beroepsuitoefening adequaat moet kunnen reageren. De kernopgaven geven richting aan een of meerdere competenties. Een competentie wordt in dit profiel omschreven als: Een - continu te onderhouden en te ontwikkelen - combinatie van vaardigheden, kennis, attitudes en persoonskenmerken, nodig om in een bepaalde werksituatie adequaat, effectief en efficiënt te handelen. De competenties – geformuleerd in termen van gedrag en resultaten – beschrijven de vermogens van een hartfalenverpleegkundige om taken en opgaven in haar beroepsuitoefening op een adequate, proces- en productgerichte wijze aan te pakken. Elke competentie wordt gecompleteerd met opsommingen van concreet en waarneembaar handelen en gedrag, die representatief zijn voor het competente gedrag. In feite geeft een competentie aan wat een hartfalenverpleegkundige doet, in welke situatie en met welk doel. Zoals de begripsomschrijving aangeeft, berust competent gedrag op een samenhangend gebruik van onderliggende vaardigheden, kennis, attitudes en persoonskenmerken. Hartfalenverpleegkunde bouwt voort op het al aanwezige competentieniveau in de basisverpleegkundige beroepsuitoefening en de - door opleiding en beroepservaring - verkregen expertise. Taken en competenties die daartoe gerekend mogen worden, zijn niet meer opgenomen in dit profiel. Het handelingsrepertoire van een hartfalenverpleegkundige kenmerkt zich door de voor iedere gezondheidszorgwerker geldende methodische beroepsuitoefening en beroepsmatig handelen, maar omvat daarnaast specifieke vaardigheden, procedures en handelingen. De beroepshouding van de hartfalenverpleegkundige is verweven met alle kerntaken die worden uitgevoerd. Daarbij zal zij zich ervan bewust moeten zijn dat elke situatie waarin zij verkeert of handelt, steeds andere eisen stelt aan haar vermogens om de beroepshouding ten opzichte van de zorgvrager, de organisatie en zichzelf deel te laten uitmaken van haar handelen. Dit betekent dat zij: - met respect en toewijding optreedt tegenover zorgvrager, ongeacht sociale en economische status, opleiding, cultuur, ras, sekse, levensovertuiging, aard of duur van ziekte of handicap; - rekening houdt met de waarden en normen, de wensen en gewoonten en de behoefte aan privacy van de zorgvrager; - op basis van wederzijds vertrouwen een functionele samenwerkingsrelatie aangaat met de zorgvrager, deze onderhoudt en beëindigt; - zich ervan bewust is dat de gelijkwaardigheid van de relatie onder druk kan staan doordat de zorgvrager min of meer afhankelijk is van de verpleegkundige zorg;
18
-
5.2
professioneel omgaat met het spanningsveld tussen de eigen deskundigheid versus de deskundigheid van de zorgvrager; zich bewust is van eigen normen en waarden en hiermee professioneel omgaat; professioneel omgaat met ethische kwesties en daarbij gebruik maakt van een verpleegkundige beroepscode, de regels vanuit de organisatie en de wetgeving.
Zorgvragergebonden taken
Context en opgaven De hartfalenverpleegkundige verleent voornamelijk poliklinisch/transmuraal zorg aan zorgvragers met vaak wisselende urgentie en complexiteit. Kennis van diagnose stellen m.b.v. technische apparatuur, is noodzakelijk, naast de kennis van intensieve behandelmethoden. Hartfalen is een complex van hartklachten en verschijnselen ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart en daaruit voorkomende verstoorde neurohormonale spiegels met als gevolg afname van de circulatie en een inadequate weefselperfusie. Hartfalen uit zich door vermoeidheid en kortademigheid, en vochtophoping in benen en buik. Een aanzienlijk gedeelte van de zorgvragers heeft co-morbiditeit, zoals C.O.P.D., diabetes en vaatlijden. Iedere leeftijdsgroep heeft zijn specifieke leeftijd- en ontwikkelingsgebonden aandachtspunten. Zo heeft ze te maken met gerontologische aandachtspunten. Ook kan de oudere zorgvrager een a-typisch klachtenpatroon ontwikkelen, die de analyse van de zorgvragen kan bemoeilijken. Bij de oudere zorgvrager is de problematiek meer gericht op A.D.L. en H.D.L., het gecompliceerde medicatiegebruik, sociale en psychische problematiek en meer co-morbiditeit. Kenmerkend bij de jongere zorgvragers is de psychische, sociale en maatschappelijke problematiek. A. Kerntaak: De vraag naar verpleegkundige zorg systematisch introduceren en verkennen De hartfalenverpleegkundige vormt zich een totaalbeeld van de zorgvrager en zijn uitgangssituatie, op grond waarvan zorgtoewijzing kan plaatsvinden. Zij stelt daarin zelfstandig vast welke zorgvraag de hoogste prioriteit heeft qua urgentie en complexiteit. Daarnaast informeert ze de zorgvrager over de gang van zaken zowel binnen de instelling, de afdeling of de groep zorgvragers met hartfalen, als buiten de instelling. Ze geeft de mogelijkheden van de medische, verpleegkundige en psychosociale zorgverlening aan. Hierbij stemt ze de informatie af op de behoefte van de zorgvrager en zijn naasten. De hartfalenverpleegkundige schakelt zelfstandig de hulp van deskundige hulpverleners in, daar waar haar deskundigheid ontoereikend is. Competenties Om zorg toe te kunnen wijzen vormt de hartfalenverpleegkundige zich een verpleegkundig en algemeen medisch beeld van de zorgvrager en zijn uitgangssituatie. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: • zorgvragen specifiek rond het syndroom hartfalen herkent • de verpleegkundige, medische en paramedische zorgvraag herkent van chronisch zieke en intensieve klinische zorgvragers en deze vaststelt • de verpleegkundige- medische- en psychosociale vragen evenredige aandacht geeft en zelfstandig de keuze maakt welke vraag de hoogst prioriteit heeft • veranderingen herkent die zich voordoen in de zorgvraag, de omgevingsfactoren en de complexiteit van de interventies in de verschillende settings • op basis van medische en psychosociale gegevens een risico-inschatting kan maken t.a.v. de stabiliteit van de totale gezondheidssituatie van de zorgvrager en adviseert bij de indicatiestelling van de totale zorgbehoeftes (intra-, trans- en extra-muraal) • een inschatting maakt van de complexiteit en urgentie om de stabiliteit van de totale gezondheid- en bestaansituatie te waarborgen • systematisch nagaat op welke wijze de zorgvrager zijn situatie beleeft en welke verwachtingen en vragen er bestaan, en zo nodig overgaat tot herziening
19
• •
de zorgvrager laat kennismaken met de structuur van de intra-, trans-, extra-murale of poliklinische zorgsetting de persoonlijke verlangens van de zorgvrager verkent inzake palliatieve zorg en euthanasie, deze bespreekbaar maakt en in het opstellen van de wensen van de zorgvrager coördineert.
