Darová 26. – 27. 9. 2008 Přepis ze zvukového záznamu
Daniel Hodyc: Tak jak jsme zaznamenali a to, co vyplynulo z toho, co tady všichni říkáme, je oblast řízené zdravotní péče, je oblast plná mýtů. O řízené péči mluví každý, každý tím myslí něco úplně jiného. Takže pokud bude někdo hovořit o řízené péči, je dobré se ho zeptat, co přesně tou svojí řízenou péčí myslí. A já na základě těchto mýtů sem rozdělil i svoji prezentaci. První mýtus, který se o řízené péči vede je to, že vzniká a je charakteristická vlastnickým propojením plátců, poskytovatelů (a to zejména lůžkové péče) a praktiků. Takže ať už někdo má pojišťovnu či nemocnici, tak si k tomu nakoupí pojišťovnu nebo nemocnici, nakoupí si ty praktické lékaře, takže je přímo zaměstná a tím má řízenou péči. Že tohle je charakteristika řízené péče a to je to, čeho se musíme obávat. Není tomu tak. Ve spojených státech, kde řízená péče vznikla a pořád ještě je to silný fenomén, existují tři způsoby, jak se organizuje řízená péče. Respektive dva základní a jeden je takový jejich hybrid. To první je, čemu se říká HMO, což je uzavřená síť poskytovatelů. To druhé, čemuž se říká PPO, to je síť preferovaných poskytovatelů. Ten zásadní rozdíl, který z toho plyne pro pojištěnce, resp. pro ty, kteří se v tom systému pohybují je ten, že když budete klientem systému HMO a máte pojistku u pojišťovny, která provozuje síť typu HMO, tak mimo tuto síť se na vás tato pojistka vůbec nevztahuje. Poskytovatelé vůči vám nemají žádné závazky mimo tu síť. Pokud jste klientem sítě PPO, tak tam tomu tak není, tam se na vás ta pojistka vztahuje, ale vy platí vyšší spoluúčast mimo tu síť. Model HMO má ještě několik subtypů, z nichž nejčastější je ten, kdy v rámci té uzavřené sítě, ti praktičtí lékaři, kteří tvoří „gate keepry“, tvoří samostatné praxe. Tzn. nejsou zaměstnanci té společnosti HMO. A to, co se u nás občas říká, že je ten model řízené péče. Tzn. totální vertikální integrace, kdy jedna společnost vlastní všechny ty hráče systému řízené péče, tak to je ten stuff model HMO, což je ten úplně nejméně častý případ a také nejméně oblíbený případ řízené péče ve spojených státech. Tam skutečně platí, že jedna organizace je pojišťovna, má nemocnice, v těch nemocnicích přímo zaměstnává lékaře a praktičtí lékaři jsou její zaměstnanci. Kromě tohoto modelu žádný jiný nepředstavuje tu totální vertikální integraci. 2. mýtus, který se u nás o řízené péči říká je, že je to koncept tvrdý, tvrdě tržně orientovaný, nemůže fungovat jinde než ve tvrdě tržním zdravotnickém systému a fungoval jen ve spojených státech, kde navíc v poslední době razantně ztrácí svoje tržní postavení. Řízená péče vůbec není tržní princip. Řízená péče se naopak dělá mnohem lépe ve chvíli, kdy nemáte trh. Nejjednodušší způsob, jak udělat řízenou péči je ten administrativní princip, a to je to, že vy zákonně nebo třeba vyhláškou vymezíte pravidla tak, že uděláte řízenou péči v celém systému, v celé zemi jednotně. A to ne tak, že budete soustřeďovat poptávku, tak jak je tomu potom v tom tržním systému, ale tak že uděláte monopol na nabídku poskytování řízené péče. No a pokud stát je ten, kdo vlastní pojišťovnu a zároveň monopolizuje nabídku řízené péče například tím, že vlastníte nebo přímo řídíte všechna zdravotnická Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 zařízení, která tu péči poskytují, no tak jste udělali obrovský systém řízené péče. To je totální