Craniocerebralis sérülések
Dr. Gati András Baleseti Központ Idegsebészeti Osztály 2016. Október 18
1 ORSZÁGOS BALESETI BALESETI ÉS ÉS SÜRGŐSSÉGI SÜRGŐSSÉGI INTÉZET INTÉZET ORSZÁGOS
Statistical data I. • Each year, an estimated number of 1.7 million people sustain a traumatic brain injury (TBI) – 566 /
100 000 / year
• TBI is a contributing factor to one third (30.8 %) of all injury-related deaths
2
Statisztikai adatok II. Agysérülések leggyakoribb okai: • Esés – 35.2 % • Közlekedési baleset – 17.3 %
• Bántalmazás– 10 %
Az agysérülések második leggyakoribb oka a közlekedési baleset (17.3%) valamint az agysérüléssel összefüggő elhalálozások közel egyharmadát teszi ki.
3
Statistic data III. Who is at Risk? • Approximately 18% of all TBI-related emergency department visits involved children aged 0 to 4 years. • Approximately 22% of all TBI-related hospitalizations involved adults aged 75 years and older. • Males are more often diagnosed with a TBI (59%).
4
5
Közepes kockázatú sérültek • • • • • • • • • • • • • • • • •
1., Eszméletvesztés (bizonyítható!) a sérülés pillanatában, vagy azt követően. 2., Progresszív, (erősödő), vagy elviselhetetlen fejfájás,zavartság, nyugtalanság. 3., Alkohol vagy drog intoxikáció (feltételezhető vagy bizonyítható). 4., Epilepsziás görcs, vagy arra utaló adatok. 5., Megbízhatatlan anamnézis, anamnézis nem nyerhető 6., Két évesnél fiatalabb-, 70 évesnél idősebb kor (kivétel: teljesen jelentéktelen sérülés). 7., Ismételt hányás. 8., Posttraumás amnézia. 9., Koponyaalapi törés fizikális jelei. 10.,Többszörösen ismételt trauma. 11.,Áthatoló koponyasérülés, impressios koponyatörés gyanúja. 12.,Bántalmazott gyermek szindróma. 13.,Nagy kiterjedésű subgalealis vérzés és duzzadás. 14.,Anticoagulált, decompensált májbeteg, más coagulopathiában szenvedő sérült. 15.,Ismeretlen eredetű/korú focalis neurologiai tünetek. 16.,Változó korú, többszörös sérülésre utaló külsérelmek. 6 17.,Koponyatörés RTG jele
Fejsérülések tünetei I. • Skalpsérülések: fej bőrén sebzés, horzsolás látható, subgaleális vérömleny
• Meningális izgalmi jelek: tarkókötöttség, Kernig jel
• Agynyomásfokozódás: fejfájás, hányinger, hányás, papillaödéma 7
8
Fejsérülések tünetei II. • Beszükült tudati szint: amnesia, aluszékonyság, fájdalomra adott válasz
• Glasgow Coma Scale (GCS)
• Pupilla differencia, szemozgászavarok
9
Fejsérülések következményei • Agyrázkódás • Posztraumás agyödéma • Diffuse axonal injury DAI = diffuse axonal shearing • Koponyacsont törések • Extradural (epiduralis) haematoma • Subduralis haematoma • Intracerebralis haematoma • Traumás subarachnoidealis vérzés 10
Koponyacsont törések I • Vonalas törés: nincs elmozdulás a törött csontszélek mentén
• Impressios törés: a törött csontfragmentumok az intracraniális térbe mozdulnak
11
Koponyacsont törések II • Zárt törés: a skalp (bőr és galea) érintetlen • Nyílt törés: nyílt fejseb (fertőzésveszély)
12
Koponyacsont törések III koponyaalapi törések - liquorszivárgás az orron-, vagy hallójáraton keresztül - postauricularis haematoma(Battle’s sign) - periorbitális (pápaszem) haematoma - agyidegsérülések
13
Koponyacsont törések IV Diagnosztika • Fizikális vizsgálat – a seb megtapintás (tapintható csont fragmentumok vagy idegen test)
• Koponya RTG felvétel: AP és oldalirányú
• Koponya CT vizsgálat: csontablakos képek
14
Koponyacsont törések V Ellátás • Fejseb: sebtoilette, idegentest eltávolítása, roncsolt sebszélek
kimetszése,
sutura,
kiterjedt
sebeknél
drainage, AT profliaxis
• Vonalas törés: konzervativ kezelés
• Impressziós
törés:
műtéti
ellátás,
