SALINAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan;
Mengingat:
1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760);
MEMUTUSKAN: . . .
-2-
MEMUTUSKAN: Menetapkan:
PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN.
Pasal 1 (1)
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan meliputi jasa layanan:
a.
rawat inap dan rawat jalan;
b.
visite dan konsultasi dokter;
c.
tindakan;
d.
medical check up;
e.
penggunaan ambulans;
f.
gigi dan mulut;
g.
reanimasi dan perawatan intensif;
h.
bedah;
i.
penggunaan alat instalasi kamar operasi;
j.
penyakit dalam;
k.
hemodialisa;
l.
kardiologi;
m.
telinga hidung tenggorokan (THT);
n.
mata;
o.
kulit dan kelamin;
p.
neurologi;
q.
obstetri dan gynekologi;
r.
paru;
s. ilmu . . .
-3-
s.
ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA dan Peristi);
t.
kesehatan jiwa;
u.
rehabilitasi medik;
v.
patologi anatomi;
w.
patologi klinik;
x.
pemeriksaan radionuklir;
y.
pelayanan unit voluntery consulting test (VCT);
z.
ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);
aa.
penunjang khusus;
bb.
perawatan luka bakar; dan
cc.
lahan pendidikan. (2)
Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.
(3)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian kerjasama.
Pasal 2 (1)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V.
(2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan
Pasal 3 . . . ...
-4-
Pasal 3 Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 4 (1)
Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50% (lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen) dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a sampai dengan huruf bb.
(2)
Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.
Pasal 5 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.
Pasal 6 Peraturan Pemerintah diundangkan.
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
Agar . . . ...
-5-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2014 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 5 Maret 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43
PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN
I.
UMUM Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini.
II.
PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Ayat (1) Cukup jelas.
Ayat (2) . . .
-2Ayat (2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi. Pasal 3 Yang dimaksud dengan “ketentuan Peraturan Perundang-undangan” adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan. Pasal 4 Ayat (1) Yang dimaksud dengan “masyarakat tertentu” antara lain masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat korban bencana alam. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511
LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2014 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
I.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
A.
ADMINISTRASI
1. Administrasi
Per hari
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
2. Administrasi Non
Per hari
10.000,00
9.000,00
8.000,00
7.000,00
6.000,00
Paviliun
Paviliun
B.
RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP
Per kamar per hari
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per kamar per hari
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Kelas I
Per tempat tidur per hari
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Kelas II
Per tempat tidur per hari
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
5. Kelas III
Per tempat tidur per hari
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
6. Intensive Care Unit
Per tempat tidur per hari
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
7. Intermediate Care
Per tempat tidur per hari
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
(ICU)
Unit (IMCU)
8. Isolasi . . .
-2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
8. Isolasi
Per tempat tidur per hari
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
9. One Day Care
Per tempat tidur per hari
525.000,00
472.500,00
420.000,00
367.500,00
315.000,00
10. One Day Care (Di
Per tempat tidur per hari
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
11. Ruang Bayi
Per tempat tidur per hari
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
12. Inkubator
Per tempat tidur per hari
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
13. Neonatal Intensive
Per tempat tidur per hari
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
a. Ruang Rawat
Per tempat tidur per hari
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
b. Ruang Bayi
Per tempat tidur per hari
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Dokter Umum
Per kunjungan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Dokter Spesialis
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
(Sampai Dengan 12 Jam)
Atas 12 Jam Sampai Dengan 24 Jam)
Care Unit (NICU)
14. Ruang Rawat Gabung:
Ibu
C.
RAWAT JALAN
1. Poliklinik Rawat Jalan Spesialis
2. Instalasi/Unit
Gawat Darurat
II.
VISITE DAN KONSULTASI DOKTER
A.
VISITE RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
-3JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
B.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per kunjungan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3. Kelas I
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
4. Kelas II
Per kunjungan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
5. Kelas III
Per kunjungan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
1. Konsulen Sub
Per kunjungan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
2. Konsulen Spesialis
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
3. Konsulen Spesialis
Per kunjungan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
1. Konsulen Sub
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
2. Konsulen Spesialis
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super VIP
Per konsultasi
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
b. Kelas VIP
Per konsultasi
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
c. Kelas I
Per konsultasi
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas II
Per konsultasi
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
e. Kelas III
Per konsultasi
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
VISITE DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
Spesialis Intensive Care
Lainnya
Tamu
C.
VISITE DI INTERMEDIATE CARE UNIT (IMCU)
Spesialis Intensive Care
Lainnya
D.
KONSULTASI GIZI
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan . . .
-4JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Rawat Jalan
III.
a. Dewasa
Per konsultasi
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Anak
Per konsultasi
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
TINDAKAN
A.
TINDAKAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
1. Vena Sectie
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2. Water Sealed
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Intubasi
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Echo Kardio
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
5. Pasang Infus
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
6. Syiring/Infusion
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
7. Naso Gastrie Tube
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
8. Monitoring
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
9. Sungkup O2
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
10. Nebulizer
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
11. Suction Catheter
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
12. Perawatan Luka
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
13. Oral Hygiene
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
14. Perawatan Infus
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Drainase (WSD)
Graphic (EKG) (12 Leads)
Perifer
Pump
(NGT)
Jantung (5 Parameter:Sat. O2,Tensi,EKG, Nadi, Respiration Rate)
Kronis
15. Perawatan . . .
-5JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
15. Perawatan Luka
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
16. Pasang Catheter
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
17. Dopler Vaskuler
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Cabut Steril Strip
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
19. Suntik Kenacort
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
20. Suntik Adant
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
21. Suntik
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
22. Suntik Intra
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
23. Suntik Intra Vena
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Gula Darah
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
25. Aspirasi Biopsi
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
26. Buginasi Uretra
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
27. Buginasi Anus
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
a. Intip (Tanpa
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
b. Dengan Print
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
c. TRUST Prostat
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
a. 1-5 jahitan
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. 6-10 jahitan
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. 11-15 jahitan
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
Urine
Kalsium/Vitamin
Muscular (IM)
(IV)
Sewaktu (GDS)
28. Ultrasonografi
(USG) (Urologi)
Print Out)
Out untuk Ginjal
29. Jahit Simpul:
30. Aff Hecting . . .
-6JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
30. Aff Hecting
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
31. Incisi/Excisi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
32. Suntik Varises
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
33. Instilasi Mytomicyn
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
34. Pasang Catheter
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
35. Injeksi
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
36. Ekstrasi Kuku
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
37. Debridemen
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
38. Reposisi Tertutup
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
39. Pasang Gips Back
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
40. Uroflowmetri
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
41. Pemasangan Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
42. Lepas Gips Sirculer
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
43. Suntik Intra Lesi
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
44. Cabut Wire
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
45. Lepas Kateter
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
46. Resusitasi Kardio
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
(Benda Tumor)
lewat Catheter ke Kandung Kemih
dengan Mandrin
Zoladex/Tapros (Injeksi Kemoterapi untuk Prostat)
Slab/forslab
Pulmoner
47. Oksigen (O2)
Maksimum 6 Liter Per Menit
a. Pemakaian s.d.6 jam
b. Pemakaian . . .
-7JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Pemakaian
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
c. Pemakaian
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
48. Bilas Lambung
Per tindakan
96.000,00
86.400,00
76.800,00
67.200,00
57.600,00
49. Blader Training
Per tindakan
107.000,00
96.300,00
85.600,00
74.900,00
64.200,00
50. Clisma
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
51. Cukur Gundul
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
52. Huknah
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
53. Melakukan
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
54. Mengganti Botol
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
55. Pengambilan Darah
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
56. Perawatan Fistel
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
57. Perawatan
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
58. Perawatan Kateter
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
59. Perawatan WSD
Per tindakan
117.000,00
105.300,00
93.600,00
81.900,00
70.200,00
60. Spoeling Kateter
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
61. Spoeling Naso
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
62. Perawatan Luka
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
63. Perawatan Luka
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Lebih Dari 6 Jam Sampai Dengan 12 Jam
Lebih Dari 12 Jam Per Hari
Penis/Vulva Hygine
WSD
AGD
Perianal
Iliustomi
Gastric Tube (NGT)
Kecil
Sedang
64. Perawatan . . .
-8JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
64. Perawatan Luka
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
65. Perawatan Luka
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
66. Perawatan
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
67. Perawatan
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
68. Perawatan
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
69. Pemberian Terapi
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
70. Densitometri
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
1. Pasang
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
2. Pemasangan Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
3. Lepas Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
4. Pasang Traksi Kulit
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Pasang Traksi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
6. Aff Hecting
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
7. Incisi/Excisi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
8. Perawatan Luka
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
9. Extraksi Kuku
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Besar dan Sulit
Besar
Nefrostomi
Sistostomi
Urostomi
Inj Sub Cutan
B.
TINDAKAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT)
Sirculer
Skeletal
(BendaTumor)
10. Jahit Simpul: a. 1-5 Jahitan
b. 6-10 . . .
-9JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. 6-10 Jahitan
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. 11-15 Jahitan
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
11. Reposisi Tertutup
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
12. Pasang Gips Back
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
13. Gula Darah
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
a. Sampai dengan
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
b. Lebih dari 6 jam
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
c. Lebih dari 12
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
a. Sampai dengan
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
b. Lebih dari 12
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
16. Vena Sectie
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
17. Intubasi
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
18. Echo Kardio
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
19. Pasang Infus
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
20. Syring/Infusion
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
21. Naso Gastric Tube
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Slab/Forslab
Sewaktu (GDS)
14. Observasi Pasien Di Gadar:
6 jam
s.d. 12 jam
jam
15. Ventilator
12 jam
jam
Graphic (EKG) (12 Leads)
Perifer
Pump
(NGT)
22. Monitoring . . .
- 10 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
22. Monitoring
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
23. Sungkup O2
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Nebulizer
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
25. Pasang Kateter
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
26. Suntik Intra
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
27. Suntik Intra Vena
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
1. Embla Test
Per tindakan
2.885.000,00
2.596.500,00
2.308.000,00
2.019.500,00
1.731.000,00
2. Embletta Test
Per tindakan
1.884.000,00
1.695.600,00
1.507.200,00
1.318.800,00
1.130.400,00
3. Apnealink Test
Per tindakan
585.000,00
526.500,00
468.000,00
409.500,00
351.000,00
4. C Pep Test
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
7.300.000,00
6.570.000,00
5.840.000,00
5.110.000,00
4.380.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
5.900.000,00
5.310.000,00
4.720.000,00
4.130.000,00
3.540.000,00
Jantung (5 Parameter)
Urin
Muscular
C.
D.
E.
KEMOTERAPI
SLEEP TEST
EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL) TANPA ANESTESI
4. Kelas II . . .
- 11 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
F.
G.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
5.200.000,00
4.680.000,00
4.160.000,00
3.640.000,00
3.120.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
4.600.000,00
4.140.000,00
3.680.000,00
3.220.000,00
2.760.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.490.000,00
1.341.000,00
1.192.000,00
1.043.000,00
894.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.230.000,00
1.107.000,00
984.000,00
861.000,00
738.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.025.000,00
922.500,00
820.000,00
717.500,00
615.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
1. Executive Plus
Per orang per paket
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
2. Executive Plus
Per orang per paket
2.350.000,00
2.115.000,00
1.880.000,00
1.645.000,00
1.410.000,00
3. Executive (Pria)
Per orang per paket
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
4. Executive (Wanita)
Per orang per paket
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)
ULTRASONOGRAFI (USG) 4 DIMENSI
IV. MEDICAL CHECK UP A. MEDICAL CHECK UP UMUM
(Pria)
(Wanita)
5. Kelas . . .
- 12 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
I
II
III
IV
V
5. Kelas VIP (Pria)
Per orang per paket
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
6. Kelas VIP (Wanita)
Per orang per paket
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
7. Standar Plus (Pria)
Per orang per paket
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
8. Standar Plus
Per orang per paket
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
9. Standar (Pria)
Per orang per paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
10. Standar (Wanita)
Per orang per paket
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
11. Uji Kesehatan
Per orang per paket
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
12. Uji Jantung
Per orang per paket
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
13. Standar Ke Luar
Per orang per paket
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
1. Hypobaric Chamber
Per orang per penerbangan
3.300.000,00
3.025.000,00
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
2. Night Vision
Per orang per paket
1.980.000,00
1.815.000,00
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
3. Basic Vision
Per orang per paket
1.980.000,00
1.815.000,00
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
4. Water Survival
Per orang per paket
6.600.000,00
6.050.000,00
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
5. Baraby Chair
Per orang
132.000,00
121.000,00
110.000,00
99.000,00
88.000,00
(Wanita)
Karyawan
Negeri (untuk memenuhi persyaratan)
B.
TARIF (Rp) SATUAN
MEDICAL CHECK UP KHUSUS
(ruang udara bertekanan rendah) maksimal 12 orang
Training (NVT) maksimal 15 orang
Training (BVT) maksimal 15 orang
Training Maksimal 4 Orang
6. Human . . .
- 13 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
6. Human Centrifuge
Per orang per paket
7. Tilt Table Test
II
III
IV
V
3.960.000,00
3.630.000,00
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
Per orang
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
8. Oksigen Terapi
Per orang per paket
990.000,00
907.500,00
825.000,00
742.500,00
660.000,00
9. Hyperbaric Oksigen
Per orang per penerbangan
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
10. Kursi Getar
Per orang
132.000,00
121.000,00
110.000,00
99.000,00
88.000,00
11. Ejection Seat
Per orang
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
12. Helicopter Under
Per orang per paket
6.600.000,00
6.050.000,00
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
(HC)
(Ruang Udara Bertekanan Tinggi)
Training (EST)
Water Escape Training (HUWET)
V. PENGGUNAAN AMBULANS A.
JARAK TEMPUH
1. Sampai dengan 10
Per paket
km
2. 11 km sampai
Per paket
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
3. 31 sampai dengan
Per paket
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
TAMBAHAN PER KM DI ATAS 50 KM
Per km
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
dengan 30 km
50 km
B.
VI.
JASA LAYANAN GIGI DAN MULUT
A. ORAL
DIAGNOSIS/ORAL MEDICINE
1. Administrasi
Per pasien
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
2. Administrasi Rawat
Per kunjungan
10.000,00
9.000,00
8.000,00
7.000,00
6.000,00
Pasien Baru (dengan kartu berobat plastik)
Jalan
3. Oral . . .
- 14 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
3. Oral Diagnosis
Per kunjungan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
4. Kasus Darurat Gigi
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
5. Konsultasi (tanpa
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
6. Radiografi
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
7. Radiografi Bite
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
8. Radiografi Oklusal
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
9. Ekstra Oral
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
10. Ekstra Oral
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
11. Ekstra Oral Waters
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
12. Foto Rontgen 3 D
Per film
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
13. Perawatan Ulkus,
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
14. Perawatan Temporo
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
15. Perawatan
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
16. Abses, Perawatan
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
(pasien baru)
(tidak termasuk tindakan yang dilakukan)
dilakukan tindakan)
Periapikal
Wing
Panoramik
Sefalometrik
720.000,00
(Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant, Panoramic, Segmental, Endo, Posisi Gigi)
Aphtae, Stomatitis
Mandibular Joint (TMJ), Myofascial Pain Dysfunction Syndrome (MPDS)
Neuralgia
Abses (Konservatif)
17. Diatermi . . .
- 15 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
17. Diatermi Solux
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Pemeriksaan
Per specimen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
19. Pemeriksaan
Per specimen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
20. Resep/Medikal
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
21. Pemeriksaan
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
22. Kontrol Perawatan
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
23. Sanitesi Agent Lesi
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
Patologi
Sitologi
(bila tanpa tindakan)
Lengkap (Check Up) Oral Diagnosa/ Medicine
Kasus Penyakit Mulut
B.
PEDODONTIK
1. Konsultasi/
Per kunjungan
2. Tambalan
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
3. Tambalan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
4. Tambalan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
5. Tambalan Glass
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
6. Tambalan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
7. Pit & Fissure
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Pemeriksaan Tanpa Tindakan
Sementara/ Zink Oxide Eugenol (ZOE)/ Depulpin
Komposit Besar
Komposit Kecil
Ionomer
Kompomer
Sealant (F VII) Light Curing (LC) 8. Pulp . . .
- 16 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
8. Pulp
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
9. Aplikasi Fluor
Rahang atas + rahang bawah
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
10. Pulpektomi Akar
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
11. Pulpektomi Akar
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
12. Pulpotomi
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
13. Penambalan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
14. Penambalan
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
15. Penambalan
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
16. Penambalan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
17. Penambalan
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
18. Penambalan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
19. Pengisian Saluran
Per gigi
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
20. Pengisian Saluran
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
21. Mahkota Logam/
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
22. Mahkota Seluloid
Per gigi
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
Caping/Keping Pulpa
Tunggal
Ganda
Fraktur Kelas I Gigi Tetap
Fraktur (Kelas II) Gigi Tetap
Fraktur (Kelas I) Gigi Sulung
Fraktur (Kelas II) Gigi Sulung
Fraktur (Kelas III) Gigi Sulung
Fraktur (Kelas IV) Gigi Sulung
Akar Tunggal Sulung
Akar Ganda Sulung
Stainless Steel Cement (SSC)
23. Crown . . .
- 17 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
23. Crown Loop/Band
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
24. Pemasangan
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
25. Lingual/Palatal
Per rahang
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
26. Alat Ortho Cekat
Per rahang
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
27. Dental Health
Per kunjungan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
28. Alat Ortho Lepas
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
29. Splinting dengan
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Loop
Inclined Bite Plane
Arch
Fase I
Education (DHE) OP
alat cekat
30. Scalling Rahang atas Rahang atas + + rahang bawah
rahang bawah
31. Scalling Rahang
Per rahang
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
32. Cabut Gigi Sulung
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
33. Cabut Gigi Sulung
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
34. Cabut Gigi Tetap
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
35. Premedikasi
Per lembar
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
36. Spece Mainteiner
Per buah
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
37. DHE + Oral
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
38. DHE + Oral
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
atas / rahang bawah
Topikal
Dengan Injeksi
Acrylik
Prophylaxis Rahang Atas / Rahang Bawah
Prophylaxis + Scalling Rahang Atas / Rahang Bawah
39. Tambalan . . .
- 18 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
39. Tambalan Fuji IX,
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
40. Tambalan
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
41. Vital Pulpotomi + F
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
42. Mortal Pulpotomi +
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
43. Apexifikasi /
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
44. Temporary Jacket
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
45. Space Maintainer
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
46. Plat Orthodonti
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
47. Plat Orthodonsi +
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
48. Palatal Crib
Per tindakan
770.000,00
693.000,00
616.000,00
539.000,00
462.000,00
49. Nance
Per rahang
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
50. Quad/Bi Helix
Per rahang
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
51. RPE
Per rahang
1.520.000,00
1.368.000,00
1.216.000,00
1.064.000,00
912.000,00
52. Monoblock + Ekps.
Per rahang
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
53. Aktivator/ Bionator
Per rahang
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
54. Trainer Kelas III
Per rahang
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
55. Trainer Kelas I
Per rahang
620.000,00
558.000,00
496.000,00
434.000,00
372.000,00
56. Cetak Rahang
Per rahang
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
57. Reparasi Plat
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Fuji II, Miracle Mix
Warna/Glitter
IX
F IX
Apexogenesis
Crown Akrilik
Band/Crown Loop
(Removable)
Screw
Appliances
Screw
Atas / Rahang Bawah
Orthodonsi Acrylic
58. Reparasi . . .
- 19 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
58. Reparasi Plat
TARIF (Rp) SATUAN I Per tindakan
II
III
IV
V
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Orthodonsi + Screw
C.
KONSERVASI
1. Anesthesi (bukan
Per ampul
2. Bongkar Restorasi
Per elemen
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3. Bongkar
Per elemen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
4. Tumpatan
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
5. Tumpatan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
6. Tumpatan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
7. Tumpatan GIC II
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
8. Tumpatan GIC II
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
9. Tumpatan RMGIC
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
10. Tumpatan RMGIC
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
11. Tumpatan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
12. Tumpatan
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
tindakan PSA)
Crown/Inlay/ Onlay
Amalgam 1 sisi
Amalgam 2 Sisi
Amalgam 3 Sisi/Lebih (kompleks/ Mesial Oklusal Distal (MOD)
Dan IX Kecil
Dan IX Besar
Kecil (GIC Dengan Sinar)
Besar (GIC Dengan Sinar)
Komposit/ Kompomer (Light Curing) Kecil
Komposit/ Kompomer (Light Curing) Besar
13. Tumpatan . . .
- 20 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
13. Tumpatan Onlay
Per gigi
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
14. Tumpatan Inlay,
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
15. Tumpatan Estetik
Per gigi
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
16. Penutupan Pit Dan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
17. Inlay, Onlay Logam
Per elemen
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
18. Inlay, Onlay Logam
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
19. Inlay, Onlay
Per elemen
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
20. Inlay Targis
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
21. Labial Veneering
Per elemen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
22. Labial Veneering
Per elemen
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
23. Pin Stabilok
Per buah
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
24. Pasak Inti
Per gigi
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
25. Pasak Skrup Ready
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
26. Sementasi
Per elemen
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Komposit Direk
Onlay Komposit Indirek
Komposit Bahan Khusus
Fisur Dengan Komposit
Biasa
Khusus (belum termasuk harga logam)
Porselen
(Adoro)
Komposit/ Layering
Porselen
Tuang/Custom Postcore
Made
Inlay,Onlay/ Crown Dengan SIK/GIC (Sementasi Ulang)
27. Sementasi . . .
- 21 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
27. Sementasi
Per elemen
28. Konsultasi/
II
III
IV
V
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
29. Tambalan
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
30. Tambalan
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
1. Kaping Pulpa
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
2. Endodontik 1 x
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Endodontik 1 x
Per gigi
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
4. Endodontik 1 x
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
5. Pulpektomi/PSA
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
6. Pulpektomi/PSA
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
7. Preparasi saluran
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
8. Preparasi Saluran
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Inlay,Onlay/ Crown Dengan Semen Resin/Relix - 100 (Sementasi Ulang)
Pemeriksaan Tanpa Tindakan
Sementara
Amalgam
D.
ENDODONTIK
Direk/Indirek
Kunjungan Akar Tunggal
Kunjungan Akar Ganda
Kunjungan Dengan Kondisi Khusus (Posisi Sulit/Bengkok)
Akar Tunggal (Kunjungan I)
Akar Ganda (Kunjungan I)
Akar Tunggal (Kunjungan II dst)
Akar Ganda (Kunjungan II dst) 9. Preparasi . . .
- 22 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
10. Retreatment
Per saluran akar
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
11. Ganti
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
12. Ganti
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
13. Devitalisasi Pulpa
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
14. Pengisian Saluran
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
15. Pengisian Saluran
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
16. Bleaching Gigi Non
Per kunjungan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
17. Bleaching Gigi Vital
Per rahang
5.200.000,00
4.680.000,00
4.160.000,00
3.640.000,00
3.120.000,00
18. Perawatan
Per gigi
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
19. Pulpotomi/
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
20. Kontrol/
Per kunjungan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
21. Tumpatan
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
22. Polishing Tumpatan
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
9. Preparasi Saluran
Akar Kondisi Khusus (Akar Bengkok, Posisi Sulit) Kunjungan II dst
Obat/Tambalan Sementara Akar Tunggal
Obat/Tambalan Sementara Akar Ganda
Akar Tunggal
Akar Ganda
Vital (1 gigi)
Rahang atas / rahang bawah
Absorbsi/PSA Dengan MTA
Apeksifikasi/ Mumifikasi
Premedikasi
Sandwich (GIC + LC)
23. Pin . . .
- 23 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
23. Pin Screw
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Jacket Crown Metal
Per tindakan
708.000,00
637.200,00
566.400,00
495.600,00
424.800,00
25. Jacket Crown Metal
Per tindakan
775.000,00
697.500,00
620.000,00
542.500,00
465.000,00
26. Jacket Crown
Per tindakan
345.000,00
310.500,00
276.000,00
241.500,00
207.000,00
27. Jacket Crown Metal
Per tindakan
602.500,00
542.300,00
482.000,00
421.800,00
361.500,00
28. Jacket Crown All
Per tindakan
2.070.000,00
1.863.000,00
1.656.000,00
1.449.000,00
1.242.000,00
29. Jacket Crown Metal
Per tindakan
1.170.000,00
1.053.000,00
936.000,00
819.000,00
702.000,00
30. Jacket crown
Per tindakan
1.695.000,00
1.525.500,00
1.356.000,00
1.186.500,00
1.017.000,00
31. Pin Dowel
Per tindakan
470.000,00
423.000,00
376.000,00
329.000,00
282.000,00
32. Pin Dowel Wirron
Per tindakan
595.000,00
535.500,00
476.000,00
416.500,00
357.000,00
33. Pin Parapost/Fiber
Per tindakan
242.500,00
218.300,00
194.000,00
169.800,00
145.500,00
34. Crown Akrilik
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
35. Drainase
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
36. Apeksifikasi
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
37. Apeksifikasi Ganda
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
38. Fluoridasi/ Rahang
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
39. Pin Fiber/Resin
Per tindakan
245.000,00
220.500,00
196.000,00
171.500,00
147.000,00
Wirron
Akrilik
Akrilik
Porselen
Porselen
porselen wirron
Provisoris
Tunggal
E.
BEDAH ENDO
1. Apikal Kuretase
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
2. Apikoektomi Gigi
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
Anterior
3. Apikoektomi . . .
- 24 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
3. Apikoektomi Gigi
Per gigi
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
4. Hemiseksi/
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Posterior
Radisektomi/ Amputasi Akar
F.
PERIODONTIK
1. Plak Kontrol
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
112.000,00
120.000,00
2. Membersihkan
Per kunjungan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
3. Membersihkan
Per kunjungan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
4. Kuret/Root Planing
Per segmen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
5. Kuret/Root Planing
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
6. Kuret dengan Ties
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
7. Ginggivektomi
Per segmen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
8. Bedah Flap
Per segmen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
9. Frenektomi
Per rahang
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
10. Free Gingival Graft
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
11. Pedicle Graft
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
12. Splinting Ligature
Per segmen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
13. Splinting
Per regio
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
14. Splinting dengan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
15. Occlusal
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Karang Gigi Rahang Atas Dan Rahang Bawah (Scaling)
Karang Gigi Rahang Atas / Rahang Bawah (Scaling)
Komposite
Adjustment
16. Mouth . . .
- 25 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
16. Mouth Guard/Night
Per rahang
17. Aplikasi
II
III
IV
V
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Kontrol/
Per gigi
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
19. Flap dengan GTR
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
20. Hemiseksi
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
21. Amputasi Akar
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
22. Bedah Flap dengan
Per segmen
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
23. Obturator untuk
Per segmen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
24. Konsultasi /
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
25. Kontrol Pasca
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
26. Opperculectomy
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
27. Buka Jahitan
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
Guard
Treasiolan/ Durafat/ Desencitizer
Premedikasi
Bone Graft
Palatal Graft
pemeriksan tanpa tindakan
Operasi
G.
