MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE
Diastáza – (ne)řešený problém? Bakalářská práce v oboru porodní asistence
Vedoucí práce:
Autor:
PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D
Vendula Chaloupková Brno, 2016
Abstrakt V bakalářské práci se zabývám problematikou diastázy přímého břišního svalu u žen v těhotenství a po porodu. Diastáza hraje významnou a často opomíjenou roli v celkovém zdravotním stavu žen. Teoretická část práce obsahuje informace o anatomii, fyziologii, změny v těhotenství a po porodu - zejména v pohybovém systému, hormonální vliv a význam hlubokého stabilizačního systému. Zpracovala jsem veškeré dostupné informace o problematice diastázy – definici, příčiny vzniku, výskyt, vliv na celkový organismus, diagnostiku a léčbu. Praktická část bakalářské práce je zpracována metodou kvalitativního výzkumu. Cílem práce bylo zjistit míru povědomí a informovanosti mezi ženami o diastáze. Dále zjistit, jaké problémy ženy po porodu nejčastěji řeší, jaké informace o diastáze a poporodním cvičení dostaly v porodnici či předporodním kurzu. Zajímala jsem se o souvislost pravidelného cvičení a mírou výskytu diastázy u žen. Do výzkumu se zapojily čtyři ženy. Z výsledků výzkumu vyplývá, že ženy ví, co diastáza je. Málo informací mají o vlivu diastázy na celkový organismus. Zásadní problém, se kterým se potýkají všechny respondentky (bez ohledu na paritu, věk, způsob porodu a jiné), je močová inkontinence a bolesti zad. Porodnice ženám poskytují informace o poporodním cvičení, o diastáze nikoliv. Největší problém vidím v nedostatečné prevenci a informovanosti žen v reprodukčním věku o komplikacích, které jsou s diastázou spojené. Koncepční a systematické řešení diastázy shledávám nedostatečné. Diastáza je málo zpracovávaný problém, proto si myslím, že je to vhodné téma k dalšímu zkoumání.
Klíčová slova diastáza, přímý břišní sval, hluboký stabilizační systém, těhotenství a období po porodu, informovanost, prevence
Abstract The thesis deals with diastasis of rectus abdominis muscle in pregnant women and after chilbirth. Diastasis plays an important and often overlooked role in overall health status of women. The theoreical part of the thesis describes anatomy and physiology changes during pregnancy and after childbirth, especially aiming at locomotor system, hormonal influence and importance of deep stabilization system, and outlines todays knowledge about diastasis – definition, causes, prevalence, impact on the whole organism, diagnosis and treatment. The practical part has been processed using qualitative research. The aim was to determine the level of diastasis awareness among women, to determine chat to determine the level of diastasis awareness among women, to determine what problems women after birth are dealing with and what information about diastasis and postnatal exercises did they get in maternity hospital or at antenatal course. The causality between regular exercise and incidence of diastasis has been questioned. In research participated four women. The results show that women know what diastasis is. They have little information about the influence of diastasis on whole body. As main complaints each participant, regardless of parity, age, way of delivery, dealed with, are urinary incontinence ad backache. Maternity hospitals provide clients information about postpartum exercise, but not about diastasis. As most important problem I see insufficient preventiv and diastasis associated complications awareness of women in fertile age. Conceptual and systematic solution of diastasis I judge as insufficient. Diastasis is currently a neglected condition and is worthy additional attention.
Key words diastasis, musculus rectus abdominis, deep stabilization system, pregnancy and postnatal period, awareness, prevention
Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Radky Wilhelmové, Ph.D. s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury.
V Brně dne
……………………………………………... Vendula Chaloupková
Poděkování Děkuji PhDr. Radce Wilhelmové, Ph.D. za odborné vedení mé práce, za pomoc, cenné rady a připomínky. Děkuji všem svým respondentkám, které mi byly inspirací a ochotně mi věnovaly svůj čas a díky kterým jsem mohla zpracovat praktickou část své bakalářské práce. V neposlední řadě děkuji svému manželovi, dětem i celé rodině za trpělivost, pomoc a psychickou podporu během celého studia.
Obsah 1
ÚVOD...................................................................................................................................................... 8
2
TEORETICKÁ ČÁST ................................................................................................................................... 9 2.1
FUNKČNÍ ANATOMIE ŽENSKÉHO POHLAVNÍHO SYSTÉMU ......................................................................................... 9
2.1.1
Vnitřní ženské pohlavní orgány ........................................................................................................ 9
2.1.2
Zevní ženské pohlavní orgány .......................................................................................................... 9
2.2
PÁNEV JAKO DŮLEŽITÝ CELEK .......................................................................................................................... 10
2.2.1
Kostěná pánev ............................................................................................................................... 11
2.2.2
Kloubní spojení pánve .................................................................................................................... 13
2.2.3
Vazy pánve ..................................................................................................................................... 13
2.2.4
Svaly pánve .................................................................................................................................... 14
2.3
SVALSTVO A HLUBOKÝ STABILIZAČNÍ SYSTÉM ...................................................................................................... 15
2.4
ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ ................................................................................................................................. 16
2.4.1
Změny v pohybovém sytému těhotné ............................................................................................ 16
2.4.2
Hormonální změny v těhotenství ................................................................................................... 18
2.4.3
Ostatní změny ................................................................................................................................ 18
2.4.4
Pohybová aktivita v těhotenství .................................................................................................... 19
2.5
ZMĚNY PO PORODU ...................................................................................................................................... 20
2.5.1 2.6
3
Pohybová aktivita po porodu ......................................................................................................... 21
DIASTÁZA ................................................................................................................................................... 22
2.6.1
Definice .......................................................................................................................................... 22
2.6.2
Příčiny vzniku diastázy ................................................................................................................... 22
2.6.3
Diagnostika diastázy ...................................................................................................................... 24
2.6.4
Metoda zjištění diastázy ................................................................................................................ 24
2.6.5
Vliv diastázy na organismus .......................................................................................................... 25
2.6.6
Vliv diastázy na jednotlivé struktury .............................................................................................. 26
2.6.7
Léčba diastázy................................................................................................................................ 27
PRAKTICKÁ ČÁST ....................................................................................................................................31 3.1
FORMULACE PROBLÉMU ................................................................................................................................ 31
3.2
CÍLE PRÁCE.................................................................................................................................................. 31
3.2.1
Hlavní cíl práce............................................................................................................................... 31
3.2.2
Dílčí cíle .......................................................................................................................................... 31
3.3
METODIKA PRÁCE ........................................................................................................................................ 32
3.4
SBĚR DAT.................................................................................................................................................... 32
3.5
ANALÝZA DAT .............................................................................................................................................. 33
3.5.1
Respondentka č. 1 – paní Jana....................................................................................................... 34
3.5.2
Respondentka č. 2 – paní Marie .................................................................................................... 38
3.5.3
Respondentka č. 3 – paní Jitka....................................................................................................... 43
3.5.4
Respondentka č. 4 – paní Eva ........................................................................................................ 47
3.6
SOUHRNNÁ ANALÝZA .................................................................................................................................... 52
4
DISKUZE .................................................................................................................................................56
5
ZÁVĚR ....................................................................................................................................................60
6
SEZNAM ZKRATEK ..................................................................................................................................62
7
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..............................................................................................................63
8
SEZNAM TABULEK..................................................................................................................................66
9
SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................................................66
10
SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................................................................................66 10.1
PŘÍLOHA ČÍSLO 1 ..................................................................................................................................... 67
10.2
PŘÍLOHA ČÍSLO 2 ..................................................................................................................................... 68
1 Úvod
Těhotenství a mateřství je výjimečným obdobím v životě ženy. Je to období krásné, ale i náročné, protože s sebou přináší spoustu změn a to na úrovni fyzické, psychické i sociální. To, jak se žena cítí v těhotenství, při porodu a po porodu, ovlivňuje její celkové prožívání a fungování v běžném životě. Fyzická stránka jde ruku v ruce s tou psychickou. Často se po porodu setkávám s maminkami, které řeší, jak se dostat zpět do kondice. Trápí je ochablé svalstvo, bolesti zad, inkontinence, diastáza a spoustu dalších problémů. Všechna ta malá či větší trápení mohou výrazně zasahovat do jejich běžného i intimního života. Ve své bakalářské práci bych chtěla poukázat na fakt, že diastáza problém je a bohužel poměrně častý, ale ne vždy komplexně a správně řešený. Naši fyzickou kondici máme ve většině případů samy ve svých rukou. Proč se tedy dobrovolně vzdávat své možnosti aktivně a pozitivně naladit a stabilizovat své tělo? Mým cílem je poskytnout ženám (nejlépe již v prekoncepčním období) informace o diastáze a motivovat je v péči o svou tělesnou kondici. Ne nadarmo se říká „ve zdravém těle, zdravý duch“. Chtějme, aby nám tělo sloužilo jako skutečná opora a my se v něm cítili dobře!
8
2 Teoretická část
2.1 Funkční anatomie ženského pohlavního systému
2.1.1 Vnitřní ženské pohlavní orgány
Mezi vnitřní ženské pohlavní orgány patří vaječníky, vejcovody, děloha a pochva. Tyto orgány jsou uloženy v dutině pánevní a mají úzký vztah k peritoneální řase ligamentum latum uteri.1 Vaječník je zdrojem vajíček a ženských pohlavních hormonů. Zralý vaječník má tvar a velikost zralé švestky, největšího rozvoje dosahuje mezi 20 a 30 rokem.1 Vejcovod je párový trubicovitý orgán. Je asi 10 až 15 cm dlouhý a široký asi 5 mm. Úlohou vejcovodu je transport vajíčka do dutiny děložní. V jeho průběhu rozlišujeme čtyři oddíly laterální – infundibulum tubae uterinae, mediální – ampula tubae uterinae, zúžený úsek – istmus tubae uterinae a nejmediálnější část pars uterina. Děloha je dutý svalnatý orgán, slouží k přijetí oplozeného rýhujícího se vajíčka, k výživě a ochraně vyvíjejícího se zárodku a plodu do porodu. Děloha má hruškovitý tvar a je předozadně oploštělá. Skládá se z těla (corpus uteri) a děložního krčku (cervix uteri), obě části jsou spojeny pomocí isthmus uteri (během těhotenství se stává součástí těla děložního tzv. dolní segment děložní).1 Pochva je kopulační orgán, za menstruace odvádí menstruační krev, při porodu tvoří spolu s hrdlem děložním a vulvou měkké porodní cesty. Pochva je trubicovitý orgán dlouhý asi 8 cm a široký3 až 5 cm. Stěna pochvy je pružná a měkká, což umožňuje roztažení při porodu a involuci v šestinedělí.
2.1.2 Zevní ženské pohlavní orgány
Mezi zevní ženské pohlavní orgány patří hrma, velké a malé stydké pysky, poštěváček, panenská blána, malé a velké předsíňové žlázy. Zevní rodidla jsou uložena povrchově v dolní části trupu v urogenitální krajině. Patří sem hrma – trojúhelníkovitá vyvýšenina, která leží před a nad sponou stydkou v dolní části 9
podbřišku. Velké stydké pysky – dva podélné, silně vyklenuté kožní valy, které se táhnou od mons pubis dozadu, obkružují a ohraničují z laterální strany další části zevních rodidel. Malé stydké pysky – kožní řasy, které jsou uloženy mediálně od velkých stydkých pysků a jsou jimi za fyziologických podmínek zcela překryty. Poštěváček je homologon penisu muže. Ve sliznici glans clitoridis je nakupeno velké množství senzitivních tělísek. Panenská blána – hymen, je tenká vazivová blána, která je z obou stran kryta sliznicí. Malé a velké předsíňové žlázy – nacházejí se ve vestibulum vaginae. Jejich sekret vzniká nepřetržitě a udržuje sliznici předsíně poševní stále vlhkou. Bulbus vestibuli – párové erektilní těleso vejčitého tvaru, které leží pod spodinou labia majora pudendi kolem stěny poševní. 1
2.2 Pánev jako důležitý celek
Ženská a mužská pánev se anatomicky i funkčně odlišuje. Ženská pánev je cestou porodní a je tedy oproti mužské širší, prostornější a nižší. Pánevní dutina u ženy je válcová a všechny pánevní rozdíly jsou u ženy větší. Symfýza je nízká (cca 4cm) a křížová kost je kratší, široká a dozadu vyklenutá 2, kostrč je kratší a pohyblivější 3. U žen představuje sekundární pohlavní znak a propůjčuje jí její typický tvar. Pánev a její svaly hrají významnou a mnohdy opomíjenou roli. Z funkčního pohledu se pánev podílí na lokomoci. Pohyb dolních končetin se přenáší na oblast trupu 1. V malé pánvi jsou uloženy významné orgány (konečník, část močových a pohlavních orgánů). Východní pohled na ženskou pánev je ještě komplexnější. Fyzická kondice, emoce a kvalita životní energie se navzájem ovlivňují a určují zdraví pánevního dna. Pohled na pánevní dno je dáno 3 oblastmi – tělesnou, psychosomatickou a energetickou. 1. Oblast fyzická – svaly pánevního dna jsou propojeny úpony s kostmi pánve, kostí křížovou i kostrčí. Tyto svaly podepírají vnitřní orgány a působí na jejich funkci i na úrovni hormonální, ovlivňují funkci svěračů. Pánevní dno hraje klíčovou roli ve schopnosti otěhotnět, donosit miminko, otevřít se a uvolnit během porodu. 2. Psychosomatická/emoční oblast – ženské pohlavní orgány a svaly pánevního dna jsou spojeny s ženskou silou a intuicí a vzájemně se ovlivňují. Pánevní dno bývá označováno za emoční barometr, emoce si pamatuje a na ně reaguje.
10
3. Energetická oblast – pánevní dno bývá označování za nejsilnější energetické čerpadlo – může energii buď rozvádět do celého těla nebo naopak stagnovat či odčerpávat Pánev je ve středu našeho těla a je důležitým převodníkem sil mezi horní a dolní polovinou těla. Ovlivňuje fungování kyčlí, kolen, kotníků, nožní klenby, má vliv na funkčnost a tvar velkého hýžďového svalu a břicha, směrem vzhůru má vliv na postavení páteře, hrudníku a hlavy.
4
S tímto Východním pohledem ohledně propojenosti pánve s horní a dolní částí těla
souhlasí i Pavel Kolář et al., který uvádí, že postavená pánve má pro fyzickou vyváženost držení těla zásadní roli. Do postavení pánve se promítají odchylky jak z oblasti končetin, tak z oblasti trupu. 5 Staří Číňané kladou do oblasti pánve jeden ze tří ohřívačů - významných zdrojů lidské energie. Pánevní dno má velký význam i pro dýchání. Tvoří spodní stěnu břišní dutiny a je tak antagonistou bránice. Podílí se na břišním lisu a udržuje odpor a napětí při kašli, porodu, vylučování… Zároveň se určitý svalový tonus výrazně podílí na intenzitě sexuálního prožitku.6
2.2.1 Kostěná pánev
Pánevní kost – os coxae – vzniká srůstem tří kostí: kosti kyčelní (os ilium), kosti stydké (os pubis) a kosti sedací (os ischii). 6 Kost kyčelní – nejvýraznějším útvarem je lopata (ala ossis ilii), která vymezuje velkou pánev a je podkladem kyčelní jámy. Na vnější ploše jsou úpony hýžďových svalů, z vnitřní strany je vystlána kyčelním svalem (m. iliacus). Horní okraj lopaty je zakončen hřebenem (crista iliaca). Hřeben je dobře hmatný i u obézních lidí, protože zde chybí podkožní vazivo a tak se tu nemůže ukládat podkožní tuk. Přední a zadní okraj hřebene je zakončen hrbolky, předním a zadním trnem (spina iliaca anterior superior et posterior superior). Zadní trny najdeme v oblasti kříže, nad nimi jsou zřetelné kožní jamky. V lumbální krajině se nachází kosodélník – Michaelisova routa, který slouží k posouzení typu pánve. Jeho horní prohloubení se nachází mezi trny IV. a V. bederního obratle, po stranách nad zadními trny kostí kyčelních a dolní prohloubení horního pólu intragluteánní rýhy.
