CONSULT REVALIDATIEARTS: MAATSCHAPPELIJK Observation: File: Versie documentatie: Status: Standaard: Auteurs: Brondocument:
1.
Versie beheer
versie 1.1 1.0
2.
CRA_Maatschappelijk_R01 Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1.doc 1.1 Draft | Request for Comments | Final HL7 Versie 3 (augustus 2004) Ir. A.M. Fleurke, Dr. W.T.F. Goossen, E. J. Hoijtink, Drs. J. van der Kooij & Dr. A.R. Rambaran. Functionele beschrijving CVA keteninformatiesysteem, versie 0.9 van M. Geldof; Portavita, februari 2004.
datum 10-08-2006 10-08-05
wijzigingen SNOMED CT codes toegevoegd. Finaal gemaakt, geen wijzigingen meer.
auteurs Drs. Judith van der Kooij Dr. William Goossen
Doel van de observatie
Doel van de observatie is het vastleggen van het maatschappelijke gedeelte door de arts bij contact op de polikliniek, opname in het ziekenhuis, om te monitoren, of om de voortgang van behandeling te volgen. 3.
Wetenschappelijke onderbouwing
De indeling van het maatschappelijke onderdeel van het consult van de revalidatiearts is gebaseerd op de Functionele beschrijving CVA keteninformatiesysteem van M. Geldof van Portavita uit 2004. Dit vormt een gevestigd onderdeel van het medisch werken. De uitwerking hier is specifiek toegespitst op patiënten met CVA. Het onderzoek met betrekking tot het maatschappelijke onderdeel kan door de neuroloog en/of door de revalidatiearts worden uitgevoerd. Maatschappelijk is de derde van de rubrieken van de SAMPC indeling (Somatisch, ADL, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie).
4.
Beschrijving variabelen
Bij het maatschappelijke onderdeel van het consult van de revalidatiearts horen de volgende onderdelen. De items en de bijbehorende scoremogelijkheden worden in onderstaande tabel weergegeven. Domein
Item
Score
Gezinssituatie
Burgerlijke staat gehuwd partner alleenstaand weduwe/weduwnaar Kinderen Aanwezigheid kinderen Ja/nee Aantal kinderen thuiswonend
Aantal kinderen uitwonend Woning Toilet op slaapkamerniveau Ja/nee
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 1 van 11 blad(en)
Zelfredzaamheid Vervoer
Huishouden
Koken
Boodschappen
Dagbesteding
Werk School Hobby Sportactiviteit Overig
fiets openbaar vervoer scootmobiel auto overig zelfstandig met hulp van familie met hulp van een kennis met hulp van maatzorg met hulp van een particulier zelfstandig met hulp van een kennis met hulp van familie met hulp van een instantie zelfstandig met hulp van een kennis met hulp van familie met hulp van bezorging Vrije tekst Vrije tekst Vrije tekst Vrije tekst Vrije tekst
Voor de woning is een apart zorginformatiemodel gemaakt. Dit wordt hier verder niet besproken. Mogelijkheid en bereidwilligheid voor zorg is al in een AMDAS vraag bereidheid en beschikbaarheid opgenomen. Om doublures te voorkomen wordt ook op dit item niet verder ingegaan in dit document.
5.
Werkinstructie
Tijdens de anamnese of gesprekken kan de arts de hier genoemde observaties of antwoorden op vragen vastleggen in het dossier. 6.
Interpretatierichtlijn
Is basiskennis medische opleiding. 7.
Literatuur/bronvermelding
8.
Een voorbeeld van het instrument
Niet van toepassing. 9.
Model en beschrijving
Voor het maatschappelijke onderdeel van het consult bij de revalidatiearts zijn verschillende modellen van toepassing.
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 2 van 11 blad(en)
Het eerste model kan worden gebruikt om ordinale schalen / metingen / observaties / vragen af te beelden. Het datatype is CS (Coded Simple Value) en kan zowel gecodeerde als niet gecodeerde antwoordcategorieën omvatten.
Organizer (Can be used to group any kind of clinical information) classCode*: <= ActContainer moodCode*: <= EVN id: SET [0..*] code: CD CWE [0..1] <= ActCode statusCode: CS CNE [1..1] <= ActStatus effectiveTime: IVL [0..1] availabilityTime: TS [0..1]
component typeCode*: <= COMP contextConductionInd: BL [0..1] sequenceNumber: INT [0..1] localVariableName: ST [0..1] ((Observatie kan deel uitmaken van een groep bij elkaar horende observaties, bijvoorbeeld ADL. Deze kunnen via deze component relatie tot een condition node bijeen worden gehouden.) seperatableInd: BL [0..1]
0..* organizer (Can be used to group any kind of clinical information)
Observation based on Ordinal scale (UUDD_RMnnnnnn)
Description
Observatie ordinaal CS classCode*: <= OBS moodCode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode (Any code from any code system, mostly ICF codes from CVA Table) effectiveTime: GTS [0..1] value: CS [0..1] methodCode: SET CWE [0..*] <= ObservationMethod (Any Ordinal Scale )
Het tweede model is een model voor de items die een score ja of nee krijgen.
