CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY

Vol. 16. No. 2 Maret 2010

ISSN 0854-4263

INDONESIAN JOURNAL OF

CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik SUSUNAN PENGELOLA MAJALAH INDONESIAN JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Pelindung (Patron) Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia Penasehat (Advisor) Prof. Hardjoeno, dr., Sp.PK(K) Prof. Siti Budina Kresna, dr, Sp.PK(K) Dr. R. Darmawan Setijanto, drg, M.Kes Penelaah Ahli/Mitra Bestari (Editorial Board) Prof. Dr. Indro Handojo, dr, Sp.PK(K) Prof. Dr. J B Soeparyatmo, dr, Sp.PK(K) Prof. Riadi Wirawan, dr, Sp.PK(K) Prof. Dr. A A G Sudewa, dr, Sp.PK(K) Prof. Tiki Pang, PhD Prof. Marzuki Suryaatmadja, dr, Sp.PK(K) Prof. Dr. Rustadi Sosrosumihardjo, dr, DMM, MS, Sp.PK(K) Prof. Dr. Adi Prijana, dr., Sp.PK Prof. Rahayuningsih Dharma, dr., Sp.PK(K), DSc Penyunting Pelaksana (Mananging Editors) Prof. Dr. Prihatini, dr, Sp.PK(K), Prof. Adi Koesoema Aman, dr, Sp.PK(K), Yuli Kumalawati, dr, DMM, Sp.PK(K), Lia Gardenia Partakusuma, dr, Sp.PK(K), MM; Dr. Ida Parwati, dr, Sp.PK(K), PhD; Dr. FM Yudayana, dr, Sp.PK(K), Prof. Dr. Krisnowati, drg, Sp.Pros, Tahono, dr, Sp.PK(K), Nurhayana Sennang Andi Nanggung, dr, M.Kes, DMM, Sp.PK, Osman Sianipar, dr, DMM, MS, Sp.PK(K), Dr. Sidarti Soehita, FHS, dr, MS, Sp.PK(K), Purwanto AP, dr, SpPK, Dr. Jusak Nugraha, dr, MS, Sp.PK(K); Endang Retnowati, dr, MS, Sp.PK(K), Dr. Aryati, dr, MS, Sp.PK(K), Puspa Wardhani, dr, Sp.PK, Bastiana, dr, Maimun Zulhaidah Arthamin, dr, M.Kes, Sp.PK, Sulistyo M. Agustini, dr., Sp.PK(K), Dr. Noormartany, dr., Sp.PK(K), MSi Pelaksana Tata Usaha Ratna Ariantini, dr, Sp.PK, Leonita Aniwati, dr, Sp.PK(K), Yetti Hernaningsih, dr, Sp.PK : Tab. Siklus Bank Jatim Cabang RSU Dr. Soetomo Surabaya; No AC: 0323551651, Tabungan Mandiri KCP SBY PDAM; No. AC: 142-00-0743897-0 Email:[email protected] (PDSPATKLIN Cabang Surabaya), Bendahara PDSPATKLIN Pusat, RS PERSAHABATAN, Jl. Persahabatan Raya no 1, Jakarta Timur 13230, Tlp. 62-021-4891708, Fax. 62-021-47869943 Email: [email protected] Alamat Redaksi (Editorial Address) Departemen/Laboratorium Patologi Klinik RSU Dr. Soetomo Gedung Diagnostik Terpadu Lantai 4 RSUD Dr. Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya Tlp/Fax. (031) 5042113, Fax (031) 5042113, Email: [email protected]

Akreditasi No. 43/DIKTI/Kep/2008

Vol 16. No. 2 Maret 2010

ISSN 0854-4263

INDONESIAN JOURNAL OF

CLINICAL PATHOLOGY AND MEDICAL LABORATORY Majalah Patologi Klinik Indonesia dan Laboratorium Medik DAFTAR ISI PENELITIAN



