Aanvraagformulier Se/ ST vleeskuiken/braadkuikenverzekering Insurance name and adress/ Naam en adres van verzekerde Risk Address, if different/ risico adres indien anders: Number of houses/ aantal stallen: No of birds p/ house; aantal dieren per stal: Max. te verzekeren levend gewicht van het dier:
kg
Total houses on location/ totaal aantal stallen op de bedrijfslocatie: Please advised the predicted stocking dates throughout the period of insurance for each poultry shed/house at the location proposed for insurance: graag een overzicht van de data waarin koppels worden opgelegd gedurende het jaar: .. Januari- .. februari-… maart-…april-…mei-…juni-…juli-…augustus-…september-…oktober-…november…december COVER WORDING/ DEKKING
() OPTION 2
Two cycles/ twee koppels
Eigen risico: 5% -15% Co-Insurance (95% of the first claim will get paid, 85% of the second claim will get paid) )5% eigen risico bij schade ((95% uitkering bij de eerste schade, 85% uitkering bij de tweede schade) Period of Insurance/ ingangdatum (12 maanden contract): DESCRIPTION/ omschrijving: vleeskuikens (In overleg is het mogelijk om 3 koppels per stal/ per jaar te verzekeren) SUBJECTIVIES/ condities: Confirmation that the maximum number of birds as stated above is correct, without which there is no cover hereunder. ( If different please advise actual in the box below)/ Bevestiging dat het maximum aantal dieren zoals hierboven vermeld correct. (Indien anders gelieve hieronder aan te geven) If farm address is different from the above, please provide risk address as above, without which there is no cover hereunder.Indien het adres anders is dan hierboven vermeld graag opgave van het juiste adres Signed LTA confirming insured's intention to offer this policy for renewal annually for an additional two years, without which the 5% LTA discount is not applicable and will be deemed due to underwriters. (As applicable) Ondertekende verklaring voor voortzetting na dit verzekeringsjaar met twee jaar, bij een jarcontract geldt er geen 5% korting op de premie SECURITY:
Amlin Syndicate 2001 at Lloyd’s Per Crowe Livestock
DECLARATION/VERKLARING: I/We wish to insure the above poultry and confirm that I/we have disclosed to the Underwriters all material facts relating to this insurance. I further confirm that I have not had any losses in the past 3 years as a result of Salmonella Typhimurium /Enteritidis/ Ik/wij willen bovenstaande dieren verzekeren en bevestigen dat ik/wij alle feiten die van belang zijn voor deze verzekering bekendgemaakt hebben aan de Underwriters. Verder bevestig ik dat ik geen verliezen heb gehad in de afgelopen 3 jaar als gevolg van Salmonella Typhimurium /Enteritidis. Indien wel, dient er vooraf overleg met verzekeraar plaats te vinden voor acceptatie. SIGNED
DATED
If accepted this proposal shall be the basis of this contract and incorporated in the insurance certificate. Underwriters reserve the right to place exclusions/warranties on any certificate of insurance issued on this application. If there are any material changes or non-disclosure of a material fact then Underwriters should be advised prior to inception or the contract could be null and void.
1
Aanvraagformulier Se/ ST vleeskuiken/braadkuikenverzekering
LANGUAGE OF CONTRACT DECLARATION (For Commercial Risks situated in Holland)
The Policyholder/Insured is in agreement that the contract of insurance is to be expressed in the English language and confirms (s)he understands and accepts such contract and agrees to be bound by its terms and conditions. De verzekeringsnemer / verzekerde gaat ermee akkoord dat de polis wordt opgesteld in de Engelse taal en bevestigt dat hij/zij de polis begrijpt en aanvaardt en dat hij/zij ermee akkoord gaat gebonden te zijn aan de bepalingen en voorwaarden genoemd in deze polis
Signature of Policyholder/Insured
Print Name
2
Date
Aanvraagformulier Se/ ST vleeskuiken/braadkuikenverzekering
Bijlage: SUMMARY OF COVER/ DEKKINGSOMSCHRIJVING: OPTION 2
CONDITIONS
Following the identification of SE or ST, as a result of a official test, the underwriters will indemnify you in the event that the affected birds are slaughtered for the for the loss of income based on 0,30 euro p/kilo Option 2 is based on a maximum indemnity of two cycles per annum. Less the applicable Co-Insurance. Na identificatie van SE of ST, als gevolg van een officiële test wordt vergoedt de het verlies aan inkomsten op basis van de 0,30 euro p/ kilo. Optie 2 is gebaseerd op twee besmette koppels per stal/per jaar. Rekening houdend met het gekozen eigen risico Plus the following standard clauses/ plus de volgende standaard clausules: w480 Dutch Broiler Salmonella Programme 2012 w321b Coinsurance Clause Dutch Broilers 166a Average Clause 9 Due Diligence Clause NMA 2918 War and Terrorism exclusion endorsement CL370 Institute Radioactive Contamination, Chemical, Biological, Bio-Chemical and Electromagnetic Weapons Exclusion Clause CL380 Institute Cyber Attack Exclusion Clause LSW 986A Single Policy Only For Composite Assured 337f Complaints Notice 338 Conformity Clause 366 a Arbitration Clause (Non U.K) NMA 1483 Overseas Jurisdiction Clause (Dutch) LSW1002 EU Disclosure Clause 6 Cancellation Clause, 30 days 15 Full Annual Premium If Loss Clause
