CU-5084

BELEIDSREGEL BR/CU-5084 Toetsingskader beoordeling productstructuur DBCsystematiek

Kenmerk

BR/CU-5084

Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. 1.

Reikwijdte

Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) die wordt bekostigd op basis van de DBC1 systematiek. Voor zover geen sprake is van zorg als omschreven in de vorige zin, is deze beleidsregel van toepassing op handelingen2 of werkzaamheden3 op het terrein van zorg die wordt bekostigd op basis van de DBC systematiek, geleverd door of onder verantwoordelijkheid van beroepsbeoefenaren als bedoeld in artikel 3, dan wel 34, van de Wet BIG. 2.

Doel van de beleidsregel

De NZa heeft als taak en is bevoegd om prestaties en tarieven vast te stellen. Het geheel van prestaties en tarieven binnen de DBCsystematiek wordt samengevat onder de term ‘productstructuur’. Hoewel de NZa eindverantwoordelijk is voor de productstructuur, zijn bij de totstandkoming ervan ook andere organisaties dan de NZa betrokken. Het doel van deze beleidsregel is om op een eenduidige en transparante wijze voor alle betrokken partijen vast te leggen welke (beleidsmatige) uitgangspunten de NZa hanteert bij en welke eisen de NZa stelt aan enerzijds de wijze van totstandkoming van de productstructuur en anderzijds aan de uiteindelijke productstructuur zelf. 3.

Toetsingskader ‘Beoordeling productstructuur DBCsystematiek’

3.1 De wijze waarop, respectievelijk op basis van welke criteria de NZa tot een beoordeling van de productstructuur komt, is beschreven in de bijlage ‘Toetsingskader beoordeling productstructuur DBCsystematiek’. 3.2 De in het eerste lid genoemde bijlage ‘Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek’ maakt als bijlage integraal onderdeel uit van deze beleidsregel en is te downloaden van de website van de NZa: www.nza.nl. 4. Inwerkingtreding en citeerregel Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub b, van de Wmg, wordt geplaatst en werkt terug tot 1 januari 2013.

1

DBC staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Het betreft hier de handelingen bedoeld in artikel 1, sub b, nr. 2o, van de Wmg. 3 Het betreft hier de werkzaamheden bedoeld in artikel 2, aanhef, en sub d, van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg. 2

Deze beleidsregel kan worden aangehaald als: ‘Toetsingskader Beoordeling productstructuur DBC-systematiek’.

Kenmerk

BR/CU-5084 Pagina

Artikel 5. Vervallen beleidsregels Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de beleidsregel ‘Toetsingskader beoordeling productstructuur DBCsystematiek’, met kenmerk BR/CU-5044 ingetrokken. Toelichting Algemeen De reikwijdte van deze beleidsregel is bijzonder in die zin dat deze formeel slechts betrekking heeft op twee partijen, namelijk de NZa en een eventuele externe partij die betrokken is bij de totstandkoming van of onderzoek naar de DBC productstructuur. Met deze beleidsregel beoogt de NZa ook aan andere partijen, zoals (forensische) zorgaanbieders, branchepartijen en zorgverzekeraars informatie en duidelijkheid te verschaffen over welke (beleidsmatige) uitgangspunten de NZa hanteert bij en welke eisen worden gesteld aan onderzoek door externe partijen, op basis waarvan de door de NZa uiteindelijk vast te stellen tarieven tot stand komen. Artikelsgewijs Artikel 1 De werkingssfeer van deze beleidsregel heeft betrekking op zorg waarop zowel de DBC- als DBBC systematiek van toepassing is. Artikel 2 De NZa heeft als taak en is bevoegd om prestaties en tarieven vast te stellen. De NZa wil met deze beleidsregel aangeven welk beleid zij voert bij de beoordeling van de productstructuur met de daarin beschreven prestaties en tarieven, alsmede de wijze waarop die productstructuur tot stand is gekomen, zodat de uiteindelijk door de NZa vast te stellen productstructuur van voldoende kwaliteit, voldoende betrouwbaar, juridisch houdbaar en voor iedereen (her)kenbaar is.

2 van 2

Bijlage bij Beleidsregel BR/CU-5084 Toetsingskader beoordeling productstructuur DBCsystematiek

Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................ 2 1. Uitgangspunten beoordeling productstructuur ................................. 3 2. Beoordeling productprijzen DBC GGZ en FZ .................................... 5 3. Beoordeling productprijzen medisch specialistische zorg ................. 11 4. Beoordeling aanvragen prestaties en tarieven ............................... 26

Inleiding

Kenmerk

Bijlage BR/CU-5084

Het doel van dit toetsingskader is om op een eenduidige en transparante Pagina 2 van 32 wijze voor alle betrokken partijen vast te leggen welke (beleidsmatige) uitgangspunten de NZa hanteert bij de beoordeling van de prestaties en de tarieven van medisch specialistische zorg (inclusief geriatrische revalidatiezorg (hierna: GRZ)), curatieve geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ) en forensische zorg (hierna: FZ).1 Het geheel van prestaties en tarieven, uitgedrukt in DBC-zorgproducten en overige zorgproducten (zoals supplementaire producten, eerstelijnsdiagnostiek, paramedische behandeling en onderzoek, overige verrichtingen)) voor de medisch specialistische zorg (inclusief de GRZ), GGZ en FZ wordt samengevat onder de term ‘DBC productstructuur’. Hoewel de NZa eindverantwoordelijk is voor de productstructuur, zijn bij de totstandkoming ervan ook andere organisaties dan de NZa betrokken, zoals DBC– Onderhoud. Belangrijke wijzigingen in dit toetsingskader worden middels een circulaire bekend gemaakt. De opeenvolgende versies van het toetsingskader en de daarbij verzonden circulaires worden gepubliceerd op de website van de NZa. Over de volgende onderdelen van het toetsingskader zijn door de NZa uitgangspunten opgesteld: 1. De uitgangspunten voor de beoordeling van de totale productstructuur (hoofdstuk 1) 2. De uitgangspunten voor de beoordeling van de productprijzen DBC GGZ en DBBC FZ (hoofdstuk 2) 3. De uitgangspunten voor de beoordeling van de productprijzen medisch specialistische zorg (hoofdstuk 3) 4. De uitgangspunten voor de beoordeling van aanvragen voor tarieven en prestaties (hoofdstuk 4).

1. Uitgangspunten beoordeling productstructuur

Kenmerk

Bijlage BR/CU-5084

In dit onderdeel zijn de uitgangspunten beschreven op basis waarvan de NZa een productstructuur beoordeelt. Deze uitgangspunten vallen uiteen in inhoudelijke criteria en procescriteria. De uitgangspunten kennen onderling geen rangschikking en wegen daarin in beginsel even zwaar. 1.1

Inhoudelijke criteria productstructuur 1. Hanteerbaarheid (aantal zorgproducten) Onder hanteerbaarheid wordt het aantal zorgproducten verstaan binnen een productstructuur. Binnen de productstructuur dient een beperkt en overzichtelijk aantal zorgproducten aanwezig te zijn dat gedeclareerd en geregistreerd wordt en waarover onderhandeld kan worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het aantal huidige zorgproducten binnen een productstructuur dient niet substantieel te stijgen. 2. Herkenbaarheid (medisch) Onder herkenbaarheid wordt verstaan dat de zorgproducten vanuit een geneeskundig perspectief identificeerbaar zijn. Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten voldoende medisch herkenbaar te zijn en de geleverde zorg dient zodanig omschreven te zijn dat deze bruikbaar is voor de onderhandelingen en als omschrijving voor ‘lekendeclaratie’. 3. Homogeniteit (kosten) Bij kostenhomogeniteit van zorgproducten wordt gekeken naar de spreiding van kosten van zorgproducten gemeten middels de coëfficiënt van de variantie (CV–waarde). Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten kostenhomogeen te zijn. 4. Volledigheid Bij volledigheid wordt gekeken of redelijkerwijs alle zorg in de zin van de Wmg declarabel is. Binnen de productstructuur dient alle zorg, zowel verzekerde zorg als onverzekerde zorg, opgenomen en bij voorkeur zoveel als mogelijk onderscheidbaar te zijn. 5. Stabiliteit Bij stabiliteit van de productstructuur wordt gekeken in hoeverre de productstructuur uniform toepasbaar is ten opzichte van voorgaande jaren en welke financiële effecten als gevolg van eventuele wijzigingen hebben plaatsgevonden. Binnen de productstructuur dienen de doorgevoerde wijzigingen en de financiële effecten (impactanalyses) op de productstructuur transparant en verklaarbaar te zijn. 6. Administratieve lasten Onder de administratieve lasten worden verstaan de lasten die gepaard gaan met het werken en onderhandelen over zorgproducten alsmede de administratieve inspanning die nodig is om het systeem van registratie en declaratie van zorgproducten up–to–date te houden en om relevante kosteninformatie te verzamelen. De administratieve lasten dienen zoveel als mogelijk beperkt te worden. Hierbij wordt gekeken naar de mate waarin op lange termijn de administratieve lasten structureel verminderd worden.

Pagina

3 van 32

Een structurele vermindering op lange termijn leidt tot een positieve beoordeling.

Kenmerk

Bijlage BR/CU-5084 Pagina

7. Handhaafbaarheid Onder handhaafbaarheid wordt verstaan de mate waarin de productstructuur en de zorgproducten die daarin beschreven zijn herkenbaar zijn en voor één uitleg vatbaar zijn. Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten voor één uitleg vatbaar te zijn, zodat de regelgeving effectief kan worden gehandhaafd en zorgverzekeraars op effectieve wijze (materiële en formele) controles kunnen uitvoeren op de declaraties van zorgaanbieders. 1.2

Procescriteria productstructuur De procescriteria geven de criteria aan waarlangs het proces van de totstandkoming van de productstructuur getoetst wordt. 1. Zorgvuldig proces Onder zorgvuldig proces wordt verstaan dat de totstandkoming van de productstructuur wordt gekenmerkt door een zorgvuldige procedure. Bij de totstandkoming van de productstructuur dienen de belanghebbende partijen in de gelegenheid te zijn gesteld hun standpunt kenbaar te maken. De definitieve standpunten van belanghebbende partijen en de wijze van afstemming dient vastgelegd te worden in een rapportage. 2. Onderbouwing van de gebruikte gegevens Onder de onderbouwing van de gebruikte gegevens wordt veronderstaan dat door de partij die betrokken is bij de totstandkoming van of onderzoek naar de productstructuur (DBC– Onderhoud) de gebruikte gegevens en bewerkingen op de gebruikte gegevens zijn toegelicht. Bij de totstandkoming van de productstructuur dient de representativiteit en de kwaliteit van de gebruikte gegevens, en hoe is bepaald of de dataset representatief is voor de categorieën van instellingen, transparant te zijn. Verder dienen de bewerkingen en controles die op de data zijn uitgevoerd, de effecten hiervan op de productstructuur, en welke beslisregels zijn gehanteerd bekend te zijn.

