BUKU PANDUAN KERJA KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIS EKSTREMITAS BAWAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
DISUSUN OLEH dr. Jainal Arifin, Sp.OT, M.Kes dr. M. Sakti, Sp.OT, M.Kes Sub Divisi Rheumatology Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2016
KETERAMPILAN KLINIK PEMERIKSAAN FISIS EXTREMITAS BAWAH TUJUAN PEMBELAJARAN : Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisis extremitas bawah dan melakukan interpretasi dengan benar. SASARAN PEMBELAJARAN : Setelah mendapat pelatihan keterampilan ini, mahasiswa diharapkan : 1. Mampu melakukan pemeriksaan fisis sendi Hip, Knee, Ankle, dan Telapak Kaki 2. Mampu melakukan interpretasi pemeriksaan extremitas bawah dengan benar
MEDIA DAN ALAT PEMBELAJARAN : 1. Buku panduan peserta skill lab sistem emergency dan traumatology 2. Boneka manikin dewasa 3. Meteran
PENUNTUN PEMBELAJARAN PEMERIKSAAN EXTREMITAS BAWAH
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut : 1. Perlu perbaikan : langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar atau tidak sesuai dengan urutannya 2. Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya tapi tidak efisien 3. Mahir : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan sesuai dengan urutannya dan efisien TS : Langkah tidak perlu dilakukan karena tidak sesuai dengan
NO
LANGKAH KLINIK
A. Persiapan 1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, dan menjabat tangan pasien Mempersilakan pasien berbaring/berdiri Menjelaskan jenis pemeriksaan, prosedur pemeriksaan, alasan dan manfaat pemeriksaan pada pasien Meminta persetujuan pasien Melakukan cuci tangan Meminta pasien membuka pakaian sebatas daerah yang akan diperiksa (sebaiknya ditemani oleh perawat) Pemeriksaan Hip 1 Inspeksi pada hip, lakukan dengan membandingkan kanan dan kiri, lakukan dari anterior, lateral, dan posterior a. Melakukan inspeksi dari anterior: Melihat apakah pasien menggunakan alat bantu jalan seperti tongkat dan pada sisi sebelah mana Menilai apakah posisi tubuh pasien lurus ataukah terdapat kemiringan pada daerah pelvis Membandingkan warna kulit pada sendi dan daerah sekitar, nilai ada tidaknya hematom, echymosis, dll Menilai tanda-tanda kontraktur fleksi pada hip Menilai tanda-tanda wasting otot pada paha b. Menilai ada tidaknya edema c. Menilai posisi dan ada tidaknya deformitas hip: - Dislokasi posterior :hip dalam posisi fleksi, rotasi internal, dan adduksi. - Dislokasi anterior : ditandai dengan rotasi eksternal, sedikit fleksi, dan abduksi. - Fraktur femoral neck atau fraktur intertrochanter: pemendekan dan rotasi external - Kontraktur fleksi Hip: Fleksi menetap pada Hip d. Tes Trendelenburg : positif jika sisi yg mengalami dislokasi menumpu berat badan sedangkan sisi yg normal diangkat maka hip joint sisi normal akan terlihat lebih rendah dibanding sisi yg mengalami dislokasi. 2 Palpasi pada hip: selalu lakukan pada kedua sisi, selalu dilakukan sambil melihat ekspresi wajah pasien a. Memberikan penekanan ringan pada hip: nilai ada tidaknya nyeri tekan
KASUS
4
