HASI DIAGNOSZTIKA
Klinikoradiológiai tanulmány
CT-vizsgálattal diagnosztizált, pancreatitishez társult lépszövôdmények Kis Zsuzsanna, Kovács Annamária, Fazekas Péter, Magyar Klára
CT findings of splenic complications associated with pancreatitis BEVEZETÉS – A dolgozat célja a gyulladásos pancreasbetegségek következtében kialakuló lépelváltozások gyakoriságának felmérése és azok CT-morfológiai elemzése. BETEGEK ÉS MÓDSZER – 1992. szeptember 1. és 1998. szeptember 30. között pancreasbetegség gyanúja miatt 1187 hasi CT-vizsgálat történt. EREDMÉNYEK – A pancreas gyulladásos elváltozását a szerzôk 619 esetben észlelték. Ennek szövôdményeként 27 esetben alakult ki lépelváltozás. Intrasplenicus pseudocysta 7, abscessus 2, vérzés, ruptura 11, infarctus 7 esetben fordult elô. KÖVETKEZTETÉS – A lépszövôdmények terápiás konzekvenciái miatt azok felismerése fontos diagnosztikai feladat. Kimutatásukban a CT-vizsgálatnak nagy jelentôsége van. pancreatitis, lépszövôdmények, pseudocysta, haematoma, ruptura, abscessus, infarctus
INTRODUCTION – The aim of study was to asses the frequency of splenic lesions due to pancreatitis, and to analize their morphological appearances. PATIENTS AND METHOD – In a six year period (1992–1998) abdominal CT was performed in 1187 patients with suspected pancreatic disease. RESULTS – Among 619 patients with acute or chronic pancreatitis in 27 cases some splenic lesion was found. Intrasplenic pseudocyst in 7, abscess in 2, hemorrhage, ruptura in 11, and infarct in 7 patients had been diagnosed. CONCLUSION – Diagnosis of splenic lesions due to pancreatitis have a significant impact on therapeutic management of the patients. Abdominal CT has a important role in the detection of the splenic involvement.
pancreatitis, splenic involvement, pseudocyst, haematoma, rupture, abscess, infarction
DR.
KIS ZSUZSANNA (levelezô szerzô/correspondent), DR. KOVÁCS ANNAMÁRIA, DR. FAZEKAS PÉTER, DR. MAGYAR KLÁRA: Markhot Ferenc Megyei Kórház-Rendelôintézet, Radiológiai Osztály/Markhot Ferenc County Hospital, Department of Radiology; H-3301 Eger, Pf. 15
16
Érkezett: 2000. december 11. Elfogadva: 2001. január 15.
hasnyálmirigy gyulladásos betegségeiben a lép és a pancreasfarok sajátos anatómiai helyzete magyarázza a lépszövôdmények kialakulását. Elôfordulásuk az irodalmi adatok szerint 5% körüli1. A pancreasfarok a ligamentum gastrolienale és a ligamentum phrenicolienale között elhelyezkedve közvetlenül elérheti a lépkaput, vagy azzal a ligamentum phrenicolienale folytatásába esô ligamentum pancreaticolienale mentén kapcsolódhat össze. Ez utóbbi szalagban fut a lépkapu felé a pancreasfarokkal együtt az arteria és vena lienalis is1–4. A szoros anatómiai kapcsolat magyarázhatja, hogy a pancreast érintô kórfolyamatokban, az egyébként retroperitonealis szerv gyulladásos elváltozásai az intraperitonealis helyzetû lépet is érinthetik. Az elváltozások némelyike az életet veszélyezteti, és azonnali sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Eddigi ismereteink szerint ennek oka részben a közvetlenül az erekre gyakorolt kompresszió, részben pedig enzimatikus hatások2, 5–8. Ugyanezekkel az okokkal magyarázzák a portolienalis rendszerben elôforduló gyakori thrombosist is9. A pancreatitisekben ritkán elôforduló lépelváltozásokat az 1. táblázat mutatja1. A diagnosztikai algoritmusban az elsô lépés az ultrahangvizsgálat, amely azonban ismert korlátai miatt (gázos belek, adipositas, szûkebb régió vizsgálata) elmarad a CTvizsgálat nyújtotta diagnosztikus pontosságtól. Dolgozatunk célja a pancreatitis szövôdményeként fellépô lépelváltozások CT-jeleinek bemutatása eseteink kapcsán.