1.3

Afwijkingsmogelijkheid De beoordeling van de productstructuur zal in beginsel een kwalitatieve beoordeling zijn, waarbij de genoemde inhoudelijke en procescriteria onderling worden afgewogen. Tijdelijke effecten, die gepaard kunnen gaan met de invoering van een nieuwe productstructuur (zoals de invoering van DOT), kunnen ertoe leiden dat aan de uitzonderingsgrond wordt voldaan en bepaalde criteria tijdelijk anders gewogen moeten worden.

4 van 32

2. Beoordeling productprijzen DBC GGZ en FZ

Kenmerk


2.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de toetsingskaders beschreven die de NZa hanteert bij de beoordeling van productprijzen, zoals aangeleverd door de betrokken organisatie die het kostprijsonderzoek uitvoert (verder te noemen: onderzoekers). De productprijzen vormen belangrijke bouwstenen van de uiteindelijk door de NZa vast te stellen tarieven. Over de volgende onderdelen worden door de NZa kaders gesteld: 1. Wijze van berekenen productprijzen Productprijzen worden berekend door gewogen gemiddelden te bepalen van de lokale productprijzen van elke zorgaanbieder. Lokale productprijzen zijn gebaseerd op aanbieders–eigen kostprijzen en aanbieders–eigen zorgproducten (profielen van DBC’s en DBBC’s). 2. Onderzoeksopzet t.b.v. verzameling kostprijsgegevens Kostprijsonderzoek dient aan een aantal criteria te voldoen. Het gaat hierbij om o.a. om: manier van steekproeftrekking, representativiteit en betrouwbaarheid / nauwkeurigheid. 3. Gebruikte productie data Voor het bepalen van productprijzen is de productiedata zoals deze wordt aangeleverd aan het DBC Informatiesysteem (DIS) van belang. 4. Wijze van verantwoording Om een verantwoord besluit te nemen over productprijzen dienen de onderzoekers op een heldere en eenduidige manier inzicht te geven in het uitgevoerde kostprijsonderzoek, gebruikte productiedata en de uitgevoerde analyses. Tevens rapporteren de onderzoekers over de waargenomen knelpunten en risico’s die naar voren komen bij het kostprijsonderzoek. 5. Impactanalyse Het is voor de NZa van belang om de financiële gevolgen van de nieuwe productprijzen op de markt te weten. De onderzoekers voeren om deze reden een impactanalyse uit. De NZa zal de impact meewegen in haar besluitvorming over de productprijzen. 6. Procesaudit De productprijzen zijn door een andere partij dan de NZa onderzocht, beschreven en berekend. Het proces waarop de totstandkoming van de release verloopt (inclusief uitgevoerde interne controles) is van belang in het kader van zorgvuldige besluitvorming door de NZa. Om deze reden dient de procesgang door een onafhankelijke organisatie geauditeerd te worden. 7. Aanbieding aan de NZa Het is van belang dat de documenten in het juiste format worden aangeboden aan de NZa. Om verwarring te voorkomen over verschillende versies van documenten wordt beschreven hoe de aanbieding aan de NZa moet plaatsvinden.

5 van 32

2.2 Toetsingskaders onderbouwing productprijzen DBC GGZ en DBBC FZ

Kenmerk


1

Wijze van berekening productprijzen Landelijke productprijzen worden berekend door gewogen gemiddelden te bepalen van de lokale productprijzen van zorgaanbieders. Lokale productprijzen zijn gebaseerd op aanbieders–eigen kostprijzen en aanbieders–eigen zorgproducten. Voor elke zorgaanbieder waarvoor productiedata én kostprijsgegevens beschikbaar zijn, worden de kostprijzen en productiedata gecombineerd tot zorgaanbiedereigen productprijzen. Op deze manier wordt voorkomen dat een gemiddelde kostprijs wordt berekend (vanuit een geselecteerde groep zorgaanbieders) die wordt toegepast op het gemiddelde profiel in het DIS (die door (grotendeels) een andere groep zorgaanbieders worden aangeleverd). Bij onvoldoende waarnemingen wordt een alternatieve methode toegepast.

2 2.1

Onderzoeksopzet kostprijzen De gebruikte kostprijsinformatie is niet ouder dan het jaar T–2 (waarbij T het jaar is waarin de NZa de productstructuur beoordeelt). De juistheid van de kostprijsinformatie is door middel van een (interne) audit vastgesteld. De kostprijsinformatie is afkomstig uit een aselecte steekproef. Kostprijsberekeningen en statistische bepaling van de kwaliteit van de kostprijzen vinden plaats voor verschillende groepen van zorgaanbieders (hierna: strata). Als afzonderlijke strata in de GGZ zijn in ieder geval opgenomen: instellingen, paaz/puk, vrijgevestigde psychiaters en vrijgevestigde psychologen. Voor Forensische zorg wordt in ieder geval de volgende indeling gebruikt: TBS (FPC) en GGZ instellingen die FZ leveren. De netto respons (goedgekeurde en geauditeerde kostprijsaanleveringen) binnen de strata is voldoende groot zodat er statistisch verantwoorde conclusies kunnen worden getrokken met een nauwkeurigheid / betrouwbaarheid van 95/10 voor elk stratum. Deze betrouwbaarheid / nauwkeurigheid is gebaseerd op tenminste 80% van de omzet binnen het stratum. Daarbij dient eveneens aandacht te zijn voor non–respons.

2.2 2.3 2.4

2.5

3 3.1

3.2

3.3

3.4

Productiedata De gebruikte productiedata is data die wordt aangeleverd aan het DIS, waarbij een selectie wordt gemaakt van DBC-trajecten (met onderliggende diagnoses en activiteiten) van hetzelfde jaar als gebruikt voor de kostprijsdata. Ten behoeve van de berekening van productprijzen dient alleen productiedata te worden gebruikt van de zorgaanbieders die betrokken zijn in het kostprijsonderzoek. De kwaliteit van de productiedata is voorafgaand aan het gebruik onderzocht en verantwoord. Met kwaliteit van de productiedata wordt bedoeld: de kenmerken die van belang zijn voor het vaststellen van de productstructuur (prestaties en tarieven). Welke kenmerken dit zijn wordt door de onderzoekers bepaald en toegelicht. De netto hoeveelheid gebruikte productiedata is voldoende groot (voor zowel totaal als de afzonderlijke strata) zodat representativiteit is gewaarborgd en er statistisch verantwoorde conclusies kunnen worden getrokken.

6 van 32

4 4.1

Wijze van verantwoording Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens de geldende onderzoeksvereisten en volgens algemeen aanvaarde statistische methoden. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd. In ieder geval worden de volgende onderwerpen toegelicht: Verantwoording kostprijs 4.1.1 De (non)respons is opgenomen en toegelicht in het verantwoordingsdocument. Het is belangrijk om het effect van non–respons op representativiteit te beoordelen. Onderzocht dient te worden of de zorgaanbieders die niet meedoen afwijken van de groep die wel meedoet. 4.1.2 De onderzoekers rapporteren over de representativiteit van het kostprijsonderzoek, zowel over het totaal, als over de gehanteerde strata. Bij representativiteit gaat het om de vraag of de steekproef een goede afspiegeling is van de totale populatie (zie ook 2.4). In het verantwoordingsdocument wordt beschreven in hoeverre de opzet van het onderzoek (onderzoek met de betreffende strata) en de uiteindelijke netto respons tot een goede afspiegeling van de populatie hebben geleid. 4.1.3 Voor elke kostendrager rapporteren de onderzoekers per stratum de volgende informatie: gemiddelde kostprijs, het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. 4.1.4 Voor elke kostendrager rapporteren de onderzoekers over het totaal de volgende informatie: gemiddelde kostprijs, het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. De gemiddelde kostprijs is gewogen op basis van omzetdata van betrokken zorgaanbieders en teruggewogen op basis van de omzetverhouding van de gehanteerde strata. 4.1.5 Uit de onderbouwing in het verantwoordingsdocument blijkt een betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van 95/10 in elk stratum voor wat betreft de kostprijsinformatie per zorgproduct. Deze betrouwbaarheid / nauwkeurigheid is gebaseerd op tenminste 80% van de omzet binnen het stratum. Zorgproducten, aflopend gesorteerd op zorgomzet, die gezamenlijk meer dan 80% van het zorgvolume vertegenwoordigen, moeten aan de gestelde eisen voldoen van 95/10. Dit is een Pareto–analyse. Achterliggende doel is dat gefocust wordt op de belangrijkste zorgproducten. Zorgproducten die nauwelijks bijdragen aan de omzet van een stratum zijn minder bepalend en daarmee minder relevant voor de tariefbepaling. 4.1.6 Indien betrouwbaarheid en nauwkeurigheid niet kan worden bepaald op het niveau van zorgproducten, dient de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid te worden bepaald van de afzonderlijke kostendragers per stratum. Ook hierbij geldt dat de kostendragers die (per stratum) 80% van de productiewaarde vertegenwoordigen, dienen te voldoen aan de eis van 95/10. Verantwoording productiedata 4.1.7 De onderzoekers rapporteren over de kwaliteit van de productiedata; welke kwaliteitsindicatoren zijn

Kenmerk


7 van 32

gehanteerd, de resultaten van deze –indicatoren en de consequenties voor de uitgevoerde berekeningen.

