Dopisy, diskuze a ohlasy Ještě jednou ke koncepci výuky psychoterapie Instituce manželství Psychopatológia, objav alebo vynález
Ještě jednou ke koncepci výuky psychoterapie
Vážený pane šéfredaktore, s potěšením jsem si přečetl odpověď doc. dr. Mikoty (Mikota, 1999) na můj dopis o výuce psychoterapie (Balon, 1998). Účelem mého dopisu bylo vyvolat diskuzi o výuce psychoterapie v Čechách a na Moravě. Nemyslím si, že jsem byl vystaven dezinformacím, spíše jsem, jako většina psychiatrů v Čechách a na Moravě, žádným detailním informacím o výuce psychoterapie v Čechách a Moravě vůbec vystaven nebyl. Což byl klasický nedostatek doby předchozí, naneštěstí přetrvávající do dneška. Doc. Mikota podrobně zareagoval na všechny body mé kritiky. Mám však stále ještě pár konkrétnějších dotazů a komentářů a nakonec jeden návrh. Tedy: 1. Není mi jasné (a pochybuji, že to je jasné většině psychiatrů v Čechách a na Moravě), jak dlouho trvá „výcvik psychoterapie v některém z akreditovaných institutů". Je délka definována počtem roků v psycho-terapeutickém výcviku, počtem hodin psychoterapie se supervizí či počtem hodin osobní psychoterapie? Ve Spojených státech je v některých institucích požadován určitý počet hodin provedené psychoterapie se supervizí (např. 1 000 hodin). 2. Existuje seznam „akreditovaných institutů" s jejich adresami a požadavky k přijetí? 3. Stále mi není zcela jasné, proč má instituty akreditovat subkatedra psychoterapie IPVZ. Zdá se, že můj poukaz na konflikt zájmů nebyl zcela pochopen. Doc. Mikota píše, že sub katedra je jen jeden z pěti hlasů v procesu akreditace. Ale kdo se na „akreditační dekret" podepíše? IPVZ? Která instituce je za akreditaci finálně (legálně i jinak) zodpovědná? Na jak dlouho je akreditace udělována? Subkatedra psychoterapie by se jako zkušební instituce kandidátů procesu akreditace účastnit neměla. Je to skutečně konflikt zájmů. Stejně tak by pracovníci subkatedry neměli nikoho školit, jelikož kandidáty nakonec subkatedra zkouší (i když, jak píše doc. Mikota, školitel se osobně zkoušky neúčastní). Ve Spojených státech se lidé, kteří zkoušejí u atestací z psychiatrie, nesmí účastnit žádných přípravných kurzů či školení k atestaci. To je označováno za jasný konflikt zájmů a ten, kdo se jakkoliv účastní přípravných školení k atestacím, není ke zkoušení přizván. 4. Navzdory tomu, že doc. Mikota tvrdí, že subkatedra psychoterapie nepřispívá ke schizmatu mezi duchaři a práškaři, percepce je taková, že katedra k tomuto schizmatu nepřímo přispívá. K tomu malý postřeh zabíhající do podvědomí: pamatuji si doc. Mikotu jako člověka velice vnímavého, s citlivostí pro význam slov. Já jsem použil v ;mém dopise lidové či spíše „slangové" výrazy duchaři a práškaři. Doc. Mikota si přeložil duchaře na psychoterapeuty, ale práškaře ponechal práškaři. 5. K otázce výuky psychologů – stále dobře nechápu, proč se jejich výukou subkatedra psychoterapie má zabývat. Snažil jsem se poukázat na to, že se lze poučit z chyb jiných. Zdůvodnit výuku názvem instituce (Institut pro vzdělávání zdravotnických pracovníků) je poněkud kolaterální argument. Bohužel však k méně pozitivnímu dědictví Sigmunda Freuda a Carla Gustava Junga patří výuka nelékařů lékaři v psychoterapii.
