Conferentie eerstelijnsgezondheidszorg 11 december 2010 – Antwerpen
Eindrapport Werkgroep 6 Geestelijke gezondheidszorg
Voorzitter: Chantal Van Audenhove m.m.v. Gert Scheerder 1
1. Inleiding Bij aanvang van de werkzaamheden heeft de werkgroep ervoor gekozen om te vertrekken van een brede gedachtenwisseling over de noden op het vlak van de Geestelijke Gezondheidszorg in de eerstelijn. Al snel werd duidelijk dat er op vele terreinen dringende noden en prioriteiten te formuleren zijn. De werkgroep heeft zich bij de besprekingen niet beperkt tot de bevoegdheden van de Vlaamse overheid. Bij het formuleren van een conclusie is er wel voor gekozen om toe te werken naar één of twee concrete aanbevelingen aan de minister. In samenspraak met de Werkgroep Preventie en de Stuurgroep is beslist dat de preventie op het vlak van de geestelijke gezondheid ook door de werkgroep ELGGZ zou worden opgenomen. Verder dient vermeld dat ggz een zeer breed domein is. Hoewel een heel divers aantal thema’s aan bod kwam in de werkgroep, zijn sommige belangrijke domeinen toch achterwege gebleven, zoals verslavinggerelateerde problematieken.
2. Situering Situering stuurgroep en werkgroepen: identiek voor alle werkgroepen Situering werkgroep GGZ met doelstelling en vragen De werkgroep GGZ kreeg als opdracht een antwoord te geven op de volgende drie vragen: • Welke actoren (zorgverstrekkers, zorgaanbieders) realiseren een aanbod in de GGZ in de eerstelijn? • Welke zijn de knelpunten op dit vlak? • Hoe kan het aanbod verbeterd worden?
3. Methode Op 23 maart 2010 vond de installatievergadering plaats van de werkgroep geestelijke gezondheidszorg in de eerstelijn. (kortweg werkgroep ELGGZ). Een overzicht van de deelnemerslijst en de vertegenwoordiging in deze werkgroep is opgenomen in bijlage 1. De werking begon met een uitvoerige brainstorm over de vraag wat er belangrijk is in de ontwikkeling van een eerstelijnsGGZ. Op basis van het verslag van deze vergadering werd een overzicht gemaakt van topics die men als prioritair naar voren heeft geschoven, geordend in samenhangende clusters. De tweede bijeenkomst van de werkgroep ELGGZ heeft op basis van de vermelde knelpunten een aantal punten aangeduid waarop men met prioriteit zou moeten werken. En omwille van de veelheid van verbeterpistes is ervoor geopteerd om één of enkele punten verder te concretiseren. Meer bepaald gaf men prioriteit aan de ontwikkeling van de psychologische functie in de eerstelijn. In de derde vergadering vond een discussie plaats over de wijze waarop deze functie zou moeten gepositioneerd worden. In de vierde en laatste vergadering op 29 oktober 2010 werd de voorliggende tekst aangevuld en is uitvoerig van gedachten gewisseld over verschillende voorstellen met betrekking tot de invoering van een eerstelijns psychologische functie.
2
4. Analyse De werkgroep GGZ kreeg als opdracht een antwoord te geven op drie vragen: • • •
Welke actoren (zorgverstrekkers, zorgaanbieders) realiseren een aanbod in de GGZ in de eerstelijn? Welke zijn de knelpunten op dit vlak? Hoe kan het aanbod verbeterd worden?
In deze paragraaf geven we een antwoord op deze vragen. Eerst wordt een overzicht geboden van actoren in de eerstelijns ggz. Vervolgens behandelen we de knelpunten inzake eerstelijns ggz en mogelijke verbeterpunten.
4.1. WIE ZIJN DE ACTOREN IN DE EERSTELIJNS GGZ? Binnen de eerstelijnszorg in Vlaanderen zijn zowel organisaties, zelfstandigen als overkoepelende diensten uit verschillende sectoren actief. Deze actoren spelen reeds geruime tijd een belangrijke rol in de zorg van personen met psychische problemen. De aandacht voor de structuur en de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg binnen de eerstelijnsgezondheidszorg is echter vrij recent. Het feit dat zo vele actoren een rol opnemen in de ELGGZ in Vlaanderen leidt ertoe dat de samenhang en de samenwerking niet zichtbaar en soms niet aanwezig is. In deze alinea worden alle actoren opgesomd met een korte beschrijving van hun taak en rol op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg. Een centrale rol binnen de ELGGZ wordt ingenomen door de huisarts, hetzij binnen een huisartsenpraktijk, een groepspraktijk of in een wijkgezondheidscentra. De huisarts is immers in de gezondheidszorg de centrale figuur die continuïteit van zorg garandeert evenals de toegang tot specialistische zorg. Op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg is dit niet anders: de meeste personen die een tweede of derdelijnsdienst raadplegen worden door hun huisarts verwezen. De Centra voor Algemeen Welzijnswerk en de sociale diensten van de OCMW zijn in de eerste lijn de grootste spelers op het vlak van psychosociale begeleiding. Zij zijn tevens vlot toegankelijk voor mensen in armoede. De centra voor leerlingenbegeleiding spelen dan weer een hoofdrol op het vlak van de detectie, diagnose en begeleiding van kinderen en jongeren met psychische problemen en hun ouders. Ook andere zorgverstrekkers spelen een voorname rol in de verlening van ELGGZ. De laatste jaren worden ook diensten voor thuisverpleging en de dienstencentra in toenemende mate geconfronteerd met personen met psychische problemen. Deze diensten hebben steeds meer aandacht voor deze doelgroep. De projecten voor psychiatrische zorg in de thuissituatie zijn eveneens belangrijke spelers in de zorg voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen. Zorgverstrekkers die traditioneel binnen de tweedelijns gezondheidszorg gepositioneerd worden mogen hierbij niet vergeten worden. Zelfstandig gevestigde psychiaters, zelfstandig gevestigde psychologen psychotherapeuten en Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG’s) kunnen de eerstelijnszorg ondersteunen en versterken. De ELGGZ is dus geen zaak van één of enkele organisaties. Samenwerking en netwerking is, in het huidig landschap, een onontbeerlijke vereiste om efficiënte ELGGZ aan te bieden. Samenwerkingsinitiatieven Eerstelijnszorg (SEL), Gespecialiseerde Trajectbepaling en – begeleiding (GTB) en locoregionaal gezondheidsoverleg en –organisatie (Logo’s) zijn voorbeelden van overkoepelende initiatieven met een coördinerende en ondersteunende rol.
3
In dit hoofdstuk bieden we een zo volledig mogelijk overzicht van de actoren in de ELGGZ. De instanties die in de Vlaamse ELGGZ een rol opnemen worden beknopt beschreven in hun activiteiten en doelgroep. Voor meer uitgebreide info wordt verwezen naar recent bronnenmateriaal en websites. Eerst komen de samenwerkingsinitiatieven aan bod (1.). Daarna de partners die een hoofdrol spelen in detectie, diagnose, behandeling en begeleiding: de CAW, de huisarts, de (psychiatrische) thuiszorg en de thuisverpleging (2.). Vervolgens bespreken we partners in ELGGZ die traditioneel een tweedelijns rol toebedeeld krijgen: CGG, zelfstandig gevestigde psychiater, de zelfstandig gevestigde psycholoog (3.). Op basis van dit overzicht komen we tot conclusies over knelpunten en verbeterpunten en formuleren we een aantal suggesties voor aanpassingen in het aanbod. 1. Samenwerkingsinitiatieven en Overlegplatformen 1.1. Samenwerkingsinitiatieven inzake thuisverzorging (SIT’s) – de Geïntegreerde diensten voor de thuiszorg (GDT’s) – de Samenwerkingsinitiatieven Eerste Lijnsgezondheidszorg (SEL’s) Een Samenwerkingsinitiatief inzake thuisverzorging (SIT) is een samenwerkingsverband in een bepaalde regio tussen vertegenwoordigers van representatieve huisartsenkringen, erkende teams voor thuisverpleging, erkende diensten voor gezinszorg, erkende centra voor algemeen welzijnswerk, OCMW’s en ten minste drie andere vertegenwoordigers van medische of paramedische beroepsverenigingen (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). De SIT’s werden door de Vlaamse regering opgericht via het ‘Besluit van de Vlaamse Regering houdende coördinatie en ondersteuning van de thuisverzorging’ d.d. 21/12/1990 (het besluit Weckx), gewijzigd bij het ‘Besluit van de Vlaamse Regering d.d. 07/04/1998 (het besluit Demeester), met als doelen de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners en organisaties in de thuiszorg in een regio te bevorderen, en op die manier een kwaliteitsvolle zorgverlening te verzekeren.
Een SIT functioneert niet enkel als overlegplatform maar coördineert de zorg- en hulpverlening rond de patiënt zodat een zorgenplan kan opgesteld worden. Deze SIT’s waren een Vlaams initiatief, maar op 05/03/2002 werd op federaal niveau het KB op de ‘Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging’ (GDT) goedgekeurd. Een GDT is een gezondheidsvoorziening die, per zorgzone, het geheel van de toegetreden praktijken van eerstelijnszorg omvat en integreert, waarop mensen een beroep doen teneinde hun gezondheidstoestand zowel op het somatisch als op het psychisch en het sociaal vlak, stabiel te houden of te verbeteren (KB 05/03/2002). Hierbij gaat het zowel om huisartsen, verpleegkundigen, tandartsen, apothekers, kinesitherapeuten als beoefenaars van andere paramedische beroepen. De taken van de GDT’s vallen ongeveer samen met die van de SIT’s. De Vlaamse overheid heeft de Geïntegreerde Diensten voor Thuisverzorging erkend, zodat het werkingsgebied van de SIT’s en GDT’s samenvalt (KB 05/03/2002; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008) . Met het oog op een vereenvoudiging van bovenvermelde structuren, werd een nieuw Vlaams ‘Decreet betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen de zorgaanbieders’ goedgekeurd in maart 2004. Op die manier werden de Samenwerkingsinitiatieven Eerste Lijnsgezondheidszorg (SEL) opgericht. Het gaat hierbij om samenwerkingsverbanden tussen vertegenwoordigers van zorgaanbieders werkzaam in de eerstelijnsgezondheidszorg van een bepaalde regio.
4
Zoals bepaalt in het besluit van de Vlaamse Regering betreffende de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (19/12/2008) vervangen de erkende SEL’s vanaf 1 januari 2010 de SIT’s die tevens samenvallen mat de GDT’s. Deze samenwerkinginitiatieven zijn gericht op het optimaliseren van de eerstelijnsgezondheidszorg, waarbij ze zich vooral richten op de organisatorische activiteiten binnen de eerste lijn. Concreet wordt de samenwerking tussen alle zorgaanbieders binnen de eerstelijnsgezondheidszorg, tussen zorgaanbieders en gebruikers, mantelzorgers en vrijwilligers, en tussen de organisaties, diensten en personen met een meer gespecialiseerd zorgaanbod als doelstelling voorop gesteld. Er zijn een aantal kenmerken waaraan de Samenwerkingsinitiatieven Eerste Lijnsgezondheidszorg moeten beantwoorden. Zo dienen ze vooreerst minstens de diensten voor gezinszorg, de huisartsen, de locale dienstencentra, de openbare centra voor maatschappelijk welzijn (OCMW), de rusthuizen, de verpleegkundigen en vroedvrouwen, en de ziekenfondsen te vertegenwoordigen, waarbij de samenwerking tussen alle zorgverleners wordt bevorderd. De opdrachten en de taken van een SEL zijn de volgende: • het opmaken en regelmatig actualiseren en bekendmaken van een volledig overzicht van de zorgaanbieders, verenigingen van mantelzorgers en gebruikers en de vrijwilligersorganisaties binnen zijn eigen werkgebied. • het sluiten van samenwerkingsovereenkomsten met minstens de ziekenhuizen, rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf om het zorgcontinuüm te verzekeren. • het ondersteunen van de progressieve invoering van multidisciplinaire zorgtrajecten • het aanreiken en promoten van het elektronische zorgplan; • het organiseren of ondersteunen van multidisciplinaire vormingen voor zorgaanbieders • het bewaken van de procedures die betrekking hebben op de evaluatie van het zelfzorgvermogen en de kwaliteitsvolle uitwerking van het zorgplan; • het verlenen van adviezen en het signaleren van goede praktijkvoorbeelden en probleemsituaties • het toezicht houden op de organisatie van een multidisciplinair overleg in het kader van een zorgplan • het faciliteren van het multidisciplinair overleg door de personen toe te leiden naar een regionaal dienstencentrum of een sociale dienst van een openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn of naar een zorgaanbieder of het zelf organiseren van een multidisciplinair overleg als deze organisaties nalaten dat overleg te laten plaatsvinden binnen een redelijke termijn • het adviseren van de lokale besturen bij de opmaak van het onderdeel eerste lijn van hun lokaal sociaal beleidsplan. Het werkgebied van een SEL komt overeen met de zorgregio van een regionale stad in Vlaanderen. Er wordt ook een SEL voorzien voor het Brussel Hoofdstedelijke Gewest. Bijgevolg zijn er 14 SEL’s.
1.2. Vlaamse Patiëntenplatform Het Vlaams Patiëntenplatform (VPP) is een onafhankelijke koepelorganisatie van patiëntenverenigingen uit Vlaanderen. Het VPP streeft naar toegankelijke zorg op maat van de patiënt en zijn omgeving. Om dat te bereiken is het nodig dat patiënten actief deelnemen aan de uitbouw van gezondheidsbeleid en
5
gezondheidszorg. De projecten van het VPP worden gedragen door ervaringsdeskundigen uit de patiëntenverenigingen. Patiëntenrechten, onafhankelijk klachtrecht voor patiënten, toegankelijkheid van zorg, gelijke kansen op vlak van verzekeringen, werkgelegenheid, medicatie, ... zijn belangrijke aandachtspunten in de werking. Mensen met een chronische ziekte zitten vaak met vergelijkbare vragen en worstelen met dezelfde knelpunten. Het Vlaams Patiëntenplatform ziet het gezamenlijk aanpakken van gemeenschappelijke noden als een belangrijk werkterrein. Er wordt zonder twijfel hard gewerkt aan de uitbouw van betaalbare kwaliteitszorg. Maar het perspectief van de patiënt is veel te weinig doorslaggevend. De stem van de gebruikers moet gehoord en gewaardeerd worden. Daadwerkelijke inspraak, vertegenwoordiging en participatie realiseren op basis van een gedeeld standpunt van de patiënt: dat is een opdracht voor het Vlaams Patiëntenplatform. Het Vlaams Patiëntenplatform vzw streeft naar zorg op maat voor de patiënt en zijn omgeving. Om dit te bereiken moet de patiënt een effectieve stem krijgen in het beleid. Dit betekent voor het Vlaams Patiëntenplatform vzw : • • • • • •
de verdediging van de algemene belangen van de patiënt; informatie geven over beleidsbeslissingen aangaande gezondheidszorg; gemeenschappelijke noden en problemen van patiënten aankaarten; oplossingen zoeken in overleg met patiënten; patiënten vertegenwoordigen op beleidsniveau, zowel op Vlaams als Federaal niveau; actieve participatie van patiënten in de uitbouw en organisatie van de gezondheidszorg.
1.3. Overlegplatforms Geestelijke gezondheidszorg De Overlegplatforms hebben volgende wettelijke opdrachten: 1. Overleg plegen over de behoefte aan psychiatrische voorzieningen in hun werkingsgebied (in Vlaanderen valt dat telkens samen met de provincie) 2. Overleg plegen over taakverdeling en complementariteit van het aanbod om zo beter te beantwoorden aan de behoeften van de bevolking en om de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren 3. Overleg plegen over mogelijke samenwerking en taakverdeling met betrekking tot een geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg 4. Overleg voeren met andere overlegplatforms 5. Meewerken aan gegevensverzameling en gebruik van deze gegevens, o.a. in het kader van het nationaal behoefteonderzoek geestelijke gezondheidszorg 6. Overleg plegen over het te voeren opname-, ontslag- en doorverwijzingsbeleid en over de coördinatie van het medisch en psychosociaal beleid 7. Beschikken over een ombudsfunctie zoals bepaald in de wet betreffende de rechten van de patiënt Wettelijk zijn er 6 categorieën voorzieningen die lid kunnen zijn van de overlegplatforms: 1. Algemene ziekenhuizen die over een erkende psychiatrische ziekenhuisdienst beschikken (PAAZ)
6
2. 3. 4. 5. 6.
Psychiatrische ziekenhuizen (PZ) Psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT) Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG) Initiatieven Beschut Wonen (BW) (sinds 2003) Voorzieningen met een RIZIV-conventie die tot opdracht hebben een specifiek aanbod binnen de geestelijke gezondheidszorg te organiseren
In sommige overlegplatforms worden vertegenwoordigers van de huisartsen en van de patiënten- en familie-organisaties uitgenodigd. Dit is (nog) niet overal het geval. 1.4. Locoregionaal gezondheidsoverleg en –organisatie (Logo) Logo staat voor locoregionaal gezondheidsoverleg en -organisatie. De Logo’s vormen geografisch afgebakende netwerken waarbinnen verschillende organisaties samenwerken om het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid uit te voeren op locoregionaal niveau. Logo’s helpen dus in hun werkgebied de maatregelen en acties uit te voeren die de Vlaamse overheid neemt om de gezondheid van de bevolking te bevorderen, te beschermen of te behouden. De Logo’s in Vlaanderen zijn verenigingen zonder winstoogmerk. Het Logo werkzaam in BrusselHoofdstad wordt ingericht door de Vlaamse Gemeenschapscommissie. De Vlaamse overheid erkent de Logo’s voor een periode van 6 jaar en subsidieert hun werking. Er zijn 15 Logo's in Vlaanderen en Brussel. Ze hebben een werking binnen een vastgelegd geografisch gebied. Het werkgebied van 14 Logo’s valt samen met het gebied van een regionale stad. Die indeling gebeurt op basis van het zorgregiodecreet. Daarnaast is er 1 Logo werkzaam in het tweetalige gebied BrusselHoofdstad. Een Logo ondersteunt de uitvoering van het Vlaamse preventieve gezondheidsbeleid en de realisatie van de Vlaamse gezondheiddoelstellingen. Het treedt daarbij op als aanspreekpunt voor de Vlaamse overheid en voor zijn locoregionaal netwerk van preventieorganisaties. Om een maximale gezondheidswinst in hun regio te realiseren heeft een Logo de volgende opdrachten: • • •
• •
een Logo maakt de preventieorganisaties wegwijs in de gevalideerde preventiemethodieken en – materialen; een Logo spoort de preventieorganisaties aan tot samenwerking en onderling overleg; een Logo ondersteunt de preventieorganisaties bij de uitvoering van acties en coördineert en evalueert de gezamenlijke acties. Onder bepaalde voorwaarden kan een Logo ook zelf acties uitvoeren; een Logo signaleert de nood aan nieuwe preventiemethodieken en –materialen en werkt mee met partnerorganisaties aan de ontwikkeling van dergelijke materialen; een Logo adviseert de lokale besturen over preventieve gezondheidszorg in hun lokaal sociaal beleid.
Logo’s werken rond verschillende thema’s zoals:
7
• • • • • • •
bevordering van de geestelijke gezondheid; het aanmoedigen tot deelname aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker; het bevorderen van gezonde voeding en het stimuleren van meer beweging; het tegengaan van roken; het voorkomen van ongevallen; het aanmoedigen tot vaccinatie, bijvoorbeeld tegen griep; op vlak van gezondheid en milieu de eerstelijnsfunctie vervullen binnen het Vlaams medisch milieukundig netwerk.
Logo's zijn samenwerkingsverbanden van preventieorganisaties en functioneren als motor voor locoregionale initiatieven. De preventieorganisaties die minstens moeten worden uitgenodigd om deel uit te maken van het Logo en die het Logo ondersteunen, zijn: • • • • • •
de huisartsenkringen; de centra voor leerlingenbegeleiding (CLB’s); de externe en interne diensten voor preventie en bescherming op het werk; de lokale besturen (gemeentebesturen en OCMW’s); de diensten van de ziekenfondsen die de gezondheidsbevordering behartigen; de consultatiebureaus van Kind en Gezin.
