kód poji‰Èovny
209
Evidenãní list originál pro ZP· údaje o poji‰tûnci rodné ãíslo (ãíslo poji‰tûnce)
státní pfiíslu‰nost
pfiíjmení
jméno
rodné pfiíjmení
datum narození
tit.
adresa trvalého bydli‰tû PSâ kontaktní adresa
VYPLNÍ KLIENT
PSâ e-mail telefon / mobil dosavadní zdravotní poji‰Èovna
od
plátce pojistného na vefiejné zdravotní poji‰tûní
zamûstnavatel
stát
OSVâ
samoplátce
údaje o zamûstnavateli název adresa PSâ
Iâ
Ïádám o registraci, souhlasím se shromaÏìováním fotokopií m˘ch osobních dokladÛ a níÏe sv˘m podpisem potvrzuji, Ïe jsem byl/a ze strany ZP· fiádnû pouãen/a o termínu, od kterého vzniká poji‰tûní u ZP· a od kterého jsem oprávnûn/a pouÏívat vydan˘ Evropsk˘ prÛkaz zdravotního poji‰tûní (EHIC). V pfiípadû, Ïe prÛkaz pouÏiji v rozporu s tímto pouãením a ZP· v tomto dÛsledku vznikne ‰koda z dÛvodu úhrady zdravotní péãe, budu ZP· povinen/povinna tuto ‰kodu nahradit.
VYPLNÍ ZP·
dne
podpis poji‰tûnce (zákonného zástupce)
poji‰tûní u ZP· vzniká od
zpracováno dne: Zamûstnanecká poji‰Èovna ·koda
razítko a podpis Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav
Internet: www.zpskoda.cz
kód poji‰Èovny
209
Evidenãní list kopie pro zamûstnavatele údaje o poji‰tûnci rodné ãíslo (ãíslo poji‰tûnce)
státní pfiíslu‰nost
pfiíjmení
jméno
rodné pfiíjmení
datum narození
tit.
adresa trvalého bydli‰tû PSâ kontaktní adresa
VYPLNÍ KLIENT
PSâ e-mail telefon / mobil dosavadní zdravotní poji‰Èovna
od
plátce pojistného na vefiejné zdravotní poji‰tûní
zamûstnavatel
stát
OSVâ
samoplátce
údaje o zamûstnavateli název adresa PSâ
Iâ
Ïádám o registraci, souhlasím se shromaÏìováním fotokopií m˘ch osobních dokladÛ a níÏe sv˘m podpisem potvrzuji, Ïe jsem byl/a ze strany ZP· fiádnû pouãen/a o termínu, od kterého vzniká poji‰tûní u ZP· a od kterého jsem oprávnûn/a pouÏívat vydan˘ Evropsk˘ prÛkaz zdravotního poji‰tûní (EHIC). V pfiípadû, Ïe prÛkaz pouÏiji v rozporu s tímto pouãením a ZP· v tomto dÛsledku vznikne ‰koda z dÛvodu úhrady zdravotní péãe, budu ZP· povinen/povinna tuto ‰kodu nahradit.
VYPLNÍ ZP·
dne
podpis poji‰tûnce (zákonného zástupce)
poji‰tûní u ZP· vzniká od
zpracováno dne: Zamûstnanecká poji‰Èovna ·koda
razítko a podpis Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav
Internet: www.zpskoda.cz
kód poji‰Èovny
209
Evidenãní list kopie pro dosavadní zdravotní poji‰Èovnu údaje o poji‰tûnci rodné ãíslo (ãíslo poji‰tûnce)
státní pfiíslu‰nost
pfiíjmení
jméno
rodné pfiíjmení
datum narození
tit.
adresa trvalého bydli‰tû PSâ kontaktní adresa
VYPLNÍ KLIENT
PSâ e-mail telefon / mobil dosavadní zdravotní poji‰Èovna
od
plátce pojistného na vefiejné zdravotní poji‰tûní
zamûstnavatel
stát
OSVâ
samoplátce
údaje o zamûstnavateli název adresa PSâ
Iâ
Ïádám o registraci, souhlasím se shromaÏìováním fotokopií m˘ch osobních dokladÛ a níÏe sv˘m podpisem potvrzuji, Ïe jsem byl/a ze strany ZP· fiádnû pouãen/a o termínu, od kterého vzniká poji‰tûní u ZP· a od kterého jsem oprávnûn/a pouÏívat vydan˘ Evropsk˘ prÛkaz zdravotního poji‰tûní (EHIC). V pfiípadû, Ïe prÛkaz pouÏiji v rozporu s tímto pouãením a ZP· v tomto dÛsledku vznikne ‰koda z dÛvodu úhrady zdravotní péãe, budu ZP· povinen/povinna tuto ‰kodu nahradit.
VYPLNÍ ZP·
dne
podpis poji‰tûnce (zákonného zástupce)
poji‰tûní u ZP· vzniká od
zpracováno dne: Zamûstnanecká poji‰Èovna ·koda
razítko a podpis Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav
Internet: www.zpskoda.cz
kód poji‰Èovny
209
Evidenãní list kopie pro poji‰tûnce údaje o poji‰tûnci rodné ãíslo (ãíslo poji‰tûnce)
státní pfiíslu‰nost
pfiíjmení
jméno
rodné pfiíjmení
datum narození
tit.
adresa trvalého bydli‰tû PSâ kontaktní adresa
VYPLNÍ KLIENT
PSâ e-mail telefon / mobil dosavadní zdravotní poji‰Èovna
od
plátce pojistného na vefiejné zdravotní poji‰tûní
zamûstnavatel
stát
OSVâ
samoplátce
údaje o zamûstnavateli název adresa PSâ
Iâ
Ïádám o registraci, souhlasím se shromaÏìováním fotokopií m˘ch osobních dokladÛ a níÏe sv˘m podpisem potvrzuji, Ïe jsem byl/a ze strany ZP· fiádnû pouãen/a o termínu, od kterého vzniká poji‰tûní u ZP· a od kterého jsem oprávnûn/a pouÏívat vydan˘ Evropsk˘ prÛkaz zdravotního poji‰tûní (EHIC). V pfiípadû, Ïe prÛkaz pouÏiji v rozporu s tímto pouãením a ZP· v tomto dÛsledku vznikne ‰koda z dÛvodu úhrady zdravotní péãe, budu ZP· povinen/povinna tuto ‰kodu nahradit.
