Alcohol en zwangerschap

Syllabus Opdrachten en achtergrondinformatie bij eLearning e earning module

Alcohol en zwangerschap Verloskundigen (in ( opleiding)

De eLearning earning module is ontwikkeld met financiële steun van het Partnership Vroegsignalering Alcohol en Ros Robuust.

Een productie van:

Ontwikkeld in samenwerking met:

1

Deze eLearning is een productie van Mondriaan - Setheater - Voyart Films Film productie Richard Dols - Voyart Films Christiaan Verhoef Scenario An Geenen - Setheater Redactie (inhoudelijke begeleiding) Wilma Noteborn - Mondriaan Spel An Geenen Maria van Kouwen-Haacke Ruud Horrichs Presentatie Wilma Noteborn Naar een idee van/in opdracht van: GGZ-instelling Mondriaan

Voor deze productie zijn wij dank verschuldigd aan: - Dhr. Sjoerd van den Dam als Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige verbonden aan het Vincent van Gogh Instituut - Mevr. Dr. Miranda Laurant, Senior onderzoeker bij het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) UMC St Radboud en verbonden aan het Partnership Vroegsignalering Alcohol - Mevr. Kristel Zeeman, MSc, verloskundige en wetenschappelijk medewerker richtlijnontwikkeling bij de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) - Mevr. Mieke Aitink MSc, verloskundige en beleidsmedewerker Deskundigheidsbevordering Verloskundige bij de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) - Mevr. Marloes Raijer en mevr. Natascha Hebben, verloskundigen te Baarlo - Mevr. Drs. Sandy Swieringa en mevr. Judith van de Nobelen, beiden verbonden aan de afdeling Verslavingspreventie van Mondriaan, binnen het aandachtsgebied Kinderen van Verslaafde Ouders - Mevr. Kirsten Olie, moeder - Mevr. Ir. Nickie van der Wulp, onderzoekster bij STAP (het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid) - Dhr. Mr. Peter Evers MSc, teamleider Bachelor Verloskunde aan de Academie Verloskunde Maastricht - Mevr. Laura Bronneberg-van den Broek, verloskundige te Roermond. - Mevr. Vivianne Castermans en Mireille Waterval van Verloskundigenpraktijk Vita Maastricht - Mevr. Sanne Remeijsen, verloskundige in opleiding aan de Academie Verloskunde Maastricht - Mevr. Fleur Rutzerveld, verloskundige in opleiding aan de Academie Verloskunde Maastricht - Mevr. Cecile van Lümig, verloskundige in opleiding aan de Academie Verloskunde Maastricht voor hun inhoudelijke bijdrage aan de ontwikkeling van deze eLearning module. Meerssen, december 2012

2

Inhoudsopgave 1. Inleiding 2. Werkwijze 3. Leerdoelen 4. Doelgroep 5. Opdrachten 6. Achtergrondinformatie

Blz.

6.1 Gezondheid 6.1.1. Prevalentiecijfers a. Alcoholgebruik onder zwangere vrouwen b. Waarom drinken zwangere vrouwen alcohol? c. Hoe denken verloskundigen over het alcoholgebruik van zwangere vrouwen? 6.1.2 Risico’s alcoholgebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding a. Ernstige, levenslange gevolgen b. Geen veilige hoeveelheid alcohol c. Geen veilig moment voor alcoholgebruik d. Alcohol en mannelijke vruchtbaarheid e. Wat weten verloskundigen over de risico’s van alcoholgebruik? 6.2 Alcoholgebruik 6.3 Gedragsverandering 6.3.1. Hoe veranderen mensen hun gedrag? 6.3.2. Interventies om toe te passen bij zwangeren in de verschillende motivatiefases 6.3.3. De partner van de zwangere 6.3.4. Gemotiveerd maar toch niet kunnen veranderen? 6.3.5. Alcoholgebruik bij zwangeren bespreekbaar maken a. Waarom alcoholgebruik bespreekbaar maken? b. Gebruik ter sprake brengen 6.3.6. Kortdurende interventies bij zwangeren a. Protocol voor een adviesgesprek b. Protocol motiverend gesprek 6.3.7. Effectiviteit van kortdurende interventies a. Vroegtijdige herkenning b. Effectiviteit van kortdurende interventies c. Effectiviteit van kortdurende interventies bij vrouwen d. Effectiviteit van kortdurende interventies door verloskundigen 6.4 Motiverende gespreksvoering 6.4.1. Wat is motiverende gespreksvoering? 6.4.2. Wat is motivatie? 6.4.3. Wikken en wegen: ambivalentie 6.4.4. Hoe ga je te werk?

3

6.4.5. Wat als je maar 10 minuten hebt? 6.5 Wat als er toch meer aan de hand is? 6.5.1. Meer informatie en ondersteuning 6.5.2. Tips bij het stoppen of minderen 7. Kennistoets 7.5.1. Tien vragen om je kennis te testen 7.5.2. Antwoorden

4

1. Inleiding Deze syllabus behoort bij de eLearning voor verloskundigen (in opleiding), gericht op het vroegtijdig signaleren en bespreekbaar maken van alcoholgebruik bij (bijna) zwangere vrouwen en hun partner. Het gaat hierbij om het signaleren van alcoholgebruik bij zwangere vrouwen die voordat ze zwanger waren, niet excessief of problematisch dronken en tijdens de zwangerschap (kleine hoeveelheden) alcohol blijven drinken. In deze module krijg je als verloskundige (in opleiding) gedeeltes van een consult van een zwangere bij de verloskundige, tijdens verschillende fases van de zwangerschap te zien. De film dient met name ter bewustwording. Indien nodig of gewenst kun je aanvullende informatie opzoeken in deze syllabus De module behoort tot het facultatieve onderwijsaanbod van de opleiding tot verloskundige. De studiebelasting voor het doorlopen van deze module bedraagt maximaal 2 uur. De module sluit aan bij het onderwijs in het regulier curriculum van de opleiding wat betreft motiverende gespreksvoering en advisering over gezonde leefstijl tijdens de zwangerschap (waaronder ook de risico’s van alcoholgebruik). Voorkennis over motiverende gespreksvoering en de risico’s van alcoholgebruik tijdens preconceptie, zwangerschap en borstvoeding wordt dan ook als voldoende aanwezig verondersteld. De eLearning is ook goed te gebruiken door verloskundigen die al werkzaam zijn.

2. Werkwijze Je kunt de module stapsgewijs doorlopen. In de module zie je een aantal gesprekken die je als verloskundige met een zwangere vrouw kunt voeren over alcoholgebruik. De gesprekken worden gespeeld door acteurs. Er wordt op verschillende momenten gepauzeerd. Er wordt in een aantal cycli telkens via het geven van informatie (gezondheidsvoorlichting en motiverende gespreksvoering) toegewerkt naar een voorgespeeld gesprek met een zwangere vrouw, waarna je keuzemomenten voorgelegd krijgt over hoe jij het gesprek voort zou zetten. Het antwoord kun je invullen in deze syllabus. Als je klaar bent met de opdracht kun je de film weer starten en verder gaan met de module. In het filmpje wordt niet per vraag het juiste antwoord gegeven. Als je de film herstart na het invullen van een opdracht, wordt de scène waar de vraag over ging hervat en kun je zien hoe het gesprek verder zou kunnen verlopen, waarna er weer een nieuwe opdracht volgt. Op sommige momenten in de film krijg je van een deskundige antwoord op de vraag. Vervolgens gaat de film door naar een volgende scène met een bijbehorende opdracht. Je kunt het antwoord dus zelf afleiden uit het vervolg van de gespeelde scène. Kijk wat je hierin aanspreekt en hoe je dit in je eigen werk zou kunnen toepassen. Daarnaast tref je in deze syllabus allerlei achtergrondinformatie aan. Nog even vooraf: Voordat je aan de module begint, kun je misschien nog even stilstaan bij wat jij zelf als (toekomstig) verloskundige zou willen bereiken met het bespreekbaar maken van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Wat zou jouw doel zijn? □ Het volledig ontmoedigen van het drinken van kleine hoeveelheden alcohol? □ Het gebruik van alcohol zoveel mogelijk beperken? □ Het bespreekbaar maken en inventariseren van het drinkgedrag van de moeder en bewustwording creëren over de risico’s van drinken tijdens de zwangerschap? □ Het zaaien van twijfel over het gebruik van alcohol zodat de zwangere tot een gedegen beslissing kan komen? Ook zou je even stil kunnen staan bij de rol van je eigen alcoholgebruik. Welke rol speelt alcohol in jouw leven? Wat is jouw eigen standpunt ten opzichte van alcoholgebruik (tijdens

5

de zwangerschap): in welke mate beïnvloedt dit het bespreekbaar maken / informeren van de zwangere? Vul hieronder je antwoord in: Hoe staat het met je eigen alcoholgebruik, welke rol speelt alcohol in jouw leven?

Wat is jouw standpunt ten opzichte van alcoholgebruik (tijdens de zwangerschap)?

In welke mate beïnvloedt dit jouw bereidheid om alcoholgebruik met de zwangere (en haar partner) bespreekbaar te maken?

Op een schaal van 1 – 10: in hoeverre vind je het belangrijk om alcoholgebruik met de zwangere en haar partner bespreekbaar te maken? - Wat maakt dat je dit cijfer geeft en niet een lager cijfer? - Wat is er nodig om jezelf een hoger cijfer te geven (zodat je het (nog) belangrijker gaat vinden)?

Op een schaal van 1 – 10: in hoeverre denk je dat je in staat bent om alcoholgebruik met de zwangere en haar partner te bespreken? - Wat maakt dat je jezelf dit cijfer geeft en niet een lager cijfer? - Wat is er nodig om jezelf een hoger cijfer te geven (zodat je er (nog) beter in zou worden)?

Op een schaal van 1 – 10: in hoeverre ben je bereid om alcoholgebruik ook daadwerkelijk met de zwangere en haar partner te bespreken? - Wat maakt dat je jezelf dit cijfer geeft en niet een lager cijfer? - Wat is er nodig om jezelf een hoger cijfer te geven (zodat je er (nog) meer toe bereid zou zijn)?

6

3. Leerdoelen Deze module kent de volgende leerdoelen: 1. Het leren voeren van een motiverend adviesgesprek met een zwangere vrouw (en haar partner) die voor haar zwangerschap alcohol dronk en tijdens haar zwangerschap kleine hoeveelheden alcohol drinkt. 2. Meningsvorming ten aanzien van het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap en het belang van het bespreekbaar maken hiervan tijdens de zwangerschap met de zwangere vrouw en haar partner. De module is gebaseerd op de volgende uitgangsprincipes: - Leren door herhaling - Er wordt gewerkt conform de volgende stappen: 1. Weten – 2. Begrijpen/Willen – 3. Kunnen.

4. Doelgroep Deze module is bedoeld voor verloskundigen (in opleiding). De module kent de volgende rechtstreekse doelgroepen: - Alle zwangere vrouwen (met uitzondering van vrouwen die reeds onder behandeling zijn (geweest) vanwege alcoholafhankelijkheid) - De partner van de zwangere vrouw - In de module is vooral aandacht voor de hoogopgeleide (eigenwijze) zwangere vrouw, die voorafgaand aan de zwangerschap (redelijk) veel, sociaal gedronken heeft, met name wijn. Deze groep mist vaak tijdens de zwangerschap de smaak van wijn en is moeilijk te overtuigen dat 1 glaasje of slokje ook schadelijk kan zijn.

7

5. Opdrachten Veel succes met het doorlopen van de module. Start de film

Introductie door deskundige Op de DVD staan een viertal situaties waarover je vragen krijgt. Wil je een situatie nog eens terugkijken? Keer dan terug via het hoofdmenu. Binnen een situatie kun je ook altijd terugspoelen naar de vorige scène. Start de film

SITUATIE A: intakegesprek met zwangere vrouw De film begint bij het doorlopen van de vragenlijst tijdens de intake. De verloskundige vraagt eerst toestemming om over het onderwerp alcohol te praten. Dat is stap 1 bij motiverende gespreksvoering. Meer informatie over motiverende gespreksvoering vind je in deze syllabus. Hierin zit ook een stappenplan dat op maat gemaakt is voor jou: hoe kun je motiverende gespreksvoering als verloskundige gebruiken? Neem dit stappenplan erbij en start het gesprek via de startknop. Start de film

Vraag A1 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welk onderwerp? Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Start de film

Vraag A2 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welke onderwerp?

8

Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Maak eerst onderstaande vraag A3 en A4 alvorens de film te herstarten.

Vraag A3 Uitspraak van een collega verloskundige: “Die vrouw heeft daar duidelijk over nagedacht, prima toch! Wat kan ik daar nog aan toevoegen? Heel af en toe een slokje of een glaasje kan immers geen kwaad.” Hoe denk jij hierover? Is het bespreekbaar maken van alcoholgebruik een taak voor jou? Licht je antwoord hieronder toe.

Vraag A4 Er zijn allerlei voor- en nadelen te bedenken voor het bespreekbaar maken van het alcoholgebruik. Deze gelden voor jou als verloskundige, maar ook voor de zwangere. Vul hieronder in wat volgens jou de voor- en nadelen zijn: Voor de verloskundige Voordelen

Nadelen

9

Voor de zwangere Voordelen

Nadelen

In de syllabus vindt je meer uitleg over de voor- en nadelen van het bespreekbaar maken van alcoholgebruik. Ook lees je bij de achtergrondinformatie hoe je kunt omgaan met de ongerustheid van de zwangere vrouw die alcohol heeft gedronken toen ze nog niet wist dat ze zwanger was. Start de film

Vraag A5 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welk onderwerp? Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Start de film

Vraag A6 Hoe groot schat je de kans dat deze vrouw alcohol blijft drinken? Vul je antwoord hieronder in en licht toe waarom je dit denkt.

10

Ter overweging In deze casus vraagt de verloskundige of ze de zwangere vrouw nog een keer mag bellen de komende week. Het is goed om er vooraf over na te denken hoe je hier als verloskundige tegenover staat. Vind je dit tot jouw verantwoordelijkheid behoren? Als je jezelf hierin minder directief wilt opstellen kun je ook vragen of de zwangere jou wil bellen als ze nog vragen heeft. Een tussentijds telefonisch contact is te overwegen aangezien in het begin van de zwangerschap de controles minder frequent zijn. Het zou jammer zijn als bij de volgende afspraak, doorgaans vier weken later, blijkt dat de vrouw het nog steeds moeilijk vindt om niet of minder te drinken. Op basis van je gesprek met de zwangere kun je uiteraard ook een inschatting maken of je zelf wilt bellen of niet. Een andere mogelijkheid is om een zwangere te verwijzen naar websites als www.minderdrinken.nl. Hoe denk jij hierover? Vul je antwoord hieronder in.

Start de film

Vraag A7 Lees de informatie over de stadia van gedragsverandering in deze syllabus. Vervolgens willen we je vragen om onderstaande uitspraken van een zwangere te koppelen aan verschillende stadia van gedragsverandering: Uitspraak zwangere vrouw

Deze vrouw bevindt zich waarschijnlijk in het volgende stadium van gedragsverandering: - Voorbeschouwing - Overwegen - Beslissen - Uitvoeren - Volhouden - Terugvallen

Mijn moeder begon er gisteren ook al over! Ik dacht dat af en toe een glaasje geen kwaad kan? Ik heb gisteren nog een artikel in de krant gelezen dat uit onderzoek blijkt dat af en toe een glaasje geen kwaad kan. Ik heb me voorgenomen om 9 maanden niet te drinken. Ik drink niet tijdens de zwangerschap. Hoe erg is het dat ik heb gedronken toen ik nog niet wist dat ik zwanger was? Ik vind een wijntje op zijn tijd wel lekker. Ik kijk soms wel uit naar het moment dat ik niet meer zwanger ben. Dan kan ik toch nog even met een roseetje van de zomer genieten. Ook tijdens de borstvoeding wil ik verstandig met alcohol om gaan.

11

Mijn man zegt dat ik goed voor de baby en mijzelf moet zorgen. Einde gesprek 1 met zwangere.

SITUATIE B VERVOLGAFSPRAAK BIJ DE VERLOSKUNDIGE Start de film

Vraag B1 Stel je voor: je wilt het onderwerp alcoholgebruik graag weer ter sprake brengen in dit volgende gesprek. Hoe pak je dat aan? Vul mogelijke insteken om terug te komen op alcoholgebruik hieronder in:

Start de film

Vraag B2 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welk onderwerp? Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Start de film

Vraag B3 Welke tips kun je aan deze vrouw geven? Vul je antwoord hieronder in:

12

Start de film Einde gesprek 2 met zwangere

SITUATIE C Vervolgafspraak met zwangere die zelf vraagt naar tips om niet te drinken Start de film

Vraag C1 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welk onderwerp? Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Start de film

Vraag C2 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welk onderwerp? Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Start de film

13

Vraag C3 Lees de achtergrondinformatie in de syllabus over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en accentueer de stukken die jij als verloskundige kunt gebruiken in je gesprekken met een zwangere vrouw. Noteer ook zoveel mogelijk tips die je wilt doorgeven aan zwangere vrouwen. Ook in de toekomst kun je hier tips noteren die je krijgt van collega’s of die je hoort van zwangere vrouwen. Vul de tips hieronder in:

Einde gesprek 3 met zwangere

SITUATIE D: Intake met zwangere en partner Start de film

Vraag D1 Wat doe je? a. Stel je een verdiepende vraag? Zo ja, welke? b. Geef je achtergrondinformatie? Zo ja, welke? c. Ga je met een vervolgvraag door naar een ander onderwerp? Zo ja, naar welk onderwerp? Welke van deze mogelijkheden kies jij? Licht je antwoord hieronder toe.