11
Kost sedací – os oschii, je tvořena horním a dolním ramenem. Horní rameno míří nahoru k acetabulu, kde se spojuje s kostí kyčelní. Dolní rameno srůstá s dolním ramenem kosti stydké. Důležitými útvary jsou sedací hrbol (tuber ischiadicum) a trn sedací kosti (spina ischiadica). Sedací hrbol je překryt velkým hýžďovým svalem a upínají se zde zadní svaly stehna, je hmatný přes hýžďovou kožní řasu. Trn kosti sedací je špičatý kostní výběžek sedací kosti a směřuje dozadu proti kostrči. Trn je u štíhlých osob hmatný i z vnější strany, lépe jej však nahmatáme přes konečník ve výši kostrče několik cm do strany od ní. Kost stydká – os pubis, se nachází v přední části pánevní kosti. Dělí se na 2 ramena. Horní rameno se spojuje s kostí kyčelní v acetabulu. Dolní rameno srůstá dolním ramenem kosti sedací. Ramena zepředu ohraničují ucpaný otvor (foramen obturatum). V místě spojení obou ramen je plocha pro připojení spony stydké (symphysis pubis). Na horním okraji stydké kosti se nachází hrbolek (tuberculum pubicum), kde se upínají tříselné vazy a přímé břišní svaly. 6 Kost křížová – os sacrum, vznikla srůstem pěti křížových obratlů, těl a všech jejich výběžků. V páteřním kanálu v tomto úseku se již nenachází mícha (končí v úrovni L2), ale jsou zde kořeny křížových a kostrčových nervů. Na horním okraji křížové kosti jsou dva malé kloubní výběžky pro spojení s 5. bederním obratlem a na dolním konci se spojuje s horním okrajem kostrče. 6 Velikost křížové kosti a větší plocha sakroiliakálního kloubního spojení napomáhá lepší pánevní stabilitě a odolnosti proti tlaku, vznikajícího při chůzi. 7 Kostrč – os coccygis, vznikla srůstem 4-5 obratlů, které jsou zakrnělé. Kostrč je zahnuta dopředu směrem dovnitř pánve. Ze zadní strany není pokryta svaly. Je dobře hmatná v intergluteální rýze. 6 Bederní obratle – vertebrae lumbales. Jsou uspořádány do tvaru bederní lordózy a jsou nejmohutnější z celé páteře. Pátý obratel je pomocí meziobratlové ploténky a kloubních výběžků spojený s horním koncem křížové kosti. Tento přechod bederní a křížové oblasti se vyklenuje dopředu do pánve a vytváří hrbol, zvaný promontorium, který nelze nahmatat zvenku. Problémem častých akutních ústřelů v oblasti dolních bederních obratlů se zabýval profesor Čihák, který na základě svých studií zjistil, že u výše zmíněných lidí nedošlo k dokončení vývoje zakřivení těchto kloubních plošek. Plošky nedosáhly definitivního zalomeného tvaru, což způsobuje nadměrnou rotační pohyblivost meziobratlových kloubů a v důsledku toho větší riziko zablokování. 6
12
Stehenní kost – femur. V horní oblasti je zakončena kulovitou hlavicí a tvoří kyčelní kloub. Hlavice je krčkem spojena s tělem femuru. K úponu velkého množství svalů slouží velký chocholík – trochanter major, malý chocholík – trochanter minor a drsnatina pro úpon velkého hýžďového svalu – tuberositas gluten.
2.2.2 Kloubní spojení pánve
Rozdělujeme na pravé klouby (křížokyčelní klouby, kyčelní klouby), vazivové spojení (mezi křížovou kostí a kostrčí), chrupavčité spojení (mezi stydkými kostmi) a v podobě silných vazů. Křížokyčelní kloub – SI kloub, jeho pohyby jsou kývavé v předozadní rovině a posuvné v různých směrech. Kývavé pohyby jsou zapojeny například při předklonu trupu nebo hrají významnou roli při porodu. Současně s pohyby v SI kloubech dochází k posunu symfysy v kraniokaudálním směru.
6
Pánev s páteří se spojuje v lumbosakrální krajině skloubením a
zpevněním vazy. Tato oblast je výrazně mechanicky namáhána a je to místo, kde dochází k mikrotraumatům (tzv. místo nejmenšího odporu). Sem se přenáší zátěž celého trupu na pánev. 8
2.2.3 Vazy pánve
Velé rozděluje ligamontózní aparát do tří skupin. 1.
Intrapelvická ligamenta – vytváří silné vazivové pruhy a zpevňují pánev zevnitř.
Nachází se kolem sakroiliakálního a sakrokokcygeálního spojení. Ligamentum sacrospinale – nachází se mezi dolním koncem křížové kosti a trnem sedací kosti. Vaz splývá s m. coccygeus – svalem pánevního dna. Ligamentum sacrotuberale – je napnut od křížové kosti a končí na sedacím hrbolu. Oba vazy jsou pevné a ohraničují dva otvory – foramen ischiadicum majus et minus. Tudy pánev opouštějí svaly, nervové kmeny plexus sacralis, včetně největšího nervu těla – sedacího nervu. Prochází zde také pudendální nerv, který inervuje hráz a svaly pánevního východu. Oba vazy omezují pohyb křížové kosti dozadu a zamezují tak kývavým pohybům v křížokyčelních kloubech.
13
2
Tříselný vaz –
ligamentum inquinale je dolním, zesíleným okrajem zevního břišního svalu. Začíná a končí na kyčelní kosti, a tudíž se na zpevnění pánve nijak nepodílí. 6 2.
Ligamenta fixující pánev k femuru. Patří sem capsula articularis, lig. iliofemorale, lig.
pubofemorale, lig. ischiofemorale. 8 3.
Ligamenta spojující pánev s bederní páteří. Z hřebene pánve přechází na výběžky 4. a
5. bederního obratle ligamenta iliolumbalia. 6
2.2.4 Svaly pánve
Svaly pánevního východu tvoří dvě přepážky – diapragma pelvis a diapragma urogenitale. Diaphragma pelvis – pánevní dno. Patří sem m. levator ani a m. coccygerus. K levatoru se přikládá svěrač konečníku – m. sphincter ani externus. M. levator ani se skládá z puborektální kličky a z iliokokcygeální přepážky. M. cocccygeus má tvar trojúhelníku. Má začátek u spina ischiadica a rozbíhá se na boční stěny kostrče a nejspodnější části kosti křížové. Stejný průběh má i silný vaz pánve – lig. sacrospinale. M. coccygeus je protkán hustou sítí nervových větví z plexus sacralis. Diaphragma urogenitale – trojúhelníkovitá ploténka, která se rozpíná mezi dolními rameny stydkých a sedacích kostí. Je vymezena třemi body – dolním okrajem spony stydké a sedacími hrboly. Podklad tvoří tuhá vazivová ploténka, ke které jsou přiloženy drobnější svaly, jako např. m. ischiocavernosus, bulbocavernosus, bulbocavernosus a další.
6
Velký
hýžďový sval – m. gluten maximus. Splynul ze tří svalů. Začíná u lopaty kyčelní kosti, křížové kosti a od kostrče. Funkcí tohoto svalu je zanožení v kyčelním kloubu. Hruškovitý sval – m. piriformis. Začíná uvnitř pánve na přední ploše křížové kosti, prochází foramen ischiadicum majus a skrytý pod velkým hýžďovým svalem a končí na velkém trochanteru. Funkcí je zevní rotace v kyčelním kloubu. Bedrokyčlostehenní sval – m. iliopsoas. První část začíná od všech bederních obratlů. Druhá část odstupuje od vnitřní, pánevní plochy lopaty kosti kyčelní. Končí u malého trochanteru stehenní kosti. Funkcí je přednožení v kyčelním kloubu.
14
Adduktory kyčelních kloubů – jsou svaly, uložené na vnitřní straně stehna. Začínají u stydké spony až po sedací hrbol a končí na stehenní kosti v celé délce (jsou různě dlouhé). Funkcí je přinožování a zevní rotace v kyčelním kloubu. Střední a malý hýžďový sval – m. gluteus medius et minimus. Svaly začínají na zevní straně lopaty kosti kyčelní. Končí u velkého trochanteru femuru. Funkcí je unožování, přední část se podílí na vnitřní rotaci kyčle. 6
2.3 Svalstvo a hluboký stabilizační systém
Hluboký stabilizační systém páteře představuje souhru svalů, které mají za cíl stabilizovat páteř během všech pohybů. Je aktivován při jakémkoliv statickém zatížení a doprovází cílené pohyby horních i dolních končetin. HSS zajišťuje vzájemná souhra svalů – m. transversus abdominis, bránice, svaly pánevního dna (viz výše), mm. multifidi, hluboké flexory a extenzory páteře. Porucha funkce nebo oslabení některého ze svalů HSS může vést ke vzniku diastázy.9 Bránice – představuje hlavní dýchací sval, rozděluje hrudní a břišní stěnu a pro stabilizaci má zásadní význam.5 Funguje nejen jako hlavní vdechový sval, ale také sval posturální.8 Břišní svaly – se dělí na ventrální, laterální a dorsální. Přední a postranní svaly zpevňují přední stěnu břišní a působí jako břišní lis. Zároveň jsou pomocné výdechové svaly. Ventrální svaly – tvoří přímý břišní sval – musculus rectus abdominis. Sval začínající na mečovitém výběžku hrudní kosti a chrupavkách pátého, šestého a sedmého žebra a končí na stydké kosti. Ve středu se nachází tuhý vazivový pruh – linea alba. Svalové snopce přímého břišního jsou přerušené třemi až čtyřmi šlachovitými vložkami. Šířka linei alby je známa jako vnitřní usměrňovač vzdálenosti a obvykle mění délku od xyphoidu ke stydké kosti. U žen ve věku mezi 20 a 45 lety je linea alba pružná a proměnlivá. 7 Musculus pyramidalis – je drobný trojúhelníkový sval ležící kaudálně od m. rectus abdominis. Laterální svaly – tvoří zevní šikmý břišní sval – musculus obliquus externus abdominis. Sval je plochý na boční břišní stěně a dopředu přechází v aponeurosu, která tvoří přední list pochvy m. rectus abdominis. Začíná na posledních osmi žebrech a upíná se jako aponeurosa do linea alba. – vnitřní šikmý břišní sval – musculus obliquus internus abdominis tvoří střední vrstvu 15
břišní stěny. Vychází z fascií zad a od kyčelní kosti se vlákna vějířovitě rozbíhají dopředu. Přechází v aponeurosu, která se štěpí na dva listy, které tvoří zepředu a zezadu pochvu m. rectus a upínají se k linea alba. Část svalu se upíná na poslední tři žebra. – příčný břišní sval – musculus transversus abdominis. Upíná se na 7. – 12. žebro, zádové fascie a kosti kyčelní. Jedná se o plochý sval, jeho vodorovně probíhající svalové snopce jsou umístěny hluboko na boční stěně břicha. Tento sval se spolupodílí na břišním lisu, expiraci a IAT. Dorsální svaly – čtyřhranný sval bederní – musculus quadratus lumborum začíná na kosti kyčelní, probíhá hluboko na zadní straně břišní dutiny podél páteře a končí na 12. žebru. Umožnuje kontrakci bránice. 3 Z hlubokých extenzorů se na HSS podílejí nejvíce mm. multifidi. Jsou to krátké svaly podél páteře, které vyplňují prostor mezi příčnými a trnovými výběžky obratlů. Svaly se nachází podél celé páteře, nejsilnější vrstva je v bederním úseku. Tyto svaly nejsou ovladatelné izolovaně vůlí. 5 10
2.4 Změny v těhotenství
Těhotenství je fyziologický, časově omezený stav ovlivňující ženu jak po fyzické, tak emocionální stránce. Trvá 280 dnů neboli 40 týdnů či 10 lunárních měsíců. Dělí se na I., II. a III. trimestr. Přesto, že je to stav fyziologický, klade na ženu zvýšenou zátěž, plynoucí z potřeb zabezpečujících dostatečnou výživu pro správný vývoj plodu. Změny jsou řízeny jednak fetoplacentární jednotkou, ale i hormonálními podněty z hypotalamu.5
2.4.1 Změny v pohybovém sytému těhotné
Významnou oblastí, vázající se k tématu mé bakalářské práce, jsou právě změny v pohybovém a muskuloskeletárním systému. V těhotenství dochází k nárůstu hmotnosti, což vede ke změně centra rovnováhy. Mění se tak postoj, rovnováha i chůze. Na zvětšující se bříško tělo reaguje bederní hyperlordózou, těžiště se posunuje dopředu. K udržení rovnováhy vede kompenzace cervikokorporální kyfózou. Maminky se cítí nestabilnější a při cvičení bývají opatrnější. Velká zátěž je soustředěna na svaly a vazy střední a dolní části páteře. Tato 16
změna vede k častějším bolestem zad. Předsazení v oblasti krční páteře a flexe hrudního pletence vede k bolestem horních končetin. Za důležité v této kapitole považuji zmínit potřebu vápníku v těhotenství. Potřeba vápníku v těhotenství je 1,2 g denně. Tato hodnota je o třetinu vyšší, než u netěhotné ženy. Snížený příjem vápníku vede k demineralizaci kostí.
1
Během těhotenství dochází výpadku HSS v jeho ventrální, kraniální a kaudální části – v oblasti bránice, břišních svalů a pánevního dna. Dále dochází k oslabení posturální funkce bránice a břišního svalstva. Důležité je v co největší míře zachovat právě správné posturální funkce i v těhotenství, protože mají na vliv nitrobřišní tlak, který se mimo jiné účastní na kontrakcích ve druhé době porodní. 5 Pánevní dno - nejvíce zatížené místo v těhotenství, při porodu i po porodu. Stává se tak významnou oblastí v poporodní rehabilitaci. Pánevní dno patří mezi jeden ze stabilizátorů páteře (viz níže). V poměrně krátké době musí reagovat na velké zatížení. Musí umožnit dítěti oporu pro růst v těhotenství, následné vypuzení dítěte a rychlé zpevnění. Poškození pánevního dna po porodu může být různého rozsahu, od „pouhého“ oslabení pánevních svalů až po traumatizaci a vznik patologií. Mezi problémy, které souvisí s oslabením pánevních svalů, patří: poruchy kontinence moči (vzácněji i stolice), prolaps dělohy, dysfunkce HSS, diastáza, psychické problémy, problémy ve snaze o další těhotenství. Dle Sangsawang má až 49 % těhotných žen problémy s inkontinencí moči, z nichž 54% uvádí, že inkontinence snižuje kvalitu jejich života.
12
Významný je dle studie i fakt, že efektivita návratu správné funkce
pánevního dna po porodu závisí na posilování pánevního dna před otěhotněním.
13
Čím
později začne žena pečovat o správnou funkci svého pánevního dna, tím náročnější a zdlouhavější cesta k výsledku ji čeká. Marshall, Walsh a Baxter uvádějí větší poškození pánevního dna u vícerodiček oproti prvorodičkám. 14 Břišní stěna – je další těhotenstvím zatížené místo. Adaptaci na zvětšující se objem břicha zajišťují zejména hormony. Tlak je zaměřen zejména na pruhy přímého břišního svalu, v pozdějším stádiu těhotenství i na boční břišní stěnu. Při nadměrném tlaku (například u vícerodiček, polyhydramnia, obezitě, hypertrofie plodu, malý vzrůst matky aj.) může docházet k patologiím. Mezi patologii patří i vznik diastázy (viz níže).
17
2.4.2 Hormonální změny v těhotenství
Hormony jsou vylučovány tělem matky i placentou, jejich účinek je komplexní a zajišťuje vhodné podmínky a prostředí pro matku i plod. Na pohybový aparát působí zejména relaxin, estrogen,
progesteron,
adrenokortikotropní
hormon,
estradiol
a
kortizon.