3
Aanvraagformulier Se/ ST vleeskuiken/braadkuikenverzekering
Express exclusions/ bijzonder uitsluitingen: zie polisvoorwaarden
CONDITIONS OF CONTRACT/ voorwaarden:
• • • •
•
•
Period of insurance not to exceed 365 Days/ Verzekeringsperiode is niet langer dan 365 dagen Birds in sound health and disease free at inception./ De vogels zijn gezond en vrij van ziekte of infectie All birds at each location are insured All birds at each location have a clean hatchery tray liner Salmonella test from the transit of the day old chicks from the hatchery, in the event of a positive result for this test there is no cover for this location hereunder. Bij aanvang van de verzekering dienen alle vogels op iedere bedrijfslocatie ter verzekering aangeboden te worden en hebben een schone broederij transportvellen test (negatief) op de leeftijd van 1 dag oude kuikens vanuit de broederij. In het geval er een positieve uitkomst voor deze test is, is er geen dekking voor deze bedrijfslocatie. All birds must have a clean hatchery tray liner Salmonella test from the transit of the day old chicks from the hatchery to the broiler farm. Alle vogels moeten een schone broederij transportvellen test hebben afkomstig van de transport van de 1 dags kuikens om voor vergoeding in aanmerking te komen. In the event of a positive hatchery tray liner test, there is no cover afforded for the birds that have a positive tray liner test. In the event of a positive Salmonella test at any stage during the period of insurance the following warranties are to be adhered to unless otherwise agreed by underwriters: 1. 2. 3. 4. 5.
Separate clothing and boots to be warn for infected house. Foot dips to be used for all houses. Hand sanitizers to be used for all houses. Ensure the infected house is last in any routine inspections (etc). Once the broiler sheds have been depopulated full clean down and disinfection to take place followed by thorough testing of both environment and feed to ensure cleaning has been effective. In the event that any of the above are not complied with, there is no cover hereunder for all other poultry at the ‘infected’ location. Indien tijdens de verzekering een stal een positieve uitslag heeft op de transportvellen afkomstig van de transport van de 1 dags kuikens komt deze koppel niet voor vergoeding in aanmerking en dient om besmetting bij de andere stallen te voorkomen de volgende maatregelen in acht genomen te worden: 1. Andere kleding en laarzen dragen in de geïnfecteerde stal. 2. Schoeisel ontsmetting bij iedere stal. 3. Handdesinfectie te gebruiken bij iedere stal. 4. Geinfecteerde stal in alles als laatste inspecteren 5. Once the broiler sheds have been depopulated full clean down and disinfection to take place followed by thorough testing of both environment and feed to ensure cleaning has been effective. Na leegstand de stal volledig ontsmetten gevolgd door een test om te zien of de ontsmetting daadwerkelijk heeft geholpen In the event that any of the above are not complied with, there is no cover hereunder for all other poultry at the ‘infected’ location.Indien men zich aan bovenstaande niet houdt is dekking niet mogelijk voor de bedrijfslocatie • Cover limited to “In Situ" only./Dekking alleen in de stallen op de genoemde adressen • No insured or uninsured losses over the past three years/Geen besmetting over de laatste drie jaar op de bedrijfslocatie • De pluimveehouder is IKB/Belplume gecertificeerd Alle farmers are certified by IKB or Belplume
4
Aanvraagformulier Se/ ST vleeskuiken/braadkuikenverzekering
Conditions precedent to liability/ verplichtingen bij schade:
• • •
•
• •
Claims and any potential claims to be advised to CL immediately, but no later than 72 hours of secondary official confirmation of Salmonella infection on farm. Schademeldingen dienen binnen onmiddelijk maar tenminste binnen 72 uur gemeld te worden bij verzekeraar. Suspension from any code of practice shall release Underwriters from all liability hereunder. Opschorting van de bedrijfsvoering bevrijdt verzekeraar van alle aansprakelijkheid Failure to comply with the National Control Programme for the reduction of Salmonella (as amended) shall release Underwriters from all liability hereunder. Nalating in het voldoen aan de Nationale controle en preventie programma ter voorkoming en beperking van Salmonella bevrijdt verzekeraar van alle aansprakelijkheid. Failure to comply with the EU Zoonoses Regulation (EC) No 2160/2003 (as amended) shall release Underwriters from all liability hereunder. Nalating in het voldoen aan de EU Zoonoses Regulation (EC) No 2169/2003 bevrijdt verzekeraar van alle aansprakelijkheid Justifications of value to be forwarded to Underwriters in the event of a claim/ Aantonen van de waarde welke overlegd dient te worden aan verzekeraar schade. In the event of a claim Belplume/IKB Certificate and all tray liner test results for flocks entering the farm during the period of insurance, to include test results for the flocks located at the farm at inception and the test result for the affected flock, to be provided to Underwriters. Aan de Nederlandse vertaling kunnen geen rechten worden ontleend
5
