Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján Abban az esetben kell kitölteni, ha az elhunyt jogszerző nem nyugdíjasként halt meg, vagy nyugdíjasként halt meg és nyugdíjazását követően valamely EU/EGT tagállamban vagy Svájcban további szolgálati időt szerzett.
□ Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye
□
Árvaellátás elbírálásához1 Baleseti árvaellátás elbírálásához1
A. Az elhunyt biztosított személyre (jogszerző) vonatkozó adatok2 I. Az elhunyt személy adatai Vezetéknév:3 Születéskori vezetéknév: Utónevek:4 Korábbi nevek:5 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i):6 Születési idő(év, hó, nap): Születési hely:7 (ország, megye, tartomány, város)8 Az elhalálozás időpontja: Az elhalálozás helye: Az elhunyt biztosított személy utolsó lakóhelye:9 Neme: Családi állapot:
Állampolgárság:13
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): __________________________________ __________________________________ A személyi adatok __________________________________ hitelesítésére jogosult __________________________________ szerv/személy tölti ki! __________________________________ __________________________________ A személyi adatok __________________________________ hitelességét __________________________________ a________________számú __________________________________ halotti anyakönyvi kivonat __________________________________ alapján igazolom. __________________________________ __________________________________ __________ ___________ __________________________________ aláírások __________________________________ __________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
□ férfi □ nő □ házas/bejegyzett élettárs volt □ özvegy/özvegy bejegyzett élettárs volt □ elvált/elvált bejegyzett élettárs volt □ különélt □ újraházasodott11/újra bejegyzett élettársi kapcsolatot létesített □ élettársi viszonyban élt □ egyedülálló volt
___________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
……………óta10 ……………óta10 ……………óta10 ……………óta10 .……………óta10 ……………óta12
______________________________________ az igénylő aláírása
1
II. A jogszerzőre vonatkozó, az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Az elhalálozás oka:
__________________________________________________
2. Az elhalálozás üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye?14
□ □ I
N
3. Az üzemi balesetre (foglalkozási megbetegedésre) vonatkozó adatok15 3.1. Az elhunyt utolsó foglalkozási ártalomnak kitett munkavégzésének időtartama (év, hónap, nap): _____________________________-tól _________________________-ig 3.2. A balesetkori foglalkoztató neve: _____________________________________________ címe, telephelye: __________________________________________________________ 3.3. Az üzemi balesettel (foglalkozási megbetegedéssel) kapcsolatban indult-e rendőrségi, bírósági, ügyészségi eljárás?
□ □ I
N
□ □
3.4. Polgári vagy munkaügyi per indult-e?
I N Ha igen, hol és milyen ügyszámon? ______________________________________________ ___________________________________________________________________________
□ □
3.5. Korábban volt-e az elhunytnak üzemi balesete (foglalkozási megbetegedése)?
I
N
□□□□ év □□ hó □□ nap
Ha igen, ennek időpontja:
Melyik foglalkoztató alkalmazásában? __________________________________________ 3.6. A korábbi üzemi baleset (foglalkozási megbetegedés) után igényelt-e az elhunyt ellátást?
□ □ I
N
Ha igen, melyik tagállamban? ________________________________________________ Ügyiratszám/biztosítási szám: ________________________________________________
□ □
4. Az elhalálozást igénylő szándékosan okozta?
I
N
□ □
5. Az elhalálozás közúti baleset következménye?
I
N
6. Az elhalálozásért felelős neve, címe: _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
______________________________________ az igénylő aláírása 2
□ □
7. A halálesettel kapcsolatban indult-e (rendőrségi, bírósági, ügyészségi) eljárás?
I
N
Ha igen, hol és milyen ügyszámon? ________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Eltűnt személy esetén: -
