BUPATI LUWU PROVINSI SULAWESI SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR : TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LUWU, Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 110 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, huruf e, huruf f, huruf g, huruf h, huruf i, huruf l, huruf m dan huruf n Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, telah ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; b. bahwa tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskemas dan jaringannya khususnya di Rumah Sakit Daerah dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dipandang tidak sesuai sehubungan dengan adanya penambahan pelayanan kesehatan dan dokter ahli sehingga perlu dilakukan perubahan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 ); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 4. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214); 5. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 42,
2 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821) 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881); 7. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian Sengketa Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3684); 8. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686); 9. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 11. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 12. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444); 13. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436); 14. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewargenagaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); 15. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik
3 Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851); 16. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 17. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 18. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5060); 19. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 20. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 21. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 22. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 23. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585); 24. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736); 25. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 26. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Interen Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890); 27. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 28. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; 29. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Produk Hukum; 30. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten Luwu; 31. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU, dan BUPATI LUWU MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Tahun 20011 Nomor 14), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : I.
Ketentuan Pasal 22 diubah sehingga berbunyi : Pasal 22 1. 2.
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskesmas dan jaringannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
5 I. Poliklinik Bedah, Kandungan, Gigi, UGD, pada Puskesmas dan Jaringannya Pustu/Poskesdes/Polindes/BP)
No
Uraian
A
POLIKLINIK BEDAH 1. 2. 3. 4.
B
Insisi Khitanan Cuci Luka Ganti Verban
Jasa Pelayanan (Rp)
7,000 40,000 10,000 10,000
Jasa Tindakan Anastesi (Rp)
Jumlah (Rp)
10,000 50,000 15,000 10,000
3.000 10.000
20,000 100,000 25,000 20,000
15,000
10,000
5,000
30,000
35,000
20,000
5,000
60,000
50,000
40,000
10,000
100,000
25,000
20,000
5,000
50,000
40,000
30,000
5,000
75,000
15,000 10,000 25,000
10,000 10,000 25,000
-
25,000 20,000 50,000
100,000
250,000
350,000
150,000
350,000
500,000
200,000
500,000
700,000
POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1. Vagina toilet 2. Pemasangan IUD 3.Pemasangan INPLANT 4. Pencabutan IUD 5. Pencabutan INPLAN
6. Suntik KB 7. Kontrol KB 8. Papsmear 9. Persalinan ditolong Bidan 10.Persalinan ditolong dr.Umum 11.Persalinan ditolong dr.Ahli C
Jasa Sarana (Rp)
POLIKLINIK GIGI DAN MULUT 1. Pencabutan gigi susu
2. Pencabutan gigi tiap elemen 3. Pencabuta gigi dengan komplit 4. Tumpatan permanent tiap elemen (tidak termasuk material) 5. Tumpatan sementara (tidak termasuk material material) 6.Scalling/pembersih an karang gigi 7. Insisi Abses
5.000
5.000
5.000
15.000
15,000
15,000
5,000
35,000
25,000
20,000
5,000
50,000
20,000
15,000
5,000
40,000
12,000
18,000
5,000
35,000
25,000
25,000
7,500
7,500
50,000 5,000
20,000
6
D
UNIT GAWAT DARURAT 1. Kompres Luka 2. Kompres luka memakai verban
3.000
5.000
8.000
5,000
5,000
10,000
3. Jahit luka 1-5
10,000
10,000
5,000
25,000
4. Jahit luka 6-10
12,000
10,000
5,000
27,000
5. Jahit luka 11-20 6. Jahit luka di atas 21 7. Pemasangan infus Pertama 8. Pemasangan infus Ulang 9. Eksplorasi benda asing 10. Kateterisasi Uretha 11. Luka bakar s/d 30 % 12 Luka bakar lebih
18,000
10,000
5,000
33,000
20,000
15,000
10,000
45,000
10,000
10,000
20,000
7,500
10,000
17,500
15,000
10,000
25,000
10,000
15,000
25,000
10,000
10,000
20,000
25,000
15,000
40,000
13. Ekstracsi Kuku
10,000
10,000
14. Pencucian lambung pada keracunan
20,000
25,000
45,000
10,000
15,000
25,000
7,500
7,500
15,000
15,000
15,000
30,000
10,000
20,000
30,000
15,000
10,000
25,000
150
150
300
10,000
10,000
20,000
10,000
10,000
7,000
13,000
24. Biopsi
10,000
10,000
25. Pasang Gips 26. Pasang Traksi 27. Nebuleser
15,000 15,000 15,000
25,000 20,000 15,000
30%
15. Pemasangan Sonde pertama 16. Pemasangan Sonde Ulang 17. Punksi Blass 18. Reposisi tulang/Sendi TMJ 19. Fiksasi Eksterna Perlokasi 20. Pemakain Oksigen Tiap Liter/ menit 21. Pemakain Alat Pengisap 22. Exterfasi 23. Pasang Catheter
5,000
5,000
25,000
25,000 20,000
5,000
25,000 40,000 35,000 30,000
2. Laboratorium pada Puskesmas
No.
1
URAIAN
pemeriksaan bakteriologi
JASA SARANA (Rp) 15,000
JASA PELAYANAN (Rp) 15,000
JASA TINDAKAN ANASTESI (Rp)
JUMLAH (Rp) 30,000
7 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
18
pemeriksaan kimia terbatas pemeriksaan kimia lengkap pemeriksaan bahan sediaan makanan dan minuman Hemoglobin Laju Endapan Dara Leukosit Reduksi urine Urobilin urine Bilirubin urine Protein urine Aseton Urine Deffrensial Trombosit Urine sedimen DDR (Malaria) Gravindex Test Pemeriksaan kualitas air lengkap (Kimia & Bakteriologis
20,000
20,000
40,000
35,000
35,000
70,000
40,000
40,000
80,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 7,500 15,000
5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 7,500 15,000
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 15,000 30,000
1.500.000
1.000.000
2.500.000
3. Kunjungan pada Puskesmas dan jaringan (Puskesmas Pembantu / Pos Kesehatan No
URAIAN
JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH (Rp)
RAWAT JALAN
1
Kunjungan Baru
5,000
5,000
10,000
2
Kunjungan Lama
4,000
4,000
8,000
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat pada Puskesmas
NO.
URAIAN
1 2 3 4
Anak Sekolah Masyarakat Umum Tenaga Kerja Keterangan Pemeriksaan Mayat (Visum) TT Calon Pengantin Pemeriksaan keterangan Haji Keterangan CPNS Pemeriksaan Kesehatan Lainnya
5 6 7 8
JASA SARANA
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH (Rp)
5,000 5,000 5,000 15,000
5,000 10,000 10,000 35,000
10,000 15,000 15,000 50,000
5,000 40,000 10,000 5,000
10,000 60,000 15,000 10,000
15,000 100,000 25,000 15,000
8 5. Rawat Inap
1
Rawat Inap Orang /Hari
20,000 30,000
50,000
6. Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Mobil Jenazah JASA SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
TARIF (Rp)
a. 0 Km s/d 10 Km b. 11 Km s/d 50 Km c. Diatas 50 Km Mobil Jenazah
15,000 3,000 1,500
35,000 4,000 2,000
50,000 7.000/ Km 3.500/ Km
a. 0 Km s/d 10 Km
15,000
35.000
50,000
3.000
4.000
7.000/ Km
URAIAN
No. 1
2
Ambulance
b. 11 Km s/d 50 Km c. Diatas 50 Km
RETRIBUSI RUMAH SAKIT BIAYA REKAM MEDIK PERKUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN A.
PASIEN BARU Jasa Pelayanan
No
1. 2. 3. 4.
5.
Jenis Tindakan
Jumlah Medik
Perawat
Non Medik
Poliklinik Umum Poliklinik Spesialis Poliklinik Gigi Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada Jam Kerja : - Dokter Umum - Dokter Spesialis Diluar Jam Kerja : - Dokter Umum
7.000 10.200 7.000
5.775 8.415 5.775
2.835 4.131 2.835
1.890 2.754 1.890
17.500 25.500 17.500
7.000 10.000
5.775 10.000
2.835 4.000
1.890 2.700
17.500 26.700
9.400
7.755
3.807
2.538
23.500
- Dokter Spesialis Pojok Gizi/Konsul Gizi - Dokter Ahli Gizi
11.500
20.000
5.000
3.500
40.000
10.200
8.415
4.131
2.750
25.500
7.000
5.775
2.835
1.890
17.500
- Ahli Gizi 6.
Jasa Sarana
Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status
9 B
PASIEN LAMA
No
Jenis Tindakan
1. 2. 3. 4.
Poliklinik Umum Poliklinik Spesialis Poliklinik Gigi
5.
6.
