Darová 26. – 27. 9. 2008 Přepis ze zvukového záznamu
MUDr. Pavel Vepřek: Víte, že do půlky 19. století bylo zajištění zdravotní péče čistě soukromým vztahem mezi pacientem a lékařem. Pacient měl nějaké trápení, vyhledal lékaře, lékař ho ošetřil, řekl si o honorář, pacient to zaplatil a bylo. V půlce 19. stol. Do toho vstupuje nový fenomén a to jsou nemocenské pokladny. Překvapivě to u nás, v České republice, bylo ještě dřív, za Františka Josefa, než to udělal Bismarck v roce 1888. U nás už v tom roce 1859 se stal součástí Živnostenského zákona paragraf, kde se říkalo, že zaměstnavatel musí ukládat zlatku stranou, pro případ, kdyby jeho zaměstnanec onemocněl, aby mu pak mohl vyplácet nějaké částky. A ty nemocenské pokladny si najaly lékaře, kteří ty jejich peníze spravovali. Takže důvodem, proč to všechno vzniklo, v té době nebyla potřeba financovat zdravotní péči, protože ta byla laciná, důvodem byla potřeba racionálně rozdělovat nemocenské dávky. A vyplatit jich co nejméně. To vzniklo v době průmyslové revoluce, kdy do té doby, lidi, kteří žili ve svých původních sídlech, kde když onemocněl živitel rodiny, tak se nic nestalo, protože zrní bylo v sýpkách a ovoce na stromech, krávy dojily… a když se přestěhovali do Kladna a začali tam pracovat v hutnictví, tak najednou když na něj spadla traverza, tak rodina byla bez příjmů a byla skutečně ohrožena hladem. Tak to je důvod, proč vlastně vzniklo nemocenské pojištění.
Když hovoříme o řízení péče, tak v našich krajích ta péče byla řízená odjakživa. Četl jsem smlouvu svého dědečka, který byl praktický lékař v Lipníku nad Bečvou a tam první artikl byl, že se zavazuje hospodárně nakládat s prostředky nemocenské, a že bude ty svoje ovečky co nejrychleji vracet do pracovního procesu. Tzn. on byl placený za to, že ty lidi co nejrychleji uzdravoval a ještě na konci první republiky ten podíl peněz, které šly na nemocenskou a které šly na zdravotní péči byl 2:1, a tzn. dva podíly z těch peněz pokladen byly vyplaceny na nemocenskou, jenom ta třetina šla na zdravotní péči. Péče tedy byla vlastně nástroj, jak šetřit peníze nemocenské. A teprve potom se to celé přesunulo, až se rozvinula medicína. Tady u nás s příchodem socialismu došlo jednotnému národnímu pojištění, pak se to celé zestátnilo, všichni doktoři jsme se stali státními zaměstnanci, nemocenská šla na odboráře a důchody byly v „penzijňáku“. Po revoluci, začátkem 90. let bylo velmi šťastné základní rozhodnutí oddělit financování zdravotnictví od státního rozpočtu. A tím nástrojem bylo vytvoření VZP, která v prvním roce fungování žádné peníze nevybírala, ale jenom dostávala peníze ze státního rozpočtu a ty pak přerozdělovala. Rok nato začala vybírat peníze a v tom dalším roce začaly vznikat nové zdravotní pojišťovny. Tak došlo během roku k velice rychlému přesunu původní myšlenky, že budeme mít jednu monopolní pojišťovnu, která tady bude vlastně kopírovat ty OUNZy a KUNZy, a vlastně se přešlo k myšlence pluralitního pojištěneckého systému a ty nové pojišťovny