az utolsó életjel időpontja16
-
holtnak nyilvánítás időpontja 17
9. Az elhunyt halálakor végzett-e kereső tevékenységet?18
□□□□ év □□ hó □□ nap □□□□ év □□ hó □□ nap □ □ I
10. Előterjesztett-e korábban magyar szolgálati idő elismerési kérelmet?
N
□ □
I N A kérelme(ke)t mely szerv(ek)nél terjesztette elő? ____________________________________ Az ügy száma: ________________________________________________________________
□ □
11. Az elhunyt részesült-e halálakor nyugellátásban?
I N Ha igen: Nyugdíjtípus: ______________________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ______________________________________________ Az ellátásokat megállapító szerv: ______________________________________________ A kifizetésért felelős intézmény: ______________________________________________ Az ügyirat száma: ______________________________________________ A nyugdíjfolyósítás kezdő időpontja: ______________________________________________ Az elhunyt ellátását: -
□ □
saját biztosítási ideje alapján állapították meg
I -
házastársa/bejegyzett élettársa biztosítási ideje alapján állapították meg
N
□ □
I N 12. Az elhunyt a házasság/bejegyzett élettársi kapcsolat létesítésének időpontjában részesült-e
□ □
nyugellátásban?
I
N
□ □
13. Állapítottak-e meg részére Magyarországon korábban nyugellátást vagy nyugdíjszerű pénzellátást? I N Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ______________________________________________ Az ügyirat száma: ______________________________________________ 14. Az elhunyt melyik EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban volt utoljára biztosított? ____________________________________________________________________________
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-508/B
______________________________________ az igénylő aláírása 3
15. Biztosított volt-e az elhunyt halálakor túlélő hozzátartozói biztosításra vonatkozó jogszabályok szerint?
□ □ I
N
□ □
16. Magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja volt-e?
I N Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe: _______________________________________ ___________________________________________________________________________
□ □
17. Az elhunyt kérte-e az öregségi nyugdíj elhalasztását, amelyre jogosult lett volna? I N Ha igen, nevezze meg a tagállamot: ______________________________________________ 18. Az elhunyt
□
kért
□
kapott
□ □ □
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
járulék-visszatérítést járulék-átutalást biztosításnak átalányösszegű kifizetését
______________________________________ az igénylő aláírása
4
III. Szolgálati időre vonatkozó adatok19 A tevékenység A tevékenység időtartama helye (-tól-ig) (ország)
A munkáltató neve, címe
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
A jogszerző biztosítási száma20
______________________________________ az igénylő aláírása 5
Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok A tevékenység A tevékenység időtartama helye (-tól-ig) (ország)
A munkáltató neve, címe
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
A jogszerző biztosítási száma20
Munkakör
______________________________________ az igénylő aláírása
6
IV. Gyermekekre vonatkozó adatok21,22
A gyermek vezetékneve3 és utóneve(i)4 1.
2.
3.
4.
5.
A gyermek Születési hely(*) biztosítási Házasságkötés ideje(○○) száma20, Elhalálozás ideje (†)23 állampolgársága és neme (férfi/nő) * ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ † * ○○ †
1. A megnevezett gyermekek törvényes képviselője azonos személy?
A jogszerzőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott)24
□ □ I
N
Ha valamelyik gyermek törvényes képviselője nem azonos a többi gyermeket képviselő személlyel: A gyermek vezetékneve és utóneve(i):3,4_______________________________________________ A törvényes képviselő vezetékneve és utóneve(i):3,4______________________________________ Lakcíme: _______________________________________________________________________ 2. A gyermek lakcíme:9,25 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 3. A gyermek lakcíme, ha a közös lakcímtől eltér: ________________________________________ ______________________________________________________________ 26,27 4. Megjegyzések: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
______________________________________ az igénylő aláírása
7
B. Az árvaellátást igénylőre vonatkozó adatok I. Az igénylő személyi adatai Vezetéknév:3 Születéskori vezetéknév:3 Utónevek:4 Korábbi nevek:5 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i):6 Születési idő: Születési hely:7 (ország, megye, tartomány, város)8
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a______________számú _______________________ alapján igazolom.
