Ti nj auanpust aka
EFUSI PLEURA MALIGNA: DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TERKINI IB NgurahRai Di vi siPul monol ogiBagi an/SM FIl muPenyakitDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar Emai l :ibnraisps1958@ yahoo. com ABSTRACT M al i gnantpleuraleffusions(M PE)are animportantcomplicationforpatientswithintraandextrathoracicmali gnancies. M PE are al so acomplication offaradvanced malignanciesorast he ini ti almanifestat ionsofan underl ying mali gnancy,wi th more t han150. 000 cases/yearinAmerica.M edi ansurvivalaft erdi agnosisofanM PE i sabout4 mont hs.Al thoughal mostevery t umorcancause it,more than75% ofM PE causedbymalignanci esatlung,breast ,ovaries,mesothel iomasandl ymphomas.The st andard managementapproach beginswith adiagnost icand ortherapeuti cthoracentesi s.New imaging modali ti eshelp ust o di agnose M PE,howeverpositive cytologicconÞrmationisnecessarytoestablishadiagnosis.But,there are difÞcultiestoÞndthe et i ol ogyanddealwithrapidrecurrencesofM PE.Itiswhere severalbiomarkerst ookpl ace indiagnosi ngM PE.M anagements ofanM PE remainpalliative.Severaloptionsinclude t horacent eses,pl eurodesi s,conti nuousout pati entdrai nage wit hindwell ing cat het er,andpl europeritonealshunting.Recentstudiesfocusedonmolecularmarkerandinßammatorycytokine asadi agnosti c t oolandt argett herapyforM PE.M anystudieslookforthe role ofEGFR (EpidermalGrowthFact orReceptor),M CP-1 (monocyte chemoat t ract antprotein-1),VEGF(vascularendothelialgrowthfactor),andTNF- indiagnosingandpossiblytreatM PE. Keywords:mal ignantpleuraleffusion,etiologydiagnost ic,deÞnitive treatment
PENDAHULUAN Efusi pl eura mal i gna (EPM ) merupakan kompl i kasi pent i ng pada pasi en dengan keganasan i nt rat orakaldan ekst rat orakal .Efusipl eura mal igna i ni j uga merupakan kompl i kasi keganasan st adi um l anj ut yang sangat menyul i t kan, dengan l ebi h dari 150. 000 kasuspert ahundiAmeri kaSeri kat .Beberapa penel i t i an mendapat kan median survival set elah 1 penderi t adi di agnosi sEPM adal ah4 bul an. Efusi pl eura mal i gna pada seorang penderi t a dapat berupa penyebaran dari keganasan yang faradvanced at au merupakan mani fest asi awal dari keganasan i nt raat au ekst rat oraksyang mendasari nya. Wal aupun semuaselganasdapatmenyebabkan EPM , 208
tetapilebi hdari75% EPM di sebabkanolehkeganasan di paru, payudara, atau ovari um, serta l i mfoma. Banyak ahl i mengel ompokkan penyebab EPM i ni menjadikeganasanpri merdiparu,payudara,ovari um, mesot heli oma, dan penyebab lain.Adenokarsi noma metastatikadalahti pe histopat ologistumoryangpali ng 2 seri ngmenyebabkanEPM . Efusi pleura mal i gna merupakan masalah kesehat an yang kompleksbagiparakl ini si.Di agnosi s eti ol ogimerupakanpermasalahanut amadansuli tuntuk di tent ukanmengi ngatbanyaknyakemungki nanet iol ogi t umorpri merdariEPM t ersebut .Median survival yang pendek,t ingkatkekambuhanefusipl euramali gnayang ti nggidan sangatcepatt erj adimerupakan masal ahmasalah lai n yang semaki n mempersul itmanajemen efusipl euramaligna. J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
PATOGENESIS Efusipl euramal i gnadi past i kan dengan adanya sel -selkankerpadaruangpl eura.Efusipl euramali gna met ast at i k berasaldaripenyebaran l angsung sel-sel ganasdarit empatseki t ar(sepert ipadakeganasanparu, payudara,dan di ndi ng dada),i nvasidarivaskularisasi paru dengan embol i sasidarisel -selt umorke pl eura vi seral i s,at au met ast asi sj auh hemat ogen darit umor ke pl eura pari et al i s.Begi t u di dapat kan pada ruangan pl eura,deposi tt umormenyebardisepanj angmembran pl eurapari et al i sdanmenyumbatst omat al i mfat ikyang 1 akanmengal i rkancai rani nt ral eural . Penel i t i an-penel i t i an t erakhi r berusaha unt uk mengungkapkan pat ogenesi s EPM pada t i ngkat mol ekul er unt uk dapat menj awab t ant angan dalam hal di agnosi s dan penet al aksanaannya yang sangat kompl eks. Penel i t i an-penel i t i an t ersebut banyak mel i hatperanan prot ei ni nßamasidan penandat umor l ai nnyadal am hubungannyadenganEPM . Tumorpl euraj ugaakanmenst i mul asipel epasan kemoki n yang akan meni ngkat kan permeabi li tas vaskul er dan membrane pl eura, sehi ngga akan memi cu efusipl eura.Qi n dkk mel akukan peneli ti an yang mencobamel i hatkeberadaan beberapakemokin sepert iCCL22 dan CCL17 pada EPM dan akt ivi tas chemoattractant darikedua kemoki nt adi .Penel i tian 3 yangdi l akukanol ehQi ndkk. i nimembukt i