Start de film

14

Vraag D2 Welke vraag zou je nu kunnen stellen als je uitgaat van motiverende gespreksvoering? Vul je antwoord hieronder in:

Start de film Vraag D3 In welk stadium van gedragsverandering bevindt de partner zich volgens jou? Vul je antwoord hieronder in.

Hoe zou je de partner bij het stoppen/minderen kunnen betrekken?

Hoe zou je omgaan met partner die het niet nodig vindt dat de zwangere stopt met drinken?

15

Wat is jouw mening: mag je ook naar het alcoholgebruik vande partner vragen? Vul hieronder je antwoord in en licht je antwoord toe.

De antwoorden op vraag D3 vind je in de achtergrondinformatie in de syllabus. Einde gesprek 4 met zwangere en partner Start de film

Vraag D4 Maak nu de afsluitende toets achter in je syllabus. Start de film

SLOTWOORD Hiermee zijn we aan het einde gekomen van deze module. Hopelijk heb je veel geleerd. Mocht je nog vragen hebben, neem dan zeker contact op met de in deze syllabus genoemde deskundigen in jouw regio. Start de film Veel succes met het voeren van motiverende gesprekken met zwangere vrouwen over hun alcoholgebruik; een kortdurende interventie, die niet veel tijd hoeft te kosten.

16

6. Achtergrondinformatie 6.1 Gezondheid 6.1.1. Prevalentiecijfers a. Alcoholgebruik onder zwangere vrouwen Alcoholgebruik onder zwangere vrouwen in Nederland Van de vrouwen drinkt 88% alcohol in de periode voordat zij zwanger willen worden. Uit 1 onderzoek van STAP blijkt dat ruim tweederde (67%) van de vrouwen met een zwangerschapswens alcohol blijft drinken. Van de vrouwen die niet stoppen met drinken, stopt 55% op het moment dat zij ontdekt dat zij zwanger is. Aangezien dit na gemiddeld 5 weken is, kan in de eerste kritieke periode van de ontwikkeling van de foetus al ernstige schade zijn aangericht door alcohol. Van de in voornoemd onderzoek bevraagde zwangere vrouwen heeft 46% wel eens gedronken tijdens de zwangerschap en 32% geeft aan niet te zijn gestopt met drinken van alcohol tijdens de zwangerschap. Deze percentages zijn te vergelijken met de 35-50% 2 schatting uit het rapport van de Gezondheidsraad (2005) . De vrouwen die zwanger willen worden, drinken gemiddeld ongeveer vier glazen per week en 35% drinkt vijf of meer glazen per week oplopend tot 10 glazen. Vrouwen die zwanger zijn, maar nog niet bij de verloskundige zijn geweest, drinken gemiddeld 3 glazen per week. Opvallend is dat 32% van deze groep vrouwen 5 glazen of meer per week drinkt. Gedurende de hele zwangerschap wordt gemiddeld tussen de 1 en 2 glazen per week gedronken, waarbij een aantal vrouwen 3 tot 4 glazen alcohol per week drinkt en in de laatste maanden 5 tot 6 glazen. Factoren die alcoholgebruik tijdens de zwangerschap bepalen Internationaal onderzoek naar het alcoholgebruik van zwangere vrouwen laat zien dat er bepaalde factoren gerelateerd zijn aan alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. De kans dat een vrouw alcohol gebruikt tijdens de zwangerschap is groter naarmate ze - ouder is, - een hogere opleiding en hoger inkomen heeft en 3 - meer alcohol dronk voor de zwangerschap . 4

Onderzoek (ABCD-studie) onder Amsterdamse zwangere vrouwen laat zien dat autochtone vrouwen, hoogopgeleide en vrouwen in de leeftijd van 30-39 jaar het vaakst rapporteren in de week voorafgaand aan het onderzoek alcohol te hebben gebruikt. Onder autochtone vrouwen neemt het percentage dat alcohol gebruikt, toe, naarmate de zwangerschap vordert. In dit onderzoek (waarvan de gegevens omdat deze allemaal verzameld werden in de regio Amsterdam niet gegeneraliseerd kunnen worden naar het alcoholgebruik van zwangere vrouwen in Nederland in het algemeen) geeft iets minder dan 20% van de zwangere vrouwen aan in de afgelopen week alcohol te hebben gedronken op een consumptieniveau van minder dan gemiddeld 1 glas per dag. Rond de kerstdagen en nieuwjaarsvieringen is het percentage zwangere vrouwen dat de afgelopen week alcohol heeft gebruikt, hoger, namelijk 31%. 5

Recent onderzoek onder ruim 400 zwangere vrouwen in Nederland laat zien dat vrouwen die alcohol hadden gedronken tijdens hun zwangerschap in vergelijking tot vrouwen die geen alcohol hadden gedronken: - ouder waren - een hogere opleiding hadden - een hoger inkomen hadden - minder complicaties hadden in een eerdere zwangerschap - een hoger alcoholgebruik hadden vóór de zwangerschap - minder vaak het advies van hun verloskundige hadden gehad om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap - zich minder bewust waren van de risico’s van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap - minder voordelen en meer nadelen zagen van het niet-drinken tijdens de zwangerschap

17

-

-

minder sociale druk hadden (dat wil zeggen, hun partner, vrienden en familie hadden minder vaak de norm dat het beter was om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap, ze hadden minder vaak vrienden en familie die zelf geen alcohol dronken tijdens de zwangerschap, ze kregen minder vaak steun van partner, vrienden en familie om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap) een lagere eigen effectiviteit hadden (dat wil zeggen, ze hadden het idee dat ze minder goed in staat waren om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap).

Alcoholgebruik door de partner van de zwangere Ander onderzoek laat zien dat de partner een rol speelt bij het alcoholgebruik van een 6 zwangere vrouw. Een studie liet bijvoorbeeld zien dat zwaar drinken van de partner samenhing met alcoholgebruik van de zwangere vrouw. En een interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen bleek effectiever, als de partner erbij betrokken 7 werd . Ook onderzoek op het gebied van roken laat zien dat de steun van de partner 8 belangrijk is om gedragsverandering bij de zwangere vrouw tot stand te brengen . 9

In een ander recent onderzoek rapporteerden partners over het algemeen dat ze hun zwangere vrouw in grote mate steunden om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap. Een analyse van de steun van de partner liet zien dat partners meer steun verleenden naarmate ze - ouder waren - het belangrijker vonden dat hun zwangere vrouw geen alcohol dronk - zich meer bewust waren van de risico’s van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap - de norm hadden dat een vrouw geen alcohol zou moeten drinken tijdens de zwangerschap - en minder druk voelden om de vrouw te steunen. Analyses van de gegevens van koppels uit dit onderzoek lieten zien dat vrouwen die geen alcohol dronken vaker een partner hadden met de norm dat een vrouw geen alcohol zou moeten drinken tijdens de zwangerschap of vaker een partner hadden die veel steun gaf. Alcoholgebruik en de termijn van de zwangerschap Volgens cijfers van genoemde ABCD-studie blijkt het percentage autochtone vrouwen dat recent alcohol gebruikt, aanmerkelijk toe te nemen naarmate de zwangerschap vordert. Van de vrouwen die 10 weken of minder zwanger zijn, gebruikt 21% alcohol. Bij 11-20 weken is dat percentage 27%, bij 21-30 weken 36% en bij 31-45 weken 31%. Mogelijk is deze bevinding het gevolg van de wijdverspreide misvatting dat alcoholgebruik vooral schadelijk is voor het ongeboren kind in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Bij allochtone vrouwen wordt het verband tussen zwangerschapsduur en alcoholgebruik niet gevonden. Dat komt omdat het grootste deel van deze groep pas laat in de zwangerschap aan het onderzoek deelnam en een veel lager percentage van hen aclohol gebruikt. Culturele achtergrond Uit genoemd ABCD-onderzoek blijkt dat het percentage zwangere vrouwen dat aangeeft recent alcohol te hebben gebruikt, het hoogst is bij de Nederlandse vrouwen en het laagst bij de Turkse en Marokkaanse vrouwen. Ook kan uit dit onderzoek worden geconcludeerd dat autochtone vrouwen vaker aangeven een alcoholadvies van hun arts en/of verloskundige te hebben ontvangen dan allochtone vrouwen. Bij autochtone vrouwen is dat ongeveer bij 75% het geval. Bij allochtone vrouwen blijkt slechts ongeveer 50% een alcoholadvies te krijgen. Reden voor het niet krijgen van een alcoholadvies is bij sommige groepen het geringe alcoholgebruik van de vrouwen, daarnaast speelt een gebrekkige beheersing van de Nederlandse taal een rol. b. Waarom drinken zwangere vrouwen alcohol? 10 Uit onderzoek van de Universiteit Maastricht en STAP blijkt dat vrouwen die alcohol dronken tijdens hun zwangerschap, vóór de zwangerschap meer en vaker alcohol dronken, zich minder bewust waren van de risico’s van alcoholgebruik en vaker moeilijke situaties ervoeren om geen alcohol te drinken dan de vrouwen die geen alcohol dronken tijdens hun zwangerschap.

18

Uit voornoemd kwalitatief onderzoek blijkt dat vrouwen die gestopt waren met alcohol drinken, zich meer bewust leken van de risico’s dan de vrouwen die waren blijven drinken. De vrouwen die waren blijven drinken, dachten dat alcohol niet per se schadelijk was. Van de vrouwen die wel gestopt waren, was een deel er van overtuigd dat alcohol heel schadelijk is voor het ongeboren kind. Een enkeling die gestopt was, wist niet of alcohol zo schadelijk is voor het ongeboren kind, maar dronk toch voor de zekerheid niet. De vrouwen die complicaties hebben gehad bij een eerdere zwangerschap dronken geen alcohol, omdat ze alle risico’s op beschadigingen van het ongeboren kind wilden vermijden. Voor- en nadelen van alcoholgebruik De respondenten in dit onderzoek gaven aan dat ze de bescherming van de gezondheid van het ongeboren kind het belangrijkste voordeel van geen alcohol drinken tijdens de zwangerschap vonden. Andere voordelen waren het altijd kunnen autorijden na een feestje en geen kater hebben. Een nadeel dat door een aantal vrouwen genoemd werd, was dat het minder gezellig is op feestjes als je niet kan drinken. En geen alcohol drinken kon het nadeel hebben dat andere mensen vermoedden dat de vrouw zwanger is, terwijl de zwangere vrouw dat aan het begin van de zwangerschap nog graag voor zichzelf wilde houden. Zwangere vrouwen die stopten met het gebruik van alcohol, vonden het prettig als de sociale omgeving respect had voor deze keuze. Ze ervoeren dat weinig mensen bij hen aandrongen om toch een drankje te drinken. En als ze al onder druk gezet werden door anderen om toch alcohol te drinken, hadden ze geen moeite om dit het hoofd te bieden. Over het algemeen konden de vrouwen weinig situaties bedenken waarin het moeilijk was om niet te drinken. De meeste moeite hadden ze met sociale situaties zoals feestjes en etentjes met vrienden. Dit waren juist ook de situaties waarin de vrouwen die niet gestopt waren met drinken, nog steeds een (half) glaasje meedronken. De vrouwen die voor hun zwangerschap al weinig dronken, kenden geen situaties waarin het moeilijk was om niet te drinken. Geen van de vrouwen uit dit onderzoek had vóór de zwangerschap een plan gemaakt om het gewenste gedrag vol te houden. Ook hadden de stellen onderling niet of nauwelijks besproken wat ze vonden van het drinken van alcohol tijdens de zwangerschap. Alle respondenten gaven aan dat ze geen moeite hadden om hun motivatie in gedrag om te zetten en hun voornemens vol te houden. Dus, de vrouwen die zich hadden voorgenomen om helemaal geen alcohol te drinken, waren erg gemotiveerd om dit vol te houden. Maar ook de vrouwen die zich hadden voorgenomen om wel te blijven drinken, maar wel minder dan voor de zwangerschap, waren erg gemotiveerd om dit vol te houden. c. Hoe denken verloskundigen over het alcoholgebruik onder zwangere vrouwen? 11 Uit onderzoek van STAP blijkt dat verloskundigen alcoholgebruik bij het intakegesprek bespreken. Dat is vrij laat. De intake vindt over het algemeen plaats in week 6 tot 8. Alcoholgebruik in de eerste weken van de zwangerschap kan ook tot schade leiden. Bij een ontkennend antwoord tijdens de intake werd verder, gedurende de hele zwangerschap, geen mondeling advies gegeven. Bij een bevestigend antwoord werd over het algemeen tijdens de intake geadviseerd om helemaal geen alcohol te drinken. Sommige verloskundigen raadden beperkt alcoholgebruik bij een bijzondere gelegenheid niet af. Verloskundigen die in dit onderzoek werden bevraagd, veronderstelden dat slechts een klein deel (variërend van 0-10%) van hun cliënten alcohol dronken. Van allochtone vrouwen van Turkse en Marokkaanse afkomst werd verondersteld dat ze helemaal geen alcohol dronken. De maximale schatting van 10% door de verloskundigen, is veel lager dan de 3550%, de schatting van de Gezondheidsraad van het aantal zwangere vrouwen dat alcohol blijft drinken. In overeenstemming met de hogere schatting van de Gezondheidsraad meldden verloskundigen dat ze niet helemaal zeker waren of de cliënten eerlijk zijn over hun alcoholgebruik. De verloskundigen gaven aan het moeilijk te vinden om de waarheid over het alcoholgebruik te achterhalen. 12

Ander onderzoek van STAP onder 25 zwangere vrouwen en 9 partners liet zien dat zwangere vrouwen die alcohol gebruikten dit over het algemeen niet aan de verloskundige vertelden. Bovendien vonden ze dat de verloskundige niet goed in staat was geweest om het alcoholgebruik van de zwangere vrouw te achterhalen. Ze hadden wel veel vertrouwen in de verloskundige op het gebied van alcohol en zwangerschap. Partners bleken geïnteresseerd

19

te zijn in het onderwerp alcohol en zwangerschap en ze vonden dat de verloskundige hen te weinig betrok bij de voorlichting hierover. Partners gaven aan dat zij minder strikte normen hadden dan hun vrouw: zij vonden dat de vrouw af en toe best wel alcohol mocht drinken, ook al vond zijn vrouw dat zelf niet. Verloskundigen schatten het alcoholgebruik van hun cliënten dus over het algemeen te laag in. We raden je dan ook aan om informatie over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap aan alle vrouwen te verstrekken. Ook als zij bij de intake aangeven dat ze geen alcohol drinken. Zo wordt een grotere groep bereikt. Wees je ervan bewust dat het heel moeilijk is om de ‘waarheid’ over iemand’s alcoholgebruik te achterhalen. Het gaat er bij het geven voorlichting over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap echter ook niet om de waarheid te achterhalen, maar om het gesprek over alcohol met de zwangere (en haar partner) aan te gaan en om bewustwording over de risico’s en het belang van het naleven van de nulnorm tijdens de zwangerschap. Lees hierover ook meer in het advies van de Gezondheidsraad en de informatie over motiverende gespreksvoering.