Alle andere organisaties die wensen deel te nemen aan de Logo-werking zijn uiteraard welkom. Elk Logo beschikt over een team van deskundige medewerkers in de preventieve gezondheidszorg. 1.5. Gespecialiseerde Trajectbepaling en – begeleiding GTB De centrale opdracht van de GTB is de professionele integratie van mensen met een arbeidshandicap. Een arbeidshandicap is een langdurig en belangrijk probleem van deelname aan het arbeidsleven dat te wijten is aan het samenspel tussen functiestoornissen van mentale, psychische, lichamelijke of zintuiglijke aard, beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en persoonlijke en externe factoren. De begeleiding bij GTB vertrekt steeds vanuit het respect voor de eigenheid en de vraagstelling van de individuele persoon en het geloof in de individuele mogelijkheden en de motivatie van de klant. Via een empowerende benadering wordt de klant uitgenodigd om het eigen traject (mee) vorm te geven. Het doel van de begeleiding overstijgt de pure toeleiding naar een job, het is de bedoeling om mensen sterker te maken om op basis van de eigen keuzes en mogelijkheden een loopbaan uit te bouwen en kwalitatief te kunnen continueren. GTB doet dit in nauwe samenwerking met de reguliere en gespecialiseerde partners zoals de Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling & Beroepsopleiding (VDAB), Gespecialiseerde Opleidings-, Begeleidings- en bemiddelingsdienst (GOB), Gespecialiseerde Arbeidsonderzoekdienst (GA) en Jobkanaal. Ook in de relatie met de werkgevers staat een individuele professionele benadering voorop. GTB zal hierbij zorgen voor een degelijke informatieverstrekking inzake tewerkstellingsbevorderende maatregelen en verdere loopbaanbegeleidingsvormen voor de doelgroep.
8
2. Partners die een hoofdrol spelen in detectie, diagnose, behandeling en begeleiding 2.1. De huisarts De huisarts staat in voor de continue medische verzorging, voorlichting, preventie, opvoeding, hulp en begeleiding aan zorgvragers in hun gezin en samenlevingsverband. De zorg die hij verleent is persoonsgericht, continu en integraal, en beperkt zich niet tot één ziekteperiode. Ook na opname in een residentiële GGZ voorziening of verzorgingsinstelling blijft de huisarts een belangrijke rol spelen in de verdere verzorging van de persoon (De Lepeleire & Paquay, 2002; Devroey e.a., 2004). Huisartsen kunnen hun rol opnemen in een wijkgezondheidscentrum, in een groepspraktijk of als zelfstandig gevestigde. De huisarts speelt een belangrijke rol bij het vroegtijdig detecteren en diagnosticeren van psychische problemen. Dankzij zijn regelmatige en in tijd gespreide contacten met de patiënt, de typische vertrouwensrelatie en zijn biopsychosociaal model van werken, wordt de huisarts meestal als eerste hulpverlener geconfronteerd met veranderingen in het psychisch functioneren van de patiënt ( NICE, 2004; Schotte et al., 2003). In de literatuur wordt hiervoor de term ‘case-finding’ gebruikt. Huisartsen kunnen psychische problemen opmerken op momenten dat patiënten op consultatie komen voor andere klachten. Een specifiek aandachtspunt voor de huisarts is dan ook de frequente co-morbiditeit van chronische fysieke aandoeningen, zoals chronische pijn, kanker, cardiovasculaire aandoeningen en diabetes, met psychische problemen zoals angst en depressie (Moussavi et al., 2007). Natuurlijk worden psychologische problemen ook vaak door naaste familieleden opgemerkt of staan de relationele problemen op de voorgrond bij een eerste aanmelding. Dat de huisarts een spilfiguur is in de detectie en behandeling van psychische problemen blijkt bijvoorbeeld uit schattingen van hulpgebruik door mensen met depressie. Uit internationaal onderzoek blijkt dat 50 tot 80% van de mensen die hulp zoeken voor depressie dit (in eerste instantie) bij de huisarts doet (Burns et al., 2000; Lepine et al., 1997; Parslow & Jorm, 2000; Spijker et al., 2001). Depressie is dus een vaak voorkomende aandoening in de huisartsenpraktijk, met schattingen van ongeveer 10% van de patiëntenpopulatie (King et al., 2008; Tiemens, VonKorff & Lin, 1999). Volgens de ESEMeD studie zou in België 85% van diegenen die hulp zoeken voor depressie zorg krijgen van de huisarts; ongeveer 35% exclusief van de huisarts, en 50% van de huisarts in combinatie met een psychiater (Bruffaerts et al., 2004). In de internationale literatuur worden heel wat screeningsinstrumenten beschreven die hulp kunnen bieden bij het detecteren en diagnosticeren van psychische ziekten zoals depressie, angststoornissen, eetstoornissen of dementie. Deze zijn niet steeds zonder meer toepasbaar en bruikbaar in de huisartsenpraktijk. In deze setting is het van belang dat instrumenten kort en gemakkelijk hanteerbaar zijn, zodat het scoren en evalueren snel kan verlopen. Om hieraan tegemoet te komen, zijn specifieke instrumenten voor de eerste lijn ontworpen, zoals de PRIME-MD voor depressie, of de zelfrapporteringsversie ervan, de PHQ-9 (Dowrick et al., 2009; Duffy et al., 2008; Spitzer et al., 1997; Van Audenhove et al., 2007; Wittkampf et al., 2007). Wat de behandeling betreft, kan de huisarts deels zelf voor de begeleiding instaan, zeker voor de milde tot matige aandoeningen. Naast medicatie benadrukt een recente aanbeveling het belang van de nietmedicamenteuze aanpak, zoals psychosociale begeleiding, psycho-educatie en activering (Heyrman et al., 2008). Het is essentieel dat de huisarts samen met de patiënt bekijkt wat precies het probleem is en welke de meest aangewezen behandelmogelijkheden zijn.
9
Naast zijn rol op het vlak van vroegtijdige detectie en behandeling van psychische problemen, speelt de huisarts een belangrijke rol bij het doorverwijzen naar andere specialisaties. In die zin vervult de huisarts de rol van ‘poortwachter’ in de gezondheidszorg. Dankzij zijn kennis op het vlak van het zorgaanbod in de regio kan hij advies verlenen over de bestaande thuisondersteunende diensten, zodat personen met psychische problemen zo goed mogelijk in hun gewone omgeving kunnen blijven functioneren.
2.2. De Centra voor Algemeen Welzijnswerk Centra voor algemeen welzijnswerk (CAW) zijn voorzieningen die algemeen welzijnswerk organiseren en daartoe door de Vlaamse regering erkend zijn als één van de volgende types: centrum voor teleonthaal, centrum voor algemeen welzijnswerk in het kader van de ziekenfondsen en autonoom centrum voor algemeen welzijnswerk (decreet 19 december 1997 algemeen welzijnswerk – B.S.17.II.1998). Ook de Jongeren Advies Centra (JAC) leveren een laagdrempelig aanbod specifiek voor jongeren. Algemeen willen deze centra bijdragen tot een menswaardig bestaan, door de toegankelijkheid en bereikbaarheid van maatschappelijke basisvoorzieningen te bevorderen, door problemen op het gebied van sociale integratie en bevredigend persoonlijk functioneren te voorkomen en ten slotte door oplossingen aan te bieden voor problemen van de personen die beroep doen op deze centra. Elk type van de hierboven vernoemde centra zal hier een eigen invulling aan geven. Om dit duidelijk te maken, worden de verschillende centra hieronder kort beschreven. Een centrum voor teleonthaal is een centrum voor algemeen welzijnswerk dat zich specifiek richt op algemene, persoonlijke, relationele en maatschappelijke problemen via een permanente (7 dagen op 7, 24u op 24) telefonische bereikbaarheid (decreet 19 december 1997 algemeen welzijnswerk – B.S.17.II.1998). De hulpvrager kan er eveneens terecht in geval van eenzaamheid, boosheid of verdriet, of gewoon om stoom af te laten. Er wordt maximaal één centrum voor tele-onthaal geprogrammeerd per provincie. Deze telefonische hulpdienst zorgt voor emotionele opvang, voor het verstrekken van informatie en advies, en indien nodig voor een doorverwijzing naar de meest geschikte vorm van professionele hulpverlening. In Vlaanderen beantwoorden de deskundige vrijwilligers van de vijf teleonthaaldiensten jaarlijks ongeveer 120.000 oproepen (decreet 19 december 1997 algemeen welzijnswerk – B.S.17.II.1998; website Vlaamse overheid Algemeen Welzijnswerk, 2008, website teleonthaal, 2008). Een centrum voor algemeen welzijnswerk in het kader van de ziekenfondsen (iCAW of ingebouwde centra voor algemeen welzijnswerk), ook wel een dienst maatschappelijke werk of sociale dienst genoemd, is een centrum voor algemeen welzijnswerk dat wegens zijn organisatie of werking behoort tot een landsbond of ziekenfonds (decreet 19 december 1997 algemeen welzijnswerk – B.S.17.II.1998). Er zijn zes ingebouwde centra voor algemeen welzijnswerk in Vlaanderen actief. Deze diensten worden door de Vlaamse Gemeenschap erkend en gesubsidieerd. Hun hulp- en dienstverlening richt zich tot alle personen met vragen of problemen in verband met de kinderbijslag, pensioenen, thuiszorg, zorgverzekering, ziekte- en invaliditeitsverzekering, financiën, administratie en het sociale leven, en richt zich hierbij dan meer speciaal tot personen die door ouderdom, ziekte of handicap tijdelijk of blijvende problemen ondervinden of dreigen te ontwikkelen. Aangezien deze centra deel uitmaken van een ziekenfonds bieden ze vooral hulp aan de eigen leden. De dienst zorgt hierbij voor het verstrekken van informatie, het bijbrengen van kennis en vaardigheden, het begeleiden van de zorgvragers, en indien nodig voor een doorverwijzing naar meer gespecialiseerde instellingen of personen. De medewerkers van deze centra kunnen op de zitdagen in het ziekenfonds gecontacteerd worden, waarna een huisbezoek eveneens mogelijk is. In het nieuwe ontwerp van welzijnsdecreet zijn enkel de autonome centra voor welzijnswerk opgenomen en vallen de ingebouwde centra voor welzijnswerk onder het ontwerp van Woonzorgdecreet.
10
Personen met psychische problemen en hun familieleden kunnen in verband met vragen rond financiële tegemoetkomingen, thuiszorgdiensten, juridische hulp, opvangmogelijkheden of gespreksgroepen het best dit type centra contacteren. Vaak bieden deze diensten bijkomende hulp bij het betalen van rekeningen, het invullen van papieren en dergelijke meer (decreet 19 december 1997 algemeen welzijnswerk – B.S.17.II.1998; website Vlaamse overheid Algemeen Welzijnswerk, 2008, Demaerschalk, 2007). Een autonoom centrum voor algemeen welzijnswerk ten slotte, is een centrum voor algemeen welzijnswerk dat een gedifferentieerde en verantwoorde hulp- en dienstverlening aanbiedt voor alle personen van wie de welzijnskansen bedreigd of verminderd worden ten gevolge van persoonlijke, relationele, gezins- of maatschappelijke factoren (decreet 19 december 1997 algemeen welzijnswerk – B.S.17.II.1998). Deze centra richten zich tot alle personen met vragen of problemen in verband met relaties, sociale administratie, zingeving, werk, huisvesting, vrije tijd, drugs en dergelijke. Hun hulp- en dienstverlening kan hierbij gaan van informatie en advies naar partiële of integrale (op één of alle levensdomeinen) begeleiding, al dan niet in combinatie met residentiële opvang. Vlaanderen en Brussel tellen sinds januari 2001 27 autonome centra, verdeeld over 20 regio’s (website Vlaamse overheid Algemeen Welzijnswerk, 2008). De programmatie laat maximaal 35 autonome CAW’s toe met een werkgebied van minimum 100.000 inwoners. 2.3. Centra voor Leerlingen begeleiding (CLB) De centra hebben als opdracht bij te dragen tot het welbevinden van leerlingen nu en in de toekomst om hun kennis en vaardigheden in de beste omstandigheden te kunnen ontwikkelen. Hierdoor wordt bij de leerlingen de basis gelegd van alle leren, zodat zij door hun schoolloopbaan heen de competenties kunnen verwerven en versterken die de grondslag vormen voor een actuele en voortdurende ontwikkeling en maatschappelijke participatie. Om deze opdracht te realiseren, situeert de begeleiding van de leerlingen door het CLB zich op de volgende domeinen : - het leren en studeren (bv. problemen met lezen, schrijven, studiemethode, het maken van huiswerk) - de onderwijsloopbaan (bv. vragen bij de studiekeuze, studierichtingen, attesten en diploma’s) - de preventieve gezondheidszorg (bv. stress, faalangst, pestproblemen, gewelddadig gedrag, spijbelen) - het psychisch en sociaal functioneren (o.a. inentingen, groeistoornissen, druggebruik, overgewicht) Sinds 1 september 2000 vervangen de CLB’s de vroegere psycho-medisch-sociale centra (PMS) en de equipes voor medisch schooltoezicht (MST). In het CLB werkt een team van o.a. artsen, maatschappelijk werkers, pedagogen, psychologen. Zowel leerlingen zelf als ouders, leerkrachten en schooldirecties kunnen (kosteloos) een beroep doen op het CLB voor informatie, hulp en begeleiding. De CLB-begeleiding werkt dus vraaggestuurd. Indien de school zelf aan het CLB vraagt om een leerling in het basisonderwijs te begeleiden, dan zal het CLB altijd de toestemming van de ouders vragen. Bij de inschrijving van een kind moet de school de ouders informeren over het CLB waarmee het samenwerkt en wat die samenwerking inhoudt. CLBbegeleiding kan niet verplicht worden, met twee uitzonderingen: • •
bij (frequent) spijbelgedrag bij sommige medische onderzoeken of inentingen, en bij besmettelijke ziekten op school
11
Indien de CLB-begeleiding ontoereikend is, wordt verwezen naar meer gespecialiseerde hulp.Daarom werkt een CLB nauw samen met diverse andere voorzieningen: centra voor behandeling van leerproblemen, diensten voor geestelijke gezondheid, revalidatiecentra, … 2.4. Het OCMW en het lokaal sociaal huis Personen met psychische problemen doen soms ook een beroep op het OCMW. Dat kan gaan om budgetbegeleiding, juridisch advies of in het kader van de zoektocht naar poetshulp of karweihulp. Lokale overheden onder de vorm van OCMW’s zijn immers vaak aanbieders van deze laagdrempelige vormen van dienstverlening. Veel OCMW’s richten naast poetshulp, karweihulp of oppas ook maaltijdbedeling in (al dan niet in hun eigen dienstencentrum) die toelaten dat de persoon langer kan thuis blijven wonen. Het recente decreet voor het Lokaal Sociaal Beleid beoogt het realiseren van de sociale grondrechten van alle burgers. Gemeentes en OCMW’s dienen hiervoor een ‘Sociaal Huis’ in te richten waar burgers terecht kunnen met al hun vragen omtrent sociale dienstverlening. Het Sociaal Huis vervult hiermee een ‘éénloketfunctie’ en een doorverwijsfunctie. Het valt te verwachten dat bijvoorbeeld oudere personen die hulpbehoevend worden onder meer terecht zullen komen met hun vragen bij dit Sociaal Huis. Aandacht voor psychische problemen en gerichte doorverwijzing naar meer gespecialiseerde instanties is van belang. Vermits deze Sociale Huizen nog volop in ontwikkeling zijn, is het afwachten hoe deze voorziening de zorg voor personen met psychische problemen ten goede kan komen. 2.5. Telefonische en online hulp - en crisislijnen Hulp- en crisislijnen worden omwille van het informele en anonieme karakter vaak gezien als 0e lijnsvoorziening. Aangezien zij echter vaak als eerste in contact komen met en hulp bieden aan mensen met psychische problematieken, zijn ze ook in dit overzicht relevant. Meestal richten hulp- en crisislijnen zich op specifieke doelgroepen (kinderen en jongeren, holebi’s, etc.) of specifieke problemen (drugs en alcohol, suïcide, levensvragen etc.). Voorbeelden zijn onder meer Tele-Onthaal, de Zelfmoordlijn, de Druglijn, Kinder- en Jongerentelefoon en de Holebifoon. Het doel is een laagdrempelige ondersteuning aan te bieden en oproepers indien nodig door te verwijzen naar andere hulpverleningsdiensten. De crisislijnen bieden naast informatie en ondersteuning ook crisisopvang aan en zijn permanent bereikbaar. Deze hulplijnen worden doorgaans bemand met specifiek daartoe opgeleide vrijwilligers. De laatste jaren werden verschillende hulp- en crisislijnen uitgebreid met een chatapplicatie. 2.6. Projecten voor psychiatrische zorg in de thuissituatie De projecten richten zich tot psychiatrische patiënten met een complexe en chronische problematiek in de thuissituatie, bijvoorbeeld bij het begeleiden van het maatschappelijk functioneren na opname in een residentiële psychiatrische voorziening. Zij hebben tot doel: 1. 2. 3.
de reguliere thuiszorg te sensibiliseren voor psychiatrische zorg voor patiënten in de thuissituatie, de zorgen voor deze patiënten te coördineren, de reguliere thuiszorg te coachen in de behandeling en/of verzorging van patiënten met een psychiatrische problematiek.
12
Deze pilootprojecten willen de samenwerking tussen de reguliere thuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg versterken. Het is niet de bedoeling dat er een alternatief circuit zou ontstaan waarbinnen parallel aan of los van de reeds bestaande thuiszorgvoorzieningen zou gewerkt worden. De projecten zijn er ter ondersteuning van de zorg- en hulpverleners in de thuissituatie. De zorg van de psychiatrische patiënten in de thuissituatie blijft in de handen van de reguliere thuiszorg. 2.7. De teams voor thuisverpleging De thuisverpleging is de dienstverlening die gespecialiseerd is in de verpleging en verzorging van zorgvragers in de thuissituatie. Deze zorg wordt enkel verstrekt door verpleegkundigen die naast de specifieke verpleegkundige activiteiten (wondzorg, hygiënische zorg, inspuitingen, bloedafnames, blaassondages, blaasspoelingen,…), eveneens instaan voor het opvolgen van de psychische, de sociale en de gezondheidstoestand van cliënten, voor het verstrekken van advies en voorlichting, en voor het verlenen van psychosociale begeleiding van zorgvragers en hun familie (De Lepeleire & Paquay, 2002; Demaerschalk e.a., 2007). Deze hulp kan 24u op 24 aangeboden worden, zowel door verpleegkundigen van een dienst voor thuisverpleging (vb. Wit-Gele Kruis) of een dienst voor thuiszorg (vb. Bond Moyson, Solidariteit voor het Gezin, …), als door zelfstandige verpleegkundigen. Ongeacht de tewerkstellingsmogelijkheden (dienstverband of zelfstandig statuut) kunnen verpleegkundigen eveneens functioneren in Teams voor thuisverpleging. Het gaat hierbij om teams van verpleegkundigen waartussen een structureel verband (schriftelijke overeenkomst) bestaat en samengesteld is uit ten minste 5 voltijdse verpleegkundigen of hun equivalent (website Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). Deze teams werden door de Vlaamse overheid erkend om de kwaliteit, de samenwerking en de continuïteit van de verpleegkundige thuiszorg te waarborgen. Om deze doelstellingen te bereiken dienen de teams aan een aantal voorwaarden te voldoen. Het opstellen van een permanentieregeling, het opstellen en bewaren van patiëntendossiers, het volgen van bijscholing van minimaal acht uur en het beschikken over een contactverantwoordelijke zijn hiervan een aantal voorbeelden. De teams voor thuisverpleging worden erkend voor een periode van maximum 4 jaar, waarna de erkenning kan vernieuwd of ingetrokken worden. Deze beslissing wordt deels gebaseerd op de jaarverslagen die de teams voor thuisverpleging jaarlijks uiterlijk op 31 maart dienen te bezorgen aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (Vlaams Agenschap zorg en gezondheid, 2008). In 2005 werden in Vlaanderen 207 teams erkend. Via de invoering van een nieuwe code en pseudocode sedert 1 oktober 2007 heeft het wit-geel- kruis zicht op het aantal chronisch psychiatrische patiënten die lijden aan schizofrenie of een bipolaire stemmingsstoornis en die een beroep hebben gedaan op verpleegkundige hulp bij de voorbereiding en het toedienen van medicatie. In 2008 waren dit 512 patiënten. Aangezien mantelzorgers een sterke behoefte hebben aan psychosociale steun en begeleiding, hangen ze in belangrijke mate af van de deskundigheid van de thuisverpleegkundige(n) en de ondersteuning die ze aanbieden. Naast een betrokken houding en ‘verpleeg-technische’ vaardigheden zijn er een aantal bijkomende vereisten noodzakelijk om als verpleegkundige op een professionele manier hulp te kunnen bieden aan mensen met psychische problemen en hun familieleden. Het beschikken over kennis van psychische problemen en de verzorging van personen die eraan lijden, en het beschikken over goede observationele en communicatieve vaardigheden om zowel patiënten als familieleden te ondersteunen en begeleiden, zijn hier voorbeelden van. Om deze vaardigheden te verwerven worden regelmatig cursussen (intern of extern) georganiseerd.
