Sportovní medicína, a. s. Zdeňka Chalabaly 3041/2 700 30 Ostrava – Bělský Les
Mob.:
+420 605 799 462 +420 725 534 110 +420 596 710 318
Tel.:
www.sportovnimedicina.cz,
[email protected]
Dotazník pro účastníky diagnostického vyšetření v zátěžové ambulanci Příjmení:………………………………Jméno:..……………………Titul:…………….. Datum narození:…………………….. rodné číslo ............................................................. Bydliště ................................................................................................................................ Kontakt : email:............................................ telefon: .......................................................
02. Pohlaví: 1. Muž 2. Žena 03. Věk (roky):……………. 04. Výška:….…cm 05. Hmotnost:……… kg, 06. BMI………………kg/m2 07. Vzdělání: 1. základní 2. vyučený 3. středoškolské s maturitou 4. nižší vysokoškolské (Bc.) 5. úplné vysokoškolské (Mgr., Ing., MUDr.) 6. vědecká hodnost (PhD., CSc., DrSc. Doc., Prof.)
Rodinná anamnéza Závažná onemocnění : infarkt, mozková příhoda, hypertenze, cukrovka ,obezita
1. 2. 3. 4. 5. 6.
otec matka oba rodiče prarodiče sourozenci děti
Osobní anamnéza 08. Léčíte se dlouho s nějakým onemocněním: A) vysoký krevní tlak B) Cukrovka: na dietě na PAD C) onemocnění štítné žlázy D) onemocnění srdce: ICHS AP E) artróza váhonosných kloubů – kyčle, kolena F) bolesti zad G) osteoporóza H) gynekologické (ženy), urologické (muži) potíže I) alergie
inzulín AIM
arytmie
09. Proděláváte nebo prodělal(-a) jste nějakou hormonální léčbu, jakou:………………… ……………………………………………………………………………………………. 10. Užíváte pravidelně nějaké léky, jaké:………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….... ............................................................................................................................................... 11. Měl(-a) jste nějaký vážnější úraz, jaký a kdy:………………………………………….. 12. Jaké operace jste prodělal(-a)…………………………………...................................... 13. Pokoušel(-a) jste se již bojovat se svou hmotností a jak:.................................................. Kouříte: ..............denně
Kouřil (a) jste: Ano
Ne
Jak se změnila hmotnost:
Pracovní anamnéza: 19. Zaměstnání: 1. bez zaměstnání, v důchodu 2. v domácnosti nebo v důchodu, ale pečuji o děti nebo domácnost 3. v zaměstnaneckém poměru – práce převážně vsedě bez větších nároků na duševní činnost a fyzickou zátěž (kancelářská činnost, montážní linky, pokladní v obchodě) 4. v zaměstnaneckém poměru – lehká až středně těžká fyzická práce (práce ve skladu, obsluha stacionárních strojů, bagrista, řidič náklaďáku), 5. v zaměstnaneckém poměru – práce převážně vsedě s většími nároky na duševní činnost (pedagogická činnost, projekční práce, dispečerská práce, řízení pracovních kolektivů, řidič tramvaje) 6. v zaměstnaneckém poměru – těžká až velmi těžká fyzická práce (stavební práce, zemní práce, horník, špeditérské práce) 7. duševně velmi náročná práce – řízení velkých kolektivů, podnikatelská činnost, výzkumná činnost, práce spojená se zodpovědností za životy dalších lidí (lékař, řidič autobusu, strojvedoucí, dispečer letecké dopravy)
21. 1. 2. 3. 4.
Doba trávená v zaměstnání: 8 h nebo méně častá práce přesčas, práce v nepřetržitých provozech, častá práce o sobotách a nedělích kromě hlavního zaměstnání vykonávám ještě další výdělečnou činnost Pracuji i doma bez ohledu na pracovní dobu, většinou i o sobotách a nedělích
Sportovní a pohybová aktivita 22. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sportovní činnost: sportuji závodně – dosud sportoval (a) jsem závodně, nyní jen rekreačně sportoval (a) jsem závodně, nyní jen příležitostně nebo nesportuji vůbec sportuji pravidelně rekreačně pracuji na zahradě, při údržbě chalupy nebo chaty nesportuji vůbec (dávám přednost četbě, divadlu nebo televizi)
23. Pokud sportujete, jaký druh sportu provozujete: 1. převážně vytrvalostní sport (aerobik, cyklistika, kopaná, běh na dlouhé vzdálenosti, chůze, běh na lyžích, plavání, veslování, tenis, badminton, squash, veslování, míčové hry) 2. převážně silový sport (posilovna, nářaďový tělocvik, gymnastika, judo, 3. karate, vzpírání, box, zápas, sjezdové lyžování, běh na krátké vzdálenosti, skoky, vrhy) 4. jiné (jízda na koni, střelba, šachy, šerm)………………………………………………..
tenis
fitness
lyžování
stolní tenis
cyklistika
bruslení
golf
plavání
fotbal
squash
aerobik
hokej
ricochet
běh
atletika
24. 1. 2. 3. 4. 5.
Pokud sportujete, jaká je frekvence sportovní činnosti: pravidelně denně (5 až 7x týdně) pravidelně 3 až 4x týdně pravidelně 1 až 2x týdně nepravidelně (sezónně, příležitostně) zcela výjimečně
25. 1. 2. 3.
Sportovní činnost provozuji: převážně v létě převážně v zimě v létě i v zimě
26. 1. 2. 3. 4. 5.
