Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding. Evaluatie Gefaseerd Toezicht

Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding.

Evaluatie Gefaseerd Toezicht

S. Kruikemeier W.L.A. Schäfer R. Coppen R.D. Friele

U vindt dit rapport en andere publicaties van het NIVEL in PDF-format op: www.nivel.nl

ISBN 978-94-6122-028-8 http://www.nivel.nl [email protected] Telefoon 030 2 729 700 Fax 030 2 729 729 ©2010 NIVEL, Postbus 1568, 3500 BN UTRECHT Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NIVEL te Utrecht. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning in artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.

Inhoud

Lijst van afkortingen

7

Voorwoord

9

Samenvatting

11

Deel 1: Achtergrond, vraagstelling en methode

15

1 1.1 1.2 1.3 1.4

Achtergrond en vraagstelling Achtergrond Nadere uitwerking van de begrippen verantwoording en dekking Risico’s Probleemstelling

17 17 19 21 23

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Aanpak en methode van deze evaluatie Beleidsevaluatie Lerende organisatie Drie tijdsperiodes Een onderscheid tussen twee lagen in de IGZ Onderzoeksstrategie Werkplan

25 25 27 28 30 30 30

Deel 2: Analyses GT inspectiebreed

35

Analyses GT inspectiebreed Inleiding Resultaten Tijdsperiode 2000-2004 Tijdsperiode 2005-2006 Tijdsperiode 2007-2008 Vormgeving van het Gefaseerde Toezicht. Conclusies

37 37 37 37 48 59 73 77

Deel 3: Vier casestudies

81

Sector Verpleging en Verzorging Inleiding Geïnterviewden Gesignaleerde knelpunten veld

83 83 84 84

3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.3 3.4

4 4.1 4.1.1 4.1.2

Evaluatie Gefaseerd Toezicht , NIVEL 2010

3

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.8

Doelen Randvoorwaarden voor Gefaseerd Toezicht Feitelijke invulling Relatie met andere toezichtsinstrumenten Resultaten van het beleid Wat gaat er goed? Wat gaat er nog niet goed of is nog onduidelijk? Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Tot slot

85 87 88 96 97 97 99 102 103

5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.7 5.8

Sector ziekenhuiszorg Inleiding Geïnterviewden Gesignaleerde knelpunten veld Doelen Randvoorwaarden voor Gefaseerd Toezicht Feitelijke invulling Relatie met andere toezichtsinstrumenten Resultaten van het beleid Wat gaat er goed? Wat gaat er nog niet goed of is nog onduidelijk? Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Tot slot

105 105 106 107 107 109 111 117 118 118 120 121 122

6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.6.1 6.6.2 6.7 6.8

Sector GGD-en Inleiding Geïnterviewden Gesignaleerde knelpunten veld Doelen Randvoorwaarden voor Gefaseerd Toezicht Feitelijke invulling Relatie met andere toezichtsinstrumenten Resultaten van het beleid Wat gaat er goed? Wat gaat er nog niet goed of is nog onduidelijk? Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Tot slot

125 125 126 126 127 129 132 139 140 140 141 142 144

7 7.1 7.1.1 7.2 7.2.1 7.3 7.4 7.5

Sector huisartsen Inleiding Geïnterviewden Doelen Aansluiting bij de gesignaleerde knelpunten Randvoorwaarden Feitelijke invulling Relatie met andere toezichtsinstrumenten

147 147 148 148 149 150 152 155

4


7.6 Welke resultaten heeft het beleid opgeleverd? 7.7 Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen 7.8 Tot slot

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.7 8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4 8.7.5 8.7.6 8.7.7 8.8

155 156 157

Deel 4: Conclusie

161

Wat heeft het gefaseerde toezicht opgeleverd? Inleiding Invulling gefaseerd toezicht Doelen van het GT Drie overwegingen achter de invulling van GT Hoe is GT ingevuld? Doelbereiking Het eerste knelpunt: ontbreken van een uniforme werkwijze Het tweede knelpunt: verantwoording van prioriteiten Het derde knelpunt: verdeling van capaciteit Het vierde knelpunt: naleving De methode van GT nader beschouwd De uitvoering van de indicatorenverzameling en –verwerking Problemen rond validiteit en betrouwbaarheid van indicatoren Het fase twee bezoek Het ontbreken van normen voor handhaving. Onverwachte externe ontwikkelingen Twee interne ontwikkelingen Samenwerking met het veld. Van centrale naar decentrale ontwikkeling van het GT Slotbeschouwing Verbeterslag 1: wees helder over wat wordt verstaan onder kwaliteit? Verbeterslag 2: heroriëntatie op kwaliteitssystemen Verbeterslag 3: verbeter de kwaliteit van gegevens op grond waarvan de IGZ beslist Verbeterslag 4: voer meer regie op de ontwikkeling van indicatoren Verbeterslag 5: verantwoord de keuze voor allocatie van middelen Verbeterslag 6: start met GT onder huisartsen Verbeterslag 7: neem de ketenzorg op in het GT De grenzen aan GT

163 163 165 165 166 168 170 171 172 174 175 175 175 176 179 180 180 181 182 183 184 185 186 187 187 188 188 189 189

Literatuur

193


5

6


Lijst van afkortingen

AT BTN ZbTK CBS CQ-index OGZ EPD GGZ GAT GGT GT GGD HKZ HIS IT IGZ iBMG JGZ Sting LHV VWS VROM NIGZ NHG NIVEL NFU ZonMw NPCF NVZ NZA NSAID OCR OM Orde ActiZ OE RIAGG RIVM SGZ

Algemeen toezicht Branchebelang Thuiszorg Nederland Bureau Zorgbrede Transparantie Kwaliteit Centraal Bureau voor de Statistiek Consumer Quality Index Openbare gezondheidszorg Elektronisch patiëntendossier Geestelijke gezondheidszorg Gefaseerd Algemeen Toezicht Gefaseerd en Gelaagd Toezicht Gefaseerd toezicht Gemeentelijke gezondheidsdienst Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector Huisarts Informatie Systemen Incidenten toezicht (meldingentoezicht) Inspectie voor de Gezondheidszorg instituut Beleid & Management Gezondheidszorg Jeugdgezondheidszorg Landelijke Beroepsvereniging Verzorging Landelijke Huisartsen Vereniging Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Nederlandse Federatie Universitair medische centra Nederlandse organisatie voor gezondheidszorg onderzoek en zorginnovatie Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen Nederlandse Zorgautoriteit Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Oesophagus Cardia Resectie Openbaar Ministerie Orde van Medisch Specialisten Organisatie voor zorgondernemers Organisatorische Eenheden Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Staat van de Gezondheidszorg


7

TT VNG Verenso VVT V&VN VIA Wet Bopz WCPV Wmg Wob WPG WRR LOC ZiZo ZN

8

Thematisch toezicht Vereniging van Nederlandse Gemeenten Vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde en sociaal geriaters Verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Visitatie Instrument Accreditatering Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid Wet marktordening gezondheidszorg Wet openbaarheid van bestuur Wet Publieke Gezondheidszorg Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid LOC Zeggenschap in zorg Zichtbare Zorg Zorgverzekeraars Nederland


Voorwoord

In 2000 startte de IGZ met de ontwikkeling en de invoering van Gefaseerd Toezicht. Nu, in 2010, is dit proces geëvalueerd. In dit rapport wordt verslag gedaan van deze evaluatie. Dit rapport heeft twee functies. Allereerst bevat dit rapport een aantal beleidsconclusies en aanbevelingen. Die treft u in hoofdstuk 8. Dit hoofdstuk is zo opgesteld dat het afzonderlijk te lezen is. Daarnaast dient het als verslag van een onderzoeksproces en levert het de verantwoording van de conclusies. Deze functie treft u vooral in de hoofdstukken 1 tot en met 7. Voor dit onderzoek is een groot aantal interviews gehouden, met mensen die werkzaam zijn bij de IGZ en met vertegenwoordigers van de zorgaanbieders. In een aantal gevallen waren dit bijzonder uitgebreide interviews. Wij willen deze mensen graag bedanken voor hun bereidheid ons te woord te staan en vervolgens ook kritisch commentaar te leveren op ons verslag van hun interview. Daarnaast willen we Maaike van der Kolk bedanken. Bij de start van dit onderzoek werkte zij bij de inspectie. Zij heeft een onmisbare bijdrage geleverd in het vinden, ordenen en analyseren van documenten over IGZ breder beleid rondom GT.

Utrecht, juli 2010 Roland Friele


9

10


Samenvatting

Dit onderzoek gaat over de ontwikkeling en invoering door de Inspectie voor de Gezondheidszorg van Gefaseerd Toezicht, vanaf het begin in het jaar 2000 tot 2009. Gefaseerd Toezicht moest een oplossing bieden voor een aantal, eind vorige eeuw door de rekenkamer gesignaleerde problemen: het ontbreken van een goede verantwoording voor de werkwijze van de IGZ en onduidelijkheden over de dekkingsgraad. De IGZ kon niet goed duidelijk maken waar prioriteiten lagen en de IGZ kon niet verantwoorden waarom ze bij de ene instelling wel op inspectiebezoek kwam en bij een andere instelling niet. Ook waren er verschillen in dekkingsgraad tussen regio’s en waren alle risico’s niet even goed afgedekt. De IGZ heeft GT ontwikkeld als een instrument dat een meer risicogestuurde manier van toezicht en handhaving mogelijk maakt. De introductie van GT is een antwoord op een ‘span of control’ probleem van de IGZ. Door op een systematische en valide wijze na te gaan ‘waar de risico’s zitten’ en vervolgens de schaarse inspectiecapaciteit in te zetten bij deze potentieel risicovolle situaties kan gekomen worden tot een dekkend toezicht terwijl de IGZ toch de diepte in kan gaan 1. Het introduceren van GT is daarmee een instrument om de efficiency en verantwoording van het toezicht te vergroten. Dit onderzoek bestond uit twee onderdelen. Allereerst is een analyse gemaakt van de ontwikkeling van het GT door de IGZ als geheel. Vervolgens is nagegaan hoe in de praktijk invulling is gegeven aan GT aan de hand van vier case-studies: ziekenhuizen, verpleegen verzorgingshuizen, GGD-en en de huisartsenzorg. GT heeft uiteindelijk vorm gekregen als een proces met drie fases, voorafgegaan door een nulde fase. In deze nulde fase worden kwaliteits- of normenkaders en indicatoren ontwikkeld. In de eerste fase leveren instellingen of beroepsbeoefenaren gegevens aan op basis van de indicatoren. In de tweede fase worden instellingen die, op basis van een risicoinschatting zijn geselecteerd, nader onderzocht. In de derde fase is sprake van handhaving wanneer zich risico’s op onverantwoorde zorg blijven voordoen. Uit ons onderzoek blijkt dat de meest energie is uitgegaan naar het vormgeven van de nulde, de eerste en de tweede fase. Dit onderzoek laat zien dat de IGZ met het ontwikkelen en uitvoeren van GT een belangrijk stap heeft gezet in het oplossen van deze ‘span of control’ problemen. - Het GT biedt een instrumentarium waarmee de IGZ haar werkwijze en keuzes beter kan verantwoorden. De IGZ kan nu uitleggen waarom de ene instelling wel en de 1

In deze ontwikkeling, waarbij het toezicht zich vooral richt op risico’s, staat de IGZ niet alleen. Het is een ontwikkeling die ook waar te nemen is bij andere Inspecties. De resultaten van dit onderzoek hebben daarmee ook een bredere relevantie, namelijk voor het verder ontwikkelen van risicogericht toezicht in brede zin.


11

-

andere instelling geen inspectiebezoek krijgt. Met GT is het ook voor zorgaanbieders duidelijker geworden waar toezicht op wordt gehouden. Het toezicht is consistenter en consequenter geworden. De dekkingsgraad van het toezicht is ook toegenomen. GT is daarnaast een werkwijze die voor alle zorgaanbieders op dezelfde manier wordt uitgevoerd, ongeacht de regio waar zij zich bevinden. Er ligt een algemeen geldend stramien, er zijn centraal ontwikkelde indicatoren die centraal worden bewerkt. Dit leidt tot uniformering van werkwijzen.

Dat er met GT een belangrijke stap is gezet betekent niet dat GT ook al goed werkt. Er is sprake van een aantal serieuze problemen bij de vormgeving en uitvoering van het GT die er debet aan zijn dat de doelen van het GT nog niet worden gerealiseerd. Dit onderzoek wijst op een aantal punten die met prioriteit aangepakt moeten worden om GT effectief in te kunnen zetten. 1. Er moet een betere balans komen tussen aandacht voor de ‘best mogelijke kwaliteit’ en ‘mogelijk risicovolle situaties’. In de loop van de tijd is er steeds meer aandacht gekomen voor de best mogelijke kwaliteit. Daar zijn ook de meeste indicatoren op gericht. Dit is ten koste gegaan voor de aandacht voor mogelijk risicovolle situaties. Er is weliswaar geen bezwaar tegen indicatoren die vooral ingaan op de best mogelijke kwaliteit. Het bezwaar is dat dit niet ten koste mag gaan van indicatoren voor mogelijk risicovolle situaties. Het is daarom belangrijk dat de IGZ zorg draagt voor indicatoren die expliciet ingaan op de mogelijke risicovolle situaties, in aanvulling op de indicatoren die vooral in gaan op de best mogelijke kwaliteit. 2. Het belang van kwaliteitssystemen als aandachtspunt voor het toezicht dient heroverwogen te worden. Kwaliteitssystemen kunnen fungeren als interne borgingssystemen gericht op het beheersen van mogelijke risico’s. Het zijn systemen die bestuurders en zorgaanbieders steunen bij het nemen van eigen verantwoordelijkheid voor kwaliteit en risico’s. In het ontwikkelingstraject van GT is op een vrijwel geruisloze manier afscheid genomen van het toezicht op kwaliteitssystemen, met als argument dat een goed kwaliteitssysteem geen garantie is voor goede kwaliteit van zorg. Dit lijkt geen geldig argument, wat er is geen enkel systeem denkbaar dat een sluitende garantie biedt voor goede kwaliteit van zorg. Door aandacht te besteden aan de interne borgingssystemen van zorgaanbieders gericht op de het goed omgaan met risico’s, kan de inspectie zich inzicht verschaffen in de manier waarop zorgaanbieders vorm hebben gegeven aan hun risico-beleid. Dit vraagt wel om kwaliteitssystemen die echt zijn toegesneden op de risico’s. 3 De kwaliteit van de gegevens ten behoeve van de risicoselectie, op grond waarvan de IGZ beslist of een instelling al dan niet moet worden bezocht, of een onderwerp in een ziekenhuis aan de orde moet worden gesteld, baart zorgen. De eerste reden voor deze zorgen ligt in het ontbreken van voldoende inzicht in de validiteit van indicatoren. Indicatoren zouden informatie moeten geven over het voorkomen van risico’s. Eerder is al aangegeven dat er verschillende soorten risico’s bestaan: het risico dat niet de best mogelijke zorg wordt geleverd en het risico op het voorkomen van onveilige situaties. Deze risico’s worden in de indicatorensets van de ziekenhuizen en VV&T niet onderscheiden. Het gevolg is dat met name de aandacht

12


voor veiligheidsrisico’s uit beeld verdwijnt. Daarnaast speelt het lange tijdsverloop tussen het verzamelen van de data en het inspectiebezoek. Het verdient aanbeveling om het proces van databewerking en de beslissing om een instelling te bezoeken danig te bespoedigen. Een inspecteur die met oude data een instelling bezoekt is aanzienlijk minder effectief dan een inspecteur die zijn oordeel kan baseren op recente data. Tenslotte is er sprake van verhullende bewerkingsslagen die op de data van instellingen worden uitgevoerd. Met name de manier waarop de scores op verschillende indicatoren tot één enkele waarde worden getransformeerd vraagt om een nadere kritische beschouwing. Indicatoren die iets zouden kunnen zeggen over onderling zeer verschillende risico’s worden rekenkundig met elkaar gecombineerd, waardoor het onmogelijk is nog een onderscheid te maken tussen deze verschillende risico’s. De inspectie dient zich op dit vraagstuk te bezinnen en er zorg te dragen dat inspecteurs kunnen beschikken over valide, actuele en herkenbare gegevens, waarin ook de veiligheidsrisico’s goed zichtbaar zijn. 4. De inspectie moet voldoende eigen regie houden op het ontwikkelingstraject van indicatoren. Bij de start van het GT heeft de IGZ zich zeer actief opgesteld op het punt van indicatorontwikkeling. De IGZ had de regie. Daarbij koos de IGZ er welbewust voor om samen te werken met het veld. Dat is een noodzakelijke keuze. Met de komst van het nieuwe zorgstelsel en de komst van Zichtbare Zorg is de rol van de IGZ echter veranderd. De regierol is verschoven naar een collectief van verschillende belanghebbende partijen. De IGZ is één van die leden. Echter, overwogen moet worden dat de IGZ de mogelijkheid zou moeten hebben om de ontwikkeling van een bepaald type indicatoren door te zetten, als deze essentieel zijn voor het werk van de IGZ. Onduidelijk is of in de huidige structuur in deze mogelijkheid is voorzien. 5. Het achterwege blijven van een werkende vorm van GT in de huisartsenzorg is problematisch. Dit achterwege blijven kan namelijk niet gemotiveerd worden door te stellen dat zich in deze sector niet of nauwelijks risico’s voordoen. De indicatorenset voor huisartsen is vrij uitgebreid en het lukt niet om deze gegevens te verzamelen onder vrijwel alle huisartsen. Een alternatieve strategie, om dit probleem het hoofd te bieden, zou overwogen moeten worden. In dit rapport worden verschillende opties voorgesteld, die alle gemeen hebben dat niet wordt gestreefd naar een zekere volledigheid, maar dat gekozen wordt voor een groeistrategie. 6. Een aspect van zorg dat zich op dit moment onttrekt aan het GT is de ketenzorg. Bij het toezicht op de GGD-en is dit punt geagendeerd, waarbij wordt nagegaan hoe een GGD zijn rol invult in een keten van actoren die allen gericht zijn op de volksgezondheid. Echter ketenvraagstukken en de daarmee samenhangende risico’s voor de kwaliteit van zorg, zijn niet beperkt tot het domein van de openbare gezondheidszorg. Het verdient aanbeveling om op dit punt ook in de andere sectoren initiatieven te ontwikkelen . Dit onderzoek laat ook zien dat het met GT nooit zal lukken alle risico’s in de gezondheidszorg volledig af te dekken. Er zullen altijd deelprocessen en individuele beroepsbeoefenaren zijn waarvan de risico’s niet zichtbaar worden met GT. Dit betekent dat de inspectie nooit volledig dekkend zal worden in zijn toezicht. Dit zou overigens ook ongewenst zijn. De primaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid ligt bij


13

zorgaanbieders. Zij zijn er primair voor verantwoordelijk dat zij zorg verlenen van een goede kwaliteit. Daartoe kennen zij hun eigen kwaliteitssystemen en borgingssystemen, zoals opleidingsvereisten, accreditatie, visitatie en ook het tuchtrecht. De rol van de inspectie is een kritisch aanvullende rol op de eigen verantwoordelijkheid van een instelling of zorgaanbieder. Met de heroriëntatie van de inspectie op zijn toezichtsinstrumenten, waaronder het GT, is het van belang dat de IGZ zich helder uitspreekt over haar rol in relatie tot de rol van de zorgverlener. Uitgangspunt daarbij is dat de primaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit bij de zorgaanbieders, de professionals, hun organisaties en de zorginstellingen, ligt. De inspectie heeft een belangrijke bewakende en aanjagende rol. Het is van belang, ook voor de verdere ontwikkeling en invulling van het GT, dat de inspectie zo helder mogelijk formuleert hoe zij deze rol ziet. Dat geeft duidelijkheid aan zorgaanbieders en aan de burger.

14


Deel 1: Achtergrond, vraagstelling en methode


15

16


1 Achtergrond en vraagstelling

1.1

Achtergrond Dit onderzoek gaat over de manier waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ of inspectie) invulling heeft gegeven aan een in het begin van deze eeuw ontwikkelde nieuwe vorm van toezicht: het gefaseerde toezicht. De inspectie bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van kwaliteit van zorg, preventie en medische middelen. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De inspectie onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel. De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit van geleverde zorg met als doel het vertrouwen in verantwoorde zorg waar te maken. 2, 3 De inspectie heeft haar toezichtsveld verdeeld in 9 programma’s: Programma 1 Gezondheidsbevordering Programma 2 Gezondheidsbescherming Programma 3 Eerstelijnsgezondheidszorg Programma 4 Specialistische en somatische zorg Programma 5 Gehandicaptenzorg Programma 6 Ouderenzorg Programma 7 Zorg Thuis Programma 8 Geneesmiddelen en medische technologieën Programma 9 Geestelijke gezondheidszorg Binnen deze programma’s houdt de inspectie toezicht op instellingen en zorgaanbieders. Voorbeelden zijn ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, huisartsen en instellingen die openbare gezondheidszorg leveren zoals GGD-en. Ziekenhuizen vallen bijvoorbeeld onder programma 4, verpleegen verzorgingshuizen onder programma 6 en huisartsen vallen binnen de eerstelijnsgezondheidszorg, programma 3. Om toezicht te houden op alle instellingen en zorgverleners binnen deze programma’s maakt de IGZ gebruik van drie vormen van toezicht: 1) Incidententoezicht, ook wel meldingentoezicht genoemd (verder IT) 2) Thematisch toezicht (verder TT) en 3) Gefaseerd toezicht (verder GT). Tot en met 2007 maakte de inspectie ook gebruik van Algemeen Toezicht.

2 3

Inspectie voor de gezondheidszorg. Meerjarenbeleidsplan 2008-2011. Den Haag: IGZ november 2007. http://www.igz.nl/organisatie/missie.


17

Incidententoezicht (IT) richt zich op meldingen. Omwille van dit onderzoek is interventie- of crisistoezicht ook onder deze noemer geschaard. Interventie- of crisistoezicht richt zich op grote problemen of calamiteiten. Diepgaand onderzoek naar de oorzaken en gevolgen wordt uitgevoerd zodat herhaling kan worden voorkomen. De raad van bestuur van een instelling is verplicht om calamiteiten te melden. 4 Op basis van een melding kan de inspectie onderzoeken of er sprake is van onverantwoorde zorg en zo nodig actie ondernemen. Bij thematisch toezicht (TT) doet de inspectie onderzoek bij alle of bij een selectie van de zorginstellingen naar een specifiek thema. Algemeen toezicht (AT) heeft als doel het verkrijgen van inzicht in het algemene niveau van zorgverlening. Gefaseerd toezicht De meeste recente vorm van toezicht is gefaseerd toezicht (GT). Deze vorm van toezicht staat centraal in dit evaluatieonderzoek. Gefaseerd toezicht is een manier van toezicht die de inspectie de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Dit ontwikkelingstraject loopt nog steeds door. Op dit moment ziet gefaseerd er als volgt uit. Gefaseerd toezicht verloopt, zoals de naam al aangeeft in verschillende fasen. In de eerste fase worden gegevens verzameld van en bij inspectees, deze gegevens worden beoordeeld. Op grond hiervan wordt besloten of een bezoek aan de betreffende inspectee nodig is om na te kunnen gaan of zich daadwerkelijk risico’s voordoen. In de derde fase worden, mits noodzakelijk, maatregelen genomen. Gefaseerd toezicht is een werkwijze van de IGZ die is gaan ontwikkelen als antwoord op knelpunten. Deze knelpunten werden eind jaren negentig door de Algemene Rekenkamer onderzocht. In het rapport van dit onderzoek constateerde de Algemene Rekenkamer knelpunten in de uitvoering en aansturing van het toezicht van de inspectie voor de Gezondheidszorg. 5 - Één knelpunt was het ontbreken van een uniforme werkwijze. De inspectie had verschillende regiokantoren die toezicht hielden op zorgaanbieders in diezelfde regio. De werkwijze werd regionaal bepaald, waardoor verschillen bestonden in de werkwijze tussen de regio’s. - Een ander knelpunt was het ontbreken van onderbouwde prioriteiten waardoor niet duidelijk was op basis waarvan de IGZ beslissingen nam. De IGZ kon niet verantwoorden waarom ze bij de ene instelling wel op inspectiebezoek kwam en bij een andere instelling niet. - Ook de verdeling van de capaciteit van de IGZ over de verschillende vormen van toezicht liep uiteen evenals de verdeling van de capaciteit over de verschillende soorten zorgverleners. Zo bleken sommige zorgverleners ieder jaar een bezoek te krijgen van de inspecteur, andere zorgverleners kregen, in theorie, één keer in de 40 jaar een bezoek. - Tenslotte bleek de IGZ geen goed inzicht te hebben in de naleving door het veld van (aan)bevelingen van de IGZ. Van systematisch follow-up onderzoek was geen sprake.

4 5

18

Berg, J.M. van den, Haeck J., Kolk, M. van der, Ouden L. den. (Toe)zicht op ziekenhuizen. Vijf jaar presteren met indicatoren. Utrecht: De Tijdstroom 2009. Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer).


Deze knelpunten kunnen worden teruggevoerd tot twee basisproblemen. Het ontbreken van een goede verantwoording voor de werkwijze van de IGZ (probleem t.a.v. uniforme werkwijze, ontbreken onderbouwde prioritering, scheve verdeling IGZ capaciteit, ontbreken van follow-up onderzoek) en onduidelijkheden betreffende de dekkingsgraad (probleem t.a.v. scheve verdeling van de inzet van IGZ capaciteit). Door de Algemene Rekenkamer werd, als oplossingsrichting voor deze knelpunten, aanbevolen toezichtsbeleid te ontwikkelen gebaseerd op risico-analyses en vertaald in handhavingsplannen. 6 Gefaseerd toezicht was het antwoord van de IGZ op de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer. De introductie van gefaseerd toezicht is in feite een antwoord op een ‘span of control’ probleem van de IGZ. Het is voor de IGZ onmogelijk alle zorgaanbieders en zorgverleners adequaat en regelmatig een inspectiebezoek te brengen. Kern van het gefaseerd toezicht ligt bij risico’s. Door op een systematische en valide wijze na te gaan ‘waar de risico’s zitten’ en vervolgens de schaarse inspectiecapaciteit in te zetten bij deze potentieel risicovolle situaties kan gekomen worden tot een dekkend toezicht dat toch de diepte in kan gaan. 7 Het introduceren van gefaseerd toezicht is daarmee een instrument om de efficiency en verantwoording van het toezicht te vergroten.

1.2

Nadere uitwerking van de begrippen verantwoording en dekking Uit voorgaande komt naar voren dat twee begrippen van belang zijn in het GT en dus ook voor deze evaluatie: verantwoording en dekking. Verantwoording De Rekenkamer constateerde in zijn rapportage in 1999 dat de inspectie ten overstaan van een instelling niet altijd kan verantwoorden waarom ze bij de ene instelling wel besluit een inspectiebezoek af te leggen en bij de andere instelling niet. Daarnaast blijkt de werkwijze tussen de regio’s niet uniform. Ook deze verschillen konden niet verantwoord worden. De Algemene Rekenkamer beschreef in 1999 dat een risico-analyse ontbreekt waardoor prioriteitstelling onmogelijk is. Volgens de Algemene Rekenkamer zou de inspectie op basis van een risico-analyse haar werk beter kunnen prioriteren en dus beter kunnen verantwoorden. 8 Er kan onderscheid worden gemaakt naar drie soorten verantwoording: 1) verantwoording naar de instelling 2) verantwoording naar de maatschappij 3) verantwoording naar de Minister. 9

6 7

8 9

Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). In deze ontwikkeling, waarbij het toezicht zich vooral richt op risico’s, staat de IGZ niet alleen. Het is een ontwikkeling die ook waar te nemen is bij andere Inspecties. De resultaten van dit onderzoeksprogramma hebben daarmee ook een bredere relevantie, namelijk voor het verder ontwikkelen van risicogericht toezicht in brede zin. Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer).


19

Deze vormen vragen elk om hun eigen wijze van verantwoording. Het afleggen van verantwoording naar de instelling vraagt om een gemotiveerde prioritering: de inspecteur moet aan een instelling kunnen uitleggen wat de reden van een bezoek is en waarom de ene instelling wel en de andere instelling niet wordt bezocht. 10 Het afleggen van verantwoording naar de burger vraagt enerzijds om een gemotiveerde prioritering van de risico’s waar de inspectie zich op richt en het vraagt om een verantwoording van de effectiviteit van het inspectieoptreden. De burger of patiënt moet er vanuit kunnen gaan dat de zorg in een instelling aan een bepaald niveau voldoet en dat de inspectie hier op een effectieve manier toezicht op houdt. De IGZ moet zich op deze punten verantwoorden. Bij het afleggen van verantwoording aan de Minister gaat het om een verantwoording van de ingezette middelen en de bereikte doelen. Een essentieel aspect bij het afleggen van verantwoording is transparantie. De IGZ kan geen verantwoording afleggen aan de Minister, maatschappij of instellingen wanneer zij niet transparant is over onder andere haar werkwijze en de bereikte doelen. Dekkingsgraad Het tweede begrip dat ten grondslag ligt aan de gesignaleerde problemen rond het toezicht is het probleem van de ongelijke dekkingsgraad. De Algemene Rekenkamer heeft geconstateerd dat er sprake is van een niet te verantwoorden ongelijke dekkingsgraad als gevolg van verschillen in de verdeling van inspectiecapaciteit over verschillende soorten toezicht en over verschillende zorgaanbieders. Uit het rapport van de Algemene Rekenkamer blijkt dat de meeste capaciteit wordt ingezet op incidententoezicht. Door deze aandacht voor incidenten is er minder aandacht voor systematisch en periodiek toezicht van instellingen. Het gevolg hiervan is dat bepaalde zorgaanbieders nauwelijks aan bod komen. Vragen rond dekkingsgraad hebben betrekking op drie verschillende soorten dekkingsproblemen: 1. Afdekking van alle sectoren. 11 Dit betekent dat de IGZ daadwerkelijk toezicht houdt op alle sectoren, zicht heeft op en contact heeft met instellingen van alle sectoren 2. Afdekking van alle zorgaanbieders, instellingen en individuele beroepsbeoefenaren. Ook al heeft de inspectie contact met alle sectoren, dan wil dat nog niet zeggen dat informatie bekend is van alle instellingen binnen deze sectoren. Afdekking van alle instellingen betekent dat alle instellingen binnen een bepaalde sector bekend zijn bij de IGZ en dat hier toezicht op wordt gehouden. 3. Risicoafdekking. 12 Ook al heeft de inspectie contact met alle sectoren en alle aanbieders van zorg, dan nog is het van belang dat er ook sprake is van afdekking van alle relevante risico’s door middel van toezicht.

10 11 12

20

Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). Ministerie van Binnenlandse Zaken. Kaderstellende visie op toezicht. Den Haag: november 2001, p5.


1.3

Risico’s In het advies van de Rekenkamer wordt voorgesteld toezichtsbeleid te ontwikkelen gebaseerd op een risico-analyse. Dit begrip vraagt om enige toelichting. Aan het begrip risico zitten namelijk verschillende connotaties, die beide relevant zijn voor dit onderzoek. In beide gevallen gaat het om het risico dat de zorg niet verantwoord is. Echter in het geval van de eerste connotatie gaat het niet verantwoord zijn van de zorg vooral over de vraag of wel wordt voldaan aan de ‘state of the art’ normen, of de zorg wel voldoet aan de eisen van kwalitatief goede zorg. Het kan gezien worden als de taak van de inspectie om die zorgaanbieders op te sporen waarbij het risico bestaat dat hun patiënten niet de zorg krijgen die voldoet aan deze eisen. Bij deze zorgaanbieders wordt als het ware niet het onderste uit de kan gehaald. De tweede connotatie betreft de betekenis van het begrip risico in de zin van riskant of onveilig. Het gaat dan om risicovolle situaties, over het voorkomen van situaties waarin zaken mislopen. Deze connotaties van het begrip risico hebben natuurlijk met elkaar te maken: ze zijn beide onderdeel van het begrip kwaliteit. Maar, ze richten zich wel op twee verschillende aspecten: het voorkomen van onveiligheid en het leveren van state-of-the art zorg. Juist omdat beide connotaties betrekking hebben op het begrip kwaliteit, maar tegelijk een heel verschillende invulling kunnen krijgen, ligt verwarring van deze begrippen op de loer. Naast het onderscheid tussen het risico dat de kwaliteit van zorg onder een absolute ondergrens zakt en daarmee onveilig wordt en het risico dat niet de maximaal bereikbare kwaliteit wordt geleverd, is er nog een ander onderscheid te maken als het gaat om risico’s. Door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) werd in 2008 een advies uitgebracht over veiligheid en de rol van samenleving en overheid hierbij, met als titel “Onzekere veiligheid”. 13 In dit advies wordt uitgebreid ingegaan op het begrip risico. De analyse van de WRR is van belang voor de analyse van het gefaseerde toezicht. De WRR stelt dat er verschillende soorten risico’s zijn. Een belangrijk onderscheid is het onderscheid tussen de klassieke risicobenadering, waarbij beheersing van risico’s centraal staat, en een nieuwe risicobenadering waarbij het eerder gaat om voorzorg dan om beheersing. De WRR constateert dat aan het einde van de 19e eeuw een verandering plaats vond in het denken over risico’s. In de 19e eeuw stond de eigen verantwoordelijkheid voor schade centraal. De Raad citeert de Franse politicus en historicus Adolphe Thiers:“Zonder dit beginsel zou iedere activiteit stoppen. Als mensen om te overleven op anderen zouden kunnen steunen, zouden zij de taken en moeilijkheden die het leven met zich meebrengt immers met plezier aan anderen overlaten.”…”Waar schade door het doen of nalaten van anderen teweeg wordt gebracht, kunnen degenen die schade hebben geleden trachten die 13

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Onzekere veiligheid: verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid. Amsterdam: Amsterdam University Press 2008.


21

schade te verhalen op degenen die de schade hebben veroorzaakt. Voor de afwikkeling daarvan zijn privaatrechtelijke aansprakelijkheidsregelingen in het leven geroepen.” Aan het einde van de negentiende eeuw wordt echter duidelijk dat het principe van de eigen verantwoordelijkheid grenzen heeft en werd het begrip risico’s belangrijker. Preventie van risico’s op individueel niveau bleek lang niet altijd een oplossing te bieden. Duidelijk werd dat sommige risico’s niet door het individu maar op collectief niveau bestreden moesten worden. Dit hield ook in dat de overheid een grotere rol kreeg bij het voorkomen van schade. “Waar publieke belangen in het geding zijn zal de overheid de verantwoordelijkheid voor de veiligheidszorg op zich nemen. In veel gevallen beperkt zij zich daarbij tot het nemen van de eindverantwoordelijkheid en wijst zij via weten regelgeving de operationele verantwoordelijkheid voor de veiligheidszorg aan private partijen toe. Op de naleving daarvan wordt dan toezicht uitgeoefend.” Nu constateert de WRR weer de behoefte aan een paradigmaverandering. Het fysieke veiligheidsbeleid is sinds enkele decennia gebaseerd op wat de Raad de klassieke risicobenadering noemt. “Kenmerkend hiervoor is dat risico’s op basis van wetenschappelijk onderzoek worden geïdentificeerd in termen van kansen en gevolgen. Vervolgens wordt beoordeeld of preventieve maatregelen nodig zijn. Als het antwoord bevestigend luidt, worden de verantwoordelijkheden voor het treffen van de noodzakelijk geachte voorzieningen verdeeld.” Aan deze klassieke benadering ligt de maakbaarheidgedachte ten grondslag. Deze manier van denken over risico’s past bij risico’s die in zekere zin meetbaar, kenbaar en beheersbaar zijn. De Raad constateert echter dat de processen die leiden tot risico’s maar ten dele meetbaar, kenbaar en beheersbaar zijn. Er doen zich steeds vaker onzekere of ambigue risicoproblemen voor. “Terwijl in de klassieke risicobenadering een heldere afbakening van taken en goed omschreven procedures voor coördinatie bestuurlijke deugden zijn, vormen zij bij onzekere en ambigue risicoproblemen in veel opzichten eerder een gevaar. Omgang met onzekerheid vraagt om flexibiliteit, variëteit en om ruimte voor early warners.” Overigens stelt de Raad niet dat de werkwijze van risicomanagement uit de klassieke benadering moet worden verlaten. Voor risico’s die in zekere zin kenbaar en meetbaar zijn, is het een goede werkwijze. Echter niet voor onzekere of ambigue risico’s. Dit soort risico’s vraagt om een andere benadering. Deze benadering gaat volgens de Raad samen met het voorzorgbeginsel. Het voorzorgsbeginsel houdt volgens de Raad in dat “de kwetsbaarheid van mensen, samenleving en natuurlijke omgeving een proactieve omgang met onzekerheden vereist. Zo’n proactieve omgang kan op verschillende manieren zijn beslag krijgen: door actief onderzoek te entameren; door early warning-systemen in te richten; door expliciet uiteenlopende disciplinaire en maatschappelijke gezichtspunten in de beschouwingen te betrekken; door beleid te ontwikkelen gericht op het verminderen van kwetsbaarheid en aandacht te besteden aan veerkracht.” De analyse van de WRR heeft direct consequenties voor het werk van de IGZ. Deels zal de IGZ te maken hebben met risico’s die zich lenen voor een klassieke benadering. Denk daarbij aan het toepassen van normen rond hygiëne en wellicht ook als het gaat om normen die betrekken hebben op de ervaring die een chirurg nodig heeft voor een specifieke operatie. Tegelijk is de gezondheidszorg een complex systeem, waarin

22


niemand kan pretenderen alle details te kunnen overzien. Dan gaat het niet meer om het nalopen van het handhaven van normen, maar om de invulling van het voorzorgbeginsel. De Raad constateert dat deze invulling nog in de kinderschoenen staat. Het organiseren van de voorzorg zal overigens geen garantie bieden voor het beheersen van alle risico’s. Er zullen substantiële risico’s blijven bestaan. Aldus de WRR.

1.4

Probleemstelling De aanleiding voor gefaseerd toezicht ligt in de rapportage van de Algemene Rekenkamer eind jaren `90 over het functioneren van het toezicht van de IGZ. Het gefaseerd toezicht moet een antwoord zijn op de gesignaleerde problemen door de Algemene Rekenkamer. De evaluatie van het GT richt zich op deze problemen. Specifiek wordt gekeken naar de vraag in hoeverre de IGZ er in geslaagd is geconstateerde knelpunten op te lossen rondom de begrippen dekking en verantwoording. Doelstellingen van dit evaluatieonderzoek zijn: - Inzicht geven in de huidige werkwijze en ontwikkeling van gefaseerd toezicht in relatie tot het oorspronkelijke doel. - Een bijdrage leveren aan verbetering van de werkwijze van de inspectie voor de gezondheidszorg. - Het leveren van een bijdrage aan de verdere ontwikkeling van methodieken van onderzoek betreffende de evaluaties van effecten van het werk van rijksinspecties. - Een bijdrage leveren voor de externe verantwoording ten aanzien van gefaseerd toezicht. Deze evaluatie geeft geen antwoord op de vraag naar het effect van het werk van de inspectie. Daar zou ander onderzoek voor nodig zijn. De vraagstelling voor dit onderzoek is: In welke mate en op welke wijze is het de inspectie gelukt om het gefaseerd toezicht dekkend en verantwoord in te zetten. Deze vraagstelling laat zich nader uitwerken tot de volgende deelvragen: 1) Op welke manier heeft de IGZ invulling gegeven aan het gefaseerd toezicht? 1.a Welke doelen heeft de IGZ geformuleerd voor het gefaseerde toezicht. 1.b Welke overwegingen zijn door de IGZ gehanteerd om invulling te geven aan het gefaseerd toezicht? 1.c Op welke manier zijn de verschillende onderdelen van het gefaseerde toezicht ingevoerd en uitgevoerd? 2) In welke mate blijkt het gefaseerd toezicht een oplossing voor de door de Algemene Rekenkamer gesignaleerde problemen? (zie § 1.1)


23

24


2 Aanpak en methode van deze evaluatie

Voor het uitvoeren van deze evaluatie baseren we ons op de literatuur op het gebied van beleidsevaluatie, zoals bijvoorbeeld van Hoogerwerf en van Bresses. 14 In dit stuk geven wij een verantwoording van de gevolgde onderzoeksmethode. We staan kort stil bij de methodologische problemen die er zijn voor het uitvoeren van een evaluatie als deze en gaan in op de gevolgde werkwijze. Vervolgens wordt de methode van onderzoek nader uitgewerkt.

2.1

Beleidsevaluatie De kern van een beleidsevaluatie betreft altijd een variant op de vraag naar de gevolgen van het beleid. Vaak wordt deze vraag verbijzonderd naar de vraag of de doelen van de het beleid zijn bereikt en wordt ingegaan op de manier waarop deze doelen al dan niet zijn bereikt. In het geval van de evaluatie van het Gefaseerde Toezicht (GT) is dit ook de kernvraag: “In welke mate en op welke wijze is het de inspectie gelukt om het gefaseerd toezicht dekkend en verantwoord in te zetten?” In deze vraag gaat het om de doelbereiking en over de manier waarop de doelen worden bereikt. Bij een beleidsevaluatie dient er daarnaast altijd oog te zijn voor eventuele tekortkomingen en onbedoelde ontwikkelingen. Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is (1) het nodig dat er helderheid is over de beoogde doelen van het beleid, (2) is het nodig een oorzaak-gevolg relatie vast te stellen tussen de het beleid en de werkelijkheid en (3) is het nodig om de werking (van de verschillende onderdelen) van het beleid te onderscheiden van andere ontwikkelingen. Dit zijn lastige eisen. 1. De beoogde doelen van beleid zijn niet altijd heel duidelijk Het eerste probleem betreft de definitie van de doelen. De doelen van het GT zijn niet heel ‘SMART’ 15 geformuleerd. Ze hebben een vrij algemeen karakter, zoals het zorgdragen voor een dekkend en verantwoord toezicht. Om dit probleem te ondervangen is het nodig om als eerste stap in het onderzoek een reconstructie te maken van wat in het jargon van de beleidsevaluatie ‘de beleidstheorie’ wordt genoemd. De reconstructie van de beleidstheorie bestaat uit een analyse van de doelen van het GT en de manier waarop de diverse instrumenten van het GT worden geacht bij te dragen aan deze doelen. Deze analyse kan dusdanig worden uitgewerkt dat er een directe relatie kan worden gelegd tussen de vrij algemeen geformuleerde doelen van het GT, de subdoelen (die in veel gevallen redelijk operationeel geformuleerd kunnen worden), de noodzakelijke 14

15

Hoogerwerf, A. Overheidsbeleid. Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1989; Bressers J.T.A. Beleidsevaluatie en beleidseffecten. In A. Hoogerwerf (Ed.). Overheidsbeleid Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1989; Bressers J.T.A., Klok, P-J. De inhoud van het beleid. In A. Hoogerwerf (Ed.) Overheidsbeleid Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1989. SMART: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden.


25

voorwaarden en de verschillende instrumenten waarin het beleid voorziet (die moeten voorzien in deze voorwaarden). In de termen van Klein Haarhuis en Niemeijer gaat het om een stelsel van ‘als-dan’-stellingen en het maken van een overzicht van de (hoofdzakelijk als causaal veronderstelde) verbanden. 16 We spreken in dit geval van een “reconstructie”. Deze term gebruiken we omdat de doelen en de relatie met de instrumenten niet altijd even eenduidig zijn opgeschreven, soms ook in de tijd nader worden uitgewerkt en soms ook in de tijd veranderen. Die relaties moeten dus ‘gereconstrueerd’ worden. Door het maken van een goede reconstructie van de beleidstheorie wordt veel duidelijk over het veronderstelde werkingsmechanisme van de diverse onderdelen van het beleid en worden beter toetsbare doelstellingen geformuleerd. Dit geeft in ieder geval helderheid voor wat betreft de beoogde doelen. Bij het GT speelt ook nog de gelaagdheid van de organisatie. Er is een onderscheid tussen de IGZ als geheel en de IGZ binnen verschillende programma’s. Op centraal niveau (IGZ-breed) worden de kaders uitgezet voor het GT, terwijl het GT verder concreet worden uitgewerkt binnen de diverse programma’s. In dit onderzoek wordt dit onderscheid ook gemaakt. Analyses zullen worden uitgevoerd op het centrale niveau (IGZ-breed) en binnen de programma’s. De analyses op het centrale niveau (IGZ-breed) vallen samen met de analyse van de beleidstheorie. De overweging hierachter is dat het beleid op het centrale niveau wordt uitgezet. Op dat niveau worden de doelen, de uitgangspunten en middelen in onderlinge samenhang benoemd. Effectuering van dit beleid, de praktijk, vindt plaats in de verschillende programma’s. Opgemerkt moet worden dat de relatie tussen het beleid dat IGZ-breed wordt geformuleerd en de programma’s anderzijds natuurlijk geen eenrichtingsverkeer is. Er zal sprake zijn van interactie tussen deze lagen. Doelen worden in eerste instantie centraal geformuleerd, maar de praktische invulling vanuit de verschillende programma’s zal invloed hebben op de verdere ontwikkeling en nadere invulling van de doelen op centraal niveau. 2. Oorzaak-gevolg relaties zijn lastig te leggen Het leggen van oorzaak-gevolg-relaties in de sociale wetenschappen is op zich al een lastige kwestie. Om dit methodologisch correct te kunnen doen zou een goede nulmeting beschikbaar moeten zijn en een controlegroep. Er is in zekere zin sprake van een nulmeting. Het rapport van de Algemene Rekenkamer beschrijft op een gedetailleerde manier de uitgangssituatie. Deze beschrijving biedt een bruikbaar uitgangspunt voor deze evaluatie. Het geeft inzicht in gesignaleerde problemen en daarmee de mogelijkheid om na te gaan in hoeverre gesignaleerde problemen zijn opgelost. Door het ontbreken van een controlegroep zijn de gevolgen van het GT in principe niet te onderscheiden van andere factoren die op hetzelfde moment spelen. Nu is een controlegroep voor dit soort interventies lastig denkbaar. Het is niet mogelijk om bijvoorbeeld een 16

26

Klein Haarhuis, C.M., Niemeijer, E. Wet en werkelijkheid: Bevindingen uit evaluaties van wetten. Den Haag: WODC 2008.


deel van de zorg, bijvoorbeeld in 1 provincie of 1 sector, niet op te nemen in het programma voor GT. Een methodologisch gunstige omstandigheid is echter dat de IGZ verschillende programma’s kent. In elk van deze programma’s is het gefaseerd toezicht doorgevoerd, maar niet op identieke wijze. De vergelijking van de uitvoering en de directe gevolgen van verschillende onderdelen van het gefaseerd toezicht tussen verschillende programma’s geeft inzicht in de werkzaamheid ervan. Deze aanpak komt enigszins tegemoet aan het ontbreken van een controlegroep. 3. Het onderscheiden van de werking van verschillende onderdelen van beleid en andere factoren. De gevolgen van het beleid worden bepaald door een combinatie van verschillende maatregelen. Beleid is vaak complex, bevat meestal meer dan één maatregel of instrument en hangt samen met ander beleid en andere gebeurtenissen. Ook het GT bestaat uit een veelheid van instrumenten en maatregelen, die in gezamenlijkheid moeten leiden tot doelbereiking. Daarnaast staat het GT ook niet op zichzelf. Het staat naast andere inspectie-instrumenten, zoals het thematisch toezicht, en ontwikkelingen rond bijvoorbeeld transparantie. De gevolgen van het GT en zijn onderdelen zullen daardoor moeilijk onafhankelijk te identificeren zijn. Daar komt nog bij dat beleid in de tijd verandert. In de eerste jaren heeft de IGZ op een andere manier vorm gegeven aan GT dan in de laatste jaren. Deze bedoelde samenhang tussen beleid, instrumenten en de veranderingen in de tijd betekenen dat het lastig is om veranderingen te herleiden tot specifieke componenten van het beleid. Bij het onderzoek naar de invulling van het GT binnen de programma’s zal in ieder geval ingegaan worden op de instrumenten. Door te focussen op instrumenten wordt een deel van de problematiek rondom de herleidbaarheid en zichtbaarheid van gevolgen opgelost. Het beoogde effect van een instrument, zoals dat is afgeleid in de reconstructie van het beleid, kan beter worden nagegaan dan het beoogde effect van het GT als geheel. De instrumenten die worden ingezet bij GT zijn nieuw en hun beoogde effecten zijn vrij specifiek. Dit maakt het herleiden van effecten op de inzet van een instrument in veel gevallen uitvoerbaar. De valkuil van de focus op instrumenten is dat onverwachte gevolgen niet zichtbaar worden. Het kan hierbij gaan om onverwachte gevolgen die positief bijdragen aan de doelen van het beleid, of hier juist afbreuk aan doen. Dit betekent dat er in de onderzoeksmethodiek moet worden voorzien in een zekere mate van openheid voor deze onverwachte gevolgen.

2.2

Lerende organisatie Beleid verandert met de tijd. Dit is een belangrijk gegeven voor deze evaluatie. Na de publicatie van het Rekenkamerrapport moest er invulling worden gegeven aan een vrij abstract begrip: Toezicht gebaseerd op een analyse van risico’s”. Het vinden van zo een concrete invulling kost tijd, het kost vallen en weer opstaan. Dit vraagt om een lerende organisatie, een organisatie die op een systematische manier beleid formuleert, het uitvoert, evalueert en bijstelt. Het kenmerk van een lerende organisatie is dat deze zich


27

voortdurend aanpast aan een veranderende omgeving. Dit aanpassen vereist het aanleren van nieuwe vaardigheden en het afleren van oude gewoontes. Voor de structurering van deze evaluatie van het GT wordt gebruik gemaakt van de elementen van de PDCA-cyclus. De PDCA-cyclus staat voor plan-do-check-act cyclus. Dit model sluit goed aan bij het beleidsproces van lerende organisaties. Wij veronderstellen dat het beleidsproces binnen de IGZ zich laat analyseren aan de hand van de elementen van deze cyclus. Plan In de planfase horen de knelpunten ten aanzien van het toezicht, zoals gesteld door de Algemene Rekenkamer thuis evenals de doelen van GT. Gefaseerd toezicht beoogt bepaalde doelen te behalen en knelpunten op te lossen. Voor het onderzoek is deze planfase een bron van informatie over de doelen die de IGZ zich stelt en de daarbij behorende instrumenten. Deze planfase zou herkenbaar moeten zijn op zowel het IGZbrede niveau als binnen de verschillende programma’s. Do In de do-fase staat de uitvoering van het beleid centraal, zowel op het IGZ-brede niveau als binnen de afzonderlijke programma’s. In deze do-fase richten we ons op de uitvoering van het voorgenomen beleid. De toepassing van de instrumenten en op de onverwachte gebeurtenissen. Check en Act Check en Act vormen de laatste fases van de PDCA-cirkel. In deze fase maken wij de balans op en beantwoorden we de vraag naar de gevolgen van het beleid. Hierbij dient ook oog te zijn voor niet beoogde gevolgen. Niet beoogde gevolgen worden zoveel mogelijk geïnventariseerd in dit onderzoek. Alleen kijken naar beoogde gevolgen kan leiden tot tunnelvisie waarbij essentiële zaken over het hoofd worden gezien. 17

2.3

Drie tijdsperiodes De periode waar dit onderzoek betrekking op heeft start direct na het uitkomen van het rapport van de Algemene Rekenkamer en bestrijkt een periode van 9 jaar (2000-2008). Deze onderzoeksperiode is verdeeld in enkele zinvolle periodes. Binnen elke periode worden afzonderlijke analyses uitgevoerd. We onderscheiden drie tijdsperiodes op basis van de ontwikkeling van GT. In de eerste periode (2000-2004) was de aandacht vooral gericht op de inhoud, op het vormgeven van gefaseerd toezicht. In de tweede periode (2005-2006) werd de IGZ gereorganiseerd. De laatste periode (2007-2008) kenmerkt zich door de daadwerkelijke toepassing van GT vanuit een hiertoe gereorganiseerde IGZ. Voor de leesbaarheid van deze rapportage geven we in vogelvlucht alvast enkele karakteristieken van deze periodes. 17

28

Arentsen, M.J. De voorbereidingen van evaluatie-onderzoek. In J. T. A. Bressers (Ed.). Beleidsevaluatie. Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1995; Hoogerwerf 1989; Stame, N. Theory-based evaluation and types of complexity. Evaluation 2004, 10(1), p58-76; Bressers & Klok 1989.


Tijdsperiode 2000-2004 In het begin van deze periode laat de inspectie een risicomodel ontwikkelen bij het RIVM. In dezelfde periode verschijnt het adviesrapport van de commissie Abeln. Beide documenten kunnen worden aangemerkt als de eerste stap in de ontwikkeling van het GT. 18 De inspectie maakt gebruik van 3 soorten toezicht. Algemeen toezicht (AT), thematisch toezicht (TT) en interventie toezicht (IT). De adviescommies Abeln heeft de IGZ deze periode geadviseerd om bij het AT en IT gebruik te maken van zowel uitkomstindicatoren alsook systeemtoezicht. 19,20 Uitkomstindicatoren zijn indicatoren die inzicht geven in de uitkomsten van zorg. Een voorbeeld van een dergelijke indicator is het percentage patiënten met decubitus na een heupoperatie. Essentieel bij systeemtoezicht is de focus op aanwezigheid, werking en borging van kwaliteitsystemen in instellingen. De uitkomstindicatoren kunnen dienen als instrument om na te gaan of een kwaliteitssysteem ook functioneert, of het daadwerkelijk leidt tot goede uitkomsten. 21 Tegelijkertijd met het uitkomen van het adviesrapport van de commissie Abeln en het rapport van het RIVM over het risicomodel, werd het Bureau Gefaseerd Toezicht van de IGZ opgericht. Dit bureau was de trekker van het project Gefaseerd Algemeen Toezicht (GAT). 22 GAT had als doel de doelmatigheid, doelgerichtheid, uniformiteit en transparantie van de IGZ te vergroten 23, dus om zorg te dragen voor een oplossing voor enkele knelpunten uit het rapport van de Algemene Rekenkamer. De eerste tijdsperiode wordt gekenmerkt door het geven van een eerste invulling aan het Gefaseerd Algemeen Toezicht door de IGZ. In het jaar 2004 tenslotte, werd een start gemaakt met een interne reorganisatie van de IGZ. Tijdsperiode 2005-5006 In de periode 2005-2006 wordt de reorganisatie van de IGZ uitgevoerd. In deze periode krijgt GAT ook een andere naam: Gefaseerd en Gelaagd Toezicht (GGT). In deze periode lijkt de invulling van het GGT bijna geheel rond. Wel ligt er de vraag naar de samenhang met de andere toezichtvormen. Hoewel het GGT in principe een methodiek is, geschikt voor alle vormen van toezicht wordt het voornamelijk gebruikt als methodiek bij het Algemene Toezicht. 24 GGT wordt uitgevoerd naast de bestaande vormen van toezicht. De IGZ heeft in totaal dus 4 vormen van toezicht deze periode. Algemeen Toezicht, Thematisch Toezicht, Incidenten Toezicht en het Gelaagd en Gefaseerd Toezicht. In deze 18 19

20 22 23

24

Baan C.A., Smits J.P.J.M., Limburg L.C.M. Risico’s verkend. Naar een risicomodel voor toezichtstrategie van IGZ. RIVM rapport 282710001/2001. Bilthoven: RIVM 2001. Later in dit onderzoek komt het begrip systeemtoezicht nog een keer terug, bij de invulling van het GT in programma 1. Maar dan wordt hieronder verstaan het toezicht op een samenhangend systeem van initiatieven om bij te dragen aan de doelen van de publieke gezondheidszorg. Adviescommissie IGZ. Op weg naar gezond vertrouwen: Advies strategie voor de IGZ. Den Haag: IGZ mei 2001. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapportage IGZ 2000. Den Haag: IGZ 2000, p97-98. In de derde tijdsperiode wordt ook gesproken over Gefaseerd Toezicht. Voor een helder onderscheid spreken we voor deze eerste periode over Gefaseerd Algemeen Toezicht. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapport 2003. Den Haag: IGZ 2004, p178; Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapport 2001. Den Haag: IGZ 2002, p29; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapport 2002. Den Haag: IGZ 2003, p176. Inspectie voor de gezondheidszorg. Veen van,. J. Nota gericht aan het Management Team. Uitgangspunten GGT. 13 juli 2005; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2004. Den Haag: IGZ 2005.


29

tijdfase wordt aangegeven dat het GGT het AT gaat vervangen. Tijdsperiode 2007-2008 In deze tijdsperiode krijgt het GGT weer zijn oorspronkelijke naam: GT. De interne reorganisatie is afgerond. In 2007 heeft de IGZ weer drie vormen van toezicht waarbij het AT is vervangen door GT. GT heeft in deze laatste tijdsfase een vaste plek gekregen naast de twee overige toezichtsinstrumenten, TT en IT.

2.4

Een onderscheid tussen twee lagen in de IGZ Voor dit onderzoek onderscheiden we twee lagen in de IGZ. De eerste laag is die van de IGZ als geheel: IGZ-breed. Het beleid inzake GT wordt in principe uitgedacht en ontwikkeld voor de gehele IGZ. Het wordt in ieder geval op dit niveau geformaliseerd. Het beleid wordt feitelijk uitgevoerd in de tweede laag, binnen de verschillende programma’s. Echter, binnen deze programma’s is het niet een kwestie van uitvoeren alleen. Binnen elk programma wordt gezocht naar een concrete invulling die het beste past bij de situatie waar het programma mee te maken heeft. In dit onderzoek wordt gestart met een analyse van de eerste laag: IGZ-breed: de analyse van het beleid, de doelen en de bijbehorende instrumenten en de ontwikkeling hiervan in de tijd. Vervolgens wordt ingegaan op de praktijk zoals deze zich heeft ontwikkeld binnen de programma’s. Daarbij wordt ingegaan op de doelen die binnen deze programma’s worden geformuleerd, de ingezette middelen, de ervaringen hiermee en de gevolgen. Binnen de scope van dit onderzoek was het niet mogelijk om alle programma’s in het onderzoek te betrekken. Er was ruimte voor vier programma’s.

2.5

Onderzoeksstrategie De onderzoeksstrategie bestaat dus uit een aantal elkaar aanvullende elementen. 1. De operationalisering van de vraagstelling vindt plaats aan de hand van de elementen uit de PDCA cyclus. 2. Om inzicht te krijgen in de ontwikkelingen in de tijd onderscheiden we drie periodes. Een eerste periode van 2000-2004, een tweede van 2005-2006 en de laatste periode van 2007-2008. 3. De gegevens worden op twee niveau’s in de organisatie verzameld. Allereerst zijn gegevens verzameld over de IGZ als geheel: “het beleid”. Vervolgens zijn, in vier casestudies, gegevens verzameld binnen vier IGZ programma’s: “de praktijk”.

2.6

Werkplan Het onderzoek is uitgevoerd in drie stappen. Stap 1: analyse van het beleid IGZ-breed.

30


Stap 2: uitvoering van vier case studies Stap 3: Trekken van conclusies Stap 1: analyse van het beleid IGZ-breed De methodiek voor dit onderdeel bestaat uit de analyse van documenten: jaarstukken, beleidsplannen, adviezen, beleidsnotities, tussentijds evaluaties van de IGZ en Kamerstukken. Dit materiaal is geanalyseerd aan de hand van de PDCA-cyclus, en de hier op gebaseerde deelvragen (zie tabel 2.1). Deze vragen dienen als nadere operationalisering van de onderzoeksvragen. Tabel 2.1

Vragen ten behoeve van de analyse van het onderzoeksmateriaal gestructureerd volgens de PDCA cyclus

Plan 1)

Wat zijn de doel(en) van het gefaseerde toezicht?

2)

Hoe sluiten de doelstellingen van het gefaseerd toezicht aan op de gesignaleerde knelpunten?

Do 3)

Op welke manier is feitelijk invulling gegeven aan het beleid, welke instrumenten zijn op welke manier ingezet?

4)

Welke neveneffecten of onverwachte gebeurtenissen hebben zich voorgedaan?

5)

Hoe is de samenhang met andere inspectie instrumenten?

Check en Act 6)

Welke resultaten heeft het beleid opgeleverd?

In de lijst met vragen ontbreekt de vraag naar de bijstelling van het beleid. Het bleek niet mogelijk om voor elke tijdsperiode inzicht te krijgen in de bijstellingen die waren doorgevoerd. Zo expliciet wordt beleid en met name de bijstellingen van het beleid niet geformuleerd. Door het materiaal te ordenen per tijdsperiode zijn de ontwikkelingen wel zichtbaar. Bijstellingen worden natuurlijk wel gepleegd. Ze zijn zichtbaar in een volgende periode als veranderingen in de uitvoering van het beleid. Voor de analyse van de documenten is gebruik gemaakt van een deductieve methode. Voorafgaand aan de documentenanalyse is een analyseschema gemaakt. Dit schema diende als selectiemiddel voor informatie en was gebaseerd op de vragen uit tabel 2.1. Het analyseschema is per tijdvlak gebruikt: eerst werden alle documenten verzameld die in het tijdsvlak zijn geschreven, vervolgens is per tijdsvlak het analyseschema doorlopen. Stap 2: vier case studies De case studies moeten inzicht bieden in de manier waarop binnen een bepaalde case het GT vorm heeft gekregen. Door het bestuderen van meerdere cases kunnen vervolgens verschillen en overeenkomsten tussen cases zichtbaar worden. Voor de verschillen zullen verklaringen worden gezocht. De case studie geeft hiermee niet alleen inzicht in hoe GT in verschillende sectoren is ingevoerd, maar ook in de verschillen en overeenkomsten bij de invoering van GT in verschillende sectoren, en de verschillen in vordering tussen de sectoren.


31

Aantal en selectie van cases In deze evaluatie is gekozen voor een meervoudige case studie, waarbij vier cases worden onderzocht. De keuze om vier cases te onderzoeken is gebaseerd op de veronderstelling dat hiermee een redelijk breed inzicht verkregen kan worden van de uitvoering van het GT door de IGZ en op het gegeven dat de onderzoekscapaciteit ook zijn grenzen had. De cases zijn geselecteerd op inhoudelijke gronden. Er is gestreefd naar zo groot mogelijke, relevante, diversiteit. Die diversiteit is belangrijk, omdat zo kan worden nagegaan hoe toepasbaar het concept van GT is in diverse settings. Door die diversiteit is de relevantie voor andere programma’s in een vergelijkbare context groot. De uiteindelijke selectiecriteria waren: 1) differentiatie soort inspectee: zorginstellingen vs. individuele beroepsbeoefenaren 2) differentiatie in soorten geleverde zorg: curatieve zorg, care, preventie Op basis van deze twee selectiecriteria zijn de volgende sectoren uitgekozen voor de casestudie: de ziekenhuissector, verzorg- en verpleeghuissector, individuele beroepsbeoefenaren in de eerstelijnszorg (huisartsen) en de GGD (openbare gezondheidszorg). In de case studies wordt, net als bij de analyse van het beleid IGZ-breed, gebruik gemaakt van vragen die afgeleid zijn uit de PDCA-cyclus. Daarbij wordt ook, zoveel mogelijk, een onderscheid gemaakt tussen de verschillende tijdsfases. - Analyse in de tijd In de analyse van het beleid IGZ-breed zijn drie tijdvakken te onderscheiden: 2000 tot en met 2004, 2005 tot en met 2006 en van 2007-2008. In de analyse van de cases bleek het niet goed mogelijke dit stramien strak aan te houden. Wel wordt in de case-studies een analyse gemaakt van de toepassing van het GT door de tijd heen. - Reconstructie van de PDCA-cyclus binnen elk casus In de analyse van het beleid IGZ-breed is gewerkt aan de hand van de PDCA cyclus. Deze cyclus wordt, voor zover mogelijk, ook in de case studies gebruikt. Daarbij worden als uitgangspunt dezelfde vragen gebruikt als in de IGZ-brede analyse (tabel 2.1). Gegevens voor de case studies zijn op twee manieren verzameld 1. Analyse van documenten 2. Interviews Analyse van documenten Op basis van een documentanalyse van officiële IGZ documenten is de ontwikkeling van Gefaseerd Toezicht voor elke casus apart in kaart gebracht. Evenals bij de analyse van het beleid is bij de documentenanalyse gebruikt gemaakt van een deductieve methode. Voorafgaand aan de documentenanalyse is een analyseschema gemaakt, op basis van de operationele onderzoeksvragen (tabel 2.1). Aan de hand van het analyseschema is per case een documentanalyse gedaan. Het analyseschema is per tijdvlak gebruikt: Eerst werden alle documenten verzameld die in het tijdvlak zijn geschreven, vervolgens is per

32


tijdvlak het analyseschema doorlopen Interviews Voor de interviews is gebruik gemaakt van een half gestructureerde vragenlijst. Dit betekent dat de onderwerpen (topics)vastliggen. De inhoud van de topiclijst is eveneens ontleend aan de operationele onderzoeksvragen (tabel 2.1). Er is voor gekozen eerst te spreken met sleutelfiguren binnen de IGZ om een beter begrip te krijgen van de sectorspecifieke uitvoering van GT vanuit de inspectie. Vervolgens zijn gesprekken gevoerd met degenen op wie het beleid van toepassing is, namelijk de spelers uit het veld. Doordat de interviews met personen binnen de IGZ als eerste worden gehouden konden specifieke en gerichte vragen gesteld worden aan de actoren uit het veld van de case. Respondenten De interviews zijn op 3 niveaus binnen de IGZ uitgevoerd: -

Beslissingsniveau: degenen die beslissingen maken betreffende het uit te voeren beleid: de hoofdinspecteur. Beleidsniveau: degenen die het proces aan sturen, de programmaleider. Uitvoeringsniveau: de actoren uit het veld van de IGZ: inspecteurs en toezichtmedewerkers

Per case is op elk niveau ten minste 1 respondent benaderd vanuit de IGZ zelf. Deze personen zijn eerst met een brief en daarna telefonisch benaderd. Daarnaast is ook met partijen uit het veld van de case gesproken. Alle interviewverslagen zijn voorgelegd aan de respondenten om zeker te zijn van een juiste interpretatie van de interviews. Als extra controle zijn de resultatenhoofdstukken (3, 4-7) voorgelegd aan betrokkenen bij de IGZ. Zij konden wijzen op feitelijke tekortkomingen. Als deze konden worden aangetoond met aanvullend bronnenmateriaal werden de tekortkomingen gecorrigeerd. Uitspraken die niet konden worden onderbouwd met aanvullend bronnenmateriaal, leidden niet tot wijzigingen.


33

34


Deel 2: Analyses GT inspectiebreed


35

36


3 Analyses GT inspectiebreed

3.1

Inleiding Dit onderzoek heeft betrekking op de periode 2000 tot en met 2008. Deze periode is voor dit onderzoek onderverdeeld in drie periodes: 2000-2004, 2005-2006, 2007-2008. Deze periodes worden achtereenvolgens besproken. De basis van deze bespreking ligt in een grote hoeveelheid publicaties van de IGZ over de invulling van het GT.

