DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2006 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang

:

a. bahwa Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2001 tentang Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial tidak sesuai lagi dengan nomenklatur kelembagaan Departemen Kesehatan dan besaran tarifnya perlu disesuaikan dengan kondisi saat ini; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan Peraturan Pemerintah;

Mengingat

:

1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760);

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN. (1) (2)

(3)

(1) (2)

Pasal 1 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan adalah penerimaan yang berasal dari pelayanan pada unit-unit di lingkungan Departemen Kesehatan. Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana ditetapkan dalam lampiran Peraturan Pemerintah ini. Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan yang belum tercakup dalam Peraturan Pemerintah ini, akan disusulkan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini dan pencantumannya dilakukan dengan Peraturan Pemerintah tersendiri. Pasal 2 Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 mempunyai tarif dalam bentuk satuan rupiah. Terhadap masyarakat tidak mampu dapat diberikan keringanan pengenaan tarif Penerimaan Negara Bukan Pajak.

-2– (3)

Pemberian keringanan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Menteri Kesehatan setelah mendapat persetujuan Menteri Keuangan.

Pasal 3 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 wajib disetor langsung ke Kas Negara. Pasal 4 Dengan berlakunya Peraturan Pemerintah ini maka Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2001 tentang Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 5 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 April 2006 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 3 April 2006 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd HAMID AWALUDIN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2006 NOMOR 24

-1– PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2006 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN I.

UMUM Dengan perubahan nomenklatur kelembagaan Departemen Kesehatan dan seiring perkembangan sosial, ekonomi dan teknologi di bidang kesehatan, maka jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak pada unit-unit di lingkungan Departemen Kesehatan perlu disesuaikan. Dalam rangka mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Departemen Kesehatan sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan untuk memenuhi ketentuan UndangUndang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak perlu ditetapkan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan dengan Peraturan Pemerintah ini.

II.

PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 Pengertian Kas Negara adalah sebagaimana dimaksud dalam UndangUndang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4613

-2– LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 7 TAHUN 2006 TANGGAL 3 April 2006 TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA DEPARTEMEN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN (1) Penerimaan dari Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan Uang Pendidikan Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah Penggantian Biaya Cetak Naskah Ujian Tertulis Seleksi Penerimaan Siswa/ Mahasiswa Baru (SIPENSIMARU) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan) Jenjang Pendidikan Menengah (JPM) Klinik Gigi SPRG Kelas Ekstensi Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) Akademi Keperawatan (AKPER)/Jurusan Keperawatan Akademi Kebidanan (AKBID)/Jurusan Kebidanan Akademi Analis Kesehatan (AAK)/Jurusan Analis Kesehatan Akademi Farmasi (AKFAR)/Jurusan Farmasi Akademi Kesehatan Lingkungan (AKL)/Jurusan Kesehatan Lingkungan Akademi Gizi (AKZI)/Jurusan Gizi Akademi Fisioterapi(AKFIS)/Jurusan Fisioterapi Akademi Kesehatan Gigi (AKG)/Jurusan Kesehatan Gigi Akademi Kesehatan Radiodiagnostik dan Radioterapi (ATRO)/Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi Akademi Teknik Elektromedik (ATEM)/Jurusan Teknik Elektromedik Akademi Farmasi dan Makanan (AKAFARMA)/Jurusan Farmasi dan Makanan

Akademi Teknik Gigi (ATG)/Jurusan Teknik Gigi Diploma IV Teknik Elektromedik Diploma IV Radiodiagnostik dan Radiotheraphy Diploma IV Fisioterapi Diploma IV Keperawatan Diploma IV Kebidanan Pendidik (2) Penerimaan dari Jasa Pelatihan Yang digunakan untuk lingkungan Depkes: Sewa Asrama Non AC AC Sewa Kelas AC Sewa Auditorium

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Siswa Per Siswa

7.500 6.000 7.500 60.000

Per Orang/siswa

85.000

Per Orang/siswa Per Orang/siswa Per Orang/ kunjungan

65.000 50.000 2.500

Per Orang/bulan Per Orang/bulan

125.000 360.000


400.000 300.000


300.000 225.000

Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan

225.000 225.000 250.000

Per Orang/bulan

250.000

Per Orang/bulan

250.000

Per Orang/bulan

250.000

Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan Per Orang/bulan

250.000 425.000 425.000 425.000 425.000 530.000

Per Orang/hari Per Orang/hari

0 0

Per Orang/hari 1 x pakai/hari atau 8 jam

0 0

-3– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Yang digunakan untuk diluar Depkes Sewa Asrama Non AC AC Sewa Kelas AC Sewa Auditorium AC Swasta/Umum Sewa Asrama Non AC AC Sewa Kelas AC Sewa Auditorium AC Yang digunakan untuk lingkungan Depkes Jasa Pelayanan Asrama Non AC AC Jasa Pelayanan Kelas AC Jasa Pelayanan Auditorium Yang digunakan untuk diluar Depkes Jasa Pelayanan Asrama Non AC AC Jasa Pelayanan Kelas AC

Jasa pelayanan Auditorium AC Swasta/Umum Jasa Pelayanan Asrama Non AC AC Jasa Pelayanan Kelas AC Jasa Pelayanan Auditorium AC

SATUAN

TARIF (Rp)


2.500 6.000

Per Orang/hari

15.000

Per 1 x pakai/hari atau 8 jam

50.000


5.000 10.000

Per Orang/hari

15.000


75.000


5.000 15.000

Per Orang/hari Per 1 x pakai/hari atau 8 jam

25.000 50.000


7.500 24.000

Per Orang/hari

35.000


100.000


10.000 40.000

Per Orang/hari

60.000


225.000

AUDITORIUM, BLK CIMACAN, DAN BLK SUKAJADI BLK CIMACAN Pondok Unit Orang Tempat tidur BLK SUKAJADI Sewa kamar: Kamar biasa 3 tempat tidur Kamar utama 3 tempat tidur (6 rr) Orang

Per Pondok/hari Per Unit/hari Per Orang/hari Per Tempat tidur/hari

35.000 17.500 5.000 2.500

Per 1xpakai/4jam

65.000

Per Kamar/hari Per Kamar/hari Per Orang/hari

18.000 22.500 6.000

-4– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Auditorium Umum Pegawai

SATUAN Per 1 x pakai/4 jam Per 1 x pakai/4 jam

TARIF (Rp) 1.200.000 400.000

-5– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BALAI LABORATORIUM KESEHATAN (3) Hematologi i. Ketegori Sederhana: 1. Hitung jumlah a. Limfosit plasma biru b. Lekosit, Mikroskopis c. Eritrosit, Mikroskopis d. Trombosit e. Eosinofil f. Retikulosit 2. Hematokrit 3. Lekosit hitung jenis 4. Clotlysis 5. Cryofibrinogen/cryoglobulin 6. Masa pembekuan 7. Percobaan pembendungan 8. Masa perdarahan 9. Retraksi bekuan 10. Laju Endap Darah (LED) 11. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/ HER, perhitungan 12. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER, perhitungan 13. Volume Eritrosit Rata-rata (VER), perhitungan 14. Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit 15. Euglobulin (SIA) 16. Gol. Darah A, B, O, dan Rhesus ii.

iii.

Ketegori Sedang: 1. Ketahanan Osmotik 2. Ham test 3. Sugar Water test 4. Masa trombin 5. Protrombin plasma 6. Hitung jumlah: a. Eosinofil (Blood Cell Counter) b. Eritrosit (Blood Cell Counter) c. Lekosit (Blood Cell Counter) d. Retikulosit (Blood Cell Counter) e. Trombosit (Blood Cell Counter) 7. Lekosit hitung jenis (Blood Cell Counter) 8. Hemoglobin (Blood Cell Counter) 9. Hematokrit (Blood Cell Counter) 10. Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER (Blood Cell Counter) 11. Konsentrasi Hb Eritrosit rata-rata/KHER (Blood Cell Counter) 12. Volume Eritrosit Rata-rata (VER) (Blood Cell Counter) 13. Tromboplastin, masa partial 14. Euglobulin Clotlysis (Coagulometer) 15. Besi, pewarnaan 16. Faktor pembekuan (1 faktor) 17. Trombin penetapan waktu seri 18. Trombosit agregasi 19. Fibrinogen 20. Trombo test Kategori Canggih: 1. Morfologi sel 2. Neutrophil Alkaline Phosphatase 3. Nitroblue tetrazoleum pewarnaan 4. Peroksidase, pewarnaan 5. Sudan Block B, pewarnaan 6. Hemoglobin (Elektroforesis)

SATUAN

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp)

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

3.000 2.500 2.500 4.000 3.000 4.000 3.000 4.500 2.500 5.000 7.500 2.500 2.500 2.500 3.500 3.000

Per pemeriksaan

3.000

Per pemeriksaan

3.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

3.000 7.500 6.000

Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

8.500 5.000 5.000 10.000 5.000 8.500 8.500 8.500 5.000

Per pemeriksaan

5.000

Per pemeriksaan

5.000

Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

15.000 12.000 12.000 25.000 50.000 30.000 31.000 32.500

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

15.000 48.000 48.000 48.000 48.000 64.000

-6– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (4) Kimia klinik iv. Kategori Sederhana: 1. Fisik: volume, bau, warna, kekeruhan 2. PH 3. Darah samar 4. Keton 5. Albumin, urin (reaksi) 6. Bilirubin, urin (reaksi) 7. Globulin 8. Methemoglobin 9. Protein Bence Jones (reaksi) 10. Protein kualitatif /semi kuantitatif 11. Pemekatan percobaan 12. Pengenceran percobaan 13. Glukosa, urin (reaksi) 14. Nitrit 15. Analisa batu 16. Analisa tinja : Sel darah, lemak 17. Oval fat bodies 18. Sedimen 19. Urobilin 20. Urobilinogen 21. Protein penetapan kuantitatif 22. Indikan 23. Carik celup urin v.

vi.

