EMLÔDIAGNOSZTIKA
Klinikoradiológiai tanulmány
A nem tapintható emlôtumorok és az ôrszemnyirokcsomók izotópos jelölése Monoki Erzsébet, Varga Erika, Szabó Tünde, Tarján Tibor, Petri István, Zs. Tóth Endre, Bagdi Enikô, Krenács László
BEVEZETÉS – A mammográfiás emlôrákszûrés eredményeinek is betudható, hogy megnövekedett a diagnosztizált malignus tumorok, illetve a sebészi eltávolítást igénylô, nem tapintható emlôelváltozások száma. A közleményünk célja, hogy bemutassuk a radioizotópos jelölés alkalmazását, a gamma-szonda használatát és eredményességét az ôrszemnyirokcsomók azonosításában, valamint a nem tapintható elváltozások intraoperatív lokalizálásában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – Összesen 26 betegnél alkalmaztuk a kézi gamma-szondát a stádiummeghatározást biztosító ôrszemnyirokcsomó azonosítására. Közülük nyolcnál nem tapintható emlôelváltozás állt fenn, ezeket izotópos jelöléssel intraoperatívan lokalizáltuk. EREDMÉNYEK – Valamennyi emlôelváltozás pre- és intraoperatívan jelölôdött. Az ôrszemnyirokcsomó-azonosítás érzékenységét növelte a párhuzamosan alkalmazott patentkékjelölés. Tizennégy betegnél a negatív ôrszemnyirokcsomó alapján nem volt szükség a mûtét axillaris kiterjesztésére. KÖVETKEZTETÉS – A gamma-szondával egyszerû, gyors és pontos módszer áll rendelkezésünkre a nem tapintható emlôtumorok intraoperatív lokalizálására, továbbá az ôrszemnyirokcsomók azonosítására, ezáltal az emlôtumorok korszerû és az onkológiai elvárásoknak megfelelô kezelésére.
emlôelváltozás, izotópos jelölés, ôrszemnyirokcsomó, gamma-szonda
Radioguided localization of the non-palpable breast lesions and sentinel lymph nodes INTRODUCTION – As the result of mammographic screening of breast cancer, the incidence of surgically removable, non-palpable breast lesions is increasing. The study is aimed to demonstrate the use of radioisotope and gamma-probe for identifying the sentinel lymph node and the intraoperative radioguided localization of occult breast lesions. PATIENTS AND METHODS – 26 patients with nonpalpable breast lesions underwent radioisotope guided sentinel lymh node localization for staging purposes. In eight patients non-palpable breast lesions were localized with use of radioisotope method intraoperatively. RESULTS – All breast lesions were successfully localized pre- and intraoperatively. The combined radioisotope and blue-dye staining method increased the sensitivity of the procedure for identifying sentinel lypmh node. In case of 14 patients with negative sentinel node, the surgical dissection of axillary lymph nodes was avoided. CONCLUSION – Radioguided localization is a simple, quick and accurate technique for localization of nonpalpable breast lesions and sentinel lymph node, which is utilized for the up-to-date and correct oncological management of the breast cancer patients.
breast lesion, radioguide localization, sentinel lymph node, gamma-probe
DR.
MONOKI ERZSÉBET (levelezô szerzô/correspondent), DR. VARGA ERIKA, DR. SZABÓ TÜNDE: Dr. Bugyi István Kórház, Röntgenosztály/Dr. Bugyi István Hospital, Department of Radiology; H-6600 Szentes, Sima Ferenc u. 44–58. E-mail:
[email protected] DR. TARJÁN TIBOR: Dr. Bugyi István Kórház, Izotópdiagnosztika/Dr. Bugyi István Hospital, Department of Nuclear Medicine; Szentes DR. PETRI ISTVÁN: Dr. Bugyi István Kórház, Általános Sebészet/Dr. Bugyi István Hospital, Department of Surgery; Szentes DR. ZS. TÓTH ENDRE: Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Patológiai Intézet, CIT/Department of Pathology, University of Szeged; Szeged DR. BAGDI ENIKÔ, DR. KRENÁCS LÁSZLÓ: Daganatpatológiai és Molekuláris Diagnosztikai Laboratórium, Bay Zoltán Alkalmazott Kutatási Közalapítvány, Biotechnológiai Intézet/Laboratory of Tumor Pathology and Molecular Diagnostics, Bay Zoltán Foundation for Applied Research, Institute for Biotechnology; Szeged
204
Érkezett: 2007. július 4. Elfogadva: 2007. szeptember 12.