Na
muskuloskeletárním systému dochází ke změnám laxicity vaziva, kloubních pouzder a svalového aparátu. Relaxin je polypeptid strukturálně podobný inzulinu, je produkován žlutým tělískem a placentou – je vázaný na období těhotenství. Jeho hlavním účinkem je rozvolnění kloubních spojů (zejména SI klouby a symfýza) a umožnění lepšího průchodu plodu porodním kanálem. Adrenokortikotropní hormony a kortizon způsobuje retenci vodíku a sodíku v těle, což vede prosáknutí měkkých tkání v těhotenství. Prosáknutím dochází k fibrinogenní přeměně, která má také vliv na rozvolňování vaziva. Dalším hormonem, který má vliv na měkké tkáně je estrogen. Rovněž způsobuje proliferaci buněk ve tkáních, zmnožení plasmy a vazodilataci. 1
2.4.3 Ostatní změny
Respirační systém – ke změnám dochází v oblasti mechanické i biomechanické. Zvětšování objemu dutiny břišní vede ke zvýšení bránice přibližně o 4 cm. Změny v respiračních funkcích se objevují mezi 20. – 24. týdnem těhotenství. Spotřeba kyslíku stoupá, zvyšuje se inspirační objem, minutový respirační objem (pravděpodobně stimulačním účinkem progesteronu) a minutový kyslíkový objem. Po 24. týdnu se mění břišní dýchání v hrudní. Na konce těhotenství trápívá ženy dyspnoe, důvodem je útlak rostoucí dělohy na bránici. 1 V těhotenství dochází také ke změnám v oblasti kardiovaskulární – navyšuje se objem krve až o 45%, zhoršuje se žilní návrat z dolní poloviny těla (potencuje vznik varikozit na dolních končetinách a v oblasti rekta, ortostatické hypotenze). Dále v oblasti uropoetické – hrozí zvýšené riziko infekce močových cest, polakisurie. V oblasti gastrointestinálního traktu se u některých žen může vyskytovat pyróza, gastroezofageální reflux, pocity nadýmání a obstipace. 1
18
2.4.4 Pohybová aktivita v těhotenství
Pohybová aktivita a fyzická práce byla v minulosti předmětem zkoumání a diskuzí, ze kterých vycházela různá doporučení. V této oblasti jsou významné Směrnice AGOG z roku 2002, týkající se cvičení během těhotenství a v poporodním období. Velmi podobné doporučení přijala i Australská společnost pro sportovní medicínu a v roce 2005 byly publikovány a přijaty původní směrnice ve Velké Británii.15ᵖ∙158. Závěr těchto doporučení uvádí, že nebyly zjištěny žádné závažné příčiny pro snížení nebo omezení cvičení, sportu a pohybové aktivity u zdravých těhotných žen, které by ukazovaly na riziko snížení transplacentárního předávání kyslíku nebo výživy, stejně tak ani na riziko hypertermie ve vztahu ke vzniku malformací. Opouští se tak od dříve doporučované nižší SF při cvičení a dává se přednost vlastní subjektivní regulaci, která spočívá na pociťovaném úsilí metodou dle Borga.
15
Nicméně
omezení v pohybové aktivitě jsou a týkají se především prevence abodminálního traumatu – při kontaktních sportech a činnostech s větším rizikem úrazů. Místo restrikcí by se měly maminky povzbuzovat k větší aktivitě. Existují absolutní a relativní kontraindikace k pohybové aktivitě: Absolutní kontraindikace: hemodynamicky významná srdeční onemocnění, restriktivní onemocnění plic, riziko předčasného porodu, poruchy děložního čípku, cerkláž, opakované krvácení ve druhém a třetím trimestru, placenta praevia po 26. týdnu, předčasný porod v předchozím těhotenství, ruptura vaku blan, hypertenze vyvolaná těhotenstvím. Relativní kontraindikace: výrazné anemie, nejasné srdeční arytmie matky, chronická bronchitida, nekontrolovaný diabetes I. typu, extrémní obezita, extrémní hubenost (BMI < 12), předchozí extrémní sedavý způsob života, poruchy růstu plodu, nekontrolovaná hypertenze (preeklampsie), ortopedická omezení, nekontrolované onemocnění štítné žlázy, těžké kuřáctví. Z řady studií vyplývá, že pravidelné cvičení v těhotenství a po porodu má dobrý preventivní vliv na riziko chronických nemocí matky (preeklampsii, gestační diabetes), kojení, snížení hmotnosti, poruchy pohybového aparátu, mentální zdraví a zdravý vývoj novorozence. 15
19
2.5 Změny po porodu
Návrat organismu do stavu před otěhotněním je zcela individuální. Dle Larson – Mayera může trvat návrat k původní fyzické kondici 1 až 2 roky od porodu. 16 K největším změnám a jako tzv. involuční období se označuje šestinedělí. Je to doba, při které dochází k navrácení většiny změn, které se odehrály v těhotenství – hojí se vzniklá poranění při porodu, zavinuje se děloha, ale naproti tomu se zvyšuje činnost mléčné žlázy. Abdominální muskulatura je oslabená a poporodní období je často doba, kdy si žena více všímá břišního zpevnění (či nezpevnění). Je to doba, kdy může zaznamenat rozestup břišních svalů. Žena by měla začít s vhodným cvičení již v šestinedělí. Kontraindikací může být únava, případně poporodní deprese. 17 V šestinedělí dochází ke změnám muskuloskeletárním (aktivace břišního lisu, napětí břišní stěny,
částečná
demineralizace
kostní
tkáně
způsobená
amenoreou
a
kojením),
kardiovaskulárním (zlepšení venózního návratu k srdci, zvýšená diuréza 2 – 3 dny po porodu, jako následek zvýšení objemu cirkulující krve v důsledku eliminace placentární cirkulace, zvýšeného venózního návratu a přechodu extracelulární tekutiny do krevního řečiště), změny gastrointestinální (normalizace střevní motility, běžná je obstipace a nadýmání), uropoetické (zvýšená diuréza viz výše), endokrinní změny (náhlý pokles pohlavních streoidů – snížení progesteronu, estrogenu a nárůst prolaktinu). Dále může šestinedělka vnímat prvních pár dní po porodu bolest při zavinování dělohy (zvyšuje se u multipar), zpomaluje se růst vlasů a dochází i ke ztrátě vlasů, změny psychiky (poporodní blues, poporodní deprese až poporodní psychóza). Mezi časté poporodní problémy, které maminky trápí je močová inkontinence. Nejčastějším typem je inkontinence stresová. Rizikovým faktorem inkontinence po porodu je již výskyt v těhotenství. Vliv na to má i způsob vedení porodu – častější prevalence u žen po spontánním porodu, u komplikovaného porodu, u velkého plodu, u obezity. Jednou z příčín je oslabení svalů pánevního dna.
20
2.5.1 Pohybová aktivita po porodu
Cvičební aktivity po porodu by měly být obnovovány postupně a individuálně s ohledem na stav ženy. Ženám bez komplikací se doporučuje pokračovat v mírné aktivitě (chůze, cvičení pánevního dna, lehké protahování) hned po porodu.
18
Po císařském řezu by měla žena
konzultovat svůj stav se zdravotnickým personálem a držet se jejich doporučení. Pravidelné cvičení maminek podporuje i následnou pravidelnou fyzickou aktivitu jejího dítěte.
16
V
poporodním cvičení by se žena měla zaměřit na svaly, které byly v těhotenství přetěžovány, na zlepšení krevní cirkulace - prevence tromboflebitidy, na urychlení involuce dělohy a celkové zlepšení (fyzické i psychické) stavu. Příliš intenzivní a nadměrná aktivizace svalů však může způsobit svalové ruptury a zranění, i to je třeba brát v úvahu. Studie, zabývající se vhodností zapojení stabilizační techniky po porodu, se setkala s různými názory. Ke zlepšení lumbopelvické stability by mělo být zapojeno i páteřní svalstvo, nejen velké svaly. Vhodné je individuální vedení.
21
2.6 Diastáza
2.6.1 Definice
Diastáza znamená rozestup. V souvislosti s porodní problematikou se může jednat o diastázu stydké kosti (symfýzy) nebo přímých břišních svalů (musculus transversus abdominis). Následující práce je věnována diastáze přímého břišního svalu. Jedná se o ortopedické onemocnění, které nejčastěji vzniká v souvislosti s těhotenství, ale může se objevit i u novorozenců nebo mužů například jako následek velkého váhového nárůstu či nevhodného cvičení. V této bakalářské práci se budu zabývat diastázou u těhotných a žen po porodu.
2.6.2 Příčiny vzniku diastázy
K diastáze dochází při nadměrné distenzi přední stěny břišní, kdy se v místě linea alba od sebe oddálí do stran hlavy přímého břišního svalu. 1 V tomto místě zůstává břišní stěna kryta pouze kůží, peritoneem, ztenčenou fascií a tukem. Příčinou vzniku diastázy u těhotných jsou hormonální a biomechanické změny. Důvodem je i zvýšená laxicita pojiva v těhotenství.5 Roztočil v knize Moderní porodnictví uvádí, že „v těhotenství nečiní tento stav větší potíže“. 1 p. 223. Nejnovější studie v oblasti fyzioterapie ukazují, že diastáza představuje i v těhotenství problém, který má velký dopad na celkové zdraví ženy. Problémem se zabývají například Lee D., Vleeming, Chiarello a jiní. Klíčovou roli v lumbopelvické stabilizaci a vzniku diastázy hraje přímý břišní sval - musculus rectus abdominis. Tento sval se aktivuje a získává svou funkčnost v prvních 3 měsících života. Proto se doporučuje miminka polohovat na zádech na rovné ploše. Tvoří přední stěnu dutiny břišní.
Výskyt a rizikové faktory vzniku diastázy
2. polovina druhého trimestru a 3. trimestr
rychlý nárůst hmotnosti v těhotenství
rodičky nad 35 let
22
vícerodičky, zejména pokud těhotenství následují v krátké době po sobě
ženy s povolenou břišní stěnou již před otěhotněním
ženy s nadměrně roztaženou dělohou – vícečetné těhotenství, velký plod, u polyhydramnia
Samotné ženy může na přítomnost diastázy upozornit: vystouplé bříško (i přes pravidelné cvičení), bolest v zádech, stresová inkontinence (při kašli, smíchu, cvičení, smrkání), špatné držení těla, vystouplý pupík, trávicí a střevní problémy.
Obrázek 1: diastáza po porodu Tabulka 1. Diastáza přímých břišních svalů ve vztahu k maximální hmotnosti ke konci těhotenství.
Zdroj: Dráč P., Křupka J.
23
2.6.3 Diagnostika diastázy
Diastázu je možné zachytit již v těhotenství. U velkého procenta maminek je diastáza patrná časně po porodu. Jedná-li se o menší diastázu, není nutné se jí hned obávat. Těhotenství trvalo 9 měsíců a nelze očekávat, že se během pár dní po porodu navrátí tělo zpět do původní formy. Doba zotavování po porodu je u každé maminky individuální. Diastáza se doporučuje testovat nejdříve 10 dnů až dva týdny po porodu a dále v pravidelných intervalech po 2 týdnech. Ve své studii Coldron uvádí měření diastázy 1 den až 1 rok po porodu a zjistil, že se vzdálenost diastázy sníží bez jakéhokoliv zásahu 1. den až 8 týdnů po porodu.
19
Je ale důležité vědět, že
u zdravé ženy by se diastáza v těhotenství vyskytnout neměla. Pokud tomu tak je, zřejmě došlo již před těhotenstvím k nějaké patologii, byť jen drobné a na funkční úrovni.
2.6.4 Metoda zjištění diastázy
Výchozí poloha vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami, chodidla na podlaze. Jemně zamáčkněte (nejlépe druhá osoba) prsty nejprve tak 0,5 cm nad pupík. Vydechněte a zvedněte pomalinku hlavu a ramena nad podložku (jednou rukou zajišťujte oporu krku). Po okrajích prstů budou cítit tvrdé okraje přímého břišního svalu, pod prsty ucítíte měkkou tkáň. Posuďte šířku a hloubku prohlubně, a to v polovině vzdálenosti mezi pupkem a symfýzou, těsně nad pupkem a v polovině vzdálenost pupku a xyphoidu. O diastázu se jedná, pokud je první vzdálenost větší než 0,9 cm, druhá 2,7 cm a třetí více jak 1 cm.
19
patologické považuji oddálení větší 2 cm v jednom nebo více bodech měření.
Jiné studie za 20
Diastázu lze
poznat i tak, že se při zvednutí od podložky vytvoří v místě linea alba „stříška“. Spolehlivé měření poskytne ultrazvuk. Je možné použít i zobrazovací metody jako CT nebo MR. K hodnocení lze také využít Nylon Dial Clipers (0-150mm). Jedná se o standardizovaný nástroj na měření diastázy.
24
Obrázek 2: Nylon Dial Clipers
2.6.5 Vliv diastázy na organismus
Břišní svaly tvoří opěrný systém pro záda a vnitřní orgány. Pokud dojde k rozestupu, oslabuje se opěrný systém. Ten tvoří pouze vazivová tkáň namísto svaloviny. Vazivo bohužel není tak dobrý opěrný systém jako svaly. Diastáza břišních svalů představuje riziko problémů s páteří, vystouplého břicha a pupíku a vznik pupeční kýly. Bohužel existuje málo odborné literatury a studií, které by se diastázou zabývaly. Roztočil uvádí, že při větší diastáze pociťuje těhotná únavu po delší chůzi a stání, bolesti v oblasti sakrokokcygeálního a sakroiliakálních zkloubení, méně často pak v oblasti symfýzy. Pociťovaná bolest v podbřišku může vyzařovat do stehen. Stupňuje se při chůzi (i chůzi do schodů) a vstávání. Bolesti v kříži i v páteři souvisí s prosáknutím a uvolněním sakrokokcygeálních kloubů a s tím spojeným namáháním paravertebrálního svalstva, které vyrovnává změny statiky vyvolané těhotenstvím. 1 V těhotenství může dojít následkem diastázy ke vzniku venter pendulus, což je přepadnutí plodu ventrálně a k následnému rozvoji předního asynklitizmu. Druhou dobu porodní může diastáza komplikovat nedostatečnou schopností zapojit břišní lis. Po porodu mají svaly schopnost se stáhnout, ovšem pouze částečně. Rozestup v místě linea alba má nepříznivý vliv na funkci břišních svalů a hlubokého stabilizačního systému páteře. Břišní stěna bývá vytažená a břicho zřasené, což maminky vede k nespokojenosti a nepřijetí vlastního těla a z fyzického a kosmetického problému vyvstává i psychický problém. 1 5 21
25
2.6.6 Vliv diastázy na jednotlivé struktury
Změna IAT (intraabdominálního tlaku) Při nádechu se posouvá bránice kaudálním směrem a tím dochází ke zmenšení objemu dutiny břišní, čímž se zvyšuje nitrobřišní tlak. Při nedostatečném zpevnění dutiny břišní svalstvem dochází k jejímu vyklenutí. Páteř nemá ventrálně stabilní oporu, tudíž je tento stav doprovázen jejím pohybem. Za fyziologických podmínek, kdy není břišní stěna oslabená nebo se v ní nenachází diastáza, pomáhá IAT udržet stabilitu páteře a zmenšuje tak vnější zátěž, která na ni působí. Vlivem diastázy se stává transversus abdominis částečně dysfunkční. Vliv na dýchací svaly a bránici Bránice je dýchací sval a má funkci posturální. Pro rozvoj správné dechové vlny je důležitá koaktivace transversus abdominis s bránicí. Při porušené funkci břišního svalstva – tzn. při diastáze, je změněno dýchání. Vliv na páteř Břišní stěna a její svaly jsou důležité i z hlediska opory pro páteř. Při nedostatečné opoře páteře tělo reaguje aktivací povrchových svalů a naopak postupným ochabováním hlubokých extenzorů. Nejvíce postižené bývají oblasti L4/L5 a L5/S1. Low back pain a diastáza Neboli bolesti v bederní krajině. Vyvolávající příčiny a intenzita bolesti bývají různorodé. Diastáza může atakovat vznik těchto bolestí. Přirozenou reakcí na bolest je snížení nocicepce = zmírnění subjektivních příznaků. Tělo zareaguje posturální změnou a postupně dochází ke vzniku špatných motorických stereotypů, které mohou přetrvávat i po vymizení primárního problému. Jednou z možností nápravy je progresivní dynamická stabilizace bederní páteře, která zlepšuje „aktivní stabilizaci“. Řešením je dlouhodobá rehabilitační léčba pod dohledem fyzioterapeuta a následná domácí cvičení a režimová opatření klienta. V rehabilitaci je důležité se zaměřit na ko-kontrakci lokálních stabilizátorů bederní páteře se svaly pánevního dna, správná funkce m. transversus abdominis a mm. multifidi. Této metodě se věnuje například D. Lee, Richardson, Hodges, T. Suchomel, Lisický (15) a jiní. 7 22 23 24
26
Vliv na pánevní dno Pánevní dno představuje významné místo lidského těla. Nachází se zde těžiště těla. A to jak mechanické, tak energetické. Pánevní dno se zapojuje při zvyšování a udržování IAT. Významná je spojitost mezi svaly břišními a svaly pánevního dna (viz výše). Důležitý je i sklon pánevního dna. Pokud je v břišní stěně diastáza, nemůže optimálně fungovat ani pánevní dno. Vliv na končetiny Vlivem pánevní nestability, kterou může iniciovat diastáza, dochází k tomu, dolní a horní část trupu není správně funkčně propojena. Vzniká nesprávná postura, ze které nemůžou vycházet optimální pohyby končetinami. Příkladem je zapojení m. transversus abdominis, který je jedním z prvních svalů aktivujících se při pohybu horní končetinou. Může se tedy stát, že nás na nestabilitu „jádra“ upozorní obtíže lokalizované v končetinách.