6.1.2. Risico’s alcoholgebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding13

Standpunt Gezondheidsraad en Risico’s alcoholgebruik De Gezondheidsraad14 stelt dat er geen veilige ondergrens is voor het drinken van alcohol waarvan met zekerheid gezegd kan worden dat er geen effect is op de vrucht en op de zwangerschap. Het beste advies voor vrouwen die zwanger willen worden, zwanger zijn of borstvoeding geven, luidt: drink geen alcohol om zo alle alcoholgerelateerde risico’s uit te sluiten. Dit is de zogenaamde ‘nulnorm’. Dit advies is overgenomen door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (2008). De risico’s en de ernst van de effecten van alcohol nemen toe naarmate de moeder vaker en 15 meer per gelegenheid drinkt . a. Ernstige, levenslange gevolgen Alcoholgerelateerde aandoeningen De term Foetaal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) dekt het gehele gebied van defecten 16 door prenatale alcoholblootstelling . Blootstelling aan alcohol tijdens de ontwikkeling van de foetus kan in het meest ernstige geval leiden tot het Foetaal Alcohol Syndroom (FAS). De diagnosecriteria voor FAS zijn: - groeiachterstand - afwijkende gelaatskenmerken en neurologische afwijkingen. Partiële vormen van deze aandoening kunnen zijn: - Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (ARND; gedrags- en/of cognitieve stoornissen) - Alcohol-Related Birth Defects (ARBD; lichamelijke afwijkingen zoals hart- en/of orgaanproblemen). Alcoholgerelateerde aandoeningen worden niet altijd als zodanig herkend. Kinderen bij wie de invloed van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap niet onderkend wordt, kunnen onjuist 17 18 gediagnosticeerd worden met ADHD , autisme en/of PDD-NOS . Ook als wel bekend is dat een moeder tijdens de zwangerschap alcohol heeft gedronken, stellen artsen mogelijk niet de

20

juiste diagnose van FASD, vanwege tijdgebrek, onvoldoende deskundigheid of uit vrees voor 19 stigmatiseren . Levenslange effecten Alcoholgerelateerde aandoeningen als gevolg van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap zijn permanent van aard en kunnen de levenskwaliteit tot in het volwassen leven sterk 20 aantasten . Effecten op de baby kunnen zich vlak na de geboorte uiten in veel huilen, slaapstoornissen, het langzamer reageren op prikkels uit de omgeving en minder snel 21 kalmeren na een moment van opwinding . De effecten kunnen in de kinderjaren tot uitdrukking komen in een lager IQ, sociale problemen en hyperactiviteit. Ook is aangetoond dat alcoholgebruik tijdens de zwangerschap leidt tot een verhoogd risico op een bepaalde vorm van kinderleukemie (acute myeloid 22 leukemia, AML ). Op oudere leeftijd kunnen er vooral problemen optreden in de sociale 23 omgang en is er een toegenomen risico op alcoholisme en psychische problemen . Risico op spontane abortus, vroeggeboorte en een doodgeboren kind Alcoholgebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot een hoger risico op spontane abortus 24 tussen de zesde en zestiende week . Hoe meer alcohol wordt gedronken tijdens de 25 zwangerschap des te groter is het risico op een vroeggeboorte . Ook is er een relatie 26 aangetoond tussen alcoholgebruik en de kans op een doodgeboren kind . b. Geen veilige hoeveelheid alcohol Het is nooit met zekerheid te zeggen welke hoeveelheid alcohol tijdens de zwangerschap leidt tot welke schade. Wel is aangetoond dat hoeveelheid en frequentie van het alcoholgebruik effect hebben op de mate waarin er schade bij het ongeboren kind optreedt: 27 naarmate de moeder meer en vaker drinkt nemen de risico’s toe . Maar ook het aantal zwangerschappen, leeftijd, gewicht en voeding van de moeder zijn van invloed op de risico´s 28 bij het ongeboren kind . Naarmate een vrouw meer zwangerschappen heeft gehad, ouder en kleiner is en ongezonder eet, hoe risicovoller alcoholgebruik tijdens de zwangerschap is. Ook de snelheid waarmee alcohol door het lichaam van de moeder en de foetus wordt 29 afgebroken, is van invloed op de schadelijkheid van alcohol voor het ongeboren kind . Er zijn ook beschermende factoren bij prenataal alcoholgebruik, zoals genetische factoren: 30 het bezitten van het ADH1 B*3 allel werkt beschermend . Echter, voor zowel de risicofactoren als voor de beschermende factoren geldt dat ze niet op individueel niveau te bepalen zijn. Immers, niet alle factoren zijn bekend, de interactie tussen de factoren is onbekend en bepaalde kenmerken van de foetus zijn voor de geboorte niet vast te stellen. Er is ook onderzoek dat laat zien dat licht alcoholgebruik (in het betreffende onderzoek gedefinieerd als 1-2 standaardglazen per week of per keer) geen effect of zelfs een negatief 31 effect had op gedragsproblemen bij kinderen van 5 jaar . Echter, het gaat ook hier om een effect op groepsniveau. Deze gegevens zeggen dus niks over de individuele risico- en beschermende factoren. Van vrouwen die 1-2 standaardglazen per week drinken is bekend dat zij vaak een hogere sociaal economische status hebben. Bij hun kinderen komen gedragsproblemen over het algemeen minder vaak voor. Bovenstaande bevinding wil dus niet zeggen dat alcoholgebruik tijdens de zwangerschap niet schadelijk kan zijn. c. Geen veilig moment voor alcoholgebruik Vóór de zwangerschap (preconceptie) Het beste voor een vrouw die een zwangerschap overweegt, is direct te stoppen met alcoholgebruik. Verschillende onderzoeken laten zien dat alcoholgebruik tijdens de preconceptiefase kan leiden tot verminderde vruchtbaarheid en een groter risico op 32 miskramen . Bovendien kunnen vrouwen op zijn vroegst pas twee weken na het moment van conceptie weten dat ze zwanger zijn, waardoor de kans bestaat dat een vrouw drinkt gedurende deze eerste twee weken zonder dat ze weet dat ze zwanger is. Ook alcoholgebruik in deze eerste 33 twee weken kan schade aan de foetus veroorzaken .

21

Tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap is er geen veilige hoeveelheid van alcoholgebruik. Na inname, verdeelt alcohol zich over al het lichaamsvocht van de zwangere vrouw. Het 34 alcoholpromillage in het bloed van de foetus wordt even hoog als dat van de moeder . Alcohol heeft invloed op de celdeling, waardoor schade kan worden toegebracht aan de embryo of foetus. In het eerste trimester kan alcohol leiden tot misvorming van organen, zoals hart, armen, ogen, etc. In het tweede en derde trimester kan alcoholgebruik leiden tot het achterblijven van de groei en neurologische defecten. Doordat het centraal zenuwstelsel zich e gedurende de gehele zwangerschap (en ver daarna; tot het 24 levensjaar) ontwikkelt, kan 35 alcohol op elk moment schadelijk zijn . Alcohol en borstvoeding Als een vrouw borstvoeding geeft, kan ze beter geen alcohol drinken. Het is een fabeltje dat (bruin) bier goed is voor de borstvoeding: alcohol in de moedermelk kan leiden tot 36 geïrriteerdheid bij de baby en minder willen drinken . Ook de toeschietreflex en 37 melkproductie kunnen afnemen . Bovendien kan alcohol in de moedermelk de hersenen 38 39 beschadigen en het slaap- waakpatroon van de baby verstoren . Als een vrouw toch alcohol wil drinken, dan wordt aangeraden om per standaardglas alcoholhoudende drank (bevat ongeveer 12 ml pure alcohol) ongeveer 2 uur te wachten met de volgende 40 borstvoeding, totdat de alcohol volledig is afgebroken . Een andere mogelijkheid is schone melk af te kolven en te geven als de moeder alcohol in het lichaam heeft. d. Alcohol en mannelijke vruchtbaarheid 41 Uit onderzoek van de Gezondheidsraad blijkt dat er aanwijzingen zijn dat alcoholgebruik van 42 de man de vruchtbaarheid verkleint en de kans op een miskraam en foetale sterfte vergroot . Daarnaast zijn er aanwijzingen dat zonen van moeders die alcohol gebruikten tijdens de 43 zwangerschap, vaker een verminderde spermakwaliteit op latere leeftijd hebben . e. Wat weten verloskundigen over de risico’s van alcoholgebruik? 44 Uit onderzoek van STAP blijkt dat het kennisniveau van de ondervraagde verloskundigen over alcohol en zwangerschap laag was. De verloskundigen waren niet goed op de hoogte van wat de invloed is van alcohol op cellulaire processen die plaatsvinden tijdens de prenatale ontwikkeling, van de effecten van prenataal alcoholgebruik en ze wisten niet goed welke kenmerken bepalend zijn voor FAS. Bovendien was hen onbekend dat de invloed van alcohol niet bij iedere moeder en foetus hetzelfde is. De verloskundigen gaven ook regelmatig onjuiste informatie aan cliënten. Ten onrechte vertelden verloskundigen hun cliënten bijvoorbeeld dat alcohol in de eerste weken (voor de placentavorming) niet schadelijk is, omdat alcohol de ongeboren baby niet kan bereiken. De belangrijkste bronnen van informatie over alcohol en zwangerschap waren voor de verloskundigen de opleiding, de KNOV en de media. Bij tegenstrijdige informatie van de KNOV en de media werd de informatie van de KNOV betrouwbaarder gevonden. 45

Ook uit ander onderzoek blijkt dat de geïnterviewde verloskundigen tijdens de intake altijd naar alcoholgebruik vragen. Ze maakten nooit mee dat een zwangere vrouw aangeeft dat zij drinkt. Soms wordt wel gezegd dat in het verleden gedronken werd of dat men af en toe een glaasje neemt. Na de intake komt alcoholgebruik niet meer standaard ter sprake. In twee praktijken werd ook gevraagd naar het alcoholgebruik van de partner. Alle geïnterviewde verloskundigen gaven het advies dat je tijdens de zwangerschap niet moet drinken. De meeste verloskundigen hadden het idee dat alcoholgebruik tijdens de zwangerschap niet voor komt. Zwangeren geven bijvoorbeeld wel aan dat ze roken of dat ze drugs gebruiken, maar alcohol komt weinig ter sprake. Veel verloskundigen concluderen dan ook dat er dus waarschijnlijk geen probleem is. Het signaleren van alcoholgebruik richt zich volgens dit onderzoek met name op de partner. Signalen zijn dan afwijkend gedrag, het ruiken van alcohol (vroeg op de dag) of signalen die de vrouw geeft. Het is moeilijk om het bij de partner bespreekbaar te maken. De timing is lastig, omdat de verloskundige de partner weinig ziet, bovendien wordt het vaak ontkend. De verloskundigen geven aan niet te weten hoe hiermee om te gaan.

22

De geïnterviewde verloskundigen gaven aan geen moeite te hebben om te vragen naar alcoholgebruik bij de zwangeren, maar vroegen zich af of ze het wel goed doen, omdat ze altijd ontkennende antwoorden krijgen. Over de signalering van alcoholgebruik bij partners waren ze wel wat onzekerder. In het onderzoek bleef het onduidelijk of het de geïnterviewde verloskundigen lukt om vervolgstappen, zoals motiveren en verwijzen, te zetten, omdat ze aangeven hier nooit mee te maken te krijgen. De geïnterviewde verloskundigen gaven aan dat behoefte te hebben aan scholing en dan met name op het gebied van kennis en vaardigheden om te signaleren, het onderwerp bespreekbaar te maken en te begeleiden. Ook bleek er behoefte aan uitwisseling met andere collega-verloskundigen en ketenpartners. Uit het voorgaande blijkt dat de kans groot is dat je te maken krijgt met collegaverloskundigen die niet altijd dezelfde informatie verstrekken. Door met je collega’s over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap en de informatie daarover te praten, kunnen jullie van elkaar leren. Uniforme informatie is belangrijk voor zwangere vrouwen. Wederom uit onderzoek van 46 STAP blijkt dat zowel de vrouwen die waren gestopt met drinken als de vrouwen die waren blijven drinken tijdens hun zwangerschap zich geen van allen konden herinneren dat de verloskundige de schadelijkheid van alcohol had benadrukt. Een aantal respondenten vertelde verschillende informatie te hebben gekregen van verschillende professionals; de verloskundige had dan bijvoorbeeld gezegd dat het onverstandig was om alcohol te drinken, terwijl de huisarts zei dat één glaasje niet schadelijk was.

6.2. Alcoholgebruik Mensen die alcohol gebruiken doen dat vaak, omdat ze het lekker en gezellig vinden. Hoewel er geen norm voor veilig gebruik bestaat, hoeft alcoholgebruik niet altijd een probleem te zijn. Belangrijk is te weten dat er verschillende gebruiksvormen bestaan: - Geen gebruik Vraag ook na of de vrouw en haar partner voor de zwangerschap niet dronken! - ‘Verantwoord’ gebruik De norm voor verantwoord gebruik ligt voor gezonde mannen bij 1-2 standaardglazen per dag en voor gezonde vrouwen bij 1 standaardglas per dag. Ook zijn er bij voorkeur 2 alcoholvrije dagen per week. Uiteraard geldt deze norm niet voor zwangere vrouwen. Deze fase wordt ook wel genormeerd of sociaal gebruik genoemd. - Overmatig gebruik Mannen die meer dan 14 glazen per week drinken en vrouwen die meer dan 7 glazen drinken. Deze fase wordt ook vaak sociaal gebruik genoemd, omdat de drinkers zelf vaak nog geen nadelige gevolgen ervaren. 47 - Bingedrinken Bingedrinken is een drinkpatroon waarbij in korte tijd veel alcohol wordt gedronken. Binnen enkele uren drinkt de man 6 of meer glazen en de vrouw 4 of meer glazen. Er is een groot risico op acute gezondheidsschade. 48 - Probleemdrinken Bij probleemdrinken is er sprake van drinken boven een bepaalde drempel. Daarnaast zijn er problemen op één of meerdere van de volgende gebieden: - Gewoontevorming / psychische afhankelijkheid - Symptomatisch drinken (symptomen vanwege alcoholgebruik) - Problemen met omgeving - Gezondheidsproblemen, ongelukken - Kater en dronkenschap, o.a. black out

23

-

Afhankelijkheid Als iemand afhankelijk is van alcohol voldoet deze aan minimaal 3 van onderstaande 49 criteria: - Tolerantie - Onthoudingsverschijnselen - Onvrede over het gebruik - Tevergeefse stoppogingen - Veel tijd nodig voor herstel - Opgeven of verminderen van sociale en beroepsmatige activiteiten - Doorgaan met drinken ondanks de gevolgen

De eLearning richt zich op vrouwen (en mannen) die voor de zwangerschap alcohol dronken, maar daar geen problemen door ondervonden. Houd er rekening mee dat alcoholgebruik (ongemerkt) tot een gewoonte kan worden en dat gewoontes moeilijk te doorbreken zijn voor zowel de vrouw zelf als ook voor haar partner. Zeker in situaties waarin zij gewend zijn alcohol te drinken (bijvoorbeeld als er lekker is gekookt, tijdens feestjes, etc) kan het moeilijk 50 zijn niet te drinken. Uit onderzoek blijkt dat vrouwen die tijdens hun zwangerschap bleven drinken, voor hun zwangerschap meer en vaker alcohol dronken, zich minder bewust waren van de risico’s en vaker moeilijke situaties ervoeren om geen alcohol te drinken, dan vrouwen die geen alcohol dronken tijdens de zwangerschap. Deze eLearning gaat niet specifiek over bingedrinken. Vrouwen die in korte tijd grote hoeveelheden alcohol drinken, doen dat doorgaans alleen als zij nog niet weten dat zij zwanger zijn. Drinkt de zwangere vrouw wel min of meer bewust grotere hoeveelheden alcohol, dan is er meestal meer aan de hand. Het gaat in deze eLearning om vrouwen die kleine hoeveelheden alcohol blijven drinken tijdens hun zwangerschap. Uit hetzelfde onderzoek van STAP blijkt namelijk dat vrouwen die voor de zwangerschap (redelijk) veel dronken, in de zwangerschap weliswaar vaker blijven drinken, maar wel veel minder.

6.3 Stadia van gedragsverandering 6.3.1. Hoe veranderen mensen hun gedrag? Verschillende onderzoeken tonen aan dat gedrag te veranderen is. Prochaska & 51 DiClemente hebben gedragsveranderingen van mensen bestudeerd en dat beschreven in een model waarin zes stadia worden onderscheiden. Iedereen die zijn gedrag verandert, doorloopt (een aantal van) deze fases. Onderstaande stadia zijn specifiek toegespitst op de situatie van de zwangere vrouw of de vrouw die zwanger wenst te worden: Stadium 1: Voorbeschouwen Dit stadium vormt het begin van het veranderingsproces. In dit stadium ziet de vrouw niet dat het een probleem is om een beetje alcohol te drinken tijdens zwangerschap of de periode van borstvoeding. De voordelen van af en toe iets drinken zijn groter dan de mogelijke nadelen. Sommigen weten niet dat alcoholgebruik invloed heeft op de preconceptiefase, zwangerschap of borstvoeding. De zwangere is er in ieder geval niet zelf van overtuigd dat zij iets moet veranderen aan haar alcoholgebruik. Een valkuil die je als zorgverlener in dit stadium moet vermijden is dat je al denkt aan gedragsverandering terwijl de betrokkene nog geen probleem ziet. Beter is het in dit stadium op een vriendelijke, niet veroordelende manier over het risicogedrag te praten en objectieve informatie te geven. Als de vrouw eenmaal bereid is na te denken en te praten over haar gedrag, kun je als zorgverlener een stapje verder gaan. Houd in gedachten dat ook de partner van de zwangere zich in dit stadium kan bevinden. Stadium 2: Overwegen In dit stadium realiseert de vrouw zich dat het eventueel een probleem zou kunnen zijn om af en toe alcohol te drinken of dat het toch moeilijker blijkt dan gedacht om helemaal niet te drinken. De nadelen van het alcoholgebruik houden haar bezig. De voor- en nadelen zijn in dit