Az igénylő lakóhelye:9
_________________________ __________________________________ ___________ ___________ __________________________________ aláírás(ok) Telefonszám és e-mail cím: __________________________________ ____________________________________________________________ Az igénylő utolsó 9,28 ____________________________________________________________ lakóhelye: Neme:
□ férfi □ nő
Állampolgárság:13
___________________________________________________________
Biztosítási szám:20
tagállam __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ___________________________ ___________________________
biztosítási szám ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________
Az árva törvényes képviselőjének neve és utóneve(i):3,4,29 __________________________________________________________ Lakcíme: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
______________________________________ az igénylő aláírása
8
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? 2. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□□□□ év □□ hó □□ nap
□ folyósítási címre kéri □ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 3. EU/EGT tagállami vagy svájci lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ magyarországi meghatalmazott részére kéri □ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri □ külföldi pénzintézeti számlára kéri 4. Harmadik országbeli lakóhely esetén az ellátás folyósítását
□ magyarországi meghatalmazott részére kéri □ magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 5. Amennyiben a 2. pontban folyósítási címre kérte az ellátás folyósítását: Folyósítási cím: ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Amennyiben a 3-4. pontokban magyarországi meghatalmazott részére kérte az ellátás folyósítását: Magyarországi meghatalmazott esetén neve, címe: _____________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Amennyiben a 2-4. pontokban magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérte az ellátás utalását:30 a pénzintézet neve: ______________________________________________________________ a pénzintézet címe: ______________________________________________________________ számlaszám: __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ 8. Amennyiben EGT tagállamban vagy Svájcban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) kéri ellátásának utalását a nemzetközi bankszámlaszám (IBAN) __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ A pénzintézet SWIFT azonosítója/BIC kódja: ________________________________________
□ □
9. A számla feletti rendelkezési joga önálló?
I Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett?
□ □ I
Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
N
N
______________________________________ az igénylő aláírása
9
10. Az árva az elhunythoz való viszonya:
□ □
saját gyermeke testvére
□ □
örökbefogadott gyermeke
□
nevelt gyermeke
unokája
□ □
11. Van-e tartásra kötelezett más hozzátartozója?
I
N
□ □
12. Van-e életben lévő szülője?
I
N
□ □
Ha igen, az életben lévő szülője rokkant-e?
I
N
□ □
13. Tudomása szerint van-e az elhunytnak más hozzátartozója? (elvált/külön élő házastársa/bejegyzett élettársa, élettársa, árvája)31 I N Igen válasz esetén a személy(ek) vezetékneve és utónevei: ______________________________ ______________________________________________________________________________ Lakcíme: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 14. Az igénylő oktatási intézmény nappali tagozatán folytat-e tanulmányokat?32
□ □ I
□ □
15. Az igénylő folytat-e kereső tevékenységet?18 Ha igen, mint:
□ □ □
N
I
N
alkalmazott köztisztviselő33 önálló vállalkozó34
□ □
16. Az igénylő rendelkezik-e jövedelemmel?35 Ha igen, az éves jövedelem összege:36 ______________________________ I
□ □
17. Az igénylő eltartottja volt-e az elhunytnak?37
I 18. Az igénylő több, mint három hónapja ideiglenesen munkaképtelen?