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 3 van 11 blad(en)
Organizer (Can be used to group any kind of clinical information) classCode*: <= ActContainer moodCode*: <= EVN id: SET [0..*] code: CD CWE [0..1] <= ActCode statusCode: CS CNE [1..1] <= ActStatus effectiveTime: IVL [0..1] availabilityTime: TS [0..1]
0..* organizer (Can be used to group any kind of clinical information)
component typeCode*: <= COMP contextConductionInd: BL [0..1] sequenceNumber: INT [0..1] localVariableName: ST [0..1] ((Observatie kan deel uitmaken van een groep bij elkaar horende observaties, bijvoorbeeld ADL. Deze kunnen via deze component relatie tot een condition node bijeen worden gehouden.) seperatableInd: BL [0..1]
TrueFalseObservation (UUDD_RMnnnnnn)
Description
ObservatieBoolean classCode*: <= OBS moodCode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode (Any code from any code system, mostly ICF codes from CVA Table) effectiveTime: GTS [0..1] value: BL [0..1] methodCode: SET CWE [0..*] <= ObservationMethod (true = patient has the condition specified by the code; false = patient does not have the condition specified by the code (as deliberate observation that has been checked) null is this has not been observed at all.)
Het derde model is een model voor items met vrije tekst en voor het nader specificeren van scores zoals ‘overig’. Organizer (Can be used to group any kind of clinical information) classCode*: <= ActContainer moodCode*: <= EVN id: SET [0..*] code: CD CWE [0..1] <= ActCode text: ED [0..1] (Can be used to group any kind of clinical information) statusCode: CS CNE [1..1] <= ActStatus effectiveTime: IVL [0..1] availabilityTime: TS [0..1]
component
0..* organizer (Can be used to group any kind of clinical information)
typeCode*: <= COMP contextConductionInd: BL [0..1] sequenceNumber: INT [0..1] localVariableName: ST [0..1] ((Observatie kan deel uitmaken van een groep bij elkaar horende observaties, bijvoorbeeld ADL. Deze kunnen via deze component relatie tot een condition node bijeen worden gehouden.) seperatableInd: BL [0..1]
Observation_General_Freetext (UUDD_RMnnnnnn)
Description
VrijeTekstObservatie classCode*: <= OBS moodCode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode (Any code from any code system) effectiveTime: GTS [0..1] value: ST [0..1] methodCode: SET CWE [0..*] <= ObservationMethod (Free text entry)
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 4 van 11 blad(en)
Het onderstaande Battery model groepeert alle variabelen die onder de desbetreffende battery vallen. Zo is er een battery voor de vijf items van gezinssituatie, een battery voor de vier items van zelfredzaamheid en een battery voor de 4 items van dagbesteding. BatteryEvent classCode*: <= BATTERY moodCode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode negationInd: BL [0..1] text: ED [0..1] statusCode: SET CNE [0..*] <= ActStatus effectiveTime: GTS [0..1]
component typeCode*: <= COMP 0..* observationEvent
ObservationEvent classCode*: <= OBS moodCode*: <= EVN code: CD CWE [0..1] <= ActCode effectiveTime: GTS [0..1] value: ANY [0..1] methodCode: SET CWE [0..*] <= ObservationMethod
10.