A
mammográfiás emlôrákszûrés eredményeként megnövekedett a diagnosztizált tumorok száma, és több nem tapintható emlôelváltozásra derül fény1. Mind a két esetben új elvárásoknak kell megfelelni. Tapintható tumoroknál, preoperatívan negatív axilla esetén el kell kerülni a felesleges, szövôdményekkel terhelt, axillaris blokkdissectiót, de nem tekinthetünk el az axillaris nyirokcsomóstádium meghatározásától (staging), amely megszabja a kezelést és a prognózist. Nem tapintható elváltozások esetében a biztosabb, pontosabb, a beteg számára minél kevésbé megterhelô lokalizálás a cél. Eddig a sebészi eltávolításhoz ultrahang- vagy röntgen- (lyukas lemez) vezérléssel dróthorogjelölést alkalmaztunk, az ismert hátrányokkal, mint a mirigyes, mastopathiás emlôben a nehéz bevezetés, hurokképzôdés, -törés, zsíremlôben az elmozdulás lehetôsége, a beteg számára kellemetlen tûérzet, nagy emlôben a bevezetés helye és a drót végzôdése közötti nagy távolság és eltérô irány; mindezek a szoros radiológus-sebész együttmûködés ellenére nehezítették a helyes és szükséges metszés megtervezését2. Az izotópos jelöléssel, a limfoszcintigráfia és a kézi gamma-szonda alkalmazásával az új elvárásoknak megfelelôen tudjuk biztosítani a nem tapintható tumorok pontosabb intraoperatív lokalizálását és a staginget biztosító ôrszemnyirokcsomóbiopsziát.
BETEGEK
ÉS
1. ábra. Surgical Probe Europrobe System kézi gamma-szonda
2. ábra. Nem tapintható elváltozások ultrahangos, lyukas lemezes jelölése
MÓDSZER
Egy éve van lehetôségünk a Surgical Probe Europrobe System kézi gamma-szonda (1. ábra) alkalmazásával a nem tapintható emlôelváltozások és az ôrszemnyirokcsomó egyidejû intraoperatív, izotópjelölés utáni azonosítására1. A jelöléshez a mûtétet megelôzô napon 100–600 nm szemcseméretû, 99mTc humán szérumalbumint használtunk, amit tapintással, peritumoralisan, nem tapintható elváltozások esetén pedig képalkotó eljárás vezérlésével (2. ábra), intra- és peritumoralisan, vagy a meszes terület centrumába adtunk, 40–60 MBq dózisban, 0,4–0,8 ml mennyiségben. Három óra múlva került sor a limfoszcintigráfiára, az izotópdúsulás mérésére, az ôrszemnyirokcsomó gamma-kamerával történô azonosítására (3. ábra) és a bôrfelszínen kétirányú bejelölésére. A nem tapintható elváltozásoknál másnap, a mû-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):204–208.