kanbahwa suat ukemoki nCCL22 di kat akanmeni ngkatpadapasien dengan EPM dan secara l angsung akan mengi nduksi i nÞl t rasiselT menuj uke ruangpl eura. Penel i t i an l ai n mengenai peranan chemoattractant di l akukan ol eh St at hopoul os dkk. Penel i t i an i nidi l akukan berdasarkan fakt abahwaselselt umorpadaEPM adal ahsumberyangpent i ngdari monocyte chemoattractantprotein-1 (M CP-1). Pada penel i t i an yang menggunakan t i kus yang di i njeksi dengan selmel anoma,di t emukan overekspresiM CP1 i nt rapl eura yang sel anj ut nya meni ngkat kan EPM sert a memperburuk survi val .Pada penel i t ian i nij uga di t emukan bahwa M CP-1 merupakan pemi cu poten EfusiPl euraM al i gna:Di agnosi sdanPenat al aksanaanTerki ni IB NgurahRai
unt uk terjadi nya perubahan permeabi lit as vaskul er, penarikan sel -selmononukl earke ruang pl eura,dan 4 angiogenesispadat umor-tumorpleura. Pasi en dengan kankerj ugadapatmenyebabkan terjadinyaefusipleurasebagaiefekti dakl angsungdari kanker,wal aupun tanpa dit emukannya sel-selkanker pada ruangan pleura.Efusijenis i nidi kenaldengan nama efusi paraneoplasti k atau paramali gna, yang dapatt erj adidarii nÞl trasit umorkel enjargetahbening mediasti num,embol iparu,si ndrom venacavasuperi or, 1 at aupenurunant ekananonkot i k. Seki tar 20% – 30% pasi en dengan l i mfona non-hodgkin dan penyaki tHodgkin akan mengal ami efusipleura.Sebagi an besarefusipadapasien dengan penyaki tHodgkinadal ahparaneoplasti kdanmarupakan hasi ldariobstruksiduktustoraksi kus.Sedangkanpada sebagianbesarpasiendenganefusikarenaimfomanonhodgki nakanterdapatli mfomat ipe selT dani nÞlt rasi pl eura langsung. Limfoma non-hodgkin merupakan penyebab t erbanyak dari efusipleura chylous yang 1 berhubungandengankeganasan. Pasien-pasien dengan li mfoma t idak datang dengan keluhan efusi pl eura yang terisol asi t anpa adanyatandal imfomal ainnya.Sebuahpengecual iandi siniadal ah padali mfomaefusiprimer,yang bi asanya di tandaiolehlimfomaselbesar(large-cell lymphoma) secara eksklusifdan meli batkan rongga kavi t asserus t anpa penampakan kli nisdarimassa padatdit empat l ai n (body cavity lymphoma). Li mfoma j enis i ni t erut amadil aporkanpadapasi enAIDS denganinfeksi ol ehvi rusherpes/humanherpesvirus8.Pasien-pasien i nibi asanyajugadi l aporkan dengan sarkomaKaposi . Pembent ukan efusipleura pada efusipleura pri mer t ampaknyadi medi asiolehvaskuler endothelial growth factor (VEGF)at auvascular permeability factor,yang akan mengganggu permeabi li tas membran pembul uh darah dan pleura.Pasi en dengan infeksii ntrapl eura kroni k dapat menj adi piot oraks yang berhubungan li mfoma sebagai ekspresi uni k dari li mfoma non1 hodgkin.
209
DIAGNOSIS Di agnosi s efusi pl eura mal i gna dibuat berdasarkanpadat emuankl i ni s,penunj angradi ologi s, sert apemeri ksaancai ranpl eura,bai kanal i si smaupun si t ol ogi . M asal ah ut ama pada penegakan diagnosi s EPM t ersebut adal ah unt uk menj awab pert anyaan mengenaipenent uanet i ol ogidant umorpri merapakah yangmendasarikondi sii ni . Pasi en dengan EPM memberi kan ri wayat kel uhan dan pemeri ksaan yang t i dak spesi Þk dan memerl ukan anal i si s si t opat ol ogicai ran pleura atau j ari nganpl euraunt ukmenegakkandi agnosi s.Keluhan pasi endenganEPM bi asanyadengansesaknafas,bat uk, dan penurunan t ol eransiÞsi kt erhadap l ati han,at au dapatj uga asi mt omat i k,yang di ket ahuiberdasarkan pemeri ksaan i magi ng. Beberapa hal khusus yang di t emukanpadapasi enberhubungandenganpenyebab efusipl euranya ant ara l ai n nyeridada.Pasi en EPM karena adenokarsi noma bi asanya t anpa nyeri dada, sedangkan 60% pasi en dengan mesot el i oma seri ng dat ang dengan nyeri dada pl euri t i k t erl okal osasi. Pneumot oraks seri ng di t emukan pada pasi en EPM 1, 5 karenasarkoma. Padapemeri ksaanÞsi kdadaakan menunj ukkan efusipl eura t i pi kal .Beberapa t andaÞsi k efusipl eura sepert i asi met ri s saat ekspansi dada,asi met ri s dari fremi t us t akt i l , perkusi yang dul l ness pada area efusi ,menghi l angnya suara nafas,sert a pleural rub akan di t emukan j uga pada EPM .Penekanan penti ng pada pemeri ksaan Þsi k adal ah dal am meli hatt anda 5 keganasanekst rapl eurayangmendasari . Pemeri ksaanradi ol ogi sdenganfot odadast andar dapatmendet eksiefusipl euradenganvol ume mi ni mal 50 cc pada pandangan l at eral ,t et apipemeri ksaan ini hanyabersi fatsugest i funt ukdi agnosi sEPM .Efusipl eura yangmassi fmeni ngkat kankemungki nant erbent uknya meni scussi gn dengan cai ran yang t erl i hatmemanjat pada di ndi ng dada l at eral , pergeseran medi ast inum ke si si kont ral at eral , dan i nverse dari di afragma. Tandaradi ograÞ darisuat u EPM t ermasuk penebal an 210