az
imprimált
csontfragmentum kiemelése, rögzítése 15
Koponyacsont törések VI Ellátás • Koponyaalapi törések: általában konzervativ kezelés (antibiotikum,
infekció
megelőzése);
permanens
liquorrhoea esetén liquor drenázs (lumbál punkció), esetleg feltárás, dura reconstructio
16
Koponyacsont törések VII Szövődmények • Korai szövődmények - extraduralis, subduralis, intracerebralis hematomák
- fertőzés(meningitis, agytályog) - neurologiai deficit (bénulás, beszédzavar)
- tudati szint romlása
17
Koponyacsont törések Szövődmények • Késői (maradandó) szövődmények: - amnesia
- személyiség változás - liquorhoea
- epilepszia - neurologiai deficit, fogyatékosság
18
Traumás agysérülés Primer: • A koponyán áthatoló sérülés következtében localis agykárosodás valamint az ellencsapódás következtében ellenoldali (contrecoup) károsodás léphet föl. Secunder: • agyödéma, extraduralis haematoma, subduralis haematoma (brain compression) 19
Agyrázkódás I Definició
• Strukturális károsodás nem lép föl • Klasszikus definició szerint rövid ideig (> 1óra) tartó
eszméletvesztés • Retrográd vagy anterográd amnesia • Képalkotó
vizsgálatokkal
(CT,
MRI)
kimutatható
károsodás nem lép föl • Liquorban vér nem mutatható ki 20
Agyrázkódás II Klasszifikáció • Cantu-rendszer 1. I.fokú: nincs eszméletvesztés, amnesia időtartama < 30 perc 2. II.fokú: eszméletvesztés időtartama < 5 perc,30 perc < amnesia időtartama < 24 óra 3. III.fokú: eszméletvesztés ideje > 5 perc vagy amnesia időtartama > 24 óra
• Coloradói Orvosi Társaság rendszere 1. I.fok: csak zavartság 2. II.fok: zavartság + amnesia 3. III-IV.fok: eszméletvesztés 21
Agyrázkódás III Klasszifikáció • Amerikai Neurológiai Akadémia rendszere (a coloradoi szisztémán alapszik) 1. I.fokú: nincs eszméletvesztés, zavartság 15 percen belül megszünik 2. II.fokú: nincs eszméletvesztés, zavartság 15 percen túl szűnik meg 3. III.fokú: eszméletvesztés föllépett 1. 2.
IIIa.: rövid, pár másodperces eszméletvesztés IIIb: eszméletvesztés időtartama hosszabb
22
Tudatzavarok I • Éberségi szint zavarai (hypnoid tudatzavarok): az agytörzsi aktivációs rendszer zavara, alvásszerű tudatzavar 1. Bódultság:meglassult pszichomotorium, orientáció megtartott 2. Somnolentia: a beteg könnyen ébreszthető, magára hagyva visszaalszik 3. Sopor: fájdalomingerre szemnyitás, hangadás, elhárító mozgás kiváltható 4. Coma: nem ébreszthető, fájdalomingerre szemnyitás nincs
• Tudat integritásának zavarai (tudatosság) 1. 2. 3.
Tenebrozitás: ködös állapot Delirium: figyelemzavar, desorientált, hallucináció Amentia: izgatottság, zavartság, érzékcsalódások 23
Tudatzavarok II
• Glasgow coma scale (GCS; 1974 – Jennett & Teasdale): a tudatállapot megítélésére szolgáló egységes pontrendszer - Szemnyitás - Beszéd - Mozgás
24
Glasgow coma scale (GCS) Szemnyitás: spontán felszólításra fájdalomra nincs
4 3 2 1
Beszéd: orientált zavart nem megfelelő szóhasználat értetetlen hangok nem beszél
5 4 3 2 1
25
Glasgow coma scale (GCS) Motoros válasz: Utasítást végrehajt felszólításra Fájdalmat localizál Fájdalomat elhárít Fájdalomra flexios válasz Fájdalomra extensios válasz Nincs válasz
6 5 4 3 2 1
26
Fejsérülések súlyossági foka Kategória
Kritérium
Minimalis
GCS = 15 Nincs eszméletvesztés Nincs amnesia
Enyhe
GCS = 14 vagy GCS = 15 plusz: rövid eszméletvesztés(<5 min)
Közepes
GCS = 9-13 eszméletvesztés ≥ 5 min vagy focalis neurológiai deficit
Súlyos
GCS = 5-8
Kritikus
GCS = 3-4 27
Intracraniális nyomás I. • Normál ICP < 10 mmHg • Enyhe ICP emelkedés 10-20 Hgmm • Mérsékelt > 20 Hgmm • Súlyos > 25 Hgmm • 1 Hgmm ~ 13.6 vízmm (1,36 cm víz).