řízená péče. Takhle kdysi, teď už to není pravda, kdysi fungoval systém NHS ve Velké Británii, to rozhodně není tržní princip. Na druhé straně je tržní princip, tak jak vznikla řízená péče, která tam původně vznikala už někdy ve 30. letech a postupně v 70. a 80. letech narostla poměrně velké oblibě, je to, že soustřeďujete poptávku. Že opravdu je to alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění, ve kterém dojde k soustřeďování poptávky. Je pravda, že doba, kdy byl ve spojených státech největší rozkvět řízené péče byla 80. léta. Byl největší nárůst jednotlivých společností, resp. HMO, v rámci řízené péče. Ale tohle se týká pouze HMO, která v podstatě stagnovala, od té doby se ve spojených státech na trhu prosadily další produkty, které jsou ale taky systémem řízené péče, mají jasné znaky systému řízené péče, a to je právě ta síť preferovaných poskytovatelů. To jsou produkty, které nezavazují toho klienta, že by musel čerpat tu zdravotní péči jenom v definované síti, on má možnost jít mimo tuto síť. Platí tam vyšší spoluúčast a tyto systémy nabývají na oblibě právě tím, že sice ta úspora na pojištění je trochu menší, než v systému HMO, ale ten klient má větší volnost. Nicméně pořád je to systém řízené péče. Trh zdravotního pojištění ve spojených státech v roce 2006: systém PPO má skoro polovinu, HMO má téměř 20 % POS (což jsou systémy péče, kdy se klient až v danou chvíli rozhoduje, zda bude v systému PPO nebo HMO) má něco přes 10 % a dohromady tyto tři systémy, a to jsou jen subvarianty systému řízené péče, mají více než ¾ trhu ve spojených státech. To skutečně není koncept, který by v Americe umíral. Je pravda, že řízená péče, díky tomu, že tam probíhá takovou dobu, v té Americe vytvořila docela silnou evidenci o tom, jak je ta péče poskytována. Tzn. ti klienti jsou již v tuto chvíli schopni posuzovat, jestli ta péče, kterou jim ti poskytovatelé nabízí, stojí za ty peníze, které oni formou pojistky platí. A to je ten důvod proč se teď v Americe rozvíjí fenomén Pay for Performance kontraktu. Ale na to, aby se tento fenomén mohl rozvíjet, a je pravdou, že se dostane asi i k nám, a má svoje výhody oproti řízené péči, tak vy potřebujete všechny ty důkazy a všechny ty informace, které v Americe vytvořila právě řízená péče. Co si tedy myslíme, že jsou znaky systému řízené péče? Já myslím, že Henrieta už to zmínila. Musíte soustřeďovat poptávku do definované sítě poskytovatelů. Musíte integrovat ekonomické zájmy toho, kdo platí a toho, kdo tu péči poskytuje a musíte aktivně řídit náklady. Nejde jenom soustřeďovat poptávku na základě tržní síly. Soustřeďování poptávky neuděláte jinak než selektivním kontrahováním. Pokud rezignujete na soustřeďování poptávky, a budete dělat selektivní kontrahování, tak to není řízená péče. Záleží na tom, jestli rozhodnete vytvořit uzavřenou síť poskytovatelů nebo preferovanou síť poskytovatelů. Resp. záleží na legislativním rámci. U nás nemůžete udělat uzavřenou síť poskytovatelů. Tento druh kontrahování vy musíte promítnout do smlouvy s klientem. To je něco, na co ten pojištěnec nebo klient musí přistoupit. A přistoupí na to, že má buď krytí v uzavřené síti, to je ten ryze americký model HMO, který opravdu ztrácí na popularitě. To je to, co dělá v Americe krizi permanence. A nebo máte spoluúčast mimo preferovanou síť. Tzn. že vy můžete jít mimo tu síť, pojistka se na vás samozřejmě vztahuje i mimo preferovanou