Evidence-based neuropsychologische diagnostiek

21

Evidence-based neuropsychologische diagnostiek Marc Hendriks en Zita Bouman Samenvatting Wetenschappelijk opgeleide psychologen moeten in staat zijn te werken als zogenoemde scientist-practitioners. Dat wil zeggen dat zij moeten kunnen reflecteren op hun klinisch handelen en dat hun klinisch handelen gebaseerd is op wetenschappelijke kennis. In dit hoofdstuk zal worden toegelicht wat wordt bedoeld met evidence-based klinische neuropsychologie (EBKNP). Hierbij zal, gezien de onderwerpen van dit boek, de nadruk liggen op de psychodiagnostiek. Specifiek zal worden ingegaan op de wijze waarop EBKNP kan worden toegepast bij individuele casussen. Hierbij is het formuleren van een hypothesetoetsende vraagstelling het uitgangspunt voor de kwantitatieve en kwalitatieve interpretatie van de onderzoeksgegevens. Er wordt een voorbeeld uitgewerkt over de casusgerichte toepassing aan de hand van de statistische interpretatie van het Kort Cognitief Functieonderzoek (KCF) uit de Wechsler Memory Scale-IV-NL (WMS-IV-NL).

3.1

Inleiding – 22

3.2

Wat is evidence-based practice? – 22

3.2.1

Beroepsethische aspecten – 23

3.3

Evidence-based psychodiagnostiek – 25

3.4

Evidence-based neuropsychologische diagnostiek – 27

3.4.1 3.4.2 3.4.3

Het toepassen van wetenschappelijke kennis in evidence-based neuropsychologische diagnostiek – 28 Een voorbeeld – 30 Casusgerichte toepassing – 32

3.5

Tot besluit – 33 Literatuur – 34

J.A.M. Vandermeulen, M.M.A. Derix (Red.), Neuropsychologische casuïstiek, DOI 10.1007/978-90-368-0417-2_3, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

22

Hoofdstuk 3 • Evidence-based neuropsychologische diagnostiek

3.1

3

Inleiding

Klinische neuropsychologie wordt omschreven als een toegepaste wetenschap die zich richt op de bestudering van de effecten van hersenaandoeningen op het gedrag (Kessels et al. 2012). Al is de titel psycholoog in Nederland niet beschermd, psychologie is een wetenschappelijke opleiding aan de universiteit. Dat wil zeggen dat de psycholoog in staat moet zijn wetenschappelijke theorieën toe te passen op psychologische vraagstukken. In Nederland is de gezondheidszorg een van de grootste toepassingssectoren, waarin breed en hoog opgeleide hulpverleners werkzaam zijn. De wetenschappelijk opgeleide psychologen zijn slechts een klein deel hiervan. Een aantal hiervan is in het zogenoemde BIGregister geregistreerd als gz-psycholoog, klinisch neuropsycholoog of klinisch psycholoog. Zij moeten in staat zijn op wetenschappelijke wijze klinisch neuropsychologische diagnostiek en behandeling in te zetten bij hun patiëntenzorg. Door het groeiende aantal mensen met hersendisfunctie en de nadruk die patiënten en hun naasten leggen op het verbeteren van de kwaliteit van leven, is er een steeds grotere behoefte aan het implementeren van neurowetenschappelijke inzichten in de patiëntenzorg (Egger et al. 2009). In de neuropsychologische diagnostiek wordt de hypothesetoetsende benadering meer toegepast dan de in het klinisch psychologisch onderzoek gehanteerde descriptieve diagnostiek op basis van syndroomkenmerken. In dit hoofdstuk zal duidelijk worden dat de ‘evidence-based practitioner’ zich kenmerkt door het feit dat hij de in de praktijk gestelde klinische vragen relateert aan de huidige wetenschappelijke kennis. Vervolgens wordt een aanzet gedaan tot het definiëren van evidence-based klinische neuropsychologie, en zal worden beschreven op welke wijze deze kan worden toegepast in de neuropsychologische diagnostiek.

3.2

Wat is evidence-based practice?

Evidence-based medicine (EBM) is in 1992 geïntroduceerd als een onderwijsmethode voor medisch studenten en wordt gedefinieerd als: de integratie van het best mogelijke wetenschappelijk bewijs met klinische expertise en met de waarden van de patiënt (Sackett et al. 2000). Het doel van deze leermethode was om de klinische vragen die studenten zich bij patiënten stelden te formuleren aan de hand van beschikbaar wetenschappelijk onderzoek, zodat het medisch handelen gebaseerd is op het best mogelijke empirische bewijs (Hutschemaekers et al. 2011). In 2006 heeft de American Psychological Association (APA) een vergelijkbare definitie van evidence-based psychological practice (EBPP) voorgesteld. Hierin wordt aangegeven dat klinische beslissingen in overleg met de patiënt worden genomen en zijn gebaseerd op het best mogelijke klinische bewijs, met inachtneming van de kosten en baten en beschikbare bronnen en opties (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice 2006). Hutschemaekers et al. (2011) zijn van mening dat de BIGgeregistreerde gz-psycholoog en zeker de klinisch (neuro)psycholoog (specialist) in staat moet worden geacht zijn klinische taken als een scientist-practitioner te vervullen. Dit betekent dat hij moet kunnen reflecteren op zijn klinisch handelen (reflective practitioner) en dat hij klinische vragen koppelt aan de stand van de wetenschap (evidence-based practitioner).

3.2 • Wat is evidence-based practice?

23

Kenmerkend voor de neuropsycholoog als scientist-practitioner is de methodische werkwijze, die de basis vormt voor de integratie van praktijk- en wetenschappelijke kennis. Het uitgangspunt is dat de klinische en wetenschappelijke kennisbronnen dezelfde waarde hebben en op een gelijkwaardig niveau worden ingezet bij de patiëntenzorg. Chelune (2010) geeft voor het eerst een definitie van evidence-based klinische neuropsychologie (EBKNP). Uiteraard omvat deze de kernelementen van EBM en EBPP, maar Chelune voegt hieraan toe dat de neuropsychologische diagnostiek een bijzondere dimensie geeft aan de totale multidisciplinaire diagnostiek, doordat zij vaak een intermediërende rol speelt tussen betrokken disciplines en de patiënt. Zo kan bijvoorbeeld een neuroloog een patiënt met een links-temporale epilepsie – een 46-jarige accountmanager – verwijzen voor prechirurgische neuropsychologische diagnostiek, met de vraag om het postoperatieve risico op (verbale) geheugenstoornissen in te schatten. Tijdens de anamnese brengt de patiënt zelf de vraag naar voren of hij na de operatie in staat zal zijn zijn werkzaamheden weer op te pakken. Om ook deze vraag te beantwoorden moet het oorspronkelijke onderzoeksprotocol, waarmee de verwijsvraag van de neuroloog wordt beantwoord, worden aangevuld. EBKNP betreft dus het zo goed mogelijk toepassen van wetenschappelijke kennis bij de individuele klinische besluitvorming rond de patiënt, waarbij ook aandacht bestaat voor diens kwaliteit van leven. Volgens Chelune (persoonlijke communicatie vanuit face-to-facegesprek) zijn beide aspecten gelijkwaardig. Dit heeft geleid tot een aanscherping van de oorspronkelijke definitie:

