Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN Jl. Prapanca Raya No. 9 Blok B Lt. 10 Telp. 7226816, 722817, 7226837, 7208551 JAKARTA Kode pos : 12170 FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan fasilitas kesejahteraan pekerja/buruh pada perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami melaporkan keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut:
I. Keadaaan Perusahaan 1.
Nama Perusahaan
:
2.
Alamat Perusahaan
:
3.
Telephone/Faximile
:
4.
Kode Pos
:
5.
Kelurahan
:
6.
Kecamatan
:
7.
Nama Pimpinan Perusahaan
:
8.
Jenis Usaha
:
9.
Tanggal/No. Izin Usaha (H.O)
:
10. Status Permodalan
: Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD / PMA / PMDN / Joint Venture
II. Keadaan Pekerja/Buruh 1.
Berdasarkan Status Hubungan Kerja
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
a.
Pekerja Kontrak
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
b.
Pekerja Dalam Masa Percobaan
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
c.
Pekerja Tetap
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
d.
Pekerja Harian Lepas
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
Jumlah 2.
Berdasarkan Kewarganegaraan a.
Pekerja Warga Negara Asing
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
b.
Pekerja Warga Negara Indonesia
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
1 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S) Jumlah
: Laki-laki
: ........... Orang
Perempuan
: ........... Orang
III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di perusahaan 1.
Serikat Pekerja / Serikat Buruh (SP/SB)
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama (SP/SB)
: .................................... SP/SB
Nama SP/SB
2.
a.
...........................................................
b.
...........................................................
c.
...........................................................
Organisasi Pengusaha
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Jika ada sebutkan nama organisasi pengusaha
:
3.
Lembaga Kerjasama Bipartit
:
1 Ada
2 Tidak Ada
4.
Peraturan Perusahaan
:
1 Ada
2 Tidak Ada
5.
Perjanjian Kerja Bersama
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Kadin / Apindo / ........................................
IV. Keadaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja 1. Program Jamsostek
2.
a.
Jumlah peserta Program Jamsostek
:
b.
Sertifikat Kepesertaan Program Jamsostek
: Nomor
orang Tanggal
Program JSHK a.
Jumlah peserta Program JSHK
: …….…...……………. Orang
b.
Sertifikat Kepesertaan Program JSHK
: Nomor ……………… Tanggal ………………..
V. Keadaan Pengupahan 1.
Tingkat Upah Pekerja a.
Upah Terendah
: Rp. ……………………………. /bulan
b.
Upah Tertinggi
: Rp. ……………………………. /bulan
2 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S) 2.
Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan
3.
Tata Cara Pembayaran Upah
: Rp. ………………………….
a.
Upah Borongan
: …………………………. Orang
b.
Upah Harian
: …………………………. Orang
c.
Upah Bulanan
: …………………………. Orang
Jumlah
: …………………………. Orang
VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja A. Pelayanan Keluarga Berencana
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Secara Mandiri
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Bekerjasama dengan Badan
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Koordinasi Keluarga Berencana 3.
Bekerjasama dengan beberapa Perusahaan lain
4.
Memberikan kesempatan mengikuti Program Keluarga Berencana
5.
…………………………………….
B. Tempat Penitipan anak-anak/bayi Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Tempat penitipan bayi
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Pojok ASI (Air Susu Ibu)
:
1 Ya
2 Tidak
3.
Pengelolaan tempat penitipan bayi dan
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ada
2 Tidak Ada
pojok ASI oleh Perusahaan 4.
Pengelolaan tempat penitipan bayi dan pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain
5.
…………………………………….
C. Perumahan Pekerja Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Disediakan perusahaan
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Bekerjasama dengan pihak lain
:
1 Ya
2 Tidak
3.
Memberikan bantuan uang kontrak/sewa
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
rumah 4.
Memberi kesempatan untuk mendapatkan rumah
3 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S) 5.
…………………………………….
D. Fasilitas Beribadah
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Bangunan/Ruang khusus tempat beribadah
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Pengelolaan tempat ibadah oleh
:
1 Perusahaan
2 Pihak Lain
3.
Kesempatan untuk melaksanakan
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ada
2 Tidak Ada
ibadah 4.
…………………………………….
E. Fasilitas Olah Raga Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Sarana olah raga disediakan oleh perusahaan
2.
Sarana Olahraga disewa oleh perusahaan
3.
Memberikan kesempatan berolah raga bagi pekerja
4.
Bekerja sama dengan perusahaan lain
5.
…………………………………….
F. Fasilitas Kantin Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
:
1 Ya
2 Tidak
Ruangan kantin, makan dan pengelola disediakan oleh perusahaan
2.
Perusahaan menyediakan ruangan kantin
:
1 Ya
2 Tidak
3.
Perusahaan menyediakan fasilitas makan
:
1 Ya
2 Tidak
4.
Memberikan kesempatan makan
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ada
2 Tidak Ada
sesuai ketentuan perusahaan G. Fasilitas Kesehatan
4 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S) Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Perusahaan menyediakan Poliklinik
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Bekerjasama dengan Poliklinik
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ada
2 Tidak Ada
dalam penyediaan fasilitas kesehatan 3.
Perusahaan mengikutsertakan pekerja dalam program pelayanan kesehatan
4.
Perusahaan memberikan penggantian biaya pengobatan
5.
…………………………………….
H. Fasilitas Rekreasi Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Piknik Bersama
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Pemberian tiket ke tempat rekreasi
:
1 Ya
2 Tidak
3.
Pertunjukan film/musik/lawak
:
1 Ya
2 Tidak
4.
Pemutaran musik pada jam istirahat kerja
:
1 Ya
2 Tidak
Fasilitas Istirahat
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
:
1 Ya
2 Tidak
:
1 Ya
2 Tidak
Koperasi
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Koperasi karyawan perusahaan sendiri
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Koperasi karyawan gabungan
:
1 Ya
2 Tidak
sesuai ketentuan Perusahaan 5. I.
…………………………………….
Tempat/Ruangan istirahat disediakan oleh perusahaan
2.
Diberikan penggantian uang transport untuk istirahat
3.
J.
…………………………………….
perusahaan (lebih dari satu perusahaan)
5 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S) 3.
…………………………………….
K. Angkutan
:
1 Ada
2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk
:
1.
Menyediakan sarana angkutan
:
1 Ya
2 Tidak
2.
Bekerjasama dengan perusahaan lain
:
1 Ya
2 Tidak
3.
Memberikan tunjangan transport
:
1 Ya
2 Tidak
4.
…………………………………….
VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan a.
Tunjangan Kelahiran
:
1 Ada
2 Tidak Ada
b.
Tunjangan Kematian
:
1 Ada
2 Tidak Ada
c.
Tunjangan Pernikahan
:
1 Ada
2 Tidak Ada
d.
Tunjangan Hari Raya
:
1 Ada
2 Tidak Ada
e.
Tunjangan Pensiun
:
1 Ada
2 Tidak Ada
f.
Tunjangan Cuti
:
1 Ada
2 Tidak Ada
g.
Penghargaan Masa Kerja
VIII.Rencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja:
IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja
Jakarta, …………………………. Pimpinan Perusahaan
6 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
(……….…………..………..) TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN: Diterima pada tanggal
:
………………………………………
Nomor Register
:
………………………………………
Lapor Kembali Tanggal
:
………………………………………
Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kota Administrasi Jakarta Selatan
Dra. CHRISNAWATI. S, M.Si NIP. 19600719 198903 2 002
7 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
8 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
9 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
10 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
11 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
12 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
13 dari 14
Pelayanan ini tanpa biaya (G R A T I S)
14 dari 14
