DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang :

Mengingat :

a.

bahwa untuk merubah jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan perlu mengganti Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2007 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia, Departemen Kesehatan dan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) UndangUndang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kesehatan;

1.

Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687);

3. Peraturan . . .

-2-

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760);

MEMUTUSKAN : Menetapkan

: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN.

Pasal 1 (1)

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan meliputi penerimaan yang berasal dari pelayanan pada: a. Sekretariat Jenderal; b. Direktorat Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak; c. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan; d. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyehatan Lingkungan; e. Direktorat Jenderal Kesehatan; f.

Bina

Penyakit

Kefarmasian

dan

dan Alat

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan; dan

g. Badan . . .

-3-

g. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan. (2)

Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini.

Pasal 2 (1)

Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) Kementerian Kesehatan dapat: a. melaksanakan jasa pelayanan pengambilan dan pemeriksaan sampel kualitas lingkungan pada Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan berdasarkan kontrak kerjasama. b. melaksanakan jasa pelayanan penelitian dan pengembangan kesehatan pada Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan berdasarkan kontrak kerjasama. c. menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III dan Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat IV bagi Pegawai Negeri Sipil dan Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan bagi Calon Pegawai Negeri Sipil di luar Kementerian Kesehatan berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

(2)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerjasama. (3) Tarif . . .

-4-

(3)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c mengacu pada Peraturan Pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Lembaga Administrasi Negara.

Pasal 3 (1)

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari: a. jasa kalibrasi, jasa kalibrasi dan proteksi radiasi, jasa pengujian, jasa pengujian dan kalibrasi, dan/atau jasa pengujian, kalibrasi dan proteksi radiasi pada Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan; b. jasa pelayanan poliklinik, jasa pemeriksaan penunjang medik, dan jasa pemeriksaan kesehatan lingkungan pada Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; dan c. jasa Pelayanan Klinik Saintifikasi Jamu pada Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. yang dilakukan dalam kondisi tertentu atau situasi khusus dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).

(2)

Ketentuan mengenai kondisi tertentu atau situasi khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

Pasal 4 (1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak berupa: a.

jasa pengujian dan/atau jasa kalibrasi Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan;

pada

b. jasa . . .

-5-

b.

jasa pengujian, jasa kalibrasi, dan/atau jasa pemeriksaan pada Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan dan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,

yang dilaksanakan di luar kantor Kementerian Kesehatan tidak termasuk biaya akomodasi, uang harian, dan transportasi. (2)

Biaya akomodasi, uang harian, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada wajib bayar sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. Pasal 5

Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan untuk jenis kapal negara Republik Indonesia, kapal tamu negara, dan kapal rakyat kurang dari 7 (tujuh) Gross Tonnage dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) untuk pelayanan: a. penerbitan sertifikat izin karantina; b. penerbitan sertifikat sanitasi kapal; c. penerbitan buku kesehatan kapal; d. penerbitan Port Health Quarantine Clearance; dan e. penerbitan kecelakaan.

sertifikat

pertolongan

pertama

pada

Pasal 6 (1)

Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan bagi mahasiswa tidak mampu yang berprestasi dan/atau mahasiswa dalam kondisi tertentu dapat dikenakan tarif sebesar Rp.0,00 (nol rupiah) untuk biaya: a. sumbangan . . .

-6-

a. sumbangan penyelenggaraan pendidikan untuk kelas reguler dan non reguler; b. dana pengembangan pendidikan untuk kelas reguler dan non reguler; c. ujian akhir program/uji kompetensi; d. wisuda; dan e. praktek kerja lapangan. (2)

Ketentuan mengenai kriteria mahasiswa tidak mampu yang berprestasi dan/atau mahasiswa dalam kondisi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri Kesehatan. Pasal 7

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara. Pasal 8 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku maka: 1. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2007 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia, Departemen Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4694); dan 2. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4975); dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 9 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku 60 (enam puluh) hari sejak tanggal diundangkan. Agar . . .

-7-

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 9 April 2013 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 11 April 2013 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 56 Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA Deputi Perundang-undangan,

Muhammad Sapta Murti

PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 201308 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN I. UMUM Sehubungan dengan adanya perubahan kondisi ekonomi maka perlu dilakukan penyesuaian terhadap jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2007 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia Departemen Kesehatan dan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Departemen Kesehatan. Hal ini sejalan dengan upaya mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, sebagai salah satu sumber penerimaan negara yang perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat. Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Kesehatan dengan Peraturan Pemerintah ini. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. Pasal 3 . . .

-2Pasal 3 Ayat (1) Kondisi tertentu atau situasi khusus antara lain pelayanan di daerah terpencil, di daerah perbatasan, di daerah bermasalah kesehatan, di rumah sakit haji di Arab Saudi, di rumah sakit yang terkena bencana. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 4 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Yang dimaksud dengan “ketentuan peraturan perundangundangan” adalah Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai standar biaya. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas.

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5408

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

I.

SATUAN

TARIF (Rp)

SEKRETARIAT JENDERAL SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA A.

B.

PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI 1.

Dokter/Dokter Gigi

Per paket

300.000,00

2.

Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis

Per paket

300.000,00

3.

Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia (WNI) Lulusan Luar Negeri

Per paket

300.000,00

4.

Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI Lulusan Luar Negeri

Per paket

300.000,00

5.

Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing (WNA)

Per paket

500.000,00

6.

Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA

Per paket

750.000,00

PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT 1.

Surat Tanda Registrasi

Per lembar

130.000,00

2.

Salinan Surat Tanda Registrasi

Per lembar

15.000,00

3.

Kartu Tanda Registrasi Dokter

Per kartu

25.000,00 C. PENERBITAN . . .

-2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

C.

II.

PENERBITAN SURAT REKOMENDASI (LETTER OF GOOD STANDING) UNTUK BELAJAR/PRAKTEK DI LUAR NEGERI

SATUAN

Per surat

TARIF (Rp)

350.000,00

DIREKTORAT JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU & ANAK A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT (BKOM) BANDUNG 1.

Pendaftaran

2.

Konsultasi di BKOM

Per orang Per kunjungan

5.000,00

20.000,00

a)

Dokter umum dan S1 lainnya

Per orang Per konsultasi

b)

Dokter spesialis atau S2, S3 lainnya

Per orang Per konsultasi

50.000,00

Per orang

30.000,00

3.

Konsultasi Kesehatan di lapangan/ di luar gedung

Per konsultasi

4.

Pemeriksaan fisik

Per orang Per pemeriksaan

20.000,00

5.

Pemeriksaan Electro Kardio Grafi (EKG)


15.000,00

6.

Evaluasi fungsional a) Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru (VO2 Max) 1)

Exercise test menggunakan tes lapangan


20.000,00

2)

Exercise test menggunakan bangku


25.000,00

3)

Exercise test menggunakan ergocycle


60.000,00

4)

Exercise test menggunakan treadmill


200.000,00 b) Kapasitas . . .


b)

c)

d)

SATUAN

TARIF (Rp)

Kapasitas anaerobic 1)

Test conconi


60.000,00

2)

Analisis gas pernapasan


100.000,00

Pemeriksaan komposisi tubuh 1)

Body Mass Index (BMI)


5.000,00

2)

Skinfold Calliper


10.000,00

3)

Anthropometri


20.000,00

4)

Electric Fat Analyzer


25.000,00

5)

Total body fat


50.000,00

Pemeriksaan otot dan sendi 1)

Kekuatan otot


5.000,00

2)

Daya tahan otot


5.000,00

3)

Kelenturan sendi


5.000,00

4)

Daya ledak otot


5.000,00

e)

Test Spirometri


20.000,00

f)

Test kecepatan reaksi


12.000,00

g)

Test koordinasi


12.000,00

h) Test . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

h)

Test kelincahan


12.000,00

i)

Test keropos tulang


15.000,00

7. Fisioterapi

Per jam

20.000,00

8. Pelayanan sport massage

Per jam

30.000,00

9. Pelayanan massage chair

Per 15 menit

10.000,00

10. Pemeriksaan laboratorium a)

b)

Darah 1)

Haemoglobin


10.000,00

2)

Leukosit


8.000,00

3)

Thrombosit


8.000,00

4)

Eritrosit


8.000,00

5)

Golongan darah


8.000,00

6)

Clotting time


8.000,00

7)

Bleeding time


7.000,00

Urine 1)

Urine lengkap


12.000,00

2)

Reduksi urine


5.000,00

c) Kimia . . .


c)

SATUAN

TARIF (Rp)

Kimia Darah 1)

Gula darah


20.000,00

2)

Kreatinin


20.000,00

3)

Ureum


20.000,00

4)

SGOT


20.000,00

5)

SGPT


20.000,00

6)

Alkali fosfatase


18.000,00

7)

Cholesterol total


20.000,00

8)

HDL


20.000,00

9)

LDL


20.000,00

10) Trigliserida


20.000,00

11) Asam urat


20.000,00

12) Asam laktat


75.000,00

11. Pelayanan gawat darurat a)

Penanganan airway/breathing (pemberian oksigen)

Per orang Per tindakan

60.000,00

b)

Penanganan sirkulasi


60.000,00 c) Penanganan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

c)

Penanganan cedera musculoskeletal


60.000,00

d)

Pertolongan pertama fracture


60.000,00

e)

Penanganan Hechting ( jahit luka)


60.000,00

Per orang per sampel

10.000,00

12. Penelitian / Magang / Praktek bagi mahasiswa, D-3, S-1, S-2 dan S-3 a)

Elektro Kardiografi (EKG)

b)

Pemeriksaan daya tahan jantung paru dan kapasitas paru

c)

d)

1)

Exercise test menggunakan test lapangan


12.000,00

2)

Exercise test menggunakan bangku


15.000,00

3)

Exercise test menggunakan ergocycle


40.000,00

4)

Exercise test menggunakan treadmill


140.000,00

Kapasitas anaerobik 1)

Test conconi


35.000,00

2)

Analisis gas pernapasan


60.000,00

Pemeriksaan komposisi tubuh 1)

Body mass index


3.000,00

2)

Skinfold Calliper


5.000,00

3) Anthropometri . . .


e)

SATUAN

TARIF (Rp)

3)

Anthropometri


15.000,00

4)

Electric Fat Analyzer


15.000,00

5)

Total body fat


35.000,00

Pemeriksaan otot dan sendi 1)

Kekuatan otot


3.000,00

2)

Daya tahan otot


3.000,00

3)

Kelenturan sendi


3.000,00

4)

Daya ledak otot


3.000,00

f)

Spirometri


15.000,00

g)

Test kecepatan reaksi


6.000,00

h)

Test koordinasi


6.000,00

i)

Test kelincahan


6.000,00

j)

Test keropos tulang


10.000,00

Per orang per kunjungan

15.000,00

13. Pelayanan Fitness a)

Fitness harian

b)

Fitness bulanan / member

Per orang per bulan

100.000,00 14. Pelayanan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

14. Pelayanan Senam Aerobik a)

Senam aerobik harian


15.000,00

b)

Senam aerobik / member

Per orang per bulan

100.000,00

15. Pelayanan Yoga a)

Yoga harian


15.000,00

b)

Yoga bulanan / member

Per orang per bulan

100.000,00

Per pemeriksaan

75.000,00

16. Test Psikologi B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (BKTM) MAKASSAR 1. Pendaftaran


5.000,00

2. Konsultasi a)

Dokter Umum


15.000,00

b)

Dokter Spesialis

Per kunjungan

50.000,00

c)

Konsultasi Gizi

Per kunjungan

20.000,00

3. Tindakan a)

Akupuntur 1)

Jumlah Jarum 1 - 20 buah

Per kunjungan

50.000,00

2)

Jumlah Jarum 21 - 40 buah

Per kunjungan

60.000,00

3)

Jumlah Jarum > 40 buah

Per kunjungan

75.000,00

b) Akupressure . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

Akupressure 1)

Akupressure wajah, bahu, extremitas atas

Per kunjungan

40.000,00

2)

Akupressure badan

Per kunjungan

45.000,00

3)

Akupressure bayi

Per kunjungan

45.000,00

c)

Pijat Refleksi

Per kunjungan

30.000,00

d)

Aroma Terapi

Per kunjungan

20.000,00

e)

Bekam

Per kunjungan

35.000,00

f)

Apiterapi

Per kunjungan

25.000,00

g)

Pemberian / Pengobatan dengan Herbal

h)

1)

Simplicia kering

Per botol

40.000,00

2)

Jus

Per gelas

10.000,00

3)

Ramuan/Simplicia Basah

Per gelas

10.000,00

4)

Ekstrak

Per bungkus

60.000,00

5)

Bibit tanaman

Per pohon

15.000,00

Spa 1) 2) 3)

Paket sederhana Paket sedang Paket utama

Per kunjungan per paket

100.000,00


150.000,00


250.000,00

4. Pemeriksaan Penunjang a)

Darah Rutin 1)

Haemoglobin


10.000,00

2) Leukosit . . .

- 10 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

b)

SATUAN

TARIF (Rp)

2)

Leukosit


8.000,00

3)

Trombosit


8.000,00

4)

Eritrosit


8.000,00

5)

Clotting time


8.000,00

6)

Bleeding time


8.000,00

Kimia Darah Terbatas 1)

Gula darah/gula darah sewaktu


20.000,00

2)

Ureum


20.000,00

3)

Kreatinin


20.000,00

4)

SGOT


20.000,00

5)

SGPT


20.000,00

6)

Alkalih Fosfatase


20.000,00

7)

Kolesterol total


20.000,00

8)

HDL


20.000,00

9)

LDL


20.000,00


20.000,00

10) Trigliserida

11) Asam . . .


11) Asam Urat c)

SATUAN

TARIF (Rp)


20.000,00

Urine 1)

Urine lengkap


12.000,00

2)

Reduksi urine


5.000,00

5. Pelayanan bagi siswa dan mahasiswa magang / praktek kerja a)

SLTA

Per orang per bulan

50.000,00

b)

D3

Per orang per bulan

80.000,00

c)

D 4 dan S1

Per orang per bulan

100.000,00

d)

Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya

Per orang per minggu

100.000,00


5.000,00

C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG 1. Pendaftaran 2. Konsultasi a)

Dokter Umum dan Pakar Herbal


15.000,00

b)

Dokter Spesialis


37.000,00

Per orang

25.000,00

3. Tindakan a)

Akupuntur

Per kunjungan b) Klinik . . .


b)

Klinik jamu

SATUAN

Per orang

TARIF (Rp)

25.000,00

Per kunjungan c)

Akupresure / Refleksi : 1) Pijat Separuh Badan Kesehatan (PSBK)

Per orang

30.000,00

Per jam 2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK)

Per orang

50.000,00

Per jam d)

Bekam

Per orang

30.000,00

Per kunjungan 4. Pemeriksaan Laboratorium a)

Haemoglobin


6.000,00

b)

Leukosit


6.000,00

c)

Eritrosit


6.000,00

d)

Golongan Darah


6.000,00

e)

Clotting Time


6.000,00

f)

Bleeding Time


6.000,00

g)

Urine lengkap


11.000,00

h)

Tes kehamilan


15.000,00

i)

Reduksi urine


4.500,00 j) Kolesterol . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

j)

Kolesterol


15.000,00

k)

Asam urat (uric acid)


15.000,00

l)

SGOT


20.000,00

m) SGPT


20.000,00

n)

Gula darah sewaktu


16.000,00

o)

Ureum


15.000,00

Per orang per bulan

50.000,00

5. Pelayanan bagi siswa dan mahasiswa magang/praktek kerja a)

SLTA

b)

D3

Per orang per bulan

80.000,00

c)

D 4 dan S1

Per orang per bulan

100.000,00

Per pemeriksaan 1 anak timbangan

300.000,00

III. DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (BPFK/LPFK) 1. Kalibrasi a)

Anak Timbangan Kelas F maximal 250 mg

b) Anak . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

b)

Anak Timbangan Kelas M maximal 250 mg

Per pemeriksaan 1 anak timbangan

200.000,00

c)

Analytical Balance

Per pemeriksaan 1 alat

150.000,00

d)

Defibrillator Analyzer


500.000,00

e)

Densitometer

Per Pemeriksaan per alat

350.000,00

f)

Diathermi Analyzer


740.000,00

g)

Digital pressure meter


620.000,00

h)

Dosimeter Saku

Per Pemeriksaan 1 alat

280.000,00

i)

ECG (Electrocardiograph) Simulator


700.000,00

j)

Electrical Safety Analyzer (ESA)


660.000,00

k)

Elektro Surgery Unit (ESU) Analyzer


1.390.000,00

l)

Film badge dan analisanya

Per pemeriksaan 1 lembar film badge

35.000,00

m) Flow meter/Regulator oksigen

Per pemeriksaan 1 unit

160.000,00

n)

Gelas Ukur


170.000,00

o)

Infuse Device Analyzer


690.000,00

p)

Inkubator Analyzer


400.000,00

q) kV . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

q)

kV (kilo Volt) Meter


500.000,00

r)

Lux Meter


350.000,00

s)

mA (mili Ampere) Meter


500.000,00

t)

Micropipet Fix


240.000,00

u)

Micropipet Multi Channel

Per pemeriksaan 1 output

240.000,00

v)

Micropipet Variabel


320.000,00

w) NIBP (Non Invasive Blood Preasure) Analyzer


210.000,00

x)

Pace Maker


90.000,00

y)

Parameter Tester


500.000,00

z)pH Meter


110.000,00

aa) Pipet


170.000,00

bb) Pressure Gauge


200.000,00

cc) Sensor PRT (Platinum Resistance Thermometer)

Per pemeriksaan 1 sensor

110.000,00

dd) Sensor Thermocouple

Per pemeriksaan 1 sensor

265.000,00

ee) Sound level meter


350.000,00 ff) Stop . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

ff) Stop Watch


220.000,00

gg) Survey meter


440.000,00

hh) Tachometer


320.000,00

ii) Thermohygrometer Analog


560.000,00

jj) Thermohygrometer Digital


610.000,00

kk) Thermometer Digital


140.000,00

ll) Thermometer Gelas


340.000,00

mm) Thermometer Klinik / Clinical Thermometer


180.000,00

nn) Thermometer Ruang


230.000,00

oo) Timbangan bayi


150.000,00

pp) Timbangan Digital


140.000,00

qq) Timbangan Dua Lengan / Sama Lengan


250.000,00

rr) Timbangan Mekanik


140.000,00

ss) Timer


110.000,00

tt) Ultrasound Wattmeter


250.000,00

uu) Vacuum . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

uu) Vacuum Gauge


180.000,00

vv) Vaporizer (tanpa gas anaesthesi)


330.000,00

ww) Vaporizer dengan gas Desflurane


1.730.000,00

xx) Vaporizer dengan gas Enflurane


1.730.000,00

yy) Vaporizer dengan gas Halothane


1.730.000,00

zz) Vaporizer dengan gas Isoflurane


1.730.000,00

aaa) Vaporizer dengan gas Sevoflurane


1.730.000,00

bbb) Ventilator Tester


550.000,00

ccc) Suction WallperSuction Dinding

Per pemeriksaan 1 outlet

80.000,00

2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a)

Cobalt-60

Per pemeriksaan per alat

1.900.000,00

b)

Linear Accelerator (LINAC) Elektron


1.940.000,00

c)

Linear Accelerator (LINAC) Foton


1.940.000,00

3. Pengujian a)

Automatic Processing Film (APF)


240.000,00

b)

Billow


120.000,00

c) BOD . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

c)

BOD/COD (Biologic/Chemical Oxigen Demand)


110.000,00

d)

Chamber audiometer / Ruang kedap suara audiometer


120.000,00

e)

Computed Radiography (CR) / Digital Radiography (DR)


500.000,00

f)

Couvis


150.000,00

g)

Film Badge dan analisanya

Per pemeriksaan 1 lembar film badge

35.000,00

h)

Grounding / Pentanahan

Per pemeriksaan 1 titik ukur

290.000,00

i)

Head Lamp


120.000,00

j)

Infra Red Lamp (IR lamp)


200.000,00

k)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


1.860.000,00

l)

Pengujian Thermo Luminisence Dosimeter (TLD)

Per pemeriksaan

100.000,00

m) Photo Therapy Unit/Blue Light


170.000,00

n)

Portable Concentrator Oksigen


240.000,00

o)

Ultra Violet Lamp (UV lamp)


130.000,00

p)

Ultra Violet Sterilizer


150.000,00

q)

Lampu operasi


160.000,00

r) Light . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

r)

Light Meter


160.000,00

s)

Light Source


160.000,00

t)

Medical Air

Per pemeriksaan

1.650.000,00

u)

N2O (Nitrogen)

Per pemeriksaan

650.000,00

v)

Nebulizer


190.000,00

w) O2 (oksigen)

Per pemeriksaan

660.000,00

x)

Suction Gas Medis

Per pemeriksaan

600.000,00

y)

Instalasi Sentral Gas Medis

Per Pemeriksaan 1 instalasi

1.690.000,00

z)

Instalasi Listrik Medis

Per pemeriksaan

610.000,00

4. Pengujian dan Kalibrasi a)

Audiometer


330.000,00

b)

Autoclave


260.000,00

c)

Bed Side Monitor / Pasien Monitor


490.000,00

d)

Blood bank


210.000,00

e)

Blood Pressure Monitor (BPM) / Non Infasive Bood Pressure Monitor (NIBP Monitor)


135.000,00

f)

Blood Solution Warmer


180.000,00

g)

Blood Warmer


180.000,00

h) Carbon . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

h)

Carbon dioksida (CO2) Laser Surgery


120.000,00

i)

Cardiotocograph (CTG)


140.000,00

j)

Centrifuge


200.000,00

k)

Centrifuge Refrigerator


350.000,00

l)

Deep Freezer


320.000,00

m) Defibrilator / DC Shock


130.000,00

n)

Defibrilator with ECG (Electrocardiograph)


250.000,00

o)

Defibrillator Monitor


250.000,00

p)

Dental Unit


140.000,00

q)

ECG (Electrocardiograph) Monitor


140.000,00

r)

Echo Cardiograph


240.000,00

s)

Electro Stimulator/EST


240.000,00

t)

Elektro Convulsion Therapy (ECT)


240.000,00

u)

Elektro Enchepalograph (EEG)


350.000,00

v)

Elektro Myograph (EMG)


215.000,00

w) Elektro . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

w) Elektro Surgery Unit (ESU) / Couter


290.000,00

x)

Elektrocardiograph (ECG)


150.000,00

y)

ENT Treatment (Ear Nose Trouth)


130.000,00

z)

Fetal Detector / Doppler


130.000,00

aa) Freezer Laboratorium


330.000,00

bb) Haemodialisa


180.000,00

cc) Hearth Rate Monitor


250.000,00

dd) Infant Warmer


200.000,00

ee) Infusion Pump


240.000,00

ff) Inkubator Perawatan


270.000,00

gg) Laboratorium Incubator


210.000,00

hh) Laboratorium Refrigerator


210.000,00

ii) Laboratorium Rotator


120.000,00

jj) Mesin Anaesteshi tanpa vaporizer tanpa ventilator


190.000,00

kk) Oven . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

kk) Oven


330.000,00

ll) Paraffin Bath


210.000,00

mm) Phono Cardiograph


130.000,00

nn) Photometer


140.000,00

oo) Pulse Oximetri (SPO2 Monitor)


150.000,00

pp) Short Wave Diathermy / Micro Wave Diathermy


260.000,00

qq) Spectrophotometer


160.000,00

rr) Sphygmomanometer/Tensimeter


70.000,00

ss) Spirometer


130.000,00

tt) Static Cycle


140.000,00

uu) Sterilisator Basah


170.000,00

vv) Sterilisator Kering


170.000,00

ww) Stirrer


130.000,00

xx) Suction Pump / Alat Hisap Medik


120.000,00

yy) Syringe Pump


240.000,00

zz) Tabung . . .


zz) Tabung Oksigen

SATUAN

TARIF (Rp)


190.000,00

aaa) Timpanometer


220.000,00

bbb) Traksi


140.000,00

ccc)


140.000,00

ddd) Treadmill with ECG (electrocardiograph) / Cardiac Stress Test


150.000,00

eee)

Ultra Sonograph (USG)


250.000,00

fff)

Ultra Sound Theraphy (UST)


180.000,00

ggg)

Vacuum Extractor


140.000,00

hhh) Ventilator / Continous Positive Airways Presure (CPAP) / Respirator Rate/Ventilator Anesthesi


330.000,00

iii)


180.000,00

Treadmill

Water Bath

5. Pengujian. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi a)

After Loading / Brachyterapi


1.900.000,00

b)

Angiography


930.000,00

c)

Bone Densitometer


790.000,00

d)

CT-Scan


870.000,00

e) Dental . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

e)

Dental X-Ray


500.000,00

f)

Dental X-Ray Panoramic


510.000,00

g)

Dental X-Ray Panoramic with chepalometric


510.000,00

h)

General Purpose X-Ray


860.000,00

i)

General Purpose X-Ray with Automatic Exposure Computed (AEC)


1.200.000,00

j)

MCS X-Ray


510.000,00

k)

Mobile C-Arm X-Ray


840.000,00

l)

Mobile Unit X-Ray


730.000,00

m) Simulator/Therapy Planning


860.000,00

n)

Tomography


690.000,00

o)

X-ray Fluoroscopy (Dual fungsi R / F)


930.000,00

p)

X-Ray Mammography


760.000,00

q)

X-Ray Therapy


707.000,00

Per 1 buah holder

240.000,00

6. Pelayanan Penggantian Alat a)

Penggantian holder

b)

Penggantian Thermo Luminisence Dosimeter (TLD) badge

Per 1 thermo luminisence dosimeter

2.000.000,00

7. Pelayanan . . .


7.

Pelayanan Uji Kesesuaian a) General Purpoe X-Ray b)

X-Ray Mamografi /Angiografi

c)

CT-Scan

d)

Dental X-Ray Panoramic

e)

X-Ray Fluroscopy (dual fungsi)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat Per pemeriksaan 1 alat

1.560.000,00

5.000,00

1.785.000,00 2.195.000,00 1.385.000,00 3.300.000,00

B. RSUP RATATOTOK – BUYAT 1.

2.

Rawat Jalan a)

Pendaftaran

Per kunjungan

b)

Poliklinik umum

Per pemeriksaan

10.000,00

c)

Poliklinik spesialis

Per pemeriksaan

32.500,00

d)

Pemeriksaan dokter spesialis mata

Per kunjungan

32.500,00

e)

Cabut benang dokter umum

Per tindakan

30.000,00

f)

Cabut benang dokter spesialis

Per tindakan

35.000,00

POLIKLINIK a)

Tindakan Poli Gigi 1)

Konsultasi Dokter Gigi

Per kunjungan

25.000,00

2)

Tambal Tetap Posterior

Per tindakan

50.000,00

3)

Tambal Tetap Anterior

Per tindakan

50.000,00

4)

Perawatan Syaraf Gigi tetap wo complic

Per tindakan

70.000,00

5)

Perawatan biasa

Per tindakan

30.000,00

6)

Insisi Abses besar

Per tindakan

50.000,00

7)

Insisi Abses kecil

Per tindakan

30.000,00

8)

Curetage gigi (kunjungan I )

Per tindakan

30.000,00

9)

Curetage gigi (kunjungan II dst)

Per tindakan

20.000,00

10) Kebersihan karang gigi (kunjungan I)

Per tindakan

30.000,00

11) Kebersihan karang gigi (kunjungan II dst)

Per tindakan

20.000,00 b) Tindakan . . .


b)

c)

SATUAN

TARIF (Rp)

Tindakan Medik Foto Therapy 1)

Foto Thorax

Per foto

70.000,00

2)

Foto Kepala

Per foto

80.000,00

3)

Columna Vertebralis

Per foto

80.000,00

4)

Abdomen

Per foto

60.000,00

5)

Extremitas Superior

Per foto

70.000,00

6)

Extremitas Inferior

Per foto

70.000,00

7)

Pelvis

Per foto

80.000,00

8)

Bone Survey

Per tindakan

200.000,00

Poliklinik Ostetri dan Gynekologi 1)

Pemeriksaan Dalam

Per tindakan

50.000,00

2)

Pap Smear

Per tindakan

42.500,00

3)

Scret Vagina

Per tindakan

32.500,00

4)

Astopen

Per tindakan

27.500,00

5)

Tindakan Pasang IUD

Per tindakan

80.000,00

6)

Cabut Susuk KB

Per tindakan

175.000,00

7)

Cabut IUD kurang dari 1 tahun

Per tindakan

100.000,00

8)

Cabut IUD lebih dari 1 tahun

Per tindakan

240.000,00

9)

Suntikan Depoprovera

Per tindakan

15.000,00

10) Tindakan Hidrotubasi

Per tindakan

250.000,00

11) Curetage

Per tindakan

750.000,00

12) Cabut kain gaas luka operasi

Per tindakan

45.000,00

13) Cabut benang (1 benang)

Per tindakan

15.000,00 d) Poli Mata . . .


d)

SATUAN

TARIF (Rp)

Poli Mata 1)

Funduscopy

Per tindakan

30.000,00

2)

Opthalmoscopy

Per tindakan

30.000,00

3)

Refraksi

Per tindakan

20.000,00

4)

Split Lamp Examination

Per tindakan

30.000,00

5)

Retinometri

Per tindakan

30.000,00

3. Rawat Inap a)

b)

Perawatan 1)

Perawatan ICU

Per hari

2)

Pemeriksaan Penunjang ECG

Per tindakan

40.000,00

3)

Pemeriksaan Penunjang USG

Per tindakan

100.000,00

4)

Dc shock

Per tindakan

150.000,00

5)

Resusitasi (2 x tindakan)

Per pasien

150.000,00

50.000,00

Tindakan Bedah 1)

Bedah Khusus

Per tindakan

5.000.000,00

2)

Bedah Besar

Per tindakan

4.000.000,00

3)

Bedah sedang

Per tindakan

3.000.000,00

4)

Bedah Kecil

Per tindakan

2.000.000,00

4. Rawat Darurat a)

Tindakan pasang Infus

Per tindakan

37.500,00

b)

Tindakan Pasang Chateter

Per tindakan

37.500,00

c)

Maag Spuling

Per tindakan

150.000,00

d)

Rawat Luka

Per tindakan

37.500,00 e. Cabut . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

e)

Cabut Benang Dokter Umum

Per tindakan

30.000,00

f)

Cabut Benang Dokter Spesialis

Per tindakan

35.000,00

g)

Pemasangan Maag Slang (Nasogastrial Tube)

Per tindakan

40.000,00

h)

Ventilator

Per tindakan

140.000,00

i)

Tindakan Instalasi Rawat Darurat 1)

Jahit Luka 3 jahitan pertama

Per tindakan

65.000,00

2)

Jahit Luka berikutnya

Per tindakan

10.000,00

5. Tindakan Medik Dan Terapi a)

b)

c)

OBSGYN (Kebidanan dan Kandungan) 1)

Partus Dokter Umum

Per tindakan

350.000,00

2)

Partus Bidan

Per tindakan

250.000,00

3)

Partus Patologi

Per tindakan

450.000,00

Tindakan Dokter Ahli Kebidanan Dan Kandungan 1)

Partus Spontan

Per tindakan

450.000,00

2)

Partus Letak Bokong

Per tindakan

550.000,00

3)

Partus Ekstraksi Vacuum

Per tindakan

700.000,00

Per tindakan

30.000,00

Per tindakan

30.000,00

Paket Tindakan Medis (Dengan Anesthesi Lokal ) 1)

Rawat Jalan (Paket III A) a.

Mantoux Test

b.

Tindakan Bedah Non operasi 1.

Biopsi (Pengambilan Jaringan)

2. Dilatasi . . .


c.

TARIF (Rp)

2.

Dilatasi Phimois

Per tindakan

30.000,00

3.

Eksisi Clavus

Per tindakan

30.000,00

4.

Eksisi Kaloid < 5 cm

Per tindakan

30.000,00

5.

Ektripasi Kista Aleroma / Lipoma /Ganglion < 2cm

Per tindakan

30.000,00

6.

Ekstrasi Kuku

Per tindakan

40.000,00

7.

Granuloma Pyogenikum

Per tindakan

40.000,00

8.

Pasang Gips a)

Berat

Per tindakan

80.000,00

b)

Sedang

Per tindakan

40.000,00

c)

Ringan

Per tindakan

20.000,00

Gigi dan Mulut 1.

d.

SATUAN

Cabut gigi a)

Dewasa

Per gigi

50.000,00

b)

Anak

Per gigi

30.000,00

Per gigi

50.000,00

2.

Tambal Gigi

3.

Angkat K-Wire

Per tindakan

40.000,00

4.

Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung

Per tindakan

40.000,00

5.

Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulp

Per tindakan

40.000,00

6.

Pulpatomi

Per tindakan

40.000,00

Kulit 1.

Allergi Test / Patch Test

Per tindakan

40.000,00

2.

Condiloma Accuminata

Per tindakan

40.000,00 3. Injeksi . . .


f.

TARIF (Rp)

3.

Injeksi Kanacort / Ganglion

Per tindakan

40.000,00

4.

Insisi Purunkel / Abses

Per tindakan

40.000,00

5.

Kaustik

Per tindakan

40.000,00

6.

Karatosis Seborolka

Per tindakan

40.000,00

7.

Nekrotomi

Per tindakan

40.000,00

8.

Roser Plasty

Per tindakan

40.000,00

9.

Syringoma

Per tindakan

40.000,00

Per tindakan

40.000,00

10. Veruka Vulgaris e.

SATUAN

Mata 1.

Anel / Canalculi Lacrimalis

Per tindakan

40.000,00

2.

Campusvisi

Per tindakan

40.000,00

3.

Epilasi Bulu Mata

Per tindakan

40.000,00

4.

Sondage Canalculi Lacrimalis

Per tindakan

40.000,00

5.

Spooling Bola Mata

Per tindakan

40.000,00

6.

Streak Retinoscopy

Per tindakan

40.000,00

THT 1.

Belog Tampon

Per tindakan

30.000,00

2.

Corpus Ailenum

Per tindakan

30.000,00

3.

Cuci Sinus (Perawatan)

Per tindakan

30.000,00

4.

Punksi Hemaloma Telinga

Per tindakan

30.000,00

5.

Irigasi Telinga

Per tindakan

30.000,00 6. Labulaplasti . . .


g.

2)

SATUAN

TARIF (Rp)

6.

Labulaplasti 1 Telinga

Per tindakan

30.000,00

7.

Nebulizer

Per tindakan

30.000,00

8.

Parasentase Telinga

Per tindakan

30.000,00

9.

Pengobatan Epistaksis

Per tindakan

30.000,00

10. Reposisi Trauma

Per tindakan

30.000,00

11. Spooling Cerumen Telinga

Per tindakan

30.000,00

Urologi 1.

Businasi

Per tindakan

30.000,00

2.

Water Drinking Test

Per tindakan

30.000,00

Rawat Jalan (Paket III B) a.

b.

Bedah 1.

Angkat K-Wire Dengan Hekting

Per tindakan

75.000,00

2.

Bedah Beku

Per tindakan

75.000,00

3.

Bedah Flap

Per tindakan

75.000,00

4.

Eksisi Keloid 5 cm

Per tindakan

75.000,00

5.

Ekstirpasi Kista Aterlum / Lipoma / Ganglion > 2 cm

Per tindakan

75.000,00

6.

Insisi Abses Glutea/ Mammae (Besar)

Per tindakan

75.000,00

Gigi dan Mulut 1.

Apek Reseksi

Per tindakan

75.000,00

2.

Epulis

Per tindakan

75.000,00

3.

Insisi Intra Oral

Per tindakan

75.000,00

4.

Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

Per tindakan

75.000,00

c. Kulit . . .


c.

d.

e.

1.

Dermabrasi

Per tindakan

75.000,00

2.

Neuro Fibroma

Per tindakan

75.000,00

3.

Nevus

Per tindakan

75.000,00

4.

Skin Tang

Per tindakan

75.000,00

5.

Tandur Kulit

Per tindakan

75.000,00

6.

Trepanasi

Per tindakan

75.000,00

Mata 1.

Chalazlon

Per tindakan

75.000,00

2.

Gegoscopy

Per tindakan

75.000,00

3.

Hordeulum / Granuloma

Per tindakan

75.000,00

4.

Jahit Luka Palpebra

Per tindakan

75.000,00

5.

Karatometri

Per tindakan

75.000,00

6.

Lithiasis

Per tindakan

75.000,00

Per tindakan

75.000,00

Per tindakan

75.000,00

Per tindakan

75.000,00

Neurology

Onkology Pemberian Sitostatika

g.

Paru Aspirasi Pneumotoraks

h.

TARIF (Rp)

Kulit

Punksi Lumbal f.

SATUAN

Rehabilitasi Medik 1.

Postural Drainage

Per pemeriksaan

15.000,00

2.

Latihan pernafasan

Per pemeriksaan

10.000,00 3. Kekuatan . . .


3)

TARIF (Rp)

3.

Kekuatan Otot

Per pemeriksaan

7.000,00

4.

Daya tahan otot

Per pemeriksaan

7.000,00

5.

Test Koordinasi

Per pemeriksaan

15.000,00

Per pemeriksaan

20.000,00

Per pemeriksaan

30.000,00

6.

i.

SATUAN

Perawatan rehab diklinik

7.

Micro Wave Diathermi

8.

Akupuntur (4 x tindakan)

Per paket

80.000,00

9.