»

EBCNP is a value-driven pattern of clinical practice that attempts to integrate ‘best research’ derived from the study of populations to inform clinical decisions about individuals within the context of the provider’s expertise and individual patient values with the goal of maximizing clinical outcomes and quality of life for the patient in a cost-effective manner while addressing the concerns and needs of the referral sources.

Dat een scientist-practitioner in de klinische praktijk én als reflective practitioner én als evidence-based practitioner moet kunnen handelen, heeft uiteraard ook beroepsethische consequenties. Gezien het onderwerp van dit boek is het van belang bij die beroepsethische aspecten stil te staan.

3.2.1

Beroepsethische aspecten

Dat de werkzaamheden van gz-psychologen en klinisch (neuro)psychologen in de Wet BIG zijn opgenomen is niet omdat de verrichtingen van psychologen zo specifiek en ingrijpend zijn dat ze geschaard kunnen worden onder de zogenoemde voorbehouden handelingen. Het voorschrijven van medicatie is voorbehouden aan een arts en alleen een chirurg mag snijden in het lichaam van een patiënt. Het afnemen van een psychologische test is echter niet voorbehouden aan een psycholoog. De aard van de relatie tussen patiënten en gz-psychologen of klinisch (neuro)psychologen is de reden waarom deze beroepen in de Wet BIG zijn opgenomen en daardoor onder het tuchtrecht vallen (Koene 2011). De leden van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) hebben bovendien verklaard

3

24

3


dat zij zullen handelen volgens de regels van de beroepsethiek, die in een beroepscode of NIP-code zijn opgesteld (zie NIP 2015; 7 www.psynip.nl). In de beroepscode is specifieker dan in de wet geformuleerd wat een psycholoog behoort te doen om een ‘goed beroepsoefenaar’ te zijn (Soudijn 2014). In de beroepscode staan de basisprincipes verantwoordelijkheid, integriteit, respect en deskundigheid centraal, die stapsgewijs worden vertaald in gedragsvoorschriften voor de psycholoog. Zo wordt over het basisprincipe deskundigheid gesteld dat een psycholoog moet ‘streven naar het verwerven en handhaven van een hoog niveau van deskundigheid in zijn beroepsuitoefening’ en dat hij alleen methoden mag gebruiken waarvoor hij ‘door opleiding, training en ervaring voldoende gekwalificeerd is’. Dat betekent dat hij het beroepsmatig handelen moet ‘kunnen verantwoorden in het licht van de stand der wetenschap ten tijde van het handelen’. Het zal duidelijk zijn dat deze aspecten een direct verband hebben met de invulling van de beroepsuitoefening als scientist-practitioner. Het op wetenschappelijke wijze uitvoeren van de psychodiagnostiek in de klinische praktijk en het wetenschappelijk publiceren van klinische casuïstiek zijn zowel in het belang van de beroepsuitoefening als van de patiënt. In de beroepscode ligt het accent op het belang van de patiënt. Zo moeten patiënten, na uitgebreid te zijn geïnformeerd door de psycholoog, toestemming geven voor diagnostische of therapeutische interventies, door een zogenoemde informed consent te ondertekenen. Zeker wanneer een casusbeschrijving wetenschappelijk wordt gepubliceerd, is instemming van de patiënt vereist. Koene (2011) adviseert echter de casusbeschrijving om te werken tot een prototypisch geval waarbij de identiteit van de patiënt (en die van andere direct betrokkenen) niet meer herkenbaar en niet meer van belang zijn. In het kader van het neuropsychologisch onderzoek is het op tijd verstrekken van relevante informatie aan de patiënt van groot belang: wat is de verwijsvraag, welke onderzoeksmethoden worden gehanteerd, hoe wordt met vertrouwelijkheid van de gegevens omgegaan enzovoort. Te vaak wordt de verwijsvraag van de verwijzer klakkeloos als vraagstelling door de psycholoog overgenomen, zonder erbij stil te staan of hij in staat is deze te onderzoeken en te beantwoorden. De resultaten van neuropsychologische diagnostiek dienen een verschil te maken voor de patiënt en de verwijzer. Als een vraagstelling door de onderzoeker zelf niet specifiek genoeg is ge(her)formuleerd, is toetsing ervan onmogelijk en zullen patiënt en verwijzer een weinig betekenisvol antwoord krijgen. Daarbij komt dat we als beroepsgroep in de gezondheidszorg een te bescheiden rol en positie innemen en te weinig daadkrachtige conclusies formuleren (Ponds 2013). Het scientist-practitionermodel kan in de eisen aan het wetenschappelijk bewijs ook twijfel blijven veroorzaken bij de neuropsycholoog rond het trekken van klinisch relevante conclusies. Ook over de bij het neuropsychologisch onderzoek gebruikte methoden worden in de NIP-code onder het basisprincipe van deskundigheid inspanningsverplichtingen geformuleerd. Zo wordt aangegeven dat neuropsychologen geacht worden de vakliteratuur over de psychometrische kwaliteiten van tests en andere onderzoeksmiddelen bij te houden. Over de wijze van rapporteren worden meer concrete formuleringen gebruikt. Dit is immers het eindresultaat van het diagnostisch proces voor de patiënt en de verwijzer. Zij, als ‘gebruikers’, mogen verwachten dat er een specifieke vraagstelling staat vermeld, dat wordt aangegeven met welke methoden deze is geoperationaliseerd en welke resulta-