3.2 3.2.1

Resultaten Tijdsperiode 2000-2004 Doelen In deze periode krijgt het gefaseerd toezicht de naam: Gefaseerd Algemeen Toezicht (GAT). In deze periode worden de volgende doelen voor GAT geformuleerd. 1. Het eerste doel betreft het efficiënt inzetten van capaciteit van de IGZ: IGZ capaciteit wordt efficiënt ingezet door gefaseerdheid van toezicht de vergroten. Gefaseerdheid is een essentieel onderdeel van GAT. In de eerste fase worden gegevens verzameld, in de tweede fase worden bezoeken afgelegd bij een selectie van de instellingen. De keuze voor deze bezoeken wordt bepaald door te kijken naar de risico’s die afgeleid worden uit de verzamelde gegevens. 25 2. Door het toezicht te richten op risico’s en het stellen van prioriteiten, vergroot de IGZ haar doelgerichtheid. 26 3. Met GAT wil de IGZ ook een uniforme en transparante werkwijze ontwikkelen. 27 4. Met GAT wil de IGZ ook haar bereik vergroten. Het doel van de eerste fase van GAT is het opvragen van zorgbrede gegevens bij zorgaanbieders. Dit betekent dat in eerste instantie wordt getracht alle instellingen jaarlijks te benaderen. Voordat GAT werd ingevoerd zijn op deze wijze nog nooit gegevens verzameld bij instellingen. Bezoeken en contact met instellingen werden op initiatief van de IGZ vooral gemaakt op basis van meldingen. Door systematisch gegevens op de vragen bij instellingen vergroot de IGZ haar bereik. 28

25 26 27 28

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2004. Den Haag: IGZ 2005, p4-10; IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p176. IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p176. Baan et al. 2001, p9; IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p176. IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p176.


37

5.

Ten slotte is het doel van het GAT bij te dragen aan risicovermindering. Doordat de IGZ zich met GAT richt op risico’s, en in risicovolle situaties ook maatregelen neemt, treedt risicovermindering op. 29

Aansluiting bij de gesignaleerde knelpunten Tabel 3.1 toont in de eerste kolom de knelpunten met betrekking tot het toezicht zoals de Algemene Rekenkamer heeft geconstateerd. De tweede kolom toont de hier boven beschreven doelen van GAT. De knelpunten en doelen die op één lijn staan, zijn aan elkaar gekoppeld. Tabel 3.1

Doelen gefaseerd toezicht in de eerste tijdsperiode

Geconstateerde knelpunten Algemene Rekenkamer (uitvoering toezicht) 30 •

• • • •

Doel 2000-2004 31

• Efficiënte inzet capaciteit: - vergroten gelaagdheid - verhoging productiviteit - kijken naar risico’s - Doelgerichtheid vergroten. Daar toezicht houden waar nodig, waar risico’s bestaan. • Vergroten bereik (jaarlijks contact met instellingen) Prioritering ontbreekt waardoor verantwoording • Beter prioriteiten stellen niet mogelijk is Nalevingcontrole ontbreekt Scheve verdeling van IGZ capaciteit over soorten toezicht. Incidenten krijgt meeste aandacht. Scheve verdeling van de IGZ capaciteit over de verschillende (zorg)sectoren • Ontwikkelen uniforme en transparante werkwijze • Vermindering risico’s voor patiënt Groot veld om toezicht op te houden, weinig inspecteurs

De doelstellingen van GAT sluiten aan op twee belangrijke knelpunten uit het rapport van de Rekenkamer. Het eerste probleem dat met GAT wordt geadresseerd is het feit dat het toezichtveld groot en gevarieerd is. De IGZ speelt hierop in door capaciteit efficiënter in te zetten. Capaciteit wordt efficiënter ingezet door gefaseerdheid van toezicht te vergroten. Daarnaast pakt de IGZ dit knelpunt aan door haar productiviteit te vergroten en zich te richten op risico’s. Doordat de IGZ zich op risico’s richt, wordt toezicht gehouden daar waar de noodzaak het grootst is. Het tweede knelpunt dat door de IGZ wordt aangepakt is een knelpunt ten aanzien van het stellen van prioriteiten. De inspectie wil door middel van het GAT beter prioriteiten stellen, op basis van een risico-inschatting. 32 29 30 31

32

38

IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4-10; Inspectie voor de gezondheidszorg. Ketelaars, C. Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht. Vastgesteld document, 10 juli 2003, p3. Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). IGZ 2001 (Jaarrapport IGZ 2000); Adviescommissie IGZ 2001; Baan et al. 2001; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001); IGZ 2003 (Jaarrapport 2002); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht); IGZ 2005 (Jaarverslag 2004). IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p3; IGZ 2005


Voor het knelpunt rond het ontbreken van controle op naleving van door de IGZ opgelegde maatregelen zijn geen doelstellingen geformuleerd. Ook zijn geen expliciete doelstellingen geformuleerd om iets te doen aan de scheve verdeling van IGZ capaciteit over de verschillende soorten toezicht en een scheve verdeling van IGZ capaciteit over verschillende sectoren. Wel zou toezicht gebaseerd op heldere prioriteiten bij kunnen dragen aan het terugdringen van deze scheefheid. 33 Randvoorwaarden In de periode 2000-2004 is een bureau opgestart binnen de IGZ: bureau gefaseerd toezicht. Dit bureau is opgestart om het GAT te ontwikkelen. 34 In de stukken wordt een aantal randvoorwaarden beschreven om het GAT effectief te kunnen laten zijn. Deze randvoorwaarden zijn geformuleerd door het Bureau Gefaseerd Toezicht. In de onderstaande tabel 3.2 staan de randvoorwaarden beschreven. De randvoorwaarden zijn opgesplitst voor GAT als toezichtmethode en voor de indicatoren als specifiek instrument binnen GAT als methode. Tabel 3.2

Randvoorwaarden gefaseerd toezicht

Randvoorwaarden Methode GT (in deze fase GAT) 2000-2004

35

•

Het model voor GT bevat zowel structuur, proces als uitkomst aspecten.

•

GT moet aansluiten bij kernaspecten van de zorg

•

Voldoende vertrouwen en draagvlak van het veld voor de inspectie. Dit is noodzakelijk aangezien uit de eerste fase van het GT een rangordening tot stand komt.

•

Opstarten discussie over openbaarheid gegevens fase 1.

•

Opgeschoond bestand met toezichtobjecten en eenduidige objecttypering 36

•

Criterium formuleren voor welke typen objecten GAT geschikt is (homogene zorg).

•

Selectie moet zinvol zijn (omvangrijk veld)

•

Wet- en regelgeving + normen noodzakelijk

•

Voor fase 3 is een organisatorisch breed handhavingsbeleid nodig

•

Er moet een causaal verband zijn tussen indicatoren en uitkomst van zorg

•

Er moet duidelijk zijn of een negatieve score daadwerkelijk verwijst naar een risico of dat ook andere verklaringen mogelijk zijn

•

Indicatoren moeten voor gebruik gevalideerd worden

Volgens bureau gefaseerd toezicht is het belangrijk dat er voldoende vertrouwen en draagvlak bestaat in het veld waar de IGZ toezicht op houdt. 37 GAT moet ook aansluiten bij de kernaspecten van de zorg. Het gaat dan om zaken als veiligheid van product en dienst; toegankelijkheid; doeltreffendheid; ketenkwaliteit; afstemming vraag en aanbod 33 34 35

36 37

(Jaarverslag 2004), p4-10; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p178. IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht). p178. Aanbiedingsbrief en document. Opbouw bureau gefaseerd toezicht. Mei 2003. IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), voorwoord; Baan et al. 2001; Ketelaars C. Rapportage en evaluatie Gefaseerd Algemeen Toezicht. Versie 4. Februari – december 2002; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); Inspectie voor de Gezondheidszorg. De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd, 2004. Kamerstukken II (2001-2002), 28 271, nrs. 1-2. Ketelaars 2002, p17.


39

en cliëntenrechten. 38 Een andere voorwaarde die bureau gefaseerd toezicht stelt is dat er een goed bestand moet zijn met de objecten waar de IGZ toezicht op moet houden. Het moet ‘ schoon’ zijn, dat wil zeggen dat er geen achterhaalde gegevens in moeten staan of onjuistheden. De typering van de objecten, bijvoorbeeld instellingen, moeten eenduidig zijn. 39 In dit bestand horen gegevens te staan van alle zorgaanbieders waar de IGZ toezicht op moet houden. Dit is van belang, omdat de inspectie alleen toezicht kan houden op zorgaanbieders die ook daadwerkelijk bekend zijn en waar de juiste gegevens over bekend zijn. Zorgaanbieders die bij de inspectie niet bekend zijn kunnen ook niet benaderd worden voor het aanleveren van informatie. Het opstarten van een discussie, allereerst binnen de IGZ, over openbaarheid van gegevens uit de eerste fase van GAT is eveneens een voorwaarde die bureau gefaseerd toezicht noemt voor het doen slagen van GAT. 40 Het is vanuit de documentenanalyse niet duidelijk geworden wat de achterliggende gedachte is van deze discussie. Wellicht heeft dit te maken met de Wet Openbaarheid van Bestuur, die als consequentie kan hebben dat de openbaarheid van gegevens van zorgaanbieders die in het bezit zijn van de inspectie afgedwongen kan worden. Bureau gefaseerd toezicht ziet GAT niet per definitie als een geschikt toezichtinstrument voor ieder veld of iedere sector. 41 Gesteld wordt dat het belangrijk is helder te krijgen in welke situatie GAT wel en in welke situatie GAT geen geschikt instrument is. Daarbij wordt gedacht aan het volgende criterium: GAT is vooral geschikt voor sectoren met een groot aantal zorgaanbieders, die elk een vrij homogeen proces kennen. Het omvangrijke aantal objecten maakt een selectie op basis van risico’s zinvol. Ook wordt in de stukken gesteld dat het duidelijk moet zijn op basis van welke weten regelgeving de IGZ haar taken uitvoert en er dienen hiertoe ook normen te worden ontwikkeld. Tenslotte is handhavingsbeleid nodig voor fase 3. Naast randvoorwaarden voor GAT als methode, zijn ook randvoorwaarden beschreven die specifiek betrekking hebben op de indicatoren. Een van die randvoorwaarden is dat er een causale relatie moet bestaan tussen indicatoren op structuur- en procesniveau en de uitkomsten van de zorg. 42 Een andere voorwaarde is dat indicatoren valide zijn. 43 Die relatie is ook van belang om de betekenis van een negatieve score te kunnen uitleggen. 44 De vraag die helder moet worden beantwoord, is of een slechte score daadwerkelijk een indicatie is van een risico of dat deze score ook op een andere wijze kan worden uitgelegd.

38 39 40 41 42 43 44

40

Baan et al. 2001, p10. Ketelaars 2002, p17; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p6. Ketelaars 2002, p17. IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p6. Baan et al. 2001, p10. IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p15. IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p15.


Feitelijke invulling In de tijdsperiode 2000-2004 heeft het gefaseerd toezicht de naam: Gelaagd Algemeen Toezicht (GAT). De beschrijving van het GAT bevat drie fasen (tabel 3.3). Tabel 3.3

Drie fasen van gefaseerd toezicht

2000-2004 45 Fase 1: - Gegevens verzameling met inspectieformulier of indicatoren. - Doel: signaleren van risico’s. Fase 2: - Toetsing van risico’s tijdens bezoeken aan risicovolle instellingen + bezoek bij non- responders. - Actie ondernemen, vormen van een oordeel Fase 3: - Monitorings, follow-up fase - Repressief toezicht / verscherpt toezicht

De eerste fase bestaat uit het verzamelen van gegevens bij zorgaanbieders. De verzamelde gegevens worden door de inspectie gebruikt om risico’s bij deze zorgaanbieders te signaleren. In de tweede fase worden de gesignaleerde risico’s getoetst. Dit betekent dat de zorgaanbieder waar mogelijk sprake is van risico’s door de IGZ hierop worden bevraagd. Wanneer in dat geval blijkt dat er daadwerkelijk sprake is van een risico voor de patiënt of cliënt dan kan de inspectie actie ondernemen. De follow-up op deze acties wordt vervolgens gemonitord en eventueel kan worden overgegaan tot verscherpt of repressief toezicht, zo is de gedachtegang. In opdracht van de IGZ heeft het RIVM in 2000 een risicomodel ontwikkeld. Dit is de eerste stap in de totstandkoming van GAT als toezichtmethode. 46 Centraal in dit model staan indicatoren. Indicatoren hebben de vorm van vragen die aan instellingen worden gesteld en op basis van het antwoord kan de IGZ een inschatting maken van het al dan niet aanwezig zijn van risico’s binnen de zorginstelling. De antwoorden op deze vragen worden verzameld en zijn de basis voor het GAT. 47 Het risicomodel moet een transparante werkwijze zijn die zich concentreert op risico’s waardoor IGZ-capaciteit efficiënt en effectief kan worden ingezet. Het is de bedoeling dat dit model handvatten biedt om te bepalen waar, op welke wijze, door wie en met welke frequentie toezicht gehouden moet worden. Indicatoren geven inzicht in de kwaliteit van zorg in de zin van prestaties. Voor het meten van de kwaliteit van zorg wordt onderscheid gemaakt naar indicatoren die structuur-, proces- en uitkomstaspecten meten. 48 Het risicomodel 45

46 47 48

IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p97; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Op maat voor een nieuwe strategie. Den Haag: IGZ Juli 2000, p7; Baan et al. 2001; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p29, p175; Ketelaars 2002, p5-6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p4 & p6; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p178; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4, p11. Baan et al. 2001. Baan et al. 2001. Donabedian, A. The Quality of Care. How can it be Assessed. JAMA 1988, 260(12); Marshall M.N., Schelleke P.G., Leatherman S., Brook R.H. The Public Release of Performance Data. What Do We Expect to Gain? A Review of the Evidence. JAMA 2000, 283(14).


41

concentreert zich op risico’s. Echter, de gebruikte indicatoren gaan niet zozeer in op alleen de risico’s, maar ze richten zich ook op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Naast het risicomodel wordt in deze tijdsperiode het begrip “systeemtoezicht” geïntroduceerd door de IGZ. 49 Systeemtoezicht richt zich op risico’s in relatie tot het functioneren van interne kwaliteitssystemen, de kwaliteitsystemen die instellingen en/of zorgaanbieders zelf hanteren. In feite betreft het toezicht van de IGZ toezicht op toezicht van de instelling zelf. Bureau gefaseerd toezicht krijgt als taak het risicomodel dat is ontwikkeld door het RIVM in te bedden in het GAT. Het bureau krijgt daarnaast een taak met betrekking tot ontwikkeling van indicatoren en risicomodellering. 50 Tot 2004 vinden bijstellingen van de inhoud van het project plaats. In deze periode verschuift de aandacht voor de werking van de kwaliteitssystemen naar aandacht voor risicosignalering. De aandacht voor risico’s blijft niet beperkt tot het project GAT, ook de andere vormen van toezicht krijgen een nieuwe definitie waarbij de belangrijkste verandering de verschuiving van kwaliteitsystemen naar risico’s is. 51 De verschuiving wordt ingegeven door de constatering dat een goed werkend kwaliteitsysteem geen garantie geeft voor kwalitatief goede zorg. 52 Bureau Gefaseerd Toezicht zich juist op risico’s bij zorgaanbieders in het algemeen. 53 Bureau Gefaseerd Toezicht beperkt zich daarmee niet tot de kwaliteitssystemen. Gegevensverzameling staat in de eerste fase van GAT centraal. Deze gegevensverzameling vindt plaats aan de hand van indicatoren en inspectieformulieren. Beide instrumenten worden in IGZ documenten afzonderlijk beschreven en benoemd. Het inspectieformulier is opgebouwd uit indicatoren. Het doel van indicatoren is prestaties van instellingen meetbaar en zichtbaar maken. Op basis van deze, door de zorgaanbieders aangeleverde, gegevens spoort de IGZ risico’s op. 54 Hoe de IGZ dit doet wordt niet duidelijk uit de documenten. Zo is het ook niet duidelijk bij welke waarde op een indicator sprake is van een risico. De gedachtegang is dat het inzicht in risico’s vervolgens de basis vormt voor de selectie van instellingen die in de tweede fase van het GAT worden bezocht. Deze bezoeken worden overigens niet alleen afgelegd bij instellingen met een hoog risico, maar ook bij zorgaanbieders die geen gegevens hebben aangeleverd. Tijdens deze bezoeken vormt de inspecteur een oordeel over de daadwerkelijke aanwezigheid van een risico. 55 De invulling van de derde fase in deze tijdsperiode van het GAT wisselt. Volgens de verschillende documenten vinden in de derde fase monitoring, follow-up onderzoek, repressief toezicht, verscherpt toezicht en handhaving plaats. 56 Opmerkelijk is dat de 49 50 51 52 53 54 55 56

42

IGZ 2001 (Jaarrapport IGZ 2000), p97-98. Aanbiedingsbrief en document. Opbouw bureau gefaseerd toezicht. Mei 2003. IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht). Adviescommissie IGZ 2001. IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p5. Ketelaars 2002, p5-6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p4, 6; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4. IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p29; Ketelaars 2002, p5-6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p4,6; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4. IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p97; Baan et al. 2001, p10; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p175; Ketelaars 2002, p5-6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p4, p6; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4.


begrippen die hierbij worden gehanteerd tussen de jaren binnen deze tijdsperiode verschillen. De verschillende begrippen worden ook niet verder uitgewerkt. Het is niet duidelijk wat de IGZ bijvoorbeeld bedoelt met repressief toezicht en verscherpt toezicht. Bij monitoring en follow-up kunnen we aannemen dat de IGZ zich voorneemt te controleren of zorgaanbieders maatregelen of aanbevelingen van de IGZ hebben opgepakt en doorgevoerd. 57 Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen De inspectie beschrijft in de eerste tijdsperiode in haar jaardocumenten een aantal neveneffecten. Deze neveneffecten staan beschreven in tabel 3.4. Tabel 3.4

Voorspelde en beschreven neveneffecten van GAT

Neveneffecten 2000-2004 58 • • •

Omzetten van AT naar GAT kost veel tijd Prestatie-indicatoren worden een hype Toename administratieve lastendruk instellingen door de vragen die de IGZ stelt

Allereerst wordt aangegeven dat het omzetten van algemeen toezicht naar gefaseerd algemeen toezicht veel tijd gaat kosten, 59 wat ten koste van andere werkzaamheden kan gaan. Ook wordt er rekening mee gehouden dat de prestatie-indicatoren als instrument binnen GAT een hype gaan worden. Uit het jaardocument 2004 blijkt dat de IGZ dit om twee redenen verontrustend vindt. In eerste instantie geeft de IGZ aan dat de interpretatie van indicatoren niet zo eenvoudig is als het lijkt. Indicatoren kunnen wijzen op het bestaan van risico’s, maar vallen daar niet mee samen. Van belang zijn de achter de indicatorgegevens liggende processen en structuren. Een tweede reden is dat door de hype indicatoren een interessant instrument wordt voor ook andere partijen. Dit kan leiden tot een opwaartse druk op het aantal indicatoren, waardoor zorgaanbieders te maken kunnen krijgen met een toenemende lastendruk. 60 De instellingen geven aan dat zij door toedoen van de IGZ en GAT een toegenomen lastendruk ervaren. Dit bezwaar wordt gerelativeerd door de IGZ. De gegevens zijn nodig, de meeste worden al verzameld door de instelling zelf en op termijn kan het document maatschappelijke verantwoording, waarin de indicatoren zijn opgenomen, het kwaliteitsjaarverslag vervangen. 61 In deze eerste periode zijn er enkele belangrijke externe factoren geweest die invloed hadden op de ontwikkeling van GAT.

57 58 59 60 61

IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p97; Baan et al. 2001, p10; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p175; Ketelaars 2002, p5-6; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p178. IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p175; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p179; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p23. IGZ 2004 (Jaarrapport 2003). IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p23. IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p23.


43

Stelselwijziging In 2004 wordt de stelselherziening in documenten van IGZ beschreven. De introductie van marktwerking in de zorg is onderdeel van de stelselherziening. De stelselherziening leidt er toe dat een nieuwe toezichthouder zijn intrede doet in het veld waar de IGZ opereert. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) gaat zich richten op zorgmarkten en marktwerking. 62 De IGZ richt zich op de kwaliteit van zorg. In het kader van de stelselwijziging is concurrentie op basis van prijs en kwaliteit van belang. In het jaarbericht 2004 stelt de IGZ dat zij informatie over kwaliteit openbaar wil maken met als doel de burger of patiënt te voorzien van keuze-informatie. Zo draagt de IGZ bij aan vraagsturing en marktwerking van de zorg. 63 Welke kwaliteit of prestatiegegevens de IGZ openbaar maakt wordt niet beschreven in de stukken. Tabel 3.5

Beschrijving van transparantie: soorten en de verschillende doelen voor tijdsperiode 2000-2004 Soort Transparantie

Doel Transparantie

Transparantie over werkwijze van de IGZ

-

Transparantie over de bevindingen omtrent de kwaliteit van zorg: - over de onderzoeksresultaten en verwachtte acties van betrokken partijen 64 - over rapporten, adviezen 65 - over de kwaliteit en prestaties van zorg (door middel van indicatoren) 66

-

Het afleggen van publieke verantwoording over IGZ – werk 67 Veranderen van een silent service in een public service 68 Betrouwbaar en doeltreffend communiceren met burgers, veld en politiek 69 Met informatie over kwaliteit van zorg en prestaties in de zorg bijdragen aan: Keuze-informatie burger Vraagsturing + Marktwerking Gevoel van veiligheid bij patiënt en consument 70 Voldoen aan de verwachting van de burger die meer informatie verwacht 71 De Minister in staat stellen te oordelen over de manier waarop de IGZ invulling geeft aan haar taak en welke opgedragen taken door gebrek aan middelen geen of minder aandacht krijgen 72

Transparantie De nadruk die mettertijd is komen te liggen op het belang van transparantie lijkt een belangrijke externe factor te zijn die invloed heeft op het GAT. In het rapport van de 62 63

64 65 66 67 68 69 70 71 72

44

IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p25. IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p25; Berg, M., Edgar P.A.W., Oudendijk N., Kingma J.H. Het gefaseerd toezicht binnen de IGZ als kwaliteitsautoriteit. Een positiebepaling. Mei 2005, p7. *Transparantie en openbaarheid zijn voor deze analyse als dimensies van een zelfde ontwikkeling gezien. Openbaarheid is vertaald naar transparantie. IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p7; Adviescommissie IGZ 2001, p10. IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p7. IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p9, p22. IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p7. IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p7; Adviescommissie IGZ 2001, p10. IGZ 2005 (Jaarbericht 2004), p22; Adviescommissie IGZ 2001, p21. IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p4; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p9, p22. IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p4; Adviescommissie IGZ 2001, p47. Kamerstukken II (2001-2002), 28 271, nrs 1-2, p68-69.


Algemene Rekenkamer (1999) wordt al een eerste aanzet gegeven tot transparantie. In dit rapport en in het adviesrapport van de commissie Abeln staat dat de IGZ transparanter moet worden. 73 In de periode dat de inspectie GAT ontwikkelt, neemt de aandacht voor transparantie toe. Tabel 3.5 bevat een overzicht van de soorten transparantie en de beoogde doelen in de eerste tijdsperiode. Het belang van transparantie van de IGZ wordt allereerst voornamelijk beschreven in adviesstukken aan en in opdracht van de IGZ. In de jaardocumenten van 2003 en 2004 geeft de IGZ zelf het belang van transparantie aan. De adviezen die de IGZ krijgt hebben voornamelijk betrekking op het afleggen van verantwoording en betrouwbaar communiceren. Deze aspecten van transparantie richten zich op zowel het publiek (de patiënten en zorgaanbieders etc.) als op de Minister. De achterliggende gedachte is dat de IGZ zich ontwikkeld van een silent service naar een public service. Deze ontwikkeling kan de IGZ volgens de verschillende adviezen bewerkstelligen door transparant te zijn over werkwijzen en resultaten. Uit de jaardocumenten van 2003 en 2004 blijkt dat de IGZ zich richt op het leveren van een bijdrage aan keuze-informatie en op het creëren van een gevoel aan veiligheid bij patiënten. Dit wil de IGZ bereiken door prestatie en kwaliteitsgegevens openbaar te maken waarbij onder andere indicatoren een middel zijn. 74 De keuze van de IGZ om gegevens van indicatoren openbaar te maken en op deze wijze transparant te zijn, is mede beïnvloed door de stelselwijziging. Onderdeel van stelselwijziging met meer marktwerking is dat er concurrentie ontstaat op basis van prijs en kwaliteit. Door prestatie-indicatoren openbaar te maken, is de IGZ transparant over de zorg, en draagt tevens bij aan de keuzemogelijkheden van patiënten en dus indirect aan de marktwerking. Relatie met andere toezichtsinstrumenten GAT maakt onderdeel uit van het toezichtarsenaal van de IGZ. De IGZ gebruikt naast GAT ook andere vormen van toezicht: Algemeen Toezicht, Thematisch Toezicht (wat zich kenmerkt door onderzoek naar specifieke thema’s bij (een selectie van) instellingen van een sector) en Incidenten Toezicht (wat zich kenmerkt door onderzoek naar meldingen, incidenten en calamiteiten). De gegevens in de eerste fase van GAT zijn niet alleen afkomstig van indicatoren en inspectieformulieren. In 2004 beschrijft de IGZ welke andere bronnen ook gebruikt kunnen worden in fase 1 van GAT. Deze bronnen staan beschreven in tabel 3.6.

73 74

Ambtelijke Commissie Toezicht. Vertrouwen in onafhankelijkheid. Den Haag: 2001; Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p14; IGZ 2005 (Jaarbericht 2004), p24.


45

Tabel 3.6

Ontwikkeling relatie met andere toezichtsinstrumenten

Relatie met andere instrumenten 2000-2004

75

In fase 1 en fase 2 van het GAT wordt, naast informatie uit indicatoren gebruik gemaakt van gegevens uit de volgende bronnen: Algemeen toezicht Thematisch toezicht Incidenten toezicht ook wel meldingen genoemd Kennis accounthouder/inspecteur Ook externe informatie als mediagegevens, uitgevoerd onderzoek door derden

Gegevens vanuit andere bronnen worden niet alleen gebruikt tijdens de voorbereiding en uitvoering van fase 1, maar ook bij voorbereiding en uitvoering van fase 2 van het GAT. Hiertoe worden gegevens uit alle vormen van toezicht gebruikt. 76 Daarnaast is kennis van de accounthouder/de betrokken inspecteur belangrijk en wordt gebruik gemaakt van externe informatie, zoals informatie vanuit de media en (openbaar) onderzoek uitgevoerd door derden. 77 De wijze waarop informatiebronnen worden gebruikt en welke informatie dan wordt gebruikt is niet verder uitgewerkt in het desbetreffende document. De balans na de eerste periode De vraag naar de resultaten van het Gefaseerd Algemeen Toezicht laat zich pas goed beantwoorden als ook inzicht bestaat in de praktijk, in de manier waarop binnen de verschillende programma’s invulling is gegeven aan GAT en welke concrete ervaringen hiermee zijn opgedaan. Deze informatie presenteren we in het derde deel van deze studie. Wel is het mogelijk om op dit moment een tussenbalans op te maken van het IGZ-brede beleid. Deze balans is gebaseerd op het voorgaande. Pioniersfase Deze eerste periode, 200-2004, is te karakteriseren als de pionierfase: het terrein is verkend en de eerste contouren van de invulling van het GAT zijn helder. Het belangrijkste resultaat van deze periode is dat er meer inzicht is verkregen in de manier waarop de IGZ kan reageren op de kritiek van de Algemene Rekenkamer. Daarnaast is een proces in gang gezet om hier ook daadwerkelijk invulling aan te gaan geven. Er is een vrij consistent beeld ontstaan over de algemene vormgeving van GAT. Het is een gefaseerde vorm van toezicht, waarbij in een eerste fase gegevens worden verzameld bij de zorgaanbieders. Deze gegevens moeten inzicht geven in mogelijke risico’s. Op grond van een risico-analyse beslist de IGZ of een nader onderzoek is gewenst. Dit wordt uitgevoerd door een inspecteur. Als blijkt dat er inderdaad sprake is van onaanvaardbare risico’s dan volgen maatregelen. Aanpakken knelpunten Deze werkwijze biedt in principe de mogelijkheid om belangrijke knelpunten uit het 75 76 77

46

IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd), p16, p20-21 IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd), p16, p20-21 IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd), p20-21


rapport van de Algemene Rekenkamer het hoofd te bieden. Het biedt in principe de mogelijkheid om met een beperkte capaciteit toch een groot aantal zorgaanbieders te betrekken in het inspectiewerk. Het biedt ook de mogelijkheid om keuzes over welke zorgaanbieder wel en welke zorgaanbieder niet wordt bezocht te verantwoorden. Deze eerste fase levert nog geen antwoorden op omtrent de aanpak van de andere knelpunten: het ontbreken van controle op naleving en de scheve verdeling van de IGZ capaciteit over soorten toezicht en tussen sectoren. Essentiële randvoorwaarden Deze pionierfase heeft inzicht opgeleverd in een aantal essentiële randvoorwaarden voor het succesvol uitvoeren van GT. Zo wordt geconstateerd dat het nodig is om eisen te stellen aan de inhoud van het GT: het moet aansluiten bij de kernaspecten van zorg, ingaan op zowel structuur, proces als uitkomsten. Het belang van draagvlak in het veld wordt onderkend. Ook wordt geconstateerd dat het nodig is om kennis te hebben van alle objecten waar de IGZ toezicht op moet houden en wordt gesignaleerd dat het handhavingsbeleid moet worden georganiseerd. Ook worden eisen geformuleerd waar indicatoren aan moeten voldoen: ze moeten valide zijn, echt een indicator zijn van risico’s. Tenslotte worden twee vraagstukken gesignaleerd, waar de IGZ een antwoord op moet vinden: het vraagstuk hoe om te gaan met de opkomende vraag om transparantie en de vraag of GT wel geschikt is voor alle inspectieobjecten. Ontwikkelingen Ook al is deze periode te karakteriseren als de pioniersfase, toch is er ook als sprake van ontwikkelingen en veranderingen. Zo werd aanvankelijk ingezet op zowel systeemtoezicht (met name gericht op kwaliteitssystemen) als op het toezien aan de hand van uitkomsten. Het lijkt erop dat aan het eind van deze periode de keuze toch vooral ligt bij het toezicht aan de hand van uitkomsten. Ook werd in de tweede helft van deze periode vrij nadrukkelijk gesteld dat de IGZ middels het GAT een bijdrage wilde geven aan het leveren van transparante keuze informatie in het kader van de komende stelselwijziging. Open vragen Deze periode laat een aantal vragen nog onbeantwoord. 1. Een essentiële vraag betreft de manier waarop de IGZ besluit over te gaan tot fase 2: het brengen van een bezoek. Hoe wordt de informatie uit de indicatoren, die door de zorgaanbieders zelf is geleverd, gebruikt voor het nemen van deze beslissing? 2. Ook is niet duidelijk op welke manier wordt vormgegeven aan de fase 3: het treffen van maatregelen. 3. De relatie met de andere inspectie-instrumenten is niet duidelijk. Zo wordt enerzijds aangegeven dat informatie uit de toepassing van andere inspectie-intrumenten, samen met de ervaring van bijvoorbeeld de betrokken inspecteurs, gebruikt kan worden voor het vaststellen van mogelijke risico’s. Hoe dit dan gebeurt is niet duidelijk. Ook is niet duidelijk hoe in de praktijk de toepassing van deze instrumenten zich tot elkaar zal verhouden


47

4.

3.2.2

Tenslotte blijft de vraag onbeantwoord naar de verhouding tussen de gerichtheid op risico’s en de gerichtheid op het bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg.

Tijdsperiode 2005-2006 In dit deel wordt de ontwikkeling van het gefaseerd toezicht in de tijdsperiode 2005-2006 beschreven. In deze periode wordt gesproken van Gelaagd en Gefaseerd Toezicht (GGT). Doelen De doelen van deze tweede tijdsperiode zoals de IGZ deze formuleert komen grotendeels overeen met de doelen van de eerste tijdsperiode. Zo zijn het vergroten van efficiëntie, doelmatigheid, transparantie, vermindering van risico’s en het stellen van prioriteiten nog steeds doelen die de IGZ met GGT wil bereiken. 78 In deze periode wordt de doelmatigheid wat meer benadrukt: de IGZ houdt toezicht daar waar dat het meest nodig is. 79 Vergeleken met de voorgaande periode zijn er geen doelen weggevallen Transparantie blijft in deze tijdsperiode ook een doel van het gefaseerd toezicht. Het gaat in deze periode over de transparantie over de eigenorganisatie, maar ook over transparantie van de kwaliteit van zorg. Daarmee richt de transparantie zich met nadruk op de burgers die gebruik kunnen maken van de gegevens over de kwaliteit van zorg om op basis daarvan keuzes te maken. 80 Door transparant te zijn over de gegevens en resultaten van instellingen levert de IGZ een bijdrage aan keuze-informatie voor “patiënten”. Hierdoor kan de IGZ een bijdrage leveren aan het doen slagen functioneren van het zorgstelsel. 81 Effectiviteit wordt in deze periode als nieuw doel van GGT geformuleerd. De toezichtstrategie is effectief als het leidt tot veiligere, efficiëntere en patiëntgerichtere zorg. 82 Aansluiting bij de gesignaleerde knelpunten Tabel 3.7 toont in de eerst kolom nogmaals de knelpunten zoals de Algemene Rekenkamer deze constateerde. In de tweede kolom zijn de doelen van het GAT uit de eerste periode gegeven, in de derde kolom de doelen van het GGT uit deze tweede periode.

78

79 80 81 82

48

Inspectie voor de Gezondheidszorg 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2, p3, p5; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kenniscentrum. Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument. IGZ Juni 2006, versie 1.0. p5, p8, p10-11. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p6; IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5, p8, p11. Berg et al. 2005, p10-11 IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2; Berg et al.2005, p9.


Tabel 3.7

Doelen gefaseerd toezicht tijdsperiode 1 en tijdsperiode 2

Geconstateerde knelpunten Algemene Rekenkamer (uitvoering toezicht) • Groot veld om toezicht op te houden, weinig inspecteurs

• Prioritering ontbreekt waardoor verantwoording niet mogelijk is • Nalevingcontrole ontbreekt • Scheve verdeling van IGZ capaciteit over soorten toezicht. Incidenten krijgt meeste aandacht. • Scheve verdeling van de IGZ capaciteit over de verschillende (zorg)sectoren

Doel 2000-2004

83

Doel 2005-2006 84

• Efficiënte inzet capaciteit: - vergroten gelaagdheid - verhoging productiviteit - kijken naar risico’s

• Efficiëntie verhogen: - met beschikbare menskracht en middelen groots mogelijk resultaat bereiken

• Doelgerichtheid vergroten. Daar toezicht houden waar nodig, waar risico’s bestaan. - Vergroten bereik (jaarlijks contact met instellingen)

• Verhogen effectiviteit Doelmatig inzetten capaciteit: - daar kijken waar risico’s zijn

• Beter prioriteiten stellen

• Ontwikkelen uniforme en transparante werkwijze

• Vermindering risico’s voor patiënt

• Transparantie (met name over de kwaliteit van zorg, zodat burgers het kunnen gebruiken als keuze informatie) en uniformiteit verhogen • Verminderen/ verkleinen van risico’s

De vergelijking met de doelen uit de eerste tijdsperiode laat een grote mate van overeenkomst zien. Efficiëntie blijft van belang. Daar is effectiviteit bij gekomen. Deze doelstellingen sluiten aan op het knelpunt dat de IGZ met weinig personeel op een groot diffuus veld, toezicht houdt. Doordat de IGZ zich concentreert op risico’s stelt zij ook prioriteiten. Nog steeds wordt een drietal knelpunten niet geadresseerd in deze tweede periode: Het gaat om de nalevingscontrole en de scheve verdeling van IGZ capaciteit over zowel de soorten toezicht als over de sectoren Ook worden doelstellingen geformuleerd die niet te herleiden zijn tot één van de knelpunten: transparantie en het verminderen van risico’s voor patiënten.

83

84

IGZ 2001 (Jaarrapport IGZ 2000); Advies commissie IGZ 2001; Baan et al. 2001; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001); IGZ 2003 (Jaarrapport 2002); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht); IGZ 2005 (Jaarverslag 2004). Berg et al. 2005; IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5.


49

Randvoorwaarden De randvoorwaarden die in de tweede tijdsperiode worden genoemd voor een effectief GGT hebben opvallend vaker betrekking op indicatoren (tabel 3.8). Tabel 3.8

Randvoorwaarden gefaseerd toezicht, tijdsperiode 1 en 2

Randvoorwaarden Methode GGT 2000-2004

85

•

Model/ instrument bevat structuur, proces en uitkomst aspecten.

•

Sluit aan bij kernaspecten van het veld

•

Voldoende vertrouwen en draagvlak van het veld voor de inspectie. Dit is noodzakelijk aangezien uit de eerste fase van het GT een rangordening tot stand komt,

•

Opstarten discussie over openbaarheid gegevens fase 1.

•

Opgeschoond bestand met toezichtobjecten en eenduidige objecttypering 87

•

Criterium formuleren vanuit efficiënt oogpunt voor welke typen objecten GAT geschikt is (homogene zorg).

•

Selectie moet zinvol zijn (omvangrijk veld)

•

Wet- en regelgeving + normen noodzakelijk

•

Voor fase 3 is een organisatorisch breed handhavingsbeleid nodig

2005-2006

86

• Model/ instrument bevat structuur, proces en uitkomst aspecten. • Ontwikkeling van zorgspecifieke kaders voor invulling domeinen veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid. De invulling van deze kaders kunnen verschillen tussen sectoren.

•

Causaal verband tussen indicatoren en uitkomst van zorg

• Indicatoren moeten iets zeggen over risico’s voor patiënten, patiëntenrechten en volksgezondheid.

•

Achterhalen wat de oorzaak is van een negatieve • uitslag op een indicator

•

Indicatoren moeten voor gebruik gevalideerd worden

• Meer aandacht voor validiteit • Indicatoren moeten productgericht zijn, niet alleen risico’s maar ook kwaliteit transparant maken • Meer aandacht voor betrouwbaarheid • Meer aandacht voor discriminerend vermogen • Meer aandacht voor case-mix correctie • Het maken van indicatoren en selectiecriteria vereist bijzondere methodologisch expertise

De IGZ heeft zich in deze periode sterk gericht op de verdere ontwikkeling van indicatoren. Dat is natuurlijk van belang, indicatoren zijn een belangrijk instrument van 85

86 87

50

IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), voorwoord; Baan et al. 2001; Ketelaars 2002; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd). Berg et al. 2005. Kamerstukken II (2001-2002), 28 271, nrs. 1-2.


GGT, ze vormen de start van het GGT. De algemene randvoorwaarde van het GGT is nog steeds dat ingegaan moet worden op structuur, proces en uitkomsten. Daarnaast wordt gesteld dat het nodig is om zorgspecifieke kaders te ontwikkelen voor de invulling van domeinen veiligheid, effectiviteit en patiëntgerichtheid. Het ontwikkelen van zorgspecifieke kaders is noodzakelijk omdat de aard van de risico’s tussen sectoren sterk verschillen. 88 Een aantal randvoorwaarden voor GGT als toezichtmethode die in de periode van 20002004 stonden beschreven, worden niet meer genoemd door de IGZ als randvoorwaarden in 2005-2006. Bijvoorbeeld het zoeken van aansluiting bij kernaspecten van het veld en het creëren van voldoende draagvlak en vertrouwen, maar ook het beschikken over een schoon objectenbestand en het kunnen maken van een zinvolle selectie worden niet meer beschreven. Alhoewel deze randvoorwaarden niet meer worden beschreven, betekent dit niet dat de randvoorwaarde niet meer actueel zijn. Ook betekent het niet dat aan deze randvoorwaarden al is voldaan. In deze tweede tijdsperiode worden meer indicator specifieke randvoorwaarden beschreven. Deze randvoorwaarden hebben betrekking op validiteit en betrouwbaarheid van indicatoren. 89 Voor de ontwikkeling van indicatoren is volgens de IGZ specifieke methodologische expertise nodig. 90 In de tweede tijdsperiode worden ook nieuwe randvoorwaarden beschreven: discriminerend vermogen en case-mix correctie van indicatoren. 91 Discriminerend vermogen is belangrijk. Wanneer een indicator wordt uitgevraagd en er blijken geen verschillen te bestaan tussen de instellingen in de aangeleverde waarden van de indicator, dan is die indicator onbruikbaar als hulpmiddel in de selectie van risico’s. Het maken van een selectie tussen zorgaanbieders is dan niet mogelijk, omdat de indicator geen onderscheid maakt. Case-mix correctie is belangrijk om een ‘eerlijke’ vergelijking mogelijk te maken. Wanneer zorgaanbieders gegevens aanleveren willen zij vergeleken worden met vergelijkbare zorgaanbieders. Verschillen in een patiëntenpopulatie kunnen leiden tot verschillen in de score op indicatoren, zonder dat er sprake is van daadwerkelijk verschillen in kwaliteit of veiligheid. Verschillen in patiëntenpopulaties kunnen zorgen voor verschillen in uitkomst, zonder dat dit op een risico duidt. Door middel van case-mix correctie wordt gecorrigeerd voor deze verschillen. Feitelijke invulling In 2005 wordt het gefaseerd toezicht getest door middel van pilot-studies bij verschillende sectoren. Sectoren waar pilot-studies plaatsvinden zijn; instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ); verpleeg- verzorgings- en thuiszorginstellingen (VVT) en ziekenhuizen. Deze pilot-studies vinden plaats vanuit het Bureau Gefaseerd Toezicht. Vanaf het moment van de pilot- studies lijkt gefaseerd toezicht geen apart 88 89 90 91

Berg et al. 2005. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument). p6, p8-13; Berg et al. 2005, p10-11. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument). p13-14. Berg et al. 2005, p10-11.


51

project meer te zijn maar een werkwijze en instrument van de IGZ om toezicht mee te houden. De verdere ontwikkeling van het gefaseerd toezicht ligt vanaf dan bij de verschillende sectoren. In de tweede tijdsperiode krijgt het gefaseerd toezicht ook een andere naam. Van 2005 tot 2006 noemt de inspectie deze vorm van toezicht Gelaagd en Gefaseerd Toezicht (GGT). Het begrip gelaagdheid heeft in dit geval betrekking op de personele invulling. Gelaagdheid betekent dat de verschillende fases door mensen met verschillende functies worden uitgevoerd. De eerste fase wordt uitgevoerd door toezichtmedewerkers, de tweede fase wordt uitgevoerd door toezichtmedewerkers in eventuele samenwerking met inspecteurs. De invulling van de derde fase staat niet expliciet beschreven, al wordt wel duidelijk dat in deze fase een rol voor de inspecteur is weggelegd. 92 De methode van het gefaseerd toezicht in deze tweede tijdsperiode blijkt verder uitgewerkt te zijn. Tabel 3.9 schetst de elementen van de methode van gefaseerd toezicht voor de eerste en tweede tijdsperiode. Tabel 3.9

Drie fasen van gefaseerd toezicht voor de eerste- en tweede tijdsperiode

Drie fasen van GGT GAT: 2000-2004 93

GGT: 2005-2006

94

Fase 1: Fase 1: - Gegevens verzamelen dmv inspectie formulier (IF) Gegevens verzamelen met indicatoren/ vragen. Met als doel het signaleren van risico’s. of indicatoren. Met als doel het signaleren van risico’s. Fase 2: - Toetsing van risico’s door bezoeken risicovolle instellingen en bezoek bij non- responders. - Actie ondernemen en oordeelsvorming

Fase 2: - Instellingen met verhoogd risico worden onderworpen aan een nader onderzoek - Toezichtbezoek, afhankelijk van de sector is dit bij een selectie van de instellingen of bij alle instellingen - Toetsing van bevindingen door persoonlijk bezoek danwel schriftelijk

Fase 3: - Monitoring, follow-up fase - Repressief toezicht / verscherpt toezicht

Fase 3: - Verscherpt toezicht, handhaving, nemen van aanvullende maatregelen - Repressief toezicht, interveniëren. - Opgeknipt in twee delen: een eerste deel met verscherpt toezicht en repressief toezicht. Het tweede deel bestaat uit krachtige beïnvloedingsstrategieën zoals het informeren van de media of juridische stappen. (2006)

92 93

94

52

IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2; IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p13. IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p97; IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p7; Baan et al. 2001; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p29, p175; Ketelaars 2002, p5-6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p4, p6; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p178; IGZ 2005. (Jaarverslag 2004), p4, p11. Berg et al. 2005; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument); IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT); Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2006. Den Haag: IGZ 2007; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2006. Voortbouwen op stevig fundament aan veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Den Haag: IGZ 2005, p8-9.


Vergeleken met het GAT is de eerste fase hetzelfde gebleven: gegevens worden verzameld bij de zorgaanbieders met indicatoren en het inspectieformulier. Het doel is om op basis van deze gegevensverzameling risico’s te signaleren en zo instellingen te kunnen selecteren. 95 De tweede fase is wat verder uitgewerkt. Allereerst is het kennelijk mogelijk geworden om in deze tweede fase ook gebruik te maken van schriftelijke reacties van de zorgaanbieders en hoeft niet altijd een persoonlijk bezoek te worden gebracht. 96 Daarnaast hoeft de eerste fase niet altijd te resulteren in een selectie van zorgaanbieders. Zo bestaat er een verschil tussen ziekenhuizen en verpleegen verzorgingshuizen. Alle ziekenhuizen worden jaarlijks door de IGZ bezocht, tegenover een selectie van verpleegen verzorgingshuizen. De oorzaak ligt in de complexiteit van ziekenhuiszorg en de multidisciplinaire zorgverlening die in ziekenhuizen wordt verleend. 97 Deze aspecten laten zich, volgens de IGZ, onvoldoende vangen in de ontwikkelde indicatoren. 98 In de documenten troffen we verschillende beschrijvingen aan van de invulling van de derde fase van GGT. Uitgangspunt blijft, zoals blijkt uit het werkplan van 2006, dat bij ernstige of aanhoudende overtredingen, de inspectie overgaat tot handhaving. Hoe dit vorm moet krijgen is nog steeds niet duidelijk. De derde fase van het GT lijkt te bestaan uit een verzameling van maatregelen die de IGZ toepast wanneer er daadwerkelijk sprake lijkt te zijn van een risico of een overtreding. Instrumenten die de IGZ in de derde fase inzet zijn handhaving, repressief toezicht, verscherpt toezicht, een actief mediabeleid of het nemen van juridische stappen. 99 Voor wat betreft de invulling van de indicatoren lijkt het pleit beslecht en gaat de aandacht vooral uit naar uitkomstindicatoren. De keuze voor het accent op uitkomstindicatoren vloeit voort uit de verschuivende aandacht van structuur- en proces indicatoren naar uitkomstindicatoren die samenhangt met de sturingsfilosofie binnen het nieuwe zorgstelsel. Te sterk op processen en structuren gerichte indicatoren/vragen stimuleren administratieve competentie in plaats van daadwerkelijk geleverde zorgkwaliteit. Daarbij dragen deze vragen bij aan het verzwaren van de administratieve lasten, zonder direct bij te dragen aan een verbetering van de kwaliteit van zorg. Voor de IGZ zijn er wel een aantal bijzondere gevallen waarin structuur- en procesindicatoren aanvullend nodig kunnen zijn. Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Ook in deze tijdsperiode wordt een aantal neveneffecten beschreven. Tabel 3.10 toont de voorspelde neveneffecten voor de eerste en tweede tijdsperiode.

95 96 97 98 99

Berg et al. 2005, p9; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5; IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p3,5. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarverslag 2007. Den Haag: IGZ 2008, p7 IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p7; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2008. Den Haag: IGZ 2009; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2008. Den Haag: IGZ 2009. IGZ 2005 (Werkplan 2006), p8-9


53

Tabel 3.10 Voorspelde neveneffecten gefaseerd toezicht tijdsperiode 1 en tijdsperiode 2 Neveneffecten 2000-2004

100

2005-2006 101

•

Prestatie-indicatoren worden een hype

•

Beperkte administratieve lasten voor IGZ doordat de gegevens van de prestatieindicatoren ook intern voor de SGZ gebruikt kunnen worden 102

•

Omzetten van AT naar GGT kost veel tijd

•

IGZ als organisatie flexibeler door gelaagd- en gefaseerdheid.

•

Toename administratieve lastendruk instellingen door de vragen die de IGZ stelt

•

Perverse effecten indicatoren, zoals manipulatie of ander ongewenst gedrag

•

Prestatie- indicatoren kunnen fungeren als publieke transparantie informatie.

•

Beter rapporteren SGZ door prestatieindicatoren

Het begrip administratieve lasten komt als neveneffect zowel in de eerste als in de tweede tijdsperiode voor. De invulling is alleen anders. In de eerste periode wordt een toegenomen administratieve lastendruk voorspeld voor de instellingen, 103 die door de IGZ overigens enigszins werd gerelativeerd. In deze tweede periode wordt juist een beperking van de lastendruk voor de IGZ voorspeld. 104 Voor de IGZ wordt verondersteld dat de lastendruk af zal nemen, omdat de indicatorgegevens ook gebruikt kunnen worden voor de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ). Ieder jaar publiceert de IGZ de SGZ, waarin de IGZ haar visie geeft op een actueel thema dat de gezondheidszorg in de volle breedte raakt. 105 De gegevens van de indicatoren kunnen worden gebruikt om invulling te geven aan een onderwerp in de SGZ. Voorheen werden gegevens voor de SGZ apart verzameld. Dit zou tot een beperking van de lastendruk kunnen leiden. 106 In de tweede tijdsperiode worden nieuwe neveneffecten voorspeld. Zo denkt de IGZ als organisatie flexibeler te worden als gevolg van GGT. 107 Waar deze flexibiliteit uit voort komt staat niet beschreven. Daarnaast kunnen de indicatoren dienen als publieke transparantie informatie. Dit betekent dat indicatorgegevens gebruikt kunnen worden als een bron van keuze-informatie. 108 Een bijkomend aspect is dat deze publieke transparantie van informatie een voorwaarde is voor het doen slagen van de stelselwijziging. Een negatief voorspeld neveneffect is het optreden van perverse effecten. Onder perverse effecten wordt verstaan dat gegevens worden gemanipuleerd. 100 101

102 103 104 105 106 107 108

54

IGZ 2000 (Jaarrapport 2001), p175; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p179; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p23. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2005. Den Haag: IGZ 2006, p5; Berg et al. 2005, p10, p11, p17, p18; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2005, Den Haag: IGZ 2006, p11; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5, p6. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p6. IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p23. IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p6. http://www.igz.nl/publicaties/staatvandegezondheidszorg (September 2009). IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p6. IGZ 2006 (Jaarverslag 2005), p5. Berg et al. 2005, p10-11.


Het gevolg is dat de IGZ onbetrouwbare gegevens ontvangt. 109 Mogelijk wordt dit effect versterkt doordat deze zelfde gegevens worden gebruikt als publieke informatie voor keuzemogelijkheden. In deze tweede tijdsperiode is er weer een aantal belangrijke externe factoren die van invloed zijn op het GGT. Deels zijn dit dezelfde als in de eerste tijdsperiode. Stelselwijziging en marktwerking Resultaten van inspectees die de IGZ krijgt aangeleverd op basis van indicatoren worden openbaar gemaakt. Doordat deze gegevens of kwaliteitsinformatie openbaar wordt gemaakt wordt de burger voorzien van keuze-informatie. 110 Het is overigens niet vreemd dat keuze-informatie en de werking van het zorgstelsel een rol gaan spelen. In 2006 treed namelijk een nieuwe wet in werking. De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit is één van de wetten die een rol speelt binnen de stelselwijziging. Deze wet bevordert het beschikbaar komen van informatie over het zorgaanbod zodat patiënten kunnen kiezen bij welke zorgaanbieder zij het beste terecht kunnen. 111 De Wmg legt zorgaanbieders een informatieplicht op. Zorgaanbieders moeten informatie geven over aspecten van producten die ze leveren, zoals prijs- en kwaliteitaspecten zodat de consument op basis van deze gegevens een keuze kan maken. 112 De IGZ speelt daar op in door de indicatoren ook op dat gebied een functie te geven. 113 In de eerste tijdsperiode is al beschreven dat een nieuwe toezichthouder toetreed op het veld waar de IGZ zich ook bevindt. Het betreft de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa). De NZa en de IGZ stemmen in deze periode hun taken op elkaar af. De NZa richt zich op marktontwikkelingen en de IGZ richt zich op de kwaliteit van zorg. 114 Een gevolg van het nieuwe zorgstelsel is de mogelijke toetreding van nieuwe (commerciële) zorgaanbieders. De verwachting is, dat door het introduceren van marktwerking nieuwe, vooral commerciële, zorgaanbieders zich op de markt gaan begeven. 115 De IGZ moet deze nieuwkomers goed in het vizier hebben. In 2005-2006 stelt de IGZ transparant te willen zijn over haar eigen werkwijzen en resultaten, maar ook transparant over de resultaten van zorgverleners, vanwege de maatschappelijke behoefte aan openheid (tabel 3.11). 116 De IGZ probeert dit te bereiken door inzicht te bieden in de zorgprestaties van zorgaanbieders, door actieve openbaarmaking van toezichtrapporten. 117

109 110 111 112 113 114 115 116 117

Berg et al. 2005, p17-18. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2006. Den Haag: IGZ 2007, p9; Berg et al. 2005, p10-11. Kamerstukken II (2004-2005), 30 186, nr. 3 (Memorie van Toelichting Wet marktordening gezondheidszorg). http://www.minvws.nl (10 juni 2009). IGZ 2007 (Jaarverslag 2006). Berg et al. 2005, p7; IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p14-15. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p11. IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p9; Berg et al. 2005, p9. IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p9.


55

Tabel 3.11 Transparantie voor tijdsperiode 2005-2006 Soort Transparantie

Doel Transparantie

•

Transparantie over prestaties van zorg door • de scores op indicatoren te publiceren

•

Transparantie over de werkwijze van de IGZ door actieve openbaarmaking van rapporten

•

Met informatie over kwaliteit van zorg en prestaties bijdragen aan: - Keuze-informatie burgers - Goed functioneren zorgstelsel Transparantie met als doel - Bijdrage aan transparantie kwaliteit van zorg - Verbetering kwaliteit van zorg

De openbaarmaking van de prestaties van zorgaanbieders is niet alleen bedoeld voor patiënten als keuze-informatie, maar ook om op deze wijze de kwaliteit van zorg te beïnvloeden. 118 Het openbaar maken van gegevens over de kwaliteit van zorg moet zorgen voor zelfevaluaties en navenante maatregelen door instellingen. Hierdoor kunnen ‘slechte’ zorgaanbieders beter worden. Het is overigens maar de vraag in hoeverre de IGZ erin slaagt transparant te zijn over haar eigen werkwijzen en resultaten wanneer zij zich beperkt tot het uitbrengen van rapporten, waarin het toch vooral gaat over de prestaties van anderen, in dit geval zorgaanbieders. Relatie met andere toezichtsinstrumenten Net als in de eerste tijdsperiode wordt ook in de tweede tijdsperiode gebruik gemaakt van aanvullende gegevens bij GGT (tabel 3.12). De basis van de gegevens binnen GGT ligt in de indicatoren die worden uitgevraagd bij de zorgaanbieders. Deze gegevens worden, ten behoeve van de risicoselectie, aangevuld met gegevens uit meldingen en gegevens uit actieve opsporing. 119 De IGZ geeft in haar documenten aan dat de andere vormen van toezicht zoals TT en IT aanleiding kunnen geven tot het starten van GGT. GGT kan ook aanleiding geven tot het starten van een TT. Een calamiteit of melding kan resulteren in het direct overgaan van de IGZ naar de derde fase van GGT. Dit lijkt niet wezenlijk anders dan bij een calamiteit of melding over te gaan op handhaving. De eerste fase van GGT kan daarnaast aanleiding zijn tot het starten van een TT wanneer bij een aanzienlijk deel van de instellingen een specifiek knelpunt wordt geconstateerd. 120

118

IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p9; IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p13. IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p5. 120 IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2-5. 119

56


Tabel 3.12

Relatie gefaseerd toezicht met ander instrumenten tijdsperiode 1 en 2

Relatie met andere instrumenten 2000-2004 121 • In fase 1 en fase 2 van het GGT wordt, naast informatie uit indicatoren, in de voorbereiding ( in kader van risico-analyse) en uitvoering gebruikt gemaakt van gegevens: AT TT IT/ meldingen Kennis accounthouder Ook externe informatie als media, benchmark onderzoek en onderzoek van derden wordt gebruikt

2005-2006 122 • Naast informatie uit indicatoren wordt informatie gebruikt uit andere bronnen gebruikt in de eerste fase van het GGT. Zodat risico’s op onverantwoorde zorg kunnen worden opgespoord.

•

•

•

De eerste fase van het GGT kan aanleiding geven tot een TT wanneer bij een groot deel van de objecten specifieke knelpunten worden geconstateerd. Een calamiteit of verontrustend signaal kan direct aanleiding zijn tot het starten van de derde fase van het GGT. GGT is een methode die in principe ook kan worden toegepast bij AT, TT en IT. Echter het is een methode ontwikkeld en voornamelijk wordt gebruikt bij het AT.

De balans over de tweede periode Nogmaals moet gesteld worden dat de vraag naar de effecten van het beleid zich pas goed laat beantwoorden als ook inzicht bestaat in de praktijk, in de manier waarop binnen de verschillende programma’s invulling is gegeven aan GGT en welke concrete ervaringen hiermee zijn opgedaan. Dit geldt des te meer voor deze tweede periode omdat in deze periode ook enkele pilots zijn gestart, waarvan de resultaten nog niet zichtbaar zijn. Deze informatie uit de praktijk presenteren we in het derde deel van deze studie. Ook nu is het wel mogelijk om een tussenbalans op te maken. Deze balans is gebaseerd op het voorgaande. Confrontatie met de praktijk Deze tweede periode is te karakteriseren als de confrontatie met de praktijk in de vorm van pilots waarin daadwerkelijk wordt gewerkt met een vorm van gefaseerd toezicht. Dit leidt niet alleen tot de eerste veldtesten en het verschuiven van de regie van het bureau gefaseerd toezicht naar de programma’s, maar –noodzakelijkerwijs- ook tot een veel gedetailleerdere uitwerking van het gefaseerde toezicht. Het begrip gelaagdheid krijgt een personele invulling. Met het toewijzen van taken aan toezichtmedewerkers wordt bijgedragen aan een grotere efficiëntie. Daarnaast vinden andere concretiseringen plaats die het gevolg zijn van de confrontatie met de praktijk. Voorbeelden hiervan zijn dat de toetsing in fase 2 soms ook schriftelijk kan plaats vinden, de beslissing dat het 121 122

IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd), p16, p20-21. IGZ 2005 (Nota gericht aan het Management Team. Uitgangspunten GGT), p2, p5; IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p5.


57

toezichtsbezoek afhankelijk van de sector bij een selectie van instellingen of alle instellingen plaats vindt. Ook de meer uitgewerkte randvoorwaarden voor indicatoren zijn het gevolg van een confrontatie met de praktijk. Zo willen instellingen op een faire manier met elkaar vergeleken worden wat leidt tot de noodzaak van het introduceren van case-mix correcties. Ook is geconstateerd dat indicatoren discriminerend vermogen moeten hebben. Aanpakken knelpunten De verder ontwikkelde werkwijze adresseert nog steeds de mogelijkheid om belangrijke knelpunten uit het rapport van de Algemene Rekenkamer het hoofd te bieden. Het biedt de mogelijkheid om met een beperkte capaciteit toch een groot aantal zorgaanbieders te betrekken in het inspectiewerk. Het biedt ook de mogelijkheid om keuzes te verantwoorden over welke zorgaanbieder wel en welke zorgaanbieder niet wordt bezocht. Ook in deze tweede periode worden nog niet de antwoorden geleverd omtrent de aanpak van de andere knelpunten: het ontbreken van controle op naleving en de scheve verdeling van de IGZ capaciteit over soorten toezicht en tussen sectoren. Essentiële randvoorwaarden Deze confrontatie met de praktijk geeft inzicht in een aantal essentiële randvoorwaarden voor het succesvol uitvoeren van GT. Een aantal randvoorwaarden die ook in de eerste periode wordt genoemd, wordt nu weer herhaald: zo wordt geconstateerd dat het nodig is om eisen te stellen aan de inhoud van het GT. Het GT moet aansluiten bij de kernaspecten van zorg, ingaan op zowel structuur, proces als uitkomsten. Eerder geformuleerde randvoorwaarden, zoals het belang van draagvlak in het veld, de noodzaak om kennis te hebben van alle objecten waar de IGZ toezicht op moet houden en de noodzaak handhavingsbeleid te organiseren, worden niet meer met name genoemd. Echter, nergens wordt gesteld dat reeds aan deze randvoorwaarden is voldaan. De stelselwijziging maakt het waarschijnlijk dat er nieuwe zorgaanbieders gaan toetreden. Dat maakt de noodzaak van goede kennis van alle inspectie-objecten zelfs nog actueler. In deze periode is sprake van een forse toename van eisen aan indicatoren: ze moeten niet alleen valide zijn, echt een indicator zijn van risico’s. Maar, nu wordt ook aandacht gevraagd voor betrouwbaarheid, discriminerend vermogen en case-mix correctie. Geconstateerd wordt dat het ontwikkelen van indicatoren bijzondere methodologische expertise vereist. De twee eerder gesignaleerde vraagstukken: het vraagstuk van transparantie en de vraag of GT wel geschikt is voor alle inspectieobjecten, lijken min of meer impliciet beantwoord te zijn. Het vraagstuk van transparantie is beantwoord door de volmondige keuze van de IGZ om bij te dragen aan de keuze-informatie voor patiënten door informatie over kwaliteit, ontleend aan de indicatoren, openbaar te maken. Deze keuze wordt contextueel gemotiveerd, als passend bij de huidige tijd. Het vraagstuk of GT wel geschikt is voor alle inspectieobjecten lijkt pragmatisch te zijn opgelost, door te stellen dat het voor ziekenhuizen noodzakelijk blijft alle ziekenhuizen voor een fase 2 gesprek te bezoeken, vanwege de complexiteit van ziekenhuiszorg en de multidisciplinaire zorgverlening die in ziekenhuizen wordt verleend. Deze aspecten laten zich, volgens de IGZ, onvoldoende vangen in de ontwikkelde indicatoren. Hiermee wordt evenwel een vrij fundamentele beslissing genomen, die op gespannen voet staat met de uitgangspunten van

58


het GT. Ontwikkelingen Een belangrijke ontwikkeling in deze periode is de beslissing informatie uit indicatoren te publiceren, deels als keuze-informatie deels ook om instellingen te stimuleren zich te verbeteren. Open vragen In de eerste periode is en aantal vragen opgeworpen. Deze zijn ook na deze tweede periode actueel. 1. Een essentiële vraag betreft de grond waarop besloten wordt dat er voldoende aanleiding is een bepaalde zorgaanbieder een fase 2 bezoek te brengen. 2. Ook is niet duidelijk op welke manier fase 3 wordt vormgegeven. Weliswaar wordt gesteld dat de inspectie waar nodig over moet gaan tot handhaving. Echter de vorm waarin en de basis waarop, is niet duidelijk. 3. De relatie met de andere inspectie-instrumenten is enigszins verduidelijkt, vergeleken met de eerste periode. Gesteld wordt dat gegevens uit meldingen en actieve opsporing in fase 1 kunnen worden gebruikt. Hoe dit werkt is niet duidelijk. Wel is duidelijk dat een ernstige calamiteit kan leiden tot het starten van de derde fase van het GGT. Maar is dit zo anders, dan handhaving als onderdeel van incidententoezicht? Nog steeds is niet duidelijk hoe in de praktijk de toepassing van deze instrumenten zich tot elkaar zal verhouden 4. Tenslotte blijft de vraag onbeantwoord naar de verhouding tussen de gerichtheid op risico’s en de gerichtheid op het bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. 3.2.3

Tijdsperiode 2007-2008 In dit deel wordt de ontwikkeling van het gefaseerd toezicht in de tijdsperiode 2007-2008 beschreven. In deze periode wordt gesproken van Gefaseerd Toezicht (GT). Doelen De geformuleerde doelen in deze derde tijdsperiode zijn ten opzichte van de doelen in de voorgaande periode op enkele punten veranderd en deels gelijk gebleven. Het vergroten van efficiëntie, doelmatigheid, en transparantie en het stellen van prioriteiten behoren nu tot de vaste doelen. De IGZ wil haar efficiëntie en effectiviteit vergroten door de beschikbare capaciteit doelmatig in te zetten, door zich te richten op risico’s. De toezichtslast voor de zorgaanbieder wordt, volgens de IGZ, ook beperkt, doordat de IGZ geen aparte gegevens voor de staat van de gezondheidszorg (SGZ) hoeft op te vragen. 123 Bij het begrip transparantie richt de IGZ zich steeds nadrukkelijker op transparantie door middel van indicatoren en dus op transparantie over resultaten van zorgaanbieders. De inspectie wil met transparantie over indicatorgegevens een bijdrage leveren aan het doen 123

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Leidraad gefaseerd toezicht. Den Haag: IGZ 2008, p7; IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p13.


59

functioneren van het nieuwe, reeds ingevoerde, zorgstelsel. 124 Tot 2007 was het doel van GT het verminderen van risico’s. In 2007-2008 lijkt dit doel van GT gewijzigd in verbetering van kwaliteit van zorg. Desalniettemin blijven risico’s een rol spelen binnen de methodiek van het GT. De nadruk komt in de derde tijdsperiode wel meer te liggen op het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Dit is een lijn die al in 2004 werd ingezet, in het jaarbericht stond toen al aangegeven dat de IGZ zich naast risico’s ook kan gaan richten op de bevordering van kwaliteit van zorg. 125 Aansluiting bij de gesignaleerde knelpunten Tabel 3.13 toont in de eerst kolom nogmaals de knelpunten zoals de Algemene Rekenkamer deze constateerde. In de tweede tot en met de vierde kolom zijn de doelen weergegeven die in de verschillende perioden zijn geformuleerd. Vergeleken met de voorgaande periode is op dit punt niet veel veranderd: de doelstellingen concentreren zich op het inzetten van de capaciteit zodat met een beperkt aantal inspecteurs toch een groot veld kan worden bestreken. Nog steeds ontbreken doelstellingen voor de knelpunten waarin gesignaleerd wordt dat controle op naleving ontbreekt en waarin sprake is van een scheve verdeling van IGZ capaciteit over soorten toezicht en verschillende sectoren. Tabel 3.13

doelen gefaseerd toezicht tijdfase 1, 2 en 3

Geconstateerde knelpunten Algemene Rekenkamer (uitvoering toezicht) • Groot veld om toezicht op te houden, weinig inspecteurs

Doel 2000-2004

126

• Efficiënte inzet capaciteit: - vergroten gelaagdheid - verhoging productiviteit - kijken naar risico’s

Doel 2005-2006 127

Doel 2007-2008 128

• Efficiëntie verhogen: - met beschikbare menskracht en middelen groots mogelijk resultaat bereiken - verhogen effectiviteit

• Efficiëntie verhogen - Verhogen effectiviteit

- tabel 3.13 wordt vervolgd -

124

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan 2007. Risico’s eerst. Den Haag: IGZ 2008, p15. IGZ 2005 (Jaarbericht 2004), p26. 126 IGZ 2001 (Jaarrapport IGZ 2000); Advies commissie IGZ 2001; Baan et al. 2001; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001IGZ 2003 (Jaarrapport 2002); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd AlgemeenToezicht); IGZ 2005 (Jaarverslag 2004). 127 Berg et al. 2005; IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT), p2; IGZ 2006 (WerkwijzeGelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5. 128 IGZ 2008 (Jaarverslag 2007); IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht); IGZ 2008 (Werkplan 2007), p15. 125

60


- vervolg tabel 3.13 • Doelgerichtheid vergroten. Daar toezicht houden waar nodig, waar risico’s bestaan. - Vergroten bereik (jaarlijks contact met instellingen) • Prioritering ontbreekt waardoor verantwoording niet mogelijk is • Nalevingcontrole ontbreekt • Scheve verdeling van IGZ capaciteit over soorten toezicht. Incidenten krijgt meeste aandacht. • Scheve verdeling van de IGZ capaciteit over de verschillende (zorg)sectoren

• Doelmatig inzetten capaciteit: - daar kijken waar risico’s zijn

• Doelmatige inzet perkte capaciteit: - daar kijken waar risico’s zijn

• Transparantie (met name over de kwaliteit van zorg, zodat burgers het kunnen gebruiken als keuze informatie) en uniformiteit verhogen • Verminderen/ verkleinen van risico’s

• Transparantie

• Beter prioriteiten stellen

•

•

Ontwikkelen uniforme en transparante werkwijze

Vermindering risico’s voor patiënt

• Uniformiteit

• Kwaliteit van zorg verbeteren

Randvoorwaarden De geformuleerde randvoorwaarden voor succesvol gefaseerd toezicht hebben in deze periode louter betrekking op indicatoren. In de eerste periode werden randvoorwaarden gesteld ten aan zien van het GT als methode, in de tweede tijdsperiode werd het aantal randvoorwaarden voor GT als methode al een stuk minder en in de derde periode worden alleen randvoorwaarden genoemd voor de indicatoren. Tabel 3.14a en 3.14b tonen de randvoorwaarden die door de IGZ zijn geformuleerd voor het GT. Iedere kolom weerspiegelt een eigen tijdsperiode.


