DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

SALINAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan struktur organisasi pada Kementerian Pemuda dan Olahraga dan untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga, perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga; Mengingat

: 1.

Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang . . .

www.bphn.go.id

-22.

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3687);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3760);

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA. Pasal 1 (1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga berasal dari: a. Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga; b. Pusat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dan Kesehatan Olahraga Nasional; c. Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional; d. Museum Olahraga Nasional; dan e. Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga).

(2) Jenis . . .

www.bphn.go.id

-3(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini. Pasal 2 (1) Selain jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) Kementerian Pemuda dan Olahraga dapat melakukan kegiatan kerja sama dengan pihak lain di bidang kepemudaan dan keolahragaan. (2) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja sama. Pasal 3 Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional untuk pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e berlaku tarif yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan. Pasal 4 (1) Terhadap pihak tertentu, dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) dari tarif yang telah ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini atas: a.

jasa penggunaan lapangan tenis, bulutangkis, dan futsal pada Sekretariat Kementerian Pemuda dan Olahraga;

b. jasa pelayanan kesehatan pada Pusat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi dan Kesehatan Olahraga Nasional; c.

jasa penggunaan lapangan Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) dan lapangan tenis pada Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional;

d. Penjualan . . .

www.bphn.go.id

-4d. penjualan tiket masuk dan jasa penggunaan lapangan tenis, futsal, panjat dinding, dan fitness pada Museum Olahraga Nasional; dan e. jasa pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga). (2) Terhadap pihak tertentu dapat dikenakan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif yang telah ditetapkan dalam Lampiran Peraturan Pemerintah ini atas: a. jasa Penggunaan Wisma Kementerian Pemuda dan Olahraga; dan b. jasa Penggunaan Gedung Pemuda, Gedung Pemudi, Pusat Olahraga Persahabatan Korea Indonesia (POPKI), Wisma Soegondo Djojopoespito dan rumah penginapan pemuda, di Pusat Pemberdayaan Pemuda dan Olahraga Nasional. (3) Pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) meliputi: a. pemuda berprestasi nasional; b. atlet nasional; c. organisasi kepemudaan; d. organisasi keolahragaan; dan/atau e. organisasi kepramukaan. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara, persyaratan pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dan kriteria pihak tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur dengan Peraturan Menteri Pemuda dan Olahraga setelah mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan. Pasal 5 (1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga) berupa magang tenaga medis dan non medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran tidak termasuk biaya konsumsi, akomodasi, dan transportasi. (2) Biaya . . .

www.bphn.go.id

-5(2) Biaya konsumsi, akomodasi, dan transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibebankan kepada Wajib Bayar. Pasal 6 Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara. Pasal 7 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, semua Peraturan Perundang-undangan yang merupakan peraturan pelaksanaan dari Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5013) dinyatakan masih berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Pemerintah ini. Pasal 8 Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5013) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 9 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.

Agar . . .

www.bphn.go.id

-6Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 24 Februari 2015 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd. JOKO WIDODO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 24 Februari 2015 ... MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H. LAOLY

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR 38...

www.bphn.go.id

PENJELASAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2015 ... TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

I. UMUM Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada Kementerian Pemuda dan Olahraga sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan pada masyarakat. Kementerian Pemuda dan Olahraga telah memiliki jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Negara Pemuda dan Olahraga, namun dengan adanya perubahan struktur organisasi dan untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga, perlu mengatur kembali Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Pemuda dan Olahraga, dengan Peraturan Pemerintah ini. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2

Ayat (1) . . .

www.bphn.go.id

-2Ayat (1) Kegiatan kerja sama dengan pihak lain di bidang kepemudaan dan keolahragaan antara lain berupa kegiatan pelatihan medis dan non medis pada Rumah Sakit Khusus Rehabilitasi Medik (Olahraga), kerja sama penyelenggaraan Pekan dan Kejuaraan Olahraga. Ayat (2) Cukup jelas. Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas. Pasal 5 Cukup jelas. Pasal 6 Cukup jelas. Pasal 7 Cukup jelas. Pasal 8 Cukup jelas. Pasal 9 Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5665...

www.bphn.go.id

LAMPIRAN: PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

I.

SATUAN

TARIF

SEKRETARIAT KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA A. Penggunaan Auditorium Wisma Kemenpora 1. Hari Kerja

per 8 jam

Rp

7.000.000,00

2. Hari Sabtu/Minggu dan libur

per 8 jam

Rp

8.500.000,00

1. Hari Kerja

per 8 jam

Rp

3.000.000,00

2. Hari Sabtu/Minggu dan libur

per 8 jam

Rp

3.500.000,00

per bulan

Rp

350.000,00

per jam

Rp

30.000,00

per bulan

Rp

350.000,00

per jam

Rp

30.000,00

B. Penggunaan Ruang Teater Wisma Kemenpora

C. Penggunaan Lapangan Tenis 1. Anggota 2. Bukan Anggota

per lapangan D. Penggunaan Lapangan Bulutangkis 1. Anggota 2. Bukan Anggota

per lapangan

E. Penggunaan . . .

www.bphn.go.id

-2JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

SATUAN

TARIF

E. Penggunaan Lapangan Futsal 1. Anggota 2. Bukan Anggota

per bulan

Rp

350.000,00

per jam

Rp

30.000,00

per orang

Rp

10.000,00

per kunjungan

Rp

50.000,00

per rahang

Rp

250.000,00

per 1 gigi

Rp

75.000,00

per lapangan II.

PUSAT PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI DAN KESEHATAN OLAHRAGA NASIONAL A. Pendaftaran/Administrasi B. Pelayanan Kesehatan Gigi 1. Pemeriksaan Gigi 2. Pembersihan Karang Gigi (Scalling) 3. Tambal Sementara 4. Tambal Tetap a.

Amalgam

per 1 gigi

Rp

75.000,00

b.

Fuji

per 1 gigi

Rp

75.000,00

c.

Pasang Inlay

per 1 gigi

Rp

75.000,00

5. Perawatan Saraf

per 1 gigi

Rp

75.000,00

6. Pengisian Saluran Akar

per 1 gigi

Rp

75.000,00

per rahang

Rp

100.000,00

a. Gigi Susu

per 1 gigi

Rp

75.000,00

b.

Gigi Tetap

per 1 gigi

Rp

150.000,00

c.

Gigi Bungsu (Non Operasi)

per 1 gigi

Rp

500.000,00

9. Kontrol Kawat Gigi Tidak Tetap

per kunjungan

Rp

75.000,00

10. Kontrol Kawat Gigi Tetap

per kunjungan

Rp

100.000,00

7. Cetak 8. Pencabutan (Ekstraksi)

C. Fisioterapi . . .

www.bphn.go.id


C. Fisioterapi

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

30.000,00

per orang

Rp

35.000,00

per bulan

Rp

120.000,00

per kunjungan

Rp

20.000,00

per bulan

Rp

1.500.000,00

1. Ergo/Treadmil + Interpretasi

per pemakaian per orang

Rp

200.000,00

2. EKG + Interpretasi


Rp

50.000,00

3. Rontgen


Rp

50.000,00

4. Spirometri


Rp

35.000,00

1. Dokter Umum

per orang

Rp

50.000,00

2. Dokter Spesialis

per orang

Rp

100.000,00

per orang

Rp

175.000,00

Rp

60.000,00

D. Pijat Olahraga/Sport Massage

per 30 menit E. Fitness Center 1. Anggota 2. Bukan Anggota 3. Grup (Maksimal 10 Orang) F. Pemeriksaan Penunjang

G. Jasa Medis Non Tindakan

H.

Biomekanik 1. Terapi Fisik (Physical Therapy)

per 30 menit 2. Masase Cidera Olahraga (Injury Massage)

per orang per 30 menit

3. Pengukuran . . .

www.bphn.go.id


3. Pengukuran dan Uji Performans (Test and Measurement Performance) 4. Konsul Program Latihan

SATUAN

TARIF

per kunjungan per orang

Rp

250.000,00

per orang

Rp

150.000,00

Rp

175.000,00

Rp

175.000,00

Rp

100.000,00

per 60 menit 5. High Performance Training


6. Strengh And Conditioning

per tindakan per orang

I.

Antropometri Pemeriksaan Gizi Lengkap

per orang per kunjungan

III.

PUSAT PEMBERDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA NASIONAL A. Penggunaan Hall Serbaguna Pemuda (Kapasitas 800 Orang) pada Gedung Pemuda

per 8 jam

Rp

1.500.000,00

B. Penggunaan Ruang Belajar/Kuliah Ber-AC (Kapasitas 50 Orang) pada Gedung Pemudi

per 8 jam

Rp

500.000,00

per kamar

Rp

200.000,00

Rp

200.000,00

C. Penggunaan Wisma 1. Wisma Soegondo Djojopoespito

per hari 2. Wisma Pemuda (Youth Hostel)

per kamar per hari

3. Ruang Serbaguna

per 8 jam

Rp

2.000.000,00

4. Ruang Pertemuan (Meeting Room)

per 8 jam

Rp

500.000,00

5. Kamar VIP

per kamar

Rp

300.000,00

per hari

D. Penggunaan . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

D. Penggunaan Ruang Terbuka Pemuda dan Olahraga 1. Lapangan Paskibraka dan Bola

per kegiatan

Rp

150.000,00

Rp

25.000,00

Rp

50.000,00

Rp

15.000,00

per hari

Rp

100.000,00

per bulan

Rp

2.500.000,00

per tahun

Rp

25.000.000,00

a. Stadion Utama (Main Stadium) AC Non Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam

Rp

12.500.000,00

b. Stadion Utama (Main Stadium) AC Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam

Rp

10.000.000,00

c. Stadion Utama (Main Stadium) Non AC Non Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam

Rp

7.500.000,00

d. Stadion Utama (Main Stadium) Non AC Event Olahraga dan Kepemudaan

per 8 jam

Rp

6.500.000,00

e. Exhibition Hall Kapasitas 100 Orang

per 8 jam

Rp

750.000,00

per 2 jam 2. Lapangan Tenis

per 2 jam per lapangan

3. Panjat Dinding

a. Anggota

b. Bukan Anggota 4. Galeri Pemuda

per bulan per 4 kali kunjungan per orang per kunjungan

E. Penggunaan Gedung Pusat Olahraga Persahabatan Korea Indonesia (POPKI) sesuai Tugas dan Fungsi 1. Hall/Ruangan/Lahan POPKI

f. Multipurpose . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

f. Multipurpose Room Kapasitas 30 Orang

per 8 jam

Rp

500.000,00

g. Ruang VIP Kapasitas 12 Orang

per 8 jam

Rp

500.000,00

h. Ruang Konfrensi Pers (Press Room)

per 8 jam

Rp

500.000,00

i. Asrama Putra/Putri POPKI

per orang

Rp

30.000,00

Rp

5.000,00

Rp

150.000,00

Rp

200.000,00

per bulan per 8 kali kunjungan

Rp

100.000,00

per jam

Rp

15.000,00


Rp

75.000,00

per kunjungan

Rp

20.000,00

per hari j. Ruang Fitness


k. Lapangan Bulutangkis, Basket, Voli, Futsal 1) Pemakaian Siang


2) Pemakaian Malam


IV.

MUSEUM OLAHRAGA NASIONAL A. Fitness dan Senam Kebugaran 1. Fitness a. Anggota b. Bukan Anggota 2. Senam Kebugaran a. Anggota b. Bukan Anggota

B. Penggunaan . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

B. Penggunaan 1. Lapangan Tenis a. Anggota Kelompok


Rp

400.000,00

b. Anggota Perorangan


Rp

70.000,00

per jam

Rp

25.000,00

per jam

Rp

20.000,00

per 5 jam

Rp

750.000,00

per jam

Rp

25.000,00


Rp

50.000,00


Rp

15.000,00

per 6 jam

Rp

1.000.000,00

1. Umum

per orang

Rp

5.000,00

2. Pelajar/Mahasiswa

per orang

Rp

3.000,00

3. Rombongan Umum Minimal 10 Orang

per orang

Rp

4.000,00

4. Rombongan Pelajar/Mahasiswa Minimal 10 Orang

per orang

Rp

2.000,00

c. Bukan Anggota 2. Meja Bilyar 3. Auditorium Kapasitas 70 Orang (Full AC) 4. Futsal (Lapangan Terbuka) 5. Panjat Dinding a. Anggota

b. Bukan Anggota 6. Ruang Serbaguna C. Penjualan Tiket Masuk

V. RUMAH SAKIT . . .

www.bphn.go.id


V.

SATUAN

TARIF

RUMAH SAKIT KHUSUS REHABILITASI MEDIK (OLAHRAGA) A. Instalasi Gawat Darurat 1. Administrasi a. Administrasi Pasien Baru

per kunjungan

Rp

40.000,00

b. Administrasi Pasien Lama

per kunjungan

Rp

10.000,00


Rp

50.000,00

1) Datang

per kunjungan

Rp

150.000,00

2) Via Media Elektronik

per konsultasi

Rp

40.000,00

2. Konsultasi a. Dokter Jaga Instalasi Gawat Darurat b. Dokter Spesialis

3. Tindakan a.

Pasang Infus Perifer

per tindakan

Rp

75.000,00

b.

Pasang Kateter Urin

per tindakan

Rp

50.000,00

c.

Ekstrasi Kuku

per tindakan

Rp

350.000,00

d.

Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil (<5 cm, kulit)

per tindakan

e.

Rawat dan/atau Jahit Luka Sedang (5 s.d. 15 cm, kulit dan sub kulit)

per tindakan

Rp

300.000,00

f.

Rawat dan/atau Jahit Luka Besar (>15 cm, Kulit, Sub Kulit, Otot, dan Tulang)

per tindakan

Rp

500.000,00

g.

Buka Jahitan

per tindakan

Rp

75.000,00

h.

Elektrokardiografi ( EKG)

per tindakan

Rp

75.000,00

i.

Nasogastric tube (NGT)

per tindakan

Rp

100.000,00

Rp

200.000,00

j. Observasi ...

...

www.bphn.go.id


j.

SATUAN

TARIF

Observasi Pasien 1)

< 6 jam

per tindakan

Rp

150.000,00

2)

6 jam s.d 12 jam

per tindakan

Rp

200.000,00

3) > 12 jam s.d. 24 jam

per tindakan

Rp

400.000,00

k.

Intubasi

per tindakan

Rp

350.000,00

l.

Pompa Infus

per tindakan

Rp

150.000,00

m.

Bedah Vena

per tindakan

Rp

350.000,00

n.

Pasang Traksi Kulit (di luar Alat)

per tindakan

Rp

350.000,00

o.

Pasang Traksi Skeletal (di luar Alat)

per tindakan

Rp

1.000.000,00

p.