3.3 • Evidence-based psychodiagnostiek

25

ten hierbij naar voren kwamen. Ten slotte dienen diagnostische overwegingen te worden vermeld en hoe sterk deze zijn; deze moeten duidelijk verband houden met de vraagstelling. Neuropsychologen werken vaak in een ziekenhuissetting en maken deel uit van een multidisciplinair team, waarbij het belangrijk is rekening te houden met de wensen van de opdrachtgever. Wanneer de opdracht aan het team wordt gegeven, moet de patiënt ervan op de hoogte zijn dat de leden van dit team geen geheimhoudingsplicht ten aanzien van elkaar hebben. Bij verwijzing door een specialist naar een neuropsycholoog dient de patient toestemming te verlenen om aan de verwijzend specialist te rapporteren. Gezien de aard van de patiëntenpopulatie hebben neuropsychologen nogal eens met grensgevallen te maken. Bijvoorbeeld: is er sprake van dementie, een gestoord ziekteinzicht (anosognosie), of van andere stoornissen in het oordeelsvermogen? De NIP-code biedt mogelijkheden om in de praktijk met dit dilemma om te gaan, uiteraard indien dit goed gemotiveerd gebeurt. De aard van de patiëntenpopulatie kan ook betekenen dat neuropsychologen worden geconfronteerd met voor patiënten stressvolle (soms levensbedreigende) situaties, zoals bij een onbehandelbare hersentumor. Dat dit stressvol is, geven psychologen niet graag toe. Ook zijzelf kunnen met een dergelijke aandoening worden geconfronteerd (Johnson en Barnett 2012). De verwachting als reflective practitioner te zullen handelen kan hierdoor in het geding komen. Tjeltveit en Gottlieb (2012) geven concrete aanwijzingen voor het vergroten van de weerstand tegen deze kwetsbaarheden. Zij adviseren de psycholoog te reflecteren op de vier dimensies desire, opportunities, values en education en dit als een ethische leidraad te beschouwen bij het klinisch functioneren.

3.3

Evidence-based psychodiagnostiek

Psychodiagnostiek is een stapsgewijs proces waarbij veelal gebruik wordt gemaakt van een diagnostische cyclus (De Bruyn et al. 2003; Hendriks et al. 2014). De Bruyn et al. (2003) onderscheiden na de aanmelding of verwijsvraag een klachtenanalyse, probleemanalyse, oorzaakanalyse en indicatieanalyse. Al geeft het sequentiële proces handvatten voor het klinisch handelen van de psycholoog, het is vooral bedoeld om stap voor stap hypothesen te formuleren en deze te toetsen aan de bevindingen. Psychodiagnostiek staat immers als klinische competentie het dichtst bij de empirische cyclus zoals deze wordt toegepast in het wetenschappelijk onderzoek, en toetst bij een individuele patiënt hypothesen over het cognitief en het sociaal-emotioneel functioneren en gedrag. Een recent gepubliceerde variant op de diagnostische cyclus is het stroomschema van Witteman et al. (2014), dat de diagnostische cyclus combineert met het diagnostisch proces volgens Bijtebier et al. (2013). Zij onderscheiden hulpvraaganalyse, onderkenningsanalyse en verklaringsanalyse. Zij maken geen expliciet onderscheid tussen klachtenanalyse en probleemanalyse, omdat ze van mening zijn dat clinici dit veelal ook niet doen. Tevens leggen zij meer nadruk op de verklaringsanalyse (of oorzaakanalyse in het model van De Bruyn), waarin zowel biologische, psychologische, als omgevingsfactoren worden opgenomen. Witteman et al. (2014) stellen voor om deze analyse in twee stappen uit te voeren. Ten eerste moet een theoretisch verklaringsmodel worden opgesteld, waarin informatie over het gedrag of de klacht, het

3

26

3


cognitief functioneren en de biologische factoren dient te worden opgenomen. Vervolgens moet dit worden geformuleerd in de vorm van een individueel verklaringsmodel. Het diagnostisch proces in de neuropsychologische diagnostiek kent uiteraard ook een stapsgewijze aanpak (Hendriks en Kessels 2011). Er zijn wel accentverschillen aan te geven in de verschillende stappen van het psychodiagnostische proces. Zo zal in de klachtenanalyse en het formuleren van de hulpvraag een neuropsycholoog eerder aandacht besteden aan indicaties voor hersenletsel of hersendisfunctie in de voorgeschiedenis van de patiënt, ligt er mogelijk meer nadruk op een inschatting van het premorbide cognitief functioneren, of worden specifieke details als de handvoorkeur van de patiënt nagevraagd. Ook zullen de hypothesen over de symptoomclustering eerder gebaseerd zijn op een biopsychosociaal model waarbij, afhankelijk van de symptomen, naast een classificatiesysteem als de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; APA 2014) bijvoorbeeld ook gebruik wordt gemaakt van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, 2001). Vooral de kennis van het conceptuele model over hersen-gedragsrelaties dient de basis te zijn voor de in deze fase geformuleerde onderzoekshypothesen. Een neuropsycholoog zal hypothesen over de klachten of symptomen van de patiënt vooral in termen van cognitieve functiestoornissen beschrijven. De sterkte-zwakteanalyse van het cognitief functioneren heeft een belangrijke onderkennende waarde bij het begrijpen van de descriptieve classificaties in de DSM-5 en aanvullende medische diagnostiek, zoals het elektro-encefalogram (EEG) of de neuroradiologische beeldvorming, over het functioneren van de hersenen. Of er bij een jongen van 8 jaar met beperkingen in de sociale en communicatieve interactie en repetitief gedrag en interesses sprake is van een autismespectrumstoornis (ASS), wordt bepaald aan de hand van de aanwezigheid van DSM-5-criteria in zijn waarneembare gedrag. Een cognitief functieprofiel alleen draagt daar niet aan bij. Echter, op basis van neuropsychologische diagnostiek kan duidelijk worden welke van, onder andere, de drie huidige cognitieve theorieën van ASS (Theory of Mind, zwakke centrale coherentie, of executief disfunctioneren) de gedragskenmerken bij deze jongen typeren. Bij het toetsen van deze cognitieve hypothesen zijn wetenschappelijke inzichten noodzakelijk (zie voor een uitvoerige bespreking Morton en Frith 1995; Fein 2011). De diagnostische fasen van het onderkennen en verklaren van de problemen zijn dan ook bij uitstek evidence-based. Let wel, het gaat hier om hypothesevorming: hersenletsel of hersendisfunctie als verklaring voor cognitief disfunctioneren kan er niet onomstotelijk door komen vast te staan. Overigens kan ook medisch-specialistisch onderzoek op basis van vastgesteld hersenletsel op zichzelf geen uitsluitsel geven over een causale relatie met de cognitieve beperkingen. Een dergelijke analyse (een relatie tussen medisch-specialistisch en neuropsychologisch onderzoek) kan de grootst mogelijke duidelijkheid geven over de indicatieanalyse of behandelingswijze. Het cyclisch diagnostisch redeneren moet worden gebruikt als een dynamisch referentiekader. Als hypothesen niet kunnen worden bevestigd zal de clinicus een paar stappen terug doen en mogelijk andere hypothesen gaan toetsen. In voorkomende gevallen kan worden besloten het diagnostisch proces te beëindigen. De waarde zit dan ook vooral in verantwoorde diagnostische besluitvorming.