N
□ □ I
N
□ □
19. Az igénylő tartósan munkaképtelen?
I
N
□ □
20. Az igénylő állandó gondoskodásra szorul-e?38
I Kelt: ________________________________
ONYF. 3515-508/B
N
N
______________________________________ az igénylő aláírása 10
□ □
21. Rokkantnak érzi magát?
I
N
22. Rendelkezik-e az Országos Rehabilitációs és Szociális
□ □
Szakértői Intézet által kiadott szakvéleménnyel?39
I
N
□ □
23. Járásában, mozgásában korlátozott-e?
I Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton?40
□ □ I
24. Előterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet?41
N
N
□ □
I N Ha igen, a kérelme(ke)t mely tagállamban terjesztette elő? ______________________________ Az intézmény neve: _____________________________________________________________ Az ügyirat száma/biztosítási szám: _________________________________________________
□ □
25. Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában állapítottak-e meg igénylő részére saját jogú, vagy hozzátartozói I N 42 nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszerű pénzellátást? Ha igen, mely tagállamból részesül ellátásban:________________________________________ Nyugdíjtípus:__________________________________________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ________________________________________________ Az ellátás kifizetéséért felelős tagállam intézménye: ___________________________________ Az ellátás jelenlegi összege: ______________________________________________________
□ □
26. Az Európai Gazdasági Térség (EGT) valamely tagállamában állapítottak-e meg igénylő részére baleseti hozzátartozói nyugellátást?42 I N Ha igen, mely tagállamból részesül ellátásban? _______________________________________ Nyugdíjszám/folyósítási törzsszám: ________________________________________________ Az ellátás kifizetéséért felelős tagállam intézménye: ___________________________________ 27. Az igénylő rendelkezik-e egyéb jövedelemmel?43
□ □
I N Igen válasz esetén a jövedelem típusa: ______________________________________________ A jövedelem összege:35 __________________________________________________________
Kelt: ________________________________ ONYF. 3515-508/B
______________________________________ az igénylő aláírása 11
Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult.
Kelt: ___________________________________ ______________________________ az igényfelvevő neve, aláírása
ONYF. 3515-508/B
__________________________ az igénylő aláírása
12
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1
Minden árvára vonatkozóan külön nyomtatványt kell kitölteni. Az özvegyi nyugdíj és a szülői nyugdíj igényléséhez külön nyomtatványt kell kitölteni. E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem) Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében az 5/B számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Lettország esetében a 9/B számú, Olaszország esetében a 11. számú pótlapot is ki kell tölteni. 2
Németország és Ausztria esetében a „biztosított személyek” kifejezés az általános társadalombiztosítási rendszerben biztosított egyéneket jelöli, valamint a köztisztviselőket és az ilyenként kezelendő egyéneket, akik egy különleges rendszerben biztosítottak. A „nyugdíj” kifejezést úgy kell tekinteni, hogy tartalmazza a köztisztviselők nyugdíjait. 3
– Vezetéknévként adja meg a szokásos vezetéknevet vagy a házasság révén szerzett vezetéknevet. Hollandia esetében, ahol a biztosított személy vagy a jogos igénylő egy férjezett asszony vagy egy korábban férjezett asszony, a jelenlegi vezetéknévhez a jelenlegi vagy a volt férj vezetéknevét kell beírni. – A „születéskori vezetéknevet” mindig meg kell adni; ha megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, írja be: „IDEM”. Hollandia esetében, ahol a biztosított személy vagy a jogos igénylő egy férjezett asszony vagy egy korábban férjezett asszony, a születéskori vezetéknévhez a leánykori nevet kell beírni. – A „nevezett …” vagy „alias …” és hasonló kifejezéseket és a vezetéknevek rangjelzéseit teljes egészében ki kell írni, abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek. – Spanyol állampolgárok esetében a születéskor kapott mindkét nevet fel kell tüntetni. – Portugál állampolgárok esetében valamennyi nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) fel kell tüntetni, a családi állapotnak megfelelő sorrendben, ahogyan a személyazonossági igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 4
Adja meg az összes utónevet abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek.
5
Különösen örökbefogadás esetén kell megadni, illetve egyéb nevek jelenlegi használata esetén; a „nevezett …” vagy „alias …” és hasonló kifejezéseket és a vezetéknevek rangjelzéseit teljes egészében ki kell írni, abban a sorrendben, ahogyan a születési anyakönyvi kivonaton szerepelnek pl. id., ifj…stb.
6
Franciaország, Görögország esetében kell kitölteni, továbbá, ha a munkavállaló spanyol állampolgár, vagy ha az eljárásban a lengyel kiegészítő nyugdíjrendszer érintett. 7
Több kerületből álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is tüntesse fel. Holland városok esetén jelölje a törvényhatósági terület nevét is.