b. Melakukan fleksi pada Hip: jika timbul nyeri maka mengindikasikan iritasi nervus Sciaticus yang dapat disebabkan oleh herniasi discus atau spasme piriformis c. Melakukan Palpasi pada jaringan otot (ada tidaknya spasme, nyeri): lakukan pada keempat kelompok otot secara simetris bilateral sebagai berikut: Kelompok flexor (kuadran anterior) Kelompok adductor (kuadran medial) Kelompok abductor (kuadran lateral) Kelompok extensor (kuadran posterior) d. Melakukan palpasi pada kontur tulang, menilai adanya nyeri: Anterior: SIAS, crista iliaca, trochanter major, tuberculum pubicum Posterior: SIPS, trochanter major, ischial tuberosity, articulation sacroiliaca e. Menilai status neurovaskular - Cedera pada nervus sciatic atau neurovascular dari femur dapat terjadi pada disokasi hip Menilai ROM secara aktif dan pasif a. Menilai gerak flexi (Normal = 90o - 120o): pada posisi supinasi tekukkan lutut kea rah dada b. Menilai gerak adduksi (Normal = 30o): pada posisi supinasi gerakkan kaki kea rah lateral c. Menilai gerak abduksi (Normal = 45o): pada posisi supinasi, gerakkan kaki kea rah medial d. Menilai gerak ekstensi (Normal = 10o - 15o): pada posisi pronasi, angkat kaki kea rah menjauh dari tempat tidur pemeriksaan e. Menilai gerak external rotation (Normal = 45o): pada posisi pronasi, flexikan lutut kea rah luar (dapat dilakukan pada posisi duduk: kaki diarahkan ke lateral) f. Menilai gerak internal rotation (Normal = 35o): pada posisi pronasi, fleksikan lutut kea rah dalam (dapat dilakukan pada posisi duduk: kaki diarahkan ke medial) g. Menilai gerak retroversion (Normal = 15o) h. Menilai gerak anteroversion (Normal = 15o) Pemeriksaan Khusus Thomas Sign: Pasien dalam posisi supinasi Salah satu lutut diangkat ke dada Positif jika paha sisi berlawanan terangkat menjauhi meja
Leg Length Discrepancy Ukur panjang kaki sebenarnya (true length) dari pertengahan hip ke ankle
Ukur apparent length dari umbilicus ke malleolus medialis
Positif jika perbedaan >1cm Trendelenburg Test: Pasien diminta mengangkat salah satu lutut. Jika pelvis pada lutut yang diangkat naik negative normal Jika pelvis sisi berlawanan yang naik positif kekuatan otot abductor panggul yang berkurang
C. Pemeriksaan Knee: Pasien diperiksa dalam 3 posisi: berdiri, berjalan, dan berbaring Pemeriksaan harus selalu dilakukan dengan membandingkan kedua sisi (kanan dan kiri) 1 Inspeksi Knee: dilakukan dari anterior, lateral, dan posterior a. Menilai simetrisitas kiri dan kanan b. Menilai tanda-tanda inflamasi (kemerahan, edema), muscle wasting, perubahan warna kulit (hematom, echymosis, dll) c. Menilai tanda-tanda deformitas yang menetap: Tanda-tanda fraktur Tanda-tanda dislokasi Deformitas valgus atau varus: o Deformitas Varus: Ekstremitas distal berdeviasi secara medial terhadap sendi genu o Deformitas valgus: Extremitas distal berdeviasi secara lateral terhadap sendi genu 2 Palpasi Knee a. Raba lutut dan nilai suhu permukaan kulit, bandingkan dengan suhu bagian sekitarnya b. Lakukan palpasi pada kedua sisi patella dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meraba ada tidaknya tanda-tanda udem dan nyeri di sepanjang patella hingga titik insersi tendon patella
Jika terasa nyeri pada tuberculum tibialis mengindikasikan terjadinya apophysitis (Osgood-Schlatter disease) Jika terasa nyeri pada tendon patella mengindikasikan terjadinya cedera berulang (jumper’s knee) Jika terasa nyeri pada apex patella mengindikasikan inflamasi pada kutub atas patella Jika terasa nyeri pada permukaan medial patella mengindikasikan terjadinya sindrom nyeri lutut anterior Jika terasa nyeri pada permukaan lateral patella mengindikasikan terjadinya pallatofemoral dysplasia c. Penilaian sudut patella Pegang kedua tepi patella dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk hingga tampak axis patella terhadap permukaan horizontal lutut. Normal jika tidak lebih dari 10o.
