Č

Bohemia Troppau o.p.s., IČO 25 83 82 88, zaps. u KS Ostrava, odd.O, vl. 56 CZ-74601 Opava, Masarykova 342/39, tel: 602 777875, fax: 553 61 67 91, eMail [email protected]

ANTRAG AUF FÖRDERUNG/ŽÁDOST O PODPORU NR/Č. im Rahmen der BMI-Maßnahme "Förderung kleiner und mittlerer Gewerbebetriebe in Tschechien" v rámci podpory Spolkového ministerstva vnitra malým a středním podnikatelům v Česku

Notizen/poznámky: 1.

Formulář je vyplněn bezchybně, kdyţ je kaţdé políčko buď vyplněno nebo proškrtnuto.

2. Formulář musí být vyplněn v německém jazyce. 3.

Podle potřeby rozveďte na samostatné příloze.

1. Antragsteller/Ţadatel Name-Vorname/Příjmení, jméno Firmenname ( jméno firmy) Inr./ IČ: Straße, Nr./ulice, číslo PLZ - Ort/PSČ – místo Telefon/Telefax E-mail Ansprechpartner/kontaktní osoba Anschrift privat/adresa bydliště Telefon privat/telefon domů

2. Persönliche Angaben/Osobní údaje Antragsteller/Ţadatel Geburtsdatum/datum narození

Lebensgefährte(r)/ţivotní partner Name:

Geburtsnummer/rodné číslo Familienstand-Kinder (Alter)/ Rodinný stav-děti (jejich věk) Fachausbildung/ Odborné vzdělání Fachspezifische Kenntnisse/Odborné znalosti Berufsausbildung/odborné vzdělání Berufsweg/vykonávaná povolání) Fachspezifische Kurse bzw. Seminare in den letzten 2 Jahren/ Odborné kurzy a semináře v posl. 2 letech

Muster/vzor 2010

1


3. Angaben zum Betrieb/Údaje o podniku Gründungs- bzw. Übernahmejahr/Rok zaloţení případně převzetí podniku Unternehmenzweck/ předmět podnikání Rechtsform/Právní forma  Einzelfirma/Fyzická osoba  Zivilgesellschaft/Sdruţení fyzických osob  offene Handelsgesellschaft/Veřejná obchodní společnost  Kommanditgesellschaft/Komanditní společnost  Gesellschaft mit beschr. Haftung/spol. s r.o.  Aktiengesellschaft/Akciová společnost Mitarbeiter (Zaměstnanců)

Zur Zeit/Současný stav

davon Familienangehörige/ Z toho rodinní příslušníci

Plan in den nächsten 12 Monaten/Plán pro příštích 12 měsíců

Verkauf/Prodej Produktion/Produkce Büro-Verwaltung/Administrativa-správa Lehrlinge/Učni Gesamt/Celkem

4. Vorhaben/Záměr

 1Existenzgründung/Zahájení podnikání

 Bestehender Betrieb/Rozšíření podnikání

Kurzbeschreibung des Vorhabens/Stručný popis záměru: ( Branche, Sortiment, Umfang/obor, sortiment, objem výroby)

   

Kurzbeschreibung (stručný popis)  Ersatzinvestition/investice nahrazující  Kapazitätsausweitung/Rozšíření kapacit  Modernisierung/Modernizace  Sortiments-/Produktänderung/Změna sortimentu - produkce  Verbesserung der Arbeitsbedingungen/zlepšení pracovních podmínek

Neubau/nová výstavba Um- bzw. Anbau von/přestavba či přístavba Renovierung von/Rekonstrukce Keine Baumassnahmen/ţádné stavební úpravy

Fertigstellung bis/Ukončení stavebních úprav do: Monat-Jahr/měsíc-rok: ________keine notwendig_______________

Wert/hodnota stavebních úprav: CZK

 Für das Vorhaben sind keine Eigenleistungen Für das Vorhaben sind behördliche Genehmigungen erforderlich/Pro uskutečnění záměru nejsou potřebné erforderlich?/Jsou pro záměr nutná povolení? zvláštní přípravy Ja (Ano) / Nein (Ne) Bis wann liegen die vor/dokdy budou doloţena: Datum:_________________________

Welche Bürgschaften schlägt der Antragsteller vor/Jaké záruky ţadatel navrhuje: ..............................................................................................................................................................................