61

Tabel 3.14a randvoorwaarden methode gefaseerd toezicht tijdsperiodes 1, 2 en 3 Randvoorwaarden Methode GT 2000-2004 129 • Model/ instrument bevat structuur, proces en uitkomst aspecten. • Sluit aan bij kernaspecten van het veld • Voldoende vertrouwen en draagvlak van het veld voor de inspectie. Dit is noodzakelijk aangezien uit de eerste fase van het GT een rangordening tot stand komt. • Opstarten discussie over openbaarheid gegevens fase 1. • Opgeschoond bestand met toezichtobjecten en eenduidige objecttypering 132 • Criterium formuleren vanuit efficiënt oogpunt voor welke typen objecten GAT geschikt is (homogene zorg). • Selectie moet zinvol zijn (omvangrijk veld) • Wet- en regelgeving + normen noodzakelijk

2005-2006

130

2007-2008

131

• Model/ instrument bevat structuur, proces en uitkomst aspecten.

• Ontwikkeling van kaders voor invulling domeinen veiligheid, effectiviteit, patiëntgerichtheid.

• Voor fase 3 is een organisatorisch breed handhavingsbeleid nodig

Met nog meer nadruk dan in de tweede periode wordt gesteld dat indicatoren valide en betrouwbaar moeten zijn. 133 GT staat of valt met de ontwikkeling van valide en betrouwbare indicatoren. Overigens wordt in hetzelfde document gesteld dat 100% realisering van validiteit en betrouwbaarheid onmogelijk is. 134 Als nieuwe randvoorwaarden worden nu meetbaarheid en relevantie van indicatoren genoemd. 135 Een ander nieuw element is dat voorkomen moet worden dat een inspecteur ten onrechte een bezoek brengt aan een instelling. 136 Een onterecht inspectiebezoek doet af aan de twee doelstellingen van GT, doelmatigheid en efficiëntie. Een groot aantal onterechte bezoeken leidt tot minder doelmatigheid en efficiëntie. De nieuw geformuleerde randvoorwaarden van uniforme en vergelijkbare interpretatie van resultaten zijn verwant aan de eerder genoemde randvoorwaarde van case-mix correctie. Case-mix correctie maakt uitkomsten van verschillende instellingen vergelijkbaar. Daarnaast gaat het om een uniforme interpretatie van de geleverde gegevens.

129

130 131 132 133 134 135 136

62

IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), voorwoord; Baan, et al. 2001; Ketelaars 2002; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd). Berg et al. 2005; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument). IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht); IGZ 2009 (Jaarverslag 2008); IGZ 2009 (Jaarbericht 2008). Kamerstukken II (2001-2002), 28 271, nrs. 1-2. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p8. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p26. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p26. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p42.


Tabel 3.14b randvoorwaarden indicatoren gefaseerd toezicht tijdsperiodes 1, 2 en 3 Randvoorwaarden indicatoren specifiek 2000-2004 137 2005-2006 138 • Causaal verband tussen • Indicatoren moeten iets indicatoren en uitkomst zeggen over risico’s voor van zorg patiënten, patiëntenrechten en volksgezondheid. • Achterhalen wat de oorzaak is van een negatieve uitslag op een indicator • Indicatoren moeten voor • Meer aandacht voor gebruik gevalideerd validiteit worden • Indicatoren moeten productgericht zijn, niet alleen risico’s maar ook kwaliteit transparant maken • Meer aandacht voor betrouwbaarheid • •

•

Meer aandacht voor discriminerend vermogen Meer aandacht voor casemix correctie

Het maken van indicatoren en selectiecriteria vereist bijzondere methodologisch expertise

2007-2008

139

•

GT valt of staat met de ontwikkeling van valide indicatoren.

•

GT valt of staat met de ontwikkeling van betrouwbare indicatoren

•

Uniforme/ vergelijkbare interpretatie van resultaten (voorkomt dat IGZ bezoek ten onrecht uitvoert) Zorgvuldig kiezen van indicatoren en het bijstellen van de set. Voorkomt een beperkte focus Meetbare indicatoren Relevante indicatoren

•

• •

Een aantal randvoorwaarden die in de eerdere tijdsperiode belangrijk waren, staan niet meer beschreven in de derde tijdsperiode in IGZ-documenten. Niet meer beschreven zijn de volgende randvoorwaarden: indicatoren moeten iets zeggen over risico’s voor de patiënt, naast risico’s moeten indicatoren ook kwaliteit transparant maken en indicatoren moeten discriminerend vermogen hebben. Feitelijke invulling In de periode 2007-2008 krijgt het gefaseerd toezicht ook de naam gefaseerd toezicht (GT). Het GT vervangt het Algemeen Toezicht. Vanaf dat moment vormt het GT samen met het TT en IT het toezichtarsenaal. Gelaagdheid is uit de naam verdwenen. De IGZ wil het GT de derde tijdsperiode zorgbreed inzetten: alle sectoren moeten gaan werken 137

IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), voorwoord; Baan et al. 2001; Ketelaars 2002; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht. Vastgesteld document); IGZ 2004 (Jaarrapport 2003); IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd). 138 Berg et al. 2005; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument). 139 IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht); IGZ 2009 (Jaarverslag 2008); IGZ 2009 (Jaarbericht 2008).


63

met GT als toezichtinstrument. 140 De meest opvallende verandering in de derde tijdsperiode is de toevoeging van een nieuwe fase aan GT (tabel 3.15). Expliciet wordt ruimte gecreëerd voor de ontwikkeling van normenkaders, ook wel, bijvoorbeeld in de VVT, kwaliteitskaders genoemd. Vervolgens worden op basis van deze kaders indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling van kwaliteitskaders of normenkaders gaat vooraf aan de ontwikkeling van indicatoren. 141 Tabel 3.15 Fasen van gefaseerd toezicht in de eerste, tweede en derde periode De fasen van GT 2000-2004 142

2005-2006

143

Fase 1: Gegevens verzamelen dmv inspectie formulier (IF) of indicatoren. Met als doel het signaleren van risico’s.

Fase 1: Gegevens verzamelen dmv indicatoren/ vragen. Met als doel het signaleren van risico’s.

2007-2008 144 Ontwikkeling normenkaders Fase 0: Ontwikkeling indicatoren Fase 1: Gegevens verzamelen dmv indicatoren met als doel het maken van een risicoinschatting.

Fase 2: - Toetsing van risico’s dmv bezoeken risicovolle instellingen + bezoek bij nonresponders - Actie ondernemen, vormen van een oordeel

Fase 2: Fase 2: - Instellingen met verhoogd risico worden Inspectiebezoeken aan de hand van onderworpen aan een nader onderzoek gegevens eerste fase. Doel van - Toezichtbezoek afhankelijk van de bezoeken oordeelsvorming en sector is dit bij een selectie van de maatregel- bepaling. In ieder geval instellingen of bij alle instellingen die instellingen met verhoogd risico. - Toetsing van bevindingen dmv Tevens kijken naar best-practices. persoonlijk bezoek dan wel schriftelijk Inspecteur kan zorgaanbieder manen maatregelen te nemen wanneer dit niet gebeurd wordt verscherpt toezicht ingesteld. Verscherpt toezicht gaat vooraf aan derde fase. Fase 3: Fase 3: Fase 3: - Monitorings, follow-up fase - Verscherpt toezicht, handhaving, nemen - Handhaving van aanvullende maatregelen - Repressief toezicht / - Treffen van maatregelen - Repressief toezicht, interveniëren. verscherpt toezicht - Bestuurlijke sancties, opsporing en Opgeknipt in twee delen een eerste deel strafrechtelijke maatregelen met verscherpt toezicht en repressief toezicht. Het tweede deel zijn krachtige beïnvloedingsstrategieën zoals media of juridische stappen.

140

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan 2008. Transparant en veilig. Den Haag: IGZ 2007, p5. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p15, p16, p17, p20; IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p13. 142 IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p97; IGZ 2000 (Op maat voor een nieuwe strategie), p7; Baan et al. 2001; IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p29, p175; Ketelaars 2002, p5, p6; IGZ 2003 (Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht), p4, p6; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p178; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4, p11. 143 Berg et al. 2005; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument); IGZ 2005 (Nota gericht aan Management Team. Uitgangspunten GGT); IGZ 2007 (Jaarbericht 2006). 144 IGZ 2008 (Jaarverslag 2007); IGZ 2009 (Jaarverslag 2008); IGZ 2009 (Jaarbericht 2008); IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht); IGZ 2006 (Werkplan 2007), p15, p16, p20, p21; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan 2008. Transparant en veilig. Den Haag: IGZ 2007, p5, p6, p9, p10. 141

64


Kwaliteitskaders of normenkaders worden omschreven als helder gedefinieerde uitgangspunten die een basis vormen voor de te ontwikkelen indicatoren. Kwaliteitkaders of normenkaders zijn leidend voor de ontwikkeling van indicatoren. Deze kaders worden samen met het veld ontwikkeld. In deze kaders staan onder andere de normen voor verantwoorde zorg en de daarbij horende indicatoren. In de kaders wordt de primaire verantwoordelijkheid van de instellingen en beroepsbeoefenaren benadrukt. 145 De ontwikkeling van indicatoren vindt plaats onder regie van de IGZ maar is vanaf 2007 belegd bij Bureau Zorgbrede Transparantie Kwaliteit (ZbTK). Anno 2009 heet dit bureau Zichtbare Zorg (kort ZiZo). Zichtbare Zorg heeft de regie over de ontwikkeling van indicatoren. Dit doen zij in samenwerking met het veld. 146 Het doel van fase 1 van het GT blijft ongewijzigd: het signaleren van risicovolle situaties. 147 De tweede fase krijgt een toevoeging. Niet alleen wordt een bezoek gebracht aan de risicovolle instellingen, maar ook best-practices worden onder de loep genomen. 148 Volgens de leidraad gefaseerd toezicht behoort verscherpt toezicht bij de tweede fase van GT. Hoewel de inspectie ook in de voorgaande periode al schreef over verscherpt toezicht beschrijft de inspectie in het werkplan van 2007 dat ze verscherpt toezicht als instrument heeft toegevoegd aan haar arsenaal van toezichtsinstrumenten. Verscherpt toezicht lijkt een zware vorm van toezicht te zijn. Deze vorm van toezicht biedt instellingen een laatste mogelijkheid om op korte termijn orde op zaken te stellen aan de hand van een plan van aanpak. 149 Verscherpt toezicht is dus geen vorm van handhaving of maatregel. In de derde fase start de IGZ met handhaving. Dat kan met de volgende middelen: bestuurlijke sancties, tuchtklachten, verzoek aan de Minister om een bevel of aanwijzing te geven, een recall-procedure (bijvoorbeeld het uit de markt halen van bepaalde geneesmiddelen), proces verbaal of een bestuurlijke boete. 150 Eind 2008 stelde de IGZ een IGZ-handhavingkader op. 151 Met dit handhavingkader verduidelijkt de inspectie de derde fase van het GT. Het handhavingkader is ook toepasbaar bij meldingen en TT’s. 2009 is het implementatiejaar van het handhavingkader. In het handhavingkader wordt gesteld dat handhaving een risicogerichte werkwijze is met als doel een einde te maken aan onverantwoorde zorg en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het handhavingkader bestaat uit 4 hoofdmaatregelen die weer onderverdeeld zijn in acties. Zie figuur 3.1.

145 146 147 148 149 150 151

IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p10; IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p151; IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p151; IGZ 2008 (Leidraad Gefaseerd Toezicht), p18. IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p252; IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p7, p16, p26. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p15, p16, p17, p20; IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p97. IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p10. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p17. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p18. IGZ. IGZ-handhavingskader. Richtlijn voor transparantie handhaving. Den Haag. December 2008, p4, p7, p10-14, 19; IGZ 2009 (Jaarbericht 2008), p14-15.


65

Figuur 3.1 Weergave het handhavingkader met maatregelen Strafrechtelijke

Aangifte OM

maatregelen

Opsporingsonderzoek

Tuchtrechtelijke

Tuchtklacht

maatregelen Bestuursrechtelijke

Bevel

maatregelen

Aanwijzing Intrekken vergunning Onthouden certificaat In beslag nemen geneesmiddel Bereiding of terhandstelling geneesmiddel beëindigen Apotheek sluiten Last onder dwangsom Bestuurlijke boete

Corrigerende maatregelen

Verscherpt toezicht (inclusief actieve openbaarmaking) Verbeterplan

Advies en stimuleringsmaatregelen

Campagnes Circulaires Brieven Tijdschriftartikelen Actieve openbaarmaking Rapporten Overtuigen Motiveren

Gesteld wordt dat: ‘De volgorde van de maatregelen toont de zwaarte en de proportionaliteit. Het impliceert geen volgorde van maatregelen. 152 Er zit natuurlijk wel een rangorde in de verschillende maatregelen. Het handhavingkader is breed van opzet en start bij het geven van adviezen. Het schrijven van een tijdschriftartikel hoort in dit verband ook tot het handhavingkader. Ook valt het verscherpt toezicht, wat volgens de leidraad GT onderdeel is van de tweede fase, onder het handhavingkader. In het werkplan 2009 wordt gesteld dat het begrip handhaving niet meer de derde fase van het GT betreft maar dat handhaving vanaf 2009 het overkoepelende begrip is geworden voor toezicht en opsporing. Dit roept wel vragen op over de samenhang van het handhavingskader met GT. Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen In de derde tijdsperiode worden geen nieuwe neveneffecten gemeld (tabel 3.16).

152

66

IGZ 2008 (IGZ-handhavingskader. Richtlijn voor transparantie handhaving), p4, p7, p10-14, p19.


Tabel 3.16 Neveneffecten gefaseerd toezicht tijdsperiode 1, 2 en 3 Neveneffecten 2000-2004 153 • Omzetten van AT naar GGT kost veel tijd

2005-2006 154 • Beperkte administratieve lasten voor IGZ doordat de gegevens van de prestatieindicatoren ook intern voor de SGZ gebruikt kunnen worden

2007-2008 155 • Inspectie draagt bij aan keuzemogelijkheid door het genereren en publiceren van informatie over kwaliteit van zorg.

156

• Prestatie-indicatoren worden een hype

• IGZ als organisatie meer flexibeler door gelaagd- en gefaseerdheid.

• Toename administratieve lastendruk instellingen door de vragen die de IGZ stelt

• Perverse effecten indicatoren, zoals manipulatie of ander ongewenst gedrag • Prestatie- indicatoren kunnen fungeren als publieke transparantie informatie. • Invulling noodzakelijke randvoorwaarde voor functioneren zorgstelsel • Beter rapporteren SGZ door prestatie-indicatoren

• IGZ deelt informatie met andere partijen. Zij kunnen het gebruiken voor: keuze-informatie inkoopinformatie verwijsinformatie verantwoordingsinformatie toezichtinformatie spiegel- en verbeterinformatie

• Beter rapporteren in de Staat van de gezondheidszorg (SGZ)

Wel wordt nader uitgewerkt dat de informatie uit prestatieindicatoren ook voor andere doelen dan het GT gebruikt kan worden. Overigens worden in de periode slechts 2 neveneffecten gemeld. Beide hebben betrekking op de indicatoren. Indicatoren zijn aanvankelijk bedoeld als instrument binnen GT. Mettertijd zijn aan deze indicatoren aanvullende gebruiksdoelen verbonden. Indicatoren, mits openbaar, moeten volgens de IGZ kunnen bijdragen aan de keuze- informatie, inkoopinformatie, verwijsinformatie etc.. 157 Het potentiële aantal gebruikers van indicator gegevens neemt daardoor toe. Daarnaast kunnen de gegevens op basis van de indicatoren dienen als bron van informatie voor de SGZ. 158 Eerder genoemde neveneffecten, zoals een toename van de administratieve lastendruk, perverse effecten als manipulatie en de lastige eenduidige interpretatie van gegevens, worden niet meer genoemd.

153 154 155 156 157 158

IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p175; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p179; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p23. IGZ 2006 (Jaarverslag 2005), p5; Berg et al. 2005, p10, p11, p17, p18; IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p11; IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p5, p6. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht). IGZ 2006 (Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument), p6. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p29. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht).


67

In deze derde periode wordt weer een aantal externe invloeden benoemd. Deze komen vrijwel overeen met de eerder genoemde invloeden. Nog steeds spelen de stelselwijziging en transparantie als externe invloeden een belangrijke rol. Stelselwijziging Openbare informatie over kwaliteit van zorg is essentieel voor een goede werking van het zorgstelsel. De inspectie kreeg in 2007 de opdracht van de Minister het proces van openbare verantwoording van kwaliteit van zorg te regisseren. Hiervoor werd in 2008 het tijdelijke bureau Zichtbare Zorg (ZiZo) opgericht (voorheen Bureau Zorgbrede Transparantie van kwaliteit (ZbTK) opgericht). 159 Dit bureau is onderdeel van IGZ. ZiZo werkt samen met verzekeraars, zorgaanbieders, beroepsverenigingen, patiënten- en cliëntenorganisaties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en andere partijen. Het doel van ZiZo is het proces van openbare verantwoording van de kwaliteit van zorg te regisseren. Hoewel ZiZo officieel onderdeel is van IGZ is het doel van dit bureau om uiteindelijk tot een sectorbreed gedragen set kwaliteitsinformatie te komen. 160 Dit betekent dat indicatoren worden ontwikkeld onder regie van ZiZo. De IGZ is één van de betrokken partijen. Andere partijen zijn ondermeer verzekeraars en beroepsverenigingen. Transparantie De aandacht voor transparantie is door de tijdsperiodes toegenomen (tabel 3.17). De aandacht voor transparantie komt in deze fase in eerste instantie voort uit overwegingen van de IGZ zelf: ‘Een moderne handhavingorganisatie is proactief, initieert zorgbrede transparantie, maakt handhavingresultaten openbaar, bevordert internationale samenwerking, innoveert handhavingmethoden en zoek samenwerking met andere inspecties’. 161 Daarnaast geeft de IGZ aan dat zowel de samenleving als de overheid meer inzicht vraagt in het werk van zorgaanbieders. 162 Heel nadrukkelijk heeft de Minister nu opdracht gegeven dat de IGZ een regisserende rol moet nemen in het proces van openbare verantwoording van de zorg. Tabel 3.17 Transparantie voor de tijdsperiode 2007-2008 163 Soort Transparantie

Doel Transparantie

Transparantie over de kwaliteit

-

Bijdragen aan keuzevrijheid burger

van zorg (op basis van de

-

Verbeteren kwaliteit zorg

normenkader en indicatoren)

-

Inkopen zorg

-

Risico- gestuurd toezicht

-

Verwijs informatie

-

Verantwoordingsinformatie

-

Spiegel informatie

-

Randvoorwaarde vertrouwen burger

Ontwikkeling van IGZ van een silent service naar public service

159

IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p13; IGZ 2008 (Jaarverslag 2007). IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p71. 161 IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p10. 162 IGZ 2008 (Leidraad Gefaseerd Toezicht), p8 163 IGZ 2008 (Leidraad Gefaseerd Toezicht), p16; IGZ 2009 (Jaarverslag 2008). 160

68


Door gegevens over de kwaliteit van zorg openbaar te maken wil de IGZ zich ontwikkelen van een silent service naar een public service. Ook dit is een onderdeel van de “moderne handhavingsorganisatie”. 164 In het jaarverslag van 2007 staat dit als volgt geformuleerd: “Transparantie over de kwaliteit van zorg is één van de vier speerpunten van het gezondheidszorgbeleid van dit kabinet en de inspectie. De ambitie is dat alle zorgverleners vanaf 2011 openbaar verantwoording afleggen over de kwaliteit van zorg die zij leveren. Deze openbare informatie over kwaliteit en kwaliteitverschillen is essentieel voor een goede werking van het zorgstelsel. De IGZ kreeg in 2007 de opdracht dit proces te regisseren. Voor de uitvoering is ZbTK opgericht.” 165 In de leidraad gefaseerd toezicht 2008 staat dat de IGZ daarvoor gebruikt maakt van indicatoren. Het volgende staat daar beschreven: “Het is de ambitie van het kabinet vanaf 2011 alle sectoren in de zorg de veiligheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid van zorg via indicatoren te meten en openbaar te maken. De indicatoren leveren keuze informatie voor de cliënt. Zorgaanbieders leveren deze belangrijke informatie om de kwaliteit van zorg te verbeteren, bovendien kunnen ze zich ermee profileren. Zorgverzekeraars kunnen de informatie gebruiken bij het inkopen van zorg. De inspectie tenslotte gebruikt de indicatoren voor haar risicogestuurde toezicht” 166 Relatie met andere toezichtsinstrumenten In tabel 3.18 wordt de relatie van GT met de andere toezichtsinstrumenten, TT en IT weergegeven voor de drie onderzochte tijdsperiodes. Ook in deze tijdsperiode staat vast dat indicatoren het centrale instrument zijn binnen GT. 167 In de eerste fase kan van een groot aantal gegevensbronnen gebruik worden gemaakt. Nieuwe bronnen zijn kwaliteitsinformatie van zorgaanbieders, systematische cliënt- ervaringen en informatie vanuit andere inspecties. Deze bronnen werden ook in de eerst periode beschreven. De kennis van accounthouders/inspecteurs lijkt de laatste tijdsperiode weer belangrijk te worden net als in de eerste tijdsperiode. 168 Net als in de tweede tijdsperiode kan de eerste fase van GT nog steeds aanleiding geven tot het starten van een thematisch onderzoek. Een melding kan nog steeds aanleiding geven tot het starten van de derde fase van GT. 169 Ook resultaten van TT’s en meldingen kunnen aanleiding geven tot het alsnog of wederom afleggen van bezoeken. 170 164 165 166 167 168 169 170

IGZ 2009 (Jaarbericht 2008), p9. IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p13. IGZ 2008 (Leidraad Gefaseerd Toezicht), p16. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p15, p16, p17, p20; IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p13. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p17-19, p29, p43. IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p18, p19, p29. IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p23.


69

Tabel 3.18 Gefaseerd toezicht en relatie met andere toezichtsinstrumenten tijdsperiodes 1, 2 en 3 Relatie met andere instrumenten 2000-2004 171

2005-2006 172

2007-2008 173

• In fase 1 en fase 2 van het GT

• Informatie uit:

• In de eerste fase van het GT

wordt in de voorbereiding ( in

- meldingen

wordt gebruikt gemaakt van:

kader van risico-analyse) en

- gegevens uit actieve

- Kwaliteitsinformatie

uitvoering gebruikt gemaakt

opsporing

zorgaanbieders

van gegevens:

wordt geanalyseerd en

- Systematisch verzamelde

- AT

gebruikt in de eerste fase van

cliënt- ervaringen

- TT

het GT. Zodat risico’s op

- Meldingen

- IT/ meldingen

onverantwoorde zorg kunnen

- TT’s

- Kennis accounthouder

worden opgespoord.

- Informatie en kennis van de

- Ook externe informatie als

inspecteurs (accounthouders)

media, benchmark onderzoek

- Informatie van andere

en onderzoek van derden wordt

inspecties

gebruikt • De eerste fase van het GT kan

• De eerste fase van het GT kan

aanleiding geven tot een TT

aanleiding geven tot een TT

wanneer bij een groot deel van de objecten specifieke knelpunten worden geconstateerd. • Een calamiteit of

• Een calamiteit of verontrustend

verontrustend signaal kan

signaal kan direct aanleiding

direct aanleiding zijn tot het

zijn tot het starten van de derde

starten van de derde fase van

fase van het GT

het GT • GT is een methode die in

•

principe ook kan worden toegepast bij AT, TT en IT. Echter het is een methode ontwikkeld en voornamelijk wordt gebruikt bij het AT. • Wanneer er op basis van het GT en bezoeken geen risico bestaan op onverantwoorde zorg, dan gaat de IGZ minder naar deze instelling toe tenzij TT en IT hier aanleiding toe geven. • Sectoren waar nog niet met GT wordt gewerkt werken met AT

171

IGZ 2004 (De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd), p16, p20-21. IGZ 2005 (Nota gericht aan het Management Team. Uitgangspunten GGT), p2,5; IGZ 2007 (Jaarverslag 2006), p5. 173 IGZ 2008 (Jaarverslag 2007), p6; IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht), p17-19, p29; IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p13, p23. 172

70


Nieuw is dat de IGZ aangeeft dat ze minder frequent op bezoek gaat bij een instelling wanneer het GT daar geen aanleiding toe geeft. Een bijzondere constatering van de IGZ is dat sectoren die in 2008 nog niet werken met GT, werken met AT. Dit terwijl AT vanaf de tweede tijdsperiode is vervangen voor GT en in IGZ-documenten ook niet meer werd geschreven over AT als een toezichtinstrument. De vraag is of Algemeen toezicht weer een plek tussen de andere toezichtsinstrumenten heeft gekregen. 174 De balans over de derde periode Nogmaals moet gesteld worden dat de vraag naar de effecten van het beleid zich pas goed laat beantwoorden als ook inzicht bestaat in de praktijk, in de manier waarop binnen de verschillende programma’s invulling is gegeven aan GT en welke concrete ervaringen hiermee zijn opgedaan. Dit geldt zeker ook voor deze derde periode waarin het GT als één van de drie toezichtsinstrumenten van de gehele IGZ wordt neergezet. Deze praktijkervaring met het GT presenteren we in het derde deel van deze studie. Toch is het ook nu mogelijk om een tussenbalans op te maken. Deze balans is gebaseerd op het voorgaande. Focus op indicatoren en transparantie In deze derde periode lijkt de IGZ met GT het accent vooral te willen leggen op de kwaliteit van de indicatoren en het bijdragen aan de kwaliteit van zorg. Fors wordt ingezet op de kwaliteit van de indicatoren: daartoe wordt gesteld dat normenkaders of kwaliteitskader moeten worden ontwikkeld en wordt de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren gepresenteerd als een nulde fase van het GT. De ambitie is daarenboven om GT zorgbreed toe te passen. Het begrip transparantie slaat in deze periode vooral op transparantie over de resultaten van zorgaanbieders. De Zvw en Wmg, die in 2006 van kracht werden, zijn hier zeker ook debet aan. Dit leidt tot inspanningen, nieuwe organisatievormen en samenwerkingsverbanden gericht op het openbaar maken van prestaties van zorgaanbieders. Maar ook binnen de IGZ is sprake van een accentverschuiving. De aanvankelijke focus op risico’s lijkt ingeruild voor een focus op kwaliteitsverbetering. Dit wordt des te meer zichtbaar, omdat gesteld wordt dat in de tweede fase niet alleen risicovolle instellingen, maar ook best-practices bezocht moeten worden. Aanpakken knelpunten Het verder ontwikkelde GT adresseert nog steeds de belangrijke knelpunten uit het rapport van de Algemene Rekenkamer. Het biedt de mogelijkheid om met een beperkte capaciteit toch een groot aantal zorgaanbieders te betrekken in het inspectiewerk. Het biedt ook de mogelijkheid om keuzes over welke zorgaanbieder wel en welke zorgaanbieder niet wordt bezocht te verantwoorden. Ook in deze tweede periode worden nog niet de antwoorden geleverd omtrent de aanpak van de andere knelpunten: het ontbreken van controle op naleving en de scheve verdeling 174

IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p13.


71

van de IGZ capaciteit over soorten toezicht en tussen sectoren. Wel wordt een kader voor handhaving op gesteld, wat kan dienen als basis voor een verantwoording van handhavingsbeleid. Essentiële randvoorwaarden In deze derde periode lijken de randvoorwaarden voor GT teruggebracht tot randvoorwaarden voor indicatoren. Gesteld wordt dat GT staat of valt met valide en betrouwbare indicatoren. Eerder geformuleerde randvoorwaarden, zoals het belang van draagvlak in het veld de noodzaak om kennis te hebben van alle objecten waar de IGZ toezicht op moet houden en het noodzaak handhavingsbeleid te organiseren, worden niet meer met name genoemd. Echter, nergens wordt gesteld dat reeds aan deze randvoorwaarden is voldaan. De twee eerder gesignaleerde vraagstukken: het vraagstuk van transparantie en de vraag of GT wel geschikt is voor alle inspectieobjecten, lijken min of meer impliciet beantwoord te zijn. Het vraagstuk van transparantie is beantwoord door de volmondige keuze van de IGZ om bij te dragen aan de keuze informatie voor patiënten door informatie over kwaliteit, ontleend aan de indicatoren, openbaar te maken. Op het vraagstuk of GT wel geschikt is voor alle inspectieobjecten is geen expliciet antwoord gevonden. Nog steeds blijft de keuze uit de tweede periode staan, dat het voor ziekenhuizen noodzakelijk blijft alle ziekenhuizen voor een fase 2 gesprek te bezoeken, vanwege de complexiteit van ziekenhuiszorg en de multidisciplinaire zorgverlening die in ziekenhuizen wordt verleend. Deze aspecten laten zich, volgens de IGZ, onvoldoende vangen in de ontwikkelde indicatoren. Ontwikkelingen Een belangrijke ontwikkeling in deze periode is de opdracht van de Minister aan de IGZ om een regisserende rol te nemen in het proces van openbare verantwoording van de zorg. Dit krijgt mede invulling door de oprichting van het bureau zorgbrede transparantie (later het bureau Zichtbare Zorg). Met de oprichting van dit bureau neemt niet alleen het aantal potentiële gebruikers (naast de IGZ en zorgaanbieders, ook patiënten en verzekeraars) en gebruiksdoelen (naast signaleren risico’s, keuze-informatie, inkoopinformatie en verwijsinformatie) van indicatoren toe, maar ook het aantal partijen dat betrokken is bij deze ontwikkeling neemt toe (bijvoorbeeld worden hier verzekeraars bij betrokken). Open vragen In de eerste periode is en aantal vragen opgeworpen. Deze zijn ook na deze derde periode actueel. 1. Een essentiële vraag betreft de grond waarop besloten wordt dat er voldoende aanleiding is een bepaalde zorgaanbieder een fase 2 bezoek te brengen. Deze vraag blijft een expliciet antwoord ontberen. Deze vraag wordt prangender nu gesteld wordt dat de IGZ zich voorneemt een bepaalde instelling minder te gaan bezoeken als het GT voor frequent bezoek geen aanleiding geeft. Dit stelt hogere eisen aan deze beslissing. 2. Ook is niet duidelijk op welke manier fase 3 wordt vormgegeven: het treffen van

72


maatregelen. Weliswaar wordt gesteld dat de inspectie waar nodig over moet gaan tot handhaving. In deze periode wordt wel een kader voor handhaving opgesteld. Dit is echter nogal breed van opzet en lijkt eerder naast het GT te staan dan dat het een invulling is van de derde fase. 3. De relatie met de andere inspectie-instrumenten wordt ook in deze periode weer anders beschreven. Naast de informatie uit indicatoren wordt nu naar voren gebracht dat ook de kennis van accounthouders, inspecteurs, van belang is bij de beoordeling over te gaan tot een tweede fase bezoek. Nog steeds is niet duidelijk hoe in de praktijk de verschillende instrumenten zich tot elkaar zal verhouden. 4. Tenslotte blijft de vraag onbeantwoord naar de verhouding tussen de gerichtheid op risico’s en de gerichtheid op het bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. De maatschappelijke context en de opdracht van de Minister leiden ertoe dat er meer aandacht komt voor kwaliteit. Maar ook binnen het GT zelf lijkt de aandacht voor kwaliteit de overhand te hebben gekregen. Deels zou dit verklaard kunnen worden door de aandacht voor indicatoren, die beter geschikt zijn voor kwaliteitsverbeteringsprocessen dan voor het ontdekken van risico’s. Daarnaast constateren we dat in de tweede fase gesprekken aandacht komt voor best-practises. Die aandacht is niet te verklaren uit aandacht voor risico’s, doch slechts uit aandacht voor kwaliteitsverbetering. 5. Het voornemen om GT zorgbreed toe te passen levert een nieuwe vraag op. In de eerste periode is reeds gesteld dat nagegaan moet worden voor welke sectoren GT een geschikte methodiek is. Toen werd overwogen dat dat GT geen geschikte methode is voor ieder veld. Dit zou te maken hebben met het aantal inspectieobjecten en de homogeniteit van de zorg. In de tweede periode werd al gesteld dat het niet verantwoord is om ziekenhuizen niet ieder jaar te bezoeken, mede vanwege de complexiteit van het proces. Hoe deze observaties te rijmen zijn met de beslissing GT zorgbreed in te zetten, is niet duidelijk. Ook is het onduidelijk wat precies de betekenis is van de uitspraak dat als in een sector niet met GT wordt gewerkt, deze sector met AT werkt. De suggestie hiervan is dat GT niet zorgbreed wordt toegepast.

3.3

Vormgeving van het Gefaseerde Toezicht. In het voorgaande is schetsmatig ingegaan op uitgangspunten van de vormgeving van het GT. Dat is te beperkt voor deze evaluatie. Daarom beschrijven we op deze plaats de uiteindelijke vormgeving van het Gefaseerde Toezicht, anno 2009. GT bestaat uit drie fases. Fase 0 Voorafgaand aan de eerste fase worden kwaliteitskaders, of normenkaders en indicatoren ontwikkeld. De kwaliteitskaders of normenkaders dienen samen met weten regelgeving en normen en richtlijnen vanuit het veld als uitgangspunt voor verantwoorde zorg. Kwaliteitskaders vormen de basis van indicatorontwikkeling. Zowel de ontwikkeling van kaders als de ontwikkeling van indicatoren vindt plaats bij een specifiek onderdeel van VWS, zichtbare zorg (ZiZo). De ontwikkeling van indicatoren vindt plaats in samenwerking met belangenpartijen die per sector verschillen, zoals


73

patiëntenverenigingen, wetenschappelijke verenigingen, zorgverzekeraars etc. Fase 1 In de eerste fase staat het gebruik van indicatoren centraal. Indicatoren zijn vragen waarop instellingen gegevens aanleveren. Het betreft instellingen binnen een bepaalde sector waarvoor de indicatoren specifiek ontwikkeld zijn. Zo krijgen de ziekenhuizen andere indicatoren dan verpleegen verzorgingshuizen. De indicatoren moeten voldoen aan een aantal randvoorwaarden, ze moeten betrouwbaar, valide en meetbaar zijn. De indicatoren moeten worden ingevuld door alle instellingen. Eventuele non-responders moeten achterhaald kunnen worden. Dit vereist een goed overzicht van alle zorgaanbieders waar de inspectie een inspectie relatie mee moet hebben. In de eerste fase worden de indicatorgegevens geanalyseerd door toezichtmedewerkers van IGZ. Op basis van de indicatorgegevens en gegevens vanuit andere bronnen zoals andere vormen van toezicht, kennis van de accounthouder, jaarverslagen van instellingen etc. wordt een risicosignalering gemaakt. Op basis van deze risicosignalering vindt selectie en prioritering plaats. In deze signalering wordt niet alleen gekeken naar risico’s maar ook best practice, non-responders en steekproeven zijn aangrijpingspunten die worden ingezet voor een selectie. De IGZ stelt dat de indicatorgegevens ook worden gebruikt als informatiebron voor de Staat van de Gezondheidszorg, die de IGZ jaarlijks uitbrengt. Daarnaast worden indicatorgegevens openbaar gemaakt. Indicatorgegevens kunnen zo gebruikt worden als keuze-informatie voor mensen die zorg gaan of moeten kiezen. Deze keuze-informatie is tevens van belang voor het doen slagen van het nieuwe zorgstelsel waarin marktwerking een belangrijke positie inneemt. Openbaarheid kan ook bijdragen aan interne verbeterprocessen in instellingen. In 1999 stelt de Algemene Rekenkamer dat de inspectie over informatie moet beschikken en dat ze de informatie moet verwerven die zij nodig heeft voor haar toezicht. In 2001 brengt het RIVM een rapport uit met een risicomodel. In dat zelfde jaar verschijnt het advies van de commissie Abeln. In beide documenten verschijnt het begrip ‘indicator’ als middel om informatie te verzamelen. De commissie Abeln definieert een indicator als een meetbaar element van de gezondheidszorg dat een aanwijzing is voor mogelijk suboptimale zorg. Indicatoren moeten inzicht geven in de kwaliteit van zorg, met name in de risico’s voor slechte kwaliteit. Om indicatoren vast te kunnen stellen is het nodig om eerst vast te stellen wat de IGZ onder kwaliteit en risico’s verstaat. Hiertoe diende allereerst het risicomodel van het RIVM. Later heeft de IGZ, in samenspraak met het veld, kwaliteit van zorg gedefinieerd in normenkaders en/ of kwaliteitskaders. Deze kaders expliciteren wanneer de zorg verantwoord is. Op grond van deze kwaliteits- of normenkaders is het mogelijk verschillende typen indicatoren te ontwikkelen. Daarbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen indicatoren die ingaan op structuren, processen en uitkomsten. Structuurindicatoren richten zich op de setting waarin de zorg plaatsvindt. Het gaat bijvoorbeeld om materialen, kwaliteitssystemen, geld, menselijke middelen, aantal personeelsleden of organisatie structuur. Proces verwijst naar wat daadwerkelijk heeft plaatsgevonden bij het

74


leveren en ontvangen van zorg. Uitkomsten verwijzen naar de effecten van de zorg voor zowel individuele patiënten als voor de populatie De IGZ heeft zowel structuur, procesals uitkomstindicatoren ontwikkeld. Echter, de meeste door de IGZ gebruikte indicatoren voor de kwaliteit van zorg zijn uitkomstmaten. Het voordeel van een uitkomstindicator is dat alle onderliggende processen en structuren bij elkaar komen in één maat. Deze maten hebben ook een nadeel: het is lastig om op basis van de score op een uitkomstmaat uitspraken te doen over de onderliggende processen, omdat die uitkomst door vele factoren beïnvloed kan worden en omdat de uitkomst beïnvloed kan worden door gebeurtenissen die zich veel eerder in de tijd voordeden. Een derde aspect van belang bij interpretatie van uitkomstmaten, is dat het geen absolute maten maar relatieve maten zijn. Het is niet mogelijk om aan de hand van een waarde van een uitkomstmaat vast te stellen dat de zorg beneden of juist boven de maat is. Uitkomstmaten ontlenen hun betekenis aan de vergelijking van de scores van één zorgaanbieder met die van anderen. Patiënttevredenheid is ook een voorbeeld van een uitkomstmaat. De IGZ geeft in de derde tijdfase (2007-2008) aan dat ook systematisch verzamelde cliëntervaringen een gegevensbron is in de eerste fase van GT. De IGZ is voor het verkrijgen van informatie over de indicatoren afhankelijk van de veldpartijen. Instellingen, zorgverleners oftewel inspectees leveren op basis van indicatoren gegevens aan bij de IGZ. Nadat de gegevens bij instellingen zijn verzameld is het beoordelen van gegevens van belang, zodat de IGZ een selectie kan maken of prioriteiten kan stellen voor het afleggen van bezoeken of het starten van een schriftelijk onderzoek. Fase 2 In de tweede fase worden instellingen die zijn geselecteerd nader onderzocht. Dit kan door middel van een inspectiebezoek maar ook door een schriftelijk onderzoek, soms zelf door middel van een thematisch toezicht. Wanneer blijkt dat er sprake is van een risico kan besloten worden de instellingen onder verscherpt toezicht te plaatsen. Dit is de laatste stap in de tweede fase. Deze gefaseerde aanpak is erop gericht de beschikbare capaciteit zo doelmatig en efficiënt mogelijk in te zetten. Dat betekent dat de capaciteit daar heen gaat waar dat het meest nodig is en waar de grootste winst te behalen is, namelijk bij die instellingen waar de kans groot is dat zich daadwerkelijk risico’s voordoen. 175 De inspectie maakt bij de selectie in fase 2 gebruik van zowel relatieve als absolute normen. In het geval van de relatieve normen gaat het om de onderlinge vergelijk van de scores van inspectees op één of meer indicatoren. Inspectees die laag scoren zullen op de selectielijst voor een bezoek in de tweede fase geplaatst worden. Inspectees die hoog scoren zouden een best practice kunnen zijn. Daarnaast maakt de inspectie gebruik van absolute normen. Een absolute norm bij de IGZ is bijvoorbeeld een volume norm, zoals het minimale aantal slokdarmoperaties dat een arts jaarlijks moet doen om deze operatie verantwoord te kunnen doen. Deze norm geeft 175

Donabedian 1988; Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quaterly. vol 83, No 4, 2005. Reprinted from The Milbank Memorial Fund Quaterly, vol 44, no 3, Pt 2. 1966, p166-203.


75

de minimale kwaliteit van zorg aan, deze norm geldt voor alle instellingen en wordt van te voren gecommuniceerd. 176 In 2006 verschijnt een leidraad voor objectengericht risicomanagement voor rijkstoezichthouders. Het gaat hierbij om een overheidsbrede leidraad. De leidraad benadrukt het belang van risico-opsporing en risico-analyses. Het doel van de risicoanalyse is het aanbrengen van een scheiding tussen kleine aanvaardbare risico’s en grote risico’s. Welke risico’s aanvaardbaar zijn en welke risico’s niet, staat niet in deze leidraad beschreven. Het document bevat dan ook een risico-analyse voor alle rijkstoezichthouders. Invulling van de risico-analyse wordt door toezichthouders zelf gedaan. Gesteld wordt dat het stellen van prioriteiten, selectief optreden en risicoanalyses belangrijke aspecten zijn voor een toezichthouder en derhalve ook voor de inspectie. 177 De aandacht voor prioriteiten op basis van risico-analyses komt voort uit een gevoel van toename van risico’s bij de maatschappij doordat enkele rampen hebben plaatsgevonden. De verwachtingen uit de maatschappij ten aanzien van de overheid en inspectiediensten worden groter. Men verwacht dat alle risico’s bekend zijn bij de overheid en dat de overheid in staat is deze risico’s bij voorbaat uit te schakelen. Dit fenomeen wordt gevoed door een toegenomen (roep om) transparantie. Door een toegenomen transparantie en media-aandacht voor risico’s zijn de risico’s bekender. 178 In het eindrapport van de Ambtelijke Commissie Toezicht wordt beschreven dat de inspecties onder andere de functie hebben om de belangen van de consument te behartigen waarbij beperking van risico’s thuishoort. Daarnaast wordt geconstateerd dat een inspectie die werkt zonder risico-analyse en prioritering, mensen en middelen ineffectief inzet. 179 Ook dit geldt voor rijkstoezichthouders waaronder de IGZ. Het moge duidelijk zijn dat de IGZ hieraan gehoor heeft gegeven door middel van GT. In het denken over de criteria voor selectie van te bezoeken inspectees is in de loop der jaren een ontwikkeling zichtbaar. Tot 2003 richtte het toezicht zich specifiek op de interne kwaliteitssystemen van instellingen. In 2001 werd echter geconstateerd dat kwaliteitssystemen nog lang niet waren geborgd en dat een kwaliteitssysteem ook geen garantie was voor goede kwaliteit. Met de introductie van het GT zijn de risico’s centraal komen te staan. Dit is direct het gevolg van de analyse van de Algemene Rekenkamer uit 1999, waarin staat dat planning van inspectiebezoeken en controles gebaseerd moeten zijn op een risico-analyse. 180 Vanaf 2004 is er naast aandacht voor risico’s ook aandacht voor best-practices. Deze aandacht van de IGZ voor best-practices laat een verschuiving te zien in doelstelling van toezicht: een verschuiving van aandacht voor louter risico’s naar aandacht voor het bevorderen van kwaliteit. 181 Later, in de periode 2007-2008, richt de IGZ zich nadrukkelijk ook op het stimuleren van de best mogelijk kwaliteit. Selectie 176 177

178 179

180 181

76

IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht). Beraad van Inspecteurs- Generaal. Werkgroep Risico-analyse. Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. 2006; Beraad van Inspecteurs- Generaal. Werkgroep Risico-analyse. Verdere uitwerking van de Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. 2006. Ambtelijke Commissie Toezicht II. Eindrapport. Toezicht: naar naleving voor de samenleving. Den Haag. Mei 2005, p20; Berg et al. 2009. Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Voortgang uitvoering Kaderstellende Visie op Toezicht en Uitvoering Motie- Aptroot (30 300 XII, nr. 29), brief van 13 januari 2006 (kenmerk 2005-0000332741); Ambtelijke Commissie Toezicht II 2005, p20. Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr.2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). IGZ 2005 (Jaarbericht 2004), p25, p26.


voor bezoeken wordt aangebracht op basis van best-practices, risico’s en steekproeven. Fase 3 In de derde fase is sprake van handhaving wanneer zicht risico’s op onverantwoorde zorg voordoen. Deze fase is de minst ontwikkelde van de drie fases van het GT. Aan het einde van de onderzoeksperiode is een handhavingskader ontwikkeld. Implementatie van het handhavingskader vindt plaats in 2009.

3.4

Conclusies In dit hoofdstuk wordt de balans opgemaakt van de ontwikkelingen van het GT voor de inspectie als geheel. Belangrijk daarbij is dat de lezer zich realiseert dat dit niet de slotconclusies zijn. Die kunnen pas getrokken worden als ook de praktijk, in de vorm van de vier case-studies, in het geheel betrokken worden. De beschrijving van de conclusies in dit hoofdstuk hebben daarnaast een sterk procesmatig karakter. Aanleiding GT De Algemene Rekenkamer heeft in een rapport in 1999 een aantal knelpunten beschreven ten aanzien van het toezicht gehouden door de IGZ. Het rapport van de Algemene Rekenkamer beschrijft verschillende knelpunten. Zo is het veld waar de IGZ toezicht op houdt groot en zijn er weinig inspecteurs; ontbreekt prioritering waardoor verantwoording van de IGZ over haar werk naar de instellingen toe onmogelijk is; nalevingscontrole ontbreekt na een oplegde maatregelen of bezoek van de IGZ en als laatst is er een scheve verdeling van de IGZ capaciteit over zowel de verschillende soorten toezicht als over de verschillende sectoren. GT wordt in dit onderzoek gezien als een antwoord op het rapport van de Algemene Rekenkamer. Ontwikkeling GT GT heeft zich de afgelopen 10 jaar ontwikkeld tot een nieuwe toezichtmethode. Daarbij heeft in 2007 het GT het Algemeen Toezicht 2007 vervangen. In de ontwikkeling van GT kunnen drie tijdsperiodes worden onderscheiden. De periode van 2000-2004 is te karakteriseren als de pioniersfase. In deze fase richtte de IGZ zich met name op het geven van een eerste invulling aan het GT. Daarbij speelde het speciaal opgerichte bureau gefaseerd toezicht een centrale rol. De daarop volgende periode 2005-2006 is te karakteriseren als de confrontatie met de praktijk. De invulling en positie van het GT wordt steeds duidelijker. GT wordt gedetailleerder uitgewerkt, wat op zich weer lastige vragen oproept over de validiteit en betrouwbaarheid van indicatoren en de manier waarop gekomen kan worden tot een faire vergelijking van zorgaanbieders. De derde periode is de periode 2007-2008. In deze periode wordt veel aandacht besteed aan de kwaliteit van indicatoren en transparantie. De focus op risico’s lijkt op zijn minst verbreed te zijn naar kwaliteit. Aanpakken van de gesignaleerde knelpunten Voor elk van de door de Rekenkamer geconstateerde knelpunten gaan we na of deze met het GT worden geadresseerd. In dit hoofdstuk kunnen we nog niet aangeven of de


77

knelpunten ook daadwerkelijk zijn opgelost. Dat moet de praktijk uitwijzen. Ten aanzien van het ontbreken van een uniforme werkwijze: Met de introductie en invoering van het GT is sprake van een sterke uniformering van de werkwijze van de inspectie. Dit geldt in principe binnen een programma, dus voor alle inspecteurs die zich met bijvoorbeeld de ziekenhuizen bezighouden, maar ook tussen programma’s. Het GT is immers een werkwijze voor de gehele inspectie. Ten aanzien van het ontbreken van onderbouwde prioriteiten: Het wezen van GT is het werken met indicatoren. Deze worden verzameld onder alle inspectees. Op grond van de scores van deze inspectees wordt, via een zo expliciet mogelijke werkwijze, besloten bij welke inspectee wel en bij welke inspectee geen fase 2 bezoek wordt afgelegd. Dit kan leiden tot onderbouwde prioriteiten. Ten aanzien van de verdeling van de capaciteit over verschillende vormen van toezicht verschilt tussen de verschillende programma’s: Op basis van de gegevens uit dit hoofdstuk kan op deze vraag geen antwoord worden gegeven. Het GT bevat geen expliciete instrumenten om beslissingen te nemen over de toedeling van capaciteit aan de verschillende vormen van toezicht. Ten aanzien van het gebrek aan inzicht bij de IGZ op de naleving van aanbevelingen en bevelen van de IGZ door het veld: Op dit punt is ook maar beperkt informatie voorhanden uit deze analyse. De uitwerking van fase 3 van het GT is in deze onderzoeksperiode beperkt. Weliswaar wordt gesteld dat de inspectie waar nodig over moet gaan tot handhaving. Aan het einde van de laatste onderzoeksperiode is ook een kader voor handhaving opgesteld. Dit kader is nogal breed van opzet en lijkt eerder naast het GT te staan dan dat het een invulling is van de derde fase. Implementatie van het handhavingskader vindt niet eerder dan in 2009 plaats. Belangrijke observaties gedaan bij de ontwikkeling van het GT Bij de beoordeling van de ontwikkeling van het GT is het niet toereikend om alleen na te gaan of de geconstateerde knelpunten zijn opgelost of niet. Dat zou een te beperkte invulling zijn van de evaluatievraag. Immers bij een dergelijke complex proces zullen zich altijd onverwachte zaken voordoen. Er zullen zich onverwachte problemen en vraagstukken voordoen die om een antwoord vragen. Ook kunnen externe ontwikkelingen de context waarin de inspectie haar werk moet doen sterk beïnvloeden, waardoor een heroriëntatie op de doelen van het GT nodig is. Bij de ontwikkeling van het GT is de inspectie zich sterk bewust geworden van het belang van goede indicatoren. Dit is op verschillende manieren opgevat. Centraal staan daarbij draagvlak en later ook de aandacht voor de methodologische kwaliteit van indicatoren. Aan deze punten is veel aandacht besteed. Geconstateerd werd dat het de inspectie ontbreekt aan een goed en dekkend overzicht van alle inspectees, van alle zorgaanbieders en organisaties waarmee de inspectie een inspectierelatie mee zou moeten hebben. Aan dit punt is niet zichtbaar veel aandacht besteed.

78


Gedurende de onderzoekperiode heeft het onderwerp transparantie een steeds grote belang gekregen. Dit werd niet in het minst beïnvloed door de stelselwijziging. De inspectie heeft zich volmondig ingezet om bij te dragen aan de keuze-informatie voor patiënten door informatie over kwaliteit, ontleend aan de indicatoren, openbaar te maken. Bij deze ontwikkeling speelde tenslotte de opdracht van de Minister aan de IGZ om een regisserende rol te nemen in het proces van openbare verantwoording van de zorg een rol. Dit krijgt mede invulling door de oprichting van het bureau zorgbrede transparantie (later het bureau Zichtbare Zorg). Met de oprichting van dit bureau neemt niet alleen het aantal potentiële gebruikers (naast de IGZ en zorgaanbieders, ook patiënten en verzekeraars) en gebruiksdoelen (naast signaleren risico’s, keuze-informatie, inkoopinformatie en verwijsinformatie) van indicatoren toe, maar ook het aantal partijen dat betrokken is bij deze ontwikkeling neemt toe. De vraag, die in de beginperiode werd gesteld, of GT wel geschikt is voor alle inspectieobjecten, is niet expliciet beantwoord. Wel wordt gesteld dat er voor de ziekenhuizen anders mee moet worden omgegaan dan voor bijvoorbeeld verpleeghuizen. Voor ziekenhuizen wordt met alle ziekenhuizen een fase 2 gesprek gevoerd. Dit wordt beargumenteerd door te wijzen op de complexiteit van ziekenhuiszorg en de multidisciplinaire zorgverlening die in ziekenhuizen wordt verleend. Deze aspecten laten zich, volgens de IGZ, onvoldoende vangen in de ontwikkelde indicatoren. Dit staat op gespannen voet staat met belangrijke uitgangspunten van het GT. Tenslotte blijft een aantal vragen onbeantwoord die in het ontwikkelingsproces van GT zijn opgekomen. 1. De eerste vraag is de vraag naar de grond waarop besloten wordt dat er voldoende aanleiding is een bepaalde zorgaanbieder een fase 2 bezoek te brengen. Deze vraag blijft een expliciet antwoord ontberen. Deze vraag wordt prangender nu gesteld wordt dat de IGZ zich voorneemt een bepaalde instelling minder te gaan bezoeken als het GT voor frequent bezoek geen aanleiding geeft. Dit stelt hogere eisen aan deze beslissing. 2. De relatie van GT met de andere inspectie-instrumenten wordt in de verschillende periodes anders beschreven. Hoe dit in de praktijk uitpakt is echter niet duidelijk. 3. Ook blijft de vraag onbeantwoord naar de verhouding tussen de gerichtheid op risico’s en de gerichtheid op het bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het lijkt erop dat er vanuit het veld druk is voor aandacht aan kwaliteit, terwijl de opdracht van de Minister hier ook aan bijdraagt. Maar ook binnen het GT zelf lijkt de aandacht voor kwaliteit de overhand te hebben gekregen. Deels zou dit verklaard kunnen worden door de aandacht voor indicatoren, die beter geschikt zijn voor kwaliteitsverbeteringprocessen dan voor het ontdekken van risico’s. Daarnaast constateren we dat in de tweede fase gesprekken aandacht komt voor best-practices. Die aandacht is niet te verklaren uit aandacht voor risico’s, doch slechts uit aandacht voor kwaliteitsverbetering. 4. Tenslotte doet zich de vraag voor om GT zorgbreed toe te passen is. In de eerste periode werd overwogen dat GT geen geschikte methode is voor ieder veld. Dit zou te maken hebben met het aantal inspectieobjecten en de homogeniteit van de zorg. In de


79

tweede periode werd al gesteld dat het niet verantwoord is om ziekenhuizen niet ieder jaar te bezoeken, mede vanwege de complexiteit van het proces. Hoe deze observaties te rijmen zijn met de beslissing GT zorgbreed in te zetten, is niet duidelijk.

80


Deel 3: Vier casestudies


81

82


4 Sector Verpleging en Verzorging

4.1

Inleiding Zoals aangekondigd in deel I, zal dit hoofdstuk zich richten op de sector Verpleging en Verzorging (hierna V&V). Het doel van dit hoofdstuk is inzicht geven in hoe GT zich heeft ontwikkeld in de sector V&V. Allereerst zal ingegaan worden op de doelen van GT, vervolgens gaan we in op de aansluiting van deze doelen op de gesignaleerde knelpunten, dan de feitelijke invulling van GT, daarna de samenhang van GT met andere inspectieinstrumenten en tot slot wordt ingegaan op de (neven)effecten van GT. Het veld In de sector van verpleegen verzorgingshuizen wordt zorg gegeven aan cliënten met (chronische) gezondheidsproblemen. Binnen deze sector bestaat een grote diversiteit. Cliënten worden meer of minder intensief behandeld, gerevalideerd, verpleegd, verzorgd en begeleid. Zorg aan mensen die hulpbehoevend zijn door (vaak) chronische multipele gezondheidsproblemen vindt zowel intra- als extramuraal plaats. De intramurale zorg vindt plaats in verpleegen verzorgingshuizen. Ruim 160.000 personen verblijven in 2004 in een instelling voor verpleging of verzorging. 182 De bovengenoemde voorzieningen zijn voor cliënten die geen voordurende specialistische hulp nodig hebben, maar wel als gevolg van een of meer functiestoornissen (tijdelijk) niet meer zelfstandig kunnen functioneren. De aard van de zorgverlening kenmerkt zich veelal door een multidisciplinair karakter. De volgende disciplines zijn vaak betrokken: verpleegkundigen, verzorgenden, helpenden, huisartsen, verpleeghuisartsen, medisch specialisten, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten, psychologen, activiteitenbegeleiders, maatschappelijk werkenden en diëtisten. 183 De IGZ en het veld De zorg gegeven in verpleegen verzorgingshuizen richt zich primair op de verpleging en verzorging van een cliënt en niet direct op genezing. De inspectie heeft onder andere tot taak toezicht te houden op de kwaliteit van de zorgverlening (subdomein care). 184 Het subdomein care omvat het toezicht op verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg en

182

Peeters J.M. (NIVEL) & Francke A.L. (NIVEL). Hoe groot zijn de vraag en het gebruik en nemen ze toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Gezondheidszorg\ Verpleging en verzorging, 26 juni 2006; http://www.zorgbeleid.com/pdfmacro/branche_vws_care0003.pdf. 183 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risicoprofiel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg & thuiszorg. Den Haag: 2005, p3. 184 Brink-Muinen, A. van den & Wagner, C. Risico-indicatoren voor de langdurige zorgverlening. Utrecht: NIVEL 2004.


83

instellingen voor gehandicaptenzorg. 185 Uit het werkplan van de IGZ uit 2009 blijkt dat er binnen het subdomein 31.2 FTE aan formatie beschikbaar was (het gaat hier dan om aantallen inspecteurs, toezichtmedewerkers en programmamedewerkers). 186 De IGZ-V&V hield in 2007 toezicht op 1.797 Organisatorische Eenheden (hierna OE). 187 Onder deze OE, vallen niet alleen cliënten in verpleegen verzorgingshuizen, maar ook cliënten die enkel zorg thuis krijgen (circa 224 OE). In het IGZ-V&V rapport ‘Gelaagd en Gefaseerd Toezicht’ uit 2005 wordt een OE als volgt gedefinieerd: “Een organisatorische eenheid is een organisatorisch verband dat onderdeel uitmaakt van een houder (zorgaanbieder) die juridisch verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg. Een organisatorisch verband kan een verpleeghuis, een verzorgingshuis zijn of een werkgebied zijn.” 4.1.1

Geïnterviewden Voor het uitvoeren van deze casestudie hebben wij gebruik gemaakt van verschillende waarnemingstechnieken: de analyse van documenten en interviews. Aangezien het onderzoek in 2009 van start ging heeft er een documentenanalyse plaatsgevonden over de periode t/m 2008. Daarnaast zijn er eind 2009/begin 2010 ook interviews afgenomen waarin onderwerpen van recentere datum aan de orde kwamen. De volledige methode staat beschreven in hoofdstuk 2. Wij zullen hier toelichten met welke respondenten wij binnen de IGZ-V&V en buiten de IGZ hebben gesproken. De IGZ interviews zijn op drie niveaus binnen de IGZ uitgevoerd: - Beslissingsniveau: Hoofdinspecteur; - Beleidsniveau: Programmaleiding; - Uitvoeringsniveau: Vier medewerkers (inspecteurs en stafmedewerkers). De interviews die buiten de IGZ zijn gevoerd (veldorganisaties): - Nederlandse Vereniging voor verpleeghuisartsen en sociaal geriaters (Verenso) - Verpleging en Verzorging Nederland (V&VN) - Organisatie voor zorgondernemers ActiZ - verpleeghuis In totaal hebben wij binnen deze case 10 interviews gehouden (zes binnen de IGZ en vier buiten de IGZ).

4.1.2

Gesignaleerde knelpunten veld Naast de knelpunten in het toezicht die genoemd zijn door de Algemene rekenkamer, kent de sector V&V ook specifieke knelpunten. Het eerste probleem was dat de IGZ-V&V één keer per twee tot vier jaar een instelling 185

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2004, Den Haag: IGZ 2003, p20. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2009. Handhaven met Effect. Den Haag: IGZ 2008, p60. 187 Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. De toon gezet: één taal voor kwaliteit. Rapport van de Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T) 2008, p39. 186

84


bezocht. Dit wilde de IGZ-V&V veranderen. Zij wilde in 2004 haar toezicht gaan intensiveren. 188 Begin 2004 lijkt de IGZ-V&V ook te erkennen – naar aanleiding van de commissie Abeln – dat zij te weinig menscapaciteit had om de vele instellingen te bezoeken. Er moest immers ook aandacht worden besteed aan het Thematisch Toezicht (TT) en meldingen (Incidenten Toezicht). Gefaseerd Toezicht moest een oplossing bieden voor het feit dat de IGZ-V&V te weinig capaciteit heeft en op een groot veld toezicht moet houden. Daarnaast bleek, uit een rapport van het NIVEL, het systeem van toezicht houden via kwaliteitssystemen niet haalbaar. 189 Hoewel de IGZ-V&V constateerde dat in de praktijk veel informatie beschikbaar was over structuren en processen, was het niet altijd duidelijke of dit een relatie had met uitkomsten op cliëntniveau. De IGZ-V&V had meer behoefte aan indicatoren die direct gerelateerd kunnen worden aan ongewenste uitkomsten op cliëntniveau. Daarnaast wilde de IGZ-V&V dat de indicatoren instellingen signaleerde die mogelijk onverantwoorde zorg leveren. 190 Toezicht via kwaliteitssystemen Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen in werking getreden. 191 De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt dat instellingen Verantwoorde zorg moeten bieden. Verantwoorde zorg in de Kwaliteitswet houdt in dat zorg doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht en afgestemd moet zijn op de reële behoefte van de patiënt. 192 Daarnaast moet de zorg voldoen aan veld- en beroepsnormen en gewaarborgd zijn door een werkend kwaliteitssysteem. 193 Hoewel instellingen dus zelf verantwoordelijk zijn voor het leveren van Verantwoorde zorg, bleef onafhankelijk toezicht door de IGZ-V&V op de naleving van de Kwaliteitswet noodzakelijk. Het toezicht van de IGZ-V&V richtte zich daarom eind jaren ’90 voornamelijk op het kwaliteitsbeleid van instellingen (de aanwezigheid en werking van een kwaliteitssysteem).

194

Tot slot berichtten de media rond 2003 over problemen in de sector V&V. De media publiceerden veel over dat de kwaliteit van zorg in de verpleegen verzorgingshuizen niet deugde.

4.2

Doelen In het IGZ-V&V rapport ‘Gelaagd en Gefaseerd Toezicht’ over de resultaten van het inspectieformulier 2004 worden voor het eerst de doelen van GT in de sector V&V genoemd. Daarin wordt gesteld dat het doel van de IGZ-V&V is een veilige, efficiënte en patiëntgerichte zorg te bevorderen, met zo weinig mogelijk risico’s op gezondheidsschade voor de patiënt. Het begrip ‘kwaliteit van leven’ van de cliënt staat 188 189 190 191 192 193 194

Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p9. Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p9. Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p10-11. Staatsblad 1996, 185. Dute J.C.J., Hermans H.E.G.M. Regulering van de gezondheidszorg: leerboek voor universitair en hoger beroepsonderwijs en managementopleidingen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2000. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet. Den Haag: IGZ 2004, p9. Borst-Eilers, E. De Kwaliteitswet zorginstellingen. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1997.


85

daarbij centraal. 195 Risicogestuurd toezicht Uit de geanalyseerde documenten komt naar voren dat met behulp van Gefaseerd Toezicht de IGZ een effectieve, efficiënte en uniforme toezichtstrategie wil toepassen om de instellingen op te sporen waarin patiënten een verhoogd risico lopen op onverantwoorde zorg. 196 Onverantwoorde zorg wordt in 2004 door de IGZ-V&V geoperationaliseerd als zorg die niet voldoet aan de vereisten zoals zij genoemd zijn in de Kwaliteitswet zorginstellingen. 197 Het begrip onverantwoorde zorg wordt vanaf 2005 anders geoperationaliseerd (dit wordt toegelicht op pagina 96). De toezichtstrategie van de IGZ-V&V bestaat net als GT inspectiebreed uit drie fasen. 198 Door structurele metingen aan de hand van indicatoren (eerste fase), worden gegevens verzameld over de kwaliteit van de zorg in verpleegen verzorgingshuizen. De uitkomsten van de metingen gebruikt de IGZ-V&V om te beoordelen bij welke instelling zij bezoekt voor nader onderzoek (tweede fase). 199 Wanneer op grond van de uitkomsten uit de tweede fase de zorg onvoldoende blijft, maakt het preventieve toezicht plaats voor repressief toezicht (derde fase). 200 Inzetten op kwaliteit Naast het primaire doel van de IGZ-V&V constateren wij dat GT ook een subdoel heeft: namelijk inzetten op de kwaliteit. Uit het jaarbericht uit 2005 van de IGZ-V&V komt naar voren dat de IGZ-V&V verwacht dat het structureel meten van kwaliteit er ook toe leidt dat verpleegen verzorgingshuizen hun eigen zorgkwaliteit verbeteren. 201 De kwaliteitsmeting is volgens de IGZ-V&V geschikt om te benchmarken. Zorgaanbieders, cliëntenraden en beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld, verzorgenden, verpleegkundigen, artsen, fysiotherapeuten) hebben door de benchmark handvatten om risico’s te verminderen en om de kwaliteit van zorg gericht te verbeteren. 202 Deze achterliggende overweging van de IGZ-V&V komt ook voort uit een interview met de hoofdinspecteur. Volgens de geïnterviewde kan de kwaliteit van zorg verbeterd worden, als instellingen gestimuleerd en geadviseerd worden. Enkel handhaving zal niet dat gewenste resultaat opleveren. 195 196 197

198 199 200 201 202

86

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Den Haag: IGZ 2005, p23. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p3, p22-23. Verantwoorde zorg is daarin gedefinieerd als: Zorg van een goed niveau, die in elk geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. (IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p22-23).Daarnaast moet de zorg voldoen aan veld- en beroepsnormen en gewaarborgd zijn door een werkend kwaliteitssysteem (IGZ 2004 (Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet), p9); IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p22-23. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p7. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p69-70. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p7. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p69. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p3.