Fisioterapi dengan alat (4 x Tindakan)

Per paket

80.000,00

10. Terapi Okupasi (4 x Tindakan)

Per paket

80.000,00

11. Terapi Wicara (4 x Tindakan)

Per paket

80.000,00

THT 1.

Cryosurgery

Per tindakan

75.000,00

2.

Lobuloplasti 2 Telinga

Per tindakan

75.000,00

Rawat Jalan (Paket III C) a.

Bedah 1.

Ektirpasi Fibroma

Per tindakan

250.000,00

2.

Enucleate Kista D 42

Per tindakan

250.000,00

3.

Sistomi

Per tindakan

250.000,00

4.

Amputasi Jari

Per tindakan

250.000,00

5.

Injeksi Haemorold (Termasuk Obat)

Per tindakan

250.000,00

6.

Injeksi Varises (Termasuk Obat)

Per tindakan

250.000,00

7. Pemasangan . . .


TARIF (Rp)

7.

Pemasangan WSD

Per tindakan

250.000,00

8.

Punksi / Irigasi Pleura

Per tindakan

250.000,00

9.

Reposisi dengan anestesi Lokal

Per tindakan

250.000,00

Per tindakan

250.000,00

10. Vasektomi b.

SATUAN

Gigi dan Mulut 1.

Mucplece

Per tindakan

250.000,00

2.

Operculectomy

Per tindakan

250.000,00

3.

Aveoleotomy

Per tindakan

250.000,00

4.

Deepening Sulcus

Per tindakan

250.000,00

5.

Fustulectomi

Per tindakan

250.000,00

6.

Frenectomy

Per tindakan

250.000,00

7.

Odontectomy

Per tindakan

250.000,00

8.

Odontectomy dengan lokal Anestesi

Per tindakan

250.000,00

9.

Penutup Oroantral Fistula

Per tindakan

250.000,00

6. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik a)

Darah Rutin Lengkap

Per tindakan

50.000,00

b)

Masa Pendarahan

Per tindakan

7.000,00

c)

Masa Pembekuan

Per tindakan

8.000,00

d)

Blood Smear

Per tindakan

8.000,00

e)

Malaria

Per tindakan

10.000,00

f)

Golongan Darah

Per tindakan

11.000,00

g)

Combur Urine (11 item)

Per tindakan

10.000,00 h) Sedimen . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

h)

Sedimen

Per tindakan

5.000,00

i)

Faeces

Per tindakan

17.000,00

j)

Glukosa

Per tindakan

20.000,00

k)

Bilirubin Total

Per tindakan

20.000,00

l)

Protein Total

Per tindakan

20.000,00

m) Protein Total

Per tindakan

20.000,00

n)

SGOT

Per tindakan

20.000,00

o)

SGPT

Per tindakan

20.000,00

p)

Creatinin

Per tindakan

30.000,00

q)

Ureum Darah

Per tindakan

30.000,00

r)

Widal

Per tindakan

30.000,00

s)

Cholesterol

Per tindakan

30.000,00

t)

Test Kehamilan

Per tindakan

25.000,00

7. Pelayanan Perawatan Jenasah Dan Mobil Ambulance a)

Perawatan Jenazah 1)

Dengan Pengawetan

Per jenazah

750.000,00

2)

Tanpa Pengawetan

Per jenazah

250.000,00

b)

Penyimpanan Jenazah

Per jenazah per hari

50.000,00

c)

Pelayanan Ambulance (di luar Perawat dan Supir) 1)

Ratatotok dan Buyat

Per pemakaian

0,00

2)

Di luar Ratatotok dan Buyat per Km

Per pemakaian

4.000,00 8. Lain-Lain . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

8. Lain-Lain a)

Surat Keterangan Lahir

Per surat

15.000,00

b)

Surat Keterangan Berbadan sehat

Per surat

15.000,00

c)

Surat Keterangan Sakit

Per surat

15.000,00

d)

Surat Keterangan Visum

Per surat

50.000,00

e)

Pemakaian Oksigen (tabung 12 Kg)

Per tabung

200.000,00

9. Perawatan Bayi a)

Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan)

Per bayi

30.000,00

b)

Perawatan Memandikan Bayi (3x Tindakan)

Per bayi

30.000,00

c)

Gelang Identitas

Per bayi

5.000,00

d)

Klem Umbilikar

Per bayi

5.000,00

e)

Inkubator

Per bayi per Jam

5.000,00

1. Pendaftaran


7.000,00

2. Poliklinik Umum


10.000,00

3. Poliklinik Spesialis


15.000,00

C. BALAI KESEHATAN MATA & THT MASYARAKAT

4. One Day Care a)

Rawat Observasi kurang dari 6 jam

Per orang Per perawatan

60.000,00

b)

Rawat Observasi (6 jam - 12 jam)

Per orang Per perawatan

80.000,00

c) Rawat . . .


c)

Rawat inap sehari (lebih dari 12 jam - 24 Jam)

d)

Pemeriksaan dokter spesialis

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang Per hari

100.000,00


30.000,00

5. Pemeriksaan Mata a)

Pemeriksaan Penunjang Medik 1)

Pemeriksaan Diagnostik a.

Streak Retinoscopi

Per pemeriksaan

20.000,00

b.

Keratometrie

Per pemeriksaan

15.000,00

c.

Biometrie

Per pemeriksaan

45.000,00

d.

Gonioskopy

Per pemeriksaan

25.000,00

e.

Funduscopi Indirek

Per pemeriksaan

45.000,00

f.

Perimatri goldman

Per pemeriksaan

50.000,00

g.

Refraktrometri

Per pemeriksaan

15.000,00

h.

Anel Test

Per pemeriksaan

15.000,00

i.

Funduscopi (Direct)

Per pemeriksaan

20.000,00

j.

Test Buta Warna

Per pemeriksaan

15.000,00

k.

Tonometri Non Kontak

Per pemeriksaan

20.000,00

l.

Retinometri

Per pemeriksaan

20.000,00

m. Perimetri Manual

Per pemeriksaan

10.000,00

n.

Perimetri Octopus/Hamprey/Campy Meter

Per pemeriksaan

125.000,00

o.

Contrast Sensitivity tes

Per pemeriksaan

15.000,00

p.

Pemeriksaan USG Non Portable

Per pemeriksaan

125.000,00

q. Pemeriksaan . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

q.

Pemeriksaan USG Portable

Per pemeriksaan

60.000,00

r.

Tonometri (Schiotz)

Per pemeriksaan

10.000,00

s.

Slitlamp

Per pemeriksaan

15.000,00

t.

Flurosence

Per pemeriksaan

50.000,00

Per orang

10.000,00

Pemeriksaan Laboratorium a.

Hemoglobin (HB)

Per pemeriksaan b.

Waktu perdarahan

Per orang

7.000,00

Per pemeriksaan c.

Waktu pembekuan

Per orang

8.000,00

Per pemeriksaan d.

Darah Rutin

Per orang

35.000,00

Per pemeriksaan e.

Urine Rutin

Per orang

10.000,00

Per pemeriksaan f.

Gula darah sewaktu (GDS)

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan g.

Reduksi Urine

Per orang

7.000,00

Per pemeriksaan h.

Pewarnaan Gram

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan i.

Pewarnaan Jamur/KOH

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan j.

Pemeriksaan Demodex

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan k. Pemeriksaan . . .


k.

Pemeriksaan Schirmer

SATUAN

Per orang

TARIF (Rp)

20.000,00

Per pemeriksaan l.

Pemeriksaan Ferning

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan m. Pemeriksaan Serum Autolog

Per orang

50.000,00

Per pemeriksaan n.

Pemeriksaan Serum Retinol Darah

Per orang

100.000,00

Per pemeriksaan o.

Pemeriksaan Kolesterol

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan p.

Pemeriksaan Asam Urat

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan b)

c)

Tindakan medik non bedah 1)

Irigasi Bola Mata

Per tindakan

50.000,00

2)

Epilasi

Per tindakan

25.000,00

3)

Suntikan Sub Konjungtiva

Per tindakan

25.000,00

4)

Sondase

Per tindakan

25.000,00

5)

Buka Jahitan

Per tindakan

35.000,00

6)

Pengangkatan benda Asing ekstra okular

Per tindakan

75.000,00

7)

Kapsuloreksis Posterior dengan Yag Laser

Per tindakan

350.000,00

Tindakan bedah 1)

Operasi kecil a.

Insisi/Eksisi hordeolum

Per tindakan

150.000,00 b. Jahitan . . .


2)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)

b.

Jahitan Konjungtiva/Palpebra

c.

Ekstirpasi Pinguekula

Per tindakan

350.000,00

d.

Ekstirpasi Granuloma

Per tindakan

350.000,00

e.

Ekstirpasi / Naevus sederhana

Per tindakan

350.000,00

f.

Insisi / Eksisi Khalazion

Per tindakan

150.000,00

g.

Ekstirpasi Lithiasis

Per tindakan

250.000,00

Per tindakan

350.000,00

Operasi Sedang a.

Tarsoraphy

Per tindakan

600.000,00

b.

Rekanalisasi Duktus Lakrimalis

Per tindakan

600.000,00

c.

Iridektomi

Per tindakan

700.000,00

d.

Tarsotomi/SBL

Per tindakan

600.000,00

e.

Reposisi Iris prolaps

Per tindakan

800.000,00

f.

Aspirasi Irigasi sisa korteks (Pengeluaran sisa korteks lensa mata)

Per tindakan

800.000,00

g.

Jahitan kornea

Per tindakan

800.000,00

h.

Eviscerasi

Per tindakan

600.000,00

i.

Ekstirpasi kista

Per tindakan

600.000,00

j.

Ekstirpasi Pterigium

Per tindakan

400.000,00

k.

Parasintesa

Per tindakan

600.000,00

Operasi Besar a.

Trabekulektomi

Per tindakan

1.200.000,00

b.

Jahit/Reposisi Robekan Kornea Sklera

Per tindakan

1.200.000,00 c. Operasi . . .


c.

d)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per tindakan

1.200.000,00

Operasi Katarak 1.

Tanpa lensa tanam

2.

Dengan tehnik lensa tanam a)

Extra Capsular Cataract Ekstraction (ECCE)

Per tindakan

2.000.000,00

b)

Intra Capsular Cataract Ekstraction (ICCE)

Per tindakan

1.500.000,00

c)

Phaco

Per tindakan

3.500.000,00

d)

Small Icicion Cataract Surgery (SICS)

Per tindakan

2.500.000,00

4)

Pemasangan Intra Ocular Lens (IOL) Sekunder

Per tindakan

2.000.000,00

5)

Reposisi Iris

Per tindakan

1.000.000,00

6)

Reposisi IOL

Per tindakan

1.500.000,00

7)

Foto koagulasi

Per tindakan

2.000.000,00

Pembuatan kacamata dengan lensa 1)

Aphakia

Per kacamata

100.000,00

2)

Miopia

Per kacamata

300.000,00

3)

Hipermetropia

Per kacamata

300.000,00

4)

Presbiopia

Per kacamata

400.000,00

5)

Astigmat

Per kacamata

350.000,00

6. Pemeriksaan THT a)

Pemeriksaan Diagnostik 1)

Tampon Telinga per zalf

Per pemeriksaan

15.000,00 2) Kaustik . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

2)

Kaustik

Per pemeriksaan

15.000,00

3)

Audiomteri

Per pemeriksaan

30.000,00

4)

Parasintesis

Per pemeriksaan

30.000,00

5)

Tampon Boolzalf

Per pemeriksaan

40.000,00

6)

Inpuksi Konka Media

Per pemeriksaan

30.000,00

7)

Tes keseimbangan

Per pemeriksaan

45.000,00

8)

Epply Manuver

Per pemeriksaan

30.000,00

9)

Nasal Spray

Per pemeriksaan

15.000,00

10) Biopsi

Per pemeriksaan

30.000,00

11) Insisi Abses Septi

Per pemeriksaan

45.000,00

12) Audiometri Nada Murni

Per pemeriksaan

55.000,00

13) Speech Audiometri

Per pemeriksaan

40.000,00

14) Timpanometri

Per pemeriksaan

40.000,00

15) Oto Ocustic emission

Per pemeriksaan

40.000,00

16) Audiometri Timpanometri

Per pemeriksaan

75.000,00

17) Endoscopy

Per pemeriksaan

150.000,00

18) Pemeriksaan Otoscopi, Rhinoscopi, Laringoscopi

Per pemeriksaan

20.000,00

Tindakan Medik 1)

Tindakan Sederhana I a.

Aspirasi telinga, hidung, tenggorok, leher (abses kecil)

Per tindakan

20.000,00

b.

Buka Jahitan

Per tindakan

20.000,00

c.

Spooling / Ekstraksi serumen

Per tindakan

35.000,00 d. Pasang . . .


2)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)

d.

Pasang perbuka tampon anterior hidung

Per tindakan

20.000,00

e.

Ekstraksi corpus telinga, hidung, tenggorok

Per tindakan

50.000,00

f.

Irigasi telinga

Per tindakan

20.000,00

g.

Irigasi sinus maksilaris

Per tindakan

40.000,00

h.

Parasistesis telinga

Per tindakan

40.000,00

i.

Debridemen luka

Per tindakan

40.000,00

j.

Tes fungsi buta

Per tindakan

40.000,00

k.

Decanulisasi

Per tindakan

40.000,00

l.

Tes kalori vestibuler

Per tindakan

40.000,00

Tindakan Sederhana II a.

Incisi abses branchail

Per tindakan

100.000,00

b.

Incisi abses mastoid

Per tindakan

100.000,00

c.

Incisi periton silaer abses

Per tindakan

100.000,00

d.

Incisi hematoma/abses septum nasi

Per tindakan

100.000,00

e.

Incisi abses parasinthesa

Per tindakan

100.000,00

Tindakan Sederhana III a.

Pasang/buka lampon posterior hidung (Beloq tampon)

Per tindakan

150.000,00

b.

Nasopharringoscopy tanpa biopsi

Per tindakan

150.000,00

c.

Kauter faring

Per tindakan

150.000,00

d.

BERA

Per tindakan

150.000,00 e. Incisi . . .


4)

5)

SATUAN

TARIF (Rp)

e.

Incisi/kuretase perikondritis aurikel

Per tindakan

150.000,00

f.

Ekstirpasi jaringan granulasi liang telinga

Per tindakan

150.000,00

g.

Ekstirpasi oteroma. lipoma. veruka

Per tindakan

150.000,00

Tindakan Khusus a.

Tindakan Kecil

Per tindakan

300.000,00

b.

Incisi abses retrofaringeal

Per tindakan

500.000,00

c.

Incisi ot hematoma

Per tindakan

300.000,00

d.

Anthroskopi dan cuci sinus

Per tindakan

300.000,00

e.

Reposisi fraktur os nasal tertutup

Per tindakan

300.000,00

Tindakan Sedang a.

Reposisi fraktur os nasal terbuka tidak komplek

Per tindakan

2.500.000,00

b.

Adeniodektomi

Per tindakan

2.500.000,00

c.

Polipektomi nasal

Per tindakan

2.500.000,00

d.

Konkhotomi nasal

Per tindakan

2.500.000,00

e.

Anthrostomi frontal sinus nasal Trephine

Per tindakan

2.500.000,00

f.

Cryosurgery )bedah beku)

Per tindakan

2.500.000,00

g.

Revisi jaringan parut keloid

Per tindakan

2.500.000,00

h.

Osteotomi lateral/medial

Per tindakan

2.500.000,00

i.

Reparasi Oroantral fistel

Per tindakan

2.500.000,00

j.

Marsupialisasi Ranula

Per tindakan

2.500.000,00 6) Tindakan . . .


6)

SATUAN

TARIF (Rp)

Tindakan Besar a.

Tonsilektomi

Per tindakan

3.500.000,00

b.

Adenodektomi

Per tindakan

3.500.000,00

c.

Polipektorat nasal

Per tindakan

3.500.000,00

d.

Cold well luc operasi

Per tindakan

3.500.000,00

e.

Konkhotomi nasal

Per tindakan

3.500.000,00

f.

Etmoidektomi

Per tindakan

3.500.000,00

g.

Masholdektomi

Per tindakan

4.500.000,00

h.

Timpanoplasti

Per tindakan

4.500.000,00

i.

Functiskal endoskopi Sinus Surgeny

Per tindakan

4.500.000,00

7. Konsultasi Gizi

Per orang

10.000,00

Per pemeriksaan 8. Penggunaan Ambulans (diluar BBM, Tol, Supir dan Petugas Kesehatan) a)

Pemakaian Ambulans Dalam kota

Per pemakaian

50.000,00

b)

Pemakaian Ambulans Luar kota s.d max 30 km

Per pemakaian

100.000,00

c)

Tambahan / kilometer (setelah 30 km)

Per kilometer

5.000,00

9. Magang/Praktik Kerja a)

SLTA

Per orang per bulan

50.000,00

b)

DIII

Per orang per bulan

200.000,00

c)

DIV/SI

Per orang per bulan

250.000,00

d) S2 . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

d)

S2/PPDS

Per orang per bulan

300.000,00

e)

S3

Per orang per bulan

350.000,00

10. Penelitian Mahasiswa a)

DIII

Per penelitian

100.000,00

b)

DIV/S1

Per penelitian

200.000,00

c)

S2/PPDS

Per penelitian

500.000,00

d)

S3

Per penelitian

900.000,00

Per Tindakan

75.000,00

D. RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL JAKARTA 1. KELAS C (II/III) a. POLIKLINIK 1) Saraf a) Umum b) Subspesialis (1)

Stroke dan Penyakit Neurovaskuler

Per Tindakan

125.000,00

(2)

Trauma Serebrospinal

Per Tindakan

125.000,00

(3)

Neuroinfeksi dan HIV

Per Tindakan

125.000,00

(4)

Epilepsi

Per Tindakan

125.000,00

(5)

Neuroonkologi

Per Tindakan

125.000,00

(6)

Nyeri dan Sakit Kepala

Per Tindakan

125.000,00

(7)

Neurobehaviour dan Memori

Per Tindakan

125.000,00

(8) Neuropediatri . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

(8)

Neuropediatri

Per Tindakan

125.000,00

(9)

Neurogeriatri

Per Tindakan

125.000,00

(10) Movement Disorder dan Klinik Botox

Per Tindakan

125.000,00

(11) Saraf Perifer/Neuromuskular

Per Tindakan

125.000,00

(12) Neurointervensi

Per Tindakan

125.000,00

(13) Neuroendokrinologi dan Neuroimunologi

Per Tindakan

125.000,00

(14) Neurooftalmologi dan Neurootologi

Per Tindakan

125.000,00

(15) Neuroemergensi

Per Tindakan

125.000,00

(16) Neuroradiologi

Per Tindakan

125.000,00

Gigi a)

Umum

Per Tindakan

75.000,00

b)

Bedah Mulut

Per Tindakan

125.000,00

3) Penyakit Dalam a)

Endokrin

Per Tindakan

125.000,00

b)

Ginjal Hipertensi

Per Tindakan

125.000,00

c)

Hematologi dan Onkologi Medik

Per Tindakan

125.000,00

Per Tindakan

75.000,00

4) Pulmonologi 5) Bedah a)

Umum

Per Tindakan

75.000,00

b)

Bedah Saraf

Per Tindakan

125.000,00

c)

Bedah Plastik

Per Tindakan

125.000,00

d)

Bedah Vaskuler

Per Tindakan

125.000,00 e) Bedah . . .


e)

Bedah Tulang

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

125.000,00

6)

Jantung

Per Tindakan

75.000,00

7)

Teling Hidung Tenggorokan - Kepala Leher

Per Tindakan

75.000,00

8)

Mata

Per Tindakan

75.000,00

9)

Kulit dan Kelamin

Per Tindakan

75.000,00

b TINDAKAN 1)

Lumbal pungsi

Per Tindakan

300.000,00

2)

IOM HNP Lumbal Sakral

Per Tindakan

6.000.000,00

3)

IOM Skoliosis

Per Tindakan

9.000.000,00

4)

IOM Tumor Fosa Posterior

Per Tindakan

12.000.000,00

5)

IOM Tumor Fosa Anterior, Tumor Medula Spinalis

Per Tindakan

9.000.000,00

6)

IOM HNP Servikal

Per Tindakan

6.000.000,00

7)

IOM Pleksus Brachialis/N. Facialis

Per Tindakan

6.000.000,00

c NEURODIAGNOSTIK 1)

Konsultasi poliklinik

2)

Pemeriksaan NO

Per Pemeriksaan

250.000,00

3)

Pemeriksaan NOT

Per Pemeriksaan

250.000,00

4)

Kecepatan Hantar Saraf

Per Tindakan

325.000,00

5)

Kecepatan Hantar Saraf dan F-Wave/HRefleks

Per Tindakan

350.000,00

6)

EMG Elementer Single Fiber Per Tindakan

325.000,00

a)

Tanpa jarum

Per Kunjungan

75.000,00

b) Dengan . . .


b)

Dengan jarum

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

450.000,00

7)

Spasmofilli

Per Tindakan

225.000,00

8)

Sympathetic Skin Response (SSR)

Per Tindakan

325.000,00

9)

Repetitive Nerve Stimulation

Per Tindakan

300.000,00

10) Blink Refleks

Per Tindakan

425.000,00

11) Visual Evoked Potential

Per Tindakan

300.000,00

12) Brainstem Auditory Evoked Potential

Per Tindakan

350.000,00

13) Somato Sensory Evoked Potential

Per Tindakan

400.000,00

14) Cognitive Event Related Potential (P 300)

Per Tindakan

350.000,00

15) EEG Rutin

Per Tindakan

350.000,00

16) EEG Sleep Deprivasi

Per Tindakan

400.000,00

17) EEG Monitoring/PSG

Per Tindakan

2.000.000,00

18) Fungsi Luhur Rutin

Per Tindakan

250.000,00

19) Fungsi Luhur Anak

Per Tindakan

250.000,00

20) Terapi Fungsi Luhur

Per Tindakan

150.000,00

21) Dupplex Karotis

Per Tindakan

400.000,00

22) Dupples Perifer

Per Tindakan

500.000,00

23) Transcranial Doppler (TCD)

Per Tindakan

350.000,00

24) Skrining Dupplex Karotis

Per Tindakan

200.000,00

25) Skrining Mobile TCD

Per Tindakan

200.000,00

Per Paket Tindakan

600.000,00

Per Tindakan

400.000,00

26) Paket TCD + Duplex Carotis 27) TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)

28) Injeksi . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

28) Injeksi Intra Artikular < 2 cc

Per Tindakan

150.000,00

29) Injeksi Intra Artikular > 2 cc

Per Tindakan

160.000,00

30) Injeksi Ekstra Artikular < 2 cc

Per Tindakan

150.000,00

31) Injeksi Ekstra Artikular > 2 cc

Per Tindakan

160.000,00

32) Injeksi IM < 2 cc

Per Tindakan

150.000,00

33) Injeksi IM > 2 cc

Per Tindakan

160.000,00

34) Injeksi Botox (per 10 unit)

Per Tindakan

550.000,00

d JANTUNG 1)

Pemeriksaan Penunjang a)

EKG

Per Pemeriksaan

80.000,00

b)

Ekokardiografi

Per Pemeriksaan

350.000,00

c)

Ekokardiografi Mobile

Per Pemeriksaan

500.000,00

d)

Ekokardiografi Cito

Per Pemeriksaan

500.000,00

e)

Ekokardiografi Mobile Cito

Per Pemeriksaan

600.000,00

f)

Ekokardiografi Hari Libur

Per Pemeriksaan

600.000,00

g)

Dopler/Duplex Scanning

Per Pemeriksaan

400.000,00

h)

TEE

Per Pemeriksaan

650.000,00

i)

Treadmill

Per Pemeriksaan

300.000,00

j) Holter . . .


TARIF (Rp)

j)

Holter

Per Pemeriksaan

400.000,00

k)

Stress Echo Dobutamin

Per Pemeriksaan

800.000,00

l)

Stress Echo Treadmill

Per Pemeriksaan

800.000,00

Per Pemeriksaan

4.000.000,00

m) Pungsi Pericard 2)

SATUAN

Kateterisasi Dan Intervensional a)

TPM

Per Tindakan

8.600.000,00

b)

Reposisi TPM

Per Tindakan

3.900.000,00

c)

Corangio

Per Tindakan

8.175.275,00

d)

Arteriografi

Per Tindakan

8.100.000,00

e)

Venogram

Per Tindakan

7.700.000,00

f)

Coros Brachal

Per Tindakan

8.200.000,00

g)

Splenotografi

Per Tindakan

7.700.000,00

h)

Kateterisasi Ki/Ka

Per Tindakan

7.500.000,00

i)

Corangio + Arteriografi

Per Tindakan

9.200.000,00

j)

Corangio + Penyadapan

Per Tindakan

9.400.000,00

k)

Corangio + TPM

Per Tindakan

14.000.000,00

l)

PPM Single Chamber

Per Tindakan

31.200.000,00

m) Hepatoma

Per Tindakan

16.200.000,00

n)

PPM Dual Chamber

Per Tindakan

58.800.000,00

o)

Stent 2

Per Tindakan

46.800.000,00

p)

Stent 3

Per Tindakan

60.900.000,00 q) Stent 4 . . .


3)

SATUAN

TARIF (Rp)

q)

Stent 4

Per Tindakan

71.600.000,00

r)

PTMC/BMV

Per Tindakan

55.800.000,00

s)

Corangio + IABP

Per Tindakan

45.000.000,00

t)

Primary PTCA

Per Tindakan

23.000.000,00

u)

Embolisasi

Per Tindakan

15.200.000,00

v)

PTCA + 1 stent

Per Tindakan

31.100.000,00

Operatif a)

CABG Low Risk

Per Tindakan

62.070.000,00

b)

CABG Off Pump

Per Tindakan

84.800.000,00

c)

CABG High Risk

Per Tindakan

78.400.000,00

d)

CABG HR + Bental

Per Tindakan

122.600.000,00

e)

Mitral Valve Replacement

Per Tindakan

87.200.000,00

f)

Aortal Valve Replacement

Per Tindakan

87.200.000,00

g)

Mitral Valve Replacement Mekanik

Per Tindakan

83.500.000,00

h)

Aortic Valve Replacement Mekanik

Per Tindakan

85.100.000,00

i)

2 Valve Replacement Mekanik

Per Tindakan

108.900.000,00

j)

Mitral Valve Repair

Per Tindakan

87.300.000,00

k)

Aneurysma Aorta

Per Tindakan

109.500.000,00

l)

Triple Valve Replacement

Per Tindakan

86.700.000,00

e NEUROPEDIATRI 1)

DIAGNOSTIK a)

Konvensional

Per Pemeriksaan

250.000,00

b)

Computerized

Per Pemeriksaan

275.000,00

2) TERAPI . . .


2)

3) f

SATUAN

TARIF (Rp)

TERAPI a)

Sensori Integrasi

Per Kunjungan

60.000,00

b)

Terapi Wicara

Per Kunjungan

50.000,00

c)

Terapi Okupasi

Per Kunjungan

50.000,00

d)

Terapi Perilaku/Behaviour

Per Kunjungan

50.000,00

Per Kunjungan

50.000,00

PSIKOLOGI ANAK

BEDAH SYARAF 1) TINDAKAN POLIKLINIK a)

b)

Tindakan Besar (1)

Pungsi Ventrikel

Per Tindakan

338.500,00

(2)

Pungsi Subgaleal

Per Tindakan

130.000,00

Per Tindakan

238.500,00

Tindakan Sedang Overhecting

c)

d)

2)

Tindakan Kecil (1)

Angkat Jahitan

Per Tindakan

104.000,00

(2)

Ganti Balutan

Per Tindakan

126.500,00

Tindakan Khusus (1)

Removal tumor saraf tepi

Per Tindakan

3.729.000,00

(2)

Biopsi saraf tepi

Per Tindakan

1.653.000,00

Per Tindakan

11.132.000,00

TINDAKAN OPERASI a) OPERASI BESAR KHUSUS (1)

Kraniotomi/Trepanasi (a)

Operasi < 4 jam

(b) Operasi . . .


(b) (2)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

12.682.000,00

(a)

Operasi < 4 jam

Per Tindakan

13.008.000,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

14.608.000,00

Per Tindakan

13.610.000,00

Operasi Kraniotomi dengan Endoskopi & Transfenoid

(4)

Kranioplasti/Koreksi Fraktur

(6)

TARIF (Rp)

Kraniotomi Bedah Mikro

(3)

(5)

SATUAN

(a)

Operasi < 4 jam

Per Tindakan

9.905.000,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

11.455.000,00

Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterior) (a)

Kranial (Anterior/Posterior)

Per Tindakan

9.110.000,00

(b)

Spina Bifida

Per Tindakan

8.509.000,00

- Anterior Approach

Per Tindakan

14.258.000,00

- Posterior Approach

Per Tindakan

9.559.000,00

- Sederhana

Per Tindakan

8.556.000,00

- Kompleks

Per Tindakan

10.958.000,00

- Daerah Kraniospinal

Per Tindakan

12.809.000,00

- Daerah Cervical

Per Tindakan

11.209.000,00

- Daerah Torakolumbal

Per Tindakan

9.508.000,00

Operasi Tulang Punggung (a)

(b)

(c)

Fusi Corpus Vertebra

Laminektomi

Tumor Spinal

(7) Neuroplasty . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

Plexus Brachialis/Lumbosacral

Per Tindakan

12.859.000,00

N. Kranialis/Spinalis Perifer

Per Tindakan

11.259.000,00

Bedah Konvensional

Per Tindakan

8.757.000,00

(8)

Pemasangan Pintasan VA Shunt/VP Shunt

Per Tindakan

8.597.000,00

(9)

Complicated Functional Neuro

(7)

Neuroplasty/Anastomosis/ Explorasi (a)

(b)

b)

Bedah Mikro

(a)

Op. Stereotaxy Sederhana

Per Tindakan

11.356.000,00

(b)

Op. Stereotaxy Kompleks

Per Tindakan

12.809.000,00

(c)

Percutaneus Kordotomi

Per Tindakan

11.510.000,00

(d)

Paravertebra/Visceral block

Per Tindakan

9.960.000,00

OPERASI BESAR (1)

Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (a)

Operasi < 1 jam

Per Tindakan

7.003.000,00

(b)

Operasi > 1 jam

Per Tindakan

8.429.000,00

(2)

Pemasangan Fiksasi Interna

Per Tindakan

8.583.000,00

(3)

Neurektomi/Neurolise

Per Tindakan

7.056.000,00

(4)

Dekompresi Saraf Tepi

Per Tindakan

6.254.000,00

(5)

Simple Functional Neurosurgery (a)

Percutaneus Rhizotomy/PRGR

Per Tindakan

7.731.000,00

(b)

Percutaneus Facet Denervation dll

Per Tindakan

6.355.000,00 c) OPERASI . . .


c)

d)

g

SATUAN

TARIF (Rp)

OPERASI SEDANG (1)

Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium

Per Tindakan

3.729.000,00

(2)

Ventrikulostomi/VE Drainage

Per Tindakan

3.729.000,00

(3)

Pemasangan Traksi Cervical/dan pemasangan HaloVest

Per Tindakan

3.729.000,00

TINDAKAN LAIN (1)

Pungsi Cairan Otak Borhole

Per Tindakan

2.241.000,00

(2)

Biopsi Saraf Kutaneus/Otot

Per Tindakan

1.653.000,00

(3)

Blok Saraf Tepi

Per Tindakan

1.653.000,00

Ruang Rawat Inap Khusus 1)

Ruang Rawat Inap Biasa a)

b)

2)

3)

Kelas III (1)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

150.000,00

(2)

Visite DPJP

Per Kunjungan

100.000,00

Kelas II (1)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

350.000,00

(2)

Visite DPJP

Per Kunjungan

150.000,00

Neuro ICU a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

1.200.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

300.000,00

c)

Visite KIC

Per Kunjungan

350.000,00

Per Hari Rawat

1.000.000,00

Neuro HCU a)

Rawat Inap

b) Visite . . .


4)

5)

h

SATUAN

TARIF (Rp)

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

250.000,00

c)

Visite KIC

Per Kunjungan

300.000,00

Stroke Unit a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

1.000.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

250.000,00

Pemakaian ventilator: a)

Kelas A

Per hari

800.000,00

b)

Kelas B

Per hari

500.000,00

c)

Kelas C

Per hari

300.000,00

RADIOLOGI 1)

RONTGEN DAN USG a)

b)

SEDERHANA I (1)

Thorax

Per Pemeriksaan

89.000,00

(2)

Thorax AP & Lateral

Per Pemeriksaan

113.000,00

(3)

Thorax AP & Top

Per Pemeriksaan

113.000,00

(4)

Top Foto

Per Pemeriksaan

89.000,00

(5)

Abdomen Polos (BNO)

Per Pemeriksaan

143.000,00

(6)

Pelvis

Per Pemeriksaan

143.000,00

Per Pemeriksaan

125.000,00

SEDERHANA II (1)

Manus

(2) Manus . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(2)

Manus Bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(3)

Humerus

Per Pemeriksaan

102.000,00

(4)

Humerus Bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(5)

Pergelangan tangan/wrist joint

Per Pemeriksaan

125.000,00

(6)

Metacarpal/tangan

Per Pemeriksaan

125.000,00

(7)

Cubiti

Per Pemeriksaan

102.000,00

(8)

Cubiti bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(9)

Antebrachii

Per Pemeriksaan

102.000,00

(10)

Antebrachii bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(11)

Pedis

Per Pemeriksaan

102.000,00

(12)

Pedis bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(13)

Genu AP & Lat

Per Pemeriksaan

125.000,00

(14)

Genu AP/Lat, SkyLine & View Tunnel

Per Pemeriksaan

172.000,00

(15)

Femur

Per Pemeriksaan

151.000,00

(16)

Femur bilateral

Per Pemeriksaan

223.000,00

(17) Cruris . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(17)

Cruris

Per Pemeriksaan

151.000,00

(18)

Cruris bilateral

Per Pemeriksaan

223.000,00

(19)

Ankle

Per Pemeriksaan

102.000,00

(20)

Ankle bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(21)

Clavicula

Per Pemeriksaan

102.000,00

(22)

Clavicula bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(23)

Scapula

Per Pemeriksaan

102.000,00

(24)

Scapula bilateral

Per Pemeriksaan

125.000,00

(25)

Bahu (Shoulder) 1 Sendi

Per Pemeriksaan

102.000,00

(26)


Per Pemeriksaan

125.000,00

(27)

Shoulder Impingment Series 1 Sendi

Per Pemeriksaan

189.000,00

(28)


Per Pemeriksaan

291.000,00

(29)

Shoulder Instability Series 1 Sendi

Per Pemeriksaan

163.000,00

(30)


Per Pemeriksaan

240.000,00

(31)

Schedel AP & Lat

Per Pemeriksaan

157.000,00

(32)

Schedel AP/Lat & Basis

Per Pemeriksaan

182.000,00

(33) Sinus . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(33)

Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

157.000,00

(34)

Sinus Adenoid

Per Pemeriksaan

157.000,00

(35)

Mastoid

Per Pemeriksaan

157.000,00

(36)

Cervical

Per Pemeriksaan

171.000,00

(37)

TMJ

Per Pemeriksaan

182.000,00

(38)

Orbita

Per Pemeriksaan

182.000,00

(39)

Rahang

Per Pemeriksaan

182.000,00

(40)

Os Nasal

Per Pemeriksaan

157.000,00

(41)

Soft Tissue Leher

Per Pemeriksaan

157.000,00

(42)

Colli leher

Per Pemeriksaan

157.000,00

(43)

Abdomen 2 posisi

Per Pemeriksaan

182.000,00

(44)

Abdomen 3 posisi

Per Pemeriksaan

208.000,00

(45)

Vert. Thoracal

Per Pemeriksaan

171.000,00

(46)

Vert. Lumbal

Per Pemeriksaan

171.000,00

(47)

Vert. Lumbosacral

Per Pemeriksaan

171.000,00

(48)

Vert. Lumbal 4 Pos

Per Pemeriksaan

289.000,00

(49) LUMBAL DINAMIK . . .


c)

d)

SATUAN

TARIF (Rp)

(49)

LUMBAL DINAMIK

Per Pemeriksaan

289.000,00

(50)

SCOLIOSIS PROGRAM

Per Pemeriksaan

328.000,00

(51)

Ankle AP/ Lat/ Mortis 1 sendi

Per Pemeriksaan

78.000,00

(52)


Per Pemeriksaan

128.000,00

(53)

Stenvers

Per Pemeriksaan

145.000,00

(54)

Rheese

Per Pemeriksaan

148.000,00

(55)

Comberg

Per Pemeriksaan

256.000,00

SEDANG I (1)

Bone Survey

Per Pemeriksaan

455.000,00

(2)

Mammografi

Per Pemeriksaan

288.000,00

(3)

Tomografi

Per Pemeriksaan

301.000,00

(4)

Cor Analisa

Per Pemeriksaan

230.000,00

(5)

Bone Age

Per Pemeriksaan

154.000,00

SEDANG II (1)

BNO - IVP

Per Pemeriksaan

651.000,00

(2)

Oesophagus

Per Pemeriksaan

395.000,00

(3) Appendicogram . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(3)

Appendicogram

Per Pemeriksaan

394.000,00

(4)

MD

Per Pemeriksaan

433.000,00

(5)

Follow Through

Per Pemeriksaan

451.000,00

(6)

Cholangiografi T. Tube

Per Pemeriksaan

751.000,00

(7)

Cystogram

Per Pemeriksaan

478.000,00

(8)

OMD

Per Pemeriksaan

445.000,00

(9)

Urethrocystogram

Per Pemeriksaan

492.000,00

(10)

Fistel Oesophagus

Per Pemeriksaan

553.000,00

(11)

Fistel Pelvis

Per Pemeriksaan

567.000,00

(12)

Lopografi

Per Pemeriksaan

513.000,00

(13)

Colon in loop

Per Pemeriksaan

621.000,00

(14)

APG

Per Pemeriksaan

823.000,00

(15)

RPG

Per Pemeriksaan

823.000,00

(16)

HSG

Per Pemeriksaan

485.000,00

(17)

Dacrio

Per Pemeriksaan

681.000,00

(18) ERCP . . .