B. Kerntaak: Gegevens verzamelen De hartfalenverpleegkundige verzamelt, controleert, analyseert, interpreteert en selecteert verpleegkundige, medische en psychosociale gegevens via de zorgvrager en zijn naasten. Op deze wijze komt zij tot een compleet verpleegkundig en (para)-medisch zorgaanbod dat aansluit bij de zorgvraag. Competenties Om het verpleegkundig en (para)medisch zorgaanbod aan te laten sluiten bij zorgvraag verzamelt de hartfalenverpleegkundige op systematische wijze gegevens over de situatie van de zorgvrager(s). Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: op systematische wijze en bij voorkeur met behulp van verpleegkundige/medische vragenlijsten een voorlopige anamnese afneemt gericht observaties uitvoert, bestaande uit het verzamelen, selecteren, interpreteren en controleren van de gegevens bij de zorgvrager, de naasten, en indien nodig bij betrokken professionals zoals wijkverpleegkundige, huisarts, fysiotherapeut, diëtist, of via medisch diagnostische gegevens (cardiologie e.d.) het verzamelen van gegevens aanpast naargelang de omstandigheden van de zorgvrager, het doel van de zorgverlening en de aard van de problematiek naar eigen inzicht bloedafnames, E.C.G. en in overleg met de cardioloog andere aanvullende diagnostische onderzoeken regelt om een (werk)diagnose te kunnen maken standaardgegevens systematisch en objectie vastlegt in een (elektronisch) dossier, rekening houdend met de rechten van de zorgvrager. C. Kerntaak: Verpleegkundige/medische diagnose stellen Aan de hand van de verzamelde gegevens stelt de hartfalenverpleegkundige in samenwerking met de zorgvrager een verpleegkundige/ medische werkdiagnose vast en legt deze voor aan de specialist. Ze weet dat gezondheid- en bestaansproblemen als gevolg van hartfalen vaak verweven, complex en urgent kunnen zijn. Te onderscheiden zijn acute, langdurige, chronische, actuele of potentiële zorgvragen. Zij is in staat de beschikbare en relevante medische gegevens van diverse medisch specialisten en huisarts te combineren en met de zorgvrager een totaalbeeld te vormen omtrent de gezondheid en bestaanssituatie en vervolgbehandeling. Competenties Om gezondheid- of daaraan gerelateerde bestaansproblemen eenduidig te typeren stelt de hartfalenverpleegkundige aan de hand van verzamelde gegevens, de verpleegkundige, medische en psychosociale werkdiagnoses vast. Zij onderscheidt hierbij de indicaties die de status urgent / niet urgent of hoog complex/laagcomplex aangeven. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: op het gebied van het syndroom hartfalen de vereiste bekwaam- en bevoegdheid beoordeelt van zichzelf en van anderen zich op methodische wijze een totaalbeeld vormt van de situatie van de zorgvrager en nagaat welke (risico)factoren van invloed kunnen zijn op zijn huidige en toekomstigesituatie (variërend van laag tot hoog complex en van laag tot hoog urgent) verpleegkundige en medische diagnoses vaststelt op basis van de (on)mogelijkheden van de zorgvrager en zijn context, en deze beargumenteert de samenhang en wisselwerking van de verpleegkundige-, medische- en psychosociale problematiek als gevolg van hartfalen analyseert en hierin prioriteiten aangeeft
20
waar nodig de problematiek van de zorgvrager herbenoemt, zodat deze toegankelijk wordt voor beïnvloeding wanneer de situatie zo specifiek is, de ontoereikendheid vaststelt van aanwezige(standaard)procedures, flexibel inspeelt op deze situatie en een aangepaste procedure ontwikkelt gebruik maakt van wetenschappelijke kennis. D. Kerntaak: Het beoogde resultaat van het totale zorgaanbod formuleren De hartfalenverpleegkundige formuleert het resultaat van de zorgverlening, geeft hierin prioriteiten aan. De resultaten kunnen gericht zijn op het wegnemen, reduceren of voorkomen van het probleem, maar ook op het accepteren van de gezondheid- en bestaanssituatie. Ze intervenieert in de zorg die klinisch, trans- extramuraal en poliklinisch wordt geboden. Factoren, die de beoogde resultaten positief beïnvloeden zijn: - respect voor de autonomie van de zorgvrager en zijn naasten - haalbare doelstellingen in leven met en opvolgen van leefregels gerelateerd aan de (NYHA-klasse) algemene medische en psychosociale situatie van de zorgvrager - haalbare termijnen voor verandering naar nieuwe situatie met onderscheid tussen resultaten op korte en lange termijn gerelateerd aan de klinische toestand van de zorgvrager een goede ontslagplanning om heropnames te voorkomen en een zo stabiel mogelijke bestaanssituatie te creëren met aandacht voor de zorgvrager en diens directe omgeving - de zorgvrager moet kunnen en willen omgaan met de beperkingen als gevolg van hartfalen en is bereid een deel van zijn behandeling door middel van advies, voorlichting en instructie te volgen - aandacht voor de psychosociale en emotionele problematiek van de zorgvrager en diens naasten tijdens het mogelijk wisselende verloop van de ziekte in de tijd. Competenties Om richting te geven aan de verpleegkundige en (para)medische zorginterventies als gevolg van hartfalen formuleert de hartfalenverpleegkundige in de klinische, poliklinische, trans- en extramurale settings het resultaat van de zorgverlening en geeft hierin prioriteiten aan. Het beoogde resultaat van de te verlenen zorg wordt voor alle betrokkenen professionals en de zorgvrager duidelijk en wordt op deze wijze zo adequaat en zo efficiënt mogelijk georganiseerd. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: de beoogde resultaten formuleert, rekening houdend met de condities waaronder, de termijn waarop en de weg waarlangs dit gebeurt alsmede de individuele wensen, fysieke mogelijkheden en de behoeften van de zorgvrager de beoogde resultaten herformuleert indien de situatie verandert, afhankelijk van leeftijd en mate van mobiliteit en sociaal-maatschappelijke context van de zorgvrager in samenwerking met andere disciplines, afstemming zoekt over beoogde resultaten een multidisciplinair zorgplan opstelt en evalueert volgens professionele standaarden verslag legt van de verpleegkundige zorg volgens de geldende professionele en wettelijke standaarden zorg coördineert en regisseert of op de juiste plaats en tijd zelf uitvoert. E. Kerntaak: Verpleegkundige interventies kiezen De hartfalenverpleegkundige past verschillende interventies toe om doelgerichte verandering in de gezondheid- en bestaanssituatie te bewerkstelligen. Deze interventies kunnen in drie soorten worden verdeeld: - interventies die voortkomen uit de vastgestelde verpleegkundige diagnoses en behoren tot het autonome of gesubstitutioneerde aandacht- of competentiegebied van de hartfalenverpleegkundige - interventies die voortvloeien uit problemen waarvan het aandacht- en competentiegebied gedeeld wordt met andere disciplines
21
-