3. ábra. Limfoszcintigráfia: a tumor és az ôrszemnyirokcsomó azonosítása
tét elôtt ellenôriztük az intramammaris jelölôdést. Egy esetben sem volt szükség kiegészítô jelölésre. A mûtét során a gamma-szondával lokalizált laesio eltávolítását az igazolta, hogy a preparátum aktivitása magas volt, míg a mûtéti terület már nem mutatott aktivitást (4. ábra). Megtartottuk a specimen- (metszet-) mammográfiát is, hogy meg
205
rahangos vezérléssel, három betegnél lyukas lemezes mammográfia segítségével, intratumoralisan, illetve a meszes terület centrumába adtuk az anyagot. A tumorok egygócúak voltak, radiológiailag négy volt 10 mm-nél kisebb, nyolc 10–14 mm közötti, hét pedig 15–20 mm kö4. ábra. Laesio lokalizálása gamma-szondával. Eltávolítását a sugárzás megszûzötti. Öt tumor volt 20 mm nése jelzi feletti méretû, T2 stádiumú, de az emlô mérete és a tumor lokalizációja lehetôvé tette az emlô megtartását4. Két esetben körülírt, malignus jellegû meszesedés indokolta a mûtétet. Valamennyi esetben pre- és intraoperatívan detektálható volt az intramammaris tumorjelölôdés. A preoperatívan 24 esetben jelölôdô ôrszemnyirokcsomóból egy parasternalisan helyezkedett el, a többi axillaris helyzetû volt. A mûtét során a parasternalis nyirokcsomón túl axillaris nyirokcsomó a párhuzamosan periareolarisan adott patentkékkek sem festôdött, de a pectoralis izom mentén több is tapintható volt. A metasztázis azonosítása után a kiterjesztett blokkdissectio 10 nyirokcsomó közül még további négyben is áttétet igazolt. Két esetben ôrszemnyirokcsomó preoperatívan nem 5. ábra. Metszet- (specimen-) mammográfia jelölôdött, de egy esetben festôdött és metasztázis mikrokalcifikációval igazolódott, a blokkdissectióval eltávolított hat nyirokcsomóból háromban volt metasztázis. A másik betegnél a meszesedés alacsony szövettani maliglehessen ítélni a laesiónak a preparátum felszíneinitási fokozatú (low grade), ductalis in situ carhez való viszonyát, távolságát, illetve a patológus cinomának (DCIS) bizonyult, ezért eltekintettünk számára a kóros terület bejelölésére (5. ábra). az axillaris blokkdissectiótól5, 6. Két betegnél a mûtét alkalmával már nem volt detektálható a limfoszcintigráfia során jelölôdô EREDMÉNYEK ôrszemnyirokcsomó, de az egyik betegben egy festôdött és negatív volt, a másik betegben tág, kék Izotópjelölést 26 betegnél végeztünk. Huszonnégy nyirokutak mutattak nem festôdô nyirokcsomóra, esetben aspirációs citológia is alátámasztotta a amelyben metasztázis igazolódott, de az axillaris malignitást, két esetben a körülírt malignus jellegû blokkban már további nyirokcsomó-metasztázis meszesedés indokolta a mûtétet. Nyolc esetben az nem volt. A 21 betegben ôrszemnyirokcsomónak elváltozás nem volt tapintható. A preoperatív vizsfeltételezett jelölôdésbôl a szövettan kettônél nem gálatok egyik esetben sem igazoltak az axillában igazolt eltávolított nyirokcsomót, az egyikben metasztázist. emlôlobulust azonosított, a másik betegben csak A radioizotóppal jelölt kolloidot többféleképpen zsírszövetet. Az elsô betegnél az axillaris blokk kilehet beadni3. A 18, tapintható tumor esetében a lenc nyirokcsomójából egy metasztatikus volt, a beadás tapintással, peritumoralisan történt, míg a másiknál az axillaris nyirokcsomókban áttét nem nyolc, nem tapintható laesio közül öt esetben ulttalálható. Az öt ôrszemnyirokcsomó-metasztázi-
206
Monoki Erzsébet: Nem tapintható emlôtumorok és ôrszemnyirokcsomók izotópos jelölése
sos beteg közül háromnál további nyirokcsomó is érintett volt, két betegben az axillaris nyirokcsomók negatívak voltak. Tizennégy betegnél a negatív ôrszemnyirokcsomó alapján nem volt szükség a mûtét axillaris kiterjesztésére. A nyolc metszetmammográfia alapján azt tapasztaltuk, hogy csökkent az eltávolított preparátum mérete, a legkisebb 7×4×6 cm-es volt, és centrálisabban helyezkedett el a kóros terület7, azaz jobban tartható az onkológiailag biztonságos ép szél. Csupán egy esetben jelzett a szövettani feldolgozás széli eltérést, de a reexcízió már nem igazolt további tumorterjedést. Az eltávolításra került daganatok szövettani megoszlását az 1. táblázat mutatja.