si své ovečky musely nalovit mezi členy VZP. A VZP tím byla od počátku poznamenaná, protože byla budovaná jako úřad, který měl na jedné straně vybrat platby a na druhé straně nějakým způsobem spravedlivě rozdělit. A moc neměla přemýšlet, co s tím bude dělat. Pak další událostí bylo 100% přerozdělení, kdy peníze, které se vyberou se přerozdělí podle věkových indexů mezi jednotlivé pojišťovny. Současně je zavedena kompenzace nákladné péče, obě dvě jsou fajn věci. Na druhou stranu to trochu omezuje faktickou možnost konkurence pojišťoven a samo o sobě, bez toho, že by Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 k tomu byla doplněna nějaká nominální platba, to není úplně dokonalé. No a v roce 2007 byly zavedeny regulační poplatky. To všichni máme v živé paměti. To, co tady u nás probíhá, je proměna přídělového systému v regulovaný trh, a my se tento trh snažíme čím dál lépe a inteligentněji regulovat. Jenom, proč tedy ten regulovaný trh. Trh samozřejmě, protože trh je stimulem kvality a efektivity a poskytuje zpětnou vazbu. Trhy ve zdravotnictví jsou nabourané, protože jednotliví hráči nehrají svoje role a největší kazisvět je stát, který ve spoustě zemí se montuje do více rolí. Současně provozuje zdravotnická zařízení, něco platí, mluví do chodu pojišťoven, a současně udává pravidla. Takže je to takové deformované. Včera jste slyšeli, jak v Izraeli stát dusí pojišťovny….všude mají problém se státem. Proč nemůžeme mít volný trh, jaký bychom si třeba přáli? Protože ve zdravotnictví jsou ti zákazníci prostě ve velmi odlišných výchozích postaveních směrem k čerpání služeb. Nejen z hlediska příjmu, cože je ve společnosti zcela běžné, ale z hlediska svého zdravotního stavu. Někteří lidé mají nemoci, na které by nenastřádali ani kdyby tu byli 200 let. Takže to, co je smyslem těch zdravotních služeb, je zavést takovou regulaci, která by srovnala lidem tu „startovní čáru“ ke zdravotním službám. Pak jsou to regulace typu ochrany spotřebitele, pak otázka náhrady tržních signálů. Což jsou ty regulační poplatky ve zdravotnictví. Nikdy ten koncový uživatel nebude platit plnou cenu toho výkonu, ale musí být nějaký signál, že ten výkon má nějakou hodnotu a to jsou ty různé typy spoluúčasti nebo regulační poplatky. Můžeme debatovat, zda jsou ve správné výši a je třeba s nimi nějak pracovat, ale určitě je tento parametr nutný. Co nám tady chybí, je cenová konkurence mezi pojišťovnami. Já opravdu nevěřím, že může dojít ke konkurenci mezi zdravotními plány bez toho, že by se ex ante mohl pojištěnec rozhodovat podle ceny, tzn. to, co my potřebujeme, je rozdělit pojištění na tu zdravotní daň, která by se platila procentem z příjmu a pak nominální platbu, která by byla vázaná na cenu toho pojistného produktu, který nabízí ta zdravotní pojišťovna. Bez toho, myslím, že jsou soutěže v produktech takové chymerózní a nikoho to ke změně pojišťovny nepřivede. No a druhá věc pojištění, které tu zatím funguje jen okrajově, kde prostor pro zdravotní připojištění by se měl zvětšit.