síť, ale platíte tam vyšší spoluúčast než v té síti. To, co je možné dělat za naší legislativy u nás, to co je v ČR teď, tak je to, že klienty bonifikujete za to, že čerpají zdravotní péči v té preferované síti a jediná penalizace, když jsou čerpat mimo síť, tak je to, že jim ten bonus odepřete. To je současná legislativa, tak to jde dělat u nás, a tak to dělá Klientpro ve zdravotním plánu Medipartner. Z tohoto vyplývá, že v našem pojetí je řízená péče regionální koncept. Vy můžete využít účinně nástroje řízené péče tehdy, pokud Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 máte prahový podíl kmene na trhu zdravotního pojištění. Pokud chcete koncentrovat tu péči, tak ji musíte mít z čeho koncentrovat. Pokud jste pojišťovna a máte v některých regionech 3 % trhu, tak ta tržní síla, kterou tam máte je skutečně tak maličká, že i když tu péči co nejvíc koncentrujete, tak tu efektivitu, kterou byste získali, je zanedbatelná. Takže pokud nemáte, tak jako VZP, 35 % na celém území republiky a jste malá regionální pojišťovna, tak si musíte vybrat region, kde máte alespoň 15 % trhu. To je taková arbitrární hranice. Jak říkala Henrieta, řízená péče je charakteristická tím, že máte rizikové kontrakty. Rizikové kontrakty si pojišťovna nasmlouvá s poskytovatelem. Je to jednak proto, že na něj přenese část finančního rizika, což je vždycky příjemné pro pojišťovnu. A jednak proto, aby ho zavázala v rámci řízené péče, aby ten poskytovatel měl zájem na dosahování lepších ekonomických výsledků tohoto systému. Rizikovým kontraktem je určitě kapitační platba. To co mají dneska všichni praktici je rizikový kontrakt. Rizikovým kontraktem je paušální kontrakt, tzn. to co má drtivá většina zdravotnických zařízení akutní lůžkové a následné péče. Hlavně akutní lůžkové péče je typický rizikový kontrakt. V dikci toho, jak vnímají řízenou péči ve spojených státech, je typickým rizikovým kontraktem platba za případovou směs. Taky může být nějaká polemika, protože tam je na poskytovatele přeneseno riziko pouze částečně, protože vy máte riziko v rámci jedné skupiny DRG, ale ten počet DRG a pacientů jste přece jenom schopni měnit. Tzn. když se na tohle podíváte, tak v naší zemí na řízená péče už tak trošku probíhá, z tohoto parametru, protože těch rizikových kontraktů tady máme opravdu plno. Co je typickým znakem řízené péče a co funguje nejlépe, z hlediska ekonomických zájmů poskytovatele a plátce, je podíl na bilanci. O tom taky mluvil pan doktor Vepřek. Je to to, že vy navýšíte úhradu poskytovateli, ale toto navýšení podmíníte tím, že celý ten systém dosáhne nějakého ekonomického výsledku. Pokud nedosáhne, tak to navýšení se nekoná. Tomu se říká zádržné a podíl na bilanci. Třetí věc, která je sice poslední v té řadě, ale je charakteristická pro řízenou péči je to, že vy musíte mít aktivní kontrolu a musíte ovlivňovat procesy poskytování zdravotní péče a udržování zdraví. Nemůžete dělat řízenou péči jenom tak, že si vydefinujete síť poskytovatelů, tu uděláte uzavřenou a nějak je svážete kontrakty. Když se tohle stane, tak to, kam se to řízení péče nebo to, kam se ta péče bude vyvíjet, bude čistě náhodné. A pokud do toho zahrnete praktické lékaře, jejichž primárním zájem není sledovat ekonomické parametry vlastní ambulance, tak pokud ten systém bude dosahovat určité efektivity, je to v zásadě náhoda a nemáte nikde zaručeno, že to nebude na úkor pacientů. Tzn. vy musíte nějakým způsobem