Az epeutak pathologiája
Az epeutak pathologiája • Kövesség • Gyulladás • Daganat • Atresia
Epekövesség (cholelithiasis) • Fejlett országokban a felnőttek 10-20%-ában kialakul • Az epeutakban bárhol; főleg az epehólyagban
Epekövek összetétele
80% Koleszterinkő Főként koleszterin
Tisztán koleszterin
20% Cabilirubinátkő
Koleszterinkő
az epehólyagban keletkezik
Kevert: főként
koleszterin + bilirubin + Ca-sók
Tisztán koleszterin
Gyakori
Ritka
Feketétől a barnáig; nagyszámú; facettált: lecsiszolódott, sokszögletű
Halványsárga, magányos, tojásdad, 1-3 cm átmérőjű
Barnásfekete, facettált kevert kövek az epehólyagban, a d. cysticus-ban és a közös epevezetékben
D. hepaticus D. choledochus
Epehólyag
D. cysticus Duodenum
A koleszterinkövek kialakulása • A szervezet a fölös koleszterintől az epe révén szabadul meg • A koleszterin epesavas sókhoz és lecitinhez kapcsolódva vízoldékonnyá válik
Magképződés (nucleatio) • Koleszterinnel túltelített epe • Epehólyag hypokinesis + nyák hypersecretio ⇒ epehólyagürülés ⇓ • A diszpergált koleszterin kristályosodni kezd (nucleatio)
Kőképződés Nucleatio Ca-sók precipitációja Kő
Koleszterinkövesség kockázati tényezői 1) Nem Nőkben 20%, férfiakban 8% 2) Életkor Csúcs a 40 évesekben 3) ⇑ koleszterinkiválasztás az epében • Elhízás • Nagy energiatartalmú étrend • Ösztrogének, oralis fogamzásgátlók szedése
Koleszterinkövesség kockázati tényezői 4) ⇓ epehólyag motilitás • Terhesség • Gyors testsúlyvesztés 5) Etnikai és földrajzi tényezők Indiánok (pima, navajo); mexikóiak; iparilag fejlett országok lakosai
Ca-bilirubinátkő (pigmentkő) Nem konjugált bilirubin tömeges kikristályosodása • Haemolyticus anaemia • Epeúti fertőzés Morf.: koromfekete, kicsi, nagyszámú
Epekövesség következményei 80%: „néma” kő Ø fájdalom, Ø szövődmények 20%: következményes kő
Epekövesség következményei 1) Gyulladás (cholecystitis, cholangitis) 2) Elzáródás D. cysticus: empyema cholecystae hydrops cholecystae D. choledochus, V. papilla: icterus + acut pancreatitis 3) Epehólyag átfúródás
Cholecystitis Formái 1. Cholecystitis acuta 1.1. ~ calculosa - igen gyakori 1.2. ~ acalculosusa - ritka 2. Cholecystitis chronica calculosa - igen gyakori
1.1. Cholecystitis acuta calculosa kóroktan • Kő a d. cysticusban és az epehólyagban ⇒ az elfolyást akadályozza • A nyh kémiai és mechanikai irritációja • Bakteriális felülfertőződés
1.1. Cholecystitis acuta calculosa morfológiai variánsok 1) ~ ulcerophlegmonosa: szokványos forma 2) ~ gangraenosa: piszkosfekete; perforatio veszélye 3) Empyema cholecystae: 2x-3x megnagyobbodott, feszes epehólyag, genny tölti ki
Cholecystitis acuta ulcerophlegmonosa: ulcerophlegmonosa a nyh vérbő, fekélyes, a fal vizenyős (a fotózás előtt a köveket eltávolítottuk)
1.1. Cholecystitis acuta calculosa klinikum • Jobb bordaív alatti fájdalom: enyhe ⇒
súlyos • Megnagyobbodott, nyomásérzékeny epehólyag • Láz, nausea, hányás, granulocytosis
1.1. Cholecystitis acuta calculosa -
kimenetel 1) Enyhe: önmagától gyógyul; súlyos: cholecystectomia szükséges 2) Szövődmények: - pericholecystitis a. purulenta ⇒ subhepaticus tályog - perforatio ⇒ peritonitis 3) Idültté válik
1.2. Cholecystitis acuta acalculosa • Ritka; súlyos állapotú betegben alakul ki • Nagy, nem-epeúti sebészeti beavatkozást követően; polytraumatisált vagy égett betegben; sepsisben • Kóroktana összetett: általános keringési zavar + másodl. bakteriális fertőződés ⇒ gangraenás gyull. ⇒perforatio • Halálos; általában a boncolás kórismézi
2. Cholecystitis chronica calculosa Kóroktana • Koleszterinnel túltelített epe • Epehólyagkövesség • E. coli fertőzés az esetek 30%-ában
Makro • Megnagyobbodott, máskor zsugorodott epehólyag, a lumenben kő • Sorvadt nyh • A fal vastag, szürkésfehér, szívós
FM • A hám alatt ly-s, mononuclearis sejtes beszűrődés • Az izomzatot fibrotikus sövények tagolják • + a hámban dysplasia (praecc-s!)
