Gyulladásos bélbetegség kezelése Konzervatív Sebészi
FIGAMU, 2015. Szamosi Tamás
Balatonalmádi 2015. április 18.
Magyar Honvédség Egészségügyi Központ
Lestár Béla
Crohn-betegség megjelenési formái
A Crohn-betegség viselkedésének változása Cumulative Probability (%)
100 90
80 70
Penetrating
60 50 40
Inflammatory
30
Stricturing
20 10 0 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
Months
Patients at risk:
N=
2002
552
Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.
229
95
37
A sebészeti kezelés indikációi – de mikor elkerülhetetlen a műtét? Abscessus (7%) Konglomeratum (12%)
A gyógyszeres kezelés sikertelensége (34%)
Obstructio (22%) Fistula (24%) Ann Surg 214:231, 1991
Analis fistula, „Crohn anus”
Fisztulák Klasszifikáció: Alacsony vs. magas (linea dentata)
Hughes-klasszifikáció (pathogenetikai) Külső vagy belső
–Park-féle beosztás (külső sphincter)
Cardiff-beosztás (fekély-fistula-strictura; 0-2) Érintett szervek szerint (rectovaginalis, enterocutan, stb.)
egyszerű felületes, alacsony-transphinctericus vagy intersphinctericus, egynyílású, nincs tályog vagy strictura komplex tályogot drenál, magas trans-sphintericus, többnyílású, rectovaginális komponensű vagy rectum gyulladásával járó
Perianalis érintettség: Populációs adatok: 21-23%, centrum: 40-54% Egyéb: rectovaginalis 9%, enterocutan 10-13,6%, interintestinalis 19,3%
Kiújulás nélküli túlélés
Glass RE: Br J Surg 1985;72(suppl):93-95 Sands BE et al: Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:912-20
Submucosus Rectovaginalis Komplex
Postoperatív idő (hónapok)
T Löffler et al: Long-term success rate after surgical treatment of anorectal and rectovaginal fistulas in Crohn’s disease. Int. J. Colorectal Dis (2009) 24:521-526.
Szimplex fisztula tünetek nélkül Nem igényel kezelést
Szimplex fisztula tünetekkel 1. 2.
tályog kizárása az anatómiai viszonyok tisztázása • •
3.
összefügg a belekkel (gyulladás? stenosis?) egyéb szervi érintettség?
a beteg tápláltsági állapota?
Perianalis érintettség: • narcosisban végzett vizsgálat/feltárás (EUA) • RDV
De mi legyen a komplex fisztulákkal Kedves Tanár Úr! Van egy betegem, 65 éves betegem, akinek anamnézisében toxikus hepatopathia, cholelithiasis, pitvarfibrilláció, hypertonia, varicositas cruris lu., Th VII. vertebrae fractura, 2008-ban diverticulosis sigmae, sigma adenoma, pseudopolyposis, majd székelési zavart okozó szűkület miatt sigma resectio, rectosigmoidalis anastomosis képzése szerepel, hist.: colitis ulcerosa. 2013.03.01. colonoscopia során az anastomosistól aborálisan, a kb. 10 cm-es rectum kifejezett pseudopolypokkal járó gyulladás képét mutatja: Crohn-colitis. 2013-tól szteroid, azathioprin kezelést kapott. 2015.04.08.: naponta 3-4x van széklete, nem véres, nem fekete. Ts: 95 kg. Fulladás nincs, terhelhetősége kb. 150 m, majd lába megfájdul. Láztalan. Köhögési rohamai vannak. Szívultrahang: EF: 59. BP 57 mm-es! Gy.: Bisoprolol, Algopyrin, Calcisedrin, Venotec 1x1, Clexane, Controloc, Furosemid, Imuran, Pentasa, Renitec, Salofalk kúp 2x500 mg. Doh.: 15 éve ex. (addig 20 szál naponta).