SATUAN

(18)

ERCP Diagnostik

Per Pemeriksaan

867.000,00

(19)

ERCP Tindakan

Per Pemeriksaan

868.000,00

(20)

Fluoroscopic

Per Pemeriksaan

345.000,00

(21)

Spot Fluoroscopic

Per Pemeriksaan

345.000,00

(22)

C-Arm

Per Pemeriksaan

90.000,00

(23)

C-Arm Dengan Kontras

Per Pemeriksaan

343.000,00

(24)

Radiografi Pada Ruang Operasi

Per Pemeriksaan

142.000,00

(25)

Radiografi Pada Ruang Operasi + KM

Per Pemeriksaan

395.000,00

e)

TARIF (Rp)

SEDANG III (1)

Myelografi Cervical

Per Pemeriksaan

783.000,00

(2)

Myelografi Thoracal

Per Pemeriksaan

769.000,00

(3)

Myelografi Lumbal

Per Pemeriksaan

769.000,00

(4)

Ductulografi

Per Pemeriksaan

950.000,00

(5)

Sialografi

Per Pemeriksaan

751.000,00

(6)

Phlebografi

Per Pemeriksaan

920.000,00

f) CANGGIH I . . .


f)

SATUAN

TARIF (Rp)

CANGGIH I (1)

USG Mammae

Per Pemeriksaan

287.000,00

(2)

USG Thyroid

Per Pemeriksaan

274.000,00

(3)

USG Parotis

Per Pemeriksaan

281.000,00

(4)

USG Abdomen (Abd) Atas

Per Pemeriksaan

277.000,00

(5)

USG Abdomen (Abd) Bawah

Per Pemeriksaan

274.000,00

(6)

USG Testis

Per Pemeriksaan

295.000,00

(7)

USG Lengan

Per Pemeriksaan

274.000,00

(8)

USG Lengan Bilateral

Per Pemeriksaan

303.000,00

(9)

USG Bahu

Per Pemeriksaan

274.000,00

(10)

USG Bahu Bilateral

Per Pemeriksaan

303.000,00

(11)

USG Soft Tissue Leher

Per Pemeriksaan

274.000,00

(12)

USG Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

309.000,00

(13)

USG Thorax

Per Pemeriksaan

287.000,00

(14)

USG Ginjal

Per Pemeriksaan

289.000,00

(15)

USG Guide/Operasi

Per Pemeriksaan

331.000,00

(16) USG . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

(16)

USG Bayi

Per Pemeriksaan

281.000,00

(17)

USG Doppler Extremitas

Per Pemeriksaan

401.000,00

(18)

USG Doppler Extremitas Bilateral

Per Pemeriksaan

482.000,00

(19)

USG Doppler Abdomen

Per Pemeriksaan

452.000,00

(20)

USG Doppler Carotis

Per Pemeriksaan

447.000,00

KEDOKTERAN NUKLIR a)

PLANAR (1)

Thyroid Scan

Per Pemeriksaan

350.000,00

(2)

Bone Scan

Per Pemeriksaan

950.000,00

(3)

ERPF

Per Pemeriksaan

500.000,00

(4)

GFR

Per Pemeriksaan

750.000,00

(5)

DMSA

Per Pemeriksaan

950.000,00

(6)

Liver Scan

Per Pemeriksaan

800.000,00

(7)

Hepatobiliary Scan

Per Pemeriksaan

800.000,00

(8)

Perfusi Lung Scan

Per Pemeriksaan

800.000,00

(9)

Ventilasi Lung Scan

Per Pemeriksaan

900.000,00

(10) Whole . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(10)

Whole Body

Per Pemeriksaan

900.000,00

(11)

Cysternogram

Per Pemeriksaan

1.100.000,00

(12)

Blood Pool

Per Pemeriksaan

1.100.000,00

(13)

Scintimammografi

Per Pemeriksaan

1.500.000,00

(14)

Meckel Scan

Per Pemeriksaan

550.000,00

(15)

Salivary/Parotis

Per Pemeriksaan

550.000,00

(16)

Brain Spect (> 2 Ps)

Per Pemeriksaan

3.000.000,00

(17)

Lymphoscintigrafi

Per Pemeriksaan

1.100.000,00

(18)

(MIBI) Whole Body

Per Pemeriksaan

1.800.000,00

(19)

Jantung

Per Pemeriksaan

3.500.000,00

(20)

Sm 153

Per Pemeriksaan

2.250.000,00

(21)

Dacryoscintigrafi

Per Pemeriksaan

600.000,00

(22)

Sentinel Node Lymph

Per Pemeriksaan

1.100.000,00

(23)

KNF MIBI

Per Pemeriksaan

1.900.000,00

Per Pemeriksaan

300.000,00

INTERNAL RADIASI (1)

Therapy 5 mCi

(2) Therapy . . .


SATUAN

(2)

Therapy 10 mCi

Per Pemeriksaan

380.000,00

(3)

Therapy 15 mCi

Per Pemeriksaan

485.000,00

(4)

Therapy 20 mCi

Per Pemeriksaan

530.000,00

(5)

Therapy 25 mCi

Per Pemeriksaan

660.000,00

(6)

Therapy 30 mCi

Per Pemeriksaan

775.000,00

(7)

Therapy 50 mCi

Per Pemeriksaan

3.000.000,00

c)

3)

TARIF (Rp)

ABLASI PERAWATAN 3 HARI (1)

80 m Ci

Per Pemeriksaan

8.900.000,00

(2)

100 m Ci

Per Pemeriksaan

9.700.000,00

(3)

150 m Ci

Per Pemeriksaan

11.500.000,00

(4)

200 m Ci

Per Pemeriksaan

13.500.000,00

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) a)

NON KONTRAS (1)

MRI Brain

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(2)

MRI Brain + MRA

Per Pemeriksaan

3.060.000,00

(3)

MRI Brain + MRA + Venografi

Per Pemeriksaan

3.360.000,00

(4)

MRI Brain + MRS

Per Pemeriksaan

3.060.000,00

(5) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(5)

MRI Brain + DWI

Per Pemeriksaan

3.160.000,00

(6)

MRI Brain + PWI*

Per Pemeriksaan

3.660.000,00

(7)

MRI Orbita

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(8)

MRI Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(9)

MRI Mastoid

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(10)

MRI Tempora Mandibula Joint

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(11)

MRI Orofaring

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(12)

MRI Nasofaring

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(13)

MRI Laring

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(14)

MRI Leher/Neck Soft Tissue

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(15)

MRI Cervical

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(16)

MRI Cervico Thorakal

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(17)

MRI Thoracal

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(18)

MRI Thorako Lumbal

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(19)

MRI Lumbosacral

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(20) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(20)

MRI Whole Spine

Per Pemeriksaan

3.960.000,00

(21)

MRI Thoraks

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(22)

MRI Cardiac

Per Pemeriksaan

2.860.000,00

(23)

MRI Mammae/MRS

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(24)

MRI Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(25)

MRI Abdomen Atas + MRCP

Per Pemeriksaan

3.060.000,00

(26)

MRI MRCP

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(27)

MRI Abdomen Bawah/Pelvis

Per Pemeriksaan

2.860.000,00

(28)

MRI Prostat

Per Pemeriksaan

2.860.000,00

(29)

MRI Prostat Spectroscopy

Per Pemeriksaan

4.106.250,00

(30)

MRI Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

4.060.000,00

(31)

MRI Extremitas Atas

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(32)

MRI Extremitas Bawah

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(33)

MRA Brain

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(34)

MRA Carotis

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(35) MRA . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(35)

MRA Aorta Thoracalis

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(36)

MRA Aorta Abdominalis

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(37)

MRA Aorta Abdominalis (Cabangcabang besar)

Per Pemeriksaan

2.860.000,00

(38)

MRA Pulmonal Artery

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(39)

MRA Pelvis

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(40)

MRA Upper Extremitas (Atas)

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(41)

MRA Extremitas (Bawah)

Per Pemeriksaan

2.660.000,00

(42)

MRA Whole Aorta

Per Pemeriksaan

4.660.000,00

NON KONTRAS (1)

MRI Brain

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(2)

MRI Brain + MRA

Per Pemeriksaan

3.610.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

3.910.000,00

(4)

MRI Brain + MRS

Per Pemeriksaan

3.610.000,00

(5)

MRI Brain + DWI

Per Pemeriksaan

3.710.000,00

(6)

MRI Brain + PWI*

Per Pemeriksaan

4.210.000,00

(7) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(7)

MRI Orbita

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(8)

MRI Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(9)

MRI Mastoid

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(11)

MRI Orofaring

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(12)

MRI Nasofaring

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(13)

MRI Laring

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(15)

MRI Cervical

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(17)

MRI Thoracal

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(18)

MRI Thorako Lumbal

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(19)

MRI Lumbosacral

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(20)

MRI Whole Spine

Per Pemeriksaan

4.510.000,00

(21)

MRI Thoraks

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(22) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(22)

MRI Cardiac

Per Pemeriksaan

3.410.000,00

(23)

MRI Mammae/MRS

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(24)

MRI Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(25)


Per Pemeriksaan

3.610.000,00

(26)

MRI MRCP

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(27)


Per Pemeriksaan

3.410.000,00

(28)

MRI Prostat

Per Pemeriksaan

3.410.000,00

(29)


Per Pemeriksaan

4.793.750,00

(30)

MRI Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

4.610.000,00

(31)

MRI Extremitas Atas

Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(32)


Per Pemeriksaan

3.210.000,00

(33)

MRA Brain

Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(34)

MRA Carotis

Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(35)


Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(36)


Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(37) MRA . . .


4

SATUAN

TARIF (Rp)

(37)

MRA Aorta Abdominalis (Cabang-cabang besar)

Per Pemeriksaan

3.660.000,00

(38)

MRA Pulmonal Artery

Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(39)

MRA Pelvis

Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(40)


Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(41)


Per Pemeriksaan

3.460.000,00

(42)

MRA Whole Aorta

Per Pemeriksaan

5.460.000,00

CT-SCAN 64 SLICE a)

NON KONTRAS (1)

Kepala/Neck

Per Pemeriksaan

1.435.000,00

(2)

Kepala Axial & Coronal

Per Pemeriksaan

1.685.000,00

(3)

Sinus Coronal

Per Pemeriksaan

1.485.000,00

(4)

Sinus Axial & Coronal

Per Pemeriksaan

1.710.000,00

(5)

Mastoid Axial & Coronal

Per Pemeriksaan

1.710.000,00

(6)

Nasofaring

Per Pemeriksaan

1.710.000,00

(7)

Laring Axial & Coronal

Per Pemeriksaan

1.710.000,00

(8)

Maxilla Axial & Coronal

Per Pemeriksaan

1.710.000,00 (9) Orbita . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(9)

Orbita, Orofaring, Mandibula

Per Pemeriksaan

1.710.000,00

(10)

Lumbal

Per Pemeriksaan

1.635.000,00

(11)

Ekstremitas Bawah (Femur & Kaki)

Per Pemeriksaan

1.635.000,00

(12)

Ekstremitas Atas (tangan)

Per Pemeriksaan

1.635.000,00

(13)

Thorax

Per Pemeriksaan

1.635.000,00

(14)

Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

1.635.000,00

(15)

Pelvis (Abdomen Bawah)

Per Pemeriksaan

1.635.000,00

(16)

Whole Abdomen (Abd.Atas & Bawah)

Per Pemeriksaan

2.385.000,00

KONTRAS (1)

Kepala/Neck

Per Pemeriksaan

1.860.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

2.135.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

2.135.000,00

(4)


Per Pemeriksaan

2.135.000,00

(5)

Nasofaring

Per Pemeriksaan

2.160.000,00

(6)


Per Pemeriksaan

2.135.000,00 (7) Maxilla . . .


c)

SATUAN

TARIF (Rp)

(7)


Per Pemeriksaan

2.135.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

2.135.000,00

(9)

Lumbal

Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(11)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(12)

Thorax

Per Pemeriksaan

2.310.000,00

(13)

Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

2.285.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

2.335.000,00

(15)


Per Pemeriksaan

3.085.000,00

VASCULAR & KHUSUS (KONTRAS) (1)

Virtual Colonoscopy

Per Pemeriksaan

3.135.000,00

(2)

Virtual Bronchoscopy

Per Pemeriksaan

3.135.000,00

(3)

Abdominal / Aorta

Per Pemeriksaan

3.135.000,00

(4)

Femoral

Per Pemeriksaan

3.135.000,00

(5)

Perfusi Kepala

Per Pemeriksaan

2.835.000,00

(6) Cardiac . . .


i

SATUAN

TARIF (Rp)

(6)

Cardiac Scan

Per Pemeriksaan

3.135.000,00

(7)

Calcium Scoring

Per Pemeriksaan

2.335.000,00

(8)

Vascular Kepala,Thorax,Abdomen & Prostat

Per Pemeriksaan

4.585.000,00

(9)

Vascular Kepala,Thorax,Abdomen,Prostat & Cardiac Scan

Per Pemeriksaan

6.085.000,00

REHABILITASI MEDIK 1)

TINDAKAN DIAGNOSTIK/TERAPI a)

Tes Jalan 6 Menit

Per Tindakan

40.000,00

b)

Spirometri

Per Tindakan

40.000,00

c)

Lasert Therapy

Per Tindakan

40.000,00

d)

En-Tree

Per Tindakan

60.000,00

e)

Cybex

Per Tindakan

75.000,00

f)

Ergocycle Diagnostik

Per Tindakan

125.000,00

g)

Ergocycle Latihan

Per Tindakan

30.000,00

h)

Electro Diagnostik

Per Tindakan

170.000,00

i)

SSEP

Per Tindakan

170.000,00

j)

EMG Biofeedback Diagnostik (Surface)

Per Tindakan

100.000,00

k)

EMG Biofeedback Diagnostik (Needle)

Per Tindakan

225.000,00

l)

EMG Biofeedback Teurapetik (Surface)

Per Tindakan

75.000,00

m)

EMG Biofeedback Teurapetik (Needle)

Per Tindakan

200.000,00

n)

Pressure Biofeedback Diagnostik

Per Tindakan

75.000,00 o) Pressure . . .


2)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)

o)

Pressure Biofeedback Teurapetik

Per Tindakan

75.000,00

p)

Peak Flow Meter

Per Tindakan

5.000,00

q)

Urodinamik

Per Tindakan

100.000,00

r)

Casting

Per Tindakan

40.000,00

s)

Assessment Kaki

Per Tindakan

40.000,00

PSIKOLOG a)

Tes IQ I (Wawancara, Kematangan Sosial, Konsultasi)

Per Pemeriksaan

75.000,00

b)

Tes IQ II (Wawancara, Gambar, Tes, Konsultasi)

Per Pemeriksaan

100.000,00

c)

Tes IQ III (Wawancara, Gambar, Tes, Kepribadian, Organisasi, Konsultasi)

Per Pemeriksaan

125.000,00

d)

Konsultasi

Per Kunjungan

100.000,00

FISIOTERAPI a)

Micro wave therapy

Per Tindakan

30.000,00

b)

Short wave diathermy

Per Tindakan

30.000,00

c)

TENS

Per Tindakan

30.000,00

d)

US

Per Tindakan

30.000,00

e)

ES

Per Tindakan

30.000,00

f)

Intervensial

Per Tindakan

30.000,00

g)

Chest vibrator

Per Tindakan

30.000,00

h)

Traction unit

Per Tindakan

30.000,00

i)

Parafin bath + Penguluran (Streetching) + Manipulasi

Per Tindakan

45.000,00

j)

IRR + Nebulizer + Breating Exercise

Per Tindakan

75.000,00 k) Cryo . . .


4)

5)

SATUAN

TARIF (Rp)

k)

Cryo therapy

Per Tindakan

30.000,00

l)

Pack heater

Per Tindakan

30.000,00

m)

Neubulizer + Breating Exercise + Vibrasi

Per Tindakan

75.000,00

n)

Hidroterapi

Per Tindakan

80.000,00

o)

Exercise cycle

Per Tindakan

35.000,00

p)

Ergocycle Latihan

Per Tindakan

35.000,00

q)

Exercise Extermitas Atas

Per Tindakan

30.000,00

r)

N-K Table

Per Tindakan

35.000,00

s)

CPM

Per Tindakan

40.000,00

t)

Massage (Deep, Knead, Friksi, dll)

Per Tindakan

40.000,00

u)

Manipulasi (Traksi Manual, Aprosimasi, dll)

Per Tindakan

45.000,00

v)

Exercise Ringan (Back Exec, Neck Exec,dll

Per Tindakan

35.000,00

w)

Exercise Berat (kombinasi Exec u/ Stroke, CP,dll)

Per Tindakan

50.000,00

TERAPI OKUPASI a)

Latihan Ketrampilan (Sensorik motorik, Kognitif persepsi, Psikososial)

Per Tindakan

50.000,00

b)

Latihan Aktivitas Fungsional Sehari-hari (Perawatan diri, Produktivitas, Leasure)

Per Tindakan

50.000,00

c)

Latihan Proper Body Mekanik (Tehnik proteksi sendi, Konservasi energi, Penyederhanaan kerja)

Per Tindakan

50.000,00

Per Tindakan

15.000,00

TERAPI WICARA a)

Observasi

b)

Evaluasi: c) Latihan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(1)

Latihan Pre Language

Per Tindakan

15.000,00

(2)

Latihan Organ Artikular

Per Tindakan

15.000,00

(3)

Latihan Bahasa

Per Tindakan

15.000,00

(4)

Latihan Wicara

Per Tindakan

15.000,00

(5)

Latihan Suara

Per Tindakan

15.000,00

(6)

Latihan Irama/Kelancaran

Per Tindakan

15.000,00

(7)

Latihan Wicara Esofagus

Per Tindakan

15.000,00

(8)

Latihan Disfagia

Per Tindakan

15.000,00

c) Pemeriksaan

6)

(1)

Blowing

Per Tindakan

15.000,00

(2)

Audiometer

Per Tindakan

15.000,00

(3)

Platometer

Per Tindakan

15.000,00

(4)

Metronom

Per Tindakan

15.000,00

(5)

Tape Recorder

Per Tindakan

15.000,00

FISIOTERAPI a)

Tindakan Tunggal

12.500,00

b)

Diatermi

Per Tindakan

12.500,00

c)

US

Per Tindakan

12.500,00

d)

ES

Per Tindakan

12.500,00

e)

TENS

Per Tindakan

12.500,00

f)

Cryotherapi

Per Tindakan

12.500,00

g)

Traksi Cervical / Lumbal

Per Tindakan

12.500,00

h)

Message / Manipulasi

Per Tindakan

20.000,00 i) Exercise . . .


7)

2.

SATUAN

TARIF (Rp)

i)

Exercise Sedang

Per Tindakan

20.000,00

j)

Exercise Berat

Per Tindakan

25.000,00

k)

Nebulizer

Per Tindakan

12.500,00

l)

Parafin Bath

Per Tindakan

12.500,00

m)

IRR

Per Tindakan

12.500,00

n)

Tindakan Gabungan (1) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Sedang

Per Tindakan

25.000,00

(2) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Sedang

Per Tindakan

30.000,00

(3) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Berat

Per Tindakan

35.000,00

(4) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Berat

Per Tindakan

40.000,00

OKUPASI TERAPAN a)

Paket I : AKS + Latihan

Per Tindakan

20.000,00

b)

Paket II : AKS + 2 Latihan

Per Tindakan

25.000,00

c)

Paket III : Stimulasi Persiapan Kerja

Per Tindakan

25.000,00

d)

SI

Per Tindakan

50.000,00

e)

Snozlen

Per Tindakan

50.000,00

Per Tindakan

250.000,00

KELAS B (VIP/I) a

Poliklinik 1) Saraf a)

Umum

b)

Subspesialis (1)


(2) Trauma . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

(2)


Per Tindakan

250.000,00

(3)


Per Tindakan

250.000,00

(4)

Epilepsi

Per Tindakan

250.000,00

(5)

Neuroonkologi

Per Tindakan

250.000,00

(6)


Per Tindakan

250.000,00

(7)


Per Tindakan

250.000,00

(8)

Neuropediatri

Per Tindakan

250.000,00

(9)

Neurogeriatri

Per Tindakan

250.000,00

(10)

Movement Disorder dan Klinik Botox

Per Tindakan

250.000,00

(11)

Saraf Perifer/Neuromuskular

Per Tindakan

250.000,00

(12)

Neurointervensi

Per Tindakan

250.000,00

(13)

Neuroendokrinologi dan Neuroimunologi

Per Tindakan

250.000,00

(14)

Neurooftalmologi dan Neurootologi

Per Tindakan

250.000,00

(15)

Neuroemergensi

Per Tindakan

250.000,00

(16)

Neuroradiologi

Per Tindakan

250.000,00

a) Umum

Per Tindakan

150.000,00

b) Bedah Mulut

Per Tindakan

250.000,00

Gigi

3) Penyakit Dalam a)

Endokrin

Per Tindakan

250.000,00

b)

Ginjal Hipertensi

Per Tindakan

250.000,00

c) Hematologi . . . .


c)

b

c


4)

Pulmonologi

5)

Bedah

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

250.000,00

Per Tindakan

150.000,00

a)

Umum

Per Tindakan

150.000,00

b)

Bedah Saraf

Per Tindakan

250.000,00

c)

Bedah Plastik

Per Tindakan

250.000,00

d)

Bedah Vaskuler

Per Tindakan

250.000,00

e)

Bedah Tulang

Per Tindakan

250.000,00

6)

Jantung

Per Tindakan

150.000,00

7)


Per Tindakan

150.000,00

8)

Mata

Per Tindakan

150.000,00

9)

Kulit dan Kelamin

Per Tindakan

150.000,00

Tindakan 1)

Lumbal pungsi

Per Tindakan

500.000,00

2)


Per Tindakan

6.900.000,00

3)

IOM Skoliosis

Per Tindakan

9.900.000,00

4)


Per Tindakan

12.900.000,00

5)


Per Tindakan

9.900.000,00

6)

IOM HNP Servikal

Per Tindakan

6.900.000,00

7)


Per Tindakan

6.900.000,00

Neurodiagnostik 1)


Per Kunjungan

175.000,00

2) Pemeriksaan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

2)

Pemeriksaan NO

Per Pemeriksaan

350.000,00

3)

Pemeriksaan NOT

Per Pemeriksaan

350.000,00

4)


Per Tindakan

400.000,00

5)


Per Tindakan

6)

EMG Elementer Single Fiber

400.000,00

a)

Tanpa jarum

Per Tindakan

400.000,00

b)

Dengan jarum

Per Tindakan

500.000,00

7)

Spasmofilli

Per Tindakan

275.000,00

8)


Per Tindakan

375.000,00

9)


Per Tindakan

375.000,00

10)

Blink Refleks

Per Tindakan

500.000,00

11)

Visual Evoked Potential

Per Tindakan

375.000,00

12)

Brainstem Auditory Evoked Potential

Per Tindakan

475.000,00

13)

Somato Sensory Evoked Potential

Per Tindakan

475.000,00

14)

Cognitive Event Related Potential (P 300)

Per Tindakan

475.000,00

15)

EEG Rutin

Per Tindakan

450.000,00

16)

EEG Sleep Deprivasi

Per Tindakan

475.000,00

17)

EEG Monitoring/PSG

Per Tindakan

2.500.000,00

18)

Fungsi Luhur Rutin

Per Tindakan

400.000,00

19)

Fungsi Luhur Anak

Per Tindakan

400.000,00

20)

Terapi Fungsi Luhur

Per Tindakan

200.000,00 21) Dupplex . . .


d.

SATUAN

TARIF (Rp)

21)

Dupplex Karotis

Per Tindakan

600.000,00

22)

Dupples Perifer

Per Tindakan

800.000,00

23)

Transcranial Doppler (TCD)

Per Tindakan

600.000,00

24)

Skrining Dupplex Karotis

Per Tindakan

300.000,00

25)

Skrining Mobile TCD

Per Tindakan

300.000,00

26)

Paket TCD + Duplex Carotis

27)

TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)

Per Tindakan

500.000,00

28)

Injeksi Intra Artikular < 2 cc

Per Tindakan

225.000,00

29)

Injeksi Intra Artikular > 2 cc

Per Tindakan

250.000,00

30)

Injeksi Ekstra Artikular < 2 cc

Per Tindakan

225.000,00

31)

Injeksi Ekstra Artikular > 2 cc

Per Tindakan

250.000,00

32)

Injeksi IM < 2 cc

Per Tindakan

225.000,00

33)

Injeksi IM > 2 cc

Per Tindakan

250.000,00

34)

Injeksi Botox (per 10 unit)

Per Tindakan

650.000,00

Per Paket Tindakan

1.000.000,00

JANTUNG 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG a)

EKG

Per Pemeriksaan

104.000,00

b)

Ekokardiografi

Per Pemeriksaan

455.000,00

c)


Per Pemeriksaan

650.000,00

d)

Ekokardiografi Cito

Per Pemeriksaan

650.000,00

e) Ekokardiografi . . .


2

SATUAN

TARIF (Rp)

e)


Per Pemeriksaan

780.000,00

f)


Per Pemeriksaan

780.000,00

g)


Per Pemeriksaan

520.000,00

h)

TEE

Per Pemeriksaan

845.000,00

i)

Treadmill

Per Pemeriksaan

390.000,00

j)

Holter

Per Pemeriksaan

520.000,00

k)


Per Pemeriksaan

1.040.000,00

l)


Per Pemeriksaan

1.040.000,00

m)

Pungsi Pericard

Per Pemeriksaan

5.200.000,00

KATETERISASI DAN INTERVENSIONAL a)

TPM

Per Tindakan

11.300.000,00

b)

Reposisi TPM

Per Tindakan

4.450.000,00

c)

Corangio

Per Tindakan

10.900.000,00

d)

Arteriografi

Per Tindakan

9.375.000,00

e)

Venogram

Per Tindakan

10.400.000,00

f)

Coros Brachal

Per Tindakan

9.350.000,00

g)

Splenotografi

Per Tindakan

8.850.000,00

h)

Kateterisasi Ki/Ka

Per Tindakan

10.850.000,00 i) Corangio . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

i)


Per Tindakan

13.100.000,00

j)


Per Tindakan

13.600.000,00

k)

Corangio + TPM

Per Tindakan

17.450.000,00

l)

PPM Single Chamber

Per Tindakan

36.000.000,00

m)

Hepatoma

Per Tindakan

21.300.000,00

n)

PPM Dual Chamber

Per Tindakan

64.300.000,00

o)

Stent 2

Per Tindakan

52.500.000,00

p)

Stent 3

Per Tindakan

67.000.000,00

q)

Stent 4

Per Tindakan

73.500.000,00

r)

PTMC/BMV

Per Tindakan

62.800.000,00

s)

Corangio + IABP

Per Tindakan

46.000.000,00

t)

Primary PTCA

Per Tindakan

24.800.000,00

u)

Embolisasi

Per Tindakan

16.300.000,00

v)

PTCA + 1 stent

Per Tindakan

40.500.000,00

3

OPERATIF a)

CABG Low Risk

Per Tindakan

63.900.000,00

b)

CABG Off Pump

Per Tindakan

85.500.000,00

c)

CABG High Risk

Per Tindakan

82.700.000,00

d)

CABG HR + Bental

Per Tindakan

127.200.000,00

e)


Per Tindakan

113.325.000,00

f)


Per Tindakan

90.700.000,00

g)


Per Tindakan

86.400.000,00

h)


Per Tindakan

110.550.000,00 i) 2 Valve . . .


e.

TARIF (Rp)

i)


Per Tindakan

113.000.000,00

j)

Mitral Valve Repair

Per Tindakan

92.500.000,00

k)

Aneurysma Aorta

Per Tindakan

142.325.000,00

l)


Per Tindakan

112.800.000,00

NEUROPEDIATRI 1

2

3 f.

SATUAN

DIAGNOSTIK a)

Konvensional

Per Pemeriksaan

375.000,00

b)

Computerized

Per Pemeriksaan

400.000,00

TERAPI a)

Sensori Integrasi

Per Kunjungan

87.500,00

b)

Terapi Wicara

Per Kunjungan

72.500,00

c)

Terapi Okupasi

Per Kunjungan

72.500,00

d)


Per Kunjungan

72.500,00

Per Kunjungan

75.000,00

PSIKOLOGI ANAK

Bedah Syaraf 1)

TINDAKAN POLIKLINIK a)

b)

Tindakan Besar (1)

Pungsi Ventrikel

Per Tindakan

450.000,00

(2)

Pungsi Subgaleal

Per Tindakan

200.000,00

Per Tindakan

300.000,00

Per Tindakan

135.000,00


c)

Tindakan Kecil (1)

Angkat Jahitan

(2) Ganti . . .


(2) d)

2)

Ganti Balutan

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

175.000,00

Tindakan Khusus (1)


Per Tindakan

5.000.000,00

(2)

Biopsi saraf tepi

Per Tindakan

2.000.000,00

TINDAKAN OPERASI a)

OPERASI BESAR KHUSUS (1)

(2)


Operasi < 4 jam

Per Tindakan

20.027.000,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

23.360.000,00

Kraniotomi Bedah Mikro (a)

Operasi < 4 jam

Per Tindakan

23.796.000,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

27.236.000,00

(3)


Per Tindakan

24.598.000,00

(4)


(5)

(6)

(a)

Operasi < 4 jam

Per Tindakan

18.392.500,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

21.725.000,00



Per Tindakan

17.332.500,00

(b)

Spina Bifida

Per Tindakan

16.530.500,00

- Anterior Approach

Per Tindakan

26.769.000,00


Per Tindakan

17.930.500,00



(b) Laminektomi . . .


(b)

(c)

(7)

TARIF (Rp)

- Sederhana

Per Tindakan

16.593.500,00

- Kompleks

Per Tindakan

21.062.000,00


Per Tindakan

24.837.000,00

- Daerah Cervical

Per Tindakan

21.397.000,00


Per Tindakan

17.863.500,00

- Plexus Brachialis/ Lumbosacral

Per Tindakan

24.903.000,00

- N. Kranialis/Spinalis Perifer

Per Tindakan

21.463.000,00

- Bedah Konvensional

Per Tindakan

16.861.500,00

Per Tindakan

16.648.500,00

Laminektomi

Tumor Spinal

Neuroplasty/Anastomosis/Explorasi (a)

b)

SATUAN

Bedah Mikro

(8)


(9)

Complicated Functional Neuro (a)


Per Tindakan

21.348.000,00

(b)


Per Tindakan

24.837.000,00

(c)


Per Tindakan

21.798.000,00

(d)


Per Tindakan

18.465.500,00

Per Tindakan

13.215.500,00

OPERASI BESAR (1)


Operasi < 1 jam

(b) Operasi . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

Operasi > 1 jam

Per Tindakan

15.750.750,00

(2)


Per Tindakan

15.955.750,00

(3)


Per Tindakan

13.287.500,00

(4)


Per Tindakan

12.218.500,00

(5)

Simple Functional Neurosurgery

(b)

c)

d)

g.

(a)


Per Tindakan

14.819.750,00

(b)


Per Tindakan

12.351.500,00

OPERASI SEDANG (1)


Per Tindakan

6.911.250,00

(2)


Per Tindakan

6.911.250,00

(3)


Per Tindakan

6.911.250,00

TINDAKAN LAIN (1)


Per Tindakan

3.396.000,00

(2)


Per Tindakan

2.613.000,00

(3)

Blok Saraf Tepi

Per Tindakan

2.613.000,00



b)

Kelas I (1)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

600.000,00

(2)

Visite DPJP

Per Kunjungan

250.000,00

Per Hari Rawat

1.000.000,00

Kelas VIP (1)

Rawat Inap

(2) Visite . . .


(2) 2)

3)

4)

5)

h.

Visite DPJP

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Kunjungan

325.000,00

Neuro ICU a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

1.750.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

425.000,00

c)

Visite KIC

Per Kunjungan

525.000,00

Neuro HCU a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

1.500.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

375.000,00

c)

Visite KIC

Per Kunjungan

475.000,00

Stroke Unit a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

1.500.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

375.000,00

Per hari

800.000,00

Pemakaian ventilator: a

Kelas A

b

Kelas B

Per hari

500.000,00

c

Kelas C

Per hari

300.000,00

RADIOLOGI 1)

RONTGEN DAN USG a)

SEDERHANA I (1)

Thorax

Per Pemeriksaan

106.800,00

(2)

Thorax AP & Lateral

Per Pemeriksaan

135.600,00

(3) Thorax . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(3)

Thorax AP & Top

Per Pemeriksaan

135.600,00

(4)

Top Foto

Per Pemeriksaan

106.800,00

(5)

Abdomen Polos (BNO)

Per Pemeriksaan

171.600,00

(6)

Pelvis

Per Pemeriksaan

171.600,00

SEDERHANA II (1)

Manus

Per Pemeriksaan

150.000,00

(2)

Manus Bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(3)

Humerus

Per Pemeriksaan

122.400,00

(4)

Humerus Bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(5)


Per Pemeriksaan

150.000,00

(6)

Metacarpal/tangan

Per Pemeriksaan

150.000,00

(7)

Cubiti

Per Pemeriksaan

122.400,00

(8)

Cubiti bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(9)

Antebrachii

Per Pemeriksaan

122.400,00

(10)


Per Pemeriksaan

150.000,00

(11) Pedis . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(11)

Pedis

Per Pemeriksaan

122.400,00

(12)

Pedis bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(13)

Genu AP & Lat

Per Pemeriksaan

150.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

206.400,00

(15)

Femur

Per Pemeriksaan

181.200,00

(16)

Femur bilateral

Per Pemeriksaan

267.600,00

(17)

Cruris

Per Pemeriksaan

181.200,00

(18)

Cruris bilateral

Per Pemeriksaan

267.600,00

(19)

Ankle

Per Pemeriksaan

122.400,00

(20)

Ankle bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(21)

Clavicula

Per Pemeriksaan

122.400,00

(22)

Clavicula bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(23)

Scapula

Per Pemeriksaan

122.400,00

(24)

Scapula bilateral

Per Pemeriksaan

150.000,00

(25)


Per Pemeriksaan

122.400,00

(26) Bahu . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(26)


Per Pemeriksaan

150.000,00

(27)


Per Pemeriksaan

226.800,00

(28)


Per Pemeriksaan

349.200,00

(29)


Per Pemeriksaan

195.600,00

(30)


Per Pemeriksaan

288.000,00

(31)

Schedel AP & Lat

Per Pemeriksaan

188.400,00

(32)


Per Pemeriksaan

218.400,00

(33)

Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

188.400,00

(34)

Sinus Adenoid

Per Pemeriksaan

188.400,00

(35)

Mastoid

Per Pemeriksaan

188.400,00

(36)

Cervical

Per Pemeriksaan

205.200,00

(37)

TMJ

Per Pemeriksaan

218.400,00

(38)

Orbita

Per Pemeriksaan

218.400,00

(39)

Rahang

Per Pemeriksaan

218.400,00

(40)

Os Nasal

Per Pemeriksaan

188.400,00

(41) Soft . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(41)

Soft Tissue Leher

Per Pemeriksaan

188.400,00

(42)

Colli leher

Per Pemeriksaan

188.400,00

(43)

Abdomen 2 posisi

Per Pemeriksaan

218.400,00

(44)

Abdomen 3 posisi

Per Pemeriksaan

249.600,00

(45)

Vert. Thoracal

Per Pemeriksaan

205.200,00

(46)

Vert. Lumbal

Per Pemeriksaan

205.200,00

(47)

Vert. Lumbosacral

Per Pemeriksaan

205.200,00

(48)

Vert. Lumbal 4 Pos

Per Pemeriksaan

346.800,00

(49)

LUMBAL DINAMIK

Per Pemeriksaan

346.800,00

(50)

SCOLIOSIS PROGRAM

Per Pemeriksaan

393.600,00

(51)


Per Pemeriksaan

93.600,00

(52)


Per Pemeriksaan

153.600,00

(53)

Stenvers

Per Pemeriksaan

174.000,00

(54)

Rheese

Per Pemeriksaan

177.600,00

(55)

Comberg

Per Pemeriksaan

307.200,00

c) SEDANG I . . .


c)

d)

SATUAN

TARIF (Rp)

SEDANG I (1)

Bone Survey

Per Pemeriksaan

546.000,00

(2)

Mammografi

Per Pemeriksaan

345.600,00

(3)

Tomografi

Per Pemeriksaan

361.200,00

(4)

Cor Analisa

Per Pemeriksaan

276.000,00

(5)

Bone Age

Per Pemeriksaan

184.800,00

SEDANG II (1)

BNO – IVP

Per Pemeriksaan

781.200,00

(2)

Oesophagus

Per Pemeriksaan

474.000,00

(3)

Appendicogram

Per Pemeriksaan

472.800,00

(4)

MD

Per Pemeriksaan

519.600,00

(5)

Follow Through

Per Pemeriksaan

541.200,00

(6)


Per Pemeriksaan

901.200,00

(7)

Cystogram

Per Pemeriksaan

573.600,00

(8)

OMD

Per Pemeriksaan

534.000,00

(9)

Urethrocystogram

Per Pemeriksaan

590.400,00

(10) Fistel . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(10)

Fistel Oesophagus

Per Pemeriksaan

663.600,00

(11)

Fistel Pelvis

Per Pemeriksaan

680.400,00

(12)

Lopografi

Per Pemeriksaan

615.600,00

(13)

Colon in loop

Per Pemeriksaan

745.200,00

(14)

APG

Per Pemeriksaan

987.600,00

(15)

RPG

Per Pemeriksaan

987.600,00

(16)

HSG

Per Pemeriksaan

582.000,00

(17)

Dacrio

Per Pemeriksaan

817.200.00

(18)

ERCP Diagnostik

Per Pemeriksaan

1.040.400,00

(19)

ERCP Tindakan

Per Pemeriksaan

1.041.600,00

(20)

Fluoroscopic

Per Pemeriksaan

414.000,00

(21)

Spot Fluoroscopic

Per Pemeriksaan

414.000,00

(22)

C-Arm

Per Pemeriksaan

108.000,00

(23)


Per Pemeriksaan

411.600,00

(24)


Per Pemeriksaan

170.400,00

(25) Radiografi . . .