Pasang (Percutaneus Dilatasional Traceustomy (PDT))

per tindakan

Rp

1.000.000,00

q.

Monitoring Pasien

per tindakan

Rp

120.000,00

r.

Pemakaian Oksigen

per liter per jam

Rp

s.

Nebulizer

per tindakan

Rp

75.000,00

t.

Suntik

per tindakan

Rp

40.000,00

u.

Perawatan Luka Bakar 1) Ringan (< 10%)

per tindakan

Rp

100.000,00

2) Sedang (10% s.d 50%)

per tindakan

Rp

250.000,00

3) Berat (> 50%)

per tindakan

Rp

500.000,00

v.

Suction

per tindakan

Rp

50.000,00

w.

Bagging

per tindakan

Rp

50.000,00

x.

Cabut K-Wire

per tindakan

Rp

350.000,00

15.000,00

y. Bilas . . .

www.bphn.go.id

- 10 JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

SATUAN

TARIF

y.

Bilas Lambung

per tindakan

Rp

150.000,00

z.

Observasi Pemberian Intra Vena Obat Anti Osteoporosis

per tindakan

Rp

500.000,00

per tindakan

Rp

438.000,00

per tindakan

Rp

250.000,00

4. Tindakan Cito a.

Bedah Vena

b.

Pasang Percutaneus Traceustomy (PDT)

Dilatasional

B. Poliklinik 1. Administrasi a.

Administrasi Pasien Baru


Rp

40.000,00

b.

Administrasi Pasien Lama


Rp

10.000,00

2. Konsultasi a.

Dokter Gigi

per kunjungan

Rp

50.000,00

b.

Dokter Spesialis

per kunjungan

Rp

150.000,00

per gigi

Rp

150.000,00

per regio per kunjungan

Rp

200.000,00

c) Tumpatan Amalgam

per gigi

Rp

250.000,00

d) Tumpatan GIC

per gigi

Rp

250.000,00

3. Tindakan Poliklinik a.

Poliklinik Gigi 1)

Konservasi Gigi a) Tambalan Sementara b) Pit dan Fissure Sealant

e) Tumpatan . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

e) Tumpatan Komposit

per gigi

Rp

350.000,00

f) PSA Akar Tunggal

per gigi

Rp

250.000,00

g) PSA Akar Ganda

per gigi

Rp

300.000,00

rahang atas + rahang bawah

Rp

550.000,00

per segmen

Rp

250.000,00

a) Cabut Gigi Sulung Topikal

per gigi

Rp

150.000,00

b) Cabut Gigi Sulung dengan Injeksi

per gigi

Rp

200.000,00

c) Cabut Gigi Tetap

per gigi

Rp

300.000,00

d) Cabut Gigi Tetap (Komplikasi)

per gigi

Rp

400.000,00

per tindakan

Rp

200.000,00

rahang atas + rahang bawah

Rp

1) Injeksi Intra Artrikular

per tindakan

Rp

200.000,00

2) Pungsi Aspirasi Sendi

per tindakan

Rp

500.000,00

3) Reposisi dengan Bius Lokal

per tindakan

Rp

500.000,00

4) Pasang Back Slab

per tindakan

Rp

400.000,00

5) Buka Back Slab

per tindakan

Rp

200.000,00

6) Pasang Gips

per tindakan

Rp

600.000,00

7) Buka Gips

per tindakan

Rp

300.000,00

2) Periodontik a) Membersihkan Karang Gigi (Scaling) Rahang Atas + Rahang Bawah b) Kuret/Root Planing 3) Bedah Mulut

e) Kontrol/Buka Jahitan 4) Prostodontik (Cetak) b.

250.000,00

Poliklinik Orthopedi

8) Rawat . . .

www.bphn.go.id


c.

SATUAN

TARIF

8) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil (<5 cm , kulit )

per tindakan

Rp

200.000,00

9) Rawat dan/atau Jahit Luka Sedang ( 5 s.d. 15 cm, kulit dan Sub Kulit)

per tindakan

Rp

300.000,00

10) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar (>15 cm, kulit, Sub Kulit, otot dan tulang )

per tindakan

Rp

500.000,00

11) Buka Jahitan

per tindakan

Rp

200.000,00

12) Pasang Collar

per tindakan

Rp

200.000,00

13) Pasang Orthosis

per tindakan

Rp

300.000,00

14) Bedah Minor dengan bius lokal (Rozer plasty, ekstirpasi eksisi, atau yang sejenis)

per tindakan

Rp

600.000,00

15) Ultrasonografi (USG) otot

per tindakan

Rp

500.000,00

16) Cabut K-Wire

per tindakan

Rp

350.000,00

per kunjungan

Rp

80.000,00

2) Electromyography (EMG) Biofeedback

per tindakan

Rp

80.000,00

3) Extracorporael Shock Wave Therapy (ESWT)

per tindakan

Rp

240.000,00

a) 1 Titik

per tindakan

Rp

80.000,00

b)

2 Titik

per tindakan

Rp

140.000,00

c)

3 Titik

per tindakan

Rp

200.000,00

5) Laser Gross

per tindakan

Rp

160.000,00

6) Cryotherapy

per tindakan

Rp

60.000,00

Poliklinik Rehabilitasi Medik 1) Balance Program

4) Laser

d. Poliklinik . . .

www.bphn.go.id


d.

SATUAN

TARIF

Poliklinik Penyakit Dalam 1) Treadmill

per tindakan

Rp

300.000,00

2) Ekokardiografi (ECG)

per tindakan

Rp

400.000,00

3) Elektrokardiografi (EKG)

per tindakan

Rp

75.000,00

4) Ultrasonografi (USG) Abdomen

per tindakan

Rp

250.000,00

dan thyroid e.

Poliklinik Jiwa 1) Psikoterapi Individu


Rp

250.000,00

2) Psikoterapi Kelompok


Rp

200.000,00


Rp

220.000,00

4) Hipnoterapi


Rp

240.000,00

5) Pemeriksaan Psikometri


Rp

200.000,00

1) Konsultasi Psikologi


Rp

120.000,00

2) Konsultasi Psikologi Olahraga


Rp

120.000,00

3) Tes Intelegensia (IQ)


Rp

130.000,00

4) Tes Bakat


Rp

160.000,00

5) Seleksi Sarjana (Paket)


Rp

160.000,00

3) Terapi Kejang Listrik (ECT)

f.

Poliklinik Psikologi

6) Seleksi . . .

www.bphn.go.id


TARIF

6) Seleksi Non Sarjana (Paket)


Rp

120.000,00

7) Tes Kematangan Sekolah


Rp

160.000,00

8) Psikotest


Rp

115.000,00

9) Tes Kepribadian

g.

SATUAN


Rp

174.000,00

10) Tes Bakat, Minat, Intelegensi


Rp

260,400,00

11) Tes Karyawan Lengkap


Rp

290,400,00

12) Tes untuk Program Pendidikan Sarjana


Rp

363.000,00

1) Insisi/Eksisi

per tindakan

Rp

350.000,00

2) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil (<5 cm , kulit)

per tindakan

Poliklinik Bedah Umum

3) Rawat dan/atau Jahit Luka Sedang (5 s.d. 15 cm, kulit dan sub kulit)

Rp

200.000,00

per tindakan

Rp

300.000,00

4) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar (>15 cm, kulit, sub kulit, otot dan tulang)

per tindakan

Rp

500.000,00

5) Buka Jahitan

per tindakan

Rp

200.000,00

6) Ekstraksi kuku

per tindakan

Rp

350.000,00

7) Suntik keloid

per tindakan

Rp

200.000,00

8) Suntik Varises

per tindakan

Rp

200.000,00

h. Poliklinik . . .

www.bphn.go.id


h.

i.

TARIF

Poliklinik Obstetri dan Ginekologi 1) Pasang KB Spiral

per tindakan

Rp

200.000,00

2) Angkat KB Spiral

per tindakan

Rp

150.000,00

3) Angkat Susuk KB

per tindakan

Rp

165.000,00

4) Pasang Susuk KB

per tindakan

Rp

350.000,00

5)

Ultrasonografi (USG) Transvaginal/rectal

per tindakan

Rp

120.000,00

6)

Ultrasonografi (USG) Transabdominal

per tindakan

Rp

100.000,00

7) Ultrasonografi (USG) 4 Dimensi

per tindakan

Rp

400.000,00

8) Injeksi Tetatus Toxoid

per tindakan

Rp

50.000,00

9) Kardiotokografi (CTG)

per tindakan

Rp

55.000,00

10) Repair Jahitan

per tindakan

Rp

165.000,00

11) Biopsi

per tindakan

Rp

220.000,00

12) Insisi Abses

per tindakan

Rp

220.000,00

13) Ekstirpasi Kista

per tindakan

Rp

220.000,00

14) Pasang Pesstorium (Ring)

per tindakan

Rp

165.000,00

per tindakan

Rp

100.000,00

1) Audiogram Nada Murni

per tindakan

Rp

80.000,00

2) Tympanometri

per tindakan

Rp

80.000,00

Poliklinik Anak Nebulizer

j.

SATUAN

Poliklinik THT

3) Test . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

3) Test Vestibuler

per tindakan

Rp

100.000,00

4) Brainstem Evoked Response Audiometry/ Brainstem Electric Response Audiometry (BERA)

per tindakan

Rp

200.000,00

5) Pemeriksaan Fasialis

per tindakan

Rp

140.000,00

6) Parasentase

per tindakan

Rp

350.000,00

7) Insisi Abses Retro Aurikula

per tindakan

Rp

350.000,00

8) Ekstirpasi Jaringan Granulasi Telinga

per tindakan

9) Biopsi Telinga

per tindakan

Rp

350.000,00

10) Insisi Abses Perikondrium

per tindakan

Rp

350.000,00

11) Ekstirpasi Telinga

per tindakan

Rp

350.000,00

12) Serumen Prop

per tindakan

Rp

100.000,00

13) Miringobridge

per tindakan

Rp

460.000,00

14) Laringoscopy Direct

per tindakan

Rp

350.000,00

15) Laringoscopy Direct Tindakan

per tindakan

Rp

552.000,00

16) Bronchoscopy (Fiber)

per tindakan

Rp

552.000,00

per tindakan

Rp

350.000,00

18) Ektraksi Korpus Alineum Laring

per tindakan

Rp

552.000,00

19) Insisi Abses Submandibula

per tindakan

Rp

460.000,00

20) Insisi Abses Peritonsil

per tindakan

Rp

500.000,00

21) Biopsi Nasofaring + Nasoendoskopi

per tindakan

Rp

500.000,00

22) Biopsi Rongga Mulut

per tindakan

Rp

350.000,00

23) Ganti/Cuci Kanul Trakea

per tindakan

Rp

232.000,00

17) Ekstraksi Faring

Korpus

Korpus

Alineum

Alineum

Rp

350.000,00

24) Tampon . . .

www.bphn.go.id


TARIF

24) Tampon Padat Hidung

per tindakan

Rp

184.000,00

25) Tampon Belloque

per tindakan

Rp

460.000,00

26) Irigasi Sinus Maksila

per tindakan

Rp

460.000,00

27) Ektraksi Korpus Alineum Hidung

per tindakan

Rp

184.000,00

28) Biopsi Kavum Nasi Nasoendoscopi

per tindakan

Rp

460.000,00

29) Biopsi Kavum Nasi

per tindakan

Rp

350.000,00

30) Test Alergi

per tindakan

Rp

232.000,00

31) Nasoendoskopi

per tindakan

Rp

184.000,00

32) Buka Tampon

per tindakan

Rp

184.000,00

33) Otoacoustic Emissions (OAE)

per tindakan

Rp

96.000,00

34) Auditory steady State Response (ASSR)

per tindakan

Rp

480.000,00

per paket

Rp

640.000,00

36) Toilet Nasal

per tindakan

Rp

120.000,00

37) Toilet Telinga

per tindakan

Rp

120.000,00

38) Bronchoscopy (Fiber)

per tindakan

Rp

640.000,00

1) Retinometri

per tindakan

Rp

50.000,00

2) Kampimetri Humprey

per tindakan

Rp

160.000,00

3) Kampimetri Goldman

per tindakan

Rp

120.000,00

35) Paket Brainstem Evoked Response Audiometry/Brainstem Electric Response Audiometry (BERA) + Otoacoustic Emissions (OAE) + Auditory steady State Response (ASSR)

k.

SATUAN

Poliklinik Mata

4) Tonometri . . .

www.bphn.go.id


l.

SATUAN

TARIF

4) Tonometri Schiotz

per tindakan

Rp

50.000,00

5) Noncontact tonometry

per tindakan

Rp

75.000,00

6) Keratometri dan Biometri

per tindakan

Rp

100.000,00

7) Autoref

per tindakan

Rp

40.000,00

8) Opthalmoscope direct

per tindakan

Rp

40.000,00

9) Opthalmoscope Indirect

per tindakan

Rp

60.000,00

10) Opthalmoscope Indirect ROP

per tindakan

Rp

100.000,00

11) Anel Test

per tindakan

Rp

160.000,00

12) Ultrasonografi (USG) Mata

per tindakan

Rp

200.000,00

13) Lithiasis

per tindakan

Rp

80.000,00

14) Epilasi Bulu Mata (1 Mata)

per tindakan

Rp

80.000,00

15) Ekstraksi Corpus Alienum

per tindakan

Rp

200.000,00

16) Angkat Jahitan

per tindakan

Rp

200.000,00

17) Patching 1 Mata

per tindakan

Rp

50.000,00

18) Irigasi Mata

per tindakan

Rp

100.000,00

19) Ocsitosin Contaction Tes (OCT)

per tindakan

Rp

600.000,00

20)

per tindakan

Rp

600.000,00

21) Gonioskopi

per tindakan

Rp

60.000,00

22) Laser Fotokoagulasi Argon

per tindakan

Rp

960.000,00

23) Laser Fotokoagulasi Nd Yag

per tindakan

Rp

960.000,00

per tindakan

Rp

560.000,00

Retcam

Poliklinik Neurologi 1) Electroencephalography (EEG) MAPPING (41 CHANELL)

2) Electroencephalography . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2) Electroencephalography (EEG) (12 CHANELL)

per tindakan

Rp

400.000,00

3) Injeksi Blok

per tindakan

Rp

350.000,00

1) Spirometri Lengkap

per tindakan

Rp

160.000,00

2) Peak Flowmetri

per tindakan

Rp

40.000,00

3) Spirometri + Uji BD

per tindakan

Rp

170.000,00

4) Mantoux Test

per tindakan

Rp

100.000,00

5) Pungsi Pleura

per tindakan

Rp

500.000,00

6) Pungsi Pleura +Biopsi Pleura

per tindakan

Rp

900.000,00

7) Pungsi Pleura + Mini WSD

per tindakan

Rp

800.000,00

1) Dewasa

per kunjungan

Rp

60.000,00

2) Anak

per kunjungan

Rp

70.000,00

1) Facial

per tindakan

Rp

80.000,00

2) Facial Vit C/SAL

per tindakan

Rp

100.000,00

3) Peeling AHA/TCA SAL

per tindakan

Rp

150.000,00

4) Jesner/Mikro

per tindakan

Rp

200.000,00

5) Dermaroller

per tindakan

Rp

2.600.000,00

m. Poliklinik Paru

n.

o.