Kadar Albumin Serum Penderita Strok ������������������������� Iskemik dan Strok Hemoragik (Serum Albumin Level in Ischemic and Hemorrhagic Stroke Patients) Fasni Halil, Hj. Darmawaty ER, Ruland DN Pakasi...................................................... Pola Ketahanan (Resisten) dan Kepekaan (Sensitivitas) Kuman terhadap Antimikroba (Microbial resistance and Sensitivity Pattern to Antimicrobial Drug) Y F Tallulembang, Nurhayana Sennang, Benny Rusli ................................................ Ragam Berbagai Perbenihan Bakteri Terkait Kerentanannya terhadap Aneka Jenis Antibiotika (Various Bacterial Cultures Related to Their Susceptibility Against Several Types of Antibiotics) Carolina M Viany S, Aryati........................................................................................... Analisis Eosinofil Darah Terkait Radang Sel Ginjal Akut/Nefritis Interstisial Akut (NIA) (Analysis of Eosininophil on Acute Interstitial Nephritis) Yedid Lebang, Sulina Yanti Wibawa, Mansyur Arif...................................................... Kinetika Faktor Von Willebrand Demam ����������������������������� Berdarah Dengue Orang Dewasa (Von Willebrand Kinetic Factor in Adult Dengue Haemorrhagic Fever Patients) Riat El Khair, Usi Sukorini .......................................................................................... Immature to Total Neutrophil (I/T) Ratio sebagai Penunjang Diagnosis Sepsis Neonatorum (Immature to Total Neutrophil (I/T) Ratio as Septic Neonatorum Diagnostic) Bastiana, Aryati, Yulia Iriani....................................................................................... Kadar Kolesterol HDL Terukur Menggunakan Reagen Cholestest N HDL dan HDL-C Plus Generasi Ketiga (HDL Cholesterol Concentration Measured Using Cholestest N HDL and HDL-C Plus 3rd Generation Reagents) Ichwan Meinardi, Mansyur Arif................................................................................... Deteksi Molekul Mutasi Gen RpoB Mycobacterium Tuberculosis pada Dahak Dengan Polymerase Chain Reaction dan Single Strand Conformation Polymorphism (MoLecul Detection of rpoB Gene Mutation in Mycobacterium Tuberculosis with Polymerase Chain Reaction and Singgle Strand Conformation Polymorphism) P B Notopuro, J Nugraha, H Notopuro........................................................................

55–57

58–61

62–64

65–67

68–72

73–77

78–80

81–87

TELAAH PUSTAKA

Diagnosis Molekul dan Aplikasi dalam Pengobatan Hepatitis B & C (The Diagnosis Molecular and Aplication in Treatment of B & C Hepatitis) Aryati...........................................................................................................................

88–92

LAPORAN KASUS

Konfirmasi Flu Babi A/H1N1 Menggunakan PCR (Swine Influenza A/H1N1 Confirmed by PCR) A.A. Wiradewi Lestari, I.A. Putri Wirawati, Tjok Gde Oka..........................................

93–96

MENGENAL PRODUK BARU



SD Dengue Duo® (NS1, IgG, IgM) Rapid Test dalam Menunjang Diagnosis Infeksi Virus Dengue (SD Dengue Duo (NS1, IgG, IgM) Rapid Test for the Diagnosis of Dengue Virus Infection) Diah Puspita Rini, Aryati.............................................................................................

97–101

MANAJEMEN LABORATORIUM

Pengelolaan Laboratorium Unit Gawat Darurat (The Management of An Emergency Laboratory) J.Nugraha..................................................................................................................... 102–104

INFORMASI LABORATORIUM MEDIK TERBARU Dicetak oleh (printed by) Airlangga University Press. (044/03.10/AUP-B3E). Kampus C Unair, Jln. Mulyorejo Surabaya 60115, Indonesia. Telp. (031) 5992246, 5992247, Telp./Fax. (031) 5992248. E-mail: [email protected]. Kesalahan penulisan (isi) di luar tanggung jawab AUP

TELAAH PUSTAKA DIAGNOSIS MOLEKUL DAN APLIKASI DALAM PENGOBATAN HEPATITIS B & C (The Diagnosis Molecular and Aplication in Treatment of B & C Hepatitis) Aryati*

ABSTRACT In the whole world, up to now hepatitis B and C virus are still the main causes of chronic hepatitis, cirrhosis until hepatocellular carcinoma. Most diagnosis is based on a serological examination such as the determination of antigen and antibody, for example HbsAg, HbeAg and anti HCV. Recently, for hepatitis C examination, HCV core antigen is used for the detection of HCV infection during the window period, chronic C hepatitis and for treatment monitoring. At present, serological assays are not sufficient to confirm the diagnosis of hepatitis B and C due to mutations of false negative HbsAg or HbeAg results. Occult hepatitis B can occur with a negative result of HbsAg, which cause difficulties in confirming the diagnosis and treatment as well. The success of treatment can be influenced of both hepatitis B and hepatitis C that have genotypes. By using molecular examination, such as determination of HBV-DNA and HCVRNA, it is expected that the problem of serological determination can be overcome. Molecular examination is not only useful for just the diagnosis confirmation, such as for active phase and replicative determination. This sequence is also very useful as a data base prior to the treatment of hepatitis B and hepatitis C as well as for their following success result. Key words: HBV-DNA, HCV-RNA, diagnosis and treatment