A glutealis tájéka így néz…
Made by: Dániel Pálinkás on very Smart Phone
Diagnózis -Kismedencei MR (76-100%, add.: 15-21%)* -Endoscopos UH (56-100%, add.: 10-15%)* -proctosigmoidoscopia/colonoscopia (terminalis ileum?) -fistulographia – nem ajánlott! *(Schwartz DA et al Gastroenterology (2001) 121:1064-1072)
ECCO ajánlások (2010):
Sebészet – a kismedencei MR a komplex perianalis fistulák ellátásában Az MR nyújtotta információ a betegek 21%-ában módosította a sebészi ellátást (12/56 ) Sebészeti lelet
MRI lelet Az elváltozás osztályozása
Valós (+)
Ál (+)
Ál (-)
Superficialis submucosalis
3
0
Intersphinctericus
22
Transsphinctericus
Valós (-)
Végleges sebészeti lelet
Valós (+)
Ál (-)
Standard referencia
0
3
0
3
7
0
20
2
22
20
0
1†
21
0
21
Suprasphinctericus
0
0
0
0
0
0
Extrasphinctericus
7
1
0
7
0
7
Sinus
3
1†
0
3
0
3
Összesen
56
8
0
54
2
56
Intersphinctericus
2
0
0
2
0
2
Ischiorectalis
3
1
1
4
0
4
Levator feletti
20
2
0
13
7
20
Összesen
25
3
1
19
7
26
9
0
0
6
3
9
Levator feletti
5
0
0
4
1
5
Összesen
14
0
0
98
10
4
14
52
6
2
52
51
3
54
Primer fistula
48
Tályog
83
Patkó tályog Levator alatti (ischiorectalis/intersphinctericus fossa)
Belső szájadék azonosítása
Beets-Tan RGH et al: Preoperative MR Imaging of anal fistulas: does it really help the surgeon? Radiology. 2001;218(1): Spencer JA et al: Outcome after surgery for perianal fistula: predicitve value of MR Imaging. Am J Roentgenology. 1998;171:403-406.
Az MR-en ez látszik
Mit tegyünk a beteggel? 1. Adjunk szisztémás szteroidot, antibiotikummal, majd állítsuk immunszuppresszív kezelésre a beteget 2. Hatékony terápia híján vonjuk be klinikai vizsgálatba!
3. Draináljuk a fisztulát, kezdjünk antibiotikum kezelést, majd a malignitas kizárása után adjunk biológiai kezelést 4. Hívjunk papot 5. Végezzünk fistulectomiát, szükség esetén lebeny plasztikával 6. Az eddigi terápiát egészítsük ki per os budesonid-dal
Mit tegyünk a beteggel? 1. Adjunk szisztémás szteroidot, antibiotikummal, majd állítsuk immunszuppresszív kezelésre a beteget 2. Hatékony terápia híján vonjuk be klinikai vizsgálatba
3. Draináljuk a fisztulát, kezdjünk antibiotikum kezelést,
majd a malignitas kizárása után adjunk biológiai kezelést 4. Hívjunk papot!