SATUAN pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

2.000 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.000 15.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.500 6.000 7.000

Kategori Sedang: 1. Carik Celup urin 2. Bilirubin total (fotometri) 3. Bilirubin direk (fotometri) 4. High Density Lipoprotein/HDL 5. Low Density Lipoprotein /LDL 6. Thymol Turbidy Test (TTT) 7. Kalsium (Ca) 8. Protein total 9. Albumin (fotometri) 10. Urea/BUN 11. Kreatinin 12. Glukosa (fotometri) 13. Kalium (K) 14. Kholesterol 15. Natrium (Na) 16. Chlorida 17. Alkali fosfatase 18. Gama GT/Glutamil Transferase 19. Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (GOT) 20. Glutamat Piruval Transaminase (GPT) 21. Asam urat 22. Trigliserid 23. Laktat Dehidrogenase/ LDH 24. Cholinesterase 25. Kreatinin kinase 26. Cretainin Kinase MB (CKMB) 27. Porfirin (fotometer)

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

8.000 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 8.500 9.500 9.500 10.000 8.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000 11.000 11.000 11.000 11.500 13.000 14.000 21.000 22.500 27.000

Kategori Canggih: 1. Protein (elekt), Elektroforesis 2. T4 3. T3 uptake 4. T3 5. Thyreoid Stimulatinh Hormon (TSH)

Per Per Per Per Per


27.500 27.500 29.000 29.000 32.000

Per pemeriksaan

5.000

(5) Mikrobiologi vii. Kategori Sederhana Mikroskopik : 1. Parasit/Jamur/ Kapang : a. Mikrofilaria

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp)

-7– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK b. Sarcoptes scabei c. Trichomonas d. Jamur superficial e. Jamur Subentan f. Candida g. Pemeriksaan telur cacing / amuba h. Plasmodium spp. i. Schistosoma spp. 2.

viii.

Bakteri: a. Corynebacterium diphteriae b. Mycobacterium leprae c. Mycobacterium tuberculossis d. Bacillus anthraxis e. Neisseria gonorrhoea f. Treponema pallidum

Kategori sedang Biakan 1. Parasit/ Jamur/ Kapang: a. Larva A duodenale/ N. americanus b. Plasmodium spp. c. Schistosoma spp. d. Trichomonas spp. e. Candida spp. f. Jamur sistemik g. Jamur superficial h. Jamur Subentan i. Sel ragi/ yeast 2. Bakteri: a. Streptococcus spp. b. Staphylococcus spp. c. Angka kuman d. Coliform total e. Acinetobacter spp. f. Aeromonas spp. g. Bacteroides fragilis h. Bacillus spp. i. Bordetella spp. j. Borrelia spp. k. Branhamelia spp. l. Brucella spp. m. Citrobacter spp. n. Edwarsiella spp. o. Listeria spp. p. Serratia spp. q. Erysipelothrix rusioppathalae r. Enterobacter spp. s. Enterococcus t. E. Coli u. Fransiella novicada v. Fusobacterium necrophorus w. Haemophilus spp. x. Helicobacter pylori y. Klebsiella spp. z. Mycobacterium spp. aa. Yersinia spp. bb. Salmonella spp cc. Shigella spp. dd. Vibrio NAG ee. Vibrio parahaemolyticus ff. Neiseria gonorrhoea gg. Neisseria meningitidis hh. Vibrio cholera ii. Nocardia spp. jj. Campylobacter jejuni

SATUAN Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp) 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

20.000 20.000 20.000 20.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 40.000 20.000 20.000 40.000 40.000 20.000 40.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000

-8– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK kk. Clostridium spp ll. Corynebacterium spp. mm. Legionella spp. nn. Leptospira spp. oo. Pseudomonas spp pp. Protens spp. qq. Providentia spp. 3. ix.

(6) x.

xi.

xii.

Uji kepekaan difusi

SATUAN Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

TARIF (Rp) 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000

Per pemeriksaan

40.000

Kategori Canggih 1. Penetapan Sub type 2. Hewan percobaan 3. Biakan jaringan virus polio 4. Uji kepekaan difusi 5. Biakan jaringan ohlamydia spp. 6. Biakan jaringan mycoplasma spp.

Per Per Per Per Per Per


75.000 75.000 750.000 75.000 750.000 750.000

Imunologi Kategori Sederhana: 1. Rhematoid factor 2. Tes Kehamilan (HCG) 3. Anti Streptorysin O (ASTRO)


15.000 12.000 15.000

Per pemeriksaan

13.500

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

13.500 15.000 15.000 40.000 24.500 25.500 32.000 32.500 50.000 39.000 39.000 39.000 39.000 61.500 61.500 46.500 46.500 46.500 46.500 61.500 48.500 53.500 55.000 55.000 67.500 74.500

Per pemeriksaan

280.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan

300.000 640.000

Kategori Sedang: 1. Treponema Pallidum Haemaglutination (TPHA) 2. Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) 3. C-Reaktif Protein (CRP) 4. Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) 5. Dengue Blot 6. Hepatitis B Aglutinasi 7. Widal 8. Anti HIV Rapid (Anti Human Imun Virus) 9. Anti HBC (Anti Hepatitis B) 10. Rubella IgG (Imunoglobulin G) 11. Anti Toxoplasma IgG (Imunoglobulin G) 12. Anti HSV I IgG (Imunoglobulin G) 13. Anti HSV II IgG (Imunoglobulin G) 14. Cytomegallovirus IgG (Imunoglobulin G) 15. Anti HIV Mikro Elisa 16. Rubella IgM (Imunoglobulin M) 17. Anti Toxoplasma IgM (Imunoglobulin M) 18. Anti HSV I IgM (Imunoglobulin M) 19. Anti HSV II IgM (Imunoglobulin M) 20. Cytomegallovirus IgM (Imunoglobulin M) 21. Anti HIV Makro Elisa 22. Hepatitis B Makro Elisa 23. Anti HBE (Anti Hepatitis BE) 24. Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 25. Anti HIV Aglutinasi 26. Hepatitis B Mikro Elisa 27. Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Kategori Canggih: 1. HIV RIA (Human Imun Virus Radio Imuno Assay) 2. Toxoplasma (Metode Fat) 3. HIV WB (human Imun Virus Western Blood)

(7) Toksikologi (spesimen manusia) xiii. Kategori Sederhana: 1. Nitrit (NO2-N) (reaksi warna) 2. Etanol (reaksi warna) 3. Karbon monoksida (CO) 4. Nitrat (NO3-N) 5. Fenol (reaksi)

Per Per Per Per Per


3.000 3.000 3.000 3.000 3.000

-9– JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 6. Metil Alcohol 7. Sianida (CN), Reaksi 8. Sulfida (S), Reaksi xiv. Kategori Sedang: 1. Alkohol (Spektrofotometri) 2. Nitrit (NO2-N) 3. Etanol (spektrofotometri) 4. Karbon Monoksida (CO) 5. Nitrat (NO3-N) 6. Asetil kholinesterase 7. Fenol (spektrofotometri) 8. Metil Alkohol (spektrofotometri) 9. Sianida (spektrofotometri) 10. Sulfida CN (spektrofotometri) 11. Analgetik, Antipiretik (spektrofotometri) 12. Antireumatik (spektrofotometri) 13. Antidepresi (spektrofotometri) 14. Antihistamin (spektrofotometri) 15. Anti malaria (spektrofotometri) 16. Antipsikotropika (spektrofotometri) 17. Antiseptik (spektrofotometri) 18. Antituberkulosis (spektrofotometri) 19. Kardiovaskuler (spektrofotometri) 20. Anabolik steroid (spektrofotometri) 21. Diuretika (spektrofotometri) 22. Hipnotikum frangulisis (KLTI Rapid Test, Elisa) 23. Narkotika (KLTI Rapid Test, Elisa) 24. Stimulansia, amfetamin (KLTI Rapid Test, Elisa) 25. Obat lain (KLTI Rapid Test Elisa) 26. Pestisida (KLTI) 27. Kadmium /Cd (spektrofotometri) 28. Krom /Cr (spektrofotometri) 29. Timbal /Pb (spektrofotometri) 30. Arsen /As (spektrofotometri) 31. Seng /Zn (spektrofotometri) 32. Tembaga /Cu (spektrofotometri) 33. Raksa /Hg (spektrofotometri) 34. Timah /Sn (spektrofotometri) xv.