2.6.7 Léčba diastázy
Léčbu diastázy lze rozdělit na: Prevenci – pozitivní vliv cvičení před těhotenstvím, ale i při něm, je doloženo mnoha studiemi. Vzhledem k tomu, že výskyt diastázy v těhotenství upozorňuje na poruchu již před těhotenstvím, je důležité, věnovat se cvičení již před otěhotněním. Například Boissonnault a Blaschak ve své práci poukazují na fakt, že prvorodičky, které před těhotenstvím cvičily a jejichž břišní stěna byla pevná, nemají v těhotenství problém s diastázou. Důležitá je dobrá „aktivní stabilizace“ a zpevněné hluboké břišní svaly. 25 Konzervativní léčbu – cvičení a rehabilitace. Z literatury není zcela jasné, jaký druh nechirurgické a cvičební terapie je z hlediska prevence a terapie při diastáze nejúčinnější. Odborná veřejnost nabízí různá řešení i s ohledem na nové studie. Například Kolář uvádí, že při diastáze je cílem poporodní rehabilitace správná aktivace hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních řetězců. muskulatury.
26
5
Maminkám se doporučuje cvičení abdominální
Pařízek radí cvičení výhradně šikmých břišních svalů a posilování přímého
břišního svalu provádět až po vymizení diastázy.17 Roztočil se k tomuto názoru přiklání. Jako základ ještě doporučuje použití břišního pásu, který má za úkol fixovat břišní stěnu. 27
1
Břišní
pás se doporučuje sundávat pouze na spaní. Ze Spojených států přišla s programem řešení diastázy Julie Tupler. Cílem její techniky je zhojení oslabeného vaziva, program trvá 18 týdnů a zahrnuje cviky vsedě a vleže, stahování břišním pásem, zapojení příčného břišního svalu, správné vstávání a pokládání.
27
Studie Keeler et al. 2012, která se zabývala doporučeními
fyzioterapeutů při konzervativním řešení diastázy uvádí, že na prvním místě by se mělo jednat o cvičení orientované na posílení příčného břišního svalu (TA) dále cvičení m. transversus s funkčními aktivitami aj.
28
Toto doporučení potvrzuje i Kolář et al.
11
Kanadská
fyzioterapeutka Diane Lee využila pro znázornění obnovení optimální strategie těla následující model. Klinické puzzle je grafické znázornění klinického odůvodněn intergrovaných systémů.
Obrázek 3: Klinické puzzle dle D. Lee Vnější kruh představuje strategie jedince, které využívá při své fungování. Optimální strategie je nastolena, pokud existuje soudružnost mezi jednotlivými body v rámci kruhu. Ve středu puzzle stojí jedinec, důležitá je souhra psychosociálních a systémových fyziologických faktorů, kloubní systém, nervový systém, myofasciální a viscerální systém. Z jejich zkušeností je zřejmé, že biomechanické a fyziologické změny ovlivňující těhotenství a porod mohou mí dopad na non-optimální strategie fasciálního systému a břišní opory. 29 28
Protetickou oporu – břišní pás (viz výše)
Obrázek 4: Břišní pásy Tapování – kineziotaping je fyzioterapeutická metoda, vyvinutá v 70. letech chiropraktikem Dr. Kenzo Kasem, při které se lepí barevné elastické pásky na různé části těla s určitým terapeutickým záměrem. Elastický pás umožňuje ošetřovaným svalům aktivně pracovat a zároveň je chránit. U diastázy se tapuje do hvězdice 4-6 pruhy a dále je dobré podpořit funkci břišních svalů vytvořením kříže přes celou břišní stěnu od předních spin kyčelních kostí až po thorakolumbální facsii protilehlého trupu. 30 Chirurgickou – abdominoplastika. Dle studie Hickey et al., se k chirurgickému řešení přistupuje z kosmetických důvodů. 31 Ovšem pokud konzervativní léčba diastázy není účinná (viz níže), je na místě léčba chirurgická. Při plastice se sešívá linea alba a tím se tvoří pevnější břišní stěna.
Klinicky lze rozdělit ženy s diastázou na 2 skupiny. 1. První skupina žen je schopná rehabilitačním postupem obnovit normální funkci a stabilizaci hlubokých břišních svalů a dosáhnout stažení diastázy. 2. Druhá skupina žen, u které dojde k příliš velkému porušení fasciálních struktur linei alby, je
opodstatněné
chirurgické
řešení
abdominoplastikou.
Vhodnost
či
nevhodnost
abdominoplastiky by měl odhalit odborník v dané oblasti – fyzioterapeut, který je schopný zjistit příčinu a rozsah problému na základě testů funkčnosti lumbopelvického systému, kloubů, mobility a stability, schopnosti spolupráce transversus abdominis + multifidus + pánevního dno. 7 32 29
Možná kritéria a testy, kdy zvážit abdominoplastiku:
Pokud se žena potýká i rok po porodu s lumbopelvickými bolestmi či inkontinencí, za současného kvalitního rehabilitačního programu.
Pokud je rozestup příliš velký (viz hodnoty výše) a ve středu fascie je dobře hmatný břišní obsah.
Pokud ve vertikální poloze selže přenos zatížení přes lumbopelvickou oblast. Zkouška tohoto přenosu probíhá například při zatížení jedné nohy nebo se hodnotí neschopnost ovládat segmentální nebo intrapelvické pohyby během dřepu či sezení a vstání 7 32 29
30
3 Praktická část
3.1 Formulace problému
Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou diastázy přímého břišního svalu u žen v těhotenství a po porodu. Tato problematika hraje významnou roli v celkovém zdravotním stavu žen, zejména v pohybové oblasti. Přesto, že se jedná o poměrně častou komplikaci, domnívám se, že jí není věnována dostatečná pozornost a názory na správnou diagnostiku i léčbu se různí. Opomíjenou oblastí v této problematice je i prevence.
3.2 Cíle práce
3.2.1 Hlavní cíl práce
Zjistit míru povědomí a informovanosti mezi ženami o diastáze.
3.2.2 Dílčí cíle
1. Zjistit, jaké problémy vnímají maminky po porodu. 2. Zjistit zkušenosti a informovanost z porodnic. 3. Zjistit souvislost s cvičením a mírou výskytu diastázy u žen. 4. Poskytnout ženám informace o diastáze.
31
3.3 Metodika práce
Bakalářskou práci jsem zpracovala teoreticko-praktickou formou. V teoretické části jsem sumarizační metodou shrnula dosavadní poznatky o diastáze. Pracovala jsem s různými zdroji, o samotné diastáze je velice málo zdrojů v češtině, proto jsem čerpala hlavně ze zahraničních zdrojů a výzkumů. Zpracovala jsem i pohled na oblasti s diastázou spojené (ženskou anatomii, působení diastázy na jednotlivé struktury, pohybová aktivita v těhotenství a po porodu aj.). Po vypracování teoretické části jsem vypracovala část praktickou. Pro praktickou část jsem zvolila kvalitativní výzkum. Hlavním cílem tohoto výzkumu bylo zjistit míru povědomí a informovanosti mezi ženami o diastáze. Hodnotila jsem výskyt diastázy a možnou souvislost s pohybovou aktivitou. Výskyt diastázy a souvislost s mírou bolesti respondentek. Zajímala jsem se o to, jaké informace jim byly poskytnuty v porodnici. Použila jsem pro výzkum polostrukturovaný rozhovor, který obsahoval otázky týkající se anamnézy ženy, teoretických znalostí o problematice, otázky zaměřené na pohybovou aktivitu v těhotenství a po porodu a dále měly ženy prostor pro jejich otázky. Po rozhovoru jsem zjišťovala míru diastázy dané respondentky.
Měření probíhalo vleže na podložce
s pokrčenými dolními končetinami (viz teoretická část měření diastázy). Využila jsem palpační metodu, měřila jsem metrem a hodnotila jsem velikost rozestupu svalů mezi symfýzou a pupkem (S/P), nad pupkem (2/P) a mezi pupkem a xyphoideem (P/X), hodnota je uvedena v cm. Hodnotila jsem aktuálně vnímanou bolest. Zvolila jsem hodnotící škálu bolesti – stupnici 1 až 10, kdy 1 označuje minimální bolest a číslo 10 označuje maximální bolest. Závěrem byly respondentkám poskytnuty potřebné informace.
3.4 Sběr dat
Sběr dat probíhal od ledna 2016 do poloviny března 2016. Volila jsem náhodný vzorek žen po porodu, se kterými jsem se setkala na praxi nebo při hodinách poporodního cvičení. Oslovila jsem 5 žen, které jsou z Brna a okolí. Jedna maminka nakonec rozhovor odmítla pro nedostatek času. Rozhovor jsem sbírala individuálně po domluvě s maminkami. Délka rozhovoru se pohybovala kolem 30 – 60 minut, během rozhovoru bylo zajištěno soukromí a dostatek času. Respondentky se k výzkumu rozhodly svobodně, rozhodnutí potvrdily 32
podpisem Informovaného souhlasu (Příloha č. 1). Otázky v dotazníku byly zvoleny tak, aby dostatečně odpověděly na cíle výzkumu. Zjišťovala jsem anamnestické údaje (věk, graviditu, paritu, vzdělání, gynekologickou anamnézu, zdravotní stav, pohybovou aktivitu), aktuálně vnímanou bolest a vědomosti o diastáze (informovanost, výskyt, zkušenosti z porodnic). Struktura rozhovoru a seznam otázek je uveden v Seznamu příloh (Příloha č. 2). Po podepsání souhlasu s výzkumem jsem přistoupila k samotnému rozhovoru. Na konci rozhovoru jsem dala prostor respondentkám na jejich otázky ohledně diastázy a doplnila jsem jim chybějící informace. Závěrem jsem jim změřila velikost diastázy.
3.5 Analýza dat
Rozhovory jsem nahrávala na diktafon a následně převáděla do elektronické podoby. Nejprve jsem zpracovala anamnézy. Své respondentky jsem pojmenovala náhodnými jmény pro zachování anonymity. Po zpracování anamnézy jsem zpracovala a vyhodnotila otázky zaměřené na problematiku diastázy. Pro přehled jsem odpovědi na tyto otázky zahrnula do tabulky. Hodnotila jsem zejména míru povědomí a informovanosti žen. Na konci každého rozhovoru jsem maminkám nabídla možnosti řešení jejich konkrétního stavu či problémů. Zhodnotila jsem stav diastázy. Zjišťovala jsem subjektivní míru bolesti. Hodnotila jsem svým pohledem problémy respondentek, které mohou být ovlivněny diastázou. Po vypracování analýz jednotlivých respondentek jsem sestavila souhrnnou analýzu pro splnění cílů výzkumu.
33
3.5.1 Respondentka č. 1 – paní Jana
Demografické údaje: Věk: 31 let, Výška: 165 cm, Váha: 72 kg, BMI: nehodnoceno vzhledem k těhotenství, IV gravidita/ IV para, Porody: 9/2007, 8/2010, 6/2013, Současný týden gravidity - 18 t.g. Anamnéza gynekologická: pravidelná menstruace – nástup ve 12 letech, v 16 letech nasazena hormonální antikoncepce pro dlouhé nepravidelné krvácení. Terapie trvala zhruba 3 měsíce. Nežádoucím účinkem bylo přibývání na váze. Další nasazení hormonální antikoncepce v 19 letech pro velmi silné krvácení Cylest (bolesti v podbřišku či premenstruační syndrom neudává). Léky užívala 4 roky, za dva měsíce po vysazení otěhotněla. Po porodu prvního dítěte po šestinedělí opět nasazena antikoncepce, kterou užívala necelá 2 roky. Po porodu druhého syna kojila 6 měsíců plně a poté do roku částečně. Po půl roce opět nasadila Cylest. Po třetí graviditě bez hormonální antikoncepce. Zdravotní stav: Alergie neguje, pouze kožní vyrážka na kov, operace – Hallux valgus na levé noze v 17 letech. Od dětství pociťuje kloubní hypermobilitu a povolené vazy. V dětství časté vyvrtnutí kotníku. Bolesti zad udává. Zejména v oblasti krční páteře. Bolesti hlavy nepravidelně od třetího porodu.
Průběh těhotenství a porodu První těhotenství téměř bez komplikací – v prvním trimestru infuzní terapie z důvodu nauzey. Váhový přírůstek 20 kg. Ke konci těhotenství mírná stresová inkontinence. Porod – chlapec 3500g/48cm, spontánně záhlavím. Porod proběhl v porodnici U Milosrdných bratří v Brně. Porod bez komplikací, trval 6 hodin. Během druhé doby porodní dirupce vaku blan. Nástřih hráze i natržení. Šití a následné hojení bez komplikací.
Poporodní období také bez
komplikací, nástup laktace v pořádku. Hemeroidy před porodem i po porodu, ale nevnímá to jako žádný velký problém. Užívala gel z dubové kůry, po šestinedělí obtíže ustaly.
34
Druhé těhotenství opět silné nevolnosti – ale zvládnuto bez infuzní terapie. Dále užívala hořčík a železo. Váhový přírůstek 19 kg. Stresová inkontinenci udává, ale už si nepamatuje průběh – od kdy do kdy ani na intenzitu. Porod – chlapec 3870g/51cm, spontánně záhlavím. Porod veden v porodnici v Bohunicích. Porod proběhla rychle - 2 hodiny. Nástřih byl, ale bez natržení. Dirupce vaku blan v porodnici. Šití a následné hojení bez komplikací. Problémy s hemeroidy byly, ale pocitově lepší průběh, než u prvního porodu. Po druhém porodu zhoršení bolestí zad. Udává, že nevnímala souvislost cvičení a bolesti zad ve smyslu zlepšení/zhoršení. Třetí porod – dívka 2900g/48cm, spontánně záhlavím. Rodila v porodnici v Bohunicích. V těhotenství pouze nevolnosti. 1x ATB ve 2. trimestru z důvodu infekce močových cest. Váhový přírůstek 14 kg. Zhoršení inkontinence mírné. Ve 40 týdnu akutní sekce pro hypoxii plodu – na základě špatného monitoru a oxytocinového testu. Dcera po porodu v pořádku. Poporodní období bez potíží. Jizva se hojila per primam. Laktace nastoupila bez problémů. Kojila plně 6 měsíců, částečně do 14 měsíců. Čtvrtá gravidita. TP: 1.8.2016, gravidita téměř bez komplikací – nauzea. Pobolívání břicha v oblasti stehů. Neuvědomuje si, že by ji někdo informoval o uvolňování či péče o jizvu. Při převazu pouze informována, že je jizva v pořádku. Zhoršení bolestí v bederní krajině, které pociťuje při únavě. Na škále hodnocení označila bolest číslem 4. Snaha cvičit doma, ale bez efektu, udává, že ani neví jak. Psychicky se cítí dobře (a cítila ve všech těhotenstvích). Zdraví matky respondentky – paní Jana se narodila celkem rychle, prvorozená (ale II. gravidita), porod bez komplikací 3700g/51cm, spontánně záhlavím. Problémy matky s krční páteří. Je po hysterektomii (patologický nález), hormonální terapii neguje. Diagnostikována kloubní hypermobilita. Rodinné zázemí a emocionální podpora Paní Jana je šťastně vdaná, ve vztahu sice prošli s manželem krizí, ale nyní je soužití harmonické. Bydlí v rodinném domě nedaleko Brna. V manželovi má oporu. Vystudovala pedagogickou fakultu – učitelství pro první stupeň, školu dodělávala s prvním dítětem. Těhotenství jsou plánované a chtěné. Výchova dětí ji naplňuje. Se stresem se vyrovnává dobře. Pevným životním bodem je víra – paní Jana je římskokatolického vyznání.