6. Je potěšitelné, že doc. Mikota a doc. Kocourková nemají výsadní právo „vyučovat a akreditovat psychoterapii". Jak jsem ovšem již napsal, neměli by ale jakkoli zároveň vyučovat a akreditovat. Buď jedno, nebo druhé. Kdo akredituje jejich subkatedru? Doufám, že moje poznámky a dopis doc. Mikoty budou nadále podnětem k solidní diskuzi o výuce a organizaci výuky psychoterapie v Čechách a na Moravě. Stále ještě je dost toho, co je nutno objasnit. A nyní od diskuze k návrhu: Časopis Psychiatrie by měl publikovat souhrn požadavků pro kandidáty k výcviku v psychoterapii a pro kandidáty ke zkoušce z jednotlivých definovaných psychoterapií. Dále by měl být publikován seznam akreditovaných institutů výuky psychoterapie s adresami, na koho se obrátit, jaké jsou požadavky k přijetí, rozvrh, seznam členů fakulty apod. Tyto informace by nesmírně pomohly čtenářům Psychiatrie se zájmem o psychoterapii. Richard Balon, M.D. Detroit, Michigan Literatura Balon R. Výuka psychoterapie. Psychiatrie 1998; 2:283-284. Mikota V. Diskuse. Psychiatrie 1999;3:65-66.
Instituce manželství
Manželství je sociální instituce spojení muže a ženy zvláštními formami vzájemné závislosti, často za účelem založení a udržení rodiny. Vzhledem k dlouhodobé bezmocnosti lidských mláďat je to zřejmě právě potřeba péče o ně, která vedla k rozvoji a udržení rodinné struktury. Manželství jako smlouva mezi mužem a ženou existuje od pradávna. Jako sociální praxe, do níž se vstupuje veřejným rituálem, obráží manželství cíle, povahu a zvyky té které společnosti. Zvyky Ačkoli svatební rituály se kulturu od kultury liší, důležitost instituce manželství je všude velmi vysoká. Zájem na dětech, rodinné svazky a vlastnictví majetku založené na manželství jsou v některých společnostech takové, že se vyvinuly zvláštní nástroje a prostředky k jejich ochraně. Zásnuby a sňatky v dětství, hojné např. v Indii a Melanésii, jsou výsledkem zájmu o rodinu, kastu a majetkové aliance. Levirát, zvyk, podle kterého si muž má vzít vdovu po svém bratrovi, převládal u starých Židů a měl vlastně udržet jednou ustanovená rodinná pouta. Sororát, zvyk dodnes udržovaný v různých zapadlých koutech světa, dovoluje muži sňatek s jednou nebo i více sestrami své ženy, zejména zemřela-li nebo je-li neplodná. Monogamie, spojení jednoho muže s jednou ženou, je prototypem lidského manželství (v dlouholetých svazcích však žijí i zvířata, některá rovněž monogamně) a je široce nejakceptovanější formou, která převládá i tam, kde jsou přijímány i formy jiné (Islám). Všechny ostatní formy se souhrnně zařazují pod polygamii, která zahrnuje jak polygynii, kde jeden muž má více žen, tak polyandrii, kde jedna žena má více manželů. Podle islámských zákonů může jeden muž mít až čtyři vzájemně rovnocenné ženy. Polygynie byla také v 19. století krátce praktikována v USA mezi Mormony v Utahu. Výskyt polyandrie se omezuje pouze na Střední Asii, jižní Indii a Sri Lanku v těch společenstvích, kde vinou tradiční infanticidy děvčátek došlo k úbytku žen. Polygynie a polyandrie zahrnují často i sňatky se dvěma či více sourozenci. Polygynie je někdy spojena s udržováním oddělených domácností pro každou ženu. Nejčastěji však bydlí všichni pohromadě v jedné domácnosti, např. Muslimové a původní obyvatelé Ameriky před její kolonizací.