BEDAH MULUT
1. Cabut Gigi Susu
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
2. Cabut Gigi Susu
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
3. Cabut Gigi Susu
Per gigi
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
4. Cabut Gigi Tetap
Per gigi
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
5. Cabut Gigi Tetap
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
dengan Topikal Anesthesi
dengan Injeksi Anesthesi
dengan Komplikasi
dengan Komplikasi
6. Cabut . . .
- 26 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
6. Cabut Akar Gigi
Per gigi
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
7. Cabut Gigi Molar
Per gigi
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
8. Cabut Gigi Molar
Per gigi
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
9. Cabut Gigi Molar
Per gigi
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
10. Cabut Gigi
Per gigi
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
11. Cabut Gigi
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
12. Cabut Gigi
Per gigi
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
13. Cabut Gigi Insisive
Per gigi
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
14. Cabut Gigi Canine
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
15. Apek Reseksi
Per gigi
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
16. Apek Reseksi
Per gigi
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
17. Operkulektomi
Per rahang
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
18. Frenektomi/
Per segmen
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
19. Bedah Ankiloglosia
Per rahang
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
yang Tertanam dalam Gusi (Impacted)
Impacted Kelas 1 Mesio Anguler
Impacted Kelas 2 Horizontal
Impacted Kelas 3 Komplek
Canine/Pre Molar Bucal Impacted
Canine/Pre Molar Deep Palatal/Lingual
Mesiodent/ Distodent/Simple Odontoma
Impacted
Traksi Gigi C/P/I Untuk Ortho
Anterior/ Apicotomy
Posterior
pendalaman Sulkus (vestibullo plasty)
20. Neurektomi . . .
- 27 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
20. Neurektomi
Per rahang
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
21. Replantasi gigi
Per gigi
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
22. Bedah
Per rahang
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
23. Biopsi (Incisi)
Per rahang
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
24. Enuklasi Kista
Per rahang
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
25. Ekterpasi Mucocele
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
26. Epulis
Per rahang
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
27. Eksterpasi Batu
Per rahang
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
28. Eksterpasi Batu
Per rahang
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
29. Eksterpasi Fibroma
Per rahang
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
30. Eksterpasi Fibroma
Per rahang
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
31. Splinting
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
32. Splinting Fraktur 1
Per tindakan
3.520.000,00
3.168.000,00
2.816.000,00
2.464.000,00
2.112.000,00
33. Alveolectomy Per
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
34. Insisi Abses Intra
Per rahang
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
35. Insisi Abses Ekstra
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
Oroantralfistula (dengan Anestesi Lokal)
dengan Anestesi Lokal
Mandibular dengan Anesthesi Lokal
Kelenjar
Kelenjar dengan Penyulit
Lidah dengan Lokal Anestesi
Bibir dengan Anestesi Lokal
Rahang Dengan Operasi (Open Reduction)
Region
Oral
Oral
36. Labio . . .
- 28 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
36. Labio Schisis Local
Per rahang
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
37. Palatoplasty
Per tindakan
3.520.000,00
3.168.000,00
2.816.000,00
2.464.000,00
2.112.000,00
38. Palatosqisis general
Per rahang
6.500.000,00
5.850.000,00
5.200.000,00
4.550.000,00
3.900.000,00
39. Sedasi
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
40. Terapi Solux
Per kunjungan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
41. Operasi Tumor
Per kasus
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
42. Excisi Tumor
Per tindakan
3.020.000,00
2.718.000,00
2.416.000,00
2.114.000,00
1.812.000,00
43. Kontrol Pasca
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
44. Premedikasi/
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
45. Kontrol Angkat
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
46. Dental Implant -
Per buah
20.000.000,00
18.000.000,00
16.000.000,00
14.000.000,00
12.000.000,00
47. Dental Implant -
Per buah
17.500.000,00
15.750.000,00
14.000.000,00
12.250.000,00
10.500.000,00
48. Dental Implant -
Per buah
13.000.000,00
11.700.000,00
10.400.000,00
9.100.000,00
7.800.000,00
49. Dental Implant
Per buah
12.000.000,00
10.800.000,00
9.600.000,00
8.400.000,00
7.200.000,00
50. Porcelain Implant -
Per buah
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
(di luar tarif kamar operasi)
Jinak Dengan Anesthesi Lokal
Jaringan Keras > 1 Cm
Bedah
Resep (Tanpa Tindakan)
Jahitan
Nobel Active /ITI Active 1st Stage
Nobel Replace/ITI/ Simpact 1st Stage
Alpha Bio 1st Stage
Korean 1st Stage (Dio)
Pontic Crown
51. Immediate . . .
- 29 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
51. Immediate Implant
Per buah
52. Bone Graft - Each
II
III
IV
V
18.000.000,00
16.200.000,00
14.400.000,00
12.600.000,00
10.800.000,00
Per ampul
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
53. Ortognatic Surgery
Per kasus
60.000.000,00
54.000.000,00
48.000.000,00
42.000.000,00
36.000.000,00
54. Collagen/
Per buah
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
55. Titanium
Per buah
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
56. Titanium Screw
Per buah
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
57. Titanium Tack
Per buah
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
58. Implant Retainer
Per buah
17.500.000,00
15.750.000,00
14.000.000,00
12.250.000,00
10.500.000,00
59. Implant Retainer
Per buah
17.500.000,00
15.750.000,00
14.000.000,00
12.250.000,00
10.500.000,00
60. Implant Retainer
Per buah
13.000.000,00
11.700.000,00
10.400.000,00
9.100.000,00
7.800.000,00
61. Implant Retainer
Per buah
12.000.000,00
10.800.000,00
9.600.000,00
8.400.000,00
7.200.000,00
62. Gold Ring, Magnet
Per unit
7.500.000,00
6.750.000,00
6.000.000,00
5.250.000,00
4.500.000,00
63. Ball and
Per unit
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
64. Overdenture -
Per elemen
12.000.000,00
10.800.000,00
9.600.000,00
8.400.000,00
7.200.000,00
65. Overdenture - High
Per elemen
15.000.000,00
13.500.000,00
12.000.000,00
10.500.000,00
9.000.000,00
One Piece With Temp Crown – Nobel
0,5 Gr
Membrane Each 2 X 2 Sq Cm
Mesh/Quadrant
Overdenture – Nobel
Overdenture - ITI Bego Simpeact
Overdenture - Alpha Bio
Overdenture Korean
Or Locator
Rubber/Silicon O Ring
Acrylic/Plastic Teeth for Each Jaw
Impact/Plastic Teeth for Each Jaw
66. Soft . . .
- 30 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
66. Soft Tissue Graft
Per segmen
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
67. Sulcus Deepening
Per segmen
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
68. Closed Reduction
Per kasus
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
69. Occlusal
Per kunjungan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
70. Debridement - Mild
Per kunjungan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
71. Debridement - Wide
Per kunjungan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
72. Ekstra Oral
Per unit
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
73. Ekstra Oral
Per unit
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
74. Adult obturator
Per unit
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
75. Cleft Lip - Palte
Per unit
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
76. Sport Protector
Per rahang
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
77. Konsultasi/
Per kunjungan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
78. Perawatan Dry
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
79. Trepanasi
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
80. Marsupialisasi
Per tindakan
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
81. Extirpatio Pluging
Per tindakan
1.020.000,00
918.000,00
816.000,00
714.000,00
612.000,00
82. Sequesterectomy
Per tindakan
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
Each Jaw /1/4 Rahang
Fracture by Local Anesthesia
Adjustment Each Jaw
With Suturing Each Jaw
With Suturing Each Jaw
Suturing I
Suturing II
Feeding Plate
Pemeriksaan Tanpa Tindakan
Socket
Ranula
Ranula
83. Transplantasi . . .
- 31 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
83. Transplantasi Gigi
Per tindakan
1.220.000,00
1.098.000,00
976.000,00
854.000,00
732.000,00
84. Replantasi
Per tindakan
1.220.000,00
1.098.000,00
976.000,00
854.000,00
732.000,00
85. Biopsy
Per tindakan
620.000,00
558.000,00
496.000,00
434.000,00
372.000,00
86. Resectie Rahang
Per tindakan
5.020.000,00
4.518.000,00
4.016.000,00
3.514.000,00
3.012.000,00
87. Windowing Gigi
Per tindakan
570.000,00
513.000,00
456.000,00
399.000,00
342.000,00
88. Lasso
Per tindakan
1.520.000,00
1.368.000,00
1.216.000,00
1.064.000,00
912.000,00
89. Operasi Gigi
Per tindakan
3.020.000,00
2.718.000,00
2.416.000,00
2.114.000,00
1.812.000,00
90. Labioplasty dengan
Per tindakan
3.520.000,00
3.168.000,00
2.816.000,00
2.464.000,00
2.112.000,00
91. Mini implant (screw)
Per tindakan
1.220.000,00
1.098.000,00
976.000,00
854.000,00
732.000,00
a. Mahkota Metal
Per elemen
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
b. Mahkota Akrilik
Per elemen
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
c. Mahkota Akrilik
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
d. Mahkota Logam
Per elemen
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
e. Emax Untuk
Per elemen
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
f. Mahkota
Per elemen
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
Impacted Delay Eruption
dengan Anestesi Umum (Jasa Medis)
Anestesi Umum (Jasa Medis)
H.
PROSTODONTIK
1. Mahkota dan Jembatan
Keramik
dengan Backing Logam
Penuh/ Inlay/Uplay
Gigi Anterior
Ceramic Zirkonia untuk Gigi Anterior
g. All . . .
- 32 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
g. All Porcelin
Per elemen
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
h. Pasak Sekrup
Per elemen
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
i. Pasak Tuang
Per elemen
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
j. Pasak Fiber
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
(Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite
(Sudah Termasuk Built Up Core Gic)
k. Pin Stabilok
Per buah
l. Jembatan dengan Mahkota:
1) Metal Keramik
Per unit
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2) Akrilik
Per unit
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
3) Akrilik Dengan Backing Logam
Per unit
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
4) Logam Penuh/ Inlay/Uplay
Per unit
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
5) Emax untuk Gigi Anterior
Per unit
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
6) Ceramic Zirkonia Untuk Gigi Anterior
Per unit
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
7) All Porcelin (Zirkonia) With Fiber Reinforced Composite
Per unit
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
m. Sementasi Ulang
Per elemen
Dengan Semen Resin (Relix 100)
n. Inlay . . .
- 33 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
n. Inlay-Uplay
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
o. Inlay-Uplay
Per elemen
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
p. Reparasi
Per elemen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
q. Mahkota Lepas
Per elemen
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
r. Bongkar Crown
Per elemen
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
s. Mahkota
Per elemen
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Targis (Adoro)
Metal Keramik
Mahkota Keramik
(Cementasi Ulang dengan SIK)/GIC
Sementara (Observasi)
2. Gigi Tiruan
Sebagian Lepas
a. Gigi Tiruan
Per paket
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
b. Gigi Tiruan
Per paket
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
c. Gigi Tiruan
Per rahang
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
d. Tambahan Per
Per elemen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
e. Dental D
Per paket
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
f. Flexy Denture +
Per rahang
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
g. Tambahan
Per elemen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Sebagian Logam (Atas/Bawah) Tanpa Elemen Gigi
Sebagian Logam Unilateral (Saddle) Tanpa Elemen Gigi
Sebagian Aklirik + Elemen Gigi Pertama
Elemen Gigi Aklirik
Gigi Pertama
Elemen Gigi Flexy Denture
f. Gigi . . .
- 34 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per rahang
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
Per paket
1.520.000,00
1.368.000,00
1.216.000,00
1.064.000,00
912.000,00
a. Gigi Tiruan
Per paket
7.500.000,00
6.750.000,00
6.000.000,00
5.250.000,00
4.500.000,00
b. Gigi Tiruan
Per paket
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
c. Gigi Tiruan
Per rahang
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
d. Gigi Tiruan
Per rahang
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
e. Gigi Tiruan
Per paket
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
f. Gigi Tiruan
Per paket
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
h. Gigi Tiruan
Sebagian Kombinasi Metal Valplast Tanpa Elemen Gigi
i. Bilateral/2 Sadle Per Rahang
3. Gigi Tiruan Penuh Lepas
Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah
Penuh Logam Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit
Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah
Penuh Logam Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit
Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah
Penuh Acrylic Rahang Atas dan Rahang Bawah Kasus Sulit
g. Gigi . . .
- 35 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
g. Gigi Tiruan
Per rahang
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
h. Gigi Tiruan
Per rahang
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
11.000.000,00
9.900.000,00
8.800.000,00
7.700.000,00
6.600.000,00
Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah
Penuh Acrylic Rahang Atas atau Rahang Bawah Kasus Sulit
i. Gigi Tiruan
Per paket
j. Gigi Tiruan
Per rahang
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
a. Reparasi Gigi
Per elemen
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
b. Reparasi Gigi
Per elemen
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
c. Tambahan
Per elemen
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
d. Tambahan
Per elemen
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
e. Relining/
Per rahang
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
f. Night
Per rahang
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas dan Bawah
Penuh Kombinasi Metal - Flexi Denture Rahang Atas atau Rahang Bawah
4. Lain-Lain
Tiruan Aklirik Tanpa Cetak
Tiruan Akrik Dengan Cetak
Klamer
Elemen Gigi Akrilik
Rebasing Gigi Tiruan Penuh
Guard/Splin TMJ
g. Splinting . . .
- 36 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
g. Splinting Oklusal
Per rahang
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
h. Penambahan
Per rahang
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
i. Kontrol/
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
j. Penyesuaian
Per rahang
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Basis Dengan Soft/Kooliner
Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG)
Gigi Tiruan /Denture Adjusment (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG)
k. Kontrol/
Konsultasi (Gigi Tiruan Sebagian Dibuat di Luar LKG) Maks Post Insersi 3 Bulan
5. Maxilo-Facial a. Occlusal
Per rahang
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Occlusal
Per rahang
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
c. Feeding Plate
Per unit
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
d. Obturator
Per unit
1.450.000,00
1.305.000,00
1.160.000,00
1.015.000,00
870.000,00
e. Prothesa Mata
Per buah
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
f. Prothesa Mata
Per buah
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
Guidance (Akrilik)
Guidance (Logam)
(Maksilo Facial)
Tanpa Kelopak Mata
Dengan Kelopak Mata
g. Prothesa . . .
- 37 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
g. Prothesa Hidung
Per buah
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
h. Prothesa
Per buah
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
i. Prothesa
Per buah
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
j. Prothesa Wajah
Per buah
7.500.000,00
6.750.000,00
6.000.000,00
5.250.000,00
4.500.000,00
1) Plat Flexi + 1 Gigi Pertama
Per tindakan
1.185.000,00
1.066.500,00
948.000,00
829.500,00
711.000,00
2) Penambah-an Gigi Tiap Elemen
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
l. Bongkar
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
m. Bongkar
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Telinga/Satu Daun Telinga
Kombinasi 1 Mata/ Hidung/ Telinga/Bibir Dengan Perluasan Pipi/Meliputi 2 Bagian Wajah
(Meliputi Leher/Defect Lebih Luas)
k. GTL Flexi Bahan Lucitone FRS:
Prothesa Akrilik (1 Bur)
Prothesa Crown & Bridge (1 Bur)
I.
ORTODONTIK
1. Alat Ortodontik
Per rahang
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Alat Ortodontik
Per paket
9.500.000,00
8.550.000,00
7.600.000,00
6.650.000,00
5.700.000,00
Lepas
Cekat Logam Standart (Rahang Atas + Rahang Bawah)
3. Alat . . .
- 38 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
3. Alat Ortodontik
Per paket
13.000.000,00
11.700.000,00
10.400.000,00
9.100.000,00
7.800.000,00
4. Alat Ortodontik
Per paket
14.000.000,00
12.600.000,00
11.200.000,00
9.800.000,00
8.400.000,00
5. Alat Ortodontik
Per paket
17.000.000,00
15.300.000,00
13.600.000,00
11.900.000,00
10.200.000,00
6. Alat Ortodontik
Per paket
20.000.000,00
18.000.000,00
16.000.000,00
14.000.000,00
12.000.000,00
7. Plat Retainer
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
8. Retainer Cekat
Per rahang
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
9. Retainer Cekat
Per rahang
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
Cekat Bahan Roth (Rahang Atas + Rahang Bawah)
Cekat Bahan Composit (Rahang Atas + Rahang Bawah)
Cekat Bahan Ceramic (Rahang Atas + Rahang Bawah)
Cekat Bahan Damon/Kristal (Rahang Atas + Rahang Bawah)
Dengan Komposit
Dengan Bondable Lingual Retainer
10. Kontrol Alat Cekat
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
11. Kontrol Alat Lepas
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
12. Headgear Face
Per rahang
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
13. Reparasi Alat Lepas
Per rahang
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
14. Ganti Braket
Per buah
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
15. Ganti Braket
Per buah
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
16. Ganti Band
Per buah
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
17. Initial Treatment
Per rahang
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Mask
dengan Cetak
Ceramic
18. Debonding . . .
- 39 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
18. Debonding Bracket
Per rahang
19. Kontrol Emergency
II
III
IV
V
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Per kunjungan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
20. Braket Lepas Lebih
Per buah
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
21. Pemasangan Mini
Per buah
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
22. Konsultasi Tanpa
Per kunjungan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
23. Activator
Per tindakan
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
24. Orthodonti Fixed
Per tindakan
26.020.000,00
23.418.000,00
20.816.000,00
18.214.000,00
15.612.000,00
25. Trainer/TMJ
Per tindakan
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
26. Trainer Kelas II/
Per tindakan
1.020.000,00
918.000,00
816.000,00
714.000,00
612.000,00
27. Nance Holding Arch
Per tindakan
620.000,00
558.000,00
496.000,00
434.000,00
372.000,00
a. Partial Denture +
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
b. Tiap Gigi
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
c. Full Denture Per
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
d. Jacket Crown
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
e. Jacket Crown
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Rahang Atas / Rahang Bawah
Dari 3 Buah (2 x kontrol)
Screw Implant
Tindakan
Appliance 2 Rahang lingual
Kelas III
J.
BIAYA LABORATORIUM TEKNIK GIGI
1. Akrilik
Gigi Pertama
Berikutnya
1 Rahang
Sementara
f. Sendok . . .
- 40 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
1) Basis Flexi + 1 Element
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
2) Tiap 1 Gigi Berikutnya
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
3) Bilateral/ Free End Per Unit
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
1) Basis Flexi + 1 Element
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
2) Tiap 1 Gigi Berikutnya
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
3) Bilateral/ Free End Per Unit
Per tindakan
390.000,00
351.000,00
312.000,00
273.000,00
234.000,00
a. Plat Per 1
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Plat + Expansi
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
a. Patah/Retak
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
b. Penambahan
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
c. Reline Per 1
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
f. Sendok Cetak Perorangan
2. Flexi a. Bahan Valplast
b. Bahan Lucitone FRS
3. Orthodonsi
Rahang
Screw Per Rahang
4. Reparasi (Akrilik)
Gigi Per 1 Elemen
Rahang
d. Rebasing . . .
- 41 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Rebasing Full
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
e. Penambahan
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
a. Jacket Crown
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
b. Onlay/Inlay
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
a. Stell Saddle
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
b. Steel Bilateral
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
c. Pin Crown Metal
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
d. Jacket Crown
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
e. Onlay/Inlay
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
Per 1 Rahang
Klamer Per Buah
5. Crown & Bridge
Porcelain/ Kramik
Per 1 Unit
6. Frame Steel/Metal
Metal
Metal
K.
RUANG KAMAR OPERASI
1. Bedah Mulut a. Paket A
Per paket
3.620.000,00
3.258.000,00
2.896.000,00
2.534.000,00
2.172.000,00
b. Paket B
Per paket
6.620.000,00
5.958.000,00
5.296.000,00
4.634.000,00
3.972.000,00
a. Operasi Kecil
Per paket
1.520.000,00
1.368.000,00
1.216.000,00
1.064.000,00
912.000,00
b. Operasi Kecil
Per paket
2.970.000,00
2.673.000,00
2.376.000,00
2.079.000,00
1.782.000,00
c. Operasi Sedang
Per paket
5.770.000,00
5.193.000,00
4.616.000,00
4.039.000,00
3.462.000,00
2. Ruangan Kamar Operasi
(Lokal Anestesi)
(Anestesi Umum)
d. Operasi . . .
- 42 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
VII.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Operasi Besar
Per paket
6.745.000,00
6.070.500,00
5.396.000,00
4.721.500,00
4.047.000,00
e. Operasi Khusus
Per paket
8.495.000,00
7.645.500,00
6.796.000,00
5.946.500,00
5.097.000,00
REANIMASI DAN PERAWATAN INTENSIF
A.
DOKTER ANESTESIOLOGI
1. Operasi Khusus II
Per tindakan
50% dari jasa dokter operator
50% dari jasa dokter operator
50% dari jasa dokter operator
50% dari jasa dokter operator
50% dari jasa dokter operator
2. Operasi Khusus I
Per tindakan
45% dari jasa dokter operator
45% dari jasa dokter operator
45% dari jasa dokter operator
45% dari jasa dokter operator
45% dari jasa dokter operator
3. Operasi Besar
Per tindakan
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
4. Operasi Sedang
Per tindakan
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
40% dari jasa dokter operator
B.
DOKTER UMUM SEBAGAI PENDAMPING INTERN
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
C.
DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI SEBAGAI PENDAMPING TINDAKAN PENUNJANG LANJUTAN (DILAKUKAN TINDAKAN RESUSITASI/ ANESTESI)
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.830.000,00
1.647.000,00
1.464.000,00
1.281.000,00
1.098.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.830.000,00
1.647.000,00
1.464.000,00
1.281.000,00
1.098.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.225.000,00
1.102.500,00
980.000,00
857.500,00
735.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
D. DOKTER . . .
- 43 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
D.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI UNTUK TINDAKAN :
1. Digital Substraction Angiography (DSA), Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.370.000,00
3.033.000,00
2.696.000,00
2.359.000,00
2.022.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.370.000,00
3.033.000,00
2.696.000,00
2.359.000,00
2.022.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.065.000,00
2.758.500,00
2.452.000,00
2.145.500,00
1.839.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.450.000,00
2.205.000,00
1.960.000,00
1.715.000,00
1.470.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.450.000,00
2.205.000,00
1.960.000,00
1.715.000,00
1.470.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.915.000,00
2.623.500,00
2.332.000,00
2.040.500,00
1.749.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.525.000,00
2.272.500,00
2.020.000,00
1.767.500,00
1.515.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.525.000,00
2.272.500,00
2.020.000,00
1.767.500,00
1.515.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.915.000,00
2.623.500,00
2.332.000,00
2.040.500,00
1.749.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.915.000,00
2.623.500,00
2.332.000,00
2.040.500,00
1.749.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.525.000,00
2.272.500,00
2.020.000,00
1.767.500,00
1.515.000,00
2. Trans Arterial
Chemo Infusion/Trans Arterial Chemo Embolization /Trans Arterial Embolization
E.
PEMASANGAN KATETER EPIDURAL UNTUK MANAJEMEN RASA SAKIT & ILA (INTRA HACAL LABOUR ANALGESIA)
4. Kelas III . . .
- 44 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
F.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
1.830.000,00
1.647.000,00
1.464.000,00
1.281.000,00
1.098.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.830.000,00
1.647.000,00
1.464.000,00
1.281.000,00
1.098.000,00
1. Pasang Double
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
2. Pasang Double
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
3. Pasang Triple
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
4. Pasang PDT
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
5. Fisio Flow
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
6. Gastric Cooling
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
7. Pasang Anti
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
8. CAVHD/CVVHD/C
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
9. Intubasi Dokter
Per tindakan
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
10. Arteri Line
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
11. Respirator ICU
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
12. Direct Blood
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
13. Lumbal Fungtie
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
14. Pasang Drain
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
TINDAKAN DI RAWAT INTENSIF
Lument /3 Lument Non HD (CVP)
Lument HD (Diluar Alat Double Lumen)
Lument HD
(Percutaneus Dilatasional Tracheostomi)
Decubitus
RRT
Konsulen
Perhari
Pressure Monitoring Perhari
Thorax
15. Angkat . . .
- 45 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
15. Angkat Double
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
16. Isolet
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
17. Photo Terapi
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
18. Transfusi Tukar
Per tindakan
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
19. Cath Swanzganz
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
20. DC Shock
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
21. Cell Cite Dikerjakan
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
22. Extubasi
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
23. Rawat
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
24. Rawat Kolostomi
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
25. Dekanulasi
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
26. Mencabut Akses
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
27. Perawatan
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
28. Pembersihan
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
29. Plasma Pheresis
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
Lumen/ CVP
(PA)
Di Kamar Operasi Tanpa Anestesi Disesuaikan Dengan Operasi Sedang
Tracheostomi
Trakeostomi
Epidural Anestesi
Eksternal Ventrikuler Drainase
Bronchus dengan Bronkoskopi
30. Pengawasan . . .
- 46 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
30. Pengawasan dan
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
31. Pengawasan dan
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
32. Pendampingan
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
33. Resusitasi Terapi
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
34. Fisioterapi Dada
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
35. Monitoring
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis)
Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi Intrahospital (Dokter Umum)
Anestesi Tindakan di ICU
Target Organ
Pasien Dengan Ventilasi Mekanik
Jantung (5 Parameter:Sat O2,Tensi,EKG, Respiration Rate Nadi)
VIII.
BEDAH
A.
BEDAH THORAX
1. Pasang
WSD/Pasang Cell Site/ Varises/ Pasang Double Lumen/ Ekstraksi Permanent Pace Maker (PPM)
e. Kelas III . . .
- 47 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
8.500.000,00
7.650.000,00
6.800.000,00
5.950.000,00
5.100.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
7.500.000,00
6.750.000,00
6.000.000,00
5.250.000,00
4.500.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
6.500.000,00
5.850.000,00
5.200.000,00
4.550.000,00
3.900.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
20.000.000,00
18.000.000,00
16.000.000,00
14.000.000,00
12.000.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
17.000.000,00
15.300.000,00
13.600.000,00
11.900.000,00
10.200.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
15.000.000,00
13.500.000,00
12.000.000,00
10.500.000,00
9.000.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
13.500.000,00
12.150.000,00
10.800.000,00
9.450.000,00
8.100.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
12.500.000,00
11.250.000,00
10.000.000,00
8.750.000,00
7.500.000,00
e. Kelas III 2. AV Shunt/
Debridement Vaskuler
3. Thoracotomy /
Debridement Thorak / Lobectomy / Debalking/ Clipping Costae / Explorasi Thorak / Open Biopsi / Pneumonektomy /Pericardiac Window / Empyema /Thorakoplasty /Segmentektomy /Air Plumbage /Exterpasi /Ligasi Vaskuler /Rehecting /Stripping Vaskuler /By Pass Vaskuler /Tumor Vaskuler /Splenektomy /Explorasi Arteri /Enacterectomy /Strumektomi
4. Ligasi . . .
- 48 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Ligasi PDA/VSD
Clossure/ASD Clossure/BT Shunt/Bental Prosedur/Mixoma/ Fistula /Total Koreksi /BCPS/Efusi Pericard/ CABG /MVR/ AVR /DVR /Anuriesma Aorta Abdominalis / Aneorysmectomy
B.
C.