24

stadium ongeveer in evenwicht en de vrouw (en de partner) laat doorschemeren dat zij zich af en toe toch wel ongerust maakt. Op een ander moment, vooral in het bijzijn van vrienden of familie, is er weer niks aan de hand of wil zij nog niet vertellen dat ze zwanger is. De voor- en nadelen worden in dit stadium als het ware op een weegschaal gelegd. Als zorgverlener kun je twijfel zaaien over het alcoholgebruik door samen met de vrouw (en haar partner) de voor- en nadelen van af en toe alcohol drinken door te nemen. Laat haar zelf de voor- en nadelen bedenken en vraag daarna pas of ze het goed vindt dat je hier (eventueel) nog informatie aan toevoegt. Noem nooit alleen nadelen, de vrouw kan dan juist hardnekkig de voordelen gaan verdedigen. Waak er ook voor dat je te snel over gaat tot het benoemen van voor- en nadelen. Volgens de theorie van motiverende gespreksvoering is het niet de bedoeling als deskundige te beginnen met het benoemen van voor- en nadelen. Het is juist de bedoeling te onderzoeken hoe de vrouw (en haar partner) hier zelf tegen aan kijkt. Stadium 3: Voorbereiden en beslissen In dit stadium plant de vrouw (en haar partner) op korte termijn veranderingen in haar alcoholgebruik. Ze is van plan op korte termijn haar gedrag te veranderen. Kleine gedragsveranderingen vinden plaats, maar bereiken niet altijd het beoogde resultaat. Misschien vertelt ze een vriendin of haar partner dat ze haar gedrag wil veranderen en ze maakt plannen hoe ze dat wil gaan doen. Uiteindelijk is het de vrouw zelf die besluit om daadwerkelijk niet of minder te drinken. Belangrijk is dat de vrouw zelf een beslissing neemt en dat niet jij of een ander voor haar beslist. Als de voorgenomen verandering lukt, is de vrouw trots op zichzelf. Het is zaak haar daarin positief te bekrachtigen. Gaat het mis, dan kun je benadrukken dat het misschien niet het juiste moment was of dat ze een oplossing heeft bedacht die niet bij haar blijkt te passen. Je kunt dan samen met de vrouw onderzoeken wat ze al heeft geprobeerd en wat een betere oplossing zou zijn. De beslissing tot verandering is immers al genomen; blijkbaar moet op een andere manier worden geprobeerd dat doel ook werkelijk te bereiken. Stadium 4: Actief veranderen In dit stadium zal de vrouw zich actief inzetten om verandering aan te brengen in haar alcoholgebruik. Zij zal hier waarschijnlijk in een vervolgafspraak bij jou zelf op terugkomen en vragen om nog meer tips en handvatten. Benadruk vooral wat goed is gegaan. Stadium 5: Volhouden Volhouden is vaak moeilijk. Zeker in situaties waarin de vrouw voorheen gewend was om alcohol te drinken, bijvoorbeeld ’s zomers op een terrasje of op feestjes. Het is niet vreemd als de vrouw terugvalt in haar oude gedrag. Mensen doorlopen de stadia van gedragsverandering ieder op hun eigen manier en tempo. Sommige mensen passeren alle stadia gelijkmatig, terwijl anderen dit snel doen en soms een stadium overslaan. Stadium 6: Terugval Als de vrouw uiteindelijk terugvalt in haar oude patroon, dan kan de vrouw in principe opnieuw de stadia doorlopen en de draad weer oppakken. Benadruk dat het voor iedereen wel eens moeilijk is om gedrag waaraan ook voordelen verbonden zijn, te veranderen en dat ze de terugval als een leermoment kan zien.

25

6.3.2. Interventies om toe te passen bij zwangeren in de verschillende motivatiefases Stadium: Voorbeschouwing Kenmerk: zwangere is er nog niet klaar voor om haar gedrag te veranderen Zwangere: • Ervaart geen probleem met incidenteel gebruik van alcohol • Heeft niet de mogelijkheid om te veranderen overwogen • Legt geen verband tussen incidenteel alcoholgebruik en gezondheidsrisico’s Taak verloskundige: • Bewustwording m.b.t. alcoholgebruik tijdens de zwangerschap vergroten • Besef over verband tussen gebruik en risico’s doen toenemen • Gevoel voor eigenwaarde: de zwangere beslist (ook of ze de informatie die je wil geven wel wil aanhoren) • Contact proberen te houden (bij volgende afspraak terugkomen op het alcoholgebruik of tussendoor telefonisch contact) Stadium: Overwegen Kenmerk: Zwangere wil misschien veranderen Zwangere: • Weet dat verandering nodig is, maar kan niet beslissen of vindt het moeilijk • Twijfelt of het wel echt een probleem is als ze heel af en toe drinkt • Twijfelt of ze wel in staat is de verandering te realiseren • Is bang om de plezierige kanten van af en toe iets drinken, te verliezen • Heeft schuldgevoelens over haar gebruik Taak verloskundige: • Helpen weegschaal te doen doorslaan / afwegen van de voor- en nadelen • Reden voor verandering bij zwangere zelf ontlokken • Bezorgdheid doen toenemen • Positief benaderen van wat wel goed gaat of in het verleden goed is gegaan (zelfefficiëntie), b.v. dat het de zwangere is gelukt om te stoppen met roken.

26

Voorbeeldvragen waarmee je in dit stadium twijfel kunt zaaien: • Wat weet je over de risico’s van incidenteel alcoholgebruik tijdens de zwangerschap? • Wil je misschien iets meer weten over de mogelijke effecten van alcohol op de baby? • Ik maak me zorgen om je en ik vind dat ik daarover iets moet vertellen. Vind je het goed dat ik dat nu doe? • Veel vrouwen vinden het moeilijk om tijdens de zwangerschap helemaal niet meer te drinken. Ze vragen zich af of het wel zoveel kwaad kan als ze af en toe wat drinken. Ik wil het daar graag even met je over hebben. Vind je dat goed? • Wat betekent dat voor je als je deze informatie hoort (uitlokken)? • Als je stopt met drinken hoef je je niet meer af te vragen of je toch misschien een risico loopt (positieve boodschappen) • Wat is belangrijker: dat mensen niet weten dat je zwanger bent of dat je baby misschien gevaar loopt? • Maak je je wel eens zorgen over je alcoholgebruik? • Maken anderen wel eens opmerkingen over je gebruik? Stadium: Beslissen Kenmerk: Klaar voor verandering (?) Zwangere • Kan niet tot een beslissing komen • Denkt dat ze niet in staat is haar gebruik te veranderen Taak verloskundige • Samenvattende balans opmaken: wat zijn de voor- en nadelen van stoppen / doorgaan met alcohol drinken, wat vindt de zwangere belangrijk, wat zou ze graag veranderen? • Mogelijke beslissingen overwegen: wil ze helemaal niet meer drinken of af en toe? Wil de zwangere borstvoeding gaan geven en hoe denkt ze dan over haar alcoholgebruik? • Samen een strategie bepalen: wat wil de zwangere veranderen en hoe gaat ze dat concreet aanpakken? Hoe wil ze omgaan met moeilijke situaties? Wat zijn alternatieven voor alcohol tijdens feestjes? In welke fase bevindt de zwangere zich? Vaak kun je aan de uitspraken van de (bijna) zwangere horen in welke motivatiefase zij zich bevindt. Luister goed en sluit hierbij aan. Uitspraak zwangere Fase Daar heb ik eigenlijk nog nooit over Voorstadium nagedacht… Verdorie mijn moeder begon er gisteren ook Voorstadium of overpeinzen al over. Ik moet er echt wat aan gaan doen. Overpeinzen / wellicht beslissen Ik heb afgelopen 2 weken helemaal niks Uitvoeren gedronken. Ik drink geen alcohol. Beslissen Ik heb al vier maanden niets gedronken Uitvoeren of volhouden Mijn vriendin heeft ook af en toe een wijntje Voorstadium gedronken en die heeft een kerngezond kindje gekregen. Ik heb gisteren nog een artikel in de krant gelezen dat uit onderzoek blijkt dat af en toe een glaasje geen kwaad kan. Hoe zit dat dan precies? Ik voel me soms wel schuldig. Alcohol hoort voor mij gewoon bij gezelligheid, ik drink af en toe een slokje van het glas van mijn man.

Voorstadium

Overpeinzen Overpeinzen Voorstadium

27

6.3.3. De partner van de zwangere Zoals eerder gesteld blijkt uit onderzoek dat de partner een rol speelt bij het alcoholgebruik 52 van een zwangere vrouw. Deze studie liet zien dat zwaar drinken van de partner samenhing met alcoholgebruik van de zwangere vrouw. Een interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen bleek effectiever, als de partner erbij betrokken 53 werd . Ook onderzoek op het gebied van roken laat zien dat de steun van de partner 54 belangrijk is om gedragsverandering bij de zwangere vrouw tot stand te brengen . Regelmatig zul je ook de partner van de zwangere op het spreekuur zien. Vergeet niet dat ook de partner: • • • • • •

alcohol gebruikt. een mening heeft over alcoholgebruik. een mening heeft over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. een mening heeft over het eigen alcoholgebruik tijdens de zwangerschap van de partner. waarschijnlijk ambivalentie kent t.a.v. (eigen) alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. zich ook in een bepaald stadium van gedragsverandering bevindt.

Luister dus ook goed naar uitspraken van de partner en pas hierop je interventie aan. Uitspraak partner Daar heb ik eigenlijk nog nooit over nagedacht… Ik vind dat de beslissing bij haar ligt (wordt door de vader in de DVD gezegd). Misschien kan ik haar helpen door ook niet te drinken op feestjes. We hebben de afgelopen 2 weken helemaal niks gedronken. We drinken geen alcohol tijdens haar zwangerschap. Ook ik heb al vier maanden niets gedronken. Een vriendin van ons heeft ook af en toe een wijntje gedronken en die heeft een kerngezond kindje gekregen.

Fase Voorstadium

Welke risico’s loop je dan precies? Ik voel me soms wel schuldig als ik wel lekker door kan zakken. Alcohol hoort voor mij gewoon bij gezelligheid.

Overpeinzen Overpeinzen

Overpeinzen / wellicht beslissen Overpeinzen / wellicht beslissen Uitvoeren Beslissen Uitvoeren of volhouden Voorstadium

Voorstadium

Stadium: Voorbeschouwing Kenmerk: partner is er nog niet klaar voor om het gedrag te veranderen. Partner: • Ervaart geen probleem met incidenteel gebruik van alcohol. • Heeft niet de mogelijkheid om te veranderen overwogen. • Legt geen verband tussen incidenteel alcoholgebruik en gezondheidsrisico’s. Taak verloskundige: • Bewustwording m.b.t. alcoholgebruik tijdens de zwangerschap vergroten. • Besef over verband tussen gebruik en risico’s doen toenemen. • Gevoel voor eigenwaarde: de zwangere en de partner beslissen (samen); ook of ze de informatie die je wil geven wel willen aanhoren. • Contact proberen te houden (bij volgende afspraak terugkomen op het alcoholgebruik of tussendoor telefonisch contact).

28

Stadium: Overwegen Kenmerk: Partner wil misschien veranderen. Partner: • Weet dat verandering nodig is, maar kan niet beslissen of vindt het moeilijk. • Twijfelt of het wel echt een probleem is als de zwangere heel af en toe drinkt. • Twijfelt of hij of zij wel in staat is de verandering te realiseren; misschien wil de partner wel ter ondersteuning ook 9 maanden niet drinken, maar twijfelt hij of zij of dit wel gaat lukken. • Is bang om de plezierige kanten van af en toe iets drinken, te verliezen. • Heeft schuldgevoelens over het eigen gebruik, omdat hij of zij zo bijvoorbeeld de zwangere niet voldoende ondersteunt. Taak verloskundige: • Helpen weegschaal te doen doorslaan / afwegen van de voor- en nadelen. • Reden voor verandering bij partner zelf ontlokken. • Bezorgdheid doen toenemen. • Positief benaderen van wat wel goed gaat of in het verleden goed is gegaan (zelfefficiëntie). Ook bij de partner kun je gebruik maken van de eerder genoemde vragen om twijfel te zaaien. Stadium: Beslissen Kenmerk: Klaar voor verandering (?). Partner: • Kan niet tot een beslissing komen. • Denkt dat hij of zij niet in staat is het eigen gebruik te veranderen, de partner tot steun te kunnen zijn, etc. Taak verloskundige • Samenvattende balans opmaken: wat zijn de voor- en nadelen van stoppen met / doorgaan met alcoholgebruik, wat vindt de partner belangrijk, wat zou hij of zij graag veranderen? • Mogelijke beslissingen overwegen: wil hij of zij helemaal niet meer drinken of af en toe? • Samen een strategie bepalen: wat wilen de zwangere en partner veranderen en hoe gaan ze dat concreet aanpakken? Hoe willen ze omgaan met moeilijke situaties? Wat zijn alternatieven voor alcohol tijdens feestjes?

29

6.3.4. Gemotiveerd, maar toch niet kunnen veranderen? Mensen hebben verschillende redenen om zich gezond of ongezond te gedragen. Een 55 integratie van verschillende gezondheidstheorieën is te vinden in het I-Change model .

Het model onderscheidt drie belangrijke fasen in het proces van gedragsverandering: - bewustzijn, - motivatie en - actie. Wanneer vrouwen zich er niet bewust van zijn dat het een probleem is dat ze alcohol drinken tijdens de zwangerschap, zal dit vermoedelijk komen, omdat - ze onvoldoende kennis hebben van de effecten van alcohol op hun ongeboren kind, - ze de risico’s of het gevaar ervan onderschatten en - ze te weinig prikkels hebben ervaren die hen hierover laten nadenken (er is misschien nog te weinig aandacht voor dit probleem in de media of bij verloskundigen). Als vrouwen niet gemotiveerd zijn om te veranderen, komt dit omdat - ze nog onvoldoende overtuigd zijn van de voordelen van het nieuwe gedrag (niet meer drinken) en - dus een negatieve attitude hebben ten aanzien van volledige onthouding, - ze mogelijk niet genoeg sociale steun krijgen om geen alcohol meer te drinken tijdens de zwangerschap, - ze onvoldoende vertrouwen hebben dat ze lastige situaties en verleidingen het hoofd kunnen bieden, met andere woorden, ze moeten voldoende persoonlijke effectiviteit ervaren om het gewenste gedrag uit te kunnen voeren. De stap van motivatie en een positieve intentie naar gedrag lijkt gemakkelijk, maar is dat vaak niet. Veel goede intenties worden niet uitgevoerd, omdat - vrouwen onvoldoende actieplannen maken hoe ze om kunnen gaan met moeilijke situaties. - vrouwen onvoldoende vaardigheden hebben om bijvoorbeeld aan hun omgeving uit 56 te kunnen leggen waarom ze tijdens de zwangerschap niet drinken.

30

Tot slot zijn er nog allerlei andere (psychologische) barrières die van invloed zijn op het al dan niet ten uitvoer brengen van het gedrag. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het ontbreken van voldoende informatie. Zo is het mogelijk dat de zwangere niet weet wat lekkere alternatieven voor alcohol zijn (tijdens feestjes).

6.3.5. Alcoholgebruik bij zwangeren bespreekbaar maken a. Waarom alcoholgebruik bespreekbaar maken? Voor- en nadelen. 57 Uit onderzoek van STAP blijkt dat de ondervraagde verloskundigen het gezondheidsvoordeel voor de baby het voornaamste voordeel vinden van het adviseren van de nulnorm aan cliënten. Het belangrijkste nadeel was volgens hen dat cliënten ongerust zouden kunnen worden over de alcohol die zij tijdens de zwangerschap hebben gedronken, al woog dit volgens hen niet op tegen de voordelen. Collega’s werden beschouwd als belangrijke sociale invloed. In de praktijk werd alcoholgebruik echter nauwelijks met collega’s besproken. Wat het voor sommige verloskundigen moeilijk maakt om de nulnorm te adviseren, was hun bezorgdheid over wat alcoholgebruik doet met de vertrouwensband tussen verloskundige en de zwangere. Sommige verloskundigen in dit onderzoek gaven aan behoefte te hebben aan extra vaardigheden om achter het alcoholgebruik van de cliënt te komen, zonder dat de vertrouwensband beschadigd wordt. Over deze vaardigheden lees je later in deze syllabus meer. Misschien wil je de zwangere niet ongerust maken door het over alcoholgebruik te hebben. Vaak drinkt een vrouw nog alcohol in de eerste weken na de conceptie als ze nog niet weet dat ze zwanger is. Mogelijk wordt de vrouw erg ongerust over de eventuele risico’s hiervan voor het ongeboren kind. Waak er echter voor dat je de vrouw gerust probeert te stellen met informatie die niet helemaal juist is. Als je zegt dat het allemaal wel meevalt, is de kans groter dat de vrouw toch door blijft drinken tijdens haar zwangerschap op momenten dat ze het moeilijk vindt om niet te drinken. 58

Bovendien kun je de vrouw informeren over het volgende: onderzoek heeft aangetoond dat alcoholgebruik in de eerste twee weken na de conceptie (doorgaans de weken dat de vrouw nog niet weet dat ze zwanger is, omdat ze nog geen menstruatie heeft gehad) in die eerste twee weken leidt tot wel of geen miskraam. Met andere woorden alcohol kan in deze korte periode geen neurologische schade toebrengen. Als de cellen in deze fase beschadigd raken, dan leidt dat tot een miskraam en niet tot FASD. Vanaf het moment dat de vrouw weet dat zij zwanger is (omdat er immers geen vroege miskraam in de eerste twee weken heeft plaats gevonden) is het belangrijk dat zij helemaal geen alcohol meer drinkt, omdat vanaf week 3 alcoholgebruik kan leiden tot neurologische afwijkingen. Benadruk dat het vanaf nu in ieder geval belangrijk is om helemaal geen alcohol meer te drinken. b. Gebruik ter sprake brengen De meest eenvoudige manier om alcoholgebruik bespreekbaar te maken is om bij de intake maar ook tijdens vervolggesprekken een verband te leggen tussen zwangerschap en alcoholgebruik. Stel geen gesloten vraag. Op de vraag: Drink je alcohol? hoeft de zwangere alleen maar ja of nee te antwoorden. Je weet dan nog niks over haar alcoholgebruik voor de zwangerschap of hoe ze er de komende maanden mee om wil gaan. Stel open vragen en vraag om verduidelijking. Je kunt bij het bespreekbaar maken ook inhaken op de actualiteit en benadrukken dat veel zwangere vrouwen toch af en toe blijven drinken tijdens de zwangerschap. Je zou dat kunnen doen door bijvoorbeeld de volgende vraag te stellen:

Uit onderzoek weten we dat vrouwen ook tijdens hun zwangerschap alcohol blijven drinken en dat ze het moeilijk vinden om niet toch af en toe een wijntje te drinken. Hoe is dat bij jou?