pleurat erl obulasiyang si rkumferensi al,penuhnyaiga (crowded ribs),dan peninggian hemidiafragma at au pergeseran mediast i nu ipsilateral konsi sten dengan 1, 6 at el ektasi skarenaobst ruksiol eht umor . Pemeri ksaan ul t rasonograÞ dadabel akangan i ni maki nl uaspenggunaannyaunt ukmengeval uasipasi enpasi en dengan efusi pl eura karena kemampuannya unt ukmendet eksicai randenganvol ume yangsedi ki t(5 cc),mengi dent i Þkasigambaransugest i fdariEPM ,dan menunt unt horacent esi sdanpemasangankat et ert horaks. Temuansugest i fEPM ant aral ai ndensi t aspl euralsol i d, penebal an pl eurayang hypoechoi cdengan bat asyang i regul er at au t i dak j el as,i nvasimassa pleural-based ke j ari ngan seki t ar,sert apol amel i ngkardal am cai ran pl eurayangmenunj ukkandebri ssel ul er .1,7 Contrast-enhanced chest computed tomography/ CT dada dengan kont ras memberikan i nformasi imaging yang pal ing bermanfaatunt uk mengevaluasi pasien dengan kecuri gaan EPM . Hasi l pencit raan disi niakan dapatmel i hatsampaike abdomen at as (unt ukmet astasi sadrenaldanhepar).Sel aini tu,tumor pri meryang t ersembunyidapatdiident i Þkasiseperti padakankerpayudara,kankerparu,thymoma(t umor medi ati num),ataukonsoli dasipadarongga(l imfoma). TemuanCT dadayangmengarahpadadiagnosi sEPM antaral ainpenebal anpleurasi rkumferensi al,penebal an pl eura nodul ar,penebalan pleura parietalyang lebi h dari1 cm,danket erl ibat anpleuramediasti nalat aubukt i adanyat umorpri mer .Semuat emuan sugesti ft ersebut memi likisensiti vi tasant ara88% sampai100% dengan 1 spesi Þsi tas22% hingga56%. Beberapa met ode imaging terkini sepert i magnetic resonance imaging (M RI) atau positron emission tomography (PET) dengan fluorine 18labeled fluorodeoxyglucose (FDG) memberi kan angka sensi tivi t as dan spesi Þsi tas yang lebi h baik di bandi ngkan CT dada dengan kont ras.Tetapicara pemeriksaaninibi asanyadi gunakansebagaitambahan 1 dandikombi nasikandenganCT dada. Pemeri ksaan penunj ang l ai n yang ti dak kal ah penti ngnyadalam menegakkandi agnosisEPM adalah J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
anal i si s cai ran pl eura sert a pemeri ksaan si t ol ogidan bi opsi j ari ngan. Beberapa karakt eri st i k dari cai ran pl eura dapat memberi kan pet unj uk unt uk di agnosis EPM danpent i ngunt ukmenent ukanj eni spemeri ksaan di agnost i ksel anj ut nya.Sepert imi sal nya,efusieksudat if memi l i kikemungki nan yang l ebi ht i nggimengal ami keganasandari padat ransudat ,t et apit emuani nisi fat nya nonspesi Þkkarenabanyaknyapenyebabi nßamasidari efusipl eura eksudat i f.Sel ai ni t u seki t ar3% – 10% EPM di kat akan merupakan efusipl eurayang bersifat t ransudat .Hali nit erj adikarenabeberapasebab,seperti t i dak bai knyaprosedurpemeri ksaan cai ran efusiat au karena kondi sikomorbi d yang berhubungan dengan t ransudat , sepert i hi poal bumi nami a, si rosi s dengan asci t es,at augagalj ant ungkongest i f. Efusipl eurasecaraumum di kat egori kansebagai t ransudatdan eksudatdengan kri t eri aLi ght .M enurut kri t eri ai ni ,cai ran efusipl eura di kat egori kan eksudat apabi l a di t emukan sat u darit i ga kri t eri a (rasi o LDH cai ranpl eura/serum > 0, 6;rasi oprot ei ncai ranpl eura/ serum > 0, 5;at au LDH cai ran pl eura> duapert iga bat asat asnormalLDH serum).Beberapakri t eri alai n memakaij ugakadarkol est erolcai ranpl eura(> 45 mg/ dl )sert akadarprot ei n cai ran pl eura(>3 g/dl )sebagai t ambahanunt ukl ebi hmenunj angkat egoriefusipl eura eksudat . Pemeri ksaan l ai n pada cai ran pl eura adalah si t ol ogi cai ran pl eura, yang dapat memberi kan konÞrmasisuat uEPM dengankemungki nanpenemuan selrat a-rat aseki t ar64% (berki sarant ara50% sampai 90%)padakat egoriumum darisemuapasi en dengan EPM .Kemungki nanmendapat kandi agnosi syangtepat dengan met ode si t ol ogist andari nidapatmeni ngkat dengan di l akukannya t horakosent esi s berul ang. 8 Abouzghei b, dkk. mel akukan penel i t i an mengenai j uml ahcai ranpl eurayangdi perl ukanunt ukmel akukan di agnosi sEPM secaraakuratdaripemeri ksaansi t ol ogi. Ternyat a pada penel i t i an i nidi dapat kan suat u konsep bahwaj uml ahcai ranpl eurayangdi kel uarkan> 50 cc t i dakakanmeni ngkat kanakurasidi agnosi s.
