CF-es beteg adherenciájának javítása
Brugós László DE KK Tüdőgyógyászati Klinika ( igazgató: Prof. Dr. Szilasi Mária) Cystás fibrózis rendezvény 2014.11.29 Budapest, Hotel Holliday Inn
Téma felvetés: 1.sz.kutatási prioritás (a betegek <50% a felírt inhalációs gyógyszerek <40% használják)
• Ahogy a betegség összetettsége fokozódik az évek során, a kezelések száma is jelentősen nő. • Az adherencia csökkenhet miközben a felnőtt egyén küzd a kapcsolatok megtartásáért, úgy a családban, mint a munkahelyén. Mindez olyan feltételek mellett, hogy egészségi állapota romlik. • Átlagban 7 gyógyszer (0-20), kezeléssel és fizioterápiával eltöltött idő 108±58 perc/nap. • Legtöbb időt az inhalációs úton bevitt gyógyszerek és a légutak tisztítása vesz igénybe. S.C. Bell and D.W.Reid: „Challanges of providing care to adults with cystic fibrosis” Chapt.20 ERS Monography 2014;64: 286-303
Meghatározások • Compliance: „ az a mérték, amennyiben a beteg viselkedése megegyezik az orvosi tanáccsal” (1970 évek: főleg passzív végrehajtáson alapult) • Adherencia: „egy egyénre szabott, változó, megegyezésen alapuló terápiás terv aminek az alapja a kölcsönös bizalom” • Concordancia: az a pont ami alatt a prevenciós és terápiás célokat nem valószínű, hogy elérjük”
A CF egy krónikus, életveszélyes betegség. Hatékony kezeléséhez adherenciára van szükség. • A kezelés: napi, egész életre szóló, alacsony/magas zsír és proteintartalmú, kalóriadús étrend, pancreas enzimek, vitaminok,egyes esetekben speciális étrend, epesavak és antacid készítmények szedése indokolt a gastrointestinális malabsorbtio elkerülése céljából. • A káros légúti váladék hatását elkerülendő: napi rutinszerű légúti clearance, inhalációk, köhögési technikák. BDs, mucolyticumok, fizikális terhelés, speciális torna. • Hosszú AB kúrák, kórházi kezelések stb.
A lehetséges átlag túlélés a 2000-ben születettek számára > 50 év EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL2007 ; :29: 522-526
férfiak
nők
1964
1982
1999 nappal
Nebulizált AB
Nebulizált AB
Nebulizált AB
Nebul. AB
Mucolyticumok
BDs
BDs
LABA, LAMA
DN-aze
DN-aze
Per os AB
1999 éjjel
jelenleg
Per os AB
P.o AB, BDs, ICS
NG szondatáp
PEG
i.V AB
I.V AB
Nasal IPPV
i. V AB at home
Pacreas enz.
Pancreas enz.
Pancreas enz.
Pancreas enz.
Vitaminok
Vitaminok
Vitaminok
Vitaminok
Étrend zsír
Értrend ZSÍR
Kiegészítők
Kiegészítők
Passzív mell. Cl
Aktiv mell.Cl.
Aktív mell.Cl.
Aktiv mell.cl.
Mozgás
Mozgás
Mozgás
Porta Cath Inzulin Speciális iskola
Inzulin
Nevelés
Inzulin Tanulás, munka
Transzplant.
Ház, család Transzplant génterápia
FÜGGŐSÉG
FüGGETLENSÉG
NORMÁLIS ÉLET
Különböző felnőtt CF„fenotípusok” 1. >30 év, klasszikus CF fenotípusok, főleg fekvőbetegként okoznak gondot, gyakran váratlan szövődményekkel. (1980 generáció) 2. Kamasz vagy éppen felnőtt ellátásba került egyének, „közel élettani” légzésfunkcióval, krónikus Pseudomonas ae. infekció nélkül. Gyakoribbak a más „exotikus” pathogének, melyek gyakran rezisztensek antibiotikumokkal szemben. ( 1990 generáció) 3. A következő felnőtt generációs hullám a génspecifikus terápia korszakából, akik még mindig különböző, „hagyományos” fenotípusokat mutatnak. S.C. Bell and D.W.Reid: „Challanges of providing care to adults with cystic fibrosis” Chapt.20 ERS Monography 2014;64: 286-303
A CF-s beteg kezelésének standardjai • A kezelés standardjai meghatározzák az ellátás optimális szintjét ami biztosítani képes a beteg lehetőleg legjobb kezelését. • CF ellátásához komplex ellátási lehetőségek társulnak költséges orvosi és felszerelésikészüléki követelményekkel. • Jelenlegi terápiás standard szerint el kell látni : a légúti infekciókat, gyulladást, biztosítani kell a megfelelő mucocilliáris clearancet és táplálkozást, melyek javítják a légzésfunkciót és csökkentik az exacerbációkat.