A
BETEGEK
ÉS
2. táblázat. A pancreas elváltozásainak megoszlása 1187 CT-vizsgálat alapján CT-diagnózis Negatív Gyulladás Tumor Kérdéses Egyéb Összesen 418
619
108
40
2
1187
3. táblázat. A talált lépelváltozások megoszlása a pancreas gyulladásos kórképeiben (n=619) Intrasplenicus pseudocysta Intrasplenicus abscessus Vérzés, haematoma, ruptura Lépinfarctus Összesen
7 2 11 7 27
1,13% 0,32% 1,78% 1,13% 4,36%
A vizsgálatok hagyományos Hitachi 550 CTkészülékkel történtek, spirálüzemmódú vizsgálatokra nem volt lehetôségünk.
EREDMÉNYEK A 619 gyulladásos pancreasbetegség mellett 26 betegnél (22 férfi és 4 nô, átlagéletkoruk 49 év) 27 elváltozást találtunk a lépben, amelyeknek megoszlását a 3. táblázatban tüntettük fel.
MÓDSZER
1992. szeptember 1. és 1998. szeptember 30. között pancreasbetegség gyanújával 1187 vizsgálatot végeztünk. A pancreasbetegségek megoszlását a talált leletek szerint a 2. táblázat mutatja.
1. táblázat. Lépelváltozások pancreatitisben Intrasplenicus pseudocysta. Intrasplenicus abscessus. Vérzés, haematoma, ruptura. Lépinfarctus.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2001;75(1):16–20.
1. ábra. Pseudocysták a léphilusban és a lép dorsalis részében
17
2. ábra. Léptok alatti intrasplenicus cysta, a pancreas test-farok határán pseudocysta
5. ábra. Léptokon belüli szabálytalan kontúrú, vegyes denzitást mutató haematoma a dorsalis felszínen
3. ábra. Magas denzitású vaskos, halmozó falú abscessus a lépben
6. ábra. Kiterjedt haematoma a lép cranialis felszíne mentén, amely a ruptura miatt a bursa omentalisba is beterjed
4. ábra. Inhomogén, hiperdenz szigeteket mutató, elmosott határú vérzés a lép hátsó pólusában
7. ábra. Többszörös, infarctusnak megfelelô hipodenzitások a lép állományában
18
K i s Z s u z s a n n a : C T- v i z s g á l a t t a l d i a g n o s z t i z á l t l é p s z ö v ô d m é n y e k
A szövôdmények közül intrasplenicus pseudocysta (1., 2. ábra) 7, abscessus (3. ábra) 2, vérzés, haematoma (4., 5. ábra), ruptura (6. ábra) 11, lépinfarctus (7. ábra) pedig 7 betegnél fordult elô.
MEGBESZÉLÉS A pancreatitishez társuló lépelváltozások az irodalmi adatok és saját vizsgálataink alapján is viszonylag ritkák1, 6, 10. Az irodalmi adatok alapján a gyulladásos kórképekben elôfordulásuk 5% körüli1, vizsgált betegeink között 4,36% volt. Az elváltozások elôfordulhatnak többszöri akut pancreatitist követôen, de gyakrabban mutathatók ki alkoholizmus talaján kialakult krónikus pancreatitisekben10. Saját anyagunkban is nagy számban fellelhetô a betegek anamnézisében az alkoholizmus, ám ennek számszerû meghatározását nem tûztük ki célul. A szövôdmények közül intrasplenicus pseudocysta 1,13%-ban fordult elô. Az elváltozás a pancreaspseudocysta megrepedésével vagy az extrapancreaticus folyadékgyülem terjedésével a vena lienalis mentén jön létre, többszörös akut gyulladást követôen, krónikus gyulladás mellett vagy a nélkül. Kialakulásához egyes szerzôk szerint 2–6 hónap szükséges1. Ezt saját két esetünk is alátámasztja. A prognózisra a CT-képekbôl nem lehet következtetni. A CT-képeken a lép állományán belül vagy subcapsularisan láthatunk alacsony denzitású folyadékgyülemet, amelynek környezetében jellegzetes halmozás nincs1, 7. A mûtét minden esetben igazolta a CT-diagnózist, bár a cystabennék amiláztartalmának meghatározására a mûtéti körülmények miatt nem mindig került sor. A mûtétek során szükség esetén a pancreas elváltozásait is ellátták. Irodalmi adatok alapján elôfordulhat az intrasplenicus pseudocysta spontán felszívódása is, amelynek idôtartama 2–6 hétre tehetô, de kialakulhat benne tályog, illetve bevérezhet1, 10, 11. Saját betegeink közül csak egynél volt lehetôségünk a követésre, ebben az esetben a pseudocysta mérete az elsô vizsgálatnál kicsi volt. Intrasplenicus abscessus keletkezésének számos oka lehet, amelyek közül az egyik a gyulladásos pancreasbetegségben kialakult intrasplenicus pseudocysta másodlagos befertôzôdése1. A CT-képeken a lép állományán belül vagy subcapsularisan látható folyadékgyülem a pseudocysta denzitásához ké-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2001;75(1):16–20.
