AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager) ...............................................................(naam) .......................................................(voornamen) ...............................................................(naam) .......................................................(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: -
het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) het woonzorgcentrum Kloosterhof te MeeuwenGruitrode (1)
(1) Vraagt men een opname in één woonzorgcentrum met uitsluiting van het andere (doorhalen wat niet past) Hou er rekening mee dat niet-rolstoelgebonden dementerende bejaarden enkel terecht kunnen in PEER.
Ik-wij verbind(en) mij-ons ertoe alle verklaringen in eer en geweten te doen en mij-ons te onderwerpen aan alle strafmaatregelen van iedere valse verklaring. Ik-wij verkla(a)r(en) de genaamde ...............................................................(naam) .......................................................(voornamen) .................................................................................................................................(straat en nr.) ................. (postnr) .......................................... (woonplaats) ...........................(telefoonnr.) …………………………………. (GSM-nummer) ………………………………………………………. (e-mail)
aan te duiden als mijn-onze zaakgelastigde om in mijn-onze naam in geval van ziekte, met het bestuur alle zaken, zowel financiële als van andere aard, af te handelen. Tevens dient deze laatste in geval van ernstige ziekte verwittigd te worden. Gedaan te .................., .................. (datum)
handtekening zaakgelastigde
handtekening bejaarde(n)
opdrachthoudende vereniging voor huisvesting, begeleiding en verzorging van senioren van de gemeenten Bocholt, Hechtel-Eksel, Meeuwen-Gruitrode en Peer. p/a St. Antonius, Rode Kruisstraat 25 te 3990 Peer Erkenningsnummers: St Antonius ROB: CE 1040 - RVT: VZB 259 Kloosterhof ROB: CE 2583 - RVT: VZB 2471 Telefoon : (011)34 93 00 - Telefax : (011)34 93 01 – E-mail:
[email protected] - www.antoniusov.be Dexia: 091-0008141-22
INLICHTINGENFORMULIER
Persoonlijke gegevens : Naam :............................................................
Naam : ………………………………….
Voornamen : ....................................................
Voornamen : ……………………………..
Roepnaam : …………………………………
Roepnaam : ……………………………..
Geboortedatum : ……………………………
Geboortedatum : ………………………..
Geboorteplaats : ……………………………
Geboorteplaats : …………………………
Nationaliteit : ……………………………….
Nationaliteit : ……………………………
Geslacht : M / V
Geslacht : M / V
Rijksregisternummer : ………………………
Rijksregisternummer : …………………
Nr. identiteitskaart
: ………………………
Nr. identiteitskaart : …………………….
Vervaldag identiteitskaart : ………………….
Vervaldag identiteitskaart : …………….
Straat en nummer........................................................................................................................ Postnummer ................. Woonplaats .......................................... Telefoonnr. ............................
GSM-nummer ………………….
0 ongehuwd 0 gehuwd met .........................................(naam) .....................................................(voornamen) 0 weduwe(naar) van ................................(naam).....................................................(voornamen) 0 ……………………………………………………………………….
Naam + adres bank : …………………………………………………………………………… Rekeningnummer : …………………………………………………………………………….
Kinderen : 1
2
3
4
5
Naam en voornaam
adres
beroep
telefoonnummer
e-mail
gsm-nummer
Naam en voornaam
adres
beroep
telefoonnummer
e-mail
gsm-nummer
Naam en voornaam
adres
beroep
telefoonnummer
e-mail
gsm-nummer
Naam en voornaam
adres
beroep
telefoonnummer
e-mail
gsm-nummer
Naam en voornaam
adres
beroep
telefoonnummer
e-mail
gsm-nummer
Mutualiteit :
Hier klever mutualiteit plakken aub
Adres mutualiteit : …………………………………………………………………….
Huisdokter : naam : …………………………………………………………………. adres : ………………………………………………………………… telefoonnummer : ……………………………………………………..
Keuze ziekenhuis : ……………………………………………………………………
Abonnementen : Krant : ……………………………………………………….. Parochieblad :
Ja
Neen
Tijdschriften :
…………………………………………….
(doorhalen wat niet past)
……………………………………………. …………………………………………….