aktivně ovlivňovat způsoby poskytování zdravotní péče. A to jak na straně nabídky tak na straně poptávky. Strana nabídky je samozřejmě ta, která tu péči poskytuje, tzn. řízená péče je to, co v Americe udělalo produkční standardy. To, že je teď v Americe obrovské množství společností, které produkují nějaké standardy poskytování péče a nějaké produkční standardy, tak to se právě přičítá řízené péči. To je to, co ta péče přinesla a je to právě proto, aby všichni účastníci toho systému věděli, na co mají nárok. Je potřeba dělat preautorizaci produkce. To je to, o čem se tady už mluvilo. Musíte dělat velice důkladný a trpělivý case management a součástí je samozřejmě podpora klinické komunikace. To je ten nástroj, se kterým ti vaši poskytovatelé pracují. Na druhou stranu musíte tu péči ovlivňovat i na straně poptávky. Tzn. to, co dělají většinou praktičtí lékaři v systému řízené péče, je to, čemu se říká preautorizace nároku. Tzn. že oni preautorizují čerpání zdravotní péče pro ty svoje pacienty. Říká se tomu gate keeping. Na straně poptávky potom děláte asistenční službu, objednávkové systémy samozřejmě a Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 aby z toho ti klienti něco měli, musíte dělat motivační programy. KlientPRO v ČR dělá tu řízenou péči někdy od roku 2000. Jak pan Vepřek zmiňoval, začalo zdravotním plánem Střešovice, který dělal s OZP. Od té doby pracuje s Hutnickou zdravotní na severní Moravě, kde v tuhle chvíli provozuje tři oddělené sdružení nezávislých praxí. To, čemu se u nás říká IPA , kde je dohromady asi 120 praktiků s 90. tisíci pojištěnci. Letos podepsalo smlouvu s Oborovou zdravotní pojišťovnou, kde implementuje toto sdružení v regionu Praha. Řízená péče v pojetí KlientPRO má dvě úrovně. Ty jsou propojené tak, že na sebe logicky navazují, nemůžete udělat tu druhou bez té první, ale ty dvě úrovně jsou oddělitelné. Tzn. nic nebrání ukončit tu aktivitu tady, i když samozřejmě ty výsledky budou mnohem menší. Tou první komponentou je vytvoření sdružení nezávislých lékařských praxí. Tou druhou komponentou je zdravotní plán řízené péče. Proč to takto odděluji, přestože to na sebe logicky navazuje, je to, že tato velmi silná hranice je dána tím, že v tuto chvíli do toho aktivně vstupuje pacient. Tady my vyžadujeme souhlas pacienta, podpisem smlouvy, nějakým aktivním krokem. Tím že přistoupí na účast ve zdravotním plánu řízené péče. To je ryze kontrakt s praktickými lékaři. Celý ten princip už tu byl nastíněn. Princip fungování nezávislých praxí spočívá v tom, že se vytvoří rizikový kontrakt mezi pojišťovnou a skupinou praktiků. Tento kontrakt je založený na tom, že si vytvoříte družení, ve kterém je optimálně padesát praktiků, kteří mají optimálně kolem 50.tisíc pojištěnců té dané zdravotní pojišťovny. A toto sdružení ( V našem pojetí ne jako právní termín. Je to volné sdružení. Tzn. praktici jsou v něm sami za sebe, nevytváří jednu právní osobu) kontroluje, resp. má zodpovědnost za vyrovnanou bilanci fondu zdravotní péče. Ten fond zdravotní péče se může lišit. Jednu jeho definici tu ukázal pan doktor Vepřek, každý si tu definici udělá nějak jinak. Nicméně z podstaty věci v tom fondu zdravotní péče musí být ty náklady, které jsou ovlivnitelné praktiky. Jak tady včera říkal pan Raz, největší množství nákladů generují praktičtí lékaři. To je pravda. A proto když se i podíváte na vymezení těch nákladů, které jsou ovlivnitelné