MEGBESZÉLÉS Az emlôdaganat vezetô helyen áll a megbetegedések sorrendjében, de egyre több lehetôség van a kimutatására és a kezelésére. A prognózist jelzô nyirokcsomó-érintettség ma már nem egyenlô a radikalitással. Az ôrszemnyirokcsomó-biopszia minimálisan invazív eljárás a regionális nyirokcsomóstádium meghatározására az emlôrák diagnosztikájában8–10. Az ôrszemnyirokcsomó elméletét Cabanas11 dolgozta ki, a biopszia gyakorlati elterjedése Morton12 munkásságának köszönhetô. A radioizotóppal jelzett kolloid módszerét és az intraoperatív gamma-szonda által vezérelt eljárást Alex és Krag13 dolgozta ki, Giuliano9 számolt be elôször a módszer alkalmazásáról emlôrákos betegen. Az ôrszemnyirokcsomó a nyirokelvezetés elsô állomása, a regionális áttétképzôdés elsô, legvalószínûbb helye8. A 99mTc-mel jelölt, nagy szemcsenagyságú kolloidot az ôrszemnyirokcsomóban a macrophagok bekebelezik, hosszabb ideig tárolják, így 24 óra múlva is mérhetôk és kimutathatók a gammasugárzást észlelô kézi mûszerrel¸ a gamma-szondával14. Kombinálva a gyorsabb áramlású patentkék-
1. táblázat. A tumorok szövettani megoszlása (n=26) Invazív ductalis carcinoma Invazív lobularis carcinoma Invazív tubularis carcinoma Invazív papillaris carcinoma Atípusos medullaris carcinoma Ductalis carcinoma in situ Lobularis carcinoma in situ
18 (69%) 3 (11%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)
kel az ôrszemnyirokcsomó-azonosítás tovább pontosítható. Ha az ôrszemnyirokcsomó negatív, a blokkdissectio biztonsággal elhagyható8, 15. A technika sugárvédelmi szempontból is biztonságos8, 16. Betegeinknél a ôrszemnyirokcsomók jelölôdése döntôen metasztatikus blokkolás miatt maradt el, amit a festékes jelöléssel azonosított nyirokcsomó, illetve a blokkdissectio során eltávolításra került nyirokcsomók szövettana igazolt. Az egy parasternalis jelölôdés bizonyítja a Kett és munkatársai által in vivo limfográfiával elsôként igazolt kapcsolatot az axillaris és parasternalis nyirokrégiók között17. Egy betegnél a preoperatív ôrszemnyirokcsomó-jelölôdés elmaradása nem tisztázódott, de a DCIS miatt az axilla feltárásától eltekintettünk. A két téves izotópos jelölôdés mögött a szövettan ectopiás emlôlobulust, illetve csak zsírszövetet azonosított, az axillaris nyirokcsomókban áttét nem volt. Valamennyi tumor jelölôdése alapján fals migrációt nem tapasztaltunk18. E lehetôség tovább bôvítette kórházunkban az emlôtumorok korszerû, komplex kezelését. Módosította a szûrôállomásunkon a szûrésbôl kiemelt vagy klinikai mammográfia során igazolt emlôtumorok komplex diagnosztikáját követô terápiát. A beteg számára kevésbé megterhelô beavatkozással felmérhetôk a kezelést eldöntô prognosztikai faktorok19. Több beteg együttes ellátása esetén az eljárás költséghatékony is.
Irodalom 1. Rényi-Vámos F, Péley G, Bidlek M, Sinkovics I, Szabó É, Keresztes S, et al. Nem tapintható emlôelváltozások radioizotópos jelöléses eltávolítása egyidejû ôrszemnyirokcsomó-biopsziával. Magy Seb 2003;56:9-15.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):204–208.
2. Dubecz S, Petri K, Szabó É, Riedl E, Péley G, Rahóty P, et al. A nem tapintható emlôtumor miatt operált eseteink retrospektív értékelése. Magy Seb 2004;54:203-7. 3. Péley G, Sinkovics J, Tóth E, Farkas S, Keresztes I, Köves I.