35
Otázky vztahující se k diastáze: Slyšela jste o problému diastázy? „Ne, nikdy jsem o tom neslyšela, nevím, co to je.“ Slyšela jste o rozestupu přímých břišních svalů? „Ano, o tom jsem slyšela.“ Kde jste se o rozestupu dověděla? „Nějaké informace jsem získala z internetu, když jsem hledala cviky na pánevní dno, ale nijak blíž jsem se o to nezajímala.“ Myslíte si, že může diastáza způsobovat problémy? Jaké? „Ano, asi to problém je. Břicho nevypadá hezky a je povolené.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně diastázy? „U prvního těhotenství mi myslím na oddělení šestinedělí sahala fyzioterapeutka na břicho, ale asi žádný problém nebyl. Neuvědomuji si, že by se o diastáze zmínila. U dalších dětí mi břicho nikdo nekontroloval.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně poporodního cvičení? „U prvních dvou dětí jsem cvičila s fyzioterapeutkou na pokoji. U třetí dcery jsem v době kojení buď přebalovala nebo kojila, takže jsem se aktivně nezapojila. Neměla jsem potřebu řešit cvičení hned po porodu v porodnici. Necítila jsem se na to.“ Dostala jste informace ohledně diastázy a cvičení v rámci těhotenské poradny? „Ne, vůbec žádné.“ Cvičila jste někdy pravidelně? „Do prvního těhotenství jsem pravidelně cvičila - aerobní cvičení 2x týdně. Občas jsem chodila na kalanetiku, ale moc mi nevyhovovala. Ani v jednom těhotenství jsem pravidelně necvičila. 2 měsíce po porodu jsem chodila na pilates 1x týdně cca 3 měsíce. Poté jsem párkrát zašla na zumbu nebo bruslila na in-linech.“
36
Absolvovala jste předporodní kurz? „Ne, nikdy. Informace jsem si našla na internetu nebo od kamarádek.“ Proč jste se rozhodla ke cvičení? „Cítím, že mám ochablé svaly a také bych chtěla zhubnout. Neudržím plně moč (při kýchnutí, smání, když jsem nachlazená). Ale asi hlavním důvodem je zvětšující se bolesti zad. Dříve mě bolívala krční páteř, nyní mám problémy spíše s bolestí v bedrech, zejména při únavě.“ Hodnoty měření diastázy u paní Jany S/P 1,2 cm, 2/P 3 cm, P/X 1,5 cm
Analýza rozhovoru s paní Janou
S paní Janou jsem se setkala na hodině poporodního cvičení. Cvičení začala absolvovat, když byly její dceři 2 roky, do té doby cvičila jen nepravidelně doma (asi 3 měsíce cca 1x týdně pilates, poté zumba a in-line bruslení). Cvičení v polovině (po pěti hodinách) přerušila z důvodu dalšího těhotenství a trvajících nevolností. S účastí na výzkumu souhlasila. Rozhovor jsem vedla po hodině cvičení přímo v prostorách cvičebního sálu. Hned po rozhovoru jsem změřila velikost diastázy. Respondentka měla možnost si předem připravit odpovědi na okruh otázek, který jsem jí asi týden před samotným rozhovorem poskytla, aby si mohla doplnit informace například ohledně anamnézy a zdraví matky. Odebrání anamnézy proběhlo celkem rychle. Když jsme se dostali k tématu diastázy, zjistila jsem, že samotný latinský název je pro paní Janu neznámý. O diastáze si ale přece jen našla informace, když se zajímala o cvičení pánevního dna. Věděla, co je to rozestup přímých břišních svalů a kdy k němu může dojít, ale o vlivu diastázy na organismus nevěděla. Myslela si, že je to jen problém jedné skupiny svalů a vnímala to spíše jako kosmetický problém. Dále jsem zjistila, že jako problém vnímá zvětšující se bolesti v bederní krajině, které jsou ale zatím snesitelné. Vnímá ji hlavně při únavě, a tudíž jí pomáhá odpočinek. Bolesti v oblasti jizvy po císařském řezu má mírné. Seznámila jsem ji s technikou uvolňování jizvy, o které slyšela poprvé. Nepříjemně vnímá nauzeu, která ji v těhotenství provází a zvýšenou tělesnou 37
hmotnost. Přiznává, že si ráda dopřeje sladké a mohla by být její strava pravidelnější. Trápí ji stresová inkontinence, která souvisí s ochabnutím svalů pánevního dna i těhotenstvím. Zároveň se jí zhoršují hemeroidy. Občasně používá mycí gel z dubové kůry. Lékaře a farmakologickou léčbu zatím nevyhledala. Pouze po prvním porodu v nemocnici u Milosrdných bratří jí fyzioterapeutka kontrolovala stav diastázy. Po dalších porodech ani v rámci těhotenské poradny ji na tento problém nikdo neupozornil. Paní Jana nikdy pravidelně necvičila pod dohledem, pouze nepravidelně a sama. Nyní je počtvrté těhotná, diastázu má. Nelze říct, od kdy došlo ke zlepšení či negativní progresi. Ale vzhledem ke zvětšujícím se problémům s bolestí zad a ochablým pánevním dnem je zřejmé, že dochází ke zhoršování lumbopelvické stability. Na závěr rozhovoru jsem dala prostor paní Janě pro zodpovězení jejích otázek. Dané téma ji velice zaujalo. Stručně jsem ji seznámila s vlivem diastázy na organismus a nabídla jí teoretickou část této práce k přečtení. Protože z měření vyplývá, že paní Jana diastázu má, je pravděpodobné, že se diastáza bude (vzhledem k těhotenství) ještě zvětšovat. Zajímalo ji, zda může zvětšování diastázy ovlivnit nyní, když je těhotná a jaké cvičení má volit. Vzhledem k její kloubní hypermobilitě a velikosti diastázy jsem jí doporučila cvičení pod odborným dohledem fyzioterapeutky. Seznámila jsem ji s benefity cvičení v těhotenství i po porodu a povzbudila ji k pravidelné návštěvě hodin cvičení. Dala jsem jí kontakt přímo na fyzioterapeutku, pracující s těhotnými ženami a ženami po porodu. V rozhovoru se zmínila, že ji mrzí, že se k informacím nedostala dříve.
3.5.2 Respondentka č. 2 – paní Marie
Demografické údaje: Věk: 36 let, Výška: 169 cm, Váha: 52 kg, BMI: 18,21 podváha, II gravidita/ I para, Porody: 1/2005 leg.UPT, 7/2015 Anamnéza gynekologická:
38
Pravidelná menstruace před těhotenstvím od 14 let, hormonální antikoncepci (dále HAK) užívala od 21 let Jeanine. Ve 25 letech i přes užívání antikoncepce otěhotněla (za současného užívání ATB). Z důvodu neukončeného vysokoškolského vzdělání a nejistého zázemí podstoupila umělé přerušení těhotenství. S otcem dítěte to neřešila, po pár měsících vztahu se rozešli. Nerada na to období vzpomíná. Vedlejší účinky HAK neudává. Vysadila ji před 2 lety, když se rozhodli s partnerem o založení rodiny. Nyní je 7 měsíců po porodu, zatím plně kojí a menstruace se nedostavila. Zdravotní stav: Paní Marie je alergická na břízu, trávy a penicilin. V 11 letech podstoupila apendektomii a následně byla v lázních v Klimkovicích. Jinak prodělala běžné dětské nemoci. Vždy byla štíhlá, ale sama přiznává, že po porodu jí váha klesla sama a hodně a necítí se úplně dobře. V těhotenství byl váhový přírůstek 15 kg. Přála by si přibrat. Velice ji trápí stresová inkontinence, což byl také důvod, proč se začala zajímat o cvičení. Průběh těhotenství a porodu První těhotenství ukončeno interrupcí v 7 t.g. Na období nerada vzpomíná a nechce ho rozvádět. Druhé těhotenství bylo plánované a chtěné. Po vysazení HAK nemohla otěhotnět, asi po deseti měsících snažení situaci řešila s gynekoložkou. Byl jí předepsán Clostylbegyt na povzbuzení ovulace. Vzpomíná, že v období ovulace měla velké bolesti břicha. Asi po pěti cyklech otěhotněla. Na začátku těhotenství brala Utrogestan. V prvním trimestru trpěla nauzeou. Rodila v termínu v červenci 2015 – chlapec 3600g/49cm. Porod začal odtokem plodové vody a následně nástupem pravidelných kontrakcí. Rodila u Milosrdných bratří v Brně. Protrahovaná I. doba porodní, dostala infuzi s Oxytocinem a porod byl ukončen VEXem, proveden nástřih hráze. Poporodní zhojení per primam. Na porod nevzpomíná ráda. Popisuje to jako nekonečnou bolest, po porodu se necítila hned šťastná. Celé šestinedělí měla výkyvy nálad a byla spíše depresivní. Gynekoložkou ji byla doporučena návštěva psychiatra, kterou absolvovala, ale bez medikace – chtěla udržet kojení. Asi po dvou měsících postupné zlepšování psychického stavu. Nyní je bez potíží. Chlapec měl po porodu jen na hlavičce poporodní otok z VEXu, ale jinak zdráv. Kojení ji zpočátku nešlo. Laktace nastoupila, ale technika kojení nebyla dobrá. Chlapec byl hladový a špatně se přisával. Řešila to za pomoci kamarádky. Asi po dvou týdnech už bylo kojení bez problémů. Po porodu zhoršení bolestí zad v bedrech. Na škále hodnocení bolesti by dala číslo 8. Střídají se období, kdy je to snesitelné a kdy se naopak nemůže zvednout z postele. Od porodu má velký problém s udržením moči. 39
Neví si s tím rady a je jí to velmi nepříjemné. Proto se rozhodla začít cvičit. V těhotenství absolvovala předporodní kurz u soukromé porodní asistentky. Paní Marie se cvičení nikdy pravidelně nevěnovala. Byla štíhlá a nepotřebovala hubnout, ani jinou motivaci neměla. Cvičení ji nikdy nebavilo. Ráda čte. Rozhodla se ke cvičení z důvodu inkontinence a bolestí zad. Zdraví matky respondentky – paní Marie se matce narodila císařským řezem, z důvodu špatného uložení plodu na konci gravidity – koncem pánevním. Porodní míry měla 3300g/49cm. Matka paní Marie má ještě 1 dítě starší – syna. Léčí se s hypertenzí a hypothyreozou. Hormonální terapii neguje. Žádné vážné komplikace neměla, používá brýle na dálku. Psychicky se cítí dobře. Rodinné zázemí a emocionální podpora Paní Marie žije 7 let s partnerem. Bydlí v bytě v centru Brna. Po gymnáziu studovala na jazykové škole angličtinu a poté byla 2 roky v Anglii. Po návratu se dala na studium oboru ekonomiky a managementu na Mendelově univerzitě. Pracovala v soukromé firmě. Na mateřství se dlouho necítila. Ale teď je ráda, že k tomu odhodlala. Ve vztahu je spokojená. Z porodu nemá dobrý pocit, o dalším těhotenství neuvažuje, chtěla by se vrátit tak za rok do práce. Se stresem se vyrovnává špatně. Snaží se mu předcházet, hodně věcí si plánuje dopředu. Oporu má v manželovi a kamarádce. Žádnou víru nevyznává. Otázky vztahující se k diastáze: Slyšela jste o problému diastázy? „Ano. Na toto téma jsem narazila v předporodním kurzu.“ Slyšela jste o rozestupu přímých břišních svalů? „Ano, samozřejmě. Je to totéž.“ Kde jste se o rozestupu dověděla? „Informace o riziku rozvoje diastázy jsem dostala v předporodním kurzu. Ale sama na sobě jsem ji nepozorovala, proto jsem se o této problematice víc nezajímala.“ Myslíte si, že může diastáza způsobovat problémy? Jaké?
40
„Ano, určitě. Říkali nám, že můžeme mít při diastáze špatné držení těla a povolené pánevní dno. Kosmetický problém.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně diastázy? „V porodnici jsem žádné informace o diastáze nedostala.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně poporodního cvičení? „Na pokoj sice přišla fyzioterapeutka, ale po porodu jsem se necítila dobře a neměla jsem chuť cvičit, byla jsem ráda, že zvládnu dojít na toaletu a do sprchy.“ Dostala jste informace ohledně diastázy a cvičení v rámci těhotenské poradny? „Ne, žádné.“ Cvičila jste někdy pravidelně? „Cvičení mě nikdy nebavilo. Ani jsem neměla motivaci cvičit. Cítila jsem se dobře a byla jsem štíhlá, aniž bych musela držet nějaké diety. Raději si čtu nebo když už, tak si vyjdu jen na procházku, to mě docela baví. K pravidelnému cvičení jsem se rozhodla až teď.“ Absolvovala jste předporodní kurz? „Ano. Vyhledala jsem tady v Brně soukromou porodní asistentku a absolvovala kurz i s partnerem. Ale jen teoretický kurz o porodu a péči o miminko. Do těhotenského cvičení jsem nechodila. Ani se mi nezdálo, že bych nějak výrazně přibrala. Měla jsem nahoře 15 kg.“ Proč jste se rozhodla ke cvičení? „Musela jsem začít řešit inkontinenci moči. Je to strašné. Vůbec jsem netušila, že po prvním porodu můžu takhle dopadnout. Stydím se před manželem. A nedá se to nijak ovládat. Nejčastěji mě to potkává, když zakašlu nebo když houpu na rukách Toníka (syna). Pořád hlídám, abych měla na dosah toalety, kdybych potřebovala, protože bych taky nemusela stihnout doběhnout. Myslela jsem, že se to týká hlavně obézních žen. Ke cvičení mě ale také přivedly časté bolesti zad. Asi by to spolu mohlo souviset.“ Hodnoty měření diastázy u paní Marie S/P 0,8 cm, 2/P 2,1 cm, P/X 1 cm
41
Analýza rozhovoru s paní Marií
S paní Marií jsem se setkala na hodině poporodního cvičení. Hned na začátku se mi svěřila, co jí přivedlo. Sice cvičí nerada, ale říkala, že ji tyto hodiny baví (cvičení je zaměřeno na lumbopelvickou stabilizaci, správné dýchání, protažení…), na konci hodiny se cítí dobře. Cvičení ji pomáhá od bolestí zad a uvádí, že i inkontinence se zlepšuje. S účastí na výzkumu souhlasila. Rozhovor jsem vedla po poslední hodině cvičení přímo v prostorách cvičebního sálu. Hned po rozhovoru jsem změřila velikost diastázy. Respondentce jsem dala opět možnost si předem promyslet odpovědi na okruh otázek, který jsem jí asi týden před samotným rozhovorem poskytla. Ohledně anamnézy byl jen drobný problém, kdy se nerada svěřovala o podstoupené interrupci. Vnímám, že tu bolest z minulosti nemá vyřešenou a nerada se otvírá. Nijak jsem ji nenutila. Paní Marie je svědomitá a na těhotenství a porod byla připravená – vyhledávala si informace a navštěvovala kurzy. O diastáze přehled měla. Částečně i věděla o důsledcích diastázy na organismus. Velkým problémem je silná bolest zad v bederní krajině, subjektivně uvedla bolest číslem 8. Od bolesti si pomáhá protahování nebo výjimečně použije nesteroidní antiflogistikum. Po porodu ji trápí stresová inkontinence, která i zasahuje do jejího intimního života, je silnou motivací ke cvičení. Po porodu ji nikdo diastázu nekontroloval. Ani ji nenapadlo na ni myslet. Uvědomuje si, že má velmi ochablé pánevní dno. V rámci těhotenské poradny ji na diastázu nikdo neupozornil. Pouze v čekárně gynekologické ambulance zaregistrovala leták o poporodním cvičení. Vzhledem k tomu, že paní Marie nikdy pravidelně necvičila, má za sebou kyretáž po UPT, je vyššího věku coby prvorodička, porod byl ukončen VEXem, diastáza je hraniční a má problém s ochablým pánevním dnem, je cvičení dobrým řešením daných problémů. Na paní Marii je i od pohledu patné, že má vadné držení těla. Se cvičením začala 3 měsíce po porodu, proto je pravděpodobné, že se diastáza bude ještě sama upravovat. Nicméně subjektivně cvičení hodnotí jako efektivní a cítí se po něm lépe.
42
Na závěr rozhovoru jsem dala prostor paní Marii pro zodpovězení jejích otázek. Překvapilo ji, že má mírnou diastázu, sama si toho nevšimla. Dostala informace i instruktáž o správném cvičení. Přiznává, že sama doma cvičit určitě nebude a že bude pokračovat ve skupinových lekcích. Byla ráda za poskytnuté informace.