Kategori Canggih: 1. Alkohol (Khromatografi Gas) 2. Analgetik, Antipiretik (Khromatografi Gas) 3. Antireumatik (Khromatografi Gas) 4. Antidepresi (Khromatografi Gas) 5. Antiepilepsi (Khromatografi Gas) 6. Antihistamin (Khromatografi Gas) 7. Antimalaria (Khromatografi Gas) 8. Antipsikotropika (Khromatografi Gas) 9. Antiseptik (Khromatografi Gas) 10. Antituberkulosis (Khromatografi Gas) 11. Kardiovaskuler (Khromatografi Gas) 12. Diuretika (Khromatografi Gas) 13. Hipnotikum frangulisis (Khromatografi Gas) 14. Narkotika (Khromatografi Gas) 15. Stimulansia, amfetamin (Khromatografi Gas) 16. Arsen/As (Spektrofotometri Serapan Atom) 17. Kadmium /Cd (Spektrofotometri Serapan Atom) 18. Krom/Cr (Spektrofotometri Serapan Atom) 19. Raksa/Hg (Spektrofotometri Serapan Atom) 20. Seng/Zn (Spektrofotometri Serapan Atom) 21. Tembaga/Cu (Spektrofotometri Serapan Atom) 22. Timah/Sn (Spektrofotometri Serapan Atom) 23. Timbal/Pb (Spektrofotometri Serapan Atom)

SATUAN Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

TARIF (Rp) 3.000 3.000 3.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

8.100 8.100 8.100 10.000 10.000 14.000 14.000 14.000 9.000 10.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 30.000


30.000 30.000

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000 30.000

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 45.000 60.000 60.000 60.000 40.000 40.000

Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

40.000 40.000 40.000 40.000


40.000 40.000

- 10 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 24. Pestisida (KG) (8) Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, makanan dan minuman, dan bahan lainnya) xvi. Kategori Sederhana: 1. Bau 2. Rasa 3. Suhu 4. Warna 5. Daya hantar Listrik 6. Kecerahan/Kejernihan 7. Lapisan minyak 8. Derajat keasaman/Ph 9. Kebasaan 10. Khlor bebas (CL2) 11. Zat terendap 12. Benda terapung 13. Kekeruhan 14. Timbal/Pb (reaksi) 15. Asam borat/garamnya 16. Oksigen terlarut 17. Arsen/As (reaksi) 18. Kadmium/Cd (reaksi) 19. Raksa /Hg (reaksi) 20. Tembaga /Cu (reaksi) 21. Khlorida/Cl (reaksi) 22. Zat warna asing 23. Zat pengawet, Natrium Nitrit (reaksi) 24. Zat pengawet, Natrium Nitrat (reaksi) 25. Zat Organik (KmnO4) 26. Salinitas 27. Sisa Klor 28. Kesadahan CaCO3 29. Kalium Klorat 30. Zat yang teroksidasi dengan KmnO4 xvii.

Kategori Sedang: 1. Padatan/zat yang tersuspensi 2. Zat padat terlarut 3. CO2 Agresif 4. Debu (udara) 5. Kebisingan 6. Amoniak bebas (CH3-N) 7. Karbon Dioksida (CO2) 8. Oksigen terabsorbsi 9. Oksidan (O3)—Ozon 10. Sulfat (SO4) 11. Flourida (F) 12. Asam formiat 13. Asam salisilat 14. Selenium (Se) 15. Fosfat (FO4) 16. Nitrit (NO2-N) 17. Zat pengawet, natrium Nitrit (Na-No2) 18. Karbon Monoksida (CO), Spektrofotometri 19. Kebutuhan kimiawi akan oksigen/COD 20. Nitrat (NO2-N) 21. Zat pengawet, Natrium Nitrat 22. Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) 23. Sodium Absobtion Ratio/SAR 24. Logam 25. Logam berat 26. Kobalt (CO), Spektrofotometri 27. Aluminium (Al) 28. Barium (Ba) 29. Natrium (Na) 30. Seng (Zn)

SATUAN Per pemeriksaan

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

TARIF (Rp) 200.000

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 1.500 2.000 1.500 1.500 2.000 2.000 2.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 4.500 4.500 3.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

2.500 2.500 2.500 20.000 5.000 2.500 5.000 5.000 2.500 8.100 8.100 3.000 20.000 8.100 8.100 8.100 8.100 8.500 8.100 8.100 8.100 6.000 6.000 20.000 20.000 8.100 10.000 10.000 10.000 10.000

- 11 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 31. Boron (B) 32. Hidrokarbon (HC) 33. Arsen/As 34. Besi/Fe 35. Kadmium (Cd) 36. Krom Val 6 37. Krom jumlah 38. Mangan/Mn 39. Nikel/Ni 40. Perak/Ag 41. Raksa/Hg 42. Tembaga/Cu 43. Timbal/Pb (udara) 44. Timbal (air) 45. Antimon 46. Strontium 47. Timah 48. Minyak mineral 49. Sianida (S) 50. Zat warna asing: a. Zat warna asing, Auramine (Cl Basic Yellow 2) b. Zat warna asing alkanet c. Zat warna asing, Butter Yellow (Cl Solvent Yellow 2) d. Zat warna asing, Black 7984 (Food Back 2) e. Zat warna asing Burn Umber (pigment Brown 2) f. Zat warna asing Chrysoidine (Cl Basic Orange 2) g. Zat warna asing Chrysoine S (Cl Food Yellow 8) h. Zat warna asing Citrus Red 2 i. Zat warna asing Chocolate Brown FB (Food Brown 2) j. Zat warna asing Fast red E (Cl Food red 4) k. Zat warna asing fast Yellow AB l. Zat warna asing Guinea Green B (Cl Acid Green 3) m. Zat warna asing Indanthrene Blue RS (Cl Food Blue 4) n. Zat warna asing magenta (CL basic Violet) o. Zat warna asing Metanil Yellow p. Zat warna asing Oil Orange SS (Cl Solvent Orange 2) q. Zat warna asing Oil Orange XO (Cl Solvent Orange 7) r. Zat warna asing Oil Yellow AB (Cl Solvent Orange 5) s. Zat warna asing Oil Yellow OB (Cl Solvent Orange 6) t. Zat warna asing Orange G (Cl Food Orange 4) u. Zat warna asing Orange GGN (Cl Food Orange 2) v. Zat warna asing Orange RN (Cl Food Orange I) w. Zat warna asing Orchil dan Orchein x. Zat warna asing Ponceau 3 R (Cl Red G) y. Zat warna asing Ponceau 5x (Cl Food Red I) z. Zat warna asing Ponceau GR (Cl Food Red 8) aa. Zat warna asing Prodamin B (Cl Food Red 15) bb. Zat warna asing Sudan I (Cl Solvaent Yellow 14)

SATUAN Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

TARIF (Rp) 7.000 10.000 17.500 11.500 25.000 14.000 14.000 10.000 15.000 21.000 25.000 10.000 30.000 15.000 10.000 10.000 10.000 10.000 10.000

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500


8.500 8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500


8.500 8.500


8.500 8.500 8.500

Per pemeriksaan

8.500


8.500 8.500 8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per Per Per Per


8.500 8.500 8.500 8.500

Per pemeriksaan

8.500

Per pemeriksaan

8.500

- 12 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK cc. Zat warna asing Scarlet GN 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75.

Kebutuhan biologi Oksigen 5 hari pada 20° C sebagai O2/BOD Nitrogen (Nox), udara Belerang dioksida Sulfida sebagai H2S Sulfida dalam air Minyak dan lemak Minyak nabati Fenol Deterjen/uji biru metilen Asam borat dan garamnya Asam salisilat Siklamat Sorbitol Aflatoksin (TLC) Obat Narkotika Zat pengawet Asam bongkrek Pestisida per golongan Asam benzoat Zat pemanis, sakarin Zat pengawet, Asam benzoat Metil-p-hidroksi benzoat Pemanis buatan Toksalbumin Toksalflavin


TARIF (Rp) 8.500

Per pemeriksaan

10.500

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

10.000 10.000 11.000 11.000 11.000 11.000 13.000 17.100 20.000 20.000 20.000 20.000 50.000 25.000 20.000 20.000 120.000 21.000 20.500 20.500 20.500 20.500 20.500 20.500

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

35.000 23.000 35.000 35.000 35.000 25.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 23.000 35.000 35.000 35.000 35.000 23.000 35.000 32.000 32.000 200.000

(9) Biaya Pendaftaran / Karcis

Per pemeriksaan

2.000

(10)

Per pemeriksaan

3.000


6.000 7.000

xviii.