Jasa Sarana
6.400 9.600 6.400
Jasa Pelayanan Medik
5.280 7.920 5.280
Perawat
2.592 3.888 2.592
Non Medik 1.728 2.592 1.728
Pada Jam Kerja : - Dokter Umum 6.400 5.280 2.592 1.728 - Dokter Spesialis 10.000 10.000 4.000 2.700 Diluar Jam Kerja : - Dokter Umum 8.800 7.260 3.564 2.376 - Dokter Spesialis 11.500 20.000 5.000 2.700 Pojok Gizi/Konsul Gizi - Dokter Ahli Gizi 9.600 7.920 3.888 2.592 - Ahli Gizi 9.600 5.280 2.592 1.728 Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status
No
Jenis Tindakan
1 2
Brain Mapping Trans Cranial Doppler ( TCD) Electromyography (EMG) Tes Perspirasi Injeksi Lokal Myelography Tes Tensilon Pemeriksaan Fungsi Motorik a. Tes Kekuatan Otot b. Tes Tonus Otot c. Tes Refleks Patologi d. Pem. Tropik Pemeriksaan fungsi sensorik a. Tes nyeri superficial b. Tes nyeri dalam c. Tes sensai suhu d. Tes sensai getar/vibrasi e. Tes nyeri tekan f. Tes proprioseptif
7
8
16.000 24.000 16.000
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
POLIKLINIK A. POLIKLINIK SYARAF
3 4 5 6
Jumlah
Jasa Sarana (Rp) 170.000 170.000
Jasa Pelayanan (Rp) 255.000 255.000
170.000 60.000 120.000 140.000 70.000
255.000 90.000 180.000 210.000 105.000
425.000 150.000 300.000 350.000 175.000
24.800 24.800 24.800 24.800
37.200 37.200 37.200 37.200
62.000 62.000 62.000 62.000
28.000 28.000 31.000 31.000 28.000 31.000
42.000 42.000 46.500 46.500 42.000 46.500
70.000 70.000 77.500 77.500 70.000 77.500
Jumlah 425.000 425.000
16.000 26.700 22.000 40.000
24.000 19.200 untuk
10 9
10
11
12 13
Pemeriksaan fungsi keseimbangan a. Romberg Test b. Romberg dipertajam c. Gait Test d. Tes Tandem Walking e. Past Pointing Test f. Fukuda Stepping Test g. Babinski-Weil Test Pemeriksaan nistagmus : I. Tes Nilen Barany/Dix Hallpike II. Tes head Thurst III. Tes Head Shaking Pemeriksaan fungsi koordinasi A. Ekstremitas atas : a. Finger to nose b. Finger nose finger c. Adiadokokinesia d. Rebound Phonemen e. Dismetri tes B. Ekstremitas bawah : a. Tes tumit lutut b. Repetitve hell taping test c. Rebound Phonomen Tes Kalori Pemeriksaan N. Kranialis (Saraf Kranial) a. N.I ( N.Olfactorius) b. N.II (N. Opticus) - Pemeriksaan ketajaman penglihatan (Visus) - Pemeriksaan medan penglihatan (konfrontasi) c. N.III (N.Oculomotorius) - Tes Ptosis - Tes gerakan bola mata - Tes Refleks cahaya d. N.IV (N.Trochlearis) e. N. V (N. Trigeminus) - Tes refleks kornea - Tes menggigit, membuka mulut - Tes Senbilitas wajah - Tes refleks bersin - Tes masseter - Tes rahang bawah
25.200 25.200 28.400 25.200 25.000 28.400 25.000
37.800 37.800 42.600 37.800 37.500 42.600 37.500
63.000 63.000 71.000 63.000 62.500 71.000 62.500
28.400
42.600
71.000
28.400 28.400
42.600 42.600
63.000 71.000
25.000 28.400 25.000 21.600 25.000
37.500 42.600 37.500 32.400 37.500
62.500 71.000 62.500 54.000 62.500
25.000 28.400
37.500 42.600
62.500 71.000
21.600 31.600
32.400 47.400
54.000 79.000
31.600
47.400
79.000
25.000
37.500
62.500
31.600
47.400
79.000
19.400 22.400 26.000 22.400
29.100 33.600 39.000 33.600
48.500 56.000 65.000 56.000
26.000 26.000
39.000 39.000
65.000 65.000
26.000 26.000 22.600 26.000
39.000 39.000 33.900 39.000
65.000 65.000 56.500 65.000
11
14
15
16 17
f. N.VI (N. Abducens) g. N. VII (N. Facialis) - Pem. otot mimik - Pem. otot orbikularis okuli h. N. VIII (N. Akustikus) - Pem. Dengan suara berbisik - Tes Garpu Tala i. N. IX (N. Glosso faringeus) - Pem. Pengecapan - Pem. Arkus faring - Pem. Refleks muntah - Pem. Palatum j. N. X (N. Vagus) - Pem suara - Pem. Fungsi menelan k. N. XI (N. Aksesorius) - Pem. Sikap bahu - Pem. Memalingkan kepala l. N. XII ( N. Glossofariingeus ) - Pem. Sikpa lidah, tremor - Pem. Kekuatan lidah, atrofi - Pem. Fasikulasi lidah - Pem. Mioklonus lidah Pemeriksaan rangsang mening - Pem. Kaku kuduk - Pem. kernig - Pem. laseque - Pem. brudzinski Pemeriksaan refleks primitif - Tes. Palmomental - Tes. Grasp, Suck - Tes. Klonus patella/kaki - Tes. Glabellar - Tes. Bulbokavernosus Pemeriksaan refleksbatang otak Tes penentuan mati batang otak
26.000
39.000
65.000
19.200 19.200
28.800 28.800
48.000 48.000
26.000
39.000
65.000
32.400
48.600
81.000
22.600 26.000 26.000 20.800
33.900 39.000 39.000 31.200
56.500 65.000 65.000 52.000
26.000 29.800
39.000 44.700
65.000 74.500
22.200 29.800
33.300 44.700
55.500 74.500
22.200
33.300
55.500
26.000
39.000
65.000
29.800 22.000
44.700 33.000
47.000 55.000
26.000 26.000 29.800 29.800
39.000 39.000 44.700 44.700
65.000 65.000 74.500 74.500
29.800 22.200 22.200 29.800 22.200 44.000
44.700 33.300 33.300 44.700 33.300 66.000
47.000 55.500 55.500 47.000 55.500 110.000
84.800
127.200
212.000
12 18
19
20
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Pemeriksaan neurobehaviour - Mini mental state examination (MMSE) - Clock drawing test (CDT) - Functional activities questionare (FAQ) - ADL/IADL (Activities Daily Living/ Inactivities Daily Living) - Trail Making tes A dan B - Global deprision scale (GDS) - Tes CERAD Pemeriksaan Demensia - Clinical Dementia Rating (CDR) - Alzheimer’s Disense Assesment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog) - Neuro psychiatric incentory (NPI) Pemeriksaan montreal cognitive AssesmentIndonesia (MoCa-Ina) Pemeriksaan forward digit span Pemeriksaan konstruksional praxis Pemeriksaan word list memory task Pemeriksaan verbal fluency Pemeriksaan boston naming test Pemeriksaan word list recall/recognition Pemeriksaan recall of constructional praxis Pemeriksaan orientasi dan amnesia Pemeriksaan depresi geriatri Pemeriksaan stroke fase akut Pemeriksaan status penderita stroke kronik Penatalaksanaan Vertigo : I. Canalith Repostinong Therapy - Manver Brandt-Daroff - Manver eplay - Manuver Semont
63.200
94.800
158.000
44.000 32.200
66.000 48.300
110.000 80.500
44.000
66.000
110.000
49.400
74.100
123.500
44.000
66.000
110.000
84.800
127.200
212.000
60.000
90.000
150.000
59.800
89.700
149.500
59.800
89.700
149.500
116.000
174.000
290.000
44.000
66.000
110.000
44.000
66.000
110.000
44.000
66.000
110.000
49.400
74.100
123.500
44.000
66.000
110.000
54.200
81.300
135.500
54.200
81.300
135.500
54.200
81.300
135.500
54.200
81.300
135.500
84.800
127.200
212.000
84.800
127.200
212.000
64.600 64.600 60.400
96.900 96.900 90.600
161.500 161.500 151.000
13 - Manuver Lampert Roll - Terapi Vestibulator Exercise - Terapi Gangguan – Keseimbangan - Terapi Latihan Ketergantungan Visual 33 Pemeriksaan Nyeri Punggung - Pem. Naffziger - Pem. Motorik - Pem. Partrick dan kontra Patrick - Pem. Simulasi - Pem. Distraksi - Pem. Vertebrata lumbosakral
34 Penatalaksanaan Nyeri Kepala - Terapi Kognitif - Biofeedback EMG - Terapi Fisik - Terapi Relaksasi 35 Penatalaksanaan gangguan memori 36 Pemeriksaan Afasia 37 Penatalaksanaan Afasia 38 Stimulasi Kognitif 39 Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah
64.400
96.600
161.000
64.400
96.600
161.000
60.400
90.600
151.000
60.400
90.600
151.000
30.000 34.400 22.000
45.000 51.600 33.000
75.000 86.000 55.000
26.000 30.000 37.200
39.000 45.000 55.800
65.000 75.000 93.000
54.000 113.200 54.000 54.000 84.000
81.000 169.800 81.000 81.000 126.000
135.000 283.000 135.000 135.000 210.000
116.000 116.000 116.000 86.800
174.000 174.000 174.000 130.200
290.000 290.000 290.000 217.000
B. POLIKLINIK BEDAH Jasa Pelayanan No
JENIS TINDAKAN
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
1 2 3 4
Insisi Extirpasi Khitanan (Sircumsisi) Biopsi
12.000 16.000 72.000 24.000
9.900 13.200 59.400 19.800
4.860 6.480 29.160 9.720
3.240 4.320 19.440 6.480
30.000 40.000 180.000 60.000
5 6
Cuci luka (Necrotomi) Ganti Verban : - Luka Kecil - Luka Sedang
24.000
19.800
9.720
6.480
60.000
6.000 10.000
4.950 8.250
2.430 4.050
1.620 2.700
15.000 25.000
- Luka Besar
12.000
9.900
4.860
3.240
30.000
14 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
C.
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13
14 15
D.