(25) e)

f)


SATUAN

TARIF (Rp)

Per Pemeriksaan

474.000,00

SEDANG III (1)

Myelografi Cervical

Per Pemeriksaan

939.600,00

(2)

Myelografi Thoracal

Per Pemeriksaan

922.800,00

(3)

Myelografi Lumbal

Per Pemeriksaan

922.800,00

(4)

Ductulografi

Per Pemeriksaan

1.140.000,00

(5)

Sialografi

Per Pemeriksaan

901.200,00

(6)

Phlebografi

Per Pemeriksaan

1.104.000,00

CANGGIH I (1)

USG Mammae

Per Pemeriksaan

344.400,00

(2)

USG Thyroid

Per Pemeriksaan

328.800,00

(3)

USG Parotis

Per Pemeriksaan

337.200,00

(4)

USG Abd Atas

Per Pemeriksaan

332.400,00

(5)

USG Abd Bawah

Per Pemeriksaan

328.800,00

(6)

USG Testis

Per Pemeriksaan

354.000,00

(7)

USG Lengan

Per Pemeriksaan

328.800,00

(8) USG . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

(8)


Per Pemeriksaan

363.600,00

(9)

USG Bahu

Per Pemeriksaan

328.800,00

(10)

USG Bahu Bilateral

Per Pemeriksaan

363.600,00

(11)


Per Pemeriksaan

328.800,00

(12)

USG Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

370.800,00

(13)

USG Thorax

Per Pemeriksaan

344.400,00

(14)

USG Ginjal

Per Pemeriksaan

346.800,00

(15)

USG Guide / Operasi

Per Pemeriksaan

397.200,00

(16)

USG Bayi

Per Pemeriksaan

337.200,00

(17)


Per Pemeriksaan

481.200,00

(18)


Per Pemeriksaan

578.400,00

(19)

USG Doppler Abdomen

Per Pemeriksaan

542.400,00

(20)

USG Doppler Carotis

Per Pemeriksaan

536.400,00

Per Pemeriksaan

420.000,00


PLANAR (1)

Thyroid Scan

(2) Bone . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(2)

Bone Scan

Per Pemeriksaan

1.140.000,00

(3)

ERPF

Per Pemeriksaan

600.000,00

(4)

GFR

Per Pemeriksaan

900.000,00

(5)

DMSA

Per Pemeriksaan

1.140.000,00

(6)

Liver Scan

Per Pemeriksaan

960.000,00

(7)

Hepatobiliary Scan

Per Pemeriksaan

960.000,00

(8)

Perfusi Lung Scan

Per Pemeriksaan

960.000,00

(9)

Ventilasi Lung Scan

Per Pemeriksaan

1.080.000,00

(10)

Whole Body

Per Pemeriksaan

1.080.000,00

(11)

Cysternogram

Per Pemeriksaan

1.320.000,00

(12)

Blood Pool

Per Pemeriksaan

1.320.000,00

(13)

Scintimammografi

Per Pemeriksaan

1.800.000,00

(14)

Meckel Scan

Per Pemeriksaan

660.000,00

(15)

Salivary/Parotis

Per Pemeriksaan

660.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

3.600.000,00

(17) Lymphoscintigrafi . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(17)

Lymphoscintigrafi

Per Pemeriksaan

1.320.000,00

(18)

(MIBI) WholeBody

Per Pemeriksaan

2.160.000,00

(19)

Jantung

Per Pemeriksaan

4.200.000,00

(20)

Sm 153

Per Pemeriksaan

2.700.000,00

(21)

Dacryoscintigrafi

Per Pemeriksaan

720.000,00

(22)

Sentinel Node Lymph

Per Pemeriksaan

1.320.000,00

(23)

KNF MIBI

Per Pemeriksaan

2.280.000,00


Therapy 5 mCi

Per Pemeriksaan

360.000,00

(2)

Therapy 10 mCi

Per Pemeriksaan

456.000,00

(3)

Therapy 15 mCi

Per Pemeriksaan

582.000,00

(4)

Therapy 20 mCi

Per Pemeriksaan

636.000,00

(5)

Therapy 25 mCi

Per Pemeriksaan

792.000,00

(6)

Therapy 30 mCi

Per Pemeriksaan

930.000,00

(7)

Therapy 50 mCi

Per Pemeriksaan

3.600.000,00

c) ABLASI . . .


c)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)


80 m Ci

Per Pemeriksaan

10.680.000,00

(2)

100 m Ci

Per Pemeriksaan

11.640.000,00

(3)

150 m Ci

Per Pemeriksaan

13.800.000,00

(4)

200 m Ci

Per Pemeriksaan

16.200.000,00


NON KONTRAS (1)

MRI Brain

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(2)

MRI Brain + MRA

Per Pemeriksaan

3.440.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

3.800.000,00

(4)

MRI Brain + MRS

Per Pemeriksaan

3.440.000,00

(5)

MRI Brain + DWI

Per Pemeriksaan

3.560.000,00

(6)

MRI Brain + PWI*

Per Pemeriksaan

4.160.000,00

(7)

MRI Orbita

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(8)

MRI Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(9)

MRI Mastoid

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(11) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(11)

MRI Orofaring

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(12)

MRI Nasofaring

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(13)

MRI Laring

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(15)

MRI Cervical

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(17)

MRI Thoracal

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(18)

MRI Thorako Lumbal

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(19)

MRI Lumbosacral

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(20)

MRI Whole Spine

Per Pemeriksaan

4.520.000,00

(21)

MRI Thoraks

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(22)

MRI Cardiac

Per Pemeriksaan

3.200.000,00

(23)

MRI Mammae/MRS

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(24)

MRI Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(25)


Per Pemeriksaan

3.440.000,00

(26)

MRI MRCP

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(27) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(27)


Per Pemeriksaan

3.200.000,00

(28)

MRI Prostat

Per Pemeriksaan

3.200.000,00

(29)


Per Pemeriksaan

4.637.500,00

(30)

MRI Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

4.640.000,00

(31)

MRI Extremitas Atas

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(32)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(33)

MRA Brain

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(34)

MRA Carotis

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(35)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(36)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(37)


Per Pemeriksaan

3.200.000,00

(38)

MRA Pulmonal Artery

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(39)

MRA Pelvis

Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(40)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(41)


Per Pemeriksaan

2.960.000,00

(42) MRA . . .


(42) b)

MRA Whole Aorta

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Pemeriksaan

5.360.000,00

NON KONTRAS (1)

MRI Brain

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(2)

MRI Brain + MRA

Per Pemeriksaan

4.100.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

4.460.000,00

(4)

MRI Brain + MRS

Per Pemeriksaan

4.100.000,00

(5)

MRI Brain + DWI

Per Pemeriksaan

4.220.000,00

(6)

MRI Brain + PWI*

Per Pemeriksaan

4.820.000,00

(7)

MRI Orbita

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(8)

MRI Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(9)

MRI Mastoid

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(11)

MRI Orofaring

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(12)

MRI Nasofaring

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(13)

MRI Laring

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(14) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(14)


Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(15)

MRI Cervical

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(17)

MRI Thoracal

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(18)

MRI Thorako Lumbal

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(19)

MRI Lumbosacral

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(20)

MRI Whole Spine

Per Pemeriksaan

5.180.000,00

(21)

MRI Thoraks

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(22)

MRI Cardiac

Per Pemeriksaan

3.860.000,00

(23)

MRI Mammae/MRS

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(24)

MRI Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(25)


Per Pemeriksaan

4.100.000,00

(26)

MRI MRCP

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(27)


Per Pemeriksaan

3.860.000,00

(28)

MRI Prostat

Per Pemeriksaan

3.860.000,00

(29) MRI . . .


4

SATUAN

TARIF (Rp)

(29)


Per Pemeriksaan

5.462.500,00

(30)

MRI Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

5.300.000,00

(31)

MRI Extremitas Atas

Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(32)


Per Pemeriksaan

3.620.000,00

(33)

MRA Brain

Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(34)

MRA Carotis

Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(35)


Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(36)


Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(37)


Per Pemeriksaan

4.160.000,00

(38)

MRA Pulmonal Artery

Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(39)

MRA Pelvis

Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(40)


Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(41)


Per Pemeriksaan

3.920.000,00

(42)

MRA Whole Aorta

Per Pemeriksaan

6.320.000,00

CT-SCAN 64 SLICE a)

NON KONTRAS (1) Kepala/Neck . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(1)

Kepala/Neck

Per Pemeriksaan

1.585.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(3)

Sinus Coronal

Per Pemeriksaan

1.585.000,00

(4)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(5)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(6)

Nasofaring

Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(7)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(9)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(10)

Lumbal

Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(11)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(12)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(13)

Thorax

Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(14)

Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(15)


Per Pemeriksaan

1.785.000,00

(16) Whole . . .


(16) b)


SATUAN

TARIF (Rp)

Per Pemeriksaan

2.585.000,00

KONTRAS (1)

Kepala/Neck

Per Pemeriksaan

2.010.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(4)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(5)

Nasofaring

Per Pemeriksaan

2.260.000,00

(6)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(7)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

2.235.000,00

(9)

Lumbal

Per Pemeriksaan

2.435.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

2.435.000,00

(11)


Per Pemeriksaan

2.435.000,00

(12)

Thorax

Per Pemeriksaan

2.460.000,00

(13)

Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

2.435.000,00

(14) Pelvis . . .


c)

i.

SATUAN

TARIF (Rp)

(14)


Per Pemeriksaan

2.485.000,00

(15)


Per Pemeriksaan

3.285.000,00


Virtual Colonoscopy

Per Pemeriksaan

3.335.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

3.335.000,00

(3)

Abdominal / Aorta

Per Pemeriksaan

3.335.000,00

(4)

Femoral

Per Pemeriksaan

3.335.000,00

(5)

Perfusi Kepala

Per Pemeriksaan

3.085.000,00

(6)

Cardiac Scan

Per Pemeriksaan

3.335.000,00

(7)

Calcium Scoring

Per Pemeriksaan

2.585.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

4.835.000,00

(9)


Per Pemeriksaan

6.835.000,00



Tes Jalan 6 Menit

Per Tindakan

48.000,00

b)

Spirometri

Per Tindakan

48.000,00

c)

Lasert Therapy

Per Tindakan

48.000,00 d) En-Tree . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

d)

En-Tree

Per Tindakan

72.000,00

e)

Cybex

Per Tindakan

90.000,00

f)


Per Tindakan

150.000,00

g)

Ergocycle Latihan

Per Tindakan

36.000,00

h)

Electro Diagnostik

Per Tindakan

204.000,00

i)

SSEP

Per Tindakan

204.000,00

j)


Per Tindakan

120.000,00

k)


Per Tindakan

270.000,00

l)


Per Tindakan

90.000,00

m)


Per Tindakan

240.000,00

n)


Per Tindakan

90.000,00

o)


Per Tindakan

90.000,00

p)

Peak Flow Meter

Per Tindakan

6.000,00

q)

Urodinamik

Per Tindakan

120.000,00

r)

Casting

Per Tindakan

48.000,00

s)

Assessment Kaki

Per Tindakan

48.000,00

PSIKOLOG a)


Per Pemeriksaan

90.000,00

b)


Per Pemeriksaan

120.000,00

c)


Per Pemeriksaan

150.000,00

d)

Konsultasi

Per Kunjungan

120.000,00

3) FISIOTERAPI . . .


3)

SATUAN

TARIF (Rp)

FISIOTERAPI a)

Micro wave therapy

Per Tindakan

36.000,00

b)


Per Tindakan

36.000,00

c)

TENS

Per Tindakan

36.000,00

d)

US

Per Tindakan

36.000,00

e)

ES

Per Tindakan

36.000,00

f)

Intervensial

Per Tindakan

36.000,00

g)

Chest vibrator

Per Tindakan

36.000,00

h)

Traction unit

Per Tindakan

36.000,00

i)


Per Tindakan

54.000,00

j)


Per Tindakan

90.000,00

k)

Cryo therapy

Per Tindakan

36.000,00

l)

Pack heater

Per Tindakan

36.000,00

m)


Per Tindakan

90.000,00

n)

Hidroterapi

Per Tindakan

96.000,00

o)

Exercise cycle

Per Tindakan

42.000,00

p)

Ergocycle Latihan

Per Tindakan

42.000,00

q)


Per Tindakan

36.000,00

Per Tindakan

42.000,00

r)

N-K Table

s)

CPM

Per Tindakan

48.000,00

t)


Per Tindakan

48.000,00

u) Manipulasi . . .


4)

5)

SATUAN

TARIF (Rp)

u)


Per Tindakan

54.000,00

v)

Exercise Ringan (Back Exec, Neck Exec, dll)

Per Tindakan

42.000,00

w)

Exercise Berat (kombinasi Exec untuk Stroke, CP, dll)

Per Tindakan

60.000,00

TERAPI OKUPASI a)


Per Tindakan

60.000,00

b)

Latihan Aktivitas Fungsional Sehari-hari (Perawatan diri, Produktivitas, Leasure)

Per Tindakan

60.000,00

c)


Per Tindakan

60.000,00

Per Tindakan

18.000,00

(1) Latihan Pre Language

Per Tindakan

18.000,00

(2) Latihan Organ Artikular

Per Tindakan

18.000,00

(3) Latihan Bahasa

Per Tindakan

18.000,00

(4) Latihan Wicara

Per Tindakan

18.000,00

(5) Latihan Suara

Per Tindakan

18.000,00

(6) Latihan Irama/Kelancaran

Per Tindakan

18.000,00

(7) Latihan Wicara Esofagus

Per Tindakan

18.000,00

(8) Latihan Disfagia

Per Tindakan

18.000,00

TERAPI WICARA a)

Observasi

b)

Evaluasi:

c)

Pemeriksaan: (1) Blowing . . .


6)

SATUAN

TARIF (Rp)

(1) Blowing

Per Tindakan

18.000,00

(2) Audiometer

Per Tindakan

18.000,00

(3) Platometer

Per Tindakan

18.000,00

(4) Metronom

Per Tindakan

18.000,00

(5) Tape Recorder

Per Tindakan

18.000,00

(1) Diatermi

Per Tindakan

15.000,00

(2) US

Per Tindakan

15.000,00

(3) ES

Per Tindakan

15.000,00

(4) TENS

Per Tindakan

15.000,00

(5) Cryotherapi

Per Tindakan

15.000,00

(6) Traksi Cervical / Lumbal

Per Tindakan

15.000,00

(7) Message / Manipulasi

Per Tindakan

24.000,00

(8) Exercise Sedang

Per Tindakan

24.000,00

(9) Exercise Berat

Per Tindakan

30.000,00

(10) Nebulizer

Per Tindakan

15.000,00

(11) Parafin Bath

Per Tindakan

15.000,00

(12) IRR

Per Tindakan

15.000,00

(1) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Sedang

Per Tindakan

30.000,00


Per Tindakan

36.000,00


Per Tindakan

42.000,00

FISIOTERAPI a)

b)

Tindakan Tunggal

Tindakan Gabungan

(4) Paket II . . .


(4) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Berat 7)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

48.000,00

OKUPASI TERAPAN a)


Per Tindakan

24.000,00

b)


Per Tindakan

30.000,00

c)


Per Tindakan

30.000,00

d)

SI

Per Tindakan

60.000,00

e)

Snozlen

Per Tindakan

60.000,00

3. KELAS A (PRESIDENTIAL/VVIP) a. Poliklinik 1)

Saraf a)

Umum

b)

Subspesialis (1)


Per Tindakan

375.000,00

(2)


Per Tindakan

375.000,00

(3)


Per Tindakan

375.000,00

(4)

Epilepsi

Per Tindakan

375.000,00

(5)

Neuroonkologi

Per Tindakan

375.000,00

(6)


Per Tindakan

375.000,00

(7)


Per Tindakan

375.000,00

(8)

Neuropediatri

Per Tindakan

375.000,00

(9)

Neurogeriatri

Per Tindakan

375.000,00

(10) Movement . . .


2)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)

(10)

Movement Disorder dan Klinik Botox

Per Tindakan

375.000,00

(11)

Saraf Perifer/Neuromuskular

Per Tindakan

375.000,00

(12)

Neurointervensi

Per Tindakan

375.000,00

(13)

Neuroendokrinologi dan Neuroimunologi

Per Tindakan

375.000,00

(14)

Neurooftalmologi dan Neurootologi

Per Tindakan

(15)

Neuroemergensi

Per Tindakan

375.000,00

(16)

Neuroradiologi

Per Tindakan

375.000,00

375.000,00

Gigi a)

Umum

Per Tindakan

225.000,00

b)

Bedah Mulut

Per Tindakan

375.000,00

Penyakit Dalam a)

Endokrin

Per Tindakan

375.000,00

b)

Ginjal Hipertensi

Per Tindakan

375.000,00

c)


Per Tindakan

375.000,00

Per Tindakan

225.000,00

4)

Pulmonologi

5)

Bedah a)

Umum

Per Tindakan

225.000,00

b)

Bedah Saraf

Per Tindakan

375.000,00

c)

Bedah Plastik

Per Tindakan

375.000,00

d)

Bedah Vaskuler

Per Tindakan

375.000,00

e)

Bedah Tulang

Per Tindakan

375.000,00 6) Jantung . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

6)

Jantung

Per Tindakan

225.000,00

7)


Per Tindakan

225.000,00

8)

Mata

Per Tindakan

225.000,00

9)

Kulit dan Kelamin

Per Tindakan

225.000,00

b. Tindakan 1)

Lumbal pungsi

Per Tindakan

800.000,00

2)


Per Tindakan

7.800.000,00

3)

IOM Skoliosis

Per Tindakan

10.800.000,00

4)


Per Tindakan

13.800.000,00

5)


Per Tindakan

10.800.000,00

6)

IOM HNP Servikal

Per Tindakan

7.800.000,00

7)


Per Tindakan

7.800.000,00

c. Neurodiagnostik 1)


Per Kunjungan

300.000,00

2)

Pemeriksaan NO

Per Pemeriksaan

575.000,00

3)

Pemeriksaan NOT

Per Pemeriksaan

575.000,00

4)


Per Tindakan

625.000,00

5)


Per Tindakan

625.000,00

6)

EMG Elementer Single Fiber a)

Tanpa jarum

Per Tindakan

625.000,00

b)

Dengan jarum

Per Tindakan

725.000,00

7) Spasmofilli . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

7)

Spasmofilli

Per Tindakan

500.000,00

8)


Per Tindakan

600.000,00

9)


Per Tindakan

600.000,00

10)

Blink Refleks

Per Tindakan

725.000,00

11)

Visual Evoked Potential

Per Tindakan

600.000,00

12)

Brainstem Auditory Evoked Potential

Per Tindakan

700.000,00

13)

Somato Sensory Evoked Potential

Per Tindakan

700.000,00

14)

Cognitive Event Related Potential (P 300)

Per Tindakan

700.000,00

15)

EEG Rutin

Per Tindakan

675.000,00

16)

EEG Sleep Deprivasi

Per Tindakan

700.000,00

17)

EEG Monitoring/PSG

Per Tindakan

2.725.000,00

18)

Fungsi Luhur Rutin

Per Tindakan

625.000,00

19)

Fungsi Luhur Anak

Per Tindakan

625.000,00

20)

Terapi Fungsi Luhur

Per Tindakan

425.000,00

21)

Dupplex Karotis

Per Tindakan

825.000,00

22)

Dupples Perifer

Per Tindakan

1.025.000,00

23)

Transcranial Doppler (TCD)

Per Tindakan

825.000,00

24)

Skrining Dupplex Karotis

Per Tindakan

525.000,00

25)

Skrining Mobile TCD

Per Tindakan

525.000,00

26)

Paket TCD + Duplex Carotis

27)

TMS (Transcranial Magnetic Stimulation)

Per Tindakan

725.000,00

28)

Injeksi Intra Artikular < 2 cc

Per Tindakan

450.000,00

Per Paket Tindakan

1.225.000,00

29) Injeksi . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

29)

Injeksi Intra Artikular > 2 cc

Per Tindakan

475.000,00

30)

Injeksi Ekstra Artikular < 2 cc

Per Tindakan

450.000,00

31)

Injeksi Ekstra Artikular > 2 cc

Per Tindakan

475.000,00

32)

Injeksi IM < 2 cc

Per Tindakan

450.000,00

33)

Injeksi IM > 2 cc

Per Tindakan

475.000,00

34)

Injeksi Botox (per 10 unit)

Per Tindakan

875.000,00

d. JANTUNG 1)

PEMERIKSAAN PENUNJANG a)

EKG

Per Pemeriksaan

135.200,00

b)

Ekokardiografi

Per Pemeriksaan

591.500,00

c)


Per Pemeriksaan

845.000,00

d)

Ekokardiografi Cito

Per Pemeriksaan

845.000,00

e)


Per Pemeriksaan

1.014.000,00

f)


Per Pemeriksaan

1.014.000,00

g)


Per Pemeriksaan

676.000,00

h)

TEE

Per Pemeriksaan

1.098.500,00

i)

Treadmill

Per Pemeriksaan

507.000,00

j)

Holter

Per Pemeriksaan

676.000,00

k) Stress . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

k)


Per Pemeriksaan

1.352.000,00

l)


Per Pemeriksaan

1.352.000,00

m)

Pungsi Pericard

Per Pemeriksaan

6.760.000,00

KATETERISASI DAN INTERVENSIONAL a)

TPM

Per Tindakan

14.690.000,00

b)

Reposisi TPM

Per Tindakan

5.785.000,00

c)

Corangio

Per Tindakan

14.170.000,00

d)

Arteriografi

Per Tindakan

12.187.500,00

e)

Venogram

Per Tindakan

13.520.000,00

f)

Coros Brachal

Per Tindakan

12.155.000,00

g)

Splenotografi

Per Tindakan

11.505.000,00

h)

Kateterisasi Ki/Ka

Per Tindakan

14.105.000,00

i)


Per Tindakan

17.030.000,00

j)


Per Tindakan

17.680.000,00

k)

Corangio + TPM

Per Tindakan

22.685.000,00

l)

PPM Single Chamber

Per Tindakan

46.800.000,00

m)

Hepatoma

Per Tindakan

27.690.000,00

n)

PPM Dual Chamber

Per Tindakan

83.590.000,00

o)

Stent 2

Per Tindakan

68.250.000,00

p)

Stent 3

Per Tindakan

87.100.000,00

q)

Stent 4

Per Tindakan

95.550.000,00

r) PTMC/BMV . . .


3)

e.

SATUAN

TARIF (Rp)

r)

PTMC/BMV

Per Tindakan

81.640.000,00

s)

Corangio + IABP

Per Tindakan

59.800.000,00

t)

Primary PTCA

Per Tindakan

32.240.000,00

u)

Embolisasi

Per Tindakan

21.190.000,00

v)

PTCA + 1 stent

Per Tindakan

52.650.000,00

OPERATIF a)

CABG Low Risk

Per Tindakan

83.070.000,00

b)

CABG Off Pump

Per Tindakan

111.150.000,00

c)

CABG High Risk

Per Tindakan

107.510.000,00

d)

CABG HR + Bental

Per Tindakan

165.360.000,00

e)


Per Tindakan

147.322.500,00

f)


Per Tindakan

117.910.000,00

g)


Per Tindakan

112.320.000,00

h)


Per Tindakan

143.715.000,00

i)


Per Tindakan

146.900.000,00

j)

Mitral Valve Repair

Per Tindakan

120.250.000,00

k)

Aneurysma Aorta

Per Tindakan

185.022.500,00

l)


Per Tindakan

146.640.000,00

NEUROPEDIATRI 1)

DIAGNOSTIK a)

Konvensional

Per Pemeriksaan

575.000,00

b)

Computerized

Per Pemeriksaan

625.000,00

2) TERAPI . . .


2)

3 f.

SATUAN

TARIF (Rp)

TERAPI a)

Sensori Integrasi

Per Kunjungan

132.500,00

b)

Terapi Wicara

Per Kunjungan

110.000,00

c)

Terapi Okupasi

Per Kunjungan

110.000,00

d)


Per Kunjungan

110.000,00

Per Kunjungan

112.500,00

PSIKOLOGI ANAK

Bedah Syaraf 1)

TINDAKAN POLIKLINIK a)

b)

Tindakan Besar (1)

Pungsi Ventrikel

Per Tindakan

625.000,00

(2)

Pungsi Subgaleal

Per Tindakan

300.000,00

Per Tindakan

400.000,00


c)

d)

2)

Tindakan Kecil (1)

Angkat Jahitan

Per Tindakan

190.000,00

(2)

Ganti Balutan

Per Tindakan

225.000,00

Tindakan Khusus (1)


Per Tindakan

6.750.000,00

(2)

Biopsi saraf tepi

Per Tindakan

2.750.000,00

Per Tindakan

33.369.000,00

TINDAKAN OPERASI a)

OPERASI BESAR KHUSUS (1)


Operasi < 4 jam

(b) Operasi . . .


(b) (2)

Operasi > 4 jam

SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

39.569.000,00

Kraniotomi Bedah Mikro (a)

Operasi < 4 jam

Per Tindakan

40.114.000,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

46.514.000,00

(3)


Per Tindakan

41.116.000,00

(4)


(5)

(6)

(a)

Operasi < 4 jam

Per Tindakan

31.325.000,00

(b)

Operasi > 4 jam

Per Tindakan

37.525.000,00



Per Tindakan

30.000.000,00

(b)

Spina Bifida

Per Tindakan

28.998.000,00

- Anterior Approach

Per Tindakan

45.930.000,00


Per Tindakan

30.747.000,00

- Sederhana

Per Tindakan

29.076.000,00

- Kompleks

Per Tindakan

36.697.000,00


Per Tindakan

43.514.000,00

- Daerah Cervical

Per Tindakan

37.114.000,00


Per Tindakan

30.664.000,00


(b)

(c)


Laminektomi

Tumor Spinal

(7) Neuroplasty . . .


(7)

TARIF (Rp)

- Plexus Brachialis/Lumbosacral

Per Tindakan

43.598.000,00

- N. Kranialis/Spinalis Perifer

Per Tindakan

37.198.000,00

- Bedah Konvensional

Per Tindakan

29.411.000,00

Per Tindakan

29.145.000,00

Neuroplasty/Anastomosis/Explor asi (a)

b)

SATUAN

Bedah Mikro

(8)


(9)

Complicated Functional Neuro (a)


Per Tindakan

36.659.000,00

(b)


Per Tindakan

43.514.000,00

(c)


Per Tindakan

37.616.000,00

(d)


Per Tindakan

31.416.000,00

OPERASI BESAR (1)


Operasi < 1 jam

Per Tindakan

22.754.000,00

(b)

Operasi > 1 jam

Per Tindakan

26.940.000,00

(2)


Per Tindakan

27.197.000,00

(3)


Per Tindakan

22.844.000,00

(4)


Per Tindakan

21.507.000,00

(5)

Simple Functional Neurosurgery Per Tindakan

25.776.000,00

(a)


(b) Percutaneus . . .


(b) c)

d)

g.


SATUAN

TARIF (Rp)

Per Tindakan

21.674.000,00

OPERASI SEDANG (1)


Per Tindakan

11.756.000,00

(2)


Per Tindakan

11.756.000,00

(3)


Per Tindakan

11.756.000,00

TINDAKAN LAIN (1)


Per Tindakan

4.901.000,00

(2)


Per Tindakan

3.922.000,00

(3)

Blok Saraf Tepi

Per Tindakan

3.922.000,00



b)

2)

3)

Kelas I (1)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

2.000.000,00

(2)

Visite DPJP

Per Kunjungan

350.000,00

Kelas VIP (1)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

3.500.000,00

(2)

Visite DPJP

Per Kunjungan

450.000,00

Neuro ICU a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

2.500.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

550.000,00

c)

Visite KIC

Per Kunjungan

750.000,00

Per Hari Rawat

2.000.000,00

Neuro HCU a)

Rawat Inap

b) Visite . . .


4)

5)

h.

SATUAN

TARIF (Rp)

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

500.000,00

c)

Visite KIC

Per Kunjungan

700.000,00

Stroke Unit a)

Rawat Inap

Per Hari Rawat

2.000.000,00

b)

Visite DPJP

Per Kunjungan

500.000,00

Pemakaian ventilator: a

Kelas A

Per hari

800.000,00

b

Kelas B

Per hari

500.000,00

c

Kelas C

Per hari

300.000,00

RADIOLOGI 1)

RONTGEN DAN USG a)

b)

SEDERHANA I (1)

Thorax

Per Pemeriksaan

128.160,00

(2)

Thorax AP & Lateral

Per Pemeriksaan

162.720,00

(3)

Thorax AP & Top

Per Pemeriksaan

162.720,00

(4)

Top Foto

Per Pemeriksaan

128.160,00

(5)

Abdomen Polos (BNO)

Per Pemeriksaan

205.920,00

(6)

Pelvis

Per Pemeriksaan

205.920,00

Per Pemeriksaan

180.000,00

SEDERHANA II (1)

Manus

(2) Manus . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(2)

Manus Bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(3)

Humerus

Per Pemeriksaan

146.880,00

(4)

Humerus Bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(5)


Per Pemeriksaan

180.000,00

(6)

Metacarpal/tangan

Per Pemeriksaan

180.000,00

(7)

Cubiti

Per Pemeriksaan

146.880,00

(8)

Cubiti bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(9)

Antebrachii

Per Pemeriksaan

146.880,00

(10)


Per Pemeriksaan

180.000,00

(11)

Pedis

Per Pemeriksaan

146.880,00

(12)

Pedis bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(13)

Genu AP & Lat

Per Pemeriksaan

180.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

247.680,00

(15)

Femur

Per Pemeriksaan

217.440,00

(16)

Femur bilateral

Per Pemeriksaan

321.120,00

(17) Cruris . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(17)

Cruris

Per Pemeriksaan

217.440,00

(18)

Cruris bilateral

Per Pemeriksaan

321.120,00

(19)

Ankle

Per Pemeriksaan

146.880,00

(20)

Ankle bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(21)

Clavicula

Per Pemeriksaan

146.880,00

(22)

Clavicula bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(23)

Scapula

Per Pemeriksaan

146.880,00

(24)

Scapula bilateral

Per Pemeriksaan

180.000,00

(25)


Per Pemeriksaan

146.880,00

(26)


Per Pemeriksaan

180.000,00

(27)


Per Pemeriksaan

272.160,00

(28)


Per Pemeriksaan

419.040,00

(29)


Per Pemeriksaan

234.720,00

(30)


Per Pemeriksaan

345.600,00

(31)

Schedel AP & Lat

Per Pemeriksaan

226.080,00

(32)


Per Pemeriksaan

262.080,00

(33) Sinus . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(33)

Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

226.080,00

(34)

Sinus Adenoid

Per Pemeriksaan

226.080,00

(35)

Mastoid

Per Pemeriksaan

226.080,00

(36)

Cervical

Per Pemeriksaan

246.240,00

(37)

TMJ

Per Pemeriksaan

262.080,00

(38)

Orbita

Per Pemeriksaan

262.080,00

(39)

Rahang

Per Pemeriksaan

262.080,00

(40)

Os Nasal

Per Pemeriksaan

226.080,00

(41)

Soft Tissue Leher

Per Pemeriksaan

226.080,00

(42)

Colli leher

Per Pemeriksaan

226.080,00

(43)

Abdomen 2 posisi

Per Pemeriksaan

262.080,00

(44)

Abdomen 3 posisi

Per Pemeriksaan

299.520,00

(45)

Vert. Thoracal

Per Pemeriksaan

246.240,00

(46)

Vert. Lumbal

Per Pemeriksaan

246.240,00

(47)

Vert. Lumbosacral

Per Pemeriksaan

246.240,00

(48)

Vert. Lumbal 4 Pos

Per Pemeriksaan

416.160,00 (49) LUMBAL . . .


c)

d)

SATUAN

TARIF (Rp)

(49)

Lumbal Dinamik

Per Pemeriksaan

416.160,00

(50)

Scoliosis Program

Per Pemeriksaan

472.320,00

(51)


Per Pemeriksaan

112.320,00

(52)


Per Pemeriksaan

184.320,00

(53)

Stenvers

Per Pemeriksaan

208.800,00

(54)

Rheese

Per Pemeriksaan

213.120,00

(55)

Comberg

Per Pemeriksaan

368.640,00

SEDANG I (1)

Bone Survey

Per Pemeriksaan

655.200,00

(2)

Mammografi

Per Pemeriksaan

414.720,00

(3)

Tomografi

Per Pemeriksaan

433.440,00

(4)

Cor Analisa

Per Pemeriksaan

331.200,00

(5)

Bone Age

Per Pemeriksaan

221.760,00

SEDANG II (1)

BNO - IVP

Per Pemeriksaan

937.440,00

(2)

Oesophagus

Per Pemeriksaan

568.800,00

(3) Appendicogram . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(3)

Appendicogram

Per Pemeriksaan

567.360,00

(4)

MD

Per Pemeriksaan

623.520,00

(5)

Follow Through

Per Pemeriksaan

649.440,00

(6)


Per Pemeriksaan

1.081.440,00

(7)

Cystogram

Per Pemeriksaan

688.320,00

(8)

OMD

Per Pemeriksaan

640.800,00

(9)

Urethrocystogram

Per Pemeriksaan

708.480,00

(10)

Fistel Oesophagus

Per Pemeriksaan

796.320,00

(11)

Fistel Pelvis

Per Pemeriksaan

816.480,00

(12)

Lopografi

Per Pemeriksaan

738.720,00

(13)

Colon in loop

Per Pemeriksaan

894.240,00

(14)

APG

Per Pemeriksaan

1.185.120,00

(15)

RPG

Per Pemeriksaan

1.185.120,00

(16)

HSG

Per Pemeriksaan

698.400,00

(17)

Dacrio

Per Pemeriksaan

980.640,00 (18) ERCP . . .,


e)

f)

SATUAN

TARIF (Rp)

(18)

ERCP Diagnostik

Per Pemeriksaan

1.248.480,00

(19)

ERCP Tindakan

Per Pemeriksaan

1.249.920,00

(20)

Fluoroscopic

Per Pemeriksaan

496.800,00

(21)

Spot Fluoroscopic

Per Pemeriksaan

496.800,00

(22)

C-Arm

Per Pemeriksaan

129.600,00

(23)


Per Pemeriksaan

493.920,00

(24)


Per Pemeriksaan

204.480,00

(25)


Per Pemeriksaan

568.800,00

SEDANG III (1)

Myelografi Cervical

Per Pemeriksaan

1.127.520,00

(2)

Myelografi Thoracal

Per Pemeriksaan

1.107.360,00

(3)

Myelografi Lumbal

Per Pemeriksaan

1.107.360,00

(4)

Ductulografi

Per Pemeriksaan

1.368.000,00

(5)

Sialografi

Per Pemeriksaan

1.081.440,00

(6)

Phlebografi

Per Pemeriksaan

1.324.800,00

Per Pemeriksaan

413.280,00

CANGGIH I (1)

USG Mammae

(2) USG . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(2)

USG Thyroid

Per Pemeriksaan

394.560,00

(3)

USG Parotis

Per Pemeriksaan

404.640,00

(4)

USG Abd Atas

Per Pemeriksaan

398.880,00

(5)

USG Abd Bawah

Per Pemeriksaan

394.560,00

(6)

USG Testis

Per Pemeriksaan

424.800,00

(7)

USG Lengan

Per Pemeriksaan

394.560,00

(8)


Per Pemeriksaan

436.320,00

(9)

USG Bahu

Per Pemeriksaan

394.560,00

(10)

USG Bahu Bilateral

Per Pemeriksaan

436.320,00

(11)


Per Pemeriksaan

394.560,00

(12)

USG Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

444.960,00

(13)

USG Thorax

Per Pemeriksaan

413.280,00

(14)