PENDAHULUAN Jangkitan menahun (Infeksi kronis) virus hepatitis B (VHB) dan virus hepatitis C (VHC) adalah penyebab terpenting dan terbanyak yang berhubungan dengan penyakit hati menahun (kronis), pengerasan (sirosis) hepatis (SH) serta karsinoma sel hati/hepatocellular carcinoma (HCC). Kemajuan dan ketersediaan pemeriksaan petanda serologis dan molekul untuk VHB dan VHC telah membawa kemajuan besar dalam memahami perjalanan alami, alur diagnosis, penatalaksanaan hepatitis B dan hepatitis C menahun. Pada saat ini berbagai sepersetujuan (konsensus) dan penatalaksanaan Hepatitis B dan C menahun telah dibuat baik untuk wilayah/regional (Amerika Serikat, Eropa, Asia Pasifik) termasuk Indonesia (PPHI) yang umumnya berpedoman untuk pelaksaan klinis yang kurang lebih sama (Setiawan, 2009).1 Spesialis (pakar) Patologi Klinik, memiliki tanggung jawab akhlak (moral) dalam mutu (kualitas) pemeriksaan diagnosis dan sebagai mitra peklinik (klinisi) dalam menyediakan pemeriksaan baku yang diperlukan untuk pengobatan dan pemantauan baik hepatitis B maupun hepatitis C menahun. Tulisan pembahasan ini akan dipumpunkan (-fokuskan) untuk diagnosis jangkitan virus Hepatitis

Departemen Patologi Klinik, FK Unair-RSUD dr Soetomo Surabaya

88

C khususnya mengenai antigen teras/inti HCV (HCV core antigen). Tulisan pembahasan ini akan dipumpunkan (-fokuskan) untuk diagnosis jangkitan virus Hepatitis B dan Hepatitis C khususnya mengenai antigen teras/ inti HCV (HCV core antigen). Istilah Chronic hepatitis B (CHB) saat ini menjadi sangat penting disebabkan terdapat 5 fase proses di dalam CHB dimana hasil laboratorium dalam tiap fase dapat berbeda-beda (Shi, 2009). Perlu dipahami perbedaan masingmasing fase tersebut, sehingga kita dapat mengetahui kapan terdapat hasil positif/negatif dari pemeriksaan HbeAg, HBV DNA maupun naik turunnya ALT/SGPT. Juga sesungguhnya diperlukan biopsi hati untuk melihat keadaan nekroinflamasi atau fibrosis hati. Saat ini diagnosis untuk menetapkan jangkitan Hepatitis C umumnya biasanya menggunakan pemeriksaan untuk menentukan kadar kekebalan (imunoasai) antiHCV, tetapi dapat juga dengan uji (tes) penentuan kadar RIBA (Recombinant Immunoblotting Assay) maupun inti Ag (HCV core Ag). Seperti halnya Hepatitis B, maka ALT/SGPT jangkitan Hepatitis C dan biopsi hati juga harus diperiksa untuk menentukan derajad kegiatan (aktivitas) mati nekroinflamasi atau terjadi jaringan ikat (fibrosis). Pemeriksaan genotipe Hepatitis C penting dilakukan