3.4 • Evidence-based neuropsychologische diagnostiek

27

Een diagnostische cyclus geeft de scientist-practitioner handvatten voor het gefaseerd wetenschappelijk handelen bij een individuele patiënt. Echter, daarmee wordt nog niet duidelijk op welke wijze evidence-based diagnostiek klinische vragen aan wetenschappelijke kennis koppelt. De Ruiter (2006) geeft hiervoor drie richtlijnen. Op de eerste plaats zal een clinicus gebruik moeten maken van een gestandaardiseerd en wetenschappelijk onderbouwd instrumentarium. Ten tweede dient een clinicus zijn diagnostisch handelen transparant te maken. Ten slotte dient er multimethodisch te worden gewerkt, door een (auto- en hetero)anamnese af te nemen, gedragsobservaties te verrichten en gebruik te maken van gestandaardiseerde psychologische tests.

3.4

Evidence-based neuropsychologische diagnostiek

Het neuropsychologisch onderzoek was tot de jaren tachtig sterk gericht op het beschrijven van functionele stoornissen die gerelateerd waren aan cerebrale laesies, door gebruik te maken van tests met tamelijk grote psychometrische tekorten (Eling 2014). Na deze periode is door de ontwikkeling van technieken zoals neuro-imaging de neuropsychologische diagnostiek zich minder gaan richten op differentiaaldiagnostische doelstellingen, maar nam het belang van het beschrijven van het cognitief sterkte-zwakteprofiel van de patiënt toe. Dit vergrootte de psychometrische eisen aan het testmateriaal. Evidence-based neuropsychologische diagnostiek is nog lang geen gemeengoed in het klinisch handelen van de neuropsycholoog. Bilder (2011) beargumenteert een aantal voorwaarden die noodzakelijk zijn om evidence-based neuropsychologische diagnostiek tot doelstelling van professioneel handelen te maken. Het feit dat de klinische neuropsychologie een positie inneemt op het grensvlak tussen meer fundamenteel neurocognitieve en klinische wetenschappen, zal juist de aanzet geven tot een verschuiving naar evidencebased neuropsychologische diagnostiek. Verbeteringen van de beeldvormende technieken als functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) werden eerder als zorgelijk gezien omdat de veronderstelling bestond dat daardoor de waarde van het neuropsychologisch onderzoek zou afnemen. Dit is ongegrond gebleken; de meerwaarde van beide diagnostische methoden zit juist in de integratie van de afzonderlijke resultaten. Een drietal ontwikkelingen acht Bilder hiervoor noodzakelijk. Op de eerste plaats zou er meer overeenstemming moeten bestaan over de definitie van neuropsychologische concepten en cognitieve beperkingen. Er wordt terecht veel kritiek geuit op classificatiesystemen zoals de DSM-5, maar voor neuropsychologische beperkingen ontbreekt een dergelijk systematisch overzicht. Ten tweede moeten we, met de huidige technische mogelijkheden van grote databanken en het internet, meer aandacht besteden aan het creëren van neuropsychologische kennisbanken. De huidige kennis is voornamelijk gebaseerd op groepsstudies en casusbeschrijvingen. Na publicatie van een test zijn de data statisch, terwijl in de klinische praktijk een grote hoeveelheid data wordt verzameld die klinisch van grote waarde zou kunnen zijn. Deze data zouden zeer bruikbaar kunnen zijn. Een veelbelovend voorbeeld hiervan in Nederland is ANDI, dat onlangs is gestart. ANDI staat voor Advanced Neuropsychological Diagnostics Infrastructure. Doelstellingen van ANDI zijn om van allerlei projecten normatieve data te verzamelen in een grote databank, statistische procedures te

3

28

3


implementeren om hier berekeningen op uit te voeren, en deze via het internet gebruikersvriendelijk aan te bieden (7 www.andi.nl). Ten slotte wordt in de neuropsychologische diagnostiek in te geringe mate geïnnoveerd. Uiteraard worden psychometrische eisen van betrouwbaarheid en validiteit geschonden als een papier-en-potloodtaak zomaar wordt omgezet in een computertaak. Dit heeft in de praktijk terecht tot voorzichtigheid geleid in het toepassen van computertests, maar heeft ook de noodzakelijke testontwikkeling onnodig geremd. Naar onze mening zou de klinische neuropsychologie de huidige technische mogelijkheden meer moeten toepassen, omdat deze technieken ook in het dagelijks leven in toenemende mate worden gebruikt bij het verwerken van informatie. Als de afstand toeneemt tussen de digitalisering van de informatieverwerking in het dagelijks leven en de conventionele testafname met papier-en-potloodtests in het neuropsychologisch onderzoek, zal dit ook ten koste gaan van de validiteit en betrouwbaarheid waarmee het cognitief functioneren wordt gemeten. Het afnemen van neuropsychologische tests door gebruik te maken van het internet is een andere toepassing die meer aandacht zou moeten krijgen. Dit maakt het immers mogelijk om patiënten op grote afstand te onderzoeken, wat onder andere in de ouderenzorg, maar ook in de forensische neuropsychologie of andere werkvelden waar patiënten beperkt mobiel zijn, de toepassing van neuropsychologisch onderzoek vergroot. Bilder (2011) ziet de grote technologische en maatschappelijke veranderingen als een uitdaging voor de neuropsychologische diagnostiek, maar is van mening dat de neuropsychologische diagnostiek hiervan vooral voordeel kan hebben wanneer er consensus is over de concepten en over de manier waarop deze moeten worden gemeten. Volgens Chelune (2010) krijgt evidencebased neuropsychologische diagnostiek steeds meer prioriteit in de praktijk. Om dit te bevorderen moedigt hij clinici aan twee fundamentele uitgangspunten te omarmen. Ten eerste dat klinische resultaten individuele gebeurtenissen zijn die veranderingen teweegbrengen in objectief gedefinieerde doelstellingen. Ten tweede moeten resultatenstudies zo worden geanalyseerd en gepresenteerd dat ze voor clinici direct bruikbaar zijn in de praktijk.