d. Penilaian efusi (Tes ballotemen): o Letakkan satu tangan pada bagian superior patella dan satu pada bagian inferior o Ibu jari, jari tengah, jari manis, dan jari kelingking digunakan untuk menggerakkan cairan synovial (tangan superior kea rah inferior, tangan inferior kea rah superior) dan jari telunjug digunakan untuk merasakan adanya ketukan patella (patellar tap), o Jika terdapat efusi, patella akan terasa melayang dan memantul kembali ketika ditekan ke bawah
e. Menilai deformitas flexi yang menetap: o Pasien dalam posisi supinasi dan dalam kondisi relax o Mengangkat kedua tumit pasien dan menahannya pada ketinggian 10 cm atau lebih dari meja pemeriksaan o Lakukan penekanan pada deformitas lutut yang tampak
f. Apprehension Sign. Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terjadi dislokasi. Pasien dalam posisi supinasi dengan lutut difleksikan 0 – 30o. Secara perlahan dorong patella kea rah lateral. Positif jika pasien menghentikan/ meminta pemeriksa berhenti melakukan maneuver tersebut.
g. Tes Patellar Grind Pemeriksaan ini dilakukan jika ada indikasi OA atau kerusakan cartilage. Letakkan tangan di depan lutut. Pasien diminta melakukan gerakan fleksi dan ekstensi. Positif jika teraba krepitasi atau patellar catching
h. Pemeriksaan Menisci Posisikan lutut pasien dalam keadaan flexi Tekan meniscus kea rah lateral atau medial Positif jika timbul nyeri
3
Pemeriksaan ROM knee a. Flexi (135o) Satu tangan diletakkan pada lutut, tangan yang lain pada telapak kaki. Pinggul dan lutut difleksikan, tumit digerakkan kea rah gluteus
b. Extensi (0-15o) Pasien berbaring telentang dengan tungkai lurus Tangan tidak dominan memberikan fiksasi sedikit di sebelah atas lutut bagian dorsal (extensi) atau pada sedikit di sebelah atas lutut bagian ventral (hiperextensi), tangan dominan memegang sidikit di atas pergelangan kaki. Dengan tangan aktif, angkat tungkai bawah hingga maksimal
c. Eksorotasi dan Endorotasi Pasien berbaring terlentang dengan lutut fleksi 90°, kaki dorsi fleksi Letakkan tangan tidak dominan memegang tungkai atas pada sedikit di sebelah atas lutut bagian ventral, tangan dominan memegang kaki. Melalui kaki sebagai pengungkit, tangan aktif menggerakkan eksorotasi dan endorotasi hingga maksimal
d. Gerak pasif varus dan valgus (Tes fungsi ligamentum Collateral) Posisi pasien berbaring terlentang dengan lutut fleksi 30°. Letakkan tangan tidak dominan memegang tungkai atas dari medial lutut, tangan dominan memegang tungkài bawah dari luar (varus) atau dari dalam (valgus) sedikit di atas pergelangan kaki . Tangan dominan menggerakkan tungkai bawah ke dalam (varus) dan ke luar (valgus). Pemeriksaan ini bertujuan mengetahui ada tidaknya rasa nyeri pada lig.collaterale laterae (varus) dan Iig.collaterale mediale (vagus)
Valgus
Varus
e. Tes menilai fungsi ligamentum cruciatum Tes Drawer Pasien dalam posisi supinasi dengan lutut flexi dan telapak kaki rapat pada meja pemeriksaan Genggam bagian proximal tibia dan angkat tibia kea rah anterior kemudian dorong kea rah posterior Pergerakan tibia berlebihan kea rah anterior mengindikasikan terjadinya robekan cruciatus anterior. Pergerakan tibia berlebihan kea rah posterior mengindikasikan terjadinya robekan cruciatus posterior.