13
Hierbij dient specifiek melding gemaakt te worden van de referentieverpleegkundigen psychiatrische zorg in de thuissituatie (gespecialiseerde thuisverpleegkundigen). Zij kunnen een belangrijke rol spelen in het uitbreiden van de GGZ expertise, gezien hun taak in het coachen en ondersteunen van betrokken zorgverleners, de patiënten en de informele zorgverleners. 2.8. De diensten voor gezinszorg Gezinszorg is de hulp- en dienstverlening die bestaat uit persoonsverzorging, huishoudelijke hulp en schoonmaakhulp, alsook de daarmee verband houdende algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning en begeleiding (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008; De Lepeleire en Paquay, 2002). Deze zorg wordt alleen verstrekt in het natuurlijke thuismilieu van de hulpaanvrager wanneer blijkt dat deze persoon of zijn omgeving niet meer in staat is om zelf in te staan voor de persoonsverzorging en huishoudelijke taken. Op die manier kunnen deze diensten hulpaanvragers helpen bij het uitstellen van een ziekenhuisopname of opname in een instelling (De Lepeleire & Paquay, 2002; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008; Demaerschalk e.a., 2007). De programmatie van de diensten voor gezinszorg gebeurt op basis van de leeftijdsprognoses per gemeente per provincie. Voor 2008 komt de programmatie neer op 22.383.179 uren gezinszorg (waarvan 837.850 uren in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest). De minister bepaalt jaarlijks het maximaal subsidiabel urencontingent dat kan ingevuld worden van deze programmatie. Op 21/3/2008 is door de Vlaamse Regering goedgekeurd dat het gaat om 15.562.464 uren of bijna 70% van de programmatie. Dit is een uitbreiding van 342.977 uren ten opzichte van 2007. Vervolgens werden in twee ministeriële besluiten het urencontingent van elke dienst voor gezinszorg (zowel de openbare als de private) vastgelegd. In 2007 zijn 79.181 gezinnen geholpen door gezinszorg, wat neerkomt op 3,07% van de private huishoudens op 31 december 2007 (Studiedienst Vlaamse Regering). Gezinszorg is niet specifiek gericht op personen met een psychische problematiek, maar 4,8% van de gepresteerde uren was gericht op deze doelgroep. Psychische problemen is één van de belangrijkste redenen waarom gezinnen beroep doen op gezinszorg (Jaarverslag Familiehulp Vlaanderen, 2007). De geboden hulp kan ondersteunend, aanvullend of vervangend zijn en omvat de gewone gezins-, huishoudelijke en verzorgende taken, maar geen buitengewone, zware of gevaarlijke taken. Het takenpakket van de gezinshulp omvat vijf grote activiteiten. Naast huishoudelijke hulpverlening, zoals de zorg voor maaltijden, wassen en strijken, naaien en herstellen en het onderhoud van de woning, kunnen verzorgende en eenvoudige verplegende activiteiten aangeboden worden. Hierbij gaat het om activiteiten zoals het bieden van hulp bij het dagelijkse of wekelijkse toilet, het voorbereiden van dieetvoeding en het toedienen van medicatie. De psychische hulpverlening omvat het bieden van morele steun en stervensbegeleiding, waarin luisterbereidheid centraal staat. Vervolgens wordt er ook ondersteuning bij gezinsactiviteiten aangeboden, zoals opvang en verzorging van kinderen, en het op gang brengen van contacten met familie en vrienden. Ten slotte biedt de gezinshulp ook algemene en praktische bijstand. Concreet betekent dit dat de verzorgende kan helpen met kleine administratieve taken, met het doen van boodschappen en het vergezellen van hulpvragers naar een artsenconsultatie (De Lepeleire & Paquay, 2002; Demaerschalk, 2007, Thuiszorgdecreet, 14 juli 1998). Zoals eerder aangegeven heeft deze hulpverlening tot doel de verzorgde zo lang mogelijk in zijn vertrouwde omgeving te laten vertroeven. Ondanks alles blijft de zelfredzaamheid van de cliënt centraal staan. Dit impliceert dat de gezinshulp enkel een tussenkomst voorziet voor taken waar een duidelijke hulp nodig is. In het streven naar dit behoud van zelfredzaamheid van de patiënt wordt het tijdelijk
14
karakter van deze hulpverlening in de wetgeving benadrukt. Natuurlijk wordt dit principe afgezwakt bij zwaar zorgbehoevende personen (De Lepeleire & Paquay, 2002). Private diensten voor gezinszorg zijn vaak verbonden aan een mutualiteit, maar de keuze voor een dienst is onafhankelijk van lidmaatschap. Vele OCMW’s beschikken ook over een dienst voor gezinszorg en in dat geval gaat het over openbare diensten. Sommige van deze diensten beschikken over een eigen referentiepersoon voor psychische problematieken, met wie steeds contact kan opgenomen worden. Een interessant project op het vlak van Gezinszorg voor patiënten met psychische problemen vond plaats in de provincie West-Vlaanderen. Meer informatie kan gevonden worden in het eindrapport van Bart Deltour (2005). 2.9. De diensten voor oppashulp Oppashulp is de hulp en bijstand die bestaat uit het bieden van gezelschap en toezicht aan de afhankelijke persoon en dit bij afwezigheid van mantelzorg of met het oog op een tijdelijke vervanging van de mantelzorg (De Lepeleire & Paquay, 2002; besluit Vlaamse regering december 1998), en kan zowel overdag als ’s nachts aangewend worden. De dienst coördineert deze hulp in samenwerking met vrijwilligers, en zijn minstens 32 uren per week bereikbaar. Het beschikken over vrijwilligers is hierbij erg belangrijk, aangezien dit type diensten jaarlijks minstens 5000 uren oppas door vrijwilligers moet coördineren om voor subsidiëring in aanmerking te komen (De Lepeleire & Paquay, 2002; Vlaams Agentschap zorg en gezondheid, 2008). Hun dienstverlening richt zich tot een heterogeen publiek, maar binnen eigen werking kan een individuele dienst wel specifieke doelgroepen afbakenen. Men denkt hierbij aan bijvoorbeeld chronische zieken, personen met een handicap en personen met dementie (Vlaams Agentschap zorg en gezondheid, 2008). Er bestaan in Vlaanderen zowel erkende als niet-erkende diensten voor oppashulp. In 2006 werden er 47 erkende diensten geregistreerd (Vlaams Agentschap zorg en gezondheid). Ondanks het feit dat deze diensten vaak onmisbaar zijn, bijvoorbeeld voor personen die ouderen met dementie alleen begeleiden, heeft deze vorm van dienstverlening geen statuut en worden hun prestaties niet erkend door het RIZIV (Alzheimer Liga, 2008). We vermelden nog dat oppashulp ook soms wordt geboden in het kader van een dienst voor logistieke hulp en aanvullende thuiszorg (zie verder). 2.10. De personenalarmcentrale Een personenalarm, ook wel noodoproepsysteem genoemd, is een draagbaar zendertje dat in verbinding staat met een alarmcentrale. In geval van nood kan een zorgbehoevende 24 uur op 24 in contact treden en een gesprek voeren met het team van de centrale (OCMW Antwerpen, 2005; Demaerschalk, 2007). Indien nodig zullen de hulpverleners van deze centrale contact opnemen met familie, buren of kennissen van de patiënt, of in dringende gevallen de hulpdiensten contacteren. Dankzij dit systeem kunnen zorgbehoevenden langer in hun vertrouwde omgeving blijven wonen. Personenalarmsystemen zijn bij alle mutualiteiten verkrijgbaar, en worden deels terugbetaald aan mensen in een bepaalde zorgcategorie (Demaerschalk, 2007). Ook de lokale en regionale dienstencentra spelen een belangrijke rol in de bekendmaking en verspreiding van deze dienstverlening. 2.11. De dienstencentra (regionale en lokale)
15
Een dienstencentrum is een centrum dat er vooral voor zorgt dat diensten van materiële, hygiënische en sociale aard worden verleend aan bejaarden van een wijk, teneinde hen te helpen zo lang mogelijk hun zelfstandigheid en hun integratie in de gemeenschap te behouden (Belgisch Staatsblad, 20 augustus 1992). Op 14 juli 1998 werden deze centra in Vlaanderen door het thuiszorgdecreet zowel op lokaal als op regionaal niveau ingevoerd. Een lokaal dienstencentrum heeft een tweeledige opdracht. Enerzijds biedt deze dienst activiteiten aan van informatieve, recreatieve en educatieve aard met het oog op het versterken van het sociale netwerk van de hulpvrager. Dit kan gebeuren in samenwerking met lokale sociaal-culturele verenigingen en organisaties. Anderzijds geeft een lokaal dienstencentrum ondersteuning aan de activiteiten van het dagelijkse leven, onder andere via het aanbieden van warme maaltijden, het doen van boodschappen, het leveren van personenalarmsystemen, het aanbieden van hulp bij huishoudelijke klussen, het nemen van initiatieven ter verbetering van de mobiliteit en het aanbieden of binnen het bereik brengen van hygiënische zorg aan de gebruikers (Thuiszorgdecreet, 1998; De Lepeleire & Paquay, 2002; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). In Vlaanderen zijn op 1/1/2008 152 lokale dienstencentra erkend, wat overeenstemt met een realisatiepercentage van 27,29% (zie tabel 1). Bij de programmatie van lokale dienstencentra wordt rekening gehouden met bevolkingsprognoses en met het bevolkingsaantal in de gemeente (per schijf van 15.000 inwoners). Er zijn bijgevolg sterke verschillen in programmatie per regio, maar ook de realisatiegraad verschilt van provincie tot provincie. Tabel 1: Invulling van de programmatie lokale dienstencentra in Vlaanderen (toestand 1/1/2008) Provincie
Programmatie
Erkende lokale dienstencentra
Antwerpen 149 57 Limburg 77 20 Oost-Vlaanderen 126 21 Vlaams-Brabant 99 18 West-Vlaanderen 106 36 Vlaanderen totaal 557 152 (zonder Brussel) Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008
Erkenning met opschorting 17 3 9 7 18 54
Realisatie in % (erkenning / programmatie) 38,26% 25,97% 16,67% 18,18% 33,96% 27,29%
Lokale dienstencentra worden vaak georganiseerd door de OCMW’s. Hun cliënteel bestaat voornamelijk uit ouderen. De centra zijn minstens 32 uur per week toegankelijk voor iedereen die behoefte heeft aan thuiszorg. Men denkt hierbij aan chronisch zieken en gehandicapten. Ook ouderen met dementie en hun familieleden kunnen beroep doen op deze centra, maar hoeveel dit er zijn is niet te achterhalen (Jaarverslag OCMW Kortrijk, 2005, Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). Dankzij hun lokale opdracht en de laagdrempeligheid van hun aangeboden activiteiten, spelen lokale dienstencentra een belangrijke rol in de strijd tegen vereenzaming van ouderen in de buurt (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). Een regionaal dienstencentrum werkt voor een grotere regio. Er wordt in de programmatie ook maximaal één regionaal dienstencentrum voorzien per 100.000 inwoners per provincie. In 2006 waren er 50 regionale dienstencentra erkend (Brussel inbegrepen). Hiermee is de programmatie voor 96% gerealiseerd. In tegenstelling tot de lokale dienstencentra, worden de regionale centra ingericht door mutualiteiten (De Lepeleire & Paquay, 2002; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008).
16
De opdracht van een regionaal dienstencentrum sluit aan bij die van een lokaal dienstencentrum, aangezien deze dienst eveneens een informatieve, educatieve en adviserende taak heeft. Meer specifiek hebben ze de opdracht informatie te verstrekken en advies te geven aan hulpvragers, mantelzorgers en vrijwilligers, vorming aan te bieden aan vrijwilligers, en de vrijwilligerszorg te organiseren en te ondersteunen. Op die manier is het mogelijk alle vormen van hulp- en dienstverlening binnen het bereik van de hulpvragers te brengen, en de zelforganisaties van hulpvragers, mantelzorgers en vrijwilligers te ondersteunen (Thuiszorgdecreet, 1998; De Lepeleire & Paquay, 2002; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). Zo organiseren regionale dienstencentra regelmatig informatie- en vormingsactiviteiten, praatgroepen en dementiecafés. Bijkomend bieden deze diensten ook thuiszorgondersteunende activiteiten aan, zoals het uitlenen van alarmtoestellen en verschillende soorten hulpmiddelen, verstrekken ze advies over woningaanpassingen en bieden ze ergotherapeutische begeleiding (Thuiszorgdecreet, 1998). 2.12. De diensten voor logistieke hulp en aanvullende thuiszorg De diensten voor logistieke hulp en aanvullende thuiszorg bieden poetshulp, klusjeshulp en/of oppashulp aan in het natuurlijke thuismilieu van de gebruiker. Er wordt enkel zorg verleend als uit een sociaal onderzoek blijkt dat de draagkracht van de gebruiker of zijn omgeving onvoldoende is, hetzij omwille van geestelijke of lichamelijke ongeschiktheid, hetzij omwille van bijzondere sociale omstandigheden (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). Poetshulp wordt georganiseerd om ouderen, zieken en personen met een handicap bij te staan in hun huishoudelijke activiteiten (OCMW Zottegem, 2008; Familiehulp, 2008). De poetshulp staat enkel in voor het onderhoud van de woning. Wanneer men ook andere hulp nodig heeft, kan hij terecht bij de Dienst voor Gezinszorg. Klusjeshulp kan worden verleend aan bejaarden en invaliden die door hun lichamelijke, geestelijke en/of sociale toestand, niet of onvoldoende kunnen instaan voor het uitvoeren van een bepaalde herstelling of onderhoudswerk (OCMW thuiszorgdiensten, 2008). De klusjesman voert enkel kortdurende en praktisch uitvoerbare taken uit, zoals onderhoud van het gazon, algemeen tuinonderhoud, behangen, schilderen en kleine herstellingen betreffende sanitair (OCMW Lichtervelde, 2008; Socialistische mutualiteit Oost-Vlaanderen , 2008). Om een efficiëntere werking te garanderen wordt in het voorontwerp van het woonzorgdecreet voorgesteld om de werking van de diensten voor gezinszorg en de diensten voor logistieke hulp en aanvullende thuiszorg samen te voegen. 2.13. Maaltijdbedeling en vervoersdiensten Personen met psychische problemen die thuis wonen hebben niet enkel nood aan zorg, maar ook aan dienstverlening op het vlak van maaltijden en vervoer. Vaak wordt deze dienstverlening opgenomen door het plaatselijke OCMW. De dienst maaltijdenbedeling biedt warme maaltijden aan aan personen of gezinnen die wegens ziekte, invaliditeit of ouderdom problemen hebben met het bereiden van maaltijden (Demaerschalk, 2007; OCMW Ichtegem, 2008). Vooral ouderen hebben nood aan deze dienst. Dit kan enerzijds verklaard worden door beperkingen in hun mobiliteit en activiteit, en anderzijds door financiële problemen. Warme maaltijden kunnen aan huis, in het dienstencentrum of bij de dagverzorging aangeboden worden (Demaerschalck, 2007; OCMW Kortrijk, 2008).