1

Kreuzen Sie das Richtige an!/Zakříţkujte správné!

Muster/vzor 2010

2


5.Betriebsstätte/Místo podnikání Gebäude - Lage, Raumverhältnisse, z.B. Ortsmitte, Gewerbegebiet - beengt, ausreichend - renoviert, muß Zustand/Budovy - umístění, místnosti, renoviert werden / Např. v centru, prům.zona,těsné, dostačující, stav rekonstruované, nutno upravit apod.: ……………………………………………………………………………… Nutzfläche-Grundstücksgröße/Uţitná plocha--výměra pozemku)

Versorgungsanschlüsse/přípojky

Werkstatt/dílna

m2

Laden/prodejna

m2

Lager/sklad

m2

Grundstück/pozemek

m2

 Wasser/voda  Abwasser/splašky  Gas/plyn

 Strom/proud 220 V  Kraftstrom/motorový proud 380 V  Preßluft/stlačený vzduch

Zufahrt - Verkehrsanbindung/ Příjezdové moţnosti, dopravní obsluţnost Eigentümer/vlastník nemovitosti Miete monatlich/měsíční nájem Vertragsdauer/doba trvání nájmu Betriebsausstattung (Maschinen, Einrichtungen, Fahrzeuge)/ Provozní vybavení (stroje, zařízení, vozidla)

Betriebsversicherungen (Pojištění)

________CZK - mit / ohne Nebenkosten (včetně / bez sluţeb) befristet (časově omezeně) _______ Jahre (let) / unbefristet časově neomezeně)- Kündigungsfrist (výpovědní doba)_______ Monate (měsíců) Wesentliche Maschinen, Lüftungsanlagen, Kran, Aufzüge, Betriebsfahrzeuge/uveďte všechny stroje, odsávací zařízení, jeřáby, výtahy, sluţební vozidla

Art (Druh)

Gesellschaft (Pojišťovací ústav)

Versicherungssumme (Pojistné)

 Einbruch-Diebstahl/ vloupání, krádeže  Feuer/požár  Haftpflicht/odpovědnosti

Muster/vzor 2010

3


6. Finanzielle Verhältnisse/Finanční poměry  Bilanz/rozvaha Angaben in Tsd CZK/Údaje v tis. CZK AKTIVA Anlagevermögen/invest.majetek Vorratsvermögen/zásoby Forderungen an Kunden/ Pohledávky za odběrateli Kasse, Bankguthaben/ stav pokladny a bankovních účtů Sonstige Aktiva/ostatní aktiva

Jahr: PASSIVA Eigenkapital/vlastní jmění Lieferantenverbindlichkeiten/ Závazky z obchodního styku Bankkredite/Bankovní úvěry Sonstige Passiva/ostatní pasiva

Summe:

Summe:

 Eigentum und Verbindlichkeiten Tsd CZK/tis. CZK EIGENTUM Anlagevermögen/invest.majetek Vorratsvermögen/zásoby Forderungen an Kunden/ Pohledávky za odběrateli Kasse, Bankguthaben/ Stav pokladny a bankovních účtů Sonstiges Eigentum

Für Buchführung/pro účetnict ví

Für Steuerevidenz/pro daňovou evidenci Jahr: Eigenes Kapital Eigenkapital/vlastní jmění Lieferantenverbindlichkeiten/ Závazky z obchodního styku Bankkredite/Bankovní úvěry Sonstige Quellen/ostatní zdroje