4
Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan Khusus Menisci 1. Tes McMurray a. Posisi pasien telentang dengan panggul ± 110˚ fIeksi, tungkai bawah maksimal feksi. b. Letakkan tangan tidak dominan pada tungkai atas sedekat mungkin dengan lutut, tangan dominan memegang kaki. c. Ekstensikan tungkai bawah disertai dengan tekanan ke valgus dan eksorotasi (positif: provokasi nyeri pada meniscus Iateralis dan bunyi “kIik”) Medial Meniscus d. Ekstensikan tungkai bawah dengan tekanan ke varus dan endorotasi (positif: provokasi nyeri pada meniscus medialis dan bunyi “kIik”) Lateral Meniscus
2. Tes Apley a. Posisi pasien telungkup dengan lutut fleksi ± 90˚. b. Letakkan kedua tanga pada telapak kaki disertai dengan pemberian tekanan vertikal ke bawah c. Putar kaki ke eksorotasi (kompresi pada meniscus lateralis) dan endorotasi (kompresi pada meniscus medialis), positif bila ada nyeri dan bunyi “kIik”.
3. Tes Steinman a. Posisi pasien telentang dengan lutut lurus b. Letakkan tangan dominan pada kaki, tangan lainnya memegang lutut dari arah depan dengan ibu jari memberi tekanan pada celah sendi bagian medial (letak berpindah-pindah) untuk provokasi nyeri tekan. c. Gerakkan tungkai bawah ke arah fleksi dan ekstensi, positif bila ada nyeri tekan yang berpindah letak saat posisi lutut (ROM) berubah.
Pemeriksaan Ankle Inspeksi Ankle a. Bandingkan kedua ankle kiri dan kanan b. Menilai perubahan warna kulit: tanda-tanda inflamasi, hematom, echymosis, dll c. Menilai deformitas Palpasi Ankle a. Raba dan bandingkan suhu permukaan kulit ankle dengan sekitarnya b. Berikan penekanan ringan pada ankle untuk menilai nyeri tekan Pemeriksaan ROM Ankle a. Pasien dalam posisi duduk, dengan tungkai bawah menggantung pada ujung meja pemeriksaan. b. Dorsoflexi: dilakukan oleh musculus tibialis anterior, extensor digitorum longus, dan extensor hallucis longus Minta pasien membengkokkan ankle dengan jari-jari menunjuk kea rah atas. Normal: 0 -20o
c. Plantar Flexi : dilakukan oleh musculus gastroc/soleus, tibialis posterior, flexor hallucis longus, dan flexor digitalis longus Minta pasien mengarahkan telapak kaki kea rah lantai Normal : 0 – 50o
d. Inversi Tarsal Joint: Dilakukan oleh musculus tibialis anterior Minta Pasien memutar telapak kakinya kea rah dalam Normal: 35 – 45o
e. Eversi Tarsal Joint: Dilakukan oleh musculus peroneus longus dan brevis Minta pasien memutar telapak kakinya kea rah luar Normal : 15-25o
Pemeriksaan Telapak Kaki Inspeksi Telapak kaki a. Perhatikan perubahan warna kulit pada jari-jari kaki dan sekitarnya b. Menilai adanya tanda-tanda inflamasi atau deformitas c. Perhatikan MTP-1 untuk melihat tanda-tanda inflamasi atau adanya tophy (Gout Arthritis)
Setelah Melakukan Pemeriksaan: Jelaskan Hasil Pemeriksaan pada pasien Ucapkan terima kasih pada pasien Lakukan cuci tangan
Referensi
Via E (2008). Orthopedic and Osteophatic Evaluation of the Knee. Virginia College of Osteophatic Medicine. Monteleone GP. Physical Exam Skills. West Virginia School of Medicine. Ankle Goniometry, Viewed on 30 March 2013, Available at http://www.lhup.edu/yingram/jennifer/webpage/ankle_goniometry.htm