Poliklinik Gizi (Ahli Gizi)

Poliklinik Kulit Kelamin

6) Mesotheraphy a)

Sedang

per tindakan

Rp

660.000,00

b)

Berat

per tindakan

Rp

780.000,00

7) Botox . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

7) Botox

per tindakan

Rp

3.000.000,00

8) Wood’s light

per tindakan

Rp

50.000,00

9) Ekskholeasi

per tindakan

Rp

200.000,00

10) Chloraethyl spray

per tindakan

Rp

150.000,00

11) Podofilin

per tindakan

Rp

180.000,00

12) Jasa Injeksi Kortikosteroid

per tindakan

Rp

110.000,00

13) Laser Ringan

per tindakan

Rp

500.000,00

14) Laser Sedang

per tindakan

Rp

800.000,00

15) Laser Berat

per tindakan

Rp

1.000.000,00

16) Tes Alergi Tusuk

per tindakan

Rp

500.000,00

17) Tes Alergi Tempel

per tindakan

Rp

400.000,00

18) PUVA 1 kali tindakan

per tindakan

Rp

130.000,00

19) PUVA 10 kali tindakan

per tindakan

Rp

1.000.000,00

20) Dermabrasi

per tindakan

Rp

900.000,00

21) Insisi

per tindakan

Rp

350.000,00

22) Trikhomonas/GO/KOH/GRAM

per tindakan

Rp

60.000,00

C. Rawat Inap 1. Administrasi

5% dari biaya keseluruhan rawat inap

2. Sewa Kamar a. Kelas Super VIP

per kamar per hari

Rp

1.500.000,00

b. Kelas VIP

per kamar per hari

Rp

1.000.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c. Kelas I

per tempat tidur per hari

Rp

500.000,00

d. Kelas II


Rp

300.000,00

e. Kelas III


Rp

150.000,00

f.


Rp

520.000,00

g. Day Care (sampai dengan 12 jam)


Rp

420.000,00

h. One day Care (di atas 12 jam sampai dengan 24 jam)


Rp

640.000,00

a. Kelas Super VIP

per kunjungan

Rp

350.000,00

b. Kelas VIP

per kunjungan

Rp

300.000,00

c. Kelas I

per kunjungan

Rp

250.000,00

d. Kelas II

per kunjungan

Rp

200.000,00

e. Kelas III

per kunjungan

Rp

150.000,00

Isolasi

3. Visite Rawat Inap

4. Konsultasi Dokter Jasa Konsultasi dokter spesialis Anak untuk section sesaria elektif/CITO

per kunjungan

20% jasa medis Sp.OG

5. Tindakan a. Dewasa 1) Water Sealed Drainage (WSD) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.300.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.200.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.100.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.000.000,00

2) Intubasi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

525.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

455.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

420.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

385.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

350.000,00

3) Elektrokardiografi (EKG) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

112.500,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

97.500,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

90.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

82.500,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

75.000,00

4) Pasang Infus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

112.500,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

97.500,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

90.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

82.500,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

75.000,00

5) Pompa Infus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

225.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

195.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

180.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

165.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

150.000,00

6) Nasogastric tube (NGT ) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

112.500,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

97.500,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

90.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

82.500,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

75.000,00

7) Monitoring Pasien (Sat. Oksigen, Tensi, EKG, Nadi, Respiration Rate) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

180.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

156.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

144.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

132.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

120.000,00

8) Pemakaian Oksigen a)

Kelas Super VIP

per liter per jam

Rp

b)

Kelas VIP

per liter per jam

Rp

c)

Kelas I

per liter per jam

Rp

d)

Kelas II

per liter per jam

Rp

e)

Kelas III

per liter per jam

Rp

22.500,00 19.500,00 18.000,00 16.500,00 15.000,00

9) Nebulizer . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

9) Nebulizer a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

112.500,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

97.500,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

90.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

82.500,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

75.000,00

10) Suction a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

75.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

65.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

60.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

55.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

50.000,00

11) Rawat dan/atau Jahit Luka Kecil ( < 5 cm , kulit ) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

12) Rawat dan/atau Jahit Luka Sedang ( 5 s.d. 15 cm, kulit dan Sub Kulit ) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

450.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

390.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

360.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


d) e)

Kelas II Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

330.000,00

per tindakan

Rp

300.000,00

13) Rawat dan/atau Jahit Luka Besar (>15 cm, kulit, Sub Kulit, otot dan tulang ) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

550.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

500.000,00

14) Perawatan Fistel Perianal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

75.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

65.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

60.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

55.000,00

per tindakan

Rp

50.000,00

e)

Kelas III

15) Perawatan Ileustomi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

16) Perawatan Nefrostomi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

17) Perawatan Sistostomi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

18) Perawatan Urostomi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

19) Perawatan Water Sealed Drainage (WSD) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

per tindakan

Rp

75.000,00

20) Pasang Kateter Urine a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

65.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

60.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

55.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

50.000,00

21) Lepas Kateter (oleh dr. Spesialis ) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

22) Pasang Kateter dengan Mandrin a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

450.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

390.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

360.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

330.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

300.000,00

23) Instilasi Mytomicyn lewat Kateter ke Kandung Kemih a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

180.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

156.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

144.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

132.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

120.000,00

24) Aspirasi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

24) Aspirasi biopsy a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

262.500,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

227.500,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

210.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

192.500,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

175.000,00

25) Businasi Uretra a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

375.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

325.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

250.000,00

26) Businasi Anus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

210.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

182.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

168.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

154.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

140.000,00

27) Buka Jahitan a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

112.500,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

97.500,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

90.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

82.500,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

75.000,00

28) Debridemen . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

28) Debridemen a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

29) Cabut K-Wire a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

525.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

455.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

420.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

385.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

350.000,00

30) Bilas Lambung a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

225.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

195.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

180.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

165.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

150.000,00

31) Observasi Pemberian Intra Vena Obat Anti Osteoporosis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

900.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

800.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

600.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)

Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

500.000,00

b. Anak 1) Pungsi Lumbal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

360.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

312.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

288.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

264.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

240.000,00

2) Pungsi Sumsum Tulang (BMP) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

360.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

312.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

288.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

264.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

240.000,00

3) Tes Tuberkulin PPD 5 TU a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

108.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

93.600,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

86.400,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

79.200,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

72.000,00

4) Foto Terapi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

150.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

130.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

120.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

100.000,00

5) Intubasi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

660.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

569.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

525.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

482.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

438.000,00

6) Elektrokardiografi (EKG) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

94.000,00

7) Pasang Infus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

94.000,00

8) Pompa Infus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

282.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

244.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

225.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

207.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

188.000,00

9) Nasogastric tube (NGT) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

94.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

225.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

195.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

180.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

165.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

150.000,00


Kelas Super VIP

per liter per jam

Rp

29.000,00

b)

Kelas VIP

per liter per jam

Rp

25.000,00

c)

Kelas I

per liter per jam

Rp

22.500,00

d)

Kelas II

per liter per jam

Rp

21.000,00

e)

Kelas III

per liter per jam

Rp

19.000,00

12) Nebulizer . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

12) Nebulizer a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

94.000,00

13) Suction a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

94.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

82.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

75.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

69.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

63.000,00

c. Perinatologi 1) Intra Umbilical a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

260.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

2) Pungsi Lumbal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

294.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

254.800,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

235.200,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

215.600,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)

Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

196.000,00

3) Foto Terapi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

228.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

197.600,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

182.400,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

167.200,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

152.000,00

4) Transfusi Tukar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

180.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

156.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

144.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

132.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

120.000,00

5) Terapi Sinar Biru (Blue Light Therapy) a)

Kelas Super VIP

per hari

Rp

1.600.000,00

b)

Kelas VIP

per hari

Rp

1.350.000,00

c)

Kelas I

per hari

Rp

1.100.000,00

d)

Kelas II

per hari

Rp

850.000,00

e)

Kelas III

per hari

Rp

700.000,00

6) Pasang Infus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

94.000,00

per tindakan

Rp

282.000,00

per tindakan

Rp

244.000,00

7) Pompa Infus a) b)

Kelas Super VIP Kelas VIP

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

225.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

207.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

188.000,00

8) Nasogastric tube (NGT) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

94.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

225.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

195.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

180.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

165.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

150.000,00


Kelas Super VIP

per liter per jam

Rp

29.000,00

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per liter per jam

Rp

25.000,00

c)

Kelas I

per liter per jam

Rp

23.000,00

d)

Kelas II

per liter per jam

Rp

21.000,00

e)

Kelas III

per liter per jam

Rp

19.000,00

11) Nebulizer a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

141.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

122.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

113.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

104.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

94.000,00

12) Suction a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

94.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

82.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

75.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

69.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

63.000,00

1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

562.500,00

2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

487.500,00

3) Kelas I

per tindakan

Rp

450.000,00

4) Kelas II

per tindakan

Rp

412.500,00

6. Tindakan Cito a. Pasang Kateter dengan Mandrin

5) Kelas . . .

www.bphn.go.id


5) Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

375.000,00

1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

468.750,00

2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

406.250,00

3) Kelas I

per tindakan

Rp

375.000,00

4) Kelas II

per tindakan

Rp

343.750,00

5) Kelas III

per tindakan

Rp

313.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.800.000,00

b)

per tindakan

Rp

3.200.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.600.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.300.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

5.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

4.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.700.000,00

per tindakan

Rp

10.300.000,00

b. Businasi Uretra

D. Kamar Operasi 1. Tindakan Kamar Operasi a. Bedah Digestive 1) Operasi Kecil

Kelas VIP

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

7.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

4.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

14.200.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

9.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

8.700.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.300.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

16.300.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

13.600.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

6.700.000,00

4) Operasi Khusus I

5) Operasi Khusus II

b. Bedah Tumor 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.800.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.200.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.200.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.300.000,00

2) Operasi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2) Operasi Sedang a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

5.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

4.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.700.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.300.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.300.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

7.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

4.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

14.200.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

9.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

8.700.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.300.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

16.300.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

13.600.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

6.700.000,00

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus I


c. Bedah . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c. Bedah Anak 1) Operasi Kecil a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.800.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.200.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.300.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

5.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

4.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.700.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.300.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.300.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

7.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

4.100.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

14.200.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

9.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

8.700.000,00

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e) Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.800.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.200.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.800.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.000.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.000.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

6.000.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

4.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.700.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.500.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

7.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

3.600.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

15.300.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

12.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d. Bedah Plastik 1) Operasi Kecil

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per tindakan

Rp

9.300.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.200.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.900.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.200.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.300.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.500.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

5.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

4.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.700.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.300.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

7.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.600.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

4.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

14.200.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.500.000,00

e. Bedah Urologi 1) Operasi Kecil

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar

4) Operasi Khusus I

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per tindakan

Rp

9.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

8.700.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

16.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

13.600.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

6.700.000,00


f.

Bedah Orthopedi 1) One Day Care (ODC) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.400.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

per tindakan

Rp

13.400.000,00

2) Reposisi dengan narkose dan gips

3) Angkat Implan Sederhana a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

12.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

12.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.400.000,00

per tindakan

Rp

13.400.000,00

4) Angkat Implan Kompleks

5) Eksisi Tumor Sederhana

6) Eksisi Tumor Kompleks

7) Debridemen sederhana a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

12.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

12.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.400.000,00

per tindakan

Rp

20.400.000,00

8) Debridemen luas

9) Pemasangan Implan Sederhana

10) Pemasangan Implan Kompleks

11) Penggantian Sendi Sederhana a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

17.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

15.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

24.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

21.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

19.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

16.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

11.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

9.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

8.400.000,00

per tindakan

Rp

24.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

21.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

19.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

16.400.000,00

per tindakan

Rp

13.400.000,00

12) Penggantian Sendi Kompleks

13) Rekonstruksi Sederhana

14) Rekonstruksi Kompleks a)

Kelas Super VIP

15) Release Sederhana a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

12.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

11.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

9.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

8.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

24.400.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

21.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

19.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.900.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

16.400.000,00

16) Release Kompleks

17) Dekompresi Sederhana (Tanpa Stabilisasi, Satu Level)

18) Dekompresi Kompleks (di luar Sederhana)

g. Bedah . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

g. Bedah Umum 1) Core Biopsi a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.800.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.600.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.000.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.600.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

960.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

800.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

720.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

640.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

560.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.840.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.680.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.560.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.360.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.200.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.100.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

880.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

720.000,00

2) Anuscopy

3) Anuscopy + Sclerosing

4) Biopsi

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e) Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

560.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.440.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.280.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.120.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

960.000,00

per tindakan

Rp

30.608.000,00

per tindakan

Rp

26.880.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

per tindakan

Rp

12.200.000,00

per tindakan

Rp

39.000.000,00

per tindakan

Rp

34.320.000,00

per tindakan

Rp

30.000.000,00

5) Sigmoideskopi

h. Bedah Saraf 1) Operasi Khusus a)

Kraniotomi/Trepanasi Konvensional (1) Neoplasma/Proses Desak Ruang (a) Lama Operasi s.d. 4 Jam i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Lama Operasi > 4 Jam i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP iii. Kelas I

iv. Kelas . . .

www.bphn.go.id


iv. Kelas II

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

18.580.000,00

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.608.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.608.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

v. Kelas III (2) Koreksi Likworhoe

(3) Penyakit Vaskuler

(4) Epidural/Subdural Hematoma

b) Kraniotomi/Trepanasi Bedah Mikro (1) Neoplasma Basis Kranium

(a) Lama . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(a) Lama Operasi s.d. 4 Jam i. Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

per tindakan

Rp

34.320.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

per tindakan

Rp

13.360.000,00

per tindakan

Rp

47.124.000,00

per tindakan

Rp

40.700.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

32.800.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

21.000.000,00

per tindakan

Rp

15.320.000,00

per tindakan

Rp

39.000.000,00

per tindakan

Rp

34.320.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

per tindakan

Rp

13.360.000,00

per tindakan

Rp

47.124.000,00

per tindakan

Rp

40.700.000,00

per tindakan

Rp

32.800.000,00

ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Lama Operasi > 4 Jam i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (2) AVM/Aneurisma (a) Lama Operasi s.d. 4 Jam i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Lama Operasi > 4 Jam i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP iii. Kelas I

iv. Kelas . . .

www.bphn.go.id


iv. Kelas II

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

21.000.000,00

per tindakan

Rp

15.320.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

per tindakan

Rp

30.600.000,00

v. Kelas III (3) Transpenoidal Approach

c)

Operasi Neuro Endoskopi (1) Lama operasi s.d. 4 jam

(2) Lama operasi > 4 jam

d) Kranioplasti (1) Lama operasi s.d. 4 jam (a) Kelas Super VIP

(b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00


e)

Koreksi Impresi Fraktur Komplikata Laserasi Serebri)

(disertai

(1) Lama operasi s.d. 4 jam


f) Rekonstruksi . . .

www.bphn.go.id


f)

SATUAN

TARIF

Rekonstruksi Meningoensefalokel (1) Kranial Anterior/Posterior (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

per tindakan

Rp

47.125.000,00

per tindakan

Rp

40.700.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

32.800.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

21.000.000,00

per tindakan

Rp

15.320.000,00

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(2) Spinal (Spina Bifida)

g)

Pembedahan Tulang Belakang (1) Fusi Korpus Vertebrata (a) Approach Anterior i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Approach Posterior i. Kelas Super VIP

ii) Kelas . . .

www.bphn.go.id


ii. Kelas VIP

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

26.880.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

per tindakan

Rp

12.200.000,00

per tindakan

Rp

39.000.000,00

per tindakan

Rp

34.320.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

per tindakan

Rp

13.360.000,00

per tindakan

Rp

30.600.000,00

per tindakan

Rp

26.880.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

per tindakan

Rp

12.200.000,00

1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

47.125.000,00

2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

40.700.000,00

3) Kelas I

per tindakan

Rp

32.800.000,00

4) Kelas II

per tindakan

Rp

21.000.000,00

v. Kelas III (2) Laminektomi (a) Laminek-tomi Kompleks i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Laminek-tomi Sederhana i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (c) Tumor Spinal i. Daerah Kranioservikal

5) Kelas . . .

