BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI ÖNKORMÁNYZAT PREVENCIÓS KÖZPONT 1134 Budapest XIII. Tüzér u. 56-58. Tel: 061/3202655 vagy +3630/4673900 elektronikusan:
[email protected] BÖLCSŐDEI, CSALÁDI BÖLCSŐDEI FELVÉTELI KÉRELEM A gyermek neve:…………………………………………………………………………………….. Születési helye:………………………...........................év:…………….hó:…………..nap:………. Szülő/törvényes képviselő: Lakóhelye:……………………………………………………………….…………………………… Tartózkodási helye:……………………………..………………………….………………………… Gyermek TAJ száma: ……………………………… ………………………………………………. Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek.* Milyen okkal kéri gyermeke felvételét? (Több ok is aláhúzható) szülők munkavégzése nappali tagozatos oktatásban vesz részt szülő betegsége, egyedülálló, szülők szociális helyzete miatt, szülő GYED-en, GYES-en van, de mellette munkát vállal, családban 3 vagy több gyermeket nevelnek egyéb………………………………………………………………………………………………….. Gyermekem felvételét az alábbi bölcsődébe, Családi Napközibe kérem a következő időponttól: (A megfelelő helyszínt kérem aláhúzni)
20…………év……………………..hó …………..nap
Bölcsődék: „Aprófalva” Bölcsőde (Hegedűs Gy. u. 111.) „Boribon” Bölcsőde (Pannónia u. 92-94.)
„Minimanó” Bölcsőde (Visegrádi köz 1.) „Napraforgó” Bölcsőde (Angyalföldi út 43.)
„Csipet-Csapat”Bölcsőde (Hajdú u. 21.)
„Szivárvány” Bölcsőde (Gogol u. 32.)
„Hancúrház” Bölcsőde (Jász u. 113-117.)
„Ugri-Bugri” Bölcsőde (Vizafogó stny. 6.)
„Igazgyöngy” Bölcsőde (Gyöngyösi stny. 3.)
Családi Bölcsődék: Családi Bölcsőde (Petneházy u. 83.)
Családi Bölcsőde (Esküvő köz 1-3.)
•
„Fecsegő-tipegő”
•
„Bóbita”
•
„Ficánka”
•
„Galagonya”
•
„Gyermekvár”
•
„Móka ház”
•
„Hét törpike”
•
„Játéksziget”
•
„Kiváncsi fáncsi”
•
„Pagony”
•
„Kukucska „
•
„Micimackó”
•
„Vidám lurkók”
•
„Zsebibaba”
Családi Bölcsőde (Tátra u. 48-52)
Szülők adatai
Apa
Anya
Név: Születési hely, idő: Foglalkozás:
Munkahely:
TAJ: Elérhetőség (telefon, e-mail cím) Szülők együtt élnek – nem élnek együtt (mióta):…………………………………………….… Testvérek neve
Szül. éve
Hol vannak elhelyezve (bölcsőde, óvoda, iskola)
1. 2. 3. 4. A kérelmezett gyermek jelenleg hol van elhelyezve: 1. GYES-en, GYED-en lévő törvényes képviselőnél………………………………………………… 2. Bölcsődében, hol:…………………………………………………………………………………. 3. Egyéb:……………………………………………………………………………………………… Gyermek háziorvosa:…………………………… Gyermek védőnője:……………………………...
Rendelő címe……………………………….. Rendelő címe ………………….……………
A gyermeke után részesül-e rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben? igen* nem */Igen válasz esetén kitöltendő/ Határozat száma, kelte:………………………………………….. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, 20……….év………………………..hó………..nap
Apa aláírása Törvényes képviselő
Anya aláírása Törvényes képviselő
Kötelező melléklet: ➢ szándéknyilatkozat munkáltatótól a munkába állás várható kezdéséről, ➢ igazolás a nappali oktatásban való részvételről, ➢ 328/2011.(XII.29.) Kormányrendelet 5. számú melléklete szerinti jövedelemnyilatkozat, és jövedelmet igazoló bizonylatok
JAVASLAT (a védőnő tölti ki)
A gyermek fejlettsége korának megfelelő: • igen • nem, indoklás:……………………………………………………………………………….. Gyógyszerérzékenység • fennáll :………………………………………………………………………………………. • nem áll fenn Különös bánásmódot • igényel:………………………………………………………………………………………. • nem igényel Speciális étrendet • igényel:……………………………………………………………………………………… • nem igényel Gyermekeknél veszélyeztetettségi ok: • nincs • van, éspedig:………………………………………………………………………………… Egyéb megjegyzés a gyermekre vonatkozóan: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
Budapest, 20…….év………………….hó………nap ………………………………….. védőnő
5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Az ellátást igénybe vevőre vonatkozó személyes adatok*: Név: Születési név: Születési hely, idő: Anyja neve: Apja neve: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Az 1997. évi XXXI. törvény 148. § (10) bekezdése szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését vagy a mindenkori intézményi térítési díj és a számára megállapítható személyi térítési díj különbözete egy részének megfizetését a kötelezett vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak): igen – ebben az esetben a jövedelemnyilatkozat további részét nem kell kitölteni, nem Az ellátást kérelmező fiatal felnőttre és családok átmeneti otthona esetén a szolgáltatást igénybe vevő szülőre, nagykorú testvérre vonatkozó jövedelmi adatok: A jövedelem típusa Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
Egyéb jövedelem (pl. ösztöndíj, bérbeadás)
Összes jövedelem
Nettó összege
Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok:
A család létszáma: .............. fő**
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, szellemi és más önálló tevékenységből származó
Táppénz, gyermekgondozási támogatások
Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Egyéb jövedelem
Az ellátást igénybe vevő kiskorú A közeli hozzátartozók neve, születési ideje
Rokoni kapcsolat
1)
2)
3)
4)
5)
ÖSSZESEN:
* Családok átmeneti otthona esetén, ha a szolgáltatást a gyermek a szülőjével (szüleivel), nagykorú testvérével együtt veszi igénybe, a szülő, nagykorú testvér személyi adatai – a sorok számának értelemszerű növelésével – ugyanazon az adatlapon felvehetők. ** A családba fogadott vagy harmadik személynél elhelyezett gyámság alatt álló gyermek tekintetében a reá nézve igényelt ellátás személyi térítési díjának megállapításánál csak a gyermek megélhetését szolgáló juttatásokat (pl. gyermektartásdíj, árvaellátás, családi pótlék) kell a jövedelemszámítás szempontjából figyelembe venni [Csjt. 104. § (1) bek.], kivéve ha a bíróság a gyámot kötelezte a gyermek eltartására.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához.
Dátum: ................................................
................................................................ az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Tájékoztató: A 1997. évi XXXI. törvény és a 328/2011.(XII.29.) Kormányrendelet előírása szerint a gyermekek napközbeni ellátásáért térítési díjat kell fizetni. Budapest Főváros XIII. Kerületi Önkormányzat 3/2015.(II.17.) 39. §. értelmében a személyi térítési díj megállapítására. A bölcsődei ellátás gondozási díjból és a gyermekétkeztetés díjából tevődik össze. A családi napközi ellátás díja gondozási díjból áll.
Kötelező mellékletek: • Jövedelemmel nem rendelkezők a Budapest Főváros Kormányhivatala Munkaügyi Központ kerületi kirendeltsége igazolását. ( Katona u. 25/a) • Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát. • Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. • Hatósági bizonyítvány a különélés tényéről. • Krízis helyzetet igazoló irat, dokumentum stb.