praktiky, tak to vytváří něco mezi 45 – 55% nákladů na veškerou zdravotní péči, kterou platí zdravotní pojišťovna. Fond zdravotní péče musíte vydefinovat tak, abyste zabránili prostému přesouvání nákladů. Když tomu nezabráníte, tak jedna tím samozřejmě snižujete ekonomický efekt celého sdružení a jednak tím poškozujete pacienty. Protože když dochází k přesouvání nákladů, tak jsou v tom zejména mimomedicínské důvody. A musíte zajistit riziko, že stav pacienta se najednou prudce zhorší a jeho náklady na léčení by byly tak vysoké, že by porušil celou bilanci toho sdružení. To je potřeba ošetřit. Lékaři, kteří jsou v tom za interesovaní, tak z toho samozřejmě musí něco mít. A to je navýšení kaptace. Ale to je vázáno na výsledky fondu zdravotní péče. Tomu se říká zádržné. Toto poskytuje vzájemnou integraci plátce a poskytovatele. V případě, že fond končí přebytkem, tak mají bonifikaci ještě na přebytku fondu. K tomu, aby toto mohli praktici dělat, je třeba jim poměrně hodně pomáhat, protože kouzlo úspěchu je v tom, že vy toto musíte s praktiky udělat, a je to poměrně velká změna pro řízení tohoto systému, a zároveň po nich nemůžete chtít, aby nad tím strávili víc než několik málo hodin měsíčně. Protože jinak to dělat nebudou. Na to jim musíte dát poměrně zásadní informační a datovou podporu. Je otázka, jak sofistikovaná ta podpora musí být, co všechno musí propojit, jestli je musíte všechny speciálně zasíťovat. . . což je asi na jinou diskusi, nicméně to, co my jim dáváme je redakční systém a databáze, která jim ukazuje to, jak si aktuálně stojí ten fond, který oni kontrolují. Tzn. oni ze svého počítače vidí, jak na tom fond je, jak jsou na tom oni z hlediska bilance, jak by v tuto chvíli dopadli, kdyby se vyúčtovávalo to sdružení. Vidí pohyb svých pojištěnců po jednotlivých zdravotnických zařízeních a kde čerpají zdravotní péči. A jsou schopni se podívat na Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 specifické nákladové profily. Specifické nákladové profily souvisí s tím, co je samozřejmě také nutné jim poskytnout, a to jsou finanční plány a rozbory. Finanční plány vychází jedna z toho, že jim ukážete strojové analýzy časových řad nákladových profilů. Což znamená, že v jednotlivých segmentech, jak jsou zodpovědní za fond zdravotní péče, jim ukážete, jak ten daný praktik si stojí oproti nějaké referenci, oproti tomu okolnímu světu. To by samo o sobě úplně nestačilo. Uvidí, že si nestojí moc dobře a akorát z toho sdružení vystoupí. A tak je potřeba to s ním rozebrat, ukázat mu přesně, čím to může být, kde jsou ty extrémy. Toto se dá ještě aplikovat na jednotlivé skupiny pojištěnců. Tzn. vy můžete ukázat, že v oblasti vyšší hypertonie, je vyšší náklad na léky a to ještě jenom na jeden druh léků. Ale zas na druhou stranu je to to, kde my skončíme. Toto praktikovi ukážete, dáte mu důkazy a je na něm se rozhodnout, jestli na základě těchto evidencí bude nějak aktivně pracovat s náklady. Je to volné sdružení praktických lékařů, takže je nemůžeme žádným nástrojem přinutit k tomu, aby na základě těchto důkazů něco změnili. Organizujeme s nimi provozní schůzky, kde se toto všechno rozebírá a kde se s těmito věcmi snažíme naučit pracovat. Samozřejmostí je individuální analýza nákladů. Dá se pozorovat, že sdružení přesně kopíruje výkyvy preference, z čehož je vidět, že ty úspory nejsou náhodné. To je skutečně systémové snížení nákladů. A za druhé vidíte, že ty