3.5.3 Respondentka č. 3 – paní Jitka
Demografické údaje: Věk: 35 let, Výška: 166 cm, Váha: 85 kg, BMI: 30,85 obezita I. stupně, II gravidita/ II para, Porody: 2/2012, 11/2015 Anamnéza gynekologická: Pravidelná menstruace od 12 let, hormonální antikoncepci užívala pouze v 19 letech, ale začala přibírat a neseděla jí, proto ji vysadila a rozhodla se pro symptotermální metodu. V 25 letech zjištěna Leidenská mutace (heterozygot). Bez komplikací, pouze po porodu aplikace Clexanu. Snaží se dostatečně pít a hýbat se. Zdravotní stav: Paní Jitka alergii neudává. Má diagnostikovanou Leidenskou mutaci, u druhého těhotenství se přidal gestační diabetes, byla pouze na dietě, po porodu se stav upravil. Trpí obezitou I. stupně. Pracovní vytížení ji neumožňovalo tolik pohybu, kolik by si představovala. Od prvního porodu má problém s diastázou. Myslela si, že se situace časem zlepší, ale nestalo se tak. Snažila se doma cvičit, ale neví, jestli cvičí dobře. Skupinovou lekci ani vedení fyzioterapeuta nikdy nevyhledala. Ve druhém těhotenství se diastáza zhoršila. Je doprovázena velkými bolestmi zad. Paní Jitka říká, že do poslední chvíle netušila, jestli skrze silnou bolest zad zvládne přirozeně porodit. Situaci ve druhé graviditě řešila se svou ošetřující gynekoložkou, která jí doporučila návštěvu chirurga. Ten jí vzhledem ke graviditě nabídl břišní pás a další řešení – chirurgické až po porodu a kojení. Vyhřezlou ploténku ani kýlu nemá. Trápí jí kromě bolestí zad i bolest břicha. Informace si hledá sama, cvičení zavrhla
43
gynekoložka, že dokud je těhotná, ať to cvičením neřeší. Kromě diastázy začala na konci druhé gravidity trpět stresovou inkontinencí. Průběh těhotenství a porodu První těhotenství bylo chtěné a plánované. Rodila 2/2012 v porodnici v Brně – Bohunicích, chlapec 3750g/50cm, spontánně záhlavím. Byla provedena dirupce vaku blan i nástřih hráze. Rána se zhojila per primam. Po porodu chvilku problém s hemeroidy, ale po šestinedělí už bez obtíží. Laktace nastoupila rovněž bez potíží. První syn byl půl roku plně kojen, poté částečně až do 1,5 let. Když byly synovi 2 roky, znovu otěhotněla. Nyní neplánovaně, ale nakonec byla ráda. Druhé dítě si přála, jen s větším věkovým odstupem. Už v prvním těhotenství přibrala 20 kg. Po porodu zhubla jen 10 kg a v dalším těhotenství přibrala 15 kg. Druhý porod v termínu, spontánně záhlavím opět v porodnici v Brně – Bohunicích, chlapec 3620g/50cm. Proveden nástřih – hojení per primam. Kojení bez potíží. Po porodu problém se stresovou inkontinencí, bolesti břicha a zad, diastáza. Na škále hodnocení bolesti dala číslo 8. Předporodní kurz neabsolvovala. Paní Jitka ještě pár let před otěhotněním pravidelně chodila plavat 2x týdně. Ještě v prvním těhotenství si občas chodila zaplavat, ale poté už ji moc času nezbývalo. Diastázu pozorovala už po prvním porodu, ale problém neřešila. S druhým těhotenstvím se stav výrazně zhoršil. Nyní po porodu používá břišní pás, který j částečně pomáhá od bolestí. Zdraví matky respondentky – paní Jitka se matce narodila spontánně záhlavím v termínu. Porodní míry měla 3600g/49cm. Paní Jitka je jedináček. Její matka před pěti lety zemřela na rakovinu tlustého střeva. Rodinné zázemí a emocionální podpora Paní Jitka je vdaná. Bydlí nedaleko Brna. Vystudovala medicínu – obor psychiatrie. Pracovala v psychiatrické léčebně v Černovicích na psychiatrické ambulanci. Ve vztahu je spokojená, na porod vzpomíná ráda, i když to pro ni bylo velmi náročné – vzhledem k bolestem zad, ale o to větší má radost, že to zvládla a mohla rodit přirozeně. Se stresem se vyrovnává dobře, oporu má v manželovi a rodině. Žádnou víru nevyznává, ale občas si zajde sednout do kostela, protože se tam cítí dobře. Před chirurgickým řešením diastázy by chtěla zkusit rehabilitaci. Ví, že teď už situaci musí aktivně řešit a na nic nečekat.
44
Otázky vztahující se k diastáze: Slyšela jste o problému diastázy? „Ano. O diastáze jsem věděla. Sama u sebe jsem si ji všimla po prvním porodu.“ Slyšela jste o rozestupu přímých břišních svalů? „Ano, jak říkám, slyšela.“ Kde jste se o rozestupu dověděla? „To už si přesně nepamatuji. Někdy v době studií jsem se s tím pojmem setkala. Po porodu jsem si o diastáze hledala sama další informace, hlavně na internetu a v odborné literatuře.“ Myslíte si, že může diastáza způsobovat problémy? Jaké? „Ano, samozřejmě. Sama na sobě všechna negativa diastázy. Kromě toho, že břicho škaredě vypadá mě i bolí záda a břicho, mám narušenou stabilitu, povolené pánevní dno. I na lepším dýchání by se dalo pracovat.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně diastázy? „Ne, v porodnici jsem žádné informace nedostala. Ani jsem je nepotřebovala.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně poporodního cvičení? „Jen obecné rady. Vzhledem k diastáze mi nikdo individuální radu jak a čím začít nedal. Asi to v tom velkém provozu (1 fyzioterapeutka na více oddělení) ani není možné.“ Dostala jste informace ohledně diastázy a cvičení v rámci těhotenské poradny? „Ne, žádné. Pouze mě má gynekoložka poslala na konzultaci na chirurgii.“ Cvičila jste někdy pravidelně? „Ano, ještě před pár lety jsem chodila pravidelně plavat. Ale to bylo jediné, co mě bavilo. Jinak se o cvičení příliš nezajímám. Vím, že teď bych ale opravdu měla, pokud se chci vyhnout operaci.“ Absolvovala jste předporodní kurz? „Ne, na žádný kurz jsem nechodila. Informace jsem si dohledala z literatury nebo internetu.“ 45
Proč jste se rozhodla ke cvičení? „Chtěla bych se vyhnout řešení diastázy chirurgickou cestou. Potřebuji posílit pánevní dno a dělat něco s inkontinencí. Mám opravdu veliké bolesti zad a břicha.“ Hodnoty měření diastázy u paní Jitky S/P 1,5 cm, 2/P 4,5 cm, P/X 2,8 cm
Analýza rozhovoru s paní Jitkou
S paní Jitku jsem poznala na porodním sále. Diastáza byla nepřehlédnutelná a paní Jitka se mi sama s problémem svěřila. Souhlasila i účastí na mém výzkumu. Setkali jsme se 2 měsíce po porodu u ní doma, kde proběhl rozhovor i měření. I paní Jitka měla možnost seznámit se předem s okruhem mých otázek. Odebrání anamnézy proběhl celkem rychle. Těhotenství i porody hodnotí dobře. Neměla žádné výrazné komplikace, pouze si musela po porodu aplikovat Clexane z důvodu Leidenské mutace. Nyní je ale bez potíží. S kojením také není problém. O diastáze paní Jitka věděla, měla i přehled o působení diastázy na organismus. Sama přiznává, že měla se cvičením začít už v těhotenství a nenechat diastázu zhoršovat. Bolest zad udává na škále bolesti číslem 8, bolest břicha číslem 2. Bolest břicha je snesitelná, pomáhá si od bolesti břišním pásem. Ještě na konci posledního těhotenství si pořídila břišní pás a DVD se cvičení podle techniky Tupler (viz teoretická část bakalářské práce). Po třech týdnech cvičení pociťuje mírnou úlevu. Ale určitě by chtěla chodit na individuální lekce k fyzioterapeutce. Cvičení doma ji moc nebaví, musí se hodně přemáhat. Rovněž by ocenila, kdyby ji při cvičení někdo kontroloval. Trápí jí i stresová inkontinence. Po porodu ji nikdo diastázu nekontroloval. Ale ani to nepotřebovala, ví, že ji má. V rámci těhotenské poradny sama gynekoložku upozornila na problém s diastázou, ta ji odeslala na chirurgii. Žádné další konkrétní informace od ní nedostala. O cvičení po porodu si sama hledala informace.
46
Paní Jitka se rozhodla pokusit se zvládnout diastázu cvičením jak metodou Tupler, tak individuálními lekcemi s fyzioterapeutkou. Diastázu má velkou, ale je se cvičením začíná brzy po porodu. Uvidí, jak se situace vyvine. Už nyní – 3 týdny po začátku cvičení se cítí lépe. Na závěr rozhovoru jsem dala prostor paní Jitce pro zodpovězení jejích otázek. Měla zájem o kontakt na fyzioterapeutku, pracující s těhotnými a maminkami po porodu. Paní Jitka hodnotí své informace jako dostatečné. Uvítala by komplexnější přístup v rámci řešení diastázy. Jako negativní hodnotí radu v těhotenství, kdy jí řekli, že má s cvičením čekat až po porodu. Teď ví, že by mohla začít už v těhotenství.
3.5.4 Respondentka č. 4 – paní Eva
Demografické údaje: Věk: 33 let, Výška: 165 cm, Váha: 63 kg, BMI: 23,1 optimální váha, II gravidita/ II para, Porody: 9/2014, 12/2015 Anamnéza gynekologická: pravidelná menstruace – nástup ve 13 letech, hormonální antikoncepci nikdy neužívala. Trpí na časté záněty močových cest. Mívá ATB tak 3x do roka. Preventivně užívá doplněk stravy – brusinky. Pravidelně užívá i Aktiferin, z důvodu anemie, která se objevila už u prvního těhotenství. Pani Eva se léčí s hypothyreosou. Zdravotní stav: Alergie neguje. V dětství trpěla běžnými dětskými nemocemi. Nyní se léčí se sníženou funkcí štítné žlázy. Od 18 let jí výhradně vegetariánskou stravu. Před pěti lety přešla na veganství, ale když zjistila, že je těhotná, vrátila se k vegetariánství. Užívá železo, z důvodu anemie. Paní Eva je od pohledu bledá, má nedostatek svalové hmoty. Často se cítí unavená, ale připisuje to náročnému období (dvě malé děti + kojení). Paní Eva udává, že měla problém se 47
stresovou inkontinenci jen na konci těhotenství, stav se ale lepší. Udává bolesti zad, na škále hodnocení udává číslo 4. Občas trpí bolestmi hlavy. Průběh těhotenství a porodu První těhotenství bylo plánované a chtěné. V prvním trimestru trpěla nauzeou a na konci třetího měsíce užívala ATB z důvodu zánětu močových cest. Váhový přírůstek byl 9 kg. Porodila v porodnici na Obilním trhu 9/2014 dívku 3300g/48cm, spontánně záhlavím. Porod neprobíhal podle porodního plánu, který měla. Byl ji proveden nástřih hráze i dirupce vaku blan. Měla pocit, že ji personál nevěnoval dostatečný čas. Z porodu nemá dobrý pocit. Laktace i kojení s mírnými problémy. Dcera byla spavá a málo přibývala na váze, často ji bolelo bříško. V těhotenství užívala Euthyrox a Aktiferin. Ohledně stravování a dostatečného množství vitamínů (zejména skupiny B a jódu) udává, že si myslí, že se stravuje vhodně, ale moc nad tím nepřemýšlí. Druhé těhotenství bylo také plánované a chtěné. V těhotenství opět trpěla nevolnostmi, ale menšími než u prvního těhotenství. Celou dobu těhotenství užívala Aktiferin i Euthyrox. Byla často unavená. Celé těhotenství trpěla bolestmi hlavy a zad v bederní oblasti. Bolest se zvětšovala s přibývajícím stádiem těhotenství. Kojí po celou dobu ještě první dceru. Rozhodla se pro porodnici v Brně Bohunicích. Rodila v termínu, z důvodu nepostupujícího porodu a hypoxie plodu byl porod ukončen VEXem. První doba porodní proběhla bez větších potíží, ale ve druhé době porodní paní Eva neměla sílu tlačit, neuměla použít břišní lis a efektivně tlačit, použita Kristellerova exprese – bez efektu. Porozen chlapec 3450g/50cm, zdráv. Proveden nástřih hráze. Hojení per primam. Na konci druhého těhotenství měla paní Eva problém s močovou inkontinencí, výrazné zlepšení po porodu. Váhový přírůstek ve druhé graviditě byl 10 kg. Po porodu bolest zad v bederní oblasti. Paní Eva cvičí nepravidelně. Nejradši má jógu, která pro ni neznamená pouze cvičení, ale i pohled na život. Kromě jógy má ráda dlouhé procházky. Na pravidelné cvičení čas se dvěma dětmi nemá. Po porodu má ještě 4 kg navíc, ale je spokojená a věří, že se dostane na původní váhu brzy a bez problémů. Stravu v těhotenství ani po porodu nijak neměnila. Zůstává vegetariánkou, nadále užívá Aktiferin i Euthyrox. Sama na sobě cítí, že má povolené svalstvo, zejména pánevní dno. Chtěla by začít se cvičením. Zdraví matky respondentky – paní Eva se narodila jako poslední ze tří dětí. Porozena císařským řezem, udává, že neví proč. Míry měla 3100g/49cm. Matka paní Evy má diabetes 48
II. typu na PADu, steatózu jater a šedý zákal. Hormonální terapii neguje. Psychicky se cítí dobře. Rodinné zázemí a emocionální podpora Paní Eva žije 10 let v manželství. Bydlí na okraji Brna v rodinném domku se zahradou. Zajímá se o přírodní léčbu, je jí blízká Východní filosofie, je vegetariánka. Vystudovala střední odbornou školu pedagogickou. Pracovala v místní školce jako učitelka. Ve vztahu je spokojená. Porody nedopadly podle jejích představ. Teď by se chtěla naplno věnovat rodině a přeje si začít pravidelně cvičit. Až se bude cítit fyzicky lépe, určitě by si přála ještě jedno dítě. Se stresem se vyrovnává špatně. Často bývá úzkostná, ale snaží se s tím bojovat. Medituje a oporou je jí manžel a sestra.
Otázky vztahující se k diastáze: Slyšela jste o problému diastázy? „Ano, asi vím, o co jde.“ Slyšela jste o rozestupu přímých břišních svalů? „Ano, o tom jsem slyšela.“ Kde jste se o rozestupu dověděla? „U druhého těhotenství jsem si všimla, že se mi dělá na břiše „boule“ nebo spíš taková stříška. O tom, že by to mohla být diastáza jsem se dověděla na internetu, kde jsem čerpala veškeré informace.“ Myslíte si, že může diastáza způsobovat problémy? Jaké? „Ano, myslím, že ano. Sama na sobě vím, že se mi zhoršily bolesti zad a že se nemůžu úplně zbavit nechtěného úniku moči. Navíc břicho nevypadá pěkně.“ Dostala jste v porodnici informace ohledně diastázy? „Ne, v porodnici ne.“ 49
Dostala jste v porodnici informace ohledně poporodního cvičení? „Ano, po porodu chodila na pokoj fyzioterapeutka a něco s námi cvičila.“ Dostala jste informace ohledně diastázy a cvičení v rámci těhotenské poradny? „Ne, v poradně se mnou diastázu neřešili. Na začátku těhotenství jsem dostala brožurku – mimochodem i s ukázkou některých cviků na pánevní dno.“ Cvičila jste někdy pravidelně? „Cvičila jsem jógu, ale nepravidelně. S dětmi jsem se k ní pořádně nedostala.“ Absolvovala jste předporodní kurz? „Ne, na žádný kurz jsem nechodila. Informace jsem si dohledala na internetu nebo od kamarádek.“ Proč jste se rozhodla ke cvičení? „Protože bych chtěla zpevnit tělo, abych se cítila líp sama se sebou i před manželem. Vím, že to potřebuji. Také bych se ráda zbavila bolestí zad a inkontinence.“ Hodnoty měření diastázy u paní Evy S/P 1 cm, 2/P 3 cm, P/X 2,2 cm
Analýza rozhovoru s paní Evou
S paní Evou jsem se setkala u jejího druhého porodu na porodním sále v Bohunicích. První dobu porodní zvládala výborně, porod postupoval, ale po 6 hodinách pravidelných kontrakcí neměla sílu na aktivní zapojení ve II. době porodní, porod byl ukončen VEXem. Dítě bylo po porodu zdrávo. S účastí na mém výzkumu souhlasila. Paní Evu jsem navštívila a vedla rozhovor 2 měsíce po porodu u ní doma. Respondentce jsem také dala možnost seznámit se s okruhem otázek.