4.3

Randvoorwaarden voor Gefaseerd Toezicht In de geanalyseerde documenten benoemt de IGZ-V&V een aantal randvoorwaarden. Deze genoemde randvoorwaarden zijn van belang voor het effectief uitvoeren van het GT in de sector V&V. Deze randvoorwaarden werden tijdens de verschillende interviews bevestigd. In de ondertaande tabel 4.1 staan de randvoorwaarden beschreven. De randvoorwaarden zijn opgesplitst in randvoorwaarden voor GT als toezichtmethode en randvoorwaarden voor indicatoren specifiek. Tabel 4.1

Randvoorwaarden Gefaseerd Toezicht

Randvoorwaarden methode GT Intern en extern draagvlak Indicatoren openbaar (benchmarken) Randvoorwaarden indicatoren specifiek Goede automatisering en standaardisering Valide, betrouwbare en toepasbare indicatoren, die risico’s signaleren

Randvoorwaarden methode GT Volgens het NIVEL rapport “Risico-indicatoren voor de langdurige zorgverlening” uit 2004 is het belangrijk om draagvlak voor de set risico-indicatoren te verkrijgen bij het veld (koepels en zorginstellingen). 203 Ook uit de interviews komt naar voren dat draagvlak bij zowel de IGZ-V&V (inspecteurs) als bij in de sector zelf een belangrijke randvoorwaarde is om GT goed uit te voeren. Een belangrijke, zo stelt de IGZ-V&V in het jaarbericht 2005 en in een Rapport van de Stuurgroep Kwaliteitskader, randvoorwaarde is dat de uitkomsten van alle metingen openbaar worden gemaakt. 204 Omdat de veldpartijen (uit de Stuurgroep Kwaliteitskader) hebben afgesproken op dezelfde manier te meten, zijn uitkomsten onderling te vergelijken (benchmarken). Dit maakt het mogelijk de kwaliteit van zorg die instellingen leveren met elkaar te vergelijken. De IGZ-V&V verwacht dat dit instellingen prikkelt om de kwaliteit van zorg te verbeteren. 205 Daarnaast verwacht de IGZ-V&V dat de resultaten van de kwaliteitsmeting niet alleen bruikbaar zijn voor de IGZ-V&V. De resultaten kunnen ook gebruikt worden door andere partijen zoals cliëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Vertegenwoordigers van deze organisaties hadden in 2004 reeds aangegeven dat de meting landelijk- en op instellingsniveau belangrijke informatie bevat om hun taak goed uit te kunnen voeren. 206 Randvoorwaarden indicatoren specifiek Om valide en betrouwbare informatie te kunnen leveren aan de IGZ-V&V, zullen instellingen moeten streven naar automatisering en standaardisering van het verzamelen van gegevens. 207 Hoe deze logistieke randvoorwaarde vorm moet krijgen wordt niet 203

Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p79-80. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p69-70; Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p3. 205 IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p70. 206 IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p11. 207 Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p79-80. 204


87

helder. Een andere voorwaarde, die de IGZ-V&V noemt in haar jaarbericht 2005, is dat (koepelorganisaties van) instellingen, beroepsbeoefenaren, cliënten en zorgverzekeraars onder regie van de inspectie de set van indicatoren gaan ontwikkelen 208, zodat een valide en betrouwbaar instrument wordt ontwikkeld. Een valide, betrouwbare en toepasbare vragenlijst is een belangrijke randvoorwaarde. 209 De IGZ-V&V wil een vragenlijst met risico-indicatoren die direct gerelateerd kunnen worden aan ongewenste uitkomsten op cliëntniveau. 210 De risicoindicatoren moeten dienen ter signalering van mogelijke tekortkomingen in het zorgproces. 211 Daarnaast wil de IGZ-V&V ook indirecte indicatoren gebruiken die de relatie tussen indicator en het ongewenste effect op de gezondheid en het welbevinden van cliënten aannemelijk maakt. 212 Om te bepalen welke indicatoren voor GT bruikbaar zijn, en dus ook valide, betrouwbaar en meetbaar, zijn een aantal afwegingen gemaakt. Bijvoorbeeld dat een indicator discriminerend, breed inzetbaar, eenvoudig meetbaar moet zijn. 213

4.4

Feitelijke invulling Deze paragraaf bespreekt de invoering van Gefaseerd Toezicht in de sector Verpleging en Verzorging. Daarnaast wordt de feitelijke invulling van GT besproken. Ondergrens vaststellen, de 10 alarmbellen In 1999 kwamen de eerste signalen uit de sector V&V over rantsoenering in de zorg (personele onderbezetting) tijdens de zomerperiode. Deze signalen hebben er toe geleid dat in 2000 door de IGZ-V&V een onderzoek werd uitgevoerd naar de personeelsproblematiek in verpleeghuizen gedurende de zomermaanden. Dit resulteerde in december 2000 in het rapport ‘Zorgen in de Zomer’. 214 De gesignaleerde problemen waren dat instellingen niet voldoende personeel konden werven en dat er noodoplossingen werden ingezet om de problemen te lijf te gaan. Deze problemen zorgden er voor dat instellingen verantwoorde zorg niet konden garanderen. 215 De IGZ constateert dat de uiteindelijke gevolgen voor bewoners ernstig zouden kunnen zijn. 216 Dit werd ook door de sector zelf als problematisch gezien. Het niet (meer) kunnen geven van voldoende aandacht en begeleiding aan cliënten, het niet kunnen afstemmen van de zorgvraag op het zorgaanbod, worden genoemd als aspecten van onverantwoorde zorg. 208 209 210 211 212 213 214 215 216

88

IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p69. IGZ 2005 (Risicoprofiel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg & thuiszorg), p3; Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p10-11. Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p10-11. IGZ 2005 (Risicoprofiel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg & thuiszorg), p5. Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p10-11. IGZ 2005 (Risicoprofiel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg & thuiszorg), p11. IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p24. IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p9. IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p24.


Tevens vonden verpleeghuizen het inzetten van personeel van een lager opleidingsniveau dan dat van ziekenverzorgende als kwaliteitsverlies. 217 Daarnaast constateerde de IGZ-V&V in het rapport ‘Zorgen in de Zomer’ dat het begrip verantwoorde zorg niet nader is geoperationaliseerd. Het ene verpleeghuis had andere maatstaven over wat nog verantwoord te noemen is, dan het andere verpleeghuis. 218 In dit rapport werd aanbevolen ‘verantwoorde zorg’ vast te stellen in meetbare termen. De IGZV&V heeft naar aanleiding van deze aanbevelingen in 2001 het initiatief genomen om partijen aan tafel te krijgen om de aanbeveling verder uit te werken. Deze partijen waren de brancheorganisatie ActiZ (voorheen Arcares), de cliëntenorganisatie LOC, de beroepsorganisaties V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, voorheen AVVV), Verenso (vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde en sociaal geriaters, voorheen NVVA) en de directie Verpleging, Verzorging en Ouderen van het ministerie tussen juni en november 2001. Uit vier rondetafelgesprekken met deze partijen kwamen tien indicatoren naar voren die de ondergrens vaststellen in de zorgverlening in verpleegen verzorgingshuizen (de zogenaamde tien alarmbellen). 219 Deze 10 indicatoren signaleren situaties in de zorg, die als onaanvaardbaar worden beschouwd. Het zijn alarmbellen voor “de bodem in de zorg”. 220 In 2001 werd afgesproken dat instellingen de IGZ-V&V zouden informeren als de ondergrens van de zorg in zicht komt of al is bereikt. Echter, nadat de alarmbellen waren vastgesteld ontving de IGZ weinig meldingen, terwijl er in de media signalen waren waaruit bleek dat de zorg onvoldoende was. De IGZ stelde in haar jaarrapport 2003 vast dat de alarmbellen niet werkten. 221 Wel werd in het jaarrapport 2001 vermeld dat instellingen positief waren over de ontwikkeling van de indicatoren. 222 Inspectieformulieren In het IGZ-V&V rapport ‘Gelaagd en Gefaseerd Toezicht’ uit 2004 wordt dan voor het eerst gesproken over GT. In dit document blijkt dat GT een nieuwe, uniforme wijze van algemeen toezicht is. Deze nieuwe wijze van toezicht ging er vanuit dat het mogelijk moet zijn risicovolle instellingen te identificeren door middel van een vragenformulier (het zogenaamde inspectieformulier) gebaseerd op indicatoren (fase 1). Het gaat om instellingen waar mogelijk kwalitatief slechte zorg wordt geboden. Het inspectieformulier geeft een indicatie aan waar zich mogelijk risico’s op onverantwoorde zorg bevinden. 223 Onder een risico op onverantwoorde zorg wordt verstaan: de kans en de mate waarin een ongewenste verandering in de gezondheidstoestand en de kwaliteit van leven van de cliënten kan optreden die niet kan worden toegeschreven aan onderliggende ziektes of 217 218 219 220 221 222 223

IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p11. IGZ 2000 (Jaarrapportage IGZ 2000), p11. IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p59; Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p12. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorgen in de zomer: Inventarisatie van de personeelsproblematiek in verpleeghuizen gedurende de zomermaanden 2000. Den Haag: IGZ 2000, p21. IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p56. IGZ 2002 (Jaarrapport 2001), p59. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p9.


89

aandoeningen. 224 Wij constateren dat de IGZ-V&V in 2004 voor het eerst risico’s ging signaleren op basis van inspectieformulieren (box 4.1). Box 4.1

Inspectieformulieren

Het inspectieformulier voor de verpleegen verzorgingshuizen is ontwikkeld om risicovolle zorgaanbieders te identificeren gebaseerd op indicatoren. 225 Inspectieformulieren zijn vragenlijsten waarop een aantal vragen staan waarop een instelling met ja of nee moet beantwoorden. De vragen bestaan uit normen die weer gebaseerd zijn op veldnormen en beroepsstandaarden, 226 bijvoorbeeld: Wordt gebruik gemaakt van drie- of meerpersoonskamers? 227 In 2004 zijn de normen gesteld in een 41-tal vragen. 228 Het inspectieformulier moest een indicatie geven waar (dus bij welke instellingen) mogelijk risico’s op kwalitatief slechte zorg (onverantwoorde zorg) bevinden. 229

Op basis van de uitkomsten van fase 1 kan de IGZ-V&V vervolgens in een tweede fase gericht inspectiebezoeken uitvoeren bij instellingen waar zich omstandigheden voordoen die een indicatie geven voor een verhoogd risico op zorg van onvoldoende kwaliteit. Op basis van de bevindingen van de IGZ-V&V moet het management van de instelling zonodig gericht zaken verbeteren. Wanneer op grond van de uitkomsten uit fase 2 de zorg onvoldoende blijft, maakt het preventieve toezicht van fase 1 en 2 plaats voor repressief toezicht (fase 3). In deze fase verscherpt de IGZ-V&V haar toezicht om gesignaleerde risico’s te verminderen. 230 In 2003 is deze werkwijze getest in een pilotstudie. In de periode oktober tot en met december zijn vijf inspectieformulieren (voor de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorg, GGZ en voor bedrijven met medische hulpmiddelen) geplaatst op website van de IGZ-V&V. Per inspectieformulier is een pilot gehouden onder instellingen (of bedrijven). Het doel van de pilotstudie was onderzoeken of het inspectieformulier technisch functioneerde en of het geaccepteerd werd door het veld.

Omdat de resultaten van de pilotstudie positief waren, is de werkwijze (G)GT voor het eerst toegepast in de sector V&V in 2004. In 2004 werd aan ruim 1800 verpleegen verzorgingshuizen gevraagd naar de gegevens uit 2003. 231 In 2005 werd het inspectieformulier voor de tweede keer aan verpleegen 224 225 226 227 228 229 230 231

90

IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p9. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p10. IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p188. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p14. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p43. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p10; IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p188. IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p9; Brink-Muinen van den & Wagner 2004, p9. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p68; IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p10.


verzorgingshuizen toegestuurd (over de gegevens uit 2004) 232 en begin 2006 ontvingen alle instellingen evenals voorgaande twee jaren een inspectieformulier van de IGZ-V&V (over de gegevens uit 2005). 233 De IGZ-V&V beschrijft in haar jaarbericht uit 2006 dat deze wijze van toezicht houden voor haar een schat aan informatie oplevert, die inzicht verschaft in de kwaliteit van zorg. Daarnaast heeft de publieke aandacht en de intensivering van het toezicht volgens de IGZ-V&V geleid tot algemene kwaliteitsverbeteringen. 234 Overgangsjaar 2006: van inspectieformulieren naar Kwaliteitskader In het jaar 2004 was er veel aandacht van de media omtrent de sector V&V. In september verscheen het IGZ-V&V rapport ‘verpleeghuizen leveren minimale zorg niet’, waaruit naar voren kwam dat circa 80 procent van de verpleegen verzorgingshuizen de in 2000 afgesproken ondergrens (de alarmbellen) niet haalden. 235 De conclusie van het rapport was dat de meerderheid van de instellingen de zorg op één of meer onderdelen niet kon garanderen. 236 In dezelfde periode waren er ook de pyjamadagen 237 en de berichtgeving in de media van over wantoestanden in de verpleegen verzorgingshuizen. Deze ontwikkelingen maakten duidelijk dat er een duidelijke meetlat moest komen voor kwaliteit van zorg. De IGZ-V&V constateerde dat er niet één perspectief was over wat verantwoorde zorg is, maar er bestonden meerdere perspectieven die verenigbaar bleken te zijn. De gebeurtenissen rond 2004 waren aanleiding om vanuit de IGZ-V&V het veld aan te sporen om met gezamenlijke normen te komen voor Verantwoorde zorg. 238 In maart 2005 werd daarom de Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 239 ingesteld. Deze stuurgroep moest komen met normen voor Verantwoorde zorg. De IGZ heeft actief geparticipeerd in de stuurgroep verantwoorde zorg, met name door het vervullen van de voorzittersrol in deze stuurgroep. In juni 2005 verscheen het visiedocument ‘Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg’ van deze stuurgroep. 240 Het opstellen van het visiedocument leidde tot een gedeeld beeld (visie) van de stuurgroepleden over wat verantwoorde zorg 241 in de verpleeghuis- en verzorgingshuiszorg inhoudt. In de visiedocumenten wordt beschreven dat geleverde zorg moet voldoen aan veldnormen en gewaarborgd moet zijn door een kwaliteitssysteem. Daarmee kan informatie over kwaliteit systematisch wordt gemonitord en daar waar 232 233 234 235 236 237 238 239

240 241

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsverbetering mogelijk door actief gebruik indicatoren: Resultaten inspectieformulier 2005 verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg. Den Haag: IGZ 2006, p7. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p70. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p125. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p12. IGZ 2004 (Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet), p13. Pyjamadagen: wegens personeeltekorten werden cliënten niet aangekleed. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p12. In de Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg VV&T werken de volgende organisaties samen: organisatie van zorgondernemers (ActiZ), Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), LOC, Zeggenschap in Zorg, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (Verenso), Landelijke Beroepsvereniging Verzorging (Sting), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p15. Verantwoorde zorg zoals is vastgesteld door de Stuurgroep: Verantwoorde zorg is zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig, veilig en patiëntgericht verleend wordt en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt.


91

nodig is, kan de zorg worden bijgestuurd (kwaliteitverbetering). 242 Daarnaast beschrijven de visiedocumenten dat het van groot belang is dat er getoetst wordt of zorgorganisaties aan de norm voor Verantwoorde zorg voldoen. Daarvoor is een toetsingskader nodig. Dit toetsingskader is in november 2005 ontwikkeld in de vorm van het ‘Toetsingskader voor Verantwoorde zorg’. Het Toetsingskader bevat indicatoren die een operationalisering zijn van wat in de visiedocumenten omschreven is als ‘verantwoorde zorg’. 243 In een evaluatie van de inspectieformulieren schrijft de IGZ-V&V dat met het Toetsingskader voor Verantwoorde zorg, een nieuw instrumentarium is ontwikkeld om inzicht te verschaffen in de kwaliteit van zorg. Dit nieuwe instrumentarium bestaat uit een zorginhoudelijk deel en een cliëntenraadpleging, de CQ-index. 244 In een pilotstudie in de zomer van 2006 is het nieuwe instrumentarium onder 120 instellingen uitgetest. Uit deze pilotstudie werd geconcludeerd dat het instrumentarium bruikbare kwaliteitsinformatie oplevert voor diverse doeleinden. De gegevens kunnen door verschillende veldpartijen gebruikt worden voor transparantie, kwaliteitsverbetering, toezicht en zorginkoop. 245 Het hele proces van visieontwikkeling, naar het opstellen van een toetsingskader met indicatoren, en vervolgens het toetsen hiervan in een pilotstudie, is uiteindelijk een definitief toetsingskader tot stand gekomen: het Kwaliteitskader Verantwoorde zorg Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Vanaf mei 2007 wordt het Kwaliteitskader sectorbreed gehanteerd (box 4.2). 246 Box 4.2

Kwaliteitskader Verantwoorde zorg Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T)

Het Kwaliteitskader is een handboek met meetbare indicatoren die gecombineerd een set vormen waarmee de kwaliteit van de geleverde zorg kan worden gemeten. 247 Het kwaliteitskader bevat twee soorten indicatoren: (1) zorginhoudelijke indicatoren en (2) cliëntgebonden indicatoren. (1) Zorginhoudelijke indicatoren worden door de instelling zelf, deels op cliëntniveau en deels op organisatieniveau gemeten. De zorgverlener doet dit aan de hand van vastgestelde registratievragen. Zo verzamelt de zorgverlener per cliënt een aantal gegevens over zorginhoudelijke onderwerpen zoals decubitus, valincidenten en incontinentie. Een voorbeeld van een zorginhoudelijke indicator: “Percentage cliënten dat de afgelopen 30 dagen te maken had met een valincident” en “percentage cliënten met decubitus graad 2 t/m 4 die in de organisatorische eenheid (V&V) / tijdens de zorgperiode thuis (ZT) is ontstaan” (2) cliëntgebonden indicatoren worden eens per twee jaar gemeten. Cliënten of hun vertegenwoordigers worden gevraagd naar hun ervaringen met de zorgverlening door middel van een vragenlijst. Deze onafhankelijke cliëntenraadpleging (CQ-index) moet worden uitgevoerd door een geaccrediteerd meetbureau. 248 De ervaringen van patiënten zijn feitelijk outcome-indicatoren (geven inzicht in de resultaten van zorg). Een voorbeeld van een cliëntgebonden indicator: “De mate waarin cliënten of vertegenwoordigers een goede lichamelijke verzorging ervaren” of “de mate waarin cliënten of vertegenwoordigers een goede

242 243 244 245 246 247 248

92

ActiZ, V&VN, LOC, NVVA, Sting, IGZ, VWS, & ZN. Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Utrecht: 2007, p5. ActiZ et al. 2007, p5. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Drie jaar inspectieformulier: een verzameling van kwaliteitsinformatie. Den Haag: IGZ 2006, p3. ActiZ et al. 2007, p5. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p17-18. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p12. http://www.zorgvoorbeter.nl; ActiZ et al. 2007, p21.


bejegening ervaren”. Het kwaliteitskader is een groeimodel dat gaandeweg geperfectioneerd wordt op basis van opgedane ervaringen. 249 Bij de ontwikkeling van de zorginhoudelijke indicatoren is de stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg betrokken 250. Invulling Het Kwaliteitskader is een instrument waarmee instellingen intern verantwoording kunnen afleggen aan hun Raad van Toezicht en aan de cliëntenraad. De uit het kader voortkomende informatie geeft immers weer welke zorgkwaliteit de instellingen leveren. Die informatie kan vervolgens worden gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. Met het Kwaliteitskader leggen zorgorganisaties ook extern (publiekelijke) verantwoording af. Dat gebeurt jaarlijks met het op te leveren Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Daartoe zijn zorgorganisaties wettelijk verplicht. 251 Deze externe verantwoording kan ook worden gebruikt als informatie voor consument (transparantie en vergelijking: zodat de consument zorgaanbieders kan selecteren), IGZ-V&V (indicatoren maken mogelijke gezondheidsrisico’s in de zorg zichtbaar) en andere derde partijen (zoals zorgverzekeraars voor zorginkoop en beleidsmakers voor het realiseren van beleidsdoelstellingen). 252 Transparantie wordt gezien als een onmisbare voorwaarde voor kwaliteitsverbetering. Enkel op basis van betrouwbare informatie over de kwaliteit van zorg kunnen instellingen beoordelen hoe zij het doen en kunnen derden tot een oordeel over de instellingen komen. Voor kwaliteitsmeting moeten instellingen zelf actiepunten formuleren en soms zijn hiervoor externe prikkels nodig, bijvoorbeeld door landelijke vergelijkingen of benchmarkonderzoek. De kracht van verantwoorde zorg ligt met andere woorden in het samenvloeien van eisen die een instelling aan zichzelf stelt en in de verwachtingen die externe partijen hebben ten aanzien van de instelling. 253 Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Om de administratieve last van instellingen niet te verhogen, maar eerder te verminderen, heeft de IGZ-V&V nauw samengewerkt met de stuurgroep Maatschappelijke verantwoording jaardocument. 254 Het ministerie van VWS heeft vervolgens het document maatschappelijke verantwoording ontwikkeld. Het doel van het document was om de grote hoeveelheid aan gevraagde informatie die elk jaar op een instelling afkomt te verminderen en samenvoegen in één geheel, wat zal resulteren in een lastenvermindering voor de zorgaanbieders. In 2006 hebben instellingen zich, op basis van vrijwilligheid, in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording openbaar verantwoording afgelegd over de kwaliteit van zorg. Vanaf 2007 is deze verantwoording wettelijk voorgeschreven. 255

De IGZ-V&V is na 2006 gestopt met het hanteren van de inspectieformulieren en gebruikt voor haar toezicht sinds 2007 het Kwaliteitskader. Uit de documentenanalyse kwam niet helder naar voren waarom in 2006 gestopt werd met inspectieformulieren. In een interview met een medewerker van de IGZ-V&V komt echter wel naar voren dat er weinig eenduidigheid was over hoe de gegevens van het inspectieformulier gemeten moesten worden. Het inspectieformulier was bovendien gebaseerd op kwaliteitsdenken en 249

in

250 251 252

253 254 255

Zichtbare Zorg. Factsheet stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T: Transparantie in kwaliteit van zorg verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg (VV&T). Datum onbekend. ActiZ et al. 2007. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p13. Berg, M. & Groenewoud, A.S. Evaluatie Normen voor Verantwoorde Zorg VV&T. Evaluatie van de pilot Normen voor Verantwoorde Zorg in de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Breukelen: Plexus Medical Group 2007, p27 29. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg 2008, p3. IGZ 2003 (Werkplan 2004), p21; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuiszorg: kwaliteitsslag is gaande. Resultaat van geïntensiveerd toezicht 2005-2006. Den Haag: IGZ 2006, p25. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2006. Voortbouwen op stevig fundament aan veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Den Haag: IGZ 2005, p9.


93

kwaliteitssystemen. Het kwaliteitskader gaan veel meer uit van uitkomsten. Daarnaast was het inspectieformulier vrij lang. De hoofdinspecteur merkt daarnaast op dat het veld de werklast (het leveren van gegevens) groot vond. De IGZ-V&V verwacht bovendien, zo staat beschreven in het jaarbericht 2006, dat het kwaliteitskader beter inzicht zal verschaffen in waar zich risico’s bevinden op onverantwoorde zorg. 256 Tot slot wilde de IGZ-V&V geen dubbele vragenlijsten aan instellingen sturen, omdat dit mogelijk afbreuk zou doen aan het draagvlak voor het kwaliteitskader. De IGZ-V&V wilde daarom de inspectieformulieren zo snel mogelijk afschaffen. Het kwaliteitskader diende volgens de programmaleiding twee doelen, een instrumenteel en een strategisch doel. Het instrumentele doel achter het kwaliteitskader was het bevorderen van de kwaliteit van leven van cliënten in instellingen. Binnen de care staat het begrip ‘kwaliteit van leven’ centraal. De focus van het kwaliteitskader ligt daarom op de kwaliteit van leven. Het strategische doel achter het kwaliteitskader was de sector V&V redden van de negatieve publiciteit. Na het rapport ‘Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet’ van september 2004, de pyjamadagen in dezelfde periode en de berichtgeving in de media van januari 2005 over wantoestanden in de verpleeghuizen moest er volgens de IGZ-V&V een duidelijke meetlat komen voor kwaliteit van zorg. Invulling Gefaseerd Toezicht sinds 2007 Uit de interviews wordt duidelijk hoe sinds 2007, Gefaseerd Toezicht wordt uitgevoerd. Fase 1 In 2007 werden de gegevens van het kwaliteitskader (de indicatoren) 257 opgevraagd en verzameld. De gegevens die vervolgens bij de IGZ-V&V binnenkomen zijn al geschoond. Dit is uitbesteed aan een externe organisatie. Dit betekent dat er niet wordt gekeken naar de ruwe data. In 2008 werden de gegevens geanalyseerd en geïnterpreteerd door middel van het toekennen van signalen (risico’s). Dit gaat als volgt: met de gegevens uit het kwaliteitskader beoordeelt de IGZ-V&V op basis van relatieve normen een instelling. Relatief betekent in dit geval hoe een instelling scoort ten opzicht van andere instellingen. Vervolgens wordt dan een selectie gemaakt van welke instellingen worden bezocht in het kader van GT en welke niet. Zo ontstaat een risicosignalering die uiteindelijk resulteert in een signaleringslijst. Fase 2 In 2008 besloot de IGZ-V&V de meest risicovolle 100 instellingen en de best scorende (20 instellingen) instellingen bezoeken, welke op de signaleringslijst stonden. Aanvullend is aan inspecteurs gevraagd of de IGZ-V&V de juiste risicovolle en best scorende instellingen had geselecteerd. De inspecteurs kregen de kans om wijzigingen in de lijst aan te brengen en om huizen toe te voegen waarvan inspecteurs vermoedden dat zij een 256 257

94

IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p125. De zorginhoudelijke indicatoren worden elk jaar gemeten. De zorginhoudelijke gegevens kunnen op verschillende manieren geregistreerd worden. Via meetbureaus en registratiesystemen komen de gegevens landelijk samen in een technische database. Hier worden de gegevens gecorrigeerd en omgezet in scores. Deze worden teruggekoppeld aan de OE (de instelling) in de vorm van een rapportage, bedoeld voor interne verbeteringen voor verantwoording in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording (ActiZ et al. 2007, p21)


risico vormden. Dit leidde uiteindelijk tot een bezoeksprioriteringslijst van 159 instellingen, die de IGZ-V&V in 2009 wilden bezoeken. Uiteindelijk heeft de IGZ-V&V zijn originele planning van 120 bezoeken gehaald in 2009. Uit een interview met de hoofdinspecteur wordt verteld dat 120 instellingen zijn bezocht, omdat de IGZ-V&V niet meer menskracht heeft. Onder de 120 instellingen die bezocht werden in 2009, zaten niet alle 100 hoogrisicohuizen. Reden hiervan is dat als een instelling in het kader van Thematisch Toezicht wordt bezocht, dat huis niet nog een keer in het kader van GT mag worden bezocht (voorkomen dubbele inspectielast). Daarnaast bestaan sommige instellingen uit concerns met meerdere huizen. Wanneer er drie huizen van één concern op de lijst stonden, werden niet alle drie de huizen bezocht. De IGZ-V&V gaat er vanuit dat wanneer één huis van een concern slecht scoort, alle huizen van dat concern slecht scoren. Ze staan immers onder hetzelfde bestuur. Als er dus drie huizen van één concern op de lijst stonden, werd er één van bezocht. Verscherpt toezicht De IGZ-V&V stelt verscherpt toezicht in als de IGZ-V&V gegronde vermoedens heeft dat er ernstige risico’s zijn voor de kwaliteit van zorg. Daarnaast moet er onvoldoende vertrouwen zijn van de IGZ-V&V dat op korte termijn verbetering zal optreden. Verscherpt toezicht houdt in dat er vaker een (onaangekondigd) bezoek zal plaatsvinden, worden er strakkere termijnen gehanteerd voor de uitvoering van het plan ter verbetering en frequent overleg met Raad van Bestuur over de resultaten van het plan van aanpak. De Raad van Toezicht van de instelling, de staatsecretaris en beleidsafdeling van het ministerie van VWS en de zorgverzekeraar worden over het instellen van verscherpt toezicht geïnformeerd. 258 Verscherpt toezicht hoort bij de tweede fase van GT. Verscherpt toezicht gaat vaak vooraf aan handhavingmaatregelen (fase 3), zoals het opleggen van een bevel of het adviseren aan de minister een aanwijzing te geven. 259 Het gevolg van verscherpt toezicht is voor instellingen groot. Ze krijgen naast de druk van de IGZ ook te maken met druk uit hun directe omgeving (de cliëntenraad en de lokale media). Dit leidt er toe, zo constateerde de IGZ-V&V in 2005, dat instelling binnen korte tijd gingen voldoen aan de opgelegde maatregelen van de IGZ. De IGZ-V&V is van mening dat verscherpt toezicht een direct effect heeft op de kwaliteit van zorg. 260 Fase 3 Een medewerker van de IGZ-V&V geeft aan dat in de sector V&V geen aandacht is besteed aan de derde fase. In de Leidraad Gefaseerd Toezicht 261 staat de derde fase beschreven, maar binnen de sector is dit nog niet toegepast. De hoofdinspecteur vertelt dat er op basis van GT één zeer kleine thuiszorginstelling is gesloten. Hieruit kunnen wij concluderen dat de toepassing van de derde fase nog maar nauwelijks is ontwikkeld.

258

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuiszorg op de goede weg IGZ. Den Haag: IGZ 2008, p13. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p16-17. 260 IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p16-17. 261 IGZ 2008 (Leidraad gefaseerd toezicht). 259


95

Box 4.3

4.5

Ontwikkeling Gefaseerd Toezicht

1999

Signalen veld over rantsoenering zorg in de zomerperiode

2000

Rapport ‘Zorgen in de Zomer’ over personeelsproblematiek in de zomerperiode; De IGZ-V&V wil toetsbare criteria gaan opstellen om de ondergrens van zorg vast te stellen (normen voor Verantwoorde zorg).

2001

Vier ronde tafelconferenties met gehele veld; Indicatoren ontwikkelen (de tien alarmbellen).

2003

Media aandacht (onder andere pyjamadagen).

2004

Eerste inspectieformulier (over gegevens 2003) op Internet geplaatst; IGZ-V&V rapport ‘Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet’.

2005

Tweede inspectieformulier (over gegevens 2004) op Internet geplaatst; Start Stuurgroep Normen Verantwoorde zorg (maart); Visie document Normen Verantwoorde zorg gereed (juni); Toetsingskader Normen Verantwoorde zorg met nieuwe instrumenten gereed (november).

2006

Derde inspectieformulier (over gegevens 2005) op Internet geplaatst; Pilotstudie Toetsingskader Normen Verantwoorde zorg.

2007

Kwaliteitskader definitief en sectorbreed gehanteerd; IGZ-V&V maakt voor het eerst gebruik van de informatie uit het kwaliteitskader.

Relatie met andere toezichtsinstrumenten De IGZ-V&V maakt naast GT ook gebruik van andere vormen van toezicht. Deze vormen van toezicht, Thematisch Toezicht en Incidenten Toezicht (of meldingen), zijn al eerder besproken. Deze paragraaf gaat in op de relatie van GT in de sector V&V met andere toezichtsinstrumenten. Meldingen zijn een aanvulling, maar kosten ook veel tijd In het jaarbericht van de IGZ-V&V uit 2005 staat beschreven dat de IGZ-V&V signalen die regelmatig uit meldingen naar voren komen, wil gaan beschouwen als mogelijke indicatoren voor onverantwoorde zorg. Daarmee kregen meldingen een plaats in het GT. 262 Uit een evaluatie van de Plexus Medical Group uit 2007 komt ook naar voren dat de IGZ-V&V het selecteren van risicovolle instellingen (zoals in het GT gebeurt) op basis van meerdere bronnen wil doen. De IGZ-V&V wil naast indicatoren uit het kwaliteitskader, ook meldingen gebruiken. De Plexus Medical Group stelde in haar rapport vast dat Incidenten Toezicht tot dan toe niet werd betrokken bij het GT. 263 Echter op basis van de interviews met de hoofdinspecteur en de programmaleiding van de IGZ-V&V wordt duidelijk dat het gebruik van meldingen niet eenvoudig is. Hoewel de binnengekomen meldingen gebruikt worden bij de bezoeksprioriteringslijst, nemen zij ook veel tijd van de inspecteurs in beslag. Toen GT werd ingevoerd, werd er vanuit gegaan dat de meeste capaciteit van de IGZ-V&V in GT gaan zitten en daarmee samenhangend in het meer waarschuwende deel (het preventieve deel). We horen uit interviews dat in de praktijk dit niet gebeurt. In de interviews wordt aangegeven dat de uren van GT vooral gaan zitten in meldingen en Thematisch Toezicht. Hierdoor wordt GT de sluitpost. 262 263

96

IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p27. Berg & Groenewoud 2007, p27-29.


Tevens wordt in dezelfde interviews aangegeven dat wellicht niet veel samenhang mogelijk is. Wanneer de IGZ-V&V een melding ontvangt waaruit blijkt dat er sprak is van een structureel probleem, dan worden altijd bij de behandeling van deze melding ook de uitkomsten van fase 1 van het GT bekeken. Het komt voor dat instellingen met (veel) meldingen niet in de risicovolle groep zaten van GT, maar juist in de middengroep (wordt verder toegelicht in paragraaf over de effecten). Rol van de inspecteur Uit de interviews blijkt dat inspecteurs ook niet bij alle risico-huizen langsgaan. Hoewel de inspecteurs wel een (groot) aantal risico-huizen, die voortkomen uit GT, hebben bezocht, hebben de inspecteurs ook andere huizen bezocht. Reden hiertoe was dat inspecteurs vanuit hun eigen kennis en ervaring huizen bezochten. Geen dubbele inspectielast: GT en TT niet in hetzelfde jaar Uit de interviews met de hoofdinspecteur en de programmaleiding komt naar voren dat de sector V&V te maken heeft met de regel dat instellingen nooit een dubbele inspectielast mogen hebben (een instelling heeft Thematisch inspectiebezoek gehad, dan mag er geen Gefaseerd Toezicht bezoek plaatsvinden). Bij Thematisch Toezicht wordt een diepteonderzoek gedaan naar één aspect van zorg (bijvoorbeeld medicatieveiligheid). Mogelijke risico’s op onverantwoorde zorg op andere aspecten van zorg kunnen daardoor onzichtbaar blijven, terwijl die mogelijk wel zichtbaar waren geworden na het uitvragen van gegevens en een bezoek in het kader van GT. GT kijkt immers niet naar één aspect, maar bekijkt de kwaliteit van zorg van verschillende thema’s. De redenen voor deze werkwijze worden in een interview met een medewerker van de IGZ-V&V toegelicht. In het interview wordt gesteld dat de IGZ-V&V wil vermijden dat metingen van verschillende toezichtsinstrumenten elkaar kunnen beïnvloeden. Daarnaast wil de IGZ-V&V instellingen, wanneer zij toezicht krijgen van verschillende instrumenten, niet teveel belasten. Het Thematisch Toezicht heeft in 2009 voorrang gekregen op GT. Dat heeft tot gevolgd dat het risicogestuurde model van GT in de praktijk wordt ingehaald door een andere vorm van toezicht houden.

4.6

Resultaten van het beleid In deze paragraaf wordt beschreven welke concrete ervaringen er zijn opgedaan met GT in de praktijk, in de sector V&V, en welke resultaten het beleid uiteindelijk heeft opgeleverd.

4.6.1

Wat gaat er goed? Zowel de veldpartijen, als de IGZ-V&V, vinden dat het model GT in theorie een bruikbaar instrument is. In de praktijk heeft GT eraan bijgedragen dat het toezicht meer verantwoord is. Tevens is er veel draagvlak van het veld voor het gebruik van GT door de IGZ-V&V.


97

Verantwoord De veldpartijen geven aan dat het toezicht van de IGZ-V&V met behulp van het GT objectiever is geworden. Het toezicht is volgens hen eenduidiger geworden. Een veldpartij geeft bijvoorbeeld aan dat voordat GT werd ingevoerd, er in meerdere mate op basis van subjectieve criteria werd geïnspecteerd. Uit de interviews met alle veldpartijen kwam naar voren dat de inspecteurs voor de invoering van GT minder op landelijk vastgestelde criteria inspecteerden. Met GT is er meer uniformiteit: de IGZ-V&V lijkt meer verantwoording over haar toezicht houden te geven. Met GT is het voor instellingen vaker helder hoe en waarop getoetst wordt. Instellingen weten daardoor wat zij kunnen verwachten van de IGZ-V&V. Draagvlak veld Tevens kunnen wij uit de interviews opmaken dat in de sector V&V de koepel- en beroepsorganisaties de drijfkrachten zijn achter het ontstaan van het kwaliteitskader verantwoorde zorg dat de basis vormt van GT. Daarmee heeft het GT veel draagvlak van het veld in de sector V&V. De IGZ-V&V is van mening dat er meer steun is voor de indicatoren wanneer deze gesteund worden door het veld, dan wanneer de indicatoren van de IGZ-V&V zelf zouden zijn. Ook het veld ondersteunt GT. Zij vinden dat het toezicht een prettige structuur heeft. Een veldpartij bevestigt dat zij het toezicht eenduidiger vindt en de IGZ-V&V is professioneler geworden (de inspecteur heeft bijvoorbeeld meer inhoudelijke kennis). Daarnaast vinden zij het prettig dat met het kwaliteitskader op uitkomsten gestuurd kan worden (intern te monitoren). De veldpartij stelt dat dit voor instellingen zelf meer oplevert, dan wanneer enkel op protocollen en regels gestuurd wordt. Met GT is er een omschrijving van kwalitatief goede zorg, waardoor het meten van de kwaliteit van zorg eenvoudiger wordt. GT zorgt daarmee voor een prikkel, volgens de valpartijen, die stimuleert om kwaliteit goede zorg te leveren. Daarmee heeft de IGZ-V&V met GT ook een rol als verbeteraar op zich genomen. Met GT kan de IGZ-V&V instellingen aansporen hun kwaliteit van zorg te verbeteren. Professionalisering van de inspecteur Tot slot komt in de interviews naar voren dat de IGZ-V&V streeft naar uniformheid in het ‘inspecteren’ door inspecteurs. De IGZ-V&V organiseert in dat kader speciale scholingsdagen voor inspecteurs, die zich richten op de tweede fase van GT. Tijdens deze dagen komen vragen aan de orde als ‘hoe maak je als inspecteur gebruik van de signaleringslijst?’ en ‘hoe kom je als inspecteur tot een uniform oordeel?’. Ook is er een tweede fase instrument waarin uitvoerig staat beschreven wanneer een inspecteur een oordeel velt. Er zijn echter wel wat aandachtspunten. De IGZ-V&V vermeldt in de interviews dat het oordeel van een inspecteur altijd context afhankelijk is. De IGZ-V&V constateert dan ook dat inspecteurs verschillende werkwijzen hanteren. Om dit wat concreter te maken geven wij een voorbeeld die een veldpartij in een interview gaf. Sommige inspecteurs hebben de nieuwe rol (voorkomen dat er problemen ontstaan en helpen verberen) beter opgepakt dan anderen inspecteurs, stelt de veldpartij. Hieruit concludeert de veldpartij dat de ene inspecteur er veel beter in slaagt om een instelling tot verbetering te brengen dan de andere inspecteur.

98


Samengevat Uit de interviews komt het beeld naar voren dat zowel de veldpartijen, als de IGZ-V&V, het model GT in theorie een bruikbaar instrument vinden. Zij vinden GT, gezien de beperkte menskracht van de IGZ-V&V en de omvang van het aantal objecten, in theorie een goede methode om een risico selectie te maken. GT heeft volgens de IGZ-V&V in de sector V&V een instrument opgeleverd om prioriteiten te kunnen stellen bij een groot aantal instellingen en een klein aantal inspecteurs. Met GT heeft de IGZ-V&V een instrument in handen waar zij met gegronde redenen (mits uiteraard weer gewerkt wordt met betrouwbare en valide data) hoog en laag risico instellingen kunnen selecteren. Vooralsnog zien wij echter dat in de praktijk het instrument niet altijd even toepasbaar is. Hier liggen een aantal factoren ten grondslag, welke worden besproken in de volgende paragraaf 4.6.2

Wat gaat er nog niet goed of is nog onduidelijk? Risicoselectie Voor de effectiviteit van GT is een ‘goede’ risicoselectie essentieel. Dit was immers ook een belangrijke randvoorwaarde voor GT. Uit de interviews met enkele veldpartijen en de IGZ-V&V komt echter naar voren dat de risicoselectie op basis van het kwaliteitskader vooralsnog niet goed lijkt te werken. Uit onderzoek van de IGZ-V&V blijkt dat er geen samenhang is tussen de score van een huis op de overall risicoscores en de beoordeling van de kwaliteit door de IGZ ter plekke. Dit betekent dat op basis van risico’s die de IGZV&V selecteert, geen goede risicoselectie gemaakt kan worden. Uit een gesprek met de IGZ-V&V komt naar voren dat er ernstig getwijfeld wordt aan de voorspellende waarde van de indicatoren. Medewerkers van de IGZ-V&V constateren ook in de praktijk dat de juiste risicovolle instellingen niet worden geselecteerd. Inspecteurs hebben instellingen bezocht, die achteraf niet altijd risicovol bleken te zijn. De oorzaak hiervan ligt volgens de IGZ-V&V in de indicatoren. Zij geven volgens hen niet goed aan wat er feitelijk in een instelling gebeurt. De risicovolle instellingen worden daardoor niet achterhaald. Dat de indicatoren nog niet de juiste instellingen selecteert heeft volgens de IGZ-V&V een aantal redenen: (1) de relatieve normering lijkt niet voor een optimale risicoselectie te zorgen, (2) er is nog veel onduidelijkheid over de invulling van de indicatoren en (3) er worden vraagtekens gezet bij de validiteit en de betrouwbaarheid bij het meten van indicatoren 1. In de sector V&V wordt gewerkt met relatieve normen. Dit zijn normen waarbij de score van een instelling wordt vergeleken met de scores van andere instellingen. Zo ontstaat een beeld van een gemiddelde met daaronder de instellingen die minder goed scoren en daarboven de instellingen die beter presteren. 264 Bij relatieve scores is het lastig om aan te geven waar de grens ligt van verantwoorde zorg. Er wordt immers niet gewerkt met (minimum) normen, waardoor bijvoorbeeld een ondergrens van zorg niet kan worden aangegeven. De scores zijn relatief aan dat van anderen. Door alle gegevens van de verschillende indicatoren bij elkaar op te tellen, wordt het 264

http://www.zorgvoorbeter.nl


99

selecteren van risico’s lastig. Hierdoor kan een instelling met bijvoorbeeld een slechte score op de indicator decubitus (doorliggen) deze slechte score opheffen met bijvoorbeeld een goede score op de indicator valincidenten. Hierdoor blijven mogelijke risico’s onzichtbaar. 2. Daarnaast is er kritiek op de invulling van de vragenlijst. Uit een interview met een medewerker van de IGZ-V&V komt naar voren dat de gegevens niet altijd goed worden ingevuld door instellingen. Dit wordt mede veroorzaakt door een slechte automatisering. De levering van gegevens verloopt via verouderde systemen, wat logistieke problemen geeft. Wij maken hieruit op dat er dan mogelijk fouten in de aanlevering van gegevens kunnen zijn. Doordat gegevens in eerste instantie al niet goed worden aangeleverd, lijkt een goede risicoselectie niet mogelijk. 3. Tot slot lijken de indicatoren niet altijd even valide en betrouwbaar. Indicatoren uit het kwaliteitskader zijn namelijk niet allemaal bruikbaar voor risicosignalering. In het interview met een medewerker van de IGZ-V&V wordt vermeld dat de indicatoren niet dekkend zijn voor alle mogelijke risico’s in de zorg. De IGZ-V&V verwacht dat het ook niet mogelijk is alle risico’s af te dekken. Er zullen waarschijnlijk altijd risico´s ongedekt blijven. Afwijken van de signaleringslijsten Dat de risicoselectie niet optimaal is wordt gesterkt doordat de IGZ-V&V, de signaleringslijst niet altijd volgt. De IGZ-V&V bezoekt namelijk niet alle hoog-risico instellingen die op de signaleringslijst staan. Zoals al eerder is gezegd, mogen inspecteurs gemotiveerd afwijken van de signaleringslijst (instellingen schrappen of toevoegen aan de lijst). Er zijn verschillende redenen waarom inspecteurs mogen afwijken. Bijvoorbeeld wanneer er van één stichting of concern, vijf instellingen (in dit geval huizen) op de lijst staan, hoeft de inspecteur niet alle vijf de instellingen te bezoeken. Hij mag er volgens de IGZ-V&V dan vanuit gaan dat hij bij alle vijf instellingen hetzelfde zal aantreffen. Of omdat een instelling in het kader van de Wet Bopz (Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) een bezoek krijgt, wordt er geen GT bezoek gedaan. Op grond van deze ontwikkeling, die de IGZ-V&V oorspronkelijk niet had voorzien, kan worden gesteld dat in de tweede fase van GT allerlei ontsnappingsmogelijkheden zijn om een geselecteerde instelling toch niet te bezoeken. Met deze ontsnappingsmogelijkheden lijkt de IGZ-V&V de risicoselectie te ondergraven. De IGZ-V&V geeft in een interview aan dat het veld nog een paar jaar nodig heeft om indicatoren te ontwikkeling die zo sterk zijn, dat zij de juiste risicovolle instellingen kunnen selecteren. Draagvlak onder inspecteurs Dat risicovolle instellingen vooralsnog niet worden geselecteerd op basis van GT, heeft tot gevolg dat inspecteurs (in het kader van GT) niet altijd de instellingen bezoeken waarvan zij zelf vinden dat zij een hoog risico vormen. Het niet overeenkomen van de risicoselectie door GT en door de inspecteurs zelf, doet afbreuk aan het draagvlak voor GT onder inspecteurs. Uit de interviews blijkt dat inspecteurs het model in theorie omarmen - op basis van risico’s een selectie maken welke instellingen bezocht gaan worden en de risico’s gebruiken als input voor het tweede fase gesprek - maar de draagkracht onder inspecteurs met betrekking tot de uitwerking van het model in de

100


praktijk lijkt niet altijd aanwezig te zijn. Een geïnterviewde van de IGZ-V&V constateert een tweedeling onder inspecteurs. De ene groep inspecteurs haalt uit de signaleringslijsten (waarin de risico’s zijn vermeld) de gespreksonderwerpen voor het tweede fase gesprek. Zij zien dit als een voordeel. Een andere groep inspecteurs heeft de signaleringslijst geen toegevoegde waarde. Zij vinden de huidige lijst ingewikkeld, waardoor zij niet kunnen uitleggen hoe zij aan de getallen in de lijsten komen. Dit kan komen doordat de data uit de lijsten bewerkt zijn met behulp van een casemix correctie. Dit heeft waarschijnlijk tot gevolg dat instellingen hun eigen data niet meer herkennen. Vervolgens kan de inspecteur het lastig vinden om aan de instelling uit te leggen hoe zij de data moeten interpreteren. Daarnaast wordt in een interview met een medewerker van de IGZ-V&V gesteld dat er inspecteurs zijn die vinden dat door het GT hun autonomie afbrokkelt. Deze groep inspecteurs vindt dat een instelling periodiek bezocht moet worden, terwijl GT juist inhoud dat niet alle instellingen worden bezocht (enkel de instellingen die en hoog risico vormen). Tot slot hebben inspecteurs zelf een vermoeden (op basis van ervaring) welke instellingen wel en welke geen risico vormen. Deze conclusie komt, zoals eerder is aangegeven, niet altijd overeen met de risicoselectie uit GT. Dat er niet altijd een relatie lijkt te bestaan tussen de risicoselectie uit GT en de conclusies van inspecteurs, vinden inspecteurs lastig. Volgens een medewerker van de IGZ ervaren inspecteurs het als vervelend om juist niet bij instellingen langs te gaan, waarvan de inspecteurs het gevoel hebben dat zij een risico kunnen vormen. In 2009 constateerde de IGZ-V&V ook al dat op de bezoeksprioriteringslijst van bezochte instellingen, een aantal instellingen bezocht waren die niet uit de risicoselectie naar voren kwamen. Reden hiervoor lijkt te zijn dat inspecteurs toch nog zelf (in)schatten wanneer een bezoek noodzakelijk is en zich niet per definitie aan de risicoselectie houden. De IGZ-V&V merkt dit probleem zelf ook op. Zij heeft daarom zelf een onderzoek gedaan naar het niet overeenkomen van de risicoselectie door GT en de conclusie van de inspecteur. Hieruit kwam naar voren dat slecht scorende instellingen niet als slecht gerapporteerd werden door inspecteurs. De IGZ-V&V impliceert in een interview dan ook dat de risicoselectie met behulp van het kwaliteitskader geen enkele voorspellende waarde heeft voor wat de inspecteur kan aantreffen in een instelling. Dit vinden sommige inspecteurs verwerpelijk. Kortom: Wij concluderen dat de risicoselectie op basis van het kwaliteitskader verantwoorde zorg vooralsnog niet lijkt te werken. Dit heeft tot gevolg dat de risicovolle instellingen niet bezocht wordt in het kader van GT. Bovendien constateren inspecteurs dat de risicoselectie en de conclusie die zij zelf maken niet altijd overeen komt. Dit doet afbreuk aan het draagvlak onder inspecteurs.


101

4.7

Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Integratie van doelstellingen inkoop, keuze-informatie, extern en intern toezicht In 2004 werd al duidelijk dat de resultaten van de kwaliteitsmeting niet alleen bruikbaar zijn voor de IGZ. De resultaten kunnen ook gebruikt worden door andere partijen zoals patiënten voor keuze-informatie, cliëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Vertegenwoordigers van deze organisaties hadden in 2004 reeds aangegeven dat de meting landelijk- en op instellingsniveau belangrijke informatie bevat om hun taak goed uit te kunnen voeren. 265 Om het voor patiënten mogelijk te maken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars te kiezen, een belangrijk onderdeel van het nieuwe Nederlandse zorgstelsel, hebben zij keuze-informatie nodig. Omdat in 2004 al duidelijk werd dat de resultaten van de kwaliteitsmeting die de IGZ-V&V uitvoerde niet alleen bruikbaar was voor de IGZV&V, maar ook voor andere partijen zoals zorgaanbieders en zorgverzekeraars, heeft de invoering van het nieuwe zorgstelsel er aan bijgedragen dat GT ook informatie verstrekt voor derden. 266. Volgens een veldpartij was de sector V&V één van de eerste sectoren waar de doelstellingen inkoop, keuze-informatie, extern toezicht en intern toezicht werden gecombineerd. Een andere veldpartij geeft ook aan dat er de afgelopen jaren meer samenhang is tussen de informatie die gevraagd wordt. Daarin is het GT volgens de veldpartij een breekijzer geweest. Uit de interviews met de veldpartijen komt echter naar voren dat de combinatie van verschillende doelstellingen in de toekomst mogelijk lastig kan worden. De doelstellingen kunnen immers op gespannen voet met elkaar staan. Wanneer bijvoorbeeld patiëntenorganisaties bepaalde volume gegevens willen (hoe vaak wordt bijvoorbeeld een aspect van zorg uitgevoerd). Artsen echter vinden volume gegevens geen goede maat voor interne verantwoording. Werken met ‘oude’ gegevens Uit de interviews komt ook naar voren dat GT te maken heeft met een tijdseffect. In 2010 wordt bijvoorbeeld gewerkt met gegevens uit 2008. De gegevens waarmee inspecteurs bij instelling langsgaan zijn dus eigenlijk ‘te oud’. De sector V&V is dynamisch: de instelling (wisselingen in bijvoorbeeld het bestuur) en de cliëntenpopulatie veranderen snel (wisseling van bewoners). Wanneer een inspecteur met de ‘oude’ gegevens bij een instelling komt, kan er al veel veranderd zijn. De gegevens zeggen dan iets over de situatie die voorbij is. Daarnaast kunnen instellingen die bezocht worden zich niet meer in de gegevens herkennen, omdat zij inmiddels bepaalde aspecten van zorg die in eerste instantie een risico vormden in de tussentijd al verbeterd hebben. Het tweede fase gesprek lijkt dan zijn nut te verliezen.

265

IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p11. 266 IGZ 2005 (Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen), p11.

102


Een verklaring voor het lange tijdspad lijkt de trage aan- en doorlevering van de data te zijn. In een interview met een medewerker van de IGZ-V&V werd gesteld dat de aanlevering en doorlevering door een extern bureau gedaan wordt. De IGZ-V&V kan de data pas verwerken wanneer zij de gegevens ontvangen van het externe bureau. De IGZV&V onderkent dit probleem en wil hierover nieuwe afspraken maken. Zij maken daarbij wel de kanttekening dat zij liever over ‘ruwe’ data beschikken. Instellingen vinden het namelijk moeilijk om geschoonde gegevens te interpreteren. Indicatoren worden niet altijd gebruikt voor interne sturing Uit de interviews met de IGZ-V&V en een veldpartij wordt duidelijk dat indicatoren niet tot weinig voor interne sturing worden gebruikt. Dit is in tegenstelling met het doel van het kwaliteitskader. Instellingen leveren data voor de inspectie en voor andere partijen, maar gebruiken ze niet om intern de kwaliteit van zorg te verbeteren. De IGZ-V&V geeft twee mogelijk verklaringen: wellicht worden de verkeerde indicatoren vraagt, maar het zou ook zo kunnen zijn dat er intern op verkeerde indicatoren gestuurd wordt. Een medewerker van de IGZ-V&V vraagt zich daarom in een interview hardop af of intern sturen op indicatoren wel haalbaar is. Daarnaast is een randvoorwaarde voor interne sturing een goede automatisering. Ook daaraan ontbreekt het in sommige instellingen. De sector zal op het gebied van automatisering nog een inhaalslag moet maken. Niet-zorginhoudelijke indicatoren De risicoselectie is nog niet optimaal. Uit de interviews komt naar voren dat de IGZV&V zoekt naar oplossingen voor dit probleem. In de interviews wordt veelvuldig aangegeven dat de IGZ-V&V in de toekomst meer kwaliteitsgegevens wil meenemen in de risicoselectie. Gegevens over de financiële situatie, personeelsproblematiek (bijvoorbeeld tekorten), wisselingen van bestuur (governance), bouw en fusies van instellingen kunnen bepalende factoren zijn waarom instellingen onderuit gaan. De veronderstelling die de IGZ-V&V daarbij hanteert is dat instellingen die bezig zijn met ‘andere’ dingen dan zorg leveren, mogelijkerwijs slechte kwaliteit van zorg leveren. Wellicht kan het meenemen van dergelijke indicatoren ervoor zorgen dat de risicoselectie verbetert.

4.8

Tot slot In dit hoofdstuk wordt de balans opgemaakt van de ontwikkelingen van het GT in de sector V&V. De conclusies hebben vooral betrekking op wat er in deze case van belang is. De slotconclusies zullen pas later getrokken worden. Aanleiding tot GT De Algemene Rekenkamer heeft in een rapport in 1999 een aantal knelpunten beschreven ten aanzien van het toezicht gehouden door de IGZ. Naast deze knelpunten kent de sector verpleging en verzorging ook een aantal specifieke knelpunten. In 2004 bezocht de IGZ-V&V één keer per twee tot vier jaar een instelling. De IGZ-V&V wilde haar toezicht intensiveren. Bovendien was er in de praktijk veel informatie


103

beschikbaar over structuren en processen, maar weinig over uitkomsten. De IGZ-V&V wilde op basis van risico’s toezicht gaan houden, wat inhield dat er meer informatie moest komen over de uitkomsten van zorg. Effecten Wij constateren dat het GT er toe heeft geleid dat het toezicht op verpleegen verzorgingshuizen meer verantwoord is geworden. Instellingen weten van te voren welke gegevens ze moeten leveren en de gegevens zijn openbaar. Hiermee is de roep om meer transparantie beantwoord. Het bevorderen van de transparantie voor zowel burgers, zorgverzekeraars en de overheid heeft er toe geleid dat het toezicht ook meer inzicht geeft in de kwaliteit van geleverde zorg. Hoewel zowel de veldpartijen, als de IGZ-V&V, het model GT in theorie een bruikbaar instrument vinden, analyseren wij dat in de praktijk het instrument niet altijd even toepasbaar is. Hier liggen een aantal factoren ten grondslag. -

104

De IGZ-V&V wilde selectief en risicogericht toezicht houden. Het is de vraag of ook dit daadwerkelijk lukt. De risicoselectie werkt nog niet optimaal. Dit heeft tot gevolg dat de mogelijk risicovolle instellingen niet bezocht worden in het kader van GT. Inspecteurs komen niet bij de risicovolle instellingen op bezoek. Bovendien constateren deze inspecteurs dat de risicoselectie en de conclusie die zij zelf maken niet altijd overeen komt. Wij concluderen dat de risicoselectie op basis van het kwaliteitskader verantwoorde zorg vooralsnog niet lijkt te werken. Dit leidt mogelijk tot afbreuk aan het draagvlak voor GT onder inspecteurs.


5 Sector ziekenhuiszorg

5.1

Inleiding Dit hoofdstuk richt zich op de sector ziekenhuiszorg. Het doel van dit hoofdstuk is inzicht geven in hoe GT zich heeft ontwikkeld in de sector ziekenhuiszorg. Allereerst wordt ingegaan op de sector ziekenhuiszorg en het toezicht hierop, daarna op de doelen van GT, vervolgens gaan we in op de aansluiting van deze doelen op de gesignaleerde knelpunten, dan de feitelijke invulling van GT, de samenhang van GT met andere inspectieinstrumenten en tot slot wordt ingegaan op de (neven)effecten van GT. Het veld De sector ziekenhuiszorg omvat medisch-specialistische hulp en daarmee samenhangende verpleging en verzorging aan patiënten. 267 De zorg gegeven in ziekenhuizen valt onder cure: het primair op genezing gerichte deel van de gezondheidszorg. De ziekenhuissector bestaat uit zorg geleverd door algemene en academische ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en uit topklinische en traumazorg. De algemene ziekenhuizen zijn het grootst in aantal. Deze casestudie focust zich specifiek op de zorg geleverd in algemene en academische ziekenhuizen. In Nederland zijn er ongeveer 140 ziekenhuislocaties en 60 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 90 organisaties waarvan 8 academische ziekenhuisinstellingen. In 2005 werd 12% van de Nederlandse bevolking in een ziekenhuis opgenomen voor een klinische of dagopname en in 2007 had 41% van de Nederlandse bevolking contact met een medisch specialist. 268 De ziekenhuiszorg wordt geleverd door artsen (specialisten) en verpleegkundigen. Daarbij werken verpleegkundigen doorgaans in dienstverband. Ook specialisten kunnen in dienst zijn of kunnen een maatschap vormen. In Nederland worden patiënten in het ziekenhuis poliklinisch behandeld of opgenomen. De meeste patiënten komen via een verwijzing van de huisarts in het ziekenhuis terecht. De huisarts neemt daarmee een unieke positie in als poortwachter. 269 De grootte van ziekenhuizen wordt vaak uitgedrukt in het aantal bedden dat een ziekenhuis heeft. In de ziekenhuizen varieert het aantal bedden per ziekenhuis van 138 tot 267

Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM http://www.zorgatlas.nl> (25 juni 2009). 268 Wieren, S. van (RIVM). Hoe groot is het gebruik en neemt het toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Zorg\ Ziekenhuiszorg (10 juli 2008). 269 Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg, M, Westert G, Devillé W & van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition. 2010. 12(1):1-229.


105

1.368 (in 2009). 270 De IGZ en het veld De IGZ heeft de sector ziekenhuiszorg Nederland verdeeld in vier inspectieregio’s (regio noordoost, noordwest, zuidoost, zuidwest). Per regio zijn een aantal inspecteurs (accounthouders) specifiek belast met het toezicht op ziekenhuizen. In 2009 was er binnen de IGZ 58.0 FTE aan formatie (het gaat hier dan om aantallen inspecteurs, toezichtmedewerkers en programmamedewerkers). 271 De accounthouders onderhouden contacten met een aantal ziekenhuizen in de regio. Deze contacten verlopen over het algemeen via (een vertegenwoordiger van) de Raad van Bestuur. De accounthouder is op de hoogte van alle activiteiten die zich tussen de inspectie en het ziekenhuis afspelen (Gefaseerd Toezicht, Thematisch Toezicht en meldingen van het ziekenhuis). Deze accounthouder werkt daarnaast samen met landelijk werkende inspecteurs die specialist zijn op een specifiek terrein van de gezondheidszorg, zoals medische technologie, infectiepreventie of verloskunde. 272 5.1.1

Geïnterviewden Voor het uitvoeren van deze casestudie hebben wij gebruik gemaakt van verschillende waarnemingstechnieken: de analyse van documenten en interviews. Aangezien het onderzoek in 2009 van start ging heeft er een documentenanalyse plaatsgevonden over de periode t/m 2008. Daarnaast zijn er eind 2009/begin 2010 ook interviews afgenomen waarin onderwerpen van recentere datum aan de orde kwamen. De volledige methode staat beschreven in hoofdstuk 2. Wij zullen hier toelichten met welke respondenten wij binnen de IGZ-ZH en buiten de IGZ hebben gesproken. De IGZ interviews zijn op drie niveaus binnen de IGZ uitgevoerd: Beslissingsniveau: Hoofdinspecteur; Beleidsniveau: Programmaleiding; Uitvoeringsniveau: zes medewerkers (inspecteurs, toezichtmedewerkers en stafmedewerkers) De interviews die buiten de IGZ zijn gevoerd (veldorganisaties): Orde van Medisch Specialisten (Orde) Verpleging en Verzorging Nederland (V&VN) Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) Nederlandse Federatie Universitair medische centra (NFU) Twee algemene ziekenhuizen In totaal hebben wij binnen deze case met 14 personen gesproken (acht binnen de IGZ en zes buiten de IGZ). 270

Deuning, C.M.(RIVM). Beddencapaciteit ziekenhuis 2006. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Zorg\ Ziekenhuiszorg\ Algemene en academische ziekenhuizen\ Aanbod (19 december 2006). 271 IGZ 2008 (Werkplan 2009), p60. 272 Berg van den et al. 2009, p61.

106


5.1.2

Gesignaleerde knelpunten veld Uit verschillende documenten en de interviews blijkt dat in de sector ziekenhuiszorg een aantal problemen speelden. Er was allereerst weinig verantwoording over het toezicht. Volgens een medewerker van de IGZ stuurde de IGZ-ZH voor GT werd ingevoerd op calamiteiten (Incidenten Toezicht). Ook vertelt deze medewerker dat de IGZ-ZH frustraties had over het eigen ‘ad hoc beleid’. Naast de publieke en politieke vraag naar meer verantwoording, waren deze frustraties aanleiding om te komen met een andere manier van toezicht houden. Daarnaast constateerde de IGZ-ZH, evenals de Algemene Rekenkamer, dat het veld van de ziekenhuiszorg omvangrijk en divers is en de capaciteit van de IGZ-ZH (aantal inspecteurs) beperkt. 273 Ziekenhuizen werden bijvoorbeeld in het kader van Algemeen Toezicht (AT) maximaal één keer per vijf jaar bezocht en op slechts enkele afdelingen. Daarnaast worden ziekenhuizen bezocht (gemiddeld eenmaal in de twee jaar) in het kader van TT. Het grootste deel van het ziekenhuis blijft bij deze bezoeken buiten beeld. Immers werd bij TT één enkel aspect van de ziekenhuiszorg nader onderzocht. Dit betekent dat een groot gedeelte van de ziekenhuiszorg buiten beeld bleef. De IGZ-ZH concludeerde daarom dat zij een gefragmenteerd beeld had van de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen. 274 Ten derde was er weinig informatie beschikbaar over de zorginhoudelijke kwaliteit van zorg in ziekenhuizen. De kwaliteitswet zorginstellingen uit 1996 bepaalt dat instellingen zelf verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van geleverde zorg en dat zij een kwaliteitssysteem moeten ontwikkelen waarin de aandacht voor kwaliteit is vastgelegd. Bij de start van GT waren de kwaliteitssystemen in ziekenhuizen nog onvoldoende van de grond gekomen. Dit leidde er, volgens de IGZ-ZH, toe dat toezicht op kwaliteitssystemen geen garantie biedt voor voldoende kwaliteit. Bovendien was het toezicht met IT, TT en AT vooral gericht op de kwaliteit van de organisatie en niet zozeer op de kwaliteit van de, in de praktijk, geleverde zorg. De IGZ-ZH wilde in deze leemte voorzien. 275 Kortom: Het ontbreken van verantwoording, het gefragmenteerde beeld en onvoldoende inzicht in de kwaliteit van zorg waren aanleiding om te komen tot een andere manier van toezicht houden.

5.2

Doelen In de geanalyseerde documenten van de IGZ-ZH worden de doelen van GT voor het eerst 273

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2004: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2006, p5; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2005. Den Haag IGZ 2004, p28; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2005. Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2006, p7. 274 IGZ 2004 (Werkplan IGZ 2005), p28. 275 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2005, p7.


107

duidelijk omschreven in 2005. Al bij de start van GT van de ziekenhuiszorg wordt duidelijk dat de IGZ-ZH haar toezicht effectief en efficiënt wil uitvoeren. 276 Dit is het primaire doel van de IGZ-ZH. Om dit doel te bereiken houdt de IGZ vooral daar toezicht waar de risico’s in de zorg het grootst zijn. Daarnaast stel de IGZ zich ‘subdoelen’ ten doel. Namelijk het kwaliteitsbewustzijn bevorderen van ziekenhuizen en het verhogen van de transparantie. Hiermee lijkt de IGZ verschillende rollen te willen vervullen: een preventieve rol (een rol als toezichthouder) en een rol gericht op kwaliteitsverbetering (een rol als verbeterpartner). Effectief en efficiënt toezicht Vanaf 2005 geeft de IGZ-ZH aan dat zij haar beperkte capaciteit effectiever en efficiënter inzetten. 277 De IGZ-ZH wil daarom selectief en risicogericht toezicht houden. 278 Volgens de IGZ-ZH houdt selectief en risicogericht toezicht in dat gestart wordt met het maken van een inschatting (risico’s die zich voordoen) van situaties op de kans op schade voor de patiënt. Om dit te bereiken wil de IGZ-ZH dat ziekenhuizen een aantal gegevens – het invullen van indicatoren – over prestaties publiceren en verstrekken aan de IGZ-ZH. De indicatoren detecteren dan risico’s. De IGZ-ZH gebruikt deze informatie om te beoordelen of nader onderzoek naar de kwaliteit van zorg die een ziekenhuis levert noodzakelijk is. 279 Daarmee veronderstelt de IGZ-ZH dat zij een geobjectiveerde en verantwoordbare keuze kunnen maken waar en wanneer een nader onderzoek bij een ziekenhuis nodig is. 280 Het inzetten op risico’s moet leiden tot een veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. 281 Transparantie De IGZ-ZH stelt in haar jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2006 dat wanneer het toezicht gericht is op risico’s, transparantie bevorderd wordt. 282 Er komt immers veel openbare informatie beschikbaar over ziekenhuizen. Volgens de IGZ-ZH is transparantie voor ziekenhuizen belangrijk omdat door de openbare informatie, ziekenhuizen publiekelijke verantwoording kunnen afleggen over de kwaliteit van geleverde zorg. 283 Daarnaast, voorziet de IGZ-ZH in 2005, dat de openbaarheid van gegevens 276

277 278 279 280 281 282 283

108

IGZ 2005 (Het resultaat telt: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p19; IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p16; IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005: Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p7; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2006. Den Haag: IGZ 2006, p9; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2007. Den Haag: IGZ 2007, p5; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2008. Den Haag: IGZ 2008, p12. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2005. Den Haag: IGZ 2005, p27. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg). IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p7; Berg van den 2009, p9. IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p8. IGZ 2006 (Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2006), p9. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p16. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p16.


keuzemogelijkheden biedt voor andere partijen. 284 De IGZ-ZH verwacht dat de burger op basis van de openbare informatie (de scores op de indicatoren), beter in staat is een beredeneerde keuze te maken voor een ziekenhuis of een afdeling. Een andere verwachting is dat de overheid de beschikking krijgt over een objectieve monitor van de kwaliteit van zorg geleverd in ziekenhuizen. Deze monitor biedt de mogelijkheid om beleidsbeslissingen te nemen op basis van harde gegevens. 285 Kwaliteitsbewustzijn bevorderen De IGZ-ZH geeft in het document “Het resultaat telt 2004” aan dat de informatie uit indicatoren gebruikt zal worden voor benchmarking. Volgens de IGZ-ZH worden professionals en bestuurders binnen ziekenhuizen met de gegevens uit het toezicht geprikkeld om kritisch te kijken naar de kwaliteit van de geleverde zorg ten opzichte van andere ziekenhuizen. 286 Bovendien heeft een ziekenhuis een instrument binnen handbereik voor zelfreflectie evaluatie. 287 De IGZ-ZH verwacht dat het maximaal stimuleren van interne sturing zal leiden tot interne kwaliteitsverbetering van de geleverde zorg. 288

5.3

Randvoorwaarden voor Gefaseerd Toezicht In de geanalyseerde documenten benoemt de IGZ-ZH een aantal randvoorwaarden. Deze genoemde randvoorwaarden zijn van belang voor het effectief uitvoeren van het GT in de sector ziekenhuiszorg. Deze randvoorwaarden werden tijdens de verschillende interviews bevestigd. In de ondertaande tabel 5.1 staan de randvoorwaarden beschreven. De randvoorwaarden zijn opgesplitst in randvoorwaarden voor GT als toezichtmethode en randvoorwaarden voor indicatoren specifiek Tabel 5.1

Randvoorwaarden Gefaseerd Toezicht

Randvoorwaarden methode GT Openbaarheid indicatoren (en uitleg) Lage registratielasten voor ziekenhuizen Intern en extern draagvlak Randvoorwaarden indicatoren specifiek Een indicator geeft jaarlijks een signaal op basis waarvan de IGZ-ZH kan besluiten nader onderzoek te doen (meetbare, valide en betrouwbare indicatoren) Indicatoren zijn een groeimodel: indicatoren moeten continu verbeterd worden

284

285 286 287 288

IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p5; IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p16. IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p8. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p16. IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p8. IGZ 2008 (Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2008), p5; IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p5; IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p16.