28
Intracraniális nyomás II. • « Monro-Kellie » doctrina: - koponyaüreg zárt tér - liquor (CSF), vér, idegszövet össze nem nyomható - intracraniális durális tér kitágulása korlátozott, a kompartmentek térfogatának változása csak a többi rovására mehet végbe ha az ICP nem változik
Vliquor+Vvér+Videgszövet+Vkóros=állandó
29
Intracraniális nyomás III. Fiziológiás ICP nyomásgörbe
30
Agyödéma – emelkedett intracraniális nyomás I. Mechanizmus: - vasogenic:vér-agy gát szintjén megnövekedett vascularis permeabilitás - cytotoxic: sejt metabilizmus károsodása, Na-K ATPase működése sérül, intracelluláris Na koncentráció megnő,
intracelluláris vízfelhalmozódás, (Intersticialis-hydrocephalus, ozmotikus-dializis, vizmérgezés)
Tünetek:
- meningeális izgalmi jel, fejfájás, hányinger, hányás, papillaödéma, romló tudatállapot
31
Agyödéma – emelkedett intracraniális nyomás I. Therápia: - diureticum - hyperosmoticus infúzió (Mannitol) - hyperventillácó (PCO2 csökkentés >> vasoconstrictio >> agyi vérvolumen csökkenés) - CSF drainage (kamradrain – CSF elvezetése) - barbiturát kóma (neuron aktivitás csökkentés – O2igény) - hypothermia – anyagcsereráta csökkentése (32-34°C) 32
Diffuse axonal injury (DAI) = diffúz axonális lézió - Tompa trauma következtében fellépő nyíróerők hatására a károsodott axonszakaszon rapid axolemmaris permeabilitási
zavar lép föl (mechanoporatio) a membrán áteresztővé vállik, citoplazmába Ca áramlik be, axoplazmatikus transzportzavar, mitokondrium károsodás, neurofilamentumok kompakciója, mikrotubulusok számának csökkenése lép föl. - Pontszerű bevérzések a szürke/fehérállomány határán, felső agytörzsben, corpus callosumban 33
Diffuse axonal injury II. - often cited as the cause of loss of consciousness in patients rendered immediately comatose following head injury in the
absence of of space occupying lesion on CT
- may be diagnosed clinically when loss of consciousness (coma) lasts > 6 hrs in abscence of evidence of intracranial mass or ischemia 34
Diffuse axonal injury III. Grading DAI
• Mild – coma > 6-24 hrs, followed by mild-to-moderate memory impairment, mild-to-moderate disabilities
• Moderate – coma > 24 hrs, followed by confusion and lasting amnesia. Mild-to-severe memory, behavioral and cognitive deficits • Severe – coma lasting months with flexor and extensor posturing. Cognitive, memory, speech, sensorimonitor and
personality deficits. Dysautonomia may occur 35
ICP monitorozása indikációk I súlyos neurotraumatológiai sérülteknél (GCS ≤ 8) • Kóros elváltozás a CT felvételen • A CT felvételen kóros nincs, de az alábbiak közül 2 teljesül: - életkor > 40 év - hypotensio RR< 90 Hgmm - spontán flexios vagy extensios tónusfokozódás
36
ICP monitorozása indikációk II Traumás térfoglaló folyamat (EDH, SDH, impressziós törés):
• Az operatőr ICP mérőt helyezhet be - műtét előtt - műtétet követően (pl.SDH evacuatioja után)
37
ICP monitorozása relativ kontraindikációk
• Éber beteg – monitorozás általában nem szükséges
• Coagulopathia: - amennyiben ICP mérés elkerülhetetlen a nyomásmérő helyezése előtt az alvadási paraméterek korrekciója szükséges - subarachnoidealis vagy epidural monitorozás megfontolandó
38
ICP monitorozása monitorozás időtartama
• Amennyiben az ICP 48-72 órát követően tartományban van a monitorozás megszüntethető
normál
• figyelem – IC hypertensio gyakran később jelentkezhet - felnőtteknél 2-3.napon jelentkezik - 9-11.napon jelenhet meg emelkedett nyomás, különösképpen gyermekeknél
39
ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő komplikációk
• Infectio • Vérzés – az esetek 1.4 %-ában • A kamradrain elzáródása • Malpositio – az esetek 3 %-ában szükséges ismételt behelyezés
40
ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio I Az infectiot fokozó tényezők • Intracerebralis,
subarachnoidealis