úspory nejsou zas tak třeskuté. Tím vytvořením sdružení nezávislých lékařských praxí se praktici, když to funguje, vydělají na to, aby se jim mohla navýšit kaptace. To je to, co je jim slíbeno, to už je zahrnuto v úsporách. A spoří nějakou část nákladů zdravotní pojišťovny. Nicméně pokud k tomu není ten druhý krok, což je systém řízené péče, tak ty úspory prostě nebudou nějak třeskuté. Druhým krokem, jak jsem říkal, je plán řízené péče. To, co my děláme, je integrovaný systém, který se jmenuje Medipartner. Kde do tohoto systému nad sdružení nezávislých praxí zapojíte primárně pojištěnce. Tzn. že jim nabídnete, jestli nechtějí být součástí systému řízené péče za takových a takových podmínek s těmito a těmito výhodami a omezeními. A oni na to buď přistoupí nebo nepřistoupí. Takže potom je to tak, že máte sdružení lékařských praxí, ve kterých je třeba 50 tisíc pojištěnců a z nich jenom 20 tisíc je v systému řízené péče. To je naprosto v pořádku, protože většinou ne všichni chtějí být součástí systému řízené péče a je to jejich svobodné rozhodnutí. Aby to byl systém řízené péče, musíte vytvořit tu síť. Tzn. preferovaná zdravotnická zařízení, preferované laboratoře, pref. ambulantní specialisty a prostě všechny součásti té sítě. S těmi samozřejmě musíte uzavřít již zmíněné rizikové kontrakty, musíte tu síť udělat tak, abyste byli schopni tu péči zkoncentrovat. A musíte to celé administrovat. Celý ten systém funguje tak, všechno je to placené z úspor autonomního rozpočtu. Pokud je řízená péče placená z něčeho jiného, tak to není dlouhodobě v pořádku. Tyto úspory vedou k vytváření nástrojů kontroly nákladů zdravotní pojišťovny a představují určitý výnos pro poskytovatele. A to jak pro praktiky, tak pro poskytovatele ostatních zdravotnických zařízení. To je to, co oni mají z toho, že jsou uvnitř té sítě. Část těchto úspor jde samozřejmě často přes poskytovatele k vytváření balíku služeb pro klienty plánu. Není jiný důvod, proč by inteligentní pojištěnci vstoupili do systému řízené péče, kde se vzdávají svého práva volně se pohybovat po síti, pokud by z toho nic neměli. Oni z toho můžou mít buď to, že jim dáte slevu na pojistném, na to bychom museli mít nominální pojistné, což by bylo super, ale to teď nemáme. Nebo mu musíte dát něco navíc. A to je balík bonusů, popř. služeb, které oni v tom systému dneska postrádají. Tuto záležitost, když uděláte dobře, tak může být pro zdravotní pojišťovny velmi dobrý akviziční produkt. Velmi dobrý nástroj, jak získávat další pojištěnce. A to se tak trochu dotýká dalšího mýtu, o kterém se zmíním. Tzn. pokud děláte řízenou péči dobře, tak to nemůže vést k odpírání
Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 nároků na poskytování zdravotní péče pro pojištěnce. Potom to nebude fungovat jako dobrý akviziční produkt a dlouhodobě se s tím nedá uspět. Pokud nemáte tržní monopol samozřejmě. To, co my nabízíme klientům vychází z logiky, že většina klientů toho plánu, je převážnou část doby zdravých. Tzn. není možné jim poskytovat služby jen ve chvíli, kdy čerpají zdravotní péči, protože většina registrovaných pojištěnců daného praktika je v jednu chvíli prostě zdravých. Takže je potřeba jim nabídnout něco i v době, kdy jsou zdraví. To, co jim nabízíme jsou právě různé balíky bonusů, programy zdraví (což jsou většinou dlouhodobé, preventivní a rekondiční zdravotní programy) a celkovou asistenční a informační podporu. A kromě toho, což je důvod, proč lidé řeší zdravotní pojištění, pro klienty musíte mít služby navíc, které čerpají ve chvíli, kdy mají běžné nebo závažné zdravotní problémy. Ve chvíli, kdy jsou nemocní, potřebují objednávkový systém. To je něco, co jim u nás totálně chybí. Pokud jim toto nabídnete, je to pro ně opravdu zajímavou nabídkou. Když jsou opravdu nemocní, potřebují záchrannou síť zdravotnických zařízení. 