Řízená péče – termín, který u nás není oblíbený. Včera jsem byl mezi praktiky a tam tedy bylo vidět, že jenom se vyslovilo „řízená péče“ a všichni tam vyskakovali jak čertíci ze škatulek. A mají o tom tak trochu popletené představy. Nicméně je fakt, že ta řízená péče se netěší ve spojených státech, kde si myslíme, že je řízená péče, protože řízená péče byla jak v České republice, tak v jiných modelech je řízená péče v Izraeli. Kde to byly vzájemné společnosti, kde si lidi skládali peníze na to, aby se pak společně léčili. Prostě to, co bylo v Izraeli po léta, byla řízená péče, a nemělo to nic společného s těmi systémy řízené péče, které známe v Americe. Ale to, co je bráno jako řízená péče ve spojených státech, to vzniklo významně v 70. letech, kdy v Americe začaly velice výrazně růst náklady na zdravotní péči. A bylo to dané tím, že Amerika byl snad jediný stát, kde doktor byl svobodným povoláním, a kde populace nebyla pod nějakým solidárním deštníkem povinně. Tam povinně jsou jen lidé na 65 let v „medicare“ a lidé sociálně slabí v „medicate“. Jestliže je člověk v produktivním věku, tak se čeká, že se o sebe postará sám. A pokud pacienti chodili k lékařům, lékaři je ošetřili, dali jim účet, pacienti to zaplatili, šli ke své pojišťovně, tak pak zjistili, že ty náklady na pojištění jdou přes 15% HDP a že se s tím musí něco dělat. Takže vznikla řízená péče, v té účinné podobě, jak ji známe, která nasadila doktorům chomout a doktoři už nemohli ordinovat tak, jak chtěli, ale měli smlouvu Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 s nějakou pojišťovnou, která jim řekla, kolik těch výkonů udělají a za kolik. Začali je síťovat a omezovat pohyb pojištěnců v té síti, takže ti pacienti mohli chodit jen k těm doktorům, se kterými ta pojišťovna měla smlouvu. A tím ty systémy byly po mnoho let výrazně efektivnější než normální indemnyty insurance pojišťovny, ty škodové pojišťovny. V čem je háček zásadní, a proč ty lidi s tím byli nespokojení je v tom, že většinou na řízená péče byla nabízena jako zaměstnanecký benefit a ten zaměstnavatel každý rok tendroval tu organizaci, která bude zajišťovat péči o ty jeho zaměstnance. Takže to pro ty lidi znamenalo, že měli například každý rok nového doktora, novou firmu. A protože tím hlavním kritériem pro toho zaměstnavatele byla cena, tak ve chvíli, kdy se ten člověk skutečně dostal do trampot, tak zrovna tohle mu ten jeho plán nekryje. Takže si myslím, že ta řízená péče v této podobě, je i ve spojených státech pasé. Na druhou stranu je třeba říct, že se tam vymyslela spousta zajímavých věcí. Jako způsob standardu, ovlivňování péče, monitorování péče, vyhodnocování péče, finanční nástroje... nevěřím, že by se sem Kaiser Permanente mohl přestěhovat, otevřít pobočku a úspěšně fungovat. Fakt v to nevěřím. Ale myslím si, že můžeme od Američanů spoustu věcí okoukat, že když něco dělají takovou dobu, že již leccos vymysleli. Co jsou principy řízené péče? To jsou vlastně principy správné medicíny. Dávat správnou péči, správným pacientům, ve správný čas, na správném místě, správným způsobem. Myslím, že se všichni shodneme, že je to to, co chceme dělat. A ty nástroje, které k tomu jsou. . . já pokládám za nejsilnější nástroj práci s informacemi, když informace volně tečou. Když lékaři a pacienti mají zpětnou vazbu, mohou se orientovat. Když lékař ví, v čem se odlišuje od chování svých kolegů, když ví, že v něčem je horší a v něčem lepší. . . nikdo nechce být černá ovce. Myslím, že takováto jednoduchá věc vede k tomu, že lidi mění své chování a mám to z historie odzkoušené. Pak je to samozřejmě sdílení finančního rizika mezi