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
40.000.000,00
36.000.000,00
32.000.000,00
28.000.000,00
24.000.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
37.000.000,00
33.300.000,00
29.600.000,00
25.900.000,00
22.200.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
35.000.000,00
31.500.000,00
28.000.000,00
24.500.000,00
21.000.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
33.000.000,00
29.700.000,00
26.400.000,00
23.100.000,00
19.800.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
30.000.000,00
27.000.000,00
24.000.000,00
21.000.000,00
18.000.000,00
PAKET OPERASI BEDAH THORAX
1. Kelas Super VIP
Per paket
110.000.000,00
99.000.000,00
88.000.000,00
77.000.000,00
66.000.000,00
2. Kelas VIP
Per paket
90.000.000,00
81.000.000,00
72.000.000,00
63.000.000,00
54.000.000,00
3. Kelas I
Per paket
70.000.000,00
63.000.000,00
56.000.000,00
49.000.000,00
42.000.000,00
4. Kelas II
Per paket
70.000.000,00
63.000.000,00
56.000.000,00
49.000.000,00
42.000.000,00
5. Kelas III
Per paket
50.000.000,00
45.000.000,00
40.000.000,00
35.000.000,00
30.000.000,00
1. Kelas Super VIP
Per paket
150.000.000,00
135.000.000,00
120.000.000,00
105.000.000,00
90.000.000,00
2. Kelas VIP
Per paket
120.000.000,00
108.000.000,00
96.000.000,00
84.000.000,00
72.000.000,00
3. Kelas I
Per paket
100.000.000,00
90.000.000,00
80.000.000,00
70.000.000,00
60.000.000,00
4. Kelas II
Per paket
100.000.000,00
90.000.000,00
80.000.000,00
70.000.000,00
60.000.000,00
5. Kelas III
Per paket
70.000.000,00
63.000.000,00
56.000.000,00
49.000.000,00
42.000.000,00
PAKET OPERASI BEDAH JANTUNG TERBUKA DENGAN ON PUMP
D. BEDAH . . .
- 49 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
D.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
BEDAH DIGESTIVE
1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.837.000,00
4.353.300,00
3.869.600,00
3.385.900,00
2.902.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.020.000,00
3.618.000,00
3.216.000,00
2.814.000,00
2.412.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.365.000,00
3.028.500,00
2.692.000,00
2.355.500,00
2.019.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.743.000,00
2.468.700,00
2.194.400,00
1.920.100,00
1.645.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.670.000,00
1.503.000,00
1.336.000,00
1.169.000,00
1.002.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.318.000,00
8.386.200,00
7.454.400,00
6.522.600,00
5.590.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
8.141.000,00
7.326.900,00
6.512.800,00
5.698.700,00
4.884.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
6.964.000,00
6.267.600,00
5.571.200,00
4.874.800,00
4.178.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.788.000,00
5.209.200,00
4.630.400,00
4.051.600,00
3.472.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.475.000,00
3.127.500,00
2.780.000,00
2.432.500,00
2.085.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
12.876.000,00
11.588.400,00
10.300.800,00
9.013.200,00
7.725.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.699.000,00
10.529.100,00
9.359.200,00
8.189.300,00
7.019.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.447.000,00
8.502.300,00
7.557.600,00
6.612.900,00
5.668.200,00
d. Kelas II
Per tindakan
8.271.000,00
7.443.900,00
6.616.800,00
5.789.700,00
4.962.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.100.000,00
4.590.000,00
4.080.000,00
3.570.000,00
3.060.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
17.811.000,00
16.029.900,00
14.248.800,00
12.467.700,00
10.686.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
14.432.000,00
12.988.800,00
11.545.600,00
10.102.400,00
8.659.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
12.129.000,00
10.916.100,00
9.703.200,00
8.490.300,00
7.277.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
10.902.000,00
9.811.800,00
8.721.600,00
7.631.400,00
6.541.200,00
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
e. Kelas III . . .
- 50 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
6.770.000,00
6.093.000,00
5.416.000,00
4.739.000,00
4.062.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
25.416.000,00
22.874.400,00
20.332.800,00
17.791.200,00
15.249.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
20.422.000,00
18.379.800,00
16.337.600,00
14.295.400,00
12.253.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
17.043.000,00
15.338.700,00
13.634.400,00
11.930.100,00
10.225.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
15.279.000,00
13.751.100,00
12.223.200,00
10.695.300,00
9.167.400,00
e. Kelas III
Per tindakan
8.480.000,00
7.632.000,00
6.784.000,00
5.936.000,00
5.088.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.837.000,00
4.353.300,00
3.869.600,00
3.385.900,00
2.902.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.020.000,00
3.618.000,00
3.216.000,00
2.814.000,00
2.412.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.365.000,00
3.028.500,00
2.692.000,00
2.355.500,00
2.019.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.743.000,00
2.468.700,00
2.194.400,00
1.920.100,00
1.645.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.670.000,00
1.503.000,00
1.336.000,00
1.169.000,00
1.002.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.318.000,00
8.386.200,00
7.454.400,00
6.522.600,00
5.590.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
8.141.000,00
7.326.900,00
6.512.800,00
5.698.700,00
4.884.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
6.964.000,00
6.267.600,00
5.571.200,00
4.874.800,00
4.178.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.788.000,00
5.209.200,00
4.630.400,00
4.051.600,00
3.472.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.475.000,00
3.127.500,00
2.780.000,00
2.432.500,00
2.085.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
12.876.000,00
11.588.400,00
10.300.800,00
9.013.200,00
7.725.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.699.000,00
10.529.100,00
9.359.200,00
8.189.300,00
7.019.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.447.000,00
8.502.300,00
7.557.600,00
6.612.900,00
5.668.200,00
e. Kelas III 5. Operasi Khusus II
E.
BEDAH TUMOR
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
d. Kelas II . . .
- 51 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Kelas II
Per tindakan
8.271.000,00
7.443.900,00
6.616.800,00
5.789.700,00
4.962.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.100.000,00
4.590.000,00
4.080.000,00
3.570.000,00
3.060.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
17.811.000,00
16.029.900,00
14.248.800,00
12.467.700,00
10.686.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
14.432.000,00
12.988.800,00
11.545.600,00
10.102.400,00
8.659.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
12.129.000,00
10.916.100,00
9.703.200,00
8.490.300,00
7.277.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
10.902.000,00
9.811.800,00
8.721.600,00
7.631.400,00
6.541.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
6.770.000,00
6.093.000,00
5.416.000,00
4.739.000,00
4.062.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
25.416.000,00
22.874.400,00
20.332.800,00
17.791.200,00
15.249.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
20.422.000,00
18.379.800,00
16.337.600,00
14.295.400,00
12.253.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
17.043.000,00
15.338.700,00
13.634.400,00
11.930.100,00
10.225.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
15.279.000,00
13.751.100,00
12.223.200,00
10.695.300,00
9.167.400,00
e. Kelas III
Per tindakan
8.480.000,00
7.632.000,00
6.784.000,00
5.936.000,00
5.088.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.837.000,00
4.353.300,00
3.869.600,00
3.385.900,00
2.902.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.020.000,00
3.618.000,00
3.216.000,00
2.814.000,00
2.412.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.365.000,00
3.028.500,00
2.692.000,00
2.355.500,00
2.019.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.743.000,00
2.468.700,00
2.194.400,00
1.920.100,00
1.645.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.670.000,00
1.503.000,00
1.336.000,00
1.169.000,00
1.002.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.318.000,00
8.386.200,00
7.454.400,00
6.522.600,00
5.590.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
8.141.000,00
7.326.900,00
6.512.800,00
5.698.700,00
4.884.600,00
4. Operasi Khusus I
5. Operasi Khusus II
F.
BEDAH ANAK
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
c. Kelas I . . .
- 52 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas I
Per tindakan
6.964.000,00
6.267.600,00
5.571.200,00
4.874.800,00
4.178.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.788.000,00
5.209.200,00
4.630.400,00
4.051.600,00
3.472.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.475.000,00
3.127.500,00
2.780.000,00
2.432.500,00
2.085.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
12.876.000,00
11.588.400,00
10.300.800,00
9.013.200,00
7.725.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.699.000,00
10.529.100,00
9.359.200,00
8.189.300,00
7.019.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.447.000,00
8.502.300,00
7.557.600,00
6.612.900,00
5.668.200,00
d. Kelas II
Per tindakan
8.271.000,00
7.443.900,00
6.616.800,00
5.789.700,00
4.962.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.100.000,00
4.590.000,00
4.080.000,00
3.570.000,00
3.060.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
17.811.000,00
16.029.900,00
14.248.800,00
12.467.700,00
10.686.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
14.432.000,00
12.988.800,00
11.545.600,00
10.102.400,00
8.659.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
12.129.000,00
10.916.100,00
9.703.200,00
8.490.300,00
7.277.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
10.902.000,00
9.811.800,00
8.721.600,00
7.631.400,00
6.541.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
6.770.000,00
6.093.000,00
5.416.000,00
4.739.000,00
4.062.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.840.000,00
4.356.000,00
3.872.000,00
3.388.000,00
2.904.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.995.000,00
3.595.500,00
3.196.000,00
2.796.500,00
2.397.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.490.000,00
3.141.000,00
2.792.000,00
2.443.000,00
2.094.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.755.000,00
2.479.500,00
2.204.000,00
1.928.500,00
1.653.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.790.000,00
1.611.000,00
1.432.000,00
1.253.000,00
1.074.000,00
Per tindakan
10.090.000,00
9.081.000,00
8.072.000,00
7.063.000,00
6.054.000,00
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
G.
BEDAH PLASTIK
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP
b. Kelas VIP . . .
- 53 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas VIP
Per tindakan
8.850.000,00
7.965.000,00
7.080.000,00
6.195.000,00
5.310.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
7.510.000,00
6.759.000,00
6.008.000,00
5.257.000,00
4.506.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
6.170.000,00
5.553.000,00
4.936.000,00
4.319.000,00
3.702.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.475.000,00
3.127.500,00
2.780.000,00
2.432.500,00
2.085.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
13.184.000,00
11.865.600,00
10.547.200,00
9.228.800,00
7.910.400,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.943.000,00
10.748.700,00
9.554.400,00
8.360.100,00
7.165.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.663.000,00
8.696.700,00
7.730.400,00
6.764.100,00
5.797.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
8.323.000,00
7.490.700,00
6.658.400,00
5.826.100,00
4.993.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
4.600.000,00
4.140.000,00
3.680.000,00
3.220.000,00
2.760.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
19.200.000,00
17.280.000,00
15.360.000,00
13.440.000,00
11.520.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
15.600.000,00
14.040.000,00
12.480.000,00
10.920.000,00
9.360.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
13.035.000,00
11.731.500,00
10.428.000,00
9.124.500,00
7.821.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
11.620.000,00
10.458.000,00
9.296.000,00
8.134.000,00
6.972.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
6.475.000,00
5.827.500,00
5.180.000,00
4.532.500,00
3.885.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.837.000,00
4.353.300,00
3.869.600,00
3.385.900,00
2.902.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.020.000,00
3.618.000,00
3.216.000,00
2.814.000,00
2.412.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.365.000,00
3.028.500,00
2.692.000,00
2.355.500,00
2.019.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.743.000,00
2.468.700,00
2.194.400,00
1.920.100,00
1.645.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.670.000,00
1.503.000,00
1.336.000,00
1.169.000,00
1.002.000,00
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
H.
BEDAH UROLOGI
1. Operasi Kecil
2. Operasi . . .
- 54 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Operasi Sedang a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.318.000,00
8.386.200,00
7.454.400,00
6.522.600,00
5.590.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
8.141.000,00
7.326.900,00
6.512.800,00
5.698.700,00
4.884.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
6.964.000,00
6.267.600,00
5.571.200,00
4.874.800,00
4.178.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.788.000,00
5.209.200,00
4.630.400,00
4.051.600,00
3.472.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.475.000,00
3.127.500,00
2.780.000,00
2.432.500,00
2.085.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
12.876.000,00
11.588.400,00
10.300.800,00
9.013.200,00
7.725.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.699.000,00
10.529.100,00
9.359.200,00
8.189.300,00
7.019.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.447.000,00
8.502.300,00
7.557.600,00
6.612.900,00
5.668.200,00
d. Kelas II
Per tindakan
8.271.000,00
7.443.900,00
6.616.800,00
5.789.700,00
4.962.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.100.000,00
4.590.000,00
4.080.000,00
3.570.000,00
3.060.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
17.811.000,00
16.029.900,00
14.248.800,00
12.467.700,00
10.686.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
14.432.000,00
12.988.800,00
11.545.600,00
10.102.400,00
8.659.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
12.129.000,00
10.916.100,00
9.703.200,00
8.490.300,00
7.277.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
10.902.000,00
9.811.800,00
8.721.600,00
7.631.400,00
6.541.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
6.770.000,00
6.093.000,00
5.416.000,00
4.739.000,00
4.062.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
25.416.000,00
22.874.400,00
20.332.800,00
17.791.200,00
15.249.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
20.422.000,00
18.379.800,00
16.337.600,00
14.295.400,00
12.253.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
17.043.000,00
15.338.700,00
13.634.400,00
11.930.100,00
10.225.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
15.279.000,00
13.751.100,00
12.223.200,00
10.695.300,00
9.167.400,00
e. Kelas III
Per tindakan
8.480.000,00
7.632.000,00
6.784.000,00
5.936.000,00
5.088.000,00
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
5. Operasi Khusus II
I. BEDAH . . .
- 55 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
I.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
BEDAH ORTOPEDI
1. Operasi Kecil a. Kelas Super VIP
Per tindakan
8.385.000,00
7.546.500,00
6.708.000,00
5.869.500,00
5.031.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
6.210.000,00
5.589.000,00
4.968.000,00
4.347.000,00
3.726.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
5.190.000,00
4.671.000,00
4.152.000,00
3.633.000,00
3.114.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
3.350.000,00
3.015.000,00
2.680.000,00
2.345.000,00
2.010.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.230.000,00
2.007.000,00
1.784.000,00
1.561.000,00
1.338.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
12.915.000,00
11.623.500,00
10.332.000,00
9.040.500,00
7.749.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.078.000,00
9.970.200,00
8.862.400,00
7.754.600,00
6.646.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.243.000,00
8.318.700,00
7.394.400,00
6.470.100,00
5.545.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
7.405.000,00
6.664.500,00
5.924.000,00
5.183.500,00
4.443.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
4.094.000,00
3.684.600,00
3.275.200,00
2.865.800,00
2.456.400,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
14.800.000,00
13.320.000,00
11.840.000,00
10.360.000,00
8.880.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
12.965.000,00
11.668.500,00
10.372.000,00
9.075.500,00
7.779.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
11.128.000,00
10.015.200,00
8.902.400,00
7.789.600,00
6.676.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
9.293.000,00
8.363.700,00
7.434.400,00
6.505.100,00
5.575.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.840.000,00
5.256.000,00
4.672.000,00
4.088.000,00
3.504.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
16.987.000,00
15.288.300,00
13.589.600,00
11.890.900,00
10.192.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
15.100.000,00
13.590.000,00
12.080.000,00
10.570.000,00
9.060.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
13.215.000,00
11.893.500,00
10.572.000,00
9.250.500,00
7.929.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
11.329.000,00
10.196.100,00
9.063.200,00
7.930.300,00
6.797.400,00
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
e. Kelas III . . .
- 56 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
7.436.000,00
6.692.400,00
5.948.800,00
5.205.200,00
4.461.600,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
33.008.000,00
29.707.200,00
26.406.400,00
23.105.600,00
19.804.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
24.998.000,00
22.498.200,00
19.998.400,00
17.498.600,00
14.998.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
19.590.000,00
17.631.000,00
15.672.000,00
13.713.000,00
11.754.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
13.315.000,00
11.983.500,00
10.652.000,00
9.320.500,00
7.989.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
7.486.000,00
6.737.400,00
5.988.800,00
5.240.200,00
4.491.600,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
33.008.000,00
29.707.200,00
26.406.400,00
23.105.600,00
19.804.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
24.998.000,00
22.498.200,00
19.998.400,00
17.498.600,00
14.998.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
19.590.100,00
17.631.100,00
15.672.100,00
13.713.100,00
11.754.100,00
d. Kelas II
Per tindakan
13.315.000,00
11.983.500,00
10.652.000,00
9.320.500,00
7.989.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
7.486.000,00
6.737.400,00
5.988.800,00
5.240.200,00
4.491.600,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
2.310.000,00
1.980.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
e. Kelas III 5. Spine
6. Rekonstruksi Arthoscopi
J.
BEDAH UMUM
1. Core Biopsi
2. Anuscopy
d. Kelas II . . .
- 57 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Kelas II
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
2.300.000,00
2.070.000,00
1.840.000,00
1.610.000,00
1.380.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
3. Anuscopy + Sclerosing
4. Biopsi
5. Sigmoideskopi
K. BEDAH . . .
- 58 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
K.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
BEDAH SARAF
1. Operasi Khusus a. Kraniotomi /
Trepanasi Konvensional 1) Neoplasma / Proses Desak Ruang a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam
2) Koreksi . . .
- 59 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2) Koreksi Likworhoe a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
3) Penyakit Vaskuler
4) Epidural /Subdura; Hematoma
b. Kraniotomi /
Trepanasi Bedah Mikro 1) Neoplasma Basis Kranium
a) Lama . . .
- 60 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
a) Lama Operasi s.d. 4 Jam (1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
58.905.000,00
53.014.500,00
47.124.000,00
41.233.500,00
35.343.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
50.875.000,00
45.787.500,00
40.700.000,00
35.612.500,00
30.525.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
41.000.000,00
36.900.000,00
32.800.000,00
28.700.000,00
24.600.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
26.250.000,00
23.625.000,00
21.000.000,00
18.375.000,00
15.750.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
19.150.000,00
17.235.000,00
15.320.000,00
13.405.000,00
11.490.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
b) Lama Operasi Lebih Dari 4 Jam
2) AVM/ Aneurisma a) Lama Operasi s.d. 4 jam
(3) Kelas I . . .
- 61 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
(3) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
58.905.000,00
53.014.500,00
47.124.000,00
41.233.500,00
35.343.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
50.875.000,00
45.787.500,00
40.700.000,00
35.612.500,00
30.525.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
41.000.000,00
36.900.000,00
32.800.000,00
28.700.000,00
24.600.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
26.250.000,00
23.625.000,00
21.000.000,00
18.375.000,00
15.750.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
19.150.000,00
17.235.000,00
15.320.000,00
13.405.000,00
11.490.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
b) Lama Operasi lebih dari 4 Jam
3) Transpenoidal Approach
c. Operasi Neuro Endoskopi
1) Lama operasi s.d. 4 jam
c) Kelas I . . .
- 62 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
2) Lama operasi lebih dari 4 jam
d. Kranioplasti 1) Lama operasi s.d. 4 jam
2) Lama operasi lebih dari 4 jam
e. Koreksi . . .
- 63 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
e. Koreksi Impresi
Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi Serebri) 1) Lama operasi kurang dari 4 jam a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
2) Lama operasi lebih dari 4 jam
f. Rekonstruksi
Meningoensefalokel 1) Kranial Anterior/Post erior
e) Kelas III . . .
- 64 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK e) Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
58.905.000,00
53.014.500,00
47.124.000,00
41.233.500,00
35.343.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
50.875.000,00
45.787.500,00
40.700.000,00
35.612.500,00
30.525.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
41.000.000,00
36.900.000,00
32.800.000,00
28.700.000,00
24.600.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
26.250.000,00
23.625.000,00
21.000.000,00
18.375.000,00
15.750.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
19.150.000,00
17.235.000,00
15.320.000,00
13.405.000,00
11.490.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
2) Spinal (Spina Bifida)
g. Pembedahan
Tulang Belakang 1) Fusi Korpus Vertebrata a) Approach Anterior
b) Approach Posterior
(4) Kelas II . . .
- 65 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
(4) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
2) Laminektomi a) Laminektomi Kompleks
b) Laminektomi Sederhana
3) Tumor Spinal a) Daerah Kranioservikal
(1) Kelas Super . . .
- 66 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
58.905.000,00
53.014.500,00
47.124.000,00
41.233.500,00
35.343.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
50.875.000,00
45.787.500,00
40.700.000,00
35.612.500,00
30.525.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
41.000.000,00
36.900.000,00
32.800.000,00
28.700.000,00
24.600.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
26.250.000,00
23.625.000,00
21.000.000,00
18.375.000,00
15.750.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
19.150.000,00
17.235.000,00
15.320.000,00
13.405.000,00
11.490.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
b) Daerah Servikal
c) Daerah Torakolum bal
h. Neuroplasti . . .
- 67 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
h. Neuroplasti/
Anastomosis & Eksplorasi 1) Bedah Mikro a) Pleksus Brakhial (1) Kelas Super VIP
Per tindakan
58.905.000,00
53.014.500,00
47.124.000,00
41.233.500,00
35.343.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
50.875.000,00
45.787.500,00
40.700.000,00
35.612.500,00
30.525.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
41.000.000,00
36.900.000,00
32.800.000,00
28.700.000,00
24.600.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
26.250.000,00
23.625.000,00
21.000.000,00
18.375.000,00
15.750.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
19.150.000,00
17.235.000,00
15.320.000,00
13.405.000,00
11.490.000,00
(1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
(2) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
(3) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
(4) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
(5) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
b) Saraf Perifer
2) Konvensional
e) Kelas III . . .
- 68 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK e) Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
38.260.000,00
34.434.000,00
30.608.000,00
26.782.000,00
22.956.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
33.600.000,00
30.240.000,00
26.880.000,00
23.520.000,00
20.160.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
26.200.000,00
23.580.000,00
20.960.000,00
18.340.000,00
15.720.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.250.000,00
15.525.000,00
13.800.000,00
12.075.000,00
10.350.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
15.250.000,00
13.725.000,00
12.200.000,00
10.675.000,00
9.150.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
i. Anastomis/
Pemasangan Pintasan 1) Ventriculo Atrium (VAShunt)
2) Ventriculo Peritonium (VP-Shunt)
j. Complicated
Functional Neurosurgery 1) Operasi Stereotaktik
e) Kelas III . . .
- 69 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK e) Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.750.000,00
43.875.000,00
39.000.000,00
34.125.000,00
29.250.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
42.900.000,00
38.610.000,00
34.320.000,00
30.030.000,00
25.740.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
37.500.000,00
33.750.000,00
30.000.000,00
26.250.000,00
22.500.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
23.225.000,00
20.902.500,00
18.580.000,00
16.257.500,00
13.935.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
16.700.000,00
15.030.000,00
13.360.000,00
11.690.000,00
10.020.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
28.600.000,00
25.740.000,00
22.880.000,00
20.020.000,00
17.160.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
25.400.000,00
22.860.000,00
20.320.000,00
17.780.000,00
15.240.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
20.550.000,00
18.495.000,00
16.440.000,00
14.385.000,00
12.330.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
15.350.000,00
13.815.000,00
12.280.000,00
10.745.000,00
9.210.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
12.375.000,00
11.137.500,00
9.900.000,00
8.662.500,00
7.425.000,00
2) Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok
3) Perkutaneus Kordotomi
2. Operasi Besar a. Koreksi Impresi Fraktur Sederhana
1) Lama operasi s.d. 4 jam
2) Lama . . .
- 70 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2) Lama operasi lebih dari 4 jam a) Kelas Super VIP
Per tindakan
34.700.000,00
31.230.000,00
27.760.000,00
24.290.000,00
20.820.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
30.000.000,00
27.000.000,00
24.000.000,00
21.000.000,00
18.000.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
24.500.000,00
22.050.000,00
19.600.000,00
17.150.000,00
14.700.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.000.000,00
15.300.000,00
13.600.000,00
11.900.000,00
10.200.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
13.775.000,00
12.397.500,00
11.020.000,00
9.642.500,00
8.265.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
34.700.000,00
31.230.000,00
27.760.000,00
24.290.000,00
20.820.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
30.000.000,00
27.000.000,00
24.000.000,00
21.000.000,00
18.000.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
24.500.000,00
22.050.000,00
19.600.000,00
17.150.000,00
14.700.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
17.000.000,00
15.300.000,00
13.600.000,00
11.900.000,00
10.200.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
13.775.000,00
12.397.500,00
11.020.000,00
9.642.500,00
8.265.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
28.600.000,00
25.740.000,00
22.880.000,00
20.020.000,00
17.160.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
25.400.000,00
22.860.000,00
20.320.000,00
17.780.000,00
15.240.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
20.550.000,00
18.495.000,00
16.440.000,00
14.385.000,00
12.330.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
15.350.000,00
13.815.000,00
12.280.000,00
10.745.000,00
9.210.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
12.375.000,00
11.137.500,00
9.900.000,00
8.662.500,00
7.425.000,00
b. Pemasangan
Fiksasi Interna
c. Pemutusan dan Eksisi Saraf
1) Neurektomi/ Neurolise
2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum
a)
Kelas Super . . .
- 71 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
28.600.000,00
25.740.000,00
22.880.000,00
20.020.000,00
17.160.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
25.400.000,00
22.860.000,00
20.320.000,00
17.780.000,00
15.240.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
20.550.000,00
18.495.000,00
16.440.000,00
14.385.000,00
12.330.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
15.350.000,00
13.815.000,00
12.280.000,00
10.745.000,00
9.210.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
12.375.000,00
11.137.500,00
9.900.000,00
8.662.500,00
7.425.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
34.700.000,00
31.230.000,00
27.760.000,00
24.290.000,00
20.820.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
30.000.000,00
27.000.000,00
24.000.000,00
21.000.000,00
18.000.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
24.500.000,00
22.050.000,00
19.600.000,00
17.150.000,00
14.700.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
17.000.000,00
15.300.000,00
13.600.000,00
11.900.000,00
10.200.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
13.775.000,00
12.397.500,00
11.020.000,00
9.642.500,00
8.265.000,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
28.600.000,00
25.740.000,00
22.880.000,00
20.020.000,00
17.160.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
25.400.000,00
22.860.000,00
20.320.000,00
17.780.000,00
15.240.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
20.550.000,00
18.495.000,00
16.440.000,00
14.385.000,00
12.330.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
15.350.000,00
13.815.000,00
12.280.000,00
10.745.000,00
9.210.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
12.375.000,00
11.137.500,00
9.900.000,00
8.662.500,00
7.425.000,00
d. Simple
Functional Neurosurgery 1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr)
2) Perkuteneus Facet Denervasi
3. Operasi Sedang a. Eksterpasi Tumor
1) Eksterpasi . . .
- 72 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium a) Kelas Super VIP
Per tindakan
25.714.000,00
23.142.600,00
20.571.200,00
17.999.800,00
15.428.400,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
22.285.000,00
20.056.500,00
17.828.000,00
15.599.500,00
13.371.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
17.142.000,00
15.427.800,00
13.713.600,00
11.999.400,00
10.285.200,00
d) Kelas II
Per tindakan
13.928.000,00
12.535.200,00
11.142.400,00
9.749.600,00
8.356.800,00
e) Kelas III
Per tindakan
8.571.000,00
7.713.900,00
6.856.800,00
5.999.700,00
5.142.600,00
a) Kelas Super VIP
Per tindakan
19.800.000,00
17.820.000,00
15.840.000,00
13.860.000,00
11.880.000,00
b) Kelas VIP
Per tindakan
17.200.000,00
15.480.000,00
13.760.000,00
12.040.000,00
10.320.000,00
c) Kelas I
Per tindakan
13.400.000,00
12.060.000,00
10.720.000,00
9.380.000,00
8.040.000,00
d) Kelas II
Per tindakan
10.750.000,00
9.675.000,00
8.600.000,00
7.525.000,00
6.450.000,00
e) Kelas III
Per tindakan
6.750.000,00
6.075.000,00
5.400.000,00
4.725.000,00
4.050.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
19.800.000,00
17.820.000,00
15.840.000,00
13.860.000,00
11.880.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
17.200.000,00
15.480.000,00
13.760.000,00
12.040.000,00
10.320.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
13.400.000,00
12.060.000,00
10.720.000,00
9.380.000,00
8.040.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
10.750.000,00
9.675.000,00
8.600.000,00
7.525.000,00
6.450.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
6.750.000,00
6.075.000,00
5.400.000,00
4.725.000,00
4.050.000,00
Per tindakan
19.800.000,00
17.820.000,00
15.840.000,00
13.860.000,00
11.880.000,00
2) Eksterpasi Eksostose Tulang
b. Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage
c. Pemasangan
Traksi Servikal 1) Kelas Super VIP
2) Kelas VIP . . .