USG Ginjal

Per Pemeriksaan

416.160,00

(15)

USG Guide / Operasi

Per Pemeriksaan

476.640,00

(16)

USG Bayi

Per Pemeriksaan

404.640,00

(17)


Per Pemeriksaan

577.440,00

(18) USG . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

(18)


Per Pemeriksaan

694.080,00

(19)

USG Doppler Abdomen

Per Pemeriksaan

650.880,00

(20)

USG Doppler Carotis

Per Pemeriksaan

643.680,00


PLANAR (1)

Thyroid Scan

Per Pemeriksaan

504.000,00

(2)

Bone Scan

Per Pemeriksaan

1.368.000,00

(3)

ERPF

Per Pemeriksaan

720.000,00

(4)

GFR

Per Pemeriksaan

1.080.000,00

(5)

DMSA

Per Pemeriksaan

1.368.000,00

(6)

Liver Scan

Per Pemeriksaan

1.152.000,00

(7)

Hepatobiliary Scan

Per Pemeriksaan

1.152.000,00

(8)

Perfusi Lung Scan

Per Pemeriksaan

1.152.000,00

(9)

Ventilasi Lung Scan

Per Pemeriksaan

1.296.000,00

(10)

Whole Body

Per Pemeriksaan

1.296.000,00

(11)

Cysternogram

Per Pemeriksaan

1.584.000,00 (12) Blood . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(12)

Blood Pool

Per Pemeriksaan

1.584.000,00

(13)

Scintimammografi

Per Pemeriksaan

2.160.000,00

(14)

Meckel Scan

Per Pemeriksaan

792.000,00

(15)

Salivary/Parotis

Per Pemeriksaan

792.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

4.320.000,00

(17)

Lymphoscintigrafi

Per Pemeriksaan

1.584.000,00

(18)

(MIBI) WholeBody

Per Pemeriksaan

2.592.000,00

(19)

Jantung

Per Pemeriksaan

5.040.000,00

(20)

Sm 153

Per Pemeriksaan

3.240.000,00

(21)

Dacryoscintigrafi

Per Pemeriksaan

864.000,00

(22)

Sentinel Node Lymph

Per Pemeriksaan

1.584.000,00

(23)

KNF MIBI

Per Pemeriksaan

2.736.000,00


Therapy 5 mCi

Per Pemeriksaan

432.000,00

(2)

Therapy 10 mCi

Per Pemeriksaan

547.200,00

(3) Therapy . . .


c)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)

(3)

Therapy 15 mCi

Per Pemeriksaan

698.400,00

(4)

Therapy 20 mCi

Per Pemeriksaan

763.200,00

(5)

Therapy 25 mCi

Per Pemeriksaan

950.400,00

(6)

Therapy 30 mCi

Per Pemeriksaan

1.116.000,00

(7)

Therapy 50 mCi

Per Pemeriksaan

4.320.000,00


80 m Ci

Per Pemeriksaan

12.816.000,00

(2)

100 m Ci

Per Pemeriksaan

13.968.000,00

(3)

150 m Ci

Per Pemeriksaan

16.560.000,00

(4)

200 m Ci

Per Pemeriksaan

19.440.000,00


NON KONTRAS (1)

MRI Brain

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(2)

MRI Brain + MRA

Per Pemeriksaan

3.896.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

4.328.000,00

(4)

MRI Brain + MRS

Per Pemeriksaan

3.896.000,00

(5) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(5)

MRI Brain + DWI

Per Pemeriksaan

4.040.000,00

(6)

MRI Brain + PWI*

Per Pemeriksaan

4.760.000,00

(7)

MRI Orbita

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(8)

MRI Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(9)

MRI Mastoid

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(11)

MRI Orofaring

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(12)

MRI Nasofaring

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(13)

MRI Laring

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(15)

MRI Cervical

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(17)

MRI Thoracal

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(18)

MRI Thorako Lumbal

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(19)

MRI Lumbosacral

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(20) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(20)

MRI Whole Spine

Per Pemeriksaan

5.192.000,00

(21)

MRI Thoraks

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(22)

MRI Cardiac

Per Pemeriksaan

3.608.000,00

(23)

MRI Mammae/MRS

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(24)

MRI Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(25)


Per Pemeriksaan

3.896.000,00

(26)

MRI MRCP

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(27)


Per Pemeriksaan

3.608.000,00

(28)

MRI Prostat

Per Pemeriksaan

3.608.000,00

(29)


Per Pemeriksaan

5.275.000,00

(30)

MRI Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

5.336.000,00

(31)

MRI Extremitas Atas

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(32)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(33)

MRA Brain

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(34)

MRA Carotis

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(35)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(36) MRA . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(36)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(37)


Per Pemeriksaan

3.608.000,00

(38)

MRA Pulmonal Artery

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(39)

MRA Pelvis

Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(40)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(41)


Per Pemeriksaan

3.320.000,00

(42)

MRA Whole Aorta

Per Pemeriksaan

6.200.000,00

NON KONTRAS (1)

MRI Brain

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(2)

MRI Brain + MRA

Per Pemeriksaan

4.688.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

5.120.000,00

(4)

MRI Brain + MRS

Per Pemeriksaan

4.688.000,00

(5)

MRI Brain + DWI

Per Pemeriksaan

4.832.000,00

(6)

MRI Brain + PWI*

Per Pemeriksaan

5.552.000,00

(7)

MRI Orbita

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(8)

MRI Sinus Paranasal

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(9) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(9)

MRI Mastoid

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(11)

MRI Orofaring

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(12)

MRI Nasofaring

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(13)

MRI Laring

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(15)

MRI Cervical

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(17)

MRI Thoracal

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(18)

MRI Thorako Lumbal

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(19)

MRI Lumbosacral

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(20)

MRI Whole Spine

Per Pemeriksaan

5.984.000,00

(21)

MRI Thoraks

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(22)

MRI Cardiac

Per Pemeriksaan

4.400.000,00

(23)

MRI Mammae/MRS

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(24)

MRI Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

4.112.000,00 (25) MRI . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(25)


Per Pemeriksaan

4.688.000,00

(26)

MRI MRCP

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(27)


Per Pemeriksaan

4.400.000,00

(28)

MRI Prostat

Per Pemeriksaan

4.400.000,00

(29)


Per Pemeriksaan

6.265.000,00

(30)

MRI Whole Abdomen

Per Pemeriksaan

6.128.000,00

(31)

MRI Extremitas Atas

Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(32)


Per Pemeriksaan

4.112.000,00

(33)

MRA Brain

Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(34)

MRA Carotis

Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(35)


Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(36)


Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(37)


Per Pemeriksaan

4.760.000,00

(38)

MRA Pulmonal Artery

Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(39)

MRA Pelvis

Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(40) MRA . . .


4

SATUAN

TARIF (Rp)

(40)


Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(41)


Per Pemeriksaan

4.472.000,00

(42)

MRA Whole Aorta

Per Pemeriksaan

7.352.000,00

CT-SCAN 64 SLICE a)

NON KONTRAS (1)

Kepala/Neck

Per Pemeriksaan

1.735.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(3)

Sinus Coronal

Per Pemeriksaan

1.735.000,00

(4)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(5)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(6)

Nasofaring

Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(7)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(9)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(10)

Lumbal

Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(11)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(12) Ekstremitas . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

(12)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(13)

Thorax

Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(14)

Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(15)


Per Pemeriksaan

1.975.000,00

(16)


Per Pemeriksaan

2.935.000,00

KONTRAS (1)

Kepala/Neck

Per Pemeriksaan

2.245.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

2.515.000,00

(3)


Per Pemeriksaan

2.515.000,00

(4)


Per Pemeriksaan

2.515.000,00

(5)

Nasofaring

Per Pemeriksaan

2.545.000,00

(6)


Per Pemeriksaan

2.515.000,00

(7)


Per Pemeriksaan

2.515.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

2.515.000,00

(9)

Lumbal

Per Pemeriksaan

2.755.000,00

(10)


Per Pemeriksaan

2.755.000,00

(11) Ekstremitas . . .


c)

SATUAN

TARIF (Rp)

(11)


Per Pemeriksaan

2.755.000,00

(12)

Thorax

Per Pemeriksaan

2.785.000,00

(13)

Abdomen Atas

Per Pemeriksaan

2.755.000,00

(14)


Per Pemeriksaan

2.815.000,00

(15)


Per Pemeriksaan

3.775.000,00


Virtual Colonoscopy

Per Pemeriksaan

3.835.000,00

(2)


Per Pemeriksaan

3.835.000,00

(3)

Abdominal / Aorta

Per Pemeriksaan

3.835.000,00

(4)

Femoral

Per Pemeriksaan

3.835.000,00

(5)

Perfusi Kepala

Per Pemeriksaan

3.535.000,00

(6)

Cardiac Scan

Per Pemeriksaan

3.835.000,00

(7)

Calcium Scoring

Per Pemeriksaan

2.935.000,00

(8)


Per Pemeriksaan

5.635.000,00

(9)


Per Pemeriksaan

8.035.000,00

i. REHABILITASI . . .


i.

SATUAN

TARIF (Rp)



Tes Jalan 6 Menit

Per Tindakan

57.600,00

b)

Spirometri

Per Tindakan

57.600,00

c)

Lasert Therapy

Per Tindakan

57.600,00

d)

En-Tree

Per Tindakan

86.400,00

e)

Cybex

Per Tindakan

108.000,00

f)


Per Tindakan

180.000,00

g)

Ergocycle Latihan

Per Tindakan

43.200,00

h)

Electro Diagnostik

Per Tindakan

244.800,00

i)

SSEP

Per Tindakan

244.800,00

j)


Per Tindakan

144.000,00

k)


Per Tindakan

324.000,00

l)


Per Tindakan

108.000,00

m)


Per Tindakan

288.000,00

n)


Per Tindakan

108.000,00

o)


Per Tindakan

108.000,00

p)

Peak Flow Meter

Per Tindakan

7.200,00

q)

Urodinamik

Per Tindakan

144.000,00

r)

Casting

Per Tindakan

57.600,00

s)

Assessment Kaki

Per Tindakan

57.600,00

2) PSIKOLOG . . .


2)

3)

SATUAN

TARIF (Rp)

PSIKOLOG a)


Per Pemeriksaan

108.000,00

b)


Per Pemeriksaan

144.000,00

c)


Per Pemeriksaan

180.000,00

d)

Konsultasi

Per Pemeriksaan

144.000,00

FISIOTERAPI a)

Micro wave therapy

Per Tindakan

43.200,00

b)


Per Tindakan

43.200,00

c)

TENS

Per Tindakan

43.200,00

d)

US

Per Tindakan

43.200,00

e)

ES

Per Tindakan

43.200,00

f)

Intervensial

Per Tindakan

43.200,00

g)

Chest vibrator

Per Tindakan

43.200,00

h)

Traction unit

Per Tindakan

43.200,00

i)


Per Tindakan

64.800,00

j)


Per Tindakan

108.000,00

k)

Cryo therapy

Per Tindakan

43.200,00

l)

Pack heater

Per Tindakan

43.200,00

m)


Per Tindakan

108.000,00

n)

Hidroterapi

Per Tindakan

115.200,00 o) Exercise . . .


5)

TARIF (Rp)

o)

Exercise cycle

Per Tindakan

50.400,00

p)

Ergocycle Latihan

Per Tindakan

50.400,00

q)


Per Tindakan

43.200,00

Per Tindakan

50.400,00

r)

4)

SATUAN

N-K Table

s)

CPM

Per Tindakan

57.600,00

t)


Per Tindakan

57.600,00

u)


Per Tindakan

64.800,00

v)

Exercise Ringan (Back Exec, Neck Exec, dll)

Per Tindakan

50.400,00

w)

Exercise Berat (kombinasi Exec u/ Stroke, CP, dll)

Per Tindakan

72.000,00

TERAPI OKUPASI a)


Per Tindakan

72.000,00

b)

Latihan Aktivitas Fungsional Seharihari (Perawatan diri, Produktivitas, Leasure)

Per Tindakan

72.000,00

c)


Per Tindakan

72.000,00

Per Tindakan

21.600,00

(1) Latihan Pre Language

Per Tindakan

21.600,00

(2) Latihan Organ Artikular

Per Tindakan

21.600,00

(3) Latihan Bahasa

Per Tindakan

21.600,00

TERAPI WICARA a)

Observasi

b)

Evaluasi:

(4) Latihan . . .


c)

6)

SATUAN

TARIF (Rp)

(4) Latihan Wicara

Per Tindakan

21.600,00

(5) Suara

Per Tindakan

21.600,00

(6) Latihan Irama/Kelancaran

Per Tindakan

21.600,00

(7) Latihan Wicara Esofagus

Per Tindakan

21.600,00

(8) Latihan Disfagia

Per Tindakan

21.600,00

(1) Blowing

Per Tindakan

21.600,00

(2) Audiometer

Per Tindakan

21.600,00

(3) Platometer

Per Tindakan

21.600,00

(4) Metronom

Per Tindakan

21.600,00

(5) Tape Recorder

Per Tindakan

21.600,00

(1) Diatermi

Per Tindakan

18.000,00

(2) US

Per Tindakan

18.000,00

(3) ES

Per Tindakan

18.000,00

(4) TENS

Per Tindakan

18.000,00

(5) Cryotherapi

Per Tindakan

18.000,00

(6) Traksi Cervical / Lumbal

Per Tindakan

18.000,00

(7) Message / Manipulasi

Per Tindakan

28.800,00

(8) Exercise Sedang

Per Tindakan

28.800,00

(9) Exercise Berat

Per Tindakan

36.000,00

(10) Nebulizer

Per Tindakan

18.000,00

Pemeriksaan

FISIOTERAPI a)

Tindakan Tunggal

(1l) Parafin . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

(11) Parafin Bath

Per Tindakan

18.000,00

(12) IRR

Per Tindakan

18.000,00

(1) Paket I : Mod 1-2 + Exerc Sedang

Per Tindakan

36.000,00


Per Tindakan

43.200,00


Per Tindakan

50.400,00

(4) Paket II : Mod 3/lebih + Exerc Berat

Per Tindakan

57.600,00

b) Tindakan Gabungan

7)

OKUPASI TERAPAN a)


Per Tindakan

28.800,00

b)


Per Tindakan

36.000,00

c)


Per Tindakan

36.000,00

d)

SI

Per Tindakan

72.000,00

e)

Snozlen

Per Tindakan

72.000,00

2. INSTALASI GAWAT DARURAT a. PEMERIKSAAN

b.

1)

Ruang Hijau

Per Pemeriksaan

100.000,00

2)

Ruang Kuning

Per Pemeriksaan

150.000,00

3)

Ruang Merah

Per Pemeriksaan

250.000,00

TINDAKAN RINGAN 1)

Perawatan luka kecil

Per Tindakan

20.000,00

2)

Perawatan luka ringan-sedang

Per Tindakan

20.000,00 3) Angkat . . .


c.

d

SATUAN

TARIF (Rp)

3)

Angkat serumen

Per Tindakan

20.000,00

4)

Pemasangan tampon telinga

Per Tindakan

20.000,00

5)

Pengambilan darah

Per Tindakan

20.000,00

6)

Menyuntik

Per Tindakan

20.000,00

7)

Irigasi telinga

Per Tindakan

20.000,00

8)

Insisi abses ringan

Per Tindakan

20.000,00

9)

Pemasangan oksigen

Per Tindakan

20.000,00

TINDAKAN SEDANG 1)

Kateterisasi buli

Per Tindakan

45.000,00

2)

Dekanulasi kanul trakea

Per Tindakan

45.000,00

3)

Penanggulangan epistaksis

Per Tindakan

45.000,00

4)

Perdarahan telinga

Per Tindakan

45.000,00

5)

Cuci kornea/sklera

Per Tindakan

45.000,00

6)

Penanggulangan trauma ringan mata

Per Tindakan

45.000,00

7)

Jahitan kulit dan jahitan < 10 jahitan

Per Tindakan

45.000,00

8)

Klisma obstipasi

Per Tindakan

45.000,00

9)

Perawatan luka bakar < 20%

Per Tindakan

45.000,00

10) Pemasangan spalk

Per Tindakan

45.000,00

11) Memasang infus

Per Tindakan

45.000,00

12) Memasang NGT

Per Tindakan

45.000,00

13) Suction

Per Tindakan

45.000,00

TINDAKAN BERAT 1) Perawatan . . .


e.

f.

SATUAN

TARIF (Rp)

1)

Perawatan patah tulang terbuka/vulnus multipel

Per Tindakan

80.000,00

2)

Pungsi lumbal

Per Tindakan

80.000,00

3)

Jahitan > 10 jahitan

Per Tindakan

80.000,00

4)

Spuling hematemesis

Per Tindakan

80.000,00

5)

Memasang gips tungkai atas

Per Tindakan

80.000,00

6)

Laringoskopi

Per Tindakan

80.000,00

7)

Pungsi abses peritonsil

Per Tindakan

80.000,00

8)

Reposisi patah tulang hidung

Per Tindakan

80.000,00

9)

Penanggulangan asmatikus

Per Tindakan

80.000,00

10) Memasang ETT

Per Tindakan

80.000,00

11) Perawatan luka luas/luka bakar > 20% 60%

Per Tindakan

80.000,00

KONSULTASI 1)

Tindakan ringan

Per Tindakan

25.000,00

2)

Tindakan sedang

Per Tindakan

50.000,00

3)

Tindakan berat

Per Tindakan

75.000,00

4)

Tindakan khusus

Per Tindakan

100.000,00

PAKET BMHP DASAR 1)

Tindakan ringan

Per Tindakan

10.000,00

2)

Tindakan sedang

Per Tindakan

40.000,00

3)

Tindakan berat

Per Tindakan

120.000,00

4)

Tindakan khusus

Per Tindakan

200.000,00 g. LAIN-LAIN . . .


g.

SATUAN

TARIF (Rp)

LAIN-LAIN 1)

Sarana habis pakai operasi sedang pasien HIV

Per Paket

1.500.000,00

2)

Sarana habis pakai operasi kecil pasien HIV

Per Paket

300.000,00

3)

Sarana habis pakai rawat inap pasien HIV (per hari)

Per Paket

100.000,00

IV. DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN A.

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN 1. Pelayanan Dokumen Kesehatan a) Penerbitan Sertifikat Izin Karantina (Certificate of Pratique) 1)

Kapal Datang Dari Pelabuhan/Negara Terjangkit a.

b.

Fery (1)

Kapal s.d 100 GT

Per sertifikat per kapal

15.000,00

(2)

Kapal >100 s.d 200 GT


25.000,00

(3)

Kapal > 200 GT


40.000,00


40.000,00

Non Fery (1)

Kapal s.d 100 GT

(2) Kapal . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

(2)

Kapal > 100 s.d 200 GT


45.000,00

(3)



50.000,00

(4)

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


75.000,00

(5)

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


100.000,00

(6)

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


125.000,00

(7)

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


150.000,00

(8)

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


175.000,00

(9)

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


200.000,00

(10) Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


225.000,00

(11) Kapal > 20.000 GT


250.000,00

Kapal Datang Dari Pelabuhan/Negara Sehat a.

Fery (1)

Kapal s.d 100 GT


5.000,00

(2)

Kapal >100 s.d 200 GT


10.000,00

(3)

Kapal > 200 GT


20.000,00

b. Non Fery . . .


b.

b)

SATUAN

TARIF (Rp)

Non Fery (1)

Kapal s.d 100 GT


35.000,00

(2)



40.000,00

(3)



50.000,00

(4)

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


60.000,00

(5)

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


75.000,00

(6)

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


80.000,00

(7)

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


90.000,00

(8)

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


100.000,00

(9)

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


110.000,00

(10) Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


135.000,00

(11) Kapal > 20.000 GT


150.000,00

Penerbitan Sertifikat Sanitasi Kapal 1)

Sertifikat Bebas Tindakan Sanitasi Kapal (Ship Sanitation Control Exemption Certificate (SSCEC)) a.

Kapal s.d 100 GT


25.000,00

b.



50.000,00

c. Kapal . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

c.



75.000,00

d.

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


100.000,00

e.

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


150.000,00

f.

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


200.000,00

g.

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


300.000,00

h.

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


400.000,00

i.

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


500.000,00

j.

Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


600.000,00

k.

Kapal > 20.000 GT


750.000,00

Sertifikat Tindakan Sanitasi Kapal (Ship Sanitation Control Certificate (SSCC)) a.

Kapal s.d 100 GT


50.000,00

b.



100.000,00

c.



200.000,00

d.

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


300.000,00

e.

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


400.000,00 f. Kapal . . .


3)

SATUAN

TARIF (Rp)

f.

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


500.000,00

g.

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


600.000,00

h.

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


700.000,00

i.

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


800.000,00

j.

Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


900.000,00

k.

Kapal > 20.000 GT


1.000.000,00

Perpanjangan Satu Bulan Sertifikat Bebas Tindakan Sanitasi Kapal (One Month Extention - Ship Sanitation Control Exemption Certificate (OME - SSCEC)) a.

Kapal s.d 100 GT


20.000,00

b.



35.000,00

c.



50.000,00

d.

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


75.000,00

e.

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


100.000,00

f.

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


150.000,00

g.

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


200.000,00

h. Kapal . . .


c)

SATUAN

TARIF (Rp)

h.

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


250.000,00

i.

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


300.000,00

j.

Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


400.000,00

k.

Kapal > 20.000 GT


500.000,00

Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (Health Book) 1)

Kapal s.d 35 GT

Per buku per kapal

25.000,00

2)


Per buku per kapal

40.000,00

3)


Per buku per kapal

50.000,00

4)


Per buku per kapal

75.000,00

5)


Per buku per kapal

100.000,00

6)

Kapal > 350 s.d 1.000 GT

Per buku per kapal

125.000,00

7)

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT

Per buku per kapal

150.000,00

8)

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT

Per buku per kapal

175.000,00

9)

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT

Per buku per kapal

200.000,00

10) Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT

Per buku per kapal

225.000,00

11) Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT

Per buku per kapal

250.000,00 12) Kapal . . .


d)

SATUAN

TARIF (Rp)

12) Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT

Per buku per kapal

275.000,00

13) Kapal > 20.000 GT

Per buku per kapal

300.000,00

Penerbitan Port Health Quarantine Clearance 1)

Fery a.

Kapal s.d 200 GT

Per sertifikat per kapal per keberangkatan

5.000,00

b.

Kapal > 200 GT


10.000,00

2) Non Fery a.

Kapal s.d 100 GT


20.000,00

b.



25.000,00

c.



30.000,00

d.

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


35.000,00

e.

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


50.000,00

f.

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


60.000,00

g. Kapal . . .


e)

SATUAN

TARIF (Rp)

g.

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


75.000,00

h.

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


85.000,00

i.

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


100.000,00

j.

Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


125.000,00

k.

Kapal > 20.000 GT


150.000,00

Penerbitan sertifikat obat dan alat pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) 1)

Pesawat

2)

Kapal

Per sertifikat per pesawat

50.000,00

a.

Kapal s.d 100 GT


5.000,00

b.



10.000,00

c.



15.000,00

d.

Kapal > 350 s.d 1.000 GT


20.000,00

e.

Kapal > 1.000 s.d 2.000 GT


25.000,00

f.

Kapal > 2.000 s.d 3.500 GT


30.000,00

g. Kapal . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

g.

Kapal > 3.500 s.d 7.000 GT


35.000,00

h.

Kapal > 7.000 s.d 10.000 GT


40.000,00

i.

Kapal > 10.000 s.d 15.000 GT


45.000,00

j.

Kapal > 15.000 s.d 20.000 GT


50.000,00

k.

Kapal > 20.000 GT


55.000,00

f)

Penerbitan International Certificate of Vaccination (ICV)

Per sertifikat

25.000,00

g)

Penerbitan Sertifikat Kesehatan bagi masyarakat pelabuhan/bandara/Pos Lintas Batas Darat

Per sertifikat

10.000,00

h)

Penerbitan Surat Keterangan Sehat bagi masyarakat pelabuhan/bandara/ Pos Lintas Batas Darat

Per sertifikat

5.000,00

i)

Penerbitan Surat Keterangan Kesehatan Untuk Terbang bagi Ibu hamil, Bayi, Orang sakit dan Lansia)

Per sertifikat

5.000,00

j)

Penerbitan Surat Izin Pengangkutan Jenazah

Per sertifikat

10.000,00

k)

Penerbitan Surat Izin Pengangkutan Orang Sakit

Per sertifikat

10.000,00

l)

Penerbitan Sertifikat/Surat Keterangan Kesehatan Obat Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan dan Bahan Adiktif 1) Kapal . . .


1)

2)

TARIF (Rp)

Kapal a.

Obat Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan dan Bahan Adiktif Ekspor

b.

c.

Per sertifikat

100.000,00

Obat Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan dan Bahan Adiktif Impor

Per surat keterangan

100.000,00

Obat Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan dan Bahan Adiktif antar Daerah per pulau


10.000,00

Pesawat a.

Obat Makanan. Kosmetika, Alat Kesehatan dan Bahan Adiktif Ekspor


100.000,00

b.

Obat Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan dan Bahan Adiktif Impor


100.000,00

m) Sertifikasi Izin Penyelenggara Tindakan Penyehatan Alat Angkut (Kapal dan Pesawat) n)

SATUAN

Per sertifikat

1.000.000,00

Penerbitan Sertifikat Sanitasi, hapus serangga dan hama di pesawat udara 1)

Sertifikat Sanitasi

Per sertifikat

25.000,00

2)

Sertifikat Disinseksi

Per sertifikat

100.000,00

3)

Sertifikat Disinfeksi

Per sertifikat

100.000,00

Per sertifikat

50.000,00

Per sertifikat

50.000,00

o)

Penerbitan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Rumah Makan/Restoran di lingkungan pelabuhan

p)

Penerbitan Surat Izin Laik Higiene Sanitasi Jasa Boga di lingkungan pelabuhan 1)

Kelas A

2) Kelas . . .


q)

2.

SATUAN

TARIF (Rp)

2)

Kelas B

Per sertifikat

75.000,00

3)

Kelas C

Per sertifikat

100.000,00

Per sertifikat

50.000,00

Penerbitan Sertifikat Kualitas Air Minum/Air Bersih di pelabuhan, bandara dan Pos Lintas Batas Darat (PLBD) untuk keperluan alat angkut

Pelayanan Poliklinik a)

Pendaftaran pasien

Per pasien

5.000,00

b)

Pemeriksaan dan pengobatan

Per pasien

15.000,00

c)

Vaksinasi

d)

1)

Yellow Fever

Per orang

300.000,00

2)

Meningitis

Per orang

260.000,00

Per orang

50.000,00

Emergency

Per pemeriksaan e)

3.

Pemakaian Ambulance bukan tindakan karantina (diluar BBM, Tol, Supir dan Petugas kesehatan) 1)

Pemakaian Ambulance Dalam kota

Per pemakaian

50.000,00

2)

Pemakaian Ambulance Luar kota s.d max 30 km

Per pemakaian

100.000,00

3)

Tambahan per kilometer (setelah 30 km)

Per kilometer

5.000,00

Pemeriksaan Penunjang Medik a)

Pemeriksaan Laboratorium 1)

Pemeriksaan Hematologi a.

Darah Rutin

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan b. Darah . . .


b.

Darah Rutin Lengkap

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

30.000,00

Per pemeriksaan c.

Golongan Darah

Per orang

8.000,00

Per pemeriksaan 2)

Pemeriksaan Kimia Darah a.

Uric Acid

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan b.

Ureum

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan c.

Creatinin

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan d.

Glukosa Sewaktu

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan e.

Glukosa Puasa

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan f.

Glukosa 2 jam PP

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan g.

Collesterol

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan h.

i.

j.

k.

HDL (High Density Lipoprotein) Collesterol LDL (Low Density Lipoprotein) Collesterol SGOT (Glutamat Oksaloasetic Trasaminase) SGPT (Glutamat Piroval Trasaminase)

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan Per orang

18.000,00


18.000,00


18.000,00

Per pemeriksaan l. Trigliserida . . .


l.

Trigliserida

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan m.

n.

VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) Darah Malaria

Per orang

25.000,00


10.000,00

Per pemeriksaan 3)

Pemeriksaan Urinalisa a.

Urin rutin

Per orang

10.000,00

Per pemeriksaan b.

Urin lengkap

Per orang

12.000,00

Per pemeriksaan 4)

Pemeriksaan Serologi / Imunologi a.

Tes Kehamilan (HCG)

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan b.

5)

Anti HIV Rapid (Anti Human Imuno Virus)

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan

Pemeriksaan Radiologi a.

Foto toraks 1 posisi

Per orang

40.000,00

Per pemeriksaan b.


Per orang

80.000,00

Per pemeriksaan 6)

Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG)

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan 7)

Pemeriksaan Audiometri

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan 8)

Pemeriksaan Refraksi

Per orang

15.000,00

Per pemeriksaan 9) Pemeriksaan . . .


9)

SATUAN

TARIF (Rp)

Pemeriksaan Narkotika a.

Ampetamin tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan b.

Opiat tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan c.

Barbitrat tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan d.

Tetra Hidrocanabis tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan e.

Phenil Clidine tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan f.

Benzodazepin tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan 10) Pemeriksaan CD4

Per orang

40.000,00

Per pemeriksaan b)

Terapi menggunakan Alat Chamber Hyperbarik 1)

Terapi Chamber Hyperbarik untuk pengobatan biasa (Non Dekompresi) menggunakan Oksigen dan udara selama 2 jam

Per pasien

200.000,00

2)

Terapi Chamber Hyperbarik untuk pengobatan kasus Dekompresi dengan oksigen dan udara selama 4 jam

Per pasien

300.000,00

3)

Terapi Chamber Hyperbarik untuk pengobatan kasus Dekompresi berat dengan oksigen dan udara selama 5 jam

Per pasien

400.000,00

4. Jasa . . .


4.

SATUAN

TARIF (Rp)

Jasa Penggunaan Sarana Dan Prasarana Diklat Sebagai Pelaksanaan Tugas Dan Fungsi Pada KKP Kelas I Denpasar a)

Asrama

Per orang per hari

25.000,00

b)

Ruang Kelas Kecil

Per kelas per hari

50.000,00

c)

Ruang Kelas Besar

Per kelas per hari

100.000,00

B. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Pemeriksaan Uji Fisika a)

Dalam Air 1)

Bau

Per parameter per pemeriksaan

2.000,00

2)

Kejernihan


2.000,00

3)

Kekeruhan


6.000,00

4)

Rasa


2.000,00

5)

Suhu Udara/Air


2.000,00

6)

Warna


7.000,00

7)

Zat Terendap


5.000,00

8)

Zat Terapung


4.000,00

b) Dalam . . .


b)

c)

SATUAN

TARIF (Rp)

Dalam zat Cair / Padat 1)

Bau


2.000,00

2)

Butiran Pasir


21.000,00

3)

Kadar Air


27.000,00

4)

Kadar Lengas


27.000,00

5)

Kekerasan Pasir


13.000,00

6)

Suhu


7.000,00

7)

Tekstur Tanah


74.000,00

Dalam Udara / Gas 1)

Arah dan Kecepatan Angin


7.000,00

2)

Debu Suspended Particulat Matter (SPM)


27.000,00

3)

Debu SPM (24 jam)


250.000,00

4)

Debu (Particulat Matter 10 mikron )


250.000,00

5)

Debu (Particulat Matter 2,5 mikron )


250.000,00

6)

Getaran


125.000,00

7)

Kebisingan (Continue)


150.000,00

8) Kebisingan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

8)

Kebisingan (Sesaat)


11.000,00

9)

Kelembaban


7.000,00

10) Pencahayaan


7.000,00

11) Radiasi Pengion


100.000,00

12) Radiasi Non Pengion


100.000,00

13) Suhu


7.000,00

14) Tekanan udara


7.000,00

15) Talium


85.000,00

16) Arsen


85.000,00

17) Kromium


85.000,00

18) Air raksa


85.000,00

19) Metil Mercaptan


37.000,00

20) Metil Sulfida


37.000,00

21) Stirena


37.000,00

22) Antimon


85.000,00

23) Seng . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

23) Seng


85.000,00

24) NOx


37.000,00

25) Tekanan panas


37.000,00

26) Sinar Ultra Violet


37.000,00

27) Getaran personal


125.000,00

28) Iklim kerja


37.000,00

29) Kebisingan personal


125.000,00

2. Pemeriksaan per Uji Kimia a)

Dalam Air 1)

Aciditas / Karbondioksida agresif (CO2)


7.000,00

2)

Aluminium (Al)


31.000,00

3)

Ammonia (NH3)


9.000,00

4)

TOC ( Total Organik Carbon )


42.000,00

5)

Ammonia Bebas (NH3)


16.000,00

6)

Arsen (As)


31.000,00

7)

Barium (Ba)


31.000,00 8) Berat . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

8)

Berat Jenis


5.000,00

9)

Besi(spektro)


9.000,00

10) Besi (metode AAS)


27.000,00

11) Boron (B)


27.000,00

12) Daya Hantar Listrik (DHL)


6.000,00

13) Daya Serap Khlor


13.000,00

14) Derajat Keasaman (pH)


6.000,00

15) Detergen


21.000,00

16) Fluorida (F)


9.000,00

17) Hidro Carbon (HC)


27.000,00

18) Biological Oxygen Demand (BOD)


14.000,00

19) Kadmium (Cd)


27.000,00

20) Chemical Oxygen Demand (COD)


20.000,00

21) Kalium (K)


27.000,00

22) Kalsium (Ca)


7.000,00

23) Karbondioksida . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

23) Karbondioksida (CO2)


7.000,00

24) Karbonmonoksida (CO)


6.000,00

25) Kebasaan per Alkalinitas


7.000,00

26) Kesadahan


10.000,00

27) Khlor Bebas (Cl2)


7.000,00

28) Khlorida (Cl)


8.000,00

29) Khrom Valensi 3 (Cr3)


9.000,00

30) Khrom Valensi 6 (Cr6)


20.000,00

31) Khrom total( metode AAS)


27.000,00

32) Khrom total


9.000,00

33) Kobalt (Co)


27.000,00

34) Litium (Li)


27.000,00

35) Magnesium (Mg)


7.000,00

36) Mangan (Mn)


9.000,00

37) Mangan (metode AAS)


27.000,00

38) Minyak dan Lemak


32.000,00 39) Minyak . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

39) Minyak Mineral


21.000,00

40) Minyak Nabati


21.000,00

41) Mixed Liquor Suspended Solid (MLSS)


16.000,00

42) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid (MLVSS)


21.000,00

43) Nikel (Ni)


27.000,00

44) Nitrat (NO3)


9.000,00

45) Nitrit (NO2)


9.000,00

46) Nitrogen (N)


37.000,00

47) Nitrogen Organik (N)


42.000,00

48) Oksigen Terabsorbsi (O2)


14.000,00

49) Oksigen Terlarut (O2)


7.000,00

50) Perak (Ag)


27.000,00

51) Pestisida


200.000,00

52) Phenol


16.000,00

53) Phosphat (PO4)


9.000,00

54) Raksa (Hg)


31.000,00 55) Salinitas . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

55) Salinitas


7.000,00

56) Sodium Absorbtion Ratio (SAR)


40.000,00

57) Selenium (Se)


28.000,00

58) Seng (Zn)


27.000,00

59) Sianida (CN)


16.000,00

60) Sisa Khlor (Cl2)


6.000,00

61) Silikat (Si2O3)


9.000,00

62) Sulfat (SO4)


9.000,00

63) Sulfida (S)


13.000,00

64) Timbal (Pb)


27.000,00

65) Tembaga (Cu)


27.000,00

66) Uji Biru Methylen (UBM)


6.000,00

67) Uranyl


31.000,00

68) Zat Organik (KmnO4)


9.000,00

69) Zat Padat Jumlah


9.000,00

70) Zat Terlarut


9.000,00 71) Zat . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

71) Zat Teroksidasi


7.000,00

72) Zat Tersuspensi


9.000,00

73) Natrium (Na)


27.000,00

74) Stanum (Sn)


27.000,00

75) Bikarbonat


6.000,00

76) Karbonat


6.000,00

77) Hidroksida


6.000,00


58.000,00


37.000,00

Dalam Zat Padat/Makanan/Minuman/Slude 1) 2)

Arsen (As) Aluminium (Al)

3)

Besi (Fe)


17.000,00

4)

Carbon (C)


21.000,00

5)

Derajat Keasaman (pH)


7.000,00

6)

Fluorida (F)


16.000,00

7)

Iodida (I)


13.000,00

8)

Kadmium (Cd)


37.000,00

9) Kalium . . .