všemi. Každý z těch účastníků v tom seskupení musím být svým způsobem „namočen“ do péče o peníze. Podstatou, kde se dají ušetřit peníze, je z organizace právě péče o nákladné pacienty. Tak, že se stanoví optimální léčebné postupy a s těmi se pak pracuje. A nemůžete to dělat nějakým způsobem bez toho, aniž byste tu péči řídili. Samo od sebe to prostě nevznikne. Pak je podpora samoléčení a podpora konkurenčního prostředí, protože bez konkurenčního prostředí každý monopol zdegeneruje. Když to vezmeme, jak to bylo u nás. Tak když byly nemocenské pokladny, to v podstatě byly systémy řízené péče, tak ty ústavy národního zdraví vykazovaly mnoho rysů řízení péče, protože měly své rozpočty, měly okresní a krajské odborníky, měly pravidelné semináře, kde se každý měsíc vyhodnocovala antibiotická politika... A dělala se spousta věcí, které vlastně mají rysy řízení péče, jediná vada byla, že nebyly provozovány v konkurenčním prostředí, takže nakonec to fungovalo tak mizerně, jak to fungovalo. Další pokusy pak byly od půlky 90. let, to byl takový abortivní pokus „Homolka“ a pak se dělal ten Střešovice a ČAP Tomáš Macháček, Medipartner, Sante, Medicover,. . . Každý něco vymýšlí v tomto směru. No a pak je ten věcný záměr, to už nebudu komentovat. Co se týká nás, jako VZP, tak my jsme ve fázi nějaké transformace z úřadu, z moderní správy do nějaké moderní pojišťovny. Z úřadu, který dělá to, co se mu uloží v pojišťovnu, která dělá to, co bude potřeba. Samozřejmě víte, že to skřípe, nicméně to děláme, protože jsme největší a nadále asi budeme největší, tak cítíme odpovědnost. A stejně tak jako v 90. letech pojišťovna připravila všechny ty nástroje pro to, aby ten pojišťovenecký systém mohl fungovat, stejně tak je teď naší povinností v tom světě informačních technologií se také ujmout iniciativy a začít tuto medicínu někam dál posouvat a dělat to otevřeně, nesyslit si nic interně. Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 Ta naše hesla asi není potřeba říkat. Prostě chceme to dělat dobře a ten nástroj změny dovnitř do pojišťovny je právě ten projekt řízené péče. My nebudeme s pojištěncem uzavírat žádné individuální smlouvy. Tento projekt je orientovaný na lékaře, chceme jim zlepšit uživatelský komfort, dostupnost péče a vlastně prací s lékařem zlepšit kvalitu péče, která jim je poskytovaná. Cílem směrovaným na zdravotníky je zapojení do elektronické sítě a postupně od přímé elektronické komunikace mezi zdravotníkem a pojišťovnou do objednávkového systému, který bude mezi lékaři až po sdílení dat mezi ošetřujícími lékaři. My budeme lékařům poskytovat informační zpětnou vazbu o tom, jak se chovají ve srovnání se svým okolím. Z hlediska financí chceme přejít od zálohového placení k čistému účtu. Tzn. Lékař nám pošle fakturu, my ji proplatíme a tím už je to jednou pro vždy skončeno. Chceme více komunikovat a nabídnout méně úřadování více partnerství a být takovým tím moderátorem zdravotních služeb. Teď budeme začínat od vytvoření sítě praktických lékařů, zatím v těch čtyřech pilotních regionech. Na základě poptávky praktických lékařů, spolupráce ambulantních specialistů a analýzou našich dat, budeme uzavírat další vrstvu smluv s dalšími specialisty. Pak se pustíme do laboratoří a pokusíme se zcentralizovat zakázku z oblastí laboratoří, protože tam si myslím, že máme velké rezervy. A chceme směřovat k opravdu efektivnímu nakupování tohoto typu indukované péče a z druhé strany u lůžkové péče už se teď rozběhly balíčky a snažíme se kontrahovat péči tam, kde nám ji nabídnou za nejlepších podmínek a nějakým způsobem směřovat pak ty naše pojištěnce do těchto zařízení.