50
Anamnéza proběhla rychle. Na porody nevzpomíná v dobrém. U poslední porod bere jako své selhání a je těžké se s tím vyrovnat. Na druhou stranu, i to byla jedna z motivací, která ji vede k tomu, aby se více věnovala sobě a cvičení, protože sama tuto potřebu pociťuje. Diastázu zaregistrovala sama a také sama si informace vyhledávala. Do rukou odborníka se zatím nesvěřila. Informace si hledala na internetu. Částečně ví o důsledcích diastázy na organismus. V rámci těhotenské poradny se o diastáze nedověděla nic, ale dostala brožuru, která obsahovala kapitolu s ukázkou cviků na pánevní dno. Paní Evu trápí především bolesti zad v bederní krajině, subjektivně uvedla bolest číslem 4, občas trpí bolestmi hlavy, cítí se unavená a svalově slabá. Problémem je i močová inkontinence, která se ale pomalu zlepšuje. Mezi přitěžující okolnosti, které ovlivnily vznik a rozvoj diastázy u paní Evy, patří nepravidelné cvičení – ochablé svalstvo, operativně ukončený druhý porod, vyšší věk coby prvorodičky, porody brzy po sobě a diskutabilní je i vegetariánství. Paní Eva si myslí, že se stravuje dobře, ale příliš se jídelníčkem nezabývá, je bledá, trpí na anemii, má nedostatek svalové hmoty, sníženou funkci štítné žlázy, pravděpodobně má i oslabenou imunitu, když užívá 3x za rok ATB, kojí obě děti. Na závěr rozhovoru jsem dala prostor paní Evě pro zodpovězení jejích otázek. O své diastáze ví, doplnila jsem ji informace ohledně působení diastázy na celkový organismus. Doporučila jsem ji cvičení pod dohledem fyzioterapeutky. Rovněž jsem ji doporučila více se zaměřit na správnou úpravu jídelníčku, aby se předešlo nedostatečnému příjmu bílkovin a vitamínů (zejména skupiny B a jódu). Ke cvičení je dostatečně motivovaná a těší se.
51
3.6 Souhrnná analýza
Tabulka 2: souhrnná analýza
Respondentka
1.
Slyšela
jste
o
pojmu diastáza? 2.
Slyšela
rozestupu
jste
Paní Jana
Paní Marie
Paní Jitka
Paní Eva
ne
ano
ano
asi ano
ano
ano
ano
ano
internet
předporodní kurz
internet, škola,
internet
o
přímého
břišního svalu? 3. Kde jste se o diastáze dověděla? 4.
Může
literatura
diastáza kosmetický
kosmetický
problémy
problémy
způsobovat
problém, zhoršená problém, zhoršená s páteří, snížená s páteří,
problémy? Jaké?
funkce pánevního funkce pánevního funkce dna,
dna
HSS, kosmetický
nesprávná kosmetický
problém,
problém, změna močová
postura
IAT,
zhoršená inkontinence
funkce pánevního dna 5.
Informovanost
z porodnice
o
diastáze 6.
jen u Milosrdných
ne
ne
ne
ano
neúčastnila se
ano
ano
ne
ne
ne
jen o cvičení
ano
ne
ano
nepravidelně
ne
ano
ne
ne
bratří
Informovanost
z porodnice o cvičení po porodu 7.
Informovanost
z těhotenské poradny 8. Cvičila jste někdy pravidelně? 9. Absolvovala jste těhotenský kurz?
52
10.Velikosti diastázy
1,2 3 1,5
v cm 11.
Motivace
ke snížení
cvičení
0,8 2,1 1
tělesné vymizení
1,5 4,5 2,8
1 3
zpevnění
zpevnění
ochablého
ochablého
2,2
hmotnosti,
inkontinence,
zpevnění
zbavení se bolestí svalstva,
svalstva,
ochablého
zad
vymizení
vymizení
svalstva,
inkontinence,
inkontinence,
vymizení
zbavení
se zbavení
inkontinence,
bolestí
zad, bolestí zad
zbavení se bolestí
prevence
zad
chirurgického
se
řešení
Analýza odpovědí 1 – 3 Všechny mé respondentky ví, co je rozestup přímého břišního svalu. Paní Jana neznala latinské označení, ale českému rozuměla. Paní Eva si nebyla úplně jistá, že ví, co diastáza znamená. Jako nejčastěji využívaný zdroj informací uvádí respondentky internet. Jako další zdroj uvedly předporodní kurz, školu, literaturu. Analýza odpovědi 4 Všechny respondentky uvedly, že je diastáza kosmetický problém. Tři ze čtyř žen odpověděly, že může zhoršit funkci pánevního dna. Dvě uvedly, že může způsobit problémy s páteří. Další vliv může mít na močovou inkontinenci, změnu IAT, zhoršení HSS, nesprávnou posturu. Nejpodrobněji vliv diastázy popsala paní Jitka. Porovnala jsem názory respondentek na vliv diastázy s jejich zdravotním stavem. Paní Jana jako vliv diastázy uvedla – kosmetický problém a zhoršenou funkci pánevního dna. Já u paní Jany vnímám další problémy, které mohou mít souvislost s diastázou: problémy s páteří – low back pain, vystouplé břicho, bolest sakroiliakálních skloubení, sníženou funkci HSS, změnu dechového stereotypu, močovou inkontinenci a nesprávnou posturu. Paní Marie jako vliv diastázy uvedla – kosmetický problém, zhoršenou funkci pánevního dna a nesprávnou posturu. Já jsem kromě uvedeného na paní Marii ještě shledala: problémy 53
s páteří – low back pain, vystouplé břicho, zvýšenou únavu, bolest sakroiliakálních skloubení, u porodu venter pendulus (přepadnutí plodu ventrálně), nedostatečné zapojení břišního lisu ve II. době porodní, změna dechového stereotypu, močovou inkontinenci. Paní Jitka jako vliv diastázy uvedla – problémy s páteří, narušenou funkci HSS, kosmetický problém, změnu dechového stereotypu, zhoršenou funkci pánevního dna. Kromě uvedeného jsem u paní Jitky shledala: vystouplé břicho, bolest sakrokokcygeálních a sakroiliakálních skloubení, močovou inkontinenci, nesprávnou posturu. Paní Eva jako vliv diastázy uvedla – problémy s páteří, kosmetický problém, močovou inkontinenci. Já jsem u paní Evy ještě shledala: vystouplé břicho, zvýšenou únavu, bolest sakroiliakálních skloubení, venter pendulus, nedostatečné zapojení břišního lisu ve II. době porodní, sníženou funkci HSS, nepřijetí vlastního těla, změnu dechového stereotypu, zhoršenou funkci pánevního dna a nesprávnou posturu. Toto srovnání poukazuje na fakt, že si respondentky vliv diastázy na organismus do určité míry nepřipouští nebo neví, že existuje její souvislost. Všechny ženy spojovalo to, že byly po porodu, měly bolesti zad, ochablé pánevní dno a trpěly určitým stupněm močové inkontinence bez ohledu na to, jestli rodily poprvé nebo vícekrát. Analýza odpovědí 5 – 7 Většina maminek informace o diastáze po porodu v porodnici nedostala, pouze paní Jana si vybavuje, že u prvního porodu v porodnici u Milosrdných bratří jí fyzioterapeutka vyšetřovala stav diastázy. S rehabilitací po porodu se všechny maminky setkaly. Pokud ji nevyužily, tak proto, že se necítily dobře. V rámci těhotenské poradny maminky s informacemi o diastáze nebyly obeznámeny, paní Eva dostala brožuru o cvičení pánevního dna, ostatní maminky informace o cvičení nedostaly. Analýza odpovědi 9 Otázka souvisí i s informovaností o diastáze. Těhotenský kurz absolvovala jen paní Marie a na kurzu informaci o diastáze dostala. Ostatní maminky kurz neabsolvovaly. Analýza odpovědi 8 Pravidelně se cvičení před otěhotněním věnovala paní Jitka a Jana, nepravidelně potom paní Eva. Paní Marie cvičí nerada a nikdy se cvičení pravidelně nevěnovala. 54
Analýza odpovědi 10 Největší diastázu má paní Jitka, dále paní Jana, paní Eva a paní Marie má pouze mírnou diastázu. Velikost diastázy a vztah ke cvičení respondentek: Největší diastázu má paní Jitka a před těhotenstvím se pravidelně věnovala sportu – plavání. Ale zároveň má 2 děti. Také paní Jana se před těhotenství pravidelně a mezi těhotenstvími nepravidelně věnovala sportu – aerobní formy - zumba, kalanetika, pilatek a diastázu má vzhledem k ostatním ženám středně velkou, nyní je počtvrté těhotná. Nejmenší diastázu má paní Marie, cvičení nepatří mezi její oblíbené aktivity a je prvorodička. Paní Eva se sportu věnuje nepravidelně a diastázu má vzhledem k ostatním ženám středně velkou. Míra bolesti ve vztahu k velikosti diastázy: Z rozhovoru jsem se dověděla, že subjektivně vnímá bolest nejvíce paní Jitka a paní Marie – obě udávají na škále hodnocení bolesti hodnotu 8. Paní Jana a paní Eva udaly hodnotu 4. Zajímavé hodnocení bylo ve vztahu velikosti diastázy a subjektivní míry bolestí zad. Paní Jitka trpí největší diastázou a zároveň má největší bolesti. Naproti tomu paní Marie udává silnou bolest, ale diastázu má nejmenší. Přímá úměra tedy vždy není a lze říct, že bolest ovlivňuje spoustu dalších faktorů (například psychický stav, věk, aj…). Analýza otázky 10 Hlavní a společnou motivací všech respondentek je zbavení se bolesti zad (i břicha u paní Jitky) a vyřešení močové inkontinence. Všechny respondentky trpí určitou mírou stresové inkontinence bez ohledu na věk, paritu, způsob porodu. Další důležitou motivací je zpevnění ochablého svalstva. Pouze paní Jana jako motivaci uvedla snížení tělesné hmotnosti. Paní Jitka má natolik velkou diastázu, že jí hrozí chirurgické řešení, kterému by se chtěla cvičením vyhnout.
55
4 Diskuze
Tématu diastázy není věnována příliš velká pozornost a stejnou či podobnou práci na toho téma jsem nenašla, proto nemám s kým ji srovnávat. Hlavním cílem mé bakalářské práce bylo zjistit míru povědomí a informovanosti o diastáze mezi ženami. Předpokládala jsem, že míra informovanosti bude nedostatečná a respondentky o diastáze nebudou mít velký přehled. Z výzkumu vyplývá, že české označení a specifikace diastázy = rozestup přímého břišního svalu, je ženám bližší. Ví, o jaký problém se jedná. O vlivu diastázy na organismus z 16 možných důsledků dokázaly respondentky vyjmenovat maximálně 5. Všechny mé respondentky měly diastázu a o některých jejích důsledcích na svůj organismus věděli. Bylo ale spoustu problémů, kterými trpěly a které si buď nepřipouštěly, nebo je s diastázou nespojovaly. Prvním dílčím cílem mé bakalářské práce bylo zjistit, jaké problémy vnímají ženy po porodu. Jako největší problémy po porodu uvedly maminky stresovou inkontinenci – bez ohledu na paritu. Inkontinence je problém, který značně zasahuje do společenského i soukromého života ženy a zhoršuje kvalitu zdraví. Dalším problémem, který se vyskytl u všech mých respondentek je bolest, a to u 2 ze 4 poměrně silně vnímaná – na škále hodnocení bolesti číslem 8. Trápí je především bolest zad – bederní krajiny. Paní Jitka, která má diastázu největší, se potýká i s bolestmi břicha. Dalším vnímaným problémem je ochabnutí svalů pánevního dna, špatné držení těla, špatný dýchací stereotyp a nevzhledné břicho – kosmetický problém. Druhým dílčím cílem bylo zjistit zkušenosti a informovanost z porodnic. O diastáze většina žen v porodnici informace nedostala. Pouze paní Jana si vzpomíná, že ji u prvního porodu (v porodnici u Milosrdných bratří) fyzioterapeutka vyšetřovala stav diastázy. Ostatní maminky individuálně nikdo v porodnici nevyšetřoval, ani na diastázu neupozornil. Nutno dodat, že se doporučuje testovat velikost diastázy za 10 až 14 dní po porodu (viz teoretická část). Cvičení po porodu se mohly všechny respondentky v porodnici věnovat. Né vždy toho využily. Pokud ji nevyužily, tak proto, že se necítily po porodu dobře. V těhotenské poradně se s informacemi nesetkaly, pouze paní Eva dostala brožuru o cvičení pánevního dna.
56
Třetím dílčím cílem bylo zjistit souvislost mezi cvičením a mírou výskytu diastázy u žen. Paní Jitka se věnovala před těhotenstvím pravidelně sportu – plavání. Překvapivě je to také paní Jitka, která má diastázu největší. Paní Jana se před těhotenstvím pravidelně a mezi těhotenstvími nepravidelně věnovala cvičení (aerobní formy - zumba, kalanetika, pilatek), má středně velkou diastázu. Paní Eva se sportu věnovala nepravidelně a diastázu má vzhledem k ostatním ženám středně velkou. Paní Marie se pravidelně cvičení nikdy nevěnovala, je prvorodička, má nejmenší diastázu. Největší problém vidím v prevenci. Boissonnault a Blaschak poukazují na fakt, že prvorodičky, které před těhotenstvím cvičily a jejichž břišní stěna byla pevná, nemají problém s diastázou.
25
Důležité je dbát na zdravé držení těla.