EfusiPl euraM al i gna:Di agnosi sdanPenat al aksanaanTerki ni IB NgurahRai
Beberapapeneli ti anterbarumelakukanpeneli t ian dalam mengembangkan met ode pemeri ksaan yang dapatdi gunakanunt ukmenentukanetiol ogidantumor primer dari efusi pleura maligna. Banyak peneli t i mengarahkan fokus peneli t ian mereka pada penanda t umorunt ukmengatasimasalahtersebut. Electrochemiluminescence dan microparticle enzyme immunoassays dari cairan pl eura dapat mendeteksipenanda tumor,seperticarcinoembryoni c anti gen, carbohydrat e ant igen 15 – 3, cytokerat in 19,dan canceranti gen 125.Tet apitidak ada sat upun penandatumort adiyangmemi likikekuat andi agnosti k yang memadaiuntuk dapatdi pakaisebagaist andar 9 padaprakt ekkli ni kruti n. 10 W u,dkk. mencoba menghubungkan kej adi an EPM yang seri ng t erj adipada kankerparu,t erutama adenokarsinoma dengan keberadaan mut asi gen epidermal growth factor receptor (EGFR) yang bi asanyaditemukanpadakasusadenokarsinomaparu. Pada penel it ian dengan 136 pasi en dengan EPM , di dapatkan kesi mpul an bahwa pasi en dengan EPM yang berhubungan dengan adenokarsinoma paru memi likiangka mut asigen EGFR yang l ebi ht i nggi dari padakont rol. Hol l owaydkkmengungkapkandaripenel i ti annya bahwa pemeri ksaan ekspresigen cai ran pleura dapat menegakkan ti pe sel kanker dan memperkirakan responnya t erhadap t erapi kanker . Pada penel i t i an i nimereka menel ompokkan pasien berdasarkan hasil bi opsiyang menunjukkan adenokarsinoma paru dan mesothel ioma ganas.Temuan mutasigen epidermal growth factor receptor (EGFR) pada cairan pleura dan serum mesothelin-related protein (SM RP) akan dapatmeningkat kanakurasidi agnosti kt i pe selkanker/ sit ol ogi. 11 Davies, dkk. mencoba meli hat EPM dari sudut pandang mesothelioma sebagai sal ah sat u penyebab t ersering dari EPM . M ereka mencoba mencariperanan kli nis mesothelin,yang merupakan biomarker unt uk di agnosi s mesothelioma pada
211
cai ran efusipl eura.M ereka mendapat kan mesot heli n l ebi h superi or dari pada pemeri ksaan si t ol ogi cairan pl eura dal am mendi agnosi s mesot hel i oma. M ereka merekomendasi kan bahwa pemeri ksaan mesothel in cai ran pl eura akan memberi kan t ambahan di agnosis t erhadap pemeri ksaan si t ol ogi dan pemeriksaan ini t i dak di poengaruhiol eh prosesi nßamasiyang terjadi padapl eura. Banyak ahl i mencoba mencari manfaat pemeri ksaan kombi nasi dari beberapa penanda t umor unt uk meni ngkat kan sensi t i Þt asnya dalam mendi agnosi s EPM .Di az dan Di ez mel i hat bahwa kombi nasi carci noembryoni c ant i gen (CEA), carbohydrat e ant i gens (CA 125,CA 15-3,CA 199), sert a tumor-associated glycoprotein 72 (TAG 72) merupakan pemeri ksaan kompl ementari yang bergunaunt ukmenj el askanasaldariEPM .Sedangkan 9 Topol can,dkk. mendapat kan bahwahasi lposi t ifdari procal ci t oni n (PCT)dan carbohydrate antigens (CA 15-3)padacai ran pl euramenunj ukkan kecuri gaan ke arah i nßamasi ,sedangkan hasi lposi t i fpadat hymidi n ki nase (TK) dan CA 15-3 l ebi h mengarak pada kecuri gaan keganasan eksudat .Sebuah met aanali sis mengenaiakurasipenandat umorj ugadi l akukan oleh 12 Li ang,dkk. M ereka mel akukan revi ew penel it ianpenel i t i an yang mencarisensi t i Þt as,spesi Þsi t as,dan hall ai nyangberhubungandenganakurasikonsentrasi penanda t umorpada pl eura (CA 125,CA 15-3,CA 19-9,danCYFRA 21-1)unt ukmenegakkandi agnosis EPM .M et aanal i si si nimenyi mpul kan bahwa belum adabukt iyang dapatmerekomendasi kan penggunaan sal ahsat upenandat umorunt ukdi agnosi sEPM ,tet api kombi nasiduaat aul ebi hpenandat umorakanmemberi hasi ll ebi hsensi t i f. Penent uan sat u bi omarker unt uk penegakkan di agnosi sEPM masi hbel um bi sadi l akukan.Kebanyakan penel i t i an yang di l akukan t i dak memberi kan hasi l yang mendukung dal am menent ukan j eni s tumor pri merdariEPM .Hasi l -hasi lpenel i t i ant ersebutsej auh i nihanya dapatmenyi mpul kan bahwa pemeriksaan kombi nasipenanda t umor akan l ebi h meni ngkatkan 212
sensi tivi t asnya,sedangkanunt ukrekomendasipenanda tumorkhususbagiEPM bel um didapat kan. M ANAJEM EN M anaj emenEPM padapri nsi pnyaadal ahpal i at i f. Sampaisaatinibeberapapenat alaksanaanyangseri ng dil akukan pada kasus EPM adal ah torakosentesi s terapeuti k,pleurodesis,drai nase yang dengan kat eter indwelling j angka panjang, sert a pembuatan shunt pl europeri t oneal. Beberapasent ermenyarankanuntukmel akukan i ntervensiawalsej ak di diagnosi s suat u EPM untuk mencegah lokul asi pl eural yang akan mempersul i t 1 manajemen sel anj ut nya. Int ervensi dit uj ukan pada pengel uaran cairan pl eura mi sal nya dengan t horakosent esis,danapabi lamemungki nkanmel akukan pl eurodesi sataumembuatsuatusistem drainase j angka panjang untuk mencegah reakumul asi dari cai ran pl eura. Torakosentesi sterapeuti k Awalmanajemen untuk EPM yang simt omat i k adal ah t orakosent esis terapeutik.Dengan pendekat an i ni akan dapat di ni lai respon sesak nafas t erhadap pengel uarancai ran.Walaupunkeluhandapatmembai k set el ah torakosent esi s,seki tar 98% – 100% pasien dengan EPM akan mengalamireakumulasicai ran dan 14 sesak nafas yang berul ang dal am 30 hari. Apabi l a set el ah di lakukan t orakosent esis volume besarsesak nafast idakmembaik,makadiperlukanevaluasiunt uk mencari penyebab l ain seperti embol i mikrot umor, kanker li mfangit ik, at au efek dari kemot erapi at au radi ot erapi. Beberapa penyebab sesak nafas sel ai n EPM dapatdi l ihatpadaTabel1. Torakosentesi sberulangdengananestesitopi kal dapatdil akukan pada pasien EPM .M et ode i nijuga akan meni ngkatkan resi ko pneumothoraks, efusi t erl okulasi, dan empyema. Tehni k t orakosent esi s dengan guiding ultrasound dikat akan lebi h aman dan mengurangi resiko pneumothoraks. Vol ume cai ran J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