untuk menentukan lama pengobatan dan peramalan (prognosis) hasil mengobati. Pemeriksaan molekul HCV RNA menurut jumlah (kuantitatif) diperlukan untuk menentukan lama pengobatan, tanggapan pemantauan (monitoring respons) pengobatan dan hasil mengobati tersebut apakah berhasil atau tidak. Saat ini telah terdapat inti Ag HCV (HCV core Antigen) yang dapat digunakan untuk menemukan jangkitan (deteksi infeksi) HCV tahapan (fase) akut, masa jeda (window period), juga untuk hepatitis C menahun (chronic hepatitis C), dan pengobatan pemantauan (monitoring terapi). Untuk memulai pengobatan (terapi) perlu ditentukan genotipe Hepatitis C, karena pengobatan genotipe 2 atau 3 sangatlah berbeda dibandingkan dengan genotipe non2/3. Hepatitis B Terdapat lima tahapan (5 fase) di dalam ���������� jangkitan� menahun Hepatitis B (CHB) yaitu (EASL, 2009)2: 1. “Tahapan tenggang kekebalan (Immune tolerant phase)” ditandai dengan HBeAg positif, peniruan (replikasi) HBV yang tinggi (ditunjukkan dengan tingginya kadar serum HBV DNA), ALT/SGPT dapat normal atau rendah, nekroinflamasi hati belum terjadi atau masih ringan dan belum timbul jaringan ikat (fibrosis) atau bila ada masih dalam perkembangan yang lambat. Tahapan ini sering terjadi, timbul cukup lama terutama di perinatal atau pada umur setahun kehidupan. Di tahapan tenggang kekebalan (immune tolerant) ini adalah tahapan viremia yang sangat tinggi, sehingga sangat menular (highly contagious). 2. “Tahapan penggiat kekebalan (Immune reactive phase)” ditandai dengan HBeAg positif, tetapi peniruan (replikasi) rendah (ditunjukkan dengan kadar HBV DNA yang rendah dalam serum), peningkatan SGPT atau SGPT yang pengoncahannya (fluktuasi) naik turun, nekroinflamasi hati sedang (moderate) atau parah (severe) dan perkembangannya sangat cepat menjadi jaringan ikat dibandingkan dengan tahapan sebelumnya. Tahapan ini berlangsung beberapa minggu hingga beberapa tahun. Dalam keadaan ini dapat terjadi HBeAg hilang secara serta merta (spontan). Tahapan ini banyak terjadi di penderita yang terjangkit pada saat dewasa dan sesudah terjadi tahapan tenggang kekebalan (immune tolerant) setelah bertahun-tahun. 3. “Kedudukan Pembawa HBV Tak aktif (Inactive HBV carrier state)” mengikuti pertukaran serum (serokonversi) HBeAg yang tadinya positif antibodi anti-HBe menjadi terbentuk. Keadaan ini ditandai dengan HBV DNA yang sangat rendah sehingga tidak tertemukan SGPT yang normal. Hal ini terjadi 1−3% kasus per tahun, dan dapat

persisten bertahun-tahun dengan HBV DNA tidak tertemukan. 4. “HBeAg-negative CHB” mengikuti pertukaran serum dari HBeAg menjadi antibodi anti-HBe selama tahapan 2 (tahapan teral ulang kekebalan). Dalam keadaan ini terjadi peneralan berkala (reaktivasi periodik) dengan pola pengoncahan (fluktuasi) kadar HBV DNA dan juga SGPT serta hepatitis aktif. Hal ini ditandai dengan HBeAg negatif, tetapi terjadi kelainan (varian) HBV dengan sulihan (substitusi) nukleotida di wilayah prainti (regio precore) dan atau penaja teras/inti dasar (basal core promoter) yang tidak dapat menunjukkan kadar rendah HBeAg. HBeAg negatif saat ini berhubungan dengan kecepatan rendah peredaan (remisi) penyakit serta-merta (spontan) yang berkepanjangan. Hal ini penting dan terkadang sulit dibedakan dengan pembawa (carrier) yang tak aktif (inaktif) di tahapan 3. Di tahapan 3, ramalan (prognosis) baik dengan kebahayaan (risiko) terjadinya penyulit (komplikasi) sangat rendah, sedangkan di tahapan 4 terdapat kebahayaan (risiko) tinggi untuk menjadi jaringan ikat hati lanjut SH dan HCC. Di tahapan 4 ini diperlukan pemantauan (monitoring) yang seksama sedikitnya (minimal) terkait SGPT dan HBV DNA setiap tiga (3) bulan untuk menemukan pengoncahan kegiatan (fluktuasi aktivitas) di penderita yang mengidap HBeAg negative CHB. 5. “Tahapan HbsAg-negatif (HBsAg-negative phase)” sesudah HBsAg hilang, peniruan (replikasi) HBV kadar rendah tetap terjadi dengan ditemukannya HBV DNA dalam hati. Secara umum dalam keadaan ini, HBV DNA tidak tertemukan di serum, sedangkan antibodi yang terdapat ialah anti-HBc positif dengan atau tanpa anti-HBs positif. Hilangnya HBeAg berhubungan dengan perbaikan penurunan kebahayaan SH, gangguan (dekompensasi) hati dan HCC. Keterkaitan (Relevansi) klinis adanya jangkitan tersembunyi (infeksi occult) HBV (yaitu tertemukannya) HBV DNA dalam kadar rendah < 200 IU/mL) masih dikatakan belum jelas. Imunosupresi dikatakan merupakan faktor terjadinya penggiatan ulang (reaktivasi) di penderita dengan HBV tersembunyi (occult HBV). Melihat lima tahapan (5 fase) di CHB di atas, maka pemeriksaan laboratorik yang penting diperiksa di samping HBsAg ialah HBeAg. HBeAg mutlak diperlukan, karena di samping untuk keperluan diagnosis, pengobatan (terapi) algoritma juga bergantung HBeAg-nya (APASL, 2008). 3 HBeAg negatif ternyata sering dijumpai di persyaratan/ keadaan penggiat ulang (kondisi reaktivasi) virus (memarak/flare up). Pemeriksaan anti-HBe dapat dipakai sebagai salah satu penunjuk (indikator)