3.Mýtus Administrace zdravotní péče je založena na tom, že stojí na robustním informačním a objednávkovém systému. A to ostatní, ve chvíli, kdy máte jasnou evidenci o tom, co se v té síti děje, přijde samo. To se u nás docela dost šíří s masivní podporou ze strany iHealth, která se tady teďka naskýtá, ale to si nemyslím, že je tak úplně pravda. Vy na to, abyste tu agendu spravovali, musíte spravovat celý finanční účet. Což není tak úplně jednoduché, ve chvíli, kdy už se nejedná jenom o dvoustranný vztah mezi praktiky a pojišťovnou, ale máte tam celou řadu jiných typů pojišťovnických zařízení. Musíte spravovat účty klientů, musíte samozřejmě spravovat celou tu smluvní strukturu. Musíte nutně zřídit asistenční službu a objednávkový systém, to je velmi podstatnou komponentou. Musíte s praktiky a poskytovateli aktivně komunikovat, jinak ten systém nebude fungovat. A musíte udělat celou řadu dalších věcí. Co má člověk z účasti na programu? Čeho si klienti nejvíce cení, je úspora času. Dále garantované objednané termíny. A ve chvíli, kdy není termín dodržen, je jim to kompenzováno ve formě jiných bonusů. A samozřejmě se sleduje, jak k těmto termínům zdravotnická zařízení přistupují. Dostávají asistenční službu, dostávají slevy na nadstandardní služby, různé poukázky motivačního programu a mají zvýhodněný přístup k preventivním programům. To, co za to musí dělat, aby ten systém fungoval je, že musí čerpat péči na doporuční svého praktického lékaře, musí čerpat péči pokud možno uvnitř sítě, a pokud čerpají péči jinde, je třeba o tom informovat administrátora. Výsledek plánu Medipartner dlouhodobě dosahuje úspory přes 5 %, což je v tom objemu prostředků, které spravuje, poměrně zajímavé. Nicméně to opět není úspora, která by byla polovina nákladů. Ve chvíli, kdy ta úspora dosahuje nějakých obrovských rozměrů, tak je velmi obtížné představit si systém, který během krátké doby dosáhne úspory v řádu desítek procent nákladů. 1. mýtus říká, že systém řízené péče může být založen jenom na tom, že klientovi odpíráte přístup k čerpání zdravotní péče. Že to je to, na čem ty systémy spoří. Já neříkám, že tomu tak nemůže být. Řízená péče může být poměrně silným nástrojem, jak odpírat zdravotní péči klientům. Ale to, co v otevřeném systému vede k úsporám je to, že jste schopni získávat množstevní slevy na základě koncentrace poptávky, na laboratoře, popř. na lékárny. Jste schopni dosáhnout změny chování poskytovatelů, to vede ke zvýšené efektivitě. A jste schopni dosáhnout změny chování Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 klientů. Ať už na základě motivačního rámce, nebo na základě působení praktiků. To, co může konzumentovi řízená péče přinést a odnést. Pozitiva: nižší cena pojištění, to je klíčové ve spojených státech, u nás větší benefity, lepší výsledky a lepší organizace zdravotních služeb. To, co za to platí je samozřejmě omezení při výběru poskytovatele a omezující pravidla při čerpání služeb.
Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