A CF optimális kezelésének akadályai Beteg-függő
Orvos-függő
Terápia-függő
Elfogadhatatlan th.kihívás
Idő és lehetőségek hiánya
Komplex th-eljárások
Tünetek: depressszió
Az oki therápia hiánya
Időigényes adminiszrtálás
Nem megfelelő tranzíció
Megfelelő végpontok hiánya amivel a th. hatása összehasonlítható lenne
Nehézkes inhalációs lehetőségek, szállítás
Nem értik a th. miértjét
A RCT adatai nehezen alkalmazhatók az pts-re
Gyógyszerinterakiók
Szociális nehézségek, gátak
Toxicitás, mellékhatások
A jó inhaláció nehézsége Serdülők: tagadás, rizikó vállalás, kommunikáció Csökkent ellenőrzés, az infekciók elkerülése miatt.
Biomarkerek hiánya az egyénre szabott th.miatt
Kellemetlen ízek
Gyermekgyógyásztól a felnőtt ellátásba történő tranzíció • Nincsenek megfelelő, elfogadott lépések a tranzíciót illetően. • A tranzícióra csak empirikus evidenciák léteznek, lényege a világos és aktív kommunikáció a gyerekgyógyász és felnőtt team, valamint a szülők és a beteg serdülő, fiatal felnőtt között.
Az α-dornáz használatát bemutató, felelősséggel járó lépések kiterjesztése Korai elemi
Késő elemi
Korai közép
Késő közép
Korai felső
Késői felső
iskola
iskola
iskola
iskola
iskola
iskola
6-8 év
8-10 év
10-12 év
12-14 év
14-16 év
16-18 év
Használat előtt és közben
Használat után Fenntartó kezelés/gondozás
A kompressszor beindítása A inhalátor megtartása A kompressszor adagolóját megtölteni A tubusok hozzáadása Kivenni a szert a hűtőből A kompressszor kikapcsolása Kiüríteni a megmaradt gyógyszert A tubusok eltávolítása A készülék helyére tétele Vizzel elmosni és szárítani Szükség szerint fertőtleníteni A filiter cseréje és tisztítása
A CF-s betegek légzésfunckiót javító fenntartó terápiái Választható kezelés
Alkalmazott kezelés
Várható hatások
Pseud. infekció elkerülése
kereszt-infekciók kerülése,
Megelőzni, kiírtani és
köpet surveill,korai erad.pr. FT, kézi és gépi, Hypert.só
késleltetni a kr.Ps.infekciót
DNaze
Jav.mucus clear, jav. QoL
Antibiotikum inhaláció
Tobra, colist, aztreonam
Jav. LF, csökk. AE, kk.Ps.ae.
Antiinflammaciós kezelés
Azyth, ibu, CST (?)
Jav LF, csökk. AE
A jó tápláltság elérése
Enzimek, liposolub. Vitaminok, magas cal/zsírtartalmú táplálék kieglszítők, CFR DM kontrollja
Megtartani a LF értékét és csökkenteni az AE-k.
Muco-cill.claerance javítása
Javít.a LF, csökkenteni AE,
A CF megfelelő kezelésének „10 parancsolata”. 1. Megfelelő tápláltságot megtartani és javítani a hibákat. 2. Napi rendszerességgel alkalmazott fizioterápia 3. A mucocilliráis clearance javítása: (hypert.sóoldat, dornase-α). 4. Elkerülni és korán kezelni az újonnan megszerzett Ps. ae infekciót. 5. Gátolni és csökkenteni a krónikus Ps.ae infekciót ( inhalációs antibiotikum). 6. Az AE korai és agresszív kezelése. 7. Anti-inflammációs kezelés. 8. A szövődmények korai felismerése és kezelése. 9. Tapasztalat és megfelelő esetszámmal rendelkező centrumok ellátása javasolt. 10. Az említettek pontos betartása.