8
Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. A biztosított személy születési országának a jele megegyezik a nemzetközi gépjármű-nyilvántartási kóddal.
9
Utca, házszám, irányítószám, város, ország, telefonszám.
10
A megfelelő házastársi/bejegyzett élettársi minőség aláhúzandó a vonatkozó kérdésekben. Belgium, Hollandia, Svédország, Egyesült Királyság és Liechtenstein esetén tüntesse fel az időpontot is a vonatkozó rovat mellett.
ONYF. 3515-508/B
13
11
Németország, Belgium, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Portugália, Svédország, Liechtenstein vagy Norvégia esetében kell kitölteni. 12
Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Norvégia esetében töltse ki a 3/B számú pótlapot is. Hollandia esetében meg kell jegyezni, hogy az általános túlélő hozzátartozó eltartottak biztosításáról szóló jogszabály (Algemene Nabestaandenwet) szerint a következő személyek is „házasnak” vagy „házastársnak” tekinthetők: azonos vagy ellenkező nemű egyedülálló személyek, akik tartósan közös háztartásban élnek, az első fokú vérrokonok kivételével. A közös háztartás azt jelenti, hogy a két személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy megélhetésük költségeit más módon biztosítják. Litvánia esetében csak akkor jelölje meg a négyzetet, ha az igénylő de jure (jogilag) házastárs. A finn jogszabályok értelmében az azonos neműek bejegyzett kapcsolata „házastársi” kapcsolatnak minősül. 13
Megfelelő esetben adja meg az állampolgárság megszerzésének időpontját.
14
Üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén csatolni kell az annak elismeréséről szóló határozatot. Amennyiben nem rendelkezik ilyen határozattal, ha a foglalkoztatója társadalombiztosítási kifizetőhely, a foglalkoztatójától, egyéb esetben pedig - ideértve a hozzátartozói nyugellátást igénylőt is - a foglalkoztató székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztártól szerezheti be. 15
Csak baleseti árvaellátás igénylése esetén kell kitölteni! Szlovákia esetében a 15. számú pótlapot is ki kell tölteni.
16
Lengyelország esetében, ha eltűnt rendőr vagy katona hozzátartozója nyújt be hozzátartozói nyugdíj iránti kérelmet, kérjük, csatoljon olyan dokumentumot, mely az eltűnés tényét megerősíti.
17
Görögország, Franciaország, Finnország vagy Svédország esetében, jelölje meg az eltűnés rendőrség felé tett bejelentési időpontját. Spanyolország, Finnország, Svédország vagy Liechtenstein esetében jelölje meg az eltűnés körülményeit is. Lettország és Litvánia esetében, annak a bírósági határozatnak az időpontját tüntesse fel, amelyben a kérdéses személyt eltűntnek nyilvánítják. 18
Lengyelország esetében a „keresőtevékenység” kifejezés a külön rendszerekben biztosítottak tevékenységére is vonatkozik.