- 73 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2) Kelas VIP
Per tindakan
17.200.000,00
15.480.000,00
13.760.000,00
12.040.000,00
10.320.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
13.400.000,00
12.060.000,00
10.720.000,00
9.380.000,00
8.040.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
10.750.000,00
9.675.000,00
8.600.000,00
7.525.000,00
6.450.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
6.750.000,00
6.075.000,00
5.400.000,00
4.725.000,00
4.050.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
8.750.000,00
7.875.000,00
7.000.000,00
6.125.000,00
5.250.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
7.350.000,00
6.615.000,00
5.880.000,00
5.145.000,00
4.410.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
5.750.000,00
5.175.000,00
4.600.000,00
4.025.000,00
3.450.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
4.950.000,00
4.455.000,00
3.960.000,00
3.465.000,00
2.970.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
2.310.000,00
1.980.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
8.750.000,00
7.875.000,00
7.000.000,00
6.125.000,00
5.250.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
7.350.000,00
6.615.000,00
5.880.000,00
5.145.000,00
4.410.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
5.750.000,00
5.175.000,00
4.600.000,00
4.025.000,00
3.450.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
4.950.000,00
4.455.000,00
3.960.000,00
3.465.000,00
2.970.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
2.310.000,00
1.980.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
8.750.000,00
7.875.000,00
7.000.000,00
6.125.000,00
5.250.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
7.350.000,00
6.615.000,00
5.880.000,00
5.145.000,00
4.410.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
5.750.000,00
5.175.000,00
4.600.000,00
4.025.000,00
3.450.000,00
4. Tindakan Bedah Saraf Lain
a. Pungsi Cairan
Otak Per Paket Pengobatan
b. Biopsi Saraf
Kutaneus/Otot
c. Blok Saraf Perifer
4) Kelas II . . .
- 74 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
IX.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4) Kelas II
Per tindakan
4.950.000,00
4.455.000,00
3.960.000,00
3.465.000,00
2.970.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
2.310.000,00
1.980.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
PENGGUNAAN ALAT INSTALASI KAMAR OPERASI
A.
B.
C.
C-ARM
LASER
MICROSCOPE SURGERY
D. EXTRACOPAREAL . . .
- 75 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
D.
E.
F.
G.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
EXTRACOPAREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
945.000,00
850.500,00
756.000,00
661.500,00
567.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
892.500,00
803.300,00
714.000,00
624.800,00
535.500,00
4. Kelas II
Per tindakan
840.000,00
756.000,00
672.000,00
588.000,00
504.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
787.500,00
708.800,00
630.000,00
551.300,00
472.500,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
3.150.000,00
2.835.000,00
2.520.000,00
2.205.000,00
1.890.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.625.000,00
2.362.500,00
2.100.000,00
1.837.500,00
1.575.000,00
ARTHROSCOPY
LAPAROSCOPY
ENDOSCOPY NEURO SURGERY
5. Kelas III . . .
- 76 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
I.
J.
K.
I
II
III
IV
V
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
3.150.000,00
2.835.000,00
2.520.000,00
2.205.000,00
1.890.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.625.000,00
2.362.500,00
2.100.000,00
1.837.500,00
1.575.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
892.500,00
803.300,00
714.000,00
624.800,00
535.500,00
3. Kelas I
Per tindakan
840.000,00
756.000,00
672.000,00
588.000,00
504.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
787.500,00
708.800,00
630.000,00
551.300,00
472.500,00
5. Kelas III H.
TARIF (Rp) SATUAN
STEREOTACTIC
DIATHERMI BIPOLAR
HIGH SPEED DRILL
N.50
5. Kelas III . . .
- 77 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
735.000,00
661.500,00
588.000,00
514.500,00
441.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
315.000,00
283.500,00
252.000,00
220.500,00
189.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
262.500,00
236.300,00
210.000,00
183.800,00
157.500,00
4. Kelas II
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
157.500,00
141.800,00
126.000,00
110.300,00
94.500,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
157.500,00
141.800,00
126.000,00
110.300,00
94.500,00
3. Kelas I
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
78.800,00
70.900,00
63.000,00
55.200,00
47.300,00
5. Kelas III
Per tindakan
52.500,00
47.300,00
42.000,00
36.800,00
31.500,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
5. Kelas III L. Aspiration Percutaneous Lumbar Diskectomy (APLD)
M.
N.
O.
UROFLOMETRI
TUR/SACHSE/URS
USG
5. Kelas III . . .
- 78 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
Q.
R.
S.
I
II
III
IV
V
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
5. Kelas III P.
TARIF (Rp) SATUAN
CYSTOSCOPI/RPG
URS LITHOTRIPSI
URS DIAGNOSTIK
LITHOTRIPSI
5. Kelas III . . .
- 79 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
U.
V.
I
II
III
IV
V
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.575.000,00
1.417.500,00
1.260.000,00
1.102.500,00
945.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.312.500,00
1.181.300,00
1.050.000,00
918.800,00
787.500,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.575.000,00
1.417.500,00
1.260.000,00
1.102.500,00
945.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.312.500,00
1.181.300,00
1.050.000,00
918.800,00
787.500,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.575.000,00
1.417.500,00
1.260.000,00
1.102.500,00
945.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.312.500,00
1.181.300,00
1.050.000,00
918.800,00
787.500,00
5. Kelas III T.
TARIF (Rp) SATUAN
TUNA
I.A.B.P.
OCTOPUS ARM
W. MESIN JANTUNG SAM 500-7000
5. Kelas III . . .
- 80 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
Y.
Z.
AA.
I
II
III
IV
V
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
3.675.000,00
3.307.500,00
2.940.000,00
2.572.500,00
2.205.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
5. Kelas III X.
TARIF (Rp) SATUAN
SORENSENT
SONOCA
MICROSCOPE COVER
COLONOSCOPY
5. Kelas III . . .
- 81 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
CC.
DD.
X.
I
II
III
IV
V
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per tindakan
410.500,00
369.450,00
328.400,00
287.400,00
246.300,00
5. Kelas III BB.
TARIF (Rp) SATUAN
SHAVER
PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL)
DC SHOCK
PENYAKIT DALAM
A.
TINDAKAN INVASIF
1. Ultrasonografi/USG Abdomen dan Thyroid
a. Kelas Super VIP
b. Kelas VIP . . .
- 82 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas VIP
Per tindakan
356.000,00
320.400,00
284.800,00
249.200,00
213.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
308.400,00
277.600,00
246.800,00
215.900,00
185.100,00
d. Kelas II
Per tindakan
270.800,00
243.800,00
216.700,00
189.600,00
162.500,00
e. Kelas III
Per tindakan
257.000,00
231.300,00
205.600,00
179.900,00
154.200,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.440.000,00
3.096.000,00
2.752.000,00
2.408.000,00
2.064.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.080.000,00
2.772.000,00
2.464.000,00
2.156.000,00
1.848.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.720.000,00
2.448.000,00
2.176.000,00
1.904.000,00
1.632.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.420.000,00
2.178.000,00
1.936.000,00
1.694.000,00
1.452.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.745.000,00
1.570.500,00
1.396.000,00
1.221.500,00
1.047.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
2.840.000,00
2.556.000,00
2.272.000,00
1.988.000,00
1.704.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.480.000,00
2.232.000,00
1.984.000,00
1.736.000,00
1.488.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.180.000,00
1.962.000,00
1.744.000,00
1.526.000,00
1.308.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.625.000,00
1.462.500,00
1.300.000,00
1.137.500,00
975.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.840.000,00
2.556.000,00
2.272.000,00
1.988.000,00
1.704.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
2.600.000,00
2.340.000,00
2.080.000,00
1.820.000,00
1.560.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.240.000,00
2.016.000,00
1.792.000,00
1.568.000,00
1.344.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.940.000,00
1.746.000,00
1.552.000,00
1.358.000,00
1.164.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.625.000,00
1.462.500,00
1.300.000,00
1.137.500,00
975.000,00
2. Biopsi Hepar
dengan Guided USG
3. Biopsi Ginjal
dengan Guided USG
4. Pungsi Asites Guided USG
5. Aspirasi . . .
- 83 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
5. Aspirasi Abses
Hepar/Limpa/ Ginjal Guided USG
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.080.000,00
2.772.000,00
2.464.000,00
2.156.000,00
1.848.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.720.000,00
2.448.000,00
2.176.000,00
1.904.000,00
1.632.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.540.000,00
2.286.000,00
2.032.000,00
1.778.000,00
1.524.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.225.000,00
2.002.500,00
1.780.000,00
1.557.500,00
1.335.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.834.900,00
2.551.400,00
2.267.900,00
1.984.400,00
1.701.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.480.000,00
3.132.000,00
2.784.000,00
2.436.000,00
2.088.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.280.900,00
2.052.900,00
1.824.800,00
1.596.700,00
1.368.600,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.735.000,00
2.461.500,00
2.188.000,00
1.914.500,00
1.641.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.875.000,00
1.687.500,00
1.500.000,00
1.312.500,00
1.125.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
6.050.000,00
5.445.000,00
4.840.000,00
4.235.000,00
3.630.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
5.180.000,00
4.662.000,00
4.144.000,00
3.626.000,00
3.108.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
4.310.000,00
3.879.000,00
3.448.000,00
3.017.000,00
2.586.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
3.800.000,00
3.420.000,00
3.040.000,00
2.660.000,00
2.280.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.974.500,00
2.677.050,00
2.379.600,00
2.082.150,00
1.784.700,00
6. Pemasangan
Double Lumen Catheter Akses Hd dengan Guided USG
7. Pemasangan
Tunnel Akses Hd Semi Permanen dengan Guided USG
8. Fine . . .
- 84 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
8. Fine Nidle
Aspiration Biopsy (FNAB) /Biopsi/Aspirasi Tyroid Guided USG
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.040.500,00
936.500,00
832.400,00
728.400,00
624.300,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
941.000,00
846.900,00
752.800,00
658.700,00
564.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
842.400,00
758.200,00
674.000,00
589.700,00
505.500,00
d. Kelas II
Per tindakan
753.800,00
678.500,00
603.100,00
527.700,00
452.300,00
e. Kelas III
Per tindakan
527.000,00
474.300,00
421.600,00
368.900,00
316.200,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.400.000,00
3.960.000,00
3.520.000,00
3.080.000,00
2.640.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.280.000,00
3.852.000,00
3.424.000,00
2.996.000,00
2.568.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.920.000,00
3.528.000,00
3.136.000,00
2.744.000,00
2.352.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
3.620.000,00
3.258.000,00
2.896.000,00
2.534.000,00
2.172.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.825.000,00
2.542.500,00
2.260.000,00
1.977.500,00
1.695.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.200.000,00
8.280.000,00
7.360.000,00
6.440.000,00
5.520.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
9.080.000,00
8.172.000,00
7.264.000,00
6.356.000,00
5.448.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
7.760.000,00
6.984.000,00
6.208.000,00
5.432.000,00
4.656.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
7.100.000,00
6.390.000,00
5.680.000,00
4.970.000,00
4.260.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
6.425.000,00
5.782.500,00
5.140.000,00
4.497.500,00
3.855.000,00
9. Drainage Cateter Needle Round (DCNR)
10. Percutaneous
Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) (Belum Termasuk Anastesi +Radiologi)
B. TINDAKAN . . .
- 85 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
B.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
TINDAKAN ENDOSKOPI
1. EGD (Esofago
Gastro Duodeno Scopy)
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
2. LVE (Ligasi Varises Esofagus) Ste (Skleroterapy)
3. Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi/ Kauterisasi
4. Endoscopic . . .
- 86 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Endoscopic
Retrograde Cholangio (ERCP) Terapeutik
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.700.000,00
2.430.000,00
2.160.000,00
1.890.000,00
1.620.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
2.600.000,00
2.340.000,00
2.080.000,00
1.820.000,00
1.560.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.600.000,00
2.340.000,00
2.080.000,00
1.820.000,00
1.560.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
5. Kolonoskopi Diagnostik
6. Kolonoskopi
Terapeutik (Polipektomi)
7. Sigmoideskopi
d. Kelas II . . .
- 87 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Kelas II
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
12.000.000,00
10.800.000,00
9.600.000,00
8.400.000,00
7.200.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
12.000.000,00
10.800.000,00
9.600.000,00
8.400.000,00
7.200.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
10.000.000,00
9.000.000,00
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
8. Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop
9. Stenting
(Pemasangan Sten Pada Saluran Pencernaan)
C.
ONKOLOGI HEMATOLOGI
1. Bone Marrow
Punctie (BMP) Tanpa Pembacaan
2. Pembacaan . . .
- 88 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Pembacaan Sitologi Bone Marrow Punctie (BMP)
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
625.000,00
562.500,00
500.000,00
437.500,00
375.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
625.000,00
562.500,00
500.000,00
437.500,00
375.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
875.000,00
787.500,00
700.000,00
612.500,00
525.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
625.000,00
562.500,00
500.000,00
437.500,00
375.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
875.000,00
787.500,00
700.000,00
612.500,00
525.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
625.000,00
562.500,00
500.000,00
437.500,00
375.000,00
3. Plebotomi Belum Termasuk Blood Bag
4. Transfusi
5. Cytostatika/
Kemoterapi Non Inap
d. Kelas II . . .
- 89 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
3.600.000,00
3.240.000,00
2.880.000,00
2.520.000,00
2.160.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
112.500,00
101.300,00
90.000,00
78.800,00
67.500,00
c. Kelas I
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
87.500,00
78.800,00
70.000,00
61.300,00
52.500,00
e. Kelas III
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
6. Fine Nidle
Aspiration Biopsy (FNAB) KGB
7. COR Biopsi
8. Diagnostic
Peritoneal Lavage (DPL)
XI.
HEMODIALISA
A.
GANTI TRANSFERS SET CAPD
B. AFF . . .
- 90 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
B.
AFF DOUBLE LUMEN
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
C.
PLASMAPHARESIS (DENGAN ALBUMIN)
Per tindakan
11.000.000,00
9.900.000,00
8.800.000,00
7.700.000,00
6.600.000,00
D.
HEMODIALISA (CUCI DARAH)
1. Tidak Reuse
Per tindakan
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
2. Reuse
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
135.000,00
121.500,00
108.000,00
94.500,00
81.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
E.
F.
PERAWATAN CAPD
TRANPLANTASI GINJAL
1. Kelas Super VIP
Per paket
189.000.000,00
170.100.000,00
151.200.000,00
132.300.000,00
113.400.000,00
2. Kelas VIP
Per paket
178.200.000,00
160.380.000,00
142.560.000,00
124.740.000,00
106.920.000,00
3. Kelas I
Per paket
163.500.000,00
147.150.000,00
130.800.000,00
114.450.000,00
98.100.000,00
4. Kelas II
Per paket
145.200.000,00
130.680.000,00
116.160.000,00
101.640.000,00
87.120.000,00
5. Kelas III
Per paket
140.400.000,00
126.360.000,00
112.320.000,00
98.280.000,00
84.240.000,00
13.332.000,00
11.998.800,00
10.665.600,00
9.332.400,00
7.999.200,00
XII. KARDIOLOGI A.
TINDAKAN INVASIF
1. Invasif Diagnostik a. Katerisasi
Jantung Kanan 1) Kelas Super VIP
Per tindakan
2) Kelas . . .
- 91 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2) Kelas VIP
Per tindakan
13.332.000,00
11.998.800,00
10.665.600,00
9.332.400,00
7.999.200,00
3) Kelas I
Per tindakan
11.154.000,00
10.038.600,00
8.923.200,00
7.807.800,00
6.692.400,00
4) Kelas II
Per tindakan
9.744.000,00
8.769.600,00
7.795.200,00
6.820.800,00
5.846.400,00
5) Kelas III
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
13.332.000,00
11.998.800,00
10.665.600,00
9.332.400,00
7.999.200,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
13.332.000,00
11.998.800,00
10.665.600,00
9.332.400,00
7.999.200,00
3) Kelas I
Per tindakan
11.154.000,00
10.038.600,00
8.923.200,00
7.807.800,00
6.692.400,00
4) Kelas II
Per tindakan
9.744.000,00
8.769.600,00
7.795.200,00
6.820.800,00
5.846.400,00
5) Kelas III
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
14.052.000,00
12.646.800,00
11.241.600,00
9.836.400,00
8.431.200,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
14.052.000,00
12.646.800,00
11.241.600,00
9.836.400,00
8.431.200,00
3) Kelas I
Per tindakan
11.856.000,00
10.670.400,00
9.484.800,00
8.299.200,00
7.113.600,00
4) Kelas II
Per tindakan
10.236.000,00
9.212.400,00
8.188.800,00
7.165.200,00
6.141.600,00
5) Kelas III
Per tindakan
9.336.000,00
8.402.400,00
7.468.800,00
6.535.200,00
5.601.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
6.660.000,00
5.994.000,00
5.328.000,00
4.662.000,00
3.996.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
6.360.000,00
5.724.000,00
5.088.000,00
4.452.000,00
3.816.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
5.940.000,00
5.346.000,00
4.752.000,00
4.158.000,00
3.564.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
5.040.000,00
4.536.000,00
4.032.000,00
3.528.000,00
3.024.000,00
b. Kateterisasi
Jantung Kiri
c. Kateterisasi Jantung Kanan/Kiri
2. Tindakan a. Pericardial Tapp
5) Kelas III . . .
- 92 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 5) Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
4.656.000,00
4.190.400,00
3.724.800,00
3.259.200,00
2.793.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
6.600.000,00
5.940.000,00
5.280.000,00
4.620.000,00
3.960.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
6.600.000,00
5.940.000,00
5.280.000,00
4.620.000,00
3.960.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
6.060.000,00
5.454.000,00
4.848.000,00
4.242.000,00
3.636.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
5.640.000,00
5.076.000,00
4.512.000,00
3.948.000,00
3.384.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
4.656.000,00
4.190.400,00
3.724.800,00
3.259.200,00
2.793.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
35.000.000,00
31.500.000,00
28.000.000,00
24.500.000,00
21.000.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
35.000.000,00
31.500.000,00
28.000.000,00
24.500.000,00
21.000.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
34.000.000,00
30.600.000,00
27.200.000,00
23.800.000,00
20.400.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
33.500.000,00
30.150.000,00
26.800.000,00
23.450.000,00
20.100.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
33.000.000,00
29.700.000,00
26.400.000,00
23.100.000,00
19.800.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
64.000.000,00
57.600.000,00
51.200.000,00
44.800.000,00
38.400.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
64.000.000,00
57.600.000,00
51.200.000,00
44.800.000,00
38.400.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
63.000.000,00
56.700.000,00
50.400.000,00
44.100.000,00
37.800.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
62.500.000,00
56.250.000,00
50.000.000,00
43.750.000,00
37.500.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
62.000.000,00
55.800.000,00
49.600.000,00
43.400.000,00
37.200.000,00
b. Temporary Pace Maker (TPM)
c. Permanent Pace Maker (PPM) 1 Chamber
d. Permanent Pace Maker (PPM) 2 Chamber
e. Percutane . . .
- 93 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
e. Percutane
Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 1) Kelas Super VIP
Per tindakan
36.876.000,00
33.188.400,00
29.500.800,00
25.813.200,00
22.125.600,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
36.876.000,00
33.188.400,00
29.500.800,00
25.813.200,00
22.125.600,00
3) Kelas I
Per tindakan
35.472.000,00
31.924.800,00
28.377.600,00
24.830.400,00
21.283.200,00
4) Kelas II
Per tindakan
34.092.000,00
30.682.800,00
27.273.600,00
23.864.400,00
20.455.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
32.616.000,00
29.354.400,00
26.092.800,00
22.831.200,00
19.569.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
53.676.000,00
48.308.400,00
42.940.800,00
37.573.200,00
32.205.600,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
53.676.000,00
48.308.400,00
42.940.800,00
37.573.200,00
32.205.600,00
3) Kelas I
Per tindakan
52.272.000,00
47.044.800,00
41.817.600,00
36.590.400,00
31.363.200,00
4) Kelas II
Per tindakan
50.892.000,00
45.802.800,00
40.713.600,00
35.624.400,00
30.535.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
49.416.000,00
44.474.400,00
39.532.800,00
34.591.200,00
29.649.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
43.844.200,00
39.459.800,00
35.075.300,00
30.690.900,00
26.306.500,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
43.844.200,00
39.459.800,00
35.075.300,00
30.690.900,00
26.306.500,00
3) Kelas I
Per tindakan
41.438.300,00
37.294.500,00
33.150.600,00
29.006.800,00
24.863.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
39.409.700,00
35.468.700,00
31.527.800,00
27.586.800,00
23.645.800,00
5) Kelas III
Per tindakan
37.591.400,00
33.832.300,00
30.073.200,00
26.314.000,00
22.554.900,00
f. Percutane
Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) + Stenting
g. Kateterisasi + Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)
h. Kateterisasi . . .
- 94 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
h. Kateterisasi+
Percutane Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)+Stenting 1) Kelas Super VIP
Per tindakan
60.644.800,00
54.580.300,00
48.515.800,00
42.451.400,00
36.386.900,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
60.644.800,00
54.580.300,00
48.515.800,00
42.451.400,00
36.386.900,00
3) Kelas I
Per tindakan
58.238.900,00
52.415.000,00
46.591.100,00
40.767.200,00
34.943.400,00
4) Kelas II
Per tindakan
56.210.300,00
50.589.300,00
44.968.200,00
39.347.200,00
33.726.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
54.932.000,00
49.438.800,00
43.945.600,00
38.452.400,00
32.959.200,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
53.676.000,00
48.308.400,00
42.940.800,00
37.573.200,00
32.205.600,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
53.676.000,00
48.308.400,00
42.940.800,00
37.573.200,00
32.205.600,00
3) Kelas I
Per tindakan
52.272.000,00
47.044.800,00
41.817.600,00
36.590.400,00
31.363.200,00
4) Kelas II
Per tindakan
50.892.000,00
45.802.800,00
40.713.600,00
35.624.400,00
30.535.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
49.416.000,00
44.474.400,00
39.532.800,00
34.591.200,00
29.649.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
51.276.000,00
46.148.400,00
41.020.800,00
35.893.200,00
30.765.600,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
51.276.000,00
46.148.400,00
41.020.800,00
35.893.200,00
30.765.600,00
3) Kelas I
Per tindakan
49.872.000,00
44.884.800,00
39.897.600,00
34.910.400,00
29.923.200,00
4) Kelas II
Per tindakan
48.492.000,00
43.642.800,00
38.793.600,00
33.944.400,00
29.095.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
47.016.000,00
42.314.400,00
37.612.800,00
32.911.200,00
28.209.600,00
i. Stent +
Rotablater
j. Amplatzer Ductal Occluder/ Amplatzer Septal Occluder (ADO/ASO)
k. Intra . . .
- 95 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
k. Intra Aortic
Balloon Pump (IABP) 1) Kelas Super VIP
Per tindakan
37.572.000,00
33.814.800,00
30.057.600,00
26.300.400,00
22.543.200,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
37.572.000,00
33.814.800,00
30.057.600,00
26.300.400,00
22.543.200,00
3) Kelas I
Per tindakan
36.168.000,00
32.551.200,00
28.934.400,00
25.317.600,00
21.700.800,00
4) Kelas II
Per tindakan
34.812.000,00
31.330.800,00
27.849.600,00
24.368.400,00
20.887.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
33.432.000,00
30.088.800,00
26.745.600,00
23.402.400,00
20.059.200,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
48.876.000,00
43.988.400,00
39.100.800,00
34.213.200,00
29.325.600,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
48.876.000,00
43.988.400,00
39.100.800,00
34.213.200,00
29.325.600,00
3) Kelas I
Per tindakan
47.472.000,00
42.724.800,00
37.977.600,00
33.230.400,00
28.483.200,00
4) Kelas II
Per tindakan
36.492.000,00
32.842.800,00
29.193.600,00
25.544.400,00
21.895.200,00
5) Kelas III
Per tindakan
35.016.000,00
31.514.400,00
28.012.800,00
24.511.200,00
21.009.600,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
60.000.000,00
54.000.000,00
48.000.000,00
42.000.000,00
36.000.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
60.000.000,00
54.000.000,00
48.000.000,00
42.000.000,00
36.000.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
59.000.000,00
53.100.000,00
47.200.000,00
41.300.000,00
35.400.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
58.500.000,00
52.650.000,00
46.800.000,00
40.950.000,00
35.100.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
58.000.000,00
52.200.000,00
46.400.000,00
40.600.000,00
34.800.000,00
l. Ballon Mitral
Value Valvuloplasty (BMV)/ Percutaneous Transvenous Mitral (PTMC)
m. Ablasi
n. Electro. . .
- 96 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
n. Electro
Physiology Study (EPS) 1) Kelas Super VIP
Per tindakan
35.000.000,00
31.500.000,00
28.000.000,00
24.500.000,00
21.000.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
35.000.000,00
31.500.000,00
28.000.000,00
24.500.000,00
21.000.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
34.000.000,00
30.600.000,00
27.200.000,00
23.800.000,00
20.400.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
33.500.000,00
30.150.000,00
26.800.000,00
23.450.000,00
20.100.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
33.000.000,00
29.700.000,00
26.400.000,00
23.100.000,00
19.800.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
150.000.000,00
135.000.000,00
120.000.000,00
105.000.000,00
90.000.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
150.000.000,00
135.000.000,00
120.000.000,00
105.000.000,00
90.000.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
149.000.000,00
134.100.000,00
119.200.000,00
104.300.000,00
89.400.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
148.500.000,00
133.650.000,00
118.800.000,00
103.950.000,00
89.100.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
148.000.000,00
133.200.000,00
118.400.000,00
103.600.000,00
88.800.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
540.000,00
486.000,00
432.000,00
378.000,00
324.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
540.000,00
486.000,00
432.000,00
378.000,00
324.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
492.000,00
442.800,00
393.600,00
344.400,00
295.200,00
d. Kelas II
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
456.000,00
410.400,00
364.800,00
319.200,00
273.600,00
o. Implantable
Cordioverter Defibrillator (ICD) / Cardiac Resynchronizatio n Therapy (CRT)
B.
TINDAKAN NON INVASIF
1. Treadmill
2. Echo . . .
- 97 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Echo a. Kelas Super VIP
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
540.000,00
486.000,00
432.000,00
378.000,00
324.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
414.000,00
372.600,00
331.200,00
289.800,00
248.400,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.104.000,00
993.600,00
883.200,00
772.800,00
662.400,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.104.000,00
993.600,00
883.200,00
772.800,00
662.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.038.000,00
934.200,00
830.400,00
726.600,00
622.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
972.000,00
874.800,00
777.600,00
680.400,00
583.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
936.000,00
842.400,00
748.800,00
655.200,00
561.600,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
876.000,00
788.400,00
700.800,00
613.200,00
525.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
876.000,00
788.400,00
700.800,00
613.200,00
525.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
840.000,00
756.000,00
672.000,00
588.000,00
504.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
810.000,00
729.000,00
648.000,00
567.000,00
486.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
744.000,00
669.600,00
595.200,00
520.800,00
446.400,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
972.000,00
874.800,00
777.600,00
680.400,00
583.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
972.000,00
874.800,00
777.600,00
680.400,00
583.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
936.000,00
842.400,00
748.800,00
655.200,00
561.600,00
d. Kelas II
Per tindakan
906.000,00
815.400,00
724.800,00
634.200,00
543.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
840.000,00
756.000,00
672.000,00
588.000,00
504.000,00
3. Transthoratic
Echocardiogram (TTE)
4. Carotis/Peripheral
5. Holter Monitoring
6. E K G . . .
- 98 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
6. E K G a. Kelas Super VIP
Per tindakan
66.000,00
59.400,00
52.800,00
46.200,00
39.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
66.000,00
59.400,00
52.800,00
46.200,00
39.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
54.000,00
48.600,00
43.200,00
37.800,00
32.400,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.056.000,00
950.400,00
844.800,00
739.200,00
633.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.056.000,00
950.400,00
844.800,00
739.200,00
633.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
990.000,00
891.000,00
792.000,00
693.000,00
594.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
924.000,00
831.600,00
739.200,00
646.800,00
554.400,00
e. Kelas III
Per tindakan
888.000,00
799.200,00
710.400,00
621.600,00
532.800,00
1. Audiogram Nada
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
2. Tympanometri
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
3. Test Vestibuler
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
4. Brainstem Evoked
Per tindakan
345.000,00
310.500,00
276.000,00
241.500,00
207.000,00
5. Pemeriksaan
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
6. Parasentase
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
7. Insisi Abses Retro
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
7. TTT
XIII.
TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT)
A.
PEMERIKSAAN
Murni
Response Audiometry/ Brainstem Electric Response Audiometry (BERA)
Fasialis
Aurikula
8. Ekstirpasi . . .
- 99 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
8. Ekstirpasi Jaringan
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
9. Biopsi Telinga
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
10. Insisi Abses
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
11. Ekstirpasi Korpus
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
12. Serumen Prop
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
13. Miringobridge
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
14. Laringoscopy Direct
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
15. Laringoscopy Direct
Per tindakan
690.000,00
621.000,00
552.000,00
483.000,00
414.000,00
16. Bronchoscopy
Per tindakan
690.000,00
621.000,00
552.000,00
483.000,00
414.000,00
17. Ekstraksi Korpus
Per tindakan
287.500,00
258.800,00
230.000,00
201.300,00
172.500,00
18. Ektraksi Korpus
Per tindakan
690.000,00
621.000,00
552.000,00
483.000,00
414.000,00
19. Insisi Abses
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
20. Insisi Abses
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
21. Biopsi Nasofaring +
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
22. Biopsi Rongga
Per tindakan
345.000,00
310.500,00
276.000,00
241.500,00
207.000,00
23. Ganti/Cuci Kanul
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
24. Tampon Padat
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
25. Tampon Belloque
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
Granulasi Telinga
Perikondrium
Alineum Telinga
Tindakan
(Fiber)
Alineum Faring
Alineum Laring
Submandibula
Peritonsil
Nasoendoscopi
Mulut
Trakea
Hidung
26. Irigasi . . .
- 100 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
26. Irigasi Sinus
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
27. Ektraksi Korpus
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
28. Biopsi Kavum Nasi
Per tindakan
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
29. Biopsi Kavum Nasi
Per tindakan
345.000,00
310.500,00
276.000,00
241.500,00
207.000,00
30. Test Alergi
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
31. Nasoendoscopy
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
32. Buka Tampon
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
33. Otoacoustic
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
34. Auditory steady
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
35. Paket (Brainstem
Per paket
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
36. Toilet Nasal
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
37. Toilet Telinga
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
38. Bronchoscopy
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.681.000,00
4.212.900,00
3.744.800,00
3.276.700,00
2.808.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
4.138.000,00
3.724.200,00
3.310.400,00
2.896.600,00
2.482.800,00
Maksila
Alineum Hidung
Nasoendoscopi
Emissions (OAE)
State Response (ASSR)
Evoked Response Audiometry /Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)
(Fiber)
B. OPERASI 1. Operasi Kecil
c. Kelas I . . .
- 101 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas I
Per tindakan
3.435.000,00
3.091.500,00
2.748.000,00
2.404.500,00
2.061.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.561.000,00
2.304.900,00
2.048.800,00
1.792.700,00
1.536.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.956.000,00
1.760.400,00
1.564.800,00
1.369.200,00
1.173.600,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
6.777.000,00
6.099.300,00
5.421.600,00
4.743.900,00
4.066.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
5.818.000,00
5.236.200,00
4.654.400,00
4.072.600,00
3.490.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
4.842.900,00
4.358.700,00
3.874.400,00
3.390.100,00
2.905.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
3.834.000,00
3.450.600,00
3.067.200,00
2.683.800,00
2.300.400,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.900.000,00
2.610.000,00
2.320.000,00
2.030.000,00
1.740.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
9.369.000,00
8.432.100,00
7.495.200,00
6.558.300,00
5.621.400,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
7.557.000,00
6.801.300,00
6.045.600,00
5.289.900,00
4.534.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
6.696.000,00
6.026.400,00
5.356.800,00
4.687.200,00
4.017.600,00
d. Kelas II
Per tindakan
4.843.000,00
4.358.700,00
3.874.400,00
3.390.100,00
2.905.800,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.849.000,00
3.464.100,00
3.079.200,00
2.694.300,00
2.309.400,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
13.295.000,00
11.965.500,00
10.636.000,00
9.306.500,00
7.977.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
11.411.000,00
10.269.900,00
9.128.800,00
7.987.700,00
6.846.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
9.469.000,00
8.522.100,00
7.575.200,00
6.628.300,00
5.681.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
7.537.000,00
6.783.300,00
6.029.600,00
5.275.900,00
4.522.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.693.000,00
5.123.700,00
4.554.400,00
3.985.100,00
3.415.800,00
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
XIV.
MATA
A.
PEMERIKSAAN
1. Retinometri
2. Kampimetri . . .
- 102 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kampimetri
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
3. Kampimetri
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
4. Tonometri Schiotz
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
5. Noncontact
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
6. Keratometri dan
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
7. Autoref
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
8. opthalmoscope
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
9. Opthalmoscope
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
10. Opthalmoscope
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
11. Anel Test
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
12. USG
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
13. Lithiasis
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
14. Epilasi bulu mata
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
15. Ekstraksi Corpus
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
16. Angkat Jahitan
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
17. Patching 1 mata
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
18. Irigasi Mata
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
19. Ocsitosin
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
20. Retcam
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
21. Gonioskopi
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Humprey
Goldman
tonometry
Biometri
direct
Indirect
Indirect ROP
(1 mata)
Alienum
Contaction Tes (OCT)
22. Laser . . .
- 103 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
22. Laser Fotokoagulasi
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
23. Laser Fotokoagulasi
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
1.350.000,00
1.215.000,00
1.080.000,00
945.000,00
810.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
2.700.000,00
2.430.000,00
2.160.000,00
1.890.000,00
1.620.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
3.850.000,00
3.300.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
4.875.000,00
4.387.500,00
3.900.000,00
3.412.500,00
2.925.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
4.250.000,00
3.825.000,00
3.400.000,00
2.975.000,00
2.550.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
3.625.000,00
3.262.500,00
2.900.000,00
2.537.500,00
2.175.000,00
Argon
Nd Yag
B.
TINDAKAN OPERASI
1. Operasi Kecil a. Kelompok A
b. Kelompok B
2. Operasi Sedang a. Kelompok A
5) Kelas III . . .
- 104 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 5) Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
8.100.000,00
7.290.000,00
6.480.000,00
5.670.000,00
4.860.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
7.200.000,00
6.480.000,00
5.760.000,00
5.040.000,00
4.320.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
6.300.000,00
5.670.000,00
5.040.000,00
4.410.000,00
3.780.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
5.400.000,00
4.860.000,00
4.320.000,00
3.780.000,00
3.240.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
10.125.000,00
9.112.500,00
8.100.000,00
7.087.500,00
6.075.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
7.875.000,00
7.087.500,00
6.300.000,00
5.512.500,00
4.725.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
6.750.000,00
6.075.000,00
5.400.000,00
4.725.000,00
4.050.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
5.625.000,00
5.062.500,00
4.500.000,00
3.937.500,00
3.375.000,00
1) Kelas Super VIP
Per tindakan
14.500.000,00
13.050.000,00
11.600.000,00
10.150.000,00
8.700.000,00
2) Kelas VIP
Per tindakan
12.875.000,00
11.587.500,00
10.300.000,00
9.012.500,00
7.725.000,00
3) Kelas I
Per tindakan
11.250.000,00
10.125.000,00
9.000.000,00
7.875.000,00
6.750.000,00
4) Kelas II
Per tindakan
9.250.000,00
8.325.000,00
7.400.000,00
6.475.000,00
5.550.000,00
5) Kelas III
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
3. Operasi Besar a. Kelompok A
b. Kelompok B
4. Operasi Khusus a. Vitrektomi
XV.
KULIT DAN KELAMIN
A.
BIOPSI PLONG
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 105 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
B.
C.
D.
E.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
BIOPSY PISAU
CRYO RINGAN
CRYO SEDANG
CRYO BERAT
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 106 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
F.
G.
H.
I.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
INSISI
EC RINGAN
EC SEDANG
EC BERAT
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 107 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
J. BEDAH RINGAN
K.
L.
M.
BEDAH SEDANG
BEDAH BERAT
DERMABRASI
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 108 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
N.
O.
P.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
SOLARIUM SATU KALI TINDAKAN
SOLARIUM PAKET 10 KALI TINDAKAN
1. Kelas Super VIP
Per paket
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
2. Kelas VIP
Per paket
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
3. Kelas I
Per paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
4. Kelas II
Per paket
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
5. Kelas III
Per paket
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
PUVA SATU KALI TINDAKAN
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Q. PUVA . . .
- 109 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
Q.
R.
S.
T.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
PUVA PAKET 10 KALI TINDAKAN
1. Kelas Super VIP
Per paket
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
1.155.000,00
990.000,00
2. Kelas VIP
Per paket
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
3. Kelas I
Per paket
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
4. Kelas II
Per paket
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
5. Kelas III
Per paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
TES ALERGI TUSUK
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
TES ALERGI TEMPEL
LASER RINGAN
U. LASER . . .
- 110 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
U.
V.
W.
X.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
LASER SEDANG
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
LASER BERAT
AFF JAHITAN
TRIKOMONAS/ GO/KOH/GRAM
Y. JASA . . .
- 111 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
Y.
Z.
AA.
BB.
CC.
DD.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
JASA INJEKSI KORTIKOSTEROID
1. Banyak
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
2. Sedang
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
3. Sedikit
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
1. Banyak
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
2. Sedang
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
3. Sedikit
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
1. Banyak
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
2. Sedang
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
3. Sedikit
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
1. Banyak
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
2. Sedang
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
3. Sedikit
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
PODOFILIN
CHLORAETHYL SPRAY
EKSKOHLEASI
WOOD’S LIGHT
Basil Tahan Asam (BTA)
1. Kelas Super VIP
c. Kelas VIP . . .
- 112 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
EE.
FACIAL
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
FF.
FACIAL VIT C/SAL
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1. Sedang
Per tindakan
780.000,00
702.000,00
624.000,00
546.000,00
468.000,00
2. Berat
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
BOTOX
Per tindakan
3.600.000,00
3.240.000,00
2.880.000,00
2.520.000,00
2.160.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
GG.
PEELING AHA/TCA SAL
HH. JESSNER/MIKRO II. JJ.
KK.
DERMAROLER MESOTHERAPY
XVI. NEUROLOGI A.
B.
LECTROMIOGRAPHY (EMG) / Mean Corpuscular Volume (MCV)
Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 CHANELL)
C. Electroencephalography . . .
- 113 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
C.
III
IV
V
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
310.000,00
279.000,00
248.000,00
217.000,00
186.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
275.000,00
247.500,00
220.000,00
192.500,00
165.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
235.000,00
211.500,00
188.000,00
164.500,00
141.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
207.000,00
186.300,00
165.600,00
144.900,00
124.200,00
5. Kelas III
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
Per tindakan
840.000,00
756.000,00
672.000,00
588.000,00
504.000,00
E.
EVOK ( SEP, MEP, VEP, BAEP, CERP )
H.
II
Per tindakan
INJEKSI BLOK, INJEKSI INTRA MUSCULER
G.
I
Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL)
D.
F.
TARIF (Rp) SATUAN
NEUROBEHAVIOR TEST
AKUPUNKTUR
CAROTIS DOPLER
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 114 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
I.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.490.000,00
1.341.000,00
1.192.000,00
1.043.000,00
894.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.230.000,00
1.107.000,00
984.000,00
861.000,00
738.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.025.000,00
922.500,00
820.000,00
717.500,00
615.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
1. Periksa Hamil
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
2. Periksa Gynekologi
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS)
XVII. OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
A.
TINDAKAN PEMERIKSAAN
3. Pemeriksaan Kolposkopi
4. Secret/Papsmear a. Kelas Super VIP
b. Kelas VIP . . .
- 115 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas VIP
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
5. Cryo Surgery
6. Mikrokuret
7. Inseminasi
8. Hidrotubasi a. Kelas Super VIP
b. Kelas VIP . . .
- 116 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas VIP
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
9. Post Coital Test
10. Pasang / Angkat IUD
11. Angkat Susuk Implant
12. Pasang . . .
- 117 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
12. Pasang Susuk Implant
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
13. USG Doppler
14. USG Transvaginal /Rectal
15. USG Abdomen
16. Normal . . .
- 118 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
16. Normal Stres Tes (NST) dan CTG
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
440.000,00
396.000,00
352.000,00
308.000,00
264.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
6.500.000,00
5.850.000,00
5.200.000,00
4.550.000,00
3.900.000,00
17. Normal Stres Tes
(NST) dan Ocsitosin Contaction Tes (OCT)
18. Pasang Lamenaria / Folley Catheter /Pesarium
B. TINDAKAN OPERASI 1. Partus Spontan
c. Kelas I . . .
- 119 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas I
Per tindakan
6.150.000,00
5.535.000,00
4.920.000,00
4.305.000,00
3.690.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
3.850.000,00
3.300.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
4.750.000,00
4.275.000,00
3.800.000,00
3.325.000,00
2.850.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
7.750.000,00
6.975.000,00
6.200.000,00
5.425.000,00
4.650.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
7.250.000,00
6.525.000,00
5.800.000,00
5.075.000,00
4.350.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
6.808.000,00
6.127.200,00
5.446.400,00
4.765.600,00
4.084.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.990.000,00
5.391.000,00
4.792.000,00
4.193.000,00
3.594.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
4.750.000,00
4.275.000,00
3.800.000,00
3.325.000,00
2.850.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
10.000.000,00
9.000.000,00
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
6.500.000,00
5.850.000,00
5.200.000,00
4.550.000,00
3.900.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
3.850.000,00
3.300.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.425.000,00
3.982.500,00
3.540.000,00
3.097.500,00
2.655.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.870.000,00
3.483.000,00
3.096.000,00
2.709.000,00
2.322.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.315.000,00
2.983.500,00
2.652.000,00
2.320.500,00
1.989.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.595.000,00
2.335.500,00
2.076.000,00
1.816.500,00
1.557.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.070.000,00
1.863.000,00
1.656.000,00
1.449.000,00
1.242.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
10.960.000,00
9.864.000,00
8.768.000,00
7.672.000,00
6.576.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
9.570.000,00
8.613.000,00
7.656.000,00
6.699.000,00
5.742.000,00
2. Partus Dengan Tindakan
3. Sectiocaesarea
4. Operasi Kecil
5. Operasi Sedang
c. Kelas I . . .
- 120 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas I
Per tindakan
7.515.000,00
6.763.500,00
6.012.000,00
5.260.500,00
4.509.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
5.700.000,00
5.130.000,00
4.560.000,00
3.990.000,00
3.420.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
3.800.000,00
3.420.000,00
3.040.000,00
2.660.000,00
2.280.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
16.220.000,00
14.598.000,00
12.976.000,00
11.354.000,00
9.732.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
14.255.000,00
12.829.500,00
11.404.000,00
9.978.500,00
8.553.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
12.055.000,00
10.849.500,00
9.644.000,00
8.438.500,00
7.233.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
9.265.000,00
8.338.500,00
7.412.000,00
6.485.500,00
5.559.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
7.465.000,00
6.718.500,00
5.972.000,00
5.225.500,00
4.479.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
19.780.000,00
17.802.000,00
15.824.000,00
13.846.000,00
11.868.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
17.550.000,00
15.795.000,00
14.040.000,00
12.285.000,00
10.530.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
15.860.000,00
14.274.000,00
12.688.000,00
11.102.000,00
9.516.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
13.070.000,00
11.763.000,00
10.456.000,00
9.149.000,00
7.842.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
11.430.000,00
10.287.000,00
9.144.000,00
8.001.000,00
6.858.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
275.000,00
247.500,00
220.000,00
192.500,00
165.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
6. Operasi Besar
7. Operasi Khusus
XVIII. PARU A.
B.
SPIROMETRI LENGKAP
PEAK FLOW METRI
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 121 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
C.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
275.000,00
247.500,00
220.000,00
192.500,00
165.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.490.000,00
1.341.000,00
1.192.000,00
1.043.000,00
894.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.120.000,00
1.008.000,00
896.000,00
784.000,00
672.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
Per tindakan
215.000,00
193.500,00
172.000,00
150.500,00
129.000,00
SPIROMETRI + UJI BD
D. BODYPLETHYSMOGRAPH
E.
F.
ASTOGRAPH
MANTOUX TEST
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
- 122 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
G.
H.
I.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per tindakan
195.000,00
175.500,00
156.000,00
136.500,00
117.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.560.000,00
1.404.000,00
1.248.000,00
1.092.000,00
936.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.420.000,00
1.278.000,00
1.136.000,00
994.000,00
852.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.310.000,00
1.179.000,00
1.048.000,00
917.000,00
786.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.130.000,00
1.017.000,00
904.000,00
791.000,00
678.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
960.000,00
864.000,00
768.000,00
672.000,00
576.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.460.000,00
4.014.000,00
3.568.000,00
3.122.000,00
2.676.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.880.000,00
3.492.000,00
3.104.000,00
2.716.000,00
2.328.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN FLUOROSKOPI
TBLB
TRANSFUDION TRANSMITTED BABESIOSIS (TTB) DENGAN CT SCAN
5. Kelas III . . .
- 123 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
K.
L.
M.
I
II
III
IV
V
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.350.000,00
1.215.000,00
1.080.000,00
945.000,00
810.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.450.000,00
1.305.000,00
1.160.000,00
1.015.000,00
870.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
5. Kelas III J.
TARIF (Rp) SATUAN
PUNGSI PLEURA
PUNGSI PLEURA + BIOPSI PLEURA
PUNGSI PLEURA + MINI WSD
BIOPSI ASPIRASI KELENJAR
4. Kelas II . . .
- 124 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
N.
O.
P.
Q.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
THERAPY PLEURODISIS
1. Kelas Super VIP
Per paket
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
2. Kelas VIP
Per paket
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
3. Kelas I
Per paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
4. Kelas II
Per paket
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
5. Kelas III
Per paket
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
BRONKOSKOPI + TINDAKAN
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.450.000,00
4.005.000,00
3.560.000,00
3.115.000,00
2.670.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
3.850.000,00
3.465.000,00
3.080.000,00
2.695.000,00
2.310.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
3.600.000,00
3.240.000,00
2.880.000,00
2.520.000,00
2.160.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
2.390.000,00
2.151.000,00
1.912.000,00
1.673.000,00
1.434.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
8.400.000,00
7.560.000,00
6.720.000,00
5.880.000,00
5.040.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
7.300.000,00
6.570.000,00
5.840.000,00
5.110.000,00
4.380.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
6.100.000,00
5.490.000,00
4.880.000,00
4.270.000,00
3.660.000,00
BRONKOSKOPI DI ICU
TORAKOSKOPI
4. Kelas II . . .
- 125 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
5.600.000,00
5.040.000,00
4.480.000,00
3.920.000,00
3.360.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
4.650.000,00
4.185.000,00
3.720.000,00
3.255.000,00
2.790.000,00
1. Dokter Konsulen
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
2. Naso Gastric Tube
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
3. Intubasi
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
XIX. ILMU KESEHATAN ANAK DAN PERINATAL RISIKO TINGGI (IKA DAN PERISTI)
A.
PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)
Peristi
(NGT)
4. Monitoring
Per hari
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
5. Syringer Pump
Per hari
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Jantung 3 Parameter
6. Vena Sectie
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
7. Intra Umbilical
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
8. Infus
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
9. Fungsi Lumbal
Per tindakan
245.000,00
220.500,00
196.000,00
171.500,00
147.000,00
10. Foto Terapi
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
11. Transfusi Tukar
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
12. Suction
Per tindakan
53.000,00
47.700,00
42.400,00
37.100,00
31.800,00
13. Jasa Konsultasi
Per tindakan
20 % dari jasa dokter SpOG
20 % dari jasa dokter SpOG
20 % dari jasa dokter SpOG
20 % jasa dokter dari SpOG
20 % jasa dokter dari SpOG
Sectio Elektif/CITO
B. ILMU . . .
- 126 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
B.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
ILMU KESEHATAN ANAK
1. Infus a. Kelas Super
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
84.000,00
75.600,00
67.200,00
58.800,00
50.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
72.000,00
64.800,00
57.600,00
50.400,00
43.200,00
c. Kelas II
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
54.000,00
48.600,00
43.200,00
37.800,00
32.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
108.000,00
97.200,00
86.400,00
75.600,00
64.800,00
d. Kelas III
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
66.000,00
59.400,00
52.800,00
46.200,00
39.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
48.000,00
43.200,00
38.400,00
33.600,00
28.800,00
VIP/Kelas VIP
2. Nasogastric Tube
VIP/Kelas VIP
3. Intubasi
VIP/Kelas VIP
4. Nebulizer
VIP/Kelas VIP
5. Pungsi . . .
- 127 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
5. Pungsi Lumbal a. Kelas Super VIP
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
336.000,00
302.400,00
268.800,00
235.200,00
201.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
324.000,00
291.600,00
259.200,00
226.800,00
194.400,00
d. Kelas II
Per tindakan
312.000,00
280.800,00
249.600,00
218.400,00
187.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
390.000,00
351.000,00
312.000,00
273.000,00
234.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
108.000,00
97.200,00
86.400,00
75.600,00
64.800,00
d. Kelas III
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.560.000,00
1.404.000,00
1.248.000,00
1.092.000,00
936.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.440.000,00
1.296.000,00
1.152.000,00
1.008.000,00
864.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
1.320.000,00
1.188.000,00
1.056.000,00
924.000,00
792.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
6. BMP
VIP/Kelas VIP
7. Tes PPD 5 TU
VIP/Kelas VIP
8. Ganti Darah (Exchange Transfution)
VIP/Kelas VIP
9. Foto . . .
- 128 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
9. Foto Terapi a. Kelas Super
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
162.000,00
145.800,00
129.600,00
113.400,00
97.200,00
c. Kelas II
Per tindakan
144.000,00
129.600,00
115.200,00
100.800,00
86.400,00
d. Kelas III
Per tindakan
126.000,00
113.400,00
100.800,00
88.200,00
75.600,00
a. Kelas Super
Per tindakan
540.000,00
486.000,00
432.000,00
378.000,00
324.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
390.000,00
351.000,00
312.000,00
273.000,00
234.000,00
48.000,00
43.200,00
38.400,00
33.600,00
28.800,00
VIP/Kelas VIP
10. Kemoterapi
VIP/Kelas VIP
11. Suction
Per hari
12. Catheter a. Kelas Super
Per tindakan
108.000,00
97.200,00
86.400,00
75.600,00
64.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
c. Kelas II
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
84.000,00
75.600,00
67.200,00
58.800,00
50.400,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
325.000,00
292.500,00
260.000,00
227.500,00
195.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
VIP/Kelas VIP
XX. KESEHATAN JIWA A. PEMERIKSAAN
KESEHATAN JIWA DAN PSIKOLOGI
1. Psikoterapi Individu
d. Kelas II . . .
- 129 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Kelas II
Per tindakan
275.000,00
247.500,00
220.000,00
192.500,00
165.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan per orang
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
2. Psikoterapi Kelompok
a. Kelas Super VIP
b. Kelas VIP
Per tindakan per orang
275.000,00
247.500,00
220.000,00
192.500,00
165.000,00
c. Kelas I
Per tindakan per orang
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
d. Kelas II
Per tindakan per orang
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
e. Kelas III
Per tindakan per orang
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
285.000,00
256.500,00
228.000,00
199.500,00
171.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
205.000,00
184.500,00
164.000,00
143.500,00
123.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
3. Terapi Kejang Listrik (ECT)
4. Pemeriksaan Psikometri
VIP/Kelas VIP
5. Hipnoterapi B.
TARIF PEMERIKSAAN PSIKOLOGI
1. Konsultasi Psikologi
2. Evaluasi . . .
- 130 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Evaluasi/Psikologi
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
3. Tes Intelegensia
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
4. Tes Bakat
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
5. Seleksi Sarjana
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
6. Seleksi Non
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
7. Tes Kematangan
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
a. Manual Muscle
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
b. Manipulasi/
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
a. Standing Table
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
b. Diathermi
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Ultra Sound
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
(IQ)
(Paket)
Sarjana (Paket )
Sekolah
XXI. REHABILITASI MEDIK A.
FISIOTERAPI
1. Terapi Latihan di Rawat Inap
2. Terapi Latihan di Rawat Jalan
Test
Massage/ Exersice
3. Terapi Elektrik
d. Electrical . . .
- 131 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Electrical
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
e. TENS
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
f. Hot Pack
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
g. Cold Pack
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
h. Traksi Cervical
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
i. Traksi Lumbal
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
j. Parafin Bath
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
a. Sinusitis
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
b. Sinusitis dan
Per paket
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
c. Adneksitis
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Bell"s Palsy
Per paket
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
e. Stroke (IRR dan
Per paket
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
f. Cerebral Palsy
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
g. Cerebral Palsy
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
h. Manual Lymph
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
i. Manual Lymph
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Simulasi
k. Infra Red l. UV m. Oscilator 4. Pelayanan Khusus
Tuba Cathar
Excercise)
Berat
Ringan
Drainage Vodder (MLDV) Ringan
Drainage Vodder (MLDV) Berat
j. Nebulizer . . .
- 132 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
k. Nebulizer, IRR,
Per paket
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
l. IRR dan Chest
Per paket
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
m. Paket 2
Per paket
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
n. Paket 3
Per paket
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
o. Paket 4
Per paket
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
p. Paket 5
Per paket
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
q. Paket 6
Per paket
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
r. Paket 7
Per paket
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
s. CPM
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
a. Latihan Berat
Per tindakan
108.000,00
97.200,00
86.400,00
75.600,00
64.800,00
b. Latihan Sedang
Per tindakan
96.000,00
86.400,00
76.800,00
67.200,00
57.600,00
c. Latihan Ringan
Per tindakan
78.000,00
70.200,00
62.400,00
54.600,00
46.800,00
d. Latihan Kondisi
Per tindakan
78.000,00
70.200,00
62.400,00
54.600,00
46.800,00
6. Hydroterapi
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
7. Gymnasium
Per paket
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per orang per kunjungan
150.000,00
126.600,00
115.200,00
105.600,00
90.000,00
j. Nebulizer (Tanpa Obat)
dan Chest Physioterapi
Physioterapi
Modalitas
Modalitas
Modalitas
Modalitas
Modalitas
Modalitas
5. Fisioterapi Anak
Paru
8. Psikologi a. Konsultasi
b. Psikotest . . .
- 133 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Psikotest
Per orang per kunjungan
150.000,00
126.600,00
115.200,00
105.600,00
90.000,00
c. Individual
Per orang per kunjungan
200.000,00
191.400,00
174.000,00
158.400,00
120.000,00
d. Tes Intelligensi
Per orang per kunjungan
200.000,00
191.400,00
174.000,00
158.400,00
120.000,00
e. Tes Kepribadian
Per orang per kunjungan
200.000,00
191.400,00
174.000,00
158.400,00
120.000,00
f. Tes Bakat,
Per orang per kunjungan
300.000,00
287.400,00
260.400,00
237.600,00
180.000,00
g. Tes Karyawan
Per orang per kunjungan
350.000,00
319.200,00
290.400,00
264.000,00
210.000,00
h. Tes untuk
Per orang per kunjungan
450.000,00
398.400,00
363.000,00
330.000,00
270.000,00
Per orang per kunjungan
100.000,00
95.400,00
87.000,00
79.200,00
60.000,00
a) Per Bulan
Per paket
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
b) Per 3 Bulan
Per paket
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
c) Per 6 Bulan
Per paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
d) Per 1 Tahun
Per paket
1.680.000,00
1.512.000,00
1.344.000,00
1.176.000,00
1.008.000,00
150.000
135.000
120.000
105.000
90.000
(Tes+Lap singkat)
Minat, Intelegensi
Lengkap
Program Pendidikan Sarjana
i. Petugas Sosial Medis
9. Fitness & Aerobic a. Anggota
(member) 1) Perorangan
2) Group (11 s.d. 20 Orang)
Per kelompok per bulan
3) Group . . .