3.4.1

Het toepassen van wetenschappelijke kennis in evidence-based neuropsychologische diagnostiek

Ondanks de toenemende aandacht voor evidence-based psychodiagnostiek als werkwijze van de scientist-practitioner, kleeft er ook een tamelijk hardnekkig nadeel aan deze doelstelling; er is nagenoeg geen informatie voorhanden waarin wordt toegelicht hoe een clinicus deze zou kunnen bereiken. De Basisaantekening Psychodiagnostiek (BAPD) van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), die een basisniveau van kennis en ervaring in de algemene psychodiagnostiek garandeert, gaat in de aan te leveren drie casusverslagen (om deze registratie te verkrijgen) uit van de diagnostische cyclus (De Bruyn et al. 2003). Het formuleren van een klinische vraagstelling waarbij problemen en klachten als toetsbare hypothesen moeten worden geformuleerd staat ook hierin centraal. Op welke wijze de wetenschappelijke literatuur door de diagnosticus beoordeeld zou kunnen worden, wordt echter niet toegelicht. Doorgaans wordt volstaan met het beschrijven van de diagnostische


29

stappen en de opmerking dat deze grote overeenkomst vertonen met het wetenschappelijk onderzoek, te weten: formuleren van de vraagstelling, verzamelen van achtergrondgegevens, operationalisatie van onderzoeksprotocol, analyseren en interpreteren van de data, en het terugkoppelen van de conclusie aan de vraagstelling. Als wetenschappelijke kennis van nut moet zijn voor de klinische praktijk, is het de taak van de clinicus wetenschappelijke kennis toe te passen bij een individuele patiënt. De neuropsychologische rapportage van een individueel onderzoek zou hiervan verslag moeten doen, maar dit is zeker nog geen gemeengoed in de klinische praktijk. Zo beginnen veel psychologische rapporten met een vraagstelling. Dit is naar onze mening onjuist. Het eerste contact met de patiënt begint met een verwijsvraag die door een verwijzer is geformuleerd en de klachtenanalyse richting geeft. De vraagstelling is in de probleemanalyse gebaseerd op hypothesen en wordt door de neuropsycholoog geformuleerd nadat de achtergrondgegevens zijn verzameld en er een (auto- en hetero)anamnese is verricht. Het formuleren van verwijsvragen in vraagstellingen die te beantwoorden zijn, wordt in de klinische praktijk vaak met enige onverschilligheid gedaan. Verwijsvragen als ‘Is er bij deze patiënt sprake van cognitief disfunctioneren?’ komen vaak voor, maar vragen om nadere specificatie met betrekking tot evidence-based neuropsychologische diagnostiek ontbreken. Chelune (2010) adviseert de vraagstellingen van een neuropsychologisch onderzoek zo te omschrijven, dat vooraf duidelijk is wat het de patiënt oplevert als deze met ‘ja’ of ‘nee’ worden beantwoord. De formulering bij de algemene vraagstelling van hierboven kan meer specifiek zijn: ‘Is er bij deze 40-jarige vrouw met een linkstemporale tumor en focale epilepsie sprake van verbale geheugenstoornissen?’. Dit geeft meer handvatten voor de operationalisatie, maar zelfs dan zal de achtergrondinformatie dat zij docente Nederlands is andere eisen stellen aan de neuropsychologische diagnostiek dan bij een binnenhuisarchitecte van dezelfde leeftijd. Het herformuleren van een verwijsvraag tot een te beantwoorden vraagstelling doet de verantwoordelijke neuropsycholoog op basis van wetenschappelijke kennis. Dit betekent in de praktijk dat van hem verwacht wordt dat zijn wetenschappelijke kennis up-to-date blijft en dat hij in staat is wetenschappelijke literatuur te vertalen naar de klinische patiënten-/cliëntenzorg. (We zullen dit in meer detail uitwerken in 7 par. 3.6.) Het is dan ook opmerkelijk dat in een aantal zorginstellingen de besluitvorming in het psychodiagnostisch proces nagenoeg geheel wordt overgelaten aan de psychodiagnostisch medewerkenden (PDW’ers). Al kunnen zij grote kennis en ervaring hebben in de afname en het scoren van tests en het observeren van gedrag tijdens het neuropsychologisch onderzoek bij specifieke patiëntenpopulaties, de status van evidence-based neuropsychologische diagnostiek bereiken zij niet omdat zij in beginsel geen wetenschappelijk opleiding hebben gevolgd. Een derde richtlijn voor de clinicus om te komen tot evidence-based neuropsychologisch onderzoek is het vermelden van ‘baserate’ informatie. Base-rate verwijst naar de prevalentie van een verschijnsel in een (sub) populatie. Dit bepaalt in meer of mindere mate de ’voorafkans’ van dit verschijnsel bij de specifieke patiënt. Zo zal de kans dat er bij een 23-jarige student met een geheugenstoornis sprake is van een dementie vele malen kleiner zijn dan bij een 72-jarige met dezelfde geheugenstoornis. Het is voor een clinicus belangrijk om te weten wat de kenmerken zijn van de populatie waaruit de base-rate data afkomstig zijn. Veronderstel een patiënt met een verstandelijke

3

30

3


beperking. De ene keer vraagt men om een inschatting van zijn mogelijkheden om werkzaam te zijn in het vrije bedrijf, de andere keer ligt de nadruk op de vraag of verwijzing naar de sociale werkvoorziening beter op zijn plaats is. Op een ander moment wordt advies gevraagd in welk niveau woongroep hij dient te worden geplaatst binnen de instelling waar hij woont. Op basis van de base-rate data van de WAIS-IV-NL (Wechsler 2012) kan nu een gerichter advies worden gegeven. Voor de eerste vraagstelling is het verstandig de score van een patiënt te vergelijken met de totale normpopulatie, terwijl de tweede verwijsvraag beter kan worden beantwoord door een vergelijking te maken met dat deel van de normpopulatie dat een intelligentiequotiënt (IQ) lager dan of gelijk aan 79 heeft. Voor de neuropsycholoog is bij de beoordeling van neuropsychologische onderzoeksgegevens de statistische interpretatie onmisbaar (we zullen dit in 7 par. 3.5.1 verder uitwerken). Desondanks hangt de klinische interpretatie vooral af van het wetenschappelijk redeneren van de neuropsycholoog over het ‘verhaal van de patiënt’.