Summe:

Summe:



Einnahmen-/Überschußrechnung für die einfache, Gewinn- und Verlustrechnung für die doppelte Buchführung/Výkaz příjmů a výdajů pro jedoduché, výsledovka pro podvojné účetnictví Position in Tsd CZK/Tisíc CZK Vorjahr Lfd. Jahr bis Monat _________ ________ Předešlý rok Běţný rok do měsíce Umsatz lt. Erklärung/Obrat podle daňového přiznání Materialeinsatz-Wareneinkauf/Nákup materiálu a zboţí Personalkosten einschl. Versicherung/Osobní náklady včetně pojištění Sonstige Kosten/Ostatní náklady Abschreibungen/Investitionen Odpisy/investice Gewinn/Zisk

Sonstiges Privatvermögen(geschätzt)/Jiný soukromý majetek( odhadněte) Grundstücke und Gebäude / Eigentumswohnung (Pozemky, dům, byt) Bankguthaben / Wertpapiere (Bankovní vklady / cenné papíry)

Ca. CZK ca. CZK

Verbindlichkeiten-Schulden/Závazky-dluhy Kreditgeber/Bank (Věřitel / banka)

Muster/vzor 2010

Zins (úrok) %

Tilgung pro Jahr (roční splátka)

Ursprungsbetrag Výše úvěru)

Restschuld (zbývá splatit) am (k).........

4


Zuschüsse/Podpory Wurden Sie bereits aus BMI-Mitteln gefördert?/ Obdrţel jste jiţ podporu v rámci Nadace Bohemia nebo společnosti BOHEMIA Troppau o.p.s.  nein/ne

Jahr/rok

Betrag/Obnos in Tsd CZK/v tisících CZK

 ja/ano

Erhalten Sie für das Vorhaben andere Zuschüsse oder Fördermittel im Rahmen eines Wirtschaftsförderungsprogramms oder haben Sie solche beantragt?/Obdrţel jste pro náš záměr podporu v rámci jiných podpůrných projektů, nebo jste o nějakou podporu poţádal?

 nein/ne  ja (Bitte genaue Angaben)/ano ( uveďte přesné údaje)

7. Markt und Absatz/Trh a odbyt Absatzgebiet/Odbytiště:

Ort/Kreis/Region (Místo, okres, oblast):

Export / Länder (Export / do zemí) Abnehmer / Kundenkreis (Odběratelé / zákazníci)

Exportanteil in % : (Podíl exportu v %) Anteil in % vom Umsatz (geschätzt)/Podíl na obratu v % - ( odhadem)  Privatkunden (Soukromé osoby) _________%  Gewerbliche Abnehmer (podnikatelské subjekty) _________%  Öffentliche Auftraggeber (veřejné zakázky) _________%  Großhandel (velkoobchod) _________%

Konkurrenzsituation (Konkurenční prostředí)

(z.B. Anzahl der gleichen Betriebe im Ort bzw. Kreis / Konkurrenzdruck stark / mittel / schwach) (např. počet obdobných podniků v místě, tlak konkurence silnýstřední-slabý)

Auftragsbestand/Stav zakázek

Vorhandene Aufträge - Betrag - Vorhandene Auslastung in Wochen, Monaten/Sjednané zakázky - objem - smluvně zajištěné vytíţení v týdnech, měsících

8. Geplante Veränderungen durch das Vorhaben/Změny předpokládané záměrem Zielsetzungen-Begründung/ Stanovené cíle-zdůvodnění

Wirtschaftliche Erwartungen/ Hospodářská očekávání

Position in Tsd CZK/v tisících CZK

Darstellung der Vorstellungen und Ziele, die mit dem Vorhaben erreicht werden sollen - Antragsmotive - ggffalls auf einem gesonderten Blatt/Vylíčení představ a cílů, jichţ by mělo být realizací záměru dosaţeno motivace ţádosti - můţete rozvést v samostatném listě jeweils für ein ganzes Wirtschaftsjahr/vţdy pro celý hosp. rok Vorjahr rok)