interventies waarbij de hartfalenverpleegkundige (para)medische en verpleegkundige problemen signaleert, waarvan de behandeling buiten haar aandacht- of competentiegebied vallen. Zij verwijst in deze gevallen naar andere professionals of speelt een bemiddelende rol. De interventies kunnen in complexiteit en urgentie variëren: het ondersteunen van de zorgvrager door voorlichting of stappen ondernemen ten aanzien van nadere diagnostiek en therapie of het inschakelen van andere disciplines die meer gericht zijn op de zorgvraag tot preventieve activiteiten om stabiliteit te waarborgen. De keuze voor een interventie is onder meer afhankelijk van het beoogde resultaat en de fysieke en sociaal-emotionele mogelijkheden van de zorgvrager. Competenties Om het beoogde resultaat van zorgverlening te behalen stelt de hartfalenverpleegkundige prioriteiten. Zij organiseert multidisciplinaire interventies om doelgerichte veranderingen en ondersteuning in gezondheid- en bestaanssituaties te bewerkstelligen. De verpleegkundige interventies worden uitgevoerd door de hartfalenverpleegkundige. Daarnaast is zij in staat een aantal medische interventies uit te voeren. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: het belang uitlegt van de interventie uit aan de zorgvrager de afwegingen in soms strijdige belangen van de individuele zorgvrager en zijn naasten beargumenteert wetenschappelijke kennis en klinische expertise gebruikt bij het uitvoeren van medische en verpleegkundige interventies. Zo nodig wijkt zij van de bestaande protocollen en standaarden de oorzaken van afwijken verantwoordt de keuze voor bepaalde interventies beargumenteert creatief is in het bedenken van nieuwe interventies daar waar bestaande interventies ontbreken of niet het beoogde resultaat opleveren. F. Kerntaak: Observeren en signaleren De hartfalenverpleegkundige observeert en analyseert systematisch en op basis van expertise de lichamelijke en psychosociale conditie van de zorgvrager. Zij signaleert de daaruit voortvloeiende zorgbehoeftes tijdens intra- en extramurale en telefonische contacten. De observaties vinden plaats in het kader van haar eigen zorgverlening en die van andere (para) medische disciplines. Daarnaast heeft ze een rol in het signaleren van gezondheidsbedreigende factoren. De hartfalenverpleegkundige analyseert, interpreteert, en combineert tevens (para)medische gegevens zowel op haar eigen zorggebied als op dat van andere disciplines. Ze voert volgens protocol lichamelijk onderzoek uit, waarvoor zij is geautoriseerd door de eindverantwoordelijke cardioloog. Zij bepaalt aan de hand van de verkregen gegevens over de algehele conditie, welke stappen zij zal ondernemen om in te grijpen dan wel advies van een arts genoodzaakt is. Competenties Om een uitgangspunt te verkrijgen voor de verpleegkundige en (para-)medische zorgverlening observeert, analyseert en interpreteert de verpleegkundige de zorgbehoeften van de zorgvrager via persoonlijk-, telefonisch-, naasten-contact of na contact met betrokken professionals gedurende langere periodes. Op deze wijze wordt er efficiënt en effectief interventies gepleegd om exacerbatie te voorkomen. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: verpleegkundig en medisch gerichte observaties uitvoert die van belang zijn voor het interpreteren van de algehele conditie van de zorgvrager potentiële en feitelijke reacties signaleert op gezondheid- of bestaansproblemen voor de zorgvrager en zijn naasten gezondheid en bestaansbedreigende factoren signaleert en daarop adequaat reageert door zelf te interveniëren of door inschakeling van andere disciplines.
22
G. Kerntaak: Organiseren en coördineren van primaire zorg Het uitvoeren van verpleegkundige zorgtaken in het primaire proces is geen kerntaak van de hartfalenverpleegkundige. Ze geeft als consultant de zorgvrager en zorgverleners gericht informatie, adviezen en voorlichting over aandoeningspecifieke verzorgingsvragen, waardoor hij zo lang mogelijk zijn zelfzorg in stand kan houden. Zij signaleert zelfzorgtekorten en schakelt benodigde hulp in. Competenties Om te blijven voorzien in het functioneren van de zorgvrager coördineert de hartfalenverpleegkundige zorg waartoe de zorgvrager niet (meer) in staat is en bewaakt de basisverpleegkundige competenties. Er wordt ondersteunende zorg voor de thuissituatie geregeld of overlegd over ziekenhuis-/verzorgingshuisopname. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: coördinerend en adviserend optreedt bij (eindstadium) hartfalen en met de zorgvrager en betrokken professionals overlegt of er curatief of palliatief moet worden gehandeld organiseert zonodig palliatieve zorg of een ziekenhuisopname hulp op fysieke, psychosociale en (medisch-)technische terrein biedt of coördineert specifiek gericht op het syndroom hartfalen morele en technische handelingen integreert op de voor de zorgvrager gepaste wijze. H. Kerntaak: Begeleiden De begeleiding vindt plaats in verschillende settings (intramuraal, poliklinisch, telefonisch en instellingsafhankelijk ook extramuraal). In situaties waarin de zorgvrager en naasten psychisch of lichamelijk overbelast raken, zal de hartfalenverpleegkundige overgaan tot sturende begeleiding. De mate van sturing is afhankelijk van de aard van de problemen, de gemoedstoestand en de cognitieve condities van de zorgvrager. Bij sturing ligt het initiatief vooral bij de verpleegkundige. Zij richt zich op het behouden en vergroten van de onafhankelijkheid en de zelfcontrole van de zorgvrager. Daarbij streeft zij naar groei en ontplooien van de zelfzorg van de zorgvrager. Deze begeleidende sturing vindt plaats tijdens diverse patiëntencontacten en kan zowel klinisch, poliklinisch, telefonisch als in de thuissituatie plaatsvinden. Competenties Om de onafhankelijkheid en de zelfcontrole van de zorgvrager te behouden of te vergroten biedt de verpleegkundige intra-, trans- en extra-murale begeleiding, die problemen of terugval voorkomen, situaties draaglijk maken of de zelfstandigheid vergroten of naar wens in stand houden. Hij kan vertrouwen op het bevoegd en bekwaam aanwenden van de juiste handelingen, die leiden tot herstel of een correcte uitvoering van verpleegkundig- en medische voorschriften. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: vanuit haar deskundigheid en functie als casemanager fungeert als spreekbuis voor de zorgvrager in situaties waarin deze niet voor zichzelf kan opkomen de zorgvrager begeleidt bij diverse gemoedstoestanden en bij praktische, sociale, ethische en levensbeschouwelijke zaken inventariseert en adviseert bij het instandhouden van het eigen netwerk de communicatie van de zorgvrager met derden bevordert en deze in stand houdt psychosociale zorg verleent bij ingrijpende gebeurtenissen, verlieservaringen en gedragsproblemen rond het accepteren van chronisch ziek zijn als gevolg van hartfalen sociaal-emotionele begeleiding geeft bij terminale zorgvragers met hartfalen en diens naasten psychosociale ondersteuning aan de zorgvrager biedt bij het accepteren en vinden van een nieuwe levensstijl bij hartfalen en zijn gevolgen het zelfmanagement stimuleert en bij problemen met betrekking tot
23
maatschappelijk functioneren ondersteunt en verwijst naar juiste hulpverleners zorgvragers met een verstoord zelfbeeld als gevolg van hartfalenproblematiek begeleidt bij het onderhouden van sociale contacten en voorkomen van sociaal isolement ondersteunt. I. Kerntaak: Verpleegtechnisch handelen Verpleegtechnisch handelen is het uitvoeren van handelingen inzake diagnostische en therapeutische werkzaamheden van de eigen en van andere disciplines op verschillende settings. Hiermee wordt gedoeld op voorbehouden en overige verrichtingen die niet voorbehouden zijn maar wel risicovol. Competenties De hartfalenverpleegkundige maakt een planning voor het verpleegtechnische handelen en past deze volgens voorschriften toe. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: de medicatie voor de zorgvrager na overleg met de behandelend specialist begeleidt, corrigeert en aanpast regelmatig vitale functies in de poliklinische setting controleert meewerkt aan evidenced based of best practiceonderzoek, en behandeling door de eigen en andere disciplines lichamelijk onderzoek uitvoert conform de afspraken binnen de eigen instelling. J. Kerntaak: Informeren en adviseren De hartfalenverpleegkundige richt zich op het bevorderen van kennis en inzicht van de zorgvrager, waardoor diens eigen vermogen tot zelfzorg wordt vergroot. De informatie is breed georiënteerd en gaat over het uitvoeren van onderzoek en behandeling, de rechten en plichten van de zorgvrager, en de functie en de deskundigheid van andere disciplines. Hij krijgt organisatorische informatie over hoe te handelen bij (acuut) naderend levenseinde of mogelijkheden tot palliatieve zorgdiensten van het ziekenhuis. Er wordt persoonsgericht informatie en advies gegeven over ziektebeeld en oorzaken, invloed van de eventuele co-morbiditeit, de leefregels en omgaan met signalen, die verslechtering van de situatie kunnen impliceren. Daarnaast geeft ze advies naar aanleiding van een individuele vraag van de zorgvrager of diens naasten. Competenties De hartfalenverpleegkundige tracht de zorgvrager zodanig onderricht te geven in het ziektebeeld, leefregels, medicatie gebruik en symptomen van verslechtering dat het vermogen tot zelfzorg op een zo hoog mogelijk niveau komt/blijft. Hij wordt op zijn eigen cognitieve niveau geïnformeerd over het zorgbeleid ten aanzien van zijn hartfalen, zijn gezondheidstoestand, eventuele complicaties en de mogelijkheden van de behandeling. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: informatie verstrekt die is afgestemd op de vraag en het niveau van de zorgvrager gericht advies geeft over de leefregels die bij hartfalen belangrijk zijn en over signalen die verslechtering van de situatie kunnen aangeven medische informatie verduidelijkt betreffende het syndroom hartfalen en de relevante onderzoeken voor diagnostiek en behandeling advies geeft over praktische zaken zoals hulpverleningsmogelijkheden en hulpmiddelen instructies geeft die moeten leiden tot gedragsverandering op eigen initiatief (telefonisch) contact onderhoudt met zorgvrager en diens naasten.
24
K. Kerntaak: Preventie en voorlichting geven Bij preventie gaat het om het signaleren en voorkomen, dan wel het in een zo vroeg mogelijk stadium aanpakken van gezondheid- of bestaansproblemen en de gevolgen hiervan, ter voorkoming van erger. Bij voorlichting gaat het om informatieverschaffing over specifieke onderwerpen om problemen te voorkomen en goede leefgewoonten te bevorderen, zowel groepsals individueel gericht. Competenties Om risico’s voor de gezondheid en complicaties van onderzoek of behandeling te verminderen past de hartfalenverpleegkundige op schematische wijze primaire, secundaire en tertiaire preventie toe. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: het kennis-, en vaardigheidsniveau van de zorgvrager inventariseert door het peilen van cognitieve en sociale vaardigheden het cognitieve vermogen van de zorgvrager en diens naasten inventariseert om de benodigde informatie te kunnen verwerken specifieke kenmerken van risicopopulaties, symptomen van en reacties op het syndroom hartfalen signaleert en interpreteert, en op basis hiervan secundaire en tertiaire preventie toepast tijdens de poliklinische, telefonische en transmurale contacten een klimaat schept waarin preventie optimaal kan gedijen op een professionele wijze prognoses geeft over de risico’s als gevolg van hartfalen gerichte keuzes kan maken uit verschillende beïnvloedingsmethoden vroegtijdig en pro-actief interventies uitvoert gebruik maakt van, op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde, interventiemethoden die de zorgvrager in zijn dagelijkse omgeving stimuleren tot gewenst gedrag informatie verstrekt over leefregels ter ondersteuning van hartfalen en aandacht heeft voor de invloed die deze hebben op eventuele co-morbiditeit rekening houdt met factoren die het toepassen van leefregels kunnen beïnvloeden keuzes maakt uit relevant voorlichtingsmateriaal of deze zelf ontwikkelt gedragsdeterminanten opspoort en deze corrigeert samen met de patiënt naar een voor hem acceptabele leefmethode zoekt met een zo groot mogelijke mate van autonomie ziektespecifieke vragen en vragen die kunnen voortkomen uit de wisselwerking van hartfalen en co-morbiditei signaleert en interpreteert voorlichtingsprogramma’s evalueert op relevantie en aansluiting bij de laatste (verpleegkundige en medische) ontwikkelingen op het gebied van hartfalenzorg de continuïteit bewaakt van de voorlichting op het gebied van hartfalenzorg op verzoek van de zorgvrager patiëntenorganisaties en zelfhulpgroepen inschakelt of hierover informatie verstrekt zorgvragers met copingproblemen stimuleert deel te nemen aan lotgenotencontacten met als doel de psychische belasting te reduceren gerichte en begrijpelijke informatie geeft. Om een gezonde leefstijl bij zorgvragers en hun naasten te bevorderen geeft de hartfalenverpleegkundige op basis van een programmatische aanpak informatie, voorlichting en advies. De zorgvrager kan zich een beeld vormen van de mogelijke oorzaken van het ontstaan, bestaan en de gevolgen van zijn chronische ziekte en de te treffen maatregelen om herhaling of erger te voorkomen. Competenties Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: een situatieanalyse maakt op basis waarvan besloten wordt dat Gezondheid Voorlichting en Opvoeding (GVO) nodig is gezondheidsvoorlichting- en opvoeding op maat geeft met het oog op
25
kennisoverdracht of gedragsverandering voorlichting en andere preventieve activiteiten inhoudelijk op elkaar afstemt en meewerkt aan wetenschappelijk onderzoek bijeenkomsten organiseert, programma’s opstelt, voorlichtingsmateriaal toepast en meewerkt aan landelijke screeningsprogramma’s programmatische voorlichting geeft aan individu of groep de juiste media voor voorlichting en beïnvloeding kiest gefaseerd informatie geeft op een verantwoorde manier barrières wegneemt, die het de zorgvrager moeilijk maken de informatie te hanteren op verzoek geluids- en visuele informatie of internetadressen geeft feitelijke informatie geeft over zaken die met onderzoek/behandeling of hartfalenproblematiek te maken hebben gerichte en begrijpelijke instructie geeft klinische lessen voor verpleegafdelingen, wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners geeft over het ziektebeeld en de leefadviezen en symptomen van verslechtering samenwerkt met professionals, patiëntenvoorlichters en patiënten-, cliënten- en consumentenorganisaties leiding geeft aan de uitvoering van vastgestelde programma’s rond hartfalenproblematiek en samenwerkt met andere disciplines betrokken bij hartfalen de zorgvrager aanspreekt op het al dan niet nakomen van afspraken, overeengekomen naar aanleiding van voorlichting en opvoeding deelneemt aan multidisciplinair overleg ten behoeve van kwaliteitsbewaking en voorlichtingsprogramma’s in een later stadium controleert of de instructies begrepen en opgevolgd zijn. L. Kerntaak: Coördineren Coördineren is het afstemmen en bewaken van de continuïteit van de hartfalenverpleegkundige en medische intra- en extramurale zorg in overleg met de eigen en andere disciplines. De hartfalenverpleegkundige rapporteert in het patiëntendossier en draagt zorg voor overdracht van relevante gegevens opgemaakt uit de contacten met de zorgvrager. Zij bewaakt de medicatie van de zorgvrager, exacerbatie van de basisaandoening en eventueel co-morbiditeit. Competenties Om de zorg te laten verlopen als een continu en integraal proces dat gericht is op de stabilisering of verbetering van gezondheid, welzijn en autonomie van de zorgvrager coördineert de hartfalenverpleegkundige haar verpleegkundige en gedeeltelijk ook medische zorgprocessen, en zorgt ze ervoor dat dit transmuraal wordt voortgezet. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: deelneemt aan casuïstiekbesprekingen met andere disciplines en samenwerkt in multidisciplinaire netwerken afstemming zoekt van de zorg met de zorgvrager en andere zorgverleners in diverse settings zorg draagt voor de continuïteit van de verpleegkundige en medische zorgverlening, een werkplanning maakt en hierbij prioriteiten aangeeft rekening houdt met de rechten en plichten van de zorgvrager en zijn behoefte aan coördinatie inschat en op maat toepast in overleg met zorgvrager en betrokken disciplines maatregelen treft, zodat wordt voorkomen dat de zorgvrager herhaaldelijk zijn casuïstiek moet toelichten preventieve maatregelen treft, zodat wordt voorkomen dat de zorgvrager onnodige medische en verpleegkundige interventies ondergaat ervoor zorgt dat de juiste activiteiten op het juiste moment en door de juiste zorgverleners worden verricht en op een pro-actieve wijze concrete aanwijzingen