Kenmerk


Verantwoording productprijzen 4.1.8 Voor zorgproducten rapporteren de onderzoekers over: gemiddelde productprijs (ongeindexeerd), het aantal DBC’s/DBBC’s en spreiding van de productprijs. 4.1.9 De onderzoekers rapporteren over zowel het totaal als over de afzonderlijke strata.

Verantwoording algemeen 4.2 Uit de verantwoordingsinformatie blijkt met welke informatie is gestart, welke berekeningen zijn uitgevoerd, welke keuzes en aannames zijn gemaakt en via welke tussenresultaten het eindresultaat is bereikt. Het is van groot belang dat op een transparante manier duidelijk wordt gemaakt hoe de productprijzen tot stand zijn gekomen. Indien de onderzoekers gebruik maken van bepaalde normen en criteria in de totstandkoming van de productstructuur (bijvoorbeeld bij het bepalen van onderscheidende activiteiten), moet hierover worden gerapporteerd en verantwoord. Dit inzicht is voor de NZa noodzakelijk om een gemotiveerd en juridisch houdbaar oordeel te kunnen geven over de productprijzen. 4.3 Indien specifieke methodieken zijn gebruikt bij statistische analyses, wordt in bijlagen de gehanteerde methodiek helder en eenduidig uiteengezet. 4.4 Zorgproducten, verrichtingen of productprijzen met een uitzonderingspositie in de productstructuur worden specifiek benoemd en toegelicht. 4.5 De onderzoekers geven een analyse van knelpunten en risico’s. Indien bijvoorbeeld de normen niet behaald kunnen worden geven de onderzoekers aan wat hiervan de consequenties zijn voor het veld en voor de uitvoering van de taken van de NZa (vaststelling tarieven). 4.6 De onderzoekers rapporteren over de uitkomsten van de audit op de kostprijzen, inclusief de gehanteerde criteria (zie ook 1.2.). 4.7 De werkzaamheden van de onderzoekers zijn door middel van een procesaudit getoetst (zie kader procesaudit). In de verantwoordingsinformatie wordt inzicht gegeven in de interne procesgang, waaronder de controles die door de onderzoekers zijn uitgevoerd op de uitkomsten en tussenuitkomsten van de berekeningen. 5 5.1

5.2

5.3

De impactanalyse Uit de impactanalyse bij de nieuwe productprijzen (p) blijkt de te verwachten mutatie voor de verschillende strata. Het gaat hier om de volgende analyses: 1) oude productprijzen versus nieuwe productprijzen en 2) nieuwe (landelijke) productprijzen versus nieuwe productprijzen per stratum. Uit de impactanalyse bij de nieuwe productprijzen blijkt de te verwachten mutatie voor de verschillende strata op omzetniveau (pxq). Het gaat hier om de volgende analyses: 1) omzet gebaseerd op oude productprijzen versus omzet gebaseerd op nieuwe productprijzen en 2) omzet gebaseerd op nieuwe (landelijke) productprijzen versus omzet gebaseerd op nieuwe productprijzen per stratum. In verantwoordingsdocumentatie geven de onderzoekers een samenvatting van de belangrijkste bevindingen van de

8 van 32

impactanalyse. Daarbij worden ook eventuele risico’s voor de sector aangekaart.

Kenmerk


6 6.1 6.2

6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4

7 7.1

7.2

2.3

Proces audit De audit wordt uitgevoerd door een onafhankelijke organisatie. De auditor geeft een oordeel over de besluitvorming, gegevensverwerking en controles bij de totstandkoming van de productstructuur. De auditor beoordeelt of de onderzoekers de dossiervorming voldoende op orde heeft. Het gaat hierbij minimaal om: Keuzes in berekeningen en achterliggende argumentatie moeten zijn vastgelegd. Tussenstappen, keuzes en aannames in de berekeningen moeten zijn vastgelegd en beoordeeld. De eindresultaten moeten door de onderzoekers zelf in voldoende mate zijn gecontroleerd. De mate waarin eventuele knelpunten die naar voren zijn gekomen in audits van voorgaande jaren zijn verbeterd. Aanbieding aan NZa De definitieve aanlevering van de productstructuur aan de NZa bestaat in ieder geval uit de volgende documenten: 1) Tabel met behandelgroepen inclusief productprijzen in xls format; tabel met deelprestaties inclusief productprijzen in xls format; beide tabellen met en zonder de indexatie naar het jaar waarvoor de productstructuur is opgesteld. 2) Verantwoordingsdocument met daarin minimaal alle punten die in dit kader beschreven staan onder ‘wijze van verantwoording’. 3) Wijzigingendocument met daarin minimaal de wijzigingen in de productstructuur en voorzien van meningen hierover van de veldpartijen. 4) Rapport van de procesaudit, 5) Document spelregels. 6) Toelichting validatieregels. 7) Impactanalyse samenvatting in verantwoordingsdocumentatie. 8) Analyseerbare versie van de impactanalyse, de statistische verantwoording over de kostprijsinformatie en de statistische verantwoording over de productprijzen in xls format. De definitieve aanlevering dient te zijn geaccordeerd door de directie/bestuur van de organisatie die het onderzoek heeft uitgevoerd. Toelichting toetsingskader onderbouwing productprijzen

In dit hoofdstuk zijn de toetsingskaders beschreven die gehanteerd worden bij de beoordeling van productprijzen. De productprijzen vormen een belangrijke grondslag voor de door de NZa vast te stellen tarieven. Genoemde toetsingskaders hebben geen betrekking op systeemverbeteringen, maar op de (onderbouwing van de) productprijzen van de bestaande systematiek. Nadat de productprijzen door de NZa zijn goedgekeurd, worden – na de toepassing van indexen – de tarieven vastgesteld. De productprijzen vormen daarmee belangrijke bouwstenen van de uiteindelijk vast te stellen tarieven. Indien blijkt dat niet kan worden voldaan aan de gestelde eisen in het toetsingskader dan brengt dat risico’s met zich mee (bijvoorbeeld ten aanzien van de vraag in hoeverre de uitkomsten van het kostprijsonderzoek een goede weerspiegeling vormen van de werkelijkheid).

9 van 32

Deze risico’s moeten door de onderzoekers worden benoemd en voorzien Kenmerk Bijlage BR/CU-5084 van een advies aan de NZa. Het is belangrijk dat informatie ten aanzien van mogelijke risico’s in een zo vroeg mogelijk stadium bij de NZa Pagina bekend wordt. Helderheid kan daarmee worden gecreëerd voor alle 10 van 32 betrokken partijen.

3. Beoordeling productprijzen medisch specialistische zorg

Kenmerk


11 van 32

3.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de toetsingskaders beschreven die de NZa hanteert bij de beoordeling van productprijzen voor medisch specialistische zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) die valt binnen de reikwijdte die is vastgelegd in de beleidsregel ‘Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg’. Het gaat hierbij om de productprijzen zoals deze worden aangeleverd door de betrokken organisatie (verder te noemen: onderzoekers). De productprijzen voor de medisch specialistische zorg vallen uiteen in een kostendeel en een honorariumdeel en vormen tezamen de bouwstenen voor de door de NZa te bepalen en vast te stellen tarieven. In het toetsingkader wordt een onderscheid gemaakt tussen het toetsingskader voor het kostendeel van de productprijs en het toetsingskader voor het honorariumdeel van de productprijs. Dit onderscheid wordt gemaakt omdat de beide onderdelen ook grotendeels separate berekeningstrajecten kennen met elk hun specifieke elementen en onderscheidende uitgangspunten. Ondanks deze opsplitsing in dit toetsingskader vindt, indien mogelijk, de uitlevering en verantwoording van de berekende tarieven in de praktijk zoveel mogelijk integraal plaats. Het toetsingskader voor het kostendeel van de productprijzen kent, gelet op het door de NZa vastgestelde nieuwe kostprijsmodel2, een tweeledig karakter. Het nieuwe kostprijsmodel verplicht alle instellingen vallend onder de reikwijdte van de ‘Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg’ op separate wijze kostprijsgegevens aan te leveren aan de NZa. De NZa beoogt de tarieven in het gereguleerde segment vanaf 2014 met behulp van dit kostprijsmodel vast te stellen op basis van werkelijke kostprijzen van instellingen. Op dit moment is echter onvoldoende inzichtelijk in hoeverre de aan te leveren gegevens van instellingen voor alle zorgproducten tot betrouwbare productprijzen zal leiden. De NZa ziet de tariefberekening voor het jaar 2014 daarom als een overgangsjaar. De basis van de berekening van de kostendelen van de productprijzen vormt het nieuwe kostprijsmodel, maar indien de aangeleverde gegevens voor bepaalde zorgproducten niet als betrouwbaar beoordeeld kan worden, zal de NZa het oorspronkelijke model als terugvaloptie hanteren. Over de volgende onderdelen worden door de NZa kaders gesteld: 1. Wijze van berekenen productprijzen De kostendelen van de productprijzen worden berekend op basis van de uitgangspunten van het nieuwe kostprijsmodel. Indien dit model in het overgangsjaar voor de productprijsberekening van bepaalde zorgproducten niet toegepast kan worden, wordt de oorspronkelijke kostprijsberekening gehanteerd. In dat geval worden de kostendelen van de productprijzen berekend door de gewogen landelijke gemiddelde profielen te vermenigvuldigen met de lokale kostprijzen van de referentiegroep. De lokale kostprijzen 2

In april 2012 heeft de Raad van Bestuur van de NZa de regelgeving (www.nza.nl) van het ‘Kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg’ vastgesteld.