.

www.bphn.go.id


5) Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

15.320.000,00

1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

3) Kelas I

per tindakan

Rp

31.000.000,00

4) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

5) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

3) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

4) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

5) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

per tindakan

Rp

47.130.000,00

per tindakan

Rp

40.700.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

32.800.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

21.000.000,00

per tindakan

Rp

15.320.000,00

per tindakan

Rp

39.000.000,00

ii. Daerah Servikal

iii. Daerah Torakolumbal

h) Neuroplasti/Anastomosis dan Eksplorasi (1) Bedah Mikro (a) Pleksus Brakhial i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Saraf Perifer i. Kelas Super VIP

ii. Kelas . . .

www.bphn.go.id


ii. Kelas VIP

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

34.320.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.880.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

20.960.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.800.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

12.200.000,00

v. Kelas III (2) Konvensional

i)

Anastomis/Pemasangan Pintasan (1) Ventriculo Atrium (VA-Shunt)

(2) Ventriculo Peritonium (VPShunt)

j) Complicated . . .

www.bphn.go.id


j)

Complicated Neurosurgery

SATUAN

TARIF

Functional

(1) Operasi Stereotaktik (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

39.000.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

34.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

18.580.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

13.360.000,00

(2) Perkutaneus Paravertebral/ Viseral Blok

(3) Perkutaneus Kordotomi

2) Operasi Besar a)

Koreksi Impresi Fraktur Sederhana

(1) Lama . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(1) Lama operasi s.d. 4 jam (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

22.880.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

16.440.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.280.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.900.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

27.760.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

24.000.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

19.600.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.600.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

11.020.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

27.760.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

24.000.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

19.600.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

13.600.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

11.020.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

22.880.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

16.440.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.280.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.900.000,00


b) Pemasangan Fiksasi Interna

c)

Pemutusan dan Eksisi Saraf (1) Neurektomi/Neurolise

(2) Dekompresi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

22.880.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

16.440.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.280.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.900.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

27.760.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

24.000.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

19.600.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.600.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

11.020.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

22.880.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.320.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

16.440.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

12.280.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

9.900.000,00

d) Simple Functional Neurosurgery (1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr)

(2) Perkuteneus Facet Denervasi

3) Operasi Sedang a)

Eksterpasi Tumor (1) Eksterpasi Kista Jinak Kranium

(a) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.570.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

17.830.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

13.720.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

11.150.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

6.860.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

15.840.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.760.000,00

(c) Kelas I

per tindakan

Rp

10.720.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

8.600.000,00

(e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

15.840.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.760.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

10.720.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

8.600.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

15.840.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.760.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

10.720.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

8.600.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

5.400.000,00

(2) Eksterpasi Eksostose Tulang

b) Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage

c)

Pemasangan Traksi Servikal

4) Tindakan . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

4) Tindakan Bedah Saraf Lain a)

Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan (1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.000.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

5.880.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

4.600.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

3.960.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

2.640.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.000.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

5.880.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

4.600.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

3.960.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

2.640.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.000.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

5.880.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

4.600.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

3.960.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

2.640.000,00

per tindakan

Rp

1.080.000,00

b) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot

c)

i.

Blok Saraf Perifer

Mata 1) Operasi Kecil a)

Kelompok A (1) Kelas Super VIP

(2) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

960.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

840.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

720.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

600.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.160.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.920.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

1.680.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

1.440.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.400.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.900.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

3.400.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

2.900.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

2.400.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

6.480.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

5.760.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

5.040.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

4.320.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

3.600.000,00

b) Kelompok B

2) Operasi Sedang

3) Operasi Besar a)

Kelompok A

b) Kelompok . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelompok B (1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.100.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.200.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

6.300.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

5.400.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

4.500.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

11.600.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.300.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

9.000.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

7.400.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

6.400.000,00

4) Operasi Khusus a)

j.

Vitrektomi

Obstetri dan Ginekologi 1) Persalinan Normal dengan Dokter a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

4.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.300.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

2.700.000,00

2) Persalinan Normal dengan Dokter + Gemelli a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.000.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

5.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.900.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.300.000,00

3) Persalinan Normal dengan Penyulit I (Induksi) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

4.900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.400.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

2.800.000,00

4) Persalinan Normal dengan Penyulit II (Ekstraksi Vakum) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

5.300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.800.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.100.000,00

5) Operasi Sesar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.700.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.400.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.200.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

7.100.000,00

per tindakan

Rp

23.000.000,00

6) Operasi Sesar + Gemelli a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

21.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

13.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

10.900.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

9.300.000,00

7) Kuretase a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

5.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.800.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

4.100.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.000.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

2.400.000,00

8) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.600.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

6.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

5.200.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

4.500.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

12.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.800.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

9.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

7.200.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.200.000,00

per tindakan

Rp

4.000.000,00

10) Insisi Abses/Ekstirpasi Kista/Polip a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.190.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.330.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.790.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.370.000,00

k. THT 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.744.800,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.310.400,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.748.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.048.800,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.564.800,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

5.421.600,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.654.400,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.874.400,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.067.200,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

2.320.000,00

3) Operasi Besar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.495.200,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.045.600,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

5.356.800,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.874.400,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.079.200,00

4) Operasi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

4) Operasi Khusus

l.

a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.636.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.128.800,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

7.575.200,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

6.029.600,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

4.554.400,00

Penyakit Dalam 1) Esofago Gastro Duodeno Scopy (EGD) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.440.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.360.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.280.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.120.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

960.000,00

2) Ligasi Varises Esofagus (LVE) Ste (Skleroterapy) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.440.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.360.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.200.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.120.000,00

3) Dilatasi Esofagus Dengan Scoop Bouginasi/ Kauterisasi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.350.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.200.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.120.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

960.000,00

4) Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato Graphy (ERCP) Terapeutik a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.200.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

6.400.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

5.600.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

4.800.000,00

5) Kolonoskopi Diagnostik a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.080.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.920.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

1.760.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

1.600.000,00

6) Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.600.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.400.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.100.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.900.000,00

per tindakan

Rp

1.800.000,00

7) Sigmoideskopi a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.280.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.120.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

960.000,00

8) Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.280.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.120.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

960.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

800.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

640.000,00

9) Pemasangan Sten pada Saluran Pencernaan (Stenting) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

11.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.600.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

8.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

7.200.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.400.000,00

2. Tindakan Cito Kamar Operasi a. Bedah Digestive 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.250.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.750.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)

Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

1.630.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.250.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.126.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

6.876.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

5.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.376.000,00

3) Operasi Besar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

12.876.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

9.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.250.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

5.000.000,00

4) Operasi Khusus I a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.376.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

12.126.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

10.876.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

5) Operasi Khusus II a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

25.376.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.376.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

17.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

15.250.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)

Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

8.376.000,00

b. Bedah Tumor 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.626.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.250.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.126.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

6.876.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

5.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.376.000,00

3) Operasi Besar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

12.876.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.626.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

9.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.250.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

5.000.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.376.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

12.126.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

10.876.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

5) Operasi Khusus II a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

25.376.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.376.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

17.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

15.250.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

8.376.000,00

c. Bedah Anak 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.626.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.250.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.126.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

6.876.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

5.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.376.000,00

per tindakan

Rp

12.876.000,00

3) Operasi Besar a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.626.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

9.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.250.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

5.126.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.376.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

12.126.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

10.875.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

d. Bedah Plastik 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.750.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

7.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

6.126.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

3.376.000,00

3) Operasi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

3) Operasi Besar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.126.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.876.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

9.626.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.250.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

4.500.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

19.126.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

15.626.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

13.126.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

11.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.500.000,00

e. Bedah Urologi 1) Operasi Kecil a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.876.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.750.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.626.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.250.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.126.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

6.876.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

5.750.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)

Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

3.376.000,00

3) Operasi Besar a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

12.876.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

9.376.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.250.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

5.000.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

17.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.376.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

12.126.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

10.876.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00


f.

a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

25.376.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

20.376.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

17.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

15.250.000,00

e)

elas III

per tindakan

Rp

8.376.000,00

Bedah Orthopedi 1) One Day Care (ODC) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

2) Reposisi dengan Narkose dan Gips a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

3) Angkat Implan Sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

4) Angkat Implan Kompleks a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

21.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

18.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

15.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

13.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

11.750.000,00

5) Eksisi Tumor Sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

6) Eksisi Tumor Kompleks a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

21.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

18.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

15.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

13.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

11.750.000,00

7) Debridemen sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.625.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

8) Debridemen luas a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

21.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

18.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

15.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

13.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

11.750.000,00

9) Pemasangan Implan sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

10) Pemasangan Implan kompleks a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

21.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

18.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

15.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

13.626.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

11.750.000,00

11) Penggantian Sendi Sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

25.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

21.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

19.250.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

17.376.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

15.500.000,00

12) Penggantian Sendi Kompleks a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

24.250.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

22.376.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

20.500.000,00

13) Rekonstruksi sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

14.250.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

12.376.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

10.500.000,00

14) Rekonstruksi Kompleks a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

24.250.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

22.376.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

20.500.000,00

15) Release Sederhana a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

10.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

8.625.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

16) Release Kompleks a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

21.750.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

18.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

15.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

13.625.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

11.750.000,00

17) Dekompresi Sederhana (tanpa Stabilisasi, Satu Level) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

16.750.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

14.250.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

12.376.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

10.500.000,00

18) Dekompresi kompleks (di luar sederhana) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

30.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

24.250.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

22.376.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

20.500.000,00

g. Bedah Umum 1) Core Biopsi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.250.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.500.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

2.000.000,00

2) Anuscopy a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

800.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

700.000,00

3) Anuscopy . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

3) Anuscopy + Sclerosing a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.100.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.950.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.700.000,00

4) Biopsi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.375.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.100.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

900.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

700.000,00

5) Sigmoideskopi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.800.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.400.000,00

e)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

h. Bedah Saraf 1)

Operasi Khusus a) Kraniotomi/Trepanasi Konvensional (1) Neoplasma/Proses Desak Ruang

(a) Lama . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(a) Lama Operasi s.d. 4 Jam i. Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.260.000,00

per tindakan

Rp

33.600.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

26.200.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

per tindakan

Rp

37.500.000,00

per tindakan

Rp

23.226.000,00

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.260.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

per tindakan

Rp

23.226.000,00

ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Lama Operasi > 4 Jam vi. Kelas Super VIP vii. Kelas VIP viii. Kelas I ix. Kelas II x. Kelas III (2) Koreksi Likworhoe

Kelas I

Kelas III

(3) Penyakit Vaskuler

Kelas I

(d) Kelas II

(e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.260.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

37.500.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

per tindakan

Rp

16.700.000,00

per tindakan

Rp

58.910.000,00

per tindakan

Rp

50.876.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

41.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

26.250.000,00

per tindakan

Rp

19.150.000,00

(e)

Kelas III

(4) Epidural/Subdural Hematoma

b)

Kelas I

Kelas III

Kraniotomi/Trepanasi Bedah Mikro (1) Neoplasma Basis Kranium (a) Lama Operasi s.d. 4 Jam i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP


v. Kelas III

(2) Aneurisma . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(2) Aneurisma/AVM (a) Lama Operasi s.d. 4 Jam i. Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

37.500.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

per tindakan

Rp

16.700.000,00

per tindakan

Rp

58.910.000,00

per tindakan

Rp

50.876.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

41.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

26.250.000,00

v. Kelas III

per tindakan

Rp

19.150.000,00

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

37.500.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

23.230.000,00

per tindakan

Rp

16.700.000,00

per tindakan

Rp

38.250.000,00

ii. Kelas VIP


(c)

Transpenoidal Approach i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III

c)

Operasi Neuro Endoskopi (1) Lama operasi s.d. 4 jam (a) Kelas Super VIP

(b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

(e)

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.250.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

23.225.000,00

(e)

per tindakan

Rp

16.700.000,00

Kelas I

Kelas III


d)

Kelas I

Kelas III

Kranioplasti (1)

Lama Operasi s.d. 4 jam

Kelas I

Kelas III

(2) Lama Operasi > 4 jam

Kelas I

Kelas III

e) Koreksi . . .

www.bphn.go.id


e)

SATUAN

TARIF

Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (Disertai Laserasi Serebri) (1) Lama operasi kurang dari < 4 jam (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.250.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

(e)

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.250.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

38.250.000,00

Kelas I

Kelas III


f)

Kelas I

Kelas III

Rekonstruksi Meningoensefalokel (1) Kranial Anterior/Posterior

Kelas I

Kelas III

(2) Spinal (Spina Bifida) (a) Kelas Super VIP

(b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


g)

SATUAN

TARIF

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

58.906.250,00

per tindakan

Rp

50.875.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

41.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

26.250.000,00

per tindakan

Rp

19.150.000,00

per tindakan

Rp

38.250.000,00

per tindakan

Rp

33.600.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

26.200.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

37.500.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

23.225.000,00

Kelas I

Kelas III

Pembedahan Tulang Belakang (1) Fusi Korpus Vertebrata (a) Approach Anterior i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Approach Posterior i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (2) Laminektomi (a) Laminek-tomi Kompleks i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas . . .

.

www.bphn.go.id


v. Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

16.700.000,00

per tindakan

Rp

38.250.000,00

per tindakan

Rp

33.600.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

26.200.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

58.910.000,00

per tindakan

Rp

50.875.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

41.000.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

26.250.000,00

per tindakan

Rp

19.150.000,00

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

38.750.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

per tindakan

Rp

16.700.000,00

per tindakan

Rp

38.250.000,00

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(b) Laminek-tomi Sederhana i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (3) Tumor Spinal (a) Daerah Kranioservikal i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (b) Daerah Servikal i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III (c)

Daerah Torakolumbal i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

iii. Kelas . . .

www.bphn.go.id


TARIF

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

26.200.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

per tindakan

Rp

15.250.000,00

per tindakan

Rp

58.914.000,00

per tindakan

Rp

50.876.000,00

per tindakan

Rp

41.000.000,00

per tindakan

Rp

26.250.000,00

per tindakan

Rp

19.150.000,00

per tindakan

Rp

48.750.000,00

per tindakan

Rp

42.900.000,00

iii. Kelas I

per tindakan

Rp

37.500.000,00

iv. Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.250.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

per tindakan

Rp

17.250.000,00

v. Kelas III h)

SATUAN

Neuroplasti/Anastomosis dan Eksplorasi (1) Bedah Mikro (a) Pleksus Brakhial vi. Kelas Super VIP vii. Kelas VIP viii. Kelas I ix. Kelas II x. Kelas III (b) Saraf Perifer i. Kelas Super VIP ii. Kelas VIP

v. Kelas III

(2) Konvensional

Kelas I

(d) Kelas II

(e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


(e) i)

Kelas III

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.250.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

38.250.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

33.600.000,00

(c)

per tindakan

Rp

26.200.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.250.000,00

(e)

per tindakan

Rp

15.250.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

(e)

per tindakan

Rp

16.700.000,00

Anastomis/Pemasangan Pintasan (1)

Ventriculo Atrium (VAShunt)

Kelas I

Kelas III

(2) Ventriculo Peritonium (VPShunt)

j)

Kelas I

Kelas III

Complicated Functional Neurosurgery (1) Operasi Stereotaktik

Kelas I

Kelas III

(2) Perkutaneus . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(2) Perkutaneus Paravertebral/ Viseral Blok (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

(e)

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

48.750.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

42.900.000,00

(c)

per tindakan

Rp

37.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

23.226.000,00

(e)

per tindakan

Rp

16.700.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

28.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

25.400.000,00

(c)

per tindakan

Rp

20.550.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

15.350.000,00

(e)

per tindakan

Rp

12.376.000,00

Kelas I

Kelas III

(3) Perkutaneus Kordotomi

2)

Kelas I

Kelas III

Operasi Besar a) Koreksi Impresi Sederhana

Fraktur

(1) Lama operasi s.d. 4 jam

Kelas I

Kelas III

(2) Lama operasi > 4 jam (f)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

34.700.000,00

(g)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(h) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(h) Kelas I

per tindakan

Rp

24.500.000,00

(i)

Kelas II

per tindakan

Rp

17.000.000,00

(j)

Kelas III

per tindakan

Rp

13.776.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

34.700.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

24.500.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

17.000.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

13.776.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

28.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

25.400.000,00

(c)

per tindakan

Rp

20.550.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

15.350.000,00

(e)

per tindakan

Rp

12.376.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

28.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

25.400.000,00

(c)

per tindakan

Rp

20.550.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

15.350.000,00

(e)

per tindakan

Rp

12.376.000,00

b) Pemasangan Fiksasi Interna

c) Pemutusan dan Eksisi Saraf (1) Neurektomi/Neurolise

Kelas I

Kelas III

(2) Dekompresi Saraf Perifer Reseksi Ligamentum

Kelas I

Kelas III

d) Simple . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Simple Functional Neurosurgery (1) Perkutaneus Rhizotomi (Prgr) (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

34.700.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

30.000.000,00

(c)

per tindakan

Rp

24.500.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

17.000.000,00

(e)

per tindakan

Rp

13.776.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

28.600.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

25.400.000,00

(c)

per tindakan

Rp

20.550.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

15.350.000,00

(e)

per tindakan

Rp

12.376.000,00

(a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

25.714.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

22.288.000,00

(c)

per tindakan

Rp

17.150.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.938.000,00

(e)

per tindakan

Rp

8.576.000,00

Kelas I

Kelas III

(2) Perkuteneus Facet Denervasi

3)

Kelas I

Kelas III

Operasi Sedang a) Ekstirpasi Tumor (1)

Ekstirpasi Kista Jinak Kranium

Kelas I

Kelas III

(2) Ekstirpasi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(2) Ekstirpasi Eksostose Tulang (a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

19.800.000,00

(b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

17.200.000,00

(c)

per tindakan

Rp

13.400.000,00

(d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.750.000,00

(e)

per tindakan

Rp

6.750.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

19.800.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

17.200.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

13.400.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

10.750.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

19.800.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

17.200.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

13.400.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

10.750.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

6.750.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.750.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.350.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

5.750.000,00

Kelas I

Kelas III

b) Ventrikulostomi Continous Ventricular Drainage

c) Pemasangan Traksi Servikal

4)

Tindakan Bedah Saraf Lain a) Pungsi Cairan Otak Per Paket Pengobatan

(4) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

4.950.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

3.300.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.750.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.350.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

5.750.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

4.950.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

3.300.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.750.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.350.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

5.750.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

4.950.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

3.300.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.350.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.200.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

1.050.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

900.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

750.000,00

per tindakan

Rp

2.700.000,00

b) Biopsi Saraf Kutaneus/Otot

c) Blok Saraf Perifer

i.

Mata 1)

Operasi Kecil a) Kelompok A

b) Kelompok B (1) Kelas Super VIP

(2) Kelas . . .

www.bphn.go.id


2)

3)

SATUAN

TARIF

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

2.100.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

1.800.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

1.500.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

5.500.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.876.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

4.250.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

3.626.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

3.000.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

8.100.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.200.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

6.300.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

5.400.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

4.500.000,00

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

10.126.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.000.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

7.876.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

6.750.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

5.626.000,00

Operasi Sedang

Operasi Besar a) Kelompok A

b) Kelompok B

4) Operasi . . .

www.bphn.go.id


4)

SATUAN

TARIF

Operasi Khusus a) Vitrektomi

j.

(1) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

14.500.000,00

(2) Kelas VIP

per tindakan

Rp

12.876.000,00

(3) Kelas I

per tindakan

Rp

11.250.000,00

(4) Kelas II

per tindakan

Rp

9.250.000,00

(5) Kelas III

per tindakan

Rp

8.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

20.000.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

17.126.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

13.000.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

10.250.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

8.876.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

28.750.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

26.250.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

17.250.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

13.626.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

11.626.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

7.126.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.000.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

5.126.000,00

Obstetri Dan Ginekologi 1)

2)

3)

Operasi Sesar

Operasi Sesar + Gemelli

Kuretase

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


4)

5)

6)

SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per tindakan

Rp

3.750.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

3.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

11.876.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

10.750.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.250.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

6.500.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.626.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

15.625.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

14.750.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

11.250.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

9.000.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

7.750.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

5.000.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.988.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.913.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.238.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.713.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.682.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.138.000,00

Operasi Kecil

Operasi Sedang

Insisi Abses/Ekstirpasi Kista/Polip

k. THT 1)

Operasi Kecil

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


2)

3)

4)

l.

SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per tindakan

Rp

3.435.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.562.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.956.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

6.778.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

5.818.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

4.843.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

3.834.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.900.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.370.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

7.558.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

6.696.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

4.844.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

3.850.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.296.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

11.412.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

9.467.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

7.538.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

5.694.000,00

Operasi Sedang

Operasi Besar

Operasi Khusus

Penyakit Dalam 1)

Esofago Gastro Duodeno Scopy (EGD)

a) Kelas . . .

www.bphn.go.id


2)

3)

4)

SATUAN

TARIF

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.800.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.400.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.800.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.700.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.500.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.400.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.875.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.687.500,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.500.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.400.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.376.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

9.000.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

8.000.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

7.000.000,00

Ligasi Varises Esofagus (LVE) Ste (Skleroterapy)

Dilatasi Esofagus dengan Scoop Bouginasi/ Kauterisasi

Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreato Graphy (ERCP) Terapeutik

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e) Kelas III 5)

6)

7)

8)

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

6.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.750.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.600.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

2.400.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.200.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.000.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.250.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.126.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

3.000.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

2.625.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

2.375.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.250.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.400.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

1.200.000,00

Kolonoskopi Diagnostik

Kolonoskopi Terapeutik (Polipektomi)

Sigmoideskopi

Dilatasi Esofagus Tanpa Scoop

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


9)

SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per tindakan

Rp

1.000.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

800.000,00

a) Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

13.000.000,00

b) Kelas VIP

per tindakan

Rp

12.000.000,00

c) Kelas I

per tindakan

Rp

10.000.000,00

d) Kelas II

per tindakan

Rp

9.000.000,00

e) Kelas III

per tindakan

Rp

8.000.000,00

Stenting (Pemasangan Sten pada Saluran Pencernaan)

3. Penggunaan Alat Instalasi Kamar Operasi a. C-ARM 1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

960.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

800.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

640.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

400.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

240.000,00

b. Laser 1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.200.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.000.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

560.000,00

per tindakan

Rp

1.000.000,00

c. Microscope Surgery 1)

Kelas Super VIP

2) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

800.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

720.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

640.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

480.000,00

d. Arthroscopy 1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.200.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

800.000,00

e. Laparoscopy

f.

1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.800.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.000.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.800.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

Endoscopy Neuro Surgery 1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.200.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.940.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.520.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.100.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.680.000,00

per tindakan

Rp

200.000,00

g. Ultrasonografi (USG) 1)

Kelas Super VIP

2) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

120.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

80.000,00

h. Ureterorenoskopi (URS) Lithotripsi

i.

j.

1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.400.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.000.000,00

Ureterorenoskopi (URS) Diagnostik 1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.200.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.000.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

800.000,00

Lithotripsi 1)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.800.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.600.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

1.200.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

k. Terapi Kejut Listrik (DC SHOCK) 1)

Kelas Super VIP

2) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

300.000,00

3)

Kelas I

per tindakan

Rp

280.000,00

4)

Kelas II

per tindakan

Rp

240.000,00

5)

Kelas III

per tindakan

Rp

200.000,00

E. Reanimasi dan Perawatan Intensif 5% dari biaya keseluruhan perawatan

1. Administrasi 2. Penggunaan Kamar a.

Intensive Care Unit (ICU)


b.

High Care Unit (HCU)


c.

Isolasi


Rp

520.000,00

Rp Rp

720.000,00 520.000,00

3. Visite di Intensive Care Unit (ICU) a.

Dokter Sub Spesialis Intensive Care

per kunjungan

Rp

300.000,00

b.

Dokter Spesialis

per kunjungan

Rp

250.000,00

4. Visite di High Care Unit (HCU) a.

Dokter Sub Spesialis Intensive Care

per kunjungan

Rp

200.000,00

b.

Dokter Spesialis

per kunjungan

Rp

150.000,00

5. Dokter Spesialis Anestesiologi Sebagai Pendamping Tindakan Penunjang Lanjutan (dilakukan Tindakan Resusitasi/Anestesi) a.

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

b.

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

c. Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c.

Kelas I

per tindakan

Rp

980.000,00

d.

Kelas II

per tindakan

Rp

800.000,00

e.

Kelas III

per tindakan

Rp

740.000,00

6. Pemasangan Kateter Epidural untuk Manajemen Rasa Sakit dan Ila (Intra Hacal Labour Analgesia)

b.

a.

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

b.

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.300.000,00

c.

Kelas I

per tindakan

Rp

2.000.000,00

d.

Kelas II

per tindakan

Rp

1.600.000,00

e.

Kelas III

per tindakan

Rp

1.500.000,00

a.

Pasang Double Lument /3 Lument Non HD per tindakan (CVP)

Rp

1.200.000,00

b.

Pasang Double Lument HD (di luar Alat Double Lumen)

per tindakan

Rp

2.400.000,00

c.

Pasang Triple Lument HD

per tindakan

Rp

2.400.000,00

d.

Pasang Percutaneus Dilatasional Tracheostomi (PDT)

per tindakan

Rp

3.200.000,00

e.

Fisio Flow

per tindakan

Rp

560.000,00

f.

Gastric Cooling

per tindakan

Rp

360.000,00

g.

Pasang Anti Decubitus

per hari

Rp

80.000,00

h.

CAVHD/CVVHD/CRRT

per tindakan

Rp

3.200.000,00

i.

Intubasi Dokter Spesialis

per tindakan

Rp

920.000,00

j.

Pemasangan Penghangat Tubuh (Warm Air) per tindakan

Rp

100.000,00

k.

Arteri Line

Rp

760.000,00

7. Tindakan di Rawat Intensif

per tindakan

l. Direct . . .

www.bphn.go.id


l.

SATUAN

Direct Blood Pressure Monitoring Perhari per tindakan

TARIF

Rp

60.000,00

m. Lumbal Fungtie

per tindakan

Rp

800.000,00

n.

Pasang Drain Thorax

per tindakan

Rp

1.600.000,00

o.

Angkat Double Lumen/ CVP

per tindakan

Rp

240.000,00

p.

Photo Terapi

per tindakan

Rp

240.000,00

q.

DC Shock

per tindakan

Rp

200.000,00

r.

Extubasi

per tindakan

Rp

120.000,00

s.

Rawat Tracheostomi

per tindakan

Rp

80.000,00

t.

Rawat Kolostomi

per tindakan

Rp

140.000,00

u.

Dekanulasi Trakeostomi

per tindakan

Rp

560.000,00

v.

Mencabut Akses Epidural Anestesi

per tindakan

Rp

240.000,00

w.

Perawatan Eksternal Ventrikuler Drainaseper tindakan

Rp

200.000,00

x.

Pembersihan Bronchus dengan Bronkoskopi

per tindakan

Rp

960.000,00

y.

Pengawasan dan Pendampingan Tindakanper tindakan Diagnostik di Luar ICU/Transportasi Intrahospital (Dokter Spesialis)

Rp

640.000,00

z.