Idült cholecystitis: súlyos dysplasia Lumen
Izmos fal
Cholecystitis chronica variánsok 1) Porcelán epehólyag: a falban dystrophiás elmeszesedés 2) ~ xanthogranulomatosa: tartósan bakteriális gyulladás ⇒ a nyh kifekélyesedik, a falban habos ma-ok 3) Hydrops cholecystae: zárókő a d. cysticusban ⇒ az epealkotók felszívódnak, a tartalom tiszta lesz
Hydrops: az epehólyag jelentősen megnagyobbodott, feszes
Klinikum • Visszatérő, j. bordaív alatt fájdalom • Zsíros ételektől émelygés, hányás
Szövődmények 1) Epehólyagrák ⇑ kockázata 2) Adhaesiók a gyomor, a patkóbél és a flexura hepatica között 3) Kő átfúródás ⇒ fistula cholecystoduodenalis + epekő ileus
Fistula cholecysto-duodenalis
Epehólyagrák • Gyakoriság csúcsa: 70 évesekben • Kockázati tényező: cholecystitis chr. calculosa • Specifikus tünete nincs; idült cholecystitis tünetei
Makro Két növekedési típus 1) Az epehólyag falát diffusan beszűrő 2) Exophyticus, gombaszerűen a lumenbe növő
FM: kp vagy rosszul differenciált, jobbára desmoplasticus adenocarcinoma
Lumen Izmos fal
A kórisme időpontjában általában • Per continuitatem beszűrt a máj, az extrahepaticus epeutak, a hashártya • A portalis nycs-kban áttétek • Haematogen áttétek a májban
Kórjóslat Rossz: az öt éves túlélés csupán 1%
Az extrahepatikus epeutak betegségei 1) Biliaris atresia 2) Choledocholithiasis, cholangitis 3) Carcinoma
1) Biliaris atresia
• Epeútelzáródás az extrahepatikus epeutak gyulladásos hegesedése vagy hiánya miatt ⇒ újszülöttkori elzáródásos sárgaság • Etiológiája ismeretlen
Kimenetel 3. hónap: periportalis fibrosis 6. hónap: sec. biliaris cirrhosis 24. hónap: exitus lethalis
2) Choledocholithiasis
• A koleszterinkövek az epehólyagból jutnak a d. choledochus-ba • A Ca-bilirubinátkő a d. choledochusban keletkezik
Következmények • Heves fájdalommal járó elzáródásos sárgaság; az obstructio fölött pang az epe • + pancreatitis • Fölülfertőződés enteralis baktériumokkal ⇒ felszálló heveny gennyes cholangitis ⇒ cholangiohepatitis acuta purulenta
Következmények • A kő távozik ⇒ az icterus oldódik • Ha nem távozik: choledochotomia szükséges • Éveken keresztül ismétlődő köves epizódok ⇒ biliaris cirrhosis
Cholangiohepatitis acuta purulenta: makro • Extrahepaticus elzáródás kő, daganat, hegesedés, stb. miatt • Az intrahepaticus epeutak tágultak, bennük genny; • A máj duzzadt, petyhüdt, zöldessárga + tályogok
Idősülő májtályogok (a máj azért nem zöldessárga, mert az epeúti obstructiót sebészileg megoldották)
Cholangiohepatitis acuta purulenta: FM Epepangás A portalis epeutak proliferatiója A ductulusokban NG-s izzadmány A portalis mezőkben NG-k, mononuclearisok • + tályogok • • • •
Az ascendáló gennyes cholangitischolangiohepatitis klinikuma Májtáji fájdalommal járó sárgaság, láz, hidegrázás ⇓ Sepsis ⇓ Exitus
