AANVRAAGFORMULIER VOOR KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN EN HEFFINGEN. GEGEVENS VAN DE BELASTINGSCHULDIGE Naam en voorletters
:____________________________________________________________________________
Adres
:____________________________________________________________________________
Postcode/woonplaats
:________________________________Telefoon/mobiel: ______________________________
BSN nummer
:_______________________________IBAN rekeningnummer:________________________
Belastingjaar
:________________________________ Email adres:__________________________________
Gegevens over de aanslag(en)/kennisgeving(en) Voor welke belasting(en) vraagt u kwijtschelding aan: Soort belasting Jaar Aanslagnr/accountnr Onroerende Zaakbelasting
Bedrag vd aanslag/kennisgeving
Hondenbelasting Afvalstoffenheffing Rioolheffing eigenarengedeelte Rioolheffing gebruikersgedeelte
1. 2. 3.
Bent u
:
ongehuwd / gehuwd / gehuwd geweest/ duurzaam gescheiden / samenwonend / alleenwonend / woningdeler? Hoe is de samenstelling van uw gezin of gemeenschappelijke huishouding (inclusief uzelf)? Heeft u inwonende verdienende kinderen, of inwonende ouders? Graag hieronder vermelden!!! Naam en voorletters
geboortedatum
m/v
partner/echtgenoot, zoon, enz.
VRAGEN OVER BEZITTINGEN (VERMOGEN) 3.
Tegoeden a. Wat is op dit moment het saldo van de bank-/girorekening van uzelf uw partner b.
Hebben u en uw partner nog andere spaartegoeden Zo ja, wat is het totale bedrag hiervan.
GRAAG EEN KOPIE VAN UW LAATSTE BANKAFSCHRIFT MET HUIDIG SALDO BIJVOEGEN
€ € Ja/Nee €
beroep/uitkerings gerechtigde, scholier
4.
Eigendomswoning a. Bent u of uw partner eigenaar van een eigen woning?
Ja/Nee
Indien u vraag 4.a met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met vraag 5. b. c.
5.
Auto a.
Wat is de huidige verkoopprijs (vrij opleverbaar)? € Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld? € Bij een spaarvorm; hoeveel bedraagt het saldo van het gespaarde deel tot nu toe? €
Bent u of uw partner in het bezit van een auto?
Ja/Nee
Indien u vraag 5.a met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met vraag 6. b.
c.
Vermeld de volgende gegevens van de auto: merk______________type___________________________bouwjaar_____________________________ datum aankoop_______________aankoopprijs______________huidige waarde: € __________________ Is de auto voor u onontbeerlijk, - voor de uitoefening van uw beroep? Ja/Nee - in verband met invaliditeit? Ja/Nee
GRAAG KOPIE KENTEKEN DEEL II MEEZENDEN 6.
Komt u en/of uw partner in 20.. in aanmerking voor een of meer onderstaande heffingen? u zelf
uw partner
Algemene Heffingskorting minst verdienende partner Inkomensafhankelijke combinatie korting Kind gebonden budget
KOPIE BESCHIKKING BELASTINGDIENST MEESTUREN VAN DE TE ONTVANGEN HEFFINGEN, (IS DEZELFDE BESCHIKKING WAAROP OOK DE HUUR- EN ZORGTOESLAG VERMELD STAAT)
VRAGEN MET BETREKKING TOT INKOMEN 7a. Hebben u en/of uw gezinsleden recht op een uitkering?
Ja/Nee
GRAAG KOPIE VAN UW UITKERINGSSPECIFICATIE BIJVOEGEN Indien u vraag 7a met nee heeft beantwoord kunt u verder gaan met vraag 8. Vermeld de navolgende gegevens: uitkeringsinstantie
Aan
soort uitkering
netto bedrag
per week/maand/ 4 weken
U/uw partner * Uw kind Uw (schoon) ouder(s) 7b.
Ontvangen u en/of uw gezinsleden vakantiegeld over deze uitkering?
8.
Ontvangen u en/of uw partner alimentatie? -
Ja/Nee Ja/Nee Zo ja, hoeveel?
voor uzelf__€ _______________________ voor uw kinderen_€ __________________
GRAAG KOPIE VAN DE BIJSCHRIJVING OP UW BANKAFSCHRIFT BIJVOEGEN 9.
Ontvangen u en/of uw gezinsleden loon/salaris/pensioen? a. Zo ja, het onderstaande invullen en specificaties bijvoegen. werkgever/ pensioenuitkerende instantie
Aan
Ja/Nee
netto bedrag
per week/maand/jaar
U/uw partner *
Uw kind(eren)
Uw (schoon)ouder(s)
b. c.
Zo ja,
Ontvangen u en/of uw gezinsleden vakantiegeld over deze uitkering? Ontvangen u en/of uw gezinleden andere inkomsten uit dienstbetrekking zoals: dertiende maand/tantième/overwerkvergoeding/onregelmatigheidstoeslag/enz.?
Ja/Nee
Ja/Nee
soort inkomsten: bedrag: per week/maand: ____________________________________________________ ____________________________________________________
GRAAG EEN KOPIE VAN DE MEEST RECENTE LOONSTROOK BIJVOEGEN 10.