26
geeft aan zorgvragers, diens naasten en zorgverleners over de mogelijkheden die aangewend worden om de zorg te realiseren zorgketens opzet om te komen tot een integrale zorgketen rond hartfalenproblematiek ICT aanwendt en de automatiseerder vakinhoudelijk aanstuurt de zorgvrager voorbereidt op ontslag uit het ziekenhuis en het zorgtraject vaststelt. M. Kerntaak: Evalueren van het totale zorgproces Om de kwaliteit van het totale zorgproces te beoordelen evalueert de verpleegkundige de efficiëntie en effectiviteit van de zorgverlening, de samenwerking met andere disciplines en de tevredenheid van de zorgvrager. Het totale zorgproces is een ketenproces en loopt gedurende lange tijd. Competenties Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: het bestaande en benodigde zorgaanbod inventariseert en analyseert en evaluatiecriteria toepast of nieuwe criteria opstelt het zorgproces zowel tussentijds als na afloop evalueert informatie per aandachtsdiscipline doorgeeft of een plan opstelt ter verbetering van de aandachtspunten tijdens poliklinische bezoeken of telefonische contacten tussentijdse veranderingen signaleert en op basis hiervan het zorgplan bijstelt.
5.3
Professiegebonden taken
Context en opgaven Registratie ex artikel 3 Wet BIG brengt impliciet de verantwoordelijkheid en verplichting met zich de bekwaamheid (deskundigheid) te behouden en verder te ontwikkelen. Onbekwaam is immers onbevoegd. Dit vereist een permanente investering van de verpleegkundige om zich op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op haar vakgebied en deze toe te passen. Naast haar eigen ontplooiing als professioneel beroepsbeoefenaar levert zij een bijdrage aan de kwaliteit van de zorgverlening en de professionalisering van het verpleegkundig beroep in het bijzonder die van de hartfalenverpleegkundige zorg. A: Kerntaak: De eigen deskundigheid bevorderen De uitvoering van de specialistische hartfalenzorg wordt door de hartfalenverpleegkundige volgens (inter)nationale beroepsontwikkelingen continue geoptimaliseerd. Competenties Om de kwaliteit van het verpleegkundig beroep op het vereiste peil te houden zodat het kan voldoen aan de maatschappelijke en professionele criteria, werkt de hartfalenverpleegkundige aan de bevordering van de deskundigheid van de beroepsgroep. De uitvoering van de gedifferentieerde zorg zowel op de polikliniek, binnen de instelling, als binnen de beroepsgroep verloopt adequaat en transparant, volgens de laatste (inter)nationale ontwikkelingen. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: van haar ervaringen leert door te reflecteren op het eigen handelen, flexibel inspeelt op de voortdurende ontwikkelingen binnen haar beroep, nieuwe mogelijkheden in de hartfalen-zorgverleningsdiensten bedenkt en daar flexibel mee omgaat de grenzen van de eigen deskundigheid kent en hanteert en zo nodig advies en scholing vraagt bij de cardioloog congressen bijwoont of bijdragen levert aan symposia en congressen, lezingen volgt en nascholing geeft op het gebied van hartfalen aan verpleegkundigen, arts assistenten, huisartsen wijkverpleging e.d.
27
een voorbeeldfunctie heeft als het gaat om coördinatie, uitvoering en evaluatie van inhoud van het hartfalenverpleegkundige zorgbeleid balans weet te houden tussen beroepsontwikkelingen en ontwikkelingen binnen de instelling door pro-actief deel te nemen aan ontwikkelingen van het instellingsbeleid t.a.v. zorgvragers met hartfalen wet- en regelgeving in de beroepspraktijk en -ontwikkeling concreet maakt, de mogelijkheden en beperkingen implementeert, toetst en evalueert en, via de juiste wegen, voorstellen doet ter verbetering t.a.v. de zorg voor zorgvragers met hartfalen. B. Kerntaak: De kwaliteit van verpleegkundige zorg bevorderen De hartfalenverpleegkundige spoort op systematische wijze aandachts- en knelpunten op in de totale zorgverlening en onderneemt stappen om deze aan de orde te stellen en op te lossen. Zij streeft naar een kwaliteit van zorg die de maatschappelijke en beroepsmatige ontwikkelingen volgt. Ze verwijst bij knelpunten op andere gebieden naar de desbetreffende deskundigen. Zij is kritisch ten aanzien van haar eigen handelen en dat van collega’s en overige betrokken professionals. Competenties Om de kwaliteit van de zorg te bewaken en te waarborgen participeert de hartfalenverpleegkundige in het ontwerpen van kwaliteitszorg op afdelings- en transmuraal niveau. De kwaliteit van de gedifferentieerde zorg wordt zowel volgens de maatschappelijke als laatste beroepsinhoudelijke ontwikkelingen onderhouden en ontwikkeld. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: zich op doelmatige en doeltreffende wijze inzet voor de intra- als en extramurale ketenzorgverlening, verantwoording geeft over de verleende zorg en de gemaakte keuzes en voorwaarden schept om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en deze uitvoert volgens (nieuwe) werkwijzen en (standaard)procedures uitvoering geeft aan hartfalenverpleegkundige aandachtspunten om nieuwe ontwikkelingen te implementeren, protocollen en werkafspraken actueel te houden, bijscholing te geven en de kwaliteit van het aandachtsgebied te bewaken voor de uitvoering van zorg werkwijzen, (standaard)procedures en criteria ontwikkelt initiatieven neemt voor kwaliteitstoetsing en -verbetering op afdelingsniveau en in de intra- en transmurale trajecten, en een bijdrage levert aan ontwikkeling en onderhoud van kwaliteitscriteria meewerkt aan vraaggestuurde zorgverlening en kan samenwerken met kwaliteitsfunctionarissen en andere (in)direct betrokkenen deelneemt aan kwaliteitsgroepen met cliënten-, patiënten- en consumentenorganisaties en zorg draagt voor overdracht van aandachtspunten aan betrokkenen voorstellen doet voor kwaliteitsverbetering door verbetering van (geautomatiseerde) rapportage- en registratiesystemen voorstellen doet voor overleg gericht op verbetering van communicatie tussen partijen (in)direct betrokken in de ketenzorg meewerkt aan de invoering van uitgewerkte modellen voor kwaliteitsverbetering en in de ontwikkeling en verbetering van protocollen en richtlijnen participeert kwaliteitscontroles uitvoert door het organiseren van intercollegiale toetsing de zorgresultaten van verbeteringstrajecten bewaakt en creatief is in het bedenken van oplossingen in hiaten in de zorg met andere disciplines onderhandelt om te komen tot optimale ketenzorg waarin de zorgvrager krijgt waar hij recht op heeft verpleegmodellen kent en deze kan toepassen op de hartfalenverpleegkundige zorg en haar dagelijks interveniëren.