- 134 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3) Group (Lebih Dari 20 Orang)
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per kelompok per bulan
144.000
129.600
115.200
100.800
86.400
Per orang per kunjungan
24.000
21.600
19.200
16.800
14.400
1) Traditional Massage
Per paket
72.000
64.800
57.600
50.400
43.200
2) Massage, Steam, Scrub
Per paket
108.000
97.200
86.400
75.600
64.800
3) Massage, Steam, Scrub, Masker Body
Per paket
144.000
129.600
115.200
100.800
86.400
4) Massage, Steam, Scrub, Masker Body Herbal/Milk Bath (Complete Body Treatment)
Per paket
180.000
162.000
144.000
126.000
108.000
5) Complete Body + Jacussi
Per paket
210.000
189.000
168.000
147.000
126.000
6) Jacussi
Per tindakan
48.000
43.200
38.400
33.600
28.800
7) Waxing Ketiak
Per tindakan
60.000
54.000
48.000
42.000
36.000
8) Waxing Kaki
Per tindakan
96.000
86.400
76.800
67.200
57.600
9) Waxing Tangan
Per tindakan
96.000
86.400
76.800
67.200
57.600
b. Non Anggota
(Non Member)
10. Spa a. Body
-
b. Facial 1) Facial Refresher + Masker
Per paket
60.000
54.000
48.000
42.000
36.000
2) Facial Antiacne + Masker
Per paket
84.000
75.600
67.200
58.800
50.400
3) Facial . . .
- 135 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
3) Facial Lifting + Masker
Per paket
4) Totok Wajah
II
III
IV
V
108.000
97.200
86.400
75.600
64.800
Per tindakan
36.000
32.400
28.800
25.200
21.600
5) Totok Wajah + Masker
Per paket
60.000
54.000
48.000
42.000
36.000
6) Masker Mata
Per tindakan
30.000
27.000
24.000
21.000
18.000
7) Ear Candle
Per tindakan
48.000
43.200
38.400
33.600
28.800
8) Ratus
Per tindakan
36.000
32.400
28.800
25.200
21.600
Per orang per bulan
50.000
45.000
40.000
35.000
30.000
11. Senam Kelompok
12. Kelas Dansa a. Anggota
(Member) 1) Line Dance (4x)
Per paket
240.000
216.000
192.000
168.000
144.000
2) Latin Dance (4x)
Per paket
330.000
297.000
264.000
231.000
198.000
b. Non Anggota
(Non Member) 1) Line Dance
Per kunjungan
66.000
59.400
52.800
46.200
39.600
2) Latin Dance
Per kunjungan
48.000
43.200
38.400
33.600
28.800
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
B. PROTESA ORTOSA 1. Jasa Pembuatan Protesa
a. Anggota Gerak Atas
1) P. Shoulder Disarticulation a) Besar
Per unit
b) Kecil . . .
- 136 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b) Kecil
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per unit
4.250.000,00
3.825.000,00
3.400.000,00
2.975.000,00
2.550.000,00
a) Besar
Per unit
4.250.000,00
3.825.000,00
3.400.000,00
2.975.000,00
2.550.000,00
b) Kecil
Per unit
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
a) Besar
Per unit
3.750.000,00
3.375.000,00
3.000.000,00
2.625.000,00
2.250.000,00
b) Kecil
Per unit
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
a) Besar
Per unit
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
b) Kecil
Per unit
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
a) Besar
Per unit
6.500.000,00
5.850.000,00
5.200.000,00
4.550.000,00
3.900.000,00
b) Kecil
Per unit
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
a) Besar
Per unit
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
b) Kecil
Per unit
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
a) Besar
Per unit
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
b) Kecil
Per unit
4.250.000,00
3.825.000,00
3.400.000,00
2.975.000,00
2.550.000,00
Per unit
3.750.000,00
3.375.000,00
3.000.000,00
2.625.000,00
2.250.000,00
2) P. Above Elbow (AE)
3) P. Through Elbow
4) P. Below Elbow (BE)
b. Anggota Gerak Bawah
1) Protesa Hip
2) Protesa Above Knee
3) Protesa Through Knee
4) P. PTB + Thigh Corset a) Besar
b) Kecil . . .
- 137 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b) Kecil
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per unit
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
a) Besar
Per unit
3.250.000,00
2.925.000,00
2.600.000,00
2.275.000,00
1.950.000,00
b) Kecil
Per unit
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
a) Besar
Per unit
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
b) Kecil
Per unit
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Protesa 1 Jari
Per unit
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
2) Protesa Glove
Per unit
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
3) Protesa Hidung
Per unit
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
4) Protesa Telinga (1 Telinga)
Per unit
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
a) Besar
Per unit
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
b) Kecil
Per unit
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a) Besar
Per unit
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
b) Kecil
Per unit
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
5) Protesa PTB
6) Protesa Syme
c. Protesa
Kosmetik
2. Jasa Pembuatan Ortosa
a. Cervical Brace 1) Cervical Brace (Hard)
2) Cervical Collar (Semirigid)
3) Cervical . . .
- 138 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
3) Cervical Collar (Soft) a) Besar
Per unit
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
b) Kecil
Per unit
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
4) MSO
Per unit
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
5) Knight Taylor
Per unit
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
6) TLSO
Per unit
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
7) TLS Brace Plastik
Per unit
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
8) TLS Corset
Per unit
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
9) Lumbal Brace
Per unit
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
10) Lumbal Corset
Per unit
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
11) Lumbal Corset Plastik
Per unit
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
a) Besar
Per unit
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b) Kecil
Per unit
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
Per unit
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
a) Besar
Per unit
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
b) Kecil
Per unit
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
b. Upper Extremity Brace
1) Long Arm Brace
2) Shoulder Support 3) Cock Up Splint
c. Lower Extremity Brace
1) Long . . .
- 139 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
1) Long Leg Brace a) Besar
Per unit
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
b) Kecil
Per unit
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
a) Besar
Per unit
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
b) Kecil
Per unit
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
a) Besar
Per unit
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
b) Kecil
Per unit
575.000,00
517.500,00
460.000,00
402.500,00
345.000,00
a) Besar
Per unit
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b) Kecil
Per unit
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
a) Besar
Per unit
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b) Kecil
Per unit
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
6) Spring Assist
Per unit
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
7) TOE Raising Brace
Per unit
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
a) Besar
Per pasang
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
b) Kecil
Per pasang
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
9) AFO Plastik
Per unit
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
10) Thomas Heel + Arc Support Shoe Lift (1 Sepatu)
Per unit
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
2) PTB Brace
3) Kocker Brace
4) Knee Brace
5) Short Leg Brace
8) Sepatu Ortopedi
11) Ort. . . .
- 140 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
11) Ort. Shoes With Dennis
Per unit
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
12) Thomas Heel + Arc Support
Per unit
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
1) Axillary Crutches
Per unit
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
2) Canadian Crutches
Per unit
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
3) Quadripod
Per unit
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
4) Stick
Per unit
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
1) Axillary Crutches
Per unit
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
2) Tripod
Per unit
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
3) Stick
Per unit
37.500,00
33.750,00
30.000,00
26.250,00
22.500,00
d. Crutches (Metal)
e. Crutches (Kayu)
C.
TERAPI WICARA
1. Rawat Inap a. Kelas Super VIP
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
b. Kelas VIP
Per kunjungan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
c. Kelas I
Per kunjungan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
d. Kelas II
Per kunjungan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
e. Kelas III
Per kunjungan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per kunjungan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
2. Rawat Jalan a. Dewasa
b. Anak . . . ...
- 141 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per kunjungan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
a. Dengan Latihan
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
b. Tanpa Latihan
Per kunjungan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
a. Kelas Super VIP
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
b. Kelas VIP
Per kunjungan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
c. Kelas I
Per kunjungan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
d. Kelas II
Per kunjungan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
e. Kelas III
Per kunjungan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
a. Dewasa
Per kunjungan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
b. Anak
Per kunjungan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
b. Anak
3. Vital Stim
D.
TINDAKAN OKUPASI TERAPI
1. Ruang Perawatan
2. Rawat Jalan
E.
TINDAKAN DOKTER
1. Uji Fungsi
/Assesment
a. Paviliun
Per uji
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
b. Non Paviliun
Per uji
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
2. Tindakan dokter Sp KFR
a. Balance . . .
- 142 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
a. Balance Program
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
b. Electromyogra-
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
c. ESWT
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
1) 1 Titik
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
2) 2 Titik
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3) 3 Titik
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
e. Laser Gross
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
f. Dry Needle
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
g. Cryotherapy
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
h. Cardiorespirasi
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
696.000,00
626.400,00
556.800,00
487.200,00
417.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
621.000,00
558.900,00
496.800,00
434.700,00
372.600,00
c. Kelas I
Per tindakan
497.000,00
447.300,00
397.600,00
347.900,00
298.200,00
d. Kelas II
Per tindakan
416.000,00
374.400,00
332.800,00
291.200,00
249.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
385.000,00
346.500,00
308.000,00
269.500,00
231.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
727.000,00
654.300,00
581.600,00
508.900,00
436.200,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
823.000,00
740.700,00
658.400,00
576.100,00
493.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
phy (EMG) Biofeedback
d. Laser
XXII. PATOLOGI ANATOMI A.
PEMERIKSAAN HISTOLOGI (BLOK PARAFIN)
1. Jaringan Kecil
2. Jaringan Sedang
d. Kelas II . . .
- 143 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. Kelas II
Per tindakan
642.000,00
577.800,00
513.600,00
449.400,00
385.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
616.000,00
554.400,00
492.800,00
431.200,00
369.600,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.188.000,00
1.069.200,00
950.400,00
831.600,00
712.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.159.000,00
1.043.100,00
927.200,00
811.300,00
695.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.121.000,00
1.008.900,00
896.800,00
784.700,00
672.600,00
d. Kelas II
Per tindakan
916.000,00
824.400,00
732.800,00
641.200,00
549.600,00
e. Kelas III
Per tindakan
825.000,00
742.500,00
660.000,00
577.500,00
495.000,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.574.000,00
1.416.600,00
1.259.200,00
1.101.800,00
944.400,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.447.000,00
1.302.300,00
1.157.600,00
1.012.900,00
868.200,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.528.000,00
1.375.200,00
1.222.400,00
1.069.600,00
916.800,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.259.000,00
1.133.100,00
1.007.200,00
881.300,00
755.400,00
e. Kelas III
Per tindakan
1.033.000,00
929.700,00
826.400,00
723.100,00
619.800,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.740.000,00
1.566.000,00
1.392.000,00
1.218.000,00
1.044.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
1.660.000,00
1.494.000,00
1.328.000,00
1.162.000,00
996.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
1.606.000,00
1.445.400,00
1.284.800,00
1.124.200,00
963.600,00
d. Kelas II
Per tindakan
1.285.000,00
1.156.500,00
1.028.000,00
899.500,00
771.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
964.000,00
867.600,00
771.200,00
674.800,00
578.400,00
3. Jaringan Besar
B.
PEMERIKSAAN POTONG BEKU
1. Pemeriksaan
Potong Beku (VC)
2. Pemeriksaan
Potong Beku (VC) Permintaan Khusus
C. SITOLOGI . . .
- 144 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
C.
D.
E.
F.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
SITOLOGI PAP SMEAR
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
264.000,00
237.600,00
211.200,00
184.800,00
158.400,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
214.000,00
192.600,00
171.200,00
149.800,00
128.400,00
3. Kelas I
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
161.000,00
144.900,00
128.800,00
112.700,00
96.600,00
5. Kelas III
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
295.000,00
265.500,00
236.000,00
206.500,00
177.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
268.000,00
241.200,00
214.400,00
187.600,00
160.800,00
4. Kelas II
Per tindakan
241.000,00
216.900,00
192.800,00
168.700,00
144.600,00
5. Kelas III
Per tindakan
214.000,00
192.600,00
171.200,00
149.800,00
128.400,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
589.000,00
530.100,00
471.200,00
412.300,00
353.400,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
536.000,00
482.400,00
428.800,00
375.200,00
321.600,00
3. Kelas I
Per tindakan
509.000,00
458.100,00
407.200,00
356.300,00
305.400,00
4. Kelas II
Per tindakan
455.000,00
409.500,00
364.000,00
318.500,00
273.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
375.900,00
338.400,00
300.800,00
263.200,00
225.600,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
964.000,00
867.600,00
771.200,00
674.800,00
578.400,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
910.000,00
819.000,00
728.000,00
637.000,00
546.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
857.000,00
771.300,00
685.600,00
599.900,00
514.200,00
SITOLOGI SPUTUM
SITOLOGI CAIRAN (PLEURA, ACITES, CUCIAN/SIKATAN BRONCHUS) SPUTUM SERIAL
SITOLOGI ASPIRASI (FNAB) TANPA TINDAKAN
4. Kelas II . . .
- 145 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
803.000,00
722.700,00
642.400,00
562.100,00
481.800,00
5. Kelas III
Per tindakan
643.000,00
578.700,00
514.400,00
450.100,00
385.800,00
G.
BIOPSI KHUSUS HATI/GINJAL/ SUMSUM TULANG
Per tindakan
562.000,00
505.800,00
449.600,00
393.400,00
337.200,00
H.
KONSUL SLIDE /2 SLIDE
Per tindakan
161.000,00
144.900,00
128.800,00
112.700,00
96.600,00
I.
KONSUL BLOK /2 BLOK
Per tindakan
268.000,00
241.200,00
214.400,00
187.600,00
160.800,00
J.
PULASAN IMUNOHISTOLOGI
1. Paket Kasus Sulit
Per paket
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
2. Paket Limfoma
Per paket
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
3. Antibodi Lain Per
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. ER.PR.C.rb.B2.TOP
Per tindakan
1.380.000,00
1.242.000,00
1.104.000,00
966.000,00
828.000,00
5. GIST
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
6. FISH
Per tindakan
3.275.000,00
2.947.500,00
2.620.000,00
2.292.500,00
1.965.000,00
7. ISH Perpobe
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
8. K.RAS
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
9. J.CISH
Per tindakan
2.350.000,00
2.115.000,00
1.880.000,00
1.645.000,00
1.410.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
Satu Antibody
O Ki 87
XXIII. PATOLOGI KLINIK A.
HEMATOLOGI
1. Hematologi Rutin (HR)
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 146 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
23.000,00
20.700,00
18.400,00
16.100,00
13.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
23.000,00
20.700,00
18.400,00
16.100,00
13.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
d. Kelas III 2. Hematologi
Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Diff)
VIP/Kelas VIP
3. Hitung Jenis Lekosit
VIP/Kelas VIP
4. Laju Endap Darah (LED)
VIP/Kelas VIP
5. Gambaran Darah Tepi
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 147 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
325.000,00
292.500,00
260.000,00
227.500,00
195.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
315.000,00
283.500,00
252.000,00
220.500,00
189.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
d. Kelas III 6. Gambaran
Sumsum Tulang
VIP/Kelas VIP
7. Retikulosit
(Hematologi Rutin (HR) + Retik)
VIP/Kelas VIP
8. Eosinofil
VIP/Kelas VIP
9. Sel LE
VIP/Kelas VIP
10. Golongan . . .
- 148 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
10. Golongan Darah ABO + Rhesus
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
205.000,00
184.500,00
164.000,00
143.500,00
123.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
195.000,00
175.500,00
156.000,00
136.500,00
117.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
VIP/Kelas VIP
11. Malaria
(Mikroskopik)
VIP/Kelas VIP
12. Anti Malaria (Rapid)
VIP/Kelas VIP
13. Filaria
(Mikroskopik)
VIP/Kelas VIP
14. IT Ratio . . .
- 149 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
14. IT Ratio a. Kelas Super
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
28.000,00
25.200,00
22.400,00
19.600,00
16.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
22.000,00
19.800,00
17.600,00
15.400,00
13.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
28.000,00
25.200,00
22.400,00
19.600,00
16.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
22.000,00
19.800,00
17.600,00
15.400,00
13.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
115.000,00
103.500,00
92.000,00
80.500,00
69.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
VIP/Kelas VIP
15. Analisa Hb (HPLC) B.
HEMOSTASIS
1. Waktu Pendarahan
VIP/Kelas VIP
2. Waktu Pembekuan
VIP/Kelas VIP
3. Prothrombin Time (PT)
VIP/Kelas VIP
4. Activated . . .
- 150 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Activated Partial Tromboplastin (APTT)
a. Kelas Super
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
440.000,00
396.000,00
352.000,00
308.000,00
264.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
430.000,00
387.000,00
344.000,00
301.000,00
258.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
410.000,00
369.000,00
328.000,00
287.000,00
246.000,00
VIP/Kelas VIP
5. Activated Partial Tromboplastin (APTT) Mixing Studies
VIP/Kelas VIP
6. Fibrinogen
VIP/Kelas VIP
7. D-Dimer
VIP/Kelas VIP
8. International . . .
- 151 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
8. International
Normalized Ratio (INR)
a. Kelas Super
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
115.000,00
103.500,00
92.000,00
80.500,00
69.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
10. Anti Trombin 3
Per tindakan
351.000,00
315.900,00
280.800,00
245.700,00
210.600,00
a. Kelas Super
Per tindakan
275.000,00
247.500,00
220.000,00
192.500,00
165.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
265.000,00
238.500,00
212.000,00
185.500,00
159.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
295.000,00
265.500,00
236.000,00
206.500,00
177.000,00
VIP/Kelas VIP
9. Agregasi Trombosit
VIP/Kelas VIP
C.
ANALISA CAIRAN TUBUH
1. Analisa Cairan Otak
VIP/Kelas VIP
2. Cairan Serosa
(Analisa Transudat Exsudat)/Pleura
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 152 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas II
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
135.000,00
121.500,00
108.000,00
94.500,00
81.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
3. Analisa Cairan Sendi
VIP/Kelas VIP
4. Analisa
Sperma/Semen
VIP/Kelas VIP
D.
KIMIA
1. Bilirubin Total
VIP/Kelas VIP
2. Bilirubin Direk
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 153 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
52.000,00
46.800,00
41.600,00
36.400,00
31.200,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
48.000,00
43.200,00
38.400,00
33.600,00
28.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
d. Kelas III 3. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)
VIP/Kelas VIP
4. Serum Pyruric
Oxaloacetic (SGPT)
VIP/Kelas VIP
5. Alkali Fosfatase
VIP/Kelas VIP
6. Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT)
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 154 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
43.000,00
38.700,00
34.400,00
30.100,00
25.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
38.000,00
34.200,00
30.400,00
26.600,00
22.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
43.000,00
38.700,00
34.400,00
30.100,00
25.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
38.000,00
34.200,00
30.400,00
26.600,00
22.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
23.000,00
20.700,00
18.400,00
16.100,00
13.800,00
d. Kelas III 7. Cholinesterase (CHE)
VIP/Kelas VIP
8. Protein Total
VIP/Kelas VIP
9. Albumin
VIP/Kelas VIP
10. Glukosa Puasa
VIP/Kelas VIP
11. Glukosa . . .
- 155 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
11. Glukosa 2 Jam PP a. Kelas Super
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
23.000,00
20.700,00
18.400,00
16.100,00
13.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
23.000,00
20.700,00
18.400,00
16.100,00
13.800,00
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
VIP/Kelas VIP
12. Glukosa Sewaktu
VIP/Kelas VIP
13. Glukosa Rapid 14. Test Toleransi Glukosa
VIP/Kelas VIP
15. Glukosa Kurva Harian 3 x
VIP/Kelas VIP
16. Glycosylated . . .
- 156 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
16. Glycosylated
Haemoglobin Level (HbA1C)
a. Kelas Super
Per tindakan
195.000,00
175.500,00
156.000,00
136.500,00
117.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
185.000,00
166.500,00
148.000,00
129.500,00
111.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
Per tindakan
168.000,00
151.200,00
134.400,00
117.600,00
100.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
VIP/Kelas VIP
17. Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Elektroforese
18. Triglycerid
VIP/Kelas VIP
19. Total Cholesterol
VIP/Kelas VIP
20. High Density
Lipoprotein (HDL) Cholesterol
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 157 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
23. Lipoprotein A (Lp(A))
Per tindakan
294.000,00
264.600,00
235.200,00
205.800,00
176.400,00
24. Apolipoprotein B
Per tindakan
162.000,00
145.800,00
129.600,00
113.400,00
97.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
23.000,00
20.700,00
18.400,00
16.100,00
13.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
18.000,00
16.200,00
14.400,00
12.600,00
10.800,00
d. Kelas III
Per tindakan
15.000,00
13.500,00
12.000,00
10.500,00
9.000,00
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
d. Kelas III 21. Low Density
Poliprotein (LDL) Cholesterol
VIP/Kelas VIP
22. Low Density
Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk
VIP/Kelas VIP
(Apo B)
25. Aceton Darah
VIP/Kelas VIP
26. Creatine
PhosphoKinase (CPK)
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP b. Kelas I . . .
- 158 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
145.000,00
130.500,00
116.000,00
101.500,00
87.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
33.000,00
29.700,00
26.400,00
23.100,00
19.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
27. Creatine Kinase-MB (CKMB)
VIP/Kelas VIP
28. Laktat
Dehidrogenase (LDH)
VIP/Kelas VIP
29. Ureum
VIP/Kelas VIP
30. Creatinin
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 159 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
33.000,00
29.700,00
26.400,00
23.100,00
19.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
33.000,00
29.700,00
26.400,00
23.100,00
19.800,00
Per tindakan
283.000,00
254.700,00
226.400,00
198.100,00
169.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
135.000,00
121.500,00
108.000,00
94.500,00
81.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
31. Creatinine
Clearence Test
VIP/Kelas VIP
32. Asam Urat
VIP/Kelas VIP
33. Cystatin C 34. Analisa Gas Darah
VIP/Kelas VIP
35. Asam Laktat
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 160 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
d. Kelas III 36. Natrium (Na)
VIP/Kelas VIP
37. Kalium (K)
VIP/Kelas VIP
38. Chlorida (Cl)
VIP/Kelas VIP
39. Paket Na, K, Cl a. Kelas Super
Per paket
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
b. Kelas I
Per paket
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
c. Kelas II
Per paket
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
d. Kelas III
Per paket
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
VIP/Kelas VIP
40. Fosfor . . .
- 161 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
40. Fosfor Organik a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
215.000,00
193.500,00
172.000,00
150.500,00
129.000,00
Per tindakan
145.000,00
130.500,00
116.000,00
101.500,00
87.000,00
VIP/Kelas VIP
41. Magnesium
VIP/Kelas VIP
42. Calsium (Ca)
VIP/Kelas VIP
43. Calsium Ion
VIP/Kelas VIP
44. Amilase a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 162 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
135.000,00
121.500,00
108.000,00
94.500,00
81.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
145.000,00
130.500,00
116.000,00
101.500,00
87.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
135.000,00
121.500,00
108.000,00
94.500,00
81.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
375.000,00
337.500,00
300.000,00
262.500,00
225.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
45. Lipase
VIP/Kelas VIP
46. Serum Iron (SI)
VIP/Kelas VIP
47. T. IBC
VIP/Kelas VIP
E.
IMUNO SEROLOGI
1. Hepatitis B
envelope antigen (HbeAg)
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 163 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas II
Per tindakan
365.000,00
328.500,00
292.000,00
255.500,00
219.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
364.000,00
327.600,00
291.200,00
254.800,00
218.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
135.000,00
121.500,00
108.000,00
94.500,00
81.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
115.000,00
103.500,00
92.000,00
80.500,00
69.000,00
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
2. Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid
VIP/Kelas VIP
3. Hepatitis B surface antigen EnzymeLinked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA)
VIP/Kelas VIP
4. Anti HBs Rapid /
Antibody Hepatitis B Surface antigen
VIP/Kelas VIP
5. Anti HBs
Kuantitatif /Titer
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 164 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
195.000,00
175.500,00
156.000,00
136.500,00
117.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
195.000,00
175.500,00
156.000,00
136.500,00
117.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
245.000,00
220.500,00
196.000,00
171.500,00
147.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
7. Anti HBc IgM /
Per tindakan
465.000,00
418.500,00
372.000,00
325.500,00
279.000,00
8. Anti ds DNA/Anti
Per tindakan
409.000,00
368.100,00
327.200,00
286.300,00
245.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
155.000,00
139.500,00
124.000,00
108.500,00
93.000,00
10. Anti HAV / Anti
Per tindakan
361.000,00
324.900,00
288.800,00
252.700,00
216.600,00
11. Anti HAV IgM / Anti
Per tindakan
325.000,00
292.500,00
260.000,00
227.500,00
195.000,00
12. Anti Hbe / Anti-
Per tindakan
448.000,00
403.200,00
358.400,00
313.600,00
268.800,00
6. Anti HBc (ELFA) /
Antibody Hepatitis B Core antigen
VIP/Kelas VIP
Antibody Hepatitis B Core Immunoglobulin M
double stranded deoxytribonucleic acid
9. Anti HCV / Anti
Hepatitis C Virus
VIP/Kelas VIP
Hepatitis A Virus
Hepatitis A Virus Immunoglobulin M
hepatitis B envelope antibody
13. HBV . . .
- 165 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
13. HBV- DNA (Real
Per tindakan
1.890.000,00
1.701.000,00
1.512.000,00
1.323.000,00
1.134.000,00
14. HCV-RNA /
Per tindakan
2.415.000,00
2.173.500,00
1.932.000,00
1.690.500,00
1.449.000,00
15. HIV-1 RNA (PCR) /
Per tindakan
1.260.000,00
1.134.000,00
1.008.000,00
882.000,00
756.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
245.000,00
220.500,00
196.000,00
171.500,00
147.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
235.000,00
211.500,00
188.000,00
164.500,00
141.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
18. Free
Per tindakan
304.000,00
273.600,00
243.200,00
212.800,00
182.400,00
19. Free Called
Per tindakan
262.000,00
235.800,00
209.600,00
183.400,00
157.200,00
20. Thyroid Stimulating
Per tindakan
204.000,00
183.600,00
163.200,00
142.800,00
122.400,00
Time PCR)/ Hepatitis B Virus deoxytribonucleic acid
Hepatitis C Virus RNA
Human Immunodeficiency Virus RNA
16. T3/Triiodothyronin e
VIP/Kelas VIP
17. Called thyroxine (T4)
VIP/Kelas VIP
Triiodothyronine (FT3)
thyroxine (FT4)
Hormone Sensitif (TSHs)
21. Thyroid Stimulating . . .
- 166 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
21. Thyroid Stimulating
Per tindakan
196.000,00
176.400,00
156.800,00
137.200,00
117.600,00
22. Tiroglobulin
Per tindakan
372.000,00
334.800,00
297.600,00
260.400,00
223.200,00
23. Anti Toxoplasma
Per tindakan
233.000,00
209.700,00
186.400,00
163.100,00
139.800,00
24. Anti Toxoplasma
Per tindakan
233.000,00
209.700,00
186.400,00
163.100,00
139.800,00
25. Aviditas Anti
Per tindakan
367.000,00
330.300,00
293.600,00
256.900,00
220.200,00
26. Aviditas Cyto
Per tindakan
321.000,00
288.900,00
256.800,00
224.700,00
192.600,00
27. Anti Rubella
Per tindakan
252.000,00
226.800,00
201.600,00
176.400,00
151.200,00
28. Anti Rubella
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
29. Anti Rubella
Per tindakan
236.000,00
212.400,00
188.800,00
165.200,00
141.600,00
30. Anti Rubella
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
31. Anti Cyto Megalo
Per tindakan
259.000,00
233.100,00
207.200,00
181.300,00
155.400,00
32. Anti Herpes Simplex
Per tindakan
259.000,00
233.100,00
207.200,00
181.300,00
155.400,00
Hormone Neonatus (TSH Neonatus)
Immunoglobulin G (Anti Toxoplasma IgG)
Immunoglobulin M (Anti Toxoplasma IgM)
Toxoplasma Immunoglobulin G (Aviditas Anti Toxo IgG)
Megalo Virus Immunoglobulin G (Aviditas Anti CMV IgG)
Immunoglobulin G (Anti Rubella IgG)
Immunoglobulin M (Anti Rubella IgM)
Immunoglobulin G (Anti CMV IgG)
Immunoglobulin M (Anti CMV IgM)
Virus Immunoglobulin G (Anti HSV 1 IgG)
Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 1 IgM)
33. Anti Herpes . . .
- 167 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
33. Anti Herpes Simplex
Per tindakan
241.000,00
216.900,00
192.800,00
168.700,00
144.600,00
34. Anti Herpes Simplex
Per tindakan
241.000,00
216.900,00
192.800,00
168.700,00
144.600,00
35. Cardiolipin
Per tindakan
526.000,00
473.400,00
420.800,00
368.200,00
315.600,00
36. Cardiolipin
Per tindakan
526.000,00
473.400,00
420.800,00
368.200,00
315.600,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
Virus 1 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgG)
Virus 2 Immunoglobulin (Anti HSV 2 IgM)
Antibodies Immunoglobulin G (ACA IgG)
Antibodies Immunoglobulin m (ACA IgM)
37. Treponema
Pallidum Haemagglutination (TPHA)
VIP/Kelas VIP
38. Venereal Disease
Reasearch Laboratory / Rapid Plasma Reagin (VDRL)
VIP/Kelas VIP
39. Anti-StrepTolisin . . .
- 168 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
39. Anti-StrepTolisin O (ASTO)
a. Kelas Super
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
41. Anti Dengue
Per tindakan
187.500,00
168.750,00
150.000,00
131.250,00
112.500,00
42. Anti Dengue
Per tindakan
187.500,00
168.750,00
150.000,00
131.250,00
112.500,00
a. Kelas Super
Per tindakan
295.000,00
265.500,00
236.000,00
206.500,00
177.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
285.000,00
256.500,00
228.000,00
199.500,00
171.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
285.000,00
256.500,00
228.000,00
199.500,00
171.000,00
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
VIP/Kelas VIP
40. Faktor Rhematoid
VIP/Kelas VIP
Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG)
Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM)
43. Dengue Non
Structural protein 1 (Dengue NS1 Antigen)
VIP/Kelas VIP
44. Anti Human
Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid)
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP b. Kelas I . . .