Diagnosis Molekul dan Aplikasi dalam Pengobatan Hepatitis B & C - Aryati

89

keberhasilan pengobatan penderita CHB dengan HBeAg positif. Kadar SGPT serum penting untuk melihat tahapan di dalam CHB. Pemeriksaan SGPT merupakan bakuan dan lazim/biasa (rutin) dilaksanakan di CHB untuk penunjukan (indikasi) macam dan penilaian (evaluasi) pengobatan serta pemantauan (monitoring) penderita yang tidak diobati. Pada saat ini disepakati SGPT > 2 BANN (Batas atas nilai normal) yang menetap adalah batas pengobatan dimulai, sedangkan kadar serum HBV DNA menjadi tolok ukur (parameter) yang penting dalam memulai pengobatan setelah kadar HBeAg ditetapkan. Biopsi hati diperlukan untuk menentukan keadaan mati nekroinflamasi atau apakah sudah terjadi jaringan ikat hati, tetapi sayang di Indonesia belum dapat terlaksana dengan baik/sesuai keinginan (ideal). Saat ini telah terdapat pemeriksaan HBsAg berdasarkan besarannya (kuantitatif) dengan metode menentukan ����������������������������������������� kadar kekebalan��������������� butiran renik berpendaran cahaya kimiawi (chemiluminescent microparticle immunoassay) sebagai penanda bahan pengganti muatan virus (viral load surrogate marker) yang ditujukan untuk memantau pengobatan (Ozaraz, 2008).4 Terdapat delapan (8) genotipe Hepatitis B, yaitu genotipe A, B, C, D, E, F, G dan H. Genotipe B dikatakan memiliki tanggapan (respon) yang lebih baik terhadap interferon dibandingkan dengan hepatitis C. Di Indonesia, (Mulyanto, 2009) 5 memaparkan bahwa 66% dari 928 subjek yang terjangkit Hepatitis B pada kurun waktu 1989−2007 adalah genotipe B, sisanya genotipe C sebanyak 26%, genotipe D sebanyak 7% dan genotipe A 0,8%. Sayang, pemeriksaan untuk menemukan genotipe Hepatitis B di Indonesia belum umum dilakukan dan masih dalam lingkup penelitian (riset) laboratorik. Pemeriksaan molekul hepatitis B yaitu pemeriksaan HBV DNA dapat dilakukan dengan mengukur