Pasang Gips Pasang Traksi Pasang kateter tetap Aff WSD Aff Hecting Aff Kateter Aff Kwire Aff Interdent wing Punksi Blast Buka Gips Injeksi hemangioma / keloid
31.350 31.350 9.900 13.200 4.950 4.950 31.350 31.350 23.100 16.500 19.800
15.390 15.390 4.860 6.480 2.430 2.430 15.390 15.390 11.340 8.100 9.720
10.260 10.260 3.240 4.320 1.620 1.620 10.260 10.260 7.560 5.400 6.480
95.000 95.000 30.000 40.000 15.000 15.000 95.000 95.000 70.000 50.000 60.000
POLIKLINIK PENYAKIT DALAM & POLIKLINIK ANAK
Jenis Tindakan
Lumbal Punksi Pleural Punksi Ascites Punksi Bone Marrow Punksi Punksi Absces Hati Liquor Punksi Biopsi Hepar/Ginjal Vena Seksi Pemasangan Sonde Pertama Pemasangan Sonde Ulangan Resusitasi Bayi Pemasangan Infus Pertama Pemasangan Infus Ulangan Rectal Toucher per pasien Funduscopy untuk edema cerebri
Jasa Sarana
36.000 36.000 36.000 72.000 72.000 72.000 72.000
Jasa Pelayanan Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
14.000
29.700 29.700 29.700 59.400 59.400 59.400 59.400 99.000 11.550
14.580 14.580 14.580 29.160 29.160 29.160 29.160 48.600 5.670
9.720 9.720 9.720 19.440 19.440 19.440 19.440 32.400 3.780
90.000 90.000 90.000 180.000 180.000 180.000 180.000 300.000 35.000
8.000
6.600
3.240
2.160
20.000
100.000
8.000
82.500 6.600
40.500 3.240
27.000 2.160
250.000 20.000
4.000
3.300
1.620
1.080
10.000
8.000
6.600
3.240
2.160
20.000
10.000
8.250
4.050
2.700
25.000
120.000
POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
No Jenis Tindakan 1
38.000 38.000 12.000 16.000 6.000 6.000 38.000 38.000 28.000 20.000 24.000
Vaginal Toilet
Jasa Sarana 14.000
Jasa Pelayanan Medik 11.550
Bidan 5.670
Non Medik 3.780
Jumlah 35.000
15 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Perawatan Luka Post Operasi
12.000
9.900
4.860
3.240
30.000
Biopsi Papsmear Pemasangan IUD Pemasangan Inplant Pencabutan IUD Pencabutan Inplant Suntik KB Vaginal Toucher Pasang/ Lepas Pesarium Imunisasi Bayi Imunisasi Ibu Hamil Perawatan Payudara USG
48.000 28.000 48.000 72.000 24.000 36.000 10.000 12.000 12.000
39.600 23.100 39.600 59.400 19.800 29.700 8.250 9.900 9.900
19.440 11.340 19.440 29.160 9.720 14.580 4.050 4.860 4.860
12.960 7.560 12.960 19.440 6.480 9.720 2.700 3.240 3.240
120.000 70.000 120.000 180.000 60.000 90.000 25.000 30.000 30.000
10.000 10.000 6.000 28.000
8.250 8.250 4.950 23.100
4.050 4.050 2.430 11.340
2.700 2.700 1.620 7.560
25.000 25.000 15.000 70.000
E. POLIKLINIK THT
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
No
Jenis Tindakan
A. 1
TELINGA : Toilet Telinga
12.000
9.900
4.860
3.240
30.000
2 3
Toilet Telinga + Zalf Tamponade Telinga
24.000 14.000
19.800 11.550
9.720 5.670
6.480 3.780
60.000 35.000
12.000
9.900
4.860
3.240
30.000
24.000
19.800
9.720
6.480
60.000
48.000
39.600
19.440
12.960
120.000
28.000
23.100
11.340
7.560
70.000
36.000
29.700
14.580
9.720
90.000
72.000
59.400
29.160
19.440
180.000
10.000
8.250
4.050
2.700
25.000
48.000
39.600
19.440
12.960
120.000
12.000 30.000
9.900 24.750
4.860 12.150
3.240 8.100
30.000 75.000
12.000 12.000
9.900 9.900
4.860 4.860
3.240 3.240
30.000 30.000
4
Irigasi Telinga/ Spooling Telinga 5 Extraksi Cerumen obturans Sederhana 6 Extraksi Cerumen obturans dengan Penyulit 7 Extraksi Corpus Alienum Tengah 8 Parasintesis/ Miringotomi 9 Insisi Furunkel/ Abses Liang Tengah 10 Ekstirpasi Granuloma 11 Kaustik Jaringan Granulasi Tengah 12 Katerisasi Tuba 13 Test Garpu Tala B. HIDUNG 1 Toilet Hidung 2 Tampon Hidung Sementara
Medik
Perawat
Non Medik
16 3 4 5 6 7
Tampon Hidung Tetap Punksi Sinus Maxillaris Provokasi Sinus Ethmoidalis Ekstraksi Corpalienum Hidung Kaustik Perdarahan
8
Insisi Abses Septum Nasi C. TENGGOROKAN 1 Kaustik Jaringan Granulasi 2 Aspirasi/ Insisi Abses Peritonsiler 3 Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorokan 4 Eksplorasi Tenggorokan D. LARING 1 Eksplorasi Laring 2 Biopsi 3 Laringoskopi Indirek
F.
No
1 2
3 4 5 6 7
8 9 10
11
32.000
26.400
12.960
8.640
80.000
34.000
28.050
13.770
9.180
85.000
13.200
10.890
5.346
3.564
33.000
24.000
19.800
9.720
6.480
60.000
13.600
11.220
5.508
3.672
34.000
32.000
26.400
12.960
8.640
80.000
13.600
11.220
5.508
3.672
34.000
38.000
31.350
15.390
10.260
95.000
32.000
26.400
12.960
8.640
80.000
10.000
8.250
4.050
2.700
25.000
10.000 48.000 12.000
8.250 39.600 9.900
4.050 19.440 4.860
2.700 12.960 3.240
25.000 120.000 30.000
POLIKLINIK KULIT DAN
Jenis Tindakan
Insisi Daerah Wajah Insisi Selain Wajah Besar Kecil Insisi Abses Injeksi Keloid Elektrokauter Wajah Elektrokauter Kelamin Elektrokauter : Besar Sedang Kecil Enukleasi Moluskum Sedikit Enukleasi Moluskum Banyak Peeling Kimiawi GA Biasa Neosteak Peeling Kimiawi TCA
KELAMIN Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
100.000
87.500
42.500
20.000
250.000
80.000 60.000 36.000 24.000
70.000 52.500 31.500 21.000 105.000 140.000
34.000 25.500 15.300 10.200 51.000 68.000
16.000 12.000 7.200 4.800 24.000 32.000
200.000 150.000 90.000 60.000 300.000 400.000
80.000 60.000 40.000
105.000 70.000 52.500 35.000
51.000 34.000 25.500 17.000
24.000 16.000 12.000 8.000
300.000 200.000 150.000 100.000
60.000
52.500
25.500
12.000
150.000
60.000
52.500 87.500 70.000
25.500 42.500 34.000
12.000 20.000 16.000
150.000 250.000 200.000
120.000 160.000
120.000
100.000
80.000
Perawat
Non Medik
Jumlah
17 12 13
Facial Care Mikrodermabrasi
40.000 80.000
35.000 70.000
17.000 34.000
8.000 16.000
100.000 200.000
14
Prick Test
100.000
87.500
42.500
20.000
250.000
15
24.000
21.000
10.200
4.800
60.000
16
Rawat Luka / Cuci Luka Tes sensibilitas
28.000
24.500
11.900
5.600
70.000
17
Tes Uji Motorik
24.000
21.000
10.200
4.800
60.000
18
Tes persyarafan
36.000
31.500
15.300
7.200
90.600
G. POLIKLINIK MATA No
1 2
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
8.000 10.000
6.600 8.250
3.240 4.050
2.160 2.700
20.000 25.000
12.000
9.900
4.860
3.240
30.000
4 5 6 7 8 9 10
Epilasi Pengeluaran Korpus Alienum Spulling untuk trauma bahan kimia Cauter Nevus Slit Lamp Funduscupy Visus/ Refraksi Tonometer Schimer Test Ganti verband/ luka
72.000 24.000 10.000 12.000 8.000 8.000 8.000
59.400 19.800 8.250 9.900 6.600 6.600 6.600
29.160 9.720 4.050 4.860 3.240 3.240 3.240
19.440 6.480 2.700 3.240 2.160 2.160 2.160
180.000
11
Keratometri
26.000
21.450
10.530
7.020
65.000
3
60.000 25.000 30.000 20.000 20.000 20.000
H. POLIK GIGI Jasa Pelayanan No
1 2 3 4 5 6 7
8 9
Jenis Pemeriksaan Pencabutan gigi permanen tiap elemen Pencabutan gigi dengan komplikasi tiap elemen Pencabutan gigi susu dengan injeksi Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi Odontektomi Alveolektomi tiap regio Tumpatan permanen tiap elemen gigi dgn bahan amalgam Tumpatan tiap elemen gigi dgn Resin komposit (sinar) Tumpatan sementara tiap elemen
Sarana
Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
16.000
13.200
7.200
3.600
40.000
24.000
19.800
10.800
5.400
60.000
12.000
9.900
5.400
2.700
30.000
10.000
8.250
4.500
2.250
25.000
60.000 26.000
49.500 21.450
27.000 11.700
13.500 5.850
150.000
26.000
21.450
11.700
5.850
65.000
40.000
33.000
18.000
9.000
100.000
10.000
8.250
4.500
2.250
25.000
65.000
18 10 11 12 13 14 15 16
Hecting Luka Pulpectomi Gingivektomi Operculektomi Insisi Abses Scalling Tiap Kuadran Tumpatan Obat + Sementara
20.000 16.000 30.000 20.000 8.000 18.800
16.500 13.200 24.750 16.500 6.600 15.510
9.000 7.200 13.500 9.000 3.600 8.460
4.500 3.600 6.750 4.500 1.800 4.230
50.000 40.000 75.000 50.000 20.000 47.000
40.000
33.000
18.000
9.000
100.000
I. POLIKLINIK PSIKIATRI No
Jenis Tindakan
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
1 2 3
Wawancara Psikiatri Psikoterapi Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
20.000 20.000 12.000
16.500 16.500 9.900
8.100 8.100 4.860
5.400 5.400 3.240
50.000 50.000 30.000
4
Bech Depression Inventory ( BDI) Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI2)
12.000
9.900
4.860
3.240
30.000
90.000
74.250
36.450
24.300
225.000
Surat Keterangan Bebas Narkoba Konseling Marital Konseling Perkembangan anak dan remaja Neuroleptisari
10.000
9.000
4.000
2.000
25.000
20.000 20.000
16.500 16.500
8.100 8.100
5.400 5.400
50.000 50.000
20.000
16.500
9.000
4.500
50.000
Fixasi Pasien
20.000
16.500
9.000
4.500
50.000
Jasa Pelayanan Medik Fisiote Non rapi Medik 3.420 6.270 1.710 5.130 9.405 2.565 4.140 7.590 2.070 4.500 8.250 2.250 4.230 7.755 2.115 5.130 9.405 2.565 4.500 8.250 2.250 3.240 5.940 1.620 3.600 6.600 1.800 4.320 7.920 2.160