Kolik času věnujete během typického týdne sportovní činnosti: méně než 1 hodinu za týden 1 až 2 h/týden 3 až 4 h/týden 5 až 6 h/týden více než 6 h/týden
27. Cesta do zaměstnání: 1. chodím pěšky 2. dojíždí na kole 3. dojíždím veřejnou dopravou 4. autem
Stravovací zvyklosti 28. Stravuji se: 1. pravidelně 2. nepravidelně 29. 1. 2. 3. 4.
Za den jím v průměru: 1 až 2x 3x 4 až 5x častěji
30. 1. 2. 3. 4.
Největší porci sním: ráno v poledne večer v noci
31. 1. 2. 3. 4. 5.
Dáváte přednost jídlům: sladkým mastným výrobkům mléčným výrobkům zelenině ovoci
32. Poslední jídlo jíte před: 1. 17. h 2. 18. h 3. 18-20. h 4. po 20 h 33. Jíte podle Vašeho názoru: 1. málo 2. přiměřeně 3. hodně 34. Chuť k jídlu máte: 1. normální 2. zvýšenou 3. sníženou 35. Míváte pocit hladu: 1. nemám 2. občas 3. trvale
36. Pocit hladu je spojen s nějakou situací, např.: 1. zvýšenou psychickou zátěží 2. zvýšenou fyzickou zátěží 3. jinou situací, jakou:……………………………………… 37. Jaké tekutiny pijete nejvíce: 1. vodu nebo neslazené minerálky 2. minerálky slazené, ovocné nápoje, Coca-cola a jiné kofeinové nápoje 3. pivo 4. Jiné:… …………………….. 38. Kolik tekutiny vypijete celkem v průměru za jeden den: 1. 1 liter nebo méně 2. 1 až 2 litry 3. 2 až 3 litry 4. více než 3 litry 39. Snídaně: 1. ráno vůbec nesnídám 2. pijí jen čaj nebo kávu 3. piji nápoj a jídlo 4. snídám až 40. 5. 6. 7. 8. 9.
Oběd: většinou vůbec neobědvám jím většinou studenou stravu jím jen polévku jím jen druhé jídlo jím polévku a druhé jídlo
41. 1. 2. 3. 4.
Večeře: většinou nevečeřím převážně jen ovoce nebo zeleninu převážně studenou stravu převážně teplou stravu
42. 1. 2. 3. 4.
Svačina a přesnídávka: mimo hlavní jídlo nejím nebo jen zcela výjimečně konzumuji jen ovoce a zeleninu konzumuji jen studenou stravu konzumuji většinou teplé jídlo
43. 1. 2. 3. 4. 5.
Hlavní jídlo (oběd): jím převážně doma obědvám převážně v podnikové jídelně (menze) obědvám převážně v restauraci konzumuji převážně studenou stravu (bufet, jídlo z domova) Většinou neobědvám
44. Při výběru pokrmů: 1. věnuji složení stravy zvláštní pozornost (dávám přednost rostlinným tukům a mléčným výrobkům s nízkým obsahem tuku, dbám, aby má strava obsahovala hodně ovoce a zeleniny, dávám přednost stravě chudé na živočišné tuky) 2. dávám přednost spíše tučné stravě 3. dávám přednost spíše masité stravě 4. často si dopřávám moučníky a sladká jídla 5. nevěnuji složení stravy zvláštní pozornost 45. Dávám přednost určitému způsobu výživy: 1. ne 2. alternativní způsob výživy (např. vegetarián, makrobiotika) …… ………..………..…… ………………………………………………………………………………………… …. 3. dieta za účelem snížení hmotnosti (jaká……………………………………………… .………………………………………………………………………………………. 46. 1. 2. 3. 4.
Konzumace kávy: vůbec nebo výjimečně 1x denně 2x denně vícekrát denně (kolik)…………………
47. 1. 2. 3.
Kávu nebo čaj sladím: ne 1 kostka 2 a více kostek (kolik)………………..
48. Alkoholické nápoje: 1. ne nebo jen výjimečně 2. občas 3. pravidelně, ale méně než denně 4. denně 49. Jaké alkoholické nápoje konzumujete převážně: 1. pivo - kolik litrů za týden:…………………… 2. víno – kolik litrů za týden:…………………….. 3. tvrdý alkohol – kolik litrů za týden:…………….
50. Jak často se ve vašem jídelníčku vyskytují následující potraviny: 1. Mléko a mléčné výrobky (sýry, jogurty,…): 1. velmi často 2 často 3 zřídka 4 výjimečně nebo vůbec ne 2. Bílé maso (drůbež, králík): 1. velmi často 2 často 3 zřídka 4 výjimečně nebo vůbec ne 3. Hovězí maso: 1. velmi často 2 často 3 zřídka 4 výjimečně nebo vůbec ne 4. Vepřové maso: 1. velmi často 2 často 3 zřídka 4 výjimečně nebo vůbec ne
5. Uzeniny: 1. velmi často 2 často 6. Ryby: 1. velmi často 2 často 7. Vejce: 1. velmi často 2 často 8. Rostlinné tuky (oleje, margaríny, atd.): 1. velmi často 2 často
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
2 často
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
2 často
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
2 často
3 zřídka
4 výjimečně nebo vůbec ne
9. Živočišné tuky (máslo, sádlo): 1. velmi často 2 často 10. Brambory: 1. velmi často 2 často 11. Rýže: 1. velmi často 2 často 12. Knedlíky: 1. velmi často 2 často 13. Pečivo (chleba, rohlíky, …) 1. velmi často 2 často 14. Moučníky: 1. velmi často 2 často 15. Ovoce: 1. velmi často 2 často 16. Zelenina: 1. velmi často 2 často Alkoholické nápoje: 17. pivo 1. velmi často 18. víno 1. velmi často 19. destiláty 1. velmi často