vagy
intraventricularis
vérzés • ICP > 20 Hgmm
• Monitorozás időtartama – 10-12 nap után fokozott • Idegsebészeti műtéti ellátás • A rendszer öblítése 41
ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio II Az infectiot fokozó tényezők • Kamradrain melletti liquorszivárgás • Nyílt koponyacsont törések – ideértve a liquorrheával járó koponyalapi töréseket
• Egyéb fertőzések– septicaemia, pneumonia
42
ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio III Tényezők, melyek nem társíthatóak a fokozott infectiohoz: • Intenzív osztályon behelyezett kamradrain • Korábban behelyezett kamradrain • Szteroid kezelés
43
ICP monitorozása ICP monitorozás alatt fellépő infectio IV Az infectio kezelése: • Nyomásmérő eltávolítása • Célzott antibioticum therápia
44
ICP monitorozása ICP nyomásmérés típusai
45
ICP monitorozása ICP nyomásmérők típusai Intraventricularis catheter (IVC):
46
ICP monitorozása ICP nyomásmérő típusai Intraventricularis catheter (IVC): • A folyadékkal telt cső segítségével külső nyomásmérő transducerhez csatlakozik (az artériás nyomásmérőhöz
hasonlóan) • Előnyei:
- pontos nyomásmérés - olcsó - a nyomásmérés mellett lehetővé teszi a liquordrenázst
47
ICP monitorozása ICP nyomásmérők típusai Intraventricularis catheter (IVC):
• Hátrányok: - komprimált vagy dislocalt kamra esetén nehezített behelyezés -
a
folyadékoszlop
elzáródása
(alvadék)
során
rendszer
pontatlan mérési eredményt adhat -
fej
mozgatása
a
referenciapontját (foramen Monro) mindig azonos szintre kell
hozni! 48
ICP monitorozása ICP nyomásmérők egyéb típusai • Hasonlóak az intraventricularishoz, de drágábbak • Nem lehetséges CSF drainage
49
50
Traumás intracranialis vérzések: 1. 2. 3. 4.
Epiduralis haematoma
Acut subduralis haematoma
Chronicus subduralis haematoma
Traumás subarachnoideális haematoma 5.
6.
Contusios vérzés
Diffúz axonális lézió 51
Epiduralis (extraduralis) hematoma I Mechanizmus: • fejsérülés, koponyacsont törés (esetek 95%-ban) • vérzésforrás - 90%-ban artériás vérzés (a.meningea media ruptura)
- v.meningea media, v.diploe, duralis sinus (sin.sag.sup., sin.transversus szakadása) • gyorsan növekvő haematoma, ICP fokozódás 52
Epiduralis haematoma II Tünetek: - fejfájás, hányinger, hányás
- meningeális izgalmi jelek, focalis neurologiai jelek (elhelyezkedéstől függően), rapid tudatállapot romlás, vitális funkciókban bekövetkező változás (beékelődés – Chusing reflex)
53
Epiduralis haematoma III Diagnosztika:
- Koponya RTG: koponyacsont törés - Koponya CT : törés, lencsealakú haematoma, középvonali áttolás
54
Epiduralis haematoma IV Kezelés: - Urgens műtéti ellátás – 15mm < (craniotómia, haematoma evacuatioja, vérzésforrás ellátása)
55
Subduralis haematoma I. Pathofiziológiai mechanismus:
- vénás vérzés (rövid ideig tartó accelerációs fejsérülés, hídvénák megfeszülés és szakadása, contrecoup contusios vérzés a subdurális térbe tör) Formái: - acut: súlyos fejsérülés, fiatal felnőttek, contusio és agyödéma további progressiot okoz - chronicus: enyhe fejsérülés,elsősorban csecsemő-,
időskorban, agyi atrophia, alkoholizmus, coagulatios zavar
56
Subduralis haematoma II. Subduralis haematoma CT felvételen:
• acut: 0 - 3 nap - hyperdens • subacut: 4 nap - 3 hét isodens • chronicus: 3 hét - 3-4 hónap hypodens
57
Subduralis haematoma III. Lefolyás:
- lassú, fokozatos lefolyás - focalis neurológiai jelek (végtag gyengeség)
- tudatállapot romlása - dementia Diagnosztika: - CT felvétel: subduralis térfoglalás, középvonali áttolás
58
Subduralis haematoma IV. Ellátás:
- nincs középvonali áttolás: observáció - Térfoglaló haematoma (kp.vonali dislocatio):
1. fúrt lyuk + drainage (acut folyékony, tok nélküli haematomak esetében) 2. craniotomia, tokresectio + drainage (chronicus, vegyes densitású tokos haematomák esetében)
59
Acut subduralis haematoma I.