17
2.14. Organisaties voor mantelzorgers en gebruikersorganisaties Een vereniging voor gebruikers en mantelzorgers heeft als opdracht de gebruikers en hun mantelzorgers te ondersteunen en hun belangen te onderkennen en te behartigen Deze verenigingen richten zich hierbij tot alle personen en gezinnen die in het thuismilieu zorg dragen voor een zorgbehoevende oudere, een langdurige zieke of een persoon met een handicap. (Thuiszorgdecreet, 1998). Voor de mantelzorger hebben deze verenigingen een belangrijke informatieve functie. Enerzijds kan hij er terecht voor advies betreffende de rechten en plichten, en anderzijds voor informatie en advies over alle thema’s binnen de thuiszorg. Daarnaast inventariseren deze verenigingen eveneens problemen die zorgbehoevenden en hun familieleden ondervinden (Thuiszorgdecreet, 1998; website Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). In Vlaanderen zijn er momenteel zes verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers erkend, waarmee de programmatie volledig gerealiseerd is. Hierdoor kunnen er in principe geen nieuwe initiatieven erkend worden (website Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008). Naast de zes erkende verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers, bestaan er een aantal verenigingen die specifiek opgericht zijn voor niet-professionelen die geconfronteerd worden met psychische problemen. Voorbeelden hiervan zijn Similes, Ups & Downs, KOPP, KOAP, Ambulante familiegroepen verbonden aan de dagcentra van ‘De Sleutel’, Vlaamse Alzheimer Liga, Werkgroep Verder, etc. Tenslotte zijn er ook verenigingen die gericht zijn op zelfhulp en lotgenotencontacten voor mensen die geconfronteerd worden met psychische problemen. Voor een overzicht verwijzen we naar ‘Trefpunt Zelfhulp’. 2.15. Apothekers Naast medische en para-medische beroepen spelen ook apothekers een belangrijke rol in de eerste lijn. Ondanks hun niet strikt zorgverstrekkende functie, hebben apothekers een zeer frequent contact met mensen met psychische aandoeningen, in de context van medicatieverstrekking. Recent onderzoek in Vlaanderen toonde bijvoorbeeld aan dat 75% van de apothekers wekelijks contact heeft met mensen met depressie, waarvan 40% dagelijks (Scheerder, De Coster & Van Audenhove, 2008). In ander onderzoek vond men dat tot 20% van de voorschriften die een apotheker vervult, een antidepressivum bevat (Badger, Kingscote-Davies & Nolan, 2002). De kerntaak van apothekers is uiteraard medicatieverstrekking, maar daarnaast zijn zij door de vertrouwensrelatie die zij vaak met patiënten onderhouden ook goed geplaatst om meer preventieve, ondersteunde en patiëntgerichte taken op te nemen (Brook et al., 2003a). Het gaat daarbij ondermeer over informatieverstrekking en voorlichting, zowel wat betreft ziektebeeld als medicatie, het opvolgen van medicatiegebruik, zoals neveneffecten en therapietrouw, maar ook het detecteren en verwijzen van nietbehandelde psychische problematieken, en de toegang tot geschikte zorg faciliteren (Bell et al., 2005; Boudreau et al., 2002). Dit is een relatief nieuwe rol voor apothekers, maar kadert binnen een duidelijke internationale tendens naar het bieden van ‘pharmaceutische zorg’ (ACP, 2002). Dit concept stelt een veranderende rol voor
18
apothekers voorop, weg van de traditionele medicatie-georiënteerde rol naar een meer patiënt-gericht praktijk. (Brook et al., 2003b). Daarbij neemt de apotheker, in samenwerking met de voorschrijvende arts, mee verantwoordelijkheid op voor het resultaten van de behandeling, zoals therapietrouw, en gebruikt hij zijn expertise op het vlak van medicatie om patiënten te ondersteunen (Farris & Schopflocher, 1999; Fjortoft & Zgarrick, 2003; Pronk et al., 2002). 3. Tweedelijns zorg ter ondersteuning van de eerstelijn 3.1. De centra voor Geestelijke Gezondheidszorg In tegenstelling tot de voorgaande diensten gaat het hier om een tweedelijnsvoorziening. Toch is het belangrijk en relevant om deze hier te vermelden. De CGG ontwikkelen de laatste jaren immers meer en meer, naast therapie, psychosociale begeleiding en preventie, ook een outreachende werking waarbij men de 1ste en 3de lijn ondersteunt in de aanpak van psychische problemen. Een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG) is een erkende zorgvoorziening die op multidisciplinaire wijze ambulante geestelijke gezondheidszorg verleent in een extramuraal kader aan personen wiens geestelijke gezondheid verstoord is (De Lepeleire & Paquay, 2002). Concreet kan men er terecht voor advies, diagnose en behandeling bij problemen van psychische, relationele of psychosomatische aard. Om zorgvragers op een deskundige wijze te kunnen helpen, werken deze centra met teams bestaande uit psychiaters, s psychologen, maatschappelijk werkers en eventueel andere disciplines. CGG-teams ontwikkelen specifieke deskundigheid op het vlak van preventie, diagnostiek en ambulante behandeling en begeleiding op het terrein van ernstige psychosociale en psychiatrische stoornissen (website Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2008; website CGG OASE, 2008). Sedert de reorganisatie en schaalvergroting van de CGG anno 1999 kwam een nieuwe dynamiek tot stand die de CGG toelaat beter aan de noden van de regio tegemoet te komen. Om aan alle hulpvragers gespecialiseerde zorg te kunnen bieden, beschikken de CGG minimum over volgende basiswerking: een kinder- en jeugdteam, een volwassenenteam en een (beperkte) ouderenwerking. Sommige centra hebben zich gespecialiseerd in bepaalde problematieken, zoals bijvoorbeeld kindermishandeling of dementie. De CGG bieden echter niet enkel een psyhotherapeutisch zorgaanbod, maar zijn ook betrokken in verschillende innoverende projecten zoals VDIP, en projecten met betrekking tot de eerstelijns geestelijke gezondheidszorg, beter aansluitende tweedelijns geestelijke gezondheidszorg en getrapte zorg. 3.2. De zelfstandig gevestigde psychiater In tegenstelling tot psychologen, die een opleiding in de menswetenschappen kregen, hebben psychiaters een medische achtergrond. Zij hebben geneeskunde gestudeerd met een specialisatie-opleiding in de psychiatrie. Daarnaast hebben heel wat psychiaters aanvullend een psychotherapie-opleiding genoten. Omdat een psychiater een arts is,erkend door het RIZIV, kan hij medicatie voorschrijven en wordt een psychiatrisch consult gedeeltelijk terugbetaald. In een multidisciplinair team wordt dan ook vooral op de psychiater een beroep gedaan voor de medische en medicamenteuze aspecten van de behandeling van mensen met psychische aandoeningen. In vergelijking met de eerste lijn behandelt de psychiater doorgaans meer ernstige en complexe problematieken, waarvoor medicatie aangewezen is, en waarvoor een eerstelijnsbehandeling ontoereikend is.
19
Net zoals de centra voor geestelijke gezondheidszorg kan de zelfstandige gevestigde psychiater een adviserende en ondersteunende rol spelen voor de ELGGZ. Een voorbeeld hiervan is het eenmalig consult. Dit houdt in dat een huisarts eenmalig ter ondersteuning het advies vraagt van een psychiater in verband met de diagnostiek of behandeling van een specifieke patiënt. Dit kan nuttig zijn in het geval dat de huisarts onzeker is over een bepaalde diagnose of behandeling. Een eenmalig consult van de patiënt waarbij de psychiater een meer uitgebreide diagnostiek onderneemt of een behandeladvies formuleert, kan deze twijfels wegnemen en de huisarts in staat stellen om de behandeling van de patiënt zelf verder op te volgen. Dit kan ook aangewezen zijn indien de patiënt behandeling door een psychiater afwijst. Een pilootstudie van LUCAS exploreerde het gebruik van deze vorm van samenwerking en kwam tot positieve bevindingen: een eenmalig consult is aanvaardbaar voor zowel huisarts als psychiater, komt de samenwerking ten goede, en kan (onnodige) verwijzing voorkomen (De Coster et al., 2002; De Coster et al., 2004). 3.3. De zelfstandig gevestigde psycholoog – psychotherapeut Een psycholoog is iemand die een Master opleiding in de psychologie heeft genoten. De psychologie is de wetenschap die het gedrag van de mens bestudeert. Dit houdt niet enkel in wat mensen doen en hoe ze handelen, maar ook wat mensen voelen, denken en hoe ze tot beslissingen komen. De psychologie kijkt naar algemene kenmerken van menselijk gedrag, maar ook naar de verschillen, naar individuen en naar groepen, naar problematisch en naar normaal gedrag. Een psycholoog tracht via verschillende methoden, technieken en benaderingswijzen het menselijk functioneren te onderzoeken en te verklaren. Sinds de wet van 8 november 1993 ter bescherming van de titel van psycholoog van kracht werd, kan niet iedereen zich psycholoog meer noemen. Indien iemand de titel ‘psycholoog’ wil dragen dan is men verplicht om op de lijst van de psychologencommissie ingeschreven te zijn. Zij gaan na af iemand over het geschikte diploma beschikt. Een psychotherapeut is een psycholoog, een psychiater of een maatschappelijk werker die een therapeutenopleiding gevolgd heeft in een van de vier erkende scholen: (cognitieve) gedragstherapie, client-centered therapie (counseling), systeemtherapie (relatie- en gezinstherapie), psychodynamische therapie (psycho-analyse). Deze scholen hebben gemeen dat zij psychische problemen behandelen aan de hand van gesprekstherapie. Toch bestaat er geen erkend diploma en is de titel ‘psychotherapeut’ niet beschermd. Iedereen kan zich dus in principe psychotherapeut noemen, ook iemand die daartoe geen relevante kwalificatie heeft.
20
4.2. KNELPUNTEN IN DE EERSTELIJNS GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG In de eerste vergadering van de werkgroep ELGGZ werd op basis van een brainstorm gedacht over knelpunten en gewenste verbeteringen in de eerstelijns GGZ. Volgende knelpunten werden geformuleerd: 1. Het gebrek aan coördinatie, samenhang en samenwerking in de eerste lijn De verschillende actoren in de eerstelijnsggz kennen elkaar onvoldoende en soms helemaal niet. Hierdoor kan de patiënt niet op een performante verwijzing en goede indicatiestelling rekenen. Iedere voorziening werkt vanuit een eigen kader, met eigen registratiesystemen waardoor het zorggebruik van eenzelfde gebruiker doorheen sectoren niet te volgen is. Een overzicht van het regionale aanbod is vaak niet beschikbaar. Vooral de kloof tussen welzijns- en gezondheidssectoren in de eerstelijn is een cruciale hindernis voor een geïntegreerd aanbod van zorg. Een betere samenwerking en wederzijdse kennismaking tussen eerste en tweedelijns GGZ is dringend nodig (Pas, De Deken & Van Rossen, 2007; Van Audenhove et al., 2007)). Maar ook de tweede lijn dient nieuwe methodes te ontwikkelen om de eerstelijns ggz te ondersteunen, bijvoorbeeld door de eenmalig consult functie te ontwikkelen (De Coster et al., 2004). Het dichtslibben van tweedelijnsvoorzieningen en de toenemende wachtlijsten staan een doelgerichte en kostenefficiënte GGZ in de weg. 2. De beperkte toegankelijkheid van de zorg voor kwetsbare en kansarme groepen Naast de vele gebruikers van de eerstelijnsgezondheidszorg bestaat er ook een grote groep van mensen met psychische problemen die de toegang tot de zorg niet vinden, hoewel ze vaak zwaar zorgbehoeftig zijn. Daarbij zijn kwetsbare groepen oververtegenwoordigd, zoals kansarmen, mensen met een andere ethnische achtergrond, mensen met complexe problemen die op zwarte lijsten komen te staan, of mensen die zeer zorgbehoeftig zijn maar toch zorg weigeren. De eerstelijnsGGZ heeft als taak om ook voor hen de toegang tot zorg zo laagdrempelig mogelijk te maken en een passend aanbod te ontwikkelen. Dit is een werkveld dat nog grotendeels onontgonnen is. 3. Beperkingen in competenties inzake psychosociale en psychiatrische problematieken bij eerstelijnswerkers De detectie, diagnostiek en behandeling van psychische problemen zijn terreinen waarin de meeste eerstelijnswerkers niet sterk zijn opgeleid. Nochtans kan er in de eerstelijn al heel wat gebeuren op deze terreinen, waardoor zorg dichter bij de gewone leefsituatie mogelijk wordt en de toegang tot de tweede lijn geopend blijft voor die personen die dit het meest nodig hebben. Een meer uitgebouwde deskundigheidsbevordering op het vlak van ggz voor eerstelijnswerkers kan hiertoe bijdragen, maar anderzijds ook het toevoegen van specifieke ggz-deskundigheid aan de eerste lijn. Vooral in de huisartspraktijken en wijkgezondheidscentra ervaart men de nood aan een psychologische of GGZ-functie. Hier ontbreekt een gestructureerd en georganiseerd aanbod op vlak van GGZ. Ook voor mensen met ernstige of chronische gezondheidsproblemen dient een aanbod van ondersteuning van het psychisch en sociaal functioneren in de eerstelijn aanwezig te zijn. Thuiszorgdiensten en thuisverplegingsdiensten komen vaak bij mensen met psychische problemen. Ze kunnen dan ook een belangrijke rol spelen in de vroegdetectie, en ondersteuning en begeleiding bieden aan patiënten met een gekende DMS-IV diagnose. Ook thuiszorgdiensten zijn echter niet specifiek in ggz opgeleid, hebben weinig middelen om aan deze problematieken iets te doen, en ervaren dus een nood aan ondersteuning.
21
De psychische en psychiatrische problemen roepen bij vele mensen angst en onbegrip op. Dit komt ook bij eerstelijnswerkers voor. Naast beperkingen in de competentie op het vlak van GGZ in de eerstelijn kunnen ook het stigma en de discriminatie van mensen met psychische problemen doelgerichte hulpverlening en een effectieve preventie van suïcide in de weg staan. 4. De tekorten op het vlak van preventieve aanpak De aandacht en inzet voor preventie van psychische problemen en onwelbevinden is zeer mager en op sommige vlakken onbestaande. Indien men de toenemende hulpvraag en zorgbehoefte voor de toekomst wil ten goede keren, is een sterke preventieve aanpak nodig. De tekorten in het aanbod en de lange wachtlijsten in de kinder- en jeugdpsychiatrie dragen zeker niet bij tot een preventief beleid. Maar ook de primaire preventie, het organiseren van geestelijk gezonde omgevingen in wijken, werksituaties, scholen, ... is tot nu toe geen sterk actieterrein. Het budget voor preventie is ook zeer beperkt (24 miljoen euro per jaar voor alle thema’s), zeker in vergelijking met het vele geld dat aan de curatieve sector en gespecialiseerde zorg besteed wordt. Dit is een belangrijk struikelblok voor een kosteneffectieve benadering. Als er meer inspanningen gevraagd worden op dit vlak en als dit een steeds belangrijkere trend is voor de toekomst, moeten er ook meer middelen voor vrij gemaakt worden. 5. De beperkte aandacht voor de ondersteuning van zelfzorg en mantelzorg Mensen kunnen veel zelf doen om hun problemen het hoofd te bieden en eens er problemen zijn wordt veel zorg vrijwillig opgenomen door familieleden, de mantelzorgers. De professionele hulpverlening is weinig gefocust op de ondersteuning van deze krachtige vormen van zorg. Mantelzorgers staan er vaak alleen voor en door het stigma dat met psychische problemen gepaard gaat komen ze vaak moeilijk naar buiten om steun te vragen. Ook de sterke kanten van deze zorgvormen worden niet gezien en zelden bevestigd door professionals. 6. Het tekort aan ervaring met participatie van gebruikers, met ervaringsdeskundigheid en met het werken in partnership met mantelzorgers en informele zorgverstrekkers De gebruikers zelf en hun mantelzorgers beschikken over ervaringsdeskundigheid die krachtig kan aangewend worden om de professionele zorg af te stemmen op de hulpvraag en de zorgbehoefte. Ervaringsdeskundigheid wordt in de gezondheidszorg nog weinig naar waarde geschat. Zorg in de thuissituatie impliceert dat men op een professionele wijze kan samenwerken met mantelzorgers en informele zorgverstrekkers. Werken in partnership met ervaringsdeskundigen zou een versterking van de eerstelijn inhouden en is een belangrijke doelstelling voor de toekomst.
22
4.3. HOE KAN HET AANBOD VERBETERD WORDEN? De werkgroep formuleerde een aantal verbeterpunten en verwees hierbij naar goede praktijken die men graag in het reglementair en financieringsstelsel opgenomen ziet. Hierbij werd niet in de eerste plaats uitgegaan van de bevoegdheden van de Vlaamse minister WVG. Samen kwamen we tot de vaststelling dat er in de eerstelijnsGGZ nog veel te verbeteren valt. Een opsomming van al deze topics is nodig, maar voor een krachtig beleid moeten er ook enkele speerpunten gekozen worden. Hieronder wordt het overzicht van de voorgestelde verbeterpunten weergegeven en onderbouwd met stellingen en argumenten die in de vergaderingen tot nu toe aan bod kwamen. 1. De invoering van getrapte zorg voor mensen met psychische problemen
•
Betere samenwerking en coördinatie tussen de sectoren van de ELGGZ
•
Betere ondersteuning van zelfzorg en mantelzorg
•
Toename van participatie van gebruikers en werken vanuit empowerment
•
Een bijzondere benadering van kwetsbare en kansarme groepen
2. De verdere uitbreiding en ondersteuning van het ggz aanbod in de eerstelijn
•
deskundigheidsbevordering van de eerstelijns hulpverleners
•
invoering van de eerstelijns psychologische functie
•
verdere uitbreiding van de psychiatrische zorg in de thuissituatie
3. De ontwikkeling, coördinatie en organisatie van e-mental health. 4. De sterke uitbreiding van preventieve maatregelen 5. Kennis, onderzoek, ontwikkeling en monitoring op het vlak van eerstelijns GGZ
23
1. De invoering van getrapte en gedeelde zorg voor mensen met psychische problemen Het model van getrapte zorg (stepped care) is een recente ontwikkeling in de ggz, die voornamelijk ingegeven is vanuit het motief om meer efficiënt gebruik te maken van de huidige capaciteit aan ggzzorgverlening, en vanuit de toegenomen aandacht voor positieve geestelijke gezondheid en zelfzorg, als een manier op beter beroep te doen op wat mensen met psychische problemen wel nog kunnen (zelfredzaamheid, empowerment). Beide willen in ieder geval de automatische reflex naar (specialistische) zorg, zorgmaximalisatie, en zorg-afhankelijkheid tegengaan. De essentie van het model van getrapte zorg is dat minimale zorg geboden wordt waar mogelijk, maar intensievere (specialistische) of meer intrusieve (bv. medicatie) zorg ingezet wordt indien nodig. Het is dus de strikte toepassing van het principe: eerste generalistisch, dan specialistisch. Men kan dit model op twee niveaus beschouwen. Ten eerste wat betreft therapie-intensiteit: bij de behandeling van subklinische of milde psychische problemen dient gestart te worden met minimale interventies, zoals watchful waiting, actieve monitoring, psycho-educatie, activering en begeleide zelfhulp. Er bestaat ondertussen reeds voldoende wetenschappelijker evidentie voor de effectiviteit van minimale interventies (Cuijpers & Dekker, 2005). Daarnaast gelden de principes van dit model ook tussen zorglijnen. In eerste instantie dient gekeken te worden naar wat de patiënt zelf nog kan (zelfhulp), eventueel ondersteund door mantelzorg of andere 0e lijnszorg (zelfhulpgroep, tele-hulp). Indien professionele behandeling van psychische problemen nodig is, dient, zeker wat betreft de milde tot matige vormen, zoveel mogelijk gestart te worden in de eerste lijn, bijvoorbeeld de huisarts of praktijkondersteuners GGZ. Enkel voor ernstige of complexe problematieken, of indien behandeling van milde tot matige problematieken ontoereikend is in de eerste lijn, wordt verwezen naar meer specialistische zorg in de 2e of de 3e lijn (Bower & Gilbody, 2005; Meeuwissen & Donker, 2004; Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004; van Straten et al., 2006). Regelmatige evaluatie en opvolging moet verzekeren dat mensen de gepaste zorg krijgen. Er geldt dus sterk het principe van complementariteit, en van subsidiariteit: gebruik geen hoger niveau als het ook op een lager kan. Dat wil ook zeggen dat de 2e lijn actief de 1e lijn ondersteunt, ook met advies, om de behandeling waar mogelijk in de eerste lijn te houden. Dat de idee van getrapte zorg nog geen gangbare praktijk is in Vlaanderen, blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek van LUCAS naar het zorgaanbod voor depressie in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (Everaert et al., 2007). Wat de populatie betreft, blijkt toch ruim de helft van de patiënten een milde tot matige depressie te hebben. Qua intensiteit worden globaal meer complexe problematieken (bv. comorbide persoonlijkheidsstoornis) langer en intensiever behandeld, maar bleken mensen met milde depressie toch beduidend langer behandeld te worden dan mensen met matige depressie. Een kortdurend behandelaanbod komt daarbij nauwelijks voor, met een gemiddelde duur van 2 jaar. Ook opvallend was dat een derde van de patiënten zich rechtstreeks aanmelden (op eigen initiatief of van de omgeving), en dat er weinig samenwerking is met (verwijzers op) eerste lijn. De consultfunctie bijvoorbeeld is nog amper uitgebouwd. In het algemeen is voor de uitbouw van getrapte zorg het gebrek aan (toepassing van) kortdurende en vroegtijdige interventies een grote belemmering. De invoering van de eerstelijns psychologische functie kan hiertoe bijdragen.
•
Betere samenwerking en coördinatie tussen de sectoren van de ELGGZ
Een betere samenwerking, communicatie en ondersteuning tussen de lijnen dient met prioriteit gerealiseerd te worden op het vlak van de zorg voor mensen met psychische problemen. Nu worden nog teveel de actoren centraal geplaatst, wat een doelmatig zorggebruik en een goede continuïteit van zorg niet bevordert.
