Cisztás fibrózis Terápia, gondozás Tüdőtranszplantáció Krikovszky Dóra
2012.11.24
CFTR (cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia regulátor) - fehérje: - Cl- csatorna - ATP kötő fehérje - DE számos egyéb funkció (Na csatorna szabályozása, bikarbonát szekréció, glutation szekréció……….)
CFTR interaktom
Wang X et al., Cell 2006
CFTR (cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia regulátor) - gén: - 7. kr hosszú kar (7q21-34) - >1600 mutáció - incidencia: 1/2500 élveszülött - 1/25 hordozó
Genotípus
X
fenotípus, prognózis
Funkcióképes CFTR csatorna aránya
Betegség súlyossága
Érintett szervek Obstrukció következtében kialakuló szervkárosodás Tüdő - morbiditás és mortalitásának elsődleges meghatározója Pancreas elégtelenség (85%) Máj epeutak elzáródása – szteatózis, fokális biliáris fibrózis és cirrózis Reproduktív traktus infertilitás (vas deferens hiány)
Terápia
CF gén azonosítása
Életkor (év)
CF fehérje azonosítása
Tobramycin inhaláció
Első sikeres terhesség
DNS-áz
Izzadság teszt Magas verejték só koncentráció leírása
Tüdőtranszplantáció Antipseudomonas ATB Antistaphylococcus ATB
Első leírás
Légút tisztítás
Pancreas enzimpótlás
Általános ajánlások • Oltások (kötelező, Pneumococcus, Varicella, Influenza) • Cigaretta kerülése (aktív/passzív) • Ne menjen korán közösségbe (légúti vírusok) • Ne menjen megfázásos betegek közelébe • Ne menjen istálló, komposzt, rothadó zöldségek, építkezések közelébe (sok Aspergillus fumigatus spóra – ABPA) • Jacuzzis kerülése (Pseudomonas)
Korszerű antibiotikus kezelés A CF beteg légúti nyálkahártyája különösen érzékeny Staphylococcus aureus, Haemophylus infuenzae, Pseudomonas aeruginosa okozta fertőzésekre, ami a CFTR mutációjának köszönhető
Mikrobiológiai mintavétel!
Pseudomonas aeruginosa - túlélés nincs Pseudomonas aeruginosa n=12)
1.0 .90
non-mucoid Pseudomonas aeruginosa n=19
.80 .70 .60 .50
mucoid Pseudomonas aeruginosa n=50
.10
Agresszív terápia!
0.0 0
10
20
30
40
50
60 70
80
Hónapok Henry et al. Pediatr Pulmonol 1992;12:158-61.
90 100
Azitromycin légúti gyulladás csökkentése IL-18, IL-6, IL-8 és TNF termelést csökkenti neutrofil kemotaxist, neurtofil számot csökkent aktivált neutrofilekből szuperoxidok felszabadulását gátolja P.aeruginosa légúti adhezióját és biofilm kialakulását gátolja szinergizmus van a makrolidok és az antipseudomonas antibiotikumok között - redukálják a köpet viszkozitását - CF-ben placeboval összevetve javította a FEV1-t, kórházi felvételt és ATB használatot jav: kisdózisú tartós alkalmazás (Mellékhat: repolarizációt megnyújtja) -
Váladékürítő, légúti tisztító eljárások • • • • • • • • •
Napi rutin része Köptető Fizioterápia Posturalis drainage Inhalálás (hypertoniás sóoldat, köptető) PEP (pozitív kilégzési nyomás) maszk Vest mellény Oscillatoros készülék (KS pipa) Pulmozyme inhalálás (DNAze)
Gastrointestinalis tünetek kezelése Cél: tápláltság fenntartása, vitaminellátás és fizikai erőnlét javítása - Pancreas enzimpótlás (Kreon) - Ion (só), nyomelem és vitamin pótlás - N-acetil-cisztein - glutathion szintézis prekurzora májvédő és antioxidáns hatása is bizonyított. - Urzodezoxikólsav
Tüdőtranszplantáció
Indikáció Két évnél rövidebb várható 50%-os túlélés FEV1<30% FEV1>30% de gyors, progresszív romlás növekvő gyakoriságú kórházi kezelések masszív haemoptoek fokozódó cachexia leányok progressziója gyorsabb (CF) nyugalmi PaCO2>50 Hgmm, PaO2<55 Hgmm Rossz életminőség napi tevékenység, tanulás, közösségi élet, terhelhetőség, O2- és iv. antibiotikum igény Nincs kontraindikáció
Kontraindikáció
Abszolút kontraindikációk Súlyos scoliosis, -mellkasi deformitás, tracheomegalia, -stenosis Máj-, vese-, bal szívfél elégtelenség, jelentős transpleurális shuntok Burkholderia cepacia genomovar III infekció, aktív malignitás HIV, aktív vírusfertőzés, aktív tbc, bakteriaemia, sepsis Jelentős légzőizom funkciókárosodás Megbízhatatlan kooperáció Relatív kontraindikációk Szimptómás osteoporosis vagy osteopaenia Pulmonectomia / volumenpótló eszköz esetén nem / Rendszeres szisztémás szteroid Polyrezisztens alsólégúti kórokozók, egyéb Burkholderia törzsek Súlyos malnutrició
Magyarországi adatok 2005 óta 18 tüdőtranszplantáció 17 (13 CF) gyermeken 11 gyermeket követünk 1 beteg átkerült felnőtt gondozásba 2 gyermek elhunyt posztranszplantációs komplikációk miatt 1 gyermek BOS – elhunyt retranszplantáció után 1 gyermek CMV reaktiváció – elhunyt BOS miatt 1 gyermek PTLD, lymphoma – meghalt sepsisben Halálozás: 6/18 – 27.7%
Jövő
CFTR specifikus terápia
CFTR specifikus terápia
• betegek 2-3% (G551D) • ivacaftor (Kalydeco)
Génterápia • 1990 óta >200 vizsgálat • 6-10%-ban funkcionáló CFTR! • Eddig legnagyobb 2-es fázisú vizsgálat folyamatban (Oxford) 130 CF-es beteg, vírus vektor, első eredmények 2014 tavaszára várhatóak
Összefoglalás • AR, CFTR gén mutációja • Heterogén fenotípus • Terápia sarokkövei a légúti váladék eltávolítás, adekvát ATB kezelés, megfelelő tápláltság és vitaminellátás
• Tüdőtranszplantáció csak jól szelektált beteganyagon • Bíztató specifikus terápiás próbálkozások a pontos genotípus ismeretében
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