pest magasabb értékeket mutat, körülötte vaskos halmozó fal alakul ki. Az elváltozás lehet inhomogén, amelyen belül levegôgyülemek is elôfordulhatnak. A CT-képek gondos elemzése mellett a klinikai kép a döntô, a szeptikus állapot, a hasi fájdalom segíthet a képek elemzésénél. Lépabscessust mindössze két esetben találtunk; ezeknél a betegeknél a klinikai kép ismerete döntô jelentôségû volt, hiszen egyéb léptályogot kiváltó kórok, mint például endocarditis, peritonitis vagy szepszis, a tályog hátterében nem volt bizonyítható, emellett a hasnyálmirigy mindkét esetben krónikus gyulladás jeleit mutatta. Mind a két betegen mûtétet végeztek. Vérzés, haematoma is kialakulhat a pancreasenzimek roncsoló hatására a lép állományán belül1. Súlyos fokú nagyobb vérzések esetén a lép állománya kiterjedten roncsolódhat. A vérzés kialakulhat a meglévô intrasplenicus pseudocystán belül és a léptok alatt is. Nagy haematoma vagy a tok alatti vérzés esetén a tok megrepedhet. A léprupturát a beteg állapotának hirtelen romlása jelzi1. A CT-képeken inhomogén struktúrájú lép ábrázolódik, állományán belül szabálytalan alakú, helyenként összefolyó hiperdenz szigetekkel1, 4. A rupturára a szabad hasüregben megjelenô folyadékgyülem hívja fel a figyelmet. Vérzéses lépelváltozások esetén minden saját betegünknél mûtéti ellátásra került sor. Az irodalomban találtunk adatot az intrasplenicus haematomák percutan drenázsára is, a kezelési elvek azonban nem egységesek11. A lépinfarctus gyakori szövôdménye a pancreatitisnek. A lépartéria elzáródásának következménye lehet2, és a CT-felvételeken mint ék alakú hipodenz elváltozás ábrázolódik, amely alapjával a tok felé, csúcsával a lép hilusa felé mutat. Lehet egyszeres vagy többszörös, fokális és diffúz egyaránt1. Saját vizsgálataink alkalmával a teljes lépállományt érintô infarctust nem találtunk. Spontán vérzés is kialakulhat lépinfarctus talaján, ezért ultrahangos követését tartjuk célszerûnek1. Lépinfarctus mellett gyakran tudtunk kimutatni a vena portae-ban thrombosist is, ennek számszerû elemzésétôl azonban a spirálüzemmód hiánya miatt eltekintettünk. Lépinfarctust nemcsak gyulladás mellett, hanem pancreastumor kíséretében is megfigyeltünk, de ezek számszerû elemzését nem végeztük el. A CTvizsgálattal kimutatott infarctusok esetén minden esetben ultrahangkövetést javasoltunk, a vizsgált idôszakban ezek a betegek nem kerültek kontroll
19
CT-vizsgálatra, az infarctusból származó vérzéses szövôdménnyel nem találkoztunk. A pancreatitis szövôdményeként fellépô lépelváltozások kimutatása, azok pontos leírása a klinikus
számára fontos információt jelent a kezelési mód megválasztásához. A CT-vizsgálat az elváltozás jellegének és kiterjedésének pontos meghatározásához nagy segítséget nyújt.