Rituál Ve většině společenství je manželství stvrzováno rituálem a jištěno nějakými náboženskými sankcemi. V západních společnostech je manželství posvátné, avšak pouze v římskokatolickém a východněortodoxním pojetí nerozlučitelné. Většinu manželství předcházejí zásnuby, jejichž rituály (výměny dárků, vzájemné návštěvy apod.) vyústí nakonec v ;závěrečný svatební obřad a zveřejnění nároků obou partnerů. Ve společnostech, kde stále převládají předem dojednané svazky, musí rodiny nejprve projednat věno, budoucí uspořádání života, pozemky atd. Většina svateb zahrnuje obřady a zvyky symbolizující přání plodnosti, jako posypání svatebního páru rýží, ozdobení nevěsty pomerančovými poupátky a kroužení svatým ohněm, jež je součástí hinduistického svatebního rituálu. Poněvadž svatba přináší nejen radost ale i obavy, Hindové, Buddhisté a příslušníci i mnoha jiných ritů se před svatbou i po svatbě obrací ke hvězdopravcům, aby se vyhnuli neštěstí. Strach ze zlých duchů je v některých společenstvích takový, že svatební páry mají při obřadu škrabošky nebo dokonce za sebe pošlou k obřadu zástupce! V některých zemích, např. v Ethiopii, bylo dlouho zvykem poskytovat novomanželům ozbrojenou ochranu před démony. Zpřetrhání původních rodinných a společenských vazeb a jejich nahrazení svazkem manželským je např. u původních Američanů a u afrických a melanéských kmenů symbolizováno dárky rodině nevěsty. Nové svazky mezi manžely bývají symbolizovány většinou prstýnky a spojením rukou. Zájem společnosti se pak obráží v oslavách, návštěvách, tancích, je dán také přítomností svědků, státní moci, pečetěním dokumentů a zápisy do matrik. Společenská regulace Během historie se uplatňovala mnohá tabu a omezení aplikovaná na manželství. Endogamie například omezovala možnost sňatku pouze na příslušníky stejného kmene či dokonce jeho odnože, na souvěrce či na členy stejné společenské vrstvy. Strach z incestu rovněž omezuje volnost volby, ačkoli definice incestu se v historii měnila. Nejčastěji zakazuje svazek matky a syna, otce a dcery a všech potomků těchže rodičů. V určitých skupinách, jako například v egyptských královských rodech, byl sňatek mezi sourozenci povolován náboženstvím. V mnoha společenstvích jsou tabu rozšířena ještě na sňatky mezi strýci a neteřemi, tetami a synovci, bratranci a sestřenicemi a někdy i příbuznými vzdálenějšími. Exogamie čili manželství mezi příslušníky různých specifických skupin zahrnuje také rozdělení kmene do dvou skupin, mezi kterými není sňatek povolen. U Indiánů a i některých jiných populací existuje jakési rozšíření tabu incestu i na širší skupiny. Tradiční důležitost manželství je také vidět na zvycích spojených s vdovstvím, jako je předepsaná doba, po kterou se nesluší znovu se oženit, nošení smutečního oděvu a zádušní mše. Extrémním zvykem, zrušeným v Indii zákonem z roku 1829, bylo satí (angl. suttee), podle kterého se žena měla upálit na pohřební hranici svého zesnulého chotě. Konec smlouvy Až na římskokatolickou církev a hinduizmus většina společenství povoluje nějakou formu rozvodu. Nejakceptovanějšími důvody byly historicky neplodnost, nevěra, kriminalita a šílenství. Mezi Hindy může být neuspokojivá manželka vystřídána jinou, ale nemůže být rozvedena. U některých kmenových společenství je rozvod vzácný především proto, že vyžaduje vrácení věna a další materiální vyrovnání všeho, co se datuje od svatby. Moderní manželství Svou bio-sociální rolí je instituce manželství v úzké vazbě na ekonomiku, právo a náboženství. V důsledku sociálních změn způsobených reformací, průmyslovou revolucí a díky rostoucí ideologii individualizmu se instituce manželství v ;západní civilizaci dost proměnila. Nárůst silné střední vrstvy a vzestup demokracie vedly postupně k toleranci vůči romantické lásce a svobodné volbě partnera. Dohozené svatby, které po celou historii převládaly, jsou v západní civilizaci na ústupu, ačkoli zcela nevymizely a donedávna byly normou mezi šlechtou. Extrémním příkladem dohozených sňatků byla předrevoluční Čína, kde se snoubenci vůbec poprvé směli spatřit až v den svatby.