Kategori Canggih : 1. Aluminium /Al (SSA) 2. Arsen/As (SSA) 3. Besi /Fe (SSA) 4. Barium/Ba (SSA) 5. Boron/B (SSA) 6. Kadmium/Cd (SSA) 7. Kalium/K (SSA) 8. Kalsium/Ca (SSA) 9. Kromium/Cr (SSA) 10. Krom jumlah (SSA) 11. Krom val 6 (SSA) 12. Kobalt/Co (SSA) 13. Lithium/Li (SSA) 14. Magnesium/Mg (SSA) 15. Mangan/Mn (SSA) 16. Natrium/Na (SSA) 17. Nikel (SSA) 18. Perak/Ag (SSA) 19. Raksa/Hg (SSA) 20. Selenium/Se (SSA) 21. Seng/Zn (SSA) 22. Silikat/Sl (SSA) 23. Timbal/Pb (SSA) 24. Tembaga/Cu (SSA) 25. Uranil/U 26. Asam salisilat (kromatografi gas) 27. Asam benzoat (kromatografi gas) 28. Pestisida (kromatografi gas) BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM)

(11) xix. xx.

Konsultasi (Spesialis) Pemeriksaan Dasar Pemeriksaan Refraksi Pemeriksaan Slit Lamp

- 13 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK xxi. Pemeriksaan Tonometri (Schiotz) (12) xxii. xxiii. xxiv. xxv. xxvi. xxvii.


TARIF (Rp) 6.000

Pemeriksaan Spesialistik Anel test Funduscopi (Direct) Test Buta Warna Tonometri Non kontak Retinometri Perimetri Manual



6.000 6.000 6.000 10.000 14.000 10.000

Pemeriksaan Penunjang Medik Streak Retinoscopi Keratometrie Biometrie Perimetri Oftalmoskopi Indirect Perimatri Goldmann



14.000 8.500 20.000 10.000 24.000 25.000

(14) xxxiv. xxxv. xxxvi. xxxvii. xxxviii. xxxix. xl. xli. xlii.

Pemeriksaan Lab. Sederhana HB, Urinetesi Waktu perdarahan Waktu pembekuan Darah rutin Urine Rutin Gula Darah Sewaktu (GDS) Reduksi Pemeriksaan Gram Pemeriksaan Jamur/KOH


pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

6.000 3.000 5.000 17.000 7.000 15.000 4.000 15.000 20.000

(15) xliii.

Operasi Operasi Kecil 1. Hordeolum 2. Benda Asing 3. Lithiasis 4. Instubasi Duktus Lakrimalis 5. Epilasi

Per operasi Per operasi Per operasi Per operasi Per operasi

Operasi Sedang 1. Pinguikula 2. Pterigium 3. Robekan Palpebra 4. Robekan Konjungtiva 5. Tarsoraphy 6. Lipoma 7. Granulom 8. Nevus


operasi operasi operasi operasi operasi operasi operasi operasi

150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000

Operasi Besar 1. Glaukoma 2. Robekan Kornea Sklera 3. Parasintesa 4. Eviserasi enukleas (+ Narkose) 5. Sekunder IOL

Per Per Per Per Per

operasi operasi operasi operasi operasi

300.000 300.000 300.000 350.000 300.000

Operasi Katarak 1. Tanpa lensa tanam 2. Dengan lensa tanam 3. Phaco dengan Lensa tanam

Per operasi Per operasi Per operasi

300.000 400.000 800.000

YAG laser

Per operasi

250.000

(13) xxviii. xxix. xxx. xxxi. xxxii. xxxiii.

xliv.

xlv.

xlvi.

xlvii.

50.000 50.000 50.000 50.000 15.000

- 14 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (16) (17) xlviii. xlix. l. li. lii. (18) liii. liv. lv.

Observasi Pembuatan Kaca Mata Dengan Lensa Afakia Miop Hipermetrop Presbiop Astigmat

SATUAN Per pemeriksaan Per kacamata Per kacamata Per kacamata Per kacamata Per kacamata

Penggunaan Ambulance Dalam kota Luar kota (tidak menginap) Selebihnya

BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU (BP4) (19) Pendaftaran (Rawat Jalan) Biaya Pendaftaran/ Karcis lvi. Poliklinik umum lvii. Poliklinik spesialis

Per Jam Per Km Per Jam

TARIF (Rp) 15.000 100.000 250.000 250.000 250.000 250.000 70.000 4.000 5.000

Per Karcis Per Pemeriksaan Per Pemeriksaan

2.000 3.000 7.000

(20) Rawat Darurat lviii. Pemeriksaan dokter umum lix. Pemeriksaan dokter spesialis lx. Tindakan dokter spesialis lxi. Tindakan gawat darurat paru

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per tindakan Per tindakan

9.000 15.000 25.000 20.000

(21) Rawat Inap Sementara lxii. Rawat inap siang hari lxiii. Rawat inap sehari


20.000 30.000

(22) Tindakan Medis lxiv. Tindakan medis diagnostik 1. Peak Flow Meter (PFR) 2. Spirometri 3. Bronkodilator test 4. Manthoux test 5. EKG 6. Biopsi jarum halus 7. Proof puncti 8. Bronkoskopi lxv.

Tindakan Medik Terapi 1. Nebulizer 2. Puncti pleura: a. Percobaan b. Asperasi 3. Water Seal Drainage (WSD)

(23) Pelayanan Penunjang Medik lxvi. Pemeriksaan laboratorium 1. Darah a. Laju endap darah b. Hemoglobin c. Jumlah Lekosit d. Jumlah trombosit e. Hitung Jenis Lekosit f. Jumlah eritrosit g. Hematokrit h. Waktu perdarahan i. Waktu pembekuan j. Golongan darah k. Jumlah eosinofil l. Rhesus factor m. Darah rutin lengkap


Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

5.000 15.000 20.000 20.000 15.000 50.000 30.000 350.000

Per pemeriksaan

7.500

Per pemeriksaan Per Pemeriksaan Per pemeriksaan

50.000 150.000 130.000

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan

5.000 6.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 3.000 5.000 6.000 6.000 6.000 17.000

- 15 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2. Urin a. Urin rutin b. Urin lengkap c. Urin sedimen d. Urin reduksi 3.

Kimia Darah a. Liver function test i. Bilirubin total ii. Bilirubin direct iii. SGOT iv. SGPT v. Albumin/globulin

SATUAN Per Per Per Per


7.000 8.000 3.000 3.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

15.000 15.000 15.000 15.000 15.000

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

4.

5. lxvii.

SATUAN

TARIF (Rp)

b. Gula darah i. Puasa ii. 2 Jam pp iii. Sewaktu


15.000 15.000 15.000

c. Koleterol i. Kolesterol ii. HDL iii. LDL iv. Trigliserid

Per Per Per Per


15.000 15.000 15.000 15.000

d. Tes fungsi ginjal i. Asam urat ii. Ureum (BUN) iii. Kreatinin


15.000 15.000 15.000

Pemeriksaan mikrobiologi a. Mikroskop BTA b. Kultur sputum BTA c. Resistensi OAT d. Kultur jamur

Per Per Per Per


5.000 12.000 17.000 15.000

Per pemeriksaan

20.000

Per Per Per Per

pemeriksaan pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan

30.000 60.000 50.000 30.000


10.000 5.000


20.000 15.000

Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan Radiologi 1. Foto toraks 1 posisi 2. Foto toraks 2 posisi 3. USG dengan print 4. USG tanpa print

(24) Pelayanan Rehab. Medik lxviii. Sederhana 1. Postural draianage 2. Latihan pernafasan lxix.

TARIF (Rp)

Khusus 1. Terapi oksigen > 5 jam 2. Fisiotheraphy dengan alat/tindakan

(25) Konsultasi Khusus lxx. Kesehatan paru lxxi. Gizi lxxii. Berhenti merokok (26) Pelayanan Ambulance lxxiii. Dalam kota lxxiv. Luar kota

Per Kunjungan Per Kunjungan Per Kunjungan Per Jam Per Km

3.000 3.000 3.000 70.000 4.000

- 16 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK BALAI PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (27) Pelayanan Pengujian Kalibrasi Alat Kesehatan lxxv. Alat Hisap Medik lxxvi.

Electro Surgery Unit/ESU

lxxvii.

Dental Unit

lxxviii.

Diathermy

lxxix.

Ultrasonograph/USG

lxxx.

Sphygmomanometer/ Tensimeter

lxxxi.

Anaesthesi tanpa liquid

lxxxii.

Anaesthesi (dengan liquid per-1 vaporizer)

lxxxiii.

Ventilator

lxxxiv.

Ultrasound Therapy

lxxxv.

Defibrillator

lxxxvi.

Electrocardiograph/ECG

lxxxvii.

Audiometer

lxxxviii.

Infusion Pump

lxxxix. xc.

Inkubator Perawatan Ph Meter

xci.

Spectrophotometer

xcii.