zijn gebaseerd op aanbieder–eigen kostprijzen en aanbieders– eigen zorgproductie. In de nadere regel ‘Regeling calculatieprincipes verantwoordingskostprijzen’ is vastgelegd op welke wijze instellingen hun kostprijzen dienen te berekenen. 2. Onderzoeksopzet a. Onderzoeksopzet t.b.v. verzameling kostprijsgegevens Kostprijsonderzoek dient aan een aantal criteria te voldoen. Het gaat hierbij in ieder geval om: manier van steekproeftrekking, nauwkeurigheid, representativiteit en betrouwbaarheid. b Onderzoeksopzet t.b.v. BKZ uitlijning honorariumbedragen De honorariumdelen van de productprijzen worden berekend op basis van verschillende elementen: het Budgettair Kader Zorg voor medisch specialisten (BKZ MS), de productiedataset en de normtijden die toegekend worden aan de verschillende producten. 3. Gebruikte productie data Voor het bepalen van productprijzen is productiedata van belang. Hierbij gaat het ondermeer om de data zoals deze wordt aangeleverd aan het DBC Informatiesysteem (DIS) of de data zoals die op basis van het nieuwe kostprijsmodel wordt aangeleverd door instellingen aan de NZa. In de nadere regel ‘Regeling verplichte aanlevering minimale dataset somatische zorg (MDS)’ is vastgelegd welke gegevens instellingen verplicht dienen aan te leveren aan het DIS. In de nadere regel ‘Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg’ is vastgelegd welke gegevens instellingen verplicht dienen aan te leveren aan de NZa. 4. Wijze van verantwoording Om een verantwoord besluit te nemen over productprijzen dienen de onderzoekers op een heldere en eenduidige manier inzicht te geven in het uitgevoerde kostprijsonderzoek, normtijdentraject, gebruikte productiedata, honorariumberekening, ziekenhuiskostenberekening en de uitgevoerde analyses. Tevens rapporteren de onderzoekers over de hierbij waargenomen knelpunten en risico’s. 5. Impactanalyse Het is voor de NZa van belang om de financiële gevolgen van de nieuwe productprijzen op de markt te weten. De onderzoekers voeren om deze reden een impactanalyse uit en rapporteren daarover. De NZa zal de impact meewegen in haar besluitvorming over de productprijzen. Bij beperkte aanpassingen of minder omvangrijke releases kan besloten worden om de impactanalyse niet uit te voeren. 6. Procesaudit De productprijzen worden doorgaans door een andere partij dan de NZa onderzocht, beschreven en berekend. De transparantie en kwaliteit van het proces waarop de totstandkoming van de release verloopt (inclusief uitgevoerde interne controles) is van belang in het kader van zorgvuldige besluitvorming door de NZa. Om deze reden dient de procesgang door een onafhankelijke organisatie geauditeerd te worden. 7. Aanbieding aan de NZa Het is van belang dat de documenten in het juiste format worden aangeboden aan de NZa. Om verwarring te voorkomen over

Kenmerk


12 van 32

verschillende versies van documenten wordt beschreven hoe de aanbieding aan de NZa moet plaatsvinden.

Kenmerk


Toelichting In paragraaf 3.2 is het toetsingskader beschreven dat gehanteerd wordt bij de beoordeling van kostendelen van productprijzen binnen de medisch specialistische zorg in het gereguleerde segment. In paragraaf 3.3 is het toetsingskader beschreven dat gehanteerd wordt bij de beoordeling van de honorariumdelen van productprijzen. De productprijzen vormen een belangrijke grondslag voor de door de NZa vast te stellen tarieven. De in dit hoofdstuk genoemde toetsingskaders hebben enkel en alleen betrekking op de (onderbouwing van de delen van de) productprijzen van de bestaande systematiek. Nadat de productprijzen door de NZa zijn goedgekeurd, worden de tarieven vastgesteld na eventuele toepassing van indexen of andere correcties. Indien blijkt dat niet kan worden voldaan aan de gestelde eisen in het toetsingskader dan brengt dat risico’s met zich mee (bijvoorbeeld ten aanzien van de vraag in hoeverre de uitkomsten van het kostprijsonderzoek een goede weerspiegeling vormen van de werkelijkheid). Deze risico’s moeten door de onderzoekers worden benoemd en voorzien zijn van een advies aan de NZa. Het is belangrijk dat informatie ten aanzien van mogelijke risico’s in een zo vroeg mogelijk stadium bij de NZa bekend is. Daarmee kan helderheid worden gecreëerd voor alle betrokken partijen.

13 van 32

Kenmerk

3.2

Toetsingskaders beoordeling kostendeel productprijzen medisch specialistische zorg


14 van 32

3.2.1

Wijze van berekening kostendeel van productprijzen

Als opgemerkt in hoofdstuk 3.1 ziet de NZa de berekening van de kostendelen van de productprijzen voor 2014 als een overgangsjaar. Het nieuwe kostprijsmodel vormt hierbij het uitgangspunt. Daar waar dit model niet toepasbaar is, wordt het oorspronkelijke model gehanteerd. Voor nadere informatie over het nieuwe kostprijsmodel verwijst de NZa u naar de beleidsregel (BR/CU-2069) ‘Kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg’ en de nadere regel (NR/CU-218) ‘Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg’. Onderstaand wordt de wijze van de oorspronkelijke kostprijsberekening beschreven. Het kostendeel van landelijke productprijzen in het gereguleerde segment worden berekend door gewogen landelijke gemiddelde profielen te vermenigvuldigen met de lokale productprijzen van zorgaanbieders. Indien er minder dan zes subtrajectenin het DIS aanwezig zijn is sprake van een expertproduct en wordt via een alternatieve methode een expertproductprijs berekend. Hiervoor kan data gebruikt worden van partijen die gespecialiseerd zijn in de betreffende zorg en/of wetenschappelijke verenigingen. Hierbij worden aan de data verder dezelfde eisen gesteld als aan de DIS data. 3.2.2

Onderzoeksopzet kostprijzen

3.2.2.1

De gebruikte kostprijsinformatie is niet ouder dan het jaar T–2 (waarbij T het jaar is waarin de NZa de productstructuur beoordeelt).

3.2.2.2

De juistheid van de kostprijsinformatie is door middel van een audit vastgesteld. Aangesloten kan worden bij de huidige praktijk rondom audit kostprijsonderzoek.

3.2.2.3

De kostprijsinformatie, die wordt gebruikt voor de berekening van de productprijzen, is afkomstig uit een voldoende grote steekproef uit instellingen voor medische specialistische zorg.

3.2.2.4

De statistische bepaling van de kwaliteit van de kostprijzen vinden plaats voor verschillende groepen van zorgaanbieders (hierna: strata). Als afzonderlijke strata in de medisch specialistische zorg zijn in ieder geval opgenomen: algemene ziekenhuizen waarbij indien nodig aanvulling wordt gevonden in topklinische ziekenhuizen, Universitaire Medische Centra (hierna: UMC’s), epilepsiecentra, revalidatiecentra, audiologische centra, radiotherapeutische centra, long/astmacentra en dialysecentra.

3.2.2.5

De netto respons (goedgekeurde en geauditeerde kostprijsaanleveringen), binnen de strata waar betreffende zorg geleverd wordt, is voldoende groot zodat er statistisch verantwoorde conclusies kunnen worden getrokken met een nauwkeurigheid/ betrouwbaarheid van 95/10 voor elk stratum. Deze betrouwbaarheid/ nauwkeurigheid is gebaseerd op tenminste 80% van de omzet binnen het stratum. Daarbij dient eveneens aandacht te zijn voor non–respons.

Kenmerk

3.2.3

Productiedata


3.2.3.1

De gebruikte productiedata is doorgaans data die wordt aangeleverd aan het DIS, waarbij indien mogelijk een selectie wordt gemaakt van zorgproducten van hetzelfde jaar als gebruikt voor de kostprijsdata. De categorale sectoren epilepsie, revalidatie, audiologie, long/astma, dialyse en radiotherapie leveren waar nodig zelf specifieke productiedata aan.

3.2.3.2

Ten behoeve van de berekening van productprijzen dient in ieder geval productiedata te worden gebruikt van de zorgaanbieders die betrokken zijn in het kostprijsonderzoek.

3.2.3.3

De productiedata worden bewerkt en gecontroleerd. Dit gebeurt door in vijf stappen de data te bewerken, te weten:

–

–

–

–

–

periodeselectie: gebruik van een zo recent mogelijke dataset over een aaneengesloten periode van twaalf maanden waarbij volledigheid en continuïteit van de gegevensaanlevering belangrijke randvoorwaarden zijn; schoning: de dataset moet worden geschoond voor onjuiste of onvolledige gegevens. Dit kan door controles op DBC– zorgproductniveau en zorgactiveitenniveau; representativiteitstoets: de zorgproductiedata in de gebruikte dataset dient een representatieve afspiegeling te zijn van de zorgproductie van alle (categorieën) zorgaanbieders; transformatie: De DBC–productstructuur wijzigt doorgaans jaarlijks, in meer of mindere mate. De gebruikte dataset omvat meerdere DBC–productstructuren. De openingsdatum van een DBC bepaalt welke productstructuur van toepassing is. Om een juiste vergelijking en impactanalyse te kunnen maken tussen de huidige en nieuwe DBC–productstructuur is het noodzakelijk om de historische DBC's om te zetten (te transformeren) naar de huidige DBC's; simulatie: eventuele nieuwe registratieregels voor openen en sluiten van DBC's binnen de nieuwe productstructuur kunnen tot gevolg hebben dat DBC–zorgproducten op andere momenten worden geopend en gesloten dan volgens de huidige registratieregels. De nieuwe regels hebben gevolgen voor de aantallen DBC– zorgproducten.

De effecten van alle vijf de bewerkingstappen dienen afzonderlijk inzichtelijk te zijn. 3.2.3.4

De kwaliteit van de productiedata is voorafgaand aan het gebruik onderzocht en verantwoord. Met kwaliteit van de productiedata wordt bedoeld: de kenmerken die van belang zijn voor het vaststellen van de productstructuur (prestaties en tarieven).

3.2.3.5

De netto hoeveelheid gebruikte productiedata is voldoende groot (voor zowel totaal als de afzonderlijke strata), zodat representativiteit is gewaarborgd en er statistisch verantwoorde conclusies kunnen worden getrokken. De NZa hanteert voor de productiedata dat er als productiemassa minimaal sprake is van 400 subtrajectenper DBC–zorgproduct en dat die minimaal een productiewaarde van €3,5 miljoen vertegenwoordigen. Indien hier niet aanvoldaan kan worden, dient dit gemotiveerd te worden.