VYPLNÍ ZP·
dne
podpis poji‰tûnce (zákonného zástupce)
poji‰tûní u ZP· vzniká od
zpracováno dne: Zamûstnanecká poji‰Èovna ·koda
razítko a podpis Husova 302, 293 01 Mladá Boleslav
Internet: www.zpskoda.cz
kód poji‰Èovny
209
Informace pro poji‰tûnce dÛleÏité informace pro nové klienty VáÏen˘ kliente, velice nás tû‰í, Ïe jste si zvolil jako svou novou zdravotní poji‰Èovnu právû Zamûstnaneckou poji‰Èovnu ·koda. Chtûli bychom Vás ujistit, Ïe stfiedem na‰eho zájmu jste Vy a udûláme v‰e pro to, abyste byl s na‰imi sluÏbami vÏdy spokojen. Na‰ím cílem je stát se partnerem v péãi o Va‰e zdraví a poskytovat Vám preventivní a zdravotní péãi na vysoké úrovni. Abychom Vám mohli poskytnout profesionální servis, Ïádáme Vás o spolupráci. Je pro nás velmi dÛleÏité, abyste respektoval vãasné plnûní ohla‰ovacích povinností, které jsou dány zákonem (bez ohledu na zvolenou zdravotní poji‰Èovnu). Jedná se zejména o tyto povinnosti: 1. 2.
3. 4.
povinnost oznámit do 30 dnÛ zmûnu jména, pfiíjmení, trvalého pobytu a rodného ãísla povinnost oznámit do 8 dnÛ zaãátek nebo ukonãení studia (u nezaopatfieného dítûte), pobírání dÛchodu, evidence na úfiadu práce, pfiíjmu dávek nemocenského poji‰tûní z titulu ochranné lhÛty, matefiské dovolené (pobírání rodiãovského pfiíspûvku), celodenní (osobní a fiádné) péãe o dítû do vûku 7 let nebo nejménû o dvû dûti do 15 let, pobírání dávek sociální péãe z dÛvodu sociální potfiebnosti, podnikání (OSVâ) stanete-li se osobou bez zdaniteln˘ch pfiíjmÛ (ten, kdo ukonãil zamûstnání a nepodniká, ani není evidován na úfiadu práce jako nezamûstnan˘) ztrátu prÛkazu poji‰tûnce, narození dítûte (oznamuje zákonn˘ zástupce) povinnost oznámit do 8 dnÛ zmûnu zdravotní poji‰Èovny zamûstnavateli a praktickému lékafii povinnost vrátit do 8 dnÛ prÛkaz poji‰tûnce a oznámit zmûnu zdravotní poji‰Èovny, dlouhodob˘ pobyt v zahraniãí del‰í neÏ 6 mûsícÛ, zánik zdravotního poji‰tûní z dÛvodu ukonãení zamûstnání osoby bez trvalého pobytu na území âR nebo ukonãení trvalého pobytu na území âR.
Z v˘‰e uvedeného vypl˘vá, Ïe pfii zmûnû zdravotní poji‰Èovny je potfieba tuto skuteãnost nahlásit do 8 dnÛ téÏ Va‰emu praktickému lékafii a zamûstnavateli. Dûkujeme, pokud jste tak jiÏ uãinil. VáÏen˘ kliente, podpisem Evidenãního listu ZP· potvrzujete, Ïe jste byl ze strany ZP· fiádnû pouãen o termínu, od kterého vzniká poji‰tûní u ZP· a od kterého jste oprávnûn pouÏívat vydan˘ Evropsk˘ prÛkaz zdravotního poji‰tûní (EHIC). V pfiípadû, Ïe prÛkaz pouÏijete v rozporu s tímto pouãením a ZP· v tomto dÛsledku vznikne ‰koda z dÛvodu úhrady zdravotní péãe, budete ZP· povinen tuto ‰kodu nahradit. Základní údaje a kontakty Zamûstnanecká poji‰Èovna ·koda Husova 302 293 01 Mladá Boleslav Tel.: 326 579 111 Fax: 326 579 009
Aktuální seznam v‰ech kontaktních míst naleznete na adrese www.zpskoda.cz
Infolinka: 800 209 000 E-mail:
[email protected] Internet: www.zpskoda.cz
Mladá Boleslav Sídlo a klientské centrum Husova 302 Tel.: 326 579 120 Fax: 326 579 139 Poradenství pro pracovníky ·koda Auto areál ·koda Auto, budova M2A, 2. patro Tel.: 326 817 801
Kód poji‰Èovny: 209 Iâ: 46354182 Úãet pro platby pojistného: 1684766/0300
Nymburk Palackého tfiída 49 PSâ 288 02 Tel.: 325 879 251 Fax: 325 879 259
Vrchlabí Dûlnická 531 PSâ 543 18 Tel.: 498 779 261 Fax: 498 779 269 Rychnov nad KnûÏnou Komenského 30 PSâ 516 01 Tel.: 498 779 281 Fax: 498 779 289 Kvasiny areál ·koda Auto PSâ 517 02 Tel.: 498 779 271 Fax: 498 779 279