Jumlah
5 6 7 8
9 10
J. FISIOTERAPI Jenis No Tindakan/Terapi
Jasa Sarana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7.600 11.400 9.200 10.000 9.400 11.400 10.000 7.200 8.000 9.600
Infra red Elektro Terapi Diathermi Hidro Terapi Ultra Sound Stimulasi Traksi Matras Terapi Test Fisioterapi Massage
19.000 28.500 23.000 25.000 23.500 28.500 25.000 18.000 20.000 24.000
19 11 12 13 14 15 16 17
Manual Exercise Breathing Exercise Mobilisasi Sendi Latihan Berjalan Exercise Ringan Hot & Cold Pack Sepeda Statik**
11.200 8.400 11.200 8.400 8.000 6.000
5.040 3.780 5.040 3.780 3.600 2.700
9.240 6.930 9.240 6.930 6.600 4.950
2.520 1.890 2.520 1.890 1.800 1.350
28.000 21.000 28.000 21.000 20.000 15.000
8.000
3.600
6.600
1.800
20.000
TARIF RAWAT INAP Jasa Pelayanan
Jumla h
Jenis Ruangan Perawatan
Jasa Sarana
Medik
Perawa t
1
Super VIP
160.000
165.000
60.000
43.200
4.800
2
VIP Utama
100.000
99.000
45.000
32.400
3.600
3
VIP Standar
80.000
66.000
30.000
21.600
2.400
4
KLS I
60.000
49.500
22.500
16.200
1.800
5
KLS II
40.000
33.000
15.000
10.800
1.200
6
KLS III
30.000
24.750
11.250
8.100
900
7
ICU
300.000
247.500
112.500
81.000
9.000
8
HCU
140.000
115.500
52.500
37.800
4.200
9
INCUBATOR
40.000
33.000
15.000
10.800
1.200
ONE DAY CARE
28.000
23.100
10.500
7.560
840
No
10
Non Medik
Gizi
JENIS TINDAKAN MEDIK HCU/ICU
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jenis Tindakan
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
Pemasangan kateter tetap Pemasangan NGT GV luka ringan GV luka sedang
12.000
9.900
5.040
3.060
30.000
12.000 8.000 12.000
9.900 6.600 9.900
5.040 3.360 5.040
3.060 2.040 3.060
30.000 20.000 30.000
GV luka berat
14.000 12.000 20.000 30.000 30.000
11.550 9.900 16.500 24.750 24.750
5.880 5.040 8.400 12.600 12.600
3.570 3.060 5.100 7.650 7.650
35.000 30.000 50.000 75.000 75.000
GV luka bakar < 30 % GV luka bakar > 30 %
RKP Pemasangan ETT
400.0 00 300.0 00 200.0 00 150.0 00 100.0 00 75.00 0 750.0 00 350.0 00 100.0 00 70.00 0
20 10
15 16 17 18
Pemakaian suction/hari Reposisi Temporomandi Bular Joint (TMJ) PemakaianN dc Syock Pemakaian Nebulyser/hari Lumbal Punksi Pleural Punksi Ascites punksi Bone Marrow Punksi
19 20
Liquor Punksi Spirometrik
21 22 23 24
USG EKG Treadmill Spirometri
11 12 13 14
4.000
3.300
1.680
1.020
10.000
14.000
11.550
5.880
3.570
35.000
14.000 28.800
11.550 23.760
5.880 12.096
3.570 7.344
35.000 72.000
14.000
11.550
5.880
3.570
35.000
100.000
82.500
42.000
25.500
250.000
100.000
82.500
42.000
25.500
250.000
100.000
82.500
42.000
25.500
250.000
100.000
82.500
42.000
25.500
250.000
100.000
82.500
42.000
25.500
250.000
40.000
33.000
16.800
10.200
100.000
26.000
21.450
10.920
6.630
65.000
20.000
16.500
8.400
5.100
50.000
108.000
89.100
45.360
27.540
270.000
25.200
20.790
10.584
6.426
63.000
TARIF TINDAKAN MEDIK ICU/HCU
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jenis Tindakan Syringe Pump Perawatan Extubasi Infus Pump Ventilator/ Hari Pemasangan CVP Perawatan CVP Blankef Maag Cooling Bed Matras Fisioterapi Dada Monitor Perawatan ETT Aff CVP Spooling Cateter Pengukuran CVP Aff NGT
Jasa Sarana 20.000 30.000 20.000 160.000 700.000 20.000 18.000 8.000 18.000 12.000 20.000 20.000 8.000 12.000 8.000 8.000
Jasa Pelayanan Perawa Non Medik t Medik 9.000 16.500 4.500 24.750 9.000 132.000 756.000 9.000 8.100 3.600 8.100 5.400 9.000 9.000 3.600 5.400 3.600 3.600
12.600 16.500 67.200 241.500
16.500 14.850 6.600 14.850 9.900 16.500 16.500 6.600 9.900 6.600 6.600
7.650 4.500 40.800 52.500 4.500 4.050 1.800 4.050 2.700 4.500 4.500 1.800 2.700 1.800 1.800
TARIF HEMODIALISA No
Uraian
1
Cuci Darah Pertama Cuci Darah Kedua dst
2
300.000
Jasa Pelayanan 450.000
280.000
420.000
Jasa Sarana
Total 750.000 700.000
Total 50.000 75.000 50.000 400.000 1.750.000 50.000 45.000 20.000 45.000 30.000 50.000 50.000 20.000 30.000 20.000 20.000
21
TINDAKAN OPERASI EMERGENCY
No
1 2
Jenis Tindakan
Tindakan Operatif Kecil Tindakan operatif sedang
Jasa Sarana
Medik
Jasa Pelayanan Jasa Perawat Anastes i
Non Medik
Jumlah
704.000
580.800
242.880
179.520
52.800
1.760.000
908.000
749.100
313.260
231.540
68.100
2.270.000
3
Tindakan operatif besar
1.132.000
933.900
390.540
288.660
84.900
2.830.000
4 5
Khusus Tindakan Resusitasi Bayi pd tind SC
1.372.000
1.131.900
473.340
349.860
102.900
3.430.000
160.000
132.000
55.200
40.800
12.000
400.000
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI TERENCANA (ELEKTIF) KELAS III No
1 2 3 4
Jenis Tindakan
Tindakan operasi kecil Tindakan Operatif sedang Tindakan Operatif besar Khusus
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Anastesi
600.000
495.000
207.000
153.000
45.000
1.500.000
700.000
577.500
241.500
178.500
52.500
1.750.000
1.000.000
825.000
345.000
255.000
75.000
2.500.000
1.400.000
1.155.000
483.000
357.000
105.000
3.500.000
Non Medik
Jumlah
KELAS II No
1 2 3 4
Jenis Tindakan
Tindakan Operatif kecil Tindakan Operatif Sedang Tindakan operatif besar Khusus
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Anastesi
690.000
569.250
238.050
175.950
51.750
1.725.000
805.000
664.125
277.725
205.275
60.375
2.012.500
1.146.000
945.450
395.370
292.230
85.950
2.865.000
1.609.800
1.328.085
555.381
410.499
120.735
4.024.500
Non Medik
Jumlah
KELAS I No
1
Jenis Tindakan
Tindakan Operatif kecil
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Anastes i
720.000
594.000
248.400
183.600
Non Medik 54.000
Jumlah 1.800.000
22 2
Tindakan Operatif sedang Tindakan operatif besar Khusus
3 4
840.000
693.000
289.800
214.200
63.000
2.100.000
1.200.000
990.000
414.000
306.000
90.000
3.000.000
1.656.000
1.366.200
571.320
422.280
124.200
4.140.000
VIP Jenis Tindakan No Operasi
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Anastesi
Non Medik
Jumlah
779.800
643.335
269.031
198.849
58.485
1.949.500
909.600
750.420
313.812
231.948
68.220
2.274.000
1.300.000
1.072.500
448.500
331.500
97.500
3.250.000
1.820.000 1.501.500 627.900 464.100 4 Khusus t Catatan : Tindakan Cyto Jasa Pelayanan naik 25 % dari tarif
136.500
4.550.000
1 2 3
Kecil Sedang Besar
TARIF OPERASI BEDAH SYARAF NO
JENIS PEMERIKSAAN
1
Dekompresi Syaraf (Pembebesan penekanan syaraf) Dekompresi Syaraf Tepi (Pembebesan penekanan syaraf tepi) Ekstirpasi Tumor Scalp (Pengangkatan tumor kulit kepala) Koreksi Fraktur Impresi (Rekonstruksi patah tulang tengkorak) Kraniotomi/trepanasi Konvensional Operasi pengeluaran darah/benda asing di otak Kraniotomi + Bedah Mikro Kraniotomi dengan Mikroskop Kraniotomi + Endoskopi Kraniotomi dengan Endoskopi Laminektomi Operasi pembebasan penekanan saraf tulang belakang Neuroktomi/neurolise Operasi penyambungan saraf Operasi Fusi Kurpus Vertebra (Posterior approach) Operasi penyatuan tulang belakang (pendekatan dari depan)
2
3
4
5
6
7
8
9 10
JASA SARANA 1.375.000
JASA PELAYANAN 4.125.000
5.500.000
2.625.000
7.875.000
10.500.000
2.500.000
7.500.000
10.000.000
2.625.000
7.875.000
10.500.000
3.500.000
10.500.000
14.000.000
4.375.000
13.125.000
17.500.000
4.500.000
13.500.000
18.000.000
3.500.000
10.500.000
14.000.000
3.250.000
9.750.000
13.000.000
4.625.000
13.875.000
18.500.000
TOTAL
23 11
Operasi Fusi Kurpus Vertebra (Posterior approach) Operasi penyatuan tulang belakang (pendekatan dari belakang) Operasi Konvensional Lesi Pleksus Brakhialis, Sacralis, Lumbalis Operasi pembebasan jepitan kumpulan saraf tulang belakang
3.750.000
11.250.000
15.000.000
3.625.000
10.875.000
14.500.000
13
Operasi Kranioplasti (Pemasangan Tulang Tengkorak)
3.750.000
11.250.000
15.000.000
14
Operasi Mikro Cranialis/Spinalis Perifer Operasi saraf dengan mikroskop Operasi Mikro Lesi Pleksus Brakhialis, Sacralis, Lumbalis Operasi pembebasan jepitan kumpulan saraf tulang belakang dengan mikroskop Operasi Pemasangan Fiksasi Interna Bedah Saraf Operasi Pemasangan Traksi Sevikal Operasi Tumor Cranial (otak) Operasi Tumor Cervical (tumor saraf tulang belakang – leher) Operasi Tumor Thorakolumbal (Tumor saraf tulang belakang - dada - punggung) Rekonstruksi Meningokel Cranial (Rekonstruksi Penonjolan selaput otak daerah kepala) Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida (Rekonstruksi Penonjolan selaput otak daerah tulang belakang) Ventrikulostomi/Drainase Ventrikel (Pemasangan selang pengeluaran cairan otak) VP Shunt Pemasangan Selang dari otak ke rongga perut