31

6.3.6. Kortdurende interventies bij zwangeren59

Het bespreekbaar maken van alcoholgebruik tijdens een reguliere controle hoeft niet veel tijd te kosten. In de eLearning lijkt het misschien of het wel veel tijd kost, omdat er een heel consult aan het bespreken van alcoholgebruik wordt besteed. Vergeet echter niet dat in de film de focus ligt op het signaleren en bespreekbaar maken van alcoholgebruik. De film laat zien dat je diverse ingangen en aanleidingen hebt om alcoholgebruik ter sprake te brengen. Bovendien blijkt uit onderzoek dat een verloskundige vaak niet doorvraagt bij de intakevragenlijst. Deze eLearning biedt je handvatten om dat wel te doen. Als je alcoholgebruik ter sprake brengt en informatie geeft over gezondheidsrisico’s wordt er een onderscheid gemaakt tussen een adviesgesprek of een kort motiverend gesprek. Hieronder worden de kenmerken van beide gespreksvarianten weergegeven: Adviesgesprek Opportunistisch Gebaseerd op advies Met of zonder formele follow-up Tot 10 minuten

Kort motiverend gesprek Doorgaans georganiseerd Gebaseerd op motivatie Met formele follow-up Tot 30 minuten

Ook in de situaties die op de DVD worden nagespeeld, zie je dat een advies- of motiverend gesprek niet heel veel tijd hoeft te kosten. De scènes die worden gespeeld duren maximaal 5 minuten. 60

a. Protocol voor een adviesgesprek (5A’s framework) : Ask/Assess: Vraag of de zwangere drinkt en schat de factoren in die gedragsverandering, doelen en methodes kunnen beïnvloeden Advise: Geef duidelijk, specifiek en persoonlijk advies over gedragsverandering, gekoppeld aan informatie over gezondheidsrisico’s en voordelen van gedragsverandering Agree: kies samen met zwangere veranderdoelen en -methodes gebaseerd op de bereidheid van de zwangere om het drinkgedrag te veranderen Assist: Ondersteun de zwangere bij het bereiken van overeengekomen doelen in gedragsverandering door te helpen bij het verwerven van kennis, houding, vaardigheden, vertrouwen en sociale en omgevingsondersteuning Arrange: Plan vervolgcontacten ter ondersteuning

32

b. Protocol motiverend gesprek 1. Sluit aan bij een actueel thema of zorg 2. Introduceer te veranderen gedrag (bv. alcoholgebruik) 3. Leg relatie tussen actueel thema en te veranderen gedrag 4. Inventariseer voor- en nadelen te veranderen gedrag 5. Inventariseer bereidheid tot verandering 6. Overleg over strategie van verandering Zie hoofdstuk 6.4 voor meer informatie over Motiverende gespreksvoering.

6.3.7. Effectiviteit van kortdurende interventies Kortdurende interventies kunnen mensen met risicovol alcoholgebruik (eerder) motiveren om hun gedrag te veranderen. a. Vroegtijdige herkenning De effectiviteit van geïndiceerde preventie (vroegtijdige signalering en kortdurende 61 interventie bij hoog-risicogroepen) bij volwassenen is voor de kortere termijn ruim 6263 aangetoond , maar over de langere termijn is nog onvoldoende bekend. In de Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol worden met name motiverende gespreksvoering, eenmalige en kortdurende interventies, cognitief gedragstherapeutische interventies en zelfhulpgroepen en de twaalfstappenbenadering 64 genoemd als effectieve interventies. De Richtlijn stelt dat kortdurende interventies in de eerstelijns gezondheidszorg een klein tot middelmatig effect hebben in het stoppen met of in het minderen met alcoholgebruik. Dit geldt op de korte termijn zowel voor degenen die behandeling zoeken als voor degenen die opportunistisch op hun alcoholgebruik worden aangesproken. b. Effectiviteit van kortdurende interventies Een (in opdracht van ZonMW uitgevoerde) overzichtsstudie naar effectieve 65 verslavingspreventie, komt tot de volgende conclusies over kortdurende interventies: • kortdurende interventies leiden tot minder alcoholgebruik • screening op alcoholgebruik met aansluitend kortdurende interventies is effectief en levert een reductie in het aantal problemen op • er is geen verschil in effect van kortdurende interventies bij matige en zware drinkers • effecten van kortdurende interventies in de huisartsenpraktijk zijn groter wanneer alle patiënten gescreend worden en niet alleen diegenen die met klachten bij de huisarts komen • met name drie vormen van kortdurende interventies laten positieve effecten zien: bibliotherapie (zelfhulp), motiverende gespreksvoering en ‘behavorial self-control training’ 66

De zogenaamde Mesa Grande study , een doorlopende systematische review van de effectiviteit van verschillende behandelopties voor riskant en schadelijk alcoholgebruik, geeft een rangordening van verschillende behandelingen. Van de 48 behandelmogelijkheden blijken kortdurende interventies het meest bewezen effectief. Er zijn minstens 14 metaanalyses en/of systematische reviews die tot de vergelijkbare conclusie komen: kortdurende interventies zijn effectief in het reduceren van riskant en schadelijk alcoholgebruik tot een 67 laag-risico alcoholconsumptie . Een indicatie voor de winst die kortdurende interventies opleveren, is het aantal cliënten dat behandeld moet worden om bij één cliënt resultaat te boeken. In wetenschappelijke termen wordt deze maat uitgedrukt in ‘numbers needed to treat’ (NNT). De meest recente schatting voor kortdurende interventies bij probleemdrinkers is een NNT van 8: van de acht personen die een kortdurende interventie hebben ontvangen, zal er één minder gaan drinken. Dit is een hogere score dan bij adviezen om te stoppen met roken. Daar is de NNT 20, en 10 als het advies gepaard gaat met farmacotherapie.

33

Figuur 1: Numbers needed to treat (NNT): aantal te behandelen personen zodat één persoon 68 er voordeel van heeft (PHEPA project ).

20

Rookstopadvies

10

Nicotine-substitutie therapie

8

Schadelijk alcoholgebruik

8

Overmatig alcoholgebruik

6

Tricyclissche antidepressiva

0

5

10

15

20

25

69

Onderzoek toont aan dat over het algemeen kortdurende interventies die in de eerste lijn worden aangeboden, een verlaging van het alcoholgebruik bewerkstelligen. Langer durende interventies hebben volgens dit onderzoek geen significante invloed op verdere reductie van het alcoholgebruik. Hieruit blijkt dat kortdurende interventies volstaan. c. Effectiviteit van kortdurende interventies bij vrouwen Uit voornoemd onderzoek blijkt dus dat langer durende interventies geen beter effect geven dan kortdurende interventies. Wanneer de data van dit onderzoek vergeleken werden tussen mannen en vrouwen, bleek dit effect bij een follow-up na een jaar duidelijk voor mannen, maar niet voor vrouwen. Toekomstig onderzoek zou zich met name moeten richten op vrouwen en op de meest effectieve onderdelen van kortdurende interventies. d. Effectiviteit van kortdurende interventies door verloskundigen Er zijn weinig onderzoeksgegevens bekend over de effectiviteit van kortdurende interventies 70 toegepast door verloskundigen. Onderzoek stelt dat psychologische en voorlichtende interventies (zoals ondersteunende counseling en kortdurende voorlichtingsinterventies) vrouwen kunnen helpen om hun alcoholgebruik tijdens de zwangerschap te verminderen. In deze overzichtsstudie werden vier gerandomiseerde onderzoeken mee genomen; de individuele studies stellen dat voorlichtings- en counselingsinterventies vrouwen ertoe kunnen aanzetten om gedurende hun zwangerschap geen alcohol te drinken of de hoeveelheid alcohol die zij drinken, te verminderen. Tot de ondervraagden in de onderzoeken behoorden vrouwen die minder dan 28 weken zwanger waren en alcohol dronken. Alle onderzoeken vonden in de Verenigde Staten plaats. De interventies liepen uiteen van een 10 minuten durende voorlichtingssessie en een zelfhulpboekje tot een uur durend motiverend gesprek met consolidatie bij ieder prenataal consult. Vrouwen in de controlegroep ontvingen doorgaans reguliere zorg met daarin mogelijk een advies over alcoholgebruik. Helaas werden de onderzoeksresultaten van de vier studies verschillend gemeten. De resultaten gaven slechts beperkte informatie over de effecten van interventies op de gezondheid van vrouwen en hun baby’s. Er is derhalve grote behoefte aan verder onderzoek op dit gebied.

34

Zorgprofessionals blijken een belangrijke rol te spelen bij alcoholgebruik tijdens de 71 zwangerschap . Onderzoek laat zien dat alcoholgebruik tijdens de zwangerschap afneemt door goede screening (het achterhalen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap) en 72 voorlichting over alcohol en zwangerschap . Tegelijkertijd blijken zorgprofessionals volgens dit onderzoek niet goed in staat te zijn om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap aan de 73 orde te stellen . Ook is onderzocht hoe zwangere vrouwen en hun partners denken over het ter sprake 74 brengen van alcoholgebruik door hun verloskundige . Voor dit onderzoek zijn in totaal 25 zwangere vrouwen en negen partners geïnterviewd. De interviews lieten zien dat de zwangere vrouwen die alcohol gebruikten dit over het algemeen niet aan de verloskundige vertelden. Bovendien vonden ze dat de verloskundige niet goed in staat was geweest om het alcoholgebruik van de zwangere vrouw te achterhalen. Ze hadden wel veel vertrouwen in de kennis van de verloskundige op het gebied van alcohol en zwangerschap. Partners bleken geïnteresseerd te zijn in het onderwerp alcohol en zwangerschap en ze vonden dat de verloskundige hen te weinig betrok bij de voorlichting hierover. Partners gaven aan dat zij minder strikte normen hadden dan hun vrouw: zij vonden dat de zwangere vrouw af en toe best wel alcohol mocht drinken, ook al vond zijn vrouw dit zelf niet. Veelbelovend is ook het onderzoek van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP) en de Universiteit Maastricht waarin onder andere twee interventies zijn ontwikkeld om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen, te weten een voorlichtingsprogramma aangeboden door verloskundigen en een voorlichtingsprogramma 75 aangeboden via internet . In een randomized controlled trial onder 400 zwangere vrouwen (van 50 verloskundigenpraktijken) die alcohol gebruikten, werd onderzocht of deze interventies effectief waren in vergelijking tot reguliere zorg in het terugdringen van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. De studie toonde aan dat vrouwen die het internetprogramma kregen, vaker stopten met drinken en zij die bleven drinken gemiddeld minder alcohol dronken dan vrouwen die reguliere zorg van hun verloskundige kregen. Het voorlichtingsprogramma aangeboden door verloskundigen leidde niet tot een significante afname van het alcoholgebruik. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat verloskundigen onvoldoende in staat waren om alcoholgebruik van zwangere vrouwen te detecteren en het bij hun cliënten niet altijd nodig vonden om uitgebreide voorlichting te geven. Er wordt aanbevolen om de internetinterventie breed te implementeren en het voorlichtingsprogramma voor verloskundigen te verbeteren, met name op het gebied van het detecteren van alcoholgebruik en de bewustwording van het belang om alcoholvoorlichting te geven.

6.4 Motiverende gespreksvoering76 6.4.1. Wat is motiverende gespreksvoering? Motiverende gespreksvoerings is een gespreksstijl, die door Miller en Rollnick is ontwikkeld om mensen door een gedragsverandering (bijvoorbeeld stoppen of minderen met alcoholgebruik, gezonder eten, meer bewegen) heen te loodsen. Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op een aantal uitgangspunten. Anders dan bij de reguliere zorgverlening is het zaak dat de zorgverlener zijn natuurlijke reparatiereflex leert te onderdrukken. De meeste zorgverleners zien al gauw wat er ‘mis’ is met iemand’s gedrag en willen dit gedrag zo snel mogelijk veranderen. Bij motiverende gespreksvoering onderzoekt de zorgverlener samen met de cliënt wat de mogelijkheden voor gedragsverandering zijn en probeert daarbij redenen voor gedragsverandering aan de cliënt te ontlokken. 77

De natuurlijke reparatiereflex van zorgverleners is gericht op genezen in plaats van op gedrag veranderen. Genezen vraagt om een onderzoekende, beslissende, directieve houding, terwijl gedragsverandering vraagt om een uitlokkende, reflecterende, stimulerende houding. Het tempo van het gesprek is traag. Uitgangspunt is dat de zorgverlener zich niet verantwoordelijk voelt voor de verandering. Verder is het zaak dat de zorgverlener zich oprecht en zonder te oordelen kan inleven in de beweegredenen van de cliënt, ook als deze besluit om ondanks de gezondheidsrisico’s te volharden in zijn gedrag. Iedere poging of wens om te veranderen wordt door de zorgverlener positief bekrachtigd. Samen met de cliënt onderzoekt de zorgverlener mogelijkheden tot

35

verandering. Tijdens het gesprek ontstaat een vorm van samenwerking waarbij de zorgverlener respect heeft voor de autonomie van de cliënt. De zorgverlener is alert op uitingen van de cliënt om te veranderen. Motiverende gespreksvoering kenmerkt zich door het feit dat de verantwoordelijkheid voor het gedrag bij de cliënt wordt gelaten, ook als dit gedrag risico’s met zich mee brengt. Dat geldt dus ook voor zwangere vrouwen die besluiten om tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode toch in beperkte mate alcohol te blijven drinken. De strategie van de zorgverlener is meer steunend dan argumenterend. Het doel is de intrinsieke motivatie van de cliënt te verhogen. Niet de zorgverlener maar de cliënt presenteert de argumenten voor de gedragsverandering. De zorgverlener is niet-moraliserend en accepteert de keuzes van de cliënt onvoorwaardelijk, maar confronteert deze wel op een constructieve manier met zijn eigen uitspraken. Gesloten vragen, confrontatie, het uithangen van de deskundige, het negatief etiketteren van gedrag, het voortijdig focussen op verandering en een negatieve bejegening passen niet binnen de motiverende gespreksstijl. Ter overweging: De eerste casus van de film bevat een belangrijke valkuil. De verloskundige neemt het standpunt van de Gezondheidsraad in, namelijk dat er geen veilige norm voor alcoholgebruik is tijdens de zwangerschap. De zwangere heeft echter gelezen dat een kleine hoeveelheid geen kwaad kan. Hierin schuilt het gevaar dat er een welles-nietesgesprek tussen de verloskundige en de zwangere ontstaat, waarbij jij de deskundige zou kunnen gaan ‘uithangen’ en de zwangere met steeds meer ‘bewijs’ komt dat het geen kwaad kan. Wees je hiervan bewust. Motiverende gespreksvoering is geen steekspel met argumenten. Als de zwangere met ‘tegenbewijs’ komt, zou je bijvoorbeeld aan haar kunnen vragen wat het voor haar betekent dat er blijkbaar verschillende onderzoeksgegevens bekend zijn en hoe zij hiermee om wil gaan. Bij motiverende gespreksvoering wordt verandering opgevat als de functie van motivatie. Verandering vindt op een natuurlijke manier plaats. Vooral een empatische stijl van counselen faciliteert verandering, terwijl de afwezigheid ervan verandering kan verhinderen. Mensen die geloven dat ze kans maken om te veranderen, doen dat ook. Mensen van wie de zorgverlener gelooft dat ze kans maken om te veranderen doen dat ook. Degenen die te horen krijgen dat ze niet willen, kunnen of hoeven te veranderen, doen dat inderdaad ook niet. Wat mensen over verandering zeggen, is belangrijk. Uitspraken die getuigen van motivatie en inzet om te veranderen, voorspellen de toekomstige gedragsveranderingen, terwijl argumenten tegen verandering (weerstand) minder verandering teweegbrengen. Allebei deze manieren van spreken kunnen sterk beïnvloed worden door een interpersoonlijke gespreksstijl.

6.4.2 Wat is motivatie? Motivatie bestaat uit drie belangrijke componenten: • BEREIDHEID (willen veranderen) • VERMOGEN (kunnen veranderen). • GEREEDHEID (klaar zijn om te veranderen) Willen: het belang van verandering zien. Dit is het waargenomen belang van een bepaalde verandering, ook wel omschreven als de mate van discrepantie tussen het huidig gedrag en doel, tussen wat er op dit moment gebeurt en wat iemand van belang acht naar de toekomst toe. Als het waargenomen belang laag is, wordt dat vaak beschouwd als weerstand of het niet willen veranderen. Een gebrek aan discrepantie (noodzakelijk om tot actie te motiveren), is een normaal stadium in een veranderingsproces. Het wijst op datgene wat je in dit geval moet doen: discrepantie ontwikkelen, het waargenomen belang van verandering vergroten.