3) Extrahepatikus epeúti carcinoma • Idős egyénben lappangva kialakuló fájdalmatlan elzáródásos sárgaság • A jobb és bal ductus hepaticus bifurcatiojánál (Klatskin-tumor) • A ductus choledochus-ban • A V. papillában
Kóroktana nem ismert Megelőző epevezeték kövesség és a cc között nincs szignifikáns kapcsolat Hajlamosít: • Primer sclerotisaló cholangitis • Idiop. gyulladásos bélbetegség • Ázsiában: Clonorchis sinensis (métely) fertőzés
Morfológia Makro • Infiltratív, körkörösen szűkítő vagy • exophyticus, polypoid növedék Mikro Desmoplasticus adenocc
V. papilla carcinoma
Kórjóslat: rossz A betegek a sebészi eltávolítás után ritkán érik még az 1 évet • Per continuitatem beszűrt a lig. hepatoduodenale • Áttétek a portalis nycs-kban a májban
A hasnyálmirigy pathologiája Gyulladások Daganatok Diabetes
Heveny hasnyálmirigygyulladás 80%: epekövességgel és/vagy alkoholfogyasztással kapcsolatos
Kóroktan Obstrukció D. choledochusban, V. papillában epekő ⇒ gátolt a d. pancreaticus ürülése + epés reflux ⇒acinuskárosodás
Acinuskárosodás • Alkohol • Trauma • Vírus (mumpsz) • Ischaemia, shock ⇓ acinuskárosodás
Emésztőnedv aktiváció a pancreasban
Emésztőnedv aktiváció Proteázok (tripszin)
Proteolízis
Lipázok
Enzimatikus zsírnecrosis
Elasztáz
Éremésztődés ⇒ vérzés
Cytokinek
IS gyulladás és vizenyő
(IL-1, IL-6, TNF, PAF)
Acut pancreatitis
Morfológia 1) Enyhe: heveny interstitialis (IS) pancreatitis FM: IS vizenyő + gócos enzimatikus necrosis
2) Kp. súlyos: acut necrotizáló pancreatitis intra- és peripancreatikus agyagsárga, ill. bevérzett gócok
3) Súlyos: acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis
A folyamat az egész pancreast magába vonja, az állományban confluáló necrosisok és vérzések
Acut necrotizáló-haemorrhagiás pancreatitis
A súlyos pancreatitis szövődményei 1 hét: SIRS systemás gyulladásos válaszreakció sy 2-6 hét: a necroticus pancreas baktériumokkal fölülfertőződik ⇒ sepsis > 6 hét: pseudocysta-képződés (1-3 cm): az elhalt és elfolyósodott pancreasrészeket granulatiós szövet határolja ⇒ spontán fertőződhet: pancreas abscessus
Pseudocysta heveny necrotizálóhaemorrhagiás pancreatitisben
Klinikum • Zsíros étkezést és alkoholfogyasztást követően hátba sugárzó intenzív epigastrialis fájdalom ⇒ súlyos esetekben „acut has sy” • Hasi UH: duzzadt pancreas • A serumban amiláz és lipáz ⇑, a felszabadult zsírsavak kalciumot kötnek ⇒ hypocalcaemia
Kimenet • Enyhe: nyomtalanul gyógyul • Kp. súlyos: gócos hegesedés, de funkcionális restitutio • Súlyos: shock, ARDS, heveny veseelégtelenség ischaemiás ATN miatt; bakterialis superinfectio ⇒ sepsis + DIC; a halálozás elérheti a 40%-t Túlélők: pseudocysták ⇒ abscessusok; pancreas elégtelenség: malabsorptio, diabetes
Idült pancreatitis • Ismétlődő enyhe-kp pancreatitises epizódok ⇒ fogyó parenchyma, helyén fibrosis