S postupem civilizace a demokracie západního typu narůstá i výskyt předmanželského sexu, který je důsledkem uvolnění sexuálních zákazů (tabu), a stoupá průměrný věk svatebčanů. Narůstá počet zaměstnaných žen, což mění i jejich ekonomické postavení. Liberalizují se pravidla pro rozvod včetně legalizace rozvodu poprvé v historii Itálie v roce 1970. Významná je také legalizace potratů, zvýšená dostupnost antikoncepce, odnětí klatby nad nemanželskými dětmi a změněné role muže a ženy ve společnosti. Mnohde lze získat status manželství prostě na základě několikaletého společného soužití („na psí knížku"). Legální dolní věkovou hranicí se svolením rodičů je v některých kulturách 12 let u dívek a 14 let u chlapců, jinde pak 16 let u dívek a 18 let u chlapců. Bez svolení rodičů to je vždy o několik let více. Mnohé státy dnes ale vyžadují test na syfilis (už i AIDS) a dokonce někde uplatňují několikadenní (až pěti!) lhůtu než vydají potvrzení o platnosti sňatku. Bigamie a polygamie je dnes většinou zakázána. Za tabu se rovněž považuje sňatek mezi blízkými bratranci a sestřenicemi. Při pečlivém zvážení evolučního, sociálního, psychologického a dokonce ekologického významu rodiny a všeho, co bylo výše uvedeno, lze považovat manželství za nenahraditelnou a člověkem beztrestně nezrušitelnou instituci. Všechna tvrzení typu „láska trvá jen 3 vteřiny, všechno ostatní je ztráta času", „nejlepší je, když se tak 3-4 lidi mají rádi", „manželství je nesnesitelná věc", „manželství je nejúčinnější zbraň proti lásce" atd. mohou sice v určitých situacích věrně odrážet individuální zkušenost, ale proti moudrosti věků jsou pouhými bonmoty. - ch -
Psychopatológia, objav alebo vynález
V ľudskom svete sa objavil problém. Možno produkty kognitívnej činnosti, poznatky, rozdeliť na dve striktne dizjunktívne skupiny, „objavy" a „vynálezy"? Objavujeme, čo už bolo, vynájdeme, čo ešte nebolo. Dichotómia vyzerá sugestívne. Ale: ako vždy, keď ide o dichotómiu, objavujú sa „ale". Objavy a vynálezy na seba pôsobia: to je súčasť triviálnej evolúcie poznania. Vynález drobnohľadu vplýva na mikrobiologické a histologické objavovanie. Aby sa vynašiel drobnohľad, bolo treba objaviť optické zákony. V tkanive objavu sú nite vynálezov a naopak. Dokonca možno povedať, že vynález je implicitne objavom a naopak. Pred mravcami neboli na svete mraveniská. Pred bobrami neboli bobrie priehrady. Mravce vynašli mraveniská, vynašli chov vší. Bobry vynašli priehrady. Implicitne objavili niekoľko prírodných zákonov. Biologická evolúcia je veľkým kognitívnym výkonom. Komu ho pripíšeme? „Príroda" vynalieza a objavuje zároveň. Musíme sa nechať presvedčiť, ža nahé opice pracujú ako mravce a bobry. Objavovaním vynaliezajú a vynálezmi objavujú. Problém „objavu" a „vynálezu" sa zjavuje (aj) v psychiatrii, pretože psychiatri sú špecializované nahé opice. Zjavuje sa dvojako. Po prvé: Je „duševná choroba" objav alebo vynález? „Metafyzici" (použijeme slovo nie v marxovskom, ale v rortyovskom zmysle), napríklad Kraepelinom ovplyvnení prírodovedne mysliaci lekári veria, že „duševná choroba" existuje. Psychiatri ju u svojich pacientov objavujú. „Antipsychiatri" (podľa rortyovskej terminológie „ironici") veria, že „duševná choroba" je vynálezom. Pomáha riešiť rôzne a historicky sa meniace sociálne úlohy. Psychiatri nemusia byť bojovnými szaszovskými anti-psychiatrami, aby prijali koncepciu psychickej choroby ako vynálezu. Aj veľmi opatrná koncepcia tvorcov klasifikácie DSM-4 vyjadruje rozpaky pri pokuse zistiť, čo je