36

Kunnen: Vertrouwen in verandering. Soms voelt de zwangere dat zij wel wil, maar niet kan veranderen. “Ik wou dat ik het kon”, vat deze combinatie van groot belang en weinig vertrouwen samen. Wanneer de discrepantie groot genoeg wordt en de verandering als belangrijk wordt beschouwd, begint er een zoektocht naar mogelijke manieren voor verandering. Uitgaande van een belang dat groot genoeg is, kan gesteld worden: als mensen een weg van verandering vinden waarvan ze geloven dat deze begaanbaar is (algemene effectiviteit) en dat ze hem kunnen gaan (persoonlijke effectiviteit), dan zullen ze hem d.m.v. gedragsverandering vaak volgen. Klaar voor de start: Iemand kan bereid en in staat zijn om te veranderen, maar er niet klaar voor zijn (“Ik vind het belangrijk om te stoppen met roken maar niet nu.”) Net zoals een tekort aan belang of een tekort aan vertrouwen geeft een tekort aan gereedheid informatie over de volgende stap naar verandering toe.

6.4.3. Wikken en wegen: ambivalentie Alle drie voornoemde elementen, willen, kunnen en klaar zijn, kunnen bronnen zijn van het “ja maar” dilemma, het verschijnsel ambivalentie. Mensen erkennen vaak de risico’s, kosten en schadelijke effecten van hun gedrag. Toch voelen ze zich om diverse redenen ook sterk gehecht aan en aangetrokken door de (positieve) effecten van hun gedrag. Ze willen veranderen en tegelijkertijd willen ze niet veranderen. Ambivalentie doormaken hoort bij natuurlijke verandering en is noodzakelijk. Vervolgens is het iets wat perse opgelost moet worden, wil er verandering optreden. Het oplossen van ambivalentie (wel en niet willen veranderen) door het vergroten van discrepantie (afstand tussen huidige situatie en gewenst doel) leidt tot besluitvorming om te veranderen. Ambivalentie is een algemeen menselijke ervaring en een stadium in een normaal veranderingsproces. Dat mensen in ambivalentie vast komen te zitten (blijvende twijfel) is ook heel gewoon. Ambivalentie over het wel of niet drinken van kleine hoeveelheden alcohol kan gedurende de hele zwangerschap blijven bestaan. Vergeet de ambivalentie ook niet tijdens de borstvoedingsperiode. Een vrouw heeft dan als het goed is ongeveer 9 maanden geen alcohol gedronken, maar komt misschien tijdens de borstvoedingsperiode in de verleiding. Per slot van rekening is zij dan niet meer zwanger. Tijdens de consulten na de zwangerschap zou je de vrouw (en haar partner) nog eens naar kunnen vragen: Hoe staat het na haar bevalling met haar alcoholgebruik? Hoe wil ze tijdens de borstvoedingsperiode omgaan met alcoholgebruik? Wat vindt haar partner? Wat weet ze over de risico’s tijdens de borstvoedingsperiode en wil ze hier misschien meer over weten? Hieronder lees je hoe je te werk kunt gaan met behulp van motiverende gespreksvoering. 6.4.4. Hoe ga je te werk? Bepaalde reacties van de zwangere, in het bijzonder verandertaal en weerstand, zijn aanduidingen van consonantie en dissonantie, en betrouwbare voorspellers van de kans op gedragsverandering. Een consonante relatie met de zwangere is er als • er overeenstemming is, • tegenoverdracht achterwege blijft en • er niet overtuigd wordt door de zorgverlener. Een dissonante relatie is er als • er strijd is tussen zorgvelener en de zwangere, • verandertaal achterwege blijft en • weerstand daardoor toeneemt.

37

Motiverende gespreksvoering kent 4 basisprincipes (EWDP): Druk Empathie uit: • Aanvaarding van het gedrag van de zwangere schept mogelijkheden voor verandering. • Vakkundig reflectief luisteren is fundamenteel. • Ambivalentie (innerlijke tegenstrijdigheid) over het gedrag bij de zwangere is normaal. Ontwikkel Discrepantie: • Niet de zorgverlener maar de zwangere moet argumenten voor verandering aandragen. • Verandering wordt gemotiveerd door waargenomen discrepantie tussen huidig gedrag en belangrijke doelen of waarden. Ga mee met Weerstand: • Vermijd discussie. • Weerstand hoeft niet te worden bestreden. • Nieuwe perspectieven worden uitgelokt maar niet opgelegd. • De zwangere draagt zelf antwoorden en oplossingen aan. • Weerstand is een signaal van de noodzaak van een andere reactie bij de zorgverlener. Ondersteun Persoonlijke effectiviteit: • Als de zwangere gelooft dat verandering mogelijk is, is dat een belangrijke motivator. • De zwangere, niet de zorgverlener, is verantwoordelijk voor het kiezen en uitvoeren van verandering. • Als de zorgverlener gelooft in het vermogen van de ander om te veranderen, wordt dat een self-fulfilling prophecy. Andersom ook. Motiverende gespreksvoering kent twee fases:

Fase I van Motiverende gespreksvoering Vijf methoden om belang, vertrouwen en gereedheid aan te pakken: Motiverende gespreksvoering kent vier methodes om mensen te helpen hun ambivalentie te verkennen en om de redenen voor verandering helder voor ogen te krijgen: • Open vragen stellen • Reflectief luisteren • Bevestigen • Samenvatten De vijfde methode (verandertaal uitlokken) heeft een directiever karakter en ze integreert en leidt het gebruik van de andere vier methoden. Stel open vragen: Het stellen van open vragen is bedoeld om een sfeer van aanvaarding en vertrouwen te creëren waarin de zwangere kan verkennen wat haar bezighoudt. Doel is de zwangere moed te geven zich uit te spreken. Open vragen zijn vragen waarop je niet met ja of nee kunt antwoorden. Open vragen beginnen met vragende voornaamwoorden zoals: hoe, wat, waar, welk, wanneer, etc. Vermijd ‘waarom’ vragen, die kunnen de zwangere het gevoel geven zich te moeten verantwoorden. Voorbeeldvragen: Ik begrijp dat je je zorgen maakt over… Vertel er eens iets meer over? Hoe zag je alcoholgebruik er uit voordat je zwanger raakte? Wat vind je prettig aan alcohol? (en daarna) En wat is de andere kant? Wat zijn de nadelen van alcohol drinken tijdens de zwangerschap? Wat betekent alcohol voor jou? Wat vind je leuk aan alcohol en wat is de mindere kant?

38

Vuistregel: Stel nooit meer dan 3 open vragen achter elkaar. Stel liefs 1 open vraag gevolgd door reflectief luisteren. Luister reflectief: Luisteren betekent niet dat de zorgverlener zijn mond houdt. De reflectief luisterende reactie komt er in wezen op neer dat ze raadt wat de zwangere bedoelt nadat zij wat gezegd heeft. De zorgverlener raadt in feite naar de meest waarschijnlijke bedoeling. Het is dus geen simpele herhaling van wat de zwangere als laatste gezegd heeft. Voorbeeldenvragen: Zwangere: Soms ben ik bang dat ik meer drink dan goed voor me is. Verloskundige: Je hebt nogal wat gedronken. Zwangere: Zoveel is het naar mijn gevoel nu ook weer niet. Verloskundige: Meer dan andere zwangere vrouwen?. Zwangere: Ja. Ik ken ook wel vrouwen die alcohol helemaal hebben afgezworen tijdens de zwangerschap. Verloskundige: En daar maak je je zorgen over? Als de zwangere ineens stokt, weet je dat je te ver, te snel bent gesprongen. Reflectief luisteren is een directief proces. Jij beslist waarop gereflecteerd wordt en wat blijft liggen, wat moet worden benadrukt en waar juist minder nadruk op moet liggen, welke woorden moeten worden gebruikt om de betekenis te vatten. Bevestigen: Nog een manier om te bouwen aan een verstandhouding en om een open onderzoek te versterken, is: rechtstreekse bevestiging en ondersteuning van de zwangere (complimenten of uitingen van waardering en begrip). Voorbeelden: - Ik vind het knap dat je toegeeft dat het je soms moeilijk valt om een wijntje af te slaan. - Dat is een goed voorstel. - Wat goed dat je je al hebt geïnformeerd over de risico’s. - Ik vond het een aangenaam gesprek vandaag. Het komt erop aan dat de sterke kanten en de inspanningen van de zwangere worden opgemerkt en op passende wijze worden bevestigd. Samenvatten: Samenvattingen zijn bedoeld om elementen uit het gesprek aan elkaar te koppelen en te versterken. Er zijn drie soorten samenvattingen: • Verzamelende samenvatting: Dient kort te zijn en de vaart erin te houden. Ze worden afgesloten met: “En verder?” Voorbeeld: Je vindt alcohol lekker en ook wel te maken hebben met gezelligheid. En verder? •

Koppelende samenvatting: Verbindt dat wat iemand zojuist heeft gezegd met zaken die eerder ter sprake kwamen om verbanden te zien of om ambivalentie te verhelderen. Gebruik altijd het voegwoord “en”. Voorbeeld: Aan de ene kant wil je het beste voor je kindje en aan de andere kant merk je dat het af en toe best lastig is om een wijntje af te slaan.

39

•

Overgankelijke samenvatting: Markeert en kondigt aan dat de blikrichting wisselt. Bijvoorbeeld bij de afsluiting van het consult, bij het begin van een nieuwe afspraak of bij de overgang naar een ander onderdeel van het consult. Alles wat tot dan toe is gebeurd, wordt op een rij gezet. Voorbeeld: Je vindt de gezondheid van je kindje heel belangrijk, maar vindt het ook niet nodig om helemaal geen alcohol meer te drinken. Maar eigenlijk wil je de informatiefolder ook nog even goed doorlezen. Zullen we er de volgende keer nog eens op terugkomen, dan kunnen we nu nog even de echo maken?

Verandertaal uitlokken en versterken: De vier voorafgaande vaardigheden liggen ten grondslag aan motiverende gespreksvoering, maar als het de enige methoden waren zou het gevaar groot zijn in ambivalentie te blijven steken. Daarom is het belangrijk om een richtinggevende strategie te hebben voor de oplossing van ambivalentie in de richting van gewenste verandering. Er zijn vier soorten verandertaal: •

Nadelen van de huidige situatie onderkennen: Vb. Ik wil geen risico’s lopen, zelfs al drink ik nu maar af en toe.

•

Voordelen van verandering onderkennen: Vb. Als ik er voor een feestje met een vriendin over heb gepraat dat ik het moeilijk vind, zou me dat wel een steuntje in de rug geven.

•

Optimisme over verandering onder woorden brengen: Vb. Ik denk dat ik het waarschijnlijk wel zou kunnen volhouden om vanaf nu helemaal niet meer te drinken.

•

De bedoeling om te veranderen onder woorden brengen: Vb. Ik moet iets doen.

Elk van dit soort uitspraken laat de balans een tikje doorslaan naar verandering toe. Methoden voor het oproepen van verandertaal: Er is een aantal methodes om verandertaal uit te lokken: • Evocatieve vragen stellen: Gewoon om zulke verandertaal vragen middels open vragen. •

m.b.t. nadelen van de huidige situatie: Wat vind je vervelend aan al die goed bedoelde raad? Wat maakt dat je vindt dat je iets moet veranderen aan je alcoholgebruik? Wat maakt het moeilijk om helemaal niet te drinken? Wat zijn volgens jou de risico’s als je af en toe een wijntje neemt?

•

m.b.t. voordelen van verandering: Wat zou je graag anders willen zien? Als je deze verandering onmiddellijk tot stand zou kunnen brengen met een toverstok, wat zou er dan gebeuren? Wat zouden de voordelen zijn als je nu helemaal stopt met drinken?

•

m.b.t. optimisme over verandering: Waardoor denk je dat je in staat zou zijn om te veranderen, als je zou besluiten om het te doen? Hoe heb je het aangepakt om te stoppen met roken?

40

Wie zou je steun kunnen bieden als je het op feestjes moeilijk vindt om te weigeren? •

m.b.t. bedoeling om te veranderen: Ik zie dat je nu klem zit voor je gevoel. Wat moet er gaan veranderen? Wat denk je dat je zou kunnen doen? Wat zou je willen proberen? Hoe zou je op feestjes kunnen omgaan met de vraag of je ook een wijntje wil? Wat zou een goede eerste stap kunnen zijn? Welke moeilijke situaties voorzie je en hoe zou je hiermee om kunnen gaan? Laat het hoe voorlopig maar even zitten. Wát zou je willen dat er gebeurde?

•

Belangenlineaal gebruiken: Je vraagt aan de zwangere op een schaal van 0 tot 10 het belang van verandering aan te geven en vervolgens stel je 2 vragen: Waarom geef je jezelf een … en geen nul? Wat zou je nodig hebben om van … naar (hoger cijfer) te gaan? Eenzelfde lineaal kun je ook gebruiken voor het gereed zijn voor verandering: Op een schaal van 0 – 10 in hoeverre ben je klaar om te veranderen? En voor het vertrouwen in de verandering: Op een schaal van 0 – 10 in hoeverre denk je dat het je gaat lukken om niet meer te drinken?

•

Beslissingsbalans onderzoeken: Maak samen met de zwangere de voor- en nadelenbalans van de huidige situatie en van verandering op en laat een rangorde hierin aanbrengen. Vervolgens kun je samen met de zwangere de ambivalentie in beeld brengen en laten beslissen wat het belangrijkst is.

•

Uitweiden: Als er een reden voor verandering is genoemd, wijdt dan over dit thema uit alvorens door te gaan, door te : - Vragen om verheldering: Hoe dan precies, hoeveel, wanneer? - Vragen om een specifiek voorbeeld. - Vragen om een beschrijving van de laatste keer dat iets gebeurde. - Vragen: Wat nog meer? Binnen het onderwerp waarop de verandering betrekking heeft.

•

Vragen naar extremen: Als er weinig verlangen naar verandering lijkt te bestaan, kun je verandertaal ook uitlokken door mensen te vragen of ze extremen van hun zorgen (of die van een ander) willen beschrijven om zich een voorstelling te maken van de uiterste consequenties die eraan vastzitten. Voorbeelden: Stel dat je af en toe zou blijven drinken. Wat stel je je dan voor bij de ergste dingen die zouden kunnen gebeuren? Hoeveel weet je van datgene wat je kan overkomen als je tijdens je zwangerschap drinkt, ook al zou het jou niet gebeuren? Waarover maak je je de meeste zorgen?

•

Terugkijken: Soms is het nuttig bij het uitlokken van verandertaal om de zwangere te laten terugdenken aan tijden voordat de risicosituatie bestond, en om die tijden te vergelijken met de huidige situatie:

41

Voorbeelden: Wat is het verschil tussen alcohol drinken toen je nog niet zwanger was en nu? Of Op welk moment in je leven heb je besloten iets te gaan doen en deed je het ook? Iets nieuws wat je geleerd hebt of een gewoonte die je hebt veranderd, of nog een andere belangrijke ommekeer die je in je leven hebt gemaakt. Wanneer heb je zoiets gedaan? •

Vooruitkijken: Voorbeelden: Stel dat je af en toe een wijntje drinkt en uiteindelijk blijkt er toch iets mis te zijn met je kindje, wat zou dat dan voor jou betekenen? Stel dat je zeker wist dat alcohol schade kan veroorzaken en je daarom meteen zou moeten stoppen, hoe zou je deze verandering dan aanpakken?

Reageren op gedachtekronkels: Gedachtekronkels / Cognitieve dissonantie: • Zijn geen smoesjes • Zijn waarheid voor de zwangere • Houden ongezond gedrag in stand • Veroorzaken terugval in oud gedrag • Zijn onbewust ontstaan om gedrag te rechtvaardigen Gedachtekronkels weerleggen door: • Relaties te leggen tussen de risico’s voor de zwangerschap/baby en haar gedrag. • Relaties te leggen tussen risico’s op de langere termijn die kunnen ontstaan door haar gedrag. • Informatie te geven over hoe gedrag de baby kan schaden. Reageren op weerstand: Weerstand wordt binnen motiverende gespreksvoering niet gezien als iets dat vastligt. Het is een belangrijk signaal van dissonantie (onenigheid tussen zwangere en jou als verloskundige). Het is een signaal dat de zwangere je niet bijhoudt. De methoden om met weerstand om te gaan, zijn in 2 categorieën onder te verdelen, te weten reflectieve reacties en andere reacties. •

Reflectieve reacties: o Eenvoudige reflectie: Een eenvoudige reflectie verwoord de weerstand. Bijvoorbeeld: Zwangere: Ik probeer zo gezond mogelijk te leven. Als iedereen me nou mijn gang liet gaan en niet steeds met adviezen kwam, dan zou het veel makkelijker zijn. Verloskundige: Je bent hard bezig met de veranderingen die nodig zijn. Of Het is frustrerend dat iedereen zich met je zwangerschap bemoeit. Zwangere: Wie ben jij wel om mij te adviseren? Wat weet jij er nou van? Jij hebt zeker niet gedronken tijdens je zwangerschap? Verloskundige: Je kunt je moeilijk voorstellen hoe ik het ooit zou kunnen begrijpen. Of Je bent geloof ik nogal boos op me.