Pathogenesis • Idült alkoholfogyasztás (jobbára középkorú iszákos férfiak) • Kivezető csatorna stenosis kő, daganat, pancreas divisum (egy papilla minor és egy járulékos kivezető csatorna) miatt • Idiopathiás; ezek egy részében CFTR gén mutáció (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) a cystás fibrosis egyéb tünete nélkül
Morf. alkoholos idült pancreatitisben Makro: • Sorvadt, szívósan tömött pancreas • Tág, zegzugos lefutású nagy ductusokban szürkésfehér Ca-karbonát kövek • + pseudocysták
Tág ductusok, bennük kövek; sorvadt állomány
FM • Az exocrin állomány kiterjedt atrophiája
• Tág ductusokban fehérjedugók • Periductalisan gócos ly-s és mononucl. sejtes beszűrődés • + a Langerhans-szigetek sorvadása
Klinikum • Visszatérő vagy állandó enyhe-mérs. epigastrialis fájdalom • Pancreas insufficiencia ⇒ malabsorptio, steatorrhoea • + diabetes • Ha a hegesedés ráterjed a d. choledochusra vagy a V. papillára: enyhe sárgaság
Pancreasrák • Az exocrin állomány kis ductusaiból indul ki • Rákelőző: a ductalis dysplasia (pancreatic intraepithelial neoplasia; PanIN) • 7x gyakoribb dohányosokban • Csúcs: 60-70 év között
Leggyakrabban mutált gének Onkogén: K-RAS Tumor szuppresszor gén: p16, TP53, SMAD4
Morfológia Elhelyezkedés • 60% - fej, beszűri a V. papillát ⇒ icterus • 15% - test Tünetszegény, • 5% - farok májáttétek • 20% - diffusan
Pancreasfej cc (képalkotó eljárással nehéz az idült pancreatitistől elkülöníteni)
Ugyanennek az esetnek a májáttétei
FM: ductalis típusú adenocc, gyakran desmoplasticus, előszeretettel terjed perineuralisan
Pancreasrák terjedése • Per continuitatem beszűri a peritoneumot, a gyomrot, a lig. hepatoduodenale-t • Lymphogen áttétek: peripancreaticus nycs-k • Haematogen áttétek: máj, tüdő, csontok
Klinikum • Sokáig néma • Fájdalmatlan, mélyülő sárgaság - fej cc • Ha fájdalom - már áttétek • Migráló thrombophlebitis (Trousseaujel): farok és test cc • Igen rossz prognózis: 5 éves túlélés 5%
Tömlős pancreasdaganatok • Ritkák, jobbára idős nőkben • Cystadenoma multiloculare mucinosum • Cystadenocarcinoma multiloculare mucinosum • Cystadenoma multiloculare serosum
Cystadenoma multiloculare pancreatis
Cystadenocarcinoma multiloculare pancreatis
Szigetsejtes daganatok • Ritkák, a pancreasból, ill. a peripancreaticus szövetekből indulnak ki • Hormontermelő, vagy nem-funkcionáló daganatok • Insulinoma • Gastrinoma
Insulinoma • Magányos, < 20 mm, tokos • 90% adenoma; 10% adenocarcinoma • Éhezésre, fizikai igénybevételre hypoglycaemiás rohamok
Gastrinoma (Zollinger-Ellison sy) • Elhelyezkedés: pancreas, peripancreaticus szövetek, duodenumfal • A daganatok több mint fele a felfedezéskor invasiv, sőt áttétes is lehet • Hypergastrinaemia ⇒ extrém mennyiségű gyomorsósav elválasztás ⇒ a gyomorban és a patkóbélben multiplex peptikus fekély • Multiplex endocrin neoplasia (MEN) I része lehet