5. Végezzünk fistulectomiát, szükség esetén lebeny plasztikával 6. Az eddigi terápiát egészítsük ki per os budesonid-dal
Komplex perianalis fistula rendszer
Crohn-os perianalis fistula rendszer
• 21 Patients: Median 3 fistulae • Management • Drainage Sepsis • Insertion of Seton • Infliximab (0,2,6 weeks) • Removal seton 2 weeks • Results – 20 Months • 10 patients – Complete response • 11 patients – Partial response • 0 patients – No response 2004
Gyógyszeres kezelés Klinikai válasz lépett fel, ha a draináló fisztulák száma 50%-kal csökken Záródott egy fisztula, ha komtresszióra sem ürül belőle váladék Marzo M et al: Management of perianal fistulas in Crohn’s disease: An upto-date review World J Gastroenterol. 2015;7; 21(5): 1394–1403
Spontán záródás: 6-13% (RCT placebo ágból számított) Antibiotikumok (ECCO 9G): -kevés, nem kontrollált adat (Thia KT et al IBD 2009;15: 17-24) -egyszerű fisztulák: első vonal, komplex fisztulák: kiegészítő szerep: ciprofloxacin 2x500 mg, metronidazol 2x500 mg
Gyógyszeres kezelés Immunszuppresszív szerek (ECCO 9J, M): Azathioprin: indukció és fenntartó kezelés •metaanalízis– 5 study, 54% vs. 21% OR: 4,4 CI 95[1,5-13,2] •másodlagos végpont – RCT nincs Mycophenolat mofetil: igen kevés adat Methotrexate: •Retrospektív vizsgálatban 44%-os teljes vagy részleges fisztula záródás Cyclosporin: •Kevés adat, iv. hatás kimutatható •oralis kezelés = gyors hatásvesztés Anti-TNFɑ: •ACCENT II, CLASSIC I, GAIN, CHARM, Lymphocyta migráció gátló szerek (pl.: vedolizumab): •Nincs adat
Idős Crohn-beteg kezelése Kb. a betegek 10-15%-a 60 éves kor felett kerül diagnosztizálásra
A fertőzések előfordulásának vizsgálata során az életkor önálló rizikótényezőnek bizonyult, és jelentős része van a mortalitás kialakulásáért A kezelés alapvető szabályi hasonlóak, de „Start low - go slow” Az idősebb korban diagnosztitált Crohn-betegekben hamarabb alakulhat vastagbél carcinoma
Vigyázat! Egyéb medikáció (pl.: allopurinol) Gisbert JP, Chaparro M: Inflammatory Bowel Disease in the Elderly. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(5):459-477. Baars JE et al. Age at diagnosis of inflammatory bowel disease influences early development of colorectal cancer in inflammatory bowel disease patients: a nationwide, long-term survey. JGastroenterol 2012; 47: 1308–22. Karvellas CJ et al. Increased risk of colorectal cancer in ulcerative colitis patients diagnosed after 40 years of age. Can JGastroenterol 2007; 21: 443–6.
Analis feltárás célja a megfelelő drainalás, de az analis csatorna és környezetének formája nem változzon. Ref:nlcafe.hu
A sebész szerepe • Abscessus – septicus szövődmények megelőzése – kezelése • Heroizmus kerülése • Fistulotomia/fistulectomia – incontinentia • Gyógyszeres kezelés hatástalansága esetén tehermentesítés • Proctectomia csak végső esetben
A hatékony választás A konzervatív kezelés és sebészi ellátás megfelelő kombinációja
Egy hatékony választás TNFɑ-gátló kezelés és sebészi ellátás kombinációja Bor R et al.: Efficacy of combined anti-TNF-alpha and surgical therapy in perianal and enterocutaneous fistulizing Crohn's disease--clinical observations from a tertiary Eastern European center. Scand J Gastroenterol. 2015;50(2):182-7.
És ha minden jól megy…
Problémás esetek Shincter apparatus durva destructioja (Túlzott sebészi feltárás)
Problémás esetek
Elefántfül laesio + fistulák (vágni vagy nem vágni?)
Wexner: Analis Crohn betegségben kialakult széklet incontinentia többször alakul ki a sebészi feltárás miatt mint a betegségtől magától.
Tehát szövet kímélő limitált feltárás, megfelelő, tartós drainage.
Ano(recto-) vaginalis fistula Setonnal drainálva
Rectovaginalis fisztulák • Sebészi kezelés: – tünetmentes, alacsony, analisintroitalis fistula nem igényel kezelést (ECCO 9O) – endorectalis advancement flap: • rövidtávú eredmények: – 42-68%-ban sikeres
• Levatorplastica additív hatás? • Biológiai terápia időzítése? – Az aktív gyulladás megszűntetése javítja az eredményeket.