Electrostimulator

xciii.

Analytical balance

xciv.

Automatic Processing Film

xcv.

Bed Side monitor

xcvi.

Central Monitor

xcvii.

Nebulizer

xcviii.

Traksi

xcix.

Water Bath

c.

MRI

ci.

Infra Red Lamp

cii.

Autoclave

ciii.

Photo Therapy Unit

civ.

Pulsa Oximetri

cv.

Blood Pressure Monitor

cvi.

Electro Enchophalograph/EEG

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 vapuorizer Per pemeriksaan 1 vapuorizer Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

TARIF (Rp) 77.600 183.800 79.700 113.900 164.400 53.400 254.600 825.100 140.900 101.300 67.500 92.500 264.600 160.500 181.300 138.800 91.300 148.000 78.700 117.900 305.300 305.300 100.000 66.500 119.300 215.300 96.600 115.400 85.800 84.000 78.200 129.200

- 17 – cvii. cviii. cix. cx. cxi.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Electro Myograph/EMG Centrifuge Angiography Dental Panoramic Dental X – Ray

cxii. Mobil Unit cxiii. Mobile C-Arm cxiv. Mammography cxv. Tomography cxvi. CT-Scan cxvii. Simulator/Therapy Planning cxviii. General Purpose X-Ray cxix. MCS X-Ray cxx. LINAC cxxi. Cobalt-60 cxxii. After Loading cxxiii. X-Ray Therapy cxxiv. Haemodialisa cxxv. Cardiotocograph cxxvi. Treadmill cxxvii. Pace maker cxxviii. Ultra Violet Sterilizer cxxix. Vacuum Extractor cxxx. Foetal Detector cxxxi. Light Source cxxxii. Stirer cxxxiii. Water Destilation cxxxiv. ECG Monitor cxxxv. Phono Cardiograph cxxxvi. Echo Cardiograph cxxxvii. Electro Convulsion Therapy cxxxviii. Electrolite Analyzer cxxxix. Photometer

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

TARIF (Rp) 129.200 99.600 247.200 222.700 222.700 259.900 259.900 247.200 259.900 222.700 331.300 259.900 259.900 331.300 788.000 788.000 773.000 204.200 87.600 106.100 93.100 124.500 90.800 103.200 101.700 76.800 119.300 108.800 93.000 159.600 103.100 79.100 86.500

- 18 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK cxl. Spirometer cxli. Endoscopy cxlii. Central Gas Medik cxliii. Cesium-137 cxliv.

Analisis Film Monitoring Radiasi Perorangan untuk Sarana Pelayanan Kesehatan DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN (28) Kantor Kesehatan Pelabuhan cxlv. Vaksinasi 1. Yellow Fever 2. Meningitis 3. Cholera/chothypa cxlvi. Buku Internasional Certificate of Vacination (ICV) cxlvii. Buku Kesehatan 1. Buku Kesehatan Perahu a. Buku Kesehatan Perahu s/d 250 m3 b. Buku Kesehatan Perahu 251 s/d 500 m3 c. Buku kesehatan Perahu > 500 m3 2. Buku Kesehatan Kapal a. 0 – 1.000 m3 b. 1.001 – 5.000 m3 c. 5.001 – 10.000 m3 d. > 10.000 m3 cxlviii. Sertifikat Hapus Tikus (DC), Bebas Hapus Tikus (DEC) dan Perpanjangan Sertifikat DC/DEC selama 1 bulan 1. Perahu Layar/Perahu Layar Motor a. Volume Perahu s/d 250 m3 (DC) b. Volume Perahu s/d 250 m3 (DEC) c. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan d. Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (DC) e. Volume Perahu 251 s/d 500 m3 (DEC) f. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan g. Volume Perahu > 500 m3 (DC) h. Volume Perahu > 500 m3 (DEC) i. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan 2. Kapal/Kapal Motor a. Volume Kapal s/d 500 m3 (DC) b. Volume kapal s/d 500 m3 (DEC) c. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan d. Volume Kapal > 500 s/d 1.000 m3 (DC) e. Volume kapal > 500 s/d 1.000 m3 (DEC) f. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan g. Volume Kapal > 1.000 s/d 2.500 m3 (DC) h. Volume kapal > 1.000 s/d 2.500m3 (DEC) i. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan j. Volume Kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (DC) k. Volume kapal >2.500 s/d 5.000 m3 (DEC) l. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan m. Volume Kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (DC) n. Volume kapal > 5.000 s/d 10.000 m3 (DEC) o. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan p. Volume Kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (DC) q. Volume kapal >10.000 s/d 20.000 m3 (DEC) r. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan s. Volume Kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (DC)

SATUAN Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

TARIF (Rp) 98.800 91.400 155.700 292.700 10.000

Per orang Per orang Per orang Per buku

200.000 90.000 15.000 10.000

Per buku Per buku Per buku

10.000 15.000 20.000

Per Per Per Per

20.000 25.000 30.000 35.000

buku buku buku buku

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

10.000 5.000 5.000 15.000 10.000 10.000 20.000 15.000 10.000

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

40.000 15.000 15.000 80.000 25.000 25.000 100.000 35.000 35.000 140.000 45.000 45.000 200.000 65.000

Per sertifikat Per sertifikat

65.000 275.000

Per sertifikat

90.000


90.000 350.000

- 19 –

cxlix.

cl.

cli.

clii. cliii. cliv.

clv. clvi. clvii. clviii. clix. clx. clxi. clxii. clxiii.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK t. Volume kapal > 20.000 s/d 30.000 m3 (DEC) u. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan v. Volume Kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (DC) w. Volume kapal > 30.000 s/d 40.000 m3 (DEC) x. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan y. Volume Kapal > 40.000 m3 (DC) z. Volume kapal > 40.000 m3 (DEC) aa. Perpanjangan Sertifikat DC/DEC 1 bulan Free Pratique Kapal dari Negara terjangkit/Penyakit Menular tertnetu/Karantina 1. Penyakit Menular Tertentu/Potensial Wabah/Penyakit Karantina a. Volume s/d 10.000 m3 b. Volume > 10.000 m3 2. Tindakan Karantina (disinseksi, disinkeksi,derakensi) a. Volume s/d 10.000 m3 b. Volume > 10.000 m3 Sertifikat Free Pratique/Izin Masuk kapal dari Negara Sehat 1. Fery 2. Non Fery a. Volume s/d 10.000 m3 b. Volume > 10.000 m3 Port Health Clearence 1. Fery 2. Non Fery a. Volume s/d 10.000 m3 b. Volume > 10.000 m3 Sertifikat Sanitasi hapus serangga/hama di pesawat udara Sertifikat peningkatan rumah makan/restoran di lingkungan pelabuhan (Grading Sertifikat) Surat Izin Jasa Boga 1. Kelas A 2. Kelas B 3. Kelas C Sertifikat Pengujian Air Bersih untuk keperluan kapal/pesawat udara Biaya pendaftaran pasien pada Poliklinik Biaya pemeriksaan dan pengobatan Surat Keterangan Sehat (Keur Kesehatan) Ambulance (di luar tindakan karantina) 1. Dalam kota 2. Luar kota s/d max 30 km Motor boat (di luar tindakan karantina s/d max 5 mile) Surat Izin Pengangkutan Jenazah Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit Pendidikan dan latihan di bidang kesehatan pelabuhan 1. Mahasiswa 30-40 jam 2. Tambahan setiap 8 jam/orang 3. Magang per paket

LABORATORIUM BALAI BESAR TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN PPM DAN BTKL PPM (29) Pemeriksaan Uji Fisika clxiv. Dalam Air 1. Bau 2. Kejernihan

SATUAN Per sertifikat

TARIF (Rp) 120.000


120.000 425.000

Per sertifikat

140.000

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

140.000 550.000 180.000 180.000


25.000 50.000


275.000 425.000

Per sertifikat

2.500


5.000 10.000

Per sertifikat

1.000

Per sertifikat Per sertifikat Per sertifikat

2.500 5.000 50.000

Per sertifikat

25.000

Per Per Per Per

sertifikat sertifikat sertifikat sertifikat

25.000 50.000 75.000 7.500

Per pasien Per pasien Per sertifikat

2.500 7.500 5.000

Per pemakaian Per pemakaian Per pemakaian Per sertifikat Per sertifikat Per orang Per orang Per orang

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

15.000 50.000 40.000 5.000 5.000 50.000 10.000 5.000

1.500 1.500

- 20 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 3. Kekeruhan 4. Rasa 5. Suhu Udara/Air 6. Warna 7. Zat Terendap 8. Zat Terapung clxv.

Dalam zat Cair/Padat 1. Bau 2. Butiran Pasir 3. Kadar Air 4. Kadar Lengas 5. Kekerasan Pasir 6. Suhu 7. Tekstur Tanah

clxvi.