3.4.2

Een voorbeeld

Als voorbeeld nemen we het Kort Cognitief Functieonderzoek (KCF) uit de Wechsler Memory Scale – IV-NL (WMS-IV: Wechsler 2008; Nederlandse bewerking: Hendriks et al. 2014). Het KCF is een cognitieve screeningstest voor een snelle evaluatie van iemands cognitief functioneren. De test bestaat uit relatief eenvoudige taken op verschillende gebieden, namelijk oriëntatie in tijd, mentale controle, klok tekenen, incidenteel leren, automatische controle, inhibitiecontrole en verbale productie. In totaal kunnen er 58 punten worden behaald, waarbij een hogere score wijst op een beter cognitief functioneren. In deze casus gaan we kijken of het KCF kan bijdragen aan de differentiatie tussen ouderdomsvergeetachtigheid en lichte cognitieve stoornissen ten gevolge van mild cognitive impairment (MCI). Bij mensen met MCI is er sprake van een achteruitgang van de cognitieve functies, resulterend in vooral vergeetachtigheid en andere geheugenproblematiek. Bij MCI ontbreken doorgaans stoornissen gedurende normale dagelijkse activiteiten (Albert et al. 2011; Petersen 2004). We maken in dit voorbeeld gebruik van de data uit onderzoek naar de klinische validiteit van het KCF met een steekproef van 39 patiënten met MCI en 96 gezonde controles (Bouman et al. 2014). Een ongepaarde t-toets laat zien dat MCI-patiënten significant slechter presteren (M = 37,31; SD = 9,7) op het KCF dan gezonde controles (M = 50,46; SD = 6,34) (t (133) = − 9,28, p < 0.001, two-tailed, eta-squared = − 1,84, een grote effect size). Bij evidencebased practice is het belangrijk om te bekijken hoe je deze groepsresultaten kunt gebruiken voor een individu. Als clinicus kun je bijvoorbeeld de volgende vraag willen beantwoorden: ‘Is er bij deze patiënt sprake van ouderdomsvergeetachtigheid of van lichte cognitieve stoornissen ten gevolge van MCI?’. Om deze groepsresultaten op het KCF te kunnen gebruiken voor een individu, is het van belang om de resultaten weer te geven in een kruistabel (zie . fig. 3.1). In de cel linksboven (A) staan de echt positieven: patiënten met MCI die ‘positief ’ scoren op de test en met het KCF correct worden bestempeld als MCI-patiënt. In cel B staan

31


MCI

Controls

31

19

KCF ≤ 46

A 8

KCF ≥ 46

B 77

C

D

. Figuur 3.1 Kruistabel met de frequenties van MCI-patiënten en gezonde controles met KCF-scores boven of onder de afkapscore van ≤ 46.

. Tabel 3.1 Kruistabelanalyses. De letters A, B, C en D verwijzen naar de cellen in de kruistabel (. fig. 3.1). N = A + B + C + D. analyse

formule

voorbeeld

prevalentie van de aandoening

(A + C)/N

28,8 %

% testresultaten ‘afwijkend’

(A + B)/N

37,0 %

percentage testresultaten ‘niet afwijkend’

(C + D)/N

63,0 %

% ‘totaal correct’

A + D/N

80,0 %

sensitiviteit (% echt-positieven)

A/(A + C)

79,5 %

specificiteit (% echt-negatieven)

D/(B + D)

80,2 %

positief voorspellende waarde

A/(A + B)

62,0 %

negatief voorspellende waarde

D/(C + D)

90,6 %

odds ratio (geschat risico)

(A*D)/(B*C)

15,7

likelihood ratio (LR)

sensitiviteit/(1-specificiteit)

4,02

pretest odds

prevalentie/(1-prevalentie)

0,40

post-test odds

pretest odds*LR

1,61

de fout-positieven: gezonde controles die ‘positief ’ scoren op de test en onterecht als MCIpatiënt worden gezien. In cel C staan de fout-negatieven: patiënten met MCI die ‘negatief ’ scoren op het KCF en daardoor gemist worden met deze test. In de cel rechtsonder staan de echt-negatieven: gezonde controles die ‘negatief ’ scoren op het KCF en correct worden bestempeld als zijnde gezond. We hebben gebruikgemaakt van de afkapscore van ≤ 46 zoals vastgesteld in eerder onderzoek (Bouman et al. 2014). Chelune (2010) beschrijft een aantal eenvoudige analyses die op basis van deze kruistabel met de hand kunnen worden uitgevoerd. Deze analyses staan weergegeven in . tab. 3.1. In de tabel is te zien dat er bij een afkappunt van 46 sprake was van een sensitiviteit van 79,5 % en een specificiteit van 80,2 %. In dit geval wordt een vijfde van de MCI-patiënten als ‘gezond’ geclassificeerd en een vijfde van de gezonde mensen wordt geclassificeerd met lichte cognitieve stoornissen. Verder is te zien dat de positief voorspellende waarde

3

32

3


passend bij een positieve uitslag matig is; wanneer er positief wordt gescoord op het KCF is de kans op MCI 62,0 %. De positief voorspellende waarde is een belangrijke maat voor de klinische praktijk omdat deze de kans aangeeft dat een positieve testuitslag een indicatie geeft voor een mogelijke diagnose. De negatief voorspellende waarde van 90,6 % is daarentegen hoog. Verder werd er een odds ratio van 15,7 gevonden. Deze waarde laat zien dat cliënten met een KCF-score ≤ 46 een vijftien keer zo hoog risico hebben op lichte cognitieve stoornissen ten gevolge van MCI als patiënten met een KCF-score boven dit afkappunt. Wanneer we de pretest odds (0,40) en de post-test odds (1,61) vergelijken, zien we dat het gebruik van het KCF met deze afkapwaarde onze kansen op het juist classificeren van deze patiënten verviervoudigt. Met behulp van Receiver Operating Characteristic-analyses (ROC-analyses) werden de sensitiviteit en specificiteit van het KCF bij verschillende afkapscores berekend. Met deze gegevens kan de waarde van de likelihood ratio (LR) van verscheidene mogelijke afkappunten worden berekend. De positieve LR is zeer nuttig in de klinische praktijk. De positieve LR geeft de kracht aan waarmee de test bij een positief resultaat de waarschijnlijkheid van de stoornis verhoogt. Bij een afkappunt van ≤ 46 vinden we dus een LR van 4,02, maar bijvoorbeeld bij een afkappunt van ≤ 40 vinden we in deze steekproef een LR van 7,38 en een post-test odds van 2,95, en bij een afkappunt van ≤ 30 vinden we een LR van 14,77 en een post-test odds van 5,91. Samenvattend kunnen aanvullende kruistabellen van de groepsresultaten van wetenschappelijke studies informatie verschaffen die in de klinische praktijk kan worden toegepast op individuen. Bijvoorbeeld, als een cliënt een score van 40 behaalt op het KCF bij de vraag of er sprake is van ouderdomsvergeetachtigheid of MCI, kunnen we op basis van het bovenstaande concluderen dat de kans dat deze cliënt MCI heeft vijftien keer groter is dan de kans dat er sprake is van normale veroudering. Bovendien is het risico dat iemand MCI heeft bij een KCF-score van 40 zeven keer groter dan wanneer een KCF-score hoger dan 40 wordt behaald (pretest odds van 0,40 en post-test odds van 2,95).