Löffler et al: Int. J. Colorectal Dis 2009;24:521-526 Ruffolo et al: Br J Surg (2009) 96(10): 1190-5
Enterocutan fistula
Crohn-os enterocutan fistula
Mit tegyünk a beteggel? 1. Adjunk szisztémás szteroidot, antibiotikummal, majd állítsuk immunszuppresszív kezelésre a beteget 2. Hatékony terápia híján vonjuk be klinikai vizsgálatba!
3. Draináljuk a fisztulát, kezdjünk antibiotikum kezelést, majd próbálkozunk immunszuppresszív terápiával és annak hatástalansága esetén adjunk biológiai kezelést? 4. Hívjunk papot! 5. Tisztázzuk a diagnózist és végezzünk feltáró hasi műtétet 6. Várjuk meg a per secundam gyógyulást, kötözzük szövetbarát ragasztókkal
Mit tegyünk a beteggel? 1. Adjunk szisztémás szteroidot, antibiotikummal, majd állítsuk immunszuppresszív kezelésre a beteget 2. Hatékony terápia híján vonjuk be klinikai vizsgálatba! 3. Draináljuk a fisztulát, kezdjünk antibiotikum kezelést, majd próbálkozunk immunszuppresszív terápiával és annak hatástalansága esetén adjunk biológiai kezelést? 4. Hívjunk papot!
5. Végezzünk feltáró hasi műtétet 6. Várjuk meg a per secundam gyógyulást, kötözzük szövetbarát ragasztókkal
Crohn-os enterocutan fistula
Crohn-os enterocutan fistula
Inter-intestinális fistula
Iloe-sigmoidealis fistula CT képe
Iloe-sigmoidealis fistula CT képe
Iloe-sigmoidealis fistula
Ileo-ascendostomai és sigmoideo-rectostomia
Inter-intestinalis fistula (több szakaszos műtét)
Ileo-sigmoideal fistula
Ileo-sigmoideal fistula
Ileo-sigmoideal fistula
Ileo-sigmoideal fistula
Inter-intestinális tályoggal szövődött kiterjedt fistula rendszer
Tályoggal szövődött bélconglomeratum
Dr. Cserepes Éva
Tályoggal szövődött bélconglomeratum
Tályoggal szövődött bélconglomeratum
Tályoggal szövődött bélconglomeratum
Hólyagérintettséggel és tályoggal együtt járó bélconglomeratum
Hólyagérintettséggel és tályoggal együtt járó bélconglomeratum
Inter-intestinális fistula és tályog rendszer diffúz hasüregi gyulladással
Súlyos septicus állapot: Többszörös bélresectio, anastomosis nélkül Műtét: Többszörös bélresectiot kellett végezni diffúz peritonitis és mesenterium gyökben lévő tályog miatt. Eredmény: magas jejunostomia, 1 méter izolált ileum segmens és lezárt colon.
Kezélés: 1. Masszív parenterális kezelés 2. Az izolált ilealis segmens perfúziója 3. Moderált peroralis táplálás
Három hónappal később a jejunostomát bezártuk • Jelen állapot: a beteg nem szorul parenteralis táplálásra • Terv: Idővel az ileostomát is bezárni tervezzük.
A végállapot (selfie)
Ez a beteg túl sokat várt.
Amit ma elvihetsz, ne hagyd itt másnak Egyszerű fistula, tünetmentesen: nincs teendő Egyszerű fistula, tünetekkel: AB, fistulotomia/fistulectomia, seton
Komplex fistula: kombinált sebészeti és gasztroenterológiai kezelés: Seton drainage + AB, immunszupresszív kezelés, infliximab, adalimumab A luminalis betegség gyógyszeres kezelése szükséges a hatékonysághoz!
Ahol a kooperáció nélkülözhetetlen Rectovaginalis fistula: konzervatív terápiára nem jól reagál, sebészi kezelés után magas a relapsus aránya, egyszerű introitalis nem igényel kezelést Interintestinalis fistula/fistula rendszer: sebészi beavatkozás nem elkerülhető megfelelő időzítés