- 169 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
45. Anti HIV Enzyme-
Linked Fluorescent Assay (ELFA)
VIP/Kelas VIP
46. Cluster of
Differentiation 4 (CD 4)
VIP/Kelas VIP
47. Cluster of
Differentiation 8 (CD 8)
VIP/Kelas VIP
48. WIDAL a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 170 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
215.000,00
193.500,00
172.000,00
150.500,00
129.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
205.000,00
184.500,00
164.000,00
143.500,00
123.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
205.000,00
184.500,00
164.000,00
143.500,00
123.000,00
49. C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi Kuantitatif
VIP/Kelas VIP
50. C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif
VIP/Kelas VIP
51. High-Sensitivity CReactive Protein (HS- C Reaktive Protein)
VIP/Kelas VIP
52. Creatine Kinase . . .
- 171 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
52. Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa
a. Kelas Super
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
470.000,00
423.000,00
376.000,00
329.000,00
282.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
460.000,00
414.000,00
368.000,00
322.000,00
276.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
195.000,00
175.500,00
156.000,00
136.500,00
117.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
185.000,00
166.500,00
148.000,00
129.500,00
111.000,00
VIP/Kelas VIP
53. Troponin T
VIP/Kelas VIP
54. Troponin I EnzymeLinked Fluorescent Assay (ELFA)
VIP/Kelas VIP
55. Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB
VIP/Kelas VIP
56. Anti Salmonella . . .
- 172 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
56. Anti Salmonella Typhii IgM
a. Kelas Super
Per tindakan
265.000,00
238.500,00
212.000,00
185.500,00
159.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
255.000,00
229.500,00
204.000,00
178.500,00
153.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
530.000,00
477.000,00
424.000,00
371.000,00
318.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
190.000,00
171.000,00
152.000,00
133.000,00
114.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
185.000,00
166.500,00
148.000,00
129.500,00
111.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
185.000,00
166.500,00
148.000,00
129.500,00
111.000,00
59. Testosteron
Per tindakan
315.000,00
283.500,00
252.000,00
220.500,00
189.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
365.000,00
328.500,00
292.000,00
255.500,00
219.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
VIP/Kelas VIP
57. Procalcitonin (PCT)
VIP/Kelas VIP
58. Ferritin
VIP/Kelas VIP
60. HCG Serum
VIP/Kelas VIP
61. Component . . .
- 173 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
61. Component 3
Per tindakan
396.000,00
356.400,00
316.800,00
277.200,00
237.600,00
62. C4 Komplemen (C4
Per tindakan
396.000,00
356.400,00
316.800,00
277.200,00
237.600,00
63. Immunoglobulin E
Per tindakan
278.000,00
250.200,00
222.400,00
194.600,00
166.800,00
64. Anti-Neutrophil
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
65. Anti Nuclear
Per tindakan
546.000,00
491.400,00
436.800,00
382.200,00
327.600,00
a. Kelas Super
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
240.000,00
216.000,00
192.000,00
168.000,00
144.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
310.000,00
279.000,00
248.000,00
217.000,00
186.000,00
Komplemen (C3 Komplemen)
Komplemen)
Total (IgE Total)
Cytoplasmic Antibody (ANCA)
Antibody (ANA)
F.
PETANDA TUMOR
1. Alpha-Feto Protein (AFP)
VIP/Kelas VIP
2. Carcino Embryonic Antigen (CEA)
VIP/Kelas VIP
3. Prostate-Specific Antigen (PSA)
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 174 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
493.000,00
443.700,00
394.400,00
345.100,00
295.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
493.000,00
443.700,00
394.400,00
345.100,00
295.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
493.000,00
443.700,00
394.400,00
345.100,00
295.800,00
d. Kelas III
Per tindakan
493.000,00
443.700,00
394.400,00
345.100,00
295.800,00
5. Cancer Antigen (CA)
Per tindakan
504.000,00
453.600,00
403.200,00
352.800,00
302.400,00
6. Cancer Antigen (CA)
Per tindakan
462.000,00
415.800,00
369.600,00
323.400,00
277.200,00
7. Cancer Antigen (CA)
Per tindakan
646.000,00
581.400,00
516.800,00
452.200,00
387.600,00
8. Cytokeratin 19
Per tindakan
415.000,00
373.500,00
332.000,00
290.500,00
249.000,00
1. Analisa Batu Ginjal
Per tindakan
194.000,00
174.600,00
155.200,00
135.800,00
116.400,00
2. Analisa Batu
Per tindakan
103.000,00
92.700,00
82.400,00
72.100,00
61.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
4. Cancer Antigen (CA) 125
VIP/Kelas VIP
19-9
15-3
72-4
Fragment (Cyfra 211)
G.
LAIN-LAIN
Empedu
H.
MIKROBIOLOGI
1. Kultur Darah (Bactec)
VIP/Kelas VIP
2. Kultur . . .
- 175 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Kultur Darah (CLSI)
a. Kelas Super
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
490.000,00
441.000,00
392.000,00
343.000,00
294.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
470.000,00
423.000,00
376.000,00
329.000,00
282.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
280.000,00
252.000,00
224.000,00
196.000,00
168.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
260.000,00
234.000,00
208.000,00
182.000,00
156.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
310.000,00
279.000,00
248.000,00
217.000,00
186.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
310.000,00
279.000,00
248.000,00
217.000,00
186.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
VIP/Kelas VIP
3. Kultur Urine
VIP/Kelas VIP
4. Kultur Sputum
VIP/Kelas VIP
5. Kultur Pus
VIP/Kelas VIP
6. Kultur
Sekret/Swab Tenggorok a. Kelas . . .
- 176 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
a. Kelas Super
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
310.000,00
279.000,00
248.000,00
217.000,00
186.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
290.000,00
261.000,00
232.000,00
203.000,00
174.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
340.000,00
306.000,00
272.000,00
238.000,00
204.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
VIP/Kelas VIP
7. Kultur Tinja/Gaal/ Biakan Salmonella Sigella (SS)
VIP/Kelas VIP
8. Kultur Cairan
Tubuh (Bactec)
VIP/Kelas VIP
9. Kultur Jamur
VIP/Kelas VIP
10. Kultur Basil Tahan Asam (BTA)
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP b. Kelas I . . .
- 177 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
390.000,00
351.000,00
312.000,00
273.000,00
234.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
11. Kultur Aerob/ Anaerob
VIP/Kelas VIP
12. Preparat Gram
VIP/Kelas VIP
13. Direk Difteri
VIP/Kelas VIP
14. Trichomonas
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 178 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III 15. Candida/Jamur/ Spora
VIP/Kelas VIP
16. Giemsa
VIP/Kelas VIP
17. Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA)
VIP/Kelas VIP
18. Pemeriksaan
Bacterial Vaginosis (BV)
VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 179 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
I
II
III
IV
V
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
18.000,00
16.200,00
14.400,00
12.600,00
10.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
15.000,00
13.500,00
12.000,00
10.500,00
9.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
12.000,00
10.800,00
9.600,00
8.400,00
7.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
18.000,00
16.200,00
14.400,00
12.600,00
10.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
15.000,00
13.500,00
12.000,00
10.500,00
9.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
12.000,00
10.800,00
9.600,00
8.400,00
7.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
18.000,00
16.200,00
14.400,00
12.600,00
10.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
15.000,00
13.500,00
12.000,00
10.500,00
9.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
12.000,00
10.800,00
9.600,00
8.400,00
7.200,00
d. Kelas III I.
TARIF (Rp) SATUAN
URINALISA
1. Urine Rutin
VIP/Kelas VIP
2. PH
VIP/Kelas VIP
3. Protein
VIP/Kelas VIP
4. Glukosa
VIP/Kelas VIP
5. Bilirubin . . .
- 180 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
5. Bilirubin a. Kelas Super
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
18.000,00
16.200,00
14.400,00
12.600,00
10.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
15.000,00
13.500,00
12.000,00
10.500,00
9.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
12.000,00
10.800,00
9.600,00
8.400,00
7.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
18.000,00
16.200,00
14.400,00
12.600,00
10.800,00
c. Kelas II
Per tindakan
15.000,00
13.500,00
12.000,00
10.500,00
9.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
12.000,00
10.800,00
9.600,00
8.400,00
7.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
VIP/Kelas VIP
6. Aseton/Keton
VIP/Kelas VIP
7. Protein Urine 24Jam
VIP/Kelas VIP
8. Protein Bense Jones
VIP/Kelas VIP
9. Asam . . .
- 181 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
9. Asam Urat a. Kelas Super
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
33.000,00
29.700,00
26.400,00
23.100,00
19.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
55.000,00
49.500,00
44.000,00
38.500,00
33.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
VIP/Kelas VIP
10. Natrium
VIP/Kelas VIP
11. Kalium
VIP/Kelas VIP
12. Creatinin
VIP/Kelas VIP
13. Ureum a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 182 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
45.000,00
40.500,00
36.000,00
31.500,00
27.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
95.000,00
85.500,00
76.000,00
66.500,00
57.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
14. HCG Test
VIP/Kelas VIP
15. Albumin Creatinin Ratio (ACR)
VIP/Kelas VIP
16. Napza 1 Parameter
VIP/Kelas VIP
17. Napza 3
mphetamin, Morpin, Mariyuana (Amp,Morp,THC)
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 183 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. Kelas II
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
390.000,00
351.000,00
312.000,00
273.000,00
234.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
370.000,00
333.000,00
296.000,00
259.000,00
222.000,00
a. Amphetamine
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
b. Mariyuana
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Methampheta-
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Morphine (MOP)
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
e. Cocain (COC)
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
18. Napza 6 Methamin, Cocain,Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp,Meth,Benz)
VIP/Kelas VIP
19. Pemeriksaan Narkoba
(AMP)
(THC)
mine (MET)
J.
ANALISA TINJA
1. Tinja Rutin
VIP/Kelas VIP
2. Darah . . .
- 184 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2. Darah Samar a. Kelas Super
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
65.000,00
58.500,00
52.000,00
45.500,00
39.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
425.000,00
382.500,00
340.000,00
297.500,00
255.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
775.000,00
697.500,00
620.000,00
542.500,00
465.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
VIP/Kelas VIP
K.
TRANFUSI DARAH
1. Biaya Pengolahan
Kantong Darah /Komponen Darah
VIP/Kelas VIP
2. Crossmatching
VIP/Kelas VIP
3. Darah Nucleic Acid Testing (NAT)
VIP/Kelas VIP
4. Coomb . . .
- 185 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Coomb Test a. Kelas Super
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
110.000,00
99.000,00
88.000,00
77.000,00
66.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
c. Kelas II
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
d. Kelas III
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Per tindakan
1.560.000,00
1.404.000,00
1.248.000,00
1.092.000,00
936.000,00
VIP/Kelas VIP
5. Group & Screen Test
VIP/Kelas VIP
XXIV. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR
A. MULTI SLICE CT SCAN 1. CT Scan Tanpa Kontras
a. CT Kepala
Axial/SPN Coronal
b. CT Kepala Sinus
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
2) Kelas I . . .
- 186 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2) Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.742.000,00
1.567.800,00
1.393.600,00
1.219.400,00
1.045.200,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.452.000,00
1.306.800,00
1.161.600,00
1.016.400,00
871.200,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.306.000,00
1.175.400,00
1.044.800,00
914.200,00
783.600,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.090.000,00
1.881.000,00
1.672.000,00
1.463.000,00
1.254.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.742.000,00
1.567.800,00
1.393.600,00
1.219.400,00
1.045.200,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.570.000,00
1.413.000,00
1.256.000,00
1.099.000,00
942.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.881.000,00
1.692.900,00
1.504.800,00
1.316.700,00
1.128.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.597.000,00
1.437.300,00
1.277.600,00
1.117.900,00
958.200,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.437.000,00
1.293.300,00
1.149.600,00
1.005.900,00
862.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.742.000,00
1.567.800,00
1.393.600,00
1.219.400,00
1.045.200,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.452.000,00
1.306.800,00
1.161.600,00
1.016.400,00
871.200,00
c. CT SPN (Axial + Coronal)
d. CT Kepala + SPN (Axial + Coronal)
e. CT Mastoid
/Thorax UHR
f. CT Maxila
/Mandibula
3) Kelas II . . .
- 187 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3) Kelas II/ Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
1.306.000,00
1.175.400,00
1.044.800,00
914.200,00
783.600,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.742.000,00
1.567.800,00
1.393.600,00
1.219.400,00
1.045.200,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.452.000,00
1.306.800,00
1.161.600,00
1.016.400,00
871.200,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.306.000,00
1.175.400,00
1.044.800,00
914.200,00
783.600,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.742.000,00
1.567.800,00
1.393.600,00
1.219.400,00
1.045.200,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.452.000,00
1.306.800,00
1.161.600,00
1.016.400,00
871.200,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.306.000,00
1.175.400,00
1.044.800,00
914.200,00
783.600,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
g. CT Orbita
h. CT
Laring/Leher/ Thyroid
i. CT Thorax
j. CT Abdomen Atas
k. CT Abdomen
Bawah/Pelvis
1) Kelas . . .
- 188 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.410.000,00
3.069.000,00
2.728.000,00
2.387.000,00
2.046.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
l. CT Abdomen
Atas-Bawah/CT Urologi
m. CT Vertebra/
Lumbal/Cervical
n. CT Vertebra
Thoracal Whole
o. CT Extremitas Lengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi
1)
Kelas . . .
- 189 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.465.000,00
1.318.500,00
1.172.000,00
1.025.500,00
879.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.125.000,00
1.012.500,00
900.000,00
787.500,00
675.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.132.000,00
1.018.800,00
905.600,00
792.400,00
679.200,00
2) Kelas I
Per tindakan
944.000,00
849.600,00
755.200,00
660.800,00
566.400,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
852.000,00
766.800,00
681.600,00
596.400,00
511.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.916.000,00
1.724.400,00
1.532.800,00
1.341.200,00
1.149.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.597.000,00
1.437.300,00
1.277.600,00
1.117.900,00
958.200,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.437.000,00
1.293.300,00
1.149.600,00
1.005.900,00
862.200,00
p. CT Guiding /Planning Therapy
q. CT Cardiac (Ca Score)
2. CT Scan Dengan
Kontras (Non Ionik)
a. CT Kepala
Axial/SPN Coronal
b. CT . . .
- 190 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. CT Kepala - SPN 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.178.000,00
1.960.200,00
1.742.400,00
1.524.600,00
1.306.800,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.815.000,00
1.633.500,00
1.452.000,00
1.270.500,00
1.089.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.636.000,00
1.472.400,00
1.308.800,00
1.145.200,00
981.600,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.526.000,00
2.273.400,00
2.020.800,00
1.768.200,00
1.515.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.106.000,00
1.895.400,00
1.684.800,00
1.474.200,00
1.263.600,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.887.000,00
1.698.300,00
1.509.600,00
1.320.900,00
1.132.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.875.000,00
2.587.500,00
2.300.000,00
2.012.500,00
1.725.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.396.000,00
2.156.400,00
1.916.800,00
1.677.200,00
1.437.600,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
2.149.000,00
1.934.100,00
1.719.200,00
1.504.300,00
1.289.400,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.526.000,00
2.273.400,00
2.020.800,00
1.768.200,00
1.515.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.106.000,00
1.895.400,00
1.684.800,00
1.474.200,00
1.263.600,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.887.000,00
1.698.300,00
1.509.600,00
1.320.900,00
1.132.200,00
c. CT SPN (Axial + Coronal)
d. CT Kepala +
SPN (Axial + Coronal)
e. CT Maxila
/Mandibula/ Orbita
f. CT . . .
- 191 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
f. CT Larynk/
Leher/Thyroid 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.580.000,00
2.322.000,00
2.064.000,00
1.806.000,00
1.548.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.106.000,00
1.895.400,00
1.684.800,00
1.474.200,00
1.263.600,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.887.000,00
1.698.300,00
1.509.600,00
1.320.900,00
1.132.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.900.000,00
2.610.000,00
2.320.000,00
2.030.000,00
1.740.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
g. CT Thorax Onkologi
h. CT Abdomen Atas
i. CT Abdomen
Bawah/Pelvis
j. CT . . .
- 192 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
j. CT Abdomen Atas/Bawah
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
6.000.000,00
5.400.000,00
4.800.000,00
4.200.000,00
3.600.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
4.750.000,00
4.275.000,00
3.800.000,00
3.325.000,00
2.850.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.250.000,00
2.925.000,00
2.600.000,00
2.275.000,00
1.950.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.484.000,00
3.135.600,00
2.787.200,00
2.438.800,00
2.090.400,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.904.000,00
3.513.600,00
3.123.200,00
2.732.800,00
2.342.400,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.600.000,00
2.340.000,00
2.080.000,00
1.820.000,00
1.560.000,00
k. CT Vertebra
Cervical/Lumbal
l. CT Vertebra
Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental
m. CT Vertebra
Thoracal Whole
n. CT . . .
- 193 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
n. CT Extremitas
Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.526.000,00
2.273.400,00
2.020.800,00
1.768.200,00
1.515.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.106.000,00
1.895.400,00
1.684.800,00
1.474.200,00
1.263.600,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.887.000,00
1.698.300,00
1.509.600,00
1.320.900,00
1.132.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
4.356.000,00
3.920.400,00
3.484.800,00
3.049.200,00
2.613.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.630.000,00
3.267.000,00
2.904.000,00
2.541.000,00
2.178.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
3.267.000,00
2.940.300,00
2.613.600,00
2.286.900,00
1.960.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
4.356.000,00
3.920.400,00
3.484.800,00
3.049.200,00
2.613.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.630.000,00
3.267.000,00
2.904.000,00
2.541.000,00
2.178.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.267.000,00
2.940.300,00
2.613.600,00
2.286.900,00
1.960.200,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
7.840.000,00
7.056.000,00
6.272.000,00
5.488.000,00
4.704.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
6.534.000,00
5.880.600,00
5.227.200,00
4.573.800,00
3.920.400,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
5.881.000,00
5.292.900,00
4.704.800,00
4.116.700,00
3.528.600,00
o. CT Colon +
Kontras Udara
p. CT Angio Circum Willisi/Carotis
q. CT Angio
Thoraco Abdominalis
r. CT . . .
- 194 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
r. CT Angio
Femoralis 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
11.325.000,00
10.192.500,00
9.060.000,00
7.927.500,00
6.795.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
9.462.000,00
8.515.800,00
7.569.600,00
6.623.400,00
5.677.200,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
8.494.000,00
7.644.600,00
6.795.200,00
5.945.800,00
5.096.400,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
4.356.000,00
3.920.400,00
3.484.800,00
3.049.200,00
2.613.600,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.630.000,00
3.267.000,00
2.904.000,00
2.541.000,00
2.178.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.234.000,00
2.910.600,00
2.587.200,00
2.263.800,00
1.940.400,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.300.000,00
2.070.000,00
1.840.000,00
1.610.000,00
1.380.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
s. CT Scan Cardiac
B.
PEMERIKSAAN MRI
1. MRI Tanpa Kontras a. Kepala
b. Kepala + MRA Brain
c. MRA . . .
- 195 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
c. MRA Brain 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.550.000,00
2.295.000,00
2.040.000,00
1.785.000,00
1.530.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.450.000,00
2.205.000,00
1.960.000,00
1.715.000,00
1.470.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
d. RA Brain + Carotis
e. MRI + MRA Brain MRA Carotis
f. Thorax
g. Abdomen . . .
- 196 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
g. Abdomen
Bagian Atas 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
h. Abdomen Bagian Bawah
i. Tulang Pelvis
j. Vertebra
Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral
k. Sendi . . .
- 197 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
k. Sendi Bahu 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.300.000,00
2.070.000,00
1.840.000,00
1.610.000,00
1.380.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
l. Sendi Lutut
m. MRI Abdomen + MRCP
n. MRI Extremitas
(Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Manus/ Pedis)
o. MRI . . .
- 198 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
o. MRI/MRA
Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.100.000,00
2.790.000,00
2.480.000,00
2.170.000,00
1.860.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.900.000,00
2.610.000,00
2.320.000,00
2.030.000,00
1.740.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.700.000,00
2.430.000,00
2.160.000,00
1.890.000,00
1.620.000,00
1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP/ Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
p. Angiografi Renal, Aorta, Extremitas Dengan Kontras
q. Subclavia
Angiografi Dengan Kontras
r. MR Spechoscopy Dengan Kontras
s. MRI . . .
- 199 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
s. MRI Mamae 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
2.310.000,00
1.980.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.100.000,00
2.790.000,00
2.480.000,00
2.170.000,00
1.860.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
2.900.000,00
2.610.000,00
2.320.000,00
2.030.000,00
1.740.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.300.000,00
2.070.000,00
1.840.000,00
1.610.000,00
1.380.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
2. MRI Dengan Kontras
a. Kepala
b. Kepala + MRA Brain
c. MRA Brain
d. MRA . . .
- 200 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
d. MRA Brain + Carotis
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.550.000,00
2.295.000,00
2.040.000,00
1.785.000,00
1.530.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.450.000,00
2.205.000,00
1.960.000,00
1.715.000,00
1.470.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
e. MRI + MRA Brain MRA Carotis
f. Thorax
g. Abdomen Bagian Atas
h. Abdomen . . .
- 201 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
h. Abdomen
Bagian Bawah 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.900.000,00
1.710.000,00
1.520.000,00
1.330.000,00
1.140.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
i. Tulang Pelvis
j. Vertebra
Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral
k. Sendi Bahu
1. Sendi . . .
- 202 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
l. Sendi Lutut 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.300.000,00
2.070.000,00
1.840.000,00
1.610.000,00
1.380.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.400.000,00
2.160.000,00
1.920.000,00
1.680.000,00
1.440.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.100.000,00
2.790.000,00
2.480.000,00
2.170.000,00
1.860.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.900.000,00
2.610.000,00
2.320.000,00
2.030.000,00
1.740.000,00
m. MRI Abdomen + MRCP
n. MRI Extremitas
(Lengan Atas/ Bawah Tungkai Atas/Manus/ Pedis)
3. MRI Khusus a. MRI/MRA
Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras
3) Kelas II . . .
- 203 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3) Kelas II/ Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
2.700.000,00
2.430.000,00
2.160.000,00
1.890.000,00
1.620.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.200.000,00
2.880.000,00
2.560.000,00
2.240.000,00
1.920.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
2.310.000,00
1.980.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
3.100.000,00
2.790.000,00
2.480.000,00
2.170.000,00
1.860.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.900.000,00
2.610.000,00
2.320.000,00
2.030.000,00
1.740.000,00
b. Angiografi Renal, Aorta, Extrimitas Dengan Kontras
c. Subclavia
Angiografi Dengan Kontras
d. MR Spechoscopy dengan Kontras
e. MRI Mamae
C. DIAGNOSTIK . . .
- 204 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
C.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
DIAGNOSTIK
1. Kepala a. Kelas Super
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
145.200,00
130.700,00
116.200,00
101.700,00
87.200,00
c. Kelas II/
Per tindakan
132.000,00
118.800,00
105.600,00
92.400,00
79.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
211.200,00
190.100,00
169.000,00
147.900,00
126.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
184.800,00
166.400,00
147.900,00
129.400,00
110.900,00
c. Kelas II/
Per tindakan
158.400,00
142.600,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
a. Kelas Super
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
2. Thorax PA/AP
VIP/Kelas VIP
Kelas III
3. Thorax PA Lat
VIP/Kelas VIP
Kelas III
4. Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak
VIP/Kelas VIP
Kelas III
5. Foto Polos Abdomen Floroskopi
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 205 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
333.600,00
300.300,00
266.900,00
233.600,00
200.200,00
b. Kelas I
Per tindakan
277.200,00
249.500,00
221.800,00
194.100,00
166.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
247.200,00
222.500,00
197.800,00
173.100,00
148.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
211.200,00
190.100,00
169.000,00
147.900,00
126.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
184.800,00
166.400,00
147.900,00
129.400,00
110.900,00
c. Kelas II/
Per tindakan
158.400,00
142.600,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
a. Kelas Super
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
145.200,00
130.700,00
116.200,00
101.700,00
87.200,00
c. Kelas II/
Per tindakan
132.000,00
118.800,00
105.600,00
92.400,00
79.200,00
Kelas III
6. Abdomen 3 Posisi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
7. Pelpis
VIP/Kelas VIP
Kelas III
8. Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
9. Genu/Ankle/
Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu
VIP/Kelas VIP
Kelas III
10. SPN . . .
- 206 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
10. SPN a. Kelas Super
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
181.200,00
163.100,00
145.000,00
126.900,00
108.800,00
c. Kelas II/
Per tindakan
168.000,00
151.200,00
134.400,00
117.600,00
100.800,00
a. Kelas Super
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
145.200,00
130.700,00
116.200,00
101.700,00
87.200,00
c. Kelas II/
Per tindakan
158.400,00
142.600,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
a. Kelas Super
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
145.200,00
130.700,00
116.200,00
101.700,00
87.200,00
c. Kelas II/
Per tindakan
132.000,00
118.800,00
105.600,00
92.400,00
79.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
246.000,00
221.400,00
196.800,00
172.200,00
147.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
217.200,00
195.500,00
173.800,00
152.100,00
130.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
204.000,00
183.600,00
163.200,00
142.800,00
122.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
211.200,00
190.100,00
169.000,00
147.900,00
126.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
11. Mastoid/SPN 2 Posisi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
12. Vertebra
CervicaliAP/Lat
VIP/Kelas VIP
Kelas III
13. Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ
VIP/Kelas VIP
Kelas III
14. Vertebra Thoracal AP+Lat
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 207 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
144.000,00
129.600,00
115.200,00
100.800,00
86.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
283.200,00
254.900,00
226.600,00
198.300,00
170.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
246.000,00
221.400,00
196.800,00
172.200,00
147.600,00
c. Kelas II/
Per tindakan
230.400,00
207.400,00
184.400,00
161.300,00
138.300,00
a. Kelas Super
Per tindakan
211.200,00
190.100,00
169.000,00
147.900,00
126.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
158.400,00
142.600,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
a. Kelas Super
Per tindakan
283.200,00
254.900,00
226.600,00
198.300,00
170.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
246.000,00
221.400,00
196.800,00
172.200,00
147.600,00
c. Kelas II/
Per tindakan
230.400,00
207.400,00
184.400,00
161.300,00
138.300,00
a. Kelas Super
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
145.200,00
130.700,00
116.200,00
101.700,00
87.200,00
c. Kelas II/
Per tindakan
132.000,00
118.800,00
105.600,00
92.400,00
79.200,00
c. Kelas II/ Kelas III
15. Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki
VIP/Kelas VIP
Kelas III
16. Vertebra
Lumbosacral AP+Lat
VIP/Kelas VIP
Kelas III
17. Vertebra
Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki
VIP/Kelas VIP
Kelas III
18. Vertebra Cocygeus AP+Lat
VIP/Kelas VIP
Kelas III
19. Bon . . .
- 208 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
19. Bon Survey I a. Kelas Super
Per tindakan
508.800,00
458.000,00
407.100,00
356.200,00
305.300,00
b. Kelas I
Per tindakan
435.600,00
392.100,00
348.500,00
305.000,00
261.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
392.400,00
353.200,00
314.000,00
274.680,00
235.500,00
a. Kelas Super
Per tindakan
462.000,00
415.800,00
369.600,00
323.400,00
277.200,00
b. Kelas I
Per tindakan
396.000,00
356.400,00
316.800,00
277.200,00
237.600,00
c. Kelas II/
Per tindakan
356.400,00
320.800,00
285.200,00
249.500,00
213.900,00
a. Kelas Super
Per tindakan
211.200,00
190.100,00
169.000,00
147.900,00
126.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
174.000,00
156.600,00
139.200,00
121.800,00
104.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
158.400,00
142.600,00
126.800,00
110.900,00
95.100,00
a. Kelas Super
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
20. Bon Survey II
VIP/Kelas VIP
Kelas III
21. Pelvimettri
VIP/Kelas VIP
Kelas III
22. Mammografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
D.
PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS
1. Oesophagogram
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 209 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
817.200,00
735.500,00
653.760,00
572.040,00
490.320,00
b. Kelas I
Per tindakan
700.800,00
630.720,00
560.640,00
490.560,00
420.480,00
c. Kelas II/
Per tindakan
643.200,00
578.880,00
514.560,00
450.240,00
385.920,00
a. Kelas Super
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
580.000,00
522.000,00
464.000,00
406.000,00
348.000,00
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas II/ Kelas III
2. Foto MD/Maag Duodenum
VIP/Kelas VIP
Kelas III
3. OMD
VIP/Kelas VIP
Kelas III
4. Usus Kecil/Follow Throught
VIP/Kelas VIP
Kelas III
5. Colon In Loop
VIP/Kelas VIP
Kelas III
6. Appendicogram a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 210 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
261.600,00
235.500,00
209.300,00
183.200,00
157.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
218.400,00
196.600,00
174.800,00
152.900,00
131.100,00
c. Kelas II/
Per tindakan
188.400,00
169.600,00
150.800,00
131.900,00
113.100,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.201.200,00
1.081.100,00
961.000,00
840.900,00
720.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.089.600,00
980.700,00
871.700,00
762.800,00
653.800,00
c. Kelas II/
Per tindakan
984.000,00
885.600,00
787.200,00
688.800,00
590.400,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.359.600,00
1.223.700,00
1.087.700,00
951.800,00
815.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.234.800,00
1.111.400,00
987.900,00
864.400,00
740.900,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.108.800,00
998.000,00
887.100,00
776.200,00
665.300,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
912.000,00
820.800,00
729.600,00
638.400,00
547.200,00
Per tindakan
697.200,00
627.500,00
557.800,00
488.100,00
418.400,00
Kelas III
7. Cor Analisa
VIP/Kelas VIP
Kelas III
8. Myelografi Lumbal
VIP/Kelas VIP
Kelas III
9. Myelografi Cervical
VIP/Kelas VIP
Kelas III
10. BNO IVP
VIP/Kelas VIP
Kelas III
11. RPG Satu Sisi a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 211 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
580.800,00
522.800,00
464.700,00
406.600,00
348.500,00
c. Kelas II/
Per tindakan
523.200,00
470.900,00
418.600,00
366.300,00
314.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.016.400,00
914.800,00
813.200,00
711.500,00
609.900,00
b. Kelas I
Per tindakan
871.200,00
784.100,00
697.000,00
609.900,00
522.800,00
c. Kelas II/
Per tindakan
783.600,00
705.300,00
626.900,00
548.600,00
470.200,00
a. Kelas Super
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
871.200,00
784.100,00
697.000,00
609.900,00
522.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
726.000,00
653.400,00
580.800,00
508.200,00
435.600,00
c. Kelas II/
Per tindakan
654.000,00
588.600,00
523.200,00
457.800,00
392.400,00
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
Kelas III
12. RPG Bilateral
VIP/Kelas VIP
Kelas III
13. Uretrografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
14. Cystografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
15. Uretocystografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
16. HSG a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 212 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
697.200,00
627.500,00
557.800,00
488.100,00
418.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
580.800,00
522.800,00
464.700,00
406.600,00
348.500,00
c. Kelas II/
Per tindakan
523.200,00
470.900,00
418.600,00
366.300,00
314.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.030.000,00
927.000,00
824.000,00
721.000,00
618.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
950.000,00
855.000,00
760.000,00
665.000,00
570.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
435.600,00
392.100,00
348.500,00
305.000,00
261.400,00
b. Kelas I
Per tindakan
363.600,00
327.300,00
290.900,00
254.600,00
218.200,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
Kelas III
17. Fistulografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
18. Endoscopic
Retrograde Cholangio (ERCP)
VIP/Kelas VIP
Kelas III
19. Discografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
20. Arthografi/
Bronchografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
21. Laringografi . . .
- 213 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
21. Laringografi a. Kelas Super
Per tindakan
508.800,00
458.000,00
407.100,00
356.200,00
305.300,00
b. Kelas I
Per tindakan
435.600,00
392.100,00
348.500,00
305.000,00
261.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
392.400,00
353.200,00
314.000,00
274.700,00
235.500,00
a. Kelas Super
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
360.000,00
324.000,00
288.000,00
252.000,00
216.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
E. USG 1. USG Abdomen Atas
VIP/Kelas VIP
Kelas III
2. USG Abdomen Bawah
VIP/Kelas VIP
Kelas III
3. USG Whole Abdomen
VIP/Kelas VIP
Kelas III
4. USG Abdomen Bayi
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 214 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
630.000,00
567.000,00
504.000,00
441.000,00
378.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
c. Kelas II/ Kelas III
5. USG Ginjal & Buli
(Dewasa dan Anak)
VIP/Kelas VIP
Kelas III
6. USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
7. USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
8. USG Colour Doppler Carotis
VIP/Kelas VIP
Kelas III
9. USG . . .
- 215 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
9. USG Doppler 1 Lengan
a. Kelas Super
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
508.000,00
457.200,00
406.400,00
355.600,00
304.800,00
b. Kelas I
Per tindakan
424.000,00
381.600,00
339.200,00
296.800,00
254.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
380.000,00
342.000,00
304.000,00
266.000,00
228.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
10. USG Doppler 1 Tungkai
VIP/Kelas VIP
Kelas III
11. USG
Muscoloskeletal
VIP/Kelas VIP
Kelas III
12. USG Kepala
VIP/Kelas VIP
Kelas III
13. USG Thorax 1 Sisi
(Marker Propungsi)
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 216 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
c. Kelas II/ Kelas III
14. USG Kelas
Superfisial
VIP/Kelas VIP
Kelas III
15. USG Breast
VIP/Kelas VIP
Kelas III
16. USG Testis
VIP/Kelas VIP
Kelas III
17. USG Prostat, Ginjal,Buli
VIP/Kelas VIP
Kelas III
18. USG Parotis a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 217 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
436.000,00
392.400,00
348.800,00
305.200,00
261.600,00
b. Kelas I
Per tindakan
384.000,00
345.600,00
307.200,00
268.800,00
230.400,00
c. Kelas II/
Per tindakan
330.000,00
297.000,00
264.000,00
231.000,00
198.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
440.000,00
396.000,00
352.000,00
308.000,00
264.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
390.000,00
351.000,00
312.000,00
273.000,00
234.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
18.160.000,00
16.344.000,00
14.528.000,00
12.712.000,00
10.896.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
17.160.000,00
15.444.000,00
13.728.000,00
12.012.000,00
10.296.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
16.300.000,00
14.670.000,00
13.040.000,00
11.410.000,00
9.780.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
17.800.000,00
16.020.000,00
14.240.000,00
12.460.000,00
10.680.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
16.500.000,00
14.850.000,00
13.200.000,00
11.550.000,00
9.900.000,00
Kelas III
19. USG Thyroid
VIP/Kelas VIP
Kelas III
20. Abdomen +
Kandung Empedu (Fast Test )
VIP/Kelas VIP
Kelas III
F.
PEMERIKSAAN RADIOTERAPI
1. Pesawat CO 60
Radiasi Definitif > 26
VIP/Kelas VIP
Kelas III
2. Radiasi Kuratif 20 25 Kali
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 218 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
15.200.000,00
13.680.000,00
12.160.000,00
10.640.000,00
9.120.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
13.800.000,00
12.420.000,00
11.040.000,00
9.660.000,00
8.280.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
12.800.000,00
11.520.000,00
10.240.000,00
8.960.000,00
7.680.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
11.900.000,00
10.710.000,00
9.520.000,00
8.330.000,00
7.140.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
26.180.000,00
23.562.000,00
20.944.000,00
18.326.000,00
15.708.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
24.950.000,00
22.455.000,00
19.960.000,00
17.465.000,00
14.970.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
23.900.000,00
21.510.000,00
19.120.000,00
16.730.000,00
14.340.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
25.500.000,00
22.950.000,00
20.400.000,00
17.850.000,00
15.300.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
23.146.000,00
20.831.400,00
18.516.800,00
16.202.200,00
13.887.600,00
c. Kelas II/
Per tindakan
22.200.000,00
19.980.000,00
17.760.000,00
15.540.000,00
13.320.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
16.800.000,00
15.120.000,00
13.440.000,00
11.760.000,00
10.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
15.500.000,00
13.950.000,00
12.400.000,00
10.850.000,00
9.300.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
14.150.000,00
12.735.000,00
11.320.000,00
9.905.000,00
8.490.000,00
c. Kelas II/ Kelas III
3. Radiasi Paliatif < 20 Kali
VIP/Kelas VIP
Kelas III
G.
LINAC
1. Radiasi Definitif > 26
VIP/Kelas VIP
Kelas III
2. Radiasi Kuratif 20 25 Kali
VIP/Kelas VIP
Kelas III
3. Radiasi Paliatif < 20 Kali
VIP/Kelas VIP
Kelas III
H. INTERVENSI . . .
- 219 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
H.
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
INTERVENSI RADIOLOGI
1. Digital Substraction Angiography /Angiografi
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
14.251.000,00
12.825.900,00
11.400.800,00
9.975.700,00
8.550.600,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
13.288.000,00
11.959.200,00
10.630.400,00
9.301.600,00
7.972.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
11.891.000,00
10.701.900,00
9.512.800,00
8.323.700,00
7.134.600,00
d. Kelas II
Per tindakan
10.370.000,00
9.333.000,00
8.296.000,00
7.259.000,00
6.222.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
9.558.000,00
8.602.200,00
7.646.400,00
6.690.600,00
5.734.800,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
18.203.000,00
16.382.700,00
14.562.400,00
12.742.100,00
10.921.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
18.203.000,00
16.382.700,00
14.562.400,00
12.742.100,00
10.921.800,00
c. Kelas I
Per tindakan
15.277.000,00
13.749.300,00
12.221.600,00
10.693.900,00
9.166.200,00
d. Kelas II
Per tindakan
14.302.000,00
12.871.800,00
11.441.600,00
10.011.400,00
8.581.200,00
e. Kelas III
Per tindakan
14.302.000,00
12.871.800,00
11.441.600,00
10.011.400,00
8.581.200,00
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
26.363.000,00
23.726.700,00
21.090.400,00
18.454.100,00
15.817.800,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
23.434.000,00
21.090.600,00
18.747.200,00
16.403.800,00
14.060.400,00
c. Kelas I
Per tindakan
21.090.000,00
18.981.000,00
16.872.000,00
14.763.000,00
12.654.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
19.335.000,00
17.401.500,00
15.468.000,00
13.534.500,00
11.601.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
17.575.000,00
15.817.500,00
14.060.000,00
12.302.500,00
10.545.000,00
2. Total Anterior
Circulation Infra red (TACI)/ Transarterial Chemo Embolization (TACE) / Trans Arterial Embolisation (TAE)
3. Trombolisis
4. Plebografi . . .
- 220 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Plebografi
I.
a. Kelas Super VIP
Per tindakan
4.100.000,00
3.690.000,00
3.280.000,00
2.870.000,00
2.460.000,00
b. Kelas VIP
Per tindakan
3.515.000,00
3.163.500,00
2.812.000,00
2.460.500,00
2.109.000,00
c. Kelas I
Per tindakan
3.225.000,00
2.902.500,00
2.580.000,00
2.257.500,00
1.935.000,00
d. Kelas II
Per tindakan
2.930.000,00
2.637.000,00
2.344.000,00
2.051.000,00
1.758.000,00
e. Kelas III
Per tindakan
2.930.000,00
2.637.000,00
2.344.000,00
2.051.000,00
1.758.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
570.000,00
513.000,00
456.000,00
399.000,00
342.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
490.000,00
441.000,00
392.000,00
343.000,00
294.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
480.000,00
432.000,00
384.000,00
336.000,00
288.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
430.000,00
387.000,00
344.000,00
301.000,00
258.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
1.155.000,00
990.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.450.000,00
1.305.000,00
1.160.000,00
1.015.000,00
870.000,00
KEDOKTERAN NUKLIR
1. Thyroid
Scanning/Sidik Tiroid
VIP/Kelas VIP
Kelas III
2. Triiodothyronin (T3), Called thyroxine (T4), TSH (Lab RIA)
VIP/Kelas VIP
Kelas III
3. WBP/SST Iodium
VIP/Kelas VIP
Kelas III
4. Renogram . . .
- 221 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Renogram a. Kelas Super
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
780.000,00
702.000,00
624.000,00
546.000,00
468.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
1.155.000,00
990.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.450.000,00
1.305.000,00
1.160.000,00
1.015.000,00
870.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.350.000,00
1.215.000,00
1.080.000,00
945.000,00
810.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.350.000,00
1.215.000,00
1.080.000,00
945.000,00
810.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
3.800.000,00
3.420.000,00
3.040.000,00
2.660.000,00
2.280.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
3.700.000,00
3.330.000,00
2.960.000,00
2.590.000,00
2.220.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
3.700.000,00
3.330.000,00
2.960.000,00
2.590.000,00
2.220.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
5. Renal Scanning
VIP/Kelas VIP
Kelas III
6. Bone
Scanning/Sidik Tulang
VIP/Kelas VIP
Kelas III
7. Sidik Otak HMPAO
VIP/Kelas VIP
Kelas III
8. Myocard Perfusion Scanning/SPM (Stress + Rest)
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 222 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
3.400.000,00
3.060.000,00
2.720.000,00
2.380.000,00
2.040.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.450.000,00
1.305.000,00
1.160.000,00
1.015.000,00
870.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
780.000,00
702.000,00
624.000,00
546.000,00
468.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
780.000,00
702.000,00
624.000,00
546.000,00
468.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
c. Kelas II/ Kelas III
9. Sidik Otak DTPA
VIP/Kelas VIP
Kelas III
10. GFR
VIP/Kelas VIP
Kelas III
11. Sidik Tulang 3 Fase
VIP/Kelas VIP
Kelas III
12. Renogram + GFR
VIP/Kelas VIP
Kelas III
13. Dakriosistografi
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 223 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
2.350.000,00
2.115.000,00
1.880.000,00
1.645.000,00
1.410.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.950.000,00
1.755.000,00
1.560.000,00
1.365.000,00
1.170.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
c. Kelas II/ Kelas III
14. Skintimamografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
15. Perfusi Paru
VIP/Kelas VIP
Kelas III
16. Ventilasi Paru
VIP/Kelas VIP
Kelas III
17. Cardiac First Pass Study
VIP/Kelas VIP
Kelas III
18. Ventrikulografi/ MUGA
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 224 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/Kelas III
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
19. Sidik Miokard Infark Akut
VIP/Kelas VIP
Kelas III
20. Flebografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
21. Venografi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
22. Sisternografi/
Cysternography
VIP/Kelas VIP
Kelas III
23. Gastric . . .
- 225 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
23. Gastric Emptying Test
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.100.000,00
990.000,00
880.000,00
770.000,00
660.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
24. Oesophageal
Motility Study
VIP/Kelas VIP
Kelas III
25. Oesophageal Reflux Study
VIP/Kelas VIP
Kelas III
26. Deteksi
Divertikulum Meckel
VIP/Kelas VIP
Kelas III
27. Sistografi
VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 226 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
c. Kelas II/ Kelas III
28. Limfoskintigrafi
VIP/Kelas VIP
Kelas III
29. Sidik Sistem
Hepatobiliaris
VIP/Kelas VIP
Kelas III
30. Sidik Limpa
VIP/Kelas VIP
Kelas III
31. Sidik Hati
VIP/Kelas VIP
Kelas III
32. Deteksi Lokasi Perdarahan Intestinal
a. Kelas Super
VIP/Kelas VIP b. Kelas I . . .
- 227 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
2.100.000,00
1.890.000,00
1.680.000,00
1.470.000,00
1.260.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
Kelas III
33. Sidik Infeksi Infecton
VIP/Kelas VIP
Kelas III
34. Sidik Paratiroid
VIP/Kelas VIP
Kelas III
35. SST MIBI
VIP/Kelas VIP
Kelas III
36. Sidik Testis
VIP/Kelas VIP
Kelas III
37. Sidik . . .
- 228 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
37. Sidik Infeksi Etambutol
a. Kelas Super
Per tindakan
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.550.000,00
1.395.000,00
1.240.000,00
1.085.000,00
930.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
1.300.000,00
1.170.000,00
1.040.000,00
910.000,00
780.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
875.000,00
750.000,00
a. Kelas Super
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
b. Kelas I
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
c. Kelas II/
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
17.000.000,00
15.300.000,00
13.600.000,00
11.900.000,00
10.200.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
15.000.000,00
13.500.000,00
12.000.000,00
10.500.000,00
9.000.000,00
VIP/Kelas VIP
Kelas III
38. SNL/Sentinel
Nodus Limpatikus
VIP/Kelas VIP
Kelas III
39. Sidik Kelenjar Parotis
VIP/Kelas VIP
Kelas III
40. Terapi Kedokteran Nuklir
a. Terapi Kanker
Tiroid (ACT) Dengan Nal-131 1) Nal-131 ACT (175-200 mCi)
c) Kelas II . . .
- 229 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK c) Kelas II/Kelas III
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per tindakan
14.500.000,00
13.050.000,00
11.600.000,00
10.150.000,00
8.700.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
15.000.000,00
13.500.000,00
12.000.000,00
10.500.000,00
9.000.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
13.000.000,00
11.700.000,00
10.400.000,00
9.100.000,00
7.800.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
12.800.000,00
11.520.000,00
10.240.000,00
8.960.000,00
7.680.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
13.000.000,00
11.700.000,00
10.400.000,00
9.100.000,00
7.800.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
11.000.000,00
9.900.000,00
8.800.000,00
7.700.000,00
6.600.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
10.800.000,00
9.720.000,00
8.640.000,00
7.560.000,00
6.480.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
11.000.000,00
9.900.000,00
8.800.000,00
7.700.000,00
6.600.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
9.500.000,00
8.550.000,00
7.600.000,00
6.650.000,00
5.700.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
Per tindakan
9.000.000,00
8.100.000,00
7.200.000,00
6.300.000,00
5.400.000,00
2) Nal-131 ACT (150-174 mCi)
3) Nal-131 ACT (125-149 mCi)
4) Nal-131 ACT (100-124 mCi)
5) Nal-131 ACT (75-99 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
b) Kelas I . . .
- 230 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
b) Kelas I
Per tindakan
7.500.000,00
6.750.000,00
6.000.000,00
5.250.000,00
4.500.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
7.000.000,00
6.300.000,00
5.600.000,00
4.900.000,00
4.200.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
5.800.000,00
5.220.000,00
4.640.000,00
4.060.000,00
3.480.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
5.400.000,00
4.860.000,00
4.320.000,00
3.780.000,00
3.240.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
3.800.000,00
3.420.000,00
3.040.000,00
2.660.000,00
2.280.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
6) Nal-131 ACT (50-74 mCi)
7) Nal-131 ACT (30-49 mCi)
b. Terapi
Hipertiroidi (AHP) Dengan Nal-131 1) Nal-131 (2029 mCi)
2) Nal . . .
- 231 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
2) Nal-131 AHP (10-19 mCi) a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.400.000,00
1.260.000,00
1.120.000,00
980.000,00
840.000,00
a) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
b) Kelas I
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
c) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
6.400.000,00
5.760.000,00
5.120.000,00
4.480.000,00
3.840.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
5.400.000,00
4.860.000,00
4.320.000,00
3.780.000,00
3.240.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
5.000.000,00
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
3.800.000,00
3.420.000,00
3.040.000,00
2.660.000,00
2.280.000,00
3) Nal-131 AHP (1-9 mCi)
c. Bone Pain
Paliatif Samarium (5075 mCi)
d. Bone Pain
Paliatif Samarium (2549 mCi)
e. Bone . . .
- 232 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
e. Bone Pain
Paliatif Samarium (1-24 mCi) 1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
3.600.000,00
3.240.000,00
2.880.000,00
2.520.000,00
2.160.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
2.600.000,00
2.340.000,00
2.080.000,00
1.820.000,00
1.560.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
1) Kelas Super VIP/Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
2) Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
3) Kelas II/ Kelas III
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
A. DOKTER KONSULEN
Per kunjungan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
B. DOKTER UMUM
Per kunjungan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
C. KONSELING PRE
Per kunjungan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
D. KONSELING POST
Per kunjungan
35.000,00
31.500,00
28.000,00
24.500,00
21.000,00
f. Sinovectomy Radiasi
g. Keloid
XXV. PELAYANAN UNIT
VOLUNTERY CONSULTING TEST (VCT)
E. KONSELING . . .
- 233 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
E. KONSELING LANJUTAN
Per kunjungan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
F. KONSELING GIZI
Per kunjungan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
G. KONSELING
Per kunjungan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
H. TEST ELISA
Per orang per tindakan
270.000,00
243.000,00
216.000,00
189.000,00
162.000,00
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
350.000,00
315.000,00
280.000,00
315.000,00
280.000,00
KELUARGA
I. KONSULTASI OBAT
Per kunjungan
XXVI.RUANG UDARA
BERTEKANAN TINGGI (RUBT)
A. KEBUGARAN
Per orang per tindakan
420.000,00
385.000,00
B. PENGOBATAN KLINIS
Per orang per tindakan
420.000,00
385.000,00
540.000,00
495.000,00
450.000,00
405.000,00
360.000,00
Per orang per tindakan
720.000,00
660.000,00
600.000,00
540.000,00
480.000,00
Per orang per tindakan
420.000,00
385.000,00
315.000,00
280.000,00
Per orang per tindakan
420.000,00
385.000,00
350.000,00
315.000,00
280.000,00
C. PENGOBATAN UNTUK PASIEN DUDUK DI KURSI RODA
D. PENGOBATAN UNTUK PASIEN BERBARING
E. OXYGEN TOLERANSI TEST (OTT)
F. TEST KOMPRESI
Per orang per tindakan
350.000,00
350.000,00
G. PENGOBATAN
DECOMPRESSI SYNDROME (DCS)
1. Tabel 6 A1
Per orang per tindakan
2.340.000,00
2.145.000,00
1.950.000,00
1.755.000,00
1.560.000,00
2. Tabel 6 A
Per orang per tindakan
1.740.000,00
1.595.000,00
1.450.000,00
1.305.000,00
1.160.000,00
3. Tabel 6
Per orang per tindakan
1.500.000,00
1.375.000,00
1.250.000,00
1.125.000,00
1.000.000,00
4. Tabel . . .
- 234 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
4. Tabel 5 A
Per orang per tindakan
1.620.000,00
1.485.000,00
1.350.000,00
1.215.000,00
1.080.000,00
5. Tabel 5
Per orang per tindakan
720.000,00
660.000,00
600.000,00
540.000,00
480.000,00
180.000,00
165.000,00
135.000,00
120.000,00
120.000,00
110.000,00
100.000,00
90.000,00
80.000,00
3.700,00
3.400,00
3.000,00
2.600,00
2.300,00
H. LAIN - LAIN 1. O2 dalam Luka (PtCO2)
2. Bubble Detector
Per orang per tindakan Per orang per tindakan
150.000,00
XXVII.PENUNJANG KHUSUS A.
B.
C.
LOUNDRY
1. Intern/Extern
Per kg
2. Kamar Operasi
Per operasi
27.500,00
24.800,00
22.000,00
19.300,00
16.500,00
1. Kelas Super VIP
Per pasien per hari
3.500,00
3.200,00
2.800,00
2.500,00
2.100,00
2. Kelas VIP
Per pasien per hari
3.500,00
3.200,00
2.800,00
2.500,00
2.100,00
3. Kelas I
Per pasien per hari
2.600,00
2.400,00
2.100,00
1.900,00
1.600,00
4. Kelas II
Per pasien per hari
2.300,00
2.100,00
1.900,00
1.700,00
1.400,00
5. Kelas III
Per pasien per hari
2.000,00
1.800,00
1.600,00
1.400,00
1.200,00
TENAGA PENGOLAH MAKANAN
PULASARA JENAZAH
1. Pulasara Laki-Laki
Per orang
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
2. Pulasara Wanita
Per orang
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
3. Pengkafanan
Per orang
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
4. Formalin . . .
- 235 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
TARIF (Rp) SATUAN I
II
III
IV
V
Per orang
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
Per kamar per hari
250.000,00
200.000,00
150.000,00
100.000,00
150.000,00
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
1. Resiko Besar
Per tindakan
474.000,00
426.600,00
379.200,00
331.800,00
284.400,00
2. Resiko Sedang
Per tindakan
408.000,00
367.200,00
326.400,00
285.600,00
244.800,00
3. Resiko Kecil
Per tindakan
342.000,00
307.800,00
273.600,00
239.400,00
205.200,00
4. Formalin D. KAMAR TUNGGU
KELUARGA PASIEN
XXVIII. PERAWATAN LUKA BAKAR
A.
PENGGUNAAN ALAT HUBER TANK
B.
PEAWATAN LUKA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
