Ciamis,
Yth.
2014
Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di
CIAMIS 1.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya a. Nama
:
b. NIP
:
c. Nomor seri Karpeg
:
d. Tempat Tgl Lahir
:
e. Unit Organisasi
:
f. Unit Kerja
:
g. Pangkat dan Golongan ruang
:
h. Alamat rumah sekarang
:
i. Alamat rumah sesudah pensiun
:
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun terhitung mulai akhir ………………………………………….. karena mencapai Batas Usia Pensiun 2.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan pensiun 2. Foto Copy Kartu Pegawai 3. Foto Copy SK Pertama / SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil 5. Foto Copy SK Pangkat terakhir 6. Foto Copy Gaji berkala terakhir 7. Foto Copy perincian gaji terakhir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat 9. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang-barang milik negara 10. Daftar Riwayat Pekerjaan 11. Daftar Keluarga 12. Foto Copy Karis / Karsu 13. Foto Copy Surat Nikah 14. Foto Copy Surat kelahiran anak 15. Surat Keterangan anak masih sekolah / kuliah 16. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 17. DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 18. DP 3 2 tahun terakhir
3.
Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar terhitung mulai awal bulan ………………………………. s/d …………………………………… / tidak akan menjalankan bebas tugas. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
4.
Hormat saya,
………………………………………….. …………………………………………. NIP. …………………………………………..
Ciamis,
Yth.
Pebruari 2014
Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di
CIAMIS 1.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya a.
Nama
:
b.
NIP
:
c.
Nomor seri Karpeg
:
d.
Tempat Tgl Lahir
:
e.
Unit Organisasi
:
f.
Unit Kerja
:
g.
Pangkat dan Golongan ruang
:
h.
Alamat rumah sekarang
:
i.
Alamat rumah sesudah pensiun
:
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun terhitung mulai tanggal …………………………… 2014 karena Atas Permohonan Sendiri. 2.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan pensiun 2. Foto Copy Kartu Pegawai 3. Foto Copy SK Pertama / SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil 5. Foto Copy SK Pangkat terakhir 6. Foto Copy Gaji berkala terakhir 7. Foto Copy perincian gaji terakhir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat 9. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang-barang milik negara 10. Daftar Riwayat Pekerjaan 11. Daftar Keluarga 12. Foto Copy Karis / Karsu 13. Foto Copy Surat Nikah 14. Foto Copy Surat kelahiran anak 15. Surat Keterangan anak masih sekolah / kuliah 16. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 17 DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 18 DP 3 2 tahun terakhir
3.
Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar terhitung mulai awal bulan ………………-……………………..s/d………………-……………./ tidak akan menjalankan bebas tugas. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
4.
Hormat saya
Ciamis,
Yth.
Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Dan Diklat Kabupaten Ciamis di
CIAMIS 1.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya b. NIP
……………………….J…..O:KOM s. SONI KUSWANDI Dd Alm. Ny. Dra. Hj. TENTY SRI HARTATI
c. Nomor seri Karpeg
: 480 117 271
d. Tempat Tgl Lahir
: G. 340375
e. Unit Organisasi
: Bandung, 01 April 1968
f. Unit Kerja
: Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis
g. Pangkat dan Golongan ruang
: Bidang Diklat & Bangrier BKD Kab. Ciamis
h. Alamat rumah sekarang
: Penata, III/c
a. Nama
: Rt 02/12 Lingkungan Kertahayu Kelurahan Sindangrasa Kec. i. Alamat rumah sesudah pensiun
Ciamis Kab. Ciamis : Rt 02 / 12 Lingkungan Kertahayu Kelurahan Sindangrasa Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis
Dengan ini mengajukan permintaan pensiun janda an…………………………………… janda alm …………………………………….terhitung mulai tanggal…………………………………………….Karena meninggal
dunia.
01 April 2008
2.
Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. Surat permohonan pensiun 2. Foto Copy Kartu Pegawai 3. Foto Copy SK Pertama / SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil 5. Foto Copy SK Pangkat terakhir 6. Foto Copy Gaji berkala terakhir 7. Foto Copy perincian gaji terakhir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat 9. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang-barang milik Negara 10. Surat Keterangan Kematian dari Desa 11. Surat Keterangan Kejandaan dari Desa 12. Daftar Riwayat Pekerjaan 13. Daftar Keluarga 14. Foto Copy Karis / Karsu 15. Foto Copy Surat Nikah 16. Foto Copy Surat kelahiran anak 17. Surat Keterangan anak masih sekolah / kuliah 18. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 19 DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 20 DP 3 2 tahun terakhir
3.
Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar terhitung mulai awal bulan ………………-……………………..s/d………………-……………./ tidak akan menjalankan bebas tugas. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
4.
Hormat saya
Drs. ……….SONI ……………… K…………..USWANDI
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 – (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 Ciamis,
Nomor Sifat Lampiran Hal
: 882. / Penting
Yth.
Pengajuan Pensiun An.
Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di CIAMIS
Bersama ini disampaikan dengan hormat, surat berserta kelengkapan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun atas nama : a. Nama
:
b. NIP
:
c. Nomor seri Karpeg
:
d. Tempat Tgl Lahir
:
e. Pangkat/gol. ruang
:
f. Jabatan
:
g. Gaji Pokok terakhir
:
h. Pensiun Terhitung Mulai
:
i. Masa Kerja Golongan
:
j. Masa Kerja Pensiun
:
k. Usia
:
Menurut pengamatan kami persyaratan sebagaimana diatur dalam Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969 ayat 1 hurup a, telah terpenuhi maka kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan tersebut. Sehubungan dengan itu, kami mohon dengan hormat kiranya surat keputusan pensiunnya dapat diterbitkan dalam waktu yang tidak terlalu lama
Kepala
…………………………………………… NIP. …………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 – (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat /Golongan ruang
:
Jabatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Ciamis,
2014
Kepala
………………………………………………….. NIP. ………………………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 – (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA
Yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa : Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan, serta barang-barang inventaris milik negara yang ada pada Sdr ……………………………………..telah diserahkan kembali kepada yang berwajib. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis,
2014 KEPALA
…………………………………………………. NIP. ……………………………………………………..
_____________________________________ LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN NOMOR : 10/SE/1980 NOMOR : SE.1.16/DJA/L.O/3/1980 NO.SE/48/80 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA NAMA
:
NIP
:
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
:
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
:
UNIT KERJA
:
ALAMAT RUMAH SETELAH PENSIUN
:
SUSUNAN KELUARGA
NO
NAMA
Hubungan keluarga
1
2
3
Disahkan oleh
Tanggal Lahir/ Umur 4
Pekerjaan / Sekolah
Tanggal Perkawinan
Ket
5
6
7
Ciamis,
2014
CAMAT
Yang membuat pernyataan
____________________________________
………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 – (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
Nama Nip Tempat dan Tanggal Lahir Pangkat /Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja
NO
: : : : : :
1 1
JABATAN / PEKERJAAN 2 CPNS /Pelaksana
GOL. RUANG PEJABAT 3 4 III/a Gubernur
SURAT KEPUTUSAN NOMOR 5 813/Sk.3944-B/Peg/1997
TANGGAL 6 23-04-1997
2
PNS / Pelaksana
III/a
Gubernur
821.13/Sk. 2592-B/Peg/1998
13-04-1998
3
Pelaksana
III/b
Gubernur
823.3/Sk.4661-B/Peg/2001
19-03-2001
4
Pelaksana
III/a
Gubernur
824.3/Sk.440-B/Peg/2001
02-03-2001
5
Pelaksana
III/c
Bupati
823/KPTS.01/BKD/IV/2005
01-02-2005
Ciamis,
UNIT KERJA 7 Setda Kabupaten Kuningan Setda Kabupaten Kuningan Setda Kabupaten Kuningan BKD Kab. Ciamis BKD Kabupaten Ciamis
2014
Mengetahui
Yang membuat Pernyataan
………………………………………………
………………………………………….
INSTANSI INDUK PROPINSI KABUPATEN UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP
: : : : : :
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS JAWA BARAT CIAMIS SDN 1 SUKAKERTA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PANUMBANGAN KAS DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS 60 TAHUN
ANAK LAMPIRANN
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 14 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PERORANGAN NAMA NIP TEMPAT/ TGL. LAHIR JABATAN PEKERJAAN PANGKAT/GOL. RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN
B. DATA ANAK : : : : : : :
TAHUN
BULAN
ALAMAT
MASA KERJA PENSIUN
:
TAHUN
BULAN
A. SEKARANG
MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA
:
MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN
: :
NO
NAMA
TGL LAHIR
AK
ANAK TIRI
ANAK ANGKAT
NAMA AYAH/ IBU
KET
1 2
B. SESUDAH PENSIUN
:
TAHUN LULUS
:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
2. KETERANGAN KELUARGA A. DATA ISTERI/ SUAMI NO
1 2
NAMA
TGL LAHIR
KAWIN TGL
ISTERI KE
Mengetahui: Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis Kepala Bidang Mutasi Kepegawaian
Ciamis, .................... PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
Drs. ACHMAD YANI NIP. 19751118 199412 1 001
................................................. NIP. .........................................