yang di kel uarkan berki sarant ara 1 sampai1, 5 li ter . Pengel uaran cai ran yang l ebi h banyak akan berakibat t erj adi nya oedem paru re-ekspansi , apal agi bi la sebel umnya sudah t erdapatobst ruksiendobronchi al. Bronkhoskopi i nt ervensi onal unt uk membuka jal an nafas yang mengal amiobst ruksisebel um dil akukan t orakosent esi s di kat akan dapat mengurangi resi ko t erj adi nyaoedem paru t adi .Torakosent esi st erapeut ik berul ang adal ah pi l i han t erapiunt uk pasi en dengan performance status yang buruk at au dengan penyaki t t ahap l anj ut ,dan dengan harapan hi dup yang sangat 14 pendek. Tabel1.Penyebab sesak nafas pada pasien dengan efusi pl euramal i gna Pleura • Efusimal i gna • Efusiyangdi sebabkanolehobat -obat an,pneumoni a, gagaljant ung,emboliparu Parenkim paru • Kankerl i mfangi t i k • Chemot herapyi nducedpneumoni t isat auÞbrosi s • Fibrosisat aupneumoni t i sradi asi • M assatumoryangekst ensi fdenganrestriksiparu Jalannafas • Obstruksij al annafasol eht umor • Paralisispi t asuarabi l at eralkarenaputusnyan. l aryngeal recurrent Kardiakdanperi kardi al • Gagaljant ungkronik • Efusiperi kardi al • Perikardi t i skonst ri kti f • Kardiomi opat irest ri kti fkarenainÞl t rasit umor Pembuluhdarah • Pulmonaryt hromoemboli • Embolit umor Lain-lain • Dekondi si onal • Gi ziburuk • Kakheksi ayangberhubungandengankanker • M iopati • Invasiselt umorke di ndingdada • Perkembangandaripenyaki tparuyangmendasari
Pl eurodesi s Pl eurodesi s adal ah pi l i han t i ndakan pada pasi en-pasi enEPM yangmengal amiperbaikanset el ah EfusiPl euraM al i gna:Di agnosi sdanPenat al aksanaanTerki ni IB NgurahRai
di lakukanthorakosentesisdant erj adire-ekspansiparu yangbaikpadaradiograÞ dadapascat indakan.Sampai saatinikombi nasitindakan drainase dan pleurodesis dengan agen skl erosan merupakan t indakan efekt i f untukmenanganiEPM . Sebel um meruj uk seorang pasien dengan EPM untukmel akukanpleurodesis,kli nisiharusmel akukan asessmentmengenaikecocokan dan komorbid pasi en untuk di l akukan pleurodesis.Banyak halyang harus diperti mbangkanberkenaandenganhalt ersebut ,sepert i ti pe selganasdanstadium tumoruntukmenilaisurvival , karakt eri sti kcai ranpl eura,performance status,ri si ko, bi aya,dan keti daknyamanan.Para ahl imendapat kan medi an survivalsetel ah pl eurodesi s seki tar3 bul an. The Ameri canThoraci cSoci ety/EuropeanRespi rat ory Soci et ymengel uarkansuatupanduanmengenaisyarat pl eurodesi s.Pl eurodesisdi sarankan di kerj akan hanya padapasi en EPM dengan pH cai ran pleural ebi h dari 7, 30,karena pH yang rendah berhubungan dengan short-term survival yang buruk.Tetapipendapati ni ti dak memi l iki bukt i pendukung yang cukup kuat . Sebuah met a-analisi s menyat akan bahwa pH cairan pleuramerupakanpredikt oroutcome yangburukpada pl eurodesi s.Akhi r-akhir ini , dari beberapa krit eri a, performance stat usdikat akan memi l ikinil aitert i nggi 15 unt ukmeramalkansurvival pascapl eurodesi s. Keberhasi lan pleurodesis sel ai n dili hat dari perspekt i fpasi en,jugadapatdi lihatdariaspekt ehni k, khususnya agen sklerosan yang dignakan. Agen sklerosan yang di masukkan ke dal am ruang pl eura unt uk pleurodesi s maki nl ama makin berkembang sertamaki nbanyak(Tabel2).Dariseki anbanyakagen i ni,t al c bebas-asbestos di katakan pal i ng bai k untuk pl eurodesi s.Banyakpenelit i ankl inisyangmendukung efektivi t ast alcyanglebi hsuperi ordibandingkanagen kl erosanl ainnya,sert abelakangani nit alct el ahdit eri ma sebagaiagenskl erosanpi lihanuntukpleurodesispada 15 kasusEPM . Penggunaan tal c sebagaiagen skl erosan dapat mel aluiduat ehnik.Talc poudrage denganmemanfaat kan t horakoskopiunt uk memasukkan tal csertatalc slurry 213
yang memasukkan t al cmel al uichest tube yang l ebih sederhanadansi mpelmerupakanduarut e yangseri ng di gunakan unt uk mel akukan pl eurodesi sdengan agen t al c.Daripenel i t i an fase 3 t erakhi rdi dapat kan ti dak 16 adaperbedaaneÞkasiant arakeduat ehni ki ni . Set el ahdi l akukandrai nase cai ranpl euradengan menggunakanchestt ube (rat a-rat adenganukuran26F sampai28F)pada l i nea aksi l ari s medi a dan dengan anest esi , cai ran yang kel uar di perhat i kan, apabi la produksi cai ran t el ah berhent i at au produksi nya mi ni mal (kurang dari 100 ml /hari ) maka penderi ta di persi apkanunt ukdi l akukanpl eurodesi s.Pl eurodesis yang di bahasdisi nidengan agen skl erosan t al cyang di masukkan mel al ui chest t ube. Tal c sebagai agen skl erosan yang di gunakan bi asanya seki t ar 5 gram yang di encerkan dengan l arut an sal i ne menj adi50 ml .Larut an i nikemudi an di i nj eksi kan mel al uichest t ube ke ruang pl eura. Set el ah l arut an di inj eksikan sel uruhnya,chestt ube kemudi an di kl em sel ama sat u j am danpasi endi posi si kant el ent ang,mi ri ngkanandan ke ki riset i ap15 meni t .Kl em padachestt ube kemudian di l epaskan dan suct i on di posi si kan pada-20 cm H2O. Pemeri ksaanradi ograÞ dadaseri alkemudi andi l akukan unt ukmeli hatreekspansiparuyangbai kmul ai24 jam set el ah i nj eksiskl erosan t adi .Chestt ube di cabutbi la cai ran yang t erkumpuldal am 24 j am t erakhirkurang dari100 ml . Tabel 2. Agen pleurodesis intrapleural dan angka kesuksesannya Agenpl eurodesis Mi neral • Tal c Ant i bi ot i ka • Doksi si kl in/Tetrasiklin • Qui nacri ne Ant sept i k • Iodopovi done • Si l verNi t rate
214
Successrate (%) 70 –100 60 –81 64 –100 64 –96 96
Obatantikanker • Bleomycin • M itoxantrome • Cisplatin Produkataukomponen bakterial • Corynebacterium parvum • Staphylococcusaureussuperantigen • OK432 Sitokin • Interferonalpha-2!