3.4.3

Casusgerichte toepassing

Het toepassen van statistische informatie uit wetenschappelijke studies bij het individuele testonderzoek zoals in het voorbeeld in 7 par. 3.4.1 is uitgewerkt, is een belangrijk aspect van evidence-based neuropsychologische diagnostiek. Wanneer de verwijsvraag is geformuleerd in toetsbare hypothesen en de passende onderzoeksmethoden en -tests en normen zijn gekozen, kan naar relevant wetenschappelijk onderzoek worden gezocht dat richting geeft aan de interpretatie van de individuele testdata. Vooral tijdschriften die zich richten op evidence-based practice (zoals een Cochrane Review), zijn hierbij bruikbaar. Hierin wordt vooral gebruikgemaakt van statistische analyses om de resultaten van vele studies met elkaar te vergelijken, waarbij wordt uitgegaan van de effectgroottes. Zo geeft bij het neuropsychologisch onderzoek naar de geheugenklachten van de eerdergenoemde 40-jarige epilepsiepatiënte met een linkstemporale tumor de systematische review van Sherman et al. (2011) richting aan de hypothesen en operationalisatie van de diagnostiek. In deze review worden uit 5061 artikelen over de effecten van epilepsiechirurgie 193 ar-

3.5 • Tot besluit

33

tikelen geselecteerd waarin de neuropsychologische resultaten zijn onderzocht. Op basis hiervan zijn gewogen schattingen berekend voor het risico op postoperatieve cognitieve beperkingen. Dan blijkt onder andere dat de kans dat een patiënt met een linkstemporale resectie na de operatie verbale geheugenstoornissen krijgt, 44 % is, tweemaal zo groot als bij een rechtstemporale resectie. Ook is er een grote kans dat bij deze patiënten de verbale vloeiendheid door deze ingreep verslechtert en deze functie dient dus ook in het onderzoek te worden opgenomen. Uit de postoperatieve evaluatie bij 55 epilepsiepatiënten met een linker- (29) of rechterresectie (26) vonden we vergelijkbare resultaten (Hendriks 2012). Bij 31 % van de patiënten met een resectie van de linkertemporaalkwab verslechterde het verbale geheugen, terwijl dit voor slechts 4 % van de rechtstemporaal geopereerde patiënten geldt. Wat door Sherman et al. (2011) niet is onderzocht, is de postoperatieve follow-up één en twee jaar na de operatie. Door gebruik te maken van Reliable Change Indexscores om te corrigeren voor test-hertestinvloeden, bleken in deze beperkte klinische populatie twee jaar na de operatie de scores op verbale geheugentests niet significant te verschillen (Hendriks 2012). Naast het toepassen van wetenschappelijke evidentie bij klinische interpretatie, is er sinds enkele jaren aandacht voor de ontwikkeling van kritische methoden die clinici handvatten geven om de kwaliteit en de praktische invloed van klinisch wetenschappelijk onderzoek te bepalen. Deze kritische methoden staan bekend onder de term Critically Appraised Topics (CAT’s) (zie voor een overzicht Bowden et al. 2013). Deze beoordelingsmethoden moedigen clinici aan meer routinematig kwaliteitscriteria toe te passen op wetenschappelijke publicaties en deze te relateren aan de klinische vraagstelling van de patiënt of de specifieke patiëntenpopulatie. Klinische besluitvorming wordt hiermee meer expliciet gemaakt. Hrabok et al. (2013) hebben aan de hand van Sherman et al. (2011) een evidence-based vragenlijst ontwikkeld om neuropsychologisch onderzoek naar de effecten van epilepsiechirurgie te kwalificeren. Deze vragenlijst bestaat uit negentien items die in vijf subcategorieën worden gegroepeerd: Patiënten (bijvoorbeeld: ‘worden inen exclusiecriteria vermeld?’), Interventies (bijvoorbeeld: ‘worden patiënten, behalve ten aanzien van de neurochirurgie, op dezelfde wijze behandeld met andere behandelingen?’), Vergelijkingen (bijvoorbeeld: ‘zijn patiënten at random verdeeld over de behandeling?’), Resultaten (bijvoorbeeld: ‘wordt er een kwantitatieve maat voor verandering vermeld?’) en Klinische toepassing (bijvoorbeeld: ‘kunnen de resultaten eenvoudig worden toegepast op individuele patiënten?’). Op basis van deze vragenlijst kunnen de sterkten en zwakten van studies naar de cognitieve effecten van epilepsiechirurgie op betrouwbare wijze worden beoordeeld en kunnen aanwijzingen worden geformuleerd voor de verbetering van het wetenschappelijk onderzoek hiernaar.

3.5

Tot besluit

Evidence-based neuropsychologische diagnostiek is nog geen gemeengoed in de werkwijze van de klinisch neuropsycholoog en van de klinisch psycholoog en gz-psycholoog die vanuit een hersen-gedragsmodel psychodiagnostiek verrichten. Clinici betrekken de beschikbare wetenschappelijke kennis nog te weinig bij hun diagnostische overwegingen

3

34

3


over een individuele patiënt. Tevens zou het reflecteren over eigen casuïstiek een standaardaspect van het klinisch handelen moeten zijn. Wetenschappelijk onderzoekers die patiëntgericht onderzoek publiceren, zouden hierbij ook meer het perspectief van de clinicus moeten betrekken. Deze samenwerking zal uiteindelijk leiden tot een toegenomen waardering voor de bijdrage van de klinische neuropsychologie aan de zorg voor mensen met hersenletsel en hersenaandoeningen. De schriftelijke verslaglegging van het neuropsychologisch onderzoek in de klinische setting bij een patiënt, dient te worden beschouwd als een wetenschappelijk te publiceren gevalsstudie. Op basis van een vraagstelling worden hypothesen geoperationaliseerd en getoetst en worden diagnostische overwegingen geformuleerd. Voorbeelden van een dergelijke werkwijze worden in het volgende deel van dit boek uitgebreid besproken.