Pengawasan dan Pendampingan Tindakan Diagnostik di Luar ICU/Tranportasi per tindakan Intrahospital (Dokter Umum)

Rp

240.000,00

aa. Pendampingan Anestesi Tindakan di ICU per tindakan

Rp

1.000.000,00

bb. Resusitasi Terapi Target Organ

per tindakan

Rp

800.000,00

cc. Fisioterapi Dada Pasien dengan Ventilasi per tindakan Mekanik

Rp

340.000,00

dd. Monitoring Pasien (5 Parameter: Sat Oksigen, Tensi, EKG, Respiration Rate Nadi)

per tindakan

Rp

120.000,00

per hari

Rp

600.000,00

ee. Ventilator

8. Tindakan . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

8. Tindakan Cito di Rawat Intensif a.

Pasang Double Lument/3 Lument Non HD per tindakan (CVP)

Rp

1.500.000,00

b.

Pasang Double Lument HD (Di luar Alat per tindakan Double Lumen)

Rp

3.000.000,00

c.

Pasang Triple Lument HD

per tindakan

Rp

3.000.000,00

d.

Pasang PDT (Percutaneus Dilatasional Tracheostomi)

per tindakan

e.

CAVHD/CVVHD/CRRT

per tindakan

Rp

4.000.000,00

f.

Intubasi Dokter Spesialis

per tindakan

Rp

1.150.000,00

g.

Pasang Drain Thorax

per tindakan

Rp

2.000.000,00

Rp

4.000.000,00

F. Fisioterapi 1. Terapi Latihan di Rawat Inap a.

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

120.000,00

b.

Kelas VIP

per tindakan

Rp

112.000,00

c.

Kelas I

per tindakan

Rp

104.000,00

d.

Kelas II

per tindakan

Rp

96.000,00

e.

Kelas III

per tindakan

Rp

80.000,00

2. Terapi Latihan di Rawat Jalan a.

Manual Muscle Testing

per tindakan

Rp

40.000,00

b.

Manipulasi/Massage/Exersice

per tindakan

Rp

40.000,00

3. Terapi Elektrik a.

Standing Table

per tindakan

Rp

37.000,00

b.

Diathermi

per tindakan

Rp

37.000,00

c.

Ultra Sound

per tindakan

Rp

37.000,00

d. Electrical . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d.

Electrical Simulasi

per tindakan

Rp

37.000,00

e.

Transcutaneus Elektrical Nerve Simulation per tindakan (TENS)

Rp

37.000,00

f.

Hot Pack

per tindakan

Rp

33.000,00

g.

Cold Pack

per tindakan

Rp

33.000,00

h.

Traksi Cervical

per tindakan

Rp

37.000,00

i.

Traksi Lumbal

per tindakan

Rp

37.000,00

j.

Parafin Bath

per tindakan

Rp

33.000,00

k.

Infra Red

per tindakan

Rp

37.000,00

l.

Ultraviolet (UV)

per tindakan

Rp

37.000,00

per tindakan

Rp

69.000,00

per tindakan

Rp

40.000,00

per paket

Rp

60.000,00

m. Oscilator 4. Pelayanan Khusus a.

Sinusitis

b.

Sinusitis dan Tuba Cathar

c.

Adneksitis

per tindakan

Rp

40.000,00

d.

Bell"s Palsy

per paket

Rp

80.000,00

e.

Stroke (IRR dan Excercise)

per paket

Rp

120.000,00

f.

Cerebral Palsy Berat

per tindakan

Rp

72.000,00

g.

Cerebral Palsy Ringan

per tindakan

Rp

60.000,00

h.

Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) per tindakan Ringan

Rp

80.000,00

i.

Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) per tindakan Berat

Rp

120.000,00

j.

Nebulizer (Tanpa Obat)

per tindakan

Rp

37.000,00

k.

Nebulizer, IRR, dan Chest Physioterapi

per paket

Rp

60.000,00

l. Infra . . .

www.bphn.go.id


l.

Infra Red Radiation (IRR) dan Chest Physioterapi

SATUAN

TARIF

per paket

Rp

40.000,00

m. Paket 2 Modalitas

per paket

Rp

75.000,00

n.

Paket 3 Modalitas

per paket

Rp

95.000,00

o.

Paket 4 Modalitas

per paket

Rp

115.000,00

p.

Paket 5 Modalitas

per paket

Rp

135.000,00

q.

Paket 6 Modalitas

per paket

Rp

175.000,00

r.

Paket 7 Modalitas

per paket

Rp

215.000,00

s.

Continues Passive Movement (CPM)

per tindakan

Rp

65.000,00

t.

Vacu Sport

per tindakan

Rp

150.000,00

u.

Kinesiotapping

per regio

Rp

50.000,00

v.

Tapping

per regio

Rp

50.000,00

5. Fisioterapi Anak a.

Latihan Berat

per tindakan

Rp

87.000,00

b.

Latihan Sedang

per tindakan

Rp

77.000,00

c.

Latihan Ringan

per tindakan

Rp

63.000,00

d.

Latihan Kondisi Paru

per tindakan

Rp

63.000,00

6. Hidroterapi

per tindakan

Rp

200.000,00

7. Gymnasium

per tindakan

Rp

120.000,00

8. Laser a.

1 Titik

per tindakan

Rp

37.000,00

b.

2 Titik

per tindakan

Rp

74.000,00

c.

3 Titik

per tindakan

Rp

111.000,00

G. Sport . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

G. Sport Science 1. Antropometric and body composition


Rp

200.000,00

2. Posture analysis and foot print analysis


Rp

200.000,00

3. Physical therapy


Rp

175.000,00

4. Injury massage


Rp

100.000,00

5. Sport massage


Rp

150.000,00


Rp

300.000,00


Rp

50.000,00

Rp

100.000,00

Rp

100.000,00

6. Test and Measurement (performance) Paket 7. Sauna 8. Pool Recovery


9. Cardio (VO 2 MAX)


10. Strength


Rp

100.000,00

11. Muscle Endurance


Rp

75.000,00

12. Flexibility


Rp

50.000,00

13. Balance Test


Rp

50.000,00

14. Speed


Rp

50.000,00

15. Agiliity


Rp

50.000,00

16. Power . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

16. Power


Rp

100.000,00

17. Reaction test


Rp

50.000,00

18. Coordination


Rp

50.000,00

19. Core dan Stability tes


Rp

100.000,00

20. Konsul Program Latihan


Rp

150.000,00

21. High performance training


Rp

200.000,00

22. Strength dan Conditioning


Rp

200.000,00

(a) 1 Bulan

per paket

Rp

150.000,00

(b) 3 Bulan

per paket

Rp

300.000,00

(c) 6 Bulan

per paket

Rp

600.000,00

(d) 1 Tahun

per paket

Rp

1.000.000,00

2) Group 5 Orang

per kelompok per bulan

Rp

200.000,00

3) Group (6-10 Orang)

per kelompok per bulan

Rp

300.000,00


Rp

20.000,00

23. Fitness dan Aerobic a.

Anggota (Member) 1) Perorangan

b.

Non Anggota (Non Member)

H. Unit . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

H. Unit Laboratorium 1. Patologi Anatomi a. Pemeriksaan Histologi (Blok Parafin) 1) Jaringan Kecil a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

556.800,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

496.800,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

397.600,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

332.800,00

e)

Kelas III/Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

308.000,00

2) Jaringan Sedang a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

658.400,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

600.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

581.600,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

e)


per pemeriksaan

Rp

492.800,00

Rp

950.400,00

Rp

513.600,00

3) Jaringan Besar a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

927.200,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

896.800,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

732.800,00

e)


per pemeriksaan

Rp

660.000,00

1) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

211.200,00

2) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

171.200,00

3) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

152.000,00

4) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

128.800,00

5) Kelas III/Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

1) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

240.000,00

2) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

230.000,00

3) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

220.000,00

4) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

190.000,00

5) Kelas III/Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

170.000,00

b. Sitologi Pap Smear

c. Sitologi Sputum

d. Sitologi Cairan (Pleura, Acites,Cucian/Sikatan Bronchus) Sputum Serial 1) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

1) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

471.200,00

2) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

428.800,00

3) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

407.200,00

4) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

364.000,00

5) Kelas III/ Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

300.800,00

e. Sitologi Aspirasi (Fnab) Tanpa Tindakan

per pemeriksaan

Rp

449.600,00

f. Konsul Slide/2 Slide

per pemeriksaan

Rp

128.800,00

g. Konsul Blok/2 Blok

per pemeriksaan

Rp

214.400,00

2. Patologi Klinik a. Hematologi 1) Hematologi Rutin (HR) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

71.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

67.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

63.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

59.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

55.000,00

2) Hematologi . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2) Hematologi Lengkap (HL) = Hematologi Rutin (HR)+ Hitung Jenis Lekosit (Diff) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

Rp

80.000,00

per pemeriksaan

Rp

76.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

68.000,00

e) Kelas III / Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

34.400,00

Rp

36.000,00

3) Hitung Jenis Lekosit 50.000,00

4) Laju Endap Darah (LED) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

28.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

24.000,00


per pemeriksaan

Rp

20.000,00

per pemeriksaan

Rp

100.000,00

5) Gambaran Darah Tepi a) Kelas Super VIP

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

88.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

80.000,00


per pemeriksaan

Rp

72.000,00

6) Gambaran Sumsum Tulang a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

264.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

260.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

256.000,00


per pemeriksaan

Rp

252.000,00

per pemeriksaan

Rp

Rp

268.000,00

7) Retikulosit (Hematologi Rutin (HR) + Retik) a) Kelas Super VIP

64.000,00

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

52.000,00


per pemeriksaan

Rp

48.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

52.000,00


per pemeriksaan

Rp

48.000,00

60.000,00

8) Eosinofil

9) Sel LE a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp


per pemeriksaan

Rp

52.000,00 48.000,00

10) Golongan . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

10) Golongan Darah ABO + Rhesus a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

11) Malaria (Mikroskopik) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per

Rp

40.000,00

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

d) Kelas II

per pemeriksaan

e) Kelas III/Rawat Jalan 12) Anti Malaria (Rapid)

Rp

164.000,00

160.000,00 156.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id



SATUAN

per pemeriksaan

TARIF

Rp

152.000,00

Rp

52.000,00

13) Filaria (Mikroskopik) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

14) IT Ratio a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

28.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

24.000,00


per pemeriksaan

Rp

20.000,00

per pemeriksaan

Rp

340.000,00

Rp

31.000,00

15) Analisa Hb (HPLC) b. Hemostasis 1) Waktu Pendarahan a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

c) Kelas I

TARIF

Rp

29.000,00

per pemeriksaan

Rp

26.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

23.000,00


per pemeriksaan

Rp

20.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

26.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

24.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

22.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

20.000,00


per pemeriksaan

Rp

18.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

95.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

92.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

88.000,00


per pemeriksaan

Rp

84.000,00

2) Waktu Pembekuan

3) Prothrombin Time (PT)

4) Activated . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

4) Activated Partial Tromboplastin (APTT) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

104.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

98.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

88.000,00


per pemeriksaan

Rp

80.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

176.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

174.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

160.000,00


per pemeriksaan

Rp

152.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

144.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

140.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

5) Activated Partial Tromb(APTT) Mixing Studies oplastin

6) Fibrinogen

Rp

136.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp


per pemeriksaan

Rp

132.000,00 128.000,00

7) D-Dimer a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

352.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

350.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

344.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

336.000,00


per pemeriksaan

Rp

328.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

92.000,00

d) Kelas II

Per pemeriksaan

Rp

88.000,00


per pemeriksaan

Rp

84.000,00

8) International Normalized Ratio (INR) 100.000,00

9) Agregasi Trombosit a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

300.000,00

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

216.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

208.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

200.000,00


per pemeriksaan

Rp

192.000,00

per pemeriksaan

Rp

280.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

224.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

220.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

216.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

212.000,00


per pemeriksaan

Rp

208.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

244.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

240.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

10) Anti Trombin 3 c. Analisa Cairan Tubuh 1) Analisa Cairan Otak

2) Cairan Serosa (Analisa Transudat Eksudat)/Pleura

Rp

236.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

232.000,00


per pemeriksaan

Rp

224.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

112.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

104.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

100.000,00

e) Kelas III /Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

152.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

148.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

144.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

136.000,00


per pemeriksaan

Rp

128.000,00

3) Analisa Cairan Sendi

4) Analisa Sperma/Semen

d. Kimia 1) Bilirubin Total a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

Rp

40.000,00

2) Bilirubin Direk

3) Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

4) Serum . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

4) Serum Pyruric Oxaloacetic (SGPT) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

46.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

41,600,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

38,000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

5) Alkali Fosfatase

6) Gamma Glutamyl Transferase (Gamma GT)

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

48.000,00


per pemeriksaan

Rp

44.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

80.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

76.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

68.000,00


per pemeriksaan

Rp

64.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

38.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

35.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

32.000,00


per pemeriksaan

Rp

30.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

7) Cholinesterase (CHE)

8) Protein Total

9) Albumin

Rp

36.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

34.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

32.000,00


per pemeriksaan

Rp

30.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

55.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

50.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

45.000,00


per pemeriksaan

Rp

40.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

55.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

50.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

45.000,00


per pemeriksaan

Rp

40.000,00

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

10) Glukosa Puasa

11) Glukosa 2 Jam PP

12) Glukosa Sewaktu a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

55.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

50.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

45.000,00


per pemeriksaan

Rp

40.000,00

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

111.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

107.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

103.000,00


per pemeriksaan

Rp

99.000,00

Rp

90.000,00

13) Glukosa Rapid 14) Test Toleransi Glukosa

115.000,00

15) Glukosa Kurva Harian 3 x a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

84.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

156.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

152.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

148.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

144.000,00


per pemeriksaan

Rp

140.000,00

per pemeriksaan

Rp

134.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

42.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

32.000,00


per pemeriksaan

Rp

28.000,00

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan 16) Glycosylated Haemoglobin Level (HbA1C)

17) Serum Protein Elektroforese (SPE)/Protein Elektroforese 18) Triglycerid

19) Total Cholesterol a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

32.000,00


per pemeriksaan

Rp

28.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

20) High Density Lipoprotein (HDL) Cholesterol

21) Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Rp

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

52.000,00

36.000,00

22) Low . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

22) Low Density Poliprotein (LDL) Cholesterol Direk a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

68.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

60.000,00


per pemeriksaan

Rp

56.000,00

23) Lipoprotein A (Lp(A))

per pemeriksaan

Rp

235.000,00

24) Apolipoprotein B (Apo B)

per pemeriksaan

Rp

130.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

20.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

18.400,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

16.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

14.400,00


per pemeriksaan

Rp

12.000,00

per pemeriksaan

Rp

90.000,0

25) Aceton Darah

26) Creatine PhosphoKinase (CPK) a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

88.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

84.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

80.000,00


per pemeriksaan

Rp

76.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

116.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

114.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

112.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

104.000,00


per pemeriksaan

Rp

96.000,00

Rp

68.000,00

27) Creatine Kinase-MB (CKMB)