64 –84 76–88 65 –83
65 –92 100 53 –79
62 –100
Drai nasedenganindwelling catheter Pemasanganindwellingcatheter j angkapanj ang dapatmemberikandrai nase i nt ermitensampai1000 ml cairan pleurapada2 sampai3 kaliperiode semi nggu. Berkurangnya kel uhan sesak nafas segera di rasakan pada 94% sampai100% pasi en.Terdapatbeberapa jeniskateteryangdapatdi pakaipadaproseduri ni ,yang banyak di pakaibel akangan iniadalah kat eterpl eura ® 17 Pl eurx .Qureshi,dkk. jugamendapatkan hasi lyang memuaskanpadapemasangankatet erPleurx® t erut ama padapasienEPM dengantrapped lungsyndrome. Kat eter pl eura Pl eurx® i niterdiridarikatet er si likon15, 5F sepanj ang66cm,denganlubang-l ubang sepanj ang 25, 5 cm bagi an proksi mal nya.Padabagi an distal nyat erdapatpolyester cuff dandibagi anujungnya dengan mekasisme katup latex rubber (Gambar 1). Kat upinididi sainuntukmencegahlewatnyacai ranat au udara,kecual ibil at ersambung dengan access tip dari komponen drai nase yang t erdapatpada paketkat eter ini .Setel ahdil akukananest esi,bronkoskopidil akukan untuk mengekskl usiobstruksiendobronchial .Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) di l akukan unt uk menilai rongga pl eura. Setelah drainase dan di seksidi kerj akan,penil aian ekspansiparu di l akukan sebagaisyaratunt ukmemasangkatet erini .Uj ungyang berl ubang-l ubang tadidimasukkan ke rongga pl eura dengan VATS,kemudi an dibuatt erowongan subkut an unt uk mengel uarkan kat eter hingga uj ung polyest er J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
t erl et ak1 cm darii nsi siant eri or .Ikat andenganProlene 2/0 di l akukan pada t erowongan, sedangkan insi si kul i tdi t ut updengannyl on4/0.Bagi ankat et erdengan kat up t ersi sadil uarkul i tdan di l i ndungidengan cap. Drai nase i ni si al di l akukan dengan suction -10kPa unt uk mencegah t erperangkapnya udara pada rongga pl eura.Drai nase dapatdi l akukan dirumah,dengan 3 kal isemi nggu unt uk 3 mi nggu pert ama,sel anj utnya t ergant ungkel uhankl i ni sdanproduksicai ranpl eura. Pemasangan kat et erindwelling i nimerupakan pi l i han manaj emen pal i at i f apabi l a pasi en ti dak memenuhi syarat unt uk di l akukan pl eurodesi s. Bel akangan j ugadi t emukan bahwa pemasangan kat et er indwelling j angka panj ang i ni memberikan kemungki nan t erj adi nya pl eurodesi sspont an berki sar ant ara 40% sampai58% dal am 2 sampai6 mi nggu drai nase.Put nam dkk.j ugamembukt i kant i dakadanya perbedaandal am kel uhanpadapasi endengandrainase j angkapanj angdi bandi ngkanpl eurodesi sdenganagen doksi si kl i n. 18 Warren, dkk. j uga mendapat kan sekitar 60% kat et er j angka panj ang i ni dapat dil epaskan t anpa di perl ukan i nst i l asiagen skl erosan dan dengan angka reakumul asi yang rendah. Pada penel it ian i nidi dapat kan kej adi an i nfeksipada t empatinsersi hanya2, 2%.Sel ai ni t ubunt unyasal uranyangmenj adi awal nya di khawat i rkan pada pemasangan kat eter sepert ii nihanya t erj adipada 4, 8%.Darihasi l-hasil yang memuaskan t adi ,mereka menyi mpul kan bahwa pemasangan kat et erPl eurx® adal ah cara yang efekti f unt uk mengat asi efusi pl eura mal i gna pada pasi en dengan rawatj al an yang memi l i kit i ngkatkepat uhan t i nggi .
