DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem
DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43
1. Tazatel/ka ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..….
Příjmení (včetně rodného příjmení)
jméno (křestní)
2. Narozen(a) ……………………………………………………………………… Den, měsíc, rok ………………………………………………………………………
………………………………………………………………….….
místo
…………………………………………………………….………………………….
Okres
stát
3. Státní občanství 4. Trvalé bydliště …….………………………………………………………………………………………………………………………………… Ulice, číslo popisné, obec, PSČ ……………………………………………
…….……………………………………………………………
Okres
…………………………………………………
Kraj
Telefon
5. Adresa, na které se tazatel(ka) zdržuje (např. u příbuzných, zdravotnické zařízení) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Korespondenční adresa
□ Totožná s místem trvalého bydliště □ Totožná s místem současného pobytu Jiná (uveďte) ………………………………………………………………………………..…………………………............. 7. Důvod podání dotazu (popište důvody, proč o službu žádáte) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ MÁM ZÁJEM O PŘIJETÍ
□ ŽÁDOST DO BUDOUCNA
8. Žádám o poskytování sociální služby Domov se zvláštním režimem Viz informace z webu www.domicilaktivnichsenioru.cz
9. Opatrovník/zástupce (soudně stanovený) ……………………………………………………………………………………………
………………………………………...
Jméno, příjmení opatrovníka/zástupce
Telefon
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Ulice, číslo popisné, obec, PSČ
Rozhodnutí soudu v ……………………………………………
ze dne ………………………………………
č. j. …………………………….
Vztah k opatrované/zastupované osobě (osoba blízká, veřejný opatrovník)………………………………………………………………..
10. Kontaktní osoba (pro sjednání sociálního šetření) ………………………………………………………… Jméno a příjmení ……………………………… Telefon
………………………………………………………………… E-mail
………………………………………………………… Jméno a příjmení ……………………………… Telefon
……………………………………………………………………………………………… ulice, číslo popisné, obec, PSČ …………………………………………… vztah k žadateli (např. příbuzenský)
……………………………………………………………………………………………… ulice, číslo popisné, obec, PSČ
………………………………………………………………… E-mail
…………………………………………… vztah k žadateli (např. příbuzenský)
11. Jméno a příjmení, (popř. název zdravotnického zařízení) praktického lékaře, u kterého jste registrován/a ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) a souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů: Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a žádné jsem nesmlčel. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., v platném znění o ochraně o osobních a citlivých údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zpracování, shromažďování a uchovávání osobních citlivých údajů souvisejících s využitím sociální služby za účelem vyřízení žádosti a následnému poskytování sociální služby až do doby jejich archivace a skartace. Jsem si vědom/a, že poskytnutí souhlasu je dobrovolné a mohu jej kdykoli odvolat.
Dne …………………………………. Podpis žadatele (opatrovníka/zástupce) ……………..………..………………………
Dokumenty potřebné k dotazu na přijetí Aktuální vyjádření lékaře o zdravotním stavu osoby dotazující se na přijetí do Domicilu aktivních seniorů. a) Propouštěcí zpráva při nástupu z nemocničního zařízení b) Předání zdravotní dokumentace od dosavadního ošetřujícího praktického lékaře nebo alespoň příslib k předání. V případě ustanovení opatrovníka žádáme o předložení dokumentu, kterým bude prokázáno ustanovení opatrovníka a případný rozsah omezení (rozsudek, usnesení) V případě zastupování tazatele žádáme o předložení dohody o zastupování členem domácnosti schválenou příslušným soudem nebo ověřenou plnou moc. V případě poskytování nápomoci při rozhodování žádáme o doložení smlouvy o nápomoci schválenou příslušným soudem. Poslední výměr České správy sociálního zabezpečení o výši důchodu Rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči (dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb.)
Postup zpracování žádosti Dotaz doručte osobně/poštou nebo e-mailem do DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ, o.p.s. (Olešná 8, 398 43 Bernartice), email:
[email protected]. Tazatele/kontaktní osobu bude do 30 dnů od přijetí dotazu kontaktovat sociální pracovnice a sjedná termín sociálního šetření v místě pobytu tazatele. Tazateli budou poskytnuty informace o dalším postupu, včetně nabídky prohlídky Domicilu aktivních seniorů o.p.s..
DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ, Olešná 8, 398 43 Bernartice Vyjádření lékaře o zdravotním stavu osoby dotazující se na poskytování pobytové sociální služby podle § 91 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách VYPLNĚNÉ VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE JE POVINNOU PŘÍLOHOU DOTAZU NA POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU
Domov se zvláštním režimem poskytuje pobytové služby sociální péče osobám, které mají sníženou soběstačnost z důvodu polymorbidity a onemocnění Alzheimerovou chorobou a jinými typy demencí, a jejichž situace vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné fyzické osoby. 1. Tazatel/ka …………………………….………………………………………………….……………………………………………………………………….……………………………… příjmení (u žen též rodné příjmení) jméno narozen/a (den, měsíc, rok)
………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………….…… Bydliště (ulice, č. popisné, město/obec, směrovací číslo)
2. Zdravotní stav vylučující poskytování pobytové sociální služby: Zdravotní stav tazatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení,
ANO
NE
Tazatel/ka není schopen/schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci, nebo
SCHOPEN
NESCHOPEN
Chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo ANO NE kolektivní soužití; to neplatí, jde-li o poskytnutí soc. služby v domově se zvláštním režimem V případě odpovědi ANO – specifikujte projevy narušující kolektivní soužití, v důsledku kterých hrozí reálné nebezpečí závažné újmy na zdraví nebo či vzniku vysoké škody na majetku ve vztahu k žadateli, pracovníkům sociální služby či třetím osobám (např. fyzická agrese, suicidiální tendence, sebepoškozování,…).
3. Zdravotní stav vyžaduje pravidelnou (celodenní) pomoc jiné osoby
ANO
NE
V případě odpovědi ANO – uveďte, zda je pravidelná pomoc potřebná z důvodu: □ Věku nebo zdravotního stavu □ Alzheimerovy choroby nebo jiného typu demence
□ mentálního postižení □ duševního onemocnění □
kombinovaného onemocnění – specifikujte (smyslové postižení, mentální + duševní onemocnění, tělesné + mentální apod.):
□ jiné – uveďte
4. Je pod dohledem specializovaného zdravotnického oddělení - např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny
5. Potřebuje zvláštní zdravotní péči – jakou (např. PEG, dieta, ….):
6. Tazatel je schopen samostatného jednání: Je schopen učinit rozhodnutí
ANO
NE
Je schopen pochopit mluvené slovo
ANO
NE
Je schopen pochopit psané slovo
ANO
NE
Je schopen podpisu
ANO
NE
Dne ……………………………………
…………..……………………………………….………………. razítko a podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka)
Prosíme o kompletní vyplnění. Výkon spojený s vyplněním tohoto tiskopisu hradí tazatel.