28) Laktat Dehidrogenase (LDH) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

56.000,00


per pemeriksaan

Rp

52.000,00

29) Ureum . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

29) Ureum a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

34.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

26.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

34.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

26.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

70.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

30) Creatinin

31) Creatinine Clearence Test

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

34.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00


per pemeriksaan

Rp

27.000,00

per pemeriksaan

Rp

227.000,00

Rp

112.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan 32) Asam Urat

33) Cystatin C 34) Analisa Gas Darah a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

110.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

104.000,00


per pemeriksaan

Rp

100.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

80.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

35) Asam Laktat

Rp

78.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

76.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

74.000,00


per pemeriksaan

Rp

72.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

46.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

46.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

Rp

36.000,00

36) Natrium (Na)

37) Kalium (K)


per pemeriksaan

38) Chlorida . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

38) Chlorida (Cl) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

121.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

116.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

113.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

101.000,00


per pemeriksaan

Rp

97.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

39) Paket Na, K, Cl

40) Fosfor Organik

40.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

188.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

184.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

e) Kelas III/Rawat Jalan 41) Magnesium

42) Calsium (Ca)

43) Calsium Ion

Rp

180.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

176.000,00


per pemeriksaan

Rp

172.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

120.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

116.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

100.000,00


per pemeriksaan

Rp

88.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

120.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

116.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

100.000,00


per pemeriksaan

Rp

88.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

76.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

44) Amilase

45) Lipase

46) Serum Iron (SI)

Rp

72.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

68.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

64.000,00


per pemeriksaan

Rp

60.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

88.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

80.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

72.000,00


per pemeriksaan

Rp

68.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

300.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

298.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

296.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

292.000,00


per pemeriksaan

Rp

291.000,00

47) TIBC

e. Imuno Serologi 1) Hepatitis B Envelope antigen (HbeAg)

2) Hepatitis . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2) Hepatitis B surface antigen (HbsAg) Rapid a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

44.000,00


per pemeriksaan

Rp

40.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

112.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

104.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

102.000,00


per pemeriksaan

Rp

100.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

104.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

100.000,00

3) Hepatitis B surface antigen EnzymeLinked Fluorescent Assay (HbsAg) (ELFA)

4) Anti HBs Rapid /Antibody Hepatitis B Surface antigen

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

96.000,00


per pemeriksaan

Rp

92.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

172.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

160.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

158.000,00


per pemeriksaan

Rp

156.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

200.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

198.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

196.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

194.000,00


per pemeriksaan

Rp

192.000,00

per pemeriksaan

Rp

140.000,00

5) Anti HBs Kuantitatif /Titer

6) Anti HBc (ELFA) /Antibody Hepatitis B Core antigen

7) Anti Hepatitis C Virus /Anti HCV a) Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

136.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

132.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

128.000,00


per pemeriksaan

Rp

124.000,00

8) Anti Hepatitis A Virus/Anti HAV

per pemeriksaan

Rp

288.800,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

200.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

198.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

196.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

194.000,00


per pemeriksaan

Rp

192.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

192.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

188.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

184.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

182.000,00

9) Triiodothyronine/T3

10) Called thyroxine (T4)

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

per pemeriksaan

Rp

180.000,00

f) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

g) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

h) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

i) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

j) Kelas III/Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

k) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

l) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

m) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

n) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

o) Kelas III/Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

68.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

e) Kelas III/Rawat Jalan 11) Treponema Pallidum Haemagglutination (TPHA)

12) Venereal Disease Reasearch Laboratory/Rapid Plasma Reagin (VDRL)

13) Anti-StrepTolisin O (ASTO)

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

56.000,00


per pemeriksaan

Rp

52.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

74.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

70.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

66.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

62.000,00


per pemeriksaan

Rp

58.000,00

15) Anti Dengue Immunoglobulin G (Anti Dengue IgG)

per pemeriksaan

Rp

150.000,00

16) Anti Dengue Immunoglobulin M (Anti Dengue IgM)

per pemeriksaan

Rp

150.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

250.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

246.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

242.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

14) Faktor Rhematoid

17) Dengue Non Structural protein 1 (Dengue NS1 Antigen)

Rp

238.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id



SATUAN

per pemeriksaan

TARIF

Rp

234.000,00

18) Anti Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Rapid) a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

112.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

104.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

96.000,00


per pemeriksaan

Rp

88.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

68.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

60.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

56.000,00


per pemeriksaan

Rp

52.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

80.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

76.000,00

19) WIDAL

20) C-Reactive Protein Semi Kuantitatif (CRP) Semi Kuantitatif

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

70.000,00


per pemeriksaan

Rp

68.000,00

a) Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

b) Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

160.000,00

c) Kelas I

per pemeriksaan

Rp

152.000,00

d) Kelas II

per pemeriksaan

Rp

144.000,00


per pemeriksaan

Rp

136.000,00

21) C-Reactive Protein Kwantitatif (CRP) Kuantitatif

22) High-Sensitivity C-Reactive Protein (HS- C Reaktive Protein) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

176.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

172.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

165.000,00

e)

Kelas III /Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

164.000,00

23) Creatine . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

23) Creatine Kinase-MB (CKMB) Massa a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

240.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

236.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

232.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

228.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

224.000,00

24) Troponin T a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

224.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

220.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

216.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

e)


per pemeriksaan

Rp

200.000,00

Rp

208.000,00

25) Troponin I Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

384.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

380.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

376.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

368.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

360.000,00

26) Anti Tuberculosis (Anti TB)/IgG TB a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

164.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

160.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

156.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

152.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

148.000,00

per pemeriksaan

Rp

212.000,00

per pemeriksaan

Rp

210.000,00

27) Anti Salmonella Typhii IgM a)

Kelas Super VIP

b)

Kelas VIP

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

208.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

204.000,00

e)

Kelas III / Rawat Jalan

per pemeriksaan

Rp

200.000,00

28) Procalcitonin (PCT) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

460.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

440.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

424.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

416.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

400.000,00

29) Ferritin a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

160.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

152.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

150.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

148.000,00

per pemeriksaan

Rp

252.000,00

30) Testosteron 31) HCG Serum a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

300.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

296.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

292.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

288.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

284.000,00

f. Mikrobiologi . . .

www.bphn.go.id


f.

SATUAN

TARIF

Mikrobiologi 1) Kultur Darah (Bactec) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

290.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

280.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

272.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

264.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

256.000,00

2) Kultur Darah (CLSI) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

410.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

400.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

392.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

384.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

376.000,00

232.000,00

3) Kultur Urine a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

228.000,00 224.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

216.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

208.000,00

4) Kultur Sputum a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

264.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

256.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

248.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

240.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

232.000,00

5) Kultur Pus a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

264.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

256.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

248.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

240.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

232.000,00

Rp

260.000,00

6) Kultur Sekret/Swab Tenggorok a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

256.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

248.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

240.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

232.000,00

7) Kultur Tinja/Gaal/ Biakan Salmonella Sigella (SS) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

288.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

280.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

272.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

264.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

256.000,00

8) Kultur Cairan Tubuh (Bactec) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

280.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

272.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

264.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

256.000,00

290.000,00

9) Kultur . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

9) Kultur Jamur a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

92.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

88.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

84.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

80.000,00

10) Kultur Basil Tahan Asam (BTA) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

184.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

180.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

176.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

160.000,00

11) Kultur Aerob/Anaerob a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

320.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

316.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

312.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

304.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)


SATUAN

TARIF

per pemeriksaan

Rp

296.000,00

12) Preparat Gram a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

13) Direk Difteri a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

46.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

14) Trichomonas a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

15) Candida/Jamur/Spora a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

16) Giemsa a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

17) Preparat Bladder Tumor Antigen (BTA) a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

18) Pemeriksaan Bacterial Vaginosis (BV) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

g. Urinalisa 1) Urine Rutin a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

49.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

45.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

41.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

37.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id



per pemeriksaan

a)

Kelas Super VIP

b)

3)

TARIF

Rp

33.000,00

per pemeriksaan

Rp

20.000,00

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

16.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

14.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

12.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

10.000,00

a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

20.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

16.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

14.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

12.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

10.000,00

e) 2)

SATUAN

PH

Protein

4) Glukosa a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

20.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

16.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

14.400,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

12.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

9.600,00

a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

20.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

16.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

14.400,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

12.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

9.600,00

5) Bilirubin

6) Aseton/Keton a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

20.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

16.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

14.400,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

12.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

9.600,00

Rp

40.000,00

7) Protein Urine 24 Jam

a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

8) Protein Bense Jones a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

42.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

28.000,00

9) Asam Urat a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

e)


per pemeriksaan

Rp

Rp

28.000,00

26.400,00

10) Natrium . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

10) Natrium a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

11) Kalium

12) Creatinin a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

48.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF


per pemeriksaan

Rp

36.000,00

a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

28.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

24.000,00

e) 13) Ureum

14) HCG Test a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

44.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

40.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

36.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

32.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

28.000,00

15) Albumin Creatinin Ratio (ACR) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

184.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

180.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

176.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

160.000,00

16) Napza 1 Parameter a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

80.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

76.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

68.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

64.000,00

17) Napza 3 mphetamin, Morpin, Mariyuana (Amp,Morp,THC) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

184.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

180.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

176.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

168.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

160.000,00

18) Napza 6 Methamin, Cocain, Mariuwana, Morfin, Genzodiazepam) (Amp,Coc,THC, Morp,Meth,Benz) a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

320.000,00

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

318.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

312.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

304.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

296.000,00

19) Pemeriksaan Narkoba a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

82.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

78.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

72.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

56.000,00

per pemeriksaan

Rp

64.000,00

per pemeriksaa

Rp

60.000,00

h. Analisa Tinja 1) Tinja Rutin a)

Kelas Super VIP

b)

Kelas VIP

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

56.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

52.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

48.000,00

2) Darah . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

2) Darah Samar a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

120.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

116.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

112.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

98.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

90.000,00

i. Tranfusi Darah 3) Crossmatching

I.

a)

Kelas Super VIP

per pemeriksaan

Rp

108.000,00

b)

Kelas VIP

per pemeriksaan

Rp

102.000,00

c)

Kelas I

per pemeriksaan

Rp

96.000,00

d)

Kelas II

per pemeriksaan

Rp

88.000,00

e)


per pemeriksaan

Rp

80.000,00

per tindakan

Rp

1.000.000,00

Unit Radiologi 1. Multi Slice Computerized Scanner (CT SCAN)

Tomography

a. CT Scan Tanpa Kontras 1) CT Kepala Axial/SPN Coronal a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

980.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

920.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

850.000,00

e)


per tindakan

Rp

800.000,00

2) CT Kepala - Sinus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.250.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.150.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.040.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

900.000,00

e)


per tindakan

Rp

880.000,00

3) CT SPN (Axial + Coronal) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.160.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.130.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.100.000,00

4) CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.670.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.400.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.300.000,00

a)


per tindakan

Rp

1.200.000,00

per tindakan

Rp

1.500.000,00

5) CT Mastoid /Thorax UHR a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.200.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.150.000,00

6) CT Maxila /Mandibula a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.160.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.130.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.100.000,00

7) CT Orbita a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.160.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.130.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.050.000,00

8) CT Laring/Leher/ Thyroid a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.160.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.130.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.050.000,00

9) CT . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

9) CT Thorax a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.820.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

10) CT Abdomen Atas a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.840.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

11) CT Abdomen Bawah/Pelvis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.840.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.700.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

12) CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.300.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.000.000,00

13) CT . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

13) CT Vertebra/ Lumbal/Cervical a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.500.000,00

a)


per tindakan

Rp

1.400.000,00

14) CT Vertebra Thoracal Whole a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.700.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00


Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.170.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

850.000,00

e)


per tindakan

Rp

800.000,00

16) CT Extremitas Lengan Atas/Bawah/ Tungkai Atas/Bawah a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

900.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

850.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

750.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

700.000,00

e)


per tindakan

Rp

680.000,00

17) CT Guiding/Planning Therapy a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.750.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.500.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.400.000,00

18) CT Cardiac (Ca Score) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.250.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.200.000,00

b. CT Scan dengan Kontras (Non Ionik) 1) CT Kepala Axial/SPN Coronal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.250.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.200.000,00

per tindakan

Rp

1.700.000,00

2) CT Kepala - SPN a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.600.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.400.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.300.000,00

3) CT SPN (Axial + Coronal) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.800.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.680.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.600.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

4) CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.800.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.700.000,00

5) CT Maxila/Mandibula/Orbita a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.020.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.680.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.600.000,00

per tindakan

Rp

1.500.000,00

e)


6) CT . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

6) CT Laring/Leher/Thyroid a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.060.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.600.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

7) CT Thorax Onkologi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.800.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.100.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.000.000,00

8) CT Abdomen Atas a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.800.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.700.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.560.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.300.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.200.000,00

9) CT Abdomen Bawah/Pelvis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.800.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.700.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.650.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.300.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)


SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

2.200.000,00

10) CT Abdomen Atas/Bawah a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

4.800.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

4.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

3.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

3.400.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.800.000,00

11) CT Vertebra Cervical/Lumbal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.600.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

12) CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.800.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.700.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.500.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.400.000,00

per tindakan

Rp

3.100.000,00


Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.400.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.000.000,00

14) CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.020.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

15) CT Colon + Kontras Udara a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.700.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.600.000,00

16) CT Angio Circum Willisi/Carotis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.700.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.600.000,00

17) CT . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

17) CT Angio Thoraco Abdominalis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

6.300.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

6.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

5.200.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

4.900.000,00

e)


per tindakan

Rp

4.700.000,00

18) CT Angio Femoralis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

9.060.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

8.500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

7.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

7.000.000,00

e)


per tindakan

Rp

6.800.000,00

19) CT Scan Cardiac a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

3.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

3.300.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.900.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.700.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.600.000,00

2. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) a. MRI Tanpa Kontras 1) Kepala a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

2) Kepala + MRA Brain a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.750.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.700.000,00

3) MRA Brain a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

560.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

500.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

440.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

400.000,00

e)


per tindakan

Rp

360.000,00

4) RA Brain + Carotis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

880.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

830.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

700.000,00

e)


per tindakan

Rp

680.000,00

per tindakan

Rp

2.200.000,00

5) MRI + MRA Brain MRA Carotis a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.100.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.000.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.950.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.900.000,00

6) Thorax a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

7) Abdomen Bagian Atas a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

8) Abdomen Bagian Bawah a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

9) Tulang . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

9) Tulang Pelvis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

10) Vertebra Cervical/ Thoracal/ Lumbosacral a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

11) Sendi Bahu a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.850.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

12) Sendi Lutut a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.850.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)


SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

1.600.000,00

13) MRI Abdomen + MRCP a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.750.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.700.000,00

14) MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah/ Tungkai Atas/Manus a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.850.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.700.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

15) MRI/MRA Kepala, Carotis, Difusi, Perfusi, Vena Tanpa Kontras a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.500.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.400.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.300.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.150.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.100.000,00

16) MRI Mamae a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.600.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.550.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.500.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

2.350.000,00

e)


per tindakan

Rp

2.300.000,00

b. MRI dengan Kontras 1) Kepala a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

2) Kepala + MRA Brain a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.800.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.750.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.700.000,00

3) MRA Brain a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

560.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

540.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

440.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

400.000,00

e)


per tindakan

Rp

360.000,00

4) MRA . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

4) MRA Brain + Carotis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

880.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

840.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

700.000,00

e)


per tindakan

Rp

680.000,00

5) MRI + MRA Brain MRA Carotis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.200.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

2.150.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

2.040.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.980.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.960.000,00

6) Thorax a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.760.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.720.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

7) Abdomen Bagian Atas a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.760.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.700.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

8) Abdomen . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

8) Abdomen Bagian Bawah a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.760.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.720.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

9) Tulang Pelvis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.760.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.720.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

10) Vertebra Cervical/Thoracal/ Lumbosacral a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.760.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.720.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.550.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.500.000,00

11) Sendi Bahu a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.920.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)


SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

1.600.000,00

12) Sendi Lutut a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.920.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

13) MRI Abdomen + MRCP a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

2.000.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.840.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.800.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.760.000,00

14) MRI Extremitas (Lengan Atas/ Bawah Tungkai Atas/Manus/ Pedis)

c.

a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.920.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

1.760.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

1.650.000,00

e)


per tindakan

Rp

1.600.000,00

per tindakan

Rp

140.000,00

Diagnostik 1) Kepala a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

120.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

115.000,00

e)


per tindakan

Rp

110.000,00

2) Thorax PA/AP a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

120.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e)


per tindakan

Rp

100.000,00

3) Thorax PA Lat a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

170.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

165.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

150.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

135.000,00

e)


per tindakan

Rp

130.000,00

4) Thorax Top Foto/Jaringan Lunak a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

120.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

100.000,00

e)


per tindakan

Rp

96.000,00

per tindakan

Rp

140.000,00

5) Foto Polos Abdomen Fluoroskopi a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

120.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e)


per tindakan

Rp

100.000,00

6) Abdomen 3 Posisi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

270.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

265.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

220.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

210.000,00

e)


per tindakan

Rp

200.000,00

a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

120.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e)


per tindakan

Rp

100.000,00

7) Pelvis

8) Femur/Humerus/Cruris/Antebrahi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

170.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

165.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

150.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

140.000,00

e)


per tindakan

Rp

130.000,00

9) Genu . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

9) Genu/Ankle/Elbow/Wrist/Pedis/ Tangan/Bahu a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

125.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

116.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e)


per tindakan

Rp

105.000,00

a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

168.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

155.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

145.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

140.000,00

e)


per tindakan

Rp

135.000,00

10) SPN

11) Mastoid/SPN 2 Posisi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

127.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

120.000,00

e)


per tindakan

Rp

117.000,00

12) Vertebra CervicaliAP/Lat a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

130.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

117.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e)


per tindakan

Rp

105.000,00

13) Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki dan TMJ a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

197.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

190.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

174.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

168.000,00

e)


per tindakan

Rp

163.000,00

14) Vertebra Thoracal AP + Lat a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

169.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

120.000,00

e)


per tindakan

Rp

115.000,00

15) Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

227.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

220.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

197.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

190.000,00

e)


per tindakan

Rp

185.000,00

16) Vertebra . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

16) Vertebra Thoracolumbal AP + Lat a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

170.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

130.000,00

e)


per tindakan

Rp

127.000,00

17) Vertebra Lumbosacral AP+Lat a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

170.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

130.000,00

e)


per tindakan

Rp

127.000,00

18) Vertebra Lumbosacral AP + Lat/Oblik Ka/Ki a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

230.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

220.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

197.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

190.000,00

e)


per tindakan

Rp

185.000,00

19) Vertebra Cocygeus AP + Lat a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

130.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

117.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

110.000,00

e) Kelas . . .

www.bphn.go.id


e)


SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

105.000,00

20) Pelvimetri a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

169.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

130.000,00

e)


per tindakan

Rp

127.000,00

21) Mammografi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

480.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

450.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

400.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

350.000,00

e)


per tindakan

Rp

320.000,00

22) Panoramic a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

155.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

125.000,00

e)


per tindakan

Rp

120.000,00

23) Dental/Periapikal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

120.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

115.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

100.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


d) e)

Kelas II Kelas III/Rawat Jalan

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

90.000,00

per tindakan

Rp

80.000,00

24) Chepalometri a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

160.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

155.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

140.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

125.000,00

e)


per tindakan

Rp

120.000,00

25) Bone Survey a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

407.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

380.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

348.500,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

320.000,00

e)


per tindakan

Rp

314.000,00

26) Bone Age a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

140.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

135.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

115.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

113.000,00

e)


per tindakan

Rp

110.000,00

27) Scoliosis Program a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

600.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

580.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

550.000,00

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

520.000,00

e)


per tindakan

Rp

500.000,00

28) Bone Marrow Density (BMD) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

600.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

580.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

550.000,00

per tindakan

Rp

520.000,00

per tindakan

Rp

500.000,00

29) Radiografi Bite Wing

per tindakan

Rp

80.000,00

30) Radiografi Oklusal

per tindakan

Rp

80.000,00

31) Ekstra Oral Waters

per tindakan

Rp

120.000,00

32) Foto Rontgen 3 D (Temporo Mandibular Joint (TMJ), Implant, Panoramic, Segment al, Endo, Posisi Gigi)

per tindakan

Rp

960.000,00

d) e)


d. Pemeriksaan dengan Kontras 1)

2)

Oesophagogram a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

480.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

450.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

360.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

340.000,00

e)


per tindakan

Rp

320.000,00

per tindakan

Rp

600.000,00

per tindakan

Rp

550.000,00

Foto MD/ Maag Duodenum a) b)


c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


3)

4)

Kelas I

per tindakan

Rp

520.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

380.000,00

e)


per tindakan

Rp

360.000,00

Oesofagus Maag Duodenum (OMD) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

680.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

650.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

600.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

500.000,00

e)


per tindakan

Rp

480.000,00

per tindakan

Rp

654,000,00

per tindakan

Rp

640.000,00

Usus Kecil/Follow Throught

b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

560,000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

520,000,00

per tindakan

Rp

515.000,00

e)

6)

TARIF

c)

a)

5)

SATUAN


Colon in Loop a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

760.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

740.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

640.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

500.000,00

e)


per tindakan

Rp

465.000,00

per tindakan

Rp

480.000,00

per tindakan

Rp

460.000,00

Appendicogram a) b)


c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


8)

9)

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

400.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

340.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

e) 7)

SATUAN


Cor Analisa a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

210.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

200.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

175.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

160.000,00

e)


per tindakan

Rp

150.000,00

Myelografi Lumbal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

960.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

900.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

872.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

800.000,00

e)


per tindakan

Rp

788.000,00

Myelografi Cervical a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.100.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.000.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

988.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

900.000,00

e)


per tindakan

Rp

887.000,00

10) BNO IVP a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

1.120.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

1.000.000,00

c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

960.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

800.000,00

e)


per tindakan

Rp

729.600,00

11) RPG Satu Sisi a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

558.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

540.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

465.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

430.000,00

e)


per tindakan

Rp

418.600,00

12) RPG Bilateral a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

815.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

800.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

697.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

640.000,00

e)


per tindakan

Rp

627.000,00

per tindakan

Rp

720.000,00

per tindakan

Rp

700.000,00

13) Uretrografi a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

640.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

540.000,00

e)


per tindakan

Rp

520.000,00

per tindakan

Rp

560.000,00

per tindakan

Rp

500.000,00

14) Cystografi a) b)


c) Kelas . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

c)

Kelas I

per tindakan

d)

Kelas II

per tindakan

e)


TARIF

Rp Rp

480.000,00 450.000,00

per tindakan

Rp

400.000,00

per tindakan

Rp

697.000,00

per tindakan

Rp

650.000,00

15) Uretocystografi a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

580.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

550.000,00

e)


per tindakan

Rp

523.000,00

16) HSG a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

640.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

600.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

561.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

500.000,00

e)


per tindakan

Rp

480.000,00

per tindakan

Rp

760.000,00

per tindakan

Rp

740.000,00

17) Fistulografi a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

640.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

500.000,00

per tindakan

Rp

480.000,00

per tindakan

Rp

350.000,00

e)


18) Arthografi/ Bronchografi a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

www.bphn.go.id


b)

Kelas VIP

SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

330.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

290.900,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

280.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

407.000,00

per tindakan

Rp

370.000,00

e)


19) Laringografi a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

348.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

330.000,00

per tindakan

Rp

314.000,00

per tindakan

Rp

360.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

e)


e. Ultrasonografi (USG) 20) USG Abdomen Atas a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

288.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

272.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

360.000,00

per tindakan

Rp

330.000,00

e)


21) USG Abdomen Bawah a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

288.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

e)


22) USG . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

22) USG Whole Abdomen a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

360.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

330.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

288.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

360.000,00

per tindakan

Rp

330.000,00

e)


23) USG Abdomen Bayi a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

288.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

280.000,00

per tindakan

Rp

260.000,00

e)


24) USG Ginjal dan Buli (Dewasa dan Anak) a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

240.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

220.000,00

per tindakan

Rp

200.000,00

per tindakan

Rp

560.000,00

per tindakan

Rp

520.000,00

per tindakan

Rp

480.000,00

e)


25) USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi a) b) c)

Kelas Super VIP Kelas VIP Kelas I

d) Kelas . . .

www.bphn.go.id


d) e)


SATUAN

TARIF

per tindakan

Rp

430.000,00

per tindakan

Rp

400.000,00

per tindakan

Rp

560.000,00

per tindakan

Rp

540.000,00

26) USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

480.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

430.000,00

per tindakan

Rp

400.000,00

per tindakan

Rp

600.000,00

per tindakan

Rp

550.000,00

e)


27) USG Colour Doppler Carotis a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

504.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

460.000,00

per tindakan

Rp

440.000,00

per tindakan

Rp

560.000,00

per tindakan

Rp

540.000,00

e)


28) USG Doppler 1 Lengan a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

480.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

430.000,00

per tindakan

Rp

400.000,00

per tindakan

Rp

560.000,00

e)


29) USG Doppler 1 Tungkai a)

Kelas Super VIP

b) Kelas . . .

.

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

540.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

480.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

430.000,00

e)


per tindakan

Rp

400.000,00

30) USG Muscoloskeletal a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

410.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

380.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

340.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

310.000,00

e)


per tindakan

Rp

304.000,00

31) USG Kepala a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

350.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

320.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

280.000,00

e)


per tindakan

Rp

264.000,00

32) USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

240.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

220.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

200.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

180.000,00

e)


per tindakan

Rp

160.000,00

33) USG . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

33) USG Kelas Superfisial a) b)


per tindakan

Rp

350.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

280.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

350.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

e)


34) USG Breast a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

280.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

350.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

e)


35) USG Testis a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

280.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

350.000,00

per tindakan

Rp

320.000,00

e)


36) USG Prostat, Ginjal,Buli a) b)


c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

per tindakan

Rp

264.000,00

e)


37) USG . . .

www.bphn.go.id


SATUAN

TARIF

37) USG Parotis a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

350.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

320.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

e)


per tindakan

Rp

264.000,00

38) USG Thyroid a)

Kelas Super VIP

per tindakan

Rp

350.000,00

b)

Kelas VIP

per tindakan

Rp

320.000,00

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

310.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

275.000,00

e)


per tindakan

Rp

264.000,00

per tindakan

Rp

400.000,00

per tindakan

Rp

380.000,00

39) Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test) a) b)

Kelas VIP

c)

Kelas I

per tindakan

Rp

352.000,00

d)

Kelas II

per tindakan

Rp

325.000,00

per tindakan

Rp

312.000,00

1. Paket Atlet Swasta

per paket

Rp

1.000.000,00

2. Paket Atlet Nasional

per paket

Rp

700.000,00

3. Paket Eksekutif Laki-Laki

per paket

Rp

1.200.000,00

e)

J.

Kelas Super VIP


Medical Check Up

4. Paket . . .

www.bphn.go.id


K.

SATUAN

TARIF

4. Paket Eksekutif Perempuan

per paket

Rp

1.300.000,00

5. Paket VIP Laki-Laki

per paket

Rp

850.000,00

6. Paket VIP Perempuan

per paket

Rp

1.150.000,00

7. Paket Standar Laki-Laki

per paket

Rp

600.000,00

8. Paket Standar Perempuan

per paket

Rp

550.000,00

9. Paket Uji Jantung

per paket

Rp

375.000,00

10. Paket Uji Kandungan

per paket

Rp

200.000,00

11. Paket Uji Calon Karyawan

per paket

Rp

200.000,00

12. Paket Uji Karyawan

per paket

Rp

325.000,00

Penunjang Khusus 1.

2.

3.

Laundry a)

Intern/ Extern

per kg

Rp

3.000,00

b)

Kamar Operasi

per operasi

Rp

22.000,00

Pulasara Jenazah a)

Pulasara Laki-Laki

per orang

Rp

160.000,00

b)

Pulasara Perempuan

per orang

Rp

240.000,00

c)

Pengkafanan

per orang

Rp

320.000,00

d)

Formalin

per orang

Rp

480.000,00

per kamar per hari

Rp

300.000,00

per paket

Rp

150.000,00

Kamar Tunggu Keluarga Pasien

4. Penggunaan Ambulans a)

Jarak Tempuh 1)

Sampai dengan 10 km

2) 11 km . . .

www.bphn.go.id


b)

SATUAN

TARIF

2)

11 km sampai dengan 30 km

per paket

Rp

200.000,00

3)

31 sampai dengan 50 km

per paket

Rp

500.000,00

per km

Rp

20.000,00

per hari per 8 jam

Rp

750.000,00

per jam

Rp

100.000,00

per hari per 8 jam

Rp

600.000,00

per jam

Rp

75.000,00

per hari per 8 jam

Rp

400.000,00

per jam

Rp

50.000,00

per orang per 5 hari

Rp

250.000,00

Tambahan per KM di atas 50 KM

5. Penggunaan Sarana dan Prasarana a)

Ruangan Auditorium Tambahan jam

b)

Ruang Rapat Tambahan jam

c)

Ruang Kelas Tambahan Jam

6. Magang Tenaga Medis dan Non Medis

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd. JOKO WIDODO

www.bphn.go.id

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Recommend Documents