19
Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igényelbírálás meggyorsítása érdekében mellékelheti. Fel kell tüntetni az önálló tevékenység (kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású stb.) vonatkozó adatokat, a munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra) vonatkozó adatokat, egyéb jogviszonyt, amely szolgálati időként figyelembe vehető. Itt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 20
Csehország esetében a születési számot, Ciprus esetében ciprusi állampolgárok esetében a ciprusi azonosító számot, ciprusi állampolgársággal nem rendelkezők esetében az idegenrendészeti nyilvántartási számot (ARC-szám), Dánia esetében a CPR-számot, Finnország esetében a finn népesség-nyilvántartási
ONYF. 3515-508/B
14
számot, Svédország esetében a svéd személyi számot (personnummer), Izland esetében az izlandi személyi azonosító számot (kennitala), Liechtenstein esetében az AHV biztosítási számot, Litvánia esetében a litván személyi azonosító számot, Lettország esetében az azonosító számot, Málta esetében, máltai állampolgárok esetében a személyi igazolvány számát tüntesse fel, máltai állampolgársággal nem rendelkezők esetében pedig a máltai társadalombiztosítási számot, Norvégia esetében a norvég személyi azonosító számot (fødselsnummer), Hollandia esetében a SOFI számot, Belgium esetében a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS), Németország esetében az általános nyugdíjbiztosítási rendszerbe tartozók esetében a biztosítási számot (VSNR) tüntesse fel, a köztisztviselők társadalombiztosítási rendszerébe tartozók esetében a személyi azonosító számot (PRS-Kenn-Nr), Ausztria esetében az osztrák biztosítási számot (VSNR), Lengyelország esetében, azon személyek esetében, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertől nyugdíjat igényeltek vagy erre jogosultságot szereztek, a nyugdíjakta hivatkozási számát, azon személyek esetében pedig, akik a lengyel társadalombiztosítási rendszertől először igényelnek nyugdíjat, a PESEL- és a NIP-számot vagy az NKP-számot, (az NKP-számot abban az esetben, ha az érintett személy a mezőgazdasági termelők társadalombiztosítási rendszerébe tartozik), ilyen szám hiányában pedig a személyi igazolvány vagy az útlevél sorozatszámát és számát, Portugália esetében az általános nyugdíjbiztosítási rendszerben vezetett nyilvántartási számot, valamint azt, hogy az érintett személy biztosított-e a portugál köztisztviselői társadalombiztosítási rendszerben, Szlovákia esetében a születési számot, Szlovénia esetében, szlovén állampolgárok esetén meg kell adni a személyazonosító számot (EMSO) amennyiben az ismert, az akta hivatkozási számát, (ebben az esetben a 13. megjegyzésben megnevezett számot ki kell hagyni), Svájc esetében az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot kell feltüntetni, Spanyolország esetében spanyol állampolgárok esetén a nemzeti azonosító számot, a Documento Nacional de Identidad (D.N.I.), külföldiek esetében a külföldiek azonosító számát (N.I.E.) kell feltüntetni, akkor is, ha a személyazonosító okmány lejárt. Az említettek hiányában a „nincs” bejegyzést kell beírni. 21
Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hiteles másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást.
22
Portugália esetében kérjük, sorolja fel az elhunyt által eltartott nevelt gyermekek és unokák neveit. Lettország és Szlovénia esetében fel kell tüntetni az elhunyt által eltartott nevelt gyermekek, unokák, és más gyermekek neveit is. Svájc esetében a 4/B számú, Lengyelország esetében az 5/B számú, Csehország esetében a 6. számú, Litvánia esetében a 7/B számú, Spanyolország, Olaszország, Németország vagy Lengyelország esetén a 12. számú, Portugália és Szlovákia esetén a 13. számú pótlapot is ki kell tölteni. 23
* születés, ºº házasság, † halál. Finnország vagy Szlovákia esetén jelölje meg a népességnyilvántartási számot. 24
Finnország esetében jelezze, hogy a szóban forgó gyermek az özvegy és az elhunyt közös gyermeke-e, vagy a gyermek csak az elhunyté vagy az özvegyé. Azt is jelezze, ha az özvegy neveli a gyermeket. Örökbefogadás esetén jelezze az állampolgárságot is. 25
Adja meg a közös lakcímet. Tüntesse fel, ha valamelyik gyermek ettől eltérő címen lakik.