4.125.000
12.375.000
16.500.000
4.500.000
13.500.000
18.000.000
3.500.000
10.500.000
14.000.000
2.500.000
7.500.000
10.000.000
4.500.000 4.125.000
13.500.000 12.375.000
18.000.000 16.500.000
3.750.000
11.250.000
15.000.000
3.625.000
10.875.000
14.500.000
3.500.000
10.500.000
14.000.000
1.800.000
4.200.000
6.000.000
2.500.000
7.500.000
10.000.000
12
15
16 17 18 19
20
21
22
23
24
Catatan : • Untuk Tarif Klas III Turun 10 % dari Tarif •
Untuk Tarif Klas II Turun 5 % dari Tarif
24 •
Untuk Tarif VIP B Naik 5 % dari Tarif
•
Untuk Tarif VIP A Naik 10 % dari Tarif
•
Tarif tidak termasuk alat kesehatan (implant)
TARIF PELAYANAN BEDAH SEHARI ATAU ONE DAY SURGERY (ODS) No
1 2 3 4
Jasa Pelayanan
Jenis Tindakan Operasi
Jasa Sarana
Medik
Perawat
Anastes i
Kecil Sedang Besar Khusus
800.000
660.000
276.000
204.000
60.000
2.000.000
940.000
775.500
324.300
239.700
70.500
2.350.000
1.200.000
990.000
414.000
306.000
90.000
3.000.000
1.500.000
1.237.500
382.500
112.500
3.750.000
517.500
PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN PERSALINAN A. KELAS III Jasa Pelayanan Jasa No Jenis Tindakan Non Sarana Medik Bidan Medik 1 Persalinan Fisiologis 200.000 a. Ditolong Bidan 81.000 165.000 54.000 240.000 198.000 97.200 64.800 b. Ditolong Dokter umum 300.000 247.500 121.500 81.000 c. Ditolong Dokter Ahli 2 Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat 240.000 a. Ditolong Bidan 97.200 198.000 64.800 300.000 247.500 121.500 81.000 b. Ditolong Dokter Umum 400.000 330.000 162.000 108.000 c. Ditolong Dokter Ahli 140.000 115.500 56.700 37.800 3 Induksi Persalinan 200.000 165.000 81.000 54.000 4 Curetase
Non Medik
Jumlah
500.000 600.000
750.000
600.000 750.000
1.000.000
350.000 500.000
B. KELAS II No Jenis Tindakan 1
2
Persalinan Fisiologis a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter umum c. Ditolong Dokter Ahli Persalinan patologis dengan atau tanpa
Jasa Sarana
240.000
Jasa Pelayanan Non Medik Bidan Medik
Jumlah
600.000
113.400
64.800 75.600
137.700
91.800
850.000
198.000
280.000
97.200 231.000
340.000
280.500
700.000
Jumlah
25 bantuan alat
3 4
a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter Umum c. Ditolong Dokter Ahli Induksi Persalinan Curetase
280.000
700.000
137.700
75.600 91.800
363.000
178.200
118.800
1.100.000
148.500 198.000
72.900 97.200
48.600 64.800
450.000
231.000
340.000
113.400 280.500
440.000 180.000 240.000
850.000
600.000
C. KELAS I No Jenis Tindakan 1
2
3 4
Persalinan Fisiologis a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter umum c. Ditolong Dokter Ahli
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Non Medik Bidan Medik
Jumlah
700.000
129.600
75.600 86.400
313.500
153.900
102.600
950.000
264.000
86.400
800.000
360.000
129.600 297.000
145.800
97.200
900.000
480.000
396.000
194.400
129.600
1.200.000
220.000
181.500 231.000
89.100
59.400 75.600
550.000
280.000
231.000
320.000
113.400 264.000
380.000
320.000
800.000
Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter Umum c. Ditolong Dokter Ahli Induksi Persalinan Curetase
280.000
113.400
700.000
D. VIP No Jenis Tindakan 1
2
3
Persalinan Fisiologis a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter umum c. Ditolong Dokter Ahli
Jasa Sarana
320.000
Jasa Pelayanan Non Medik Bidan Medik
Jumlah
800.000
264.000
360.000
129.600 297.000
145.800
86.400 97.200
400.000
330.000
162.000
108.000
360.000
297.000
97.200
900.000
400.000
145.800 330.000
162.000
108.000
1.000.000
520.000
429.000
210.600
140.400
1.300.000
240.000
198.000
97.200
64.800
600.000
900.000
1.000.000
Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a. Ditolong Bidan b. Ditolong Dokter Umum c. Ditolong Dokter Ahli Induksi Persalinan
26 4
Curetase
320.000
264.000
129.600
86.400
PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI Jasa Pelayanan Jasa No Jenis Tindakan Medik Bidan Non Sarana Medik 1. Perawatan Bayi dengan incubator a. Fisiologi 28.000 23.100 11.340 7.560 b. Patologis 48.000 39.600 19.440 12.960 2.
3. 4. 5.
Perawatan Bayi Non Incubator a. Fisiologis 20.000 b. Patologis 40.000 Memandikan Bayi 4.000 Merawat tali pusat 6.000 Injeksi Bayi 8.000
16.500 33.000 3.300 4.950 6.600
8.100 16.200 1.620 2.430 3.240
5.400 10.800 1.080 1.620 2.160
800.000
Jumlah
70.000 120.000
50.000 100.000
10.000 15.000 20.000
PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT KAMAR BERSALIN BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI Jasa Pelayanan Jasa No Jenis Tindakan Jumlah Medik Bidan Non Sarana Medik 50.000 1 Latih kandung kemih 20.000 16.500 8.400 5.100 200.000 2 Digital/Manual 80.000 66.000 33.600 20.400 plasenta 50.000 3 Jahit Perineum (Tk II) 20.000 16.500 8.400 5.100 200.000 4 Jahit Perineum (Tk 80.000 66.000 33.600 20.400 III-IV) 100.000 5 Kuldosintesis 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 6 Jahit Porsio 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 7 Kompresi Bimanual 40.000 33.000 16.800 10.200 350.000 140.000 115.500 8 Induksi/Akselerasi 58.800 35.700 Persalinan 250.000 100.000 9 Eksisi Septum 82.500 42.000 25.500 Vagina 200.000 10 Himenektomi 80.000 66.000 33.600 20.400 75.000 11 Pasang Tampon 30.000 24.750 12.600 7.650 Uterus TARIF TINDAKAN KEBIDANAN No
1 2 3
Jenis Pemeriksaan
Perawatan tali pusat Memandikan bayi Pemberian makanan lewat sonde pada bayi
Jasa Sarana
6.000 10.000 8.000
Jasa Pelayanan Medik
2.700 4.500 3.600
Perawat
4.950 8.250 6.600
Non Medik
1.350 2.250 1.800
Jumlah 15.000 25.000 20.000
27 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37
Pemantauan his persalinan Palpasi abdomen ( Leopold) Transpusi darah Section bayi Vagina Touher (tv) Mengukur TTV Injeksi /Pasien / hari Perawatan pemberian O2 Observasi TFU ibu Nifas Vulva Hyjene Jahit perineum TK I Jahit perineum TK III-IV Angkat Jahitan 1 s/d 5 Angkat Jahitan 6 keatas Pasang infus Ibu Pasang infus Bayi Pasang Ulang infus ibu Pasang Ulang Infus Bayi Perawatan Infus Ibu Perawatan Infus Bayi Perawatan Payudara Memandikan pasien / hari Memandikan Bayi / hari Mencuci Rambut Memotong kuku Menimbang BB Bayi Pendokumentasian /Pemeriksaan fisik ibu Manual Plasenta Latih Kandung kemih Tampon Vagina Imunisasi ibu Imunisasi Bayi Suntikan KB Pasang IUD
2.000
900
1.650
450
5.000
8.000
3.600
6.600
1.800
20.000
8.000 8.000 20.000 4.000 4.000
3.600 3.600 9.000 1.800 1.800
6.600 6.600 16.500 3.300 3.300
1.800 1.800 4.500 900 900
20.000
2.000
900
1.650
450
5.000
4.000
1.800
3.300
900
10.000
4.000 20.000 80.000
1.800 9.000 36.000
3.300 16.500 66.000
900 4.500 18.000
10.000
6.000
2.700
4.950
1.350
15.000
8.000
3.600
6.600
1.800
20.000
8.000 12.000 4.000
3.600 5.400 1.800
6.600 9.900 3.300
1.800 2.700 900
20.000
8.000
3.600
6.600
1.800
20.000
4.000 8.000 6.000 8.000
1.800 3.600 2.700 3.600
3.300 6.600 4.950 6.600
900 1.800 1.350 1.800
10.000
10.000
4.500
8.250
2.250
25.000
8.000 2.000 2.000 8.000
3.600 900 900 3.600
6.600 1.650 1.650 6.600
1.800 450 450 1.800
20.000
80.000 20.000 8.000 10.000 10.000 10.000 48.000
36.000 9.000 3.600 4.500 4.500 4.500 21.600
66.000 16.500 6.600 8.250 8.250 8.250 39.600
18.000 4.500 1.800 2.250 2.250 2.250 10.800
200.000
20.000 50.000 10.000 10.000
50.000 200.000
30.000 10.000
20.000 15.000 20.000
5.000 5.000 20.000
50.000 20.000 25.000 25.000 25.000 120.000
28 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
48
49 50 51 52 53
Pasang INPLAN Cabut IUD Cabut IMPLAN Perawatan luka post op Injeksi Bayi Injeksi ibu Resusitasi Bayi Vagina Toilet Naebuleser Perawatan bayi dgn inkubator a.Fisiologi b.Patologis Perawatan bayi Non inkubator a. Fisiologi b. Patologis Masase Fundus Aff infus Ganti Cairan Pasang duk/Gurita ibu Perawatan luka jahitan
180.000
72.000 24.000 36.000 12.000
32.400 10.800 16.200 5.400
59.400 19.800 29.700 9.900
16.200 5.400 8.100 2.700
8.000 4.000
6.600 3.300 82.500 11.550 16.500 -
1.800 900 22.500 3.150 4.500 -
20.000
14.000 20.000 -
3.600 1.800 45.000 6.300 9.000 -
28.000 48.000 -
12.600 21.600 -
23.100 39.600 -
6.300 10.800 -
70.000
20.000 40.000 2.000 4.000 2.000 2.000
9.000 18.000 900 1.800 900 900
16.500 33.000 1.650 3.300 1.650 1.650
4.500 9.000 450 900 450 450
50.000
2.000
900
1.650
450
100.000
60.000 90.000 30.000
10.000 250.000
35.000 50.000
-
120.000
-
100.000 5.000
10.000
5.000 5.000 5.000
PELAYANAN INSTALASI RAWAT DARURAT No
1. 2.