Zaměřit se na správné fungování hlubokého stabilizačního systému a zpevnění s tím spojených svalů. Na prevenci je třeba myslet již při péči o naše děti a po porodu jim zajistit správné polohování. Miminkům, kterým matky umožnily ležet na zádech, na rovné ploše, mají menší výskyt diastázy v dospělosti. Prevenci je třeba zacílit již na prekoncepční období a obeznámit ženy s celou řadou komplikací spojených s diastázou. Jsem přesvědčena, že snížením rizika výskytu diastázy se současně eliminují jiné, s tím související problémy – inkontinence, bolesti zad, psychické problémy a další. Další parametrem v hodnocení, přestože původně nebyl mým cílem, bylo zjištění, do jaké míry souvisí výskyt diastázy s vnímáním bolesti. Všechny maminky se potýkaly s bolestmi zad, zejména v oblasti bederní krajiny. Paní Jitka si stěžovala i na bolesti břicha. Paní Jitka trpí největší diastázou a zároveň udává subjektivně největší bolesti. Naproti ní paní Marie udává silnou bolest, přestože má diastázu nejmenší. Paní Jana a Eva mají středně velkou diastázu a bolest vnímají též střední velikosti. Výsledek paní Marie dokazuje, že v této souvislosti není přímá úměra a že bolest ovlivňuje spoustu dalších faktorů (stav psychiky – který u paní Marie není dobrý, věk, fyzická kondice a jiné). Výzkum poukázal na problém, který řeší všechny respondentky bez ohledu na věk, paritu nebo průběh porodu. A to určitá míra močové inkontinence. Močová inkontinence je důsledkem ochablosti svalstva pánevního dna, souvisí se změnou nitrobřišního tlaku, je rizikovým faktorem pro vznik poporodní deprese a výrazně zhoršuje kvalitu života. Nejhorší důsledky a rozsah močové inkontinence udává paní Marie (prvorodička). Na závěr každého rozhovoru měly respondentky možnost na zodpovězení jejich otázek. Paní Jana uvedla, že ji mrzí, že se k informacím o diastáze nedostala dřív. Při rozhovoru jsem zjistila, že nebyla edukována po císařském řezu o péči o jizvu. Informace jsem ji proto 57
doplnila. Vzhledem k těhotenství, kloubní hypermobilitě v anamnéze a velikosti diastázy jsem ji doporučila cvičení pod dohledem fyzioterapeutky. Navzdory tomu, že paní Marie nikdy necvičila, poporodní cvičení zaměřené na lumbopelvickou stabilizaci ji bavilo a hlavně se po něm cítila dobře. Cvičení jí pomáhá od bolestí zad i inkontinence. Překvapilo ji, že má mírnou diastázu. Sama na sobě si toho nevšimla. Preferuje skupinové cvičení a je dostatečně motivovaná. Psychicky se necítí vždycky dobře, prodělanou interrupci ani porodní trauma v sobě nemá vyřešené, další těhotenství neplánuje. Za poskytnuté informace byla ráda. Paní Jitka si informace hledala sama. Uvítala by komplexnější přístup v rámci řešení diastázy. Vysloveně negativně hodnotí radu v těhotenství, kdy jí lékař sdělil, že diastázu až do porodu řešit nemá, maximálně ji doporučit břišní pás. Své informace hodnotí jako dostatečné, přiznává, že zanedbala prevenci. Chtěla by se vyhnout chirurgickému řešení diastázy, proto je motivace ke cvičení veliká. Souhlasí s doporučením navštěvovat individuální lekce cvičení pod dohledem fyzioterapeutky. Paní Eva bere jako silnou motivaci ke cvičení svůj poslední porod, který nedopadl podle jejich představ. Chyběla ji energie, nedokázala zapojit břišní lis. Sama na sobě cítí, že má velmi ochablé svaly. Oblastí jejího zájmu by měl být i jídelníček, coby vegetariánka by si ho měla více hlídat (zejména příjem bílkovin, vitamínů - skupiny B a jódu). O své diastáze věděla. Byla ráda za doplnění informací ohledně diastázy a je dostatečně motivovaná ke cvičení pod dohledem fyzioterapeutky, vysloveně se na to těší. Poslední cíl poskytnout ženám chybějící informace ohledně diastázy (a né jen jí) byl splněn. Přestože se diastáza po porodu vyskytuje poměrně často, management péče v této oblasti se zdá být nesystematický. Jsou to nejčastěji právě ženy, které si samy hledají informace a to v případech, kdy už je diastáza přítomná a způsobuje další problémy. Chybí informovanost a podchycení problému včas. Často se tak stává, že ženy řeší samy své bolesti zad, inkontinenci a jiné problémy. První volbou bývá návštěva skupinového cvičení nebo domácí cvičení. Zde nastává velké riziko, že si ženy nevyberou správné cvičení nebo cvičení, které není vedeno fyzioterapeutem nebo dobrým lektorem, který by zhodnotil jejich aktuální stav a doporučil vhodné cvičení. Domácí cvičení je rizikové opět v tom, že ženy nemusí provádět cviky správně – chybí jim odborná kontrola. Takovým cvičením si mohou spíše přivodit další problémy a diastázu ještě zhoršit. Pokud diastázu řeší s lékařem (gynekologem či praktickým 58
lékařem), pravděpodobně je bude směřovat k vyšetření chirurgem, který by měl stanovit velikost diastázy a možnost řešení. Jsou případy, kdy je operace nutností (vyhřeznutí ploténky, kýla aj.). Volba řešení diastázy se různí. Jistě by se mělo přistupovat individuálně ke každé ženě a brát v ohled celkový zdravotní stav. Ze zkušenosti ale vím, že se názory mezi odbornou veřejností velmi různí. Někteří by ženu poslali na operaci, jiní doporučí cvičení, ale neuvedou jaké. Někteří doporučí břišní pás, jiný od něj odrazují. Nabývám z toho dojmu, že i mezi odbornou veřejností (mezi lékaři a fyzioterapeuty) není názor a management péče v řešení diastázy jednotný a velmi záleží, komu se žena do péče svěří. Je dokázáno, že diastáza porušuje stabilizační systém těla. Souvisí se změnou IAT – má vliv na špatný dechový stereotyp, povolené břišní svaly poskytují nedostatečnou oporu pro páteř, často vznikají bolesti zad – low back pain, při diastáze nemůže optimálně fungovat pánevní dno a nestabilita může mít za následek nefunkční propojení trupu s končetinami. Může se tak stát, že ženy na nestabilitu jádra upozorní potíže lokalizované v končetinách. Nelze opomenou i psychickou oblast zdraví. Somatické a psychické zdraví spolu úzce souvisí. Je dobré znát o klientech i informace týkající toho, jak zachází sami se sebou, se svým tělem, se svým životem, jak prožívají interpersonální vztahy, protože platí, že to, co člověk v psychice potlačuje, co nezvládá, čemu se vyhýbá, často nevědomě přesouvá do somatiky, kde se projeví jako symptom. Problémem je nedostatečná prevence. O diastáze ženy nejsou preventivně informovány. Pokud se rozhodnout problém řešit, informace si vyhledávají sami. V rámci těhotenské poradny se k informacím nedostanou. Řešení diastázy se i mezi odborníky různí. A i soukromá nabídka různých forem cvičení po porodu se liší kvalitou poskytované péče. Obezřetnost je na místě, protože nevhodně zvolené cvičení může diastázu u žen zhoršit.
59
5 Závěr
Bakalářská práce se zabývá problematikou diastázy. Výzkum se zaměřil na období těhotenství a po porodu, které je z hlediska výskytu diastázy klíčové. Byla sledována především informovanost o této problematice, informovanost o vlivu diastázy na celkový organismus a souvislost s předchozím cvičením. Zajímalo mě také, jaké problémy ženy nejčastěji řeší po porodu. Teoretická části práce se věnovala anatomii a fyziologii, zejména změnám v těhotenství a po porodu, zmínila jsem změny v pohybovém systému v tomto období, hormonální vliv a význam hlubokého stabilizačního systému. Dále problematice diastázy – definici, příčinám, výskytu, vlivu na celkový organismus, diagnostiku i léčbu. Informace o diastáze nebylo lehké vyhledat. Byly využity informace ze zahraničních zdrojů a z výzkumů v této oblasti. Shrnutí informací o diastáze bylo náročné, ale velmi přínosné. Praktická část byla zpracována formou kvalitativního výzkumu. Rozhovor poskytly čtyři ženy s diastázou (z původně dohodnutých pěti). Práce s respondentkami byla velmi příjemná. Naše setkání hodnotím jako přátelské. Oceňuji jejich chuť i čas se mi věnovat a naopak respondentky uvedly, že jsou rády za poskytnuté informace a za rady poskytnuté individuálně k jejich zdravotním problémům.
Z práce shrnuji tato nejvýznamnější zjištění: -
ženy ví, co diastáza je,
-
nemají dostatečné informace o vlivu diastázy na celkový organismus a jejich důsledcích,
-
u všech respondentek byla současně přítomna močová inkontinence a bolesti zad,
-
porodnice ženám neposkytují dostatečné informace o diastáze a jejím řešení,
-
porodnice ženám po porodu umožňují včasnou rehabilitaci,
-
souvislost pravidelného cvičení a výskytu diastázy u respondentek nebyla přímo potvrzena,
-
velikost diastázy není v porovnání s mírou bolestí zad přímo úměrná,
-
jedna z respondentek nebyla dostatečně edukována ani o péči o jizvu po CS, 60
-
chybí primární prevence ohledně problematiky diastázy,
-
management péče v této oblasti není jednotný a názory na léčbu diastázy se mezi zdravotníky liší.
Ke zkoumání jevu byla použita metoda kvalitativního výzkumu, s relativně malým vzorkem žen, jehož výsledky není tedy možné zobecnit na celou populaci, na druhé straně jsou popsané případy natolik výmluvné, že lze vyslovit předpoklad, že: největší problém je v nedostatečné prevenci a nedostatečné informovanosti o tomto jevu v populaci žen v reprodukčním věku, současně neexistuje ani dobrá informovanost o všech komplikacích spojených s výskytem diastázy a v podstatě neexistuje koncepční a systematické řešení tohoto jevu. Vzhledem k tomu, že je tato problematika tak málo zpracovávaná, bylo by toto téma vhodné k dalšímu zkoumání.
61
6 Seznam zkratek
ATB – antibiotika BMI – body mass index CS – císařský řez CT – počítačová tomografie HAK – hormonální antikoncepce HSS – hluboký stabilizační systém IAT – intraabdominální tlak MR – magnetická rezonance PAD – perorální antidiabetika SI kloub – sakroiliakální skloubení TA – příčný břišní sval TP – termín porodu VEX - vakuumextrakce
62
7 Seznam použité literatury
1.
Roztočil A. Moderní Porodnictví. Praha : Grada, 2008; 2008.
2.
Dylevský I. Funkční Anatomie. Praha : Grada, 2009.; 2009.
3.
Čihák R, Grim M, Fejfar O. Anatomie. Praha : Grada, 2011; 2011.
4.
Petra Levá. O pánevním dnu | Cvičení pánevního dna - Petra Levá. Cvičení pánevního dna – Petra Levá. http://cvicenipanevnihodna.cz/panevni-dno/o-panevnim-dnu/. Published April 17, 2016. Accessed April 17, 2016.
5.
Kolář P. Rehabilitace v Klinické Praxi. Praha : Galén, 2009; 2009.
6.
Marek J. Syndrom Kostrče a Pánevního Dna. Praha : Triton, 2005.; 2005.
7.
Lee D g., Lee L j., McLaughlin L. Stability, continence and breathing: The role of fascia following pregnancy and delivery. J Bodyw Mov Ther. 2008;12(4):333-348.
8.
Véle F. Kineziologie pro Klinickou Praxi. Praha : Grada, 1997.; 1997.
9.
Špringrová I. Funkce - Diagnostika - Terapie Hlubokého Stabilizačního Systému. Čelákovice : Rehaspring, 2010; 2010.
10. Panjabi M m. The stabilizing system of the spine: Part I. function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5(4):383-389. 11. Kolář P. Rehabilitace v Klinické Praxi. [Elektronický Zdroj]. [Brno : Masarykova univerzita. Středisko pro pomoc studentům se specifickými nároky, 2013]; 2013. 12. Sangsawang B, Sangsawang N. Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment. Int Urogynecology J. 2013;24(6):901912. doi:10.1007/s00192-013-2061-7. 13. Effect of pelvic floor muscle exercise programme on stress urinary incontin...: Masarykovy univerzity. http://eds.a.ebscohost.com.ezproxy.muni.cz/eds/detail/detail?vid=104&sid=9793e3bab963-40a1-8011fbb277bb70d8%40sessionmgr4005&hid=4205&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLGNvb2tp ZSx1aWQmbGFuZz1jcyZzaXRlPWVkcy1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d. Accessed April 17, 2016. 14. Marshall K, Walsh DM, Baxter GD. The effect of a first vaginal delivery on the integrity of the pelvic floor musculature. Clin Rehabil. 2002;16(7):795-799. doi:10.1191/0269215502cr556oa. 15. Máček M, Radvanský J. Fyziologie a Klinické Aspekty Pohybové Aktivity. Praha : Galén, 2011; 2011.
63
16. Larson-Meyer DE. The effects of regular postpartum exercise on mother and child. Int SportMed J. 2003;4(6):1-14. http://ezproxy.muni.cz/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&A uthType=ip,cookie,uid&db=a9h&AN=26316865&lang=cs&site=eds-live&scope=site. Accessed April 18, 2016. 17. Pařízek A. Kniha O Těhotenství a Dítěti : [Český Průvodce Těhotenstvím, Porodem, Šestinedělím - Až Do Dvou Let Dítěte]. Praha : Galén, 2009; 2009. 18. Physical Activity Patterns During Pregnancy in a Sample of Portuguese Women...: Masarykovy univerzity. http://eds.b.ebscohost.com.ezproxy.muni.cz/eds/detail/detail?vid=32&sid=871bbf5c94f1-4096-9a4961295f8634a5%40sessionmgr102&hid=127&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLGNvb2tpZ Sx1aWQmbGFuZz1jcyZzaXRlPWVkcy1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d. Accessed April 18, 2016. 19. Coldron Y, Stokes MJ, Newham DJ, Cook K. Postpartum characteristics of rectus abdominis on ultrasound imaging. Man Ther. 2008;13(2):112-121. 20. van de Water A t. m., Benjamin D r. Systematic review: Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): A systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation. Man Ther. 2016;21:41-53. doi:10.1016/j.math.2015.09.013. 21. Lee D, Vleeming A. CHAPTER 40: An integrated therapeutic approach to the treatment of pelvic girdle pain. Mov Stab Lumbopelvic Pain. January 2007:621-638. doi:10.1016/B978-044310178-6.50042-6. 22. Hodges P, Richardson C. Transversus abdominis and the superficial abdominal muscles are controlled independently in a postural task. Neurosci Lett. 1999;265(2):91-94. 23. Suchomel T( 1 ). Stability of the motor system and the deep stabilizing system Principles and clinical application. Rehabil Fyzikalni Lek. 2006;13(3):112-125. 24. Suchomel T( 1 ), Lisický D. Progressive dynamic stabilization of lumbar spine. Rehabil Fyzikalni Lek. 2004;11(3):128-136. 25. Boissonnault J s., Blaschak M j. Incidence of diastasis recti abdominis during the childbearing year. Phys Ther. 1988;68(7):1082-1086. 26. Benjamin D r., van de Water A t. m., Peiris C l. Systematic review: Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. 2014;100:1-8. doi:10.1016/j.physio.2013.08.005. 27. Tupler J, Gould J. FLAT-OUT FABULOUS: Get rid of your post-baby pooch with the groundbreaking Tupler Technique. Fit Pregnancy. 2005;11(6):100-103. 28. Keeler J, Albrecht M, Eberhardt L, Horn L, Donnelly C, Lowe D. Diastasis Recti Abdominis: A Survey of Women’s Health Specialists for Current Physical Therapy Clinical Practice for Postpartum Women. J Womens Health Phys Ther. 2012;36(3):131. 64
29. Diastasis rectus abdominis & postpartum health - Diane Lee and Associates. http://dianelee.ca/article-diastasis-rectus-abdominis.php. Accessed April 18, 2016. 30. Kineziologický taping :: www.fyziotape.cz. http://www.fyziotape.cz/sluzby/kineziologicky-taping/. Accessed April 18, 2016. 31. Hickey F, Finch JG, Khanna A. A systematic review on the outcomes of correction of diastasis of the recti. Hernia J Hernias Abdom Wall Surg. 2011;15(6):607-614. doi:10.1007/s10029-011-0839-4. 32. Lee D. The Pelvic Girdle: An Approach to the Examination and Treatment of the Lumbopelvic-Hip Region. Elsevier Ltd; 2004.
65
8 Seznam tabulek Tabulka 1: Diastáza přímých břišních svalů ve vztahu k maximální hmotnosti ke konci těhotenství
Tabulka 2: Souhrnná analýza
9 Seznam obrázků
Obrázek 1: Diastáza po porodu Obrázek 2: Nylon Dial Clipers Obrázek 3: Klinické puzzle dle D. Lee Obrázek 4: Břišní pásy
10 Seznam příloh
Příloha 1: Informovaný souhlas Příloha 2: Struktura rozhovoru
66
10.1 Příloha číslo 1
Informovaný souhlas
Téma práce:
Diastáza - (ne)řešený problém?
Autor práce:
Vendula Chaloupková
Rok vydání práce: 2016 Prohlášení
Svým podpisem potvrzuji, že se dobrovolně zúčastním výzkumu, určeného k vypracování praktické části bakalářské práce. Byla jsem dostatečně informována o cílech a průběhu výzkumu. Byla jsem seznámena s tím, že mé jméno nebude nikde uvedeno a svou účast mohu kdykoliv přerušit nebo z výzkumu odstoupit. Souhlasím s tím, že mé odpovědi budou použity ke studijním účelům a výsledky výzkumu budou uvedené v bakalářské práci.
Podpis:……………………………
Datum: 67
10.2 Příloha číslo 2
Struktura rozhovoru
Demografické údaje: věk, výška, váha, BMI, gravidita/parita, porody Současný týden gravidity Anamnéza gynekologická Zdravotní stav Průběh těhotenství a porodu Zdraví matky respondentky Rodinné zázemí a emocionální podpora
Otázky vztahující se k diastáze: 1. Slyšela jste o problému diastázy? 2. Slyšela jste o rozestupu přímých břišních svalů? 3. Kde jste se o rozestupu dověděla? 4. Myslíte si, že může diastáza způsobovat problémy? Jaké? 5. Dostala jste v porodnici informace ohledně diastázy? 6. Dostala jste v porodnici informace ohledně poporodního cvičení? 7. Dostala jste informace ohledně diastázy a cvičení v rámci těhotenské poradn 8. Cvičila jste někdy pravidelně? 9. Absolvovala jste předporodní kurz? 10. Proč jste se rozhodla ke cvičení? 11. Hodnoty měření diastázy u paní Jany
68
Anotace
Název práce:
Diastáza - (ne)řešený problém?
Jméno a příjmení autora:
Vendula Chaloupková
Instituce:
Masarykova univerzita
Fakulta:
Lékařská fakulta
Katedra:
Katedra porodní asistence
Vedoucí práce:
PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.
Počet stran:
68
Počet příloh:
3
Počet titulů použité literatury:
32
Rok obhajoby:
2016
Klíčová slova:
diastáza, přímý břišní sval, hluboký stabilizační systém, těhotenství a období po porodu, informovanost, prevence
69
Annotation
Title of the thesis:
Diastasis - (Un)Solved Problem?
Name of the author:
Vendula Chaloupková
Institution:
Masaryk university
Faculty:
Faculty of Medicine
Department:
Department of Midwifery
Supervisor:
PhDr. Radka Wilhelmová, Ph.D.
Number of pages:
68
Number of attachments:
3
Number of titles bibliography:
32
Year of defence:
2016
Key words:
diastasis, musculus rectus abdominis, deep stabilization system, pregnancy and postnatal period, awareness, prevention
70
