Bronchológiai vizsgálatok indikációi
Laki István Kaposi Mór Oktató Kórház, Csecsemı- és Gyermekosztály, Kaposvár - Mosdós
Gyermektüdıgyógyász Továbbképzés 2011.02.16. Budapest
A bronchoscopia a légutak és a tüdı diagnosztikus és terápiás vizsgálómódszere. A kezelést befolyásoló információk nyerhetık a gégérıl és a hörgırendszerrıl, lehetıséget biztosít a légutak szükség szerinti felszabadítására. A beteget a legközelebbi olyan intézménybe kell szállíttatni, ahol a beavatkozás biztonsággal elvégezhetı. Elektív br. scopiát a legalkalmasabb központok végezhetnek.
Anamnézis: gyógyszerérzékenység, elızı mőtétek, kísérı betegségek, asthma bronchiale, hypertonia, vérzékenység thromboemboliás elızmények, antikoaguláns kezelés. Kötelezı: PA mellkasröntgen-felvétel Pozitivitás esetén az elváltozás térbeli elhelyezkedésének meghatározása (oldalirányú felvétel, CT stb.), illetve perifériás biopszia esetén CT filmek Kötelezı: vérkép Anamnézis és klinikai adatok alapján: vérgáz, vércsoport, máj- és vesefunkció, INR Anamnézis és klinikai adatok alapján: EKG, légzésfunkció
Bronchoscopia elıtti vizsgálatok Általános és célzott kórtörténet, fizikális vizsgálat. A kórtörténetnek a br. scopiát indikáló tényezıkön túl tartalmaznia kell az alábbi kockázati tényezıket: 1)megelızı altatási nehézségek; 2) fej- és nyaksebészeti beavatkozások; 3) a kísérı betegségek; 4) megelızı mőtétek; 5) gyógyszerérzékenység 6) obstruktív alvási apnoe.
A vizsgálat elıtt mérni kell a beteg súlyát, értékelni a pulzus- és légzésszámot, a vérnyomást. Relaxáció esetén szérum cholinesterase aktivitás mérés. Kiegészítı vizsgálat lehet a szérumelektrolitok meghatározása. A haemostasist (vérzési idı, alvadási idı, thrombocytaszám, prothrombin idı) tervezett biopszia esetén kell vizsgálni. Bakteriális endocarditis kockázata esetén antibiotikum profilaxis kötelezı.
Indikációk • Stridor •Terápiarezisztens, recidiváló obstruktív bronchitis (wheezing) • Krónikus köhögés • Vérköpés (haemoptysis) • Perzisztáló atelectasia • Visszatérı vagy hosszan fennálló tüdıinfiltrátumok • Ismeretlen eredető tüdıléziók • Légúti szekréció, mucosus plug eltávolítása • Tracheobronchialis idegentest és annak gyanúja • Endotrachealis vagy tracheostomiás tubus helyzetének és nyitottságának megítélése, a tubus által okozott károsodás felmérése • Toxikus inhaláció vagy aspiráció okozta sérülés megállapítása • Alsó légúti váladék (szekréció) és/vagy sejtminta nyerése (diagnosztikus bronchoalveolaris lavage = BAL) • Kefebiopszia és transbronchialis biopszia (ezekrıl a technikákról gyermekbetegekben kevesebb adat áll rendelkezésre, mint felnıtteknél) • Nehéz intubáció segítése • Terápiás bronchoalveolaris lavage • Bronchográfia, szelektív bronchográfia
Indikáció tünetek szerint: stridor, állandó hallgatódzási lelet, haemoptoe, köhögés, bronchitis obstructiva, dyspnoe, apnoe. Indikáció mellkasröntgen alapján: pozitív Holzknecht-Jacobson-tünet (a mediastinum kilendülése belégzéskor), atelectasia, perzisztáló röntgenárnyék, körülírt emphysaema.
Indikáció betegség szerint: aspiráció, tumorok, ismétlıdı pneumonia, bronchitis chr. obstr., atípusos asthma bronchiale, bronchiectasia vagy bronchusdeformáció gyanú, tuberkulózis vagy gyanúja, tüdımőtét elıtt vagy után, cystás fibrosis, interstitialis betegség, tüdıtranszplantáció, váladékvétel immunsuprimált gyermekbıl, rekeszbénulás, kémiai anyagok belégzése, a gége megtekintése, tracheostomia, mellkasi trauma, tracheoesophagealis fistula.
A gyakorlat Az elmúlt 25 évben 130 db idegentestet vettünk ki. Az aspirációk 90%-a 4 éves kor alatt történik, 75%-a 3 éves kor alatt. Leggyakoribb 1-3 éves korban. Az esetek 1/3-ában nincs radiológiai elváltozás!
• 2 éves kisded terápiára nem változó obstruktív panaszokkal. • Asztma irányában pozitív családi anamnézis. • 10 hónaposan hirtelen kezdıdött köhögése miatt gyermekorvosa felvetette az idegentest lehetıségét • A Holzkneckt negatívitás alapján ezt elvetették. • Broncholiticus kezelést kezdtek. A kezelés átmeneti eredménye és a mater, valamint a testvér atopiája, asztmája megalapozni látszott az asztma gyanúját. • Az idı múlásával azonban az egyre hatékonyabb antiasztmatikus kezelés mellett is tartósan obstruktív volt. • A „terápia rezistens obstrukció” és a gyermekorvosa által mindig szem elıtt tartott kezdet felidézése vezetett szakintézeti vizsgálatához. • A két éves korban elvégzett bronchológiai vizsgálat a j. fıhörgı alsó szakaszának igen jelentıs, fejlıdési rendellenességként nem klasszifikálható szőkületét írta le.