Dalam Udara /Gas 1. Arah dan Kecepatan Angin 2. Debu SPM 3. Debu (PM 10 dan 2,5) 4. Getaran 5. Kebisingan (Continue) 6. Kebisingan (Sesaat) 7. Kelembaban 8. Pencahayaan 9. Radiasi Pengion 10. Radiasi Non Pengion 11. Suhu

(30) Pemeriksaan/Uji Kimia clxvii. Dalam Air 1. Acicitas 2.

Aluminium (Al)

3.

Ammonia (NH3)

4.

Ammonia Bebas (NH3)

5.

Arsen (As)

6.

Barium (Ba)

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 1.500

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

1.500

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

1.500 1.500 6.000 5.000 3.000

20.000 25.000 25.000 12.000 6.000 70.000 2.000 25.000 250.000 125.000 150.000 5.000 2.000 2.000 100.000 100.000 2.000

6.000 17.000 8.000 15.000 26.000 17.000

- 21 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 7. Berat Jenis 8.

Besi

9.

Boron (B)

10.

Daya Hantar Listrik (DHL)

11.

Daya Sergap Khlor

12.

Derajat Keasaman (pH)

13.

Detergen

14.

Fluorida (F)

15.

Hidro Carbon (HC)

16.

KBO (BOD)

17.

Kadmium (Cd)

18.

KKO (COD)

19.

Kalium (K)

20.

Kalsium (Ca)

21.

Karbondioksida (CO2)

22.

Karbondioksida Agresif (CO2)

23.

Karbonmonoksida (CO)

24.

Kebasaan

25.

Kesadahan

26.

Khlor Bebas (Cl2)

27.

Kholorida (Cl)

28.

Khrom Valensi 3 (Cr3)

29.

Khrom Valensi 6 (Cr6)

30.

Khrom total

31.

Khrom total

32.

Kobalt (co)

33.

Litium (Li)

34.

Magnesium (Mg)

35.

Mangan (Mn)

36.

Minyak dan Lemak

37.

Minyak Mineral

38.

Minyak Nabati

39.

Mixed Liquor Suspended Solid (MLVSS)

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 4.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

13.000

8.000 17.000 5.000 12.000 5.000 20.000 8.000 11.000

17.000 15.000 8.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 8.000 8.000 17.000 8.000 17.000 17.000 6.000 8.000 30.000 20.000 20.000 15.000

- 22 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 40. Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVS) 41. Nikel (Ni) 42.

Nitrat (NO3)

43.

Nitrit (NO2)

44.

Nitrogen (N)

45.

Nitrogen Organik (N)

46.

Oksigen Terabsorbsi (O2)

47.

Oksigen Terlarut (O2)

48.

Perak (Ag)

49.

Pestisida

50.

Phenol

51.

Phosphat (PO4)

52.

Raksa (Hg)

53.

Salinitas

54.

Sodium Absorbtion Ratio (SAR)

55.

Selenium (Sc)

56.

Seng (Zn)

57.

Sianida (Si)

58.

Sisa Khlor (Cl2)

59.

Silikat (Si2O3)

60.

Sulfat (SO4)

61.

Sulfida (S)

62.

Timbal (Pb)

63.

Tembaga (Cu)

64.

Uji Biru Methylen (UBM)

65.

Uranyl

66.

Zat Organik (KmnO4)

67.

Zat Padat Jumlah

68.

Zat Terlarut

69.

Zat Teroksidasi

70.

Zat Tersuspensi

71.

Natrium (Na)

72.

Stanum (Sn)

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 20.000 17.000 8.000 8.000 35.000 40.000 13.000 6.000 17.000 200.000 15.000 8.000 26.000 6.000 24.000 26.000 17.000 15.000 5.000 8.000 8.000 12.000 17.000 17.000 5.000 17.000 8.000 8.000 8.000 6.000 8.000 8.000 17.000

- 23 – clxviii.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Dalam Zat Padat/Makanan/Sludge 1. Arsen (As) 2.

Aluminium (Al)

3.

Besi (Fe)

4.

Carbon (C)

5.

Derajat Keasaman (pH)

6.

Fluorida (F)

7.

Iodida (I)

8.

Kadmium (Cd)

9.

Kalium (K)

10.

Kalsium (Ca)

11.

Kobalt (Co)

12.

Khrom (Cr)

13.

Magnesium (Mg)

14.

Mangan (Mn)

15.

atrium (Na)

16.

Nitrat (NO3)

17.

Nitrogen (N)

18.

Nitrogen Organik (N)

19.

Pestisida

20.

Phosphor (P)

21.

Raksa (Hg)

22.

Selenium (Se)

23.

Seng (Zn)

24.

Sianida (Si)

25.

Silikat (Si2O3)

26.

Sulfida (S)

27.

Toxicity Concentration Letal Procedura (TCLP) 28. Tembaga (Cu) 29.

Timbal (Pb)

30.

Borax

31.

Rhodamin

32.

Formalin

SATUAN

TARIF (Rp)

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

55.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

15.000

35.000 16.000 20.000 6.000 15.000 12.000 35.000 15.000 12.000 35.000 35.000

15.000 15.000 15.000 50.000 50.000 200.000 15.000 55.000 55.000 35.000 25.000 15.000 25.000 500.000 35.000 35.000 30.000 50.000 30.000

- 24 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 33. Sacharin/pemanis buatan clxix.

Dalam Udara/Gas 1. Aluminium (Al) 2.

Ammonia Bebs (NHl3)

3.

Besi (Fe)

4.

Hidrogen Sulfida (H2S)

5.

Hidro Karbon total (HC)

6.

Kadmium (Cd)

7.

Kalsium (Ca)

8.

Karbondioksida (CO2)

9.

Karbonmonoksida (CO)

10.

Khlorin (Cl2)

11.

Magnesium (Mg)

12.

Nitrogen Monoksida (NO)

13.

Nitrogen Dioksida (NO2)

14.

Oksida Photo Kimia (PKO)

15.

Ozon (O3)

16.

Carbamat

17.

Ether

18.

PCB

19.

Sulfur Dioksida (SO2)

20.

Carbofuran

21.

PVC-PAC

22.

Dioxin

23.

PAH

24.

Timbal (Pb)

25.

Formaldehid

26.

Carbon Organik (C)

27.

Opasitas

28.

Hidrogen Chlorida (HCl)

29.

Hidrogen Fluorida (HF)

(31) Pemeriksaan/Uji Biologi clxx. Dalam Air 1. Algae Biostimulasi Algae

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 30.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

60.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

35.000

Per parameter/ pemeriksaan

15.000 60.000 15.000 20.000 60.000 35.000 15.000 35.000 15.000 35.000 20.000 35.000

35.000 200.000 225.000 400.000 35.000 250.000 250.000 200.000 400.000 80.000 35.000 35.000 35.000 20.000 35.000

800.000

- 25 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2. Bakteri a. Actinomyces b. Angka Kuman c. Bakteri Belerang d. Bakteri Besi e. Coliform f.

E. Coli

g. Leptospira h. Legionella i.

Pseodomonas

j.

Salmonella

k. Shigella l.

Staphylococcus

m. Streptococcus n. Vibrio Cholera 3. Benthos 4. Cacing 5. Fungi 6. Periphyton a. Periphyton b. Fitoplankton c. Zooplankton 7. Protozoa 8. Serangga a. Serangga air b. Serangga tanah 9. Uji Hayati (UH) a. UH Annelida b. UH Crustaccae c. UH Insekta air d. UH Ikan e. UH Molluska f.

UH Algae

g. UH Fitoplankton h. UH Zooplankton

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 20.000 30.000 30.000 30.000 40.000 60.000 40.000 450.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 50.000 25.000 40.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

40.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

25.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

2.500.000

40.000 40.000 20.000

40.000

300.000 700.000 2.500.000 2.600.000 800.000 700.000 700.000

- 26 – clxxi.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Dalam Zat Padat/Makanan/ Slude/Swab 1. Bakteri a. Actinomyces b. Angka Kuman c. Bakteri Belerang d. Bakteri Besi e. Clostridium f.

Coliform

g. E. Coli h. Leptospira i.

Methanococcus

j.

Methano Bacterium

k. Pseudomonas l.

Staphylococcus

m. Streptococcus clxxii.

Dalam Udara 1. Bakteri a. Angka Kuman b. Berdetella Partusis c. Corynebacterium Diptheriac d. Diplococcus Pneumoniae e. Mycobacterium Tuberculosis f.

Enterococcus Pneumoniae

g. Streptococcus pneumoniae 2. Blomaker a. Arsen (As) b. Kadmium (Cd) c. Krom (Cr) d. Raksa (Hg) e. Seng (Zn) f.

Tembaga (Cu)

g. Timah (Sn) h. Timbal (Pb) i. j.

Nikel (Ni) Pestisida organocheorine

SATUAN

TARIF (Rp)

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

20.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

40.000

Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

80.000

30.000 30.000 30.000 50.000 40.000 60.000 40.000 60.000 60.000 40.000 40.000 40.000

40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000

80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 80.000 200.000

- 27 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK k. Choline esterase l.