3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
Jenis Tindakan Kompres luka tanpa verban Kompres luka dengan verban tiap lokasi verban
jahit luka dengan 1 s/d 5 jahitan
luka diatas 5 jahitan ditambahkan Rp. 5.000 / jahitan pencucian lambung pada keracunan resusitasi kardiopulmoner vena sectie eksplorasi benda asing kateterisasi urethra
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan Medik
Perawat
Non Medik
Jumlah
6.000
4.950
2.520
1.530
15.000
8.000
6.600
3.360
2.040
20.000
12.000
9.900
5.040
3.060
30.000
2.000
1.650
840
510
5.000
40.000
33.000
16.800
10.200
100.000
46.000
37.950
19.320
11.730
115.000
100.000
82.500 9.900 9.900
42.000 5.040 5.040
25.500 3.060 3.060
250.000
12.000 12.000
30.000 30.000
29 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 22. 23.
pemasangan sonde pertama pemasangan sonde ulangan pemasangan infus pertama pemasangan infus ulangan pemasangan infus anak punksi blass pemasangan endotracheal tube luka bakar s/d 30 % luka bakar lebih dari 30% reposisi tulang sendi / TMJ fiksasi eksterna perlokasi pemakaian alat pengisap pemakaian nebuliser
24. ekstraksi kuku 25. cross insisi 26. irigasi mata ekstraksi korpus 27. alineum pada hidung dan telinga 28. ganti verban : luka kecil luka sedang luka besar
12.000
9.900
5.040
3.060
30.000
6.000
4.950
2.520
1.530
15.000
10.000
8.250
4.200
2.550
25.000
6.000
4.950
2.520
1.530
15.000
14.000
11.550
5.880
3.570
35.000
24.000
19.800
10.080
6.120
60.000
60.000
49.500
25.200
15.300
150.000
12.000
9.900
5.040
3.060
30.000
20.000
16.500
8.400
5.100
50.000
14.000
11.550
5.880
3.570
35.000
12.000
9.900
5.040
3.060
30.000
6.000
4.950
2.520
1.530
15.000
20.000 14.000 10.000
16.500 11.550 8.250
8.400 5.880 4.200
5.100 3.570 2.550
50.000
6.000
4.950
2.520
1.530
16.000
13.200
6.720
4.080
40.000
6.000 10.000 12.000
4.950 8.250 9.900
2.520 4.200 5.040
1.530 2.550 3.060
15.000
TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN, RAWAT INAP, ICU, IRD DAN OK Jasa Pelayanan Jasa No Jenis Pemeriksaan Perawa Non Sarana Medik t Medik 8.000 3.600 6.600 1.800 1 Pasang infus dewasa 12.000 5.400 9.900 2.700 2 Pasang infus Anak 4.000 1.800 3.300 900 3 Pasang Ulang infus dewasa 8.000 3.600 6.600 1.800 4 Pasang Ulang Infus Anak 4.000 1.800 3.300 900 5 Perawatan Infus Dewasa 2.700 4.950 1.350 6.000 6 Perawatan Infus Anak Pemasangan chateter tetap dewasa 12.000 5.400 9.900 2.700 7 Pemasangan chateter tetap anak 12.000 5.400 9.900 2.700 8 Perawatan chateter tetap dewasa 4.000 1.800 3.300 900 9 4.000 1.800 3.300 900 10 Perawatan chateter tetap anak 12.000 5.400 9.900 2.700 11 Pemasangan chateter tidak tetap
35.000 25.000 15.000
25.000 30.000
Total 20.000 30.000 10.000 20.000 10.000 15.000 30.000 30.000 10.000 10.000 30.000
30 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
Pencabutan chateter tetap Pemasangan infus stostatika Vena Seksi Perawatan Vena Seksi Memandikan pasien / hari Perawatan Mulut / hari Melakukan hukna Pemasangan NGT Pertama Pemasangan NGT ulang Perawatan NGT Pemberian makanan lewat sonde
Perawatan pemberian O2 Perawatan WSD Vesite Keperawatan Penyuluhan Kesehatan Mencuci Rambut Ambulasi / ROM Mengatur Posisi Pasien Mengukur TTV Injeksi /Pasien /hari Kompres luka tanpa verban Kompres luka tanpa dengan verban tiap lokasi Jahit Luka 1 s/d 5 Jahit Luka diatas 5 jahitan +4000
Cuci lambumg keracunan Perawtan luka bakar 30% Perawtan luka bakar diatas 30%
Naebulaeser Irigasi mata Transfusi darah Angkat Jahitan 1 s/d 5 Angkat Jahitan 6 keatas Pasang Spalak Memotong kuku pasien Pemasangan obat lewat rectal Perawatan luka gangrene DM
Spuling Telinga Perbahagian Resusitasi sederhana Kompres hangat /dingin Skintes Aff WSD Pengeluaran benda asing dari hidung Section Pendokumentasian /pemeriksaan fisik Memotong kuku Pemakaian O2 Tiap liter
6.000 8.000 120.000 20.000 8.000 8.000 6.000 12.000 6.000 6.000 6.000 2.000 6.000 4.000 2.000 8.000 6.000 8.000 4.000 4.000 6.000 8.000
2.700 3.600 54.000 9.000 3.600 3.600 2.700 5.400 2.700 2.700 2.700 900 2.700 1.800 900 3.600 2.700 3.600 1.800 1.800 2.700 3.600
4.950 6.600 99.000 16.500 6.600 6.600 4.950 9.900 4.950 4.950 4.950 1.650 4.950 3.300 1.650 6.600 4.950 6.600 3.300 3.300 4.950 6.600
1.350 1.800 27.000 4.500 1.800 1.800 1.350 2.700 1.350 1.350 1.350 450 1.350 900 450 1.800 1.350 1.800 900 900 1.350 1.800
15.000 20.000 300.000 50.000 20.000 20.000 15.000 30.000 15.000 15.000 15.000 5.000 15.000 10.000 5.000 20.000 15.000 20.000 10.000 10.000 15.000 20.000
12.000 2.000 32.000 10.000 20.000 20.000 6.000 8.000 4.000 6.000 6.000 4.000 4.000 12.000 12.000 100.000 4.000 2.000 16.000
5.400 900 14.400 4.500 9.000 9.000 2.700 3.600 1.800 2.700 2.700 1.800 1.800 5.400 5.400 45.000 1.800 900 7.200
9.900 1.650 26.400 8.250 16.500 16.500 4.950 6.600 3.300 4.950 4.950 3.300 3.300 9.900 9.900 82.500 3.300 1.650 13.200
2.700 450 7.200 2.250 4.500 4.500 1.350 1.800 900 1.350 1.350 900 900 2.700 2.700 22.500 900 450 3.600
30.000 5.000 80.000 25.000 50.000 50.000 15.000 20.000 10.000 15.000 15.000 10.000 10.000 30.000 30.000 250.000 10.000 5.000 40.000
8.000
3.600
6.600
1.800
20.000
8.000 8.000
3.600 3.600
6.600 6.600
1.800 1.800
20.000 20.000
2.000 1.20
900 54
1.650 99
450 27
5.000 3.00
31
58
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
/menit Ganti Verban a.Luka kecil b.Luka sedang c.Luka besar Perawataqn luka post operatif Pemakaian alat pengisap Aff Infus Ekstraksi Kuku Ganti cairan Perawatan luka tanpa gangren Cross incisi Exstipasi Khitaman (Sirkumsisi) Pasang Traksi Pasang Clostomy bag Aff colostomy bag Pasang Gipsona Ganti Verban tiap luka Cuci luka (Nektrotomi) Rektal toucher
6.000 10.000 12.000 8.000
2.700 4.500 5.400 3.600
4.950 8.250 9.900 6.600
1.350 2.250 2.700 1.800
15.000 25.000 30.000 20.000
6.000 4.000 14.000 2.000 4.000
2.700 1.800 6.300 900 1.800
4.950 3.300 11.550 1.650 3.300
1.350 900 3.150 450 900
15.000 10.000 35.000 5.000 10.000
12.000 16.000 72.000 38.000 6.000 8.000 38.000 4.000 8.000 4.000
5.400 7.200 32.400 17.100 2.700 3.600 17.100 1.800 3.600 1.800
9.900 13.200 59.400 31.350 4.950 6.600 31.350 3.300 6.600 3.300
2.700 3.600 16.200 8.550 1.350 1.800 8.550 900 1.800 900
30.000 40.000 180.000 95.000 15.000 20.000 95.000 10.000 20.000 10.000
Non Medik 1.350 2.250 1.800
Total
KEBIDANAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Jenis Pemeriksaan Perawatan tali pusat Memandikan bayi Pemberian makanan lewat sonde pada bayi Pemantauan his persalinan Palpasi abdomen ( Leopold) Transpusi darah Section bayi Vagina Touher (tv) Mengukur TTV Injeksi /Pasien / hari Perawatan pemberian O2 Observasi TFU ibu Nifas Vulva Hyjene Jahit perineum TK I Jahit perineum TK III-IV Angkat Jahitan 1 s/d 5 Angkat Jahitan 6 keatas Pasang infus Ibu Pasang infus Bayi Pasang Ulang infus ibu Pasang Ulang Infus Bayi
Jasa Sarana 6.000 10.000 8.000 2.000 8.000 8.000 8.000 20.000 4.000 4.000 2.000 4.000 4.000 20.000 80.000 6.000 8.000 8.000 12.000 4.000 8.000