207
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Subareolar injection of radioactive colloid for sentinel lymph node identification in breast cancer patients. The American Surgeon 2004;70:625-9. Chung MH, Ye W, Giuliano AE. Role for sentinel lymph node dissection in the management of large (5 cm) invasive breast cancer. Annals of Surgical Oncology 2001;8:688-92. Cserni G, Boross G, Maráz R, Rajtár M, Ambrózay É, Bori I. Ôrszemnyirokcsomó-biopszia in situ emlôrákban. A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának tapasztalatai és irodalmi összefoglalás. Magy Seb 2006;59:164-72. Varga L, Bende S, Botos Á, Liptay P, Papp L, Mátai É, et al. Az emlôsebészet változása, öt év (1998–2002) retrospektív elemzés alapján. Magy Seb 2004;57:13-8. Zgajnar J, Hocevar M, Frkovic-Grazio S, Hertl K, Schweiger E, Besic N. Radioguided occult lesion localization (ROLL) of the nonpalpable breast lesions. Neoplasma 2004;51(5):385-9. Pélei G, Farkas E, Téglás M, Orosz Zs, Andócs G. A kettôs jelöléses ôrszemnyirokcsomó-biopszia sebészi alkalmazhatósága és pontossága emlôrákban. Magy Seb 2000;53:241-6. Giuliano AE, Dale PS, Durner RR, Morton DL, Evans SW, Krasne DL. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 1995;222:394-9. Cserni G, Boross G, Baltás B. Az ôrszem (sentinel) nyirokcsomó szövettani vizsgálatának jelentôsége emlôrákban. Orv Hetil 1998;139(32):1899-903. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile cancer. Cancer 1977;39:456-66.
12. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127: 392-9. 13. Alex JC, Krag DN. Gamma-probe-guided localization of lymph nodes. Surg Oncol 1993;2:137-43. 14. Péley G, Köves I, Sinkovics I, Farkas E, Dubecz S, et al. Az ôrszemnyirokcsomó- biopszia jelentôsége a daganatsebészetben. LAM 2002;12(1):18-26. 15. Zurrida S, Galimberti V, Osvieto E, Robertson C, Ballardini B, Cremonesi M, et al. Radioguided sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer. Annals of Surgical Oncology 2000;7(1):28-31. 16. Sinkovics I. Az izotóptechnika intraoperatív alkalmazása a korszerû daganatsebészetben sentinel (ôrszem) nyirokcsomó technika, workshop-konferencia a Budapesti Kongresszusi Központban. www.nmc.dote.hu/mont/sent99.htm-2007. 06.16. 17. Kett K, Szilágyi K, Schmidt L. Az emlôk parasternalis nyirokdrenázsa. Orv Hetil 1993;134(35):1913-5. 18. Rampaul RS, Macmillan RD, Evans AJ. Intraductal injection of the breast: a potential pitfall of radioisotope occult lesion localization. British Journal of Radiology 2003;76:425-6. 19. Paganelli G, Luini A, Veronesi U. Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation. Annals of Oncology 2002;13:183940.
ULTRAHANGTANFOLYAM Hagyományainkhoz hûen a Szegedi Radiológiai Klinika és az EUROMEDIC Diagnostics Szeged Kft. szegedi egysége a Magyar Radiológusok Társasága Ultrahang Szekciójának közremûködésével 2008ban ismét továbbképzési lehetôséget biztosít az ultrahangvizsgálatok témakörében! A tanfolyamot ajánljuk: kezdôknek – az alapok elsajátításához, még kevés gyakorlattal rendelkezôknek – az ismeretek elmélyítéséhez. Idôpont: 2008. január 14–19. (hétfô–szombat). Helyszín: Szegedi Tudományegyetem Radiológiai Klinika és az intézet ultrahang-laboratóriumai. Témák: fizikai-technikai alapok, hasi és kismedencei diagnosztika, vascularis ultrahang, lágy részekízületek. Elôadók: Humml Frigyes, Harkányi Zoltán, Morvay Zita, Makula Éva, Kovács Gabriella, Farbaky Zsófia, Kukla Edit, Barta Miklós. Fôszervezô: Morvay Zita. Kreditpont: 50. Jelentkezés: Cserháti Klára titkárnônél, telefon: (62) 545-741, (30) 907-1980, fax: (62) 545-742. E-mail:
[email protected]. Jelentkezési határidô: 2007. december 31. Részvételi díj: 35 000 Ft/fô. Rezidenseknek 50%-os kedvezmény!
208
Monoki Erzsébet: Nem tapintható emlôtumorok és ôrszemnyirokcsomók izotópos jelölése