Co bude obsahem smlouvy s praktickými lékaři? Jednak to budou mít nějaké logo, budou se zavazovat, že povedou svoji dokumentaci v elektronické podobě, aby se s tím dalo do budoucna pracovat, budou s námi komunikovat el. způsobem, budou souhlasit do budoucna se sdílením dat, povedou objednávkové systémy. Tzn. my nezavazujeme lékaře k tomu, aby měl vyčleněnou nějakou hodinu, kdy bude objednávat, ale každý jeho registrovaný pojištěnec, když mu zavolá, tak ten lékař si ho pozve na nějakou konkrétní hodinu. Každý pacient má právo dostat konkrétní hodinu, nemusí tam čekat ráno až na něj přijde řada. Lékaře pokládáme za dospělé lidi a věříme, že ten termín, na který si ho pozve už tam nebude nával akutních pacientů. Tzn. že to ponecháváme jako flexibilní s tím, že se zavazují, že čekaní pro pacienta nebude déle než čtvrt hodiny. Na druhou stranu, směrem ke specializované péči, praktický lékař se zavazuje, že bude své pacienty objednávat ke specializované péči, kdy technicky to bude nejprve telefonem, ale již se připravuje napojení praktických lékařů do informačních systémů nemocnic, do objednávkových kalendářů specialistů. Teď budeme v těch čtyřech krajích jednat, jak to technicky zařídit, když lékaři nabídneme elektronický podpis, tak aby byl identifikovaný a bude mít pak přístup do toho diáře specialisty. No a poslední věc. V každém kraji bude funkce koordinátora, který je zatím v rámci naší struktury lékař, který bude mít na starosti rozumět medicíně, která se v tom kraji dělá a vědět, kde nás tlačí bota a být vlastně partner pro lékaře. Když bude chybět nějaká odbornost, tak na něho se budou obracet, aby zajistil konsiliáře nebo ortopeda, neurologa, očaře. Pojišťovna se bude snažit lékaři, který tento dotaz vznese, tak dát kontakt na lékaře, který je u nás smluvně zavázán. Co my za to nabízíme? Tak tu správu el. podpisu, jednak budeme dávat informační podporu, o tom budu hovořit za chvilku. Jednak budeme podporovat přístup ke specializované péči, protože přece Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 jenom díky své síle jsme schopni toto jednání zmoderovat a v oblasti, kde nemocnice třeba vůbec nemají zavedený objednávkový systém, tak ho prostě zavedou. Bude to podmínka našeho smluvního vztahu s tou konkrétní nemocnicí. Taková jednání už probíhají, tzn. ty nemocnice prostě budou muset zavést objednávkový systém, aby celý systém potom fungoval. To zdravotnické zařízení bude mít podporu, když se jejich pacient bude potřebovat dostat ke specializované zdravotní péči, tak mu v tom pojišťovna bude krýt záda. Co za to nabízíme. Zůstává kapitačně výkonová platba. Víte asi, že se dohodlo 49 Kč, kapitace pro příští období. Budeme dál poskytovat příplatek za to, že lékař je akreditován na vzdělávání lékařů, to jsou 2 Kč, že školí aktuálně někoho, to jsou 2 Kč, a příplatek za účast v systému řízené péče dáváme 4 Kč. Čemuž se včera prakticky chechtali, že je to málo. Já si myslím, že je to docela hezký peníz. Ale co je daleko podstatnější, že měníme způsob regulace. My pro ty lékaře, kteří tam vstoupí dobrovolně, na základě podepsání dodatku, což je nadstavba nad jejich normální smlouvou a může to být z obou stran za určitých podmínek ukončeno. Lékař, kterému skončí působení v rámci systému řízené péče, tak se vrátí do standardního procesu. Když je ale v systému řízení péče, tak není regulován nějakými zpětnými sankcemi s dlouhodobým odstupem, ale my mu řekneme dopředu, jaký má budget na indukovanou péči, na léky, na laboratoře, na všechno, což bude vypočítané z historických výdajů a indexované očekávanou inflací a to budou cílové peníze, které on bude mít. Se kterými bude hospodařit. A v případě, že tento rozpočet nepřečerpá, mu bude vyplácena souhrnná odměna ve výši 15% procent jeho kaptace. S tím, že ta odměna bude vyplácena