9)

Kalium (K)

SATUAN

TARIF (Rp)


16.000,00

10) Kalsium (Ca)


13.000,00

11) Kobalt (Co)


37.000,00

12) Khrom (Cr)


37.000,00

13) Magnesium (Mg)


16.000,00

14) Mangan (Mn)


16.000,00

15) Natrium (Na)


16.000,00

16) CperN ratio


37.000,00

17) Nitrat (NO3)


16.000,00

18) Nitrogen (N)


53.000,00

19) Nitrogen Organik (N)


53.000,00

20) Pestisida


200.000,00

21) Phosphor (P)


16.000,00

22) Raksa (Hg)


58.000,00

23) Selenium (Se)


58.000,00

24) Seng (Zn)


37.000,00 25) Sianida . . .


c)

SATUAN

TARIF (Rp)

25) Sianida (Si)


27.000,00

26) Silikat (Si2O3)


16.000,00

27) Sulfida (S)


27.000,00

28) Toxicity Concentration Leaching Procedure (TCLP)


500.000,00

29) Tembaga (Cu)


37.000,00

30) Timbal (Pb)


37.000,00

31) Borax


32.000,00

32) Rhodamin


53.000,00

33) Formalin


32.000,00

34) Sacharin/pemanis buatan


32.000,00

35) Perak


35.000,00

Dalam Udara/Gas 1)

Aluminium (Al)


85.000,00

2)

Ammonia Bebs (NHl3)


35.000,00

3)

Besi (Fe)


85.000,00

4)

Hidrogen Sulfida (H2S)


37.000,00

5) Hidro . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

5)

Hidro Karbon total (HC)


37.000,00

6)

Kadmium (Cd)


85.000,00

7)

Kalsium (Ca)


40.000,00

8)

Karbondioksida (CO2)


16.000,00

9)

Karbonmonoksida (CO)


37.000,00

10) Khlorin (Cl2)


16.000,00

11) Magnesium (Mg)


40.000,00

12) Nitrogen Monoksida (NO)


37.000,00

13) Nitrogen Dioksida (NO2)


37.000,00

14) Oksida Photo Kimia (PKO)


37.000,00

15) Ozon (O3)


37.000,00

16) Carbamat


200.000,00

17) Ether


225.000,00

18) Poly Clorinated Biphenyls (PCB)


400.000,00

19) Sulfur Dioksida (SO2)


37.000,00

20) Carbofuran . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

20) Carbofuran


250.000,00

21) Poly Vinyl Chlorid (PVC) - Poly Aluminium Cloride (PAC)


250.000,00

22) Dioxin


200.000,00

23) Plycyclic Aromatic Hidrocarbon (PAH)


400.000,00

24) Timbal (Pb)


85.000,00

25) Formaldehid


37.000,00

26) Carbon Organik (C)


37.000,00

27) Opasitas


37.000,00

28) Hidrogen Chlorida (HCl)


21.000,00

29) Hidrogen Fluorida (HF)


37.000,00

30) Benzene


250.000,00

31) Toluene


250.000,00

32) Xylene


250.000,00

33) Silikat (SiO2)


40.000,00

34) Relative Saturation of Carbonate (RSC)


66.000,00

3. Pemeriksaan . . .


3.

SATUAN

TARIF (Rp)

Pemeriksaan/Uji Biologi a)

Dalam Air 1)

Algae Biostimulasi Algae

2)


800.000,00

Bakteri a.

Actinomyces


21.000,00

b.

Angka Kuman


32.000,00

c.

Bakteri Belerang


32.000,00

d.

Bakteri Besi


32.000,00

e.

Coliform


42.000,00

f.

Escherichia Coli


63.000,00

g.

Leptospira


42.000,00

h.

Legionella


450.000,00

i.

Pseodomonas


42.000,00

j.

Salmonella


42.000,00

k.

Shigella


42.000,00

l.

Staphylococcus


42.000,00

m. Streptococcus . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

m.

Streptococcus


42.000,00

n.

Vibrio Cholera


42.000,00

o.

Bacillus


150.000,00

p.

Clostridium


42.000,00

q.

Klebsiella


42.000,00

r.

Gas Gangren


42.000,00

3)

Benthos


53.000,00

4)

Cacing


27.000,00

5)

Fungi


42.000,00

6)

Periphyton a.

Periphyton


42.000,00

b.

Fitoplankton


42.000,00

c.

Zooplankton


42.000,00


21.000,00


27.000,00

7)

Protozoa

8)

Serangga a.

Serangga air

b. Serangga . . .


b. 9)

b)

Serangga tanah

SATUAN

TARIF (Rp)


42.000,00

Uji Hayati (UH) a.

UH Annelida


2.500.000,00

b.

UH Crustaccae


300.000,00

c.

UH Insekta air


700.000,00

d.

UH Ikan


2.500.000,00

e.

UH Molluska


2.600.000,00

f.

UH Algae


800.000,00

g.

UH Fitoplankton


700.000,00

h.

UH Zooplankton


700.000,00

Dalam Zat Padat / Makanan/Slude/Swab 1)

Bakteri a.

Actinomyces


21.000,00

b.

Angka Kuman


32.000,00

c.

Bakteri Belerang


32.000,00

d.

Bakteri Besi


32.000,00

e. Clostridium . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

e.

Clostridium


53.000,00

f.

Coliform


42.000,00

g.

Escherichia Coli


63.000,00

h.

Leptospira


42.000,00

i.

Methanococcus


63.000,00

j.

Methano Bacterium


63.000,00

k.

Pseudomonas


42.000,00

l.

Staphylococcus


42.000,00

m.

Streptococcus


42.000,00

n.

Salmonella


150.000,00

o.

Shigella


150.000,00

p.

Bacillus


150.000,00

q.

Vibrio


150.000,00

2)

Identifikasi spesies bakteri dari isolat murni dengan mikrobiologi analyzer


210.000,00

3)

Fungi


42.000,00 c) Dalam . . .


c)

TARIF (Rp)

Dalam Udara 1)

4.

SATUAN

Bakteri a.

Angka Kuman


42.000,00

b.

Berdetella Partusis


42.000,00

c.

Corynebacterium Diptheriac


42.000,00

d.

Diplococcus Pneumoniae


42.000,00

e.

Mycobacterium Tuberculosis: (1) Mycobacterium Tuberculosis (direct)


8.000,00

(2) Mycobacterium Tuberculosis (kultur)


60.000,00

f.

Enterococcus Pneumoniae


42.000,00

g.

Streptococcus pneumoniae


42.000,00

h.

Bacillus


150.000,00

Pemeriksaan/Uji Biomarker a)

Arsen (As)


84.000,00

b)

Kadmium (Cd)


84.000,00

c)

Krom (Cr)


84.000,00

d)

Raksa (Hg)


84.000,00

e) Seng (Zn) . . .


5.

SATUAN

TARIF (Rp)

e)

Seng (Zn)


84.000,00

f)

Tembaga (Cu)


84.000,00

g)

Timah (Sn)


84.000,00

h)

Timbal (Pb)


84.000,00

i)

Nikel (Ni)


84.000,00

j)

Pestisida organocheorine


200.000,00

k)

Choline esterase


84.000,00

l)

Dalam darah/urin : 1) Legionella dalam darah


150.000,00

2) Legionella dalam urine


500.000,00

Vektor a)

Lalat


25.000,00

b)

Nyamuk


25.000,00

c)

Kecoa


25.000,00

d)

Larva


25.000,00

6. Immunology . . .


6.

SATUAN

TARIF (Rp)

Immunology a)

VDRL (Veneral Diseases Research Lab )

b)

Hepatitis B

c)

25.000,00

1)

Hepatitis B metoda aglutinasi

Per pemeriksaan

42.000,00

2)

Hepatitis B Metoda Mikro ELISA

Per pemeriksaan

76.000,00

3)

Hepatitis B metoda Makro ELISA

Per pemeriksaan

77.000,00

Anti Hepatitis 1)

Anti hepatitis metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

44.000,00

2)

Anti hepatitis metoda Makro ELISA

Per pemeriksaan

81.000,00

Per pemeriksaan

41.000,00

d)

Widal metoda aglutinasi

e)

Anti HIV 1)

Anti HIV metoda Rapid

Per pemeriksaan

51.000,00

2)

Anti HIV metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

88.000,00

3)

Anti HIV metoda Western Blot

Per pemeriksaan

960.000,00

4)

Anti HIV metoda Mikro ELISA

Per pemeriksaan

98.000,00

5)

Anti HIV metoda Makro ELISA

Per pemeriksaan

98.000,00

Per pemeriksaan

52.000,00

f)

Anti HBc metoda Aglutinasi

g)

Rubella lg G

h)

Per pemeriksaan

1)

Rubella lg G metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

79.000,00

2)

Rubella lg G metoda ELISA

Per pemeriksaan

120.000,00

Rubella lg M 1)

Rubella lg M metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

98.000,00

2)

Rubella lg M metoda ELISA

Per pemeriksaan

143.000,00 i) Anti . . .


i)

j)

SATUAN

TARIF (Rp)

Anti Toxoplasma lg G 1)

Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

63.000,00

2)

Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA

Per pemeriksaan

120.000,00

Anti Toxoplasma lg M 1)

Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

74.000,00

2)

Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA

Per pemeriksaan

143.000,00

Per pemeriksaan

450.000,00

k)

Toxoplasma metoda FAT

l)

Anti HSV I lg G 1)

Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

63.000,00

2)

Anti HSV I lg G metoda ELISA

Per pemeriksaan

120.000,00

m) Anti HSV I lg M

n)

o)

p)

1)

Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

74.000,00

2)

Anti HSV I lg M metoda ELISA

Per pemeriksaan

120.000,00

Anti HSV II lg G 1)

Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

63.000,00

2)

Anti HSV II lg G metoda ELISA

Per pemeriksaan

120.000,00

Anti HSV II lg M 1)

Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

74.000,00

2)

Anti HSV II lg M metoda ELISA

Per pemeriksaan

120.000,00

Per pemeriksaan

63.000,00

CMV lg G 1)

CMV lg G metoda Aglutinasi

2) CMV . . .


2) q)

TARIF (Rp)

Per pemeriksaan

120.000,00

CMV lg M 1)

CMV lg M metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

84.000,00

2)

CMV lg M metoda ELISA

Per pemeriksaan

135.000,00

r)

Pes / Plaque metoda Aglutinasi

Per pemeriksaan

25.000,00

s)

Campak metoda ELISA

Per pemeriksaan

330.000,00

t)

HIV RIA metoda RIA

Per pemeriksaan

420.000,00

u)

DHF

v) 7.

CMV lg G metoda ELISA

SATUAN

1)

DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa

Per pemeriksaan

25.000,00

2)

DHF metoda Dengue Blot

Per pemeriksaan

63.000,00

Per pemeriksaan

110.000,00

Anti Leptospira lgM (metode rapid test)

Pelatihan a)

Teknis Laboratorium 1)

Kimia terbatas

Per orang

100.000,00

2)

Kimia lengkap

Per orang

300.000,00

3)

Biologi

Per orang

100.000,00

4)

KF Gas

Per orang

200.000,00

5)

KF Padat Cair

Per orang

200.000,00

6)

Teknis Teknologi Tepat Guna

Per orang

100.000,00

7)

Teknis K3 Laboratorium

Per orang

100.000,00

8)

Teknis Pengolahan/pengelolaan limbah

Per orang

100.000,00

9)

Teknis Lab Entomologi

Per orang

100.000,00

10) Teknis . . .


b)

c) 8.

9.

10.

SATUAN

TARIF (Rp)

10) Teknis Lab Kalibrasi

Per orang

100.000,00

Surveilans Epidemiologi

Per orang

100.000,00

1)

Manajemen Data

Per orang

100.000,00

2)

Pemetaan

Per orang

100.000,00

3)

Penanggulangan KLB

Per orang

100.000,00

Per orang

100.000,00

Pelatihan ARKL

Praktek Mahasiswa a)

Diploma III

Per mahasiswa

50.000,00

b)

Diploma IV / Strata 1

Per mahasiswa

80.000,00

c)

Strata 2

Per mahasiswa

140.000,00

Penelitian a)

Diploma III

Per orang

80.000,00

b)

Diploma IV

Per orang

120.000,00

c)

Strata 1

Per orang

120.000,00

d)

Strata 2

Per orang

500.000,00

Kalibrasi a)

Alat gelas 1)

Pipet volume

Per alat per pemeriksaan

75.000,00

2)

Pipet ukur


100.000,00

3)

Labu ukur


75.000,00

4)

Buret


100.000,00

5) Gelas . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

5)

Gelas Piala


100.000,00

6)

Buret Otomatis (digital)


100.000,00

Timbangan 1)

Analitik


250.000,00

2)

Anak timbangan per set (Max 15 buah)


700.000,00

3)

Anak timbangan per buah


75.000,00

c)

Spektrofotometer


600.000,00

d)

Sound Levelmeter


400.000,00

e)

Thermometer 1) Gelas total imersion


150.000,00

2) Gelas partial imersion


135.000,00

3) Digital


150.000,00

Per alat per pemeriksaan 1 titik uji

350.000,00


450.000,00


500.000,00

f)

Enclosure 1)

Oven

2) Water . . .


2)

3)

4)

5)

Water bath

Inkubator

Lemari Sampel

Autoclave

SATUAN

TARIF (Rp)


350.000,00


450.000,00


500.000,00


350.000,00


450.000,00


500.000,00


350.000,00


450.000,00


500.000,00


350.000,00


450.000,00

Per alat . . .


6)

7)

8)

9)

COD Reactor

BOD Incubator

Furnace

Oil Bath

SATUAN

TARIF (Rp)


500.000,00


350.000,00


450.000,00


500.000,00


350.000,00


450.000,00


500.000,00


350.000,00


450.000,00


500.000,00


350.000,00

Per alat . . .


SATUAN

TARIF (Rp)


450.000,00


500.000,00

g) Hygrometer


400.000,00

h) Flowmeter


200.000,00

i) Lux Meter


200.000,00

j) Ultra Violet Sterilizer


128.000,00

k) Ultra Violet Lamp


104.000,00

l) Digital Pressure Meter


226.000,00

m) Micropipet


144.000,00

n) Hot plate


200.000,00

o) Turbidity Meter


200.000,00

p) DO Meter


150.000,00

q) Konduktometer


200.000,00

r) pH-meter


94.000,00

s) Atmic Absorption Spektrometer (AAS)


750.000,00

t) Inductance . . .


11.

SATUAN

TARIF (Rp)

t) Inductance Couple Plasma (ICP)


94.000,00

u) Pipetter Fixed Volume


100.000,00

v) Pipetter Adjustable Volume (multi Channel)


500.000,00

w) Diluter


100.000,00

x) Dispenser


100.000,00

y) Luminar


2.000.000,00

Pemeriksaan Penunjang Medik a)

Pemeriksaan Laboratorium 1)

Pemeriksaan Hematologi a.

Darah Rutin

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan b.

Darah Rutin Lengkap

Per orang

30.000,00

Per pemeriksaan c.

Golongan Darah

Per orang

8.000,00

Per pemeriksaan 2)

Pemeriksaan Kimia Darah a.

Uric Acid

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan b.

Ureum

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan c.

Creatinin

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan d. Glukosa . . .


d.

Glukosa Sewaktu

SATUAN

Per orang

TARIF (Rp)

18.000,00

Per pemeriksaan e.

Glukosa Puasa

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan f.

Glukosa 2 jam PP

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan g.

Collesterol

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan h.

i.

j.

k.

l.

HDL (High Density Lipoprotein) Collesterol LDL (Low Density Lipoprotein) Collesterol SGOT (Glutamat Oksaloasetic Trasaminase) SGPT (Glutamat Piroval Trasaminase) Trigliserida

Per orang

18.000,00


18.000,00


18.000,00


18.000,00


18.000,00

Per pemeriksaan m.

Darah Malaria

Per orang

10.000,00

Per pemeriksaan 3)

Pemeriksaan Urinalisa a.

Urin rutin

Per orang

10.000,00

Per pemeriksaan b.

Urin lengkap

Per orang

12.000,00

Per pemeriksaan 4)

Pemeriksaan Serologi / Imunologi a. Tes . . .


a.

Tes Kehamilan (HCG)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan b.

5)

Anti HIV Rapid (Anti Human Imuno Virus)

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan

Pemeriksaan Radiologi a.


Per orang

40.000,00

Per pemeriksaan b.


Per orang

80.000,00

Per pemeriksaan 6)

Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG)

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan 7)

Pemeriksaan Audiometri

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan 8)

Pemeriksaan Refraksi

Per orang

6.000,00

Per pemeriksaan 9)

Pemeriksaan Narkotika a.

Ampetamin tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan b.

Opiat tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan c.

Barbitrat tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan d.

Tetra Hidrocanabis tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan e.

Phenil Clidine tes

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan f. Benzodazepin . . .


f.

Benzodazepin tes

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

18.000,00

Per pemeriksaan 12.

13.

Jasa Pemecahan Masalah a)

Fisika Kimia

Per kasus

620.000,00

b)

Biologi

Per kasus

750.000,00

c)

Tindakan lanjutan

Per kasus

750.000,00

d)

Rekomendasi hasil uji

Per laporan

10.000,00

Jasa Pengunaan Sarana Dan Prasarana Diklat BTKL Makassar Yang Terkait Dengan Tugas Dan Fungsi a)

Aula

b)

Asrama

Per hari

500.000,00

1)

Kamar kapasitas 1 orang

Per kamar per hari

50.000,00

2)


Per kamar per hari

80.000,00

3)


Per kamar per hari

100.000,00

c) Guest House 1)

Kamar utama

Per kamar per hari

120.000,00

2)

Kamar biasa

Per kamar per hari

75.000,00

V. DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN A.

PERIZINAN KEFARMASIAN 1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)

Per izin

1.000.000,00 2. Perpanjangan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

2. Perpanjangan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)

Per izin

1.000.000,00

3. Perubahan Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF)

Per izin

1.000.000,00

4. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Bahan Obat

Per izin

1.000.000,00

5. Perpanjangan izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Bahan Obat

Per izin

1.000.000,00

6. Perubahan izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) Bahan Obat

Per izin

1.000.000,00

7. Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi

Per izin

1.000.000,00

8. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Farmasi

Per izin

1.000.000,00

9. Izin Industri Farmasi

Per izin

1.000.000,00

10. Perubahan Izin Industri Farmasi

Per izin

1.000.000,00

11. Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional

Per izin

1.000.000,00

12. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Obat Tradisional

Per izin

1.000.000,00

13. Izin Industri Obat Tradisional

Per izin

1.000.000,00

14. Perubahan Izin Industri Obat Tradisional

Per izin

1.000.000,00

15. Izin Importir Produsen (IP) Prekursor

Per izin

1.000.000,00

16. Izin Importir Produsen (IP) Narkotik

Per izin

1.000.000,00

17. Izin Importir Produsen (IP) Psikotropik

Per izin

1.000.000,00

18. Izin Importir Terdaftar (IT) Prekursor Farmasi

Per izin

1.000.000,00

19. Izin Importir Terdaftar (IT) Psikotropik

Per izin

1.000.000,00

20. Izin Eksportir Produsen (EP) Psikotropik

Per izin

1.000.000,00 21. Izin . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

21. Izin Eksportir Produsen (EP) Prekursor Farmasi

Per izin

1.000.000,00

22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor Farmasi

Per izin

1.000.000,00

23. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropik

Per izin

1.000.000,00

24. Izin produksi Kosmetika

Per izin

1.000.000,00

25. Perpanjangan Izin Produksi Kosmetik

Per izin

500.000,00

26. Perubahan Izin Produksi Kosmetik

Per izin

500.000,00

27. Izin Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak Bahan Alam (IEBA)

Per izin

1.000.000,00

28. Perpanjangan Izin Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak Bahan Alam

Per izin

1.000.000,00

29. Perubahan Izin Industri Ekstrak Bahan Alam

Per izin

1.000.000,00

Per sertifikat

3.000.000,00

2. Izin Penyalur Alat Kesehatan

Per izin

1.000.000,00

3. Perluasan izin Penyalur Alat Kesehatan

Per izin

1.000.000,00

4. Perubahan izin Penyalur Alat Kesehatan

Per izin

1.000.000,00

B. PERIZINAN ALAT KESEHATAN 1. Sertifikat Cara Distribusi Alat Kesehatan Yang Baik

5. Keterangan telah mendapat izin edar (free of sale certificate)

Per penerbitan

500.000,00

6. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan (Alkes)/ Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

Per penerbitan

250.000,00

7. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu Alat Kesehatan (Alkes) / Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga (PKRT)

Per penerbitan

500.000,00

C. IZIN . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

C. IZIN EDAR ALAT KESEHATAN 1. Kelas III a)

Izin edar

Per izin

5.000.000,00

b)

Perpanjangan izin edar

Per izin

1.000.000,00

c)

Perubahan izin edar

Per izin

1.000.000,00

2. Kelas II a)

Izin edar

Per izin

3.000.000,00

b)


Per izin

1.000.000,00

c)

Perubahan izin edar

Per izin

1.000.000,00

3. Kelas I a)

Izin edar

Per izin

1.500.000,00

b)


Per izin

500.000,00

c)

Perubahan izin edar

Per izin

500.000,00

D. IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA 1. Kelas III a)

Izin edar

Per izin

3.000.000,00

b)


Per izin

1.000.000,00

c)

Perubahan izin edar

Per izin

1.000.000,00

2. Kelas II a)

Izin edar

Per izin

2.000.000,00

b)


Per izin

1.000.000,00 c) Perubahan . . .


c)

Perubahan izin edar

SATUAN

TARIF (Rp)

Per izin

1.000.000,00

3. Kelas I a)

Izin edar

Per izin

1.000.000,00

b)


Per izin

500.000,00

c)

Perubahan izin edar

Per izin

500.000,00

E. SERTIFIKASI ALAT KESEHATAN (ALKES) 1. Kelas A a)

Sertifikasi Cara Produksi Alat Kesehatan Yang Baik

Per sertifikat

5.000.000,00

b)

Perpanjangan Sertifikasi

Per sertifikat

2.000.000,00

c)

Perluasan Sertifikasi

Per sertifikat

1.000.000,00

d)

Perubahan Sertifikasi

Per sertifikat

1.000.000,00

2. Kelas B a)

Sertifikasi

Per sertifikat

3.000.000,00

b)


Per sertifikat

1.500.000,00

c)


Per sertifikat

1.000.000,00

d)


Per sertifikat

1.000.000,00

3. Kelas C a)

Sertifikasi

Per sertifikat

2.000.000,00

b)


Per sertifikat

1.000.000,00

c)


Per sertifikat

500.000,00

d)


Per sertifikat

500.000,00

F. SERTIFIKASI . . .


F.

SATUAN

TARIF (Rp)

SERTIFIKASI PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA 1. Kelas A a)

Sertifikasi Cara Produksi Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

Per sertifikat

3.000.000,00

b)


Per sertifikat

1.000.000,00

c)


Per sertifikat

500.000,00

d)


Per sertifikat

500.000,00

2. Kelas B a)

Sertifikasi

Per sertifikat

2.000.000,00

b)


Per sertifikat

1.000.000,00

c)


Per sertifikat

500.000,00

d)


Per sertifikat

500.000,00

3. Kelas C a)

Sertifikasi

Per sertifikat

1.000.000,00

b)


Per sertifikat

500.000,00

c)


Per sertifikat

500.000,00

d)


Per sertifikat

500.000,00

1. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Prekursor

Per penerbitan

500.000,00

2. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Prekursor

Per penerbitan

500.000,00

3. Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika

Per penerbitan

500.000,00

G. PERSETUJUAN EXPORT DAN IMPORT KEFARMASIAN

4. Perpanjangan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

4. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Narkotika

Per penerbitan

500.000,00

5. Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika

Per penerbitan

500.000,00

6. Perpanjangan Surat Persetujuan Import (SPI) Psikotropika

Per penerbitan

500.000,00

7. Surat Persetujuan Eksport (SPE) Psikotropika

Per penerbitan

500.000,00

8. Surat keterangan Import Kasus Tertentu Narkotika Psikotropika dan Prekursor Farmasi

Per penerbitan

500.000,00

Per penerbitan

500.000,00

10. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Prekursor

Per penerbitan

500.000,00

11. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika

Per penerbitan

500.000,00

13. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika

Per penerbitan

500.000,00

Per penerbitan

500.000,00

H. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN PEMASUKAN OBAT, OBAT TRADISIONAL DAN MAKANAN SERTA ALAT KESEHATAN MELALUI MEKANISME JALUR KHUSUS

Per penerbitan

750.000,00

I.

Per penerbitan

250.000,00

9.

Surat Persetujuan Impor (SPI) Prekursor

12. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika

PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER (STRA)

VI. BADAN . . .


VI.

SATUAN

TARIF (Rp)

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN A. PEMERIKSAAN 1. Mutu Simplisia Tanaman Obat a) Kadar air (metode toluol)

Per sampel

70.000,00

b) Susut pengeringan

Per sampel

10.000,00

c) Kadar abu (total dan tidak larut asam)

Per sampel

50.000,00

d) Kadar sari (larut air dan larut etanol)

Per sampel

70.000,00

e) Angka cemaran mikroba

Per sampel

150.000,00

Per sampel

250.000,00

a) Bakteriologi air

Per sampel

40.000,00

b) Kimia air

Per sampel

70.000,00

2. Kadar Zat Aktif 3. Air Bersih

4. Makanan a)

Kandungan Protein

Per analisis

50.000,00

b)

Kandungan Lemak

Per analisis

75.000,00

c)

Kandungan Vitamin A

Per analisis

125.000,00

d)

Kandungan Asam volat

Per analisis

50.000,00

e)

Kandungan Niasin

Per analisis

50.000,00

f)

Kandungan Vitamin K

Per analisis

100.000,00

g)

Kandungan Air

Per analisis

12.500,00

h)

Kandungan Abu

Per analisis

12.500,00

i)

Kandungan Vitamin B1

Per analisis

125.000,00

j)


Per analisis

125.000,00

k)


Per analisis

125.000,00 l) Kandungan . . .


l)

Kandungan Vitamin C

m) Kandungan Yodium

SATUAN

TARIF (Rp)

Per analisis

37.500,00

Per analisis

50.000,00

5. Darah a)

Kadar Hemoglobin (Hb)

Per analisis

7.500,00

b)

Kadar Ferritin

Per analisis

67.500,00

c)

Kadar Seng serum

Per analisis

12.500,00

d)

Kadar Vitamin A serum

Per analisis

62.500,00

e)

Kadar Thyroid Stimulating Hormon (TSH)

Per analisis

75.000,00

f)

Kadar Hormon Tiroksin (T4) serum

Per analisis

50.000,00

g)

Kadar Tiroksin bebas (FT4)

Per analisis

60.000,00

Per analisis

30.000,00

a) Tes Motorik

Per orang

10.000,00

b) Tes Mental

Per orang

10.000,00

Per orang

100.000,00

6. Urine Kadar Yodium Urine 7. Psikologi

8. Pemeriksaan Penyakit Menular Langsung a)

b)

Pemeriksaan Identifikasi Salmonella & Shigella Pemeriksaan Mikrobiologi air (MPN)


70.000,00

Per pemeriksaan c)

Pemeriksaan Mikribiologi Air (ALT)

Per orang

30.000,00

Per pemeriksaan d)

Pemeriksaan Mikribilogi Makanan

Per orang

80.000,00

Per pemeriksaan e) Pemeriksaan . . .


e)

Pemeriksaan TBC Mikrokospis

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

25.000,00

Per pemeriksaan 9. Pemeriksaan Penyakit Menular Bersumber a. b.

Pemeriksaan Parasit Usus (Langsung, Kato,Sedimen dan Pengapungan) Pemeriksaan Parasit Darah Tepi (Malaria + Filaria)

10. Pemeriksaan Bioteknologi Terapan Polymerace Chain Reaction (PCR) dan Elektoforesis

Per orang

200.000,00


250.000,00


150.000,00

Per pemeriksaan

11. Pemeriksaan Mikrokospik a)

Malaria

Per orang

15.000,00

Per pemeriksaan b)

Nyamuk (Anopheles sp)

Per orang

10.000,00

Per pemeriksaan c)

Cacing

Per orang

75.000,00

Per pemeriksaan 12. Pelayanaan Laboratorium Litbangkes a)

Glukosa

Per orang

8.000,00

Per pemeriksaan b)

Uric Acid

Per orang

11.000,00

Per pemeriksaan c)

BUN

Per orang

9.500,00

Per pemeriksaan d)

Bilirubin direct

Per orang

8.500,00

Per pemeriksaan e)

Bilirubin total

Per orang

8.500,00

Per pemeriksaan f)

Pemeriksaan darah rutin


20.000,00

n) Pemeriksaan . . .


g)

Pemeriksaan gula darah sewaktu

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

15.000,00

Per pemeriksaan h)

Pemeriksaan Cholesterol

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan i)

Pemeriksaan Trigliserid

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan j)

Pemeriksaan HDL Cholesterol

Per orang

30.000,00

Per pemeriksaan k)

Pemeriksaan LDL Cholesterol

Per orang

30.000,00

Per pemeriksaan l)

Pemeriksaan asam urat

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan m) Pemeriksaan ureum

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan n)

Pemeriksaan Creatinin

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan o)

Glutamat Oksaloasetic Trasaminase (SGOT)

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan p)

Glutamat Piroval Trasaminase (SGPT)

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan q)

Pemeriksaan HbsAg

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan r)

Pemeriksaan urin rutin

Per orang

20.000,00

Per pemeriksaan s)

Pemeriksaan EKG

Per orang

30.000,00

Per pemeriksaan

B. PENELITIAN . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

B. PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN 1.

Penilaian Protokol untuk memperoleh persetujuan etik Penelitian Kesehatan (Etical Clearance) a) Protokol Dalam Negeri 1)

Luar Badan Litbang a.

Komersial

Per protokol

2.000.000,00

b.

Non Komersial

Per protokol

1.000.000,00

c.

Nasional

Per protokol

1.000.000,00

d.

KLB (Kejadian Luar Biasa)

Per protokol

500.000,00

Per protokol

500.000,00

2)

Intern Badan Litbang

b) Protokol Luar Negeri 1)

Komersial

Per protokol

3.000.000,00

2)

Non komersial

Per protokol

2.000.000,00

2. Laboratorium Manajemen Data a) Pembuatan set data

Per set

b) Analisis table dasar

Per table

50.000,00

c) Analisis model statistic

Per model

5.000.000,00

Per spesies

10.000,00

3. Diterminasi Tanaman 4. Penyediaan bibit tanaman obat 5. Pendaftaran Pelayanan Litbangkes Jamu

250.000,00

Per bibit

5.000,00


3.000,00

Per orang per minggu

20.000,00

a) Daun

Per kg

50.000,00

b) Batang

Per kg

50.000,00

6. Griya jamu 7. Penyediaan Simplisia Tanaman Obat

c) Akar . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

c) Akar

Per kg

100.000,00

d) Herba

Per kg

50.000,00

e) Rimpang

Per kg

50.000,00

8. Jasa Ekstrak dan destilasi a) Maserasi/perkolaso 100 gr

Per sample

100.000,00

b) Maserasi/perkolaso 500 gr

Per sample

350.000,00

c) Maserasi/perkolaso 1000 gr

Per sample

600.000,00

d) Sokhletasi 20 gr

Per sample

60.000,00

e) Sokhletasi 100 gr

Per sample

120.000,00

f)

Per sample

50.000,00

Detilasi

9. Penyediaan hewan percobaan a)

b)

c)

d)

Mencit 1)

Perusahaan

Per ekor

20.000,00

2)

Peneliti & Mahasiswa S2/S3

Per ekor

15.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

10.000,00

Tikus Putih 1)

Perusahaan

Per ekor

20.000,00

2)


Per ekor

15.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

10.000,00

Kecoa 1)

Perusahaan

Per ekor

1.500,00

2)


Per ekor

500,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

200,00

Per ekor

1.000,00

Lalat 1)

Perusahaan

2) Peneliti . . .


e)

f)

g)

h)

i)

j)

SATUAN

TARIF (Rp)

2)


Per ekor

500,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

200,00

Nyamuk 1)

Perusahaan

Per ekor

1.500,00

2)


Per ekor

500,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

200,00

Telur Nyamuk 1)

Perusahaan

Per 100 butir

1.000,00

2)


Per 100 butir

750,00

3)

Mahasiswa S1

Per 100 butir

500,00

Pinjal (Xenopsilla cheopis) 1)

Perusahaan

Per ekor

20.000,00

2)


Per ekor

5.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

2.500,00

Cacing Schistosomiasis 1)

Perusahaan

Per ekor

250.000,00

2)


Per ekor

40.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

30.000,00

Telur Cacing Schistosomiasis 1)

Perusahaan

Per slide

200.000,00

2)


Per slide

20.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per slide

10.000,00

Per ekor

100.000,00

Cacing Fasciolopis Buski 1)

Perusahaan

2) Peneliti . . .


k)

l)

SATUAN

TARIF (Rp)

2)


Per ekor

50.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

30.000,00

Telur Cacing Fasciolopis Buski 1)

Perusahaan

Per slide

50.000,00

2)


Per slide

30.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per slide

15.000,00

Cacing Intestinal (Trichuris, Hookworm, Ascaris duodenale) 1)

Perusahaan

Per ekor

25.000,00

2)


Per ekor

15.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per ekor

5.000,00

m) Telur Cacing Intestinal (Trichuris, Hookworm, Ascaris duodenale)

n)

o)

1)

Perusahaan

Per preparat

20.000,00

2)


Per preparat

10.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per preparat

2.000,00

Koleksi Preparat Malaria 1)

Perusahaan

Per preparat

10.000,00

2)


Per preparat

5.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per preparat

2.500,00

Koleksi Preparat Filariasis 1)

Perusahaan

Per preparat

25.000,00

2)


Per preparat

15.000,00

3)

Mahasiswa S1

Per preparat

10.000,00 p) Spesimen . . .


p)

SATUAN

TARIF (Rp)

Spesimen Awetan 1)

Tikus

Per ekor

75.000,00

2)

Larva nyamuk

Per ekor

50.000,00

3)

Nyamuk

Per ekor

35.000,00

4)

Pinjal

Per ekor

50.000,00

(1) Sampel koloni dari laboratorium

Per pengujian

50.000,00

(2) Sampel lapangan

Per pengujian

75.000,00


Per pengujian

75.000,00

(2) Sampel lapangan

Per pengujian

100.000,00


Per pengujian

75.000,00

(2) Sampel lapangan

Per pengujian

75.000,00

b. Boassay test (fogging)

Per pengujian

150.000,00

c. Boassay test (ULV)

Per pengujian

150.000,00

10. Uji Inseksitisida a)

Insektisida untuk program 1)

Uji tingkat laboratorium a. Boassay test

b. Susceptibility test

2)

Uji tingkat perumahan a. Boassay test (IRS)/kelambu

b)

Insektisida rumah tangga (laboratorium) 1) Uji . . .


1)

Per pengujian

50.000,00

Per pengujian

50.000,00

(lapangan)

Per pengujian

75.000,00

Uji obat nyamuk repellent (laboratorium)

Per pengujian

75.000,00

Uji obat nyamuk aerosol (glass chamber & pit grady chamber)

3)

4)

TARIF (Rp)

Uji obat nyamuk bakar (glass chamber & pit grady chamber)

2)

SATUAN

Uji obat nyamuk matsperliquid vaporizer

c) Pengujian Biolarvasida Bacillus thuringinensis H-14 Galur Lokal

d)

1)

Isolat agar miring

Per isolat

20.000,00

2)

Isolat cawan petri

Per isolat

35.000,00

3)

Isolat Triptose Phosphate Broth (TPB)

Per isolat

75.000,00

4)

Isolat Water Peptone Buffer

Per isolat

70.000,00

Per paket

150.000,00

Pengujian Virus Chikungunya dan Bakteri (Metode PCR)

C. JASA PELATIHAN 1. Litbangkes a)

Paket A (pemula selama 5 hari)

Per orang

15.000,00

b)

Paket B (analisis selama 5 hari)

Per orang

20.000,00

c)

Paket C (analisis selama 5 hari)

Per orang

25.000,00 2. Pelatihan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

2. Pelatihan Tanaman Obat a)

Pelatihan ekstraksi (maksimal 5 orang)

Per paket

250.000,00

b)

Pelatihan analisis mutu TO (maksimal 5 orang)

Per paket

250.000,00

c)

Pelatihan budidaya (maksimal 5 orang)

Per paket

250.000,00

d)

Pelatihan pasca panen (maksimal 5 orang )

Per paket

250.000,00

3. Latihan Kerja (Magang) a)

D3 dan S1

Per orang

10.000,00

b)

S2 dan S3

Per orang

12.000,00

Per paket

200.000,00

4. Teknologi Budidaya TO (10 orang per 4 hari) 5. Wisata Ilmiah Tanaman Obat (sinematografi, museum jamu, dan kebun tanaman obat) a)

Siswa

Per orang per hari

2.000,00

b)

Mahasiswa

Per orang per hari

3.000,00

c)

Masyarakat

Per orang per hari

5.000,00

6. Wisata Ilmiah Litbangkes a)

Pelatihan Entomologi & Parasitologi Malaria

Per orang

50.000,00

b)

Pelatihan Sistem Informasi Geografi (SIG)

Per orang

100.000,00

c)

Pelatihan Dinamika penularan

Per orang

50.000,00 d) Pelatihan . . .


d)

Pelatihan Vektor Kontrol

e)

Pendampingan proposal & Litbangkes

f)

Karcis Masuk Gedung Sinema

g)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang

50.000,00

Per orang

25.000,00

1)

Siswa SD s.d SMA

Per orang per hari

2.000,00

2)

Perguruan Tinggi/Mahasiswa

Per orang per hari

3.000,00

3)

Masyarakat

Per orang per hari

4.000,00

Per orang

2.000,00

Per karcis

5.000,00

Wisata Ilmiah Dunia Vektor & Reservoir Penyakit

7. Rawat Inap Rumah Riset Jamu : a) Pendaftaran b) Pemeriksaan Gawat Darurat 1) Pemeriksaan dokter Umum

Per pemeriksaan

20.000,00

2) Jasa Keperawatan

Per pemeriksaan

5.000,00

c) Rawat inap 1) Biaya kamar

Per hari

2) Visite dokter

Per pemeriksaan

10.000,00

3) Tindakan keperawatan

Per hari

10.000,00

4) Gizi

Per hari

30.000,00

Per pasien

20.000,00

Per pemeriksaan

10.000,00

Per paket utk 1 minggu

20.000,00

Per jam

70.000,00

Per hari

200.000,00

5) Administrasi, rekam medik 6) Konsultasi gizi 7) Jamu d) Pelayanan ambulan

100.000,00

8. Jasa penggunaan sarana dan prasarana a)

Pusat Teknologi Terapan Kesehatan & Epidemiologi Klinik-Bogor 1)

Ruangan Ukuran besar (125 orang)

2) Ruangan . . .


b)

c)

TARIF (Rp)

2)

Ruangan Ukuran sedang (50 orang)

Per hari

100.000,00

3)

Ruangan Ukuran kecil (25 orang)

Per hari

75.000,00

4)

Ruangan Diskusi (25 orang)

Per hari

50.000,00

Auditorium

Per hari

250.000,00

Kelas/ruang diskusi

Per hari

50.000,00

Per hari

100.000,00

B2P2 TO & OT Tawangmangu

B2P2 VRP Salatiga Aula (50 orang)

d)

SATUAN

Loka Litbang P2B2 Donggala 1)

Auditorium

Per hari

250.000,00

2)

Aula

Per hari

150.000,00

3)

Sidang

Per hari

100.000,00

4)

Diskusi

Per hari

50.000,00

9. Penggunaan Kamar a)

Pusat Humaniora Kebijakan Kesehatan & Pemberdayaan Masyarakat, di Surabaya 1)

VIP A (AC, air panas, kulkas, TV, R Tamu)

Per orang per hari

50.000,00

2)

VIP B (AC, air panas, TV)

Per orang per hari

40.000,00

3)

Standar (AC, air panas, TV)

Per orang per hari

30.000,00

4)

Kelas A (AC, TV)

Per orang per hari

20.000,00

5)

Kelas B (TV)

Per orang per hari

15.000,00 6) Kelas C . . .