Mapping tabel uittreksel en OID voor vocabulaire
Voor de opname van het consult revalidatiearts: maatschappelijk in een HL7 v3 bericht is een correcte weergave van de schaal, de codes en de mapping naar HL7 v3 noodzakelijk. Die is in onderstaande tabel opgenomen. De hier in opgenomen codes zijn verplicht. Een tweede belangrijk onderdeel hier is de HL7 OID (unique Object Identifiers). De vraag is uitgezet bij het secretariaat van HL7 Nederland. De OID voor CVA-KIS is: ********
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 5 van 11 blad(en)
Sub-onderdeel
Variabele uit instrument
Detail van Detail van Consult revalidatiearts: maatschappelijk
Mapping Domeingegevens, systemen, Vocabulaire en R-MIM CVA verplicht/ DMIM Plaats Datatype Cardinaliteit Vocabulaire optioneel in HL7 / reden HL7 verplicht Model
Code
Vb
SNOMED
Condition Node element
Organizer Consult revalidatiearts Organizer Maatschappelijk Battery Gezinssituatie Burgerlijke staat
O
ORG
Value
-
0..*
CVA-KIS
ORG400001
O
ORG
Value
-
0..*
CVA-KIS
ORG00013
O
BATT
Value
-
0..*
CVA-KIS
BATT407018
O
OBS
OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaGe
Aanwezigheid kinderen
O
OBS
OBS: value
BL
0..1
CVA-KIS
CRAMaKi
Aantal kinderen thuiswonend Aantal kinderen uitwonend Toilet op slaapkamerniveau Battery Zelfredzaamheid Vervoer
O
OBS
INT
0..1
CVA-KIS
CRAMaKiTh
O
OBS
INT
0..1
CVA-KIS
CRAMaKiUi
O
OBS
BL
0..1
CVA-KIS
CRAMaTo
O
BATT
OBS: value OBS: value OBS: value Value
-
0..*
CVA-KIS
BATT407020
O
OBS
OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaVe
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 7 van 11 blad(en)
224083004: marital or partnership status of 125680007: marital status 224134001: lives with children
2
fiets
360300001: transport
Huishouden
O
OBS
OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaHu
Koken
O
OBS
OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaKo
Boodschappen
O
OBS
OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaBo
Battery Dagbesteding Werk
O
BATT
Value
-
0..*
CVA-KIS
BATT407021
O
OBS
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaWS
School
O
OBS
OBS: value OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaSch
Hobby
O
OBS
OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaHo
Sportactiviteit
O
OBS
OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaSp
Overig
O
OBS
OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaOv
zelfstandig 286032005 ability to perform housekeeping activities 286514002: able to cook food 300718007: ability to perform shopping activities
261041009: working 224305003: attending school 300758009: does engage in a hobby 14468000: sports activity
De Engelse versie van de mapping tabel is hieronder weergegeven. Subpart
Variable from instrument
Mapping Domain data, systems, Vocabulary and R-MIM CVA mandator DMIM Place Datatype Cardinality Vocabulairy y/ in HL7 optional / HL7 reason Model mandator y
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
Code
blad 8 van 11 blad(en)
Vb
SNOMED
Detail of Cosultation physician of rehabilitati on: social
Conditio n Node element
Organizer Consultation physician Organizer Social Battery Family situation Marital status
O
ORG
Value
-
0..*
CVA-KIS
ORG400001
O O O
ORG BATT OBS
Value Value OBS: value
CS
0..* 0..* 0..1
CVA-KIS CVA-KIS CVA-KIS
ORG00013 BATT407018 CRAMaGe
Children present
O
OBS
OBS: value
BL
0..1
CVA-KIS
CRAMaKi
Amount of children living at home Amount of children living elsewhere Toilet on level of bedroom Battery Ability to live independently Transport
O
OBS
INT
0..1
CVA-KIS
CRAMaKiTh
O
OBS
INT
0..1
CVA-KIS
CRAMaKiUi
O
OBS
BL
0..1
CVA-KIS
CRAMaTo
O
BATT
OBS: value OBS: value OBS: value Value
-
0..*
CVA-KIS
BATT407020
O
OBS
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaVe
fiets
Housekeeping
O
OBS
OBS: value OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaHu
zelfstan dig
Cooking
O
OBS
OBS: value
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaKo
Shopping
O
OBS
OBS:
CS
0..1
CVA-KIS
CRAMaBo
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 9 van 11 blad(en)
224083004: marital or partnership status of 125680007: marital status 224134001: lives with children
2
360300001: transport 286032005 ability to perform housekeepin g activities 286514002: able to cook food 300718007:
value
Battery Spending the day Work
O O
School
O
Hobby
O
OBS
Sports activity
O
Other
O
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
BATT Value OBS OBS: value OBS OBS: value
ability to perform shopping activities ST
0..* 0..1
CVA-KIS CVA-KIS
BATT407021 CRAMaWS
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaSch
OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaHo
OBS
OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaSp
OBS
OBS: value
ST
0..1
CVA-KIS
CRAMaOv
blad 10 van 11 blad(en)
261041009: working 224305003: attending school 300758009: does engage in a hobby 14468000: sports activity
11.
Nadere toelichting
De Organizer Consult revalidatiearts groepeert de organizers Somatisch, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatie, Lichamelijk onderzoek, Bovenste extremiteiten, Onderste extremiteiten en Conclusie en beleid. De Organizer Maatschappelijk groepeert alle variabelen die onder Maatschappelijk vallen.
Doc_Obs_CRA_Maatschappelijk_R01_V1.1
blad 11 van 11 blad(en)