Legionella dalam darah

m.

Legionella dalam urine

n.

CO Hb

(32) IMMUNOLOGY clxxiii. VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) clxxiv. Hepatitis B 1. Hepatitis B metoda aglutinasi 2. Hepatitis B Metoda Mikro ELISA 3. Hepatitis B metoda Makro ELISA clxxv. Anti Hepatitis 1. Anti hepatitis metoda Aglutinasi 2. Anti hepatitis metoda Makro ELISA clxxvi. Widal metoda aglutinasi clxxvii. Anti HIV 1. Anti HIV metoda Rapid 2. Anti HIV metoda Aglutinasi 3. Anti HIV metoda Western Blot 4. Anti HIV metoda Mikro ELISA 5. Anti HIV metoda Makro ELISA clxxviii. Anti HBc metoda Aglutinasi clxxix. Rubella lg G 1. Rubella lg G metoda Aglutinasi 2. Rubella lg G metoda ELISA clxxx. Rubella lg M 1. Rubella lg M metoda Aglutinasi 2. Rubella lg M metoda ELISA clxxxi. Anti Toxoplasma lg G 1. Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi 2. Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA clxxxii. Anti Toxoplasma lg M 1. Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi 2. Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA clxxxiii. Toxoplasma metoda FAT clxxxiv. Anti HSV I lg G 1. Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi 2. Anti HSV I lg G metoda ELISA clxxxv. Anti HSV I lg M 1. Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi 2. Anti HSV I lg M metoda ELISA clxxxvi. Anti HSV II lg G 1. Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi 2. Anti HSV II lg G metoda ELISA clxxxvii. Anti HSV II lg M 1. Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi 2. Anti HSV II lg M metoda ELISA clxxxviii. CMV lg G 1. CMV lg G metoda Aglutinasi 2. CMV lg G metoda ELISA clxxxix. CMV lg M 1. CMV lg M metoda Aglutinasi 2. CMV lg M metoda ELISA cxc. Pes /Plaque metoda Aglutinasi cxci. Campak metoda ELISA cxcii. HIV RIA metoda RIA cxciii. DHF 1. DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa 2. DHF metoda Dengue Blot (33) Pelatihan Teknis Laboratorium cxciv. Teknis Lab Kimia terbatas cxcv. Teknis Lab Kimia lengkap

SATUAN Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan Per parameter/ pemeriksaan

TARIF (Rp) 80.000 150.000 500.000 10.000

Per pemeriksaan

23.000


40.000 72.000 73.000


41.000 77.000 39.000

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

48.000 83.000 960.000 93.000 93.000 49.000


75.000 120.000


93.000 143.000


60.000 120.000


70.000 143.000 450.000


60.000 120.000


70.000 120.000


60.000 120.000


70.000 120.000


60.000 120.000

Per Per Per Per Per


80.000 135.000 23.000 330.000 420.000


23.000 60.000

Per orang Per orang

100.000 300.000

- 28 – cxcvi. cxcvii. cxcviii.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Teknis Lab Biologi Teknis Lab KF Gas Teknis Lab KF Padat Cair Minimum peserta 10 orang maksimum 40 orang

SATUAN Per orang Per orang Per orang

(34) Kalibrasi cxcix. Kalibrasi alat gelas cc. Kalibrasi Timbangan cci. Kalibrasi Spektrofotometer ccii. Kalibrasi Sound Levelmeter cciii. Kalibrasi Thermometer cciv. Kalibrasi Hygrometer ccv. Kalibrasi Flowmeter ccvi. Kalibrasi Inkubator ccvii. Kalibrasi Autoclave (35) Jasa Pemecahan Masalah ccviii. Fisika Kimia ccix. Biologi ccx. Lanjutan BALAI KESEHATAN OLAHRAGA MASYARAKAT (36) Karcis harian (37) Konsultasi ccxi. Dokter umum ccxii. Dokter spesialis ccxiii. Sarjana Olahraga dan S1 lainnya ccxiv. S2 ccxv. S3 (38) Konsultasi/Promosi kesehatan di lapangan/ di luar gedung ccxvi. Perorangan ccxvii. Kelompok (39) (40) ccxviii.

ccxix.

ccxx.

ccxxi.

ccxxii. ccxxiii. ccxxiv.

Pemeriksaan fisik Evaluasi fungsional Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1. EKG-EKG exercise 2. Spirometri 3. Exercise test menggunakan tes lapangan 4. Exercise test menggunakan bangku 5. Exercise test menggunakan ergocycle 6. Exercise test menggunakan treadmill


alat alat alat alat alat alat alat alat alat

Per kasus Per kasus Per kasus

Per kunjungan Per Per Per Per Per

konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi konsultasi

Per klien Per jam Per pemeriksaan

200.000 400.000 600.000 400.000 400.000 400.000 200.000 200.000 200.000 400.000 620.000 750.000

2.000 20.000 50.000 20.000 50.000 50.000

30.000 500.000 20.000

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

15.000 15.000 20.000 25.000 60.000 180.000

Kapasitas aerobik dan anaerobik 1. Test conconi 2. Analisis gas pernapasan

Per tindakan Per tindakan

60.000 100.000

Pemeriksaan komposisi tubuh 1. Body mass Index 2. Skinfold Calliper 3. Anthropometri 4. Fat analyzer 5. Total Body fat

Per tindakan Per klien/kali Per klien/kali Per tindakan Per tindakan

5.000 6.000 15.500 25.000 50.000

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per klien/kali Per klien/kali Per klien/kali

5.000 5.000 5.000 5.000 11.000 11.000 11.000

Pemeriksaan otot dan sendi 1. Kekuatan otot 2. Daya tahan otot 3. Kelentukan sendi 4. Daya ledak otot Test kecepatan reaksi Test koordinasi Test kelincahan


TARIF (Rp) 100.000 200.000 200.000

- 29 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK (41) Test keropos tulang

SATUAN Per tindakan

TARIF (Rp) 15.000

(42) Fisioterapi

Per tindakan

20.000

Per jam

30.000

(43) Pelayanan massage (44) Pemeriksaan laboratorium ccxxv.

Darah 1. Haemoglobin 2. Leukosit 3. Thrombosit 4. 5. 6. 7.

Eritrosit Golongan darah Clotting time Bleeding time

Per tindakan Per tindakan Per tindakan

4.500 4.500 5.500

Per Per Per Per

4.500 7.500 4.500 4.500

tindakan tindakan tindakan tindakan

- 30 – ccxxvi.

ccxxvii. ccxxviii.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Urine 1. Urine lengkap 2. Tes kehamilan 3. Reduksi urine Faeces rutin Kimia darah 1. Gula darah 2. Creatinin 3. Urea N /Ureum 4. SGOT 5. SPGPT 6. Alkali fosfatase 7. Cholesterol total 8. HDL 9. LDL 10. Trigliserida 11. Asam urat 12. Asam laktat

(45) ccxxix. ccxxx. ccxxxi. ccxxxii. ccxxxiii.

Pelayanan gawat darurat Penanganan airway /breathing Penanganan sirkulasi Penanganan cedera musculoskeletal Pertologan pertama fracture Hechting

(46) ccxxxiv.

Penelitian D3, S1, S2, dan S3 Pembimbing

ccxxxv.

Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1. EKG-EKG exercise 2. Spirometri 3. Exercise test menggunakan tes lapangan 4. Exercise test menggunakan bangku 5. Exercise test menggunakan ergocycle 6. Exercise test menggunakan treadmill Kapasitas aerobik dan anaerobik 1. Test conconi 2. Analisis gas pernapasan Pemeriksaan komposisi tubuh 1. Body Mass index 2. Skinfold Calliper 3. Anthropometri 4. Fat analyzer 5. Total body fat Pemeriksaan otot dan sendi 1. Kekuatan otot 2. Daya tahan otot 3. Kelentukan sendi 4. Daya ledak otot Tes kecepatan reaksi Tes koordinasi Tes kelincahan Tes keropos tulang

ccxxxvi. ccxxxvii.

ccxxxviii.

ccxxxix. ccxl. ccxli. ccxlii.

(47) Magang/praktek Magang/praktek magang/ praktek D3, S1, S2 Magang/praktek S3

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan

12.500 15.000 4.500 7.500

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

7.500 11.500 12.500 12.500 12.500 13.500 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 75.000

Per Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

60.000 60.000 60.000 60.000 60.000

Per siswa/mahasiswa peneliti

200.000


sampel sampel sampel sampel sampel sampel

10.000 15.000 12.000 15.000 40.000 110.000

Per orang sampel Per orang sampel

35.000 60.000

Per Per Per Per Per

orang orang orang orang orang

sampel sampel sampel sampel sampel

3.000 3.000 8.000 15.000 35.000


orang orang orang orang orang orang orang orang

sampel sampel sampel sampel sampel sampel sampel sampel

3.000 3.000 3.000 3.000 6.000 6.000 6.000 10.000

orang orang orang orang orang orang

Minimal 5 siswa/mahasiswa Diperkenankan 1 orang mahasiswa

- 31 – ccxliii. ccxliv.

ccxlv.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Pembimbing Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru 1. EKG-EKG exercise 2.