15 van 32

Kenmerk

3.2.4

Wijze van verantwoording


Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens de geldende onderzoeksvereisten en volgens algemeen aanvaarde statistische methoden. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd. In ieder geval worden de volgende onderwerpen toegelicht: Verantwoording kostprijs 3.2.4.1

De onderzoekers rapporteren over de representativiteit van het totale kostprijsonderzoek. Bij representativiteit gaat het om de vraag of de steekproef een goede afspiegeling is van de totale populatie (zie ook 3.2.2.4). In het verantwoordingsdocument wordt beschreven in hoeverre de opzet van het onderzoek (onderzoek met de betreffende strata) en de uiteindelijke netto respons tot een goede afspiegeling van de populatie hebben geleid.

3.2.4.2

Voor elke kostendrager rapporteren de onderzoekers (waar nodig ook per stratum) de volgende informatie: gemiddelde kostprijs, het aantal waarnemingen, spreiding en de statistische betrouwbaarheid en nauwkeurigheid.

3.2.4.3

Uit de onderbouwing in het verantwoordingsdocument blijken de (in 3.2.2.5) gestelde voorwaarden van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid.

3.2.4.4

Indien betrouwbaarheid en nauwkeurigheid niet kan worden bepaald op het niveau van zorgproducten, dient de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid te worden bepaald van de afzonderlijke kostendragers per stratum. Ook hierbij geldt dat de kostendragers die (per stratum) 80% van de productiewaarde vertegenwoordigen, dienen te voldoen aan de eis van 95/10.

Verantwoording productiedata 3.2.4.5

De onderzoekers rapporteren over de uitgevoerde bewerkingen en controles op de dataset, wat het effect daarvan is, welke beslisregels zijn gehanteerd en hoe is bepaald of de dataset representatief is voor de strata. Als onderdeel daarvan wordt aangetoond wat na calibratie– effecten de resterende productiemassa is per DBC– zorgproduct.

3.2.4.6

De onderzoekers rapporteren over de kwaliteit van de productiedata; welke kwaliteitsindicatoren zijn gehanteerd, de resultaten van deze kwaliteitsindicatoren en de consequenties hiervan voor de uitgevoerde berekeningen.

Verantwoording productprijzen 3.2.4.7

Voor zorgproducten rapporteren de onderzoekers over: gemiddelde productprijs (ongeïndexeerde) en spreiding van de productprijs.

3.2.4.8

De onderzoekers rapporteren over zowel het totaal als over de afzonderlijke strata.

16 van 32

Kenmerk

3.2.4.9

Bijlage BR/CU-5084 De onderzoekers rapporteren of er sprake is van clustering van DBC–zorgproducten (waarbij productprijzen van DBC’s Pagina uitgemiddeld worden) en waarom dat heeft plaatsgevonden. 17 van 32 De NZa vindt clustering in beginsel onwenselijk, behalve als er sprake is van zorginhoudelijk 100% identieke producten.

Verantwoording algemeen 3.2.4.10

Het is van groot belang dat op een transparante manier duidelijk wordt gemaakt hoe de producten tot stand zijn gekomen. Indien de onderzoekers gebruik maken van bepaalde normen en criteria in de totstandkoming van de productstructuur (bijvoorbeeld het tot stand komen van een beslisboom), moet hierover worden gerapporteerd en verantwoord. Zoals staat omschreven in de verantwoording per onderwerp dient uit de verantwoordingsinformatie transparant te zijn met welke informatie is gestart, welke berekeningen zijn uitgevoerd, welke keuzes en aannames zijn gemaakt en via welke tussenresultaten het eindresultaat is bereikt.

3.2.4.11

Indien specifieke methodieken zijn gebruikt bij statistische analyses, wordt in bijlagen de gehanteerde methodiek helder en eenduidig uiteengezet.

3.2.4.12

DBC–zorgproducten, zorgactiviteiten of productprijzen met een uitzonderingspositie in de productstructuur worden specifiek benoemd en toegelicht.

3.2.4.13

De onderzoekers geven een analyse van knelpunten en risico’s. Indien bijvoorbeeld de normen niet behaald kunnen worden geven de onderzoekers aan wat hiervan de consequenties zijn voor het veld en voor de uitvoering van de taken van de NZa (vaststelling tarieven).

3.2.4.14

De werkzaamheden van de onderzoekers zijn door middel van een procesaudit getoetst (zie kader procesaudit). In de verantwoordingsinformatie wordt inzicht gegeven in de interne procesgang, waaronder de controles die door de onderzoekers zijn uitgevoerd op de uitkomsten en tussenuitkomsten van de berekeningen.

3.2.4.15

De onderzoekers rapporteren over de uitkomsten van de audit op de kostprijzen, inclusief de gehanteerde criteria.

3.2.5

De impactanalyse

3.2.5.1

Uit de impactanalyse bij de nieuwe productprijzen (p) blijkt de te verwachten mutatie voor de verschillende strata. Het gaat hier om de volgende analyses: 1) oude productprijzen versus nieuwe productprijzen en 2) nieuwe (landelijke) productprijzen versus nieuwe productprijzen per stratum.

3.2.5.2

Uit de impactanalyse bij de nieuwe productprijzen blijkt de te verwachten mutatie voor de verschillende strata op omzetniveau (p x q). Het gaat hier om de volgende analyses: 1) omzet gebaseerd op oude productprijzen versus omzet gebaseerd op nieuwe productprijzen en 2) omzet gebaseerd

op nieuwe (landelijke) productprijzen versus omzet gebaseerd op nieuwe productprijzen per stratum.

Kenmerk


3.2.5.3

3.2.6

In verantwoordingsdocumentatie geven de onderzoekers een samenvatting van de belangrijkste bevindingen van de impactanalyse. Daarbij worden ook eventuele risico’s voor de sector benoemd. Proces audit

3.2.6.1

De audit wordt uitgevoerd door een onafhankelijke organisatie.

3.2.6.2

De auditor geeft een oordeel over de samenstelling van de dataset, de samenstelling van de landelijke kostprijzen en expertprijzen, de simulatie van de nieuwe registratieregels, de verwerking van de effecten van de nieuwe productstructuur, casemix en profielen en de besluitvorming.

3.2.6.3

De auditor toetst of de aangeleverde kostprijsdata zijn berekend conform de calculatieprincipes en werkafspraken.

3.2.6.4

De auditor beoordeelt of de dossiervorming van de onderzoekers voldoende is. Het gaat hierbij minimaal om:

3.2.6.4.1 3.2.6.4.2 3.2.6.4.3 3.2.6.4.4

3.2.7

Keuzes in berekeningen en achterliggende argumentatie zijn vastgelegd. Tussenstappen, keuzes en aannames in de berekeningen zijn vastgelegd en beoordeeld. De eindresultaten zijn door de onderzoekers zelf in voldoende mate gecontroleerd. De mate waarin eventuele knelpunten die naar voren kwamen in audits van voorgaande jaren zijn verbeterd.

Aanbieding aan NZa

3.2.7.1

De definitieve aanlevering van het kostendeel van de productprijzen aan de NZa bestaat in ieder geval uit de volgende documenten3

1) Tabel met tarieven in Excel format; 2) Verantwoordingsdocument met daarin minimaal alle punten die in dit toetsingskader beschreven staan onder ‘wijze van verantwoording’; 3) Wijzigingendocument met daarin minimaal de wijzigingen in de productprijzen, waar nodig voorzien van meningen van de veldpartijen; 4) Rapport van de procesaudit; 5) Een samenvatting van de impactanalyse in verantwoordingsdocumentatie; 6) Analyseerbare versie van de impactanalyse, de statistische verantwoording over de kostprijsinformatie en de statistische verantwoording over de productprijzen in Excel format. 3.2.7.2

De definitieve aanlevering dient te zijn geaccordeerd door de directie/ het bestuur van de onderzoekers die het onderzoek hebben uitgevoerd.

3 Het betreft hier een overzicht van tabellen exclusief de documenten en tabellen behorend bij de productstructuur.

18 van 32

3.3

Toetsingskader beoordeling honorariumdeel van productprijzen medisch specialistische zorg

Kenmerk


3.3.1

Wijze van berekening honorariumdeel van productprijzen

Het honorariumdeel van landelijke productprijzen wordt berekend door de beschikbare middelen in het BKZ Medisch Specialisten (BKZ MS) te verdelen over de verschillende specialismen. Vervolgens wordt het totale BKZ per specialisme verdeeld over de DBC–zorgproducten per specialisme, gebruik makend van de verdeelsleutels uit het normtijdentraject en van de productieaantallen. Indien er minder dan zes subtrajectenin het DIS aanwezig zijn, is sprake van een expertproduct en wordt via een alternatieve methode een expertproductprijs berekend. Hiervoor kan data gebruikt worden van partijen die gespecialiseerd zijn in de betreffende zorg en/of wetenschappelijke verenigingen. Hierbij worden aan de data verder dezelfde eisen gesteld als beschreven in dit beoordelingskader. 3.3.2

3.3.2.1

Onderzoeksopzet t.b.v. BKZ uitlijning honorariumbedragen Algemene uitgangspunten honorariumberekening

3.3.2.1.1

De honorariumbedragen dienen binnen de kaders van het BKZ MS vastgesteld te worden met uitzondering van de honoraria van de expertproducten.

3.3.2.1.2

Producten die alleen door specialisten in dienstverband verricht worden, worden op dezelfde wijze van een honorarium voorzien als de honorariumbedragen die ook door vrijgevestigde specialisten worden verricht.

3.3.2.1.3

Bijstelling van honorariumbedragen van zorgproducten vindt op een zodanige wijze plaats, dat de onderlinge verhoudingen adequaat de verhoudingen in werklast weerspiegelen.