109

Randvoorwaarden methode GT De IGZ-ZH besefte dat gegevens die ziekenhuizen verstrekken aan de IGZ-ZH op grond van de Wet openbaarheid van bestuur (de Wob) openbaar zijn. De IGZ-ZH besloot aan ziekenhuizen zelf te vragen om hun gegevens openbaar te maken en toe te lichten. Dat ziekenhuizen hun gegevens openbaar maken, beschouwt de IGZ als een belangrijke randvoorwaarde. 289 Gesteld wordt dat het belangrijk is de registratiedruk voor het veld te beperken. De IGZZH wil het toezicht hanteerbaar en interpreteerbaar houden. De IGZ-ZH richt zich om die reden voornamelijk op zaken die in de risico-analyse de grootste bedreiging vormen voor de patiëntveiligheid, de effectiviteit en de patiëntgerichtheid van de zorg. 290 De IGZ-ZH stelt daarnaast dat het merendeel van de opgevraagde indicatoren al om andere redenen door ziekenhuizen worden geregistreerd. Gegevens over zwangerschappen en bevallingen worden bijvoorbeeld al landelijk geregistreerd. Ziekenhuizen maken gebruik van deze gegevens voor de interne kwaliteitsbewaking van gynaecologen. 291 De IGZ-ZH wijst er op dat het vragen naar reeds geregistreerde gegevens zorgt voor een minimale registratielast. 292 Tot slot is er in 2006 een samenwerking afgesproken tussen de vijf rijksinspecties die allen toezicht op de ziekenhuizen (de IGZ, de Arbeidsinspectie, de Voedsel en Waren Autoriteit, de Inspectie Verkeer en Waterstaat en de VROM-inspectie). Dit staat los van het GT, maar loopt wel synchroon met het GT. Het doel van de samenwerking is om de toezichtlasten voor ziekenhuizen te verminderen. De IGZ-ZH wil dit bewerkstelligen door de inspectieactiviteiten van de vijf rijksinspecties op elkaar af te stemmen. Concreet houdt dit in dat de accounthouder van de IGZ ook het aanspreekpunt is voor alle vijf inspecties. 293 Uit de interviews is overigens niet duidelijk geworden of deze samenwerking in de praktijk geresulteerd heeft tot een vermindering van de registratielasten. Tot slot is het creëren van draagvlak zowel intern als extern een belangrijke randvoorwaarde voor GT. In diverse interviews wordt aangegeven dat het slagen van GT afhangt van het wel of niet hebben van draagvlak. Randvoorwaarden indicatoren specifiek Wanneer wordt gekeken naar randvoorwaarden die specifiek gelden voor de indicatoren, kunnen twee belangrijke randvoorwaarden worden onderscheiden. In de eerste plaats is de primaire functie van een indicator dat deze een signaal geeft over de kwaliteit van de zorg. Indicatoren moeten om een goed signaal af te kunnen geven, valide en betrouwbaar zijn. Op grond van dit signaal kan de IGZ besluiten nader onderzoek te verrichten. Dit wil zeggen dat een negatief signaal aanleiding is om nadere vragen te stellen in de tweede

289

Berg van den et al. 2009, p20. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p7. 291 IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p108. 292 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2008. Utrecht: IGZ 2009, p14. 293 IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p8; IGZ 2006 (Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2006), p5. 290

110


fase van GT (een jaargesprek). 294 Ten tweede stelt de IGZ-ZH in het jaardocument ‘Jaarrapport 2002’ dat de basisset een ontwikkelingsmodel moet zijn. Het gebruik van indicatoren is volgens de IGZ-ZH een continu proces. 295 Dit lijkt drie redenen te hebben. Allereerst moeten de indicatoren volgens de IGZ-ZH – conform de eerste randvoorwaarde – geschikt zijn voor risico-inschatting. 296 Dit houdt in dat indicatoren verschillen moeten meten tussen kwaliteit van zorg. De IGZ-ZH constateerde bij de start van GT dat het veld zichzelf snel ontwikkelt. Indicatoren zouden op een bepaald moment ‘uitgewerkt’ kunnen zijn (bijvoorbeeld omdat de verschillen kleiner worden) en na verloop van tijd door andere indicatoren moeten worden vervangen (indicatoren niet relevant zijn of door alle ziekenhuizen met ja worden beantwoord. 297) De IGZ-ZH realiseert zich dat de indicatoren steeds verbeterd, ververst of verwijderd moeten worden om een goede risicoselectie te kunnen maken. Uit het jaarrapport van de IGZ-ZH uit 2003 blijkt dat de indicatoren voordurend geëvalueerd en bijgestuurd moeten worden, waarbij veel aandacht wordt besteed aan de validatie en het onderscheidend vermogen van de indicatoren. 298 Een andere reden is het risico op verdringing: indicatoren richten zich op bepaalde aspecten van zorg. Door de openbare aandacht voor deze aspecten van zorg (door de openbare publicatie van indicatoren), richt een instelling zich ook bij voorkeur op die aspecten. Er ontstaat dan het risico dat instellingen andere delen van zorg verwaarlozen. Een laatste reden voor een ontwikkelingsmodel was dat de IGZ-ZH niet wilde verzanden in een jarenlange discussie over de wetenschappelijke waarde van de set. Het motto was dan ook ‘better done than perfect’. De IGZ-ZH ging er vanuit dat de wetenschappelijke onderbouwing al werkend verder ontwikkeld zou worden. 299 Deze laatste reden is weliswaar geen randvoorwaarde, maar is wel een belangrijke reden waarom GT een ontwikkelingsmodel is.

5.4

Feitelijke invulling Sinds 2002 is in de sector ziekenhuiszorg gestart met het implementeren van Gefaseerd Toezicht. Aanleiding hiertoe was dat begin 2002 voor het eerst ervaring opgedaan met GT in de sector Verpleging en Verzorging. De volgende stap die de IGZ wilde zetten was GT toepassen in de geestelijke gezondheidszorg en in de cure-sector (de sector ziekenhuizen). 300 Uit het document ‘projectplan Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen (2006-2007)’ blijkt dat de IGZ-ZH in 2002 is gestart met het project ‘Inzicht in Toezicht’. Dat project 294 295 296 297 298 299 300

IGZ 2009 (Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2008), p13. IGZ 2005 (Het resultaat telt. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p17. IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p185. IGZ 2009 (Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2008), p14. IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p17. Berg van den et al. 2009, p20. IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p10.


111

diende twee doelen: Het ontwikkelen van een basisset prestatie-indicatoren 301 voor de ziekenhuizen, die geschikt zijn voor het GT. En als tweede, wetenschappelijke verenigingen stimuleren om een set wetenschappelijk onderbouwde uitkomstindicatoren te ontwikkelen voor de (interne) kwaliteitsbewaking en -verbetering 302, waaruit enkele indicatoren voor openbaar gebruik geselecteerd konden worden. Voor het ontwikkelen van de eerste basisset in het kader van het project ‘Inzicht in Toezicht’ werd op grond van literatuuronderzoek en de ervaring in enkele nationale en internationale indicatorenprojecten een conceptlijst van indicatoren samengesteld. Vervolgens is in samenwerking met het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu (RIVM) en het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit, een eerste set indicatoren ontwikkeld. Daarnaast werd ook samengewerkt met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische centra (NFU). 303 De conceptlijst is voorgelegd aan inhoudelijke experts. Dat leidde tot de eerste basisset prestatie-indicatoren. 304 In 2003 werd een haalbaarheidsstudie naar deze basisset verricht in zeven ziekenhuizen. Volgens het document ‘projectplan Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen (2006-2007)’ is de studie succesvol verlopen: de meerderheid van de ziekenhuizen kon de gevraagde gegevens uit de basisset leveren. Uiteindelijk was eind 2003 de eerste ‘basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen 2003’ gereed en op 31 december 2003 is hij verstuurd naar alle Nederlandse ziekenhuizen. 305 306 Implementatie van Gefaseerd Toezicht in het veld Aanvankelijk werden de gegevens van ziekenhuizen door de IGZ-ZH retrospectief gevraagd. In januari 2005 werd bijvoorbeeld gevraagd naar gegevens over 2004. Vanaf 2007 verloopt dit anders. Voor 2007 was de basisset al beschikbaar in november 2006. Inmiddels wordt de basisset voor de zomer voorafgaand aan het registratiejaar en daarmee prospectief gevraagd. Dit hield in dat ziekenhuizen vooraf weten welke gegevens worden gevraagd. 307 Uit het boek ‘(Toe)zicht op ziekenhuizen’ komt naar voren dat in het eerste jaar, 2004, het opvragen van gegevens via indicatoren niet vlot verliep. 308 Allereerst bleek er weerstand te zijn vanuit het veld en daarnaast was het onduidelijk of de gegevens ‘goed’ waren gemeten.

301 302 303 304 305 306 307 308

112

Met de begrippen ‘prestatie-indicator’, ‘indicator’ als ‘kwaliteitsindicator’ wordt in dit geval hetzelfde bedoeld. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Projectplan Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen (2006-2007). IGZ 2005, p5. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Rapportage pilot november 2003, Basisset Prestatie-Indicatoren voor Ziekenhuizen. Den Haag: IGZ 2003, p4; IGZ 2004 (Jaarrapport 2003), p17; Berg van den et al. 2009, p19. De eerste basisset bestond uit een combinatie van indicatoren gericht op de zorgverlening, zowel inhoudelijk als procesmatig. Daarnaast zaten indicatoren in de basisset gericht op bedrijfsvoering. IGZ 2005 (Projectplan Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen (2006-2007)), p6. IGZ 2003 (Rapportage pilot november 2003. Basisset Prestatie-Indicatoren voor Ziekenhuizen), p4. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p8; Berg van den et al. 2009, p23. Berg van den et al. 2009, p23.


-

-

In een interview met een medewerker van de IGZ-ZH werd aangegeven dat het in eerste instantie erop leek dat een groot aantal ziekenhuizen geen gegevens wilde leveren. Volgens een andere medewerker van de IGZ-ZH was de voornaamste redenen dat ziekenhuizen veel kritiek hadden op de bureaucratie: Volgens de IGZ-ZH vonden ziekenhuizen dat het leveren van indicatoren veel werk kostte en vervolgens weinig opleverde. Een veldorganisatie noemt daarnaast nog andere mogelijke redenen waarom de invoering van GT in eerste instantie lastig was. Ziekenhuizen kennen stevige interne machtsverhoudingen (Raad van Bestuur versus de medische staf), ziekenhuizen hebben meer wantrouwen naar de IGZ-ZH toe en de gevolgen van het toezicht zijn voor de ziekenhuizen drastisch (het toezicht wordt breed in de media uitgemeten en heeft financiële gevolgen). Deze factoren hebben mogelijk invloed gehad op de weerstand van ziekenhuizen. Na herhaaldelijk verzoek om gegevens te leveren, had een overgroot deel van de ziekenhuizen hun resultaten (de gegevens op de indicatoren) in 2004 openbaar gemaakt en naar de IGZ-ZH gestuurd. Slechts drie ziekenhuizen bleken niet aan deze verplichting te hebben voldaan. Maar na een congres in datzelfde jaar, waarin de indicatoren werden bediscussieerd, leverden ook de laatste drie ziekenhuizen hun gegevens. 309 In 2004 bleek de kwaliteit van zorgverlening tussen ziekenhuizen te verschillen. De IGZ-ZH had geen inzicht in de achterliggende redenen voor deze verschillen in gemeten kwaliteit. De IGZ-ZH veronderstelde in 2004 dat de verschillen in kwaliteit veroorzaakt kunnen worden door verschillende meetmethoden, interpretatieverschillen of daadwerkelijke verschillen in kwaliteit. 310 Bijvoorbeeld, een verschil in kwaliteit kan ook veroorzaakt worden door doordat ziekenhuizen verschillend registeren (interpretatieverschillen) of doordat de zorg beïnvloedt wordt door ander factoren (bijvoorbeeld verwijsbeleid, plaatsing van patiënt in een hospice of de tijden waarop de ambulance arriveert). Een verschil in uitkomst kan dus betekenen dat er een daadwerkelijk verschil is, maar ook doordat er niet uniform wordt gemeten.

Feitelijke invulling van Gefaseerd Toezicht Uit de verschillende interviews en documenten 311 is naar voren gekomen dat in de sector ziekenhuiszorg de IGZ-ZH haar toezicht organiseert in drie fasen. Echter, voorafgaand aan deze fasen ontwikkelt de IGZ-ZH uitgangspunten (thema’s) voor de ontwikkeling van indicatoren. Zij noemt dit fase 0. In fase 0 worden indicatoren, op basis van resultaten uit voorgaande jaren en op indicatie van het veld, verbeterd, verwijderd en ontwikkeld. 312 Dit resulteert dan in een basisset aan de hand waarvan ziekenhuizen gegevens aanleveren 309

Berg van den et al. 2009, p23. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p5. 311 IGZ 2007 (Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2007), p12; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Draaiboek prestatie-indicatoren voor de ziekenhuizen. IGZ 2007, p3; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2006. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2007, p8-9; IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p83; IGZ 2006 (Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2006), p9; IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005. Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p7. 312 IGZ 2007 (Het resultaat telt 2006. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p8-9. 310


113

(box 5.1). Box 5.1

Ontwikkeling indicatoren

In samenwerking met het veld (NVZ, NFU en Orde) wordt de basisset prestatie-indicatoren elk jaar ontwikkeld. De Orde, NFU, NVZ en IGZ hebben daarvoor sinds 2005 een samenwerkingsovereenkomst. In de samenwerkingsovereenkomst zijn afspraken gemaakt over de verantwoordelijkheden en processen van de basisset (o.a. wie de eigenaar is van de indicatoren en wie die indicatoren vaststellen). Gedurende het ontwikkeltraject is er ook een belangrijke rol weggelegd voor de wetenschappelijke verenigingen. 313 De wetenschappelijke verenigingen ontwikkelen indicatoren, ofwel op verzoek van de IGZ ofwel op eigen initiatief. Deze worden door hen, mits de indicatoren geschikt zijn voor toezicht door beide partijen, aangeboden aan de IGZ-ZH tijdens een overlegronde. Twee keer per jaar organiseert en coördineert de Orde deze overlegrondes. Tijdens dit overleg worden afspraken gemaakt met betrekking tot het ontwikkelen, wijzigen en vervangen van indicatoren in de Basisset en tevens worden de conceptrapportages door de IGZ aan de wetenschappelijke verenigingen voorgelegd om interpretatiefouten te voorkomen. Een veldpartij geeft aan dat de belangrijkste reden voor de wetenschappelijke verenigingen om indicatoren te ontwikkelen is dat zij deze kunnen gebruiken voor het verbeteren van hun eigen beroepspraktijk. De IGZ-ZH kan mogelijk een helpende hand bieden. Met externe druk vanuit de IGZ kunnen sneller resultaten bereikt worden.

In de eerste fase van GT verzamelt de IGZ-ZH jaarlijks gegevens met behulp van de basisset. De basisset bestaat uit indicatoren. Een voorbeeld van een indicator is: “Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten” of “volume oesophaguscardiaresecties”. Tevens kregen ziekenhuizen van de IGZ-ZH de mogelijkheid om aan de data een nadere toelichting te koppelen. Reden hiertoe was dat de IGZ-ZH deze toelichting onmisbaar vindt bij de analyse van de gegevens. 314 Op basis van de analyse wordt een rapportage geschreven: ‘Het resultaat telt’. Afgezien van de rapportage worden er ook signaleringslijsten gemaakt, wat inhoudt dat de IGZ-ZH per ziekenhuis beoordeelt op welke onderdelen van de zorg mogelijk sprake is van een hoog of laag risico op onverantwoorde zorg. Naast de risico’s die voortkomen uit indicatoren, kijkt de IGZ-ZH ook naar trends – hoe de geleverde zorg door een ziekenhuis zich in de jaren ontwikkelt. De IGZ-ZH wilde bij de start van GT trends gebruiken voor haar risicosignalering. Tussen 2003 en 2005 was het echter niet mogelijk trendanalyses te doen, omdat van veel indicatoren in de beginjaren van GT de definities zijn aangepast, enerzijds op gegrond aandringen van de wetenschappelijke verenigingen, anderzijds omdat tijdens de analyses bleek dat de indicator voor meer dan één uitleg vatbaar was. 315 Vanaf 2008 worden de trends wel gebruikt in de risicosignalering. In “Het resultaat telt 2008” wordt voor het eerst beschreven dat een opvallende ontwikkeling op basis van trends aanleiding kan zijn tot nader onderzoek. 316 313

In deze verenigingen zijn de medisch specialisten of beroepsbeoefenaren uit een bepaalde beroepsgroep vertegenwoordigd; IGZ 2004 (Werkplan IGZ 2005), p27; IGZ 2007 (Draaiboek prestatie-indicatoren voor de ziekenhuizen), p6. 314 IGZ 2005 (Het resultaat telt: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p20 315 IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p5, p18. 316 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2008. Kwaliteitsindicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2009, p6.

114


De vraag waarom trends worden geanalyseerd, wordt beantwoord in diverse interviews. Allereerst wordt genoemd dat de registratie over meerdere jaren de IGZ-ZH een indruk kan geven of een ziekenhuis correct registreert en hoe het met de kwaliteit van zorg is gesteld over een periode. Daarnaast wordt door de programmaleiding van de IGZ-ZH gesteld dat indicatoren weinig normen hebben. Deze programmaleiding stelt dat indicatoren geen kwaliteitsondergrens hebben (wat instellingen minimaal moeten scoren om voldoende kwaliteit van zorg te leveren), behalve dan het feit dat verantwoorde zorg geleverd moet worden waarbij kwaliteitsborging gegarandeerd wordt. Dit zijn volgens de programmaleiding ruime begrippen, waardoor ziekenhuizen meer eigen interpretatieruimte hebben. Het ontbreken van dergelijke normen leidt er, volgens de programmaleiding, toe dat er naast de indicatoren ook meer naar trends wordt gekeken. Zoals eerder is beschreven is in de inleiding van dit hoofdstuk, bezocht de IGZ-ZH ziekenhuizen (en dan slechts enkele afdelingen) in het kader van algemeen toezicht maximaal één keer per vijf jaar. 317 Dit gaf aanleiding tot GT. Nu worden instellingen, als gevolg van GT, vaker bezocht. De IGZ-ZH bezoekt (in het kader van GT) alle ziekenhuizen. De IGZ gebruikt de risico’s uit de eerste fase van GT (zoals ze in de signaleringslijsten staan) om de deelprocessen van ziekenhuiszorg te selecteren (bijvoorbeeld de operatiekamers in een ziekenhuis zijn één deelproces). De signaleringslijsten geven dus niet aan welke ziekenhuizen wel of niet bezocht moeten worden, maar geven aan bij welke deelproces extra inspectie aandacht nodig is. In de tweede fase worden er jaargesprekken gevoerd met alle ziekenhuizen waarin de mogelijke risico’s op onverantwoorde zorg uit de eerste fase met het ziekenhuis worden besproken. Zoals eerder beschreven stelt de IGZ-ZH dat de resultaten uit de eerste fase een belangrijk hulpmiddel zijn voor inspecteurs om te bepalen welke deelprocessen van de geleverde zorg nader toezicht vragen in de tweede fase (box 5.2). Voor elke indicator zijn namelijk vrij expliciete criteria geformuleerd op basis waarvan de IGZ-ZH besluit tot nader onderzoek. 318 De indicatoren lijken daarmee een agendazettende functie te krijgen. 319 Het tweede fase bezoek wordt beëindigd met een individueel rapport van het ziekenhuis. Box 5.2

Tweede fase dagen

In een interview met een medewerker van de IGZ-ZH werd aangegeven dat inspecteurs de uitkomsten uit indicatoren verschillend interpreteren. De IGZ-ZH wilde inspecteurs handvatten bieden voor de jaargesprekken, daarom worden er elk jaar zogenaamde ‘tweede fase dagen’ georganiseerd. Inspecteurs en toezichtmedewerkers worden in deze dagen geïnformeerd over hoe omgegaan moet worden met de uitkomsten uit indicatoren, hoe het toezicht moet worden uitgevoerd en wanneer een indicator aanleiding geeft om besproken te worden tijdens het jaargesprek met ziekenhuizen. Hoewel in de interviews veelvuldig wordt aangegeven dat de tweede fase dagen gericht zijn op het creëren van een uniforme werkwijze, krijgen wij de indruk dat dit in de praktijk niet altijd zo werkt. Dit is te verklaren door het feit dat de gesprekken maatwerk zijn. Maar een geïnterviewde medewerker gaf wel aan dat er tot op heden weinig regie is geweest op het landelijk afstemmen van de jaargesprekken. Volgens deze 317

IGZ 2004 (Werkplan IGZ 2005), p28. IGZ 2009 (Het resultaat telt 2008. Kwaliteitsindicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg). 319 IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p83. 318


115

medewerker ontstonden hierdoor regionale verschillen in de aanpak van de jaargesprekken. In het interview met een medewerker van de IGZ-ZH werd aangegeven dat tijdens de tweede fase dagen de vormgeving van de jaargesprekken niet besproken wordt. Dit kan er toe leiden dat er toch regionale verschillen in de aanpak van de jaargesprekken kunnen (blijven) bestaan. Tegelijk wordt door een medewerker van de IGZ-ZH aangegeven dat het onmogelijk is om alle informatie, informatie uit IT, TT en GT, in het jaargesprek aan de orde te stellen. Een medewerker geeft aan dat er in één jaargesprek te veel besproken moet worden. Dit leidt er vervolgens toe dat de gesprekken enigszins ongestructureerd verlopen. Het veld ervaart dit ook als vervelend. Een bestuurder van een ziekenhuis vindt dat het leveren van gegevens aan de IGZ niet in verhouding staat tot de feedback die ziekenhuizen op basis van die informatie krijgen. Het kost volgens de bestuurder vrij veel energie om alle informatie boven water te krijgen, maar tijdens het jaargesprek met de IGZ gaat men vrij snel door de resultaten op basis van de indicatoren heen. De bestuurder vindt het echter juist nuttig om te weten waar het ziekenhuis goed op scoort en waar het beter kan.

Tussen de tweede en derde fase van GT wordt nog een vorm van toezicht toegepast. De hoofdinspecteur geeft in een interview aan dat ziekenhuizen ook onder ‘geïntensiveerd toezicht’ geplaatst kunnen worden. Geïntensiveerd toezicht houdt in dat de IGZ-ZH aan de betreffende ziekenhuizen vraagt om een risico-inschatting te maken van de kwaliteit van het primaire proces en daarover maandelijks te rapporteren. Deze tussenvorm is geen ‘maatregel’ zoals in de derde fase, maar is een vorm van toezicht die de noodzaak van optreden door het ziekenhuis strenger onderstreept dan met een goed gesprek mogelijk is. De IGZ-ZH geeft aan dat het instellen van geïntensiveerd toezicht uiteenlopende redenen kunnen hebben (bijvoorbeeld omdat ziekenhuizen onder druk staan door fusies, bestuurlijke problemen of ernstige financiële tekorten). De derde fase wordt pas in werking gezet als het ziekenhuis (volgens het oordeel van de IGZ-ZH) maatregelen moet nemen. In de derde fase kan de IGZ-ZH de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verzoeken om een ziekenhuis een aanwijzing te geven. Daarnaast kan de IGZ-ZH een instelling of een deel van een ziekenhuis sluiten, aangifte doen bij politie en justitie en beroepsbeoefenaars voor het tuchtrecht brengen. 320 Een voorbeeld van toepassing van de derde fase van GT in de sector ziekenhuiszorg is de Oesophagus Cardia Resectie (OCR). 321 De OCR is een indicator in de basisset. De IGZZH constateerde dat een groot aantal ziekenhuizen structureel minder dan tien resecties per jaar uitvoerde. De IGZ-ZH besloot te handhaven op een veldnorm die de beroepsgroep eind 2005 had vastgesteld in een multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom. Ziekenhuizen die structureel minder dan tien resecties per jaar uitvoerden in 2003-2005 kregen het verzoek van de IGZ-ZH om aannemelijk te maken dat zij in de toekomst wel aan de norm konden voldoen, of dat zij zouden stoppen met de ingreep. Een jaar later voerde de IGZ-ZH een verificatieonderzoek uit (aan de hand van verslagen van de OK) naar het aantal ingevulde resecties in 2005 en 2006. Handhaving volgde bij de ziekenhuizen die naar aanleiding van het verificatieonderzoek minder dan tien resecties in 2006 hadden uitgevoerd.

320 321

116

IGZ 2007 (Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2007), p12. “Chirurgische behandeling van slokdarmkanker waarbij de slokdarm (oesofagus) en het bovenste deel van deel maag (cardia) worden weggenomen en reconstructie wordt uitgevoerd van de slokdarm en/of maag met het resterende deel van de maag (buismaag)”. Uit: Berg van den et al. 2009, p188.


Box 5.3

Ontwikkeling Gefaseerd Toezicht

2002

Start project ‘Inzicht in Toezicht’

2003

Haalbaarheidsonderzoek eerste basisset

2004

Eerste basisset (over 2003) bij alle Nederlandse ziekenhuizen Eerste Top 100 ziekenhuizen uitgebracht door het AD

2005

Het document ‘Het resultaat telt’ wordt uitgebracht Tweede basisset (over 2004) bij alle Nederlandse ziekenhuizen

2006

De documenten ‘Het resultaat telt 2004’ en ‘Het resultaat telt 2005’ worden uitgebracht Derde basisset (over 2005) bij alle Nederlandse ziekenhuizen Vierde basisset (over 2006) bij alle Nederlandse ziekenhuizen

2007

Het document ‘Het resultaat telt 2006’ wordt uitgebracht Vijfde basisset (over 2007) bij alle Nederlandse ziekenhuizen

2008

Het document ‘Het resultaat telt 2007’ wordt uitgebracht Zesde basisset (over 2008) bij alle Nederlandse ziekenhuizen

Kortom: in de sector ziekenhuiszorg is een toezichtmodel ontwikkeld voor alle Nederlandse ziekenhuizen, waarbij in drie fasen toezicht wordt gehouden. In fase nul worden indicatoren ontwikkeld samen met het veld. In de eerste fase worden risicovolle deelprocessen in kaart gebracht. In de tweede fase krijgen alle ziekenhuizen een inspectiebezoek. Met uitzondering van de OCR eindigt het GT bij de tweede fase. De derde fase wordt dus maar beperkt toegepast.

5.5

Relatie met andere toezichtsinstrumenten De IGZ-ZH maakt naast GT ook gebruik van andere vormen van toezicht. Deze vormen van toezicht, Algemeen Toezicht (AT), Thematisch Toezicht (TT) en Incidenten Toezicht of meldingen (IT), zijn eerder, in deel I, besproken. Deze paragraaf gaat in op de relatie van GT in de sector ziekenhuiszorg met andere toezichtsinstrumenten. Uit de documentanalyse komt naar voren dat de resultaten van TT zo veel mogelijk worden benut om prestatie-indicatoren te ontwikkelen voor de eerste fase van GT. Ook geven de documenten aan dat IT gebruikt wordt voor GT. IT wordt dan gebruikt om trends en risico’s te detecteren, die weer worden gebruikt als input voor de eerste fase van het GT. 322 Daarnaast komt uit de documenten ‘Het resultaat telt 2005’ en ‘Werkplan IGZ 2005’ naar voren dat de IGZ-ZH de gegevens uit de eerste fase van GT naast sommige gegevens uit TT en IT legt. Wanneer de IGZ-ZH dan grote verschillen bij vergelijkbare data constateerde, werden over deze verschillen kritische vragen gesteld in het jaargesprek (tweede fase). 323 Hoewel uit de documenten naar voren komt dat de IGZ-ZH voor de informatieverzameling gegevens uit diverse toezichtbronnen gebruikt, krijgen wij de indruk dat er afstemmingsproblemen zijn aan de kant van de IGZ-ZH en aan de kant van de ziekenhuizen. 322 323

IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2005), p27; IGZ 2004 (Werkplan IGZ 2005), p28; IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2006), p22. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2005. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p9; IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2005), p27.


117

Afstemmingsproblemen aan de kant van de IGZ Volgens een medewerker van de IGZ-ZH is er in de praktijk nog weinig samenhang tussen de verschillende toezichtsinstrumenten. De IGZ-ZH registreert bijvoorbeeld meldingen in een ander registratiesysteem dan de indicatoren. Het is aannemelijk dat het ontbreken van informatietoegankelijkheid leidt tot afstemmingproblemen. Wij constateren uit de interviews dat de IGZ-ZH streeft naar meer automatisering. De IGZ acht het noodzakelijk de informatie uit TT, IT en GT te integreren. Om dit te bewerkstelligen is de IGZ in 2007 begonnen een data-infrastructuur en datawarehouse (IRIS) te ontwikkelen. 324 In hoeverre de afstemmingsproblemen daarmee worden opgelost is weinig helder. Daarnaast geeft een medewerker van de IGZ-ZH aan dat meer dan 80 procent van de werktijd van inspecteurs gaat zitten in meldingen. De medewerker van de IGZ-ZH acht het niet mogelijk om in de jaargesprekken meldingen en de uitkomsten op indicatoren te bespreken. Afstemmingsproblemen aan de kant van het veld Een ziekenhuisbestuurder geeft aan dat er afstemmingsproblemen tussen de toezichtvormen zijn. Volgens de ziekenhuisbestuurder zijn de problemen uit meldingen, andere dan zaken die voortkomen uit het GT. Daarnaast komt uit de geïnterviewde ziekenhuisbestuurders naar voren dat er een scheve verhouding is tussen de instrumenten. De aandacht van de IGZ-ZH gaat voornamelijk uit naar TT. Dit heeft mogelijk bijgedragen aan de bevinding dat de veldorganisaties vinden dat dit laatste instrument voor de IGZ-ZH zwaarder weegt. Vooral het IT verdwijnt volgens de veldorganisaties naar de achtergrond.

5.6

Resultaten van het beleid In deze paragraaf wordt beschreven welke concrete ervaringen er zijn opgedaan met GT in de praktijk, in de sector ziekenhuiszorg, en welke resultaten het beleid uiteindelijk heeft opgeleverd.

5.6.1

Wat gaat er goed? Zowel de veldpartijen, als de IGZ-ZH, stellen dat met behulp van GT meer feitelijk inzicht is in de kwaliteit van de geleverde zorg. In de praktijk heeft GT eraan bijgedragen dat ziekenhuizen regelmatiger en meer gestructureerd bezocht worden. Meer verantwoord volgens het veld Uit de interviews met de veldorganisaties komt naar voren dat het veld positief tegenover het toezicht van de IGZ staat en GT een goed instrument vindt om toezicht te houden. Zo komt uit een interview met een veldorganisatie naar voren dat met GT meer duidelijkheid is op welke aspecten van zorg toezicht wordt gehouden. Daarmee is het toezicht volgens de geïnterviewde veldorganisatie doelmatiger, consequenter en consistenter geworden. 324

118

IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p81; Berg van den et al. 2009, p103.


Alle veldorganisaties hebben kenbaar gemaakt dat het toezicht meer helder is: het is duidelijk waar toezicht op wordt gehouden. Daarnaast worden veldorganisaties meer betrokken bij het toezicht. Meer verantwoord volgens de IGZ-ZH Ook uit de interviews met de IGZ-ZH komt ditzelfde beeld naar voren. De programmaleiding van de IGZ-ZH vermeldt dat de indicatoren goede hulpmiddelen (een onderbouwde agenda) zijn om een gesprek aan te gaan met een ziekenhuis. Bovendien zijn deze hulpmiddelen openbaar, waardoor het toezicht naar verwachting van de IGZ-ZH meer transparant zou moeten zijn. Hieruit zou opgemaakt kunnen worden dat de IGZ-ZH haar toezicht meer kan rechtvaardigen naar het veld toe. Dit wijst erop dat het toezicht meer verantwoord is geworden. Meer feitelijk inzicht in de zorg Wij zien dat zowel de veldorganisaties als de IGZ-ZH meer inzicht hebben in de zorg die geleverd wordt. Een veldorganisatie geeft aan dat zij er van uit gaat dat de IGZ-ZH door het GT nu beter in beeld heeft in welke ziekenhuizen het goed gaat en in welke ziekenhuizen het minder goed gaat. Volgens de veldorganisatie kan de IGZ-ZH haar toezicht daardoor beter richten op die ziekenhuizen waar het minder goed gaat. De programmaleiding van de IGZ-ZH bevestigt dit in een interview. GT geeft meer feitelijk inzicht in de zorg doordat ziekenhuizen gegevens beter zijn gaan registreren. Hierdoor krijgt de IGZ, zo komt in het interview naar voren, met GT een beter beeld van ziekenhuizen. Dekkend In het sector ziekenhuiszorg heeft de IGZ-ZH op een andere wijze aan risicoselectie gedaan, dan zoals GT IGZ-breed is geformuleerd. Risicoselectie IGZ-breed houdt in dat instellingen geselecteerd worden op basis van risico’s. Deze instellingen worden vervolgens in de tweede fase van GT bezocht. Instellingen die niet risicovol zijn worden niet bezocht. Uit de documenten en interviews komt naar voren dat de IGZ-ZH alle ziekenhuizen bezoekt in de tweede fase van GT. De IGZ-ZH gebruikt dan de risico’s uit de eerste fase van GT om de risicovolle deelprocessen van zorg te selecteren (bijvoorbeeld de operatiekamers in een ziekenhuis zijn één deelproces). Daarmee hebben de risico’s een meer agenderingsfunctie voor de tweede fase gesprekken. De vraag of GT dekkend is, is dan eenvoudig te beantwoorden. GT is dekkend in het opzicht dat alle ziekenhuizen jaarlijks worden bezocht. Dit is een vooruitgang sinds de invoering van GT. Voor de invoering van GT werden ziekenhuizen één keer per vijf jaar bezocht en dan slechts op enkele afdelingen. De vraag of GT dekkend is wat betreft de deelprocessen is daarentegen lastig te beantwoorden. Wij hebben geen kennis over het feit of de goede deelprocessen besproken worden. Wel stelde de IGZ-ZH zelf dat niet alle deelprocessen in een ziekenhuis worden afgedekt met indicatoren. Ook de medewerkers van de IGZ-ZH geven aan dat voor bepaalde deelprocessen geen indicatoren zijn ontwikkeld (bijvoorbeeld voor de KNO geneeskunde of de neurochirurgie). De IGZ-ZH is wel op zoek naar ‘blinde’ vlekken. De


119

IGZ-ZH is bijvoorbeeld een nieuw dekkingsmodel (IRIS) aan het ontwikkelen waarmee op een systematische manier ‘blinde’ vlekken kunnen worden opgevuld. Het is nog niet helder in hoeverre dit dekkingsmodel zal bijdragen aan het GT. 5.6.2

Wat gaat er nog niet goed of is nog onduidelijk? Risicoselectie Om risicovolle deelprocessen te selecteren (een randvoorwaarde voor GT) is het belangrijk dat de IGZ-ZH een goede risicoselectie doet. De hoofdinspecteur van de IGZZH geeft aan dat de IGZ-ZH worstelt met de opdracht om een goede risicoselectie uit te voeren. Volgens de hoofdinspecteur zou een reden hiervoor kunnen zijn dat er te weinig valide indicatoren zijn. Hieruit kunnen wij opmaken dat GT nog onvoldoende houvast biedt om goede risico’s te detecteren. Het ontbreken van een goede risicoselectie leidt dan onherroepelijk tot het missen van risicovolle ziekenhuizen. Een passend voorbeeld van het missen van een risicovol ziekenhuis kan worden ontleend uit een interview met IGZ-ZH. In 2008 bleken er problemen te zijn bij de IJsselmeerziekenhuizen (locatie Lelystad). De IGZ-ZH heeft achteraf onderzocht of het ziekenhuis op de indicatoren – die gevraagd werden in het kader van GT – ook slecht had gescoord. Hoewel het ziekenhuis niet hoog scoorde op de indicatoren, kon uit de indicatoren de slechte positie van het ziekenhuis niet worden opgemaakt. Wel constateerde de IGZ-ZH dat de IJsselmeerziekenhuizen veel deelprocessen van zorg niet hadden gemeten. De hoofdinspecteur stelt dat de IGZ-ZH hier geen aandacht aan had besteed. Daardoor is het IJsselmeerziekenhuis niet met GT geïdentificeerd als risico ziekenhuis. De IGZ-ZH is zich, zo blijkt uit een interview met de hoofdinspecteur, er wel van bewust dat het niet meten van kwaliteit ook een signaal kan zijn. In hoeverre de IGZ-ZH nu wel iets doet met het gegeven dat ziekenhuizen die niet meten potentiële risico-instellingen zijn is niet helder. Niet-zorginhoudelijke indicatoren Omdat uit de interviews naar voren komt dat de risicoselectie niet altijd de juiste risicovolle instellingen lijkt te selecteren, is de IGZ-ZH in de sector Ziekenhuizen naar andere (aanvullende) indicatoren gaan zoeken om toezicht te houden. Op dit moment bestaat de basisset vooral uit zorginhoudelijke indicatoren. Met de aanvullende indicatoren lijkt de IGZ-ZH een nieuwe weg in te willen slaan. De IGZ-ZH heeft daarbij als voornemen andere factoren (niet-zorginhoudelijke indicatoren) die mogelijk invloed hebben op het beleid van ziekenhuizen, mee te nemen in de risicoselectie. De IGZ-ZH constateerde namelijk dat het slecht scoren op zorginhoudelijke indicatoren, vaak een laat gevolg zijn van slecht beleid van een ziekenhuis. Factoren die invloed hebben op het beleid van ziekenhuizen zijn volgens de IGZ-ZH bijvoorbeeld wisselingen in de top, financiële problemen, hoog personeelsverloop, hoog ziekteverzuim, spanningen tussen leiding en medische staf enzovoorts. Dit leek ook het geval te zijn bij de IJsselmeerziekenhuizen. Ook dit ziekenhuis had veel personeelsverloop, veel ziekteverzuim, productiedaling en exploitatieverliezen. De IGZ-ZH verwacht door het meenemen van dergelijke factoren, een betere risicoselectie te kunnen doen.

120


Vanuit het veld bestaat er weerstand om meer toezicht te houden op niet-zorginhoudelijke indicatoren. De veldorganisaties geven in de interviews aan dat zij twijfelen of gegevens over bijvoorbeeld ziekteverzuim en personeelsverloop iets zeggen over de kwaliteit van zorg. Zij zijn ook van mening dat de organisatie van het ziekenhuis geen onderwerp van discussie zou moeten zijn. Ook een geïnterviewd ziekenhuis staat twijfelachtig tegenover meer toezicht op basis van niet-zorginhoudelijke indicatoren. Vooral toezicht op het bestuur van een ziekenhuis (governance) kan mogelijk op weerstand te stuiten. Vanuit het ziekenhuis wordt hierop gereageerd met te stellen dat de IGZ niet op de stoel van de bestuurder moet gaan zitten. Een andere bestuurder van een ziekenhuis staat hier minder negatief tegenover. Dit ziekenhuis geeft een voorbeeld uit de accountancy. Bij de accountancy bestaan twee aanpakken die gecombineerd worden, systeemgerichte aanpak en een gegevensgerichte aanpak. Binnen de accountancy wordt eerst gekeken naar de buitenste schil, de governance, en vervolgens naar de binnenste schil: Eerst kijkt de accountant naar hoe een Raad van Bestuur een ziekenhuis bestuurt. Dit wordt de systeemgerichte aanpak genoemd. Vervolgens zoomt de accountant in op die punten die aandacht vereisen. Dit is de gegevensgericht aanpak. De bestuurder van het ziekenhuis denkt dat deze aanpak ook toepasbaar is bij het toezicht van de IGZ-ZH. Wanneer een ziekenhuis zijn sturingsinformatie niet op orde heeft, kan dat ook een signaal zijn dat de zorg die geleverd wordt niet voldoende is. Onduidelijkheid over de rollen IGZ-ZH De veldorganisaties geven aan dat de verschillende rollen van de IGZ-ZH (verbeterpartner en toezichthouder) niet altijd helder zijn. De IGZ-ZH wil aan de ene kant toezicht houden en aan de andere kant de kwaliteit van zorg verbeteren. Dit komt volgens de veldpartijen tot uiting bij de inspecteurs. De ene inspecteur wil volgens hen meer gericht toezicht houden, terwijl de andere inspecteur meer gericht is op het verbeteren van zorg. Wij constateren dat dit mogelijk tot verwarring over het toezicht kan leiden bij ziekenhuizen. Ziekenhuizen kunnen zich dan gaan afvragen wat belangrijker is: het schrijven van een plan van aanpak naar aanleiding van een inspectiebezoek of het leveren van kwalitatief goede zorg. Interne sturing Tot slot is niet helder of de indicatoren gebruikt worden voor interne sturing. Aan de ene kant blijkt uit de interviews met de IGZ-ZH dat zij ondervinden dat ziekenhuizen de informatie uit indicatoren als interne sturingsinformatie gebruiken, maar dat er ook ziekenhuizen zijn die de basisset puur invullen voor de IGZ-ZH. Het veld geeft hier ook geen heldere informatie over. Veldpartijen geven wel aan de indicatoren voor een prikkel zorgen zodat er wat aan de kwaliteit van zorg gedaan wordt, maar of de indicatoren daadwerkelijk gebruikt worden voor interne sturing is onzeker.

5.7

Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Indicatoren hebben meerdere doelen gekregen Net als in de sector Verpleging en Verzorging hebben de indicatoren meerdere doelen


121

gekregen. De indicatoren worden gebruikt door andere instanties, zoals de media (de publicatie van de AD-lijsten), patiënten en zorgverzekeraars. Ziekenhuizen top 100 In 2004 werd voor het eerst de ‘Ziekenhuizen top 100’ gepubliceerd in het Algemeen Dagblad (AD). Het AD gebruikt de gegevens uit de indicatoren als onderdeel om de Nederlandse ziekenhuizen te rangschikken in een lijst. Uit de IGZ publicatie ‘(Toe)zicht op ziekenhuizen’ komt naar voren dat ondanks de kans op reputatieschade voor ziekenhuizen, de IGZ-ZH geen problemen ondervond om in de jaren na 2004 gegevens op te vragen. 325 Het lijkt erop dat de IGZ-ZH eerder voordeel had uit de publicatie van de gegevens in het AD. Een medewerker van de IGZ-ZH merkt in een interview op dat de ziekenhuislijsten van het AD hebben bijgedragen aan de medewerking van ziekenhuizen aan GT. Doordat deze lijsten openbaar werden gepubliceerd, zat er een publiekbelang aan het publiceren van indicatoren vast. Dit maakte het volgens de IGZ-ZH voor ziekenhuizen lastig om zich terug te trekken. Uit een interview met een ziekenhuis komt naar voren dat ook zij deze openbaarheid van gegevens een goede ontwikkeling vinden. Dit stimuleert hen als instelling om hun kwaliteit van geleverde zorg te verbeteren. Zij maken wel een kanttekening bij de publicatie. De openbaarheid van gegevens moet volgens hen wel aanzetten tot verbetering en niet enkel gericht zijn op sensatie. 326 Samenwerkingsverbanden ziekenhuizen Een ander neveneffect dat optrad naar aanleiding van GT is het ontstaan van (regionale) samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen, voor bijvoorbeeld complexe ingrepen. Ook hier is de OCR een duidelijk voorbeeld. Nadat de IGZ een volumenorm op deze chirurgische ingreep zette (minimaal 10 ingrepen per jaar om de kwaliteit te kunnen garanderen) bleek dat een aantal ziekenhuizen deze ingreep niet meer kon uitvoeren. Om toch in een regio de ingreep uit te voeren zijn ziekenhuizen gaan samenwerken. Ziekenhuis A doet bijvoorbeeld alle OCR ingrepen en een andere ziekenhuis doet andere complexe ingrepen, bijvoorbeeld de Whipple operatie (chirurgische ingreep bij alvleesklierkanker).

5.8

Tot slot In dit hoofdstuk wordt de balans opgemaakt van de ontwikkelingen van het GT in de sector ziekenhuiszorg. De conclusies hebben vooral betrekken op wat er in deze case van belang is. De slotconclusies zullen pas later getrokken worden. Aanleiding tot GT De Algemene Rekenkamer heeft in een rapport in 1999 een aantal knelpunten beschreven ten aanzien van het toezicht gehouden door de IGZ. Naast deze knelpunten kent de sector ziekenhuiszorg ook een aantal specifieke knelpunten. 325 326

122

Berg van den et al. 2009, p23. IGZ 2006 (Het resultaat telt 2004. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg), p8.


De sector ziekenhuiszorg is een groot veld waarin een zeer divers scala aan zorg wordt aangeboden. Daarentegen heeft de IGZ een beperkte capaciteit om toezicht te houden op dit brede veld. Daarnaast bleek er weinig informatie te zijn over de kwaliteit van zorg die in ziekenhuizen gemeten wordt. Uit de informatie die wel wordt gemeten, zo concludeerde de IGZ-ZH, kwam naar voren dat de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen sterk leek te verschillen. Effecten Wij constateren dat het GT er toe heeft geleid dat het toezicht op ziekenhuizen meer verantwoord en meer dekkend is geworden. Ziekenhuizen weten van te voren welke gegevens ze moeten leveren en de gegevens zijn openbaar. Hiermee is de roep om meer transparantie van het proces beantwoordt. Het bevorderen van de transparantie voor zowel burgers, zorgverzekeraars en de overheid heeft er toe geleid dat het toezicht ook meer inzicht geeft in de kwaliteit van geleverde zorg. De primaire doelstelling effectief en efficiënt toezicht houden lijkt daarmee bereikt te zijn. Echter, de IGZ-ZH wilde effectief en efficiënt toezicht houden op basis van selectief en risicogericht toezicht houden. Het is de vraag of ook dit daadwerkelijk lukt. Het feit dat het IJsselmeerziekenhuis niet als risicovol werd ingeschat, maar dat wel bleek te zijn, geeft aan dat het wellicht nog niet lukt om een goede risico-inschatting te maken. De IGZ zoekt wel naar oplossingen om een betere risico-inschatting te maken. Zij doen dit door de zorginhoudelijk indicatoren uit te breiden met de niet-zorginhoudelijke indicatoren. Dit levert volgens de IGZ-ZH een betere risico-inschatting op. Tot slot constateert zowel het veld, als de IGZ-ZH zelf dat er nog wel problemen zijn. De afstemmingsproblemen tussen de verschillende toezichtsinstrumenten en het niet uniform inspecteren tussen regio’s vormen daarbij belangrijk onderdelen. In hoeverre de afstemmingsproblemen en het niet uniform inspecteren bijdragen aan het feit dat er vooralsnog geen goede risicoselectie gedaan wordt, is niet helder.


123

124


6 Sector GGD-en

6.1

Inleiding GGD-en (Gemeentelijke GezondheidsDiensten) voeren taken uit in het kader van de Wet Publieke Gezondheidszorg (WPG). De WPG is sinds december 2008 van kracht en volgt de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) op. Met de introductie van de WPG werden de WCPV, de Infectieziektewet en de Quarantainewet in één wet geïntegreerd. De kern van de WPG is dat de gemeenten verantwoordelijkheid hebben om de gezondheid van burgers te bevorderen en te beschermen tegen ziekten en calamiteiten. 327 In 2000 kende Nederland tegen de 40 GGD-regio’s. In de loop der jaren is een aantal GGD-en gefuseerd. In 2009 zijn er 29 GGD-en die in het kader van de openbare gezondheidszorg taken uitvoeren voor 441 gemeenten. 328 Het bestuur van een GGD wordt gevormd door de gemeenten van de regio waar de GGD werkzaam is. De gedachte hierachter is dat GGD-en producten en diensten moeten leveren die relevant zijn voor de regio. GGD-en verschillen daardoor onderling in hoe zij hun taken uitoefenen. GGD Nederland is de koepelorganisatie van GGD-en en ondersteunt de werkzaamheden van GGD-en door: 329 • Collectieve belangenbehartiging van de GGD-en bij overheden, politiek en maatschappelijke organisaties op landelijk niveau. • Het bieden van een platform voor overleg en (beleids)afstemming voor de GGDen onderling. • Het verwerven en uitvoeren van projecten die ondersteuning bieden aan het functioneren van GGD-en of die bijdragen aan de implementatie van nieuwe beleidsterreinen. Organisatie van de IGZ bij het toezicht houden op GGD-en GGD-en vallen onder twee IGZ programma’s: Programma 1 Gezondheidsbevordering & Programma 2 Gezondheidsbescherming. Deze programma’s vallen onder het toezichtsdomein “volksgezondheid”. Dit domein wordt ook wel “de openbare gezondheidszorg”(OGZ) of “publieke gezondheidszorg” genoemd. In tegenstelling tot andere toezichtsgebieden zijn de GGD inspecteurs en toezichtmedewerkers allen op hetzelfde regiokantoor (Amsterdam) werkzaam. Het aantal GGD-en in Nederland is immers beperkt en daarom zijn er ook maar een beperkt aantal medewerkers met het toezicht op GGD-en belast (22,4 FTE voor de programma’s gezondheidsbevordering en

327

http://www.ggd.nl/over-ggd-nederland/organisatie/ (16 april 2010). http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2907n21939.html (9 november 2009). 329 http://www.ggd.nl/over-ggd-nederland/missie/ (9 november 2009). 328


125

gezondheidsbescherming gezamenlijk). 330 In dit stuk spreken we als het over de inspectie op de openbare gezondheidszorg gaat over IGZ-OGZ. 6.1.1

Geïnterviewden Voor het uitvoeren van deze casestudie hebben wij gebruik gemaakt van verschillende waarnemingstechnieken. Aangezien het onderzoek in 2009 van start ging heeft er een documentenanalyse plaatsgevonden over de periode t/m 2008. Daarnaast zijn er eind 2009/begin 2010 ook interviews afgenomen waarin onderwerpen van recentere datum aan de orde kwamen. De volledige methode staat beschreven in hoofdstuk 2. De focus van deze casestudie ligt op het GT voor GGD-en; andere toezichtsobjecten die ook onder het GT van de IGZ-OGZ vallen worden niet meegenomen in de analyses van deze casestudy. De methode staat elders uitgeschreven. Wij zullen hier toelichten met welke respondenten wij binnen de IGZ en buiten de IGZ hebben gesproken. De IGZ-OGZ interviews zijn op drie niveaus binnen de IGZ uitgevoerd: - Beslissingsniveau: Eén hoofdinspecteur - Beleidsniveau: Twee programmaleiders - Uitvoeringsniveau: vier medewerkers (inspecteurs, toezichtmedewerkers en stafmedewerkers) De interviews die buiten de IGZ zijn gevoerd (veldorganisaties): - Twee GGD-directeuren die tevens actief zijn binnen GGD-Nederland In totaal hebben wij voor deze casestudie zeven interviews gevoerd.

6.1.2

Gesignaleerde knelpunten veld De door de Algemene rekenkamer geconstateerde knelpunten en het toezicht op GGD-en In tegenstelling tot andere sectoren, zoals bij huisartsen of verpleegen verzorgingshuizen, is bij het toezicht op GGD-en het aantal toezichtsobjecten beperkt. Bij toezicht op GGD-en is het dus niet het aantal toezichtsobjecten dat een knelpunt voor de capaciteit van de IGZ vormt. Tijdens een interview met de programmaleiding van IGZOGZ wordt dan ook benoemd dat door het beperkte aantal instellingen de noodzaak bij GGD-en om van algemeen toezicht naar GT te gaan beperkter was dan in andere sectoren. Voor de sector specifieke knelpunten Daar staat tegenover dat het veld waar de IGZ-OGZ op toeziet, namelijk de openbare gezondheidszorg, breed is: “De omvang van ons toezichtsveld in relatie tot de beschikbare formatie bepaalt dat ons cluster niet alle vormen van gezondheidszorg en niet alle activiteiten die de volkgezondheid bepalen, kan bewaken en bevorderen”, aldus een inspecteur in het IGZ jaarverslag van 2002. 331 Voor de IGZ-OGZ is het dus een

330 331

126

IGZ 2008 (IGZ Werkplan 2009), p60. IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p87.


knelpunt dat GGD-en veel verschillende activiteiten ondernemen om de volksgezondheid te beïnvloeden. Daarnaast signaleerde de IGZ-OGZ dat het niet goed mogelijk was om een beeld te krijgen van de kwaliteit of de risico’s door alleen individuele instellingen (GGD-en) te beoordelen. De openbare gezondheidszorg vindt plaats in netwerken en in samenhang met deelnemers die verschillende rollen hebben. 332 Hiermee wordt bedoeld dat gemeenten het lokale beleid bepalen, maar dat de uitvoering daarvan wordt verzorgd door verschillende organisaties en hulpverleners. De inspanningen van deze verschillende partijen hebben niet alleen effect op de volksgezondheid in één regio maar kunnen ook regio-overstijgend zijn. De jeugdgezondheidszorg wordt bijvoorbeeld niet alleen uitgevoerd door GGD-en, maar ook door andere zorgorganisaties, zoals thuiszorgorganisaties (consultatiebureaus). 333 Echter, niet alle actoren, die in de openbare gezondheidszorg actief zijn, vallen onder het toezicht van de IGZ-OGZ. Kortom, door de IGZ-OGZ werden twee knelpunten vastgesteld: 1. het toezichtsveld en de daarbij behorende activiteiten zijn breed en divers; 2. de kwaliteit van en risico’s voor de volksgezondheid zijn niet vast te stellen door alleen individuele instellingen te beoordelen.

6.2

Doelen Uit een opiniestuk in het IGZ-jaarrapport van 2002 komt naar voren dat door de invoering van gefaseerd toezicht, gebaseerd op principes van risicomanagement, het bereik van het toezicht in de openbare gezondheidszorg vergroot kan worden. De IGZ-OGZ stelt zichzelf in 2002 als doel om alleen nog instellingen te bezoeken waar er een verhoogd risico is op ontoereikende zorgverlening. 334 In de loop der jaren zien we kleine ontwikkelingen in de doelstelling van het GT bij GGD-en. Zo wordt er gesproken over het verbeteren van professionele kwaliteit van het toezicht door resultaatgerichter, uniformer en transparanter te gaan werken, het efficiënter werken en het beperken van de toezichtslast. 335 Van toezicht op individuele instellingen naar toezicht op de volksgezondheid Naast deze ontwikkelingen zien we ook dat er een verschuiving in het toezicht van de IGZ-OGZ plaatsvindt. Aanvankelijk was het toezicht in de openbare gezondheidszorg met name gericht op individuele instellingen (bijvoorbeeld GGD-en en instellingen voor jeugdgezondheidszorg (0-4 jaar). Zoals reeds bij de knelpunten werd opgemerkt signaleerde de IGZ-OGZ dat ze hiermee slechts een beperkt inzicht kreeg in de openbare gezondheidszorg; het toezicht moest zich breder richten op (netwerken in) de openbare 332

IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p76. Coppen R., Sixma H.J., Delnoij D.M.J. Indicatoren voor toezicht op de openbare gezondheidszorg. Utrecht: NIVEL 2006, p8. 334 IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p87. 335 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006, p2; Hulsbosch S. Veelgestelde vragen (FAQ) Gefaseerd Toezicht, IGZ 2008, p. 2; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bijlage bij Ledenbericht 'Toelichting Toezicht OGZ in 2008 binnen programmaraad Kwaliteit'. IGZ 2008, p3; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1. Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2005, p1. 333


127

gezondheidszorg en de volksgezondheid. Dit vereiste een andere benadering van het toezicht. Sinds 2005 is het mogelijk om kwaliteitssystemen in de openbare gezondheidszorg volgens de HKZ norm (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) te certificeren. De HKZ norm is door het veld (GGD Nederland) vastgesteld. Door de komst van deze norm kwam er bij de IGZ-OGZ capaciteit vrij om zich te kunnen richten op andere punten. De IGZ-OGZ wil zich minder richten op (formele) processen en wil afstand doen van de uitgebreide vragenlijsten uit het verleden, die met name op werkprocessen van individuele instellingen waren gericht. 336 Door de komst van HKZcertificering kan immers door middel van de vraag of een instelling gecertificeerd is in één keer worden nagegaan of de instelling het kwaliteitsysteem op orde heeft. Met de vrijgekomen capaciteit wil ze zich gaan richten op de effecten van processen op de volksgezondheid. 337 Deze verandering in de focus van het toezicht komt ook naar voren in het jaarbericht van 2006, 338 waarin de IGZ-OGZ aangeeft dat het toezicht op een drietal punten zal veranderen: 1. de IGZ-OGZ zal zich op de openbare gezondheidszorg als geheel richten en niet alleen op de individuele uitvoerders. 2. de IGZ-OGZ zal veel meer de aandacht richten op wat de openbare gezondheidszorg moet opleveren. De IGZ-OGZ gebruikt de bijdrage aan het oplossen van de volksgezondheidsproblemen als leidraad bij de risicoselectie. 3. de IGZ-OGZ zal niet meer naar borging van processen vragen, maar zij wil cijfers weten over volksgezondheidsproblemen en interventies. De IGZ-OGZ baseert kortom haar inspectiewerk op de daadwerkelijke problemen en de daadwerkelijke activiteiten. Uit een onderzoeksrapport van het RIVM uit 2008 komt naar voren dat de IGZ-OGZ met de methodiek wil inspelen op het complexe karakter van de IGZ-OGZ. 339 Hiermee ligt, in tegenstelling tot andere sectoren, de nadruk van IGZ-OGZ met GT niet langer op het signaleren van risico’s bij individuele instellingen, maar ligt de nadruk veel meer op het netwerk van instellingen die betrokken zijn bij volksgezondheidsproblemen. De effecten van GGD-en op de volksgezondheid zijn immers niet direct tot een individuele GGD toe te schrijven. Daar staat tegenover dat de interventies die in een GGD regio (door een GGD zelf of door andere organisaties) worden ingezet op een volksgezondheidsprobleem wel in kaart kunnen worden gebracht en op hun effectiviteit kunnen worden beoordeeld. De IGZ-OGZ neemt zich in 2006 daarom voor om zich met GT op enkele grote volksgezondheidsproblemen te richten, zoals roken en overgewicht. 340 Ze richt zich daarbij tevens op het ontbreken van adequaat beleid (interventies) om ongewenste situaties te beïnvloeden. 341

336 337 338 339 340 341

128

IGZ 2008 (Bijlage bij Ledenbericht 'Toelichting Toezicht OGZ in 2008 binnen programmaraad Kwaliteit'), p3. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p55. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p76. Witte, K., Bovendeur. I, Koning de J. Ontwikkeling van een methodiek ter ondersteuning van indicatorontwikkeling in de openbare gezondheidszorg. Bilthoven: RIVM 2008, p5. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p16. Coppen et al. 2006, p14.


6.3

Randvoorwaarden voor Gefaseerd Toezicht In de geanalyseerde documenten benoemt de IGZ-OGZ een aantal randvoorwaarden die van belang zijn voor de effectieve uitvoering van GT in de OGZ. Deze randvoorwaarden werden tijdens de verschillende interviews bevestigd. Tabel 6.1 geeft een overzicht van de randvoorwaarden. Daarbij is een onderscheid gemaakt voor randvoorwaarden voor GT als toezichtsmethode en voor een belangrijk instrument voor die toezichtsmethode, de indicatoren, specifiek. Tabel 6.1

Randvoorwaarden voor een effectieve uitvoering van GT

Randvoorwaarden GT als toezichtsmethode Inzicht in het functioneren van een GGD Inzicht in de volksgezondheid Inzicht in interventies in GGD regio GGD moet zicht hebben op welke interventies er in de regio worden uitgevoerd GGD-en moeten in de gelegenheid gesteld worden om indicatoruitkomsten uit te leggen Randvoorwaarden indicatoren specifiek Correctie voor demografische verschillen Relatie tussen proces en uitkomst Groeikarakter Aansluiting bij beschikbare indicatoren Gericht op landelijke speerpunten

Randvoorwaarden GT als toezichtsmethode Voorheen zag de IGZ-OGZ met name toe op de aanwezigheid van een kwaliteitssysteem in een instelling. Dit kwam voort uit de eis die de in 1996 ingevoerde Kwaliteitswet Zorginstellingen stelt aan bijvoorbeeld een GGD. Rond de invoering van die wet leefde het idee dat het hebben van een kwaliteitssysteem een indicatie was voor de kwaliteit van een instelling; het vastleggen van structuren en processen als waarborg voor kwaliteit. Door middel van certificering kan worden vastgesteld of een kwaliteitssysteem van een organisatie aan de eisen van een certificerende instelling voldoet. Voor GGD-en geldt bijvoorbeeld dat indien een GGD een HKZ-certifcaat heeft, de structuren en processen van die GGD voldoen aan de ISO-9001 normen. In de loop van de tijd bleek dat de aanwezigheid van een kwaliteitssysteem alleen onvoldoende garantie was voor verantwoorde zorg. Om vast te stellen of een instelling wel verantwoorde zorg leverde was tevens inzicht in de uitkomsten van het proces nodig. Voor toezicht op de openbare gezondheidszorg was het daarom nodig om door middel van indicatoren inzicht te krijgen in de volksgezondheid, de uitkomstmaat voor interventies die GGD-en inzetten. De indicatorenset moest een signalerende functie hebben en inzicht geven in mogelijke risico’s in de openbare gezondheidszorg. 342 Voor sommige indicatoren hanteert de IGZ-OGZ daarvoor een minimumnorm. Als een GGD onder de norm scoort dan ziet de IGZ-OGZ dat als een signaal voor een mogelijk risico. Er zijn echter ook indicatoren waar geen normen voor zijn vastgesteld. Voor die indicatoren maakt IGZ-OGZ gebruik van benchmarking tussen GGD regio’s. Wanneer een GGD regio het slechter doet dan de andere regio’s wil de IGZ-OGZ weten wat GGD-en ondernemen om de risico’s in een regio te beïnvloeden, welke interventies 342

Coppen et al. 2006, p8.


129

er worden ingezet om een risico voor de volksgezondheid te beïnvloeden. 343 Wanneer er geen interventies worden ingezet op een probleem voor de volksgezondheid dan kan dat een verklaring zijn voor een lage score op een indicator. Wanneer er wel interventies worden ingezet op een probleem voor de volksgezondheid moet de IGZ-OGZ op zoek naar een andere verklaring. 344 Tegelijkertijd besefte de IGZ-OGZ dat het erg is lastig om de invloed van een GGD op de volksgezondheid in een regio te bepalen. Het is namelijk erg lastig om een koppeling te maken tussen proces en uitkomst indicatoren in de openbare gezondheidszorg, aldus een geïnterviewde GGD. GGD-en hebben meestal maar een beperkte invloed op de uitkomsten. Een GGD is niet de enige die werkzaamheden verricht die van invloed kunnen zijn op de volksgezondheid. Ook andere organisaties hebben daar invloed op. De IGZ-OGZ stelde vast dat de GGD-en bij volksgezondheidsproblemen zicht moeten hebben op de inzet van interventies, niet alleen van zichzelf, maar ook van anderen.345 Deze informatie kan gebruikt worden om te zoeken naar verklarende factoren voor uitkomsten die onder de maat zijn. Het veld heeft moeten wennen aan de verschuiving van het toezicht met een focus op individuele GGD-en naar een toezicht met meer focus op de volksgezondheid. Daarbij gaf een GGD tijdens een interview aan dat het belangrijk is dat GGD-en hun uitkomsten op de indicatoren in een gesprek kunnen toelichten. GGDen waren bang dat zij op slechte uitkomsten waar ze geen invloed op hebben afgerekend zouden worden. In een interview met een medewerker van de IGZ-OGZ wordt dit bevestigd. De gesprekken over de context van de indicatoren zijn volgens de geïnterviewde belangrijk om het toezicht verantwoord en dekkend te maken. De IGZOGZ schrijft in het document “Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007” dat ze zich van deze valkuil, het onterecht afrekenen op indicatoren, bewust is. De IGZOGZ vermeldt immers dat binnen de openbare gezondheidszorg nadrukkelijk niet over prestatie-indicatoren wordt gesproken omdat het veelal niet mogelijk is om één partij aan te spreken op de uitkomsten voor de volksgezondheid. Het is dan ook niet de bedoeling de GGD ‘af te rekenen’ op de uitkomsten maar om het gesprek aan te gaan, waar nodig met andere partijen zoals de gemeente en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ). 346 Randvoorwaarden voor indicatoren Om de indicatoren als een betrouwbaar en valide instrument van het GT in te kunnen zetten werden er enkele specifieke randvoorwaarden aan de indicatoren gesteld. Bij deze randvoorwaarden kan een onderscheid worden gemaakt tussen randvoorwaarden die inhoudelijke eisen stellen aan de indicatoren en randvoorwaarden die eisen stellen aan de procedure voor het opstellen en toepassen van de indicatoren. Inhoudelijke randvoorwaarden Wanneer de indicatoren voor benchmarking worden gebruikt is het bijvoorbeeld belangrijk dat ze onderling vergelijkbaar zijn. Hier hangt mee samen dat de kwaliteit van

343

IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2. Coppen et al. 2006, p16. 345 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2. Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006, p1; Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5. Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006, p3. 346 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren openbare gezondheidszorg. Basisset 2007. Den Haag: IGZ 2007, p8. 344

130


indicatoren voldoende moet zijn: ze moeten betrouwbaar en valide zijn. 347 De bronnen voor externe indicatoren moeten valide zijn en de instellingen in de openbare gezondheidszorg moeten deze cijfers ook kennen. 348 Daarnaast is het belangrijk te corrigeren voor demografische verschillen tussen regio’s. Of zoals een inspecteur tijdens het interview verwoordde “de lokale context van indicatoren is belangrijk voor de interpretatie”. Het is daarom belangrijk om de indicatoren te corrigeren voor verschillen in leeftijd, opleiding of etniciteit van de bevolking tussen regio’s. 349 Naast het vergelijken van de individuele indicatoren tussen regio’s wilde de IGZ-OGZ ook kijken in hoeverre GGD-en bijdragen aan het oplossen van volksgezondheidsproblemen in hun regio en of ze dat goed doen. De IGZ-OGZ wilde door middel van indicatoren een koppeling maken tussen het primaire proces in een GGD regio en de uitkomst voor de volksgezondheid. Voor indicatoren houdt dit in dat ze die relatie tussen het primaire proces en de uitkomst inzichtelijk moeten kunnen maken. 350 En de indicatoren moeten kunnen leiden tot (interne) kwaliteitsverbetering. 351 Procedurele randvoorwaarden Voor het draagvlak is het belangrijk dat de indicatoren door het veld geaccepteerd worden. 352 De IGZ-OGZ geeft aan dat het belangrijk is dat de indicatoren 1) beschikbaar zijn en eenvoudig te verzamelen zijn en 2) inhoudelijk relevant zijn. 353 In het begin van de ontwikkeling van GT voor de GGD-en stond de ontwikkeling van indicatoren, die op nationaal niveau gebruikt konden worden, nog in de kinderschoenen. Er waren nauwelijks indicatoren beschikbaar, die eenduidig door alle GGD-en gemeten werden. Daarom werd de indicatorenset opgezet met het idee dat een deel van de set een groeikarakter zou hebben. Er werd vanuit gegaan dat in de toekomst de vraagstellingen en registratie van dit deel zich verder zouden ontwikkelen en verbeteren. Door de mogelijkheid tot groeien open te laten zou landelijke beschikbaarheid en vergelijkbaarheid mogelijk worden en het ontwikkelen van indicatoren gestimuleerd worden. 354 Tegelijkertijd werd vanaf het begin van de ontwikkeling van GT zoveel mogelijk aangesloten bij reeds bestaande of in ontwikkeling zijnde indicatoren. 355 Door de indicatoren zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij wat er in de praktijk al gemeten werd, dienden zij ook het doel de administratieve lasten van instellingen te verminderen. 356 De monitors Volksgezondheid en Jeugdgezondheid en CBS-gegevens vormen daarmee belangrijke bronnen voor de indicatoren. 357 De monitors Volksgezondheid en Jeugdgezondheid zijn landelijk geüniformeerde gegevensverzamelingen die inzicht geven in trends en ontwikkelingen in de lokale en nationale gezondheid. Daarnaast moeten indicatoren betrekking hebben op landelijk spelende zaken (zoals 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357

IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3), p.3 IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5), p3; Coppen et al. 2006, p16. IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2; IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p2. IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2. IGZ 2008 (Bijlage bij Ledenbericht 'Toelichting Toezicht OGZ in 2008 binnen programmaraad Kwaliteit'), p1. IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2. Coppen et al. 2006, p16 Coppen et al. 2006, p8. Coppen et al. 2006, p37, IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1). IGZ 2008 (Bijlage bij Ledenbericht 'Toelichting Toezicht OGZ in 2008 binnen programmaraad Kwaliteit'), p3


131

speerpunten van de nationale overheid en andere onderwerpen op het vlak van de jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, medische milieukunde, openbare geestelijke gezondheidszorg, etc.), omdat op basis van de indicatoren GGD regio’s met elkaar vergeleken moeten kunnen worden.