Literatuur Albert, M. S., DeKosky, S. T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H. H., Fox, N. C., Phelps, C. H. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement, 7(3), 270–279. APA. (2014). DSM-5 Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. (Nederlandse vertaling van het Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, American Psychiatric Association). Amsterdam: Boom. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285. Bilder, R. M. (2011). Neuropsychology 3.0: Evidence-based science and practice. Journal of the international Neuropsychological Society, 17(1), 7–13 Bijtebier, P., Laak, J. ter, & Vertommen, H. (2013). Het diagnostisch proces. In F. Luteijn & D. P. H. Barelds (Red.), Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg (derde druk, pag. 17–38). Den Haag: Boom. Bouman, Z., Hendriks, M. P. H., Kessels, R. P. C., & Aldenkamp, A. P. (2014) Clinical validation of the WMS-IV-NL Brief Cognitive Status Exam (BCSE) in older adults with MCI and dementia. International psychogeriatrics, 31, 1–9. Bowden, S. C., Harrison, E. J., Loring, D. W. (2013). Evaluating research for clinical significance: Using critically appraised topics to enhance evidence-based neuropsychology. The Clinical Neuropsychologist. doi: 10.1080/1385446.2013.776636. Chelune, G. J. (2010). Evidence-based research and practice in clinical neuropsychology. The Clinical Neuropsychologist, 24, 454–467. De Bruyn, E. E. J., Ruissenaars, A. J. J. M., Pameijer, N. K., & Van Aarle, E. J. M. (2003). De diagnostische cyclus; een praktijkleer. Leuven: Acco. Egger, J. I. M., Wingermühle, E., & Swaab, H. (2009). Nieuw specialisme sluit aan bij maatschappelijke ontwikkelingen. GZ-psychologie, 1, 34–39. Eling, P. (2014). Wortels van de neuropsychologische diagnostiek. In: M. Hendriks, R. Kessels, M. Gorissen, B. Schmand, & A. Duits (Red.), Neuropsychologische diagnostiek. De klinische praktijk. Amsterdam: Boom. Fein, D. A. (2011). Neuropsychology of autism. Oxford: Oxford University Press. Hendriks, M. (2012). Cognitieve veranderingen na epilepsiechirurgie. Epilepsie; Periodiek voor professionals, 10(3), 26–30. Hendriks, M., & Kessels, R. (2011). Neuropsychologische diagnostiek. In M. Verbraak, S. Visser, P. Muris, & K. Hoogduin (Red.), Handboek voor gz-psychologen (pag. 93–103). Amsterdam: Boom. Hendriks, M., Kessels, R., Gorissen, M., Schmand, B., & Duits, A. (Red.). (2014). Neuropsychologische diagnostiek. De klinische praktijk. Amsterdam: Boom. Hrabok, M., Dykeman, J., Sherman, E. M. S., & Wiebe, S. (2013). An evidence-based checklist to assess neuropsychological outcomes of epilepsy surgery: How good is the evidence? Epilepsy & Behavior, 29, 443–448. Hutschemaekers, G., Tiemens, B., Vissers, W., & Keijsers, G. (2011). Wetenschappelijk onderzoek en zorgpraktijk; De gz-psycholoog als scientist-practitioner. In M. Verbraak, S. Visser, P. Muris, & K. Hoogduin (Red.), Handboek voor gz-psychologen (pag. 309–318). Amsterdam: Boom.

Literatuur

35

International Classification of Functions (ICF). (2001). Internationale classificatie van het menselijk lichaam. Geneve: WHO. Johnson, W. B., & Barnett, J. E. (2012). When illness strikes you: What are your ethical obligations as a practitioner in the face of a life-threatening illness? Monitor on Psychology, 43(10), 50. Kessels, R. P. C., Eling, P. A. T. M., Ponds, R., Spikman, J., & Zandvoort, M. E. J. van (Red.). (2012). Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom. Koene, C. (2011). Beroepsethiek. In M. Verbraak, S. Visser, P. Muris, & K. Hoogduin (Red.), Handboek voor gz-psychologen (pag. 481–500). Amsterdam: Boom. Morton, J. & Frith, U. (1995). Causal modelling: A structural approach to developmental psychopathology. In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Red.), A manual of developmental psychopathology (vol. 1, pag. 357–390). New York: John Wiley & Sons Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). (2015). De Beroepscode voor psychologen. Amsterdam: NIP. Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment. Journal of Internal Medicine, 256, 183–194. Ponds, R. W. H. M. (2013). Komt een psycholoog bij de dokter. Tijdschrift voor Neuropsychologie, diagnostiek, behandeling en onderzoek, 8, 141–153. Ruiter, C. de (2006). Evidence-based psychodiagnostiek. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (Red.), Handboek psychodiagnostiek; van testmethode naar toepassing. Amsterdam: Harcourt Assessment B. V. Sackett, D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2e druk). New York: Churchill Livingstone. Sherman, E., Wiebe, S., Fay-McClymont, T. B., et al. (2011). Neuropsychological outcomes after epilepsy surgery: Systematic review and pooled estimates. Epilepsia, 52, 857–869. Soudijn, K. (2014). Ethiek. In M. Hendriks, R. Kessels, M. Gorissen, B. Schmand, & A. Duits (Red.), Neuropsychologische diagnostiek. De klinische praktijk. Amsterdam: Boom. Tjeltveit, A. C., & Gottlieb, M. C. (2012). Avoiding ethical missteps. Monitor on Psychology, 43, 68–74. Wechsler, D. (2008). Wechsler Memory Scale. (Fourth Edition). (Nederlandstalige bewerking: Hendriks, M. P. H., Bouman, Z., Kessels, R. P. C., & Aldenkamp, A. P. (2014)). Amsterdam: Pearson Information and Assessment B. V. Wechsler, D. (2012). WAIS-IV-NL: Wechsler Adult Intelligence Scale.(Fourth Edition). (Nederlandstalige bewerking: Technische handleiding en Afname en scoringshandleiding). Amsterdam: Pearson Assessment and Information B. V. Witteman, C., Heijden, P. van der, & Claes, L. (2014). Psychodiagnostiek; Het onderzoeksproces in de praktijk. Utrecht: De Tijdstroom.

3

Evidence-based neuropsychologische diagnostiek

Recommend Documents