28
C: Kerntaak: De beroepsuitoefening professionaliseren Professionalisering heeft betrekking op het ontwikkelen van opvattingen over taken, houding en verantwoordelijkheden van de verpleegkundige. De beroepsuitoefening wordt zo afgebakend van andere disciplines. De NVHVV speelt als beroepsorganisatie een belangrijke rol in het professionaliseringsproces van de hartfalenverpleegkundige zorg: zij bewaakt de groei van de verpleegkundige domeingrenzen binnen de hartfalenverpleegkundige zorg en draagt bij aan een verantwoord substantieel overnameproces van medische taken binnen de hartfalenzorg naar de hartfalenverpleegkundige. Competenties Om het beroep van verpleegkundige te ontwikkelen tot een professie die aansluit bij maatschappelijke verpleegkundige en medische ontwikkelingen vervult de hartfalenverpleegkundige een actieve rol in de vernieuwing van het beroep. Zij vervult een verantwoordelijke functie binnen de hartfalenzorg waarin de zorgvrager de verpleegkundige en medische zorg ontvangt die hij nodig heeft en past bij de fase van zijn ziekteproces. De kwaliteit van haar zorgverlening komt overeen met de doelen van het afdelings- en instellingsbeleid inzake optimale hartfalenzorg. De opvattingen over taken, beroepshouding en verantwoordelijkheden worden onderhouden en manifesteren zich volgens eigen en andere beroepsmatige en maatschappelijke ontwikkelingen. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: vanuit de hartfalenverpleegkundige optiek een bijdrage levert aan de handelwijzen binnen de gezondheidszorg en in interdisciplinaire samenwerkingsverbanden participeert bijdragen levert aan de positieverbetering van de hartfalenberoepsgroep door te participeren in netwerken van belangen- of beroepsorganisaties een bijdrage levert aan de uitvoering van (verplegings)wetenschappelijk onderzoek gericht op de diagnostiek, therapie en de zorg rondom hartfalen zich identificeert met de waarden van het hartfalenberoep en de beroepswaarden in de dagelijkse praktijk uitdraagt de wet- en regelgeving concreet maakt in de beroepspraktijk en -ontwikkeling en deelneemt aan professionele verenigingen en hiervan afgeleide werk- en vakgroepen het opzetten van verpleegkundige adviesraden ondersteunt en deelneemt aan verpleegkundige adviesraden of adviseert inzake instellingsbeleid zorgkwesties in de ontwikkeling van nieuwe classificatiesystemen, standaarden en modellen gericht op de zorgvragers met hartfalen participeert en deze kan toepassen in de praktijk in verplegingswetenschappelijk onderzoek en ethische commissies participeert of bij minder frequent voorkomende ziektebeelden bronnen weet te raadplegen om zo ontbrekende kennis aan te vullen en de gevraagde zorgverlening te bieden. De hartfalenverpleegkundige komt steeds vaker in aanraking met ethische kwesties die betrekking hebben op vragen en keuzes waarbij tal van zingevingvraagstukken aan de orde zijn, zoals autonomie, onzekerheid, verwaarlozing, ontreddering of lijden. De zorgvrager ziet de hartfalenverpleegkundige daarbij vaak als eerste gesprekspartner vanwege de laagdrempeligheid van haar functie. Competenties Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: professioneel omgaat met het spanningsveld tussen professionele en eigen deskundigheid van de zorgvrager en haar handelen hierop aanpast professioneel omgaat met tegengestelde belangen, zoals de belangen van de zorgvrager versus de eigen professionele belangen en de organisatiebelangen.
29
Het verpleegproces is geen statisch, maar een cyclisch en dynamisch proces. Observatie en evaluatie door de hartfalenverpleegkundige vindt voortdurend plaats in alle fasen van het proces. Door deze gegevens te rapporteren wordt de hartfalenverpleegkundige zorg overdraagbaar, toetsbaar en controleerbaar. De hartfalenverpleegkundige kan te maken krijgen met nieuwe informatie en onverwachte omstandigheden die kunnen leiden tot veranderingen in de diagnosestelling of de uitvoering van eigen en multidisciplinaire werkzaamheden. Evaluatie van het totale verpleegproces tijdens en aan het eind kan voor de hartfalenverpleegkundige tevens aanleiding geven tot verzoek om bijstelling. Competenties Voor het systematisch, methodisch en doelgericht handelen in de uitvoering van op de zorgvrager gerichte taken, volgt de hartfalenverpleegkundige bewust en kritisch de stappen in het verpleegproces. De zorgvrager krijgt op een zo efficiënt en effectief mogelijke wijze continue kwaliteitszorg. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: procesmatig werkt om beoogde resultaten te kunnen behalen inspeelt op veranderende omstandigheden, ideeën en nieuwe informatie en binnen haar vakgebied zelfstandig beslissingen neemt die protocollair vastgelegd zijn waar het de multidisciplinaire trans- en extramurale aangelegenheden betreft, het initiatief neemt tot het aandragen van oplossingen en het bespreekbaar maken op de daarvoor geëigende overlegmomenten de communicatiestructuur en de besluitvormingsprocessen kent in alle fasen (intra-, trans- en extramuraal) van het verpleegproces samenwerkt met de zorgvrager en opkomt voor zijn belangen probleemoplossend denkt en problemen binnen een bredere en organisatie overstijgende context plaatst.