Ha az idegentest gyanúja felmerül, a bronchoscopiát el kell végezni!!!
Kontraindikációk Az azonnali bronchoscopiának életet veszélyeztetı fulladás esetén nincs ellenjavallata. Más esetekben a bronchoscopia (elektív beavatkozás) csak akkor végzendı el, ha a várható eredmény a lehetséges kockázatot meghaladja. Abszolút ellenjavallatok: 1) a beteg (vagy jogi képviselıje) beleegyezésének hiánya; 2) a személyi és tárgyi feltételek hiánya. A szövıdmények fokozott kockázatával jár (relatív ellenjavallat): 1) korrigálhatatlan coagulopathia vagy vérzéses diathesis; 2) masszív haemoptysis; 3) súlyos légúti obstrukció; 4) súlyos, nehezen korrigálható hypoxaemia; 5) instabil hemodinamikai helyzet és/vagy ritmuszavarok; 6) diabeteses kóma; 7) sav-bázis, só-víz háztartás zavarai. Ezek esetén intenzív hátterő intézetben kell a beavatkozást elvégezni.
A beteg és a beteg törvényes képviselıjének tájékoztatása, vizsgálatba való beleegyezése („tájékozott beleegyezés”) Gyermekek esetében a kiskorú törvényes képviselıjét kell tájékoztatni a vizsgálat lényegérıl, a várható eredményrıl, a vizsgálat elmaradásának kockázatáról, az esetleges szövıdményekrıl. Ugyanakkor a bronchoscopia elvégzését segíti, ha életkorának megfelelıen a gyermeket is tájékoztatjuk a vizsgálat menetérıl. A magyar törvények alapján a 14-18 év közötti gyermeknek is alá kell írnia a belegyezı nyilatkozatot az életkornak megfelelı tájékoztatást követıen.
Személyi feltételek, kompetencia, a bronchoscopos beavatkozások száma A vizsgálatot csak tapasztalt személyzettel, kielégítı eszközökkel és adekvát sürgısségi háttérrel szabad végezni. A br. scopia és a kapcsolódó tevékenységek biztonságát szolgálja a beavatkozások minimális számának meghatározása vizsgálóhelyenként, évente. Tevékenység Beavatkozási szám/év Bronchoscopia 50 Az elektív diagnosztikus vizsgálatok végzése Speciális intézetekben javasolt: Bronchoscopos bronchusöblítés, diagnosztikus BAL 5 Bronchoscopos biopszia 5
Tárgyi feltételek, felszerelés Nélkülözhetetlen: 1) a beteg életkorának megfelelı mérető, merev csöves és flexibilis bronchoscop és fényforrás; 2) két, egymástól független rendszerő szívókészülék; 3) oxigénellátás; 4) pulzoximéter, EKG, vérnyomásmérésre alkalmas monitorok, defibrillátor. Fontos: intravénás kontrollt biztosító eszközök, az érzéstelenítı szerek és a szövet-, illetve anyagminta győjtésére alkalmas tároló eszközök biztosítása. Álló- vagy mozgókép készítésére alkalmas fényképezı vagy video-felszerelés. Oktatás. Sürgısségi eszközök.
Vizsgálati körülmények, asszisztencia A bronchoscopia helyét – merev és flexibilis bronchoscopia esetén egyaránt – a beteg klinikai állapota, a bronchológus képzettsége, az elérhetı felszerelés és szakszemélyzet határozza meg. Optimális a speciálisan felszerelt kezelı egység kialakítása könnyen elérhetı röntgen-átvilágítás és röntgenfelvétel-készítés lehetıségével. A vizsgálat biztonságosan elvégezhetı – a megfelelı körülmények biztosításával – sebészeti mőtıben és intenzív osztályon (ITO) ágy melletti körülmények között. A bronchológust segítı szakszemélyzet képzettsége terjedjen ki: 1) a beteg monitorizálására; 2) újraélesztésére; 3) az anyagminta kezelésére; 4) a felszerelés (többek között: bronchoscop és tartozékai) kezelésére, karbantartására.
A bronchoscopiához minimum négy fı: bronchológus, aneszteziológus, asszisztens és a fejet tartó személy szükséges. A mőszereket megfelelı jártasságú bronchológus asszisztens kezelje, adogassa. Ezen kívül szükséges aneszteziológus orvos és asszisztens a beteg monitorizálásra, a gyógyszerek adására. Ambulánsan merev csöves bronchoscopia nem végezhetı. A flexibilis bronchoscopia ambuláns végzése nasalis vagy orális intubációval a kórállapotot, az életkort és a szedáció mértékét figyelembe véve lehetséges.
A negatív bronchoscopia nem felesleges bronchoscopia, mert az ebbıl következıen elmaradó terápiás lépések káros következményei is elmaradnak.
Köszönöm a figyelmet!