6) b)

Kelas C

B2P2 VRP Salatiga Standar

d)

TARIF (Rp)

Per orang per hari

10.000,00

Per orang per hari

50.000,00

Per orang per hari

25.000,00

B2P2 TO & OT Tawangmangu Standar ( air panas, TV)

c)

SATUAN

Loka Litbang P2B2 Donggala 1)

Kelas A (AC. TV)

Per orang per hari

100.000,00

2)

Kelas B (TV)

Per orang per hari

50.000,00

3)

Kelas C

Per orang per hari

35.000,00

Per orang per hari

25.000,00

10. Gedung Pelatihan Pusat Teknologi Terapan Kesehatan & Epidemiologi Klinik a)

Gedung lama Kamar tidur

b)

Gedung baru 1)

Kamar standar

Per orang per hari

10.000,00

2)

Kamar VIP

Per orang per hari

30.000,00

11. Penggunaan Ruangan untuk Kelitbangan di Pusat Humaniora Kebijakan Kesehatan & Pemberdayaan Masyarakat, di Surabaya a)

Ruang Graha (700 orang)

Per hari

500.000,00

b)

Ruang Aula 1 (100 orang)

Per hari

100.000,00 c) Ruang . . .


TARIF (Rp)

c)

Ruang Aula 2 (50 orang)

Per hari

75.000,00

d)

Ruang MC 1 (75 orang)

Per hari

100.000,00

e)

Ruang MC 2 (50 orang)

Per hari

75.000,00

12. Uang Masuk Museum

D.

SATUAN

Per orang per hari

1.500,00

PELAYANAN LITBANGKES 1. Pelayanan di Laboratorium a)

Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional

Per orang

5.000,00

b)

Pelayanan Litbangkes Pengobatan Akupuntur

Per orang

5.000,00

c)

Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tng dalam

Per orang

5.000,00

d)

Pelayanan Litbangkes Reproduksi

Per orang

5.000,00

2. Jasa Pelatihan Litbang Kesehatan Pelayanan Litbangkes Pengobatan Tradisional

E.

a)

Teknologi Budidaya Tanaman Obat

Per orang per hari

10.000,00

b)

Teknologi Kesehatan Akupuntur

Per orang per hari

10.000,00

c)

Teknologi Kesehatan Tenaga Dalam

Per orang per hari

10.000,00

d)

Teknologi Kesehatan Reproduksi

Per orang per hari

10.000,00

LAIN-LAIN 1. Perpustakaan Badan a) Registrasi anggota perpustakaan 1) Umum . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

1)

Umum

Per orang per hari

20.000,00

2)

Akademik

Per orang per hari

10.000,00

3)

Pegawai Badan Litbang

Per orang per hari

0,00

Pengguna non anggota 1)

Umum


2.500,00

2)

Akademik


1.000,00

3)


Per orang pertahun

0,00

2. Hosting Web a)

Umum

Per orang pertahun

75.000,00

b)

Akademik

Per orang pertahun

50.000,00

c)


Per orang pertahun

0,00

3. Penelusuran Artikel a)

Layanan antar perpust artikel dalam negeri

Per artikel

15.000,00

b)

Layanan antar perpust artikel luar negeri

Per artikel

75.000,00

Per orang per tahun

10.000,00

4. Perpustakaan Puslit / UPT a) Registrasi anggota perpustakaan 1)

Umum

2) Akademik . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

2)

Akademik

Per orang per tahun

5.000,00

3)


Per orang per tahun

0,00

Pengguna non anggota 1)

Umum/Akademik


2.500,00

2)

Pegawai Badan Litbangkes


0,00

VII. BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN

A.

PUSAT STANDARDISASI, SERTIFIKASI DAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN 1.

Uji Kompetensi bagi lulusan pendidikan tenaga kesehatan

2.

Penerbitan Surat Tanda Registrasi dan Kartu Tanda Registrasi Bagi Tenaga Kesehatan

Per orang

150.000,00

Per paket

100.000,00

a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan)

Per orang

125.000,00

b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan)

Per orang

100.000,00

B. POLITEKNIK KESEHATAN 1.

Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan a) Regional I 1)

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

2) Sumbangan . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

a. Program Studi D-III Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

Per mahasiswa per semester

1.800.000,00

b. Program Studi D-III Keperawatan


2.700.000,00

c. Program Studi D-III Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.400.000,00


2.700.000,00

e. Program Studi D-III Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

f. Program Studi D-III Analis Kesehatan


2.700.000,00

g. Program Studi D-III Farmasi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

h. Program Studi D-III Farmasi


2.100.000,00

i. Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

j. Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan


2.100.000,00

k. Program Studi D-III Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler

d. Program Studi D-III Kebidanan

l. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

l. Program Studi D-III Gizi


2.100.000,00

m.Program Studi D-III Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

n. Program Studi D-III Fisioterapi


2.100.000,00

o. Program Studi D-III Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi


2.400.000,00

q. Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.650.000,00

r. Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi


2.400.000,00

s. Program Studi D-III Teknik Elektromedik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

t. Program Studi D-III Teknik Elektromedik


2.100.000,00

u. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Makanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

v. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Makanan


2.100.000,00

w. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

w. Program Studi D-III Teknik Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

x. Program Studi D-III Teknik Gigi


2.100.000,00

y. Program Studi D-III Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

z. Program Studi D-III Okupasi Terapi


2.100.000,00

aa. Program Studi D-III Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

bb. Program Studi D-III Ortotik Prostetik


2.400.000,00

cc. Program Studi D-III Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

dd. Program Studi D-III Terapi Wicara


2.100.000,00

ee. Program Studi D-III Akupunktur untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

ff. Program Studi D-III Akupunktur


2.100.000,00

gg. Program Studi D-III Jamu


2.100.000,00

hh. Program Studi D-III Perekam & Informasi Kesehatan


2.400.000,00

ii. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

ii.

Program Studi D-IV Teknik Elektromedik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

jj.

Program Studi D-IV Teknik Elektromedik


3.000.000,00

kk. Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

ll.


3.000.000,00

mm.Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

nn. Program Studi D-IV Fisioterap


3.000.000,00

oo. Program Studi D-IV Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

pp. Program Studi D-IV Keperawatan


qq. Program Studi D-IV Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


3.180.000,00

rr. Program Studi D-IV Kebidanan


3.300.000,00

Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi

3.000.000,00

ss. Program . . .


ss. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 tt. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan

SATUAN

TARIF (Rp)


2.550.000,00


3.000.000,00

uu. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

vv. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi


3.000.000,00

ww. Program Studi D-IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

xx. Program Studi D-IV Analis Kesehatan


3.000.000,00

yy. Program Studi D-IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

zz. Program Studi D-IV Gizi


3.000.000,00

aaa. Program Studi D-IV Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

bbb. Program Studi D-IV Okupasi Terapi


3.000.000,00

ccc. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

ddd. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik


3.000.000,00

eee. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

eee. Program Studi D-IV Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

fff.


3.000.000,00


2.550.000,00


3.000.000,00

Program Studi D-IV Terapi Wicara

ggg. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 hhh. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan iii.

Program Studi D-IV Akupunktur


3.000.000,00

jjj.

Program Studi D-IV Jamu


3.000.000,00

kkk. Program Studi D-IV Keperawatan Anaestesi


3.000.000,00

lll.


2.850.000,00


5.400.000,00

a. Program Studi D-III Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.400.000,00

b. Program Studi D-III Keperawatan


3.600.000,00

c. Program Studi D-III Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


3.000.000,00

Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

mmm. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional 3) Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler

d. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

d. Program Studi D-III Kebidanan


3.600.000,00

e. Program Studi D-III Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.400.000,00

f.


3.600.000,00

g. Program Studi D-III Farmasi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.400.000,00

h. Program Studi D-III Farmasi


3.000.000,00

i.

Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

j.

Program Studi D-III Kesehatan Lingkungan


3.000.000,00

k. Program Studi D-III Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

l.


3.000.000,00

m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

n. Program Studi D-III Fisioterapi


3.000.000,00

o. Program Studi D-III Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

p. Program Studi D-III Keperawatan Gigi


3.300.000,00

Program Studi D-III Analis Kesehatan

Program Studi D-III Gizi

q. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

q. Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

r. Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi


3.300.000,00

s. Program Studi D-III Teknik Elektromedik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

t.

Program Studi D-III Teknik Elektromedik


3.000.000,00

u. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Makanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

v. Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Makanan


3.000.000,00



1.800.000,00

x. Program Studi D-III Teknik Gigi


3.000.000,00

y. Program Studi D-III Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

z. Program Studi D-III Okupasi Terapi


3.000.000,00



2.400.000,00

bb. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)


3.300.000,00


1.800.000,00



3.000.000,00

ee.

Program Studi D-III Akupunktur untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

ff.

Program Studi D-III Akupunktur


3.000.000,00

gg.

Program Studi D-III Jamu


3.000.000,00

hh. Program Studi D-III Perekam & Informasi Kesehatan


3.000.000,00

ii.



2.700.000,00

jj.



3.900.000,00

kk. Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

ll.


3.900.000,00

mm. Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

nn. Program Studi D-IV Fisioterapi


3.900.000,00

bb. cc.

Program Studi D-III Ortotik Prostetik Program Studi D-III Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


oo. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

oo. Program Studi D-IV Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

pp. Program Studi D-IV Keperawatan


3.900.000,00

qq. Program Studi D-IV Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


3.600.000,00

rr. Program Studi D-IV Kebidanan


4.200.000,00

ss. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

tt. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan


3.900.000,00

uu. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

vv. Program Studi D-IV Keperawatan Gigi


3.900.000,00

ww. Program Studi D-IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

xx. Program Studi D-IV Analis Kesehatan


3.900.000,00

yy. Program Studi D-IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

zz. Program Studi D-IV Gizi


3.900.000,00

aaa. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

aaa. Program Studi D-IV Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

bbb. Program Studi D-IV Okupasi Terapi


3.900.000,00

ccc.


2.700.000,00

ddd. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik


3.900.000,00

eee.

Program Studi D-IV Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

fff.



3.900.000,00

ggg.

Program Studi D-IV Promosi Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.700.000,00

hhh. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan


3.900.000,00

iii.

Program Studi D-IV Akupunktur


3.900.000,00

jjj.

Program Studi D-IV Jamu


3.900.000,00

kkk. Program Studi D-IV Keperawatan Anaestesi


3.900.000,00

lll.

Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


3.000.000,00

mmm. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional


Program Studi D-IV Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

6.300.000,00

4) Dana . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

4) Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi mahasiswa, dikenakan pada saat registrasi mahasiswa baru) a)

Program Studi D-III Keperawatan

Per mahasiswa

6.000.000,00

b)

Program Studi D-III Kebidanan

Per mahasiswa

7.000.000,00

c)


Per mahasiswa

5.000.000,00

d)

Program Studi D-III Farmasi

Per mahasiswa

5.000.000,00

e)


Per mahasiswa

4.500.000,00

f)


Per mahasiswa

4.500.000,00

g)

Program Studi D-III Fisioterapi

Per mahasiswa

5.500.000,00

h)

Program Studi D-III Keperawatan Gigi

Per mahasiswa

4.500.000,00

i)

Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi

Per mahasiswa

6.500.000,00

j)


Per mahasiswa

5.500.000,00

k)

Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Makanan

Per mahasiswa

5.500.000,00

l)

Program Studi D-III Teknik Gigi

Per mahasiswa

5.500.000,00

m) Program Studi D-III Okupasi Terapi

Per mahasiswa

5.500.000,00

n)

Program Studi D-III Ortotik Prostetik

Per mahasiswa

5.500.000,00

o)

Program Studi D-III Terapi Wicara

Per mahasiswa

5.500.000,00

p)


Per mahasiswa

5.500.000,00

q)

Program Studi D-III Jamu

Per mahasiswa

5.500.000,00 r) Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

r)

Program Studi D-III Perekam & Informasi Kesehatan

Per mahasiswa

4.500.000,00

s)


Per mahasiswa

4.000.000,00

t)


Per mahasiswa

5.500.000,00

u)

Program Studi D-IV Fisioterapi

Per mahasiswa

4.500.000,00

v)

Program Studi D-IV Keperawatan

Per mahasiswa

4.500.000,00

w)

Program Studi D-IV Kebidanan

Per mahasiswa

5.500.000,00

x)

Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan

Per mahasiswa

4.000.000,00

y)

Program Studi D-IV Keperawatan Gigi

Per mahasiswa

4.000.000,00

z)

Program Studi D-IV Analis Kesehatan

Per mahasiswa

4.000.000,00

aa) Program Studi D-IV Gizi

Per mahasiswa

4.000.000,00

bb) Program Studi D-IV Okupasi Terapi

Per mahasiswa

4.000.000,00

cc) Program Studi D-IV Ortotik Prostetik

Per mahasiswa

4.000.000,00

dd) Program Studi D-IV Terapi Wicara

Per mahasiswa

4.000.000,00

ee) Program Studi D-IV Promosi Kesehatan

Per mahasiswa

4.000.000,00

ff)

Per mahasiswa

4.000.000,00

gg) Program Studi D-IV Jamu

Per mahasiswa

4.000.000,00

hh) Program Studi D-IV Keperawatan Anaestesi

Per mahasiswa

5.000.000,00

ii)

Per mahasiswa

6.500.000,00

Program Studi D-IV Akupuntur

Program Studi D-III Unggulan Internasional

Bertaraf

5) Penerimaan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

5) Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler a)

Penerbitan ijin penelitian

b)

Jaminan Pemeliharaan Mahasiswa

c)

Matrikulasi (D III dan D IV)

d)

Legalisir Ijazah

e)

Wisuda

Kesehatan

Per Orang per Penelitian

100.000,00


30.000,00

Per Mahasiswa per Paket

400.000,00

Per lembar

2.500,00

(1) Provinsi DKI Jakarta dan Bali

Per mahasiswa

1.000.000,00

(2) Provinsi Jawa Barat

Per mahasiswa

750.000,00

(1) 2 s.d 4 orang per kamar

Per orang per bulan

100.000,00


Per orang per bulan

60.000,00

(3) lebih dari 8 orang per kamar

Per orang per bulan

30.000,00

g)

Jasa Penggunaan Ruang per Kelas yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

150.000,00

h)

Jasa Penggunaan Aula dengan tugas dan fungsi (1) Aula dengan AC

Per 8 jam

1.500.000,00

(2) Aula tanpa AC

Per 8 jam

750.000,00

f)

i)

Jasa Penggunaan Asrama yang terkait dengan tugas dan fungsi

yang

Iuran Keanggotaan Perpustakaan

terkait

Per mahasiswa per tahun

50.000,00

j) Jasa . . .


j) k) l)

SATUAN

TARIF (Rp)

Seragam Mahasiswa dan Atribut

Per mahasiswa Per sekali bayar

1.500.000,00

Jasa Penggunaan Internet

Per mahasiswa per tahun

Jasa penggunaan laboratorium umum

untuk

50.000,00

Per orang per 8 jam

15.000,00

m)

Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Per mahasiswa

20.000,00

n)

Pengenalan Program Studi Mahasiswa (PPSM)

Per mahasiswa

550.000,00

o)

Jaket Almamater

Per mahasiswa

150.000,00

p)

Jasa Klinik Kesehatan untuk umum


15.000,00

q)

Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah

Per mahasiswa per lembar

8.000,00

r)

Penatausahaan Ijazah

Per mahasiswa

20.000,00

s)

Iuran BEM


75.000,00

t)

Denda keterlambatan pengembalian buku perpustakaan

u)

Ujian Akhir Kompetensi

v)

Program

(UAP)/Uji

Per buku per hari

500,00

Per mahasiswa

750.000,00

Tes kesehatan mahasiswa baru

Per mahasiswa

125.000,00

w)

Praktek Kerja Lapangan (tidak termasuk transportasi dan akomodasi)

Per mahasiswa

350.000,00

x)

Registrasi/Her-registrasi


100.000,00

y)

Cuti Akademik


300.000,00

z)

Matrikulasi Khusus D-IV Keperawatan Anaestesi

Per mahasiswa per paket

1.350.000,00


SATUAN

TARIF (Rp) aa) Semester . . .

aa) Semester Pendek bb) Uang makan mahasiswa di asrama b)

Per sks

300.000,00

Per mahasiswa per bulan

450.000,00

Regional II 1)

2)

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru a.

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan)

Per orang

125.000,00

b.

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan)

Per orang

100.000,00

Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Reguler a.

Program Studi D-III Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

Per Mahasiswa per semester

1.500.000,00

b.



1.500.000,00

c.

Program Studi D-III Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

d.



1.500.000,00

e.

Program Studi D-III Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

f.



1.200.000,00

g.

Program Studi D-III Farmasi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

h.



1.200.000,00


SATUAN

TARIF (Rp)

i. Program . . . 1.200.000,00

i.



j.



1.200.000,00

k.

Program Studi D-III Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

l.



1.200.000,00

m. Program Studi D-III Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

n.



1.200.000,00

o.

Program Studi D-III Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

p.



1.200.000,00

q.

Program Studi D-III Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.650.000,00

r.



1.650.000,00

s.

Program Studi D-III Teknik Elektromedik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

t.



1.500.000,00


SATUAN

TARIF (Rp) u. Program . . .

u.

Program Studi D-III Analisa Farmasi dan Makanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

v.



1.500.000,00



1.500.000,00

x.



1.500.000,00

y.

Program Studi D-III Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

z.

Program Studi D-III Okupasi Terapi


1.500.000,00



1.800.000,00



1.800.000,00

cc. Program Studi D-III Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00



1.500.000,00

ee.


1.500.000,00


1.500.000,00

ff.

Program Studi D-III Akupunktur untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 Program Studi D-III Akupunktur

gg. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

gg. Program Studi D-IV Teknik Elektromedik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

hh. Program Studi D-IV Teknik Elektromedik


2.550.000,00

ii.

Program Studi D-IV Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

jj.



2.550.000,00

kk. Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

ll.


2.100.000,00

mm. Program Studi D-IV Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

nn. Program Studi D-IV Keperawatan


2.550.000,00

oo. Program Studi D-IV Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


3.000.000,00

pp. Program Studi D-IV Kebidanan


3.000.000,00

qq. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00


2.100.000,00


rr. Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan

ss. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

ss.

Program Studi D-IV Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

tt.



2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00


2.100.000,00

yy. Program Studi D-IV Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

zz. Program Studi D-IV Okupasi Terapi


2.100.000,00

aaa. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00


2.100.000,00

ccc. Program Studi D-IV Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

ddd. Program Studi D-IV Terapi Wicara


2.100.000,00

uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 vv.


ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 qq. Program Studi D-IV Gizi

bbb.Program Studi D-IV Ortotik Prostetik


SATUAN

TARIF (Rp) eee. Program . . .

3)

eee. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

fff.

Program Studi D-IV Promosi Kesehatan


2.100.000,00

ggg. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.850.000,00

hhh. Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional


2.850.000,00


2.160.000,00

Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) Kelas Non Reguler a.


b.


c.



2.400.000,00

d.



2.400.000,00

e.



2.100.000,00

f.



2.100.000,00

g.



1.800.000,00


2.160.000,00

- 241 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK h.


SATUAN

TARIF (Rp)


1.800.000,00 i. Program . . .

i.



j.


k.



1.350.000,00

l.



1.350.000,00

m.

Program Studi D-III Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.350.000,00

n.



1.350.000,00

o.



2.100.000,00

p.



2.100.000,00

q.



1.650.000,00

r.



1.650.000,00

s.



1.500.000,00

t.



1.500.000,00


1.350.000,00

1.350.000,00


SATUAN

TARIF (Rp) u. Program . . .

u.



1.500.000,00

v.



1.500.000,00

w.

Program Studi D-III Teknik Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

x.



1.500.000,00

y.



1.500.000,00

z.



1.500.000,00

aa.

Program Studi D-III Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

bb.



1.800.000,00

cc.

Program Studi D-III Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.500.000,00

dd.



1.500.000,00

ee.



1.500.000,00

ff.



1.500.000,00

gg. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

gg.



2.550.000,00

hh.



2.550.000,00

ii.



2.550.000,00

jj.


kk.

Program Studi D-IV Fisioterapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

ll.


mm. Program Studi D-IV Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 nn.


oo.

Program Studi D-IV Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

pp.


qq.

Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/r2014

rr.

Program Studi D-IV Kesehatan

Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester

2.550.000,00 2.100.000,00

2.100.000,00 2.550.000,00

2.550.000,00


3.300.000,00


3.300.000,00


2.100.000,00

- 244 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK Lingkungan

SATUAN

TARIF (Rp)


2.100.000,00

ss. Program . . . ss.



tt.



uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


vv.



ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


xx.


Program Studi D-IV Gizi

yy.

Program Studi D-IV Okupasi Terapi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

zz.

Program Studi D-IV Okupasi Terapi

aaa. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 bbb. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik

Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester

2.100.000,00

2.100.000,00 2.100.000,00

2.100.000,00 2.100.000,00

2.100.000,00 2.550.000,00

2.550.000,00 2.550.000,00

2.550.000,00



2.550.000,00



2.550.000,00


SATUAN

TARIF (Rp) eee. Program . . .

4)



2.550.000,00

fff.


2.550.000,00



2.850.000,00



2.850.000,00


Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) Kelas Reguler dan Non Reguler (dikenakan sekali selama menjadi mahasiswa, dikenakan pada saat registrasi mahasiswa baru) a.


Per mahasiswa

2.000.000,00

b.


Per mahasiswa

2.000.000,00

c.


Per mahasiswa

2.000.000,00

d.


Per mahasiswa

2.000.000,00

e.


Per mahasiswa

2.000.000,00

f.


Per mahasiswa

2.000.000,00

g.


Per mahasiswa

2.000.000,00

h.


Per mahasiswa

2.000.000,00

i.


Per mahasiswa

2.000.000,00

j. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

j.


Per mahasiswa

2.000.000,00

k.


Per mahasiswa

2.000.000,00

l.


Per mahasiswa

2.000.000,00

m.


Per mahasiswa

2.000.000,00

n.


Per mahasiswa

2.000.000,00

o.


Per mahasiswa

2.000.000,00

p.


Per mahasiswa

2.000.000,00

q.


Per mahasiswa

2.000.000,00

r.


Per mahasiswa

2.000.000,00

s.


Per mahasiswa

2.000.000,00

t.


Per mahasiswa

2.000.000,00

u.


Per mahasiswa

2.000.000,00

v.


Per mahasiswa

2.000.000,00

w.


Per mahasiswa

2.000.000,00

x.


Per mahasiswa

2.000.000,00

y.


Per mahasiswa

2.000.000,00

z.


Per mahasiswa

2.000.000,00 aa. Program . . .


5)

SATUAN

TARIF (Rp)

aa.

Program Studi D-IV Ortotik Prostetik

Per mahasiswa

2.000.000,00

bb.


Per mahasiswa

2.000.000,00

cc.


Per mahasiswa

2.000.000,00

dd.

Program Studi D-III Unggulan Bertaraf Internasional

Per mahasiswa

4.000.000,00

Penerimaan Lain-lain Kelas Reguler dan Non Reguler a.



75.000,00

b.

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa


15.000,00

c.



400.000,00

d.

Legalisir Ijazah

e.

Wisuda

f.


Per lembar

1.000,00

Per mahasiswa

500.000,00


Per Orang per bulan

100.000,00


Per Orang per bulan

60.000,00


Per Orang per bulan

30.000,00

g.

Jasa Penggunaan Ruang / Kelas yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

25.000,00

h.

Jasa Penggunaan Aula yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

500.000,00

i. Iuran . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

i.


Per Mahasiswa per tahun

30.000,00

j.



36.000,00

k.

Jasa penggunaan Laboratorium untuk umum

l.

Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM)

Per mahasiswa

20.000,00

m.


Per mahasiswa

375.000,00

n.

Jasa klinik kesehatan untuk umum

Per Orang per kunjungan

15.000,00

o.

Seragam mahasiswa dan atribut

Per mahasiswa per 1x bayar

1.500.000,00

p.

Ujian Akhir Program (UAP) / Uji Kompetensi

Per mahasiswa

750.000,00

q.

Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Per Mahasiswa per 1x bayar

6.000.000,00

r.

Denda keterlambatan pengembalian buku Perpustakaan

s.

Penatausahaan Ijazah

Per mahasiswa

20.000,00

t.

Tes Kesehatan mahasiswa baru

Per mahasiswa

125.000,00

u.

Cuti Akademik


300.000,00

v.

Semester Pendek

Per sks

300.000,00

w.

Uang makan mahasiswa di asrama

Per Mahasiswa per bulan

450.000,00

Per Orang per 8 Jam

Per buku per hari

7.500,00

100,00

c) Regional III 1)

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru a. Jenjang . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)

a. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan)

Per orang

125.000,00

b. Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan)

Per orang

100.000,00




b.


c.



1.500.000,00

d.



2.100.000,00

e.



1.200.000,00

f.



1.800.000,00

g.



1.200.000,00

h.



i.



1.200.000,00

j.



1.500.000,00


1.500.000,00

1.800.000,00

1.500.000,00

k. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)


1.200.000,00


1.500.000,00

k.


l.


m.



1.200.000,00

n.



1.200.000,00

o.



1.200.000,00

p.



1.500.000,00

q.



1.200.000,00

r.



1.200.000,00

s.



1.200.000,00

t.



1.200.000,00

u.



1.200.000,00

v.



1.200.000,00

w. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

w.



1.200.000,00

x.



1.200.000,00

y.



1.200.000,00

z.


aa.



1.200.000,00


1.200.000,00



1.200.000,00

cc.



1.200.000,00

dd.



1.200.000,00

ee.



1.200.000,00

ff.



1.200.000,00

gg.



1.800.000,00

hh.



1.800.000,00

ii. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)


1.800.000,00


1.800.000,00

ii.


jj.


kk.



1.800.000,00

ll.



1.800.000,00



2.100.000,00

nn.



2.400.000,00

oo.



2.400.000,00

pp.



2.400.000,00

qq.

Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

rr.



1.800.000,00

ss.



1.800.000,00

tt.



1.800.000,00

uu. Program . . .


uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 vv.


ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 xx.


yy.


zz.


aaa. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 bbb. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik

ccc. Program Studi D-IV Terapi Wicara untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 ddd. Program Studi D-IV Terapi Wicara

eee. Program Studi D-IV Promosi Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014 fff.


SATUAN

TARIF (Rp)


1.800.000,00

Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester

1.800.000,00 1.800.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00

1.800.000,00 1.800.000,00

1.800.000,00 ggg. Program . . .


3)

SATUAN

TARIF (Rp)



2.100.000,00



2.100.000,00



b.


c.


d.


Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester

2.160.000,00

2.400.000,00 2.400.000,00

2.700.000,00

e.



2.100.000,00

f.



2.400.000,00

g.



1.800.000,00

h.



2.100.000,00

i.



1.350.000,00

j. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

j.



1.800.000,00

k.



1.350.000,00

l.


m.


n.


o.


p.


q.


r.


Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester


1.800.000,00 1.350.000,00

1.350.000,00 1.500.000,00

1.800.000,00 1.500.000,00

1.500.000,00

s.



1.500.000,00

t.



1.500.000,00

u.



1.500.000,00

v. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

v.



1.500.000,00

w.



1.500.000,00

x.



1.800.000,00

y.



1.500.000,00

z.



1.500.000,00

aa.



1.500.000,00

bb.



1.500.000,00

cc.



1.500.000,00

dd.



1.500.000,00

ee.



1.500.000,00

ff.



1.500.000,00

gg.



2.100.000,00

hh. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

hh.



2.100.000,00

ii.



2.100.000,00

jj.



2.100.000,00

kk.



2.100.000,00

ll.



2.100.000,00



2.550.000,00

nn.



2.700.000,00

oo.



3.300.000,00

pp.



3.600.000,00

qq.

Program Studi D-IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

rr.



2.100.000,00

ss.



2.100.000,00

tt. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)



2.400.000,00

uu. Program Studi D-IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

vv.


2.100.000,00

ww. Program Studi D-IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

xx.



2.400.000,00

yy.



2.100.000,00

zz.



2.100.000,00

aaa. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.100.000,00

bbb. Program Studi D-IV Ortotik Prostetik


2.100.000,00



2.100.000,00



2.100.000,00



2.100.000,00

tt.


fff. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)



2.100.000,00



2.850.000,00



2.850.000,00

fff.

4)



Per mahasiswa

3.000.000,00

b.


Per mahasiswa

3.000.000,00

c.


Per mahasiswa

3.000.000,00

d.


Per mahasiswa

3.000.000,00

e.


Per mahasiswa

3.000.000,00

f.


Per mahasiswa

3.000.000,00

g.


Per mahasiswa

3.000.000,00

h.


Per mahasiswa

3.000.000,00

i.


Per mahasiswa

3.000.000,00

j.


Per mahasiswa

3.000.000,00

k.


Per mahasiswa

3.000.000,00

l. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

l.


Per mahasiswa

3.000.000,00

m.


Per mahasiswa

3.000.000,00

n.


Per mahasiswa

3.000.000,00

o.


Per mahasiswa

3.000.000,00

p.


Per mahasiswa

3.000.000,00

q.


Per mahasiswa

4.000.000,00

r.


Per mahasiswa

4.000.000,00

s.


Per mahasiswa

4.000.000,00

t.


Per mahasiswa

4.000.000,00

u.


Per mahasiswa

4.000.000,00

v.


Per mahasiswa

4.000.000,00

w.


Per mahasiswa

4.000.000,00

x.


Per mahasiswa

4.000.000,00

y.


Per mahasiswa

4.000.000,00

z.


Per mahasiswa

4.000.000,00

aa.

Program Studi D-IV Ortotik Prostetik

Per mahasiswa

4.000.000,00

bb.


Per mahasiswa

4.000.000,00

cc. Program . . .


5)

SATUAN

TARIF (Rp)

cc.


Per mahasiswa

4.000.000,00

dd.

Program Studi D-III Unggulan bertaraf Internasional

Per mahasiswa

4.000.000,00




50.000,00

b.

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa

Per Mahasiswa per Semester

50.000,00

c.



500.000,00

d.

Legalisir Ijazah

e.

Wisuda

f.


Per lembar

1.000,00

Per mahasiswa

650.000,00


Per Orang per bulan

50.000,00


Per Orang per bulan

30.000,00


Per Orang per bulan

20.000,00

g.

Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

100.000,00

h.

Jasa Penggunaan Aula yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

500.000,00

i.



30.000,00

j.



30.000,00

k. Jasa . . .


d)

SATUAN

TARIF (Rp)

k.

Jasa Penggunaan laboratorium untuk umum

Per orang per 8 jam

7.500,00

l.

Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM)

Per mahasiswa

50.000,00

m.


Per mahasiswa

300.000,00

n.

Jasa klinik kesehatan untuk umum

o.


20.000,00

Penggantian biaya cetak blanko ijazah

Per mahasiswa per lembar

20.000,00

p.

Penatausahaan ijazah

Per mahasiswa

20.000,00

q.

Seragam mahasiswa dan atribut

Per mahasiswa per sekali bayar

1.500.000,00

r.

Ujian Akhir Program (UAP)/ Uji Kompetensi

Per mahasiswa

750.000,00

s.

Denda Keterlambatan pengembalian buku perpustakaan

t.

Cuti akademik

u.

Semester Pendek

v.


Per buku per hari

100,00


300.000,00

Per sks

300.000,00


450.000,00

Regional IV 1)

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru a.

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (lebih dari 1 pilihan)

Per orang

125.000,00

b.

Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 pilihan)

Per orang

100.000,00

2) Sumbangan . . .


2)

SATUAN

TARIF (Rp)


1.350.000,00


Program Studi D III Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

b.

Program Studi D III Keperawatan

c.

Program Studi D III Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

d.

Program Studi D III Kebidanan

e.

Program Studi D III Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.050.000,00

f.

Program Studi D III Kesehatan Lingkungan


1.200.000,00

g.

Program Studi D III Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.050.000,00

h.

Program Studi D III Gizi Per Mahasiswa per semester

1.200.000,00

Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester

1.500.000,00 1.650.000,00

1.950.000,00

i.

Program Studi D III Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.050.000,00

j.

Program Studi D III Keperawatan Gigi


1.200.000,00

k.

Program Studi D III Farmasi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.200.000,00

l.

Program Studi D III Farmasi


1.380.000,00 m. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)


1.200.000,00

m.

Program Studi D III Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

n.

Program Studi D III Analis Kesehatan

o.

Program Studi D III Teknik Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

p.

Program Studi D III Teknik Gigi

q.

Program Studi D IV Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

r.

Program Studi D IV Kebidanan

s.

Program Studi D IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

t.

Program Studi D IV Kesehatan Lingkungan


2.100.000,00

u.

Program Studi D IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

v.

Program Studi D IV Gizi

w.

Program Studi D IV Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

x.

Program Studi D IV Keperawatan



1.380.000,00 1.500.000,00

1.650.000,00 2.400.000,00

2.760.000,00

2.100.000,00 2.100.000,00

2.400.000,00

y. Program . . .


3)

y.

Program Studi D IV Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

z.

Program Studi D IV Keperawatan Gigi

aa.

Program Studi D IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

bb.

Program Studi D IV Analis Kesehatan

SATUAN

TARIF (Rp)


1.800.000,00


2.100.000,00 1.800.000,00

2.100.000,00


Program Studi D III Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


b.


c.

Program Studi D III Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

d.


e.

Program Studi D III Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.350.000,00

f.



1.560.000,00

g.

Program Studi D III Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.350.000,00


2.160.000,00

2.400.000,00 2.400.000,00

2.760.000,00

h. Program . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

h.

Program Studi D III Gizi


1.560.000,00

i.

Program Studi D III Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


1.800.000,00

j.


k.

Program Studi D III Farmasi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

l.


m.

Program Studi D III Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

n.


o.

Program Studi D III Teknik Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

p.


q.

Program Studi D IV Kebidanan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

r.


s.

Program Studi D IV Kesehatan Lingkungan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester Per Mahasiswa per semester

2.100.000,00 1.800.000,00

2.100.000,00 1.800.000,00

2.100.000,00 1.800.000,00

2.100.000,00 3.180.000,00

3.600.000,00 2.550.000,00

t. Program . . .


4)

SATUAN

TARIF (Rp)

t.



3.000.000,00

u.

Program Studi D IV Gizi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


2.550.000,00

v.


w.

Program Studi D IV Keperawatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

x.


y.

Program Studi D IV Keperawatan Gigi untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014

z.


aa.

Program Studi D IV Analis Kesehatan untuk Mahasiswa dengan NIM sebelum tahun akademik 2013/2014


bb.



3.000.000,00


3.000.000,00 2.550.000,00

3.000.000,00 2.550.000,00

3.000.000,00 2.550.000,00



Per mahasiswa

4.500.000,00

b.


Per mahasiswa

4.500.000,00

c.


Per mahasiswa

4.500.000,00 d. Program . . .


5)

SATUAN

TARIF (Rp)

d.

Program Studi D III Gizi

Per mahasiswa

4.500.000,00

e.


Per mahasiswa

4.500.000,00

f.


Per mahasiswa

4.500.000,00

g.


Per mahasiswa

4.500.000,00

h.


Per mahasiswa

4.500.000,00

i.


Per mahasiswa

5.000.000,00

j.


Per mahasiswa

5.000.000,00

k.


Per mahasiswa

5.000.000,00

l.


Per mahasiswa

5.000.000,00

m.


Per mahasiswa

5.000.000,00

n.