3.3.2.1.4

Elk zorgproduct en elke losdeclarabele zorgactiviteit dient één poorthonorarium te krijgen. Binnen een DBC-zorgproduct van een poortspecialisme dient de productie van een ondersteunend specialisme een apart honorariumbedrag te krijgen. Ook een poortspecialisme kan als ondersteuner productie binnen een DBC-zorgproduct van een ander poortspecialisme uitvoeren.

3.3.2.1.5

Honorariumbedragen worden berekend op het niveau van declaratiecodes. Producten die vergelijkbare zorg beschrijven, krijgen een gelijk honorarium doordat meerdere zorgproducten geclusterd worden naar één declaratiecode.

3.3.2.2 3.3.2.2.1

Budgettair Kader Zorg Het uitgangspunt bij de berekening van de honorariumbedragen is dat de vaststelling van de bedragen plaatsvindt binnen de kaders van het BKZ MS. Het exacte bedrag waarmee in de tariefberekening gerekend wordt, dient aangeleverd te worden door het ministerie van VWS. Het BKZ bedrag heeft alleen betrekking op medisch

19 van 32

specialistische zorg geleverd door vrijgevestigde medisch specialisten.

Kenmerk


20 van 32

3.3.2.2.2

Het BKZ MS is vastgesteld als kader voor vrijgevestigde productie voor het jaar waar de tariefberekening betrekking op heeft. In de tariefberekening dienen de onderzoekers dit budgettair kader van het lopende jaar te vergelijken met de productie van het meest recente jaar (zie hiervoor paragraaf 3.3.3.2). De toegestane volumegroei in de tussenliggende jaren dient in de tariefberekening in mindering gebracht te worden door de groeiruimte van het budgettair kader af te schalen. Deze toegestane volumegroei wordt door VWS vastgesteld.

3.3.2.3

Toedeling budgettaire middelen naar specialismen

3.3.2.3.1

De verdeling van deze middelen over de verschillende specialismen is gebaseerd op de aantallen FTE (Full Time Equivalent) per specialisme.

3.3.2.3.2

Voor de bepaling van het BKZ bedrag per specialisme wordt gebruik gemaakt van FTE gegevens. Voor bepaling van het aantal FTE per specialisme wordt een lijst met bestaande vakgroepen/maatschappen gecreëerd, indien gegevens over productie, FTE of capita voor de betreffende vakgroep/maatschap aanwezig is. Voor vakgroepen/maatschappen waarvan geen FTE of capita gegevens beschikbaar zijn, dient op basis van internetonderzoek (websites betreffende ziekenhuizen) een expertaantal toegevoegd te worden.

3.3.2.3.3

Doordat in de berekening een subset van het productiebestand is meegenomen (zie hiervoor paragraaf 3.3.3 productiedata), dienen de BKZ bedragen per specialisme afgestemd te worden op de instellingen die in de productiedataset zijn opgenomen. Deze correctie op het BKZ per specialisme vindt plaats met behulp van een BKZ bedrag per FTE.

3.3.2.3.4

In de tariefberekening zijn de vrijgevestigde specialisten leidend. De tarieven dienen zodanig te worden vastgesteld dat de productie van de vrijgevestigde specialisten vermenigvuldigd met de honorariumtarieven volledig aansluit met het BKZ MS.

3.3.2.3.5

In de hoogte van de BKZ bedragen per specialisme dient uitsluitend voor uitval gecorrigeerd te worden indien aannemelijk is dat de betreffende uitvallende zorgproducten niet tot declaratie kunnen leiden.

3.3.2.4 3.3.2.4.1

Normtijden Normtijden dienen, in de vorm van verdeelsleutels, de onderlinge verhouding in werklast tussen de producten te weerspiegelen. Wetenschappelijke verenigingen worden in

staat gesteld om alle zorgactiviteiten, zorgproducten, expertproducten en overige producten te normeren.

Kenmerk


3.3.2.4.2

De normtijdentabel is het uitgangspunt in het berekenen van de verdeelsleutels.

3.3.2.4.3

De door de wetenschappelijke verenigingen ingevoerde normtijden worden niet inhoudelijk gecontroleerd en worden ongewijzigd verwerkt tot verdeelsleutels.

3.3.2.4.4

Elk specialisme normeert de producten waarvoor zij het belangrijkste deel van de productie leveren. Bij zorgproducten of –activiteiten die ‘niet normeerbaar’ zijn voor een specialisme, dient de normtijd overgenomen te worden van de specialisme(n) die mochten normeren.

3.3.2.4.5

De honoraria van ondersteunende specialismen worden, per specialisme, via het zorgproductprofiel opgeteld tot een ondersteunerhonorarium.

3.3.2.4.6

Zorgproducten met minder dan zes beschikbare trajecten worden beschouwd als expertproducten.

3.3.2.4.7

Zorgproducten en zorgactiviteiten waar in het normtijdentraject geen normtijd voor aangeleverd is, worden waar mogelijk aangevuld met expertnormtijden.

3.3.3

Productiedata

3.3.3.1

De gebruikte productiedata is data die in het DIS wordt geregistreerd.

3.3.3.2

De productiedata wordt bewerkt en gecontroleerd. Dit gebeurt door in vijf stappen de data te bewerken, te weten:

–

–

–

–

–

periodeselectie: gebruik van een zo recent mogelijke dataset over een aaneengesloten periode van twaalf maanden waarbij volledigheid en continuïteit van de gegevensaanlevering belangrijke randvoorwaarden zijn; schoning: de dataset moet worden geschoond voor onjuiste of onvolledige gegevens. Dit kan door controles op DBC– zorgproductniveau en zorgactiveitenniveau; representativiteitstoets: de zorgproductiedata in de gebruikte dataset dient een representatieve afspiegeling te zijn van de zorgproductie van alle (categorieën) zorgaanbieders; transformatie: De DBC–productstructuur wijzigt doorgaans jaarlijks, in meer of mindere mate. De gebruikte dataset omvat meerdere DBC–productstructuren. De openingsdatum van een DBC bepaalt welke productstructuur van toepassing is. Om een juiste vergelijking en impactanalyse te kunnen maken tussen de huidige en nieuwe DBC–productstructuur is het noodzakelijk om de historische DBC's om te zetten (te transformeren) naar de huidige DBC's; simulatie: eventuele nieuwe registratieregels voor het openen en sluiten van DBC's binnen de nieuwe productstructuur kunnen tot gevolg hebben dat DBC–zorgproducten op andere momenten worden geopend en gesloten dan volgens de huidige registratieregels. De nieuwe regels hebben gevolgen voor de aantallen DBC– zorgproducten.

21 van 32

De effecten van alle vijf de bewerkingstappen dienen afzonderlijk inzichtelijk te zijn.

Kenmerk


3.3.3.3

De kwaliteit van de productiedata is voorafgaand aan het gebruik onderzocht en verantwoord. Met kwaliteit van de productiedata wordt bedoeld: de kenmerken die van belang zijn voor het vaststellen van de productstructuur (prestaties en tarieven).

3.3.3.4

De netto hoeveelheid gebruikte productiedata is voldoende groot, zodat representativiteit is gewaarborgd en er statistisch verantwoorde conclusies kunnen worden getrokken.

3.3.3.5

De geschoonde en landelijk representatieve DIS data is opgeschaald en aangevuld met gedeclareerde productie uit de IZiZ bestanden van de zorgverzekeraars.

3.3.3.6

De productie van expertproducten wordt niet meegenomen in de rondrekening met het BKZ.

3.3.3.7

De productie van ondersteunende specialismen wordt opgeschaald met behulp van de meest actuele beschikbare ondersteunerscompensatiefactor zoals deze berekend is uit de gegevensuitvraag van het ZIS.

3.3.3.8

Per vakgroep is inzichtelijk welk deel van de omzet door vrijgevestigde specialisten is uitgevoerd. Op basis van deze verhouding wordt bepaald welk deel van de productie door vrijgevestigde specialisten wordt uitgevoerd.

3.3.4

Wijze van verantwoording

De berekening van de honorariumdelen van de productprijzen wordt uitgevoerd volgens de geldende methodiek en volgens algemeen aanvaarde statistische methoden. In de verantwoordingsinformatie wordt hierover gerapporteerd. In ieder geval worden de volgende onderwerpen toegelicht: Verantwoording normtijdentraject 3.3.4.1

De onderzoekers rapporteren over de leidende uitgangspunten die voor de vaststelling van de normtijden zijn gehanteerd.

3.3.4.2

In de verantwoording van het normtijdentraject wordt het proces beschreven, alsmede de rol van de wetenschappelijke verenigingen in de totstandkoming van de opgeleverde normtijdentabel.

3.3.4.3

In het verantwoordingsdocument worden de resultaten gepresenteerd van kwalitatieve en kwantitatieve analyses op de uitkomsten van het normtijdentraject.

3.3.4.4

In de verantwoording wordt aandacht besteed aan de rol van de normtijd als een wegingsfactor of verdeelsleutel tussen de verschillende producten binnen een desbetreffend specialisme.

3.3.4.5

Uit de onderbouwing in het verantwoordingsdocument blijken de gestelde voorwaarden van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid.

22 van 32

Verantwoording productiedata

Kenmerk

Bijlage BR/CU-5084

3.3.4.6

De onderzoekers rapporteren over de uitgevoerde Pagina bewerkingen en controles op de dataset, wat het effect 23 van 32 daarvan is, welke beslisregels zijn gehanteerd en hoe is bepaald of de dataset representatief is voor de berekening. Als onderdeel daarvan wordt aangetoond wat na calibratie– effecten de resterende productiemassa is per DBC– zorgproduct.

3.3.4.7

De onderzoekers rapporteren over de kwaliteit van de productiedata; welke kwaliteitsindicatoren zijn gehanteerd, de resultaten van deze kwaliteitsindicatoren en de consequenties hiervan voor de uitgevoerde berekeningen.

Verantwoording algemeen 3.3.4.8

Het is van groot belang dat op een transparante manier duidelijk wordt gemaakt hoe de producten tot stand zijn gekomen. Indien de onderzoekers gebruik maken van bepaalde normen en criteria in de totstandkoming van de productstructuur (bijvoorbeeld het tot stand komen van een beslisboom), moet hierover worden gerapporteerd en verantwoord. Zoals staat omschreven in de verantwoording per onderwerp dient uit de verantwoordingsinformatie transparant te zijn met welke informatie is gestart, welke berekeningen zijn uitgevoerd, welke keuzes en aannames zijn gemaakt en via welke tussenresultaten het eindresultaat is bereikt.