5.4 Organisatiegebonden taken Het intramurale instellingsbeleid vormt doorgaans het kader waarbinnen de hartfalenverpleegkundige haar zorg verleent. Zij heeft vanuit haar eigen deskundigheid en verantwoordelijkheid een belangrijke rol in de bedrijfsvoering van haar organisatie-eenheid, maar ook van de eenheden waar hartfalenzorg wordt verleend. Daarnaast heeft zij een medeverantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van de hartfalenzorg in het algemeen en de hartfalenverpleegkundige zorg in het bijzonder. Ze ontwikkelt en optimaliseert daarmee de voorwaarden voor de kwaliteit van haar beroepsuitoefening zodat de zorgvragers de hartfalenzorg ontvangen waar zij recht op hebben. A. Kerntaak: Bijdragen aan het verpleegbeleid en beheer van de organisatie-eenheid Het beleid van de organisatie-eenheid heeft onder andere betrekking op de kwaliteit en kwantiteit van de hartfalenzorg, de omgang met de zorgvrager, de personele zorg en de geautomatiseerde registratie- en rapportagesystemen van de hartfalenverpleegkundige en de multidisciplinaire registratie en rapportagesystemen binnen de ketenzorg. Daarnaast heeft het beleid betrekking op de logistieke bevoorrading van de zorgeenheden. Het is van belang dat de hartfalenverpleegkundige hierbij betrokken is, omdat deze beleidsonderdelen de voorwaarden voor haar beroepsuitoefening vormen. Ook beheersmatig heeft ze een aantal voorwaardenscheppende taken. Het gaat om het bijhouden en bevoorraden van voorraden werkmateriaal, medicatie en het logistiek afstemmen van aanlevering werkmaterialen. Daarnaast speelt ze een rol in het bijhouden van kennis en inzicht in de financiële middelen van de hartfalen-zorgeenheden. De beleid- en beheersonderdelen voor de uitvoering van hartfalenzorgverlening worden door de inbreng op afdeling- en instellingsniveau optimaal beïnvloed, wat leidt tot de gewenste kwaliteitszorg en gelijkwaardige arbeidsomstandigheden.
30
Competenties Om de zorgverlening op de organisatie-eenheid zo efficiënt, effectief en goed mogelijk te laten verlopen, levert de hartfalenverpleegkundige een bijdrage aan het totstandkomen van het verpleegbeleid en het beheer van de organisatie-eenheden rond hartfalenzorg. Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: meewerkt aan het opstellen en uitvoeren van het beleidsplan hartfalenzorg en een substantiële bijdrage levert aan de ontwikkeling van het toekomstige beleid van de organisatie-eenheid uitvoering geeft aan het hartfalenbeleid en signalen oppakt die kunnen leiden tot veranderingen m.b.t. hartfalen meedenkt over ontwikkelingen die van belang zijn voor de beleidsontwikkeling van de instelling en een bijdrage levert aan het instellingsbeleid door het uitvoeren van zorg binnen de doelstelling en visie van de instelling hoge werkdruk en moeilijke werkomstandigheden onderkent en initiatieven neemt om de situatie te veranderen individuele- als groepsgebonden zorgvraagstukken bij hartfalen en complicaties signaleert en oplossingsrichtingen formuleert voor structurele aandachtspunten en problemen toepasbare verpleegmodellen in de hartfalenzorg kent, deze toepast, de winst evalueert en deze vertaalt in financiële consequenties informatie over nieuwe werkwijzen en methoden geeft, deze vertaalt in termen van kwaliteitswinst en financiële consequenties aangeeft vakinhoud naar dagelijks handelen vertaalt en haar beroepswaarden in de hartfalenzorg uitdraagt continu de eigen werkstijl en die van de afdeling durft te evalueren en waar gewenst aan te passen en daar waar nodig het inzicht vergroot in hartfalenzorgbeleid een educatieve functie vervult t.a.v. het hartfalenbeleid voor nieuwe collega’s, leerlingen en stagiaires. B. Kerntaak: Intercollegiaal en multidisciplinair samenwerken Voor de continue uitvoering van de hartfalenverpleegkundige zorg werkt de hartfalenverpleegkundige voornamelijk zelfstandig. Door de verdere ontwikkeling van de ketenzorg rond hartfalen zullen steeds meer directe samenwerkingsrelaties ontstaan met beroepsbeoefenaren die zich op hetzelfde zorgdomein bevinden, ook buiten de instelling. Deze samenwerking staat in het teken van het bewaken en optimaliseren van de kwaliteit van de ketenzorg hartfalen. Daarnaast zal die samenwerking nieuwe inzichten en kennis met zich meebrengen die binnen het instellingsbeleid kunnen worden geïntroduceerd. Competenties Dit betekent in concreet handelen en gedrag dat de hartfalenverpleegkundige: deelneemt aan samenwerkingsverbanden en netwerken met beroepsgenoten en andere hartfalendeskundigen fungeert als contactpersoon/casemanager tussen relevante disciplines of instellingen (nieuwe) collega’s, leerlingen en stagiaires begeleidt, variërend van inwerken en onderricht geven tot het vervullen van een consultfunctie in alle fasen van het hartfalenverpleegkundige zorgproces vaardig communiceert, de materie kent en goed kan onderhandelen klinische en poliklinische aandachtspunten betreffende hartfalen op elkaar afstemt, of voorstellen doet ter afstemming en uniformering van de hartfalenzorg andere college’a stimuleert om zich te uiten over hun gevoelens en waarnemingen inzake samenwerken.
31
Bijlage Begrippenlijst Acuut Begeleiden Beroepsdeelprofiel Casemanagement Chronische zieken
Compliance Deelgebied van verpleegkundige beroepsuitoefening Differentiatie Format beroepsdeelprofiel Intensieve klinische zorg
Kerntaken
Kernopgaven
Niveau van verpleegkundige beroepsuitoefening Preventie
Transfer Verpleegkundige
Hevig, met een snel (mogelijk levensbedreigend) verloop. Invloed uitoefenen op het functioneren van de zorgvrager die erop gericht is problemen of terugval te voorkomen, situaties draaglijk te maken of de zelfstandigheid of zelfredzaamheid te vergroten. Een verbijzondering van het hartfalenverpleegkundig beroepsprofiel, gericht op een expliciete beschrijving van beroepsuitoefening, verbonden aan een niveau en een welomschreven groep zorgvragers. Doelgericht het gehele proces op elkaar afstemmen van de zorgvrager, die in het kader van een bepaald vraagstuk te maken krijgt met meerdere aanbieders van diensten en waarbij meerdere belangen een rol spelen. Zorgvragers met een of meer lichamelijke aandoeningen, waarmee ze hoogstwaarschijnlijk de rest van hun leven te maken hebben. Hun klachten zijn te verminderen of te behandelen maar de ziekte is meestal niet te genezen. Zij komen binnen alle situaties van de gezondheidszorg voor. Therapietrouw c.q. strikte naleving van regels. Een te onderscheiden deel of terrein van verpleegkundige beroepsuitoefening, op basis van een representatieve groepering van zorgvragers. Dat wil zeggen een groepering van zorgvragers met eigen, herkenbare en te generaliseren zorgvragen. Een te onderscheiden vorm van verpleegkundige zorg aan specifieke zorgvragers binnen een bepaald deelgebied op een bepaald niveau. Raamwerk met richtlijnen dat beroepsdeelprofielen voorziet van een gestandaardiseerde basis. Alle intensieve vormen van verpleegkundige zorg die binnen en buiten het ziekenhuis gegeven wordt. De term verwijst naar de inhoud, niet naar de locatie van de zorg. Het gaat om zorg die sterk bepaald wordt door medisch-technologische ontwikkelingen en tegelijkertijd hoge eisen stelt aan de begeleiding van de zorgvrager. Sets van inhoudelijk samenhangende beroepsactiviteiten die door een belangrijk deel van de verpleegkundigen worden uitgeoefend. Dat wil zeggen: zij weerspiegelen de kenmerkende werkzaamheden van de verpleegkundige, geordend in logische volgorde van het beroepsproces. De opgaven of problemen waarmee een verpleegkundige regelmatig te maken heeft, die kenmerkend zijn voor het beroep en waarbij van de verpleegkundige een oplossing en een aanpak wordt verwacht. Dergelijke problemen stellen de verpleegkundige voor keuzes of dilemma's en zijn daarmee complex van aard. Beroepsuitoefening geordend naar verpleegkundige bekwaamheid, die parallel loopt met een groei in professionele beroepsuitoefening en met beroepservaring. Een niveau in beroepsuitoefening is niet alleen gekoppeld aan specialisatie in een bepaald type zorg. Bestrijden van risicofactoren en het bevorderen van positieve determinanten van gezondheid om nieuwe gevallen van problemen van gezondheid te voorkomen (primair), vroegtijdig risicofactoren van ziekte of problemen van gezondheid op te sporen en te behandelen (secundair) en om ernstiger gevolgen van bestaande problemen te voorkomen (tertiair). De mate waarin een verpleegkundige competentie toe te passen in uiteenlopende beroepsmatige situaties. Structuur van niveaus en deelgebieden in verpleegkundige
32
beroepsstructuur Verplegen
beroepsuitoefening. Het beroepsmatig ondersteunen en beïnvloeden van de vermogens van de zorgvrager bij feitelijke of potentiële reacties op gezondheid- of daaraan gerelateerde bestaansproblemen en op behandeling of therapie, om het evenwicht tussen draagkracht en draaglast te handhaven of te herstellen.