6.4

Feitelijke invulling Projectgroep Rond 2005 start de IGZ-OGZ met de feitelijke invulling van GT voor GGD-en. Daartoe werd binnen de IGZ-OGZ een projectgroep opgericht, bestaande uit medewerkers van de IGZ-OGZ. Externe onderzoekers werden aangetrokken om de IGZ-OGZ te ondersteunen bij het ontwikkelen van indicatoren. Door de projectgroep zijn in de periode 2005-2006 een aantal belangrijke stappen ondernomen: - Het opstellen van een shortlist van indicatoren - Raadplegen van experts - Pilot bruikbaarheid indicatoren - Voorleggen van indicatoren set en resultaten pilots aan het veld - Pilot haalbaarheid - Het besluit om in 2007 en 2008 jaargesprekken te gaan voeren Het opstellen van een eerste lijst met mogelijke indicatoren Een eerste stap in het ontwikkelen van indicatoren was het selecteren van geschikte onderwerpen waar de indicatoren inzicht in moesten geven. Daarbij besloot de IGZ-OGZ om het GT in deze sector op twee vlakken af te bakenen. Ten eerste besloot de IGZ-OGZ dat het GT voor de openbare gezondheidszorg zich moest richten op GGD-en en JGZ 0-4 organisaties. Ten tweede stelde de IGZ-OGZ een kader voor het toezicht voor dat de deelgebieden van de WCPV betreft (later vervangen door de WPG): toezicht beperkt zich tot Gezondheidsbevordering, Openbare geestelijke gezondheidszorg, Jeugdgezondheidszorg (0-19 jarigen), Infectieziektebestrijding en Medische milieukunde. De IGZ-OGZ gaf wel aan dat mogelijk in een later stadium indicatoren voor de rampenbestrijding en bevolkingsonderzoek zouden worden toegevoegd. 358 De projectgroep stelde in eerste instantie een overzicht op met mogelijke (veelal bestaande) indicatoren. Dit overzicht kwam tot stand aan de hand van relevante literatuur en het raadplegen van experts. Op basis van het overzicht werd een selectie gemaakt van indicatoren die voor de IGZ-OGZ relevant waren. Deze selectie is voorgelegd zowel aan sleutelfiguren in Nederland (door middel van een invitational conference en in werkgroepen), als aan internationale experts (tijdens een workshop op een internationaal congres). 359 In eerste instantie geeft de IGZ-OGZ in 2005 aan dat de ze zich in de eerste fase richt op de uitkomsten van zorg, het proces en de structuur. 360 Sinds 2006 focust de IGZ-OGZ 358

IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p76, IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p2. 360 IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p1-2. 359

132


zich minder op het inzichtelijk maken van processen die tot het kwaliteitssysteem van een GGD behoren. Dit werd gedekt door opname van een indicator HKZ-certificering. 361 Eerste pilot begin 2006 bij beperkt aantal instellingen (bruikbaarheid) Begin 2006 heeft er een eerste pilot bij een beperkt aantal instellingen plaatsgevonden. Het doel van deze pilot was om de concept-set indicatoren in de praktijk te testen 362 en naar aanleiding daarvan de indicatoren aan te passen. 363 Hierbij werd gekeken in hoeverre de indicatoren reeds beschikbaar waren en in hoeverre de indicatoren begrijpelijk waren geformuleerd. 364 Deze pilot werd uitgevoerd bij vier GGD-en en twee instellingen voor de Jeugdgezondheidszorg. 365 Er is hierbij gekozen voor zowel ‘best-practices’, instellingen, waarvan werd verwacht dat zij de informatie zouden aanleveren, als voor ‘learning potentials’, instellingen waarbij de verwachting was dat het aanleveren van informatie problemen zou kunnen geven. Zij kregen de volledige set van 28 indicatoren toegestuurd. 366 Om de indicatoren door te spreken op onder andere meetbaarheid werden de instellingen na twee tot drie weken bezocht. 367 Naar aanleiding van de bevindingen uit de pilot werd de set bijgesteld. Van de 28 indicatoren bleven uiteindelijk 18 indicatoren over. 368 De indicatoren voor infectieziektebestrijding werden geschrapt. In overleg met het Centrum voor infectieziektenbestrijding werd vervolgens besloten om nieuwe indicatoren te ontwikkelen. Verder werden 2 nieuwe indicatoren, die belangrijke volksgezondheidsthema’s omvatten, benoemd en toegevoegd. Daarnaast gaf de IGZ-OGZ aan dat er in de toekomst ruimte was om indicatoren toe te voegen. De bijgestelde set indicatoren werd in een invitational conference aan het veld voorgelegd. 369

Tweede pilot tweede helft van 2006 bij alle instellingen (haalbaarheid) Vervolgens is een bijgestelde versie van de indicatoren set in een tweede pilot bij alle GGD-en en thuiszorgorganisaties, die de jeugdgezondheidszorg aan 0 tot 4 jarigen aanbieden, uitgezet. 370 Hierbij werd alle instellingen gevraagd een beperkt aantal basisgegevens per indicator aan te leveren. Er is hierbij gekozen voor een vraagstelling gelijk aan de bron van informatie. Ook is voor enkele indicatoren gevraagd gegevens aan te leveren per sociaal economische statusgroep (opleiding), leeftijdsgroep en etnische groep. Met de pilot is nagegaan of de instellingen deze informatie aan konden leveren. 371 Er is bekeken welke indicatoren al landelijk beschikbaar waren (of binnen korte tijd beschikbaar zouden komen) en welke drempels er waren om informatie aan te leveren. 372 Bovendien wilde de IGZ-OGZ met de tweede pilot inzicht krijgen in de wijze waarop de 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p1. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p1. IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p4. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p76. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p1; Coppen et al. 2006, p21; IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p76. Coppen et al. 2006, p23. Coppen et al. 2006, p23-24. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3), p2. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p2. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p76. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3), p3. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5), p1.


133

tweede fase van het gefaseerd toezicht vorm gegeven kon worden. 373 De IGZ-OGZ heeft in 2006 de indicatorenlijst nagelopen aan de hand van de standaardvragen van de monitor JGZ en de monitor volksgezondheid. 374 Dit om de indicatoren zoveel mogelijk op de beschikbare gegevens af te stemmen. 375 De tweede pilot heeft uiteindelijk geleid tot een definitieve vaststelling van de indicatoren openbare gezondheidszorg aan het einde van 2006. 376 Tijdens de pilots in 2006 bleek dat nog niet alle organisaties de benodigde informatie konden leveren. 377 Dit bleek vooral op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg en de uitvoering van de interventies in de openbare gezondheidszorg. Bovendien hebben instellingen aangegeven dat (nog) niet alle informatie zich leent voor automatische verwerking. Ook vonden zij het verzamelen van informatie soms een lastig en tijdrovend, omdat informatie soms verspreid is over een groot aantal afdelingen en/of personen binnen de organisatie. 378 De IGZ-OGZ besloot verder geen onderwerpen meer te schrappen, maar heeft wel de subvragen waarop de risicoselectie wordt gebaseerd verminderd. 379 Naar aanleiding van de tweede pilot is indicatorenset verder bijgesteld. Tevens werden er indicatoren voor infectieziektebestrijding aan de set toegevoegd en werd de basisset eind 2006 vastgesteld. 380 In 2006 kondigt de IGZ-OGZ aan dat alle GGD-en een jaargesprek krijgen waarbij de accenten liggen op die aspecten van de openbare gezondheidszorg waar de IGZ-OGZ risico’s heeft gesignaleerd voor de volksgezondheid. In dit gesprek komt de rol van de GGD zelf aan de orde en wordt besproken wat de bijdrage van anderen is aan de beïnvloeding van de indicator. In 2007 heeft de IGZ-OGZ de basisset Indicatoren openbare gezondheidszorg gepubliceerd. 381 In de basisset stelt de IGZ-OGZ vast dat de set direct aansluit bij de opdracht die de Wet collectieve preventie volksgezondheid aan de gemeente en het rijk geeft om samen de openbare gezondheidszorg in te richten. De indicatoren houden direct verband met de onderwerpen in de preventienota en de uitvoeringstaken van de gemeente en de GGD. Ook maken de indicatoren gebruik van bestaande informatiesystemen zoals de monitors volksgezondheid en jeugdgezondheid die de wet vereist. 382 In de set geeft IGZ-OGZ aan dat ze de indicatoren elke 2 jaar wil verzamelen bij de GGD-en en instellingen voor JGZ 0-4. De gegevens voor de indicatoren in de set van 2007 vraagt de IGZ-OGZ begin 2008 op. Dat betekent dat de GGD-en in de loop van 2007 de benodigde gegevens moeten registreren, zodat ze in 2008 aan de IGZ-OGZ 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382

134

IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p2; IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3), p3. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 4. Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006, p1. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3), p3. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5), p1. IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2006), p5; IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p17. Coppen et al. 2006, p25. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5), p3. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6. Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2007, p1. IGZ 2007 (Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007). IGZ 2007 (Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007), p4.


geleverd kunnen worden. Naast de indicatoren zullen in 2008 aanvullende gegevens over bijvoorbeeld interventies opgevraagd worden als er in een regio relatief slecht gescoord wordt op een indicator. 383 Gegevens die gebaseerd zijn op de monitors vormen een onderdeel van de beleidscyclus en worden één keer per 4 jaar verzameld; deze gegevens hoeven daarom niet elke 2 jaar aangeleverd te worden. Wel wil de IGZ-OGZ elke 2 jaar weten welke activiteiten worden uitgevoerd in een regio om de gezondheidsproblemen aan te pakken. 384 Jaargesprekken in 2007 In 2007 heeft de IGZ-OGZ voor het eerst jaargesprekken met GGD-en gevoerd waarbij de indicatoren centraal stonden. Voorafgaand aan de jaargesprekken gaf de IGZ-OGZ aan dat het doel van de gesprekken in 2007 anders zou zijn dan in de volgende jaren. 385 De IGZ-OGZ wilde in 2007 vooral ingaan op de beschikbaarheid van de gegevens en de mate waarin de gegevens in 2008 geleverd zouden kunnen worden en niet zozeer op de inhoud. 386 De IGZ-OGZ gebruikte de indicatoren in 2007 dus niet voor het maken van een risicoselectie. Het jaargesprek was in 2007 dan ook niet bedoeld om tot een oordeel te komen over individuele instellingen in een regio. IGZ-OGZ gaf wel aan dat wanneer ze ernstige problemen of knelpunten in de zorgverlening tegen zou komen zij hierover uiteraard een oordeel zou vellen en vervolgafspraken zou maken. 387 De instellingen ontvingen voorafgaand aan het gesprek de vragenlijst zoals zij deze hadden ingevuld in de tweede pilot in 2006. Deze gegevens werden door de IGZ-OGZ beoordeeld op beschikbaarheid en op de vraag of de gegevens ook te gebruiken waren voor het toezicht in 2008. De IZG stelde vast dat de gegevens hiervoor niet ouder mogen zijn dan vier jaar en ze moeten, waar van toepassing, gebaseerd zijn op de standaardvraagstelling uit de monitors. Het jaargesprek 2007 voerde de IGZ-OGZ met de GGD, de instellingen voor JGZ 0-4 in de GGD-regio en met de voorzitter van het bestuur van de GGD. 388 Het jaargesprek werd opgesplitst in drie deelgesprekken van een uur. 389 Eerst sprak de IGZ-OGZ met de GGD. Volgens een geïnterviewde IGZ-medewerker werden bij de jaargesprekken drie elementen besproken: 1) de ontwikkelingen binnen de preventiethema’s, 2) of de indicatoren wel of niet goed zijn aangeleverd en 3) de HKZ certificering. In het tweede (deel)gesprek namen ook de JGZ 0-4 instellingen deel en stonden de ontwikkelingen in de JGZ en de indicatoren JGZ centraal. In het laatste (deel)gesprek was het de bedoeling de eerder benoemde knelpunten in de informatieverzameling te bespreken en om met de drie partijen (GGD, instellingen JGZ 0-4 en gemeenten) tot afspraken te komen om de belemmeringen weg te nemen. Ook stond de IGZ-OGZ stil bij de specifieke rol van de gemeente als opdrachtgever en uitvoerder van (gezondheids)beleid. 390 De laatste jaargesprekken werden in december 2007 afgerond. Vervolgens werd de Basisset

383 384 385 386 387 388 389 390

IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5), p5. IGZ 2007 (Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007), p9. IGZ 2007 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6), p1-2. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5), p6. IGZ 2007 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6), p1-2. Het bestuur van een GGD wordt gevormd door de gemeenten van de regio waar de GGD werkzaam is. IGZ 2007 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6), p1. IGZ 2007 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6), p2.


135

indicatoren omgezet naar een digitale vragenlijst. 391 Eerste ervaringen met indicatoren voor toezicht (2007-2008) In 2008 werd bij GGD-en voor het eerst officieel met het GT gewerkt. 392 Het plannen van de jaargesprekken had in 2007 meer tijd gekost dan van tevoren was ingeschat. De IGZOGZ benaderde daarom in februari 2008 alle GGD-en om een afspraak te maken voor een jaargesprek in oktober of november 2008. De IGZ-OGZ had de intentie om alle deelgesprekken op dezelfde dag te voeren. In 2007 bleek dit echter niet in alle regio’s haalbaar. De IGZ-OGZ wilde ook in 2008 met zowel de GGD-directeur, als de bestuurder van de GGD spreken. 393 In 2008 was het karakter van het bezoek analyserend van aard. De IGZ-OGZ gebruikte de gegevens van de indicatoren nog niet voor het risicogestuurd toezicht. Wel had de IGZ-OGZ het voornemen om in 2008 te handhaven wanneer gegevens niet aangeleverd kunnen worden zoals afgesproken tijdens het jaargesprek 2007 of wanneer HKZ-certificaten niet zijn behaald. 394 Uit het interview met de hoofdinspecteur komt naar voren dat er harde afspraken zijn gemaakt met GGD-en wanneer ze waarvoor HKZ gecertificeerd moeten zijn. Hier handhaaft de IGZ-OGZ volgens de hoofdinspecteur ook op. De hoofdinspecteur merkt daarbij wel op dat het nog niet altijd zeker is of certificering garanties biedt voor een goede outcome. Dat zal volgens de hoofdinspecteur met GT moeten blijken. Op 1 mei 2008 verliep de deadline voor het insturen van de vragenlijst en vrijwel alle GGD-en haalden deze deadline. Een enkele GGD had een paar dagen extra nodig, maar op 8 mei was ook de laatste vragenlijst binnen. 395 Alle GGD-en vulden een vragenlijst van de IGZ-OGZ in over de indicatoren publieke gezondheidszorg en het interventieaanbod gericht op de vier landelijke speerpunten: roken, overgewicht, alcohol en depressie. In de zomer heeft de IGZ-OGZ deze gegevens geanalyseerd. 396 Een aantal weken voor het gesprek ontvingen de GGD-en een individuele conceptrapportage met hierin de gegevens die zij in het voorjaar van 2008 hadden aangeleverd. In de rapportage werd ook weergegeven hoe de score landelijk was. Dit bood de GGD-en de mogelijkheid om de eigen score te vergelijken met die van de ‘buurman’. In de maanden oktober en november 2008 voerde de IGZ-OGZ met alle GGD-en een analyserend gesprek. Volgens de programmaleiding van IGZ-OGZ werden deze analyserende gesprekken gehouden in het kader van systeemtoezicht. Dit is een andere invulling van GT dan zoals bij de andere sectoren. De hoofdinspecteur geeft aan dat deze andere invulling tot uitdrukking komt in de twee verschillende soorten indicatoren die voor het toezicht in deze sector worden gebruikt: 1) indicatoren die iets zeggen over de effectiviteit van lokaal gezondheidsbeleid (vb. overgewicht) – het systeem van 391 392 393 394 395 396

136

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 7. Gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2008, p1. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 9. Gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2008, p2. IGZ 2008 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 7), p2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 8. Gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2008, p2. IGZ 2008 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 8), p1. IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p13.


volksgezondheid, 2) indicatoren die iets zeggen over het primaire proces van individuele GGD-en (vb. snelheid van meldingen infectieziekten, het hebben van een HKZcertificaat). Het gesprek werd in twee delen gesplitst; eerst sprak de IGZ-OGZ met de directeur van de GGD, vervolgens met de voorzitter van het GGD-bestuur. Na het analysegesprek ontving de GGD een nieuwe, bijgestelde conceptrapportage. Deze individuele rapportages maakte de IGZ-OGZ in 2008 nog niet openbaar. Wel kondigde ze aan dat de informatie in geaggregeerde vorm terug zou komen in de Staat van de Gezondheidszorg 2010. 397 De werkwijze van GT Al met al zien we dat IGZ-OGZ het GT voor GGD-en op de volgende manier heeft ingevuld of nog wil invullen. Die invulling van het GT voor GGD-en kent drie fasen: 1. Informatie verzamelen; 2. Oordelen; 3. Handhaven. Fase 1 In de eerste fase maakt de IGZ-OGZ gebruik van indicatoren om informatie te verzamelen over een aantal aspecten van de volksgezondheid. 398 Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen indicatoren die iets zeggen over het systeem van volksgezondheid in de regio en indicatoren die iets zeggen over het primaire proces van individuele GGD-en. De informatie voor de indicatoren wordt aangeleverd door GGD-en. De IGZ-OGZ vraagt daarnaast ook informatie over uitgevoerde interventies die van invloed zijn op de indicator. De IGZ-OGZ wil dan weten welke activiteiten de GGD zelf uitvoert en welk deel van de doelgroep met die activiteit bereikt wordt. Daarnaast wil ze ook weten welke activiteiten anderen uitvoeren. De IGZ-OGZ acht deze informatie voor een GGD noodzakelijk 1) vanuit de adviesfunctie van de GGD opdat de gemeente weet welke prioriteiten ze moet stellen, doordat de lacunes in het aanbod blijken, 2) om te zorgen voor een goede preventiestructuur waarin afstemming plaatsvindt. Deze informatie moet de IGZ-OGZ in staat stellen om een risicoschatting te kunnen maken. In deze risicoschatting gaat de IGZ-OGZ na in hoeverre er een discrepantie lijkt te zijn tussen de in de regio voorkomende volksgezondheidsproblemen (indicatoren) en daarop gerichte interventies van de openbare gezondheidszorginstellingen (effectieve interventies met een voldoende bereik). Door GGD-en wordt opgemerkt dat de IGZ-OGZ dan niet enkel zou moeten kijken naar de interventies die zijn uitgevoerd, maar dat de IGZ-OGZ ook zou moet vragen naar plannen van aanpak. Tot nu toe heeft er echter nog geen risicoselectie plaatsgevonden op basis van de eerste fase maar heeft de IGZ-OGZ in zowel 2007 als 2008 met alle GGD-en een jaargesprek gevoerd. Fase 2 Het oorspronkelijke plan, zoals geformuleerd in 2006, was om daar waar een discrepantie tussen de regionale volksgezondheidsproblemen en de daarop gerichte interventies lijkt te bestaan, over te gaan tot de tweede fase van het toezicht om te bepalen of er daadwerkelijk risico is voor de volksgezondheid. Deze tweede fase kenmerkt zich door 397 398

IGZ 2008 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 9), p2. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p1.


137

een bezoek aan de geselecteerde instelling. Tijdens dit bezoek zou de IGZ-OGZ zich nader laten informeren over de situatie. Daarnaast was de gedachte dat ook een aantal instellingen moesten worden bezocht waarbij niets aan de hand leek te zijn. Hiermee kon de validiteit van gegevens worden gecontroleerd. 399 De IGZ-OGZ geeft aan adequate maatregelen te zullen treffen wanneer uit de tweede fase blijkt dat de kwaliteit van de openbare gezondheidszorg daadwerkelijk in het geding is en zo nodig het toezicht te intensiveren. Wanneer uit de tweede fase is gebleken dat de gemeente de indicator niet tot prioriteit van het beleid heeft gemaakt, zal de IGZ-OGZ dit in een gesprek met de GGD en de gemeente benoemen. Hoewel de IGZ-OGZ niet treedt in de beleidsvrijheid van gemeenten, stelt zij wel eisen aan de kwaliteit van het beleidsproces. Als een GGD niet aan de normen voldoet, zal de IGZ-OGZ aandringen op verbetering. Anno 2009 heeft de IGZ-OGZ weliswaar bezoeken afgelegd bij GGD-en, die plaatsvonden in het kader van de bruikbaarheid van de indicatoren en in het kader van systeemtoezicht. Er heeft echter (nog) geen risicoselectie voor het bezoeken van GGD-en plaatsgevonden en in die zin zou men kunnen stellen dat de IGZ-OGZ nog niet verder is gekomen dan het toepassen van fase 1. De programmaleiding vertelt in een interview dat er in 2010 een tweede fase wordt uitgevoerd op Infectieziekten en HKZ. Een aantal onderdelen van het toezicht waren al via Thematische Toezicht (TT) of andere projecten gedaan. Om te voorkomen dat er dingen dubbel gedaan werden, is besloten deze tweede fase te beperken. Er zullen, volgens de programmaleiding, in 2010 negen GGD-en worden geselecteerd en bezocht. Fase 3 Wanneer de IGZ-OGZ vervolgens tot het oordeel komt dat de kwaliteit van zorg onvoldoende blijft en de benodigde verbeteringen niet tot stand komen, kan de IGZ-OGZ over gaan tot de derde, repressieve fase, aldus de geplande werkwijze. Uit het interview met de hoofdinspecteur komt naar voren dat de IGZ-OGZ streng handhaaft op HKZcertificering. Dat is immers al uitgekristalliseerd. Verder handhaaft IGZ-OGZ niet bij GT, maar wel bij TT, aldus de hoofdinspecteur. Zowel uit de documenten van de IGZ als uit de interviews komt niet helder naar voren waaruit de derde fase bestaat of dat de IGZ-OGZ de derde fase nog nader zal gaan invullen. Tot slot Deze paragraaf laat zien dat de IGZ-OGZ vanaf het begin van de ontwikkeling van GT voor toezicht op GGD-en heeft samengewerkt met de veldpartijen. In een interview met een GGD wordt benoemd dat dit in het veld ertoe heeft geleid dat men is gaan nadenken over de invloed van GGD-en op de volksgezondheid en waar men op dat gebied naar toe wil. De invulling van GT voor GGD-en verschilt van andere sectoren. Deze andere invulling kenmerkt zich door de opname van twee verschillende soorten indicatoren in de indicatorenset: 1) indicatoren die iets zeggen over het systeem van volksgezondheid, 2) indicatoren die iets zeggen over het primaire proces van individuele GGD-en. 399

138

IGZ 2005 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1), p1-2.


Daarnaast zien we ook dat het toezicht in deze sector nog niet op basis van de principes van GT wordt uitgevoerd. De IGZ-OGZ is bij alle GGD-en tweemaal op bezoek geweest om over de indicatorenset te praten. Er heeft echter tot nu toe nog geen risicoselectie in het kader van de tweede fase van het GT plaatsgevonden. De programmaleiding van IGZOGZ heeft wel aangegeven dat ze wat betreft de HKZ norm GGD-en volgen tot ze voldoen aan de norm. Voor infectieziektebestrijding is er ook een vervolgtraject ingezet om enerzijds de kwaliteit van de indicator te controleren en anderzijds de slechtsscorende GGD aan te spreken op hun kwaliteit. De IGZ-OGZ geeft in een document aan dat in 2009 de toezichtbezoeken plaatsvinden op basis van de indicatoren. 400 Uiteindelijk is dit niet gebeurd, omdat de IGZ-OGZ de GGD-en in 2009 heeft willen ontzien in verband met de ontwikkelingen rondom de grieppandemie.

6.5

Relatie met andere toezichtsinstrumenten In de openbare gezondheidszorg maakt de IGZ naast GT ook gebruik van Thematisch Toezicht (TT) en Incidenten Toezicht. Uit het interview met de hoofdinspecteur komt naar voren dat de IGZ-OGZ GT gebruikt om inzicht te kunnen krijgen in de sector. TT wordt gebruikt om het toezicht vorm te kunnen geven voor een bepaald thema, er wordt dieper op een thema ingegaan. In de openbare gezondheidszorg is het volksgezondheidsprobleem zelf het uitgangspunt van toezicht in plaats van de zorgverlener of de zorginstelling of een deel daar van. De IGZ-OGZ richt zich dan ook niet alleen tot GGD-en maar ook tot andere organisaties die bij het volksgezondheidsprobleem betrokken zijn. Deze benadering kleurt de invulling van het GT in de sector. Dit heeft tot gevolg dat er in de openbare gezondheidszorg nauwelijks volgens de principes van GT wordt gewerkt, maar veel meer volgens de principes van Thematisch Toezicht, aldus de hoofdinspecteur. Deze redenering van de hoofdinspecteur sluit aan bij de bevindingen uit de vorige paragraaf, waarin naar voren komt dat er weliswaar veel inspanningen in de openbare gezondheidszorg hebben plaatsgevonden en dat onderwerpen met meerdere partijen worden besproken, maar dat er tegelijkertijd bij het GT op GGD-en nog geen tweede fase heeft plaatsgevonden. GT en TT lijken in deze sector dus sterk met elkaar verweven te zijn. Uit de interviews en de documentenanalyse is niet helder naar voren gekomen waar TT met GT overlap en hoe TT zich tot systeemtoezicht verhoudt. Tijdens een interview met een veldpartij werd dan ook verteld dat het voor GGD-en niet altijd duidelijk is in welk kader (voor GT, of voor TT) de IGZ-OGZ bij een GGD langskomt. Bij jaargesprek zit echter altijd de accounthouder. Dat de accounthouder, die de GGD vanuit de verschillende vormen van toezicht kent, bij het gesprek aanwezig is vinden GGD-en erg belangrijk.

400

Hulsbosch S. Veelgestelde vragen (FAQ) Gefaseerd Toezicht. IGZ 2008, p2.


139

6.6 6.6.1

Resultaten van het beleid Wat gaat er goed? Verbeterde informatievoorziening Toen de IGZ-OGZ in 2005 startte met de invulling van GT voor GGD-en was er geen eenduidige informatievoorziening die inzicht gaf in de werkzaamheden en resultaten van GGD-en. Er bestonden geen indicatoren die op eenduidige manier door alle GGD-en structureel werden gemeten. Tijdens het interview met de programmaleiding werd verteld dat het sturen op outcome in de sector nog niet van de grond was gekomen. Tijdens de pilots met indicatoren in 2006 werd dan ook duidelijk dat informatie niet altijd beschikbaar was. Door GT is er druk op de GGD-en gekomen om informatie over hun werkzaamheden en de resultaten daarvan te ontsluiten. Uit de interviews met GGD-en komt naar voren dat ze hierdoor zelf zijn gaan nadenken over hoe zij inzicht in hun prestaties kunnen geven en waar zij zich op zouden moeten richten. Sinds de start van de invulling van GT voor GGD-en heeft de IGZ-OGZ, samen met het veld, veel inspanning verricht om een basisset met indicatoren te ontwikkelen en te implementeren. Dat heeft er, volgens een medewerker van de IGZ-OGZ, toe geleid dat in 2008 GGD-en redelijke gegevens konden aanleveren. Hiermee heeft de IGZ-OGZ een beeld gekregen van hoe de Nederlandse openbare gezondheidszorg er voor staat. Daarnaast krijgen GGD-en zelf met GT ook een spiegel voorgehouden en kunnen ze intern beter sturen, aldus de geïnterviewde IGZ medewerker. GGD-en merken op dat het GT ervoor zorgt dat kwaliteit van de openbare gezondheidszorg op de agenda van de bestuurders is komen te staan en dat GGD-en door het GT gemotiveerd zijn om te scoren. 401 GGD-en als ‘regisseur’ van interventies op het gebied van OGZ Met de ontwikkeling van GT is tevens de focus van de IGZ-OGZ verschoven van toezicht op individuele instellingen naar toezicht op het regionale volksgezondheidbeleid, waarbij meerdere actoren in een GGD-regio invloed uitoefenen op de volksgezondheid. Dit heeft er toe geleid dat de toekomstige set (voorzien najaar 2010) indicatoren twee verschillende soorten indicatoren bevatten. De eerste soort indicatoren leiden tot conclusies over de effectiviteit van lokaal gezondheidsbeleid en de bijdrage die het lokaal gezondheidsbeleid levert aan de totale preventie inspanning in Nederland. Daarnaast zijn er indicatoren die zich richten op het primaire proces van individuele GGD-en. In het jaarbericht van 2005 constateerde de IGZ-OGZ dat niet meer dan de helft van de gemeenten inzicht had in de gezondheid en de omvang van de risicogroepen. En dat er nog minder zicht was op het effect van beleidsmaatregelen en interventies. Daarnaast was het niet duidelijk of interventies daadwerkelijk uitgevoerd werden, aangezien slechts de helft van de lokale nota’s concreet aangaf hoe het beleid uitgevoerd zou worden. 402 GGDen moeten echter zicht hebben op welke interventies er in hun regio worden uitgezet en wat het bereik van die interventies is, aldus de hoofdinspecteur. Voor GGD-en was het aanvankelijk opvallend dat er niet alleen gevraagd werd aan de hand van indicatoren, maar dat er ook werd gevraagd naar de interventies die GGD-en zelf en andere 401 402

140

Zie bijvoorbeeld: GGD Nederland. Programma kwaliteit 2009-2011. Utrecht: GGD Nederland 2009. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p12.


organisaties in de regio uitvoeren. Het bleek dat GGD-en maar zeer ten dele inzicht hadden in die interventies. GGD-en zijn geschrokken van het gebrek aan inzicht en zijn het er mee eens dat gemeenten geen rationeel beleid kunnen voeren als zij niet weten wat er in de regio gebeurt. GGD-en erkennen, zoals uit het interview met een GGD naar voren kwam, dat ze op het gebied van de bewaking van de volksgezondheid en de inzet van interventies een rol als regisseur heeft. De IGZ-OGZ heeft vervolgens gevraagd wat voor GGD-en een redelijke inspanning is om wel tot inzichten in de interventies te komen en daar is inmiddels een norm voor ontwikkeld. Bij een aantal indicatoren in de basisset wordt dan ook niet alleen gevraagd naar de uitkomsten, maar indien relevant ook naar de interventies die de GGD zelf en anderen hadden ingezet om de uitkomst te beïnvloeden. Doordat er nu een basisset is, waarop het toezicht zich baseert, weten GGD-en nu beter waarom en waarop wordt toegezien. Een geïnterviewde GGD vertelde dat GGD-en hiermee ook meer alert op eventuele problemen in de regio zijn. Kortom, er heeft een beweging in de posities van het veld en de IGZ-OGZ plaatsgevonden, waardoor een gezamenlijke notie is ontstaan van de noodzaak tot verantwoording. Het veld heeft een beweging gemaakt waarbij ze meer van buiten naar binnen is gaan kijken en daardoor meer vraaggericht is gaan werken. De IGZ-OGZ heeft, volgens een geïnterviewde GGD, naast een toetsende, oordelende rol ook een systeemrol op zich genomen. 6.6.2

Wat gaat er nog niet goed of is nog onduidelijk? Knelpunten in de informatievoorziening Naast dat er door het GT een informatievoorziening over de openbare gezondheidszorg is ontstaan worden er zowel door het veld als door de IGZ-OGZ zelf ook knelpunten bij die informatievoorziening gesignaleerd. Deze knelpuntenten hebben enerzijds betrekking op de kwaliteit van (de gegevens voor) de informatievoorziening, anderzijds hebben ze betrekking op het toeleveren van gegevens en het gebruik van de informatievoorziening. Een knelpunt voor de kwaliteit van gegevens dat wordt gesignaleerd is dat niet alleen GGD-en maar ook andere organisaties dan GGD-en metingen verrichten en daarbij niet altijd de standaarden volgen. Het is daardoor niet duidelijk of aangeleverde gegevens valide en betrouwbaar zijn. Ook tussen GGD-en zelf is er variatie in het uitvragen van indicatoren. Een geïnterviewde GGD vertelt dat doordat leeftijdscategorieën (cohorten) per indicator kunnen verschillen het wel gebeurt dat GGD-en gegevens verkeerd aanleveren. Een medewerker van de IGZ-OGZ merkte tijdens een interview tevens op dat GGD-en het in het algemeen lastig vinden om bij de indicatoren de definities van de IGZOGZ te volgen en volgen daarom dus niet altijd die definities. Een knelpunt voor het toeleveren van de gegevens is dat GGD-en afhankelijk zijn van andere organisaties. GGD-en geven aan dat ze het lastig vinden om de gegevens over interventie van andere organisaties los te krijgen. GGD-en moeten blijkbaar wennen aan hun nieuwe rol als regisseur van interventies in de openbare gezondheidszorg. Dit knelpunt wordt ook door de IGZ-OGZ gesignaleerd. Ook de IGZ-OGZ vindt namelijk dat GGD-en nog wel verbeteringen kunnen doorvoeren in de aanlevering van informatie. Een knelpunt voor het gebruik van de informatievoorziening is dat de gebruikte gegevens relatief oud zijn. GGD-en vinden dat het lang duurt voordat er uiteindelijk een rapport


141

ligt. Het gevolg is dat een dergelijk rapport dan is gebaseerd op gegevens die anderhalf jaar eerder zijn verzameld. Een laatste knelpunt dat tijdens de interviews naar voren kwam is dat de ontwikkeling van indicatoren tot nu toe teveel van toeval en van personen afhankelijk is geweest. Volgens het veld zou er meer verbinding moeten worden gelegd met de academische wereld. Er heeft nog geen risicoselectie plaatsgevonden Bij het GT voor GGD-en heeft de IGZ-OGZ (nog) geen tweede fase toegepast in die zin dat er tot nu toe nog niet op basis van GT aan risicoselectie is gedaan. Of de IGZ-OGZ in de toekomst daadwerkelijk over zal stappen op risicoselectie is niet zeker. Het aantal GGD-en in Nederland is in aantal zeer beperkt. Het is voor de IGZ-OGZ geen probleem om iedere GGD met enige regelmaat te bezoeken. Dat de IGZ-OGZ dat ook van plan is komt naar voren uit het interview met de hoofdinspecteur waarin hij uitlegt dat de IGZOGZ bij GGD-en de indicatoren wil gaan gebruiken voor prioritering van gespreksonderwerpen. Uit het interview met de programmaleiding komt naar voren dat er voor 2010 wel een tweede fase gepland staat voor de indicator infectieziektebestrijding waarvoor een selectie van instellingen zal worden gemaakt. Hoe deze tweede fase zich verhoudt tot de jaargesprekken is niet duidelijk. Rol GT onduidelijk In 2008 heeft de IGZ-OGZ met elke GGD een analyserend gesprek gehad. Deze gesprekken vonden plaats in het kader van systeemtoezicht. Deze gesprekken waren veel meer gericht op de volksgezondheidsproblemen in de regio, dan het functioneren van de individuele GGD. Uit de interviews komt naar voren dat in de praktijk (zowel voor inspecteurs, als voor GGD-en) niet duidelijk is wat GT nu precies inhoudt en waar men aan toe is. Het onderscheid tussen de rol van de IGZ-OGZ als toetsende en sanctionerende organisatie aan de achterkant van het proces, en de rol van de IGZ-OGZ die zich meer is gaan toeleggen als systeemverbeteraar aan de voorkant van het proces lijkt niet altijd duidelijk.

6.7

Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen De ontwikkeling van GT voor GGD-en staat niet op zich. Parallel aan die ontwikkeling deden zich ook andere ontwikkelingen in de openbare gezondheidszorg voor. Deze paragraaf benoemt de belangrijkste ontwikkelingen. Rol van de nationale en lokale politiek Gemeenten hebben een grote invloed op de werkzaamheden van een GGD. Het bestuur van een GGD wordt immers gevormd door de gemeenten waarin de GGD haar activiteiten uitvoert. Daarmee is het werk van GGD-en erg afhankelijk van politieke keuzes. Die politieke keuzes vinden op twee niveaus plaats: nationaal niveau en lokaal niveau. De keuzes op nationaal niveau komen naar voren uit de in 2006 verschenen nota ‘Kiezen voor gezond leven’. 403 Deze nota maakt deel uit van de wettelijke 403

142

Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Kiezen voor gezond leven: 2007-2010. Den Haag: Ministerie van


preventiecyclus en richt zich vooral op gezondheidsbevordering. De nota bevat de volgende speerpunten: roken, problematisch alcoholgebruik, overgewicht, diabetes en depressie. Bij de uitvoering van het GT in 2008 richt de IGZ-OGZ zich op 4 van de 5 prioriteiten uit de Preventienota: namelijk, roken, alcohol, overgewicht, depressie. 404 Op lokaal niveau maakt de gemeente keuzes bij de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid. Dat er zowel op nationaal niveau als op lokaal niveau keuzes worden gemaakt die betrekking hebben op het beleid van een GGD lijkt twee knelpunten op te leveren. Ten eerste komen de speerpunten van het gemeentelijke beleid niet altijd overeen met de speerpunten van het landelijke beleid. Vanuit het veld wordt gesignaleerd dat GGD-en nu regelmatig het gevoel hebben dat ze worden afgerekend op dingen waar ze geen invloed op hebben, want gemeenten bepalen immers met de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid prioriteiten voor de GGD in de regio. De IGZ-OGZ vraagt met de indicatoren verantwoording aan GGD-en over landelijke prioriteiten, terwijl gemeentes uiteindelijke verantwoordelijk zijn. De indicatoren, die zich richten op de nationale speerpunten, leven echter niet bij de gemeenten, aldus een geïnterviewde GGD. Ten tweede, zo merkt een medewerker van de IGZ-OGZ in een interview op, kunnen de speerpunten van twee beleidscycli (zowel op nationaal niveau als lokaal niveau) erg van elkaar verschillen. Dit maakt het lastig om een consistent beleid te ontwikkelen. GGD-en geven hierbij wel aan dat ze, doordat ze weten wat de speerpunten van de IGZOGZ zijn, ook sterker staan in hun onderhandelingen met gemeenten. Dit draagt bij aan de professionaliteit van GGD-en Gebruik van indicatoren in breder perspectief (vanaf 2007): Maatschappelijke verantwoording & ZiZo Een andere factor, die het gelaagd en gefaseerd toezicht mogelijk heeft beïnvloed is de ontwikkeling van indicatoren door andere partijen. In 2006 zijn verschillende partijen in Nederland bezig met de ontwikkeling van indicatoren. Om tot afstemming tussen de projecten te komen zijn er een afstemmingsoverleg en een stuurgroep in het leven geroepen. De partijen die hierbij betrokken zijn, zijn GGD Nederland, Z-org, RIVM, NIGZ, VNG, VWS en ZonMw. 405 Ook wordt in 2006 duidelijk dat de indicatoren, ontwikkeld onder het programma “Beter Voorkomen” van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aansluiten bij de indicatoren van de IGZ-OGZ. 406 Dit programma, gericht op de verbetering van kwaliteit, stuurt aan op de ontwikkeling van prestatie indicatoren. In de basisset van indicatoren voor de GGD-en in 2007 geeft de IGZ-OGZ aan dat verschillende bronnen, zoals de IGZ-OGZ indicatoren en benchmarks GGD en JGZ, samen informatie moeten gaan leveren voor de maatschappelijke verantwoording. 407 De set zal zich dan zogezegd evolueren tot een set indicatoren maatschappelijke verantwoording die ook informatie aanlevert voor andere partijen zoals gemeenten en het RIVM. 408

404 405 406 407 408

Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2007. Den Haag: IGZ 2008, p18. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3), p3. IGZ 2006 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2), p1. IGZ 2007 (Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007), p7. IGZ 2007 (Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007), p4.


143

Toen in 2007 het bureau Zichtbare Zorg (ZiZo - in het verleden ook wel project Zorgbrede Transparantie Kwaliteit genaamd) werd opgericht 409 heeft het ministerie van VWS de IGZ-OGZ gevraagd om de indicatoren voor maatschappelijke verantwoording verder te ontwikkelen en hierbij een regisseursrol te vervullen. 410 Het ging daarbij om de afstemming van de volgende drie trajecten: 411 1. Gefaseerd toezicht van de IGZ-OGZ. 2. Indicatoren voor verantwoording van GGD en thuiszorginstelling aan gemeenten (Beter voorkomen). 3. Indicatoren voor verantwoording gemeentelijk gezondheidsbeleid. Met het integreren van de indicatoren in de indicatorenset maatschappelijke verantwoording kregen de indicatoren meerdere doeleinden. Zo moesten de indicatoren kunnen worden gebruikt voor toezicht, transparantie, verantwoording en monitoring. 412

6.8

Tot slot In dit hoofdstuk is het traject van ontwikkeling van GT voor de sector waarin GGD-en werkzaam zijn beschreven. Uit deze beschrijving komt naar voren dat de IGZ-OGZ een eigen weg heeft gekozen. Met de introductie van een eigen vorm van systeem toezicht heeft er in feite een herdefiniëring van GT plaatsgevonden. Deze herdefiniëring komt tot uitdrukking in twee soorten indicatoren in de set: 1) indicatoren die iets zeggen over het systeem van volksgezondheid in de regio, 2) indicatoren die iets zeggen over het primaire proces van individuele GGD-en. Deze specifieke invulling van GT wordt door de IGZ-OGZ verklaard door het karakter van de sector. Zo zien we ten eerste dat er in deze sector sprake is van een ander soort risico’s dan in andere sectoren. Deze risico’s kenmerken zich door problemen voor de volksgezondheid. Zo kan het bijvoorbeeld een risico zijn dat er onvoldoende aandacht is voor een volksgezondheidsprobleem, of dat er onvoldoende inspanningen worden geleverd om dat probleem op te lossen; de kenbare risico’s. Er kan ook een risico ontstaan als een volksgezondheidsprobleem überhaupt niet in beeld is. Ten tweede ligt de verantwoordelijkheid voor deze risico’s niet alleen bij de GGD-en. Ook andere organisaties in de regio dragen een verantwoordelijkheid en voeren interventies in het kader van die verantwoordelijkheid uit. Tegelijkertijd is de GGD wel de enige toezichtsrelatie in de sector en dus de enige instelling die de IGZ-OGZ direct kan aanspreken op eventuele problemen. De IGZ-OGZ stelde vast dat GGD-en weliswaar niet de enigen zijn die de volksgezondheid beïnvloeden, maar wel het overzicht zouden moeten hebben van welke interventies er in de regio worden uitgevoerd. Dit leidde bij GGD-en tot de bewustwording dat ze moesten gaan nadenken over hun eigen rol in de openbare 409

http://www.zichtbarezorg.nl/page/Programma-Zichtbare-Zorg/Veelgestelde-vragen (13 april 2010). IGZ 2007 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6), p3. 411 IGZ 2008 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 8), p3. 412 IGZ 2007 (Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6), p3. 410

144


gezondheidszorg. Hiermee is de kwaliteit van de openbare gezondheidszorg op de agenda van GGD bestuurders komen te staan. Heeft de IGZ-OGZ nu met de invulling van GT haar opdracht om een verantwoord en dekkend toezicht in de sector voor GGD-en neer te zetten waargemaakt? De verantwoording van het toezicht van de IGZ-OGZ lijkt met de invoering van GT in de sector te zijn toegenomen. Door de basisset met indicatoren is het voor GGD-en nu duidelijker waarop wordt toegezien. Daarnaast geeft de basisset de IGZ-OGZ veel inzicht in de openbare gezondheidszorg. Maar er is onduidelijkheid over de verschillende rollen van de IGZ-OGZ. Uit de verschillende interviews krijgen wij de indruk dat de invulling van GT voor zowel medewerkers van de IGZ-OGZ als voor GGD-en niet altijd helder is. De rol van de IGZ-OGZ als verbeterpartner van het systeem en de rol als toezichthouder op GGD-en lijken met elkaar verweven te zijn. De IGZ-OGZ lijkt nog zoekende in het consistent invullen van die twee rollen. Ook de dekking van het toezicht lijkt met de invoering van GT in de sector te zijn toegenomen. Door de invoering van de systeembenadering krijgt de IGZ-OGZ nu meer zicht op de volksgezondheid in een regio, in plaats van alleen het functioneren van een individuele GGD. Hiermee worden ook de inspanningen en effecten van anderen op de volksgezondheid transparanter. Tevens zijn in de afgelopen jaren alle GGD-en met enige regelmaat bezocht. Tegelijkertijd wordt de dekking ook door twee factoren beperkt. Ten eerste wordt de dekking van het GT op de OGZ beperkt doordat niet alle actoren in de OGZ bezocht worden. De IGZ-OGZ is van mening dat GGD-en een regisseursrol hebben in de regio en zicht moeten hebben op wat er in hun regio gebeurt. Hoe die regisseursrol moet worden ingevuld, wat voor normen daaraan verbonden kunnen worden en hoe de IGZ-OGZ daarop moet toezien moet nog helder worden. Ten tweede wordt de dekking van GT beperkt doordat het systeemtoezicht zich met name richt op enkele specifieke onderwerpen uit de indicatorenset (zoals bijvoorbeeld de speerpunten uit de preventienota’s en andere onderwerpen op het vlak van de jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, medische milieukunde, openbare geestelijke gezondheidszorg, etc.). In hoeverre andere vormen van toezicht, zoals TT, de overige bekende en onbekende volksgezondheidsproblemen voldoende in beeld brengen hebben we in deze casestudie niet onderzocht.


145

146


7 Sector huisartsen

In dit hoofdstuk komt de huisartsensector aan de orde. Gefaseerd Toezicht is eind 2009 nog niet doorgevoerd in de huisartsensector. Wel zijn al stappen genomen in de richting van het Gefaseerd Toezicht. Deze stappen zullen in dit hoofdstuk aan de orde komen. Vanwege het ontbreken van een Gefaseerd Toezicht in de praktijk, ziet de invulling van een aantal paragrafen er anders uit dan bij voorgaande cases (ziekenhuizen, verpleegen verzorgingshuizen en GGD-en). Daar waar de inhoud afwijkt van de overige cases, zal kort uitgelegd worden wat er in de betreffende paragraaf aan de orde komt. In dit hoofdstuk zal eerst worden besproken hoe het veld er uit ziet. Daarna wordt een beeld geschetst van GT in de huisartsensector door het bespreken van achtereenvolgens de doelen, randvoorwaarden, de feitelijke invulling, de samenhang met andere inspectie instrumenten en tot slot de (neven)effecten.

7.1

Inleiding In het systeem van de Nederlandse gezondheidszorg heeft de huisarts de rol van poortwachter van de zorg. Met uitzondering van de eerste hulp zijn ziekenhuiszorg en specialistische zorg alleen toegankelijk via een verwijzing van de huisarts. 413 In 2009 waren er 8.789 huisartsen werkzaam in Nederland. Dit betrof 4.155 praktijken. 414 In het jaar 2000 waren dit nog 7.770 huisartsen, werkzaam in 4.801 praktijken. 415 In 2008 was het gemiddeld aantal contacten met de huisarts per persoon per jaar 5.4. Dit betrof zowel face-to-face als telefonische contacten. 416 Binnen de Inspectie voor de Gezondheidszorg valt het toezicht op huisartsen onder programma 3: Eerstelijnsgezondheidszorg. Binnen dit programma vallen, naast huisartsen, veel andere verschillende disciplines die werkzaam zijn binnen de eerste lijn zoals tandartsen, verloskundigen en maatschappelijk werkers. 417 In 2009 was er binnen de IGZ 19.8 FTE aan formatie beschikbaar in het primaire proces handhaving (het gaat hier dan om aantallen inspecteurs, toezichtmedewerkers en programmamedewerkers).418 In dit stuk spreken we als het over de inspectie op huisartsen gaat over IGZ-HA. Gezien het grote veld waar de IGZ-HA toezicht moet houden, bij een beperkte mankracht binnen de inspectie, zou Gefaseerd Toezicht in deze sector in principe zeer geschikt zijn. Eén van de knelpunten waar GT immers een oplossing voor zou moeten bieden, is een

413 414 415 416 417 418

Schäfer, W., Kroneman, M., Boerma, W., van den Berg, M., Westert, G., Devillé, W., and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition. 2010, 12(1):48. Hingstman, L. & Kenens, R.J. Cijfers uit de registratie van huisartsen: Peiling 2009. Utrecht: NIVEL 2009. Hingstman, L. & Kenens, R.J. Cijfers uit de registratie van huisartsen: Peiling 2004. Utrecht: NIVEL 2004. NIVEL. Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg. Utrecht: NIVEL 2008. IGZ 2008 (IGZ Werkplan 2009), p30. IGZ 2008 (IGZ Werkplan 2009), p60.


147

groot veld om toezicht op te houden tegenover weinig inspecteurs. 419 Uit verschillende interviews met de IGZ-HA is gebleken dat het idee van Gefaseerd Toezicht ook is begonnen bij het veld van de huisartsen. 7.1.1

Geïnterviewden Om meer inzicht te verkrijgen in het Gefaseerd Toezicht op huisartsen, zijn een aantal personen benaderd. Naast enkele personen binnen de IGZ-HA, hebben wij de beroepsorganisaties LHV en NHG gevraagd deel te nemen aan de evaluatie. De NHG gaf als reactie niet voldoende op de hoogte te zijn van het Gefaseerd Toezicht en niet in te kunnen gaan op het verzoek. Wel hebben wij gesproken met de volgende personen: Binnen de IGZ-HA: - Beslissingsniveau: Eén hoofdinspecteur - Beleidsniveau: Eén programmaleider - Uitvoeringsniveau: Eén inspecteur Buiten de IGZ hebben wij gesproken met: - de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) In totaal hebben wij binnen deze case met vier personen gesproken (drie binnen de IGZ en één buiten de IGZ).

7.2

Doelen In de geanalyseerde documenten van de IGZ komt het gericht opsporen van risico’s voor het eerst aan de orde aan het begin van het vorige decennium. In het jaarrapport 2001 wordt aangegeven dat er plannen zijn de kwaliteit van de huisartsenzorg in kaart te brengen 420 als nulmeting voor de verdere ontwikkeling van een risico-analyse in de sector. De risico-analyse zou het in de toekomst mogelijk moeten maken risico’s op te sporen en in te dammen met thematische onderzoeken. 421 In een van de interviews gaf de programmaleider IGZ-HA aan dat het onderwerp gefaseerd toezicht begon te spelen rond dezelfde tijd. Er werd toen gesproken over een structurele aanpak waarbij op proactieve wijze iets gezegd kon worden over de eerstelijns zorgverleners. Hoewel het onderwerp gefaseerd toezicht al speelde aan het begin van het vorige decennium, worden de eerst geformuleerde doelstellingen voor de uitvoering bij huisartsen ervan pas terug gevonden in de documenten van 2005. Met Gefaseerd Toezicht wil de IGZ-HA haar toezichthoudende taak beter uitoefenen. 422 Zij gaf aan het preventieve toezicht te willen bevorderen om zo te komen tot een structuur waarin men 419

Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr.2 (rapport van de Algemene Rekenkamer); IGZ 2005 (Jaarverslag 2004), p4-10; IGZ 2003 (Jaarrapport 2002), p176. 420 Dit heeft geleid tot “De Staat van de Huisartsenzorg” in 2005. 421 IGZ 2002 (Jaarrapport 2001). 422 Berg, M.J. van den, Bakker, D.H. de, Roosmalen, M. van, Braspenning J.C.C. De Staat van de Huisartsen zorg: beschrijving van de stand van zaken in de huisartsensector en voorstel van een serie toezichtsindicatoren voor de huisartsen zorg. Utrecht: NIVEL 2005.

148


zelf het onderzoek van calamiteiten ter hand kan nemen. Het uitvoeren van Gefaseerd Toezicht zou moeten leiden tot grotere patiëntveiligheid, betere professionaliteit en beter medisch handelen. 423 In 2007 geeft de programmaleider IGZ-HA in een interview aan dat de inspectie met GT door middel van indicatoren wil toetsen op kwaliteit en veiligheid. 424 Uit de interviews met de IGZ-HA blijkt dat zij met Gefaseerd Toezicht proactief wil optreden en een beeld wil vormen van wat er speelt bij huisartsen. Een van de inspecteurs IGZ-HA voegt hieraan toe dat de inspectie niet alleen wil voorkomen dat er beneden een minimum norm wordt gepresteerd, maar dat zij ook verbetering van zorg tot doel heeft. Het gaat volgens hem bij GT dan ook niet om afrekening, maar om kwaliteitsverbetering en toename van patiëntveiligheid. Dit zou kunnen met behulp van indicatoren. In verschillende interviews wordt gesteld dat naast de IGZ-HA ook de huisartsen, patiëntenorganisaties en verzekeraars belangen en doelen hebben bij de invoering van GT. Door de beroepsgroep wordt vooral het belang van kwaliteitsverbetering benadrukt en bestaat er weerstand tegen openbaarmaking van uitkomsten van indicatoren voor individuele huisartsen. Vanuit de beroepsgroep wordt aangegeven dat huisartsen Gefaseerd Toezicht, en dan met de name de indicatoren, zouden willen gebruiken voor de bevordering van interne transparantie. Het zou door hen gebruikt kunnen worden binnen de beroepsgroep om te kijken hoe huisartsen zich tot elkaar verhouden. Pas als dit bereikt is, kan men volgens de beroepsgroep verder met GT met als doel verantwoording naar buiten. Vanuit de beroepsgroep blijkt dat huisartsen het niet eens zijn met het doel van de patiënten en verzekeraars, i.e. externe transparantie en dan voornamelijk voor wat betreft uitkomst indicatoren. Het veld van de huisartsen is het wel eens met het verzamelen van uitkomst indicatoren, maar zij willen niet dat deze voor iedereen beschikbaar komen om zich extern te verantwoorden. De NPCF zou echter wel willen dat uitkomst indicatoren beschikbaar komen voor patiënten als keuze-informatie. Ook verzekeraars blijken geïnteresseerd in de uitkomsten van de indicatoren. In het veld wordt echter gedacht dat indicatoren niet geschikt zijn voor verzekeraars. Dat zorgverzekeraars interesse hebben in uitkomst indicatoren blijkt ook uit een interview met de IGZ-HA. Uit een van de interviews met de IGZ-HA bleek dat er bij huisartsen een angst bestond dat Zorgverzekeraars Nederland (ZN) uitkomsten van indicatoren wilde gebruiken om huisartsen “af te rekenen”. 7.2.1

Aansluiting bij de gesignaleerde knelpunten Uit verschillende documenten en een interview met de IGZ-HA blijkt dat in de sector van de huisartsen een belangrijk probleem speelt. Er zijn veel huisartsen en de IGZ capaciteit is beperkt. 425 De programmaleider huisartsenzorg geeft aan dat er in 2002 nog Algemeen Toezicht werd gehouden. In dit kader werden er dan ongeveer 150 bezoeken gepland, op basis van toeval, waarvan vaak maar de helft doorging. In het IGZ werkplan van 2005 wordt beschreven dat het huisartsenveld als zeer risicovol beschouwd wordt. Hierbij spelen verschillende kenmerken, zoals: het solistisch werken, gebrekkige informatieuitwisseling bij doorgeleiding of overdracht van de patiënt naar de tweede lijn, gebrek

423

IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2005). Schoemaker, B. Huisarts laat je vrijwillig accrediteren. in: Huisarts in Praktijk 2007, vol. 18, no. 1. 425 IGZ 2004 (Werkplan IGZ 2005); IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2006). 424


149

aan toepassing van veldnormen en standaarden. 426 In dit risicovolle veld was in 2006 een groot aantal inspectieobjecten in relatie tot de beschikbare capaciteit: 8.000 huisartsen (4.500 praktijken) en 131 huisartsenposten, 15.000 fysiotherapeuten (4.700 praktijken, 1.500 solisten), 1.500 verloskundigen (450 praktijken), 8000 tandartsen, 750 vrijgevestigde psychiaters, 9 RIAGG’s, 6.500 eerstelijns psychologen en 1.784 openbare apotheken (2.840 apothekers) ten opzichte van circa 10 fte inspecteurs. 427 Het GT zou hiervoor een oplossing bieden. 428 Er was bij de IGZ-HA behoefte aan een structurele aanpak, waarbij op proactieve wijze iets gezegd kon worden over de zorgverleners en eventueel ingegrepen kon worden.

7.3

Randvoorwaarden Bij de ontwikkeling van het GT voor de huisartsen sector, is veel aandacht besteed aan randvoorwaarden die gelden voor de ontwikkeling en invulling van de indicatoren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden naar algemeen geldende randvoorwaarden van indicatoren en naar sector specifieke randvoorwaarden die rekening houden met achterliggende beleidsdoelen en beoogde toepassing in de praktijk. 429 Algemene randvoorwaarden indicatoren In het rapport “Staat van de huisartsenzorg” komen, afgeleid uit wetenschappelijke literatuur, 430 drie algemene randvoorwaarden naar voren waar rekening mee gehouden moet worden bij de ontwikkeling van de indicatoren: de indicatoren moeten valide zijn, ze moeten betrouwbaar zijn en bovendien moet het getal van de indicator voldoende de mate van verandering in kwaliteit weerspiegelen (responsiviteit). 431 Daarnaast wordt in het rapport beschreven dat er per indicator zorgvuldig een norm gekozen moet worden en dat het nuttig kan zijn de gegevens van de indicatoren zowel vanuit cross-sectioneel als longitudinaal perspectief te bekijken. 432 Indicatoren voor de huisartsensector Wanneer wordt gekeken naar randvoorwaarden die specifiek gelden voor de sector, kunnen twee belangrijke thema’s worden onderscheiden. In de eerste plaats is er veel aandacht besteed aan de Huisarts Informatie Systemen (HIS-sen) en ten tweede komt het thema draagvlak in zowel de documenten als de interviews sterk naar voren. Eén van de gedachten is dat de informatie voor de indicatoren uit de HIS-sen gehaald kan worden. Om dit te kunnen doen moet worden voorzien in enkele randvoorwaarden met betrekking tot deze systemen. In de “Staat van de Huisartsenzorg” wordt aangegeven dat er nog onvoldoende standaardisatie is van de systemen, waardoor de interpreteerbaarheid

426 427 428 429 430 431 432

150

IGZ 2004 (Werkplan IGZ 2005). IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2006), IGZ 2005 (Werkplan IGZ 2006), p21. Berg van den et al. 2005. Colsen, P.J.A. en Casparie, A.F. Indicatorenregistratie, Een model ten behoeve van integrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis. Medisch Contact 1995, 50 (9): p297-299. Berg van den et al. 2005, p58-59. Berg van den et al. 2005, p62.


van indicatoren wordt belemmerd. 433 In het rapport wordt beschreven dat er ook rekening moet worden gehouden met het soort systeem dat in een bepaalde huisartsenpraktijk wordt gebruikt. Oplossing die wordt aangedragen is het aansturen op aanpassing van HIS-sen in een aantal gevallen in samenwerking met de beroepsgroep en het Ministerie van VWS. 434 Omdat in de loop van de tijd steeds meer duidelijk werd dat de gegevensverzameling vanuit de HIS-sen moeilijkheden meebracht, heeft de IGZ-HA samen met VWS onderzoek hiernaar uitgevoerd. In het Jaarbericht 2006 geeft de inspectie aan dat indicatoren specifieker moeten worden geformuleerd, bijvoorbeeld op basis van de codes gebruikt in de HIS-sen. Maar ook zouden er, met medewerking van de koepels, aanpassingen gedaan moeten worden aan de HIS-sen voor wat betreft de uniformiteit. 435 In 2005 wordt in het rapport de “Staat van de Huisartsenzorg” verder nadruk gelegd op het belang van het creëren van draagvlak voor de indicatoren. Op basis van wetenschappelijke literatuur wordt aangegeven dat het vaak moeilijk is een indicator wetenschappelijk te onderbouwen. Ook is het verband tussen een indicator en kwaliteit vaak niet duidelijk. Omdat er toch consensus moet bestaan over de indicatoren, wordt in het rapport het belang van draagvlak bij de betrokken partijen aangegeven. 436 Gerelateerd aan het creëren van draagvlak is het onderscheid wat gemaakt wordt tussen intern en extern gebruikte indicatoren. In het rapport staat dat het externe gebruik van indicatoren die ontwikkeld zijn voor interne doeleinden risico’s met zich meebrengt. Eén van de risico’s is dat de context om de informatie heen verdwijnt, waardoor cijfers verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden. Een ander risico is dat de focus verschuift van interne verbetering naar externe verantwoording. 437 De beroepsgroep onderschrijft het onderscheid tussen interne en externe transparantie. Bij de huisartsen bestaat wel een besef van het belang van interne transparantie. De overgang van interne naar externe transparantie blijkt echter lastig. Wanneer deze overgang te snel gaat, of wanneer men direct richting externe transparantie gaat, zal draagvlak vanuit de beroepsgroep minder worden. Ook blijkt vanuit de beroepsgroep dat er rekening moet worden gehouden met het onderscheidend vermogen van indicatoren bij huisartsen. Bijvoorbeeld wanneer gesproken wordt over mortaliteitscijfers kunnen cijfers per praktijk tussen jaren verschillen zonder dat daar een achterliggende reden voor is. Men spreekt bij huisartsen over een kleiner aantal patiënten dan bij ziekenhuizen. Ten slotte wordt in de “Staat van de Huisartsenzorg” nog als randvoorwaarde aangegeven dat indicatoren gefaseerd ingezet moeten worden, omdat er een afweging moet worden gemaakt tussen het nut en de nauwkeurigheid van de ingewonnen informatie enerzijds en de benodigde tijd, energie en mankracht voor de verzameling van indicatoren anderzijds. 438

433 434 435 436 437 438

Berg van den et al. 2005, p52. Berg van den et al. 2005, p53 IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p78-79 Berg van den et al. 2005, p59 Berg van den et al. 2005, p60 Berg van den et al. 2005, p33


151

7.4

Feitelijke invulling In 2009 bevindt Gefaseerd Toezicht in de huisartsensector zich nog steeds in het voortraject. Er kan dus nog niets gezegd worden over hoe het in de praktijk daadwerkelijk is ingericht. Wel zijn er sinds 2003 verschillende initiatieven genomen om te komen tot een goede verzameling van gegevens voor het GT. Hierbij hebben twee vragen een belangrijke rol gespeeld. Ten eerste speelde de vraag: Welke indicatoren moeten gebruikt worden voor het Gefaseerd Toezicht? En ten tweede de vraag: Hoe moet de informatie voor deze indicatoren verzameld worden? Aangezien de feitelijke invulling van GT in de huisartsen sector nog ontbreekt, zal in deze paragraaf in worden gegaan op hoe in de loop van de jaren invulling is getracht te geven aan deze vragen. Start GT en inmenging beroepsgroepen Uit het interview met de programmaleider huisartsenzorg blijkt dat de IGZ-HA van start is gegaan met het uitontwikkelen van het idee van Gefaseerd Toezicht in de huisartsensector in 2003. In dit jaar is men begonnen met de ontwikkeling van indicatoren in samenwerking met NIVEL, RIVM, de NHG, LHV. Wat opvalt is dat het traject van indicatorenontwikkeling in 2005 weer opnieuw is gestart. In dit jaar is ook IQ Healthcare betrokken. De IGZ-HA heeft zich ervoor ingezet dat de eerder ontwikkelde indicatoren werden behouden. Dit is slechts gedeeltelijk gelukt. Daarnaast speelde in deze periode nog een ander proces, namelijk het project van de NHG voor de certificering met de indicatoren van het Visitatie Instrument Accreditatering (VIA). 439 Bureau Zichtbare Zorg en accreditatie In 2005 spraken de IGZ-HA en VWS met de NHG en LHV in 2005 af de indicatorenontwikkeling uit te gaan voeren. Er werd naar twee aspecten gekeken: de haalbaarheid (hoe konden indicatoren uit huisartsenbestanden gehaald worden) en naar de mogelijkheden voor een risico-analyse op de gegevens zonder veel tijdsverlies en inzet van mensen. Eind 2005 kwam de set indicatoren van de inspectie voor de sector gereed. 440 Deze indicatoren omvatten een viertal onderwerpen: toegankelijkheid, informatieverstrekking, preventie en monitoring van morbiditeit en huisartsgeneeskundig handelen. 441 Om een zo groot mogelijk draagvlak te krijgen voor de indicatoren, heeft de IGZ-HA feedback gevraagd aan de betrokken partijen. Er is een klankbordgroep samengesteld met partijen betrokken bij de zorg en er is een invitational conference gehouden waarbij 20 deskundigen feedback konden geven op de indicatoren. 442 Een andere belangrijke gebeurtenis in 2005 is dat er in dit jaar een convenant is afgesloten over het verzamelen van gegevens die onder andere worden gebruikt voor het toezicht van de inspectie. 443 In dit convenant is afgesproken dat huisartsen die geaccrediteerd zijn via de VIA slechts bij één instantie gegevens hoeven aan te leveren. Wanneer zij geaccrediteerd zijn, worden zij verder niet meer op indicatoren via de inspectie bevraagd. Hiermee wordt voorkomen dat huisartsen onnodig belast worden 439

IGZ 2004 (Jaarrapport 2003 IGZ). IGZ 2007 (Jaarbericht 2006 IGZ), p78. 441 Berg van den et al. 2005, p14, p37. 442 Berg van den et al. 2005, p58. 443 IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p61. 440

152


doordat zij gegevens meerdere keren moeten aanleveren. 444 De geaccrediteerde huisartsen geven de inspectie namelijk toestemming gebruik te maken van de data die zij al hebben aangeleverd. 445 In de VIA staan alle indicatoren die ook in de set van de inspectie zijn opgenomen. Volgens de programmaleider huisartsenzorg was dit convenant een omslag waaruit bleek dat de beroepsgroep zo ver was om aan transparantie mee te werken. Uitstel proefproject Zoals gezegd, waren eind 2005 de indicatoren van de inspectie gereed. 446 Het oorspronkelijke idee was om in 2006 een proefproject met de set uit te voeren onder duizend huisartsen en in het tweede half jaar met alle overige huisartsen. 447 De inspectie probeerde deelnemers voor de pilot te werven via een oproep van de LHV. Dit aantal viel echter tegen. Het ontbrak de inspectie vervolgens aan capaciteit, vanwege een calamiteit in een ziekenhuis die prioriteit kreeg, om actief huisartsen voor de pilot te werven. Het proefproject werd dan ook uitgesteld. De inspectie gaf in haar Jaarbericht 2006 nog een andere reden voor dit uitstel. Vanwege de invoerding van de Zorgverzekeringswet in dit jaar, ondervonden huisartsen een hoge administratieve lastendruk. Het past niet om hen dan ook nog eens te belasten met het verzamelen van gegevens voor het toezicht, zo werd overwogen door de IGZ-HA. 448 Vormgeving GT In 2007 komt uit een interview in “Huisarts en praktijk” met dhr. Sardeman naar voren hoe de inspectie op dat moment beoogt het GT in de praktijk vorm te gaan geven in de sector. Dhr. Sardeman geeft aan dat de inspectie huisartsen wil toetsen op indicatoren door hen vragenlijsten te laten invullen over de verschillende onderwerpen uit de indicatorenset. Deze antwoorden zouden dan getoetst worden aan gemiddelden om zo een beeld te krijgen van een bepaalde praktijk. Een huisarts die ver onder het gemiddelde scoort, zou dan vervolgens om uitleg gevraagd worden en in een uiterst geval nader onderzocht worden. Zoals afgesproken in het convenant in 2005, zullen de huisartsen die al geaccrediteerd zijn, niet meer door de IGZ-HA worden uitgevraagd op indicatoren. 449 Stuurgroep Transparantie Huisartsenzorg en pilot Dan start in 2007 het bureau Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit (later ZiZo). Onder de regie van dit bureau werd een Stuurgroep Transparantie Huisartsenzorg in het leven geroepen. 450 Het Ministerie van VWS nodigde verschillende partijen uit deel te nemen aan deze stuurgroep: LHV, NHG, NPCF, Consumentenbond, ZN en IGZ-HA. 451 De stuurgroep had als doel te komen tot één vastgestelde basisset van indicatoren.