Adherencia a rutin terápiához (prevenció vs. tüneti kezelés) • A megfelelő adherencia: fáradtsággal járó napi, időigényes tevékenység, fizioterápiával, inhalációkkal, per os gyógyszerek szedése és táplálék kiegészítők bevételével jár. • A csökkent adherencia ismert krónikus betegségekben, nemcsak CF-ben. • Ha rossz az adheremcia akkor: fokozódnak a tünetek, gyorsul a tüdőfunkciós leépülése, gyakoribbá válnak a hospitalizációk, fokozódik a családi stressz és konfliktusok kerülnek előtérbe, de nem utolsó sorban nőnek a kiadások. • Az extrapulmonális manifesztációk sikeresebben kezelhetők, ezért rutinszerűen kell vizsgálni és kezelni, mert ez növeli az adherenciát. • A fizikális tevékenység és terhelés kedvezően hatnak a CFre, de motiválni kell az egyéneket, ismerni és ismertetni a gátakat és reális célokat kell kitűzni, hogy az életminőséget javítsa.
Az adherencia potenciális akadályai • A betegséggel és kezeléssel kapcsolatos ismeretek. „Kevesebb ismeretekkel rendelkezőknél alacsonyabb az adherencia” --- A szülők 14% gondolja, hogy a mellkasi fizikoterápia csak állapotromlás esetében alkalmazandó” (Gudas, Koecher, Wypig, 1991)
• A nem megfelelő ismeretekért részben az orvos és beteg inadeqvát kommunikációja felelős. „ Az iskolás gyerekek édesanyjának 12-33%-ban helytelen információi vannak a felírt kezelésről”. Irott terápiás terv.
• Összetett terápiák ( sokszor, különböző szer és beviteli utak) , gyógyszerek mellékhatásai és nem egyértelmű terápiás hatékonysága.
A leggyakoribb akadályok szülők és betegek részéről Cystas fibrózis ICS
Szülők
Betegek
Elfelejtette (15%)
Nem volt válasz
Kellemetlen íz ( 15%) Nebulizer BD használata
Opposit. behaviors* (50%)
Opposit. behaviors* ( 40%)
Időbeosztási zavar (17%) Per os antibiotikumok
Rövid ideig MDI
Elfelejtette ( 26%)
Elfelejtette (25%)
Nem kellemes íz ( 16%)
Nyelési nehézség (25%)
Opposit. behaviors*(11%)
Időbeosztási zavar (25%)
Elfelejtette (21%)
Elfelejtette (27%)
Mellékhatások (21%)
Nem kellemes íz (18%)
Opposit. behaviors* (16%) * Oppositional behaviors=
nem együttműködő
viselkedés
Leggyakoribb akadályok egyes kezelések esetében szülők és betegek részéről
Légúti clearance
Enzimek
Cystás
fibrózis
Szülő
Beteg
Nem együttműködő (60%) Időhiány (50%) Időhiány (57%)
Nem együttműködő (38%)
Feszengés (22%)
Elfelejtette (25%)
Elfelejtette (46%)
Elfelejtette (44%)
Feszengés (17%)
Nyelési zavar (13%)
Nem együttműködő (11%) Táplálkozás
Evési/táplálkozási z. (22%)
Evési/táplálkozási z.(22%)
Nem együttműködő (23%) Elfelejtette (11%) Íze (17%) Pulmozyme
Nem együttműködő (39%) Elfelejtette (22%) Időhiány (22%)
Nem együttműködő (22%)
Elfelejtette (11%) Inhalált tobramycin
Időhiány (31%)
Íz (44%)
Nem együttműködő (25%) Időhiány (33%) Íze (19%)
Elfelejtette (22%)
Az adherencia néhány ritkább akadálya • Az orvos nem kérdez rá rutinszerűen a beteg adherenciás szokásaira. ( időhiány és a kellemetlenség). • A szülők nem mindig vannak tisztában a gyerek olyan tevékenységeivel melyek akadályt képeznének a megfelelő adherenciához. • Segíteni kell a családot a kérdés megismertetésével: megismerni az akadályt, megoldani stb.