Irodalom
7. Hastings OM, Jain KM, Khademi M, Lazaro EJ. Intrasplenic pancreatic pseudocyst complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1978;69:182-6. 8. Nincheri Kunz M, Evaristi L, Pera M, Veneroso A, Cozzani R, Caliendo L. Rottura di milza in corso di pancreatite cronica. Minerva Chir 1994;49:107-113. 9. Vujic I. Vascular complications in pancreatitis. Radiol Clin of North Am 1989;27:81-91. 10. Holzinger F, Moser JJ, Baer HU, Büchler MW. Pancreatic head enlargement associated with a pancreatitis-induced intrasplenic pseudocyst in a patient with chronic pancreatitis: organ preserving surgical treatment. Hepato-Gastroenterology 1996;43:1645-9. 11. Kuramitsu T, Komatsu M, Ono T, Nakajima K, Funaoka M, Kato J, et al. Ruptured subcapsular giant hematoma of the spleen as a complication of chronic pancreatitis. Intern Med 1995;34:564-8.
1. Fishman EK, Soyer Ph, Bliss DF, Bluemke DA, Devine N. Splenic involvement in pancreatitis: spectrum of CT findings. AJR 1996;164:631-5. 2. Mauro MA, Schiebler ML, Parker LA, Jaques PF. The spleen and its vasculature in pancreatitis: CT findings. Am Surg 1993;59:155-9. 3. Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen. 4th ed. New York: Springer; 1994. p. 40-7. 4. Szentágothai J. Funkcionális anatomia. Budapest: Medicina; 1971. p. 964-72. 5. Erdélyi B, Kis Zs, Fazekas P. Álaneurysma a pancreas pseudocystájában. Orv Hetil 1992;133:3027-30. 6. Horváth T, Erdélyi B, Kis Zs. Pancreatitis szövôdményeként fellépô lépruptura. Magy Seb 1991;44:319-21.
TÁRSASÁGI HÍREK
BESZÁMOLÓ A Z I N T E R V E N C I Ó S S Z E KC I Ó VEZETÔSÉGVÁLASZTÁSÁRÓL
A Magyar Radiológusok Társasága Intervenciós Szekciója vezetôségválasztó ülést tartott 2000. október 28-án. A levezetô elnök dr. Makó Ernô egyetemi tanár volt. Elôször az elnököt, majd a vezetôséget választotta meg a jelen lévô tagság. A szekció vezetôsége az alábbi: elnök: dr. Engloner László egyetemi tanár, titkár: dr. Nagy Endre egyetemi adjunktus, tagok: dr. Battyányi István egyetemi adjunktus, dr. Bánsághi Zoltán fôorvos, dr. Fazekas Péter osztályvezetô fôorvos, dr. Hüttl Kálmán egyetemi docens, dr. Nagy Gyöngyi osztályvezetô fôorvos, dr. Szatmári Ferenc fôorvos, dr. Szikora István fôorvos. A választási ülést követôen a vezetôség megtartotta elsô ülését, ahol egyhangúan választották meg a titkárt. A vezetôség megállapodott abban, hogy a szakterület érdekeit hangsúlyozottan képvi-
20
selik az MRT-n belül, s szorosan együttmûködnek a Macirttal és a Radiológiai Szakmai Kollégiummal. Megjelölték a vezetôségi ülések következô évi idôpontját. A szekció vezetôségének következô ülését november 17-re, a szekcióülést december 16-ra tûzték ki, helyszíne az országos Idegsebészeti Tudományos Intézet lesz. A vezetôség szeretné, ha a Magyar Radiológa szaklap lehetôséget biztosítana tudományos igényû szakmai cikkek közlésére. Tervbe vették, hogy megvizsgálják egy alapítvány létrehozásának lehetôségeit. Tudományos ülések szervezését határozták el: döntés született arról, hogy 2000-ben a Szegedi Intervenciós Továbbképzô Kurzuson, a „Lélek Imrenapok” hévízi rendezvényén és a MOTESZ interdiszciplináris kongresszusán elfogadott radiológiai intervenció témájú konferencián az MRT-vel és a Macirttal egyeztetett tudományos elôadásokkal vesznek részt. dr. Engloner László
K i s Z s u z s a n n a : C T- v i z s g á l a t t a l d i a g n o s z t i z á l t l é p s z ö v ô d m é n y e k