444 445 446 447 448 449 450

451

IGZ 2006 (Jaarbericht 2005); Berg van den et al. 2005. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p61. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p78. IGZ 2006 (Jaarbericht 2005), p62. IGZ 2007 (Jaarbericht 2006), p78. Schoemaker 2007, p9. Voorstel werkgroep Etalage + - informatie. http://www.zichtbarezorg.nl/mailings/FILES/htmlcontent/Huisartsen/Voorstel%20werkgroep%20Etalage+%20 informatie.pdf . 2007, pagina 1; IGZ 2008 (Jaarbericht 2007), p39. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Stuurgroep transparantie huisartsenzorg. Besturen LHV en NHG. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2007, p1.


153

De stuurgroep hield zich ook bezig met de vraag hoe gegevensverzameling vanuit de HIS-sen plaats kon vinden. Zij hadden zich tot doel gesteld in 2008 technische problemen op te lossen en aansluitend met gegevensverzameling te starten. 452 De oprichting van de Stuurgroep had te maken met verschillende ontwikkelingen rond transparantie die in de sector speelden, zo blijkt uit de uitnodigingsbrief van VWS die hiervoor gestuurd werd. Het feit dat de IGZ-HA een pilot wilde starten waarin gegevens over de risico-indicatoren over de kwaliteit van de zorg werden verzameld speelde hier ook een rol bij. 453 De inspectie wil in 2007 wederom huisartsen vrijwillig vragen mee te doen aan een proef waarbij vragen elektronisch worden voorgelegd. 454 De IGZ vermeldt in haar jaarverslag 2008 dat de stuurgroep de NHG de opdracht geeft om in 2008 te komen van drie indicatorensets tot één uniforme basisset. De NHG moest zich daarbij bezig houden met een implementatieplan en de haalbaarheid van het ontlenen van gegevens uit de HIS-sen. Beoogd werd om in april 2009 een set gereed te hebben voor implementatie. 455 In de periode 2005-2008 is tot driemaal toe het initiatief genomen tot een basisset zonder dat gekomen is tot een reële praktijktest, laat staan toepassing ervan in de praktijk. Stand van zaken eind 2009 Uit de verschillende interviews met de IGZ-HA is naar voren gekomen dat er eind 2009 een set indicatoren lag, waarvan het de bedoeling was dat ze in 2010 in een pilot getest gingen worden. De set die er toen lag betrof ongeveer 110 indicatoren. 456 Verder bleek uit het interview met de IGZ-HA dat op het niveau van hoofdinspecteurs en programmaleiding ook conceptueel werd nagedacht over een 2e en 3e fase GT, maar dat deze ideeën op de werkvloer nog niet bekend waren. In 2009 heeft het NIVEL een haalbaarheidsonderzoek uitgevoerd naar de Basisset Indicatoren Huisartsenzorg en Etalage+-informatie onder 20 huisartsen. Voor wat betreft de indicatoren bleek dat huisartsen deze zinvol vond voor interne spiegelinformatie en intercollegiale vergelijking, maar niet voor externe kwaliteitsbeoordeling. Deze bevinding ging gepaard met de mening van de beroepsgroep dat de indicatoren slechts in beperkte mate afspiegeling konden zijn van kwaliteit. Bovendien vonden huisartsen de indicatoren over het medisch handelen moeilijk te extraheren uit de huisartseninformatiesystemen. 457 Vanuit de beroepsgroep blijkt verder dat een moeilijkheid bij de voortgang van het toezicht van de IGZ-HA de accreditatie is. Eind 2009 geldt nog steeds de afspraak uit het convenant dat gesloten is in 2005 (geaccrediteerde huisartsen worden verder niet bevraagd door de IGZ-HA met indicatoren). Echter neemt eind 2009 slechts circa 25% van de huisartsen deel aan de NHG-praktijkaccreditering, blijkt uit informatie van de website van het NHG. 458 Uit een van de interviews is gebleken dat administratiedruk, zeker in het begin, een belangrijke rol heeft gespeeld bij het beperkte aantal accreditaties. 452 453 454 455 456 457 458

154

IGZ 2008 (Jaarbericht 2007), p39-40. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2007, p1-2. Schoemaker 2007, p10 IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p15. Doorn, van A,, Bouma, M. & Braspenning J. Publieke indicatoren over de kwaliteit van de huisartsenzorg. Nijmegen/Utrecht: Radboud University Nijmegen Medical Centre/LHV/NHG 2009 Groen- van Dorsten, P.S., Triemstra, M., Schellevis, F.G. Haalbaarheidsonderzoek basisset indicatoren huisartsenzorg en etalage+-informatie: een praktijktoets onder 20 huisartsen. Utrecht: NIVEL 2010, p5-6. http://npa.artsennet.nl/actueel/nieuwsartikel/NPA-verwelkomt-duizendste-huisartsenpraktijk-2.htm (25 mei 2010).


Opmerkelijk is dat nergens iets wordt vermeld over resultaten van analyses die de IGZHA zou hebben kunnen uitvoeren op de data van deze geaccrediteerde huisartsen. Vanuit de IGZ-HA wordt als reden genoemd het beperkte aantal geaccrediteerde huisartsen, zeker in de jaren voor 2009. Daarnaast geeft zij aan dat het belangrijk is dat het veld ongestoord de VIA kan uitbreiden. Huisartsenposten Een laatste belangrijke bevinding uit de interviews is dat er eind 2009 wel Gefaseerd Toezicht wordt gehouden op huisartsen tijdens de avond- en nachturen en in de weekenden, namelijk door GT op de huisartsenposten. Uit het interview met de hoofdinspecteur IGZ-HA blijkt dat in de huisartsenposten toezicht gehouden kan worden, omdat er huisartsen zich moeten houden aan het kwaliteitsbeleid en richtlijnen in een georganiseerd verband. De hoofdinspecteur IGZ-HA geeft aan dat het GT op de huisartsenpost al een hele vooruitgang is in het toezicht op de zorg, omdat er nu in principe 16 van de 24 uur in beeld zijn, wat tevens de meest risicovolle uren zijn.

7.5

Relatie met andere toezichtsinstrumenten Over de relatie tussen Gefaseerd Toezicht en andere toezichtsinstrumenten kan op dit moment nog niets gezegd worden, omdat GT nog niet in de praktijk is gebracht. In deze paragraaf zal daarom alleen kort worden ingegaan op wat er gezegd is over de huidige uitvoering van andere instrumenten dan GT. Uit de interviews met verschillende personen van de IGZ-HA komt naar voren dat er bij individuele huisartsen vrijwel geen sprake is van IT. Vanuit de Kwaliteitswet Zorginstellingen zijn solisten niet verplicht te melden. De IGZ-HA moet voor de huisartsen op dit moment vertrouwen op de opleiding en het eigen professionele kwaliteitssysteem (nascholing, collegiale toetsing, visitatie). Ook is er sprake van herregistratie waarvoor huisartsen aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen. Daarnaast komen wel meldingen via een andere route binnen, namelijk via de huisartsenposten, voortkomend uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Daarnaast vindt er wel TT plaats bij de huisartsen. Voorbeelden hiervan zijn onderzoek naar de telefonische bereikbaarheid en het voorschrijfbeleid bij NSAID’s (met maagbescherming). Op telefonische bereikbaarheid zal ook gehandhaafd gaan worden.

7.6

Welke resultaten heeft het beleid opgeleverd? Aangezien het Gefaseerd Toezicht nog niet is ingevoerd in de sector, heeft het ook nog niet tot resultaten geleid. Wel is er in de verschillende interviews gesproken over de verwachtingen betreffende GT in de toekomst. Over de omslag van reactief naar proactief toezicht bestaan bij de IGZ-HA gemengde verwachtingen. Aan de ene kant zal het toezicht volgens de IGZ-HA leiden tot een meer verantwoord toezicht doordat er meer helderheid zal zijn over de focus van de IGZ-HA bij het uitvoeren van haar inspectietaak. Voor wat betreft dekkendheid van GT, geeft een van de inspecteurs van de IGZ-HA aan dat de set indicatoren een beeld zal geven van


155

slechts een beperkt deel van de huisartsenzorg. Volgens een van de medewerkers IGZ-HA kan verwacht worden dat het veld wanneer GT in de praktijk gebracht zal worden een aantal fasen zal moeten doorlopen voordat het succesvol ingevoerd is. “Huisartsen zullen het GT eerst zien als bemoeienis, vervolgens zullen zij aangeven dat de cijfers niet kloppen, daarna kan verwacht worden dat wordt aangegeven dat men er niets aan kan doen, hierna zullen problemen erkend worden en tenslotte zal de IGZ-HA gevraagd worden om hulp bij het oplossen van de problemen.” Verder komt uit een van de interviews met de IGZ-HA naar voren dat er een gevaar bestaat wanneer de cijfers uit de indicatoren als rapportcijfer worden gepresenteerd. Een van de medewerkers IGZ-HA is van mening dat cijfers in hun context moeten worden gepubliceerd om de betekenis achter het cijfer aan te kunnen geven. 459 Het publiceren van de cijfers kan bovendien leiden tot het manipuleren van gegevens om een wenselijke score te bereiken. 460 Volgens een inspecteur IGZ-HA is bij huisartsen steeds meer een cultuur ontstaan waarbij zelfreflectie van belang is. Er vindt een omslag plaats naar een cultuur waar over fouten kan worden gepraat. Binnen de huisartsenwereld heeft men het gevoel dat de activiteiten die de inspectie tot nu toe heeft uitgevoerd rondom het GT, het proces van transparantie mogelijk hebben versneld. Voor wat betreft de toekomst, blijkt uit het interview met de hoofdinspecteur IGZ-HA dat de indicatorenset gepilot gaat worden in 2010. Het zou echter kunnen dat, gezien de politieke situatie met huisartsen en VWS, huisartsen zullen weigeren te meten. Volgens de hoofdinspecteur IGZ-HA zou een oplossing hiervoor kunnen zijn dat de NZa het aanleveren van de gegevens in het kader van de Wmg verplicht zou gaan stellen. Vanuit de IGZ-HA wordt dan ook aangegeven dat in de nabije toekomst het gebruik van gegevens over de accreditatie, in combinatie met de ontwikkeling van een benchmark voor de huisartsen, waarschijnlijk de enige methode is om externe transparantie te creëren. De IGZ-HA geeft als mogelijkheid dat niet geaccrediteerde praktijken benoemd zouden kunnen worden als mogelijk verhoogd risico en vervolgens gescreend kunnen worden ten opzichte van de benchmark. Een positief neveneffect zou dan bovendien het aanjaageffect op de accreditatie zijn.

7.7

Neveneffecten en onverwachte gebeurtenissen Uit voorgaande paragrafen kan geconcludeerd worden dat het idee om Gefaseerd Toezicht uit te voeren in de huisartsensector een flinke vertraging heeft opgelopen. Op basis van analyse van de documenten en interviews kunnen verscheidene (onverwachte) gebeurtenissen aangewezen worden die bij hebben gedragen aan deze vertraging. Deze gebeurtenissen hebben zich afgespeeld op het vlak van twee onderwerpen: draagvlak voor Gefaseerd Toezicht en logistieke problemen bij de invoering.

459

In het interview wordt hierbij verwezen naar het boek “Dit nooit meer” gepubliceerd door het CBO. In deze publicatie spreken artsen openlijk over incidenten. 460 Berg van den et al 2005, p.54

156


Draagvlak Hoewel de IGZ-HA zich er in 2005 al van bewust was dat er draagvlak gecreëerd moest worden (zie paragraaf 8.2.1 Randvoorwaarden), heeft onvoldoende draagvlak in de sector een pregnante rol gespeeld bij de vertraging van de invoering van Gefaseerd Toezicht. In de loop van de jaren zijn meerdere externe partijen (buiten de IGZ, NHG en LHV) betrokken geraakt bij de indicatoren ontwikkeling (zie ook paragraaf 8.4 Feitelijke invulling). Zo blijkt uit een interview bij de IGZ-HA dat op een gegeven moment zorgverzekeraars, de Consumentenbond en ook de NPCF erbij betrokken raakten. Dit werd als bedreigend beschouwd door de beroepsgroep vanwege het financieringsbelang, vanuit het idee van marktwerking. Er kwam voor hen het gevaar om de hoek kijken dat zij afgerekend zouden worden op de uitkomsten van indicatoren. De programmaleider IGZ-HA geeft aan dat de beroepsgroep nog niet gewend waren aan het idee van openbaarheid en dat de betrokkenheid van deze partijen dus erg bedreigend voor hen was. Deze bevinding wordt ondersteund door de beroepsgroep. De beroepsgroep was “onaangenaam verrast” door de betrokkenheid van de externe partijen. Deze partijen kenden een focus op externe transparantie, daar waar de beroepsgroep nog bezig was met interne transparantie. Financiering had ook nog op een andere manier een negatieve invloed op het draagvlak. De beroepsgroepen kregen op een gegeven moment problemen met de minister over de financiën. Deze problemen werkten door in de onderhandelingen in de Stuurgroep Zichtbare Zorg (ZiZo). Logistieke problemen Naast de inhoudelijke discussies en de belangen van de partijen hebben ook praktische problemen een rol gespeeld bij het doorvoeren van toepassing in de praktijk. Enerzijds bleek er bij de IGZ in geval van calamiteiten veel aandacht te zijn voor ziekenhuizen, waardoor op het huisartsen dossier niet kon worden doorgepakt. Anderzijds blijkt het heel lastig een dataverzameling van voldoende kwaliteit en efficiency op te zetten rondom de huisartsen.

7.8

Tot slot De inspectie is al sinds 2001 bezig met het opzetten van een risico-analyse op huisartsen. Hierbij spelen doelen als een grotere patiëntveiligheid en kwaliteit een belangrijke rol. Opvallend is dat de inspectie met het toezicht ook beoogt een beeld te krijgen van wat er speelt in het veld. Dit suggereert dat er op dit moment nog veel onduidelijkheid is over het veld bij de IGZ-HA. Hoewel Gefaseerd Toezicht een oplossing lijkt te zijn voor een belangrijk knelpunt in de sector, namelijk een groot aantal toezichtobjecten bij een beperkte toezichtcapaciteit, is GT in de huisartsensector nog niet in de praktijk gebracht. Wel is er tot drie keer toe geprobeerd tot een indicatorenset te komen die ingezet zou kunnen worden in de eerste fase van een toezicht. Nadat aan het begin van het decennium de IGZ-HA bezig is geweest met een indicatorenset, is men hier in 2005 en daarna weer in 2007 opnieuw mee begonnen. De vraag hoe het komt dat GT nog niet is doorgevoerd in het veld van de huisartsen is moeilijk te beantwoorden. Wel is er uit de interviews en documenten naar voren gekomen


157

dat er een aantal factoren zijn, die mogelijk kunnen verklaren waarom de invoering van GT in de sector vertraging op heeft geleverd. De vertraging lijkt samen te hangen met de initiatieven van verschillende partijen die in de loop van de tijd meer betrokken raken bij de ontwikkelingen van de set: de beroepsgroepen, verzekeraars, patiëntenverenigingen en het Ministerie van VWS en ook met andere ontwikkelingen in het veld zoals de accreditatie van huisartsen en de financieringsstructuur. Hoewel de beroepsorganisaties van de huisartsen betrokken zijn bij de ontwikkeling van de indicatoren, is er binnen het veld nog een beperkt draagvlak voor de inzet hiervan in de praktijk. De discussie richt zich voornamelijk op het gebruik van indicatoren: intern of extern. Binnen de beroepsgroep is men bereid indicatoren te gebruiken voor interne evaluatie, maar nog niet klaar voor een extern gebruik. Hierbij bestaat een spanning met andere partijen, zoals verzekeraars en patiëntenorganisaties, die ook betrokken zijn bij de indicatoren ontwikkelingen en wel graag een extern gebruik van indicatoren zouden zien. Wat niet direct uit de interviews naar voren komt, maar wat wel specifiek is voor deze sector, is dat huisartsen individuele beroepsbeoefenaren zijn. In het kader van GT betekent dit dat wanneer toezicht op huisartsen wordt gehouden een individu erop zal worden aangesproken wanneer uit de metingen met indicatoren is gebleken dat er iets niet goed gaat. Waar in een ziekenhuis de data min of meer anoniem zijn, zijn bij de huisartsen de gegevens terug te brengen tot het individu. Het is aannemelijk dat dit door huisartsen kan worden ervaren als bedreigend. Daarbij betekent de individuele werkwijze dat de last van het verzamelen van indicatoren bij één persoon terecht zal komen. Dit betekent een hogere administratiedruk voor de huisarts, welke ook al speelde bij de accreditatie. De indicatorenset die er in 2009 lag, betrof meer dan honderd indicatoren. Een ander punt wat heeft gespeeld is de onderlinge relatie tussen de overheid en huisartsen. Tussen 2000 en 2008 hebben veranderingen rondom de financiering van huisartsen geleid tot periodes van onmin tussen de overheid en de beroepsgroep. Dit heeft mogelijk bijgedragen aan een vertraging in het implementatieproces van de indicatoren in het toezicht van de inspectie. Het risico bestaat dat dit in de toekomst weer kan gaan spelen: Dat huisartsen zouden kunnen weigeren te meten is een reëel risico. Een belangrijke ontwikkeling is het in 2005 opgestelde convenant over de accreditatie. Hierbij heeft de IGZ-HA met de beroepsgroep afgesproken, geen (extra) indicatoren op te vragen bij de huisartsen. Knelpunt hierbij is dat in 2009 nog lang niet alle praktijken geaccrediteerd zijn. Bovendien blijkt dat er nog niets is gedaan met de gegevens vanuit de accreditatie onder andere vanwege het beperkte aantal praktijken dat zich heeft geaccrediteerd Wel bestaat de indruk dat de activiteiten die de inspectie tot nu toe heeft uitgevoerd rondom het GT, het proces van transparantie heeft versneld. Bij de huisartsenposten wordt er wel Gefaseerd Toezicht uitgevoerd. De inspectie heeft hiermee een groot aantal uren risicovolle zorg in beeld. Een verklaring voor de vraag waarom het invoeren van GT bij huisartsenposten wel is gelukt, kan gevonden worden in het feit dat er bij huisartsenposten niet langer sprake is van toezicht op het individu, maar op een instelling. Hierdoor valt de factor van bedreiging voor huisartsen weg wat kan hebben bijgedragen aan groter draagvlak voor toezicht vanuit de IGZ-HA op dit onderdeel van huisartsenzorg. Eind 2009 ligt er een basisset indicatoren, die de IGZ-HA in 2010 wil testen. Uit de interviews met de IGZ-HA is gebleken dat eind 2009 nagedacht wordt over de invulling

158


van een tweede en derde fase, maar dat dit nog niet bekend is in het veld van de IGZ-HA. Een prangende vraag die open blijft voor de toekomst is of het instrument uiteindelijk wel geschikt is voor de sector. Deze vraag kan vooralsnog niet beantwoord worden, aangezien het instrument nog niet is toegepast in het veld. Dat het instrument nog niet in de praktijk toegepast is, is als het ware in strijd met de constatering van de IGZ-HA, aan het begin van dit decennium, dat er toezicht gehouden moet worden op een veld met een groot aantal spelers. Deze spelers zijn werkzaam op individueel niveau, wat voor de IGZ-HA betekent dat zij hier nauwelijks tot geen toezicht op kunnen houden op het niveau van incidenten. Er is gebleken dat de IGZ-HA meerdere pogingen heeft gedaan dit probleem te beantwoorden met de opzet van GT in de sector. Zoals eerder beschreven, leek in het geval van bijvoorbeeld calamiteiten de aandacht eerder uit te gaan naar de ziekenhuizen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het gevoel dat het risico bij de IGZ-HA met name in de tweedelijn zit, zoals is gebleken uit een van de interviews met de IGZ-HA.


159

160


Deel 4: Conclusie


161

162


8 Wat heeft het gefaseerde toezicht opgeleverd?

8.1

Inleiding Dit onderzoek gaat over de manier waarop de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ of inspectie) invulling heeft gegeven aan een belangrijke vorm van toezicht: het gefaseerde toezicht (GT). 461 In dit hoofdstuk wordt allereerst een korte beschrijving gegeven van de achtergrond en opzet van het onderzoek. Vervolgens wordt in paragraaf 2 beschreven hoe door de IGZ aan het gefaseerd toezicht vorm is gegeven. In paragraaf 3 wordt de vraag beantwoord in hoeverre het GT voldoet aan de verwachtingen. Vervolgens wordt in de paragrafen 4-6 ingegaan op achterliggende processen, die inzicht geven in de achtergronden van het al dan niet bereiken van de gestelde doelen. Ten slotte worden in paragraaf 7 de belangrijkste conclusies geformuleerd. Gefaseerd toezicht is een werkwijze van de IGZ die is ontwikkeld als antwoord op knelpunten. Deze knelpunten werden eind jaren negentig door de Algemene Rekenkamer onderzocht. 462 1. Het eerste knelpunt was het ontbreken van een uniforme werkwijze. De inspectie had verschillende regiokantoren die toezicht hielden op zorgaanbieders. De werkwijze van de IGZ werd regionaal bepaald, waardoor verschillen bestonden in de werkwijze tussen de regio’s. Dit leidde tot verschillen in dekkingsgraad tussen regio’s. Daarnaast constateerde de rekenkamer dat de IGZ geen inzicht had in alle actoren binnen een sector. Ten slotte stelde de rekenkamer de vraag of alle risico’s wel werden afgedekt. 2. Een ander knelpunt was het ontbreken van onderbouwde prioriteiten waardoor niet duidelijk was op basis waarvan de IGZ beslissingen nam. De IGZ kon niet verantwoorden waarom ze bij de ene instelling wel op inspectiebezoek kwam en bij een andere instelling niet. Daarnaast stelde de rekenkamer dat de IGZ ook aan de burger en de minister verantwoording moet kunnen afleggen over gestelde prioriteiten en effectiviteit. 3. Ook de verdeling van de capaciteit van de IGZ over de verschillende vormen van toezicht liep uiteen, evenals de verdeling van de capaciteit over de verschillende soorten zorgverleners. Zo bleken sommige zorgverleners ieder jaar een bezoek te krijgen van de inspecteur, andere zorgverleners kregen, in theorie, één keer in de 40 jaar een bezoek.

461

Naast GT kent de Inspectie nog twee anderen vormen van toezicht: Incidententoezicht, ook wel meldingentoezicht genoemd (verder IT) en Thematisch toezicht (verder TT) 462 Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer).


163

4. Ten slotte bleek de IGZ geen goed inzicht te hebben in de naleving door het veld van (aan)bevelingen van de IGZ. Van systematisch follow-up onderzoek was geen sprake. Deze knelpunten kunnen worden teruggevoerd op twee basisproblemen: Het ontbreken van een goede verantwoording voor de werkwijze van de IGZ (probleem t.a.v. uniforme werkwijze, ontbreken onderbouwde prioritering, scheve verdeling IGZ capaciteit, ontbreken van follow-up onderzoek) en onduidelijkheden betreffende de dekkingsgraad (probleem t.a.v. scheve verdeling van de inzet van IGZ capaciteit). Door de Algemene Rekenkamer werd, als oplossingsrichting voor deze knelpunten, aanbevolen toezichtsbeleid te ontwikkelen gebaseerd op risico-analyses en vertaald in handhavingsplannen. 463 De introductie van gefaseerd toezicht is in feite een antwoord op een ‘span of control’ probleem van de IGZ. Het is voor de IGZ onmogelijk alle zorgaanbieders en zorgverleners adequaat en regelmatig een inspectiebezoek te brengen. Door op een systematische en valide wijze na te gaan ‘waar de risico’s zitten’ en vervolgens de schaarse inspectiecapaciteit in te zetten bij deze potentieel risicovolle situaties kan gekomen worden tot een dekkend toezicht dat toch de diepte in kan gaan. 464 Het introduceren van gefaseerd toezicht is daarmee een instrument om de efficiency en verantwoording van het toezicht te vergroten. De vraagstelling voor dit onderzoek is: In welke mate en op welke wijze is het de inspectie gelukt om het gefaseerd toezicht dekkend en verantwoord in te zetten? Deze evaluatie geeft geen antwoord op de vraag naar het uiteindelijke effect van het werk van de inspectie. Daar zou ander onderzoek voor nodig zijn. Deze vraagstelling laat zich nader uitwerken tot de volgende deelvragen: 1) Op welke manier heeft de IGZ invulling gegeven aan het gefaseerd toezicht? 1.a Welke doelen heeft de IGZ geformuleerd voor het gefaseerde toezicht. 1.b Welke overwegingen zijn door de IGZ gehanteerd om invulling te geven aan het gefaseerd toezicht? 1.c. Op welke manier zijn de verschillende onderdelen van het gefaseerde toezicht ingevoerd en uitgevoerd? 2) In welke mate blijkt het gefaseerd toezicht een oplossing voor de door de Algemene Rekenkamer gesignaleerde problemen? De operationalisering van de vraagstelling vond plaats aan de hand van de elementen uit de PDCA cyclus, vanuit de gedachtegang dat de vormgeving en invoering van gefaseerd toezicht een proces is dat zich laat modellering volgens deze cyclus. (Zie verder hoofdstuk 2). Inzicht in de ontwikkelingen in de tijd werd verkregen door verschillende tijdsperiodes met elkaar te vergelijken. Ten slotte werden gegevens op twee niveau’s in de organisatie verzameld: de IGZ als geheel: “IGZ-breed” en in vier casestudies. Die vier case-studies betroffen: de ziekenhuizen, de verpleging en verzorging, huisartsen en de

463 464

164

Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). In deze ontwikkeling, waarbij het toezicht zich vooral richt op risico’s, staat de IGZ niet alleen. Het is een ontwikkeling die ook waar te nemen is bij andere Inspecties. De resultaten van dit onderzoeksprogramma hebben daarmee ook een bredere relevantie, namelijk voor het verder ontwikkelen van risicogericht toezicht in brede zin.


GGD-en. Dit betekent dat, in dit onderzoek, de kennis over de praktijk van het GT beperkt is tot deze vier cases. De analyse van het beleid IGZ-breed is uitgevoerd op basis van documenten: jaarstukken, beleidsplannen, adviezen, beleidsnotities, tussentijds evaluaties van de IGZ en Kamerstukken. De resultaten van deze analyses zijn beschreven in deel 2 van deze rapportage. Vervolgens geven vier case studies inzicht in de manier waarop het GT in de praktijk vorm heeft gekregen. De analyses van de cases zijn gebaseerd op schriftelijke documenten: jaarstukken, beleidsplannen, adviezen, beleidsnotities, tussentijds evaluaties en op interviews met betrokkenen. Daarbij werd gebruik gemaakt van de dezelfde vragen als in de analyse van het beleid IGZ-breed (tabel 1). De resultaten van deze analyses zijn beschreven in deel 3 van deze rapportage.

8.2

Invulling gefaseerd toezicht In dit hoofdstuk wordt de eerste onderzoeksvraag beantwoord. 1. Op welke manier heeft de IGZ invulling gegeven aan het gefaseerd toezicht? 1.a Welke doelen heeft de IGZ geformuleerd voor het gefaseerde toezicht. 1.b Welke overwegingen zijn door de IGZ gehanteerd om invulling te geven aan het gefaseerd toezicht? 1.c Op welke manier zijn de verschillende onderdelen van het gefaseerde toezicht ingevoerd en uitgevoerd?

8.2.1

Doelen van het GT Allereerst is nagegaan welke doelen de IGZ zichzelf heeft gesteld, die met GT bereikt zouden moeten worden. Deze doelen zijn over de gehele onderzoeksperiode vrij stabiel. Het accent ligt op het verhogen van de effectiviteit en efficiëntie mede door het doelmatig inzetten van de beschikbare capaciteit op grond van inzicht in risico’s. Dit doel sluit direct aan bij het gesignaleerde span of control probleem en het hierdoor ontstaan van dekkingsproblemen en het ontbreken van een verantwoording van de inzet van middelen. De keuze voor de inzet van capaciteit kan worden verantwoord op grond van een analyse van de mogelijke risico’s. Daarnaast wordt als doel genoemd het bereiken van meer uniformiteit in de werkwijze van de IGZ. Ook dit sluit aan bij één van de knelpunten die door de rekenkamer werden gesignaleerd. De IGZ formuleert ook als doelstelling te komen tot meer transparantie, waarbij het zowel gaat over transparantie over het werk van de IGZ zelf als over transparantie over het zorgaanbod. Dit sluit aan bij de behoefte aan een betere verantwoording van het werk van de IGZ. De doelstelling van transparantie van het zorgaanbod is nieuw. Ten slotte formuleerde de IGZ ook als doelstelling bij te dragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Deze doelstelling sluit direct aan bij de missie van de IGZ. Twee door de rekenkamer gesignaleerde knelpunten worden niet geadresseerd in de vorm


165

van expliciete doelstellingen van de IGZ voor het GT: het ontbreken van nalevingscontrole en de scheve verdeling van de inzet van IGZ capaciteit over soorten toezicht en over de verschillende zorgsectoren. 8.2.2

Drie overwegingen achter de invulling van GT De IGZ verwacht met de ontwikkeling en introductie van GT door de IGZ beschikking te krijgen over een instrument dat een meer risicogestuurde manier van toezicht en handhaving mogelijk maakt, die kan bijdragen aan het oplossen van de door de rekenkamer gesignaleerde knelpunten. Bij de invulling van het GT zijn door de IGZ in de loop der tijd een veelheid van overwegingen gehanteerd. Deze zijn beschreven in deel 2 en deel 3 van deze rapportage. Op deze plek vermelden we enkele in het oog springende overwegingen. Het gaat om overwegingen rond draagvlak, transparantie en de ontwikkeling van indicatoren. De eerste overweging betreft de relatie met ‘het veld’. Uitgangspunt bij de ontwikkeling van het GT was dat er voldoende draagvlak moet zijn in het veld. Dat is te begrijpen omdat de IGZ stelt het veld nodig te hebben vanwege de zorginhoudelijke expertise. De IGZ is zelf niet de partij die kan vaststellen wat verantwoorde zorg is. De IGZ heeft daar de expertise van het veld voor nodig. Alleen in samenspraak met het veld is het voor de IGZ mogelijk om vast te stellen wat risico’s voor verantwoorde zorg zijn en wat niet. Daarnaast is de IGZ ook afhankelijk van het veld voor de verzameling van gegevens. Voor de eerste fase van het GT gaat de IGZ er van uit dat de zorgaanbieders gegevens verzamelen en rapporteren. Om tijdig valide en betrouwbare gegevens te verkrijgen is draagvlak voor de methode van GT van belang. Voor de sector ziekenhuizen betekent dit vooral een oriëntatie op professionals in de ziekenhuizen, de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten en de Orde van Medisch Specialisten (de orde). Daarnaast spelen de V&VN, de NFU en de NVZ een rol. De indicatoren hebben vooral een zorginhoudelijk karakter. Voor de sector verpleegen verzorgingshuizen geldt dat de IGZ zeer actief heeft geparticipeerd in de stuurgroep verantwoorde zorg, tot aan het vervullen van de voorzittersrol in deze stuurgroep aan toe. Dit is een breed samengestelde stuurgroep met vertegenwoordigers van de zorgaanbieders: ActiZ, Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN), de professionals:Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters (Verenso), Landelijke Beroepsvereniging Verzorging (Sting), en patiënten: LOC, Zeggenschap in Zorg, de overheid: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Wat betreft de huisartsenzorg heeft de IGZ getracht draagvlak te creëren door de beroepsgroep te betrekken bij de verschillende fases van de ontwikkeling van GT. Voor de GGD-en is samengewerkt met vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor GGD-en en inhoudelijke experts. Een andere overweging betreft het begrip transparantie en dan vooral de transparantie over de prestaties van zorgaanbieders. De IGZ realiseert zich dat gegevens van zorgaanbieders die in het bezit komen van de IGZ feitelijk openbare gegevens zijn. Partijen, bijvoorbeeld een krant, kunnen met een beroep op de Wet openbaarheid van

166


bestuur (Wob) de IGZ dwingen dit soort gegevens openbaar te maken. Dat betekent dat het opvragen van deze gegevens door de IGZ praktisch gelijk staat aan het openbaar maken van deze gegevens. Dit betekende dat er extra druk kwam te liggen op het proces van gegevensverstrekking aan de IGZ. Immers, informatie over kwaliteit van zorg van individuele zorgaanbieders zou niet meer alleen voor ‘ intern’ gebruik beschikbaar zijn, maar voor iedereen zichtbaar zijn. De informatie over kwaliteit van zorg van ziekenhuizen en de verpleging- en verzorgingshuizen is inmiddels openbaar. In de ziekenhuizen is dit stapsgewijs gebeurd met een geleidelijke toename van het aantal indicatoren dat openbaar is. In de verpleegen verzorgingshuizensector is dat gedaan op basis van het kwaliteitskader verantwoorde zorg. Voor de GGD-en lijkt deze discussie tot op heden geen rol te spelen. In de invulling van het GT gericht op huisartsen is dit proces nog niet afgerond. Nog steeds wordt door de vertegenwoordiger van de huisartsen gesteld dat openbaarmaking van kwaliteitsinformatie over individuele huisartsen problematisch is. Dit soort informatie zou vooral intern gebruikt moeten worden. Naast deze overwegingen hebben er in de loop van de tijd nog een tweetal ander overwegingen rond het onderwerp transparantie gespeeld. Allereerst heeft de IGZ overwogen dat transparantie over kwaliteit van zorgaanbieders niet zozeer een probleem is, veroorzaakt door de Wob, maar eerder een kans biedt. De IGZ overwoog dat het publiceren van kwaliteitsinformatie kan leiden tot kwaliteitsverbetering. Een instelling of zorgaanbieder die relatief slecht scoort op een bepaalde maat zal dit kunnen zien als aansporing om beter te gaan presteren om zo bij de beter scorende zorgaanbieders te gaan behoren. De tweede overweging krijgt meer aandacht in de tweede periode van dit onderzoek: het bijdragen aan transparantie ter ondersteuning van het keuzeproces van patiënten. Om het nieuwe zorgstelsel, deels vormgegeven door wetgeving als de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg, te laten functioneren is het nodig dat patiënten informatie hebben op basis waarvan zij een keuze kunnen maken voor een zorgaanbieder. De IGZ heeft ervoor gekozen actief bij te dragen aan deze informatievoorziening door het leveren van de kwaliteitsinformatie waarover de IGZ beschikt. Dit zou ook kunnen bijdragen aan een betere kwaliteit, doordat het fungeert als stimulus voor zorgaanbieders. 465 Een derde overweging die door de IGZ werd gehanteerd bij de invulling van GT betreft de ontwikkeling van de indicatoren. In de loop van het ontwikkelingsproces van GT is steeds meer aandacht gekomen voor de indicatoren, de methodiek en de selectie. Aan het begin van het proces werd nog in algemene termen gesproken over de noodzaak dat indicatoren valide moeten zijn. Gaandeweg worden explicietere eisen aan de indicatoren gesteld. Gesteld wordt dat zonder valide en betrouwbaar gemeten indicatoren GT niet mogelijk is. Het lijkt erop dat deze discussie met name gevoed wordt vanuit de sector ziekenhuizen. Deze sector kent ook de grootste dynamiek in het ontwikkelen van indicatoren. In 2008 werd de zesde versie van de basisset met indicatoren opgeleverd. De discussie over validiteit van met name de ziekenhuisindicatoren is ook in hoge mate een bijna publieke geworden door de verschillende artikelen hierover in bladen als Medisch Contact. 466 De discussie over validiteit en betrouwbaarheid komt minder aan de 465

Berwick, D.M., James, B., Coye, M.J. Connections between quality measurement and improvement. Med Care 2003; 41(1 Suppl), pI30-I38. 466 Met titels als: “Prestatie-indicatoren niet gebruiken om ziekenhuizen te vergelijken”, “Een onrijp instrument”, “Naar een correct meetsysteem”.


167

oppervlakte in de sector verpleging- en verzorgingshuizen. Dat betekent niet dat die discussie niet gevoerd wordt. Integendeel, rond 2008/2009 worden serieus vraagtekens gezet bij de validiteit en betrouwbaarheid van het meten van de indicatoren in de VV&T sector. In de sector van de GGD-en heeft het denken over de valide indicatoren een geheel eigen invulling gekregen. Enerzijds is daar, in tegenstelling tot de keuzes in anderen sectoren, gesteld dat het wel of niet hebben van een geaccrediteerd kwaliteitssysteem een indicator is van kwaliteit. Daarnaast heeft men zich gerealiseerd dat een GGD de verantwoordelijkheid voor het volksgezondheidsbeleid deelt met andere partijen, zoals gemeenten. Het is dus niet valide om een individuele GGD aan te spreken op bijvoorbeeld het ontbreken van adequate interventies voor overgewichtproblematiek in een bepaalde wijk. De beslissing over in te zetten interventies wordt niet genomen door de GGD, maar door een gemeenteraad. Toch is het belangrijk in het kader van effectief volksgezondheidsbeleid, om effectieve interventies in te zetten. De IGZ is in samenspraak met de GGD-en nog op zoek naar een valide en betrouwbare manier van toezicht op dit domein die recht doet aan het feit dat het hier om een systeem gaat met diverse actoren met elk hun eigen verantwoordelijkheden en mogelijkheid, waar de IGZ in de meeste gevallen geen toezichtrelatie mee heeft. De discussie over validiteit en betrouwbaarheid van indicatoren in de huisartsenzorg is ook nog niet erg zichtbaar naar buiten gekomen. Dat heeft vooral te maken met het feit dat de indicatoren nog niet succesvol zijn afgenomen onder een grote groep huisartsen om vervolgens gebruikt te worden voor GT. 8.2.3

Hoe is GT ingevuld? Op basis van de documentenanalyses en de interviews is een algemeen, en enigszins ideaaltypisch, beeld te geven van de invulling van het GT. Het gaat hierbij om een basisvorm die in principe geldt voor de hele inspectie, maar wel nader wordt ingevuld door de specifieke sectoren waar toezicht op wordt gehouden. GT is een proces met drie fases, voorafgegaan door een nulde fase. In deze nulde fase worden kwaliteits- of normenkaders en indicatoren ontwikkeld. De kaders vormen de basis van indicatorontwikkeling. De indicatoren worden in samenwerking met veldpartijen ontwikkeld, zoals patiëntenverenigingen, wetenschappelijke verenigingen of zorgverzekeraars. De indicatoren moeten voldoen aan een aantal randvoorwaarden, ze moeten betrouwbaar, valide en meetbaar zijn. De indicatoren zijn sector-specifiek. In de eerste fase leveren instellingen of beroepsbeoefenaren gegevens aan op basis van de indicatoren. De indicatoren moeten worden ingevuld door alle instellingen. De IGZ is daarmee voor het verkrijgen van informatie over de indicatoren afhankelijk van de veldpartijen. Instellingen, zorgverleners leveren op basis van indicatoren gegevens aan bij de IGZ. Eventuele non-responders moeten achterhaald kunnen worden. Dit vereist wel dat de IGZ over een volledig en up to date adressenbestand beschikt met daarin alle zorgaanbieders waar de inspectie een inspectie relatie mee moet hebben. In het denken over de criteria voor selectie van te bezoeken inspectees is in de loop der jaren een ontwikkeling zichtbaar. Tot 2003 richtte het toezicht zich specifiek op de interne kwaliteitssystemen van instellingen. In 2001 werd echter geconstateerd dat kwaliteitssystemen nog lang niet waren geborgd en dat een kwaliteitssysteem ook geen

168


garantie was voor goede kwaliteit. Met de introductie van het GT zijn de risico’s centraal komen te staan. Dit is direct het gevolg van de analyse van de Algemene Rekenkamer uit 1999, waarin staat dat planning van inspectiebezoeken en controles gebaseerd moeten zijn op een risico-analyse. 467 Vanaf 2004 is er naast aandacht voor risico’s ook aandacht voor best-practices. Deze aandacht van de IGZ voor best-practices laat een verschuiving zien in doelstelling van toezicht: een verschuiving van aandacht voor louter risico’s naar aandacht voor het bevorderen van kwaliteit. 468 Later, in de periode 2007-2008, richt de IGZ zich ook met zoveel woorden op het stimuleren van de best mogelijk kwaliteit. Op basis van de indicatorgegevens en gegevens vanuit andere bronnen zoals andere vormen van toezicht, kennis van de accounthouder, jaarverslagen van instellingen etc. wordt een risicosignalering gemaakt. Op basis van deze risicosignalering vindt selectie en prioritering plaats, als basis voor de beslissing welke zorgaanbieder in de tweede fase aan een nader onderzoek wordt onderworpen. Er wordt niet alleen gekeken naar instellingen met een verhoogd risico, maar ook naar best-practices en non-responders. Ook kan een instelling op basis van het toeval geselecteerd worden. In de tweede fase worden instellingen die zijn geselecteerd nader onderzocht. Dit kan door middel van een inspectiebezoek maar ook door een schriftelijk onderzoek, soms zelf door middel van een thematisch toezicht. Wanneer blijkt dat er sprake is van een risico kan besloten worden de instellingen onder verscherpt toezicht te plaatsen. Dit is de laatste stap in de tweede fase. Deze gefaseerde aanpak is erop gericht de beschikbare capaciteit zo doelmatig en efficiënt mogelijk in te zetten. Dat betekent dat de capaciteit daar heen gaat waar dat het meest nodig is en waar de grootste winst te behalen is, namelijk bij die instellingen waar de kans groot is dat zich daadwerkelijk risico’s voordoen. 469 In de derde fase is sprake van handhaving wanneer zich risico’s op onverantwoorde zorg voordoen. Deze fase is de minst ontwikkelde van de drie fases van het GT. Aan het einde van de onderzoeksperiode is een handhavingskader ontwikkeld. Dit handhavingskader is veel breder dan alleen een handhavingskader als onderdeel van het GT. Dit kader staat eerder naast het GT dan dat het fungeert als derde fase. Dit kader biedt een breed scala aan ‘handhavingsinstrumenten’ van licht naar zwaarder. Een lichte vorm is bijvoorbeeld het schrijven van een brief, terwijl de zwaardere vorm het indienen van een tuchtklacht kan zijn of het doen van aangifte bij het OM. Implementatie van het handhavingskader is gestart in 2009. Invulling in de praktijk De praktische invulling van deze ideaaltypische vorm van GT blijkt tussen de vier casus nogal te verschillen. In de sector huisartsenzorg is de ontwikkeling blijven steken in fase 0. Er is tot drie keer aan toe een indicatorenset opgesteld. Vervolgens zijn pilots gestart voor het verzamelen van gegevens. Binnen onze onderzoeksperiode is een dergelijke pilot nooit succesvol uitgevoerd. In de sector ziekenhuiszorg is de inspectie een stuk verder gekomen. Ook daar is sprake van verschillende elkaar opvolgende versies van een indicatorenset. In 2008 werd het zesde basisset opgeleverd. Echter, al over het jaar 2003 werd (in 2004) de 467

Kamerstukken II (1998-1999), 26 395, nr. 2 (rapport van de Algemene Rekenkamer). IGZ 2005 (Jaarbericht 2004), p25-26. 469 Donabedian, A. The Quality of Care. How Can It Be Assessed? Jama. Vol 260, september 1988, no 2; Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quaterly. vol 83, No 4, 2005. Reprinted from The Milbank Memorial Fund Quaterly, vol 44, no 3, Pt 2. 1966, p166-203. 468


169

eerste basisset afgenomen bij alle Nederlandse ziekenhuizen. De informatie uit de basissets wordt evenwel niet gebruikt als instrument om te beslissen welk ziekenhuis wel en welk ziekenhuis niet zal worden bezocht. Alle ziekenhuizen worden elk jaar bezocht. Dit is een nogal fundamentele afwijking van de opzet van het GT. De scores op de basisset bepalen de onderwerpen die in de gesprekken aan de orde komen. Op die manier helpt de basisset te komen tot een prioritering van de onderwerpen die aan bod moeten komen. Tijdens die bezoeken worden de scores van het ziekenhuis op de basisset besproken. De tijdsreeks van gegevens uit de ziekenhuizen waarover de IGZ kan beschikken maakt het ook mogelijk om ontwikkelingen van individuele ziekenhuizen te volgen. Dit wordt gezien als welkome aanvulling op de onderlinge vergelijking van ziekenhuiscijfers. Voor vrijwel alle ziekenhuizen is dit tweede fase gesprek met een eventueel vervolgbezoek het einde van het GT. Slechts in één deelproces van zorg, het minimaal vereiste aantal slokdarmoperaties, is in onze onderzoeksperiode overgegaan op de derde fase en is handhavend opgetreden in ziekenhuizen die niet aan de norm voor het minimaal vereiste aantal slokdarmoperaties voldeden. In de sector verpleegen verzorgingshuizen lijkt nog het meest conform het principe van het GT gewerkt te worden. Vrijwel alle instellingen, met uitzondering van bijvoorbeeld de kleinere woon-zorg vormen, leveren informatie over de indicatoren die onderdeel zijn van het kwaliteitskader verantwoorde zorg. In 2008 werden de gegevens geïnterpreteerd en werd besloten op basis van de scores op de indicatoren een beperkt aantal, 159, instellingen te bezoeken voor een fase 2 bezoek. Uiteindelijk werden 120 instellingen bezocht, die achteraf gezien niet alle behoorden tot de instellingen met de grootste risico’s. Vervolgens werd een enkele instelling onder verscherpt toezicht geplaatst. Uiteindelijk is, in het kader van de derde fase, één zeer kleine thuiszorginstelling gesloten door de IGZ. Ook voor de VV&T is de derde fase als onderdeel van het GT nog maar beperkt toegepast. In de sector van de GGD-en is gekozen voor een vrij specifieke invulling. Deze is gebaseerd op het uitgangspunt dat er verschillende manieren zijn om naar risico’s te kijken, in deze sector. Allereerst kan dat door na te gaan of er sprake is van een volledige accreditatie van het kwaliteitssysteem. Daarnaast wordt onderzocht of het mogelijk is toezicht te houden op de rol van de GGD in de totstandkoming en uitvoering van gezondheidsbeleid. Op beide onderdelen zijn in het kader van GT gegevens verzameld bij alle GGD-en. Naar de toepassing van het handhavingskader hebben wij verder geen onderzoek gedaan. Wat wel duidelijk is geworden is dat de fase 3 als onderdeel van het GT nog niet goed uit de verf is gekomen. Het handhavingskader lijkt naast de verschillende vormen van toezicht te staan en in de praktijk vooral toegepast te worden in de context van meldingen en TT.

8.3

Doelbereiking Op basis van de documentenanalyse en de interviews is antwoord te geven op de vraag of en in hoeverre met GT de daaraan gestelde doelen zijn bereikt.

170


De ontwikkeling en invoering van GT is geen ‘ rocket science’. Dat wil zeggen, er waren geen klaarliggende uitontwikkelde methodieken die eerder hun werking al hadden bewezen waarvan redelijkerwijs verwacht mocht worden dat toepassing ervan tot de gewenste uitkomsten zou leiden. Ook was het niet duidelijk in hoeverre het oplossen van de knelpunten een reële ambitie was. Is het wel reëel om te veronderstellen dat een inspectie inzicht heeft in en optreedt naar aanleiding van alle risico’s in een sector? Weliswaar werd een oplossingrichting gesuggereerd: het stellen van prioriteiten op basis van een risico-analyse. Maar, of en hoe hiermee alle knelpunten ook opgelost zouden kunnen worden, dat stond op voorhand niet vast. Het ontwikkelen en invoeren van GT had daarmee ook het karakter van een zoektocht naar zowel de manier waarop GT ingevuld moet worden als naar de doelen die hiermee bereikt zouden kunnen worden. 8.3.1

Het eerste knelpunt: ontbreken van een uniforme werkwijze Het eerste door de rekenkamer geformuleerde knelpunt betrof het ontbreken van een uniforme werkwijze. De inspectie had verschillende regiokantoren die toezicht hielden op zorgaanbieders in diezelfde regio. De werkwijze werd regionaal bepaald, waardoor verschillen bestonden in de werkwijze tussen de regio’s. Dit leidt tot verschillen in dekkingsgraad tussen regio’s. Daarnaast constateerde de rekenkamer dat de IGZ geen inzicht heeft in alle actoren binnen een sector. Ten slotte stelde de rekenkamer de vraag of alle risico’s wel werden afgedekt. Op dit eerste knelpunt is vooruitgang geboekt. GT is een werkwijze die voor alle zorgaanbieders op dezelfde manier wordt uitgevoerd, ongeacht de regio waar zij zich bevinden. Er ligt een algemeen geldend stramien, er zijn centraal ontwikkelde indicatoren die centraal worden bewerkt. Dit leidt tot uniformering van werkwijzen. Wel wordt in de interviews geconstateerd dat de werkwijze van de betrokken inspecteurs niet altijd uniform is. Daar is door de IGZ zelf ook onderzoek naar gedaan. 470 Om de uniformiteit op dit punt te vergroten worden door de IGZ initiatieven genomen, zoals het organiseren van ‘tweede fase’ dagen voor inspecteurs. Daarnaast geldt natuurlijk dat nog niet in alle sectoren sprake is van een uitontwikkelde systematiek van GT, zoals bij de huisartsen. GT heeft hier nog niet kunnen werken als instrument om te komen tot een uniforme werkwijze. Daarnaast speelt de vraag naar de mate waarin de IGZ er in is geslaagd dekkend te zijn door het bereiken van alle zorgaanbieders waar de IGZ een inspectierelatie mee zou moeten hebben. Met de introductie van het GT kan geconstateerd worden dat de dekking is toegenomen, maar dat er geen volledige dekking is. Zo worden alle ziekenhuizen jaarlijks bezocht, terwijl dat daarvoor eens in de vijf jaar was. Ook worden alle verpleegen verzorgingshuizen betrokken in het GT, worden alle GGD-en met een zekere regelmaat bezocht en is ook het toezicht in de huisartsensector meer dekkend geworden doordat de IGZ via het toezicht op de huisartsenposten zicht heeft op de huisartsenzorg buiten kantooruren. Dit laatste is overigens vooral toe te schrijven aan het ontstaan van deze posten die een systematisch kwaliteitsbeleid voeren. Tegelijk moet worden geconstateerd dat bijvoorbeeld de kleinere woon-zorgvormen buiten beeld van de IGZ 470

Tuijn, S.M., Janssens, F.J.G., Bergh, H. van den, Robben, P.B.M. Het ene oordeel is het andere niet. Ned tijdschr geneeskd. 2009 21 Februari;1538; Tuijn, S.M., Bergh, H. van der, Robben P.B.M., Janssens, F.J.G. De relatie tussen normen en oordelen in het toezicht op de gezondheidszorg. TSG, 2009, 87 (6) 264-271.


171

blijven, net als de individuele huisartsen. Bij de start van de ontwikkeling van GT werd gesteld dat de IGZ zou moeten beschikken over een goed overzicht van alle zorgaanbieders waar de IGZ een toezichtsrelatie mee zou moeten hebben. Dit aandachtspunt is mettertijd als aandachtspunt verdwenen, zonder dat het adequaat is opgelost. Ten slotte speelt de vraag of alle risico’s wel worden afgedekt. Het werken met indicatoren brengt per definitie met zich mee dat keuzes moeten worden gemaakt in datgene wat kan worden opgenomen in een indicatorenset en wat niet. In het begin van het GT-ontwikkelingstraject werd gesteld dat nagegaan zou moeten worden of GT geschikt is voor alle soorten zorg. Overwogen werd dat GT wellicht geschikter is voor zorg met een zekere homogeniteit en minder voor zorg met een grote heterogeniteit. In zorg met een zekere homogeniteit hangen zorgprocessen sterk met elkaar samen. Als er dan in één zorgproces zaken misgaan, dan is de kans groot dat ook andere zorgprocessen risico’s lopen. Een dergelijke homogene situatie zou aangetroffen kunnen worden in organisaties waarin bijvoorbeeld het management een zeer bepalende rol heeft op de inrichting en uitvoering van zorgprocessen, waarbij de medewerkers vooral uitvoerders van beleid zijn. In een dergelijke situatie zou een beperkt aantal indicatoren toereikend zijn omdat een probleem in één zorgproces voorspellend kan zijn voor risico’s in andere zorgprocessen. In meer heterogene situaties, waarin inrichting en uitvoering van zorgprocessen sterk bepaald worden door lokaal handelende professionals en het centrale management meer een rol op afstand heeft, zeggen de prestaties in één zorgproces niet zoveel over een ander zorgproces. De vraag of GT wel voor alle soorten zorg geschikt is, is door de inspectie niet beantwoord. Uit de manier waarop het GT in sectoren is vormgegeven is wel een impliciet antwoord af te leiden. Zo geldt voor de VV&T dat de selectie van instellingen voor een tweede fase bezoek geschiedt op basis van een geaggregeerde dataverzameling. Scores op alle indicatoren worden met elkaar gecombineerd tot één score. Op basis van die ene score wordt beslist of een instelling wel of niet wordt bezocht in het kader van de tweede fase. Daar komt nog bij dat wordt gesteld dat wanneer er meer huizen van één concern op de lijst staan voor een fase twee bezoek, dat dan niet alle deze huizen worden bezocht. De IGZ gaat er vanuit dat wanneer één huis van een concern slecht scoort, alle huizen van dat concern slecht scoren. Ze staan immers onder hetzelfde bestuur. Kennelijk wordt er bij deze instellingen vanuit gegaan dat er voldoende homogeniteit bestaat, zelfs over instellingen heen. De vraag is of dit een geldig uitgangspunt is. Er zijn aanwijzingen dat dit niet het geval is. In de sector ziekenhuizen zien we dat alle ziekenhuizen worden bezocht en dat de scores op de indicatoren worden gebruikt voor agendasetting. De scores worden dus niet gecombineerd tot een oordeel over het ziekenhuis als geheel. Kennelijk wordt er van uitgegaan dat binnen één ziekenhuis goede en slechte scores op verschillende indicatoren naast elkaar kunnen voorkomen. Dat roept wel een nieuwe vraag op. Als kwaliteit dan geen homogeen begrip is, hoe kan dan worden vastgesteld of alle relevante onderdelen wel worden gedekt? 8.3.2

Het tweede knelpunt: verantwoording van prioriteiten Het tweede knelpunt was het ontbreken van onderbouwde prioriteiten waardoor niet duidelijk was op basis waarvan de IGZ beslissingen nam. De IGZ kon niet verantwoorden

172


waarom ze bij de ene instelling wel op inspectiebezoek kwam en bij een andere instelling niet. Daarnaast stelde de rekenkamer dat de IGZ ook aan de burger en de minister verantwoording moet kunnen afleggen over gestelde prioriteiten en effectiviteit. Ook op dit knelpunt is duidelijk voortgang geboekt. De IGZ beschikt met het GT over een instrumentarium op basis waarvan het mogelijk is uit te leggen waarom de ene instelling wel en de andere instelling geen inspectiebezoek krijgt. Zorgaanbieders vullen de voor hen relevante indicatoren in en op basis van hun scores ontstaat, in principe, inzicht in de verdeling van de risico’s op niet verantwoorde zorg. Op grond van dit inzicht kan verantwoord worden besloten bij welke zorgaanbieder wel en bij welke zorgaanbieder geen vervolgbezoek wordt gebracht. Vanuit het veld wordt bevestigd dat op dit punt vooruitgang is geboekt. Met GT in de ziekenhuizen is duidelijker geworden waar toezicht op wordt gehouden. Het toezicht is consistenter en consequenter geworden. Ook in de VV&T wordt door het veld gesteld dat het GT heeft bijgedragen aan een eenduidiger toezicht. In de sector van de GGD tenslotte wordt ook geconstateerd dat GGD-en door de werkwijze van de IGZ beter weten waar zij aan toe zijn. Echter, bij de toepassing van het instrumentarium en de mate waarin daadwerkelijk sprake is van onderbouwde prioriteiten zijn nog wel een aantal vraagtekens te zetten. Op dit vlak doen zich verschillende problemen voor. Deze problemen zijn divers en verschillen ook enigszins tussen sectoren. Zo geldt bijvoorbeeld voor de ziekenhuizen dat al snel in het GT ontwikkelingstraject werd besloten alle ziekenhuizen te bezoeken, omdat werd overwogen dat het GT instrumentarium onvoldoende stevig is om te beslissen dat een bepaald ziekenhuis geen bezoek behoeft. Daarom werd besloten alle ziekenhuizen te bezoeken. Daarmee werd het probleem opgelost dat niet kon worden beargumenteerd waarom het ene ziekenhuis wel en het andere niet wordt bezocht. Maar het fundamentele probleem is blijven liggen. Het is alleen verlegt. De vraag is nu of het mogelijk is te verantwoorden waarom een specifiek deelproces in een ziekenhuis aan de orde wordt gesteld. Een ander punt betreft de onduidelijkheid over de validiteit en betrouwbaarheid van de indicatoren. Zo stelde de IGZ zich op enig moment de vraag of een bepaald slecht presterend ziekenhuis ook slecht presteerde op de indicatoren. Dit bleek, voor dit ene geval, niet zo te zijn. Er was wel “wat aan de hand met de indicatoren” van het ziekenhuis: vele indicatoren waren niet ingevuld. Een vergelijkbaar probleem wordt gesignaleerd in de sector VV&T. In een eigen nadere analyse van de werking van het GT door de IGZ werd geconstateerd dat inspecteurs die een instelling bezochten met een hoog risico, volgens de indicatoren, vaak tot de conclusie kwamen dat er geen sprake was van een hoog risico. Dat is een uitkomst die nog past bij de theorie: een slechte score op een indicator is immers een waarschuwing wijzend op een mogelijk risico. In de praktijk kan dan blijken dat de zorg toch goed is. Maar, het bleek dat dezelfde inspecteurs op bezoek bij een instelling met een laag risico, regelmatig constateerden dat er wel degelijk sprake was van risico’s. Dit is een problematische observatie. De IGZ is er in deze sectoren dus nog niet in geslaagd te laten zien dat de score op indicatoren ook daadwerkelijk een voorspeller is van reële risico’s. Ten slotte is er nog de rol van de individuele inspecteur. In het geval van de sector VV&T heeft deze inspecteur vrij veel invloed op de feitelijke beslissing een instelling wel of niet te bezoeken. Dit draagt niet bij aan de benodigde verantwoording. In de ziekenhuizen


173

speelt weliswaar niet de beslissing om bij het ene ziekenhuis wel en bij het andere ziekenhuis geen bezoek af te leggen. Maar, inspecteurs gebruiken hun eigen oordeelsvermogen in de beslissing om een bepaald onderwerp wel of niet aan de orde te stellen tijdens het tweede fase gesprek. De keuzes die een inspecteur hier maakt zijn minder transparant. Dit draagt ook niet bij aan de externe verantwoording. Uit de interviews met de inspecteurs komt naar voren dat inspecteurs niet altijd even goed weten hoe zij moeten omgaan met de indicatorgegevens. In de VV&T gaat het om 1,5 jaar oude gegevens, waarin de scores op verschillende indicatoren met elkaar zijn gecombineerd en case-mix correctie is toegepast. De herleidbaarheid van deze gegevens naar een concrete en actuele situatie is in de praktijk bijzonder lastig. Inspecteurs vinden het in de praktijk lastig om scores goed te interpreteren. Dit is voor instellingen ook lastig, zij herkennen zich niet altijd in de gecorrigeerde data. Deze beschouwing gaat, nog, niet op voor de sectoren huisartsenzorg en GGD-en. Dat komt omdat in de huisartsenzorg nog geen echte ervaring is opgedaan met het analyseren van gegevens uit indicatoren terwijl voor de sector van de GGD-en geldt dat hier nog volop sprake is van een ontwikkeling van indicatoren, zodat daar ook nog geen conclusies kunnen worden getrokken. 8.3.3

Het derde knelpunt: verdeling van capaciteit Als derde knelpunt werd door de rekenkamer gesteld dat de verdeling van de capaciteit van de IGZ over de verschillende vormen van toezicht uiteen liep, net als de verdeling van de capaciteit over de verschillende soorten zorgverleners. Rondom de verantwoording van de verdeling van capaciteit over de verschillende soorten zorgverleners zijn in dit onderzoek geen gegevens naar voren gekomen. Hier zijn ook geen expliciete doelen over geformuleerd bij de ontwikkeling van GT. Opmerkelijk is wel dat in de sectoren ziekenhuizen en GGD-en de capaciteit dusdanig is dat met grote regelmaat iedere instelling bezocht wordt, terwijl in de VV&T sector in 2008 slechts 120 instellingen konden worden bezocht in het kader van GT, terwijl het aantal inspectieeenheden rond de 1800 ligt. De onderbouwing van de keuze om in de sector VV&T bij ongeveer 7% van de instelling een bezoek af te leggen en in de sectoren ziekenhuizen en GGD-en bij 100% hebben wij niet aangetroffen. Rondom de verdeling van de capaciteit over verschillende soorten toezicht worden door zowel het veld als partijen binnen de IGZ knelpunten gemeld. In verschillende documenten wordt ingegaan op de inhoudelijke afstemming tussen de verschillende vormen van toezicht. Dit levert door de tijd heen echter geen eenduidig beeld. Soms wordt gesteld dat de resultaten van TT en IT betrokken kunnen worden bij de beoordeling om wel of geen bezoek aan een instelling. Soms ook wordt TT gezien als een vervolgstap op de eerste fase van GT. Vanuit de ziekenhuizen wordt aangedragen dat de aandacht voor TT ten koste gaat van de aandacht voor GT. In de VV&T wordt een vergelijkbaar probleem gesignaleerd: een instelling die werd bezocht voor een TT mag dat jaar niet meer worden bezocht voor een GT. Dit is begrijpelijk vanuit overwegingen rond administratieve lasten, maar onbegrijpelijk als de IGZ de resultaten van de eerste fase van het GT serieus neemt. Bij het IGZ-programma VV&T wordt aangegeven dat het IT veel tijd en capaciteit weghaalt bij het GT. Vanuit de ziekenhuizen wordt aangegeven dat er veel TT wordt gehouden en dat dit ten koste gaat van de aandacht voor GT. Het lijkt erop

174


dat het GT makkelijk in het gedrang komt van de andere vormen van toezicht. Dit hangt wellicht samen met het ontwikkelkarakter van het GT en de nog onduidelijke resultaten die moeten concurreren met de aandacht voor incidenten of TT die beide gepaard gaan met een hoge mate van concreetheid. 8.3.4

Het vierde knelpunt: naleving Het vierde door de rekenkamer gesignaleerde knelpunt betrof het ontbreken van inzicht in de naleving door het veld van aanbevelingen van de IGZ. Van systematisch follow-up onderzoek was geen sprake. Op dit punt valt in het kader van het GT niet veel op te merken. Dit komt vooral doordat de derde fase van het GT nog maar beperkt tot ontwikkeling is gekomen. Dan is follow-up ook minder urgent. Deels zal de beperkte ontwikkeling van de derde fase ook samenhangen met de nog problematische invulling van de tweede fase.

8.4

De methode van GT nader beschouwd In dit onderzoek zijn vier punten naar voren gekomen die een effectieve uitvoering van het GT belemmeren. Het eerste betreft de nog niet soepel lopende uitvoering van de verzameling van en rapportage over de indicatoren. Het tweede punt betreft problemen rond validiteit en betrouwbaarheid van indicatoren deels samenhangend met onduidelijk gebruik van het begrip risico. Het derde punt betreft de onduidelijkheid van criteria om te beslissen over een fase 2 bezoek. Het vierde punt betreft het ontbreken van normen voor handhaving.

8.4.1

De uitvoering van de indicatorenverzameling en –verwerking De uitvoering van de indicatorenverzameling en –verwerking loopt nog niet soepel en transparant. Afgezien van het feit dat binnen de huisartsenzorg de indicatorenverzameling nog niet van de grond is gekomen, doen zich in de andere sectoren problemen voor met de uitvoering van de indicatorenverzameling. Bij zowel het toezicht op de GGD-en als de VV&T wordt gesignaleerd dat de gegevens waar een inspecteur mee moet werken vrij oud zijn. Bij de VV&T gaat het om gegevens die 1,5 jaar oud zijn. Eenzelfde probleem speelt bij de GGD-en. Dit betekent dat de inspecteur met een oud set aan gegevens bij een zorgaanbieder op bezoek komt. Dit draagt niet bij aan de overtuigingskracht van de inspecteur. Een zorgaanbieder zal makkelijk kunnen aangeven dat er inmiddels al veel is veranderd. Daarnaast is de herkenbaarheid in de praktijk van data na case-mix correctie gering. Daar komt bij dat het proces van databewerking, in ieder geval in de VV&T, weinig inzichtelijk is voor inspecteurs. Zij hebben slecht inzicht in de verschillende bewerkingsslagen, zodat het lastig is om een relatie te leggen tussen de scores op grond waarvan is besloten een instelling te bezoeken en de praktijk in de desbetreffende instelling. Ook dit draagt niet bij aan een productieve uitwisseling van gedachten.