(předešlý geplante Veränderungen durch Vorhaben/záměrem plánované změny

Voraussichtl. Ergebnis nach Durchführung des Vorhabens/Předpokláda-ný výsledek

Betriebsumsatz/provozní výnosy Sonstige Erträge/Mimořádné výnosy Wareneinsatz/Materiálové náklady Personalaufwand/Osobní náklady Sachaufwendungen/Věcné náklady Zinsen für Kredite/Úroky z úvěrů Abschreibungen/Odpisy GEWINN-VERLUST/Zisk-ztráta

Muster/vzor 2010

5


9. Beratung-Qualifizierung/Poradenství-kvalifikace Darstellung des Beratungsbedarfs/Vylíčení potřeby poradenství Schulungsbedarf-Qualifizierung / Školení-kvalifikace Geben Sie nachstehend an, in welchen Bereichen Sie Bedarf an Seminaren, Praktikas und sonstigen Fortbildungsmaßnahmen haben (označte v jaké oblasti máte zájem o semináře, stáţe, případně jiné formy vzdělávání):  Fachausbildung/Odborné vzdělávání  Unternehmensführung/vedení podniku  Existenzgründung/Zakládání podniku  Unternehmensführung/Řízení podniku  Finanzierung/Financování  Rechnungswesen-Kalkulation/Účtování-kalkulace  Marketing  Sonstiges/jiné

10. Beantragte Sachmittel/Poţadované předměty Für die nachstehend aufgeführten Sachmittel wird im Rahmen des Vorhabens eine Förderung beantragt. Es ist mir bekannt, daß die Beschaffung durch die o.p.s. vorgenommen wird./Na níţe uvedené předměty je v souladu se záměry rozvoje poţadována podpora. Je mi známo, ţe předměty mohou být pořízeny jen v součinnosti se společností BOHEMIA Troppau o.p.s.. Nr

Bezeichnung/Název předmětu

Wert CZK ohne MwSt/cena v CZK bez DPH

1

2

3

4

Summe/Součet Ich bestätige, daß mir die geltenden Richtlinien und Bedingungen für die Förderung bekannt sind, welche ich hiermit anerkenne, und daß die zu diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind/Potvrzuji, ţe mi jsou známa pravidla a podmínky, jimiţ je podpora vázána, ţe k nim tímto přistupuji a ţe údaje uvedené v této ţádosti jsou úplné a pravdivé. Ort (Místo)

Muster/vzor 2010

Datum

Unterschrift-Stempel/Podpis-razítko

6


11. Befürwortung des Verbandes der Deutschen/Doporučení svazu Němců Bezeichnung des Verbandes der Deutschen: Anschrift: hat an seiner Vorstandssitzung/Vollversammlung am: den Förderungsantrag des Antragstellers Vorname. Name Wohnhaft (Ort, Straße, Nr. PLZ) Behandelt mit diesem Ergebnis:

Befürwortet

Nicht befürwortet

Begründung

In:

Am:

Unterschrift::

Anlagen/Přílohy: 1. Die Kopie der Gewerbeerlaubnis oder des Handelsregisterauszuges/kopie ţivnostenského listu nebo výpisu z obchodního rejstříku 2. Jahresabschluss für das letzte Wirtschaftsjahr / účetní uzávěrka za poslední hospodářský rok 3. Die Steuererklärung für das letzte abgeschlossene Wirtschaftsjahr ( bei Existenzgründern entsprechende Steuererklärung zum Jahresabrechnung der Lohnsteuer) / Daňové přiznání za poslední uzavřený hospodářský rok ( u začínajících podnikatelů odpovídající daňové přiznání nebo zúčtování daně ze mzdy)

Muster/vzor 2010

7

Č

Recommend Documents