26
Jelölje, ha a gyermek házas, rokkant, elhunyt (halál időpontja), tanonc vagy diák. Portugália esetében egy másik személy segítségére szoruló rokkant gyermek esetében töltse ki a 2. számú pótlapot. Liechtenstein és Svájc esetében mindegyik 18 és 25 év közötti diák vagy tanonc esetében csatolni kell a gyakornoki tanoncszerződés másolatát vagy a képzési központ igazolását. Csehország esetében mindegyik 15-26 év közötti diák esetében csatolni kell a tanulmányok folytatásáról szóló igazolást, vagy a gyakornoki szerződés, vagy a szakképzésben való részvételről szóló igazolást. Szlovénia esetében minden 15-26 év közötti tanuló esetében csatolni kell az oktatási központ igazolását, vagy a tanulószerződés másolatát. Szlovákia esetében minden 16-26 év közötti tanuló esetén csatolni kell az oktatási központ, vagy az iskola igazolását. Lengyelország esetében minden 16-25 év közötti tanuló esetében csatolni kell az iskolai igazolást. Ciprus esetében minden egyes 16-23 év közötti nő, illetve 16ONYF. 3515-508/B
15
25 év közötti férfi tanuló esetében csatolni kell a nappali tagozatos tanulmányok igazolásáról szóló igazolást. 27
Jelölje, hogy a gyermekek anyagilag függenek-e a biztosított személytől, hogy valamelyik gyermek fogyatékos-e. Utóbbi esetben jelölje, hogy a gyermek saját jogán kap-e rokkantsági nyugdíjat. Finnország esetében jelölje meg, hogy a gyermek egy háztartásban él-e a biztosított személlyel. Amennyiben nem, jelölje meg a kezdetét. 28
Csehország, Dánia, Finnország, Izland, Lettország vagy Norvégia esetében kérjük, adja meg igénylő utolsó lakcímét a megfelelő országban.
29
A gyám vagy gondnok kirendelő határozatot csatolni kell.
30
2006. január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Amennyiben a pénzintézeti számlaszám pontatlanul kerül megjelölésre, annak pontos megjelöléséig az ellátást nem áll módunkban folyósítani tekintettel arra, hogy az ellátást külföldre postai úton nem tudjuk folyósítani. 31
Liechtenstein és Svájc esetében jelölje meg a házastárs születési idejét is.
32
Amennyiben a 16. életévét betöltött árva oktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, az iskolalátogatási, illetve a hallgatói jogviszony igazolást csatolni kell. 33
Lengyelország esetében a köztisztviselők biztosítási rendszerén az egyéb speciális biztosítási rendszert kell érteni.
34
Önálló vállalkozónak minősül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkező természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkező magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekről szóló törvény hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivő, a nem közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyző, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedő önálló bírósági végrehajtó. Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelősségű társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzői iroda, a végrehajtói iroda, a gépjárművezető-képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 35
Belgium, Dánia, Portugália, Spanyolország, Franciaország, Olaszország, Luxemburg, Hollandia, Finnország, Svédország, Izland, Görögország vagy Norvégia esetében kell kitölteni. Olaszország esetében jelölje meg az összes jövedelmet, a következők kivételével: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások.
36
Dánia, Spanyolország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Izland vagy Norvégia esetében (éves összeg); Franciaország esetében (negyedéves összeg) vagy Olaszország esetében (havi összeg) kell kitölteni. ONYF. 3515-508/B
16
37
Németország, Görögország, Franciaország, Olaszország, Lettország, Luxemburg, Hollandia, Ausztria, Portugália, Szlovénia, Finnország, Svédország vagy Izland esetében kell kitölteni. 38
Görögország, Franciaország, Írország, Hollandia, Ausztria vagy Egyesült Királyság esetén kell kitölteni. Portugália esetében töltse ki a 2. pótlapot is.
39
Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell!
40
Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást.
41
Magyarországtól, vagy valamely más EU/EGT tagállamtól, illetve Svájctól igényelt és/vagy folyósított saját jogú és hozzátartozói ellátásokat kell megjelölni, ideértve a szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezmény alapján megállapított magyar nyugdíjrészt is. 42
Kérjük, tüntesse fel, hogy ez saját vagy hozzátartozói nyugdíj. Málta esetében részletesen adja meg a folyósított/folyósítandó foglalkoztatási nyugdíjra vonatkozó adatokat. A nyugdíj összegének meg kell egyeznie az eredetileg megítélt nyugdíj(ak) összegével. 43
Finnország esetében kérjük, tüntesse fel a kamatokból, osztalékokból, illetve bérleti díjból származó jövedelmet is.
ONYF. 3515-508/B
17