kvartálně, těch 15 % cílové částky a po roce se to celé dopočítá podle reálného počtu celkových pojištěnců, protože ten lékař mohl pojištěnce jak nabýt tak pozbýt, takže to číslo na konci může být jiné. Jednou vyplacená bonifikace se nebude vracet. Tzn. že všechny peníze, které odjedou z účtu pojišťovny jsou prostě oplakané a nebudeme dělat žádné zpětné dopočítávání a točit se pořád v kolečku. Dále už jen přehled, co v té započitatelné péči. To je asi všechno, co má každá pojišťovna v nějakých těch nákladech. To už asi není podstatné. Co jim zatím můžeme nabídnout? Zatím nejsme ve stavu, protože máme decentralizovaný informační systém a další tři roky ho budeme centralizovat, tak nejsme schopni lékařům nabídnout vyhledávání informací o svých pacientech v informačním systému přímo, to prostě nejde. My samozřejmě poskytneme na jejich dotaz individuální účet toho pojištěnce, který je zajímá, ale to, co jim budeme měsíčně dávat bude měsíční benchmarking vždycky nějakého zajímavého problému. Jeden problém měsíčně. Již teď se připravuje prvních šest zajímavých témat. Kvartálně jim budeme dávat ekonomické informace, které budou současně spojeny s vyplácením těch 15%, tedy finální bonifikace. Budeme podporovat proces síťování. Chceme iniciovat přípravu parametrů a rozhraní, stejně tak chceme oslovit ostatní zdravotní pojišťovny a začít budovat nějaký společný systém. Protože jsem přesvědčen, že ta elektronizace zdravotnictví je nezbytná, a že se v tom prostě budeme muset pohybovat všichni, a že to musíme nějak začít. Na ministerstvu je program IHealth, o kterým já teda vůbec nic nevím, jenom to, že jsou tam obrovské evropské peníze a až se začnou utrácet, tak předpokládám, že se začnou utrácet v té síti, která bude pro to připravena. Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
Darová 26. – 27. 9. 2008 K té roli koordinátora. Jsme vybírali v těch čtyřech krajích, a myslím, že jsme vybírali dobře. Je to člověk, který má autoritu mezi doktory, trochu rozumí té pojišťovně, umí se podívat na data. Bude to takový hodný policajt, který bude chodit na lékařské schůze a bude říkat „Ty, Františku, tohle bys měl dělat nějak trochu jinak.“ a „kde máte problém?“ a nosit do té pojišťovny informace a pak bude nějaký nákupčí. Což bude ten zlý policajt a ten bude říkat „Ale vy jste tady tři, tak koukejte stanovit nějakou rozumnou cenu, nebo to nedostanete...“ Tak takovéto rozdělení rolí. Zatím to není nijak v té organizační struktuře kodifikováno a zatím v rámci výběrového řízení hledáme, kolik těch lidí bude potřeba a co všechno zvládnou. No a časování. Do konce tohoto roku budou připraveny věci na úrovni naší pojišťovny. Tzn. budeme mít připraveny dodatky, budeme mít připraveny analýzy pro to, aby se praktičtí lékaři mohli rozhodnout pro vstup do tohoto systému. Od 1. ledna začneme tyto smlouvy podepisovat. Po tom, co se vytvoří ta základní síť v pilotních čtyřech krajích, tzn. Plzeň, Ústí, České Budějovice, Ostrava, tak začneme spolupracovat na vytvoření další sítě praktických lékařů. Ale už v současné době oslovujeme na Plzeňsku specialisty, kteří jsou připraveni otevřít své objednávkové systémy praktickým lékařům. Prakticky bez jakéhokoliv výběru, kdo bude schopen otevřít svůj objednávkový systém praktickým lékařům, tak je napojíme. Po půl roce nebudeme mít žádná tvrdá data, ale budeme mít celkem jasnou reflexi, jestli to nějakým způsobem funguje nebo nefunguje a co udělat jinak. Takže v té chvíli to ještě učešeme dál. A pak bychom to spustili v ostatních krajích tak, aby to do konce roku fungovalo v celé pojišťovně. Děkuji za pozornost.
Obecně prospěšná společnost České zdravotnické fórum, o.p.s., zapsaná v rejstříku obecně prospěšných společností Městského soudu v Praze, oddíl O, vložka 538
Klimentská 50 110 00 Praha 1
http://www.czf.cz