3.3.4.9

Indien specifieke methodieken zijn gebruikt bij statistische analyses, wordt in bijlagen de gehanteerde methodiek helder en eenduidig uiteengezet.

3.3.4.10

DBC–zorgproducten, zorgactiviteiten of productprijzen met een uitzonderingspositie in de productstructuur worden specifiek benoemd en toegelicht.

3.3.4.11

De onderzoekers geven een analyse van knelpunten en risico’s. Indien bijvoorbeeld de normen niet behaald kunnen worden, geven de onderzoekers aan wat hiervan de consequenties zijn voor het veld en voor de uitvoering van de taken van de NZa (vaststelling tarieven).

3.3.4.12

De werkzaamheden van de onderzoekers zijn door middel van een procesaudit getoetst (zie kader procesaudit). In de verantwoordingsinformatie wordt inzicht gegeven in de interne procesgang, waaronder de controles die door de onderzoekers zijn uitgevoerd op de uitkomsten en tussenuitkomsten van de berekeningen.

3.3.4.13

De onderzoekers rapporteren over de uitkomsten van de audit op de honorariumdelen van de productprijzen, inclusief de gehanteerde criteria.

3.3.5 3.3.5.1

De impactanalyse De impactanalyse verifieert de toepassing van de uitgangspunten in de berekening van de honorariumdelen van

de productprijzen. Hierbij wordt getoetst of de gekozen methodiek voldoet aan de opgestelde uitgangspunten.

Kenmerk


3.3.5.2

De impactanalyse heeft als doel de gevolgen van de berekende honorariumtarieven, op verschillende aggregatieniveaus (instellingsniveau, specialismenniveau, vakgroepniveau) in beeld te brengen voor de sector.

3.3.5.3

De impactanalyse brengt de spreiding en verschuiving in de verwachte omzet op het niveau van de zorginstelling in beeld.

3.3.5.4

De impactanalyse brengt de spreiding en verschuiving in de verwachte omzet op het niveau van het medisch specialisme in beeld.

3.3.5.5

Uit de impactanalyse wordt inzichtelijk in hoeverre de verwachte omzet in verhouding staat tot de verwachte omzetplafonds per instelling.

3.3.5.6

In de impactanalyse worden de verwachte omzetten berekend aan de hand van de berekende honorariumtarieven en de productie die identiek is aan dataset die in de tariefberekening is gebruikt (paragraaf 3.3.3). De impactanalyses zijn uitgevoerd voor de zorginstellingen waarvan de productiedata meegenomen is in de honorariumberekening.

3.3.5.7

In de impactanalyse wordt onderscheid gemaakt tussen de vrijgevestigde medisch specialist en de specialist in dienstverband.

3.3.5.8

Uitkomsten in impactanalyses worden geanonimiseerd weergegeven en zijn niet te herleiden naar individuele zorginstellingen.

3.3.5.9

In verantwoordingsdocumentatie geven de onderzoekers een samenvatting van de belangrijkste bevindingen van de impactanalyse. Daarbij worden ook eventuele risico’s voor de sector benoemd.

3.3.6

Proces audit

3.3.6.1

De audit wordt uitgevoerd door een onafhankelijke organisatie.

3.3.6.2

De auditor beoordeelt de berekende honorariumdelen van de productprijzen om de betrouwbaarheid van de berekeningen en aannames te verifiëren en de risico’s in kaart te brengen.

3.3.6.3

De auditor geeft een oordeel over de samenstelling van het productiebestand inclusief opschaling, de productprijsberekening, het proces van toekenning van normtijden, de toepassing van de ondersteunerscompensatiefactor en de verwerking van de resultaten in de BKZ uitlijning.

3.3.6.4

De auditor beoordeelt of de dossiervorming van de onderzoekers voldoende is. Het gaat hierbij minimaal om:

3.3.6.4.1

Keuzes in berekeningen en achterliggende argumentatie zijn vastgelegd.

24 van 32

3.3.6.4.2 3.3.6.4.3 3.3.6.4.4

3.3.7

Tussenstappen, keuzes en aannames in de berekeningen zijn Kenmerk Bijlage BR/CU-5084 vastgelegd en beoordeeld. De eindresultaten zijn door de onderzoekers zelf in Pagina voldoende mate gecontroleerd. 25 van 32 De mate waarin eventuele knelpunten die naar voren kwamen in audits van voorgaande jaren zijn verbeterd.

Aanbieding aan NZa

3.3.7.1

De definitieve aanlevering van het honorariumdeel van de productprijzen aan de NZa bestaat in ieder geval uit de volgende documenten4:

1) Tabel met tarieven in Excel format; 2) Verantwoordingsdocument met daarin minimaal alle punten die in dit toetsingskader beschreven staan onder ‘wijze van verantwoording’; 3) Wijzigingendocument met daarin minimaal de wijzigingen in de productprijzen, waar nodig voorzien van meningen van de veldpartijen; 4) Rapport van de procesaudit; 5) Een samenvatting van de impactanalyse in verantwoordingsdocumentatie; 6) Analyseerbare versie van de impactanalyse en de statistische verantwoording over de productprijzen in Excel format. 3.3.7.2

De definitieve aanlevering dient te zijn geaccordeerd door de directie/ het bestuur van de onderzoekers die het onderzoek hebben uitgevoerd.

4 Het betreft hier een overzicht van tabellen exclusief de documenten en tabellen behorend bij de productstructuur.

4. Beoordeling aanvragen prestaties en tarieven

Kenmerk


Het onderstaande toetsingkader geeft de criteria weer op basis waarvan de NZa aanvragen voor tarieven en prestaties en/of adviezen van DBC– Onderhoud behorende bij een aanvraag beoordeelt. Over de volgende onderdelen worden door de NZa kaders gesteld: 1. Bevoegdheid tot het doen van een aanvraag Een toelichting op grond waarvan en op welke wijze partijen een aanvraag kunnen doen voor een prestatie of een tarief. 2. Formele vereisten van een aanvraag De aanvraag dient aan een aantal formele vereisten te voldoen. Deze vereisten worden uiteen gezet in paragraaf 2. 3. Uitzonderingsgronden wel of niet honoreren van een aanvraag Allereerst wordt bekeken ‘of’ de aanvraag toegekend wordt. De NZa kent een aanvraag toe, tenzij zich één van de twee of beide van de in de Wmg genoemde uitzonderingsgronden – strijd met het recht of met het belang van de volksgezondheid – voordoen. Deze twee uitzonderingsgronden worden in paragraaf 3 nader toegelicht. 4. Uitgangspunten verwerking aanvraag in de productstructuur Indien de NZa besluit om een aanvraag toe te kennen, wordt gekeken op welke wijze de aanvraag ingepast kan worden in de productstructuur. 4.1 Bevoegdheid tot het doen van een aanvraag Op grond van de Wmg is de NZa belast met het vaststellen van prestatie en tarieven. Partijen kunnen een aanvraag voor een prestatie of een tarief indienen op grond van artikel 52 Wmg of artikel 53 Wmg. Partijen hebben de mogelijkheid om bij de NZa of via de partij die betrokken is bij de totstandkoming van of onderzoek naar de productstructuur (DBC– Onderhoud) aanvragen in te dienen. Hiervoor is de Aanvraagprocedure DBC– wijzigingsverzoeken opgesteld.5 4.2 Formele vereisten voor een aanvraag 4.2.1 De aanvraag dient te voldoen aan de vereisten zoals gesteld in artikel 52 en 53 Wmg Jo. 54 van de Wmg. 4.2.2 Indien de aanvraag niet voldoet aan de hiervoor gestelde eisen, zal de NZa de aanvrager een redelijke termijn geven om de aanvraag aan te vullen. 4.2.3 De aanvraag dient ingediend te zijn door een gemachtigde partij. Gemachtigde partijen zijn: A) Zorgaanbieders of organisaties die hiertoe door een of meerdere zorgaanbieders gemachtigd zijn. B) Ziektekostenverzekeraars of organisaties die hiertoe door een of meerdere ziektekostenverzekeraars gemachtigd zijn. 4.2.4 De aanvraag heeft betrekking op zorg of een dienst als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, het betreft handelingen in het kader van de wet BIG of het betreft zorg of een dienst welke door middel van het besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wmg (BuB Wmg) als zorg onder de werkingssfeer Wmg is gebracht.