Rusthuiskrantje : Ik-wij geef/geven toestemming om een kennismakingsinterview te publiceren Ja
Neen
(doorhalen wat niet past)
Ik-wij geef/geven toestemming om foto’s te publiceren in publicaties van het WZC Ja
Neen
(doorhalen wat niet past)
Ik-wij bevestig(en) dat de door mij-ons verstrekte inlichtingen echt en waarachtig zijn en machtig(en) het bestuur alle gewenste inlichtingen bij alle, in verband zijnde organismen te onderzoeken. Gedaan te ............................. op .................
handtekening(en)
GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT Ondergetekende, doctor in de geneeskunde verklaart hiermee de genaamde .................................... (naam) ................................................................. (voornamen) ...................................................................................................(straat) .................(straatnr.) ................. (postnr) .......................................... (woonplaats) medisch onderzocht te hebben en volgend letsel te hebben vastgesteld. • • • • • • • • • •
Ademhalingsstelsel : Spijsverteringsstelsel : Zenuwstelsel : Psychische toestand : Neemt de patiënt psycho-actieve geneesmiddelen : Zo ja : welke ? Bloedsomloop : Bloeddruk : Bewegingsstelsel : Nieren : Huid : Zintuigen :
ja - neen
Uitslag van het radiologisch onderzoek van de thorax (max. 6 maanden) ................................................................................................................................................. Bijkomende vragen : 1. Is de patiënt incontinent ? 2. Kan de patiënt zich verplaatsen : - zonder hulp - met stok - met krukken - met rolstoel 3. Kan de patiënt zelfstandig trappen maken ? 4. Heeft de patiënt hulp nodig : - bij toilet - bij maaltijden - andere hulp 5. Krijgt de patiënt inspuitingen ? Zo ja. Welke ? ................................................................................. 6. Moet de patiënt een dieet volgen ? Zo ja. Welk ? ...................................................................................
ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen ja - neen
Ondergetekende, dokter, verklaart dat betrokkene aan geen enkele besmettelijke ziekte of aandoening lijdt en er geen beletsel is tegen opname of verblijf in het woonzorgcentrum. Het onderzoek werd gedaan te ………………….. op …………………………. Handtekening van de dokter
BEOORDELINGSSCHAAL Identificatiegegevens rechthebbende :
Riziv-nummer van de instelling :
NAAM – VOORNAAM
Rijksregisternummer :
:
Nieuwe score
CRITERIUM
Oude score
A. Schaal (enkel de kolom “Nieuwe score” invullen in geval van eerste evaluatie ):
1
2
3
4
ZICH WASSEN
kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp
heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel
heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel
ZICH KLEDEN
kan zich helemaal aanen uitkleden zonder enige hulp
heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters)
heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel
TRANSFER en VERPLAATSINGE N
is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden
is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel,…)
heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen
is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen
TOILETBEZOEK
kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen
heeft hulp nodig voor één van de 3 items: zich verplaatsen of zich kleden of zich reinigen
heeft hulp nodig voor twee van de 3 items: zich verplaatsen en/of zich kleden en/of zich reinigen
heeft hulp nodig voor de 3 items: zich verplaatsen en zich kleden en zich reinigen
CONTINENTIE
is continent voor urine en faeces
is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars)
is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces
is incontinent voor urine en faeces
ETEN
kan alleen eten en drinken
heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken
heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken
de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken
CRITERIUM
1
2
3
4
TIJD
geen probleem
nu en dan, zelden probleem
bijna elke dag probleem
volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
PLAATS
geen probleem
nu en dan, zelden probleem
bijna elke dag probleem
volledig gedesoriënteerd of onmogelijk te evalueren
categorie A Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : - categorie O (1) aangevraagd - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd
categorie B
categorie C
categorie Cdement
(1)
B. Redenen die de categorie wijziging rechtvaardigen (enkel in geval van toename):
C. De Geneesheer (vereist indien toename minder dan 6 maanden na wijziging tijdens de laatste controle) of de verpleegkundige: Naam en Riziv-nummer of stempel van de geneesheer: (1) Naam van de verantwoordelijke verpleegkundige
(1)
Datum: ……………../…………………../…………
(1)
Schrappen wat niet past.
Handtekening:
BEVOEGDHEIDSVERKLARING
Ondergetekenden, voorzitter en secretaris van het OCMW van ………………………… verklaren dat
onze gemeente aanzien dient te worden als het steunverlenend centrum ingevolge de wet van 2-04-1965 voor volgende persoon :
…………………………..
(naam ) ……………………………………..(voornamen)
…./…../………. (geboortedatum) …………………………………………(geboorteplaats) ………………………………………………………………(straat) …………….(huisnr.) ……………..(postnr.) ………………………………………..(woonplaats).
Gedaan te …………………op ………………….
Namens het OCMW
De secretaris
De voorzitter