kadarnya berdasarkan besarannya. Dengan berbagai metode pemeriksaan HBV DNA yang tersedia, maka yang paling perlu adalah pembakuan (standardisasi) dan penyetaraan (ekivalensi) hasil yang diperiksa. Kadar HBV DNA seharusnya menggunakan satuan IU/mL dan sebaiknya seorang penderita/pasien menggunakan metode PCR yang sama baik sebelum, selama dan setelah pemberian obat. Batas liniaritas bawah dan atas metode pemeriksaan HBV DNA perlu dipahami. Pemeriksaan ���������������� menurut jumlah/ kepermanaan, berdasarkan besarannya (������������� kuantitatif) HBV DNA dengan batas atas yang dapat menemukan muatan virus tinggi yang sangat berguna untuk pemilihan obat lini pertama (Setiawan, 2009).1 Terdapat berbagai perusahaan seperti: Roche (Amplicor HBV dan Cobas Taqman), Digene (Hybrid capture), Abbott (Liquid Hybridization), Bayer (Branched DNA) dan lain-lain yang menghasilkan produk dengan berbagai kepekaan (sensitivitas) analitik untuk batas bawah dan kemampuan menemukan batas atas yang berbeda-beda dalam jumlah/kepermanaan������������������������������� /������������������������������ besarannya�������������������� (kuantifikasi) HBV DNA. Untuk itu diperlukan pemahaman kelebihan dan kekurangan masing-masing (Torbenson, 2002).6 Hepatitis C Hepatitis C juga termasuk penyebab hepatitis menahun (kronik) yang dapat menyebabkan pengerasan (sirosis) hepatis (SH) dan ���������� karsinoma sel hati�/hepatocelullar carcinoma (HCC). Jangkitan hepatitis C diketahui dapat menyebabkan 25% penderita dengan gejala (simtomatik) dan 75% tanpa gejala (asimtomatik). Dalam keadaan ini 20–50% virus dapat dihilangkan (-eliminasi), sedangkan 50– 80% terjadi jangkitan yang persisten. Berdasarkan jangkitan yang kanjang (persisten), sekitar 60% menjadi hepatitis menahun dan dalam 10–30 tahun kemudian 50–80% akan menjadi pengerasan Hati

Gambar 1. Pola serologis penjangkitan (Infeksi) Hepatitis C: sebelah kiri menunjukkan gambaran penjangkitan Hepatitis C akut dengan penyembuhan dan sebelah kanan menunjukkan penjangkitan Hepatitis C akut dengan perkembangan menjadi jangkitan menahun.8

90

Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 16, No. 2, Maret 2010: 88-92

(SH).�������������������� Karsinoma sel hati/Hepatocelullar carcinoma (HCC) akan terjadi 2–10 tahun kemudian di penderita yang mengalami pengerasan hati.7 Masa pengeraman (Periode inkubasi) ialah mulai saat virus Hepatitis C masuk ke dalam tubuh memerlukan waktu 2–26 minggu (yang tersering 6–7 minggu). Virus Hepatitis C Pendiagnosisan saat ini masih menggunakan antiHCV dengan metode ����������������� menentukan kadar kekebalan (��������������������������������� imunoasai) dan pemeriksaan enzim alanine transaminase (ALT/SGPT). Pada pemeriksaan menentukan kadar kekebalan selain ��������������������� anti HCV, ada uji RIBA (������������������������������������ Menentukan kadar penggabungan ulang Recombinant Immuno Blotting Assay dan antigen inti HCV (HCV core Antigen). Untuk memulai pengobatan setelah diagnosis ditetapkan diperlukan penggenotipan/genotyping (genotipe virus HCV) dan HCV RNA ���������������������������� menurut jumlah/kepermanaan, berdasarkan besarannya�. Terdapat tujuh (7) genotipe dalam virus hepatitis C, yaitu genotipe 1, 2, 3 di Amerika Utara/Eropa Barat, genotipe 4 dan 5 di Afrika, Mesir dan Asia Tengah, genotipe 6 di Asia Tenggara dan genotipe 7 yang baru ditemukan di akhir 2007 ada di Central Africa. Di Indonesia dikatakan yang ada 80% ialah genotipe 1 dan 20% adalah genotipe 2. Pemeriksaan genotipe ini berguna untuk menentukan lama pengobatan dan peramalan hasil mengobati. Terdapat perbedaan bermakna dalam pengobatan antara keduanya yaitu genotipe 2 atau 3 pengobatan diberikan selama 24 minggu, sedangkan genotipe non 2 atau 3 diberikan selama 48 minggu (APASL, 2007). 9 Data yang penulis kumpulkan (Aryati, 2009)10 di Surabaya April 2007−2009 didapatkan 136 sampel dengan penonjolan (dominasi) genotipe 1 sebanyak 40%, disusul genotipe 2a sebanyak 15%