5

Meer informatie over deze procedure is terug te vinden op de website van de NZa: http://www.nza.nl/zorgonderwerpen/dossiers/DBC-dossier/wijzigingsverzoekenDBC/

26 van 32

Kenmerk

4.3 Uitzonderingsgronden wel of niet honoreren van een aanvraag


27 van 32

De NZa kent een aanvraag toe, tenzij zich één van de twee of beide van de in de Wmg genoemde uitzonderingsgronden – strijd met het recht of met het belang van de volksgezondheid – voordoen. Deze twee uitzonderingsgronden worden hieronder nader toegelicht, en hebben alleen betrekking op prestatieaanvragen. Op aanvragen betreffende vaste, maximum of minimumtarieven (wijziging van de tarifering) wordt afwijzend beslist indien deze in strijd zijn met bestaande beleidsregels. 4.3.1

Uitzonderingsgrond 1: strijd met het recht

Onder strijd met het recht wordt verstaan in strijd met de wettelijke doelstellingen van Wmg en de bestaande beleidsregels zoals opgesteld door de NZa. De aanvraag dient eveneens te voldaan aan de kaders zoals opgenomen in hoofdstuk 1, 2 en 3 van deze bijlage. Van belang is dat de NZa bij toewijzen van de aanvraag geen rechtsregels overtreedt. 4.3.2

Uitzonderingsgrond 2: belang van de volksgezondheid

Onder het belang van de volksgezondheid moet worden verstaan dat het toewijzen van de aanvraag per saldo de consumentenbelangen dient te bedienen. Daarbij zijn de volgende uitgangspunten van belang: 4.3.2.1 De aanvraag dient de toegankelijkheid van de zorg te vergroten. Indien sprake is van een gereguleerd tarief toetst de NZa daarbij de tariefaanvraag op ondermeer redelijkheid van het tarief. Indien de NZa geen tarief hoeft vast te stellen omdat sprake is van vrije prijzen, wordt geen afweging gemaakt ten aanzien van het tarief dat minimaal noodzakelijk is om het toegankelijkheidsprobleem op te lossen en is er geen sprake van een benodigde kostenonderbouwing voor de toelating van de prestatie. 4.3.2.2 De aanvraag dient de zorginkoop van de zorgverzekeraars te verbeteren. Dit betekent dat het honoreren van de aanvraag leidt tot een verbeterde medische herkenbaarheid van zorgproducten waarover onderhandeld kan worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. 4.3.2.3 De aanvraag dient te resulteren in zorg boven de minimale kwaliteitseisen. De NZa kan de aanvraag daarvoor ter advies voorleggen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) en/of het College voor zorgverzekeringen (hierna: CVZ). De NZa neemt het advies van de IGZ en/of het CVZ mee in de uiteindelijke beoordeling van de aanvraag. 4.3.2.4 De aanvraag dient niet in strijd te zijn met het bestaande beleid en dient aan te sluiten bij de algemene uitgangspunten van de productstructuur, zoals opgenomen in hoofdstuk 1 in deze beleidsregel.

4.4 Uitgangspunten verwerking aanvraag in de productstructuur

Kenmerk

Bijlage BR/CU-5084

Indien de aanvraag toegekend wordt, wordt gekeken op welke wijze de Pagina aanvraag ingepast kan worden in de productstructuur. Dit is afhankelijk 28 van 32 van de bestaande productstructuur die van toepassing is binnen een sector. Omdat de productstructuur binnen medisch specialistische zorg een andere basis kent dan de curatieve GGZ en de FZ, wordt de wijze van waarop een aanvraag wordt doorgevoerd specifiek uitgewerkt voor beide sectoren. De onderstaande uitgangspunten dienen door DBC– Onderhoud meegenomen te worden bij het verwerken van een aanvraag. 4.4.1 Verwerken van een aanvraag in de productstructuur medisch specialistische zorg De NZa kiest ervoor om de individuele zorgprestaties binnen de medisch specialistische zorg op het niveau van de zorgactiviteit te definiëren, omdat dit de basis vormt voor de registratie, validatie en afleiding van zorgproducten. De – in deze paragraaf opgenomen– overwegingen geven weer hoe een aanvraag verwerkt wordt binnen de DOT–productstructuur. 4.4.1.1 Een wijziging kan op de volgende manieren plaatsvinden: 1) De zorgactiviteit toevoegen aan een bestaande knoop in de DOT–productstructuur (ter vervanging of ter aanvulling); 2) De zorgactiviteit toevoegen als een nieuwe knoop in de DOT– productstructuur; 3) De zorgactiviteit op te nemen als een overig zorgproduct naast de DBC–zorgproduct, bijvoorbeeld overig product (OVP), ondersteunend product (OP), add–ons, overige trajecten en overige verrichtingen. De bovenstaande overwegingen zijn opgenomen in een stroomschema (zie: figuur 1 in bijlage) dat weergeeft in welke volgorde de NZa deze overwegingen maakt. De overwegingen worden verder inhoudelijk uitgewerkt. 4.4.1.2 Mogelijkheid om een zorgactiviteit toe te voegen aan bestaande knoop. De NZa bepaalt aan de hand van de volgende overwegingen of een zorgactiviteit toegevoegd kan worden aan een bestaande knoop: 1) De mate waarin de zorgactiviteit voldoende onderscheidend is ten opzichte van bestaande zorgproductgroepen en op grond van medisch inhoudelijke criteria ondergebracht kan worden onder een reeds bestaande knoop die medisch identiek of gelijkwaardig is. 2) De mate waarin sprake is van eenzelfde diagnose of behandeling. 3) De mate waarin sprake is van een soortgelijke behandelsetting (waarbij enkel de organisatie, maar niet de inhoud van de zorg verandert) die niet leidt tot substantiële kostenverschillen (kostenhomogeniteit). 4.4.1.3 Mogelijkheid om een zorgactiviteit toe te voegen door het aanmaken van een nieuwe knoop. De NZa bepaalt aan de hand van de volgende overwegingen of een zorgactiviteit toegevoegd kan worden aan een nieuwe knoop: 1) De zorgactiviteit is op basis van medisch inhoudelijke criteria onderscheidend ten opzichte van bestaande zorgproductgroepen, en kan worden gekenmerkt als een producttyperende zorgverrichting.

2) De mate waarin sprake is van een andere diagnose of behandeling. 3) De mate waarin sprake is van een andere behandelsetting (andere organisatie van zorg) of zorgactiviteit welke leidt tot substantiële kostenverschillen (kostenhomogeniteit). 4.4.1.4 Het uitgangspunt van de DOT–productstructuur is dat er voor de behandeling van een patiënt één integrale zorgproduct gedeclareerd wordt. Opname als een overige zorgproduct, niet zijnde DBC–zorgproduct, kan op grond van de volgende uitgangspunten: 1) Indien de zorgactiviteit betrekking heeft op intensive care of dure en weesgeneesmiddelen, wordt de zorgactiviteit als add–on apart declarabel worden gemaakt.6 2) Indien het een zorgactiviteit betreft geleverd door een poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC– systematiek niet geldt of voor verpleging in thuissituatie in het kader van medisch specialistische zorg, kan deze als overig product (OVP) apart declarabel worden gemaakt. 3) Indien het een zorgactiviteit betreft geleverd door een niet– poortspecialist op verzoek van de eerstelijn of een ander specialisme binnen dezelfde instelling waarvoor de DBC– systematiek niet geldt of voor verpleging in thuissituatie in het kader van medisch specialistische zorg, kan deze als ondersteunend product (OP) apart declarabel worden gemaakt. 4) Indien het een prestatie die een aaneengesloten traject betreft, waarvoor de declaratie–eenheid een dag en waarvoor niet (langer) een ziekenhuisindicatie bestaat, kan deze als overige traject apart declarabel worden gemaakt. 5) Indien het een losse declarabele verrichting betreft die niet te definiëren is als OVP, OP of overige traject, kan deze verrichting als een overige verrichting apart declarabel worden gemaakt. 4.4.2

Verwerken van een aanvraag in de productstructuur GGZ

Indien de NZa tot een positieve beslissing komt ten aanzien van aanvraag in de DBC productstructuur, besluit zij verder op welke wijze de aanvraag verwerkt wordt in de productstructuur. Deze uitgangspunten voor de GGZ zullen in beginsel ook voor FZ gaan gelden. 4.4.2.1 Een wijziging kan op de volgende manieren plaatsvinden: 1) De prestatie opnemen als een zorgactiviteit in de bestaande DBC systematiek. 2) Het beroep als tijdschrijvend beroep opnemen in de DBC productstructuur. 3) De prestatie opnemen als aparte declaratie naast de DBC. Deze overwegingen zijn verder uitgewerkt in het stroomschema dat als figuur 2 in de bijlage is opgenomen. 4.4.2.2 Beroep opnemen als tijdschrijvend beroep in DBC productstructuur. De NZa kan overwegen om een beroep op te nemen als tijdschrijvend beroep (CONO beroepenlijst) in de DBC productstructuur. Indien de medisch inhoudelijke analyse 6

Hiervoor wordt verder verwezen naar Nadere Regel NR/CU-205 “Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg”.

Kenmerk


29 van 32

uitwijst dat van belang is dat de behandelaar zelfstandig tijd dient te schrijven, wordt het beroep als tijdschrijvend beroep opgenomen in de DBC–productstructuur.

Kenmerk


30 van 32

4.4.2.3 Opname van de prestatie als aparte declaratie naast de DBC. Het uitgangspunt van de DBC systematiek is dat er voor de behandeling van een patiënt één integraal zorgproduct gedeclareerd wordt. Indien de prestatie geen onderdeel uitmaakt van een DBC, bestaat de uitzondering om deze activiteit op te nemen in de vorm van een aparte declaratie naast de DBC in de vorm van een overig product (OVP). Dit betreft zorgactiviteiten welke in opdracht van extramurale curatieve GGZ–aanbieder of de huisarts worden geleverd. 4.4.3 Afwijkingsmogelijkheid De hiervoor genoemde criteria aan de hand waarvan de NZa besluit tot de toevoeging van individuele prestaties bestaan uit zowel kwalitatieve als kwantitatieve criteria. Beoordeling van de productstructuur vindt aan de hand van een afweging tussen de criteria onderling.

Kenmerk


31 van 32

Figuur 1: Beslisboom medisch specialistische zorg

Overig Product (OVP)

Ja

Niet opnemen in de DBC productstructuur

Nee

Moet deze vorm van zorg als zorgactiviteit opgenomen worden naast de DBC?

Nee

Ja

ja

Ja

Niet opnemen in de DBC productstructuur

Nee

Moet dit beroep worden opgenomen in de DBC-productstructuur als tijdschrijvend beroep?

Tijdschrijvend beroepverzoek

Aanvraag wordt afgewezen

Aanvraag wordt afgewezen

Verzoek om aanvullende informatie

Opnemen in de DBC productstructuur

Nee

Figuur 2: Beslisboom GGZ

Opnemen in de DBC productstructuur

Ja

Nee

Is de aanvraag in strijd met belang volksgezondheid (uitzonderingsgrond 2)?

Nee

Is de aanvraag in strijd met recht (uitzonderingsgrond 1)?

Voldoet aanvraag aan vormvereisten?

Toetsen van de aanvraag

Moet voor deze vorm van zorg een zorgactiviteit in de DBCsystematiek waarop tijd geschreven kan worden aangemaakt worden?

Aanvraag

Kenmerk

Bijlage BR/CU-5084

Pagina

32 van 32

CU-5084

Recommend Documents