Jasa Pelayanan Medik 2.700 4.500 3.600 900 3.600 3.600 3.600 9.000 1.800 1.800 900 1.800 1.800 9.000 36.000 2.700 3.600 3.600 5.400 1.800 3.600
Bidan 4.950 8.250 6.600 1.650 6.600 6.600 6.600 16.500 3.300 3.300 1.650 3.300 3.300 16.500 66.000 4.950 6.600 6.600 9.900 3.300 6.600
450 1.800 1.800 1.800 4.500 900 900 450 900 900 4.500 18.000 1.350 1.800 1.800 2.700 900 1.800
15.000 25.000 20.000 5.000 20.000 20.000 20.000 50.000 10.000 10.000 5.000 10.000 10.000 50.000 200.000 15.000 20.000 20.000 30.000 10.000 20.000
32 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
44
45 46 47 48 49 50 51
52
53 54 55 56 57
Perawatan Infus Ibu Perawatan Infus Bayi Perawatan Payudara Memandikan pasien / hari Memandikan Bayi / hari Mencuci Rambut Memotong kuku Menimbang BB Bayi Pendokumentasian /Pemeriksaan fisik ibu Manual Plasenta Latih Kandung kemih Pasang Tampon uterus Tampon Vagina Imunisasi ibu Imunisasi Bayi Suntikan KB Pasang IUD Pasang INPLAN Cabut IUD Cabut IMPLAN Perawatan luka post op Persalinan Fisiologi Ditolong Bidan Persalinan Patologis Ditolong Bidan Induksi Persalinan Injeksi Bayi Injeksi ibu Resusitasi Bayi Vagina Toilet Naebuleser Perawatan bayi dgn inkubator a.Fisiologi b.Patologis Perawatan bayi Non inkubator a.Fisiologi b.Patologis Masase Fundus Aff infus Ganti Cairan Pasang duk/Gurita ibu Perawatan luka jahitan
4.000 8.000 6.000 8.000 10.000 8.000 2.000 2.000 8.000 80.000 20.000 30.000 8.000 10.000 10.000 10.000 48.000 72.000 24.000 36.000 12.000 200.000 240.000 140.000 8.000 4.000 100.000 14.000 20.000 28.000 48.000 20.000 40.000 2.000 4.000 2.000 2.000 2.000
1.800 3.600 2.700 3.600 4.500 3.600 900 900 3.600 36.000 9.000 13.500 3.600 4.500 4.500 4.500 21.600 32.400 10.800 16.200 5.400 90.000 108.000 63.000 3.600 1.800 45.000 6.300 9.000 12.600 21.600 9.000 18.000 900 1.800 900 900 900
3.300 6.600 4.950 6.600 8.250 6.600 1.650 1.650 6.600 66.000 16.500 24.750 6.600 8.250 8.250 8.250 39.600 59.400 19.800 29.700 9.900 165.00 0 198.00 0 115.50 0 6.600 3.300 82.500 11.550 16.500 23.100 39.600 16.500 33.000 1.650 3.300 1.650 1.650 1.650
900 1.800 1.350 1.800 2.250 1.800 450 450 1.800 18.000 4.500 6.750 1.800 2.250 2.250 2.250 10.800 16.200 5.400 8.100 2.700 45.000 54.000
10.000 20.000 15.000 20.000 25.000 20.000 5.000 5.000 20.000 200.000 50.000 75.000 20.000 25.000 25.000 25.000 120.000 180.000 60.000 90.000 30.000 500.000 600.000
31.500 1.800 900 22.500 3.150 4.500 6.300 10.800 4.500 9.000 450 900 450 450 450
350.000 20.000 10.000 250.000 35.000 50.000 70.000 120.000 50.000 100.000 5.000 10.000 5.000 5.000 5.000
33
PELAKSANAAN PRAKTEK (PER ORANG/BULAN) Jasa Jasa No Pendidikan pelayanan Sarana 1 DIII Keperawatan 48.000 72.000 2 DIII Non Keperawatan 48.000 72.000 3 D IV/S1 Keperawatan 60.000 90.000 4 S1 Non Keperawatan 60.000 90.000 PELAKSANAAN UJIAN PRAKTEK (PER ORANG/UJIAN) Jasa Jasa No Pendidikan pelayanan Sarana 1 DIII Keperawatan 32.000 48.000 2 DIII Non Keperawatan 32.000 48.000 3 D IV/S1 Keperawatan 40.000 60.000 4 S1 Non Keperawatan 40.000 60.000
Total
Ket.
120.000 120.000 150.000 150.000
Total
Ket.
80.000 80.000 100.000 100.000
IZIN DAN REKOMENDASI No 1 2 3
Pendidikan S1 Orientasi Umum Studi Banding Penelitian/ Residensi
Jasa Sarana 40.000 20.000 40.000
Jasa pelayana n 60.000 30.000 60.000
Total
Ket.
100.000
50.000 100.000
JOB TRAINING/MAGANG No 1 2 3 4
Uraian Non Medis/ Para Medis Mahasiswa Kedokteran/Sejenisnya Dokter Umum TKHI
40.000 60.000
Jasa pelayana n 60.000 90.000
40.000 20.000
60.000 30.000
Jasa Sarana
Total
Ket.
100.000 150.000 100.000
50.000
Tarif Pemeriksaan keperluan Surat Keterangan Kesehatan Jasa Pelayanan Jasa No Jenis Pemeriksaan Tata Sarana Medik Usaha 1 Anak Sekolah 4.000 3.300 1.800 2 Melamar Pekerjaan 8.000 6.600 3.600 3 Masyarakat Umum 8.000 6.600 3.600 4 Keterangan Lahir 8.000 6.600 3.600 5 Calon Pengantin 8.000 6.600 3.600 6 Calon Jamaah Haji 40.000 33.000 18.000 20.000 16.500 9.000 7 Surat Keterangan sehat jiwa 20.000 16.500 9.000 8 Surat Keterangan terganggu jiwa 20.000 16.500 9.000 9 Surat Keterangan Buta Warna 9.900 5.400 12.000 10 Visum Et Repertum
Non Medik 900 1.800 1.800 1.800 1.800 9.000 4.500 4.500 4.500 2.700
Total 10.000 20.000 20.000 20.000 20.000 100.000 50.000 50.000 50.000 30.000
34 Visum Et repertum psikiatrikum
100.000
45.000
82.500
22.500
250.000
Tarif Pelayanan Pasien Askes No 1 2
Uraian Pasien Rawat jalan dan rawat inap Jasa Obat
Jasa Sarana 40% 75%
Jasa Pelayanan 60% 25%
TARIF PELAYANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIK A. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Sederhana (Tanpa Kontras) No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jenis Pemeriksaan
Thorax Clavicula Scapula Sendi Bahu Humerus (Lengan atas) Sendi Siku Antebrachium Pergelangan tangan Tangan (Manus) Femus Lutut (Knee Joint) Cruris Ankle Joint Pedis Kepala V. Cervical V. Thoracal V. Lumbal V. Seralis Abdomen Pelvis Dental Foto
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 36.000 24.000
Non Medis
Jumlah
Radiolog
Perawat
10.800 10.800 10.800 10.800 10.800
29.700 29.700 29.700 29.700 29.700
5.400 5.400 5.400 5.400 5.400
8.100 8.100 8.100 8.100 8.100
90.000 90.000 90.000 90.000 90.000
10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 10.800 7.200
29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 29.700 19.800
5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 5.400 3.600
8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 8.100 5.400
90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 90.000 60.000
2. Pemeriksaan Sedang (Tanpa Kontras) : No
1 2 3 4
Jenis Pemeriksaan
Mammografi Ultra Sonografi Panoramic Bone Survey
Jasa Sarana
100.000 40.000 64.000 400.000
Jasa Pelayanan Medik
Radiolog
Perawat
30.000 12.000 19.200
82.500 33.000 52.800
120.000
330.000
15.000 6.000 9.600 60.000
Non Medis
Jumlah
22.500 9.000 14.400 90.000
250.000 100.000 160.000 1.000.000
35
3. Pemeriksaan No
1 2 3 4 5 6 7
Jenis Pemeriksaan
Jasa Sarana
I.V.P Colon Inlop CMD Cor Analis Uretrocystografi
Fistulografi HSG
300.000 280.000 280.000 220.000 260.000 260.000 260.000
Jasa Pelayanan Medik
Radiolog
90.000 84.000 84.000 66.000 78.000 78.000 78.000
247.500 231.000 231.000 181.500 214.500 214.500 214.500
Perawat
45.000 42.000 42.000 33.000 39.000 39.000 39.000
Non Medis 67.500 63.000 63.000 49.500 58.500 58.500 58.500
Jumlah 750.000 700.000 700.000 550.000 650.000 650.000 650.000
4. Pemeriksaan Electro Medik No
1
2
Medik
Perawat
Non Medis
Jumlah
8.800 10.000
7.260 8.250
3.696 4.200
2.244 2.550
22.000
14.850 23.100
7.560 11.760
4.590 7.140
45.000
b. Ultrasonografi (USG)
18.000 28.000
CANGGIH a.Electro Encephalografi (EEG)
160.00 0
132.000
67.200
40.800
400.000
Jenis Pemeriksaan
SEDERHANA a. Dopler b. Pemeriksaan visus mata SEDANG a. Electrocardiografi (ECG)
3
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
25.000
70.000
B.