60
Acut subduralis haematoma II. Aetiológia
• súlyos fejsérülés • anticoagulált betegeknél, gyakran minor trauma esetén is • Anticoagulatios therápia férfiak esetében 7-szeresére, nők esetében 26-szorosára növeli az ASDH kialakulását
61
Acut subduralis haematoma III. Műtéti indikáció: • ASDH vastagsága > 10 mm, kp.vonali dislocatio > 5 mm a CT felvételen
62
Acut subduralis haematoma IV. Mortalitás: 50 – 90 %
• GCS 3 – mortalitás 90 % • GCS 6-7 – mortalitás 51% • „4 óra jelentőssége” – azon betegek, melyek a sérüléstől számított 4 órán belül műtétre kerültek mortalitása 30 %, 4 órán túl operált pacienseknél a mortalitás 90%
63
Chronicus subduralis haematoma I.
Műtét után 2 hónappal
64
Chronicus subduralis haematoma II. Jellemzői
• idős korban fordul elő, átlagos életkor 63 év • az esetek közel felében azonosítható fejsérülés • egyéb rizikófaktorok: alkoholizmus, rohamok, VP shunt, coagulopathia (terápiás is) • esetek 20-25%-ban bilaterális
65
Chronicus subduralis haematoma III Tünetei
• Enyhe fejfájás, zavartság, szótalálási nehézség, TIAszerű tünetek • tudatzavar, hemiparesis, fokális vagy generalizált rohamok
66
Chronicus subduralis haematoma IV Sebészi kezelés
Műtéti ellátása indokolt: • neurológiai tünetek – focalis deficit, mentalis status megváltozása • Chronicus subdurális haematoma vastagsága meghaladja a 10mm-t
67
Chronicus subduralis haematoma V Sebészi kezelése
• Két fúrt lyuk felhelyezése, feltisztulásig a subdurális teret testmeleg fiziológiás sóoldattal öblítjük
• Egy nagyobb fúrt lyuk felhelyezése (minicraniectomia), a subdurális tér átöblítése, subdurális drain behelyezése 68
Chronicus subduralis haematoma VI Sebészi kezelése
• Egy fúrt lyuk felhelyezése, subdurális drain behelyezése, melyet 24-48 órán keresztül fenntartunk (amíg az ürülő folyadék menyisége elhanyagolható nem lesz) • Craniotomia, subdurális drain behelyezése, szükség esetén a haematoma tokjának resectioja
69
Contusios vérzés I. 24 órával később
70
Contusios vérzések II
• CT felvételen hyperdens elváltozás
• leggyakrabban a frontális, temporális, occipitális polus érintett • gyakran növekszik illetve összolvad • agyödéma kíséri - dehydraio
71
Contusios vérzés III Műtéti indikáció
• Neurológiai statusban progressio jelentkezik, gyógyszeresen nem uralható IC hypertensio, CT felvételen térfoglalás ábrázolódik • Vérzés térfogata> 50 ml • GCS = 6-8 frontális vagy temporális contusios vérzés térfogata > 20 ml, kp.vonali dislocatio ≥ 5 mm és basalis cysternák comprimáltak 72
Contusios vérzés IV Sebészi kezelés
• craniotomia és lézió eltávolítása
• bifrontalis decompressiv craniectomia • subtemporalis decompressiv craniectomia, hemispherialis decompressiv craniectomia, frontalis lobectomia
73
SAH traumatica
74
Javasolt irodalom I
75
Javasolt irodalom II
76
Várjuk TDK hallgatók jelentkezését!
Köszönöm a figyelmet! http://www.neurotrauma.hu 77