24
Ten eerste is een betere onderlinge kennis tussen sectoren en voorzieningen in de 1e en 2e lijn noodzakelijk. Men dient beter te weten wat er allemaal aanwezig is en op welke manier andere voorzieningen tewerk gaan, zowel wat betreft doelgroep, inclusie- en exclusiecriteria, dooverwijzing, medisch dossier, … Dit kan ook de onderlinge communicatie verbeteren. Hiervoor zijn reeds enkele tools ontwikkeld in Vlaanderen, zoals het Globaal en Elektronisch Medisch Dossier (GMD en EMD) en een multidisciplinair registratiesysteem zoals de RAI community mental health. Uitwisseling van gegevens en het ontvangen van verslagen van specialisten in de tweede lijn via elektronische weg (Medibridge) is sterk toegenomen, maar minder door ggz-disciplines. Daarnaast zijn duidelijke afspraken over samenwerking en verwijzing nodig, en dient de toegankelijkheid van de 2de lijn vanuit de 1ste lijn dient bewerkstelligd te worden. Huidige brugfuncties zoals psychiatrische zorg in de thuissituatie, en de hier voorgestelde functie van eerstelijnspsycholoog kunnen bijdragen tot een meer gestroomlijnde samenwerking en goede doorverwijzing. Verder kan een verdere uitwerking van de modellen van getrapte zorg, gedeelde zorg (shared care) en collaborative care hiervoor verdere handvaten reiken (Mynors-Wallis et al., 2002; Nolan & Badger, 2002). Dit alles wil echter niet zeggen dat er een gebrek is aan mogelijkheden tot overleg. Er zijn nu al heel wat overlegorganen voor handen wat betreft ggz en de eerste lijn, zoals de overlegplatforms GGZ, Locoregionaal Gezondheids Overleg, SITs, SELs, Welzijnsraden, … Wat nu reeds bestaat aan overlegplatforms is ruim voldoende en moet eerder geoptimaliseerd worden. Zo is er vooral nood aan bijsturing, positionering en duidelijke verantwoordelijkheden. Wel is het belangrijk om op te merken dat de eerstelijnsactoren geen deel uitmaken van de overlegplatforms ggz. Anderzijds zijn de ggz-actoren niet vertegenwoordigd in de SELs. Nochtans is een betere samenwerking tussen beide sectoren essentieel voor een verdere uitbouw van de eerstelijns ggz. Idealiter zou zijn om te komen tot een echt multidisciplinair eerstelijns overleg, waarbij dergelijke samenwerking een structurele voorwaarde is voor erkenning, en die ook gefinancierd wordt. Ook willen we melding maken van enkele goede praktijken inzake samenwerking tussen eerste, tweede en derde lijn. Zo is er reeds heel wat ervaring met integratie tussen psychiatrische zorg in de thuissituatie (PZT), referentieverpleegkundigen en thuisverpleegkundigen. Er zijn ook goede voorbeelden van samenwerking tussen de ggz- en welzijnssector, zoals een maandelijkse zitdag van een psycholoog uit het CGG in het sociaal huis van het OCMW, en de psychologische begeleiding voor senioren vanuit de lokale dienstencentra. Dergelijke pilootprojecten dienen verder uitgebouwd te worden.
•
Betere ondersteuning van zelfzorg en mantelzorg
Zelfzorg, mantelzorg en zorg door vrijwilligers nemen een belangrijke plaats in in de eerstelijns ggz. Ten eerste kunnen mensen met psychische problemen zeer veel zelf doen om aan hun problemen te verhelpen. Zelfzorg en zelfhulp zijn in toenemende mate belangrijke tendenzen in de ggz, die de focus verleggen van (hulp voor) klachten en wat niet goed gaat, naar de vaardigheden die iemand zelf wel nog heeft om met zijn situatie om te gaan. Dit bevordert de zelfredzaamheid en de autonomie. Een andere bron van niet-professionele of informele zorg zijn mantelzorgers, zoals de familie, de buurt en vrijwilligersorganisaties. Ook zij kunnen een belangrijke rol spelen in de ondersteuning van mensen met psychische problemen in de samenleving en in bijvoorbeeld de preventie van een opname. Mantelzorgers zijn door hun intensieve zorgtaak echter zelf ook kwetsbaar, en ervaren hierin een nood aan ondersteuning en houvast. Bovendien vallen het perspectief en de belangen van familieleden niet steeds samen met die van de patiënt (Place & van Erp, 2010). Hulpverleners, zeker deze in de eerste lijn, dienen deze eigen kracht en de kracht van de omgeving dan ook te erkennen en te bevorderen en dienen competenties te verwerven om dit beter te kunnen. In Vlaanderen bestaat al enige ervaring met de ondersteuning van mantelzorgers (De Rick, et al., 2000; Spruytte, Van Audenhove & Lammertyn, 2000; Stijnen, 2005; Van Audenhove & Declercq, 2007; Van Meerbeeck, Declercq & Van Audenhove, 2005), maar het verdient aanbeveling om dit verder uit te bouwen.
25
•
Toename van participatie van gebruikers en werken vanuit empowerment
Het betrekken van gebruikers en mantelzorgers is van groot belang om de professionele zorg af te stemmen op de hulpvraag en de zorgbehoefte, en kan ook een cruciale bijdrage leveren in het kader van empowerment en herstel. Idealiter zouden we moeten evolueren van een aanbodgestuurde zorg naar een model waarbij de vraag en empowerment van de gebruiker centraal staat. Daarnaast wordt ervaringsdeskundigheid in de gezondheidszorg nog te weinig naar waarde geschat (cfr ook het standpunt van het Vlaams Patiëntenplatform dat in het kader van deze werkgroep werd opgesteld). Het betrekken van patiënten in de eigen behandeling (micro-niveau) is reeds in zeker mate ingeburgerd aan het geraken, ook in Vlaanderen. Participatie op dit niveau betekent informatie krijgen, als gelijkwaardige partner beschouwd worden en mee beslissen over de eigen behandeling, zoals de bespreking van de behandelkeuze bij gelijkwaardige alternatieven, de behandeldoelen en de evaluatie van de behandeling. Er wordt rekening gehouden met het patiëntenperspectief, bv. eigen voorkeuren, verwachtingen, waarden, ziekte- en gezondheidstheorie. Dit kadert onder meer in shared decision making, decision aids en patient-centered care (Van Audenhove, Hamelinck & Bleyen, 2006). Minder ervaring is er met het inzetten van hun ervaringsdeskundigheid op mesoniveau en op macroniveau. Het meso-niveau omvat de aspecten van zorg die door een bepaalde ggz-voorziening of samenwerkingsverband gepland en verstrekt worden, en die het niveau van een individuele patiënt overstijgen. Het betreft hierbij voornamelijk de organisatie en de planning van de zorg op het niveau van de organisatie. Patiëntenparticipatie op dit vlak betekent bijvoorbeeld het houden van een tevredenheidsof nodenmeting en het betrekken van patiënten bij de opzet ervan, de beschikbaarheid van een klachtenprocedure, betrokkenheid bij afdelingsvergaderingen, het mee opstellen van de vergaderagenda, betrokkenheid bij de inhoud en de planning van specifieke initiatieven (uitstappen, beeldvormingsprojecten, ...), zelfstandig organiseren van zelfhulpgroepen, lotgenotencontact of creatieve initiatieven. Een laatste, veelbelovende, vorm van betrokkenheid is als ervaringsdeskundige in de voortgezette training van personeel. Het macroniveau omvat alle beleidsaspecten in de geestelijke gezondheidszorg die het niveau van de zorgverlening voor individuen of door organisaties overstijgen, maar betrekking hebben op het meer globale beleid en de organisatie van de ggz (planning, ontwikkeling, evaluatie, hervorming). Participatie op dit niveau betekent deelname aan deze beleids-beslissingen, die in diverse fora genomen worden, zoals adviesraden, stuurgroepen van koepelorganisaties (bv. VVI, NRZV, VVGG, ...), nationale en regionale werkgroepen en overlegplatforms, maar ook bijvoorbeeld bij de opzet van nieuwe (onderzoeks)projecten of bij audits. Deze participatie kan gebeuren op een collectieve manier in georganiseerd verband, via de vertegenwoordiging van patiëntverenigingen. Recent vond een innovatief project op dit vlak plaats in België, waarbij de betrokkenheid van patiënten en familieleden op meso- en macroniveau verkend werd in de Therapeutische Projecten (Tambuyzer et al., 2010). Hierbij werd gekeken naar noodzakelijk randvoorwaarden, barrières, succesfactoren en uitkomsten van participatie op dit vlak. Enkele bevindingen waren dat duidelijke procedure voor participatie momenteel ontbreken, en dat het zeer moeilijk is om familieleden te betrekken. Verder wees dit project op twee belangrijke randvoorwaarden voor participatie dit momenteel niet vervuld zijn: een gedegen vorming van gebruikers, familieleden én hulpverleners in participatieprocessen en de erkenning van het statuut van ervaringsdeskundige in de ggz. Beide zijn onmisbaar voor een volwaardige participatie. De realisatie hiervan vormt het onderwerp van een vervolgproject.
•
Een bijzondere benadering van kwetsbare en kansarme groepen
26
Specifieke methodieken en aangepaste zorgvormen dienen ontwikkeld te worden om zorgvoorzieningen toegankelijker te maken voor groepen die moeilijk de weg vinden naar de zorgsector, maar toch hulpbehoevend zijn (zorgwekkende zorgmijders). Voorbeelden zijn o.m. minderheidsgroepen, kansarmen, en ouderen. Er is onder meer nood aan voorzieningoverschrijdende zorgprogramma’s voor leeftijdsdoelgroepen. Andere nuttige pistes zijn outreachende hulpverlening, assertieve interventies in de ondersteuning van bepaalde wijken, en bindende zorg. Wat ook een meerwaarde kan bieden is een meer intensieve samenwerking tussen ggz-voorzieningen, zoals de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG), en welzijnsdiensten, zoals Centra voor Algemeen Welzijnswerk (CAW), sociale diensten, ziekenfondsen, CLB en CBJ. Door hun sterke laagdrempeligheid komen zij vaker met deze groepen in contact, wat de doorstroming naar gespecialiseerde hulp kan bevorderen. Er zijn bijvoorbeeld pilootprojecten van de CGG met een outreachend aanbod in Wijkgezondheidscentra en in CAW, waarbij positieve ervaringen werden opgedaan met het bereiken van mensen met noden op het vlak van ggz in achtergestelde stadsdelen en bij kansarmen (bv. dak- en thuislozen). Dit outreachend aanbod kan directe zorg inhouden, maar ook ondersteuning van reguliere eerstelijnswerkers. Meer daarover in het volgende punt. Daarnaast dient ook werk gemaakt te worden van een betere kennis van het zorgaanbod door patiënten en mantelzorgers, zeker bij kansarme groepen. Ook dit zal bijdragen tot een betere toegankelijk van de zorg.
2. De verdere uitbreiding en ondersteuning van het ggz aanbod in de eerstelijn
•
deskundigheidsbevordering van de eerstelijnshulpverleners
Eerstelijnswerkers, zoals huisartsen en verpleegkundigen maar ook anderen, zijn niet specifiek opgeleid in geestelijke gezondheid en dienen ook geen expert op dit vlak te zijn. Wel dienen ze over een aantal generieke basiscompetenties te beschikken om op een doelmatige wijze personen met psychische problemen te kunnen helpen (door hen zelf te begeleiden, hun partners of familieleden te begeleiden of door hen passend te verwijzen). Het is dus belangrijk om goed te specifiëren welke kennis en taken we precies verwachten van eerstelijnswerkers. Globaal kan gesteld worden dat het belangrijk is voor eerstelijnswerkers om kennis en competenties te hebben inzake detectie van signalen en inschatting van de zorgbehoefte (eerste of tweede lijn). Een recente studie van het Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (SWVG) toont aan dat er op dit vlak zeker nog verbeterpunten zijn bij onder meer CAW en OCMW (DeSmet et al., 2010). Daarnaast is het ook belangrijk dat eerstelijnswerkers deskundig zijn in het samenwerken met andere partners op de eerste lijn, maar ook op de tweede en derde lijn. Specifiek voor huisartsen en psychiatrisch verpleegkundigen lijkt de competentie in vroegdetectie, diagnose, indicatiestelling, en basisbehandeling van milde psychische en psychosociale problematieken essentieel, zeker wat betreft het omgaan met levensgebeurtenissen en chronische lichamelijke aandoeningen. Vanuit de optiek van getrapte zorg valt aan te bevelen om vooral ook training aan te bieden in specifieke kortdurende behandelmethoden, die in de eerste lijn kunnen plaats vinden, zoals begeleide zelfhulp, gezondheidsvoorlichting, motiverende gespreksvoering en korte oplossingsgerichte therapie. Recentelijk is er in de curricula van huisartsen en andere zorgverstrekkers in de eerstelijn meer aandacht gekomen voor ggz, maar voor vroegere generaties was dit niet het geval, en navorming op dit vlak blijft essentieel om op de hoogte te blijven van recente ontwikkelingen. Indien eerstelijnsggz verder dient uitgebouwd te worden in Vlaanderen, is deskundigheidsbevordering inzake ggz onmisbaar. De ontwikkeling van navormingsinitiatieven is hiervoor vereist. Goede voorbeelden op dit vlak zijn trainingsprogramma’s voor huisartsen zoals Tussen De Lijnen (De Coster et al., 2003) wat betreft depressie, en de vormingen van de Suïcidepreventiewerking van de CGG, de online cursus ITOL en de website Gachet van het Interuniversitair Centrum voor Huisartsen
27
Opleiding (ICHO) wat betreft suïcide. Uit dit en internationaal onderzoek weten we dat het belangrijk is dat deze trainingen klinisch en persoonlijk relevant zijn, actief vaardigheden trainen, en gepaard gaan met organisatorische veranderingen (Gilbody et al., 2003; HEN, 2004; Kroenke et al., 2000; Tiemens et al., 1999; Williams, Bhogte & Flinn, 1998). Ook voor andere eerstelijnswerkers dient deskundigheidsbevordering inzake ggz een belangrijkere plaats in te nemen.
•
invoering van de eerstelijnspsychologische functie
Naast deskundigheidsbevordering van generalistische eerstelijnswerkers is er ook nood aan het toevoegen van specifieke ggz-deskundigheid aan de eerste lijn. De duur van een consult of bezoek is immers beperkt en eerste lijnswerkers blijven generalisten. Een specifieke psychologische functie in de eerste lijn biedt meer ruimte en achtergrond om hieraan tegemoet te komen, en kan vooral door de laagdrempeligheid een belangrijke bijdrage bieden om de toegang tot ggz te verbeteren, zeker voor groepen die deze anders niet vinden. De eerstelijnspsycholoog (ELP) en de referentieverpleegkundige psychiatrische zorg in de thuissituatie zijn twee voorbeelden van deze functie. Dit is analoog aan maar toch laagdrempeliger dan ondersteuning met ggz-expertise vanuit de tweede lijn, zoals bv. het eenmalig consult door CGG of psychiater. Naast laagdrempelige begeleiding, advies en verwijzing van patiënten met een (milde) psychische problematiek, kan de eerstelijnspsychologische functie ook een belangrijke taak vervullen in het bevorderen van de ggz-deskundigheid van reguliere eerstelijns werkers, door hen hierin te ondersteunen (bv. via intervisie, coaching, vorming). Aangezien de invoering van de psychologische functie in de eerste lijn de voornaamste aanbeveling is van deze werkgroep, is dit verderop in meer detail uitgewerkt (zie conclusie). Daarnaast kunnen diverse achtergronddocumenten dienen om het conceptueel kader voor eerstelijns ggz meer ten gronde uit te werken (o.m. Bower & Gilbody, 2005; EFPC, 2006; NHS, 1999; VGR, 2006; WHO, 2008).
•
verdere uitbreiding van de psychiatrische zorg in de thuissituatie
Psychiatrische zorg in de thuissituatie (PZT) is een zeer belangrijke evolutie in het kader van de vermaatschappelijking van de ggz, die ertoe bijdraagt dat mensen met een ernstige psychische aandoening zich langer en beter in de thuissituatie kunnen handhaven, zodat opnames zoveel mogelijk vermeden kunnen worden (EC, 2008). Daarnaast is het ook de bedoeling om een uitstroomgebied te installeren voor nazorg. PZT is echter meer dan dat, en biedt onder andere ook ondersteuning aan reguliere thuiszorg diensten, psycho-educatie, crisisopvang, … Er is dan ook een hoge nood aan psychiatrische thuiszorg. In België werd deze zorgvorm uitgetest in de pilootprojecten PZT in 2003 (Van Humbeeck, Scheerder & Van Audenhove, 2004). Discussiepunten bij deze pilootprojecten waren of psychiatrische zorg in de thuissituatie een specialistisch aanbod door ggz-deskundigen in de thuissituatie diende te zijn, dan wel eerder een ondersteuning en coaching van reguliere thuiszorgdiensten, met zorgverlening door een multidisciplinair team dat zoveel mogelijk aansluit bij de eerste lijn. Vreemd genoeg blijven psychiatrie en thuiszorg twee gescheiden werelden en dat ondanks het feit dat er in het verleden al heel wat moeite is gedaan om ze bij elkaar te brengen. Dit heeft o.a. te maken met het feit dat de bevoegdheid hierover deels gemeenschaps- en deels federale materie is. Een ander punt betrof de mate waarin PZT ook in crisisopvang (bijvoorbeeld ’s avonds en ’s nachts) diende te voorzien, zoals in bepaalde modellen in het buitenland het geval is. Deze discussie leeft nog steeds, en in ieder geval bestond er heterogeniteit in de uitwerking van de projecten. Maar ook al worden de projecten PZT niet overal op dezelfde manier georganiseerd en opgevolgd, toch zijn de ervaringen hiermee, ook na onderzoek, zeer positief. De vooropgestelde doelstellingen worden gerealiseerd, zijnde een verbetering van de levenskwaliteit van patiënten, verhogen van de draagkracht van
28
mantelzorg, en het doelgericht gebruik maken van opname en heropname. Daarnaast is de tevredenheid bij gebruikers en hun primaire steunfiguren zeer hoog, en resulteerde PZT in een grotere doeltreffendheid inzake zorgafstemming en zorggebruik.Ondanks deze positieve resultaten was het voornaamste struikelblok dat deze zorgvernieuwing in een projectfase is blijven steken, en niet struktureel werd uitgebouwd. Er dient dan ook beklemtoond te worden dat dit een eerste aanzet is, waarin nog behoorlijk wat evolutie mogelijk en nodig is. Ervaringen in het buitenland leren dat ook met zo’n evolutie en verschuivingen de positieve resultaten overeind blijven en zelfs nog uitgebreid worden. Zo komen drie grote troeven naar voren: • grotere zorgcontinuïteit • eerstelijnswerkers zijn beter gevormd, bewapend en ondersteund om om te gaan met psychische problematieken in de thuissituatie • een beter uitgebouwd multidisciplinair overleg, samenwerking en netwerkvorming rond de patiënt Een veelbelovende ontwikkeling is dan ook het op stapel staande project ‘Betere ggz’ van de FOD Volksgezondheid in het kader van het artikel 107 op de ziekenhuiswet. Deze grootschalige hervorming kan een keerpunt zijn in de evolutie in de richting van vermaatschappelijking van de ggz in ons land, en heeft onder andere tot doel om PZT verder uit te bouwen en struktureel te verankeren. Wat crisisopvang betreft, zou in dit plan voorzien worden in een module ambulante intensieve behandelteams, die zouden kunnen optreden in situaties van crisis of spoed. Dit zou transmuraal georganiseerd worden (CGG, CAW, PZ, …). Een aandachtspunt hierbij is dat door reconversie van PZ bedden tot ambulante en/of thuiszorg, bepaalde streken sterk benadeeld worden omdat er geen te reconverteren bedden zijn. (bvb Noord Limburg en de Antwerpse Kempen).
3. De ontwikkeling, coördinatie en organisatie van e-mental health. E-mental health is een veelbelovende ontwikkeling, met heel wat potentieel, maar ook een aantal aandachtspunten. In Nederland is dit reeds volop in uitbouw, zie o.m. een rapport van het Trimbosinstituut (Riper et al., 2007) met een stand van zaken, overzicht van effectiviteit en uitdagingen. In Vlaanderen staat E-mental health nog in kinderschoenen. Innovatieve voorbeelden zijn Fit in je hoofd en Kleur je dag. Dergelijke projecten zouden in Vlaanderen verder uitgebouwd moeten worden. Omschrijving E-mental health is een term die een brede waaier omvat van ggz-initiatieven die gecomputeriseerd zijn of online toegankelijk. Deze beslaan het hele spectrum van preventie en psycho-educatie tot curatie. Voorbeelden zijn websites met informatie over geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg, CD-Roms of online zelftests en decision aids, online tips en oefeningen voor zelfhulp, online begeleide zelfhulp cursussen, begeleide chatkanalen van hulplijnen, uitbreiding van face-to-face therapie met emailservice , online oefeningen en feedback op maat. Voordelen De voordelen zijn legio. Tegenwoordig heeft een groot deel van de bevolking gemakkelijk toegang tot het internet, tegen een relatief lage kost. Het gebruik van het internet is anoniem, kan gebeuren zonder verplaatsing en op momenten die de gebruiker het best past. E-mental health is dan ook erg laagdrempelig en heeft heel wat potentieel om een groot aantal mensen te bereiken, ook van doelgroepen die doorgaans minder de weg vinden naar de ggz. Gezien de groeiende psychosociale noden en de relatief beperkte kost in vergelijking met face-to-face contacten, zijn kostenbesparing en beperking van wachtlijsten misschien wel de grootste troef. Verder creëert het internet nieuwe mogelijkheden om interactief en op maat te werken. Tot slot kan E-mental health de zelfwerkzaamheid van patiënten bevorderen en empowerend werken.