42

o Versterkte reflectie: Je verwoordt de weerstand op een nog extremere manier. Als dat lukt wordt de ander gestimuleerd een beetje in te binden, zodat de andere kant van de ambivalentie wordt uitgelokt. Bijvoorbeeld: Zwangere: Mijn man overdrijft altijd zo. Zo erg is het nou ook weer niet. Verloskundige: Je vindt dat hij geen reden heeft om bezorgd te zijn. o Tweezijdige reflectie: Zwangere: Een vriendin van mij heeft pas een baby, zij dronk ook af en toe wat tijdens haar zwangerschap. En ik drink echt niet meer dan zij. Wat kan het nou voor kwaad om af en toe een wijntje te drinken? Verloskundige: Ik snap dat dit verwarrend voor je is.Je hebt me verteld dat je het beste wilt voor je baby en geen risico’s wilt lopen, en toch heb je de indruk dat je niet meer drinkt dan je vriendin. Lastig om daar uit te komen! •

Andere reacties om met weerstand om te gaan: o De blikrichting veranderen: Zwangere: Je gaat me nu zeker vertellen dat ik mijn baby in gevaar breng en me een hoop regels opleggen. Verloskundige: Rustig aan. We zijn net met de vragenlijst begonnen en ik heb je een vraag over alcoholgebruik gesteld en jij gaat je al druk maken over wat ik je ga vertellen! Ik ben er nog helemaal niet aan toe om al conclusies te trekken. Wat wil je zelf? o

Herkaderen:

Zwangere: Ik heb pas nog een artikel gelezen in de krant dat het geen kwaad kan om af en toe een glas alcohol te drinken. En ik drink ook echt niet veel hoor. Dus hoe kan het dan een probleem zijn? Verloskundige: Stel dat 100% zeker is dat alcohol ook in kleine hoeveelheden schade kan veroorzaken, wat zou je dan doen? Onderzoek geeft altijd percentages, ze gaan over de kans dat je een bepaald risico loopt. Het is een soort kansberekening. De vraag is of je het risico wilt lopen, zelfs als er een kleine kans is. Hoe zou je je voelen als later blijkt dat er toch iets aan de hand is met je kindje en dat de mogelijke oorzaak het gebruik van alcohol is? Uiteindelijk ben jij degene die beslist of je een risico wilt lopen of niet. Op een zelfde manier kun je overigens ook te maken krijgen met de moeder van de zwangere die mee komt naar het consult. In deze situatie kun je er wellicht mee te maken krijgen dat de moeder zich in het gesprek gaat mengen met de stelling dat het vroeger allemaal nog wel mocht, en haar dochter er ook niks aan over heeft gehouden. Je kunt hier hetzelfde mee omgaan als met voornoemde situatie dat de zwangere je confronteert met onderzoeksgegevens uit de krant of vriendinnen die ook gedronken hebben tijdens hun zwangerschap en gezonde kinderen hebben gekregen: Wil de zwangere het risico lopen of niet? Of Zwangere: Ik heb me al een paar keer voorgenomen om helemaal niet meer te drinken. Maar het lukt me niet altijd, als mijn man lekker gekookt heeft, vind ik het gewoon gezellig om net als vroeger er een lekker glas wijn bij te drinken. Verloskundige: Andere zwangere vrouwen blijkt het ook vaak moeite te kosten om 9 maanden helemaal niet te drinken. Het valt vaak niet mee om een gewoonte te doorbreken. Mogelijk heb je nog niet de juiste aanpak gevonden.

43

o Meegaan en er een draai aan geven: Zwangere: Waarom speel je onder een hoedje met mijn man over mijn alcoholgebruik? Zelf kan hij ook niet stoppen met roken en nu mag ik opeens geen wijntje meer op een feestje drinken! Verloskundige: Ik kan me voorstellen dat je dat zo ervaart. Misschien heb ik daar niet genoeg aandacht aan besteed. Een veilige zwangerschap is niet alleen een opgave van de moeder. Het is ook geen kwestie van iemand de schuld geven. Zowel de vader als de moeder zijn verantwoordelijk voor een gezonde zwangerschap. o Keuzevrijheid en zelfstandigheid benadrukken: Zwangere: Wat zou je ervan vinden als ik zeg dat ik af en toe een glaasje alcohol lekker vind en dat ik er niet mee wil stoppen? Verloskundige: Je bent een vrij mens; het is je eigen keuze. Ik zou de beslissing niet voor je kunnen nemen, al zou ik het willen. Of Ik vind het mijn taak om je iets te vertellen over de risico’s van alcoholgebruik, maar uiteindelijk beslis jij wat je met die informatie wilt doen.

Reageren op vertrouwenstaal: Voornoemde interventies hebben tot doel dat de zwangere gaat praten over waarom en hoe het inderdaad gaat lukken. Je kunt op verschillende manieren reageren op vertrouwenstaal: • Reflectief luisteren Zie de uitleg bij Verandertaal. •

Problemen en uitdagingen aansnijden

Bijvoorbeeld: Wat zou je doen als je volgende week met Carnaval ongevraagd een biertje voorgezet krijgt? Hoe zou je reageren als een vriendin aandringt dat je gezellig mee moet doen, dat eentje toch geen kwaad kan? Wat zou er volgens jou gebeuren als…

Fase 2 van Motiverende gespreksvoering Er komt een moment waarop het tijd is om van benadering te wisselen, namelijk wanneer het doel niet langer is het belang van en het vertrouwen in verandering te bevorderen (fase 1), maar de betrokkenheid bij een veranderplan te versterken (fase 2). Hoe herken je of iemand klaar is om te veranderen? • Er is minder weerstand. • Er is minder discussie over het probleem, • De zwangere maakt een vredige, ontspannen indruk. • De zwangere doet rechtstreekse uitspraken over verandering. • De zwangere stelt vragen over hoe anderen veranderen als ze daar aan toe zijn. • De zwangere praat over de situatie na de verandering, ziet het voor zich. • De zwangere experimenteert al met veranderingen tussen twee afspraken door. Hoe klinkt verandertaal? Als de zwangere de volgende woorden gebruikt, heb je waarschijnlijk met verandertaal van doen: willen, zou moeten, denken, kunnen.

44

B.v.

• • • •

“Ik wil wel minder gaan drinken.” “Ik zou met alcohol moeten stoppen.” “Ik denk dat ik mij minder ongerust zou maken als ik helemaal zou stoppen met alcohol.” “Ik kan wel beginnen om alleen maar even aan het glas van mijn partner te nippen als ik trek in alcohol krijg.”

Verandertaal ontlok je aan de zwangere door te vragen waarom zij doet wat zij doet. Laat de zwangere eerst alle argumenten noemen die zij heeft om het huidig gedrag voort te zetten. Een begin maken met fase 2: • Recapitulatie: Dit is een overgankelijke samenvatting waarin geformuleerd wordt wat tot nu toe besproken is, met als doel te bepalen wat er vervolgens gedaan moet worden. De recapitulatie wordt gebruikt als afsluitende voorbereiding op de overgang naar betrokkenheid en leidt rechtstreeks naar een centrale vraag. Centrale vragen: Eigen wensen en plannen van de zwangere worden uitgelokt door middel van open vragen. Bijvoorbeeld: Wat ben je van plan te gaan doen? Nu we dit allemaal op een rijtje hebben gezet, wat is voor jou de volgende stap? Als je nagaat wat we allemaal besproken hebben, wat houdt je dan het meest bezig? Wat wil je op dit moment? Waar gaan we vanaf dit punt naartoe? Vorige keer hebben we het ook over het minderen met alcoholgebruik gehad. Wat is volgens jou het meest zinvol om te bespreken vandaag? • Informatie en advies verstrekken: Informatie en advies wordt alleen gegeven wanneer de ander erom vraagt of er toestemming voor geeft. Dus als de zwangere aangeeft dat ze geen informatie of folder nodig heeft, dan moet je dat respecteren. Bijvoorbeeld: Vind je het goed als ik je iets vertel over een bezwaar dat ik tegen je voorstel heb? Ik heb een voorstel dat op dit moment misschien relevant is, misschien ook niet. Wil je het horen? Sommige zwangere vrouwen proberen eerst te minderen met gebruik, andere besluiten radicaal te stoppen met drinken. Wat spreekt jou het meeste aan?

Onderhandelen over een veranderplan: Het plan om te veranderen bestaat uit: het vaststellen van doelen, het afwegen van keuzen die tot verandering leiden, het uitlokken van betrokkenheid. • Doelen vaststellen Bijvoorbeeld: Hoe zou je de situatie graag anders zien? Wat wil je veranderen? Laten we het stap voor stap aanpakken. Wat is volgens jou de eerste stap? •

Keuzes afwegen

Heeft betrekking op methoden om de gekozen doelen te bereiken. Bijvoorbeeld: Hoe zou je willen bereiken dat je…?

45

Een plan maken: Wat ben je nu precies van plan? Wat is de eerste stap? Blijft twijfel aanwezig dan reageer je als volgt: Als je er nog niet helemaal klaar voor bent, wil ik niet dat je nu al een beslissing neemt. Daar is het te belangrijk voor. Je hoeft ook niet op dit moment te beslissen. Denk er nog eens over na en als je wilt kunnen we er de komende week nog even op terugkomen.

6.4.5 Wat als je maar 10 minuten hebt? Misschien vraag je je op basis van het voorgaande af, of je hier wel tijd voor hebt in een regulier consult. Toch hoeft een motiverend gesprek niet veel tijd te kosten. Een motiverend gesprek van 10 - 20 minuten78 met een zwangere vrouw zou volgens het volgende stramien kunnen verlopen: Stap 1: Vraag toestemming: • Vraag eerst aan de zwangere of je wel over het alcoholgebruik mag praten. • Bij antwoord ja, ga door met stap 2. • Bij antwoord nee: Nee is Nee! Wel kun je vragen: “Vind je het goed dat ik er de volgende keer nog eens naar vraag?” Je kunt ook uitleggen waarom dat je er nog eens op terug wilt komen, namelijk omdat veel zwangere vrouwen toch blijken te blijven drinken tijdens de zwangerschap en dat sommigen het er wel eens moeilijk mee hebben om in bepaalde situaties niet te drinken. Het vragen van toestemming geldt ook voor het meegeven van schriftelijke informatie zoals folders. Stap 2: Vraag naar de reden van alcoholgebruik, naar de voordelen van het gedrag. • Gedachtekronkels worden dan duidelijk zichtbaar (cognitieve dissonantie). Als de zwangere bijvoorbeeld aangeeft de gezondheid van haar baby erg belangrijk te vinden, is dit strijdig met het feit dat ze wel af en toe alcohol drinkt. • Weersta de neiging om de gedachtekronkels tegen te spreken. • Reflecteer en vat samen en let op verandertaal! Stap 3: Vraag naar een motivatiecijfer (de wil om te veranderen) • Geef de motivatie om het alcoholgebruik te veranderen een cijfer. • Een motivatiecijfer roept verandertaal op. • Bij alle cijfers boven de 0 reageer je verrast. • Vraag waarom cijfer x is en geen x-1. En verder? Nog meer redenen? Wees niet te snel tevreden! • Laat ambivalentie zien door de voordelen van stap 2. • En wat moet er gebeuren om die motivatie te verhogen? Bv van x naar x+1. • Geef een samenvatting van de gehele motivatie. • Check of je volledig bent geweest. Stap 4: Vraag naar het vertrouwen dat de zwangere heeft om de gedragsverandering voor elkaar te krijgen (in hoeverre denkt de zwangere ook daadwerkelijk te kunnen veranderen). • Vraag ook hierbij om een cijfer op een schaal van 1 tot 10. • Vraag wat er moet gebeuren om dit vertrouwen te vergroten. • Vraag wie in de omgeving van de zwangere haar tot steun kan zijn. • Laat de zwangere vertellen wat zij in het verleden allemaal wel voor elkaar heeft gekregen op het gebied van gedragsverandering. Is ze bijvoorbeeld eerder gestopt met roken? Hoe heeft ze dat aangepakt? Wat heeft gemaakt dat dat gelukt is? • Benadruk dat gedragsverandering een leerproces is, met vallen en opstaan.

46

Uiteraard is het ook mogelijk de thema’s belang en vertrouwen op een andere manier te bespreken. Het gaat erom dat je zicht krijgt op hoeveel belang de zwangere vrouw aan verandering hecht en hoeveel vertrouwen zij erin heeft dat het zou kunnen lukken. Stap 5: Vraag de zwangere wanneer ze denkt te willen stoppen. • Is het antwoord op de korte termijn vraag dan: Wat maakt dat je al zo snel wilt veranderen? • Is het antwoord op de langere termijn vraag dan: Wat maakt dat je pas over een tijdje je drinkgedrag wilt veranderen? Vervolg motiverend gesprek: Stap 1: Vraag toestemming om informatie te geven over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Informatie geven: 1. Vraag toestemming. 2. Biedt keuzes aan (voorkomt dat je gaat overtuigen). 3. Praten over wat andere zwangeren doen (zelf neutrale positie houden). 4. Aanbieden-uitlokken-aanbieden-uitlokken: Ook kleine hoeveelheden kunnen risico’s voor je baby met zich meebrengen. Wil je er iets meer over weten? De Gezondheidsraad adviseert om helemaal niet te drinken. Als je dat zo hoort, wat betekent dat dan voor jou? Wees je ook bewust van je eigen aspiraties en die van de zwangere. Denk daarbij aan de cirkel van Prochaska en DiClemente en de informatie over de reparatiereflex. Onderstaand schema geeft het verschil in aspiraties weer:

Vb.: De zwangere wil een gezonde baby, maar vindt het in sommige situaties moeilijk om alcohol te weigeren. Jij wil een gezonde leefstijl met zo min mogelijk risico’s. - Vat samen wat de zwangere belangrijk vindt, maar ook moeilijk en wat ze hiermee wil doen. - Stel daarna een agenda op. Je wilt een gezonde leefstijl met zo min mogelijk risico’s voor de baby, over dat doel zijn we het eens. Aan de andere kant vind je het ook wel lekker om af en toe een roseetje te drinken, daar heb ik wat bezwaren tegen. Ik geef de voorkeur aan helemaal stoppen met drinken, daar heb jij wat bezwaren tegen. Hoe gaan we nu verder? Het tempo van het geven van informatie is traag. Stel vragen en luister goed. Stort niet te veel informatie over de zwangere uit. Waar is behoefte aan? Wanneer is het belangrijk om het over alcohol te hebben? Positieve berichten zijn belangrijk. Check of de informatie die je geeft ook overkomt bij de zwangere.

47

Stap 2: Bespreek irreële opvattingen uit de redenen voor gebruik (b.v. dat alcohol helpt om te ontspannen) van het eerste gesprek. Hier is kennis over alcohol vereist. Stap 3: Geef informatie: • Om alle gedachtekronkels te weerleggen. • Om motivatie te verhogen. • Om zelfvertrouwen te versterken. • Die verband legt tussen alcoholgebruik en zwangerschap/borstvoeding, nu of in de toekomst. • Over de gevolgen in het algemeen. • Over disbalans, bewust en onbewust gedrag die de ambivalentie nogmaals benadrukt. Stap 4: Indien nodig: begeleiding • Leg de begeleidingsmogelijkheden uit (tussendoor nog eens bellen, tussentijdse afspraak, steun van anderen inschakelen, internet, etc). • Opstellen plan van aanpak middels concrete doelen (Specifiek, Meetbaar, Aantoonbaar, Realistisch en Tijdgebonden) • Laat de zwangere zelf beslissen welke weg er bewandeld wordt. Verandertaal uitlokken volgens het DARN-C principe: DARN-C staat voor: 1. Desire (Wens) 2. Ability (Vermogen) 3. Reasons (Redenen) 4. Need (Noodzaak) 5. Commitment (Besluittaal) Het DARN-C principe is met name geschikt voor motiverende gesprekken als je weinig tijd hebt. Een voorbeeld van een Wensvraag is: Wat zou je het liefste zien, wat zou je willen? Een voorbeeld van een vraag over iemand’s Vermogen zou als volgt kunnen luiden: Hoe zou je het willen aanpakken dat je de komende maanden niet meer zult drinken? Hoeveel vertrouwen heb je dat het kan lukken? Een voorbeeldvraag m.b.t. het vragen naar Redenen is: Wat zou het je opleveren, wat zijn de belangrijkste voordelen van geen alcohol meer drinken? Noodzaak kun je inventariseren door: Hoe belangrijk is het voor je? Je kunt daarbij misschien het volgende voorbeeld in gedachten houden of zelfs aan de zwangere voorleggen. Als je fiets stuk is, is de noodzaak om hem te repareren groot als je weet dat je die fiets morgen nodig hebt, maar de noodzaak is veel minder groot als je hem over 2 weken weer nodig hebt. Om verandertaal over een Besluit uit te lokken, kun je een soort ‘hamvraag’ stellen. Geef een samenvatting van haar antwoorden op de DARN-C vragen. Stel daarna de vraag: - Wat ben je nu van plan te gaan doen? - Wat ben je bereid om te doen? - Wat nu? - En hoe nu verder? Ook kun je vragen naar concrete stappen die de zwangere al heeft genomen: Wat doe je al om gezond te blijven? Iets gaan doen is iets anders dan willen doen, kunnen doen, moeten doen.