Tabel 1. Diagnosis Hepatitis C11 Anti-HCV Negatif Positif Negatif

Positif

HCV RNA Penafsiran (Interpretasi) HCV Ag Negatif Jangkitan dapat disingkirkan Positif Jangkitan aktif (akut/kronis) Positif Jangkitan dini Jangkitan menahun di penderita/ pasien yang menjejaskan kekebalan (immunocompromised) Negatif Jangkitan dihentikan/diputuskan (resolved) Jangkitan menahun dengan viremia rendah/berjeda (intermiten) Hasil anti HCV berbentuk teral ulang (reaktif) palsu: antibodi terpindah (-alih) pasif (Passively transferred antibodies)

dan genotipe 3 g 10%. Di sini dapat dilihat bahwa genotipe 1 yang lebih sulit pengobatannya ternyata lebih banyak didapatkan di Surabaya dan mungkin juga di Indonesia pada umumnya. HCV RNA menurut ���������������������������� jumlah, berdasarkan banyaknya/- besarannya seperti halnya HBV DNA juga dapat diperiksa dengan menggunakan berbagai alat produk dari berbagai perusahaan dengan perbedaan nilai linearitas batas temuan (deteksi) batas bawah dan batas atas. HCV RNA menurut jumlah, berdasarkan besarannya juga berguna untuk menentukan lama pengobatan, tanggapan pemantauan (monitoring respons) pengobatan dan hasil mengobati. Pemeriksaan biopsi hati juga penting dilakukan untuk menilai persyaratan/keadaan (kondisi) jaringan ikat hati. Saat ini telah terdapat antigen inti HCV (HCV core Antigen) yang dapat digunakan untuk menemukan jangkitan (deteksi infeksi) HCV pada masa jeda (window period), juga untuk hepatitis C menahun (Chronic hepatitis C), dan pengobatan pemantauan (monitoring terapi).

KEGUNAAN KLINIS HCV ANTIGEN HCV antigen dapat dipakai untuk menyaring penderita/pasien dengan kebahayaan (risiko) tinggi yaitu saat dialisis, transplantasi, penderita/ pasien yang menjejaskan kekebalan/HIV, klinik pengguna/pemakai obat dalam intra vena (IVDU Intravenous Drug User). Juga untuk uji refleks (reflex testing) hasil anti HCV yang berbentuk teral ulang (reaktif). Hal ini untuk membedakan bentuk aktif dari jangkitan yang lampau. Kegunaan lain sebagai pengobatan pemantauan yang digunakan untuk meramal (-memprediksi) tanggapan (respon) dini terhadap pengobatan dan meningkatkan kepatuhan (compliance).12 Menurut Mederacke, 200913 antigen teras/inti (core antigen) HCV yang dikerjakan dengan metode CMIA menurut Abbott merupakan pemarkah/penanda (marker) yang dapat dipercaya untuk penyalinan (replikasi) virus Hepatitis C menunjukkan penasaban (korelasi) yang sangat baik dengan HCV-RNA. Antigen teras/inti HCV lebih stabil dibandingkan dengan HCV-RNA per��������� syaratan/ keadaan������������������������������������������ (kondisi) tertentu dan memiliki beberapa keuntungan dibandingkan dengan HCV-RNA dalam penyimpanan sampel darah. Hal ini menunjukkan bahwa pengolahan (-pemrosesan) sampel darah lengkap (whole blood) yang segera harus dilakukan bila nilai pernyataan ����������������������������������������� jumlah penyalinan ����������������������� (replikasi) virus Hepatitis C merupakan keputusan pengobatan.

SIMPULAN Secara umum, diagnosis penentuan Hepatitis B saat ini tidak cukup hanya dengan pemeriksaan