29
Knelpunten Ook de nadelen zijn legio. Er is amper controle op de informatie en initiatieven die op het internet worden aangeboden, waardoor de kwaliteit sterk kan variëren en moeilijk te bepalen is voor de gebruiker. Daarnaast schept vooral het anonieme en publieke karakter van het internet heel wat nadelen: het brengt uitdagingen voor de privacy en kan aanleiding geven tot misbruik, de therapeutische relatie ontbreekt of is beperkt, waardoor men niet weet in welke aarde de informatie valt, een online aanbod kan een oncontroleerbaar grote omvang aannemen, en het gevaar bestaat dat parallelle circuits gecreëerd worden naast het bestaande zorgaanbod. Evidentie De meeste studies over de effectiviteit van E-mental health hebben betrekking op online zelfhulp, vaak voor depressie. Daarbij wordt een gestandaardiseerde behandeling, voornamelijk gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes, als een cursus aan de patiënt verstrekt, die deze zelfstandig volgt. De meeste van deze studies bieden evidentie voor deze therapievorm (Andersson et al., 2005; Christensen, Griffiths & Jorm, 2004; de Graaf et al., 2009; Griffiths et al., 2004; Marks et al., 2003). Er worden echter, net als bij de niet-elektronische vorm van zelfhulp (in boekvorm, bibliotherapie), diverse voorwaarden gesteld. Ten eerste laten de meeste van deze studies deze oefeningen niet volledig aan de patiënt zelf over, maar voorzien een minimaal contact met en ondersteuning door een hulpverlener. Door deze oefeningen worden immers therapeutische processen op gang gebracht die gekaderd en begeleid dienen te worden (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001). De review van Anderson et al. (2005) toonde zelfs aan dat enige vorm van begeleiding een voorwaarde is voor de effectiviteit van zelfhulp voor depressie. In studies met niet-begeleide vormen van online zelfhulp is de drop-out ook onaanvaardbaar hoog (Andersson & Cuijpers, 2008). Deze contacten met hulpverlening kunnen minimaal zijn, zoals bv. een uitgebreid 1e contact waarbij de techniek wordt uitgelegd en gekaderd, en vervolgens korte wekelijkse tot maandelijkse contacten ter opvolging. Dit kunnen face-to-face ‘coaching’ contacten zijn (Reeves & Stace, 2005), of telefonische contacten (Cuijpers, 1997; Willemse et al., 2004), of ondersteuning per email (Willemse, Voordouw & Cuijpers, 2004). Deze hulpverlening kan gebeuren door gespecialiseerde ggz-hulpverleners, maar kan ook geboden worden door bv. huisartsen, of door sleutelfiguren die daartoe opgeleid werden (den Boer, Wiersnia & van den Bosch, 2004). Een tweede voorwaarde is dat zelfhulp vooral geschikt is voor mensen met een milde depressie, minder voor matige depressies, en zeker niet voor ernstige depressies (Scogin, Hanson & Welsh, 2003; McKendree, Floyd & Scogin, 2003). Deze mensen hebben professionele begeleiding nodig. Een derde voorwaarde is dat zelfhulp vooral aan te bevelen is voor mensen die erg gemotiveerd en zelfstandig zijn (McKendree, Floyd & Scogin, 2003). Er is immers geen ondersteuning of therapeutische band die motiverend werkt. Daarom kennen studies over zelfhulp voor depressie dan ook een hoge dropout. Zelfstandige huiswerkopdrachten zijn vooral geschikt voor zover het gaat om oefeningen van repetitieve of zelfobserverende aard. Aanbevelingen Gezien de mogelijke knelpunten is het essentieel dat het E-mental health aanbod kwalitatief is, professioneel begeleid wordt, en complementair is aan het bestaande zorgaanbod. De aansturing en de organisatie van e-mental health zou door een centrale instantie moeten gebeuren om versnippering en wildgroei tegen te gaan en de kwaliteit te bewaken. 4. Sterke uitbreiding van preventieve maatregelen Voorkomen is beter dan genezen. Het voorkomen dat psychische klachten of onwelbevinden zich ontwikkelen tot ingrijpende stoornissen in het psychisch functioneren, draagt niet enkel bij tot minder ziektelast voor de patiënt maar vermijdt ook de financiële meerkost van de zorg ervoor. Er bestaat dan
30
ook weinig twijfel over dat preventie in de geestelijke gezondheidszorg een belangrijke strategische optie is. Er is ook reeds voldoende wetenschappelijke evidentie voor handen dan preventie van psychische problemen effectief is, en kosteneffectief (Cuijpers et al., 2008; Jané-Llopis et al., 2003). In tegenstelling tot de curatieve ggz is de preventieve ggz echter nog weinig uitgebouwd in Vlaanderen. De belangrijkste factor hierbij is dat het budget voor preventie zeer beperkt is in vergelijking met dat van de (specialistische) zorgsector, en dit niet enkel wat betreft geestelijke gezondheid, maar voor de gezondheidssector in het algemeen. Er is bijgevolg onvoldoende aandacht voor preventie in de werking van de eerstelijnsggz en van de GGZ in het algemeen. Als het gaat over preventie in de ggz, maakt men vaak een onderscheid tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Dit onderscheid verijst naar het stadium van ontwikkeling van een psychische aandoening waarbij actie ondernomen wordt (Hosman, 2008; van der Stel, 2004). Primaire preventie heeft als doel om de incidentie van nieuwe gevallen te voorkomen en richt zich op de risicofactoren ervoor. Bij secundaire preventie gaat het om vroegdetectie en –interventie bij mensen die reeds psychische klachten vertonen, om de ontwikkeling van een ingrijpende stoornis te voorkomen. Teriaire preventie tenslotte, verwijst naar het voorkomen van herval of verdere invalidering, en het behouden van levenskwaliteit bij mensen met chronische psychische aandoeningen. Daarnaast maakt men naar doelgroep een onderscheid tussen universele, selectieve en geïndiceerde preventie (Hosman, 2008; Mrazek & Haggerty, 1994; Smit, Bohlmeijer & Cuijpers, 2003). Universele preventie richt zich tot de gehele bevolking, zonder onderscheid naar geestelijke gezondheidstoestand. Voorbeelden zijn publiekscampagnes, zoals Fit in je Hoofd, die positieve geestelijke gezondheid promoten, of Leefsleutels in het basisonderwijs die sociale vaardigheden aanleren. Dit bevorderen van geestelijke gezondheid en versterken van psychosociale vaardigheden in gezonde populaties is vanuit preventief oogpunt een zeer belangrijke invalshoek. Deze is echter het minst sterk uitgebouwd, ook in Vlaanderen, mede doordat dit het minst eenvoudig vanuit de gezondheidssector zelf is aan te sturen; dit is bij uitstek een strategie waarbij er intersectoraal gewerkt moet worden. Preventie is immers niet enkel een opdracht voor de zorg- en welzijnssector, maar ook voor scholen, bedrijven, gemeenten, etc. Zij bereiken grotere groepen van de ‘gezonde bevolking’ en zijn daarom goed geplaatst voor universele preventie en geestelijke gezondheidspromotie. Bij selectieve preventie betreft de doelgroep populaties die een verhoogd risico lopen op psychisch onwelbevinden, zoals personen met chronische lichamelijke ziekten, alleenstaande ouderen, werklozen, mensen in armoede (Andersen et al., 2009; Lorant et al., 2007). Interventies van dit type richten hebben onder andere tot doel om sociale steun, copingvaardigheden en veerkracht te verhogen. Geïndiceerde preventie ten slotte, richt zich op hoog-risicogroepen voor de ontwikkeling van psychische stoornissen, zoals KOPP-kinderen of nabestaanden van zelfdoding. De eerste lijn is uitstekend geplaatst om een actievere rol te spelen op het vlak van preventie in de ggz, maar neemt dit nu nog te weinig op en is er nog te weinig mee vertrouwd. De eerste lijn heeft een rol bij alle drie de preventiestrategieën, maar gezien de selectieve populatie in de eerste lijn zijn de meest relevante voornamelijk secundaire preventie en vroegdetectie bij populaties met een verhoogd risico. Interventies voor deze groepen die bijvoorbeeld een huisarts (of eerstelijnspsycholoog) zelf kan aanbieden, zijn voornamelijk psycho-educatie en begeleide zelfhulp. Daarnaast kan de huisarts ook actiever verwijzen naar een gepast aanbod op dit vlak, zoals bijvoorbeeld een cursus stress management of ouderschapsvaardigheden, of de website van Fit in je Hoofd die zelfhulp oefeningen bevat i.v.m.
31
psychisch welbevinden. Specifiek wat vroegdetectie betreft, zijn er onder meer projecten rond alcohol en drugproblematieken, en is het VDIP (Vroeg Detectie en Interventie bij initiële Psychose) project een voorbeeld inzake suïcide. Ook in andere settings is deze functie zeer belangrijk: de CLB of bedrijfsgeneeskundige diensten zijn goed geplaatst om signalen op te vangen en waar nodig te verwijzen naar gepaste hulp. Een ander element dat bijdraagt tot vroegtijdige detectie en interventie, is het wegnemen van drempels voor het zoeken van hulp bij psychische problemen. Dit omvat financiële drempels en een gebrek aan kennis, maar ook de negatieve houding en stigmatisering van (hulpzoeken voor) psychische aandoeningen. Om die reden zijn initiatieven die een positievere beeldvorming van de ggz beogen zeker noodzakelijk. In Vlaanderen is hier recent meer aandacht voor gekomen, door projecten zoals Anders Gewoon en Te Gek. Deze dienen verder structureel uitgebouwd te worden, maar vooral ook ingebed te worden in bredere maatschappelijke sectoren, zoals onderwijs, werkgevers, verenigingsleven, ... Uit buitenlands onderzoek (Corrigan & Gelb, 2006; Essler, Arthur & Stickley, 2006; Rüsch, Angermeyer & Corrigan, 2005; Wolff et al., 1996), en uit een evaluatie van het Anders Gewoon project (Scheerder & Van Audenhove, 2009), is immers gebleken dat anti-stigma projecten meer effect bereiken indien ze niet enkel vanuit de ggz-sector zelf opgezet worden en recruteren. Verder dient er aandacht te zijn voor sociale inclusie van mensen met een langdurige psychische problematiek, en dit op meerdere levensdomeinen: wonen, werken, vrije tijd, dagbesteding, laagdrempelige ontmoetingsplekken (De Rick et al., 2003; Van Audenhove, Van Humbeeck & Van Meerbeeck, 2005). De inbedding van de ggz in bredere maatschappelijke sectoren zou een evidentie moeten zijn. Een concreet voorbeeld in Vlaanderen zijn de pilootprojecten rond activering en arbeidsrehabilitatie (Scheerder, Van Humbeeck & Van Audenhove, 2004). Wat betreft tertiaire preventie, het voorkomen van herval, dient er meer aandacht te zijn voor de achterdeur van de sector: de uitstroom na gespecialiseerde zorg. Er moet vooral betere nazorg geboden worden aan mensen met ernstige psychische problemen, en na een suïcidepoging. Gezien het grote risico op recidive is gecoördineerde zorg en follow-up bij uitstek belangrijk na een suïcidepoging (Groholt & Ekeberg, 2009; Owens, Horrocks & House, 2002; Scoliers et al., 2009; Tidemalm et al., 2008). In Vlaanderen is hier recentelijk gestructureerde aandacht voor via de projecten Integrale zorg voor suïcidepogers en IPEO (Instrument voor Psychosociale Evaluatie en Opvang) in de algemene ziekenhuizen.
5. Kennis, onderzoek, ontwikkeling en monitoring op het vlak van eerstelijns GGZ Naast deze vier globale thema’s en doelstellingen zijn er verschillende andere thema’s binnen de werkgroep GGZ besproken en belangrijk bevonden. Dit betrof onder meer: • het belang van een goede ondersteuning door ICT • prestatie-, proces- en outcome indicatoren die benchmarking toelaten • de positionering van de eerstelijnsgezondheidszorg • de rol van de huisarts en andere disciplines in het algemeen Aangezien deze thema’s aan bod komen in andere werkgroepen worden ze hier niet verder behandeld.
32
Daarnaast dient o.i. ook aandacht besteed te worden aan de rol van kennis, onderzoek en innovatie in de uitbouw en ondersteuning van de eerstelijnsggz. Om deze nieuwe tendens in Vlaanderen ten gronde te ontwikkelen zijn wetenschappelijke onderbouwing en gerichte aandacht voor vernieuwing essentieel. We denken daarbij onder meer aan: • het aanreiken van globale denkkaders en modellen uit de internationale literatuur • het ondersteunen van evaluatie van innovatieve praktijken • het ontwikkeling van uniforme registratiesystemen • de uitbouw van VTO (vorming- training en opleiding) modellen en praktijken voor de ontwikkeling van nieuwe competenties • …
33
5. Conclusies van de werkgroep In haar laatste bijeenkomst discussieerde de werkgroep over de topics die men als prioritair had aangeduid. Men kwam tot de conclusie dat een van de belangrijkste lacunes is dat eerstelijns ggz nog te weinig is uitgebouwd in Vlaanderen. Indien men een laagdrempelig, kwalitatief ggz aanbod in de eerste lijn wil ontwikkelen, is er nood aan meer specifieke ggz deskundigheid in de bestaande eerste lijnsvoorzieningen. De invoering van een eerstelijns psychologische functie kwam dan ook als belangrijkste aanbeveling naar voren. De kern van deze functie is drieledig: - een zo laagdrempelig mogelijk ggz aanbod ontwikkelen, zowel wat betreft stigma als op financieel vlak en qua nabijheid - een kwalitatief aanbod verzekeren: door het inschakelen van personen met een specifieke ggz achtergrond, maar ook door deze in te bedden in een bestaande eerstelijns structuur, met goede samenwerking en verwijzing naar gespecialiseerde ggz- en welzijnsdiensten - ondersteuning van reguliere (niet-ggz) eerstelijns werkers via intervisie en vorming Er bestaat reeds enige buitenlandse ervaring met een ELP. In Nederland bijvoorbeeld is de eerstelijns psycholoog reeds een goed uitgebouwde functie. Het gaat daarbij over een psycholoog die toegevoegd wordt aan een huisartsenpraktijk en geïntegreerd wordt in het multidisciplinair team, en een loketfunctie opneemt. De ELP vormt zo een zeer herkenbare en laagdrempelige toegangspoort tot ggz in de eerste lijn. Ook voor andere eerstelijns werkers is een dergelijke ELP echter nuttig, en in de werkgroep was er ook duidelijk tegenkanting om deze functie uitsluitend binnen huisartsenpraktijken te situeren. Onder meer de diverse thuiszorg diensten komen ook geregeld in contact met mensen met een psychische problematiek en zijn daar niet specifiek toe opgeleid. Ondersteuning door een ELP kan ook hier bijdragen tot een beter en laagdrempelig aanbod aan eerstelijns ggz. Gezien de verschillende setting zal de functie enigszins verschillen , maar een aantal zaken zijn wel vergelijkbaar: extra expertise in de eerste lijn in de vorm van een ggz-deskundige, inbedding in een multidisciplinair team, en met intervisie en vorming van reguliere thuiszorgdiensten als een belangrijke taak. Ook hier bestaat reeds ervaring mee, zoals bijvoorbeeld de referentiepersoon psychiatrische zorg in de thuissituatie. In onderstaand schema worden de gelijkenissen en verschillen tussen beide op een rij gezet. Tabel 1: de eerstelijns psychologische functie in de huisartsenpraktijk en in de thuiszorg: overeenkomsten en verschilpunten in de huisartsenpraktijk in de thuiszorg Doelgroep milde psychische problematiek milde psychische problematiek Taken ondersteuning van reguliere Ja Ja eerstelijns werkers preventie, psycho-educatie, Ja Ja informatie verstrekken screening en detectie Ja Ja diagnostiek, indicatiestelling Ja Neen ondersteunen en opvolgen van Ja Ja doorverwijzing eigen (kortdurend) Ja Neen behandelaanbod Locatie loketfunctie Ja Neen huisbezoek Neen Ja ingebed in multidisciplinair team Ja Ja
34
Beide vormen van eerstelijns psychologische functie vormen dan ook de belangrijkste aanbeveling van deze werkgroep. Deze kunnen een eerste stap zijn om een aantal van de vermelde knelpunten in het aanbod van eerstelijns ggz te verbeteren, zoals meer deskundigheid inzake ggz in de eerste lijn, een betere toegankelijkheid ervan, en een betere samenwerking met gespecialiseerde ggz- en welzijnsdiensten. Hieronder worden beide vormen van eerstelijns psychologische functie meer uitgebreid beschreven, met inbegrip van een aantal discussiepunten
1. Invoering van een Eerstelijnspsycholoog (ELP) in huisartsenpraktijken Situering De noden op psychosociaal vlak nemen toe en een grote groep mensen met psychische problemen wordt door de huidige hulpverlening niet bereikt. De toegankelijkheid van gespecialiseerde ggz-diensten is een pijnpunt, vanwege o.m. de grote drempel, wachtlijsten en financiële kosten, vooral voor sociaal zwakkere groepen. Hierdoor wordt de stap naar hulpverlening niet of pas in een gevorderd stadium gezet. Zorg voor psychische problemen in de eerste lijn is toegankelijker, meer aanvaardbaar en goedkoper, maar kent beperkingen in tijd en specialisatie. Mits bepaalde randvoorwaarden kan het inbrengen van meer specifieke ggz-deskundigheid en -capaciteit in de eerste lijn een goede oplossing zijn, bijvoorbeeld onder de vorm van een eerstelijnspsycholoog. Het onderzoek van Wittevrongel et al. (2009) over de eerstelijnspsycholoog in wijkgezondheidscentra biedt leerrijke ervaringen en een verdere beschrijving van en discussiepunten bij deze functie. Daarnaast bestaat er in Nederland reeds een jarenlange traditie met ELP, die inspiratie kan bieden (o.a. rapport van LVG, 2007). Het ‘Handboek Psychologie in de Eerste Lijn’ (Lamers et al., 2006) biedt eveneens houvast bij de formulering van een aantal cruciale vragen en antwoorden. Ondervermelde standpunten zijn grotendeels overgenomen uit deze publicaties en te beschouwen als aanzet voor de verdere discussie. De onlangs verschenen handboeken van Rijnders en Heene (2010) over kortdurende interventies voor de eerste lijn bieden o.i. een mooi stappenplan om de inzichten in de praktijk te brengen. Wat is eerstelijnspsychologie? Dit is een discipline die wordt beoefend in de eerste lijn van de GGZ, in nauwe samenwerking met de huisarts en andere hulpverleners in de eerste lijn, om psychologische zorg te bieden bij veelvoorkomende psychische klachten en problemen. Korte omschrijving van de functie Samengevat betekent de ELP-functie een toevoeging van een psycholoog aan een huisartsenpraktijk voor begeleiding van patiënten met een milde psychische problematiek. De ELP vervult hierbij een laagdrempelige loketfunctie, en wordt geïntegreerd in een multidisciplinair team. Wat is de positie van de eerstelijnspsycholoog in het zorglandschap? De ELP functioneert in nauwe samenwerking met een huisarts, een wijkgezondheidscentrum of een huisartsengroepspraktijk. Hij bevindt zich dus vlak bij een centrale toegangspoort tot de zorgsystemen (“iedereen heeft een huisarts”). En hij bevindt zich in de buurt van een grote groep patiënten die psychologische bijstand nodig hebben die tot nog toe niet voorhanden is in de eerste lijn. Verder ontwikkelt hij samenwerking met de andere hulpverleners uit eerste tweede en derde lijns geestelijke gezondheidszorg. Deze positionering biedt een aantal voordelen: • • • • •
een sterke toegankelijkheid, een bijdrage tot een meer kwaliteitsvolle eerstelijnsgezondheidszorg, een wijkgerichte werking, kosteneffectiviteit en een multidisciplinaire samenwerking.