175

8.4.2

Problemen rond validiteit en betrouwbaarheid van indicatoren Het blijkt dat de IGZ er met het instrumentarium van het GT nog niet overtuigend in is geslaagd op basis van de scores op indicatoren die zorgaanbieders te identificeren waar ‘iets mee aan de hand is’ en instellingen waar ‘niets mee aan de hand is’. Hier is niet één oorzaak voor aan te wijzen. Er lijken verschillende oorzaken. In principe zijn de oorzaken te herleiden tot twee methodologische kernbegrippen: betrouwbaarheid en validiteit. In onderstaand stuk zullen we deze begrippen en hun relevantie voor het GT nader analyseren. Betrouwbaarheid heeft betrekking op de fouten die gemaakt worden bij het meten van de indicatoren. Scores op indicatoren zijn betrouwbaar als ze onder dezelfde omstandigheden bij herhaald meten dezelfde uitkomst geven. Onbetrouwbaar gemeten scores kennen een grote spreiding als gevolg van fouten of onjuistheden in het meetproces. Scores kunnen onbetrouwbaar zijn door opzet, door vragenlijsten strategisch in te vullen, maar ook doordat achterliggende registratiesystemen verschillend van opbouw zijn. In deze gevallen zijn de scores van de ene instelling niet goed te vergelijken met die van een andere instelling. In het proces van indicatorontwikkeling wordt veel aandacht aan het begrip betrouwbaarheid geschonken. Ook in dit onderzoek zijn problemen op dit punt gemeld. Betrouwbare metingen van indicatoren zijn van vitaal belang. Het probleem van validiteit van indicatoren is een slag ingewikkelder. Een indicator is valide als deze echt meet wat gemeten moet worden. De waarde van een indicator moet samenhangen met dat stuk van de werkelijkheid waarin we geïnteresseerd zijn. In dit geval moeten indicatoren risico’s meten. Om iets te kunnen zeggen over de validiteit van een indicator zou er eigenlijk een ‘gouden standaard’ moeten zijn die deze risico’s werkelijk meet, waar dan de scores van een indicator mee kunnen worden vergeleken. Echter, een dergelijke standaard bestaat niet. We zien dan ook dat de uitspraken in dit rapport over de vraag of het met GT is gelukt om risicovolle situatie op te sporen niet bijzonder stevig zijn. Voor de ziekenhuizen wordt een voorbeeld aangehaald van een ziekenhuis dat slecht functioneerde. Voor dat ziekenhuis is nagegaan hoe dit scoorde op de indicatoren. Geconstateerd werd dat de scores niet slecht waren, maar dat veel gegevens niet waren ingevuld. Voor de VV&T worden de scores op de indicatoren vergeleken met de, subjectieve, oordelen van de inspecteur. Die twee beoordelingen bleken niet sterk met elkaar samen te hangen. Maar, dat zegt strikt genomen nog niet zo veel over de validiteit. In deel 1 van deze rapportage is kort ingegaan op het begrip risico. Toen is aangegeven dat het begrip risico op verschillende manieren kan worden geïnterpreteerd. We hebben te maken met verschillende soorten risico’s. Allereerst gaat het om het risico dat patiënten niet de best mogelijke zorg ontvangen. Daarnaast gaat het om de kans op onveiligheid, risicovolle situaties. Deze veiligheidsrisico’s bestaan op hun beurt weer uit twee soorten. Enerzijds de min of meer kenbare risico’s die goed in kaart te brengen zijn, waarvoor ook heldere preventieve maatregelen kunnen worden afgesproken. Denk daarbij aan het risico op besmetting door het gebruik van besmette instrumenten tijdens een operatie. Dit risico is vrijwel uit te sluiten door het nemen van een aantal preventieve maatregelen en er

176


vervolgens op toe te zien dat deze maatregelen ook worden nageleefd. Daarnaast zijn er onzekere of meer ambigue risico’s. Dit vraagt om een responsieve organisatie, die actief onderzoek doet, early-warning systemen inricht en zorgt dat mensen adequaat kunnen reageren in riskante situaties. Het is niet vanzelfsprekend dat er altijd samenhang is tussen deze drie soorten risico’s. Natuurlijk is het niet goed denkbaar dat patiënten de best mogelijke zorg krijgen en er zich tegelijk allerlei risicovolle situaties voordoen waar de organisatie niet goed mee omgaat. Echter, sommige risicovolle situaties leiden maar in een beperkt aantal gevallen tot aantoonbare schade. Neem nu de 1735 patiënten wier overlijden wellicht had kunnen worden voorkomen uit het onderzoek naar patiëntveiligheid in ziekenhuizen. 471 In de statistieken rond het totale volume van patiënten in de Nederlandse ziekenhuizen vallen deze cijfers vrijwel weg. In 2008 waren er 1,82 miljoen opnames in een Nederlands ziekenhuis met een gemiddelde verpleegduur van 6 dagen. 472 Het aantal van 1735 mogelijk te vermijden overlijdens is minder dan 0,1% van het aantal opnames. Toch gaat het om risico’s die we willen voorkomen. Dit soort incidenten kan zich altijd voordoen, ook in ziekenhuizen die voor de meeste patiënten de best mogelijke zorg leveren. Het gaat hier dus niet alleen om concepten die niet noodzakelijkerwijs met elkaar samenhangen, maar ook om concepten met een verschillend schaalniveau. De best mogelijke kwaliteit heeft betrekking op alle patiënten, terwijl de incidenten voorkomen bij een veel kleiner aantal patiënten. Als we uitgaan van deze drie manieren om naar risico’s te kijken, dan is het mogelijk om de vraag te stellen of de indicatoren zo op het oog samenhangen met deze risico’s. We spreken dan over de minst stevige vorm van validiteit: de ‘face-validity’. Een belangrijk deel van de indicatoren in de VV&T wordt ontleend aan de CQ-index. Het gaat om ervaringen van patiënten. Deze indicatoren zijn outcome-indicatoren. Ze geven inzicht in de resultaten van de zorg. Andere outcome indicatoren in de VV&T zijn meer zorginhoudelijk, zoals de voedingstoestand van patiënten. Degelijke outcome indicatoren zien we ook terug bij de indicatoren van de ziekenhuizen. Deze outcome indicatoren worden vooral gebruikt voor de onderlinge vergelijking van instellingen. In de beginfase van het ontwikkelingstraject van GT werd het accent gelegd op risico’s, terwijl in de eindfase veel meer de nadruk gelegd werd op, het verbeteren van, de kwaliteit. De outcome indicatoren, die betrekking hebben op de grote patiëntenstromen, zijn vooral een indicator de best mogelijke zorg en veel minder een indicator voor de manier waarop een zorgaanbieder omgaat met veiligheidsrisico’s. Het lijkt erop dat de indicatoren vooral ontwikkeld zijn met het oog op een zo goed mogelijke kwaliteit. Dat is natuurlijk van het grootste belang. Maar het lijkt er ook op dat daarbij de aandacht minder uitgaat naar de veiligheidsrisico’s. Aandacht van de inspectie voor de veiligheidsrisico’s is wel van belang. Het is goed als de IGZ zich inzet om bij te dragen aan een zo hoog mogelijke kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg. Maar dit moet in balans zijn met een bijdrage aan het voorkómen van schade in risicovolle situaties. Enerzijds gaat het dan om min of meer kenbare risico’s, anderzijds om het belang van responsiviteit. 471

Bruijne M.C. de, Zegers M., Hoonhout L.H.F.., Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam; Utrecht: Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek; NIVEL 2007. 472 http://www.dutchhospitaldata.nl/wp-content/uploads/2009/11/kengetallen-nederlandse-ziekenhuizen-2008.pdf


177

Ter illustratie van de kenbare risico’s gaan we in op de VV&T. Aan het begin van het GT beschikte de sector VV&T over een set van tien alarmbellen. Daar was toen veel discussie over. Maar, in de kern van de zaak ging het hier om indicatoren die inzicht gaven in de vraag of de organisatie adequaat omging met risicovolle situaties. Deze indicatoren adresseerden potentieel risicovolle situaties en hoe hiermee om te gaan, zoals de vraag naar de aanwezigheid van permanent toezicht op een psychogeriatrische afdeling. In het kwaliteitskader zitten nog steeds enkele van dit soort indicatoren. De scores hierop worden in de bewerkingsslag echter gecombineerd met de scores op de andere indicatoren, terwijl het echt om een ander soort risico gaat. Binnen het toezicht op de GGD-en is aandacht voor de borging, via een HKZ-certificaat, van het primaire proces van individuele GGD-en, zoals de snelheid van meldingen van infectieziekten. Dit onderdeel van het toezicht bij de GGD-en lijkt nog het meest aan te sluiten bij het toezicht dat gericht is op het voorkomen van incidenten in situaties met kenbare risico’s. Dan zijn er nog de meer ambigue risico’s, die zich in complexe organisaties kunnen voordoen en die zich niet laten vangen in protocollen en checklijsten. Dan gaat het, zoals eerder gezegd, om responsiviteit. Het voorbeeld van het ene ziekenhuis dat zijn data niet op orde had is in dit verband illustratief. In een ziekenhuis dat zijn data niet op orde heeft, ontbeert de raad van bestuur vroegtijdige signalen voor het ontstaan van mogelijke risicovolle situaties en kan dus nooit responsief zijn. In de gesprekken met de IGZ kwam naar voren dat men in de toekomst meer wil inzetten op het begrip governance 473. Daarbij werd gedacht aan vrij eenvoudige zaken als inzicht krijgen in de financiële situatie van een instelling, vanuit de overweging dat een instelling die verlies draait financieel orde op zaken zal moeten stellen en weinig middelen, aandacht en tijd beschikbaar zal hebben voor kwaliteitszorg en noodzakelijke investeringen in veiligheid en kwaliteit. Ook werd daarbij gedacht aan de vraag of een Raad van Bestuur over informatie beschikt over de kwaliteit en hoe hier op wordt gereageerd. Vanuit de instellingen wordt hierop gereageerd met te stellen dat de IGZ niet op de stoel van de bestuurder moet gaan zitten. Toch is er zeker wat te zeggen voor deze denkrichting. Het heeft een relatie met de vraag of het bestuur van een instelling wel voldoende responsief is, zijn waarschuwingssystemen op orde heeft, regelmatig onderzoek doet en ook adequaat kan reageren op nieuwe situaties. Het is weliswaar zo dat de IGZ niet de rol van de bestuurder moet overnemen, maar het ligt in de rede dat de IGZ wel de vraag stelt of een zorgorganisatie zijn responsiviteit goed heeft georganiseerd. In één van onze gesprekken met vertegenwoordigers van een ziekenhuis werd het voorbeeld van de accountantscontrole gegeven. Een accountant controleert de boeken, zeg maar de uitkomsten van het financieel administratieve systeem, maar een accountant beoordeelt ook of het financieel administratieve systeem voldoende solide in elkaar zit om op de uitkomsten te kunnen vertrouwen en om een redelijk vertrouwen te hebben in de toekomstbestendigheid van dit systeem. Een accountant gaat niet op de stoel van de bestuurder zitten, maar stelt wel gerichte vragen over het op orde zijn van de financieel administratieve organisatie. Met deze benadering zou meer inzicht kunnen ontstaan in de vraag of het bestuur van een instelling voldoende responsief kan zijn. Met deze benadering ontstaat nog geen inzicht in de responsiviteit 473

178

Inspectie voor de Gezondheidszorg. De staat van de gezondheidszorg, de vrijblijvendheid voorbij. Den Haag: IGZ 2009.


van de professionals in de organisatie. De vraag naar de validiteit van de indicatoren laat zich lastig beantwoorden, omdat er feitelijk sprake is van verschillende concepten die met de indicatoren gemeten moeten worden. Het gaat om een zo goed mogelijke kwaliteit (en het risico dat dat niveau niet wordt gehaald) en het gaat om de omgang met veiligheidsrisico’s, die deels kenbaar en deels ambigue zijn. In het denken over validiteit en de verdere ontwikkeling van indicatoren zou op dit onderscheid nader moeten worden ingegaan. Dit ontbreekt nu nog. De eerste bewegingen die kant op zijn binnen de IGZ al wel zichtbaar. Het is in ieder geval van belang dat de IGZ zich explicieter uitspreekt over het type risico’s waar zij zich op wil richten en vervolgens nagaat of met de bestaande indicatoren hier valide informatie over wordt verzameld. 8.4.3

Het fase twee bezoek De wijze waarop besloten wordt dat een instelling of zorgaanbieder kandidaat is voor een tweede fase bezoek is niet bijzonder helder. Voor informatie over dit selectieproces kunnen we slechts putten uit twee casus: de ziekenhuizen en de sector VV&T. Zoals gezegd is er in de ziekenhuizen geen sprake van selectie van ziekenhuizen, het gaat om prioriteiten in een bespreekagenda. De manier waarop deze prioriteiten tot stand komen is niet heel helder. Persoonlijke indrukken van een inspecteur, signalen uit meldingen of TT, spelen hierin mee. Dat is enerzijds begrijpelijk en ook verstandig. Het is goed om alle beschikbare informatie te gebruiken om te komen tot een overwogen oordeel. Het draagt ook bij aan de geloofwaardigheid van de inspecteur voor de ziekenhuizen dat hij of zij alle beschikbare informatie heeft meegewogen. Tegelijk wordt door medewerkers van de IGZ aangegeven dat het onmogelijk is om al deze informatie in het jaargesprek aan de orde te stellen. Op dit punt lijkt nog enig ontwikkelwerk nodig. Ook bij de VV&T is het proces niet helder op grond waarvan besloten wordt een instelling in het kader van de tweede fase GT te bezoeken. Nu is hier nog maar één keer ervaring mee opgedaan. De keuze om alle indicatoren te combineren tot één score lijkt weliswaar zeer praktisch, maar een dergelijke manier van combineren van scores is alleen maar verantwoord als redelijkerwijs aannemelijk gemaakt wordt dat die scores ook samenhangen. Als die scores niet samenhangen dan is het combineren van deze scores contraproductief. Een slechte score op de ene dimensie kan dan worden gecompenseerd door een goed score op een andere dimensie. Terwijl het kan gaan om twee totaal verschillende risico’s. Het is niet goed uit te leggen waarom een risico in één domein kan worden gecompenseerd door mogelijk goede resultaten in een ander domein. Wordt daardoor het risico in het eerste domein minder belangrijk? Is een slechte score op decubitus te compenseren met een goede score op bejegening? Het combineren van dit soort scores leidt tot niets zeggende gemiddelden. Daarmee zijn de scores die de VV&T hanteert niet bruikbaar. Dit, in combinatie met het tijdsverloop tussen meten en bezoeken en de vrije rol van de inspecteur in de beslissing over een tweede fase bezoek, maakt dat het proces van selectie van tweede fase gesprekken ook in de VV&T sector nog niet transparant en ook onvoldoende uitgedacht is.


179

8.4.4

Het ontbreken van normen voor handhaving. Eerder constateerden we al dat de derde fase, die van handhaving, in het kader van GT nog niet bijzonder ontwikkeld is. Wel is een apart handhavingskader ontwikkeld, dat vanaf 2009 is geïmplementeerd. Dit lijkt echter eerder naast het GT te staan, dan er een onderdeel van te zijn. Ook heeft de IGZ zwaardere vormen van handhaving toegepast, zoals het indienen van tuchtklachten of het sluiten van instellingen. Echter deze vormen van handhaving worden vooral gevoed door meldingen of resultaten van thematisch toezicht. Dat roept wel de vraag op naar een verklaring voor het vrijwel ontbreken van de wat steviger vormen van handhaving in het kader van de derde fase van het GT. De meest voor de hand liggende verklaring is dat de eerdere fases van het GT nog niet voldoende zijn ontwikkeld, waardoor de derde fase nog niet aan bod is kunnen komen. Het instrumentarium van het GT kent, zoals hierboven beschreven, een aantal beperkingen, wat uitvoering van de derde fase belemmeren kan. Immers, als het al niet goed lukt om in de tweede fase vooral aandacht te besteden aan situaties met hoge risico’s, dan is het onwaarschijnlijk dat het vraagstuk van handhaving aan de orde komt. Maar er is nog een andere mogelijke verklaring. De meeste indicatoren die door de IGZ worden gehanteerd zijn relatieve indicatoren. Dit geldt zeker voor alle indicatoren met uitkomsten van zorg. Dit geldt bijvoorbeeld niet voor het al dan niet aanwezig zijn van een HKZ certificaat voor het primaire proces van een GGD of de normen rond het aantal jaarlijks uit te voeren slokdarmoperaties. Hoe nuttig de indicatoren met uitkomsten ook kunnen zijn, het zijn geen normen. Dat maakt deze indicatoren ongeschikt voor handhaving. Voor handhaving zijn criteria nodig op grond waarvan eenduidig kan worden vastgesteld of in een situatie maatregelen nodig zijn of niet. De inspectie heeft een vorm van toezicht ontwikkeld die aan deze beperking tegemoet komt: het verscherpte toezicht. De ontwikkeling van het instrument van verscherpt toezicht is deels een antwoord op het ontbreken van criteria. Voor het instellen van verscherpt toezicht zijn strikt genomen geen expliciete criteria, of normen, nodig. Het aanwezig zijn van verhoogde risico’s op zaken rond bijvoorbeeld veiligheid en deskundigheid kan aanleiding zijn voor verschept toezicht. Het onder verschept toezicht stellen van een instelling is in de praktijk een stevige vorm van handhaving. Deze manier van denken sluit goed aan bij het ontwikkelde handhavingskader. Dit kent zeer lichte vormen van handhaving, zoals het schrijven van een artikel, wat zwaardere vormen, zoals het vragen om een verbeterplan of geïntensiveerd toezicht, tot aan de zeer zware vormen als sluiting of aangifte bij het MO. Handhaving beperkt zich niet tot de derde fase van het GT, maar GT als geheel fungeert als vorm van handhaving. Handhaving begint feitelijk al bij het opvragen van gegevens. Handhaving en GT zouden beter met elkaar moeten worden geïntegreerd.

8.5

Onverwachte externe ontwikkelingen Bij langdurige en ingewikkelde veranderprocessen in complexe organisaties doen zich altijd ontwikkelingen voor die op voorhand niet te voorzien zijn, die wel een grote invloed hebben op de uiteindelijke resultaten. Dit geldt ook voor het proces van

180


ontwikkeling en invoering van het GT bij IGZ. Wij zijn twee belangrijke ontwikkelingen tegengekomen. De eerste ontwikkeling betreft de invloed van het toezicht op het beleid van zorgbestuurders: mede door GT staat het kwaliteitsbeleid bij hen hoger en helderder op de agenda. De tweede ontwikkeling betreft de grote rol die het begrip transparantie in de Nederlandse gezondheidzorg is gaan spelen en de daarmee gepaard gaande betrokkenheid van steeds meer partijen bij het vaststellen van indicatoren. Gaandeweg de ontwikkeling van het GT is het begrip transparantie steeds belangrijker geworden. Sloeg dit begrip aanvankelijk vooral op de transparantie over de werkwijze van de inspectie, later sloeg het begrip meer op transparantie over de kwaliteit van zorg van de verschillende zorgaanbieders. Deels is dit proces van toenemende transparantie gemotiveerd door aan te geven dat het kan bijdragen aan een betere kwaliteit. Aan deze motivering ligt het idee ten grondslag dat zorgaanbieders niet willen dat zij zichtbaar slechter presteren dan hun collega’s. Zij zouden hierin een stimulus kunnen zien om hun kwaliteit te verbeteren. 474 In onze gesprekken met vertegenwoordigers van de ziekenhuizen, VV&T en de GGD-en wordt dit bevestigd. Gesteld wordt dat de IGZ met het GT een instrument heeft om het onderwerp kwaliteit meer op de agenda van de bestuurder te zetten. Binnen de GGD-en werkt dit zonder dat de gegevens openbaar worden, binnen de ziekenhuizen en de VV&T draagt openbaarheid hier aan bij. Het belang van transparantie is vervolgens groter geworden door de komst van het nieuwe zorgstelsel. De inspectie kreeg in 2007 de opdracht van de Minister het proces van openbare verantwoording van kwaliteit van zorg te regisseren. Dit heeft uiteindelijk geleid tot het instellen van het bureau Zichtbare Zorg (ZiZo). Dit bureau is weliswaar onderdeel van IGZ. Maar, ZiZo werkt samen met verzekeraars, zorgaanbieders, beroepsverenigingen, patiënten- en cliëntenorganisaties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en andere partijen. Het doel van ZiZo is het proces van openbare verantwoording van de kwaliteit van zorg te regisseren. Hoewel ZiZo officieel onderdeel is van IGZ is het doel van dit bureau om uiteindelijk tot een sectorbreed gedragen set kwaliteitsinformatie te komen. 475 Dit betekent dat indicatoren worden ontwikkeld onder regie van ZiZo. Dit betekent ook dat de regie van de IGZ over de te ontwikkelen indicatoren minder groot is geworden. Van meet af aan heeft de IGZ aangegeven dat het belangrijk is dat er draagvlak is bij het veld voor de indicatoren. Dat heeft geleid tot intensieve vormen van samenwerking met het veld. De IGZ had hier wel een sterke regierol. Deze regierol ligt nu veel meer bij het veld. De IGZ is nu één van de betrokken partijen bij het ontwikkelen van indicatoren. Dit roept de vraag op of de te ontwikkelen indicatoren nog wel voldoen aan de gebruikseisen van de IGZ, met name op het punt van veiligheid.

8.6

Twee interne ontwikkelingen Voor het vormgeven en invoeren van een fundamentele verandering als het GT maken organisaties keuzes die van invloed zijn op de eindresultaten. Dit soort keuzes zijn ook in dit traject gemaakt. In dit onderzoek zijn ons twee keuzes opgevallen die van groot belang 474 475

Berwick 2003, pI30-I38. IGZ 2009 (Jaarverslag 2008), p71.


181

zijn geweest voor de manier waarop het GT is ontwikkeld. De eerste keuze betrof het benadrukken van het belang van samenwerking met veldpartijen. Hieruit voort vloeide de keuze voor het leggen van het accent op kwaliteit van leven (in de VV&T) en outcomeindicatoren van vooral het medische handelen (in de ziekenhuizen). Een andere keuze betrof de ontwikkelingsstrategie van het GT: allereerst ontwikkeld op centraal niveau en vervolgens doorontwikkeld op programmaniveau. 8.6.1

Samenwerking met het veld. Gegeven de complexiteit van de processen in de gezondheidszorg is het gewenst dat de inspectie gebruik maakt van het kennisreservoir in de zorg. Dit kan bijdragen aan het op adequate wijze uitoefenen van haar taak. Dat vraagt om een inspectie die goede relaties onderhoudt met het veld. Die relaties dragen er ook aan bij dat de oordelen van een inspecteur aansluiten bij de professionele praktijk, waardoor de kans op doorwerking wordt vergroot. Er is echter een spanningsveld tussen het onderhouden van goede relaties en onafhankelijkheid. Die onafhankelijkheid moet zich uiten in een onafhankelijke oordeelsvorming over zaken die ‘er toe doen’. Over ‘wat er toe doet’ kunnen meningen natuurlijk verschillen, ook tussen de inspectie en het veld. Enerzijds ligt het voor de hand dat de inspectie in deze gevallen luistert naar het veld. Maar, vanuit overwegingen rond onafhankelijkheid ligt het voor de hand dat de inspectie in deze gevallen een eigen lijn kiest. In de door ons bestudeerde vier casus zien we dat de inspectie de relatie met het veld is aangegaan. Echter de invulling daarvan verschilt nogal tussen de verschillende casus. In de huisartsenwereld heeft de IGZ zich ingespannen om met de indicatorontwikkeling aan te sluiten bij de ontwikkelingen in de huisartsenwereld. Zo sterk zelfs dat de inspectie stelde af te willen zien van een eigen gegevensverzameling voor huisartsen die zich registreerden bij het door huisartsen beheerde accreditatie-instrument VIA. Bij de GGDen lijkt sprake van een twee-sporen beleid. Enerzijds heeft de inspectie de HKZ accreditatie overgenomen, en daarmee neemt de inspectie feitelijk het normenkader van de sector zelf over. Anderzijds heeft de inspectie gesteld dat GGD-en een regierol hebben in het (regionale) volksgezondheidsbeleid. Daarmee heeft de inspectie nieuwe thematiek aan de orde gesteld, zo blijkt uit de interviews met het veld en de IGZ. Dit heeft ertoe geleid dat GGD-en zich realiseerden dat zij een gebrek aan inzicht hadden in de manier waarop zij deze rol invulden. Daardoor zijn GGD-en alerter geworden op dit type vragen. Voor de ziekenhuizen geldt dat de inspectie vooral heeft samengewerkt met de medisch specialisten. De ontwikkelde indicatorenset bestaat vooral uit zorginhoudelijke indicatoren. Ze zijn vooral geschikt om inzicht te krijgen in de vraag of een ziekenhuis de best mogelijke kwaliteit van zorg verleent en veel minder om inzicht te krijgen in veiligheidsrisico’s. Ze heten niet voor niks prestatie-indicatoren. Voor de VV&T geldt dat de inspectie bijzonder actief is geweest in het ontwikkelingsproces van de indicatoren verantwoorde zorg, tot het bekleden van de rol van voorzitter van de stuurgroep verantwoorde zorg aan toe. De aldaar ontwikkelde indicatoren zijn, net als in de ziekenhuizen, indicatoren die inzicht geven in de vraag of sprake is van de best mogelijke zorg. Ze geven minder inzicht in de risico’s op onveilige situaties. Er blijkt bij de inspectie een ontwikkeling te zijn van het verschuiven van de aandacht

182


voor risicovolle situaties naar aandacht voor kwaliteit van zorg. Dat vertaalt zich binnen de inspectie door een toename van de aandacht voor kwaliteit van zorg en de aandacht voor best-practices. Deze ontwikkeling kan verklaard worden doordat er vanuit het veld in het ontwikkelingstraject van indicatoren vooral aandacht lijkt te zijn voor hun rol in het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Dat komt voort uit de primaire en belangrijke drive van een professional: om het zo goed mogelijk te doen. Een professional wil daar feedback op en zal daar dus indicatoren voor aandragen. Dat aandacht voor kwaliteit van zorg een veel positievere connotatie heeft dan aandacht voor veiligheidsrisico’s zal hier ook debet aan zijn. Uit onze gesprekken met het veld bleek dat zij behoefte hadden te horen dat ze ‘ het goed’ deden. Ook de rol van kwaliteitsindicatoren als keuze-informatie speelt hierin mee. Bij keuze-informatie gaat het vooral om de kwaliteit van zorg en niet (of nauwelijks) om informatie over mogelijke veiligheidsrisico’s. Tenslotte komt in de gesprekken met inspecteurs naar voren dat zij het belangrijk vinden om zorgaanbieders te stimuleren om hun werk zo goed mogelijk te doen. Dit kan ten koste gaan van de aandacht voor mogelijk onveilige situatie. De IGZ heeft jegens het veld een dubbele rol: aanjager van de kwaliteit maar ook die van toezichthouder en handhaver die let op onveilige of gevaarlijke situaties. De balans tussen deze twee rollen lijkt in onze onderzoeksperiode verschoven te zijn richting de rol van aanjager. Die verschuiving is alleszins te begrijpen: professionals en instellingen willen graag op hun kwaliteiten beoordeeld worden, keuze-informatie gaat vooral over kwaliteit van zorg en niet over onveiligheid en ook inspecteurs zien zichzelf graag als aanjager van goede kwaliteit. Deze verschuiving is begrijpelijk, maar is ten koste gegaan van aandacht voor de ondergrens van de zorg. 8.6.2

Van centrale naar decentrale ontwikkeling van het GT De ontwikkeling van het GT is in eerste instantie op centraal niveau ter hand genomen. In de periode 2000-2004 heeft het bureau gefaseerd toezicht een centrale rol gespeeld in het ontwikkelen van het IGZ beleid op dit punt. Dit bureau heeft een analyse gemaakt van de benodigde randvoorwaarden voor een succesvolle ontwikkeling en toepassing van GT en het heeft de eerste modellen voor het GT opgesteld. Vanaf 2005 verschuift het initiatief in de organisatie naar de programma’s. In deze programma’s wordt het GT verder ontwikkeld. Dat is een logische stap. Er bestond geen blauwdruk voor de invulling van het GT. Na een centraal gestuurde ontwikkeling moest er ruimte komen voor interactie met het veld. Het GT moest concreet worden ingevuld met specifieke oplossingen voor specifieke sectoren. GT kan niet achter de tekentafel worden ontwikkeld, maar alleen in interactie met het veld. Vervolgens is er weinig energie gestoken in de terugkoppeling van ervaringen tussen de verschillende programma’s. Het beeld is dat ieder programma zijn eigen weg heeft bewandeld en dat er maar in beperkte mate sprake is geweest van onderlinge kennisuitwisseling. Ieder voor zich heeft oplossingen gevonden voor specifieke problemen. De uitwisseling hiervan en de onderlinge kritische bevraging hierover heeft onvoldoende plaats gehad. Dat is een gemiste kans. De sectoren zijn weliswaar verschillend, maar er is een grote mate van verwantschap in het type problemen dat men tegenkomt. In alle sectoren speelt de vraag naar de mate waarin de IGZ moet meegaan


183

met het professionele denken binnen een sector dan wel moet vasthouden aan de eigen taak van toezichthouder op bijvoorbeeld vragen rond veiligheid. In alle sectoren speelt de vraag op welke manier individuele inspecteurs de gegevens uit de indicatoren kunnen gebruiken in hun contacten met zorgaanbieders. In alle sectoren speelt de vraag naar de samenhang tussen en balans met andere toezichtsinstrumenten zoals het Thematische Toezicht en het Incidenten Toezicht. In alle sectoren speelt tenslotte de vraag naar de validiteit: hebben we met onze indicatoren wel de meest risicovolle situaties in beeld? Kortom, ondanks de verschillen tussen sectoren, zijn er ook voldoende gedeelde vraagstukken. Het uitwisselen van ervaringen en het elkaar kritisch bevragen op oplossingsrichtingen kan vruchtbaar zijn. De onderliggende thema’s zijn voor een groot deel vergelijkbaar, alleen de concrete praktijk is een andere. Daar valt dus veel van elkaar te leren. Deze mogelijkheden zijn tot op heden onvoldoende benut.

8.7

Slotbeschouwing In het jaar 2000 is de IGZ begonnen met de ontwikkeling en invoering van het Gefaseerd Toezicht (GT). GT moest een oplossing bieden voor een aantal lastige problemen: het ontbreken van een goede verantwoording voor de werkwijze van de IGZ en onduidelijkheden over de dekkingsgraad. De IGZ kon niet goed duidelijk maken waar prioriteiten lagen en de IGZ kon niet verantwoorden waarom ze bij de ene instelling wel op inspectiebezoek kwam en bij een andere instelling niet. Ook waren er verschillen in dekkingsgraad tussen regio’s en waren alle risico’s niet goed afgedekt. Dit onderzoek laat zien dat de IGZ met het ontwikkelen en uitvoeren van GT een belangrijk stap heeft gezet in het oplossen van deze knelpunten. Het GT biedt in principe een instrumentarium waarmee de IGZ haar werkwijze en keuzes beter kan verantwoorden. De dekkingsgraad van het toezicht is ook toegenomen. Opgelost zijn de knelpunten echter niet. Deels zijn hier nog verbeterslagen nodig en mogelijk, deels ligt het ook niet binnen de rede om te verwachten dat alle knelpunten met GT kunnen worden opgelost. Alvorens hier op in te gaan is enige reflectie op dit onderzoek op zijn plaats. Zoals ieder onderzoek heeft ook dit onderzoek zijn beperkingen. Wij hebben, door het bestuderen van schriftelijke bronnen en het voeren van interviews met betrokkenen binnen en buiten de IGZ, getracht een zo goed mogelijk inzicht te krijgen in de ontwikkeling van het GT. Daarbij is zorgvuldig met de gegevens omgegaan. Niet te voorkomen valt echter dat daarbij bepaalde nuances verloren zijn gegaan. De hoeveelheid beschikbaar materiaal was groot. Dit moest tot een hanteerbaar geheel worden teruggebracht. Bij dat proces is er sprake van een zekere mate van subjectiviteit. Om deze subjectiviteit te beperken is strak de hand gehouden aan een uniforme wijze van rapporteren en aan herleidbare bronvermelding. Alle interviewverslagen zijn voorgelegd aan de respondenten om zeker te zijn van een juiste interpretatie van de interviews. Als extra controle zijn de resultatenhoofdstukken (3, 4-7) voorgelegd aan betrokkenen bij de IGZ. Zij konden wijzen op feitelijke tekortkomingen. Als deze konden worden aangetoond met aanvullend bronnenmateriaal werden de tekortkomingen gecorrigeerd. Uitspraken die niet konden worden onderbouwd met aanvullend bronnenmateriaal, leidden niet tot wijzigingen. Deze werkwijze brengt natuurlijk het risico van onderlinge beïnvloeding met zich mee. Dat is

184


niet te vermijden. Het alternatief was ons inziens nog minder gewenst. In een dergelijke situatie is het risico op onenigheid over de gerapporteerde feiten na uitkomen van de rapportage groot. Die onenigheid zou vervolgens afleiden van de belangrijker discussie, namelijk de discussie over de conclusies. Het gesprek over de feiten hoort binnen het onderzoek, om te komen tot een zo objectief mogelijk beeld van de feitelijke gebeurtenissen. De discussie kan zich vervolgens richten op de conclusies. Deze evaluatie geeft geen antwoord op de vraag naar het uiteindelijke effect van het werk van de inspectie. Daar was dit onderzoek ook niet op gericht. Daar zou ander onderzoek met een andere onderzoeksopzet voor nodig zijn. Wij concludeerden dat de IGZ met het GT een flinke stap heeft gezet met het oplossen van de knelpunten die aanleiding waren voor het GT, maar ook dat de knelpunten nog niet zijn opgelost. We concludeerden ook dat er nog verbeterslagen mogelijk en nodig zijn, maar ook dat GT geen oplossing zal blijken te zijn voor alle knelpunten. Allereerst zullen we ingaan op de verbeterslagen die nog moeten worden geleverd om vervolgens in te gaan op de grenzen van het GT als oplossing van alle knelpunten. De inspectie is nooit klaar, ook niet met GT. Voor een goede uitvoering van het GT zal er altijd sprake moeten zijn van een voortdurende verdere ontwikkeling. De huidige indicatorensets zullen over enkele jaren hun relevantie verloren hebben. Zij zullen plaats moeten maken voor nieuwe indicatoren die ingaan op de risico’s die op dat moment als meest prangend worden gezien. Ook de samenhang met andere instrumenten en de ontwikkeling van strategieën gericht op handhaving zal zich nader moeten ontwikkelen. Dit onderzoek wijst op een aantal punten die met prioriteit aangepakt moeten worden om GT op een zo effectief mogelijke manier in te kunnen zetten. 8.7.1

Verbeterslag 1: wees helder over wat wordt verstaan onder kwaliteit? We constateren dat er in de context van het GT verschillende uitwerkingen mogelijk zijn van het begrip kwaliteit. Enerzijds kan het gaan om aandacht voor de ‘best mogelijke kwaliteit’. Anderzijds kan het gaan om ‘mogelijk risicovolle situaties’ die afdoen aan de kwaliteit. Wij hebben gezien dat in de onderzoeksperiode de aandacht steeds meer is uitgegaan naar de ‘best mogelijke kwaliteit’. De balans tussen aandacht voor de ‘best mogelijke kwaliteit’ en ‘mogelijk risicovolle situaties’ is in de tijd verschoven is naar de ‘best mogelijke kwaliteit’. Daarmee samenhangend zijn de meeste indicatoren vooral geschikt om inzicht te geven in die ‘best mogelijke kwaliteit’ en veel minder om inzicht te geven in het voorkomen van risicovolle situaties. Dit is een observatie die IGZ breed geldt, maar in de praktijk het meest duidelijk wordt in de door ons onderzochte casus ziekenhuizen en verpleging en verzorging. Nu is er geen bezwaar tegen indicatoren die vooral ingaan op de best mogelijke kwaliteit. Het bezwaar is dat dit niet ten koste mag gaan van indicatoren voor mogelijk risicovolle situaties. Het is daarom belangrijk dat de IGZ zorg draagt voor indicatoren die expliciet ingaan op de manier waarop zorgaanbieders omgaan met mogelijk risicovolle situaties, in aanvulling op de indicatoren die vooral in gaan op de best mogelijke kwaliteit.


185

8.7.2

Verbeterslag 2: heroriëntatie op kwaliteitssystemen In het ontwikkelingstraject van GT is op een vrijwel geruisloze manier afscheid genomen van het toezicht op kwaliteitssystemen. Het argument dat hier voor wordt aangevoerd is dat een goed kwaliteitssysteem geen garantie is voor goede kwaliteit van zorg. Maar is dat een voldoende argument om die kwaliteitssystemen geheel en al terzijde te schuiven? Bij het toezicht op de GGD-en zien we dat hun kwaliteitssystemen wel een plaats hebben binnen GT. Met GT wordt er op toegezien dat een deel van de werkprocessen van een GGD HKZ zijn gecertificeerd. Als dat niet het geval is, dan treedt de IGZ handhavend op. Het laten vallen van kwaliteitssystemen als indicator voor kwaliteit zou moeten worden heroverwogen. Allereerst omdat er waarschijnlijk geen enkel systeem te bedenken is dat een garantie kan bieden voor goede kwaliteit. Een zo goed mogelijk systeem voor kwaliteitsbewaking en borging zal moeten bestaan uit elkaar aanvullende instrumenten. Toezicht op kwaliteitssystemen kan hier een rol spelen. Kwaliteitssystemen kunnen fungeren als interne borgingssystemen gericht op het beheersen van mogelijke risico’s 476. Het kunnen systemen zijn die bestuurders en zorgaanbieders steunen bij het nemen van eigen verantwoordelijkheid voor kwaliteit en risico’s. Natuurlijk vraagt dat om kwaliteitssystemen die echt zijn toegesneden op de risico’s. In ons onderzoek kwam de wens van de IGZ naar voren om in de toekomst meer aandacht te besteden aan de governance van instellingen. Dit werd gemotiveerd vanuit de overweging dat het nooit zal lukken met indicatoren alle risico’s af te dekken. Dit is een interessante gedachteontwikkeling. Wel geldt hier de waarschuwing uit het veld dat zij het niet wenselijk vinden als de IGZ op de stoel van de bestuurder gaat zitten. Maar hier geldt ook de suggestie uit het veld dat de parallel met accountants getrokken kan worden, die niet alleen kijken of de financiële rapportage klopt, maar ook of het onderliggende systeem betrouwbaar en toekomstbestendig is. De IGZ hoeft niet alleen te kijken naar uitkomsten. De IGZ moet ook kijken naar de betrouwbaarheid van het systeem van instellingen dat gericht is op het borgen van een goede kwaliteit en het beheersen van mogelijke risico’s. Een hernieuwde aandacht voor kwaliteitssystemen kan hierin een plaats hebben. Het is dan wel van belang dat die kwaliteitssystemen aantoonbaar zijn toegesneden op de reële risico’s en geen papieren tijgers zijn. Kwaliteitssystemen kunnen bijdragen aan het borgen van de kenbare risico’s, door het in kaart brengen van deze risico’s, het afspreken van de manier waarop deze risico’s worden voorkomen en het toezien op naleving van deze afspraken. Voor het borgen van de ambigue risico’s zijn andere mechanismen nodig, die juist niet uitgaan van checklisten en routinematige naleving, maar meer van de responsiviteit van een organisatie en alerte professionals. 477 Het is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om deze werkwijzen te ontwikkelen en toe te passen. Het is de taak van de IGZ erop toe te zien of zorgaanbieders hun verantwoordelijkheid in deze nemen.

476

Helderrman, J.K., Honing, M.E. Systeemtoezicht. Een onderzoek naar de condities en werking van systeemtoezicht in zes sectoren. Den Haag: Boom Juridische uitgevers, 2009. 477 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid 2008.

186


8.7.3

Verbeterslag 3: verbeter de kwaliteit van gegevens op grond waarvan de IGZ beslist De kwaliteit van de gegevens op grond waarvan de IGZ beslist of een instelling al dan niet moet worden bezocht, of een onderwerp in een ziekenhuis aan de orde moet worden gesteld, baart zorgen. Naast zorgen om de betrouwbaarheid van gegevens, is er onvoldoende inzicht in de validiteit van indicatoren. Indicatoren zouden informatie moeten geven over het voorkomen van risico’s. Aan het begin van deze eeuw kende de IGZ ‘alarmbellen’. Dat waren normen die golden voor verpleeghuizen, waaronder geen enkel verpleeghuis zou mogen zakken, omdat dan de risico’s op onveiligheid te groot zijn. Deze normen zijn, qua inhoud, deels opgenomen in het kwaliteitskader verantwoorde zorg. Ze zijn als norm niet teruggekeerd. De IGZ heeft hierdoor geen enkel inzicht meer in de mate waarin verpleeghuizen onder deze of juist boven deze veiligheidsnormen opereren. De tweede reden ligt in het lange tijdsverloop tussen het verzamelen van de data en het inspectiebezoek. Het verdient aanbeveling om het proces van databewerking en de beslissing om een instelling te bezoeken danig te bespoedigen. Daarnaast zou een inspecteur niet alleen moeten beschikken over geaggregeerde data en data die zijn gecorrigeerd voor verschillen in casemix, maar ook over ruwe data van een instelling. Die data zijn herkenbaar voor een instelling. De casemix geeft inzicht in de verhouding van een instelling tot andere instelling, de ruwe data geven inzicht in de lokale situatie. De derde reden hiervoor ligt in verhullende bewerkingsslagen die op de data van instellingen worden uitgevoerd. Met name de manier waarop de scores op verschillende indicatoren tot één enkele waarde worden getransformeerd vraagt om een nadere kritische beschouwing. Indicatoren die iets zouden kunnen zeggen over onderling zeer verschillende risico’s worden rekenkundig met elkaar gecombineerd, waardoor het onmogelijk is nog een onderscheid te maken tussen deze verschillende risico’s. Het verdient aanbeveling om het op deze manier combineren van scores op indicatoren achterwege te laten en de individuele risico’s als zodanig en onafhankelijk van elkaar te beschouwen. Het zou goed zijn als de inspectie zich op dit vraagstuk herbezint en er zorg voor draagt dat inspecteurs kunnen beschikken over valide, actuele en herkenbare gegevens, waarin ook de veiligheidsrisico’s goed zichtbaar zijn.

8.7.4

Verbeterslag 4: voer meer regie op de ontwikkeling van indicatoren Bij de start van het GT beleid heeft de IGZ zich zeer actief opgesteld op het punt van indicatorontwikkeling. De IGZ had de regie. Daarbij koos de IGZ er voor om samen te werken met het veld op grond van de overweging dat een belangrijk deel van de kennis over wat verantwoorde kwaliteit van zorg is, aanwezig is binnen de instellingen en bij de professionals in de zorg. De inspectie zal actief gebruik moeten maken van dit kennisreservoir om op een adequate wijze haar taak uit te kunnen oefenen. Dat vraagt om een grote betrokkenheid van het veld bij de ontwikkeling van indicatoren.


187

Met de komst van het nieuwe zorgstelsel en de komst van Zichtbare Zorg is de rol van de IGZ echter fundamenteel veranderd. De regierol, die eerst bij de IGZ lag, is nu verschoven naar een collectief van verschillende belanghebbende partijen. De IGZ is één van die leden. Echter, om zijn taak goed uit te kunnen oefenen heeft de IGZ specifieke indicatoren nodig, bijvoorbeeld omtrent veiligheid. Eerder constateerden we dat, mede als gevolg van de interactie met de veldpartijen, de indicatoren ontwikkeling vooral gericht was op indicatoren voor ‘de best mogelijk kwaliteit’ en veel minder op de veiligheidsrisico’s. Dat was in een situatie waarin de IGZ een sterke regierol had. In de huidige situatie is die regierol minder duidelijk. Tegelijk constateren we de noodzaak van een eigen agenda voor de IGZ op het punt van indicatorontwikkeling, als fundamentele voorwaarde voor de IGZ om zijn werk te kunnen doen. De uiterste consequentie hiervan is dat de IGZ ruimte moet hebben om de ontwikkeling van een bepaald type indicatoren door te zetten, als deze essentieel zijn voor het werk van de IGZ. Onduidelijk is of in de huidige structuur in deze mogelijkheid is voorzien. Daarbij geldt dat het heel goed mogelijk is dat het soort indicatoren waar de IGZ behoefte aan heeft zich niet leent voor andere doelstellingen. 8.7.5

Verbeterslag 5: verantwoord de keuze voor allocatie van middelen Eén van de door de rekenkamer geconstateerde knelpunten was het ontbreken van een onderbouwing van de verdeling van de toezichtscapaciteit binnen de IGZ. In ons onderzoek constateren we dat er sectoren zijn waar alle toezichtseenheden met een zekere regelmaat worden bezocht door een inspecteur. Dit geldt voor de ziekenhuizen en de GGD-en. In andere sectoren is dit niet het geval. Dit geldt voor de VV&T en de huisartsen. Per casus geeft de IGZ wel redenen aan waarom ze wel of niet alle toezichteenheden bezoekt. Echter, een algemene onderbouwing voor verschillen in inzet hebben wij niet aangetroffen. Een dergelijke onderbouwing zou gebaseerd moeten zijn op overwegingen die voortkomen uit een analyse en onderlinge vergelijking van de aard en grootte van de risico’s die zich in de verschillende sectoren voordoen. Wij realiseren ons dat dit een lastige exercitie is. De aard van de risico’s en de bekendheid met risico’s tussen sectoren verschillen flink, waardoor een onderlinge afweging bijzonder moeilijk te maken zal zijn. Toch is het van belang dat de IGZ op dit punt meer helderheid verschaft.

8.7.6

Verbeterslag 6: start met GT onder huisartsen Het achterwege blijven van een werkende vorm van GT in de huisartsenzorg is problematisch. Dit achterwege blijven kan namelijk niet gemotiveerd worden door te stellen dat zich in deze sector niet of nauwelijks risico’s voordoen. In paragraaf 8.8 zullen we ingaan op de intrinsieke beperkingen van GT als instrument voor toezicht op individuele beroepsbeoefenaren. Maar, los daarvan zijn er rondom de huisartsenzorg wel enkele aanvullende opmerkingen te maken. Allereerst valt op dat de indicatorenset voor huisartsen uitgebreid is, met meer dan 100 items. De huisartsenzorg is zeer veelzijdig. Maar, dekt een set van 100 items alle risico’s? Dat is zeer onwaarschijnlijk. Volledige dekking is ook niet nastrevenwaardig. Er moeten per definitie keuzes gemaakt worden voor een beperkt set indicatoren. Als nu blijkt dat de

188


ontwikkeling van het GT stokt op de praktische uitvoering, doordat er geen of nauwelijks gegevens worden aangedragen, dan lijkt het verstandig om de belasting van individuele huisartsen te minimaliseren. In deze context valt het ook niet goed te begrijpen waarom de indicatorenset van ziekenhuizen en die van huisartsen een vergelijkbaar aantal items bevat. Dit leidt tot een onevenredige administratieve belasting van huisartsen. Als alternatief voor een strategie waarin een zekere volledigheid wordt nagestreefd, zou ook gekozen kunnen worden voor een groeistrategie. Waarom zou niet begonnen kunnen worden met één indicator? Er zijn verschillende indicatoren te bedenken, waarvan de verzameling ook niet leidt tot administratieve druk op de huisartsen. Nagegaan zou bijvoorbeeld kunnen worden welke huisartsen wel en welke huisartsen niet zijn aangesloten bij een huisartsenpost. Huisartsen die niet zijn aangesloten bij een huisartsenpost kunnen hun avond- en weekenddiensten goed hebben geregeld, maar het risico dat dit niet het geval is, is groter dan onder huisartsen die wel bij een huisartsenpost zijn aangesloten. Inspecteurs kunnen vervolgens bij de huisartsen die niet zijn aangesloten steekproefsgewijs nagaan of de avond en weekenddiensten goed zijn geregeld. Een andere, vergelijkbare, optie is na te gaan welke huisartsen niet zijn aangesloten bij een huisartsenkring. Deze huisartsen missen de kritische blik van hun collega’s. Een zelfde analyse is te maken van huisartsen die niet voldoen aan de accreditatievoorwaarden op het gebied van na- en bijscholing. Ook zou nagegaan kunnen worden welke mogelijkheden de huisartseninformatiesystemen (HIS-sen) bieden. Zo heeft het NIVEL een EPD scan voor huisartsen ontwikkeld, waarmee het op een efficiënte manier mogelijk is om na te gaan of een huisartsen zijn HIS zo op orde heeft dat hierin de meest essentiële informatie staat ten behoeve van een waarnemer of collega huisarts op een huisartsenpost. Dit zijn vier strategieën die passen binnen het GT die inzicht geven in het voorkomen van mogelijk risicovolle situaties in de huisartsenzorg. Drie van deze strategieën kunnen zonder administratieve druk voor zowel huisartsen als IGZ worden uitgevoerd. Parallel hieraan kan worden gewerkt aan de verdere ontwikkeling van een iets uitgebreidere indicatorenset. 8.7.7

Verbeterslag 7: Neem de ketenzorg op in het GT Een aspect van zorg dat zich op dit moment onttrekt aan het GT is de ketenzorg. Bij het toezicht op de GGD-en is dit punt geagendeerd, waarbij wordt nagegaan in hoe een GGD zijn rol invult in een keten van actoren die allen gericht zijn op de volksgezondheid. Echter ketenvraagstukken en de daarmee samenhangende risico’s voor de kwaliteit van zorg, zijn niet beperkt tot het domein van de openbare gezondheidszorg. Het tegendeel is waar. Het verdient aanbeveling om op dit punt initiatieven te ontwikkelen. Voor 2010 zijn door de IGZ initiatieven op dit vlak aangekondigd. Dit is toe te juichen.

8.8

De grenzen aan GT GT was bedoeld als strategie om met een beperkt instrumentarium een inschatting te maken van het voorkomen van risico’s, waarna in een tweede fase bij de betreffende zorgaanbieder met een hoger risico nagegaan zou kunnen worden of daadwerkelijk sprake


189

is van een echt risico. In de beginfase van het GT werd overwogen dat GT wellicht geschikter is voor zorg met een zekere homogeniteit en minder voor zorg met een grote heterogeniteit. In zorg met een zekere homogeniteit hangen zorgprocessen sterk met elkaar samen. Als er dan in één zorgproces zaken misgaan, dan is de kans groot dat ook andere zorgprocessen risico’s lopen. Een dergelijke homogene situatie zou aangetroffen kunnen worden in organisaties waarin bijvoorbeeld het management een zeer bepalende rol heeft voor de inrichting en uitvoering van zorgprocessen, waarbij de medewerkers vooral uitvoerders van beleid zijn. In een dergelijke situatie zou een beperkt aantal indicatoren toereikend zijn omdat een probleem in één zorgproces voorspellend kan zijn voor risico’s in andere zorgprocessen. In meer heterogene situaties, waarin inrichting en uitvoering van zorgprocessen sterk bepaald worden door lokaal handelende professionals en het centrale management meer een rol op afstand heeft, zeggen de prestaties in één zorgproces niet zoveel over een ander zorgproces. Een indicator is per definitie een beperkt signaal, dat wijst op een mogelijke tekortkoming in een onderliggend proces. In situaties waarin de onderliggende processen sterk met elkaar samenhangen zou één indicator een brede geldigheid kunnen hebben. Echter, dit soort situaties doet zich in de zorg maar zelden voor. Dit geldt zeker voor ziekenhuizen. De invloed van een Raad van Bestuur op specifieke zorgprocessen is beperkt. Veel invloed ligt bij een maatschap of een afdeling. Dit betekent dat de aanwezigheid van goede kwaliteit in één zorgproces geen voorspeller is van goede kwaliteit in een ander zorgproces. Dit geldt overigens niet alleen voor de ziekenhuizen, maar naar alle waarschijnlijkheid ook – wellicht in iets mindere mate – voor verpleeghuizen. Dit betekent dat er altijd witte vlekken zullen zijn in de waarnemingen van de IGZ. Ook moet de vraag worden gesteld of GT een geschikte strategie is om toezicht te houden op individuele zorgverleners. In paragraaf 8.7.6 zijn al enkele suggesties gedaan voor een vorm van GT voor individuele huisartsen. Uitgangspunt daarbij was dat niet zozeer een poging zou moeten worden gedaan om een breed risicoprofiel op basis van outcomeindicatoren van een individuele huisarts te krijgen, maar dat wordt ingestoken op losse indicatoren in de randvoorwaardelijke sfeer. De ambitie om op grond van een min of meer volledig risicoprofiel van alle Nederlandse huisartsen een vorm van GT op te zetten stuit niet alleen op logistieke bezwaren aan de kant van de huisartsen. Het stuit ook op meettechnische problemen. Allereerst is de levering van gegevens afhankelijk van de individuele te beoordelen huisarts. Deze gegevens kunnen makkelijk worden beïnvloed door de betrokken huisarts, waarbij de mogelijkheid voor de IGZ om de gegevenskwaliteit systematisch te controleren door het grote aantal huisartsen en het min of meer solistische karakter van hun werkzaamheden uiterst beperkt is. Vervolgens zou het betreffende instrumentarium bijzonder specifiek moeten zijn om enerzijds te komen tot een acceptabel aantal te bezoeken huisartsen in het kader van een fase II bezoek en tegelijk voldoende sensitief om er zorg voor te dragen dat de huisartsen met een vergroot kwaliteitsrisico daadwerkelijk in deze subset aanwezig zijn. Dit zijn hoge eisen aan een instrument. De ontwikkeling van een instrument met dergelijke eisen, dat ook nog eens door een huisarts zelf kan worden ingevuld, is

190


onwaarschijnlijk. Een zelfde redenering geldt natuurlijk ook voor de individuele medewerker van een instelling. Op het niveau van individuele medewerkers worden nu geen waarnemingen gedaan. Het ligt ook niet voor de hand om hier een begin mee te maken, gegeven dezelfde problematiek als hierboven vermeld. De conclusie van dit onderzoek is dat de IGZ met het inzetten van GT een aantal flinke stappen heeft gezet in het beter vormgeven van zijn taak als toezichthouder op de gezondheidszorg. Dit onderzoek laat ook zien dat met het GT alle knelpunten nog niet zijn opgelost, en dat er nog verbetermogelijkheden zijn. Tenslotte laat dit onderzoek zien dat het met GT niet zal lukken alle risico’s volledig af te dekken. Er zullen altijd deelprocessen en individuele beroepsbeoefenaren zijn waarvan de risico’s niet zichtbaar worden met GT. Dit betekent dat de inspectie nooit volledig dekkend zal worden in zijn toezicht. Een ambitie om volledig dekkend te zijn zou overigens ook niet gewenst zijn. De primaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid ligt bij zorgaanbieders. Zij zijn er primair voor verantwoordelijk dat zij zorg verlenen van een goede kwaliteit. Daartoe kennen zij hun eigen kwaliteitssystemen en borgingssystemen, zoals opleidingsvereisten, accreditatie, visitatie en ook het tuchtrecht. De rol van de inspectie is een kritisch aanvullend op de eigen verantwoordelijkheid van een instelling of zorgaanbieder. Met de heroriëntatie van de inspectie op zijn toezichtsinstrumenten, waaronder het GT, is het van belang dat de IGZ zich ook helder uitspreekt over zijn rol in relatie tot de rol van de zorgverlener. Uitgangspunt daarbij is dat de primaire verantwoordelijkheid voor kwaliteit bij de zorgaanbieders, de professionals, hun organisaties en de zorginstellingen, ligt. De inspectie heeft een belangrijke bewakende en aanjagende rol. Het is essentieel, ook voor de verdere ontwikkeling en invulling van het GT, dat de inspectie zo helder mogelijk formuleert hoe zij deze rol ziet. Dat geeft duidelijkheid aan de zorg en aan de burger.


191

192


Literatuur

ActiZ, V&VN, LOC, NVVA, Sting, IGZ, VWS, & ZN, Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Utrecht: 2007. Adviescommissie IGZ. Op weg naar gezond vertrouwen. Advies over de strategie van de IGZ. Den Haag: mei 2001. Ambtelijke Commissie Toezicht. Vertrouwen in onafhankelijkheid. Den Haag: 2001. Ambtelijke Commissie Toezicht II. Eindrapport. Toezicht: naar naleving voor de samenleving. Den Haag, mei 2005. Arentsen, M. J. De voorbereidingen van evaluatie-onderzoek. In J. T. A. Bressers A. Hoogerwerf (Eds.), Beleidsevaluatie. Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1995. Baan, C.A., Smits, J.P.J.M., Limburg, L.C.M. Risico’s verkend. Naar een risicomodel voor toezichtstrategie van IGZ. RIVM rapport 282710001/2001. Bilthoven: RIVM 2001. Beraad van Inspecteurs- Generaal. Werkgroep Risicoanalyse. Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. 2006. Beraad van Inspecteurs- Generaal. Werkgroep Risicoanalyse. Verdere uitwerking van de Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. 2006. Berg, van den, J.M., Haeck, J., Kolk, van der, M., Ouden, den, L. (Toe)zicht op ziekenhuizen. Vijf jaar presteren met indicatoren. Utrecht: De Tijdstroom 2009. Berg, M. & Groenewoud, A. S. Evaluatie Normen voor Verantwoorde Zorg VV&T. Evaluatie van de pilot Normen voor Verantwoorde Zorg in de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg Breukelen: Plexus Medical Group 2007. Berg, M. Edgar, P.A.W., Oudendijk, N., Kingma, J.H. Het gefaseerd toezicht binnen de IGZ als kwaliteitsautoriteit. Een positiebepaling. mei 2005. Berg, M.J. van de, Bakker, D.H. de, Roosmalen, M. van, Braspenning, J.C.C. De staat van de huisartsenzorg: beschrijving van de stand van zaken in de huisartsenzorg en voorstel van een serie toezichtsindicatoren voor de huisartsenzorg. Utrecht: NIVEL 2005. Berwick D.M., James B., Coye M.J. Connections between quality measurement and improvement. Med Care, 2003; 41(1 Suppl): I30-I38. Borst-Eilers, E. De Kwaliteitswet zorginstellingen. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 1997.


193

Bressers, J.T.A. Beleidsevaluatie en beleidseffecten. In A. Hoogerwerf (Ed.) Overheidsbeleid. Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1989. Bressers, J.T.A., Klok, P-J. De inhoud van het beleid. In A. Hoogerwerf (Ed.) Overheidsbeleid. Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1989. Brink-Muinen, A. van den & Wagner, C. Risico-indicatoren voor de langdurige zorgverlening. Utrecht: NIVEL 2004. Bruijne M.C. de, Zegers M., Hoonhout L.H.F., Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam; Utrecht: Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek; NIVEL 2007. Colsen P.J.A. en Casparie A.F. Indicatorenregistratie, Een model ten behoeve van integrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis. Medisch Contact 1995; 50 (9): 297-299. Consumentenbond. Etalage + – informatie voor de huisartsenpraktijk: Eindrapportage voor Stuurgroep Zichtbare Zorg - Huisartsenzorg. Den Haag, Utrecht: Consumentenbond, NPCF 2009. Coppen, R., Sixma, H.J. & Delnoij, D.M.J. Indicatoren voor toezicht op de openbare gezondheidszorg. Utrecht: NIVEL. 2006. Deuning C.M. (RIVM). Beddencapaciteit ziekenhuis 2006. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 2006. Donabedian, A. Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quaterly, 2005; vol 83, No 4,. Reprinted from The Milbank Memorial Fund Quaterly, 1966; vol 44, no 3, Pt 2.: pp 166-203. Donabedian, A. The Quality of Care. How Can It Be Assessed? JAMA 1988; Vol 260, september 1988, no 2. Doorn, van A., Bouma, M. & Braspenning, J. Publieke indicatoren over de kwaliteit van de huisartsenzorg. Nijmegen/Utrecht: Radboud University Nijmegen Medical Centre/LHV/NHG 2009. Dute, J.C.J. & Hermans H.E.G.M. Regulering van de gezondheidszorg: leerboek voor universitair en hoger beroepsonderwijs en managementopleidingen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2000 Factsheet stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T: Transparantie in kwaliteit van zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg (VV&T), GGD Nederland. Programma kwaliteit 2009-2011. Utrecht: GGD Nederland 2009. Groen- van Dorsten P.S., Triemstra M., Schellevis F.G. Haalbaarheidsonderzoek basisset indicatoren huisartsenzorg en etalage+-informatie: een praktijktoets onder 20 huisartsen. Utrecht : NIVEL 2010. Helderrman J.K., Honing M.E. Systeemtoezicht. Een onderzoek naar de condities en werking van systeemtoezicht in zes sectoren. Den Haag: Boom Juridische uitgevers 2009. Hingstman, L. & Kenens, R.J. Cijfers uit de registratie van huisartsen: Peiling 2004. Utrecht, NIVEL 2004.

194


Hingstman, L. & Kenens, R.J. Cijfers uit de registratie van huisartsen: Peiling 2009. Utrecht: NIVEL 2009. Hoogerwerf, A. Overheidsbeleid. Alphen aan de Rijn: Samson H.D. Tjeenk Willink 1989. Hulsbosch, S. Veelgestelde vragen (FAQ): Gefaseerd Toezicht. IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg, De staat van de gezondheidszorg, de vrijblijvendheid voorbij. Den Haag: IGZ 2009. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapportage IGZ 2000. Den Haag: IGZ 2000. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapport 2001. Den Haag: IGZ 2002. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapport 2002. Den Haag: IGZ 2003. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapport 2003. Den Haag: IGZ 2004. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2004. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2005. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapport 2006. Den Haag: IGZ 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarrapport 2007. Den Haag: IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarverslag 2008. Den Haag: IGZ 2009. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2004. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2005. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2006. Den Haag: IGZ 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarbericht 2007. Den Haag: IGZ, 2008. Inspectie voor de gezondheidszorg. Jaarbericht 2008. Den Haag. Mei 2009. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarwerkplan 2004. Den Haag: IGZ 2003. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2005. Den Haag: IGZ 2004. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2005. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan IGZ 2006. Voortbouwen op stevig fundament aan veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de gezondheidszorg. Werkplan 2007. Risico’s eerst. Den Haag: IGZ 2008. Inspectie voor de gezondheidszorg. Werkplan 2008. Transparant en veilig. Den Haag: IGZ 2007.


195

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Werkplan 2009. Handhaven met effect. Den Haag: IGZ 2008 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuizen garanderen minimale zorg niet. Den Haag: IGZ 2004. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risicoprofiel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg & thuiszorg Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Drie jaar inspectieformulier: een verzameling van kwaliteitsinformatie IGZ. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsverbetering mogelijk door actief gebruik indicatoren: Resultaten inspectieformulier 2005 verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuiszorg: kwaliteitsslag is gaande. Resultaat van geïntensiveerd toezicht 2005-2006. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuiszorg op de goede weg. Den Haag: IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bijlage bij Ledenbericht 'Toelichting Toezicht OGZ in 2008 binnen programmaraad Kwaliteit'. IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Draaiboek prestatie-indicatoren voor de ziekenhuizen. IGZ 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2004: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2005: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2006: Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het resultaat telt 2008: kwaliteitsindicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag: IGZ 2009. Inspectie voor de gezondheidszorg. De IGZ processen beschreven. Van activiteitengericht naar procesgestuurd. 2004. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gelaagd en gefaseerd toezicht: Resultaten inspectieformulier 2004 verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Den Haag: IGZ 2005.

196


Inspectie voor de gezondheidszorg. IGZ-handhavingskader. Richtlijn voor transparantie handhaving. Den Haag: IGZ December 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 1: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 2: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 3: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 4: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 5: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 6: Gelaagd en gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 7: Gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 8: Gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren OGZ Kwartaalbericht 9: Gefaseerd toezicht Openbare Gezondheidszorg. IGZ 2008. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Indicatoren openbare gezondheidszorg: Basisset 2007. Den Haag: IGZ 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2006. Den Haag: IGZ. 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2007. Den Haag: IGZ. 2007. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Jaarplan rijksinspecties ziekenhuizen 2008. Den Haag: IGZ. 2008. Inspectie voor de gezondheidszorg. Kenniscentrum. Werkwijze Gelaagd en Gefaseerd Toezicht, een groeidocument. IGZ Juni 2006 versie 1.0. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Kwaliteitsverbetering mogelijk door actief gebruik indicatoren: Resultaten inspectieformulier 2005 verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg en thuiszorg. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Leidraad gefaseerd toezicht. Den Haag: IGZ 2008


197

Inspectie voor de gezondheidszorg. Meerjarenbeleidsplan 2008-2011. Den Haag: IGZ november 2007. Inspectie voor de gezondheidszorg. Veen van,. J. Nota gericht aan het Management Team. Uitgangspunten GGT. 13 juli 2005. Inspectie voor de gezondheidszorg. Op maat voor een nieuwe strategie. Den Haag: IGZ Juli 2000. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Prestatie-indicatoren ziekenhuizen Basisset 2008. Utrecht: IGZ 2009. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Projectplan Basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen (2006-2007). IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Rapportage pilot november 2003, Basisset Prestatie-Indicatoren voor Ziekenhuizen. Den Haag: IGZ 2003. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risicoprofiel verpleeghuiszorg, verzorgingshuiszorg & thuiszorg. Den Haag: IGZ 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Verpleeghuiszorg: kwaliteitsslag is gaande. Resultaat van geïntensiveerd toezicht 2005-2006. Den Haag: IGZ 2006. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorgen in de zomer: Inventarisatie van de personeelsproblematiek in verpleeghuizen gedurende de zomermaanden 2000. Den Haag: IGZ 2000. Inspectie voor de gezondheidszorg. Ketelaars, C. Aangepast projectplan Gefaseerd Algemeen Toezicht. Vastgesteld document, 10 juli 2003. Ketelaars, C., Rapportage en evaluatie Gefaseerd Algemeen Toezicht. Versie 4. Februari – december 2002. Klein Haarhuis, C.M., Niemeijer, E. Wet en werkelijkheid: Bevindingen uit evaluaties van wetten. Den Haag: WODC 2008. Marshall, M.N., Schelleke, P.G., Leatherman, S., Brook, R.H. The Public Release of Performance Data. What Do We Expect to Gain? A Review of the Evidence. JAMA 2000. vol 283. no 14. Ministerie van Binnenlandse Zaken. Kaderstellende visie op toezicht. Den Haag: November 2001. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Stuurgroep transparantie huisartsenzorg. Besturen LHV en NHG. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2007. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Kiezen voor gezond leven: 2007-2010. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2006. NIVEL. Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg. Utrecht: NIVEL 2008

198


Peeters, J.M. (NIVEL) & Francke, A.L. (NIVEL). Hoe groot zijn de vraag en het gebruik en nemen ze toe of af? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2006. Schäfer, W., Kroneman, M., Boerma, W., Berg, M. van den, Westert, G., Devillé, W & Ginneken, E. van. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition. 2010. Schoemaker, B. Huisarts laat je vrijwillig accrediteren. Huisarts in praktijk 2007, vol. 18, no. 1. Stame, N. Theory-based evaluation and types of complexity. Evaluation 2004 10(1), 58-76. Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg. De toon gezet: één taal voor kwaliteit. Rapport van de Stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde zorg Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T) 2008. Tuijn, S.M., Janssens, F.J.G., Bergh, H. van den, Robben, P.B.M. Het ene oordeel is het andere niet. NED TIJDSCHR GENEESK 2009 21 Februari;1538. Tuijn S.M., Bergh H. van der, Robben P.B.M., Janssens F.J.G. De relatie tussen normen en oordelen in het toezicht op de gezondheidszorg. NED TIJDSCHR GENEESKD 2009, 87 (6), 264-271. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2009. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Onzekere veiligheid: verantwoordelijkheden rond fysieke veiligheid. Amsterdam: Amsterdam University Press 2008. Wieren, S. van. (RIVM) Hoe groot is het gebruik en neemt het toe of af? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM 2008. Witte, K., Bovendeur, I & Koning, J. de. Ontwikkeling van een methodiek ter ondersteuning van indicatorontwikkeling in de openbare gezondheidszorg. Bilthoven: RIVM 2008. Zichtbare Zorg. Factsheet stuurgroep Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg VV&T: Transparantie in kwaliteit van zorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg (VV&T). Datum onbekend


199

Dit rapport is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen worden gebruikt met bronvermelding. Evaluatie Gefaseerd Toezicht

Recommend Documents