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
No Jenis Pemeriksaan A 1 2 3 4 5 6 7 8
HEMATOLOGI Apusan Darah Tepi Darah Rutin DDR (Malaria) Glikolisis Hb (HbA1c) Hemoglobin LED / BBS Morfologi Sumsum Tulang Pewarnaan Sumsum
Jasa Sarana 20.000 40.000 16.000 80.000 6.000 6.000 140.00 0 20.000
Jasa Pelayanan
Total
30.000 60.000 24.000 120.000 9.000 9.000 210.000
50.000 100.000 40.000 200.000 15.000 15.000 350.000
30.000
50.000
36
B 1 2 C 1
Tulang URINALIS Sedimen Urine Rutin FESES Benzidine Test
2 3
6.000 12.000
9.000 18.000
15.000 30.000
30.000
45.000
75.000
Feses Rutin
20.000
30.000
50.000
40.000
60.000
100.000
D
Analisa Feses (Pencernaan) IMUNOLOGI/INFEKSI
1
Anti CMV lg G
50.000
75.000
125.000
2
Anti CMV lgM
50.000
75.000
125.000
3
Anti HAV / lgM
80.000
120.000
200.000
4
Anti HAV / Total
80.000
120.000
200.000
5
Anti HBC / lgM
60.000
90.000
150.000
6
Anti HBe
100.000
150.000
250.000
7
Anti HBS Ag
50.000
75.000
125.000
8
Anti HCV
70.000
105.000
175.000
9
Anti HSV I / II lg G
80.000
120.000
200.000
10
Anti HSV I / II lg M
80.000
120.000
200.000
11
Anti Malaria
100.000
150.000
250.000
12
Anti Rubella lg G
60.000
90.000
150.000
13
Anti Rubella lg M
80.000
120.000
200.000
14
Anti Toxoplasma lg G
80.000
120.000
200.000
15
Anti Toxoplasma lg M
80.000
120.000
200.000
16
80.000
120.000
200.000
17 18
Anti Tuberculosis / lg G TB Asto Dengue lg G / lg M
50.000 120.000
75.000 180.000
125.000 300.000
19
Diagnosis HIV
140.000
210.000
350.000
20
16.000
24.000
40.000
21
Golongan Darah + Kartu HBe Ag
100.000
150.000
250.000
22
HBS Ag
50.000
75.000
125.000
23
HCG / Test Kehamilan
14.000
21.000
35.000
24
100.000
150.000
250.000
25
LgG / lgM Salmonella Typhi NS 1 Ag Dengue
120.000
180.000
300.000
26
Rematoid Faktor
50.000
75.000
125.000
27
Screening HIV
100.000
150.000
250.000
28
Syphilis
50.000
75.000
125.000
29
Widal
30.000
45.000
75.000
30
CRP
60.000
90.000
150.000
31
VDRL
50.000
75.000
125.000
32
Sel LE
50.000
75.000
125.000
E
HEMOSTASIS
1
APTT
50.000
75.000
125.000
2
BT (Waktu Pendarahan)
6.000
9.000
15.000
37 3
CT ( Waktu Bekuan )
6.000
9.000
15.000
4
Fibrinogen
50.000
75.000
125.000
5
PT ( Prothrombin Time )
50.000
75.000
125.000
6
TT
50.000
75.000
125.000
F
HORMON
1
FSH
120.000
180.000
300.000
2
Estrodiol
120.000
180.000
300.000
3
FT 3
10.000
15.000
25.000
4
FT 4
80.000
120.000
200.000
5
Progesteron
120.000
180.000
300.000
6
Prolaktin
100.000
150.000
250.000
7
T3
60.000
90.000
150.000
8
T4
60.000
90.000
150.000
9
TSH
100.000
150.000
250.000
G
KIMIA KLINIK
1
Glukosa darah
16.000
24.000
40.000
2
Kolesterol Total
20.000
30.000
50.000
3
Kolesterol HDL
32.000
48.000
80.000
4
Kolesterol LDL
32.000
48.000
80.000
5
Trigliserida
26.000
39.000
65.000
6
Bilurubin total
16.000
24.000
40.000
7
Bilurubin direk
16.000
24.000
40.000
8
SGOT/ASAT
20.000
30.000
50.000
9
SGPT/AlAT
20.000
30.000
50.000
10
Albumin
20.000
30.000
50.000
11
Protein total
20.000
30.000
50.000
12
Globulin
26.000
39.000
65.000
13
Ureum
20.000
30.000
50.000
14
Kreatinin
20.000
30.000
50.000
15
Asam Urat
20.000
30.000
50.000
H
LAIN-LAIN
1
Analisa Sperma
60.000
90.000
150.000
2
Analisa Cairan Otak
120.000
180.000
300.000
3
Analisa Cairan Pleura
100.000
150.000
250.000
4
Analisa Cairan Sendi
60.000
90.000
150.000
5
Jamur
20.000
30.000
50.000
6
Narkoba Multi 5
90.000
135.000
225.000
7
Narkoba Multi 3
72.000
108.000
180.000
8
Pewarnaan Gram
20.000
30.000
50.000
9
Sensitifitas Bakteri
40.000
60.000
100.000
10
Sputum BTA
20.000
30.000
50.000
11
Pengambilan Sampel Darah
6.000
9.000
15.000
Catatan : Pemeriksaan Cito tarif ditambahkan 25% dari tarif Perda
38 C. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH No
Jenis Pemeriksaan
Biaya pengelolaan darah perkantong darah
Jasa Pelayanan
Jasa Sarana
Medik
Laboran t
Perawat
98.000
33.810
80.850
14.700
Harga Pembelian
Jasa Pelayanan
77%
16%
Jasa Sarana 7%
Harga Jual
Harga Jual
Harga Jual
Non Medik 17.640
D. PELAYANAN INSTALASI FARMASI No Jenis Pelayanan Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambah 30%
Jumlah
100%
Harga jual
E. PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH No
Jenis Pelayanan perkilometer
Jasa sarana
Sopir
pendam ping
Jumlah
1
Tarif Ambulance Rp. 6.000
50 %
30%
20%
100 %
2
Tarif Mobil Jenazah Rp.8.000
50 %
30%
20%
100 %
F. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH Jasa Jasa No Jenis Pelayanan sarana Petugas 1 Tarif Perawatan 60.000 90.000 Jenazah per hari 2 Tarif Penyimpanan 10.000 15.000 Jenazah dan Jasa Pelayanan. 3 Tarif Penguburan 250.00 750.000 Jenazah terlantar 0
Jumlah 150.000
25.000
1.000.000
G. TARIF PEMERIKSAAN CANGGIH CT SCAN No
Jenis Pelayanan
a.
CT-Scan Non Kontras Kelas III (1 lbr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kelas III (2 lbr Film) 6. Thorax
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan(Rp)
Total (Rp)
411.000 411.000 411.000 411.000 411.000
189.000 189.000 189.000 189.000 189.000
600.000 600.000 600.000 600.000 600.000
479.500
220.500
700.000
Jumlah 245.000
39
b.
c.
d.
e.
7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D CT-Scan Non Kontras Kelas II (1 lbr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kelas II (2 lbr Film) 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D CT-Scan Non Kontras Kelas I (1 lbr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kelas I (2 lbr Film) 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D CT-Scan Non Kontras VIP.A (1 lbr Film) 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kelas VIP A (2 lbr Film) 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D CT-Scan dengan Kontras Kelas III Kontras 40cc-60cc 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial
479.500 479.500 479.500 479.500 479.500 479.500 479.500
220.500 220.500 220.500 220.500 220.500 220.500 220.500
700.000 700.000 700.000 700.000 700.000 700.000 700.000
582.250 582.250 582.250 582.250 582.250
267.750 267.750 267.750 267.750 267.750
850.000 850.000 850.000 850.000 850.000
650.750 650.750 650.750 650.750 650.750 650.750 650.750 650.750
299.250 299.250 299.250 299.250 299.250 299.250 299.250 299.250
950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000 950.000
633.625 633.625 633.625 633.625 633.625
291.375 291.375 291.375 291.375 291.375
925.000 925.000 925.000 925.000 925.000
736.375 736.375 736.375 736.375 736.375 736.375 736.375 736.375
338.625 338.625 338.625 338.625 338.625 338.625 338.625 338.625
1.075.000 1.075.000 1.075.000 1.075.000 1.075.000 1.075.000 1.075.000 1.075.000
685.000 685.000 685.000 685.000 685.000
315.000 315.000 315.000 315.000 315.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
788.750 788.750 788.750 788.750 788.750 788.750 788.750 788.750
361.250 361.250 361.250 361.250 361.250 361.250 361.250 361.250
1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000
513.750 513.750
236.250 236.250
750.000 750.000
40
f.
g.
h.
3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kontras 80cc-100cc 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D CT-Scan dengan Kontras Kelas II Kontras 40cc-60cc 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kontras 80cc-100cc 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D CT-Scan dengan Kontras Kelas I Kontras 40cc-60cc 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kontras 80cc-100cc 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D
513.750 513.750 513.750
236.250 236.250 236.250
750.000 750.000 750.000
582.250 582.250 582.250 582.250 582.250 582.250 582.250 582.250
267.750 267.750 267.750 267.750 267.750 267.750 267.750 267.750
850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000
633.625 633.625 633.625 633.625 633.625
291.375 291.375 291.375 291.375 291.375
925.000 925.000 925.000 925.000 925.000
685.000 685.000 685.000 685.000 685.000 685.000 685.000 685.000
315.000 315.000 315.000 315.000 315.000 315.000 315.000 315.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
685.000 685.000 685.000 685.000 685.000
315.000 315.000 315.000 315.000 315.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
788.750 788.750 788.750 788.750 788.750 788.750 788.750 788.750
361.250 361.250 361.250 361.250 361.250 361.250 361.250 361.250
1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000
753.500 753.500 753.500 753.500 753.500
346.500 346.500 346.500 346.500 346.500
1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000 1.100.000
856.250 856.250 856.250 856.250 856.250 856.250
395.750 395.750 395.750 395.750 395.750 395.750
1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000 1.250.000
CT-Scan dengan Kontras VIP A
Kontras 40cc-60cc 1. Kepala/maxilla/mandibula 2. SPN Corona/Axial 3. Mastoid 4. Extrimitas Atas 5. Cubiti/ Patella Kontras 80cc-100cc 6. Thorax 7. Abdomen Atas 8. Abdomen Bawah 9. Cervical 10.Thoracal/lumbal/sacral 11.Nasopharinnx/larynx
41 12.Orbita 13.CT-Scan dgn 3 D
856.250 856.250
395.750 1.250.000 395.750 1.250.000
II. Ketentuan Pasal 56 ditambah dua ayat sehingga berbunyi : Pasal 56 (1) Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, semua peraturan pelaksanaan yang mengenai Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. (2) Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal terutang. (3) Ketika Rumah Sakit menjadi BLUD maka tarif retribusi tetap mengacu pada Peraturan Daerah ini, sepanjang jasa pelayanan belum ditetapkan berdasarkan Keputusan Bupati. (4) Penambahan alat pelayanan kesehatan yang fungsinya sama atau dapat dipersamakan dengan alat yang tercantum dalam Peraturan Daerah ini, maka tarif retribusinya ditetapkan dalam Peraturan Daerah. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu. Ditetapkan di Belopa pada tanggal BUPATI LUWU,
A. MUDZAKKAR Diundangkan di Belopa pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU,
SYAIFUL ALAM, LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TAHUN 2014 NOMOR