35
Wie is de eerstelijnspsycholoog? De ELP is een universitair opgeleide hulpverlener die hulp biedt aan mensen met psychische of (psycho)somatische klachten en/of deze hulp organiseert en coördineert. Hij bevindt zich op de eerstelijn van de gezondheidszorg, is snel bereikbaar en gemakkelijk toegankelijk. Welke problemen behandelt de eerstelijnspsycholoog? De ELP behandelt veel voorkomende psychische problemen zoals stressstoornissen, rouw - of aanpassingsstoornissen, angstklachten, depressieve stoornissen, relationele problemen, schuldgevoelens, psychosomatische klachten, … bij kinderen, volwassenen en ouderen. Hij kan ook worden ingezet voor de eerste opvang of crisisinterventie. Deze problemen moeten generalistisch en kortdurend kunnen worden behandeld. Hiervoor is naast de aard en ernst van de problematiek ook de draagkracht van en impact op de patiënt van belang. Indien meer gespecialiseerde of meer intensieve zorg geïndiceerd is, bijvoorbeeld bij patiënten met een meer ernstige of complexe psychische problematiek of middelenverslaving, wordt verwezen naar gespecialiseerde hulp. De ELP zal deze verwijzing ondersteunen. Welke taken heeft de eerstelijnspsycholoog? In samenwerking met een team van andere eerstelijnsgezondheidswerkers (zoals de huisarts en het team van de wijkgezondheidscentra) staat de psycholoog in voor: • informatie verstrekking over psychische problemen • screening en detectie van psychische problemen • diagnostiek (m.i.v. het systematisch gebruik van relevante instrumenten) • intake en indicatiestelling, • ondersteuning bij, motiveren tot en opvolging van doorverwijzing • kortdurende individuele of groepsbehandelingen (bv korte oplossingsgerichte therapie) Daarnaast is hij ook betrokken in volgende taken: • preventieve acties ontwikkelen of ondersteunen • psycho-educatie sessies individueel of in groep • deskundigheidsbevordering van andere (niet-ggz) hulpverleners in het team Vanuit welk model werkt de eerstelijnspsycholoog? De ELP werkt vanuit een generalistische visie en met kortdurende interventies die werkzaam zijn bij een brede waaier van psychische problemen. De nadruk zal liggen op het aanleren van copingvaardigheden en het versterken van de eigen competenties en mogelijkheden via een ‘empowerment’ benadering. Het doel is: opheffen van psychische klachten, beheersbaar maken van problemen (“herstel van evenwicht”). Meer specifiek, eerstelijnspsychologische zorg: • vertrekt bij de hulpvraag van de patiënt en/of het systeem • de bejegening is autenthiek en respectvol • er is geen wachttijd tussen aanmelding en behandeling • kortdurende generalistische psychologische zorg bij lichte tot matig ernstige klachten • een voor de cliënt transparante en laagdrempelige werkwijze wordt gehanteerd • de behandeling is gericht op preventie, activering of herstel van evenwicht • nauwe samenwerking met andere hulpverleners vanuit de “stepped care” –gedachte • met extra aandacht voor sociaal zwakkere groepen Wanneer wordt de eerstelijnspsycholoog ingezet? De eerstelijnspsycholoog moet rechtstreeks toegankelijk zijn voor iedere patiënt. Daarnaast kan een patiënt ook via interne (huisarts, maatschappelijk werk of verpleegkundige) en externe doorverwijzing bij de psycholoog aangemeld worden. Voordelen
36
Naast de lagere drempel (meer aanvaardbaar, sneller bereikbaar, makkelijker toegankelijk) ook betere kwaliteit: betere opvolging van patiënt, en mogelijkheid tot intervisie en overleg. Randvoorwaarden: - ELP is ingebed in een huisartsenpraktijk (bij voorkeur een WGC of multidisciplinaire groepspraktijk). Er is een nauwe samenwerking tussen de leden van de praktijk. - ELP moet complementair zijn aan de huidige 1e, 2e en 3e lijnszorg. Het mag geen vervanging zijn van de huidige zorg, maar is bedoeld als een versterking van de 1e lijn. Daarnaast heeft de ELP ook een brugfunctie naar de 2e en 3e lijn, en is er een goede samenwerking mee. - De ELP heeft een duidelijke opdracht en taakomschrijving Knelpunten en discussiepunten De ELP is een relatief nieuwe functie, die afkomstig is uit Nederland. De invoering ervan in Vlaanderen is dan ook niet zonder meer mogelijk. Hieronder zetten we enkele knelpunten en discussiepunten op een rij. 1. Taakomschrijving en beschikbare capaciteit - beschikbaarheid van de ELP: in de proefprojecten werd een beschikbaarheid van 4u/week als te beperkt ervaren - toegankelijkheid van ELP: rechtstreeks toegankelijk voor alle patiënten van de praktijk of enkel op interne verwijzing van de huisarts? Ook externe verwijzing mogelijk? - specialistisch taalgebruik door de ELP kan een drempel vormen - onduidelijke taakafbakening van ELP: in de proefprojecten werd een te grote case load voor de ELP vastgesteld in verhouding tot de beschikbare tijd. Twee discussiepunten hierbij: o door het invoeren van de ELP kan de huisarts te snel gaan verwijzen (geen filtering meer van problematieken die de huisarts zelf kan behandelen). Er is dan ook nood aan duidelijke indicatiecriteria en beslisbomen wat best door de huisarts dan wel de ELP dient te gebeuren. Om de nood aan ELP-uren te beperken zou bijvoorbeeld psychosociale ondersteuning en advies door de huisarts kunnen geboden worden, of kan een patiënt na een diagnostisch onderzoek door de ELP terug door de huisarts behandeld worden. o de ELP kan eventueel zelf geen therapie aanbieden, maar dit organiseren, coördineren, faciliteren, opvolgen. Dit is dan eerder de rol van zorgcoördinator voor psychische problemen in de 1e lijn. Bijvoorbeeld voor wat betreft preventie en psycho-educatie kan de ELP zoveel mogelijk verwijzen naar bestaande initiatieven.
2. Welke opleiding en navorming is nodig? Een ander discussiepunt is het profiel van de ELP. In Nederland bestaat deze functie als psycholoog, maar deze taken zouden ook opgenomen kunnen worden door een sociaal of psychiatrisch verpleegkundige. Ook hiervan bestaan heel wat voorbeelden uit het buitenland. De vraag is wat hier in Vlaanderen het meest zinvol is. Voordelen van een psycholoog zijn de specifieke expertise en het aanbieden van kortdurende behandeling. Nadeel is het statuut van psycholoog in ons land en de terugbetaling ervan. Voordelen van een verpleegkundige zijn de lagere kostprijs en gemakkelijkere terugbetaling ervan (RIZIV statuut). In het kader van artikel 107 zouden hiervoor ook meer middelen kunnen vrijkomen. Het lijkt aangewezen om een competentieprofiel op te stellen voor deze ELP, los van specifieke vooropleiding. Eventueel kan er gedacht worden om een specifieke opleiding te voorzien. Een extra postgraduaatsopleiding zou er kunnen voor zorgen dat ze de meer generalistische competenties die bijvoorbeeld in de basisopleidingen van psychologen en psychotherapeuten ontbreken, kunnen ontwikkelen.
37
3. Erkenning en financiering van de ELP Voor de uitbouw van de ELP dient deze functie wettelijk erkend te worden en is financiering nodig In het onderzoeks rapport van Wittevrongel worden twee pistes voor financiering aangeduid: via het RIZIV of via een formule gelijkaardig aan deze van de voormalige ICAW.
2. Verdere uitbouw van referentiepersonen ggz in thuiszorgdiensten Zoals reeds gesteld kan een eerstelijns psychologische functie ook nuttig zijn voor andere settings dan de huisartsenpraktijk, zoals bijvoorbeeld eerstelijns werkers in de diverse thuiszorg diensten. Ook hier bestaat reeds ervaring mee, zoals bijvoorbeeld onder de vorm van de referentiepersoon psychiatrische zorg in de thuissituatie. Vanuit VELO, NVKVV, Wit-Gele Kruis van Vlaanderen & Vereniging van Diensten Gezinszorg ontvingen we meer informatie over de modaliteiten en noodzaak van een dergelijke functie. Deze staat hieronder beschreven. Psychiatrische zorg in de thuissituatie speelt een belangrijke rol in de zorg voor mensen met ernstige psychische problemen in de thuissituatie. In de praktijk hebben de referentiepersonen in bepaalde regio’s een goede samenwerking met de pilootprojecten Psychiatrische zorg in de thuissituatie. De thuiszorgdiensten hebben de projecten versterkt en bovenop de federaal gesubsidieerde middelen (2 FTE) een aantal uren gedetacheerd naar de projecten. Deze investering heeft geleid tot een win-win situatie, een goede samenwerking én deskundigheidsbevordering binnen de eigen dienst. De referentieverpleegkundigen psychiatrische zorg in de thuissituatie (gespecialiseerde thuisverpleegkundigen) kunnen een belangrijke rol spelen in het uitbreiden van deze GGZ expertise. Zij hebben een belangrijke taak in het coachen, vormen en ondersteunen van betrokken zorgverleners, maar ook van de patiënten zelf en van de informele zorgverleners. Zo kunnen ze ook mantelzorgers ondersteunen in hun moeilijke opdracht door bv. psycho-educatie aan te bieden. De gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie zouden dan ook een mandaat en erkenning moeten krijgen binnen de georganiseerde diensten voor thuisverpleging. Dit verdient eveneens een prioriteit te zijn, aangezien er nu al vele gespecialiseerde thuisverpleegkundigen psychiatrie aan de slag zijn. Ook voor andere disciplines in de thuis- en welzijnszorg kan gedacht worden aan een dergelijke referentiepersoon. Het mandaat, de organisatievorm, de opdrachten van de eerstelijns psycholoog zouden ook zoveel mogelijk gekoppeld moeten worden aan bestaande samenwerkingsafspraken van de psychiatrische zorg in de thuissituatie. Dergelijke projecten lopen reeds op vele plaatsen zeer goed. Het lijkt ons dan ook wenselijk dat deze initiatieven ondersteund worden. De koppeling van de functie van eerstelijns psycholoog aan de projecten PZT heeft volgende voordelen:
Er is al een bestaande structuur Voorbeelden van good practices zijn voor handen Bedekking over heel Vlaanderen Ze zijn verankerd op een vaste locatie Verplaatsen zich naar de thuissituatie: dit is een belangrijke manier om patiënten met psychische problemen te bereiken. Patiënten die de stap naar een CGG niet kunnen zetten omdat dit te stigmatiserend is, zullen ook de stap niet kunnen zetten naar een wijkcentrum waar de eerstelijns psycholoog consultatie houdt. Ook achtergestelde groepen worden hierdoor bereikt. Zeer goede werking en samenwerking tussen de verschillende lijnen. Is gekend bij huisartsen, GGZ en 1e lijn. De 2e lijn investeert 1 FTE per grondgebied. De 3e lijn zou met middelen van artikel 107 personeel kunnen inzetten. De 1e lijn zou de eerstelijns psycholoog kunnen toevoegen.
Het is echter wel belangrijk om het eerstelijns karakter van een dergelijke referentiepersoon (verpleegkundige of andere discipline, zoals maatschappelijk werker, met bijkomeden opleiding in ggz) te bewaken, in de zin van preventie, detectie en een laagdrempelig ggz hulpaanbod voor milde psychische
38
problemen, en de ondersteuning van reguliere hulpverleners in de thuiszorg hierbij. De begeleiding van mensen met langdurige psychiatrische problemen in de thuissituatie in het kader van PZT is reeds een meer specialistisch aanbod dan een generalistische eerstelijns aanpak. Dit neemt uiteraard niet weg dat de verdere uitbouw van PZT zeer belangrijk is, integendeel, maar de kenmerken en het doel van de eerstelijns psychologische functie moeten duidelijk voor ogen gehouden worden.
39
40
6. Beleidsaanbevelingen In de werkgroep ggz in de eerste lijn werden diverse belangrijke knelpunten en verbeterpunten besproken. We zetten de voornaamste aanbevelingen hier kort op een rij. De uitbreiding van psychiatrische zorg in de thuissituatie (PZT) Dit is een zeer belangrijke evolutie in de richting van gemeenschapsgerichte zorg en het uitbouwen van zorgnetwerken. Het is noodzakelijk om PZT structureel uit te bouwen, in plaats van projectmatig. Specifieke aandacht moet besteed worden aan de uitbouw van crisis- en spoedopvang, samenwerking, en participatie van patiënten en mantelzorgers. De ontwikkelingen in het kader van artikel 107 van de ziekenhuiswet scheppen hiertoe extra mogelijkheden. Daarnaast zijn er ook andere eerstelijns thuiszorg voorzieningen, zoals bv. teams voor thuisverpleging die zouden kunnen versterkt worden met een eerstelijns psychologische functie. Een betere samenwerking tussen actoren die betrokken zijn in de eerste lijns ggz Een betere samenwerking is noodzakelijk tussen actoren in de welzijns- en zorgsector op de eerste lijn, en tussen de eerste lijn en gespecialiseerde ggz. Het concreet uitbouwen van een model voor getrapte zorg, inclusief betere verwijzing en communicatie, kan hiertoe bijdragen. Sterkere uitbreiding van preventie in de eerste lijns ggz Er is verhoogde aandacht nodig wat betreft preventie van geestelijke ongezondheid in de eerste lijn. De mogelijkheden, methoden, functies, etc. op dit vlak zijn nog onvoldoende gekend en uitgebouwd. Een andere belangrijke struikelblok is het zeer beperkt budget voor preventieve in vergelijking met curatieve gezondheidszorg. Uitbouw van E-mental health Dit is een belangrijke ontwikkeling in het ggz landschap met veel mogelijkheden, ook op preventief vlak. Het is belangrijk dat dit online aanbod aanvullend blijft, en geen vervanging van het bestaande aanbod betekent, of een parallel circuit creëert. Tevens is het belangrijk om op te volgen dat de kwaliteit gegarandeerd wordt, en aandacht besteed wordt aan onder meer privacy en toegang tot dit online aanbod. De overheid kan hier een algemeen kader scheppen om kwaliteit en toegankelijkheid te garanderen. De concrete organisatie kan aan het werkveld overgelaten worden (bv. online platforms, portaalsites, …); dit is niet de belangrijkste prioriteit voor de overheid. Betere bestrijding van stigma m.b.t. ggz Stigmatisering van (de zorg voor) psychische problemen blijft een belangrijke drempel voor zoeken van professionele hulp. Daarom is het essentieel dat anti-stigma initiatieven, zoals Anders Gewoon en Te Gek?! structureel ondersteund en breder uitgebouwd te worden. Ook hulpverleners zelf dienen zich bewust te zijn van deze problematiek en aandacht te hebben voor inclusie. Al deze punten zijn belangrijk en verdienen aandacht indien men een betere eerstelijns ggz wil uitbouwen in Vlaanderen. Toch werd er gevraagd om te focussen op beperkt aantal prioriteiten. Na discussie in de werkgroep ggz was er consensus dat momenteel de grootste prioriteit verdient: De invoering van een eerstelijns psychologische functie Er is nood aan meer specifieke ggz deskundigheid en ondersteuning in de eerste lijn, en dit zowel in de setting van huisartsen als de diverse diensten voor thuiszorg. De werkgroep is van mening dat de invoering van deze ELP functie kan leiden tot verbetering van een aantal belangrijke knelpunten in het aanbod van eerstelijns ggz, zoals meer deskundigheid inzake ggz in de eerste lijn, een betere toegankelijkheid ervan, en een betere samenwerking met gespecialiseerde ggz- en welzijnsdiensten.