Geraadpleegde literatuur - Bakker, R. De opleiding Advanced Nursing Practice en de mogelijke rollen van een PA nurse in de cardiologie. Cordiaal 2002;2; 15-18 - Boer-Dennert, M.M. de; Bruggeling, A.J. ; Huisman,C.A.M.; Kragt,K.: Suur, M.H. - Cleuren G., dr. C. Lucas, J. Jans, J. Jansen, dr. T. Jaarsma; Ervaringen uit Maastricht en Leiderdorp; Cordiaal Jrg.22 december 2001 nr.5; 150-154 - Cline CMJ, Israelsson BYA, Willenheimer RB et al. A cost effective managemnet programme for heart failure reduces hospitalisation; Heart 1998;80:442-6. - De researchverpleegkundige; NVHVV het functieprofiel 2000 - Dierx drs J en drs. A. Craanen-van Teunenbroek. De meest gestelde vragen over hartfalen; Nederlandse Hartstichting,. Britisch Medical Journal, 2000: - Doughty R.. Integrated care for patients with chronic heart failure: the New Zealand experience. Improving Outcomes in CHF. S. Stewart. - Dunselman, P.H.J.M. Hartfalen en beta-blokkers, een taak voor de hartfalenpolikliniek? Klinische cardiologie, 2002:1;50-53 - EADV Beroepsdeelprofiel diabetesverpleegkundige, concept27/08/01/bb oktober 2001 - Evangelista L. . Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failure. July/aug 2001. 294-301. - Format beroepsdeelprofiel AVVV, juni 2002 - Henrick, Phd, Rn, Department of Cardiology, Hines VA Hospital, Chicago, IL; Cost-Effective Outpatient Management of Persons with Haert Failure; Cardiovasculair Nursing 16(2):50-56, 2001. - Graaf de T. Leven met beleid. Nursing. 11-1998. 27-31. - Hunink, H. Huijer-Abu-Saad, N. Bouwmans, T. Jaarsma. Cordiaal 2001:3;72-75. G. Een actieve rol voor adequate zorg. - Jaarsma T. Heart failure: Nurses care; Dissertation: Maastricht 1999 - Jaarsma, T. De polikliniek hartfalen in Nederland, waar zijn we, waar gaan we naar toe? Cordiaal 2000:3;81-85 - Jaarsma T., Ruud J.G. Halfens, Huda Huijer-Abu Saad, vakgroep verplegingswetenschap, Universiteit Maastricht.) Cordiaal december 1996, nr 5 – Heropname van oudere patiënten met hartfalen. - Jaarsma, T. Seks en hartfalen.:5;160-163 Cordiaal 2001 - Jaarsma, T:2;9-11 Een sprookje.Cordiaal 2002 - Jaarsma Drs. T., Prof. Dr. H. Huijer-Abu Saad ; Vakgroep verplegingswetenschap, Rijksuniversiteit Limburg, Verpleegkundige zorg en hartfalen – september 1995 - Loor S. de, T. Jaarsma; Zorg aan patiënten met hartfalen: de stand van zaken anno 2000; Cordiaal 2002:1:22-26 - Louz, C.H. en Janssen, C. Trends in opleidingen. Cordiaal 2002:2 36-37 - Michalsen, König G, Thimme W; Preventable causative factors leading tot hospital admission with decompensated heart failure; Heart 1998;80:437-441. - Multidisciplinaire richtlijnen Chronisch hartfalen 2002 ter vervanging van de CBO Consensus Hartfalen 1994. Initiatief van de Nederlandse vereniging voor Cardiologie en Nederlandse Hartstichting. - Nederlandse Hart Stichting. Multidisciplinaire voorlichting, Hartfalenzorgmap - NVHVV, Protocol betreffende een onderzoek naar: Kosten en effecten van een nieuw zorgmodel voor de gespecialiseerde, poliklinische behandeling van patiënten met ernstig hartfalen dec 1997 - Paul S. Implementing an outpatient congestive heart failure clinic: The nurse practitioner role.
33
Heart & Lung. Nov /dec. 1997. 486-491. - Pool A. Chronisch ziek zijn, levensloop en de verpleegkundige bijdrage. TvZ. 1997, nr 18 534-538. - Pool, A. ea maart 2001Met het oog op de toekomst :; zorg voor verstandelijke gehandicapten - Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure; N Engl Med 1995;333:1190-5. - Sterk I.. Thuisbehandeling bij hartfalen. Cordiaal 1999: 4; 130-132. - Six A.J. : De cardiologie vereenvoudigd. Lemma 2002 pag. 74 - Stewart S. Improving outcomes in chronic heartfailure. A practical guide to specialist nurse intervention. - Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg, Chronische Ziekten in het jaar 2005; deel 4 - Scenario’s voor beleid, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Antwerpen, 1992. - Thesasaurus: zorgen en welzijn. www.nizw.nl - Verpleegkundig beroepsprofiel Leistra e.a Utrecht, LCVV, 1999 - Wal M. van der Cordiaal jrg.17. December 1996, nr.5. M. van der. Eindelijk een zuster op de poli.
Opstellers beroepsdeelprofiel Dit beroepsdeelprofiel is tot stand gekomen binnen het kader van het programma Beroepsontwikkeling van de Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV). Het is samengesteld door de ontwikkelgroep Beroepsdeelprofiel Hartfalenverpleegkundige, bestaande uit vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging Hart-, en Vaat Verpleegkundigen (NVHVV): Josiane Janssen, coördinator ontwikkelgroep beroepsdeelprofiel, hartfalenverpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Maastricht Lex Knubben, hartfalenverpleegkundige, Universitair Medisch Centrum Nijmegen. Lammy Pol, hartfalenverpleegkundige, Medisch Centrum Alkmaar. Gees van Rossum, hartfalenverpleegkundige, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Tonny Veelenturf, hartfalenverpleegkundige, Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Gees van Rossum is als externe expert aangetrokken en lid van de NVHVV. De overige leden van de ontwikkelgroep zijn tevens lid van de NVHVV werkgroep hartfalen.
34