48

Een goede gids probeert te weten te komen wat de ander wil. Voorbarige thematisering is een valkuil. Ga dus pas over tot het stellen van vragen over beslissingen als je voldoende verandertaal hebt gehoord. Agendering van het onderwerp alcohol Alcoholgebruik kun je prima integreren in het bespreken van de algemene leefstijladviezen voor zwangere vrouwen. Met de volgende vraag kun je ook het thema alcohol op de agenda krijgen: Verloskundige: Als je het goed vindt, wil ik het nu graag met je hebben over een paar leefstijlonderwerpen die belangrijk zijn voor je gezondheid tijdens de zwangerschap.

Ik heb in dit plaatje een aantal onderwerpen genoteerd die van belang zijn. Zijn er nog onderwerpen die je hieraan wilt toevoegen?

6.5 Wat als er toch meer aan de hand is? 6.5.1. Meer informatie en ondersteuning Hoewel deze eLearning gericht is op zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden, die kleine hoeveelheden alcohol drinken, is het toch mogelijk dat je te maken krijgt met vrouwen die grotere hoeveelheden of zeer regelmatig alcohol drinken. Ook kan het zijn dat de vrouw waarmee je contact hebt, moeite blijft houden om helemaal niet te drinken, ondanks haar wens om helemaal te stoppen. Tot slot is het ook mogelijk dat je maken krijgt met vrouwen die verslaafd zijn (zie ook de informatie over de gebruikspatronen). Voor meer informatie en ondersteuning kunnen jij en/of de zwangere vrouw altijd contact opnemen met de (afdelingen preventie van de) verslavingszorg in jouw werkgebied. In de meeste gevallen hebben zij ook een preventief aanbod voor aanstaande moeders die moeite hebben met het omgaan met alcohol of drugs. Daarnaast heeft de afdeling preventie een uitgebreid aanbod op het gebied van informatievoorziening, consultatie en nascholing voor professionals. Verder zijn er een aantal nuttige websites: • De website www.alcoholinfo.nl biedt naast informatie over alcohol en zwanger willen worden of zijn, ook allerlei tips om te minderen met alcoholgebruik. Op deze site staan ook recepten voor alcoholvrije cocktails. • De website www.strakszwangerworden.nl is gericht op vrouwen die zwanger willen worden en biedt ook informatie over het gebruik van alcohol. • De website van STAP (het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid) heeft een informatieve website voor zwangere vrouwen en moeders (www.alcoholenzwangerschap.nl) en ook een speciaal gedeelte voor jou als professional (http://www.alcoholenzwangerschap.nl/nl/professional).

49

• •

De website www.minderdrinken.nl biedt online hulp bij het stoppen of minderen met alcoholgebruik. Ook de website van de Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen (KNOV) biedt informatie voor (bijna) zwangeren en (toekomstige) verloskundigen www.knov.nl.

Voor de begeleiding van vrouwen die op een zware of excessieve manier alcohol drinken of zelfs afhankelijk zijn van alcohol, verwijzen we je naar het reguliere curriculum van je opleiding. Als je al als verloskundige werkzaam bent, kun je contact opnemen met de instellingen voor verslavingszorg in jouw regio.

Folders en overig informatiemateriaal De volgende folders en factsheets bieden interessante informatie: • De flyer Alcohol en zwangerschap is te bestellen of te downloaden via http://www.alcoholenzwangerschap.nl/content/bestanden/flyeralcohol_en_zwangerschap_3.pdf • De folder Negen maanden niet kan gratis worden gedownload van de website http://www.alcoholenzwangerschap.nl/content/bestanden/folder_9_maanden_niet_ins lag_def.pdf • De factsheet Alcohol en zwangerschap kan gratis worden gedownload van de website http://www.alcoholenzwangerschap.nl/nl/professional/factsheets.html • Ook is er een factsheet verschenen over alcoholvoorlichting door verloskundigen. Ook deze is te downloaden van de site http://www.alcoholenzwangerschap.nl/nl/professional/factsheets.html • STAP heeft onderzoek gedaan naar de redenen waarom zwangere vrouwen blijven drinken. Dit onderzoek is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Verloskunde en te downloaden op de site www.alcoholenzwangerschap.nl. • De folder Het beste voor mij en mijn baby, zwangerschap en ouderschap bij stress en psychische klachten kan besteld worden via de website van het Trimbos Instituut (www.trimbos.nl) en is daar ook gratis te downloaden. • De handleiding Negen maanden niet bevat een Voorlichtingsprogramma met Interventiekaart voor de verloskundigenpraktijk over alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Deze is ook gratis te downloaden: http://www.alcoholenzwangerschap.nl/content/bestanden/handleiding_9_manden_nie t.pdf • Ook op de website www.strakszwangerworden.nl is nuttige informatie over alcohol,roken en drugs te vinden http://www.strakszwangerworden.nl/meerweten/alcohol-roken-en-drugs/alcohol• De folder Zwanger! is een veelgebruikte folder en bevat veel informatie over gezondheid en leefstijl, waaronder alcoholgebruik. De folder is te downloaden via de site van het RIVM. De folder is er ook in een Engelse vertaling: Pregnant!

6.5.2. Tips bij het stoppen of minderen Als de (bijna) zwangere wil stoppen of minderen met drinken, maar het toch moeilijk blijkt te vinden, heeft ze misschien iets aan de volgende tips: • Maak samen met de zwangere een plan en maak dat zo concreet mogelijk: wil ze stoppen of minderen, wanneer, hoe, wat zijn lastige situaties, wie kan haar tot steun zijn en wat zijn lekkere alternatieven voor alcohol? • Op internet is een schat aan informatie te vinden over het stoppen en minderen met alcohol. • Als de zwangere het af en toe moeilijk vindt om alcohol te weigeren, kan zij het best vooraf nadenken over wat voor haar lastige situaties zijn en hoe ze hierop wil reageren. Zo wordt ze niet onverwacht verrast. Op de website www.alcoholenzwangerschap.nl staan een aantal voorbeelden van lastige situaties met mogelijkheden voor de zwangere om hiermee om te gaan. Ook staan er tips voor jou als verloskundige, mocht je hier vragen over krijgen van de zwangere.

50

• • • •

•

Vaak werkt het goed om jezelf te belonen als het lukt een bepaalde tijd (bijvoorbeeld na een gezellig etentje of een week) niet te drinken. Een bosje bloemen, een lekkere massage-olie of iets leuks voor de baby? Vraag of de zwangere steun van een partner, familielid of vriendin kan inroepen. Vaak helpt het goed als iemand haar tot steun kan zijn in lastige situaties. Ook helpt het als een ander uit solidariteit niet meedrinkt. Misschien kan de zwangere eens bij andere vrouwen nagaan hoe zij zijn omgegaan met moeilijke momenten om niet te drinken tijdens de zwangerschap. Als de zwangere in de verleiding komt alcohol te drinken op momenten van stress, kan het haar helpen als ze, voor dat het zover is, andere manieren bedenkt om met stress om te gaan, bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, een wandelingetje of een warm bad. Maak gebruik van de Interventiekaart voor verloskundigen Negen maanden niet. Deze interventiekaart bevat een concreet stappenplan: http://www.alcoholenzwangerschap.nl/content/bestanden/handleiding_9_manden_nie t.pdf.

51

7 Kennistoets 7.5.1. Tien vragen om je kennis te testen Hieronder vind je een afsluitend toets. Beantwoord onderstaande vragen. Voor het doorlopen van de eLearning kun je twee accreditatiepunten krijgen van de KNOV. Stuur daarvoor je antwoorden samen met je naam en BIG-registratienummer naar Wilma Noteborn, stafmedewerker Mondriaan: [email protected]. Wil je de toets liever per post toesturen, neem dan even telefonisch contact met haar op: 06 51 76 24 57. 1. Hoe luidt het advies van de Gezondheidsraad?

2. Noem 3 gezondheidsrisico’s van het gebruik van alcohol tijdens de preconceptiefase.

3. Noem 3 gezondheidsrisico’s van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap.

4. Noem 3 gezondheidsrisico’s van alcoholgebruik tijdens de borstvoeding.

52

5. Wat wordt verstaan onder de reparatiereflex van zorgverleners?

6. Wat zou je kunnen doen als een vrouw zich in het voorstadium van gedragsverandering bevindt?

7. Wat zou je kunnen doen als een vrouw overweegt haar alcoholgebruik te veranderen?

8. Wat zou je kunnen doen als een vrouw beslist haar alcoholgebruik te veranderen?

9. Noem 3 voordelen en 3 nadelen van alcoholgebruik die vrouwen tijdens de zwangerschap zouden kunnen ervaren.

53

10. Noem 2 belangrijke websites op het gebied van alcoholvoorlichting aan (bijna) zwangere vrouwen.

Tot slot nog even dit: Op een schaal van 1 – 10: in hoeverre vind je het belangrijk om alcoholgebruik met de zwangere en haar partner bespreekbaar te maken? - Wat maakt dat je dit cijfer geeft en niet een lager cijfer? - Wat is er nodig om jezelf een hoger cijfer te geven (zodat je het (nog) belangrijker gaat vinden)?

Op een schaal van 1 – 10: in hoeverre denk je dat je in staat bent om alcoholgebruik met de zwangere en haar partner te bespreken? - Wat maakt dat je jezelf dit cijfer geeft en niet een lager cijfer? - Wat is er nodig om jezelf een hoger cijfer te geven (zodat je het (nog) beter zou kunnen)?

Op een schaal van 1 – 10: in hoeverre ben je bereid om alcoholgebruik ook daadwerkelijk met de zwangere en haar partner te bespreken? - Wat maakt dat je jezelf dit cijfer geeft en niet een lager cijfer? - Wat is er nodig om jezelf een hoger cijfer te geven (zodat je er (nog) meer toe bereid zou zijn alcoholgebruik daadwerkelijk bespreekbaar te maken)?

Vergelijk je antwoorden nog eens met de antwoorden die je eerder in hoofdstuk 2 hebt gegeven. Geef aan wat je opvalt.

54

1

Deze tekst is integraal overgenomen van Onderzoek Alcohol & Zwangerschap, Factsheet STAP augustus 2007. 2 Gezondheidsraad (2005), Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad 2005; publicatienr. 2004/22. 3 Chang et al, 2007; Chang et al, 2006; Comasco et al, 2012; Haynes et al, 2003; Maloney et al, 2011; Perham-Hester & Gessner, 1997;Skagerstrom et al, 2011. 4 Factsheet Alcoholgebruik en Zwangerschap, NIGZ 2005. 5 Wulp van der, N. et al., Onderzoek Alcohol en zwangerschap: de ontwikkeling van een effectieve interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen, STAP en Universiteit Maastricht, Utrecht 2012. 6 Bakhireva en collega’s,2011. 7 Chang et al., 2005. 8 Ginsberg et al, 1991; Koshy et al, 2010; McBride et al., 2004 9 Wulp van der, N. et al., Onderzoek Alcohol en zwangerschap: de ontwikkeling van een effectieve interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen, STAP en Universiteit Maastricht, Utrecht 2012. 10 Alcohol en zwangerschap, de eerste resultaten van een interventiestudie, Wulp, van der, N.Y. et al., Tijdschrift voor Verloskundigen, KNOV, mei 2010. 11 Advies over alcoholgebruik aan zwangere vrouwen, Wulp van der, N.Y. Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP), 2010. 12 Wulp van der, N. et al., Onderzoek Alcohol en zwangerschap: de ontwikkeling van een effectieve interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen, STAP en Universiteit Maastricht, Utrecht 2012. 13 Deze tekst is met toestemming integraal overgenomen van de Factsheet Alcohol en Zwangerschap, Stichting Alcohol Preventie (STAP) 16 december 2010 14 Gezondheidsraad (2005), Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad 2005; publicatienr. 2004/22. 15 Gezondheidsraad, 2005. 16 Streissguth & O’Malley, 2000. 17 Vaurio et al., 2008. 18 Bishopetal, 2007. 19 Gahagan et al., 2006; Van Wieringen et al., 2010. 20 Olson et al., 1992; Streissguth et al., 1994. 21 Kable & Coles, 2004. 22 Latino-Martel et al. 2010. 23 Streissguth et al., 1996. 24 Rasch, 2003. 25 Kesmodel et al., 2000. 26 Kesmodel et al., 2002. 27 Smith, 1997. 28 Church et al., 1990; May et al., 2008 29 Chernoff, 1980. 30 Scott & Taylor, 2008. 31 Kelly et al., 2010. 32 Eggert et al., 2004. 33 Gezondheidsraad, 2005. 34 Gezondheidsraad, 2005. 35 Coles, 1994. 36 Manella & Beauchamp, 1991. 37 Manella, 1998. 38 Coles, 1994. 39 Gezondheidsraad, 2005. 40 Gezondheidsraad, 2005. 41 Gezondheidsraad, 2005. 42 Gezondheidsraad, 2005. 43 Ramlau-Hansen et al., 2010. 44 Advies over alcoholgebruik aan zwangere vrouwen, Wulp van der, N.Y. Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP), 2010.

55

45

(Overmatig) alcoholgebruik in de verloskundige praktijk Resultaten van 6 interviews met 9 verloskundigen, Stichting OOGG en Iriszorg, 2012 46 Alcohol en zwangerschap, de eerste resultaten van een interventiestudie, Wulp, van der, N.Y. et al., Tijdschrift voor Verloskundigen, KNOV, mei 2010. 47 Poppelier A, van der Wiel A, van de Mheen, D. Overdaad schaadt. Een inventarisatie van de lichamelijke gevolgen van sociaal geaccepteerd alcoholgebruik en bingedrinken. Rotterdam: Instituut voor Verslavingsonderzoek (IVO), 2002. 48 Garretsen HFL, Knibbe RA. Alcohol prevalentie-onderzoek. Rotterdam/Limburg: landelijk eindrapport. Rijswijk: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1983. 49 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM IV). Arlington: American Psychiatric Association, 2000. 50 Van der Wulp, N. et al., Advies over alcoholgebruik aan zwangere vrouwen, STAP, september 2010. 51 Prochaska en DiCLemente, 1984 52 Bakhireva en collega’s,2011. 53 Chang et al., 2005. 54 Ginsberg et al, 1991; Koshy et al, 2010; McBride et al., 2004 55 ICM, De Vries et al., 2004, 2005. 56 Alcohol en zwangerschap, de eerste resultaten van een interventiestudie, Wulp, van der, N.Y. et al., Tijdschrift voor Verloskundigen, KNOV, mei 2010. 57 Advies over alcoholgebruik aan zwangere vrouwen, Wulp van der, N.Y. Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP), 2010. 58 O’Neil, Developmental Timeline of Alcohol-Induced Birth Defects, Embryo Project Encyclopedia (2011) ISSN: 1940-5030 (http://embryo.asu.edu/view/embryo:128381). 59 Uit: Phepa project 60 5 A’s Framework, Stephen J. Gill, 2009. Uit: Training Preventieprogramma Alcohol, Vroegsignalering en Kortdurende Interventies, Partnership Vroegsignalering Alcohol, Trimbos Instituut, Utrecht, 2007. 61 Een kortdurende interventie is een screening met daaraan gekoppeld een eenmalig persoonlijk advies (duur ca. 5 minuten) of een kortdurende, ondersteunende interventie met een duur van 10 en 5 minuten, verdeeld over 2 consulten. 62 Cuijpers P., Riper H. & Lemmers L. The effects on mortality of brief interventions for problem-drinkers: a meta-analysis, Addiction 2004. 63 Dinh-Zarr T., Goss C., Heitman E., Roberts I. & DiGuiseppi C., Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD001857 Interventions for preventing injuries in problem drinkers. 64 Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol, GGZ Nederland, 2009, hoofdstuk 4. 65 Cuijpers et al, 2006. 66 Mesa Grande Study. Miller & Willbourne, 2002. 67 Zie voor een overzicht Anderson & Baumberg, 2006. 68 Europees project Primary Health Care Project on Alcohol 69 Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations (Review), Kaner EF, Dickinson HO, Beyer FR, Campbell F, Schlesinger C, Heather N, Saunders JB, Burnand B, Pienaar ED, 2009. 70 Stade BC, Bailey C, Dzendoletas D, Sgro M, Dowswell T, Bennett D. Psychological and/or educational interventions for reducing alcohol consumption in pregnant women and women planning pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Artt. No. CD004228. DOI: 10.1002/14651858. CD004228.pub2. 71 Aaronson et al, 1988; Kesmodel & Schioler Kesmodel, 2002; Lelong et al, 1995. 72 Chang et al, 1999; Hankin et al, 2000; Jones-Webb et al, 1999. 73 Herzig, et al, 2006; Jones et al, 2011; Lelong et al., 1995. 74 STAP en Universiteit Maastricht, 2012. 75 Wulp van der, N. et al., Onderzoek Alcohol en zwangerschap: de ontwikkeling van een effectieve interventie om alcoholgebruik tijdens de zwangerschap terug te dringen, STAP en Universiteit Maastricht, Utrecht 2012. 76 Miller W.R., Rollnick S., 2005, Motiverende gespreksvoering, Ekklesia. 77 Idem 78 Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg, Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt, Miller & Rollnick

56