shunt ing.Pemasangan al atdil akukan dengan bantuan thorakoskopi atau mi nit horakot omi. Perlengkapan untuk tehnik iniyai tu dua buah kat up uni di reksi onal dengankatet erpleuraldanperi t onealyangberl ubanglubang padakeduaujungnya.Kerjaalati nidi akt i vasi oleh t ekanan yang di beri kan ol eh pasi en unt uk mengat asi t ekanan posit if dari rongga perit oneum. Suatukasusseri aldari160 pasienEPM yangdi pasang pleuroperitoneal shunti ng, di dapatkan kompl ikasi pada15% pasien.Kompl i kasiyang terjadiant aral ai n erosi kuli t,infeksi,dan oklusi dari shunt sehi ngga 1, 14 memerlukanperbaikanataupenggantian. Pendekat an manajemen yang t ampaknya mendapat perhat i an besar dan lebih dipil i h adal ah pemasangan kat eteri ndwel li ng untuk drai nase j angka panjangyangbi sadi l akukandirumahat aupadakl ini k rawat j al an. Selai n memberi kan keprakt isan dal am penanganan,met ode i nidikatakan cukup aman pada pasi endengant i ngkatkepat uhanyangbai k.
14
Gambar 1. Skema pemasangan drai nase dengan katet er indwelling14
PERKEM BANGAN TERAPITERBARU Pl europeri tonealshunti ng Pl europeri t onealshunt i ng adal ah sebuah t ehnik al t ernat i f unt uk menangani EPM yang refrakter dengan pl eurodesi s ki mi awi maupun pada pasien dengan t rapped l ung syndrome.Beberapakasusserial mengenai shunt i ng pl europeri t oneal mendapat kan perbai kan gej al a seki t ar 95% dari sel uruh kasus EfusiPl euraM al i gna:Di agnosi sdanPenat al aksanaanTerki ni IB NgurahRai
Beberapa penel it ian mengenai manaj emen efusipleuramal i gnadi dasarkan padatemuan-t emuan pat ogenesi sbi omarkeryangberhubunganterutamadari tumorpri mernya.Banyak penel i tian yang memeriksa hubungan antara EPM dengan penanda t umor dari kankerparu yang merupakan penyebab t erseri ng dari 215
EPM .Hali nimembuka wawasan ki t a akan pil ihan t erapisi st emi kdal am menanganiefusipl euramal igna. 10 Penel i t i an ol eh W u, dkk. mengenai t i ngkat mut asi EGFR (epidermal growth factor receptor) pada kasus efusipl eura mal i gna yang berhubungan dengankankerparumembukasuat uakpekbarudal am manaj emen efusi pl eura mal i gna. Pada penelit i an i ni di t emukan angka mut asi EGFR sebesar 68, 4% pada pasi en pasi en adenokarsi noma paru dengan EPM berbandi ng dengan 50, 5% padakel ompok tanpa Efusipl eura mal i gna.Dengan di t emukannya kondisi t ersebut , maka pemberi an epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor pada kasus EPM dengan adenokarsi noma paru dapatdi pert i mbangkan sebagaipi l i hant erapi . 4 St at hopoul os,dkk. mencoba menel i t iperanan M CP-1 (monocyt e chemoat t ract antprot ei n-1)dal am pat ogenesi s dan progresi efusi pl eura mali gna. Penel i t i ani nimembandi ngkant i kusyangdii njeksisel t i kus mel anoma kul i tB16 yang memi l i kideÞsi ensi ekspresiM CP-1 dengankel ompokkeduayangdi i njeksi sel t i kus Lewi sl ung cancer (LLC) yang memil i ki ekspresi M CP-1 t i nggi .Penel i t i an i ni mendapat kan bahwa overekspresi dari M CP-1 i nt rapl eura akan memperburuk EPM dan mengurangisurvi val.Hasi l i nimemberiharapan unt uk manaj emen efusipleura mal i gnadenganM CP-1 sebagait argett erapi . 19 Cui ,dkk. j ugamel akukanpenel i t i anmengenai EPM i ni pada kasus kanker paru st adi um l anj ut. Cui dkk.mel i hat peranan vi norel bi ne (VNR) yang merupakanvi ncaal kal oi dsemi si nt et i kdenganaktivi t as ant i t umoryang kuatpada non-smal lcel ll ung cancer unt ukmengat asiEPM .Penel i t i anpadat i kuspercobaan i ni mendapat kan t erapi VNR berhasi l menghambat pert umbuhan t umordan produksiEPM ,sert asebagai t ambahan dapat menuruknan neovaskul ari sasi dan ekspresiVEGF.Temuani nij ugamemerl ukanpeneli t ian l ebi hl anj utpada manusi a dal am pemanfaat an VNR sebagait erapiefusipl euramal i gna. Penel i t i an l ai n mengenaiperanan TNF- dari t umor j uga pernah di l akukan ol eh St athopoul os 216
dkk.Peneli t ian i nididasariol eh fakta bahwa TNFdit emukan pada microenvi ronmentdaritumor pada manusi a,t ermasuk pada efusipleura mal igna.Sal ah satu temuan penti ng peneli t ian iniadalah kenyat aan bahwa netrali sasi TNF- akan secara signi Þkan membat asidiseminasidarit umor,pembent ukan efusi pleura,hi perpermeabi lit asvaskul er,ekspresiTNF- dan VEGF,sertaangi ogenesis,sehinggaakanmeningkatkan survi val.Peneli ti an awalpada t ikus sebagaihewan cobai nimemberikanbuktiprekli ni syangmendukung eÞkasiblokade TNF- dalam manajemen efusipl eura 20 maligna. RINGKASAN Efusi pl eura mal igna merupakan sal ah sat u masal ah yang berhubungan dengan kompl i kasi keganasan baik int ra maupun ekst rat orakal . Sel ai n karena median survival yang pendek, penent uan diagnosi s