„duševná porucha". Z neistoty (implicitne) vyplýva podozrenie, že „duševná porucha" môže byť (aj) vynálezom. Po druhé: Je klasifikácia psychických porúch objavom alebo vynálezom? Druhý problém nie je len konze-kvenciou prvého. Je mysliteľné hľadisko: „duševná choroba" je vynález (v zmysle anti-psychiatrie), ale jeho klasifikácia je objav (ako napríklad klasifikácia liekov, ktoré sú vynálezmi, môže byť objavom). Rovnako mysliteľné je hľadisko: „duševná choroba" je objav (v zmysle „metafyzikov"), ale jeho klasifikácia je „pragmatickým" vynálezom, produktom konsenzu odborníkov. Druhý problém teda treba nastoliť oddelene od prvého. Mnohí „biologickí" psychiatri „metafyzicky" veria, že predmet ich záujmu, napríklad „schizofrénia", prirodzene existuje, ako existujú mozog, mikroskop, pitevný stôl. Všimnime si, že ich viera je odvodená od viery v „prirodzený" svet. Sme pred otázkou: je „prirodzený svet" objavom alebo vynálezom? Odpovedáme, ako vieme. Praktický konsenzus psychiatrov je produkt mnohých (aj nevypovedaných) nedorozumení. Užívatelia jazyka, dokonca aj filozofi, ktorí si myslia, že význam je výlučným problémom jazyka, spoliehajú sa na „konsenzus". „Konsenzus", ako ukazuje život, je extrémne komplikovaný proces. Robert Musil ukázal pozoruhodnú schopnosť jazyka: vie evokovať konsenzus, aj keď je (čiste jazykovo) nezmyselný. Rozumieme nezrozumiteľné, zmysel sa vynára v nezmyselnom. Psychiatrické spoločenstvo je -jazykovo- podobné staviteľom babylonskej veže. Ale -musilovským spôsobom- nie je bez konsenzu. Usporadúva konferencie, zakladá časopisy, udržuje „psychiatriu" ako jednu disciplínu. Nadobúda vážnosť, vplýva na iné disciplíny. „Psychické poruchy" a ich klasifikácia fungujú v prostredí mnohých explicitných aj implicitných nedorozumení ako organizujúce štruktúry. Ich organizačná potencia sa uplatňuje (aj) implicitne, mimojazykovo, občas emergentne. Aj psychiatri pracujú ako mravce a bobry. dr. Ivan Žucha Filozofická fakulta Ostravské univerzity v Ostravě pořádá Mezinárodní konferenci k 60. výročí úmrtí S. Freuda, která se bude konat ve dnech 10. – 11. listopadu 1999 v Ostravě „S. Freud – poselství a inspirace" Na konferenci, která navazuje na psychoanalytický seminář v roce 1996 a je přípravou na prestižní mezinárodní sympozium v roce 2006, vystoupí významní domácí i zahraniční odborníci z oblasti psychologie, filozofie, historie, výtvarného umění, literatury a dalších vědních oblastí, aby si připomněli význam a dosah díla tohoto geniálního myslitele. Přihlášku a další podrobné informace obdrží zájemci o účast na adrese: Filozofická fakulta OU, p. Eva Mikešová, Reální 5, 702 00 Ostrava 1