41
De ELP is een relatief nieuwe functie, en een aantal zaken dienen nog verder uitgewerkt te worden. Dit betreft onder meer de financiering ervan (RIZIV of andere), het omgaan met federale materie (RIZIV; erkenning en terugbetaling van psychologen – psychotherapeuten), het afbakenen van de specifieke functie (voor iedereen toegankelijk of enkel op verwijzing; ook eigen behandelaanbod of enkel coördinatie en coaching), en het opstellen van een competentieprofiel. Om hierin onderbouwde verdere stappen te zetten, lijkt het aangewezen deze ELP functie onder verschillende vormen uit te testen, in verschillende regio’s, en te kijken wat (kosten)effectief is en zo goed mogelijk tegemoet komt aan bestaande noden en specifieke aandachtspunten (kansengroepen, samenwerking, bereikbaarheid, randvoorwaarden, competenties, …). Dit uittesten heeft voornamelijk betrekking op het functieprofiel van de ELP (specifiek psycholoog, of kan ook door psychiatrisch of sociaal verpleegkundige of andere discipline), de specifieke uitwerking naargelang de setting (huisartsenpraktijk en thuissituatie) en de eventuele detachering vanuit bestaande structuren, zoals CAW of CGG, om een optimale samenwerking te garanderen met gespecialiseerde ggz en/of welzijnszorg. Verder overleg is nodig om dit uit te klaren en definitieve beslissingen zullen in samenspraak moeten verlopen met en dienen bekeken te worden in functie van bevoegdheden. De beleidsverantwoordelijken kunnen op basis hiervan dan een keuze maken voor de verdere invulling en uitbouw van de ELP
42
7. Bijlagen Bijlage 1: lijst deelnemers WG ELGGZ Ledenlijst Geestelijke gezondheidszorg in de eerste lijn Voorzitter: Prof. dr. Chantal Van Audenhove (LUCAS)
Naam
Lucas – co-auteur rapport
Gert Scheerder
Artsensyndicaten: ASGB SVH Domus Medica Vlaams Patiëntenplatform SEL's Intermutualistisch College (IMC) - ziekenfondsen Vereniging Voor Diensten Gezinszorg (VVDG) Zorgnet Vlaanderen (psychiatrische instellingen) FDGG Suïcidepreventiewerking van de CGG Vlaams Netwerk van verenigingen waar armen het woord nemen Steunpunt Algemeen Welzijnswerk Vereniging voor Wijkgezondheidscentra Vlaamse Vereniging Klinische Psychologen (VVKP) Similes NVKVV VELO VAN ICHO Kabinet Jo Vandeurzen Psychiatrische thuiszorg VVSG Vlaams Ergotherapeutenverbond Vlaams Agentschap Zorg en gezondheid
43
Geert Bosma Herman Moeremans Marc Teblick Kristof Hillemans Paul Van Royen Anita Duprez Ilse Weeghmans Eric Nijsmans Ine Fransen Joel Boydens Els De Baerdemaker Anny Janssens Els Maselis Ann Moens Yves Wuyts Jos Lievens Leen van Assche Karl Andriessen Griet Briels Hannelore Vleugels Peter Brepoels Linda Wittevrongel Bob Cools Mieke Craeymeersch Maarten Desimpel Eefje Van Nuland Veerle Foulon Koen Verbeke Guy Gielis Bart Van Hoof Katrien Naudts Sabine Van Cauwenberge Rik Loenders Tineke Oosterlinck Nele Roelandt Marjolijn van den Berg Alexander Witpas
8. Referenties American College of Physicians (ACP) - American Society of Internal Medicine (2002). Pharmacist scope of practice. Annals of Internal Medicine, 136, 79-85. Andersen, I., Thielen, K., Nygaard, E. & Diderichsen, F. (2009). Social inequality in the prevalence of depressive disorders. Journal of Epidemiology and Community Health, 63, 575-581. Anderson, L. et al. (2005). Self-help books for depression: how can practitioners and patients make the right choice? British Journal of General Practice, 55, 387-392. Andersson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo, V. & Ekselius, L. (2005). Internet-based self-help for depression: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, 456-461. Andersson, G. & Cuijpers, P. (2008). Pros and cons of online cognitive-behavioural therapy. British Journal of Psychiatry, 193, 270-271. Badger, F., Kingscote-Davies, T. & Nolan, P. (2002). The pharmacist’s role in the medicinal management of depression. Nursing Standard, 16, 33-40. Bell, J.S., McLachlan, A.J., Aslani, P., Whitehead, P. & Chen, T.F. (2005). Community pharmacy services to optimize the use of medications for mental illness: a systematic review. Australia and New Zealand Health Policy, 2, 29. Boudreau, D.M., Capoccia, K.L., Sullivan, S.D., Blough, D.K., Ellsworth, A.J., Clark, D.L., Katon, W.J., Walker, E.A. & Stevens, N.G. (2002). Collaborative care model to improve outcomes in major depression. Annals of Pharmacotherapy, 36, 585-591. Bower, P. & Gilbody, S. (2005a). Stepped care in psychological therapies: access, effectiveness and efficiency: narrative literature review. British Journal of Psychiatry, 186, 11-17. Bower, P. & Gilbody, S. (2005b). Managing common mental health disorders in primary care: conceptual models and evidence base. BMJ, 330, 839-842. Brook, O., van Hout, H., Nieuwenhuyse, H. & de Haan, M. (2003a). Effects of coaching by community pharmacists on psychological symptoms of antidepressant users; a randomised controlled trial. European Neuropsychopharmacology, 13, 347-354. Brook, O., van Hout, H., Nieuwenhuyse, H. & Heerdink, E. (2003b). Impact of coaching by community pharmacists on drug attitude of depressive primary care patients and acceptability to patients; a randomized controlled trial. European Neuropsychopharmacology, 13, 1-9. Brown, J., Elliott, S., Boardman, J., Ferns, J. & Morrison, J. (2004). Meeting the unmet needs for depression services with psycho-educational self-confidence workshops: preliminary report. British Journal of Psychiatry, 185, 511-515. Bruffaerts, R., Bonnewyn, A., Van Oyen, H., Demarest, S. & Demyttenaere, K. (2004). Zorggebruik voor mentale stoornissen in België: resultaten van de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). Tijdschrift voor Geneeskunde, 60, 790-799. Burns, B.J., Wagner, H.R., Gaynes, B.N., Wells, K.B. & Schulberg, H.C. (2000). General medical and specialty mental health service use for major depression. International Journal of Psychiatry in Medicine, 30, 127-143. Christensen, H., Griffiths, K. & Jorm, A. (2004). Delivering interventions for depression by using the internet: randomized controlled trial. BMJ, 328, 265-270. Corrigan, P.W. & Gelb, B. (2006). Three programs that use mass approaches to challenge the stigma of mental illness. Psychiatric Services, 57, 393-398. Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. Journal of Behavioural Therapy & Experimental Psychiatry, 28, 139-147. Cuijpers, P. & Dekker, J. (2005). Psychologische behandeling van depressie; een systematisch overzicht van metaanalysen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 149, 1892-1897. Cuijpers, P., van Straten, A., Smit, F., Mihalopoulos, C. & Beekman, A. (2008). Preventing the onset of depressive disorder: a meta-analytic review of psychological interventions. American Journal of Psychiatry, 165, 1272-1280. De Coster, I., Van Audenhove, C., Goetinck, M. & van den Ameele, H. (2004). Collegiale consultatie tussen huisarts en psychiater. Sleutelelement in de aanpak van depressie. Huisarts Nu, 33, 273-280. De Coster, I., Van Audenhove, C., van den Ameele, H. & Goetinck, M. (2003). Tussen de Lijnen, werkingsverslag januari 2002 – mei 2003. Ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een vormingsprogramma voor huisartsen over de behandeling van depressie. Leuven: LUCAS. De Coster, I., Van Audenhove, C., van den Ameele, H. & Goetinck, M. (2002). Tussen de Lijnen, werkingsverslag 2001 – 2002. Ontwikkeling van een stepped-care programma in de behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-psychiaters. Leuven: LUCAS. de Graaf, L.E., Gerhards, S.A., Arntz, A., Riper, H., Metsemakers, J.F., Evers, S.M., Severens, J.L., Widdershoven, G.
44
& Huibers, M.J. (2009). Clinical effectiveness of online computerised cognitive-behavioural therapy without support for depression in primary care: randomised trial. British Journal of Psychiatry, 195, 73-80. Deltour, B. (2005). Eindrapport: Gezinszorg bij cliënten met psychische problemen. De Maeseneer, J., Wittevrongel, L. et al. (2009). Eerstelijnspsycholoog. Samenvatting onderzoeksrapport in opdracht van Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Brussel: VAZG. den Boer, P. Wiersnia, D. & van den Bosch, R. (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorder? A meta-analysis. Psychological Medicine, 34, 959-971. De Rick, K., Loosveldt, G., Van Audenhove, Ch. & Lammertyn, F. (2003). De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg. Leuven: Lucas. De Rick, K., Opdebeeck, S., Van Audenhove, Ch. & Lammertyn, F. in samenwerking met G. Hedebouw HIVA, (2000). De gezinsleden van personen met langdurige psychische problemen. Eindrapport. Leuven: LUCAS. DeSmet, A., Hermans, K., Verlinde, E., Willems, S., De Maeseneer, J. & Van Audenhove, C. (2010). Het hulpaanbod voor mensen met depressieve klachten in (I) CAW en OCMW: beantwoordt het aanbod de vraag? SWVG Feiten en Cijfers, 2010-2. Dowrick, C., Leydon, G.M., McBride, A., Howe, A., Burgess, H., Clarke, P., Maisey, S. & Kendrick, T. (2009). Patients’ and doctors’ views on depression severity questionnaires incentivised in UK quality and outcomes framework: qualitative study. BMJ, 338, b663. Duffy, F.F., Chung, H., Trivedi, M., Rae, D.S., Regier, D.A. & Katzelnick, D.J. (2008). Systematic use of patientrated depression severity monitoring: is it helpful and feasible in clinical psychiatry? Psychiatric Services, 59, 11481154. Essler, V., Arthur, A. & Stickley, T. (2006). Using a school-based intervention to challenge stigmatizing attitudes and promote mental health in teenagers. Journal of Mental Health, 15, 243-250. European Commission (EC) (2008). Report of the ad hoc expert group on the transition from institutional to community-based care. Brussels: EC. European Forum for Primary Care (EFPC) (2006). Mental health in Europe, role and contribution of primary care. Position paper 2006. Utrecht: EFPC. Everaert, S., Scheerder, G., De Coster, I. & Van Audenhove C. (2007). Getrapte zorg voor personen met depressie in de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. Leuven: LUCAS. Farris, K., & Schopflocher, D. (1999). Between intention and behaviour: an application of community pharmacists' assessment of pharmaceutical care. Social Science and Medicine, 49, 55-66. Fjortoft, N. & Zgarrick, D. (2003). An assessment of pharmacists’ caring ability. Journal of the American Pharmacists Association, 43, 483-487. Gilbody, S., Whitty, P., Grimshaw, J. & Thomas, R. (2003). Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA, 289, 3145-3151. Griffiths, K.M., Christensen, H., Jorm, A.F., Evans, K. & Groves, C. (2004). Effect of web-based depression literacy and cognitive-behavioural therapy interventions on stigmatizing attitudes to depression. British Journal of Psychiatry, 185, 342-349. Groholt, B. & Ekeberg, O. (2009). Prognosis after adolescent suicide attempt: mental health, psychiatric treatment, and suicide attempts in a nine-year follow-up study. Suicide and Life-Threatening Behavior, 39, 125-136. Health Evidence Network (HEN) (2004). What is the evidence on effectiveness of capacity building of primary health care professionals in the detection, management and outcome of depression? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Heyrman, J., Declercq, T., Rogiers, R., Pas, L., Michels, J., Goetinck, M., Habraken, H. & De Meyere, M. (2008). Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts. Huisarts Nu, 37, 284-317. Hosman, C.M. (2008). Naar een geestelijk gezonde samenleving via preventive en gezondheidsbevordering. In S. Van den Broucke, R. Van Nuffel & M. De Hert (Eds.), Geestelijke gezondheid en preventie. Bouwstenen voor beleid en praktijk (pp. 117-152). Mechelen: Kluwer. Jacobson, N., Martell, C. & Dimidjian, S. (2001). Behavioural activation treatment for depression: returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255-270. Jané-Llopis, E., Hosman, C., Jenkins, R. & Anderson, P. (2003). Predictors of efficacy in depression prevention programmes. Meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 183, 384-397. King, M., Nazareth, I., Levy, G., Walker, C., Morris, R., Weich, S., Bellón-Saameño, J.A., Moreno, B., Svab, I., Rotar, D., Rifel, J., Maaroos, H.I., Aluoja, A., Kalda, R., Neeleman, J., Geerlings, M.I., Xavier, M., de Almeida, M.C., Correa, B. & Torres-Gonzalez, F. (2008). Prevalence of common mental disorders in general practice attendees across Europe. British Journal of Psychiatry, 192, 362-367. Kroenke, K., Taylor-Vaisey, A., Dietrich, A. & Oxman, T. (2000). Interventions to improve provider diagnosis and treatment of mental disorders in primary care: a critical review of the literature. Psychosomatics, 41, 39-52. Lamers, E., Bosch, F., Hinderink, L. & Verschuren, C. (red.) (2006). Handboek psychologie in de eerste lijn: kortdurende
45
behandeling van veelvoorkomende problemen. Amsterdam, Harcourt. Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG) (2007). Praktijkondersteuning GGZ in de eerste lijn: een eerste beschrijving van de functie praktijkondersteuning GGZ in de eerste lijn. Utrecht: LVG. Lepine, J.P., Gastpar, M., Mendlewicz, J. & Tylee, A. (1997). Depression in the community: the First pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). International Journal of Clinical Psychopharmacology, 12, 19-29. Lorant, V., Croux, C., Weich, S., Deliège, D., Mackenbach, J. & Ansseau, M. (2007). Depression and socio-economic risk-factors: 7-year longitudinal population study. British Journal of Psychiatry, 190, 293-298. Marks, I.M., Mataix-Cols, D., Kenwright, M., Cameron, R., Hirsch, S., Gega, L. (2003). Pragmatic evaluation of computer-aided self-help for anxiety and depression. British Journal of Psychiatry, 183, 57-65. McKendree, N., Floyd, M. & Scogin, F. (2003). Self-administered treatments for depression: a review. Journal of Clinical Psychology, 59, 275-288. Meeuwissen, J. & Donker, M. (2004). Minder is meer: Stepped Care in de geestelijke gezondheidszorg. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59, 904-915. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., Tandon, A., Patel, V. & Ustun, B. (2007). Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet, 370, 851-858. Mrazek, P.J. & Haggerty, R.J. (Eds.) (1994). Reducing risks for mental disorders. Frontiers for preventive intervention research. Washington, D.C.: National Academy Press. Mynors-Wallis, L., Moore, M., Maguire, J. & Hollingbery, T. (2002). Shared care in mental health. Oxford: Oxford University Press. National Health Service (NHS) (1999). A National Service Framework for Mental Health. National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2004). Management of depression in Primary and Secondary Care. http://www.nice.org.uk Nolan, P. & Badger, F. (Eds) (2002). Promoting collaboration in primary mental health care. Birmingham: University of Birmingham. Owens, D., Horrocks, J. & House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm: systematic review. British Journal of Psychiatry, 181, 193-199. Parslow, R.A. & Jorm, A.F., (2000). Who uses mental health services in Australia? An analysis of data from the National Survey of Mental Health and Wellbeing. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 997-1008. Pas, L., De Deken, L. & Van Rossen, E. (2007). Samenwerking van huisartsen en geestelijke gezondheidszorg bij depressie en suïcidepreventie. Rapport Delphi studie. Berchem: Domus Medica. Place, C. & van Erp, N. (2010). Familieleden in de ggz: interventies en betrokkenheid in de zorg. Tijdschrift voor Rehabilitatie, 19, 30-42. Pronk, M., Blom, L., Jonkers, R. & Bakker, A. (2002). Community pharmacy and patient-oriented activities: the Dutch case. Patient Education and Counseling, 46, 39-45. Reeves, T. & Stace, J. (2005). Improving patient access and choice: assisted bibliotherapy for mild to moderate stress/anxiety in primary care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 341-346. Richardson, R., Richards, D.A. & Barkham, M. (2008). Self-help books for people with depression: a scoping review. Journal of Mental Health, 17, 543-552. Rijnders, P. & Heene E., (2010). Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn. Amsterdam: Boom. Riper, H., Smit, F., van der Zanden, R., Conijn, B., Kramer, J. & Mutsaers, K. (2007). E-mental health. High tech, high touch, high trust. Utrecht: Trimbos-Instituut. Robinson, P., Katon, W.J, VonKorff, M., Bush, T., Simon, G., Lin, E.H. & Walker, E. (1997). The education of depressed primary care patients: what do patients think of interactive booklets and a video? Journal of Family Practice, 44, 562-571. Rüsch, N., Angermeyer, M.C. & Corrigan, P.W. (2005). Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma. European Psychiatry, 20, 529-539. Scheerder, G., De Coster, I. & Van Audenhove, C. (2008). Pharmacists’ role in depression care: A survey of attitudes, current practices and barriers. Psychiatric Services, 59, 1155-1161. Scheerder, G. & Van Audenhove, C. (2009). Procesevaluatie Anders Gewoon acties. Resultaten deelnemersbevraging 2006-2008. Leuven: LUCAS. Scheerder, G., Van Humbeeck, G. & Van Audenhove, C. (2004). Evaluatie van de zorgvernieuwingsprojecten activering in de geestelijke gezondheidszorg. Studie in opdracht van de Federale overheid, Administratie Gezondheidszorg. Leuven: LUCAS. Schotte, C.K., van den Bossche, B., Van den Bergh, R., Claes, S. & Cosyns, P. (2003). Denken over depressie. Een biopsychosociaal model. Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 33, 98-117. Scogin, F., Hanson, A. & Welsh, D. (2003). Self-administered treatment in stepped-care models of depression treatment. Journal of Clinical Psychology, 59, 341-349.
46
Scoliers, G., Portzky, G., van Heeringen, K. & Audenaert, K. (2009). Sociodemographic and psychopathological risk factors for repetition of attempted suicide: a 5-year follow-up study. Archives of Suicide Research, 13, 201-213. Smit, F., Bohlmeijer, E. & Cuijpers, P. (2003). Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie: epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk, nieuwe richtingen. Utrecht: Trimbos Instituut. Spijker, J., Bijl, R., de Graaf, R. & Nolen, W. (2001). Care utilization and outcome of DSM-III-R major depression in the general population: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 19-24. Spitzer, R.L., Kroenke, K., Williams, J.B. & the Patient Health Questionnaire Primary Care Study Group (1999). Validation and utility of a self-report version of the PRIME-MD. The PHQ Primary Care Study. JAMA, 282, 1737-1744. Spruytte, N., Van Audenhove, Ch. & Lammertyn, F. (2000). Als je thuis zorgt voor een chronisch ziek familielid. Onderzoek over de mantelzorg voor dementerende ouderen en voor psychiatrische patiënten. Leuven: Garant. Stijnen, B. (2005). Ondersteuning voor mantelzorgers die thuis zorgen voor een psychisch ziek familiellid. Literatuurstudie en onderzoek. Niet gepubliceerde licentiaatsverhandeling, K.U.Leuven, Lucas & Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen. Tambuyzer, E., Gelders, C., Spruytte, N., Jacob, B. & Van Audenhove, C. (2010). Participatie van patiënten en mantelzorgers in de therapeutische projecten. Leuven: LUCAS. Tidemalm, D., Langström, N., Lichtenstein, P. & Runeson, B. (2008). Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ, 337, a2205. Tiemens, B.G., Hutschemaekers, G. & Kaasenbrood, A. (2004). Getrapte zorg als beslismodel. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59, 916-930. Tiemens, B.G., VonKorff, M. & Lin, E.H.B. (1999). Diagnosis of depression by primary care physicians versus a structured diagnostic interview: understanding discordance. General Hospital Psychiatry, 21, 87-96. Tiemens, B.G., Ormel, J., Jenner, J.A., van der Meer, K., Van Os, T.W., van den Brink, R.H., Smit, A. & van den Brink, W. (1999). Training primary care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychological Medicine, 29, 833-845. Van Audenhove, C., Declercq, A. (2007). De mantelzorg. Over zorglast, veerkracht en het belang van een goede relatie.Welzijnsgids, Afl. 65 Van Audenhove, Ch., Hamelinck, L. & Bleyen, K. (2006), Het overlegmodel bij de keuze van psychotherapie. In: Claes, L, et al., Tot de Puzzel past. Psychodiagnostiek in methodiek en praktijk (183-204). Leuven: Acco Van Audenhove, C., De Coster, I., van den Ameele, H., De Fruyt, J. & Goetinck, M. (2007). De aanpak van depressie door de huisarts. Een handboek voor de praktijk. Leuven: Lannoo Campus. Van Audenhove, C., Van Humbeeck, G. & Van Meerbeeck, A. (2005). De vermaatschappelijking van de zorg voor psychisch kwetsbare mensen. Onderzoek, praktijk en beleid. Leuven: Lannoo Campus. van der Stel, J. (2004). Handboek preventie. Voorkomen van psychische problematiek en bevorderen van geestelijke gezondheid. Assen: Koninklijke Van Gorcum. Van Humbeeck, G., Scheerder, G. & Van Audenhove, C. (2004). Evaluatie van de zorgvernieuwingsprojecten psychiatrische zorg in de thuissituatie. Studie in opdracht van de Federale overheid, Administratie Gezondheidszorg. Leuven: LUCAS. Van Meerbeeck, A., Declercq, A. & Van Audenhove, Ch. (2005) (Mantel)zorgrelaties: kruispunten tussen zorg en zingeving. Presentatie op de CBGS studiedag “Vooruitdenken over zorg in Vlaanderen”, Brussel 4 maart 2004. van Straten, A., Tiemens, B., Hakkaart, L., Nolen, W.A. & Doncker, M.C. (2006). Stepped care vs. matched care for mood and anxiety disorders: a randomized trial in routine practice. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 468-476. Vlaamse Gezondheidsraad (VGR) (2006b). Advies van de Vlaamse Gezondheidsraad. Geïntegreerd advies inzake preventie in de ggz, de toegankelijkheid van de ggz voor allochtonen, ggz voor ouderen en de vermaatschappelijking van de ggz. Brussel: VGR Willemse, G. et al. (2004). Minimal contact psychotherapy for sub-threshold depression in primary care – randomised trial. British Journal of Psychiatry, 185, 416-421. Willemse, G., Voordouw, I. & Cuijpers, P. (2004). Bibliotherapie bij depressieve klachten, gebaseerd op de cursus ‘Omgaan met depressie’. Een handreiking voor begeleiders. Utrecht: Trimbos-instituut. Williams, J.W., Bhogte, M. & Flinn, J.F. (1998). Meeting the needs of primary care physicians: a guide to content for programs on depression. International Journal of Psychiatry in Medicine, 28, 123-136. Wittkampf, K.A., Naeije, L., Schene, A.H., Huyser, J. & van Weert, H.C. (2007). Diagnostic accuracy of the mood module of the Patient Health Questionnaire: a systematic review. General Hospital Psychiatry, 29, 388-395. Wolff, G., Pathare, S., Craig, T. & Leff, J. (1996). Public education for community care: a new approach. British Journal of Psychiatry, 168, 441-447. World Health Organization (WHO) (2008). Integrating mental health into Primary Care: a global perspective.
47