Spirometri

3.

Exercise test menggunakan tes lapangan

4.

Exercise test menggunakan bangku

5.

Exercise test menggunakan ergocycle

6.

Exercise test menggunakan treadmill

Kapasitas aerobik dan anaerobik 1. Test conconi 2.

ccxlvi.

ccxlvii.

ccxlviii. ccxlix.

Analisis gas pernapasan

Pemeriksaan komposisi tubuh 1. Body mass Index 2.

Skinfold Calliper

3.

Anthropometri

4.

Fat analyzer

5.

Total Body fat

TARIF (Rp) 50.000 + 10.000/hari

Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa

10.000 15.000 12.000 15.000 40.000 110.000

Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa

35.000

Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa

3.000

60.000

3.000 8.000 15.000 35.000

Pemeriksaan otot dan sendi 1.

Kekuatan otot

2.

Daya tahan otot

3.

Kelenturan sendi

4.

Daya ledak otot

Tes koordinasi Tes kecepatan reaksi

ccl.

Tes kelincahan

ccli.

Tes keropos tulang

(48) Fitness (weighted training) cclii. Fitness harian ccliii.

SATUAN Tarif dasar + tarif/hari per siswa/mahasiswa

Fitness bulanan

(49) Pelayanan Ambulance* ccliv. Dalam kota cclv. Selebihnya cclvi. Luar kota

Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa Per siswa/mahasiswa

3.000 3.000 3.000 3.000 6.000 6.000 6.000 10.000

Per orang/kunjungan Per orang/kunjungan

10.000

Per jam Per jam Per Km

37.000 5.000 4.000

75.000

- 32 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK X. BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

SATUAN

TARIF (Rp)

A. Pemeriksaan 1.

2.

3.

4.

Mutu Simplesia Tanaman Obat a. Umum b. Mahasiswa

Per analisis Per analisis

25.000 15.000

Air bersih: a. Bakteriologi air b. Kimia Air

Per analisis Per sampel

40.000 70.000

Makanan: a. Kandungan Protein b. Kandungan Lemak c. Kandungan Vitamin A d. Kandungan Asam Folat e. Kandungan Niasin f. Kandungan Vitamin K g. Kandungan Air h. Kandungan Abu i. Kandungan Vitamin B1 j. Kandungan Vitamin B2 k. Kandungan Vitamin B12 l. Kandungan Vitamin C m. Kandungan Yodium

Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per Per

analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis analisis

50.000 75.000 125.000 50.000 50.000 100.000 12.500 12.500 125.000 125.000 125.000 37.500 50.000

Per Per Per Per

analisis analisis analisis analisis

7.500 67.500 12.500 62.500

Per analisis Per analisis

27.500 27.500

Per analisis

10.000

Per orang Per orang

10.000 10.000

Darah: a. Kadar Hemoglobin (Hb) b. Kadar Ferritin c. Kadar Seng serum d. Kadar Vitamin A serum e. Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH) serum f. Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum

5.

Urine: a. Kadar Yodium Urine

6.

Psikologi: a. Tes motorik b. Tes mental

B. Penelitian dan Pengembangan 1. Diterminasi Tanaman 2. Penyediaan bibit tanaman obat 3. Penyediaan hewan percobaan a. Mencit b. Tikus Putih c. Kecoa 1) Perusahaan 2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1 d.

e.

Per sampel Per pohon

5.000 1.000

Per ekor Per ekor

10.000 20.000

Per ekor Per ekor Per ekor

250 200 150

Lalat 1) Perusahaan 2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1


150 100 50

Nyamuk 1) Perusahaan 2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1


200 150 100

- 33 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK f.

g.

4.

SATUAN

TARIF (Rp)

Telur Nyamuk 1) Perusahaan 2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1

Per 100 butir Per 100 butir Per 100 butir

300 250 200

Pinjal (Xenopsilla cheopis) 1) Perusahaan 2) Peneliti & Mahasiswa S2/S3 3) Mahasiswa S1

Per ekor Per ekor per ekor

300 200 100

Uji Insektisida a.

Insektisida untuk program 1) Uji tingkat laboratorium: a) Bioassay test: (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel dari lapangan

Per pengujian Per pengujian

20.000 40.000

b) Susceptibility test (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel dari lapangan


25.000 40.000

a) Bioassay test (IRS)/ kelambu (1) Sampel koloni dari laboratorium (2) Sampel dari lapangan


50.000 100.000

b) Bioassay test (fogging)

Per pengujian

35.000

c) Bioassay test (ULV)

Per pengujian

35.000

Per pengujian

30.000

Per pengujian

35.000

2) Uji tingkat perumahan:

b.

Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji obat nyamuk bakar (glass chamber & pit grady chamber) 2) Uji obat nyamuk aerosol (glass chamber & pit grady chamber) 3) Uji obat nyamuk mats/liquid vaporizer (lapangan) 4) Uji obat nyamuk repellent (laboratorium)

Per pengujian

50.000

Per pengujian

50.000

5.

Pelayanan pengobatan tradisional

Per orang

2.000

6.

Pelayanan pengobatan akupuntur

Per orang

2.000

7.

Pelayanan pengobatan tenaga dalam

Per orang

2.000

8.

Pelayanan kesehatan reproduksi

Per orang

2.000

9.

Penelusuran Artikel a. Layanan antar perpustakaan artikel dalam negeri b. Layanan antar perpustakaan artikel luar negeri

Per artikel

15.000

Per artikel

75.000

Litbangkes (min 20 orang) a. Paket A (pemula selama 5 hari) b. Paket B (analisis selama 5 hari) c. Paket C (analisis lanjut selama 5 hari)

Per orang/hari Per orang/hari per orang/hari

10.000 15.000 20.000

Latihan Kerja (Magang) a. Siswa (SLTA) b. D3 & S1

per orang/hari per orang/hari

gratis 3.000

C. Jasa Pelatihan 1.

2.

- 34 –

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK c. S2 & S3 Teknologi Budidaya Tanaman Obat (10 orang/4 hr) Wisata Ilmiah Tanaman Obat a. Paket A (Siswa = 20 orang) b. Paket B (Mahasiswa = 20 orang) c. Paket C (Masyarakat 10 orang) Wisata Ilmiah Pemberantasan Penyakit Bersumber Binatang a. Entomologi dan Parasitologi Malaria b. Sistem Informasi Geografi (SIG) c. Dinamika penularan d. Vektor Kontrol Sewa Ruangan a. Auditorium b. Aula c. Sidang d. Diskusi

TARIF (Rp) 5.000

per paket

200.000

per paket per paket per paket

20.000 37.500 45.000

per orang/hari per orang/hari per orang/hari per orang/hari

12.500 10.000 10.000 10.000

per per per per

hari hari hari hari

100.000 50.000 40.000 30.000

Penginapan a. VIP A (AC. Air panas. Kulkas.TV.R. Tamu) b. VIP B (AC. Air panas.TV) c. Standar (AC. Air panas.TV) d. Kelas A (AC. TV) e. Kelas B (TV) f. Kelas C

Per Orang/hari Per Orang/hari Per Orang/hari Per Orang/hari Per Orang/hari Per Orang/hari

30.000 22.500 15.000 10.000 7.500 5.000

Asrama a. Penggunaan Aula b. Paket Pelatihan

Per hari Per Orang/hari

75.000 15.000

Gedung lama 1) Kamar tidur 2) Ruang diskusi

Per Orang/hari Per hari

5.000 30.000

Gedung baru 1) Kamar standar 2) Kamar VIP

Per Orang/hari Per hari

7.500 27.000

Ruang pertemuan 1) Ukuran besar 2) Ukuran sedang 3) Ukuran kecil

Per hari Per hari Per hari

Gedung Pelatihan Puslitbang Gizi dan Makanan a.

b.

c.

d.

SATUAN per orang/hari

100.000 50.000 35.000

Lain-lain 1.

Perpustakaan Badan: a.

b.

Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Badan Litbangkes

Per orang/tahun Per orang/tahun Per orang/tahun

20.000 10.000 gratis

Pengguna Non Anggota 1)

Umum

2)

Akademik

3)

Pegawai DepKes RI

Per Orang/kunjungan Per Orang/kunjungan Per Orang/kunjungan

2.500 1.000 gratis

- 35 – JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK 2.

TARIF (Rp)

Perpustakaan Puslitper UPT: a.

b.

3.

SATUAN

Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum 2) Akademik 3) Pegawai Badan Litbangkes

Per Orang/tahun Per Orang/tahun Per Orang/tahun

3.000 2.000 gratis

Pengguna Non Anggota 1)

Umum/Akademik

2)

Pegawai Badan Litbangkes

Retribusi Museum

Per Orang/kunjungan Per Orang/kunjungan

per orang

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

1.000 gratis

1.500

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Recommend Documents