eti ol ogidan reakumulasicairan efusii kut menambah kompleksit as manaj emen efusi pl eura maligna. Perkembangan mengenai patogenesi s dan diagnosi s EPM terutama yang berkai t an dengan penanda t umordan biologimolekul ert erj adidengan pesat .M anajemenpasi endenganEPM jugamengalami kemaj uan dengan pesat .Sel ai n perkembangan tehni k mekani kdenganthorakosentesi s,pl eurodesi s,maupun drainase dengan kat et er indwel ling jangka panj ang, perkembangan dal am hal t erapi terhadap target sel tumor j uga berkembang.Perkembangan terkinidari aspek bi omol ekul ertersebutbaru sebataspadahewan coba.Penelit i an lebi hl anjutmengenaitopik i nipada manusi aperludi tungguunt ukdapatmemberi kanhasil yangmemuaskandal am manajemenEPM . DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
HeffnerJE,Klei n JS.Recentadvances i n the diagnosi sandmanagementofmali gnantpl eural effusi ons.M ayoclinProc2008; 83(2): 235-50. HaasAR,Sterman DH,M usaniAI.M al i ganant pleural effusions: management opt ions wi th J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009
consi derat i on ofcodi ng,bi l l i ng,and adecisi on approach.Chest2007; 132: 1036-41. 3. Qi n X-J,ShiH-Z,Deng J-M ,Li ang Q-L,Ji ang J,Ye Z-J.CCL22 recrui t sCD4-posi t i ve CD25posi t i ve regul at ory T cel l s i nt o mal i gnant pl eural effusi on. Cri t i cal Cancer Research 2009; 15: 2231. 4. St at hopoul os GT, Psal l i das I, M oust aki A, M oschos C, Kol l i nt za A, Karabel a S, et al . A cent ral rol e for t umor-deri ved monocyte chemoat t ract antprot ei n-1 i n mal i gnantpl eural effusi on.JNCI2008; 100(20): 1464-76. 5. Di az-Guzman E,Budev M M .Accuracy oft he physi cal exami nat i on i n eval uat i ng pl eural effusi on. Cl evel and Cl i ni c Journal 2008;75: 297-303. 6. Tassi GF, Cardi l o G, M archet t i GP, Carleo F, M art el l i M . Di agnost i c and t herapeut i cal management of mal i gnant pl eural effusi on. Annal sofOncol ogy2006; 17(2): 11-2. 7. QureshiNR,RahmanNM ,Gl eesonFV.Thoracic ul t rasoundi nt he di agnosi sofmal i gnantpl eural effusi on.Thorax2009; 64: 139-43. 8. Abouzghei b W,Bart t er T,Dagher H,Pratt er M , Kl ump W. A prospect i ve st udy of t he vol ume of pl euralßui d requi red for accurat e di agnosi s ofmal i gnantpl euraleffusion.Chest 2009; 135(4): 999-1001. 9. Topol canO,Hol ubecL,Pol i vkovaV,Svobodova S,Pesek M ,Trt eska V,etal .Tumormarkers i n pl eural effusi ons. Ant i cancer research 2007; 27: 1921-4. 10. W u S-G,Gow C-H,Yu C-J,Chang Y-L,Yang C-H,HsuY-C,etal .Frequentepi dermalgrowt h fact or recept or gene mut at i ons i n mali gnant pl euraleffusi on of l ung adenocarcinoma.Eur Respi rJ2008; 32: 924-30. 11. Davi esHE,Sadl erRS,Bi el sa S,M askel lNA, Rahman NM ,Davi es RJO,etal .The cli nical i mpactandrel i abi l i t yofpl euralßui dmesothel in i n undi agnosed pl euraleffusi ons.Am JRespir Cri tCare M ed2009; 16: 87-94. EfusiPl euraM al i gna:Di agnosi sdanPenat al aksanaanTerki ni IB NgurahRai
12. Li angQ-L,ShiH-Z,Qi nX-J,Li angX-D,Ji ang J,Yang H-B.Diagnost i c accuracy of tumour markersformal ignantpl euraleffusi on:ametaanal ysi s.Thorax2008; 63: 35-41. 13. Gaspar M J, De M i guel J, Garcia Di az JD, Di ez M .Cl inicalut il it y of a combinat i on of t umourmarkers i nt he diagnosi s ofmal ignant pl euraleffusions.Anticancerresearch 2008; 28: 2947-52. 14. Kvale PA,SeleckyPA,PrakashUBS.Pall i at i ve care i nl ungcancer:ACCPevi dence-basedcli ni cal practice gui deli nes.Chest2007; 132:368S-403S. 15. Tan C, Sedrakyan A, Browne J, Swi ft S, Treasure T.The evi dence on the effect iveness ofmanagementformali gnantpl euraleffusi on:a syst emati crevi ew.EuropeanJournalofCardi ot horacicSurgery2006; 29: 829-38. 16. St efaniA,Natal iP,CasaliC,M orandiU.Tal c poudrage versus tal c sl urry in the t reatment of mali gnant pleural effusi on: a prospect ive comparat ive st udy.EuropeanJournalofCardiot horacicSurgery2006; 30: 827-32. 17. QureshiRA,Col l insonSL,Powel lRJ,Froeschl e PO,Berrisford RG.M anagementofmal i gnant pl euraleffusi on associ at ed wi th trapped l ung syndrome. Asian Cardi ovasc Thorac Ann 2008; 16:120-3. 18. Warren W H,Kal imiR,Khodadadi an LM ,Ki m AW.M anagementofmali gnantpleuraleffusi ons using t he pleurx cat heter .Ann Thorac Surg 2008; 85:1049-55. 19. Cui R,Yoshi oka M ,Takahashi F, Ishi da H, IwakamiS,TakahashiK.Vinorel bine iseffect ive for t he mali gnant pl eural effusion associ at ed wi t h lung cancerin mice.Anticancerresearch 2008; 28:1633-9. 20. St athopoul os GT, Kol lint za A, M oschos C, Psall i dasI,Sherril lTP,Pi t si nosEN,etal .Tumor necrosi s fact or- promotes mali gnant pl eural effusi on.CancerRes2007; 67:9825-34.
217