Per mahasiswa

5.000.000,00



Per Orang per penelitian

75.000,00

b.

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa (JPKM)


15.000,00

c.


Per Mahasiswa per paket

300.000,00

d.

Legalisir Ijazah

e.

Wisuda

Per lembar Per mahasiswa

1.000,00 500.000,00 f. Jasa . . .


f.

SATUAN

TARIF (Rp)

Jasa Penggunaan Asrama yang terkait dengan tugas dan fungsi (1) 2 s.d 4 orang per kamar

Per Orang per bulan

100.000,00


Per Orang per bulan

60.000,00


Per Orang per bulan

30.000,00

g.

Jasa penggunaan ruang/kelas yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

125.000,00

h.

Jasa penggunaan AULA yang terkait dengan tugas dan fungsi

Per 8 jam

300.000,00

i.



30.000,00

j.

Jasa penggunaan Internet


30.000,00

k.

Jasa Penggunaan laboratorium untuk umum

Per Orang per 8 jam

7.500,00

l.

Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

Per mahasiswa

20.000,00

m.

Pengenalan program Studi Mahasiswa (PPSM)

Per mahasiswa

450.000,00

n.

Jasa Klinik Kesehatan untuk umum

Per Orang per kunjungan

15.000,00

o.

Penggantian Biaya Cetak Blanko Ijazah

Per Mahasiswa per lembar

7.500,00

p.

Rumah Bersalin (1) Pemeriksaan Kesehatan

Per Orang per pemeriksaan

10.000,00

(2) Pertolongan persalinan

Per Orang per tindakan

300.000,00

(3) Ante . . .


(3) Ante Natal Care

15.000,00

(1) Injeksi


20.000,00

(2) Oral


5.000,00

r.

Test Kesehatan mahasiswa baru

Per mahasiswa

125.000,00

s.

Praktek Kerja Lapangan (PKL) luar Provinsi

Per mahasiswa

4.000.000,00

t.



450.000,00

u.

Ujian Akhir Program (UAP) / Uji Kompetensi

Per mahasiswa

750.000,00

v.

Penatausahaan ijazah

Per mahasiswa

20.000,00

w.

Cuti Akademik


300.000,00

x.

Semester Pendek

Per sks

300.000,00

y.

Denda keterlambatan pengembalian buku Perpustakaan

Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA PADA PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESEHATAN /BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN SEBAGAI PELAKSANAAN TUGAS DAN FUNGSI 1.

TARIF (Rp)


q.

C.

SATUAN

Pusdiklat Aparatur

Per buku per hari

500,00


SATUAN

TARIF (Rp) a) Peserta . . .

a)

Peserta yang berasal dari instansi pemerintah di luar Kementerian Kesehatan 1)

2)

3)

4)

Penggunaan Asrama a.

Asrama Cemara 1

Per orang perhari

100.000,00

b.

Asrama Cemara 2

Per orang per hari

110.000,00

Penggunaan Ruang Soka (Kapasitas 20 Orang)

Per 4 jam

75.000,00

Tambahan Kelebihan Penggunaan

Per jam

25.000,00

Penggunaan Ruang Kelas (Ruang Palem)

Per 8 jam

Tambahan kelebihan penggunaan

Per jam

Penggunaan Ruang Pinus (Auditorium) Kapasitas 200 Orang Tambahan kelebihan penggunaan

5)

Penggunaan LCD Tambahan kelebihan penggunaan

6)

Penggunaan Komputer

Tambahan kelebihan penggunaan 7)

Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

250.000,00

60.000,00

Per 4 jam

750.000,00

Per jam

200.000,00

Per 4 jam

200.000,00

Per jam

60.000,00

Per 4 jam per unit

25.000,00

Per jamperunit Per 4 jam

Per jam

7.500,00 200.000,00

75.000,00 8) Penggunaan . . .


8)

Penggunaan Kendaraan roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

9) b)

Penggunaan Assessment Centre

SATUAN

TARIF (Rp)

Per 4 jam

600.000,00

Per jam

175.000,00

Per paket per hari

1.250.000,00

Peserta yang berasal dari Swasta / Umum 1)

2)

Penggunaan Asrama a.

Asrama Cemara 1

Per orang per hari

130.000,00

b.

Asrama Cemara 2

Per orang per hari

140.000,00

Per 4 jam

100.000,00

Penggunaan Ruang Soka 1, 2, 3, 4, (Kapasitas 20 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

3)

Penggunaan Ruang Kelas (Ruang Palem 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Tambahan kelebihan penggunaan

4)

Penggunaan Ruang Pinus (Auditorium) Kapasitas 200 orang Tambahan kelebihan penggunaan

5)

Penggunaan LCD Tambahan kelebihan penggunaan

6)

Penggunaan Komputer

Per jam Per 8 jam Per jam Per 4 jam

40.000,00 300.000,00 75.000,00 1.500.000,00

Per jam

400.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Per jam

75.000,00

Per 4 jam per unit

50.000,00

Tambahan . . .



Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

8)

Penggunaan Kendaraan roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

9) 2.

Penggunaan Assessment Center

SATUAN

Per jam per unit

TARIF (Rp)

15.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Per jam

100.000,00

Per 4 jam

700.000,00

Per jam

200.000,00

Per paket per hari

2.000.000,00

Per Orang per hari

75.000,00

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta a)


Jasa Pelayanan Asrama Anggrek/ Bugenvil / Cempaka

2)

Jasa Pelayanan Ruang Diskusi (kapasitas 20 Orang)

3)

4)

Per 4 jam


Per jam

Jasa Pelayanan Kelas kapasitas 40 orang

Per 8 jam


Per jam

Jasa Pelayanan Auditorium kapasitas 150 org Tambahan kelebihan penggunaan

150.000,00 40.000,00 250.000,00 65.000,00

Per 4 jam

750.000,00

Per jam

200.000,00 5) Jasa . . .


5)

Jasa Penggunaan Komputer Tambahan kelebihan penggunaan

6)

Jasa Kendaraan Roda 4 (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

7)

Jasa Penggunaan Laboratorium Komputer Tambahan kelebihan penggunaan

8)

Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Tambahan kelebihan penggunaan

9)

Jasa Penggunaan Laboratorium Simulasi Yankes Tambahan kelebihan penggunaan

b)

SATUAN

Per 4 jam per unit Per jam per unit Per 4 jam Per jam Per 8 jam Per jam Per 8 jam Per jam Per 8 jam Per jam

TARIF (Rp)

25.000,00 7.500,00 300.000,00 75.000,00 750.000,00 75.000,00 750.000,00 75.000,00 750.000,00 75.000,00

Peserta yang berasal dari Swasta/ Umum 1)

Jasa Pelayanan Asrama Anggrek/ Bugenvil/ Cempaka

2)

Jasa Pelayanan Ruang Diskusi (kapasitas 20 Orang)

3)

4)

150.000,00

Per 4 jam

300.000,00


Per jam

Jasa Pelayanan Kelas kapasitas 40 orang

Per 4 jam

500.000,00


Per jam

125.000,00


5)

Per orang per hari

Jasa Penggunaan Komputer

Per 4 jam Per jam Per 4 jam per

75.000,00

1.500.000,00 375.000,00 50.000,00

Tambahan . . .


SATUAN

TARIF (Rp)

unit


Jasa Kendaraan Roda 4 (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

7)


8)


9)


c)

Per jam per unit

10.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

100.000,00

Per 8 jam Per jam Per 8 jam Per jam Per 8 jam Per jam

1.500.000,00 200.000,00 1.500.000,00 200.000,00 1.500.000,00 200.000,00

Peserta yang berasal dari Mahasiswa 1)

Jasa Pelayanan Asrama Anggrek / Bugenvil / Cempaka

2)

Jasa Pelayanan Ruang Diskusi (kapasitas 20 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

3)

Jasa Pelayanan Kelas kapasitas 40 org Tambahan kelebihan penggunaan

4)


5)


Per Orang per hari Per 4 jam Per jam Per 8 jam Per jam

50.000,00 100.000,00 25.000,00 200.000,00 50.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Per 4 jam per unit Per jam per unit

25.000,00 5.000,00 6) Jasa . . .


6)

Jasa Kendaraan Roda 4 (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

7)


8)


9)


3.

SATUAN

Per 4 jam Per jam Per 8 jam Per jam Per 8 jam Per jam Per 8 jam

TARIF (Rp)

300.000,00 75.000,00 500.000,00 75.000,00 500.000,00 75.000,00 500.000,00

Per jam

75.000,00

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto a)


2)

Jasa Pelayanan Asrama a.

Candra Husada/ Candra Buana

Per Orang per hari

50.000,00

b.

Candra Dimuka/ Gd 3/ Chandrakirana/Candraloka

Per Orang per hari

100.000,00

c.

Cendrawasih (kapasitas 2 orang)

Per kamar per hari

250.000,00

Penggunaan Ruang Diskusi (kapasitas maks 20 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

3)

Per 4 jam

50.000,00

Per jam

12.500,00

Jasa Pelayanan Kelas a.

Ruang Kelas kapasitas 30 orang Tambahan kelebihan penggunaan

Per 8 jam Per jam

125.000,00 20.000,00 b. Ruang . . .


b.

Ruang kelas kapasitas 40 orang Tambahan kelebihan penggunaan

4)

Kapasitas 200 orang Tambahan kelebihan penggunaan

b.


Jasa Penggunaan LCD Tambahan kelebihan penggunaan

6)


7)

Jasa Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

8)

Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

9)

Jasa Penggunaan alat peraga laboratorium (PHC/Lab skill) Tambahan kelebihan penggunaan

10) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Tambahan kelebihan penggunaan b)

Per 8 jam Per jam

TARIF (Rp)

200.000,00 30.000,00

Jasa Pelayanan Chandra Utama (Candra Ageung) a.

5)

SATUAN

Per 4 jam

400.000,00

Per jam

100.000,00

Per 4 jam

750.000,00

Per jam Per 4 jam

19.000,00 200.000,00

Per jam

50.000,00

Per 4 jam per unit

20.000,00

Per jam per unit Per 4 jam Per jam

5.000,00 100.000,00 25.000,00

Per 4 jam

400.000,00

Per jam

100.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Per jam Per 4 jam Per jam

75.000,00 300.000,00 75.000,00

Peserta yang berasal dari Swasta/ Umum 1) Jasa . . .


1)

a.

Candra Husada/Candra Buana

Per Orang per hari

100.000,00

b.

Candra Dimuka/Gd3

Per Orang per hari

125.000,00

Per kamar per hari

300.000,00

Per 4 jam

100.000,00

c.

Cendrawasih (Kapasitas 2 orang)

Jasa Penggunaan Ruang Diskusi (maks 20 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

3)

b.

Ruang Kelas kapasitas 30 orang

Per 8 jam


Per jam

Ruang kelas kapasitas 40 orang

Per 8 jam


25.000,00

Per jam

150.000,00 20.000,00 250.000,00 40.000,00

Jasa sarana dan prasarana ruangan Chandra Utama (Candra Ageung) a.


b.


5)

Per jam

Jasa sarana dan prasarana ruangan kelas a.

4)

TARIF (Rp)

Jasa sarana dan prasarana asrama

/Chandrakirana/Candraloka

2)

SATUAN


Per 4 jam Per jam Per 4 jam

1.500.000,00 375.000,00 2.000.000,00

Per jam

500.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Per jam

75.000,00

6) Jasa . . .


6)


7)

Jasa Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

8)

Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

9)

Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium (PHC/Laboratorium skill) Tambahan kelebihan penggunaan

10) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Tambahan kelebihan penggunaan c)

Per 4 jam per unit Per jam Per 4 jam Per jam

TARIF (Rp)

25.000,00 7.500,00 125.000,00 35.000,00

Per 4 jam

400.000,00

Per jam

100.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Penyelenggaraan Praktik Belajar Lapangan (PBL) Mahasiswa 1)

2)

d)

SATUAN

Mahasiswa Kedokteran a.

Pembelajaran dengan peserta Maksimal 20 orang

Per paket pembelajaran

10.500.000,00

b.

Pembelajaran dengan peserta Maksimal 40 orang


14.400.000,00

Mahasiswa Program D3 Kesehatan (Pembelajaran dengan peserta Maksimal 40 orang)


8.500.000,00

Per Orang per hari

100.000,00

Digunakan untuk kegiatan diklat, rapat dan sejenisnya pada hari sabtu /minggu Jasa Sarana dan Prasana: 1)

Candra Husada/ Candra Buana

2) Candra . . .


4.

SATUAN

TARIF (Rp)

2)

Candra Dimuka/ Gd 3/Chandrakirana/Candraloka

Per Orang per hari

150.000,00

3)

Cendrawasih (kapasitas 2 orang)

Per kamar per hari

250.000,00

Per orang per hari

30.000,00

Per 4 jam

75.000,00

Per jam

20.000,00

Per 8 jam

75.000,00

Per jam

10.000,00

Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar a)


Jasa Asrama Anggrek / Melati / Asoka / Mawar / Seruni / Tulip

2)

Jasa Ruang Diskusi Tambahan kelebihan penggunaan

3)

Jasa Pelayanan Kelas/Laboratorium Tambahan kelebihan penggunaan

4)

Jasa Pelayanan Auditorium (Kapasitas 150 - 200 orang) Tambahan kelebihan penggunaan

5)


6)


7)

Jasa Penggunaan Kendaraan roda 4 (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

8)

Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM, supir, dan tol)

Per 4 jam Per jam Per 4 jam

300.000,00 75.000,00 200.000,00

Per jam

50.000,00

Per 4 jam per unit

20.000,00

Per jam per unit Per 4 jam Per jam Per 4 jam

5.000,00 200.000,00 50.000,00 250.000,00

Tambahan . . .



Jasa Penggunaan Fitness Tambahan kelebihan penggunaan

10) Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium (PHC/Laboratorium skill) Tambahan kelebihan penggunaan 11) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Tambahan kelebihan penggunaan 12) Jasa Penggunaan Laboratorium Bahasa Tambahan kelebihan penggunaan b)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per jam

62.500,00

Per 2 jam per orang

10.000,00

Per jam Per 4 jam Per jam Per 4 jam Per jam Per 4 jam

5.000,00 300.000,00 75.000,00 300.000,00 75.000,00 300.000,00

Per jam

75.000,00

Per Orang per hari

75.000,00


Jasa Asrama (Anggrek / Melati / Asoka / Mawar / Seruni / Tulip)

2)


3)

Jasa Pelayanan Kelas/Laboratorium Tambahan kelebihan penggunaan

4)


5)


6)


Per 4 jam Per jam Per 8 jam Per jam

100.000,00 25.000,00 100.000,00 12.500,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Per jam

75.000,00

Per 4 jam per unit

25.000,00

Tambahan . . .




8)


9)


10) Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium (PHC/Laboratorium skill) Tambahan kelebihan penggunaan 11) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Tambahan kelebihan penggunaan 12) Jasa Penggunaan Laboratorium Bahasa Tambahan kelebihan penggunaan c)

SATUAN


TARIF (Rp)

7.500,00 250.000,00 62.500,00 300.000,00

Per jam

75.000,00

Per 2 jam per orang

15.000,00

Per jam

7.500,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00


Jasa Asrama Anggrek / Melati / Asoka / Mawar / Seruni / Tulip

2)


3)

Jasa Pelayanan Kelas/Laboratorium

Per Orang per hari

25.000,00

Per 4 jam

30.000,00

Per jam Per 8 jam

7.500,00 30.000,00

Tambahan . . .




5)


6)


7)


8)


9)


10) Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium (PHC/Laboratorium skill) Tambahan kelebihan penggunaan 11) Jasa Penggunaan Laboratorium perilaku Tambahan kelebihan penggunaan 12) Jasa Penggunaan Laboratorium Bahasa Tambahan kelebihan penggunaan

SATUAN


TARIF (Rp)

3.750,00 200.000,00 50.000,00 200.000,00

Per jam

50.000,00

Per 4 jam per unit

20.000,00


Per jam

5.000,00 150.000,00 37.500,00 200.000,00

50.000,00

Per 2 jam per orang

5.000,00

Per jam

2.500,00

Per 4 jam Per jam Per 4 jam Per jam Per 4 jam Per jam

300.000,00 75.000,00 300.000,00 75.000,00 300.000,00 75.000,00 5. Balai . . .


5.

SATUAN

TARIF (Rp)

Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang a)

Peserta yang berasal dari Pelajar dan Mahasiswa 1)

2)

Jasa Asrama a.

Asrama Anyelir/ Melati (4 - 6 Org per kamar)

Per Orang per hari

15.000,00

b.

Asrama Bougenville (2 Org per kamar)

Per Orang per hari

20.000,00

c.

Asrama Wijaya Kusuma (2 Org per kamar)

Per Orang per hari

20.000,00

Per 8 jam

20.000,00

Jasa Ruang Diskusi < 20 Orang Tambahan kelebihan penggunaan

3)

Jasa Pelayanan Kelas Tambahan kelebihan penggunaan

4)

Jasa Pelayanan Auditorium Tambahan kelebihan penggunaan

5)

Jasa Pelayanan Alat Lab Kesehatan lingkungan Tambahan kelebihan penggunaan

b)


5.000,00 25.000,00 5.000,00

Per 4 jam

75.000,00

Per jam

15.000,00

Per 8 jam

100.000,00

Per jam

10.000,00

Peserta yang berasal dari Instansi Pemerintah di luar kementerian Kesehatan 1)

Jasa Asrama a.


Per Orang per hari

30.000,00

b.


Per Orang per hari

50.000,00

c.

Asrama Wijaya Kusuma (2 Org per kamar)

Per Orang per hari

50.000,00

2) Jasa . . .


2)


3)


4)


5)

Jasa Pelayanan Alat Lab Kesling Tambahan kelebihan penggunaan

c)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per 8 jam

50.000,00

Per jam

12.500,00

Per 8 jam

75.000,00

Per jam

15.000,00

Per 4 jam

400.000,00

Per jam

100.000,00

Per 8 jam

300.000,00

Per jam

50.000,00


2)

Jasa Asrama a.


Per Orang per hari

50.000,00

b.


Per Orang per hari

75.000,00

c.

Asrama Wijaya Kusuma (2 Orgper kamar)

Per Orang per hari

75.000,00

Per 8 jam

75.000,00

Per jam

10.000,00


3)


4)


5)

Jasa Pelayanan Alat Lab Kesling Tambahan kelebihan penggunaan

Per 8 jam Per jam

150.000,00 25.000,00

Per 4 jam

750.000,00

Per jam

150.000,00

Per 8 jam

500.000,00

Per jam

75.000,00 d) Pelayanan . . .


d)

TARIF (Rp)

Pelayanan Lain 1)

Desktop Projector (LCD) Tambahan kelebihan penggunaan

2)

Personal computer Tambahan kelebihan penggunaan

3)

Kendaraan Bus Roda 6 (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

e)

SATUAN

Per 4 jam

300.000,00

Per jam

50.000,00

Per 4 jam per unit

50.000,00

Per jam

10.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

100.000,00

Pelayanan Diklat Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa D III Kesehatan (30 OR, 13 Hari)

Per angkatan

35.000.000,00

Pada Praktek Kerja Lapangan Mahasiswa tidak termasuk :

6.

1)

Konsumsi Peserta (di Bapelkes dan di Desa)

2)

Transport Peserta

3)

Kegiatan Peserta di Desa

Balai Pelatihan Kesehatan Semarang a)

Peserta yang berasal dari 1)

Jasa Asrama : a.

Asrama: Cempaka/Dahlia/ Kenanga/Wijaya Kusuma (kapasitas 2-4 orang)

Per Orang per hari

10.000,00

b.

Asrama: Lily/Sedap Malam (kapasitas 2-4 orang)

Per Orang per hari

25.000,00

2) Jasa . . .


2)

3)

Jasa Ruang Diskusi :Matahari/Raflesia/ Cendrawasih (kapasitas 20 Orang)

Per 4 jam


Per jam

b.

Kelas: Mayang/Melati/Menur/ Mawar/Merpati (kapasitas 40 orang)

b.

c.

50.000,00


Per jam

10.000,00

Kelas Jatayu (kapasitas 60 orang)

Per 8 jam

75.000,00


Per jam

15.000,00

Auditorium Anggrek (kapasitas 200 orang)

Auditorium Garuda (kapasitas 250 orang)

Per 4 jam Per jam

150.000,00 50.000,00

Per 4 jam

600.000,00


Per jam

175.000,00

Auditorium Garuda khusus untuk wisuda mahasiswa

Per 4 jam


Per jam

400.000,00

Per 8 jam

250.000,00

Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium PHC Tambahan kelebihan penggunaan Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium Skill Tambahan kelebihan penggunaan

7)

7.500,00

Per 8 jam


6)

20.000,00

Jasa Pelayanan Auditorium : a.

5)

TARIF (Rp)


4)

SATUAN

Jasa Penggunaan Laboratorium Perilaku


1.500.000,00

40.000,00 300.000,00 50.000,00 250.000,00 Tambahan . . .




9)


10) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan b)

SATUAN

Per jam Per 4 jam

TARIF (Rp)

40.000,00 200.000,00

Per jam

75.000,00

Per 4 jam per unit

20.000,00

Per jam per unit Per 4 jam

7.500,00 200.000,00

Per jam

75.000,00

Peserta yang berasal dari instansi Pemerintah diluar Kementerian Kesehatan 1)

2)

Jasa Asrama a.

Asrama: Cempaka/Dahlia/Kenanga/Wijaya Kusuma (kapasitas 2-4 orang)

Per Orang per hari

40.000,00

b.

Asrama: Lily/Sedap Malam (kapasitas 2-4 orang)

Per Orang per hari

75.000,00

c.

Asrama: Nusa Indah/Edelweise (kapasitas 2-3 orang)

Per Orang per hari

75.000,00

d.

Asrama: Kutilang (kapasitas 2 - 4 orang)

Per Orang per hari

75.000,00

e.

Asrama: Kenari (kapasitas 2 orang)

Per kamar per hari

400.000,00

Jasa Ruang Diskusi : Matahari/Raflesia/ Cendrawasih (kapasitas 20 Orang)

Per 4 jam

50.000,00


Per jam

15.000,00 3) Jasa . . .


3)

b.


b.


Per jam

Kelas: Jatayu (kapasitas 60 orang)

Per 8 jam


Per jam


25.000,00 250.000,00 35.000,00

400.000,00


Per jam

125.000,00


Per 4 jam

750.000,00


Per jam

200.000,00

Per 8 jam

300.000,00

Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium PHC

Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium Skill Tambahan kelebihan penggunaan

7)

150.000,00

Per 4 jam


Per 8 jam

Jasa Pelayanan Auditorium a.

5)

TARIF (Rp)


4)

SATUAN

Jasa Penggunaan Laboratorium Perilaku Tambahan kelebihan penggunaan

Per jam Per 8 jam


50.000,00 350.000,00

55.000,00 300.000,00 50.000,00

8) Jasa . . .


8)


9)


Tambahan kelebihan penggunaan 10) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan c)

SATUAN

Per 4 jam

TARIF (Rp)

200.000,00

Per jam

75.000,00

Per 4 jam per unit

25.000,00

Per jam per unit

7.500,00

Per 4 jam

300.000,00

Per jam

100.000,00


2)

Jasa Asrama a.

Asrama:Cempaka/Dahlia/ Kenanga/Wijaya Kusuma (kapasitas 2-4 orang)

Per Orang per hari

50.000,00

b.

Asrama: Lily / Sedap Malam (kapasitas 2-4 orang)

Per Orang per hari

100.000,00

c.

Asrama: Nusa Indah/Edelweise (kapasitas 2-3 orang)

Per Orang per hari

100.000,00

d.

Asrama: Kutilang (kapasitas 2 - 4 orang)

Per orang per hari

150.000,00

e.

Asrama: Kenari (kapasitas 2 orang)

Per kamar per hari

500.000,00

Per 4 jam

100.000,00

Jasa Ruang Diskusi : Matahari/Raflesia/Cendrawasih (kapasitas 20 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

Per jam

30.000,00

3) Jasa . . .


3)

b.


Per 8 jam


Per jam

Kelas Jatayu (kapasitas 60 orang)

Per 8 jam


Per jam

250.000,00

40.000,00 300.000,00 50.000,00


b.

c.

d.

5)

TARIF (Rp)


4)

SATUAN


Per 4 jam

600.000,00


Per jam

200.000,00


Per 4 jam


Per jam

Auditorium Anggrek (kapasitas 200 orang) khusus digunakan untuk pesta (acara resepsi)

Per 4 jam

1.500.000,00

400.000,00 1.500.000,00


Per jam

Auditorium Garuda (kapasitas 250 orang). khusus digunakan untuk pesta (acara resepsi)

Per 4 jam


Per jam

750.000,00

Per 8 jam

300.000,00

Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium PHC Tambahan kelebihan penggunaan

Per jam

400.000,00 2.500.000,00

50.000,00 6) Jasa . . .


6)

Jasa Penggunaan alat peraga Laboratorium Skill Tambahan kelebihan penggunaan

7)


8)


9)


Tambahan kelebihan penggunaan 10) Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 (tidak termasuk BBM, supir, dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan d)

SATUAN

Per 8 jam


TARIF (Rp)

350.000,00

55.000,00 300.000,00 50.000,00 200.000,00

Per jam

75.000,00

Per 4 jam per unit

25.000,00

Per jam per unit

7.500,00

Per 4 jam

400.000,00

Per jam

125.000,00

Penyelenggaraan Praktek Belajar Lapangan (PBL) Mahasiswa 1)

Jasa Praktek Belajar Lapangan (PBL) mahasiswa Fakultas Kedokteran a.

Paket A: Pembelajaran dengan peserta 20 orang

Per Paket pembelajaran

b.

Tambahan Peserta (maksimal 10 orang)

c.

Paket B: Pembelajaran dengan peserta 35 orang


d.

Tambahan Peserta (maksimal 5 orang)

Per orang

Per orang

10.400.000,00

520.000,00

14.450.000,00

415.000,00

2) Jasa . . .


2)

Jasa praktek Belajar Lapangan (PBL) Mahasiswa Program D3 Kesehatan (Pembelajaran dengan peserta 35 orang) Tambahan Peserta (maksimal 5 orang)

7.

SATUAN


Per orang

TARIF (Rp)

8.000.000,00

230.000,00

Balai Pelatihan Kesehatan Batam a)

Peserta yang berasal dari Instansi Pemerintah diluar Kementerian Kesehatan 1)

2)

3)


Asrama Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3 Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai 5 Sambu, Lantai 6 Lingga)

Per Orang per hari

75.000,00

b.

Asrama Riau ( Lantai 5 Tambelan Besar, Lantai 6 Tarempa, Lantai 7 Tamiang)

Per Orang per hari

75.000,00

c.

Asrama Riau (Lantai 8 Serasa)

Per Orang per hari

150.000,00

Jasa Sarana dan prasarana Ruang Diskusi (Kapasitas 10 orang)

Per 4 jam


Per jam

25.000,00

5.000,00


Ruang Kelas (kapasitas 30-40 orang) Tambahan kelebihan penggunaan

b.

Per 8 jam

Per jam

Ruang kelas (kapasitas 50 orang)

Per 8 jam


Per jam

100.000,00

25.000,00 150.000,00 25.000,00 4) Jasa . . .


4)

Kapasitas sampai 150 orang Tambahan kelebihan penggunaan

b.

Kapasitas 150 - 200 orang Tambahan kelebihan penggunaan

c.


d.

Kapasitas > 500 orang Tambahan kelebihan penggunaan

Jasa pemakaian LCD Tambahan kelebihan penggunaan

6)

Jasa Pemakaian Komputer


Jasa Penggunaan Kendaraan roda 6 atau lebih (tidak termasuk BBM. supir. dan tol) Tambahan kelebihan penggunaan

8)

TARIF (Rp)


5)

SATUAN

Per 4 jam

100.000,00

Per jam

25.000,00

Per 4 jam

200.000,00

Per jam

50.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

100.000,00

Per 4 jam

1.000.000,00

Per jam

200.000,00

Per 4 jam

150.000,00

Per jam Per 4 jam per unit Per jam per unit Per 4 jam

Per jam

25.000,00 10.000,00

5.000,00 200.000,00

50.000,00

Jasa Penggunaan alat peraga laboratorium (Lab skill) a.

Ruang Simulasi Emergency (Minimal 10 Orang)

b.

Ruang Simulasi Intensive Care Unit (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan Per paket pelatihan

3.000.000,00

3.500.000,00

c. Ruang . . .


9)

SATUAN

TARIF (Rp)

c.

Ruang Simulasi Bedah (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

3.500.000,00

d.

Ruang Simulasi Pediatric Intensive Care Unit (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

2.000.000,00

e.

Ruang Simulasi Pediatric (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

2.000.000,00

f.

Ruang Simulasi Maternity (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

2.000.000,00

g.

Ruang Simulasi Perawatan Dasar (Minimal 10 ) Orang)

Per paket pelatihan

2.000.000,00

h.

Ruang Simulasi Baby Care Room (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

2.000.000,00

i.

Ruang Simulasi Neonatal Intensive Care Unit (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

3.000.000,00

j.

Ruang Simulasi Geriatric (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

1.000.000,00

k.

Ruang Simulasi Isolasi (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

1.000.000,00

l.

Ruang Simulasi Toilet Pasien (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

1.000.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Jasa Penggunaan Lab perilaku (Kapasitas 15 orang) Tambahan kelebihan penggunaan

10) Jasa Penggunaan Lab Bahasa (Kapasitas 24 orang) Tambahan kelebihan penggunaan

75.000,00 Per 4 jam

Per jam

300.000,00

75.000,00 b) Peserta . . .


b)

SATUAN

TARIF (Rp)

Peserta yang berasal dari Swasta/Umum 1)

2)

3)


Asrama Aceh (Lantai 2 Anambas. Lantai 3 Karimun. Lantai 4 Natuna. Lantai 5 Sambu. Lantai 6 Lingga)

Per Orang per hari

100.000,00

b.

Asrama Riau ( Lantai 5 Tambelan Besar. Lantai 6 Tarempa. Lantai 7 Tamiang)

Per Orang per hari

100.000,00

c.


Per Orang per hari

150.000,00

Jasa sarana dan prasarana Ruang Diskusi (Kapasitas 10 Orang)

Per 4 jam

100.000,00


Per jam

Jasa Pelayanan Kelas a. Ruang Kelas (kapasitas 30-40 orang)

Per 8 jam


Per jam

b. Ruang kelas (kapasitas 50 orang) Tambahan kelebihan penggunaan 4)

25.000,00

Per 8 jam Per jam

200.000,00 30.000,00 250.000,00 40.000,00



b.


Per 4 jam

750.000,00

Per jam

100.000,00

Per 4 jam Per jam

1.000.000,00 250.000,00 c. Kapasitas . . .


c.


d.

Kapasitas > 500 orang Tambahan kelebihan penggunaan

5)


6)




8)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per 4 jam

1.500.000,00

Per jam Per 4 jam

350.000,00 2.000.000,00

Per jam

500.000,00

Per 4 jam

250.000,00

Per jam

75.000,00

Per 4 jam per unit

15.000,00


Per jam

7.500,00 200.000,00

50.000,00



Per paket pelatihan

4.000.000,00

b.


Per paket pelatihan

5.000.000,00

c.


Per paket pelatihan

5.000.000,00

d.


Per paket pelatihan

2.500.000,00

e.


Per paket pelatihan

2.500.000,00

f. Ruang . . .


9)

TARIF (Rp)

f.


Per paket pelatihan

2.500.000,00

g.

Ruang Simulasi Perawatan Dasar (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

2.500.000,00

h.


Per paket pelatihan

2.500.000,00

i.


Per paket pelatihan

4.000.000,00

j.


Per paket pelatihan

1.500.000,00

k.


Per paket pelatihan

1.500.000,00

l.


Per paket pelatihan

1.500.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Per 4 jam

500.000,00

Per jam

125.000,00

Jasa Penggunaan Lab perilaku (Kapasitas 15 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

10) Jasa Penggunaan Lab Bahasa (Kapasitas 24 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan c)

SATUAN



Asrama Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3 Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai 5 Sambu, Lantai 6 Lingga)

Per Orang per hari

25.000,00

b. Asrama . . .


2)

3)

TARIF (Rp)

b.

Asrama Riau ( Lantai 5 Tambelan Besar, Lantai 6 Tarempa, Lantai 7 Tamiang)

Per Orang per hari

25.000,00

c.


Per Orang per hari

50.000,00

Jasa sarana dan prasarana Ruang Diskusi (Kapasitas 10 Orang)

Per 4 jam

50.000,00


Per jam

12.500,00

Per 8 jam

75.000,00

Per jam

10.000,00


Ruang Kelas (kapasitas 30-40 orang) Tambahan kelebihan penggunaan

b.

Ruang kelas (kapasitas 50 orang) Tambahan kelebihan penggunaan

4)

SATUAN

Per 8 jam Per jam

100.000,00 15.000,00



b.


c.


d.

Kapasitas > 500 orang

Per 4 jam Per jam Per 4 jam Per jam Per 4 jam Per jam Per 4 jam

150.000,00 25.000,00 250.000,00 50.000,00 500.000,00 75.000,00 750.000,00 Tambahan . . .




6)




8)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per jam

100.000,00

Per 4 jam

100.000,00

Per jam

25.000,00

Per 4 jam per unit

10.000,00


Per jam

2.500,00 200.000,00

75.000,00



Per paket pelatihan

1.200.000,00

b.


Per paket pelatihan

1.500.000,00

c.


Per paket pelatihan

1.500.000,00

d.


Per paket pelatihan

750.000,00

e.


Per paket pelatihan

750.000,00

f.


Per paket pelatihan

750.000,00

g.

Ruang Simulasi Perawatan Dasar (Minimal 10 Orang)

Per paket pelatihan

500.000,00

h. Ruang . . .


9)

TARIF (Rp)

h.


Per paket pelatihan

750.000,00

i.


Per paket pelatihan

1.200.000,00

j.


Per paket pelatihan

500.000,00

k.


Per paket pelatihan

500.000,00

l.


Per paket pelatihan

500.000,00

Per 4 jam

300.000,00

Jasa Penggunaan Lab perilaku (Kapasitas 15 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

10) Jasa Penggunaan Lab Bahasa (Kapasitas 24 Orang) Tambahan kelebihan penggunaan

D.

SATUAN

Per jam Per 4 jam

Per jam

75.000,00 300.000,00

75.000,00

TARIF PELATIHAN DI PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESEHATAN/BALAI BESAR PELATIHAN KESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN 1.

Pelatihan Fungsional/Manajemen (30 orang / angkatan) a)

Pelatihan Fungsional/Manajemen 3 Hari (30 JPL, @45 menit) Tanpa Praktek Kerja Lapangan

Per orang per pelatihan

1.400.000,00

b)

PelatihanFungsional/Manajemen 4 hari (40 JPL , @45 menit) Tanpa Praktek Kerja Lapangan


1.550.000,00

c) Pelatihan . . .


c)

d)

e)

SATUAN

TARIF (Rp)

Pelatihan Fungsional/Manajemen 5 hari (50 JPL, @45 menit) : 1)

Tanpa Praktek Kerja Lapangan


1.750.000,00

2)

Dengan Praktek Kerja Lapangan


2.260.000,00

PelatihanFungsional/Manajemen 6 hari (60 JPL, @45 menit) : 1)



2.100.000,00

2)



2.450.000,00

Per orang per

2.575.000,00



Pelatihan 2)


Per orang per

2.650.000,00

Pelatihan f)



Per orang per

2.600.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

2.980.000,00

Pelatihan g)

Pelatihan Fungsional/Manajemen 10 hari (100 JPL, @45 menit) : 1)


Per orang per

2.750.000,00

Pelatihan 2) Dengan . . .


2)


SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang per

3.100.000,00

Pelatihan 2.

Pelatihan Teknis Profesi (20 Orang / angkatan) a)

Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JPL, @45 menit) : 1)

2)

b)

Tanpa Praktek Kerja Lapangan/ praktek simulasi/laboratorium kelas

Per orang per

Dengan Praktek Kerja Lapangan / praktek simulasi/laboratorium kelas

Per orang per

3.425.000,00

Pelatihan 3.925.000,00

Pelatihan



Per orang per

3.600.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

4.350.000,00

Pelatihan c)



Per orang per

4.050.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

4.600.000,00

Pelatihan d)



Per orang per

4.800.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

5.600.000,00

Pelatihan e) Pelatihan . . .


e)

SATUAN

TARIF (Rp)

Per orang per

4.920.000,00



Pelatihan 2)


Per orang per

5.750.000,00

Pelatihan f)



Per orang per

5.820.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

6.375.000,00

Pelatihan g)



Per orang per

6.375.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

6.950.000,00

Pelatihan h)



Per orang per

8.050.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per

8.650.000,00

Pelatihan i)



Per orang per

8.200.000,00

Pelatihan 2)


Per orang per Pelatihan

8.825.000,00


SATUAN

TARIF (Rp)

3. Menu . . . 3.

Menu di Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kesehatan/Balai Besar Pelatihan Kesehatan/Balai Pelatihan Kesehatan a)

Menu sederhana

Per orang per hari

120.000,00

b)

Menu menengah

Per orang per hari

160.000,00

c)

Menu utama

Per orang per hari

200.000,00

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA Deputi Perundang-undangan,

Muhammad Sapta Murti

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Recommend Documents