…………….., ……. ……………… 2017 Kepada: Perihal
: Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Lowong Pratama
Yth.
Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat di LAHAT
Dengan hormat, Sehubungan dengan Pengumuman Nomor 821.2/02/PANSEL-JPT-LHT/2017 tanggal 26 Januari 2017 tentang Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ………………………….……………................................ NIP : ………………………….……………................................ Pangkat/Gol.Ruang : ………………………….……………................................ Jabatan : ………………………….……………................................ Unit Organisasi : ………………………….……………................................ bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat, dengan jabatan yang dilamar adalah ………………………….……………...........................................................................*)
a. b. c. d.
e. f. g. h. i.
Sebagai kelengkapan, berikut ini saya lampirkan: Fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisir; Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir yang dilegalisir; Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam jabatan terakhir yang dilegalisir; Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Kepemimpinan Tingkat II atau Surat Pernyataan bersedia mengikuti Diklatpim II paling lama satu (1) tahun setelah menduduki JPT Pratama; Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir (2015 dan 2016); Formulir Persetujuan dari Kepala Daerah/Sekretaris Daerah Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin oleh Kepala SKPD yang Berwenang 1 (satu) Tahun Terakhir; Daftar Riwayat Hidup; Makalah dan Bahan Presentasi sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat. Hormat saya,
Materai 6.000
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar
PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA KABUPATEN LAHAT Jalan Bhayangkara Bandar Jaya Lahat Kode Pos 31414 Sumatera Selatan Telepon / Fax (0731) 325051 LEMBAR FORMULIR REGISTRASI CALON PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT NO. TES
:
JABATAN YANG DILAMAR* *Pilih dan Lingkari Salah Satu
*diisi oleh panitia
1. KEPALA DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN LAHAT :
2. KEPALA DINAS PERPUSTAKAAN KABUPATEN LAHAT 3. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK KABUPATEN LAHAT
NAMA
:
NIP
:
TEMPAT/TGL.LAHIR
:
PANGKAT/GOL.RUANG
:
JABATAN
:
INSTANSI
:
PENDIDIKAN TERAKHIR
:
ALAMAT RUMAH
:
ALAMAT KANTOR
:
TELP/HP
:
EMAIL
:
DAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PESERTA SELEKSI
foto berwarna background warna merah
JABATAN ......................
Uk 3 x 4
A. DATA PRIBADI NAMA LENGKAP
:
NIP
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
PANGKAT/GOL.RUANG
:
JABATAN/TMT. JAB
:
INSTANSI
:
JENIS KELAMIN
:
1. Laki-laki
AGAMA
:
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
STATUS PERKAWINAN
:
1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda/duda
BAHASA ASING DIKUASAI
ALAMAT RUMAH
YANG :
:
/
/
2. Perempuan
Inggris
Belanda
Cina
Jepang
Perancis
Lainnya
TELEPON RUMAH
NO. HP
EMAIL
:
B. ISTRI/SUAMI NAMA
:
TEMPAT LAHIR NIP
:
TANGGAL LAHIR
:
PEKERJAAN
:
/
/
C. DAFTAR ANAK NO
NAMA
TGL. LAHIR
L/P
STATUS ANAK
D. RIWAYAT JABATAN No
NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA
TMT JABATAN
E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NOMOR SK
No
F.
JENJANG PENDIDIKAN
JURUSAN
NAMA SEKOLAH/PERGURUAN
PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEPEMIMPINAN/STRUKURAL No
DIKLATPIM/STRUKTURAL
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS DAN/ATAU FUNGSIONAL No
DIKLAT TEKNIS/FUNGSIONAL
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
H. KURSUS-KURSUS DI DALAM DAN LUAR NEGERI No
I.
NAMA KURSUS
TAHUN LULUS
PENYELENGGARA
PENUGASAN KE LUAR NEGERI No
NEGARA
TUJUAN PENUGASAN
LAINNYA
J.
SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI No
NAMA
KEDUDUKAN/
TAHUN
PERAN
PENYELENGGARAAN
K. PENGHARGAAN No
L.
NAMA PENGHARGAAN
TAHUN
PEMBERI PENGHARGAAN
PRESTASI MENONJOL TINGKAT
URAIAN
TAHUN
TINGKAT INSTANSI TINGKAT NASIONAL TINGKAT REGIONAL TINGKAT INTERNASIONAL
…………..,
2017
………………….,
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX . Keterangan: Mohon diisin dengan huruf cetak / balok / diketik kembali
KOP SURAT
FORMULIR PERSETUJUAN KEPALA DAERAH/SEKDA Kami selaku Gubernur/Bupati/Walikota/Sekda menyatakan bahwa: NAMA
: ......................................................................................................... ..
NIP
: ......................................................................................................... ..
PANGKAT/GO L
: ......................................................................................................... ..
JABATAN
: ......................................................................................................... ..
INSTANSI
: ......................................................................................................... ..
Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Lahat Nomor:…….. tanggal …. dan menyetujui untuk mengikuti seleksi pengisian Jabatan ………………………………….........……………*)
…………….,
2017
Gub/Bupati/Walikota/Sekda,
Stempel/Ttd
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Keterangan : *) Tulis sesuai dengan jabatan yang akan dilamar
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT II Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NAMA
: ...............................................................................................
NIP
: ...............................................................................................
TEMPAT/TGL.LAHIR
: ...............................................................................................
PANGKAT/GOL
: ...............................................................................................
JABATAN
: ...............................................................................................
INSTANSI
: ...............................................................................................
Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat II paling lama 1 (satu) tahun setelah menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Demikian surat pernyataan ini Saya buat, sebagai persyaratan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimipinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat Tahun 2017. ……………..,
2017
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Pangkat NIP
JUDUL MAKALAH
Sebagai persyaratan mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lahat Tahun 2017
NAMA
: .....................................................
NIP
: .....................................................
PANGKAT/GOL : .................................................... INSTANSI
: .....................................................
JABATAN YANG : ..................................................... DILAMAR
.....................................................
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT TAHUN 2017 SISTIMATIKA PENULISAN MAKALAH DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
1.2
Permasalahan
1.3
Tujuan Penulisan Makalah
BAB II PEMBAHASAN 2.1
Kebijakan dan Strategi
2.3
Program Dan Kegiatan Prioritas Terkait Pemecahan Masalah
BAB III PENUTUP 3.1
Kesimpulan
3.2
Saran
Catatan: -
Pengetikan di Kertas A4
-
Huruf Time News Roman ukuran 12
-
Spasi 2
-
Halaman Minimal 10 Maksimal 20 halaman
-
Dijilid Spiral rangkap 6 (enam)