Diagnosis Molekul dan Aplikasi dalam Pengobatan Hepatitis B & C - Aryati

91

HBsAg, tetapi diperlukan HBeAg (APASL, 2008).3 Bila HbeAg negatif (negative), tidak menjamin bebas virus Hepatitis B, hal tersebut disebabkan masih ada kemungkinan terjadi jangkitan menahun HBeAg negatif dengan kadar HBV DNA yang dapat tertemukan fluktuatif. Pemeriksaan enzim alanine aminotransferase (ALT/SGPT) tetap diperlukan sebagai hal yang baku dan lazim/biasa (rutin) untuk menentukan tahapan CHB, petunjuk dan penilaian (evaluasi) pengobatan pemantauan penderita yang tidak diobati. Terdapat istilah hepatitis tersembunyi (Occult hepatitis), yaitu keadaan terjadi penjangkitan Hepatitis B dengan HBsAg negatif, sedangkan HBV DNA-nya positif. Keadaan ini dapat dijumpai di penderita hepatitis B yang berjangkit sampingan (coinfeksi) hepatitis C. Pemeriksaan HBV DNA menjadi pemeriksaan yang penting, tetapi perlu diperhatikan juga pemilihan uji untuk penemuannya disebabkan banyak uji menurut ������������������������������� jumlah����������������� dengan berbagai kepekaan (sensitivitas) analitik yang berbeda. Saat ini telah ada pemeriksaan HBsAg menurut ��������������� jumlah� yang ditujukan untuk menilai tanggapan pengobatan (respons terapi) Biopsi hati tetap diperlukan untuk menentukan keadaan CHB apakah dalam keadaan mati nekroinflamasi dan atau sudah berjaringan ikat. Hepatitis C juga termasuk penyebab hepatitis menahun yang dapat menyebabkan pengerasan hati (SH) dan ������������������� karsinoma sel hati�/hepatocelullar carcinoma (HCC). Untuk mendiagnosis jangkitan oleh virus hepatitis C, tetap diperlukan pemeriksaan antiHCV yang juga dapat dengan uji RIBA. Saat ini telah terdapat antigen teras/inti HCV yang dapat digunakan untuk menemukan jangkitan (deteksi infeksi) HCV tahapan akut, masa jeda (window period), juga untuk hepatitis C menahun (chronic hepatitis C), dan pengobatan pemantauan (monitoring terapi). Untuk memulai pengobatan perlu ditentukan genotipe hepatitis C, karena untuk pengobatan genotipe 2 atau 3 sangatlah berbeda dibandingkan dengan genotipe non2/3. Pemeriksaan HCV RNA �������� menurut jumlah ������������������������������������������ berguna untuk menentukan lama pengobatan,

pemantauan hasil mengobati dan tanggapan (monitoring respon) pengobatannya.

DAFTAR PUSTAKA 1. Setiawan PB. Penatalaksanaan Hepatitis B dan C kronis: Aspek Pendekatan Molekul. ������������������������������������ Dalam Seminar Sehari Paradigma Baru Diagnosis dan Pengobatan Hepatitis. Surabaya, 2 Mei 2009. 2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. European Association for The Study of The Liver. Journal of Hepatology, 2009; 50: 227–242. www.elsevier.com/locate/ jhep. 3. Liaw YF. APASL Guidelines for HBV Management. Liver Research Unit, Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University, Taipei, Taiwan, 2008; 1–2. 4. Ozaraz R, Tabak F, Tahan V, Ozturk R, Akin H, Mert A, Senturk H. Correlation ������������������������������������������������������� of Quantitative Assay of HBsAg and HBV DNA Levels During Chronic HBV Treatment. Dig Dis Sci. Springer Sciences, 2008; 53: 2995–8.� 5. Mulyanto, Depamede SN, Surayah K, Tsuda F, Ichiyama K, Takahashi M, Okamoto H. A nation wide molecular epidemiological study on hepatitis B virus in Indonesia: identification of two novel subgenotypes, B8 and C7. Arch Virol, 2009; 154: 1047–59. 6. Torbenson M, Thomas DL. Occult Hepatitis B. The Lancet Infectious Diseases, 2002; 2: 479–86. 7. Caruntu FA, Benea L. Acute Hepatitis C Virus Infection: Diagnosis, Pathogenesis, Treatment. Journal Gastrointestin Liver Dis September 2006; Vol. 15 No. 3: 249–256. 8. Schiff ER, HCV audio web conference. 2004, Miami University Florida. 9. APASL Hepatitis C Working Party. Asian Pacific Association for the Study of the Liver Consensus statements on the diagnosis, management and treatment of hepatitis C virus infection. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2007; 22: 615–33. 10. Aryati (2009). Diagnosis Molekul Hepatitis B dan C. Dalam Seminar Sehari Paradigma Baru Diagnosis dan Pengobatan Hepatitis. Surabaya, 2 Mei 2009. 11. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C: An Update AASLD Practice Guidelines. Hepatology, April 2009; Vol. 49, No. 4. 12. Maynard M, Pradat P, Berthillon P, Picchio G, Voirin N, Martinot M, Marcellin P, and Trepo C. Clinical Relevance of Total HCV Core Antigen Testing for Hepatitis C Monitoring and for Predicting Patients Response to Therapy. Journal of Viral Hepatitis, 2003; 10: 318–323. 13. Mederacke I, Raupach R, Wursthorn K, Jonas G, Tillmann MP, Wedemeyer H. Stability of HCV Core Ag and HCV-RNA in Whole Blood and Plasma. Abstract Prepered for 13. ISVHLD, Washington, 2009; Mar 21–24.



92

Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 16, No. 2, Maret 2010: 88-92