A mellkas fizioterápiával szembeni non-adherencia összetevői • A) Szociális okok: időigény, kellemetlen, fájdalmas. Beleszól a személyes életébe, mások segítségére van szükség stb. • B) Technikai okok: nehéz beszerezni, költséges, nem könnyű kezelni. • C) Egészségre gyakorolt hatások: anélkül is jól érzi magát, nem érti a hosszú használta távoli hatásait. • D) Érzelmi/pszichoszociális okok: tagadják a betegség súlyosságát, depresszió, zavaró krónikus betegség, feladják a küzdelmet stb. • KORAI BEIDEGZŐDÉSEK, SZOKÁSOK A JÖVŐ COMPLIANCÉNEK ERŐS MEGHATÁROZÓJA
Terápiás adherencia mérése Kérdőív
Szakorvos
Páciens
Fizioterápia
41,2%
35,3%
62,2%
Légúti kezelések
61%
59%
75,8%
Táplálkozás
59%
56%
77,7%
Emésztés
88,2%
70,4%
91,2%
Összesen
59%
56%
84,8%
Fizioterápia alkalmazásának gyakorisága, betegek szerint Gyakorisága
%
Naponta
38,2%
Hetente 3-5 alkalommal
17,6%
Esetenként
17,6%
Ha rosszabbul érzem magamat
6%
Soha
20%
Az életminőségre gyakorolt hatása a kezeléseknek a betegek szerint Sokat
Eleget
Keveset
Semmit
Fizioterápia
35,2% (25-45)
17,6% (5-31)
17,6% (5-31)
29,4% (14-44)
Légúti kezelés
26,5%(11-41)
29,4%(14-44)
11,7% (3-28)
14,7% (3-27)
Emésztés
38,2% (20-52)
44,1%(27-619
2,9% (0,08-17)
8,8% (2-27)
Táplálkozás
11,7% (3-28)
38,2% ( 20-52)
11,7% ( 3-28)
14,7% ( 3-27)
Fizioterápia Nincs elég idő
29,4%
Nélküle is jól érzem magamat, nem kell…
20,6%
Inkább mozgok helyette
20,6%
Nem hiszem, hogy valamit is jelenten nekem 14,7% Zavarja a szociális életemet
11,8%
Egyszerűen elfelejtem
8,8%
Már transzplantáltak
5,9%
Légúti gyógyszerelés Nem hiszem hogy szükségem lenne rá
11,7%
Nincs elég időm
8,8%
Csak ha nem érzem jól magam
8,8%
Zavarja a szociális életemet
5,9%
Egyszerűen elfelejtem
5,9%
Inkább mozgok helyette
2,9%
Táplálkozási kiegészítők Nincs rá szükségem
14,7%
Nem szeretem az ízét és az összetételét
14,7%
A kezelés fontosságának megítélése egy 1-10 skálán Compliant (SD)
Non-compliant (SD) P
Fizioterápia
9,5 (2)
5 (0,7)
0.000
Légzési terápia
8,8 (1,5)
6,4(3)
0.010
Emésztési terápia
9,7 (0,7)
7 (1,7)
0.001
táplálékkiegészítők
8,6 ( 1,4)
4,3( 3,1)
0.000
Compliance és non-compliancehez társuló tényezők Fokozott compliance
Csökkent compliance
A tünetek azonnali megszűnése
Nem érzékelhető hatékonyság
A kezeléssel elért segítség és támogatás
magány és elszigeteltség
Az önellátás biztatása és segítése
A kezelés összetettsége és nehézsége
A betegség személyes kontrollja.
Félelem, melléklhatások
Aggodalom a betegség miatt
A küzdelemhez való pesszimista hozzállás
A küzdelemhez való optimista hozzállás Speciális kezelési módok személyszerinti oktatása
A compliance javításának lehetőségei 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Felismerni, hogy 100% compliance nincs. Elfogadni, hogy a non-complaince természetes. Bátorítani a nyíltságot, elmondáskor nem ítélkezünk. A kezelés egyszerűsítése. Individualizált kezelési terv speciális betanítása. Az akadályokat óvatos és hatékony kommunikációval kezeljük. Fogadjuk el a kompromisszumot. Megegyezésen alapuljon a kezelési terv és a határozatok. A kezelést a napi életmódhoz igazítsuk. Bátorítsuk az ön-kezelést és ön-hatékonyságot. Támogassuk a beteget és dicsérjük erőfeszítéseit.
Következtetések • A páciensek hajlamosak túlértékelni a teljesítményüket az orvosi véleménnyel szemben. • Létezik egy betegek által preferált sorrend, megítélés a kezelés fontosságát illetően. • Azt a kezelést preferálják melyik a legjobban javítja az életminőségüket és amivel a legjobban meg vannak elégedve. A fizioterápia és a testmozgás háttérbe szorulhat. • Az adherencia csökken az életkorral, a betegség súlyosságával és az alkalmazás hosszával. • Az adherenciára nincs befolyása a nemnek, a BMI, LF. • Azt a kezelést amit legjobban kedvel ahhoz magas az adherenciája, ezért nagyon fontos az óvatos, folyamatos információ és a nem helytálló elképzelések módosítása.
Köszönöm szépen a megtisztelő figyelmet