Overige inkomsten Genieten u en/of uw gezinsleden nog andere inkomsten zoals: rente/kamerverhuur/kostgangers/bijverdiensten/ enz.? Ja/Nee Zo ja, welke inkomsten ________________ Bedrag:______________________________per maand/4 wkn ________________________________________________________________
VRAGEN OVER UITGAVEN 11.
Hebben u en/of uw partner een huurwoning? Zo nee, ga door met vraag 11b. Zo ja, hoeveel bedraagt de rekenhuur per maand
Ja/Nee €
(Zonder aftrek van eventuele huurtoeslag)
€ €
AF: de eventueel hierin begrepen stook-/ servicekosten Kale huur (incl. subsidiabele huurkosten)
GRAAG KOPIE VAN DE HUURBESCHIKKING VAN DE VERHUURDER BIJVOEGEN. Ontvangt u huurtoeslag? Ontvangt u een vangnetbijdrage: Ontvangt u een woonkostentoeslag?
O O O O O 0
nee ja, €______________per maand nee ja, €______________per maand nee ja, €______________per maand
GRAAG EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKINHG VAN DE BELASTINGDIENST BIJVOEGEN VAN DE TE ONTVANGEN HUURTOESLAG 11b.
11c.
11d.
11e.
Hebben u en/of uw partner belastingsschulden? Zo ja, tot welk bedrag en voor welke belasting?
Ja/Nee Srt belasting
Bedrag
Hebben u en/of uw partner andere schulden, dan belasting- of hypotheekschulden? Zo ja, tot welk bedrag per maand bestaan er belastingsverplichtingen Wat is het restant bedrag van de schulden?
€ €
Ja/Nee
Hebben u en/of uw partner alimentatieverplichtingen? Zo ja, tot welk bedrag per maand
€
Ja/Nee
Bent u verzekerd tegen ziektekosten?
Ja/Nee
Zo ja, hoeveel premie (incl. aanvullende ziektekosten) betaalt u per maand voor uzelf en/of uw partner?
€
GRAAG EEN KOPIE VAN DE POLIS ZIEKTENKOSTEN BIJVOEGEN 11f.
Ontvangt u zorgtoeslag? Zo ja, hoeveel is dat per maand voor uzelf en/of uw partner?
Ja/nee €
GRAAG EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKING VAN DE BELASTINGDIENST BIJVOEGEN VAN DE TE ONTVANGEN ZORGTOESLAG 11g.
Maakt u gebruik van een geregistreerde kinderopvang? Zo, ja hoeveel kost dat per maand?
Ja/Nee €
GRAAG EEN KOPIE VAN DE NOTA VAN DE KINDEROPVANG BIJVOEGEN. 11h.
Ontvangt u kinderopvangtoeslag van de belastingdienst? Zo ja, hoeveel is dat per maand?
GRAAG EEN KOPIE VAN DE BESCHIKKING VAN DE ONTVANGEN KINDEROPVANGTOESLAG VAN DE BELASTINGDIENST BIJVOEGEN.
Ja/Nee €
ALGEMENE VRAGEN 12.
Heeft u of uw partner in dit jaar al eerder een verzoek ingediend? Ja/Nee Zo ja, voor welke belastingaanslag en wat was hierop de beslissing?______________________________________ _____________________________________________________________________________________________
13.
Is binnen een jaar een wijziging te verwachten in de financiële omstandigheden van u of uw partner?
Ja/Nee
Bent u in het bezit van een hond(en)?
Ja/Nee
14.
OPMERKINGEN DIE VAN INVLOED KUNNEN ZIJN VOOR DE BEOORDELING VAN UW VERZOEK. ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ N.B. Dit is geen vraag maar een verklaring. Lees goed wat u tekent. Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld en ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot aangifte bij justitie en tot strafrechtelijke vervolging. Het kan ook leiden tot het afwijzen van mijn verzoek om kwijtschelding. Mijn verzoek kan ook worden afgewezen als ik de gevraagde bewijsstukken niet mee stuur. Op grond van de wet controleert de gemeente de gegevens bij derden (o.a. de belastingdienst). Ik ben ermee bekend dat dat gebeurt. Indien kwijtschelding geheel of gedeeltelijk wordt toegekend worden al de door u ingezonden gegevens doorgestuurd naar het waterschap de Aa en Maas in verband met aanvraag kwijtschelding aldaar.
Aldus naar waarheid ingevuld, datum
20..
AANVRAGER VERKLAART ZICH DOOR ONDERTEKENING AKKOORD MET NATREKKING VAN DE GEGEVENS BIJ DERDEN. Handtekening:
_______________________________________________
VOOR DE BEHANDELING VAN UW AANVRAAG IS HET NOODZAKELIJK DAT U BIJ SOMMIGE VRAGEN BEWIJSSTUKKEN BIJVOEGT, ZONDER DEZE BEWIJSSTUKKEN WORDT UW AANVRAAG NIET IN BEHANDELING GENOMEN Het verzoek om kwijtschelding moet binnen 2 maanden na ontvangst van de kennisgeving of aanslag worden ingediend. U kunt het formulier afgeven bij de centrale balie van het gemeentehuis, of opsturen naar Gemeente Schijndel, Postbus 5, 5480 AA SCHIJNDEL
Versie 16-3-2015
